alıntı için: Lapina T.L. Mide ve duodenumun eroziv ve ülseratif lezyonlarının tedavisi // RMJ. 2001. Sayı 13. 602
I.M.'nin adını taşıyan MMA Sechenov
E mide ve duodenumun rozivno-ülseratif lezyonları yaygındır ve belirli bir ayırıcı tanı aralığına işaret eder. Önemleri öncelikle yüksek oluşum sıklığından kaynaklanmaktadır: örneğin, dispeptik şikayetler için endoskopik bir muayene yapılırken, hastaların neredeyse dörtte birinde mide veya duodenum ülseri bulunur, gastroduodenal mukozanın erozyonu -% 2-15'inde endoskopi yapılan hastalar. Mide ve duodenumun eroziv ve ülseratif lezyonlarının önemi, aynı zamanda üst gastrointestinal sistemden kanamanın ana nedeni olarak hareket etmeleri ve bu komplikasyon için ölüm oranlarının %10 düzeyinde kalmasıdır. Ülserler kanamanın %46-56'sının, mide ve onikiparmak bağırsağının aşınmasının, %16-20'sinin kalbinde yer alır. Özofagus ve midenin varisli damarlarından portal hipertansiyon ile kanama sıklığı üçüncü sırada yer alır ve özofagusun eroziv ve ülseratif lezyonları, özofagus ve mide tümörleri ve bu komplikasyonun nedeni olarak diğer hastalık ve durumlar neredeyse hiç yoktur. %15'ten fazla. Bu nedenle, zamanla gastroduodenal bölgenin eroziv ve ülseratif lezyonlarından şüphelenmek ve en önemlisi, onları aktif olarak tedavi etmek ve yeterli önleme uygulamak çok önemlidir.
Mide ve duodenumun akut eroziv ve ülseratif lezyonlarına stres neden olur. - travma, yanıklar, kapsamlı cerrahi, sepsis. Şiddetli böbrek, kalp, karaciğer, akciğer yetmezliğinin karakteristiğidir. Akut ülser ve erozyonların nedeni olarak, alkol ve ilaçlar (steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), kortikosteroidler, digitalis vb.) ve ayrıca submukozal tabakada bulunan oluşumların mukoza zarı üzerindeki baskı denir. . Kronik ülser - mide ve duodenumun peptik ülserinin morfolojik bir substratı . NSAID'lerin neden olduğu midenin eroziv ve ülseratif lezyonları şu anda NSAID gastropatisi çerçevesinde değerlendirilmektedir. Ülserler ve erozyonlar Zollinger-Ellison sendromunun doğasında vardır, bazı endokrin hastalıkları, Crohn hastalığında mide hasarı ile ortaya çıkar. Gastroduodenal bölgenin eroziv ve ülseratif lezyonları için terapötik taktikler hemen hemen her zaman asit üretiminin baskılanmasına dayanacaktır, ancak mukozal hasarın çeşitli nedenleri ve bunların tezahürleri nedeniyle spesifik terapötik yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu makale, klinik pratikte çok önemli olan NSAİİ'lerin neden olduğu mide ve duodenum ülserleri, eroziv gastroduodenit ve gastropatinin tedavisini tartışacaktır.
Ülserlerin tıbbi tedavisi mide ve oniki parmak bağırsağının toplardamar hastalığı şu anda iki ana yaklaşıma dayanmaktadır: 1) enfeksiyonun eradikasyon tedavisi Helikobakter pilori ve 2) mide asidi üretiminin baskılanması.
peptik ülser semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve başarılı ülser iyileşmesi, antasitler (Almagel) ve aljinatlar modern antisekretuar ilaçların kullanımıyla elde edilen - histamin H2 reseptörlerinin blokerleri ve parietal hücrelerin proton pompasının inhibitörleri . Ayrıca, ikincisi, daha belirgin bir salgı önleyici etki nedeniyle, histamin reseptör antagonistlerinin yerini aldı. Yok canım, omeprazol - Proton pompası inhibitörleri grubundan en yaygın olarak bilinen ve çalışılan ilaç, şu anda peptik ülser tedavisinde standart olarak kabul edilebilir. omeprazol ( Losek® , AstraZeneca) kanıta dayalı tıp (peptik ülser, asitle ilgili diğer hastalıklar için) kriterlerini karşılayan çok sayıda klinik deneyden geçmiştir ve etkinliği, salgı önleyici yanıtın standardını, semptomların rahatlama oranını, yara izi bırakma oranını belirler. ülser, güvenlik.
Enfeksiyon için eradikasyon tedavisi H. pilori Peptik ülser patogenezinde belirleyici öneme sahip olan , öncelikle hastalığın tekrarlama sıklığını azaltmayı amaçlamaktadır. Tedavi rejimlerinde proton pompa inhibitörlerinin varlığı nedeniyle anti-helicobacter tedavisi, hastalığın alevlenmesi sırasında ağrı ve dispeptik sendromla hızlı bir şekilde başa çıkmanıza ve başarılı bir şekilde ortadan kaldırmanıza olanak tanır. H. piloriülserin hızlı iyileşmesinin anahtarıdır. Bu iki ilaç yaklaşımının özellikleri - antisekretuar tedavi ve enfeksiyon eradikasyonu H. pilori- ve her özel durumda bunlardan birinin seçimini belirleyin.
Bir proton pompası inhibitörünü (standart dozda omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) bir histamin H2 reseptör blokeri (simetidin, ranitidin, famotidin) ile doğrudan karşılaştıran 21 klinik araştırmanın (N. Chiba, RH Hunt, 1999) analizinden elde edilen veriler. standart bir doz) ) duodenum ülserinin alevlenmesi sırasında çok belirleyicidir. Proton pompa inhibitörlerinin, histamin reseptör antagonistlerinden daha fazla hastada daha hızlı ülser iyileşmesine yol açtığını bir kez daha doğruladılar (Tablo 1). Çalışma sonuçlarının işlenmesi, örneğin, mutlak risk azalmasının büyüklüğünü hesaplamak için bazı önemli sonuçlar çıkarmamıza izin verdi (proton pompası inhibitörleri ile tedavi edilen grupta ve pozitif bir tedavi sonucu olan hastaların oranındaki fark). histamin reseptör antagonistleri ile tedavi edilen grup). Mide ülserinde proton pompa inhibitörlerinin kullanımı da daha etkilidir: C.V. Howden et al. (1993), çeşitli antiülser ilaç sınıflarının kullanımının her haftasında iyileşmiş mide ülseri olan hastaların yüzdesini karşılaştıran omeprazol, proton pompa inhibitörlerinin bir temsilcisi olarak, diğer tüm ilaçlardan üstündü. Proton pompası inhibitörlerinin kullanımı, hastalığın alevlenmesi semptomlarının daha hızlı ve daha eksiksiz bir şekilde giderilmesi ile de karakterize edilir.
Çok sayıda klinik araştırmanın analizi, enfeksiyon tedavisi için en iyi rejimleri belirlememizi sağlar. H. pilori. Enfeksiyon Teşhisi ve Tedavisine İlişkin Uzlaşma Konferansı'nın nihai belgesine yansıtıldılar. H. pilori 2000 yılında Maastricht'te düzenlenen . Bu belge, Avrupa Birliği ülkeleri için bu soruna ilişkin tavsiyeleri formüle etmektedir. Maastricht Uzlaşı-II'de belirtilen eradikasyon tedavisi şemaları Tablo 2'de gösterilmiştir. Hem akut dönemde hem de remisyonda duodenum ve mide peptik ülseri, anti-Helicobacter pylori tedavisinin atanması için koşulsuz bir göstergedir.
Peptik ülser hastalığı için terapötik yaklaşımlar, standart tavsiyeler düzeyinde geliştirilmiştir ve kanıta dayalı tıptaki geniş klinik deneyimle desteklenmektedir. "eroziv gastroduodenit" böyle önemli bir deneyim mevcut değil. Peptik ülser ve gastroduodenal mukozanın kronik erozyonlarının oranı kesin olarak belirlenmemiştir, belki de bu, bazen peptik ülser ile birlikte olan bağımsız bir hastalıktır. anlamı keşfetmek H. pilori bu konuda yadsınamaz olumlu bir rol oynamıştır. M.Stolte ve ark. (1992), kronik erozyonlu 250 hasta ve enfeksiyona bağlı gastritli 1196 hastanın biyopsi materyali çalışmasına dayanmaktadır. H. pilori erozyon olmadan, erozyonlu hastalarda mikroorganizma sayısının yanı sıra gastritin şiddeti ve aktivitesinin daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, kronik erozyonların Helicobacter pylori gastritinin bir sonucu olduğu sonucuna varılmalıdır. Bir sonraki mantıklı sonuç, eroziv gastroduodenit için eradikasyon tedavisine duyulan ihtiyaç hakkındaki sonuçtur. Bununla birlikte, kronik erozyonlar için eradikasyon tedavisinin sonuçları ayrıntılı olarak çalışılmamıştır. Enfeksiyon Teşhisi ve Tedavisi Konsensüs Konferansı'nın nihai belgesinde H. pilori(Maastricht, 2000), gastritin sadece bir formu olan atrofik gastrit, eradikasyon tedavisi için bir endikasyon olarak belirlenmiştir. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan sindirim sistemi hastalıkları olan hastaların teşhis ve tedavisine yönelik Standartların (protokollerin), gastrit için gerekli terapötik önlemler olarak anti-Helicobacter pylori rejimlerini çağırdığını belirtmek önemlidir. Tanılama H. pilori. Bu nedenle, ev içi sağlık uygulamasında, mikroorganizma eradikasyonu yardımıyla Helicobacter pylori gastritinin arka planına karşı erozyonların tedavisi meşrudur. Aynı zamanda, herhangi bir doktorun, antisekretuar ilaçlar - proton pompa inhibitörleri ve histamin H2 reseptör blokerleri ile gastroduodenal erozyonların tedavisinde kendi deneyimi vardır, bu da refahta hızlı bir iyileşmeye ve endoskopik resmin normalleşmesine yol açar. Bu nedenle, eroziv gastroduodenit ile peptik ülserde olduğu gibi, modern ilaç tedavisi taktikleri iki ana seçenekten birini seçmenize izin verir - aktif antisekretuar ilaçlarla tedavi veya enfeksiyonun ortadan kaldırılması H. pilori.
NSAID'ler şu anda en yaygın olarak kullanılan ilaç gruplarından biridir ve bunlar olmadan birçok inflamatuar ve artrolojik hastalığı olan hastaları yönetmek çoğu zaman imkansızdır. Asilsalisilik asit, koroner kalp hastalığında profilaktik amaçlar için yaygın olarak reçete edilir. Sürekli NSAID alan hastaların% 40'ında endoskopik muayene sırasında mide ve duodenumun eroziv ve ülseratif lezyonları tespit edilir. Bazı hastalarda dispeptik şikayetler şeklinde kendini gösterirken bazı hastalarda asemptomatiktir. Özellikle tehlikeli, neredeyse asemptomatik bir kanama veya ülser perforasyonu seyrinin arka planına karşı gelişmedir. NSAID'lerin alınmasıyla ilişkili bu komplikasyonların göreceli riski vaka kontrol çalışmalarında 4.7, kohort çalışmalarında 2 olarak tahmin edilmektedir.
NSAID alan tüm hastalarda gastropati fenomeni gelişmez. Gastroduodenal bölgenin eroziv ve ülseratif lezyonlarının gelişimi ve komplikasyonlar için risk faktörleri belirlenmiştir (Tablo 3). Yani, F.E. Silverstain ve ark. (1995), NSAID alan ve üç ağırlaştırıcı faktöre (yaş, peptik ülser öyküsü ve eşlik eden hastalıklar) sahip hastalarda, altı aylık gözlemin ardından vakaların %9'unda gastrointestinal problemler gelişirken, risk faktörü olmayan hastalarda - sadece 0, 4 vakaların %'si. Son yıllarda, sadece siklooksijenaz-2'nin aktivitesini seçici olarak inhibe eden ve midede prostaglandinlerin sentezi için önemli olan siklooksijenaz-1'i etkilemeyen NSAID'ler geliştirilmiştir. Bu seçici ilaçların gastroduodenal mukoza üzerinde daha az zararlı etkisi vardır.
NSAID-gastropatinin tedavisi ve önlenmesi, birkaç düzine büyük klinik çalışmanın odak noktası olmuştur ve bu nedenle güçlü bir klinik kanıt tabanına sahiptir.
misoprostol - sentetik bir prostaglandin E 1 analogu, NSAID'leri alırken ülserasyon riskini önemli ölçüde azaltır. Çalışma özellikle önemliydi MUKOZA (F.E. Silverstain ve diğerleri, 1995), misoprostolün NSAID'lerle ilişkili ciddi gastrointestinal sorunları önlediğini gösterdi - ülser perforasyonu, kanama, mide çıkışının daralması. Bu nedenle, misoprostol, özellikle risk faktörlerinin varlığında, NSAID gastropati komplikasyonlarının birincil önlenmesi için birinci basamak ilaç olarak kabul edilir. Bununla birlikte, yan etkiler (genellikle ishal ve epigastrik rahatsızlık) alımı ile ilişkilidir ve bu da hastaları ilacı reddetmeye zorlar. Tolere edilebilirlik sorunları, kontrollü çalışmalardan elde edilen sonuçlara kıyasla halk sağlığı uygulamasında misoprostolün ülserasyonu önlemedeki etkinliğinin daha düşük olmasıyla ilişkili olabilir.
Klinik çalışmalarda engelleyiciler H2 -histamin reseptörleri NSAID'lerin neden olduğu duodenal ülserleri başarıyla önledi, ancak standart doz mide ülserlerini önlemek için yeterli değildi. Histamin H2 reseptör antagonistlerinin (örn., 80 mg famotidin) yalnızca çift dozları, NSAID'lerle hem duodenal hem de gastrik ülserlerin önlenmesinde etkilidir.
protonlar Inhibitörleri pompalar NSAID-gastropatide etkili olduğu kanıtlanmıştır. Şimdi, söz konusu problem için önemli ölçüde ilgi çeken iki klinik çalışma üzerinde duralım. Araştırma OMNIUM (NSAİİ'lerin neden olduğu ülserlerin tedavisinde omeprazol ve misoprostolün etkinliğinin karşılaştırılması) ve ASTRONOT (NSAİİ'lerin neden olduğu ülserlerin tedavisinde omeprazol ve ranitidinin etkinliğinin karşılaştırılması) iki aşamada planlanmıştır: 8 haftalık bir tedavi aşaması ve 6 aylık bir ikincil önleme aşaması. Çalışma, endoskopik olarak doğrulanmış mide ülseri, duodenum ülseri ve/veya erozyon varlığı ile kalıcı bir NSAID alımına ihtiyaç duyan hastaları içermiştir. Sonuçların yüksek istatistiksel önemi hakkında konuşmamıza izin veren çok sayıda hasta incelendi (OMNIUM - 935 kişi, ASTRONAUT - 541).
Omeprazolün, NSAID'lerin neden olduğu mide ve duodenumun NSAID'lerin neden olduğu eroziv ve ülseratif lezyonları iyileştirmedeki etkinliğinin sonuçları, misoprostol veya ranitidin ile karşılaştırıldığında, Şekil 1 ve 2'de sunulmuştur. Omeprazol (özellikle 20 mg'lık bir dozda) Mide ülserlerinin skarlaşması için misoprostolden önemli ölçüde daha aktiftir. Omeprazol, duodenum ülserlerinin skarlaşmasında misoprostole göre özellikle üstündür. Gastroduodenal erozyonların iyileşmesinin, sentetik bir prostaglandin analogu kullanıldığında daha aktif olduğunu belirtmek ilginçtir (fark önemlidir). Omeprazol, hem 20 mg hem de 40 mg dozda, mide ülseri, duodenum ülseri veya NSAID'lerin neden olduğu erozyonların iyileşmesinde ranitidinden daha etkiliydi.
Bu çalışmaların ikinci aşaması, NSAID'lerin neden olduğu eroziv ve ülseratif lezyonların ikincil önlenmesinde omeprazolün potansiyelini araştırdı. İlk aşama sonucunda erozyon veya ülseri iyileştirmeyi başaran hastalar tekrarlayan randomizasyona tabi tutuldu ve karşılaştırmalı gruplara seçildi ve 6 ay takip edildi. OMNIUM çalışmasında, omeprazol 20 mg, misoprostol 400 mcg veya plasebo idame tedavisi almıştır. Tablo 4'te sunulan sonuçlar, NSAID gastropatisinin ikincil önlenmesi için bir ilaç olarak omeprazolün üstünlüğünü göstermektedir. Bununla birlikte, yalnızca erozyonların meydana geldiği göz önüne alındığında, misoprostol, omeprazol veya plasebodan daha etkiliydi. ASTRONAUT çalışmasında omeprazol, NSAID gastropatisini önlemede ranitidinden daha etkiliydi (Tablo 5).
Enfeksiyon için eradikasyon tedavisi H. pilori NSAID-gastropatide tartışmalı bir konudur. Maastricht Uzlaşı-II'de NSAID gastropatisi, anti-Helicobacter pylori tedavisinin endikasyonlarından biri olarak adlandırılmakta, ancak eradikasyonun uygun görülebileceği durumlarda ikinci endikasyon grubuna atanmaktadır. Gerçekten de, peptik ülseri olan bir hasta NSAİİ alıyorsa, tedavi edilmesi gerekir. H. piloriçünkü NSAID'ler ve H. piloriülser oluşumunun bağımsız faktörleridir. Aynı zamanda, enfeksiyonun ortadan kaldırılmasının, aşındırıcı ve ülseratif lezyonların önlenmesi veya NSAID'lerin gerekli olduğu bir durumda kanamanın önlenmesi için bir önlem olması muhtemel değildir. OMNIUM ve ASTRONAUT çalışmalarında gösterildiği gibi, yokluk H. pilori antisekretuar tedavi sırasında ülser ve erozyonların iyileşmesini hızlandırmaz.
Salgı önleyici tedavi için altın standart ilaç olan omeprazol, yeni bir dozaj formunda kullanıma sunulmuştur. Klasik omeprazol bir kapsüldür, çünkü aktif madde ince bağırsakta emilir ve onu midedeki asidik ortamın etkisinden korumak gerekir (bu, tüm proton pompa inhibitörleri için geçerlidir). Yeni bir omeprazol formu - tabletleri haritalar ( Losek® haritalar® ), yaklaşık 1000 aside dirençli mikrokapsül içerir, tablet midede hızla dağılır, ince bağırsağa girer ve omeprazolün hızlı emilimi gelir. Bu dozaj formu, omeprazolün parietal hücrenin - H +, K + -ATPase hedeflerine en iyi şekilde verilmesini ve sonuç olarak, öngörülebilir ve tekrarlanabilir bir salgı önleyici etki sağlar. MAP tabletlerinin ve omeprazol kapsüllerinin biyoeşdeğerliği klinik çalışmalarda kanıtlanmıştır, antisekretuar etkisi hem gönüllülerde hem de aside bağlı çeşitli hastalıkları olan hastalarda iyi çalışılmıştır. Bu nedenle, yukarıda tartışılan gastroduodenal bölgenin aşındırıcı ve ülseratif lezyonları durumunda, MAP tabletleri, kapsül içindeki ilaçla aynı etkinliğe sahiptir. Omeprazol tabletin yutulması daha kolay olmakla kalmaz, aynı zamanda suda veya meyve suyunda çözülerek kullanımı kolaylaştırır. Bir nazogastrik tüp yoluyla çözünmüş MAP tabletleri verme olasılığı, özellikle akut ülser ve erozyonların önlenmesinin acil bir görev olduğu yoğun bakım ünitelerinin bir birliği olan ağır hasta hastalar için geçerlidir.
İnfüzyon için omeprazolün dozaj formu bu proton pompası inhibitörünü kullanma olanaklarını genişletir ve kendine özgü endikasyonları vardır. Günde 40 mg'lık bir dozda beş günlük bir intravenöz damla infüzyonu kursu bile mide, oniki parmak bağırsağı ve yemek borusunun aşındırıcı ve ülseratif lezyonlarının iyileşmesi üzerinde belirgin bir etkiye sahipti: endoskopik kontrol, erozyon ve ülserler bu süre zarfında 40'ta iyileşti. Duodenal ülser tanısı alan hastaların %'sinde, diğer duodenal ülserli hastalarda ve mide ülseri olan tüm hastalarda ülserin boyutunda önemli bir azalma ve erozyonun kaybolması sağlandı (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). G. Brunner ve C. Thieselmann (1992), yaklaşık % 90'da 80 mg omeprazolün intravenöz bolus uygulamasının kısa bir süre - 14 gün - oral ilaç alamayan hastalarda mide ve duodenum ülserlerinin hızlı iyileşmesini bildirmiştir. vakaların.
Özellikle önemli olan, kanama ile komplike olan gastroduodenal bölgenin eroziv ve ülseratif lezyonlarının tedavisinde omeprazolün infüzyon şeklidir. pH'da trombosit agregasyonu oluşmaz< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
Bu nedenle mide ve duodenumun eroziv ve ülseratif lezyonları yaygın bir gastroenterolojik problemdir. Modern ilaç tedavisi, aralarında proton pompa inhibitörlerinin bulunduğu antisekretuar ilaçların kullanılmasına, tedavilerinde ve önlenmesinde önemli başarılar elde etmelerine izin verir. Edebiyat: 1. Helicobacter pylori enfeksiyonunun teşhisi ve tedavisi: güncel kavramlar (Maastricht'teki İkinci Uzlaşma Konferansı Raporu, 21-22 Eylül 2000). // Rus Gastroenteroloji Dergisi, Hepatoloji, Koloproktoloji. - 2000. - No. 6. - S. 86-88.
omeprazol -
Losek (ticari isim)
Haritalar(ticari unvan)
(AstraZeneca) Alüminyum hidroksit + magnezyum hidroksit- Almagel (ticari isim)
(Balkan ilaç)
İsim: Gastroenteroloji. Ulusal liderlik. Kısa baskı
Ivashkin V.T., Lapina T.L.
Yayın yılı: 2014
Boyut: 112.68 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Pratik kılavuz "Gastroenteroloji. Ulusal kılavuz" kısa baskısı, Ivashkin V.T., ve diğerleri tarafından düzenlendi, pankreatoloji ve gastroenteroloji. Sindirim sistemi patolojisi olan hastaların (yemek borusundan kolon dahil) yanı sıra hastaların tanıtımı için klinik öneriler safra yolları, karaciğer ve pankreas sunulmaktadır. Tıp öğrencileri, terapistler, gastroenterologlar, cerrahlar, çocuk doktorları ve ilgili uzmanlık doktorları için.
Bu kitap, telif hakkı sahibinin talebi üzerine kaldırılmıştır.
İsim:Çocukluk çağında alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı.
Novikova V.P., Aleshina E.I., Gurova M.M.
Yayın yılı: 2016
Boyut: 2.12 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Açıklama:"Çocuklukta alkolsüz yağlı karaciğer hastalığı" kitabı ed. V.P. Novikova ve diğerleri. özellikle anatomik, fizyolojik ve fonksiyonel gibi konunun temel sorularını ele alıyor ... Kitabı ücretsiz indirin
İsim: Mide ve yemek borusunun prob pH-metrisinin temelleri.
Yakovlev G.A.
Yayın yılı: 2017
Boyut: 4,13 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Açıklama:"Mide ve yemek borusunun pH ölçümünün temelleri" kitabı, mide suyunun asitliği kavramının tanımı, mide suyundaki hidroklorik asidin aktivite katsayıları ve ... Kitabı ücretsiz indir
İsim: Safra kesesi ve safra yolu hastalıkları
Trukhan D.I., Viktorova I.A., Lyalyukova E.A.
Yayın yılı: 2016
Boyut: 2.13 MB
Biçim: fb2
Dilim: Rusça
Açıklama: Trukhan D.I. ve diğerleri tarafından düzenlenen "Safra kesesi ve safra yolu hastalıkları" eğitim kılavuzu, biliyer hastalıkların klinik tablosu olan etyopatogenez hakkında modern bilgileri dikkate almaktadır ...
İsim:Çizelge ve tablolarda çocukluk gastroenterolojisi
Paykov V.L., Khatskel S.B., Erman L.V.
Yayın yılı: 1998
Boyut: 8,71 MB
Biçim: djvu
Dilim: Rusça
Açıklama: Paikov VL ve diğerleri tarafından düzenlenen "Şemalarda ve tablolarda çocukluk gastroenterolojisi" kitabı, sindirim sisteminin anatomik ve fizyolojik özelliklerini, hastalıklarını inceler. Yola çıkmak için ... Kitabı ücretsiz indirin
İsim: Sindirim sistemi hastalıkları
Gromnatsky N.I.
Yayın yılı: 2010
Boyut: 182.61 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Açıklama: N.I.'nin editörlüğü altındaki "Sindirim sistemi hastalıkları" kitabı Gromnatsky ve diğerleri, epidemiyoloji, etyopatogenez, klinik belirtiler, yemek borusu, mide, bağırsak hastalıklarının teşhisi için bir algoritmayı ele alıyor ... Kitabı ücretsiz indirin
İsim: Klinik Gastroenteroloji
Zimmerman Ya.S.
Yayın yılı: 2009
Boyut: 19.32 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Açıklama: Zimmerman Y.S. tarafından düzenlenen "Klinik gastroenteroloji" pratik kılavuzu, gelişimsel faktörleri, patogenezin temelini, klinik belirtileri, sınıflandırmayı, tanı algoritmasını vb. ele alır... Kitabı ücretsiz indirin
İsim: Diyetoloji. 4. baskı
Baranovsky A.Yu.
Yayın yılı: 2012
Boyut: 10.44 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Açıklama: Baranovsky Yu.A.'nın editörlüğü altındaki "Dietoloji" kitabı dördüncü baskıdır ve pratik tıpta çeşitli patolojileri olan hastaların beslenmesini ele almaktadır. Rasyonelliğin ilkeleri, d... Kitabı ücretsiz indirin
İsim: Klinik Hepatoloji Kursu
Ogurtsov P.P., Mazurchik N.V.
Yayın yılı: 2008
Boyut: 1,37 MB
Biçim: pdf
Dilim: Rusça
Açıklama: Ogurtsov P.P. ve diğerleri tarafından düzenlenen "Klinik Hepatoloji Kursu" kitabı, karaciğerin anatomik ve fizyolojik özelliklerini, karaciğer patolojisi için araştırma algoritmalarını ele almaktadır. Biyokimyasal ma...
19-20 Eylül 2013 tarihlerinde 21. Rusya Bilimsel ve Pratik Konferansı "Modern Gastroenterolojinin Başarıları" düzenlenecektir.
Konferans organizatörleri:
GBOU VPO Rusya Sağlık Bakanlığı Sibirya Devlet Tıp Üniversitesi;
Rus Gastroenteroloji Derneği;
G.K. Zherlov'un adını taşıyan Sibirya Devlet Tıp Üniversitesi Gastroenteroloji Araştırma Enstitüsü
| 19 Eylül sabah seansı. |
||
| "Asite bağımlı hastalıkların tanı ve tedavisine ilişkin güncel sorunlar" |
||
| Sandalyeler: Prof. Beloborodova E.İ., Doç. Lapina T.L., prof. Samsonov A.A., Prof. Beloborodova E.V. |
||
| 9:00 | 15" | Selamlar: |
| Novitsky V.V. Sibirya Devlet Tıp Üniversitesi Rektörü, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni |
||
| Ryazantseva N.V. Sibirya Devlet Tıp Üniversitesi Stratejik Geliştirme, Yenilik Politikası ve Bilimden Sorumlu Rektör Yardımcısı, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör. |
||
| 9:15 | 20" | Beloborodova E.V.(Tomsk). GÖRH 21. yüzyılın hastalığıdır. Mevcut aşamada teşhis ve tedavi. |
| 9:35 | 20" | Lapina T.L.(Moskova). Duodenogastrik reflü. Teşhis ve terapi soruları. |
| 9:55 | 20" | Kucheryavy Yu.A.(Moskova). Peptik ülserin tekrarlaması nasıl önlenir? |
| 10:15 | 25" | Samsonov A.A.(Moskova). Kronik gastrit tedavisine modern yaklaşım. |
| 10:40 | 35" | Lapina T.L.(Moskova). Gastroenterolojide kanser önlemenin "uygulanan" yönleri (klinik gözlemlerin analizi). |
| 11:15 | 20" | Antipova M.A.(Tomsk). Kardiyak hastalarda gastropati, antiplatelet tedavisi ve NSAID'lerin reçetelenmesi sorunudur. |
| 11:35 | 15" | Sorular, tartışma. |
| 11:50 | 50" | Kahve molası, öğle yemeği. |
| 19 Eylül akşam seansı |
||
| "Modern hepatoloji ve pankreatolojinin sorunları" |
||
| Sandalyeler: Prof. Osipenko M.F., prof. Koshel A.P., Prof. Minushkin O.N., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 12:40 | 20" | Kucheryavy Yu.A.(Moskova). Kronik pankreatitin tanımı, epidemiyolojisi, doğal seyri, komplikasyonları, sonuçları, tedavi konuları. Rus Gastroenteroloji Derneği'nin Önerileri. |
| 13:00 | 20" | Osipenko M.F.(Novosibirsk). Ekzokrin pankreas yetmezliğinin düzeltilmesi sorunları. |
| 13:20 | 20" | Koshel A.P.(Tomsk). Safra kesesi polipozisi. Hasta yönetimi taktikleri. |
| 13:40 | 15" | Shkatov D.A., Tikhonov V.I., Martusevich A.G., Grishchenko M. Yu.(Tomsk). Laparoskopik kolesistolitotomi - artıları ve eksileri. |
| 13:55 | 25" | Osipenko M.F., Litvinova N.V., Voloshina N.B., Makarova Yu.V.(Novosibirsk). Kolesistektomi sonrası standart ve standart dışı klinik durumlar. |
| 14:20 | 25" | Mekhtiev S.N.(St.Petersburg). Yağlı karaciğer hastalığı, metabolik sendrom için prognostik bir kriterdir. |
| 14:45 | 20" | Likhomanov K.S.(Tomsk). Metabolik sendrom disiplinler arası bir sorundur. Bir kardiyologun görüşü. |
| 15:05 | 20" | Minushkin O.N.(Moskova). Bir gastroenterolog ve terapist uygulamasında ursodeoksikolik asit. |
| 15:25 | 20" | Musa K.B.(Kemerova). Bir gastroenterolog uygulamasında bağ dokusunun kalıtsal bozuklukları. Klinik inceleme. |
| 15:45 | 20" | Grigorieva I.N.(Novosibirsk). Kronik yaygın karaciğer hastalıklarının ultrason görüntüsü. |
| 16:05 | 20" | Beloborodova E.V.(Tomsk). Karaciğer sirozu - tedavi sorunları. |
| 16:25 | 20" | İnce O.S.(Tomsk). Kronik pankreatit tanısında modern manyetik rezonans görüntüleme olanakları. |
| 16:25 | 15" | Sorular, tartışma. |
| 16:40 | ||
| 20 Eylül sabah seansı. |
||
| “Çocuklarda sindirim sistemi hastalıkları. Gastroenterolojide fonksiyonel hastalıklar. Klinik hepatolojinin seçilmiş konuları» |
||
| Sandalyeler: Prof. Livzan M.A., Doç. Yankina G.N., prof. Beloborodova E.V. |
||
| 9:00 | 20" | Yankina G.N.(Tomsk). Çölyak hastalığını teşhis etmenin modern olasılıkları. |
| 9:20 | 20" | Loshkova E.V.(Tomsk). Kistik fibroz disiplinler arası bir problemdir. |
| 9:40 | 30" | Abdurakhmanov D.T.(Moskova). Kronik hepatit C'nin antiviral tedavisi için yeni fırsatlar ve beklentiler. |
| 10:10 | 20" | Kucheryavy Yu.A.(Moskova). Alkolsüz steatohepatitli ve kronik hepatit C'li bir hastayı yönetme taktikleri. |
| 10:10 | 20" | Livzan M.A.(Omsk). Mide dispepsi sendromu. Gastroparezi. Klinik bir vakanın analizi. |
| 10:30 | 25" | Cheremushkin S.V.(Moskova). Fonksiyonel bağırsak bozuklukları - tedaviye zamanla test edilmiş yaklaşımlar. |
| 10:55 | 20" | Kucheryavy Yu.A.(Moskova). İrritabl barsak sendromlu hastaların patofizyolojisinde ve tedavisinde yeni. |
| 11:15 | 20" | Kornetov A.N.(Tomsk). Terapötik uygulamada depresyon tedavisi. |
| Ara oturumu: "Bağırsak Hastalıkları". |
||
| Sandalyeler: Prof. Nikolaeva N.N., prof. Livzan M.A. |
||
| 11:35 | 30" | Nikolaeva N.N.(Krasnoyarsk). Enflamatuar barsak hastalığı. Hasta yönetimi standartları. |
| 12:05 | 30" | Livzan M.A.(Omsk). Bağırsakların çok taraflı hastalıkları. ayırıcı tanı. |
| 12:05 | 20" | Nikolaeva N.N.(Krasnoyarsk). Klinik bir vakanın analizi. İnflamatuar barsak hastalığı olan hasta. |
| 12:25 | 20" | Burkovskaya V.A.(Tomsk). Radyasyon koliti. |
| 12:45 | 25" | Trukhan D.I.(Omsk) Karaciğer hastalıklarında bağırsağın "acı çekmesi". |
| 13:10 | 10" | Sorular, tartışma. |
| 13:20 | 40" | Öğlen arası. |
| 20 Eylül akşam seansı. |
||
| "Fizyoterapinin güncel sorunları, opisthorchiasis sorunları ve pratik gastroenterolojinin diğer yönleri" |
||
| Sandalyeler: Prof. Beloborodova E.I., prof. Vavilov A.M., prof. Bychkova N.K., prof. Poddubnaya O.A., s. n. İle. Akimova L.A. |
||
| 14:00 | 20" | Vavilov A.M.(Kemerovo) Yaşlanma ve kronik hastalıklar. |
| 14:20 | 15" | Beloborodova E.I.(Tomsk). Opisthorchiasis. Rehabilitasyona modern bir bakış. |
| 14:35 | 15" | Bychkova N.K.(Tomsk). Opisthorchiasis - yeniden istila sorunları. |
| 14:50 | 15" | Marsheva S.I., Poddubnaya O.A.(Tomsk). Endoskopik kolesistektomi sonrası erken rehabilitasyon. |
| 15:05 | 15" | Shchegoleva S.F., Poddubnaya O.A., Beloborodova E.I.(Asino, Tomsk). Safra kesesi disfonksiyonu olan hastaların karmaşık tedavisi. |
| 15:20 | 15" | Vavilov A.M., Anikina E.A.. (Kemerova). Tekrarlayan gastroduodenal ülserli hastalarda yaşam kalitesi. |
| 15:35 | 10" | Smirnov A.L.(Kemerova). Çocuklarda yemek borusunun yabancı cisimlerinin klinik tablosu. |
| 15:45 | 10" | Vavilov A.M., Koroleva O.V.(Kemerova). Akciğer tüberkülozu olan hastalarda sindirim sistemi hastalıkları. |
| 15:55 | 10" | Akimova L.A., Beloborodova E.I.(Tomsk). Kronik obstrüktif akciğer hastalığında sindirim ve emilim durumu. |
| 16:05 | 10" | Filippova L.P., Beloborodova E.I.(Tomsk) Karaciğer sirozunda vejetatif bozukluklar. |
| 16:15 | 10" | Baksht A.E., Beloborodova E.I.(Tomsk). İnflamatuar barsak hastalıklarında psikovejetatif bozukluklar. |
| 16:25 | 10" | Markedonova A.A., Beloborodova E.I.(Tomsk). Kronik opisthorchiasis arka planına karşı inflamatuar bağırsak hastalıklarında safra yollarının fonksiyonel hastalıkları. |
| 16:35 | 10" | Sorular, tartışma. |
| 16:45 | Konferansın kapanışı |
Lada Lapina ile tanışmam şu notuyla başladı: Hayat tamamen imkansız hale geldi.". Uykusuz geçen bir gecenin ardından sabahın erken saatleriydi, en büyük kızı çoraplarını arıyordu ve en küçüğü kollarında uyuyordu, bu yüzden yaşamla ilgili ifadeye katılamadım. Serbest elimle Lada'nın güncellemelerine abone oldum ve çocuklarımın kendi başlarına uyumasını beklemeye başladım ve bara girip bir startup kurardım, böylece gelirimi koyacak hiçbir yer kalmazdı.
Ben beklerken Lada yazmaya devam etti. Çocuklar, hediyeler, psikoloji ve tarz hakkında. Bütün bunlar beklemekten büyük bir rahatsızlıktı, bu yüzden Lada'ya her şeyi biraz sormaya karar verdim, çünkü o üç çocuk annesi, bir Gestalt terapisti ve aynı zamanda beni en çok ilgilendiren “Tarzını Gerçekleştir” projesinin kurucusudur. sonsuz kot bağlamında.
Bir yaşındaki kızım sormamı engelledi, bu yüzden şaşılacak bir şey yok ama ilk soru her şeyin zamanında nasıl yapılacağıyla ilgiliydi. Hangi Lada dedi ki:
Diğer birçok şeyi yapamam. Muhtemelen bir öncelik meselesidir.
Bu noktada ciddileştim ve Lada'nın 15 yaşında gördüğü hayatı sordum.
Bana öyle geliyor ki, o zamanlar gelecekteki hayatımı planlar açısından pek düşünmedim. En çok nasıl kilo vereceğimi merak ediyordum. Eh, romantik aşk, elbette. Periyodik olarak aktörlere ve erişilemeyen diğer insanlara aşık oldu. Acı çekti, ağladı, kesinlikle başka bir şey düşünmeye zaman yoktu.
Lada bir model, oyuncu veya yönetmenin ilham perisi olabilir. Bu yüzden yazmaya nasıl başladığını soruyorum.
Okulda kelimeleri tutarlı bir metin haline getirebileceğimi fark ettim. Mezun olduktan sonra nerede eğitim görmeli, tamamen anlaşılmazdı. Pek çok şeyde oldukça iyiydim, seçemedim çünkü hiçbir şeyden emin değildim ve ailemin kendi fikirleri vardı. Yani yabancı dil ve tıp fakültesine girmedim, eski parti okulunda halkla ilişkiler müdürü olarak okumaya gittim. Eğitimin bir parçası olan gazetecilik yazma becerisini üstlendi ve en azından ben bu yeteneğimden şüphe etmedim. Bu arada, bilinçli bir seçim hakkında konuşursak, öğretmenlerimiz bile PR'nin ne olduğu hakkında çok az fikre sahipti, öğrencilerden bahsetmiyorum bile.
Öğretmenimize televizyonda çalışacağımı söylediğimde parmağını şakağında büktü ve bir tarzım olduğunu ve sadece bir gazete için işe gitmem gerektiğini söyledi. Ya da bir dergi. Gazeteye gitmedim ve sonra medya ile paralel bir gerçeklikte kaldım. Yıllar sonra, LiveJournal'a günlük girdileri ve otobiyografik hikayeler yazmaya çalıştım, ama çok çabuk şaşırdım. Düzenli olarak yaptığım tek şey, Facebook'ta alt kilitli acı çeken mesajlar göndermekti. Üç çocuk ve mükemmeliyetçilikle benim için ne kadar zor olduğu hakkında. Birkaç kez ıstırap mizahiydi, fark edildi ve ziyafetin devamı konusunda ima edildi. Ve gerçekten de, çok geçmeden, kayıtların beni hayatın kasırgaları içinde devam ettirdiğini keşfettim ve hatta birçoğu bundan hoşlanıyor. Ben de dahil oldum.
Ve Lada kimsenin ilham perisi olmak zorunda değildi çünkü bu şekilde tek başına birine ilham verebilirdi. Ve notları binlerce kişiye ilham veriyor. Kot pantolon giyenler bile ilham alıyor. Çünkü Lada kesin bir şey biliyor. Çocuklar, mükemmeliyetçilik, terapi hakkında. Ve bu aynı, sarsılmaz ve yeri doldurulamaz kot pantolonlar.
Aslında kot pantolon giymek için kendinize izin verebilirsiniz ve vermelisiniz, çünkü bu bir annenin hayatında evrensel bir şeydir. Fonksiyonel, rahat, pratik, her zaman alakalı. Ancak, güçler, yanlış ve stilden yoksun olduğunuz için her gün kendinizi azarlamak için harcanmayı bırakır bırakmaz, “anne üniformasının” başka bir versiyonunun olması mümkündür.
Lada, "Tarzınızı gerçekleştirin" projesini kurdu - psikoloji bağlamında stil. Açıkçası - bu bir günlük bir proje değil ve bir kazanın eline geçen bir fikir değil.
- Nasıl oldu? Diye sordum.
Modaya uygun bir Novosibirsk TV programında gazeteci olarak çalıştığımdan beri moda ve stil ile ilgileniyorum. Daha sonra benzer bir programda baş editör olarak çalıştı. Sistem yeterli olmasa da yeterli bilgi vardı. Bir sonraki kriz “Asla psikolog olmayacağım” geldiğinde (bu alanda bariz bir başarı yoktu - çocuklar beni sakatatlarla emdi), iyi israf etmemek için arkadaşlarıma bir stilistin hizmetlerini teklif ettim. Ama hemen hemen tüm bu hikayede sadece psikolojik yönle, kendini ifade etme sorunlarıyla ilgilendiğim ortaya çıktı. Stilist olma dürtüsü gitmişti, ancak psikoloji ve stilin kesiştiği bir proje fikri ortaya çıktı. Doğru, uygulanmasından önce çok zaman geçti.
Şimdi online formattan çıkarmaya çalışıyorum, ilk çalıştaylar proje programına göre planlanıyor. Bunun bir iş haline gelmesi pek olası değil, ancak gruplar halinde çalışmaya devam etme fikri bana çok ilham veriyor çünkü canlı iletişimi gerçekten çok seviyorum.
“Asla psikolog olmayacağım” krizi beni de vurdu ama ben hiç psikolog olmadım. Ve Lada oldu ve ona sordum - nasıl?
Ben öncelikle bir Gestalt terapistiyim, yani Gestalt yaklaşımında bir psikoterapistim. Kişisel terapi deneyimimden sonra kendimdeki değişikliklerden etkilendim. Gestalt bana hala harika bir yöntem gibi görünüyor: güzel, yaratıcı, etkili. İlk başta harika bir Gestaltist olarak herkesi etkilemeye karar verdim, ama dahil oldum, kendimi kaptırdım ve şimdi sadece çalışıyorum. Ve kendimi ait hissediyorum.
Lada'nın tarihte kendilerini, tarzlarını ve davranış kalıplarını değiştiren birçok müşterisi var. O bir heykeltıraş gibidir, en iyinin tezahür etmesine yardımcı olur. Ama bana öyle geliyor ki terapi iki yönlü bir süreç, sadece danışanı değiştirmiyor. Bu nedenle soruyorum - bunlar nedir, Lada'nın müşterileri.
Tüm müşterilerim harika. Genel olarak, terapide kendime doğru atılan adımları büyük bir cesaret olarak görüyorum çünkü bu zor bir yol. Hayatın başarısızlıklarının nedenlerini kötü karma ve yanlış insanlarda aramak çok daha kolaydır. Projem psikoterapik, hoş olmayan anılarla ve unutulmuş acılarla uğraşmak zorundayım, hayatım boyunca yaşadığım kuralları acı içinde yeniden düşünmek zorundayım. Ama kızlarımın sadece cesaretine değil, aynı zamanda kişiliklerinin genişliğine, zekasına, mizah anlayışına, yeteneklerine de hayranım. İnsanlarla şanslıyım ve bunun için evrene çok minnettarım.
Bununla birlikte, terapi bazen çok örtük, uzun bir süreçtir. Birçoğu, hızlı bir değişim beklentisiyle bu işe girer ve ardından kaçınılmaz olarak hayal kırıklığı başlar. Sindirella'dan Prenses'e dönüşümlerle ilgili popüler programlarda olduğu gibi projemin "öncesi" ve "sonrası" fotoğrafları olmayabilir. Ancak, incelemelerdeki tüm kızlar, olanı biraz daha kabul etmeyi başardıklarında, mucizelerin zaten gerçekleştiğini belirtti. Artık acilen kilo vermek, bir sürü yeni kıyafet almak ve doğru kombinleri öğrenmek istemediğim ortaya çıktı. Katı yükümlülüklerden kurtulmak iyileştirici, dönüştürücü bir şeydir.
Gestalt terapisti olduğunuzdan beri sizinle yaşamak kolaylaştı mı? Soruyorum. Çünkü her şeyin onlar için nasıl çalıştığı ilginç. Ruhlara bakanlar... ve canlı iletişimi sevmeye devam edenler.
Benimle yaşamak daha rahatsız edici oldu. Çünkü daha önce herkese uyum sağladıysam, memnun etmek istedim, o zaman kendimi yüksek sesle ilan etmeye başladığımda, bu şaşkınlığa ve öfkeye neden oldu, çünkü müzakere etmek gerekli hale geldi, arzularımı hesaba kattı. Tabii kim beğenirse. Ama psikolojiye girdiğimde kendi başıma yaşamak benim için kesinlikle daha kolay hale geldi.
Günün nasıl geçiyor? Programınız nedir?
Her sabah müşterilerle yüz yüze görüşüyorum, bu yüzden çocukları kocamın yardımıyla anaokuluna gönderdikten sonra işe gidiyorum. Doğadaki değişiklikleri fark edip bir şeyler düşünmeye vakit bulabilmek için yarım saatten biraz fazla yürüyorum. Sonra çevrimiçi çalıştığım eve dönüyorum: danışmalar, bloglar veya metinler yazmak olabilir. Akşam çocuklar dönüyor (bazen hasta olduklarında hiçbir yere gitmiyorlar ve sonra iş “Anne!” ile paralel gidiyor), Ve cennetten yeryüzüne inip yemek pişirmem gerekiyor. akşam yemegi.
Şu anda plan olmayan hayalleriniz var mı?
Var. New York'u ve özlediğim Prag'ı ziyaret etmek istiyorum. Ayrıca eskiz çizmeyi, kamerada ustalaşmayı ve deniz kıyısında kendi evime sahip olmayı öğrenmek istiyorum. Ve bu sadece listenin başlangıcı.
Tutkularınız nelerdir?
Ne yapmaya karar verdiğimden bahsediyorsanız, o zaman akla gelen ilk şey: bir kitap yazmak, büyük bir partide “iyi hissetmek” şarkısını söylemek, bir derginin kapağında olmak. Tercihen Bahçe ve Bahçe değil.
Kendinizi mutlu bir insan gibi hissediyor musunuz?
Bazen evet bazen hayır. Ama hissettiğimde, gitmek istiyorum.
- Yaşamak istediğiniz hayalinizdeki bir yer var mı?
İklime rağmen Petersburg'u çok seviyorum. Bu, orada kalıcı olarak yaşamak istediğim anlamına gelmez, ancak karşılaşmak güzel olurdu.
Kitap yazmak ister misin?
Amaç bu, çünkü bir fikir ve yaklaşık bir yapı var. Bazen büyük bir yayınevinden günlük ekmeğimi düşünmeden pratiği kesmeme ve huzur içinde yazmama izin verecek büyük bir ilerlemenin mantıksız hayallerine kapılıyorum. Şimdiye kadar, bu seçeneğim yok.
Şu anda ne istersin?
Avans teklif eden bir yayıncıdan (ya da belki sadece paranın bulunduğu dairenin anahtarları) bir arama. Ve uyu.
Eh, bunun için kaydolmam boşuna değil, - sanırım gülümsüyor. Sonuçta, uyumak harika bir şey.
TL Lapina, A.O. Bueverov
SBEE HPE "I.I. ONLARA. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Sechenov"
Lapina Tatyana Lvovna- Tıp Bilimleri Adayı, PMSMU İç Hastalıkları Propaedeutiği Anabilim Dalı Doçenti ONLARA. Sechenov
Buyeverov Alexey Olegovich- Tıp Bilimleri Doktoru, FPPOV'nin Tıbbi ve Sosyal Uzmanlık ve Poliklinik Tedavisi Anabilim Dalı Profesörü, NIO "Yenilikçi Terapi" PMSMU'nun Öncü Araştırmacısı. ONLARA. Sechenov.
İletişim bilgileri: [e-posta korumalı]; 119991, Moskova, st. Pogodinskaya, d.1, bina 1.
İncelemenin amacı. Hastaların ağızda acılık şikayetlerinin en önemli nedeni olarak duodenogastroözofageal reflünün (DGER) rolünü değerlendirmek.
Temel hükümler. Ağızda acılığın nedenleri ağız boşluğu hastalıkları ve hijyeninin ihlali, bazı yiyecek ve ilaçların kullanımı, metal zehirlenmesi ve diğer faktörler olabilir. Ancak, istatistiksel veri olmamasına rağmen, safra reflüsü ana neden olarak kabul edilir. Yemek borusu mukozasına zarar veren duodenum içeriğinin bileşenleri safra asitleri, lizolesitin ve tripsindir. Bir dizi çalışma, DHER'in izole asit reflüsünden daha şiddetli özofajit formlarının gelişimine neden olduğunu göstermiştir. Biliyer reflü teşhisi karmaşıktır ve aşağıdakilere ek olarak şunları içerir: 24 saat pH metre, fiberoptik spektrofotometri veya özofagus empedans ölçümü. DGER'li hastalar için tedavi rejimleri, proton pompa inhibitörlerine ek olarak, prokinetikler ve bazı durumlarda antasitler, ursodeoksikolik asit ve alt özofagus sfinkterinin tonunu doğrudan etkileyen ilaçları içermelidir.
Çözüm. DHER, gastroözofageal reflü hastalığının refrakter seyrinin olası nedenleri arasında her zaman düşünülmelidir. DGER tedavisinde proton pompa inhibitörü ve prokinetik içeren kombine ilaçların kullanılması mantıklıdır.
Anahtar Kelimeler: ağızda acılık, gastroözofageal reflü hastalığı, duodenogastroözofageal reflü, safra reflüsü, tedavi.
Ağızda acı tat: Gastroenterolog görüşü
TL Lapina, A.O. Buyeverov
İncelemenin amacı. Ağızda acı tadın başlıca nedeni olarak duodenogastroözofageal reflünün (DGER) rolünü göstermek.
anahtar noktaları. Ağızda acı tadın nedenleri arasında ağız boşluğu hastalıkları ve uygun olmayan hijyeni, gıda ürünlerinin ve ilaçların uygulanması, bazı metallerin toksisitesi ve diğer faktörler sayılabilir. Bununla birlikte, istatistiksel verilerin olmamasına rağmen, safra reflüsü ana nedendir. Yemek borusu mukozasına zarar verebilen duodenal içeriğin bileşenleri arasında safra asitleri, lizolesitin ve tripsin bulunur. Bir dizi çalışmada, DGER'nin izole asidik reflüden daha şiddetli özofajit formlarının gelişmesine neden olduğu gösterilmiştir. Safra reflünün teşhisi karmaşıktır ve 24 saatlik pH-metri, fiberoptik spektofoto-tometri veya özofagus empedans ölçümünün yanı sıra içerir.
DGER'in tedavi modları, proton pompası inhibitörlerinin yanı sıra, seçilmiş vakalarda prokinetik içermelidir - antasitler, ursodeoksikolik asit ve alt özofagus sfinkter basıncını doğrudan değiştiren ajanlar.
Çözüm. Dirençli gastroözofageal reflü hastalığının olası nedenleri arasında DGER her zaman dikkate alınmalıdır. DGER tedavisinde proton pompa inhibitörü ve prokinetik içeren kombine ilaçların uygulanması akılcıdır.
anahtar kelimeler: ağızda acı tat, gastroözofageal reflü hastalığı, duodenogastroözofageal reflü, safra reflüsü, tedavi.
Ağızda acılık, hastaların bir gastroenterolog da dahil olmak üzere çeşitli uzmanlık doktorlarına başvurduğu çok yaygın bir şikayettir. Aynı zamanda, elbette, sadece sindirim sistemi hastalıklarından kaynaklanamayacağı gerçeği de dikkate alınmalıdır.
Sadece ağız boşluğunda değil, aynı zamanda üst solunum yollarında da lokalize olan G-protein-bağlı T2R reseptörleri, enfeksiyöz ajanların yayılmasına engel olarak hareket ettikleri acı tat hissinden sorumludur. Aşağıdakiler acılık hissine yol açabilir: ağız boşluğu hastalıkları (glossit, stomatit, diş eti iltihabı) ve hijyeninin ihlali; yanlış yerleştirilmiş protezler ve dolgular; bazı ilaçlar (antibiyotikler, analjezikler, antienflamatuar, antikonvülzan, lipid düşürücü, antihipertansif, uyku hapları), bitkisel ilaçlar (sarı kantaron, deniz topalak yağı infüzyonu ve kaynatma), ürünler (çam ve badem fıstığı); cıva, kurşun, bakır ile zehirlenme.
Geleneksel olarak ağızda acılık, safra kusması, geğirme, yağlı yiyeceklere karşı zayıf tolerans, hazımsızlık (epigastrik bölgede ağrı ve rahatsızlık) gibi semptomlarla birlikte kolelitiazis (GSD) ile ilişkilidir. Aynı zamanda, kolelitiazisin ana klinik semptomunun biliyer kolik - epigastrik veya sağ hipokondriyum bölgesinde akut viseral ağrı olduğu kabul edilmelidir (vakaların yarısında karakteristik ışınlama ve nadiren atipik lokalizasyon ile). Safra taşı kolik genellikle sistik kanalın bir taş tarafından geçici olarak tıkanması nedeniyle oluşur ve safra kesesi içindeki artan basınç nedeniyle safra kesesi duvarının aşırı gerilmesi ve Oddi sfinkterinin veya kistik kanalın spazmodik kasılmasından kaynaklanır. Biliyer kolik bulantı ve kusma eşlik edebilir.
Bu durumda, hastanın yağlı yiyecekler yemekle ilişkilendirdiği tekrarlayan dispepsi semptomu, gerçek biliyer kolikten açıkça ayırt edilmelidir. Bu tür dispepsiye ağızda acılık, mide ekşimesi, şişkinlik, aşırı gaz, kabızlık veya ishal eşlik edebilir. Büyük olasılıkla, bu "spesifik olmayan" dispepsi, kolelitiazis ile ilişkili değildir, ancak yaygın hastalıklar - gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) ve gastrointestinal sistemin fonksiyonel bozuklukları ile ilişkilidir.
"Dispepsi" terimine metodolojik yaklaşımları netleştirmek için, dispepsi semptomunun, yani epigastriumdaki ağrı ve rahatsızlığın bir dizi organik hastalıkta (peptik ülser, vb.) bazı ilaçları almak (steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, ilaç bezi). Organik bir hastalığın yokluğunda, dispepsi, gastrointestinal sistemin fonksiyonel bir bozukluğunun - fonksiyonel dispepsi - tezahürü olarak hizmet edebilir.
Karın ağrısını yorumlamanın ve "biliyer" veya "biliyer olmayan" doğasını belirlemenin karmaşıklığı, kolesistektomi öncesi ve sonrasında hastalarda gözlenen semptomların analizi ile iyi bir şekilde gösterilmiştir. Böylece postkolesistektomi sendromu kavramı kolesistektomi sonrası hastalarda gözlenen çeşitli patolojik durumları ve ilişkili semptomları birleştiren kolektif bir kavram olarak oluşturulmuştur. Yani, I.V. Kozlov et al. (2010), kolesistektomi yapılan 625 hastayla yaptığı bir anketin sonuçlarına dayanarak, ameliyattan 1-3 yıl sonra, karın ağrısının ameliyat öncesine göre önemli ölçüde daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Katılımcıların %65.1'inde ağızda acılık, %58.1'inde mide ekşimesi vardı. Aynı zamanda, hastalar ameliyat öncesine göre (%54.8) daha sık ağızda acı hissettiklerini belirttiler. Kolesistektomi sonrası 3 yıldan fazla bir süre içinde, hastaların %31.4'ünde epigastrik bölgede ağrı, %49'unda zona, %66,7'sinde ağızda acılık, %43.1'inde bulantı ve %39,1'inde geğirme kaydedildi. hastaların %'si. Yazarlar, kolesistektomi sonrası hastalardaki şikayetlerin çeşitli nedenlerini tartışıyorlar, ancak aynı zamanda, teşhis edilen duodenogastrik reflü insidansında bir artışa dikkat çekiyorlar. pH metre .
G. Argea ve ark. 6 ay sonra kolesistektomi yapılan yaşlı kişilerde mide mukozasının semptomlarının özelliklerini ve morfolojik özelliklerini inceleyen . ameliyattan sonra hastaların %58'inde biliyer (biliyer) gastrit teşhisi kondu. Kolesistektomi öncesi tüm hastalarda epigastrik bölgede ağrı, bulantı, safra kusması, üst karında dolgunluk hissi, yemek yedikten sonra ağırlık, mide ekşimesi ve sık geğirme gibi semptomlar saptandı. Bu semptomatolojinin açıklaması karmaşıktır, ancak yazarlar üç semptomun - karın ağrısı, mide bulantısı ve safra kusmasının - geleneksel olarak kolelitiazis ile ilişkili "biliyer" semptomlar olarak değerlendirildiğini hatırlatmaktadır. Hastaların 1/3'ünden fazlasında, tarif edilen semptomlar, oluşan duodenogastrik reflü ve safra gastritine bağlı olabilen laparoskopik cerrahiden altı ay sonra devam etti.
Safra reflünün neden olduğu gastritin morfolojik resmi ve safra asitlerinin mide mukozası üzerindeki etkisi iyi tanımlanmıştır: lamina propria ödemi, kural olarak bağırsak metaplazisini, Helicobacter pylori mukozal kolonizasyonunun yoğunluğu ile bağırsak metaplazisini içerir. kronik inflamasyonun şiddeti. Bu morfolojik değişiklikleri değerlendirmek için bir formül önerilmiştir - (7 x lamina propria ödemi [puan olarak]) + (3 x bağırsak metaplazisi) + (4 x kronik inflamasyon) olan biliyer reflü indeksi (BRI) - (6 x H. pilon). %70 duyarlılık ve %85 özgüllük ile BRI >14'te safra reflüsü 1 mmol/L'den fazladır. Çoğu yazar, mide ameliyatı ve kolesistektomi sonrası hastalarda, bazen ameliyat öyküsü olmaksızın üst gastrointestinal sistemin hareketliliğinde değişikliklerle birlikte safra gastriti bulmaktadır. Biliyer gastritin klinik semptomlarının ve morfolojik tablosunun karşılaştırılması ve analizi ile bu semptomlar arasında ağızdaki acılığın yeri çok az çalışılmıştır.
Ağızda acılık ve safranın regürjitasyonu, tanısal Roma III kriterlerinde tanımlanan safra kesesi ve Oddi sfinkterinin işlev bozukluklarının karakteristik belirtileri arasında değildir (Tablo 1). Tanının temeli, bulantı ve kusma ile ilişkisi belirtilmiş olmasına rağmen, ağrının belirli bir özelliğidir. Sindirim sisteminin işlevsel bozuklukları hakkındaki fikir birliği raporunun bu bölümü birçok soruyu gündeme getiriyor. Yazarlar, biliyer veya pankreas ağrısının lokalizasyon, şiddet, oluşum, süre ve tipik GÖRH semptomlarının, fonksiyonel dispepsi ve irritabl bağırsak sendromunun yokluğu ile açıkça tanımlanması gerektiğini belirtmektedir. Aynı zamanda safra kesesi ve Oddi sfinkterinin fonksiyonel bozukluklarında biliyer veya pankreas ağrısının özellikleri kanıta dayalı yayınlara dayanmamaktadır. Yazarlar, uzman görüş birliği ve kolelitiazis ve pankreatitli hastaların yaşadığı ağrı özelliklerine benzerlik temelinde tanı kriterleri önermektedir.
Tablo 1. Oddi'nin safra kesesi ve sfinkterinin fonksiyonel bozuklukları için tanı kriterleri [14'e göre]
|
tanı kriterleri |
|
|
Epigastrik bölgede ve/veya karnın sağ üst kadranda lokalize ağrı ataklarını ve aşağıdaki belirtilerin tümünü içermelidir: 30 dakika veya daha uzun süren bölümler Çeşitli aralıklarla tekrarlayan semptomlar Ağrı belli bir seviyeye kadar artar Ağrı, hastanın olağan aktivitelerini kesintiye uğratacak ve acil servisi ziyaret edecek kadar orta veya şiddetlidir. Dışkılamadan sonra ağrı şiddeti azalmaz Duruş değişikliği ile ağrının şiddeti azalmaz. Antasitler aldıktan sonra ağrı yoğunluğu azalmaz Bu semptomları açıklayabilecek organik bir hastalık ekarte edildi. |
Ek Kriterler Ağrıya aşağıdakilerden biri veya birkaçı eşlik edebilir: Bulantı ve kusma ile ilişkili ağrı Ağrı sırta ve/veya sağ kürek kemiğinin altına yayılır Hasta gece yarısı ağrı nedeniyle uyanır. |
Bu nedenle, ağızda acılık belirtisinin en yaygın nedeni, safranın üst sindirim sistemine ve daha sonra ağız boşluğuna geri akışıdır, yani. bozulmuş motilite ve GÖRH ile sindirim bozuklukları dahil olmak üzere duodenogastrik ve duodenogastroözofageal reflü (DGER). Ağızda acılık ile kanıtlanmış DGER arasındaki ilişkinin klinik deneylerle doğrulanması gerekir, ancak bu konudaki çalışmalar hala nadirdir. DGER'in klinik olarak ağızda acılık da dahil olmak üzere çeşitli semptomlarla ortaya çıkması muhtemeldir. Açıkçası, gastrektomi sonrası hastalarda safra reflüsü varlığı: açıklanan klinik gözlemlere göre, ameliyat edilen bazı hastalarda ana şikayet ağızda acı, diğerlerinde - mide ekşimesi.
GERD'nin Montreal tanımı, onu "mide içeriğinin geri akışı rahatsız edici semptomlara ve komplikasyonlara neden olduğunda gelişen bir durum" olarak tanımlar. GÖRH'nin patogenezi, saldırganlık faktörleri ile özofagus mukozasını eski lehine koruma faktörleri arasındaki dengesizlik olarak temsil edilebilir. Hidroklorik asit ve pepsin mukoza üzerinde agresif bir etkiye sahiptir, aynı zamanda DGER ile yemek borusuna tam olarak giren safra asitleri, lizolesitin ve tripsin de vardır. Koruyucu faktörler şunları içerir: alt özofagus sfinkterinin reflü önleyici bariyer işlevi; yemek borusu, mide ve duodenumun normal motor aktivitesi; yemek borusunun mukoza zarının zararlı etkilere karşı direnci. Halihazırda, alt özofagus sfinkterinin spontan gevşeme sıklığındaki bir artış, önemli bir patogenetik mekanizma olarak kabul edilmektedir. GÖRH patogenezinde DGER'in rolü çok büyüktür, son yıllarda aktif olarak çalışılmaktadır.
S.A. 1978'de Pellegrini, hidroklorik asidin mideden yemek borusuna geri akışı nedeniyle "asit geri akışına" alternatif bir kavram olarak "alkali reflü" terimini önerdi. Alkali reflü teşhisi için bir kriter olarak, sonuçlara dayanarak yemek borusunun pH'ında 7.0'ın üzerinde bir artış epizodlarının belirlenmesi önerildi. 24 saatlik intraözofageal pH ölçümü. Alkali reflüsü olan hastaların "klasik" asit reflüsüne kıyasla daha sık ve daha belirgin regürjitasyon ile mide ekşimesi şikayetinin daha az olduğu kaydedildi. 1989 yılında S.E.A. Attwood ve ark. özofajit, Barrett's özofagusu ve hatta özofagus adenokarsinomunun gelişimi ile alkali reflü arasında nedensel bir ilişki olduğuna dair kanıt sağladı. Klinik uygulamada, çoğu hastada, reflü, genellikle asit baskınlığı ile karıştırılır. Duodenumun alkali sekresyonunun midede midenin asidik içeriği ile karıştırılması, bir veya başka bir bileşenin baskınlığına bağlı olarak intraözofageal pH'ın değerini belirler.
1993 yılında, "Bilitec 2000" adı altında, DGER teşhisi için amaçlanan bilirubinin absorpsiyon spektrumunun belirlenmesine dayanan temelde yeni bir fiberoptik spektrofotometri yöntemi kaydedildi. Diyetin safra sekresyonu üzerindeki etkisi ve buna bağlı olarak duodenuma salgılanan bilirubin miktarı göz önüne alındığında, bu yöntemi kullanırken standart bir diyet reçete etmenin destekçileri ve muhalifleri vardır.
Özofagustaki bilirubin içeriğini pH'dan bağımsız bir faktör olarak izleme yeteneğinin ortaya çıkmasıyla birlikte, alkali reflü çalışması üzerine çalışmalar niteliksel olarak yeni bir seviyede yapılmaya başlandı. Sonuçları, yemek borusu lümeninin alkalizasyon süresi ile safranın geri akışı arasında bir korelasyon olmadığını ikna edici bir şekilde gösterdi. Ayrıca, alkalin reflü şiddeti ile GÖRH belirtilerinin varlığı ve ciddiyet derecesi arasında bir ilişki bulunmadı (karşılaştırıldığında sağlıklı gönüllüler, eroziv olmayan GÖRH, eroziv özofajit, Barrett özofagusu olan hastalar). Bu nedenle, "alkali reflü" terimi doğru olarak kabul edilemez ve DGER ile eşanlamlı olarak hizmet edemez.
Özofagus pH-metrisi ve otomatik reflü analizi kombinasyonu, özofagusa atılan safra asitlerinin profilini ve bunun pH seviyesi ile ilişkisini değerlendirmeye izin verir. D. Nehra ve ark. eroziv özofajiti olan hastalarda toplam safra asidi konsantrasyonunun ortalama 124 mmol / l ve Barrett's özofagusu ve / veya darlığı olan hastalarda - 200 mmol / l'den fazla olduğunu gösterdi. Kontrol grubunda bu rakam 14 mmol/L idi. GÖRH ve Barrett özofagusu olan hastalarda mikst reflü (%80) baskınken, eroziv özofajitli hasta grubunda mikst reflü insidansı sadece %40 idi. Safra asitleri havuzu esas olarak kolik, taurokolik ve glikokolik asitlerle temsil edildi. Antisekretuar ilaçlarla tedavi sırasında, konjuge olmayan/konjuge safra asitlerinin oranı eski lehine değişti.
Yemek borusu mukozasına zarar veren duodenum içeriğinin bileşenleri safra asitleri, lizolesitin ve tripsin ile temsil edilir. DGER'de özofagus hasarının patogenezinde önemli bir rol oynuyor gibi görünen safra asitlerinin önemi en iyi şekilde incelenmiştir. Konjuge safra asitlerinin, özellikle taurin konjugatlarının ve lizolesitinin, özofajit patogenezinde hidroklorik asit ile sinerjizmlerini belirleyen asidik pH'ta özofagus mukozası üzerinde daha belirgin bir zarar verici etkiye sahip olduğu tespit edilmiştir. Konjuge olmayan safra asitleri ve tripsin, nötr ve hafif alkali pH'ta daha toksiktir. Konjuge olmayan safra asitlerinin toksisitesi, esas olarak yemek borusunun mukozasına daha kolay nüfuz eden iyonize formlarından kaynaklanmaktadır.
Bu veriler, GÖRH'li hastaların %15-20'sinde antisekretuar ilaçlarla monoterapiye yeterli klinik yanıtın olmadığını açıklamaya izin verir. Duodenum içeriğinin yemek borusuna geri akışının patolojik sürecinin özünün, "duodeno-gastroözofageal reflü" kavramını en doğru şekilde yansıttığı söylenebilir. İzole edilmiş, yani bir hidroklorik asit karışımına sahip olmayan, duodenum içeriğinin geri akışı sadece bir anasit durumu koşulları altında mümkündür. Bununla birlikte, özofagus mukozasına verilen hasarın patogenezinde safra asitlerinin baskın rolü göz önüne alındığında, "biliyer reflü" teriminin de var olma hakkı vardır.
Bir dizi çalışmanın sonuçları, klinik olarak en önemli karmaşık GÖRH formlarının genellikle sadece asidin değil aynı zamanda safranın da etkisinin bir sonucu olarak geliştiğini göstermektedir. Buna göre, DGER'in zamanında tanınması hem prognozu değerlendirmek hem de optimal tedavi yöntemini seçmek için çok önemlidir. Klinik semptomlarla, tanınmıyorsa, en azından safra reflüsünden şüphelenmek mümkün mü?
M.F. Vaezi ve J.E. Richter, mide ekşimesi, regürjitasyon ve disfaji ile kendini gösteren "klasik" asit reflünün aksine, DGER'in ilgili semptomlarla ilişkisinin daha az belirgin olduğuna dikkat çekiyor. Asit reflüden daha sık, dispepsi semptomları tespit edilir. Hastalar epigastrik bölgede ağrı, yemekten sonra şiddetlenen, bazen belirgin yoğunluğa ulaşan, mide bulantısı, safra kusmasından şikayet edebilirler. Görünüşe göre, bu klinik tablo ağızda acılık ile desteklenmelidir.
Daha önce belirtildiği gibi, DGER, şiddetli özofajit, özofagus epitelinin metaplazisi ve hatta ikincisinin arka planına karşı gelişen adenokarsinomun bir nedeni olarak hareket edebilir. S.A. Gutschow ve ark. ayrıca özofagus epitelinin kolumnar metaplazisi, Barrett özofagusu ve özofagusun adenokarsinomunun patogenezinde DGER'in asit reflü ile kombinasyon halindeki rolünü ikna edici bir şekilde göstermiştir. İlginç bir şekilde, gastrektomi sıçanları üzerinde yapılan deneysel bir çalışmanın sonuçları, DGER'in arka planına karşı yemek borusunun glandüler değil, skuamöz hücreli karsinomunun baskın olduğunu göstermektedir.
1978 yılında S.A. Pellegrini, DGER'de asit reflüye göre daha sık solunum sistemi hasarı geliştiğini kaydetti. GÖRH'nin ekstraözofageal belirtilerinin oluşumunda DGER'in rolüne dikkat çeken daha yeni raporlar nadirdir. S. Barai ve ark. biliyer reflüye bağlı koroner olmayan göğüs ağrısının klinik bir gözlemini yayınladı. Deney, taurokolik ve kenodeoksikolik safra asitlerinin sıçanlarda gırtlak mukozasında hasara neden olduğunu buldu. Klinik veriler deneysel çalışmaların sonuçlarını desteklemekte ve bazı hastalarda tekrarlayan nezle farenjit ve paroksismal laringospazm gelişiminin nedeni olarak DHER'e işaret etmektedir. Klinik gözlemlere dayanarak, gastrektomi veya Billroth II ameliyatı geçiren hastalarda gırtlak kanseri gelişiminde biliyer reflünün rolü hakkında bir öneride bulunuldu.
Bugüne kadar, yemek borusu mukozasına zarar veren bir faktör olarak hidroklorik asidin baskın rolü hakkında çok sayıda kanıt elde edilmiştir. GERD'li hastalarda özofagus pH'ının 4.0'ın altında, normalde gün içinde 1 saati geçmeyen toplam bakım süresi 4-14,5 saate çıkar. Bu bağlamda, son yirmi yılda bu tür hastaların tedavisinde ana ilaçlar, midenin paryetal hücreleri tarafından hidroklorik asit salgısının en güçlü baskılayıcıları olarak proton pompa inhibitörleri (PPI'ler) olmuştur. Mevcut tedavi stratejisine göre, herhangi bir GÖRH formu için PPI'ler en az 4-8 haftalık bir süre boyunca reçete edilmeli ve ardından kalıcı olana kadar 6 ay boyunca idame dozu uygulanmalıdır.
DGER, aynı zamanda, antisekretuar ilaçların yetersiz etkinliğinin en olası nedeni olarak kabul edilir.
GÖRH çerçevesi dahil olmak üzere DGER tedavisi konusu daha karmaşıktır. Açıktır ki özofagus reflüsündeki safra bileşenlerinin baskınlığı, GÖRH için genel kabul görmüş tedavi rejimlerinin düzeltilmesini gerekli kılmaktadır. En sık gözlenen mikst reflüde, ÜFE'lerin sadece asit üretiminin baskılanması nedeniyle değil, aynı zamanda mide salgısının toplam hacmindeki azalma nedeniyle klinik bir etkiye sahip olduğu ve buna bağlı olarak azalmaya yol açtığı dikkate alınmalıdır. reflü hacminde.
Aynı zamanda, genellikle ÜFE'lerin tedavisi sırasında veya bunların kesilmesinden sonra, hasta, sabahları ve yemekten sonra yoğunlaşan ağızda acılık geliştirir. Genellikle, bu tür hastalar, özellikle sağ hipokondriyumda ağrı veya ağırlık hissi varlığında, geleneksel olarak reçete edilen kolagoglar ve antispazmodiklerdir, bu her zaman tüm semptom kompleksinde bir azalmaya yol açmaz. DGER'in varlığını varsaymaları ve teknik olarak mümkünse bunu doğrulamaları gerekir. Bu mümkün değilse, muhtemelen ampirik tedavinin reçete edilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesi, gerekirse bir takip endoskopik çalışma yapılması tavsiye edilir.
Tabii ki GÖRH'li hastaların tedavisinde PPİ'ler temel ilaçlar olmaya devam ediyor. Kanıtlanmış veya makul olarak şüphelenilen DGER durumunda, PPI'ler dahil olmak üzere çeşitli kombinasyonlarda aşağıdaki ilaçlar reçete edilebilir: prokinetikler, antasitler, ursodeoksikolik asit, kolestiramin, sukralfat, baklofen.
Prokinetiklerin kullanımı, üst sindirim sisteminin motor aktivitesini normalleştirme ve daha da önemlisi, alt özofagus sfinkterinin spontan gevşeme sıklığını azaltma yetenekleri nedeniyle patojenik olarak haklıdır. Etkinlik-güvenlik oranı açısından, domperidon muhtemelen en çok test edilen ilaç olarak düşünülmelidir. Son zamanlarda, bir kapsülü 10 mg omeprazol ve domperidon içeren kombine ilaç "Omez D ®" Rus ilaç pazarında ortaya çıktı. Asit bileşeninin aktivitesini azaltmak ve geri akış hacmini azaltmak için preparasyondaki omeprazol gereklidir. Ek olarak, omeprazol, konjuge safra asitlerinin ve lizolesitinin agresif etkisini nötralize eder. Domperidon ise, gelişmiş antroduodenal senkronizasyon ve alt özofagus sfinkterinin normalleşmesi nedeniyle DGER belirtilerinin şiddetini azaltır.
"Omez D ®" ilacının kullanım endikasyonu, dispepsi ve gastroözofageal reflü tedavisidir. Bu kombine ajanın atanması ve ağızda acılık şikayeti ile patogenetik olarak haklı görünüyor - GÖRH'de DGER'in bir tezahürü veya üst gastrointestinal sistemin motor bozuklukları.
Antasitler, safra asitlerini ve biliyer reflünün diğer zararlı bileşenlerini adsorbe ederek, ÜFE'lerle birlikte kullanıldığında DHER'li hastaların durumunu iyileştirebilir.
DHER'in neden olduğu gastrit ve özofajitte ursodeoksikolik asit kullanımının temeli, sitoprotektif etkisidir. Hidrofobik safra asitleri havuzunun yer değiştirmesi ve muhtemelen, bunlar tarafından indüklenen epitel hücrelerinin apoptozunun önlenmesi, klinik semptomlarda ve mide ve yemek borusunun mukoza zarında endoskopik hasar belirtilerinde azalmaya yol açar. Sitoprotektif özellikler de sergileyen sukralfatın atanması patojenetik olarak doğrulanmıştır.
y-aminobutirik asit reseptörü agonisti baklofen, alt özofagus sfinkterinin spontan gevşeme bölümlerinin sayısını azaltabilir, bu da DGER dahil olmak üzere GERD'nin karmaşık tedavisinde kullanım olasılığını haklı çıkarır.
Tedaviye dirençli hastalarda, hem DGER'in şiddetini azaltmayı hem de başta özofagus epitelinin metaplazisi olmak üzere neden olduğu komplikasyonları ortadan kaldırmayı amaçlayan çeşitli endoskopik ve cerrahi müdahaleler yapılır. Bunlar Nissen fundoplikasyonu, Roux anastomozu, duodenal rotasyonu içerir.
Kanıta dayalı tıp açısından, DHER'de yukarıda listelenen tüm ilaçların etkinliği hakkında yeterli güvenilir veri bulunmadığını belirtmek önemlidir. Cerrahi müdahaleleri gerçekleştirmek için uygun ekipman, kalifiye uzmanlar ve yeterli hasta rehabilitasyon programlarının mevcudiyeti gereklidir. Yukarıdaki çalışmaların sonuçlarına dayanarak, şiddetli formları da dahil olmak üzere GÖRH gelişiminde DGER'in rolünün daha fazla araştırılmasının gerekli olduğu kabul edilmelidir. Bu, bu sorunun incelenmesine yönelik araştırma ihtiyacını belirler.
Bu nedenle, ağızda acılık gibi “basit” bir semptomun yorumlanması, uygulayıcı için bir takım sorular ortaya çıkarmaktadır. Ağızdaki acılığın kolelitiazisin patognomonik bir semptomu olmadığını iddia etmek mantıklı kabul edilebilir. Ağızda acılığın en yaygın gastrointestinal nedeni, safranın üst sindirim sistemine ve daha sonra ağız boşluğuna geri akmasıdır. Duodenogastrik veya duodenogastroözofageal reflü, bir dizi hastalıkta patolojik bir fenomendir: kolesistektomi ve gastrektomi sonrası hastalarda, sindirim sistemi ve GÖRH'nin fonksiyonel bozuklukları olan hastalarda.
bibliyografya
2. Vetshev P.S., Shkrob O.S., Beltsevich D.G. kolelitiazis. - M., 1998.- 159 s
3. Kozlova I.V., Graushkina E.V., Volkov S. Kolesistektomi sonrası gastroduodenal bölgenin klinik, fonksiyonel ve yapısal bozuklukları // Vrach -2010. -No.9 -S. 71-75.
6. Lapina T.L., Sklyanskaya O.A., Napalkova N.N. Gastrektomi sonrası Barrett's özofagusu: safra reflünün patojenetik önemi // Ros zhurn gastroenterol. hepatol. koloproktol. - 2009.-T. 19, No. 4.-S. 75-78.
7. Okhlobystin A.V. kolelitiazis. İçinde: Gastroenteroloji: Ulusal Rehber / Ed. VT. Ivashkina, T.L. lapina. - E.: GEOTAR-Media, 2008. - S. 574-580.
9. Trukhmanov A.Ş. Gastroözofageal reflü hastalığı. İçinde: Gastroenteroloji: Ulusal Rehber / Ed. VT Ivashkina, T.L. lapina. - E.: GEOTAR-Media, 2008. - S. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Safra taşı hastalığı İçinde: Kanıta Dayalı Gastroenteroloji ve Hepatoloji - Blackwell Publishing Ltd, 1999 (Birinci Baskı). - S. 360-376.
11. Aprea G, Canfora A., Ferronefti A. ve diğerleri. Safra taşı ile ilişkili hastalık nedeniyle laparoskopik kolesistektomi yapılan yaşlı hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası morfofonksiyonel mide değişiklikleri // Donanma Cerrahisi. - 2012.-Vol. 12(Ek 1).-S. 5.
12. Atak İ., Özdil K., Yücel M. et al. Laparoskopik kolesistektominin alkali reflü gastrit ve bağırsak metaplazisi gelişimine etkisi // Hepatogastroenterology. - 2012. - Cilt. 59.-S.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. ve diğerleri. (99m) Tc-mebrofenin // Hellen ile hepatobiliyer görüntüleme ile teşhis edilen 11 yaşında bir kız çocuğunda şiddetli duodenogastroözofageal reflü. Piren. Latr. - 2004. - Cilt. 7.-P. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. ve diğerleri. Oddi Bozukluklarının Fonksiyonel Safra Kesesi ve Sfinkteri // Gastroenteroloji. - 2006. - Cilt. 130.-s. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Ağız ve ağız dışı acı tat reseptörleri// Sonuçlar Probl. Hücre Farkı. - 2010 - Cilt 52.-S. 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. Barrett's özofagusunun deneysel modellerinden hangi bilgiler elde edilebilir In: Barrett's özofagusu. Cilt 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - S. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. ve diğerleri. Hidrotalsit ile kombine Rabeprazol, kolesistektomi sonrası safra reflü gastritli hastalarda etkilidir // Can. J. Gastroenterol. - 2010. - Cilt. 24.-s. 197-201.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai reflü: tıbbi tedavi ve anti-reflü cerrahisinin sonuçları // Hepatogastroenterology. -2008.-Vol. 55.-s. 120-126.
19. Fass R. Proton pompa inhibitörü arızası - tedavi seçenekleri nelerdir? // J. Gastroenterol'um. - 2009 - Cilt 104 (Ek 2). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. Refrakter GÖRH: nedir? // Kör. Gastroenterol. Temsilci -2008.-Vol. 10.-s. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy E. ve diğerleri. Safra reflüsü ölçümü ve reflü özofajitinin şiddetine katkısı // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. - Cilt. 13.-s. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. Laringeal skuamöz hücreli karsinomda asit ve alkali reflünün rolü // Laringoskop -2002. -cilt. 112. - S. 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Gastroözofageal reflü hastalığı için tanı testlerinde ilerlemeler // World J. Gastroenterol. - 2010. - Cilt. 14.-s. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Barrett's özofagusu: Zehir nedir - alkali, safra veya asidik reflü? // dis. Yemek borusu - 2002. - Cilt. 15. - S. 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. ve diğerleri. Proton pompa inhibitörü tedavisine dirençli gastroözofageal reflü hastalığı hastalarında duodenogastroözofageal reflü ile ilgili prospektif değerlendirme // Digestion - 2012. - Cilt. 86.-P. 315-322
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. et al. Proton pompa inhibitörlerine yanıt vermeyen gastroözofageal reflü hastalığı hastalarında safra reflü prevalansı // World J. Gastroenterol. -2009.-Vol. 21.-s. 334-338.
27. Nehra D. Geri akışın bileşimi. İçinde: Barrett's özofagusu Cilt 1 - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - S. 18-22.
28 Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Biliyer reflü ve asit olmayan reflü iki farklı fenomendir: 24 saatlik çok kanallı intraözofageal empedans ve bilirubin izleme arasında bir karşılaştırma // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Cilt 42. - S. 1031-1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. Açıklanamayan aşırı boğaz balgamında DGER'in rolü // Dig Die. Sa. - 2005. - Cilt 50. -S. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Reflü ile ilişkili kulak, burun ve boğaz semptomları olan hastaların uzun vadeli sonuçlarının belirleyicileri // Dig. Dis. bilim - 2006. - Cilt. 51.-P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroksismal laringospazm: gastroözofageal reflünün atipik ancak yeterince tanınmayan supraözofageal tezahürü // Dig. Dis. bilim -2004. -cilt. 9.-s. 1868-1874.
32. Richter J.E. Barrett's özofagusunda safra reflünün önemi // Dig. Dis. Sci. -2001. -Cilt 8. -S. 208-216.
33. Richter J.E. Duodenogastrik reflü kaynaklı (alkali) özofajit // Curr. davranmak. Görüş. Gastroenterol. - 2004. - Cilt. 7.-P. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Safra kaynaklı larenjit: kanıtta bir temel var mı // Ann. Otol. gergedan. Laringol. - 2005. - Cilt. 114.-s. 192-197.
35. Sobola G.M., O "Connor H.J., Dewar E.P. ve diğerleri. Mide mukozasında safra reflüsü ve bağırsak metaplazisi. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Cilt 46. - S. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Ventilatörle ilişkili pnömonide oral sekresyonlarda toplam safra asidinin rolü // J. Crit Care. Med - 2012. - Cilt. 27.-s. 526.
37. Vaezi M.F., Richter J.E. Çift reflü: çift sorun // Gut. - 1999. - Cilt. 44-P. 590-592.
38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. ve Küresel Konsensüs Grubu. Gastroözofageal reflü hastalığının Montreal tanımı ve sınıflandırılması: küresel bir kanıta dayalı fikir birliği // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Cilt. 101.-P. 1900-1920.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Safra reflü gastritinde endoskopik ve histolojik özellikler // Rom. J. Morphol. Embryol - 2005. - Cilt. 46, No. 4. - S.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. ve diğerleri Özofagus mukozal hasarı ve gastroözofageal reflü semptomlarının patogenezinde duodenogastroözofageal reflünün rolü // Can J. Gastroenterol. - 2006 - Cilt. 20.-p. 91-94.
Yükleniyor...