2005 yılında, Ukrayna Nefrologları II Kongresi, yetişkin hastalar için "kronik böbrek hastalığı" (KBH) ve çocuklar için "kronik böbrek hastalığı" terimlerini onayladı. Bu terimler doğası gereği topludur ve koroner kalp hastalığı (KKH) ve kronik spesifik olmayan akciğer hastalığı kavramlarına benzer.

D.D. Ivanov, Nefroloji Bölümü, Ulusal Lisansüstü Eğitim Akademisi, P.L. shupik

Nefrolojiye girişlerinin uygunluğu, 3 aydan fazla süren veya başlangıçta böbrek fonksiyonunda bir azalmanın eşlik ettiği böbrek hastalıklarının ilerleyici seyrini gösterme ihtiyacından kaynaklanmaktadır.

Kan kreatinin seviyesinin belirlenmesi temelinde hesaplanan glomerüler filtrasyon hızına (GFR) göre CKD aşamaları tablo 1'de sunulmaktadır. GFR (C-G, MDRD) hesaplama formüllerinin, böbrek fonksiyon bozukluğunun erken evrelerinde gözlenen ve fonksiyonel kompanzasyon olarak kabul edilen hiperfiltrasyonu tespit etme olasılığını dışladığına dikkat edilmelidir. Örneğin hiperfiltrasyon, diyabetik nefropatinin ilk aşamasının özelliğidir ve böbrek sintigrafisi veya geleneksel Roberg-Tareev testi ile teşhis edilir.

Diyaliz kronik böbrek yetmezliği (CRF) olan hasta sayısındaki yıllık artış - CKD 5. st. 1 milyon nüfus (60-150) başına yaklaşık 100 kişidir. Aynı zamanda, tüm derecelerde KBH olan yaklaşık 100 kat daha fazla hasta vardır. Örneğin, Birleşik Krallık'ta KBH prevalansına ilişkin veriler NeoERICA çalışmasından elde edilebilir (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (Tablo 2).

CKD'den şüpheleniliyorsa, NKF KDOQI yönergeleri şunları önerir:

1. sonraki GFR hesaplaması için kan kreatinin düzeyini belirlemek;
2. albüminüri varlığı için idrar tahlili.

Bu öneriler, CKD'ye en sık GFR'de bir azalma ve mikroalbüminüri varlığının eşlik etmesi gerçeğinden kaynaklanmaktadır. NHANES III (Ulusal Sağlık ve Beslenme Muayenesi Anketi) sonuçlarına göre, diyabetlilerin %20'si ve proteinürisi olmayan hipertansiyonlu hastaların %43'ünün GFR'si 30 ml/dk'nın altındadır. Diyabetli hastaların %20'si ve diyabeti olmayan hipertansiyonluların %14.2'sinin GFR'si 60 ml/dk'nın altındadır ve bu tür hastaların sayısı yaşla birlikte artmaktadır. Çalışmanın sonuçları, KBH'nin gerçek prevalansının çok daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu durumda, hastayı bir nefroloğa sevk etme endikasyonu, kreatinin 133-177 mmol/l (veya GFR'nin 60 ml/dk'dan az) düzeyidir.

KBH evresini belirlemek için kan kreatinin düzeyi türevinin, yani tahmini GFR'nin kullanılması önerilir. Serum kreatinin yerine GFR kullanmanın birkaç gerekçesi vardır. Kreatinin konsantrasyonu ve GFR arasındaki ilişki doğrusal değildir; bu nedenle, CKD'nin erken evrelerinde, serum kreatinin düzeylerinin çok yakın değerleriyle, GFR değerleri neredeyse iki kat farklılık gösterebilir (şekil). Bu bağlamda GFR, böbreklerin fonksiyonel durumunun çok daha hassas bir göstergesi olarak düşünülmelidir.

Nefrolojide, KBH'li hastaların tedavisinde izlenen bir takım ilkeler formüle edilmiştir:

1. Hedeflenen kan basıncı seviyesinin elde edilmesi<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Proteinüri için hedef bir seviye yoktur, minimal olmalıdır veya hiç olmamalıdır. Proteinüriyi yarı yarıya azaltmak için şartlar 6 ayı geçmemelidir (J. Redon, 2006).
3. Hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşmak ve proteinürinin ortadan kaldırılması bağımsız görevlerdir ve olası tüm antihipertansif ilaçların belirli bir sırayla kullanılmasını içerir.
4. Aşağıdaki sırada tercih edilen ilaçlar (genellikle kombinasyon halinde): anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri), sartanlar, diüretikler / moksonidin, seçici kalsiyum kanal blokerleri, seçici β-blokerler. Kalsiyum blokerleri arasında diltasem (verapamil), felodipin, lerkandipin, β-blokerler - nevibolol, karvedilol, bisoprolol ve metoprolol süksinat arasında tercih edilir.

KBH tedavisinin üç olası sonucu vardır:

1. CKD'nin ters gelişimi (eGFR> 60 ml/dk ise);
2. diyaliz öncesi periyodun önemli ölçüde uzamasıyla CKD'nin stabilizasyonu;
3. CKD'nin diyaliz CKD'sine devam eden ilerlemesi.

1-4 evre KBH olan hastalar. son aşamaya kadar hayatta kalmaktan 6-12 kat daha fazla ölme riski vardır. Evre 3 KBH olan 27.998 hastanın beş yıllık takibinde. hastaların %24.3'ünde ölüm meydana geldi. Aynı zamanda, kardiyovasküler olaylardan ölüm riski, terminal CRF'ye ilerleme olasılığından daha yüksektir. GFR'nin 90 ml/dk'nın altına düşmesiyle kardiyovasküler olayların gelişme riski artar.

Hasta ölümünün başlıca nedenleri nelerdir? Bu sorunun cevabı HOT çalışmasında (Hipertansiyon Optimal Tedavi Çalışması) elde edilmiştir (Tablo 3, 4).

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2006 kılavuzları başlangıçta KAH tanısını doğrulamak için egzersiz EKG, stres eko veya perfüzyon miyokard sintigrafisi gibi invaziv olmayan yöntemlerin kullanılmasını önermektedir. Açıkçası, bu yöntemler, kardiyovasküler olay riskini değerlendirmek için KBH olan hastalarda uygulanabilir.

Antihipertansif tedavi için ilaç seçerken ve proteinüriyi ortadan kaldırırken (yani, CKD'nin ilerlemesini yavaşlatırken) kardiyovasküler sistemden komplikasyonların gelişmesini önleme ihtiyacı dikkate alınmalıdır. Bu bağlamda, ana seçim grubu olarak ACE inhibitörlerinin, yalnızca sınıf renoprotektif etkilerinin yanı sıra kardiyovasküler olayların önlenmesine ilişkin kanıt temeline dayalı sınıf içi farklılıkları da dikkate alarak sıralanması muhtemeldir. Bu nedenle, böbrek fonksiyonu korunmuş ACE inhibitörleri reçete edilirken, kardiyovasküler olayların önlenmesi için kanıt temeli olan ilaçlar ve böbrek fonksiyonu azaldıkça nefroprotektif özelliklere sahip ACE inhibitörleri tercih edilmelidir.

NKF (2004) ve ESC (2004) kılavuzları ACE inhibitörlerini diyabet, diyabetik nefropati, sol ventrikül disfonksiyonu ve tüm kronik böbrek hastalıklarında hipertansiyon tedavisi için tercih edilen ilaçlar olarak tanımlar. Bu aslında ACE inhibitörlerinin kan basıncını (ESC, 2004; NKF, 2004) ve proteinüriyi (NKF, 2004) düşürmedeki sınıf etkisini tanır.

CKD'deki ACE inhibitörleri için kanıt temeli, ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL) için sunulmuştur. Bu ACE inhibitörleri için (benazepril hariç), Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, kalp yetmezliği tedavisi için başlangıç ​​ve hedef dozları gösterir.

Tip 1 diabetes mellitusta başlangıç ​​nefropatisi olan hastalarda kaptopril, lisinopril, enalapril, perindopril ve ramipril bir kanıt tabanına sahiptir (kanıt düzeyi 1A). Geç tip 1 diabetes mellitus nefropatisinde sadece kaptoprilin bir kanıt temeli vardır. Erken tip 2 diyabetik nefropatide, ramipril ve enalapril miyokard enfarktüsü, felç veya kardiyovasküler ölümün birleşik son noktasını azaltır.

Ramipril ve perindopril, kalp yetmezliği veya sol ventrikül disfonksiyonu olmaksızın kardiyovasküler hastalığın ikincil olarak önlenmesi (ESC, 2004) ve stabil angina, asemptomatik veya şüpheli KAH (ACP, 2004; ESC, 2004) için önerilir. İkincisi yaşlılarda iyi etkinlik gösterir (PREAMI). Bununla birlikte, bu hasta kategorisinde, tahmini GFR tarafından tespit edilen böbrek fonksiyonundaki subklinik bozulmanın farkında olunmalıdır. Bu bağlamda, perindopril'in atanması bir nefroloğa danışılmasını gerektirir. Aynı zamanda, ACE inhibitörlerinin nefroprotektif gruba ait olmayan ilaçlarla (amlodipin - ASCOT, atenolol / nitrendipin; GM London, 2001) kombinasyonu, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül gelişme risklerinde azalmaya yol açar. koroner olaylar, böbrek hasarı ve mortalite.

Bu nedenle, CKD'de bir ACE inhibitörünün atanması, ilacın hastanın sağkalımını belirleyen kardiyovasküler riskler üzerindeki etkisinden kaynaklanmaktadır. ACE inhibitörlerinin etkinliği için pratik kriterler, kan basıncının normalleştirilmesi ve endotel disfonksiyonunun belirtilerinden biri olarak proteinüri/albüminürinin ortadan kaldırılmasıdır. Kanıta dayalı ilaçlar arasında Ukrayna'da enalapril, ramipril ve perindopril bulunur. Hepsinin, doku anjiyotensin II üzerindeki yüksek inhibitör aktivitelerini (seçici olmayan β-blokerlerle bir benzerlik) açıkça belirleyen baskın olarak renal bir eliminasyon yolu vardır ve aynı zamanda GFR'de ilerleyici bir azalmadaki zayıflıklarıdır. kan kreatinin ile 221 mmol / l'den fazla doz azaltma (ESC, 2004) veya böbrek dışı atılımı olan ACE inhibitörlerine (monopril, kuadropril, moeksipril) geçiş. ACE inhibitörü tedavisine terapötik bir dozda şiddetli böbrek yetmezliği ile devam edilmesi de kardiyovasküler riskleri ve proteinüriyi azaltır, ancak buna kan kreatinin seviyelerinde bir artış eşlik eder. Bu bağlamda, böbrek fonksiyon bozukluğu şüphesi varsa, glomerüler filtrasyon hızının hesaplanması tavsiye edilir. ACE inhibitörleri, geri dönüşümlü kılan ve kardiyovasküler mortaliteyi azaltan CKD'nin gelişiminde erken kullanılmalıdır.

Yukarıdakileri özetleyerek, kronik böbrek hastalığında ACE inhibitörlerinin seçiminin kardiyovasküler veya renal olayların riskleri tarafından belirlendiği sonucuna varabiliriz. Korunmuş böbrek fonksiyonu ve hipertansiyon, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığının yanı sıra enfarktüs sonrası hastalarda varlığı ile kanıt temeli, hasta sağkalımını artırmak için ramipril ve perindopril kullanımına izin verir. Böbrek riski olan KBH'de (düşük GFR, diyabet), ikili böbrek/karaciğer eliminasyon yolu olan bir ACE inhibitörü tercih edilmelidir. Etkisindeki azalmaya rağmen, renal olmayan bir atılım yolu (moeksipril) olan ilaçlar en güvenli olanlardır. Antihipertansif ve antiproteinürik etkinin güçlendirilmesi, ACE inhibitörleri ve sartan kombinasyonu ile sağlanır.

Edebiyat

1. Ivanov D.D. Renal süreklilik: CKD'nin tersine çevrilmesi mümkün mü? // Nefroloji. - 2006. - T. 10. - No. 1. - S. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hipertansif hastalarda uzun süreli perindopril toleransı. J Cardiovasc Eczanesi 1991; 18 (Ek 7): 40-44.
3. Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. ve diğerleri. Aort sertliği zayıflamasının son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların sağkalımı üzerindeki etkisi. Dolaşım 2001; 103:987-992.
4. Stabil angina pektorisin yönetimine ilişkin kılavuzlar. Avrupa Kardiyoloji Derneği Kararlı Angina Pektoris Yönetimine İlişkin Görev Gücü // ESC, 2006. - 63 s.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – Kronik Böbrek Hastalığı için bir yönetim programı // Diyaliz @ Transplantasyon, Mayıs, 2006. – S. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. ve diğerleri Tip 2 diyabetik nefropatili hastalarda renoproteksiyon hedefi olan proteinüri: RENAAL'den alınan dersler. Böbrek Uluslararası 2004; 65:2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Kan basıncını düşürme veya antihipertansif ajan seçimi: hangisi daha önemli? Nefrol Kadran Nakli 2006; 21(4): 843-846.
8. Shlipak M. Diyabetik nefropati. BMJ Publishing Group'tan Klinik Kanıtlar Özlü. Am Fam Physician 2005; 72(11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Kronik Böbrek Hastalığının Tespiti ve Değerlendirilmesi. Am Fam Physician 2005; 72(9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Görünüşe göre sağlıklı bir popülasyonda glomerüler filtrasyon hızı ve 10 yıl boyunca kardiyovasküler mortalite ile ilişkisi. Eur Kalp J 2007; 28(4):478-483.
11. www.aakp.org (Amerikan Böbrek Hastaları Derneği).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Ulusal Böbrek Vakfı).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (İlk Ukrayna nefroloji sitesi).
15. www.niddk.nih.gov (Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü).

Kronik böbrek yetmezliği (CKD) sıklıkla hastalarda ciddi formların gelişmesine yol açar. arteriyel hipertansiyonözel tedavi gerektirir.

Malign esansiyel hipertansiyondan farklı olarak nefroskleroz ve KBY'ye çok daha az yol açar, ancak böbrek fonksiyonu azaldıkça sıklığı artan renal hipertansiyon sadece KBY'nin ilerlemesini değil, mortaliteyi de belirleyen faktörlerden biridir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların %90'ında hipertansiyon, sodyum ve sıvı salınımındaki gecikmeye bağlı olarak hiperhidrasyon ile ilişkilidir.

Kronik böbrek yetmezliği için diüretik ilaçlar

Fazla sodyum ve sıvının vücuttan uzaklaştırılması, en etkilileri furosemid (lasix), etakrinik asit (uregit), bufenoks (bumetanidin yerli analogu) olan saluretiklerin atanmasıyla sağlanır. Kronik böbrek yetmezliği ile, furosemid dozu 160-240 mg / gün'e, uregit ≈ 100 mg / güne, bufenox ≈ 4 mg / güne kadar artar. İlaçlar CF'yi hafifçe artırır ve potasyum atılımını önemli ölçüde artırır.

Diüretikler genellikle tabletlerde, pulmoner ödem ve diğer acil durumlarla birlikte - intravenöz olarak verilir. Furosemid ve etakrinik asidin yüksek dozlarda işitmeyi azaltabileceği, tseporinin toksik etkisini artırabileceği, bufenoksun kas ağrısı ve sertliğine neden olabileceği unutulmamalıdır.

Kronik böbrek yetmezliği ile spironolakton (veroshpiron), triamteren, amilorid ve potasyum tutulmasını destekleyen diğer ilaçlar dikkatle kullanılır. Minoxidil, su ve sodyum tutulumu ile sekonder hiperaldosteronizme neden olur, bu nedenle ß-blokerler ve diüretiklerle birleştirilmesi tavsiye edilir.

Ağır kronik böbrek yetmezliğinde, organik asitlerin rekabetçi taşınması nedeniyle işleyen nefronlar üzerindeki filtrasyon yükünde bir artış koşullarında, diüretiklerin tübüllerin lümen boşluğuna akışı, ilgili taşıyıcılara bağlanarak bozulur. , sodyum geri emilimini inhibe eder.

Döngü diüretikleri gibi ilaçların lümen konsantrasyonunu artırarak, ikincisinin dozunu veya sürekli intravenöz uygulamasını artırarak, furosemid (Lasix), bufenox, toresemid ve bu sınıftaki diğer ilaçların diüretik etkisi bir dereceye kadar arttırılabilir.

Etki yerleri kortikal distal tübüller olan ve normal böbrek fonksiyonu olan tiyazidler orta derecede sodyum ve diüretik etkiye sahiptir (filtrelenmiş sodyumun sadece %5'i etki bölgelerinde nefronda geri emilir), CF 20'den az ml / dak az veya tamamen etkisiz hale gelirler.

100 ml/dk glomerüler filtrasyon hızında, böbreklerden günde 144 litre kan geçer ve 200 meq Na (%1) atılır. Glomerüler filtrasyon hızı 10 ml / dak olan hastalarda, böbrekler yoluyla 14,4 l / gün kan perfüze edilir ve 200 meq Na'yı ortadan kaldırmak için atılan fraksiyon %10 olmalıdır. Na atılımını ikiye katlamak için sağlıklı insanlarda fraksiyonel atılımının %1, hastalarda ise ≈ %10 artması gerekir. Tiyazidler, yüksek dozlarda bile, Na geri emiliminin bu kadar belirgin bir inhibisyonunu sağlayamazlar.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tedaviye dirençli şiddetli hipertansiyonda renin aktivitesi ve plazma aldosteron seviyeleri yükselir.

Kronik böbrek yetmezliğinde ß-adrenerjik reseptör blokerleri

ß-adrenerjik reseptörlerin blokerleri - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oksiprenolol (trazikor), vb. - renin salgısını azaltabilir. CKD, ß-blokerlerin farmakokinetiğini etkilemediği için yüksek dozlarda (360-480 mg/gün) kullanılabilirler. 600-1000 mg / gün dozunda α- ve β-adrenerjik reseptör labetolol blokeri de plazma renin aktivitesini önemli ölçüde azaltır. Hipertansiyon ve kalp yetmezliğinde, ß-blokerler, kardiyak glikozidlerle kombine edilerek dikkatle reçete edilmelidir.

Kronik böbrek yetmezliğinde kalsiyum kanal blokerleri

Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, nifedipin, diltiazem) artık kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda renal hipertansiyonu tedavi etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Kural olarak, renal hemodinami üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur ve bazı durumlarda preglomerüler damarların direncini azaltarak CF'yi hafifçe artırabilirler.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kreatinin klirensindeki azalma ile orantılı olarak nifedipin (Corinfar) atılımı yavaşlar ve hipotansif etki artar. Değişen derecelerde böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve sağlıklı bireylerde verapamilin farmakokinetiği ve hipotansif etkisi hemen hemen aynıdır ve hemodiyaliz sırasında değişmez.

Kalsiyum kanal blokerlerinin yeni bir sınıfı olan mibefradilin farmakokinetiği üremi ile değişmez. Bir tetralol türevi olan ilaç, oral uygulamadan sonra %80 biyoyararlanıma ve günde bir kez alınmasına izin veren ortalama 22 saatlik bir yarı ömre sahiptir. Mibefradil esas olarak karaciğerde metabolize edilir ve serumda %99.5 oranında plazma proteinlerine (esas olarak asit α1-glikoprotein) bağlanır, bu nedenle hemodiyaliz sırasında eliminasyonu ihmal edilebilir düzeydedir.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

ACE inhibitörlerinin çoğu (kaptopril, enalapril, lisinopril, trandolapril), böbrekler tarafından vücuttan atılır ve bu, kronik böbrek yetmezliği olan hastalara reçete edilirken dikkate alınmalıdır. Fosinopril, ramipril, temocapril, vb. Değişmeden ve metabolitler şeklinde sadece idrarla değil, safra ile de atılır ve kronik böbrek yetmezliğinde hepatik eliminasyon yolları telafi edici olarak artar. Bu tür ilaçlar için, ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara uygulandığında, advers reaksiyonların sıklığı biraz artabilse de, doz azaltılması gerekli değildir. Bunların en ciddileri hiperkalemi (hiperreninemik hipoaldosteronizm) ve öncelikle renovasküler hipertansiyonu (genellikle bilateral renal arter stenozu olan) hastaları ve nakledilen böbreğin arteriyel stenozu gelişmesiyle böbrek nakli alıcılarını tehdit eden böbrek fonksiyonunun bozulmasıdır.

Z.Wu ve H.Vao (1998), 10-20 mg/gün dozunda ACE inhibitörü benazepril'in preterminal üremi hastalarında kan basıncını düşürmenin yanı sıra insülin direncini ve glukoz intoleransını da azalttığını bulmuşlardır.

ACE inhibitörlerinin çoğu, dolaşımdaki AN II konsantrasyonunu azaltarak, doku düzeyinde AN II oluşumunu engelleyemez, çünkü kalpte, serin proteinazların (kimaz) etkisi altında ACE'nin katılımı olmadan. AN II'nin %80'i oluşur ve arter duvarında AN II'nin %70'i kimaz benzeri enzim CAGE'nin (kimozine duyarlı anjiyotensin II - üreten enzim) etkisi altında üretilir.

Doku seviyesi dahil olmak üzere renin-anjiyotensin sisteminin istenmeyen aktivasyonu, AN II'nin etkisine aracılık eden spesifik reseptörlerin (AT1) bloke edilmesiyle zayıflatılabilir.

Sentezlenen ilk AT1 peptid blokeri, bir renal arteri tıkalı sıçanlarda ve insanlarda intravenöz olarak 0.1 ila 10 mg/kg dozda uygulandığında kan basıncında kalıcı bir düşüşe neden olan saralazindi.

1982'de, imidazol türevlerinin AN II'nin bazı etkilerini bloke etme yeteneği ortaya çıktı ve bu, peptit olmayan AT1 blokerlerinin sonraki gelişimi ve klinik kullanımı için temel teşkil etti. Ağızdan alındığında antihipertansif etkisi olan bu grubun ilk ilaçlarından biri losartandı. Daha sonra, o ve benzeri ilaçlar ve ayrıca ACE inhibitörleri, sadece arteriyel hipertansiyonda değil, aynı zamanda kalp yetmezliğinde, kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesini önlemek ve proteinüriyi azaltmak için yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Deneyde, AT1 blokerleri hipertrofisinde, viral hasarında vb. miyokardiyal fonksiyonu iyileştirdi.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalar, pratik olarak AT1 blokerlerinin dozunu azaltmaya ihtiyaç duymazlar ve nadiren ACE inhibitörlerinin karakteristik yan etkilerini (öksürük, anjiyoödem, vb.) yaşarlar.

Şu anda, arteriyel hipertansiyon için ilaç tedavisi o kadar etkilidir ki, ilaç dışı yöntemlerle (ultrafiltrasyon, hemodiyafiltrasyon) kombinasyon halinde, hemodiyaliz, binefrektomi veya renal arterlerin embolizasyonu için alınan hastalarda son zamanlarda uygulananları terk etmesine izin verir.

Hipertansif krizden kurtulma

Şiddetli kronik böbrek yetmezliğinde hipertansif krizlerin giderilmesi için geleneksel ganglioblokerlere, sempatolitiklere vb. ek olarak, kalsiyum antagonisti verapamil (Isoptin) ve periferik vazodilatörler: diazoksit ve sodyum nitroprussid parenteral olarak kullanılabilir. Bu ilaçların hipotansif etkisi, uygulamadan sonra dakikalar içinde ortaya çıkar, ancak uzun sürmez. İzoptin, 5-10 mg'lık bir dozda bolus yoluyla intravenöz olarak uygulanır, damla uygulaması ile etkisi toplam 30-40 mg'lık bir doza kadar uzatılabilir. En güçlü vazodilatör sodyum nitroprussid, kan basıncının sürekli izlenmesi ve uygulama hızının düzenlenmesi ile 6-9 saat boyunca sadece intravenöz olarak (250 ml% 5 glikoz çözeltisi içinde 50 mg) reçete edilir. Diazoksit (hiperstat, odemin) 300 mg intravenöz olarak 15 saniye süreyle intravenöz olarak uygulanır, hipotansif etkisi 6-12 saate kadar sürer.Yan etki riskinden dolayı vazodilatörlerin çoklu kullanımı sınırlıdır (sodyum nitroprussid en fazla uygulanabilir) Birikim metaboliti nedeniyle 3 kez ≈ tiyosiyanat ve diazoksit, geri dönüşümlü de olsa renal kan akışını ve CF'yi azaltabilir).

Genellikle, 5-10 mg nifedipin veya 12.5-25 mg kaptoprilin dilaltı kullanımı ile hipertansif bir krizin hızlı bir şekilde ortadan kalktığı gözlenir.

KBH ve kalp yetmezliği

Üremik zehirlenme, hiperhidrasyon, asidoz, anemi, elektrolit ve diğer kaymalarla birlikte uzun süreli hipertansiyon, kalp kasına zarar verir ve bu da kalp glikozitlerinin belirtildiği kalp yetmezliğine yol açar. Kardiyak glikozitleri reçete ederken, vücuttan atılmalarının yollarını ve hızlarını ve plazmadaki potasyum içeriğini dikkate almak gerekir. Strofantin esas olarak böbrekler tarafından atılır, bu nedenle ciddi kronik böbrek yetmezliği ile yarı ömrü 2 kattan fazla artar ve doz normalin %50-75'ine düşürülmelidir. Kronik böbrek yetmezliğinde günlük digoksin dozu normalin %50-60'ını geçmemelidir, yani. 0.5 mg / gün'den fazla değil, daha sık 0.125 mg / gün. Digitoksin esas olarak karaciğerde metabolize edilir, kronik böbrek yetmezliğindeki yarı ömrü neredeyse normdan farklı değildir, ancak miyokardın glikozitlere duyarlılığındaki bir değişiklik nedeniyle,% 60-80'inin reçete edilmesi önerilir. olağan doz (0.15 mg / gün).

Bununla birlikte, orta derecede şiddetli kronik böbrek yetmezliğinde kalbin sistolik fonksiyonunun ihlali nadiren görülür. Diyastolik disfonksiyon, ACE inhibitörleri, AT1 reseptör blokerleri, nitratların atanmasıyla düzeltilir.

Anabolik steroidler - methandrostenolone (nerobol) günde 1-2 kez 5 mg, retabolil, metilandrostenediol, steroid olmayan anabolik maddeler (potasyum orotat), B vitaminleri vb.

CKD'de asidoz

Asidoz genellikle ciddi klinik semptomlara neden olmaz. Düzeltilmesinin ana nedeni, hiperkaleminin yanı sıra hidrojen iyonlarının sürekli tutulması ile kemik değişikliklerinin gelişmesinin önlenmesidir. Orta derecede asidozda protein kısıtlaması yardımcı olur. Şiddetli asidozun düzeltilmesi için, akut durumlarda günde 3-9 g'lık bir dozda sodyum bikarbonat önerilir - %4.2'lik sodyum bikarbonat çözeltisinin intravenöz uygulaması (yavaş yavaş verilir). Miktarı, tampon bazların (RBD) eksikliğine bağlıdır.

1 ml %4,2 sodyum bikarbonat çözeltisinin 0,5 mmol bikarbonat içerdiği dikkate alındığında, DBO'yu yenilemek için gereken çözelti hacmini hesaplamak mümkündür, ancak bir seferde 150 ml'den fazla çözelti verilmesi istenmeyen bir durumdur. kalp aktivitesinin inhibisyonu ve kalp yetmezliği gelişimi tehlikesi nedeniyle. Kalsiyum karbonat biraz daha az etkilidir (günde 2 g 4-6 kez). Büyük dozlarda kalsiyum karbonat almak kabızlığa neden olabilir.

Oligüri ile gelişen hiperkalemi artışı veya potasyum tutucu diüretiklerin (veroshpiron, triamteren) atanması ile asidozun acil düzeltilmesi gereklidir. Serum potasyumunda 6 mmol / l'ye kadar bir artışa genellikle klinik semptomlar eşlik etmez. Şiddetli hiperkalemi ile, kas felci gelişebilir ve özellikle tehlikeli olan kardiyak aritmiler, tam bir kalp durmasına kadar.

Kronik böbrek yetmezliğinde hiperkalemi

Akut, yaşamı tehdit eden hiperkaleminin tedavisi, her 2-3 saatte bir %10'luk bir kalsiyum glukonat çözeltisi şeklinde 2 g'lık bir dozda intravenöz olarak uygulanan fizyolojik bir potasyum ≈ kalsiyum antagonistinin infüzyonu ile başlar. hücre dışı sıvıdan hücrelere potasyum, intravenöz bikarbonat uygulaması (serumdaki bikarbonat konsantrasyonunu 15 mmol / l'ye çıkarmak gerekir) ve kristal çinko-insülin (15-30 IU, her 3 saatte bir 2- ile) ile elde edilir. Hipoglisemiyi önlemek için insülin birimi başına 5 g glikoz). İnsülin, sodyum-potasyum hücresel pompasının aktivitesini ve potasyumun hücrelere girişini arttırır.

Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması, serumdaki potasyum konsantrasyonunu 0,5-1 mmol / l azaltan 40-80 mg / gün'de bir iyon değişim reçinesi alınarak gerçekleştirilir. Bu ilaç genellikle ishale neden olan sorbitol ile birleştirilir. Reçinenin amacı, hiperkalemi ve akut böbrek yetmezliğinin önlenmesi için önerilir. İnatçı hiperkalemi ile hemodiyaliz veya periton diyalizi yapılır.

Kronik böbrek yetmezliğinde antibiyotik kullanımı

Birçok ilacın potansiyel nefrotoksisitesi nedeniyle, çeşitli enfeksiyöz komplikasyonların üreminin doğru tedavisi önemlidir. Pnömoni gibi lokal bakteriyel enfeksiyonlar için, önemli plazma birikimi ile bile çok az toksisiteye sahip olan penisilinler ve sefalosporinlerin reçete edilmesi tavsiye edilir. "Dar bir güvenlik koridoruna" sahip olan aminoglikozitler - terapötik ve toksik doz arasında küçük bir boşluk, böbrek fonksiyonunda bozulmaya, nöromüsküler bloka, işitsel sinirlerin nevritine neden olabilir. Kullanımları şiddetli septik koşullarda haklı. Serumdaki gentamisin, tobramisin ve bu grubun diğer ilaçlarının konsantrasyonu, karbenisilin veya heparin ile birlikte kullanıldığında subterapötiklere indirgenebilir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tetrasiklinlerin eliminasyonu yavaşlar, bu da normal dozda yaklaşık 1/3 oranında bir azalma gerektirir. Bu gruptaki ilaçların azotemiyi alevlendirebileceği ve asidozu artırabileceği unutulmamalıdır.

Benzer şekilde, karaciğerde kısmen metabolize olmalarına rağmen florokinolonların dozunu azaltmak gerekir.

İdrar yolu enfeksiyonlarında da tübüller tarafından salgılanan penisilin ve sefalosporinler tercih edilir. Bu nedenle, CF'de bir azalma ile bile yeterli konsantrasyonları sağlanır. Bu, uzun süreli etki dahil olmak üzere sülfonamidler için de geçerlidir. 10 ml / dak'dan daha az CF ile idrar yolunda aminoglikozitlerin terapötik bir konsantrasyonuna ulaşmak imkansızdır.

Catad_tema Tip II diabetes mellitus - makaleler

Catad_tema Böbrek patolojisi - makaleler

Kronik böbrek yetmezliği, hipertansiyon ve diyabetik nefropatide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü spirapril kullanımı

G.L. Elliot
Tıp ve Terapi Fakültesi, Glasgow Üniversitesi, İskoçya

Özet

Arteriyel hipertansiyon (AT) üzerine modern klinik çalışmalardan elde edilen veriler ve bunun tedavisi için ulusal ve uluslararası toplumların tavsiyeleri, kan basıncının (BP) sıkı düzenlenmesinin önemini göstermektedir. Bu, özellikle, kan basıncının sıkı bir şekilde düzenlendiği diabetes mellituslu (DM) hastaların tedavisinde, ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler komplikasyonların insidansında bir azalma ile klinik sonuçların belirgin şekilde iyileştiği gerçeğiyle iyi bir şekilde gösterilmiştir.

Hipertansiyon tedavisine yönelik klinik deneyler, bir dizi antihipertansif ilacın kan basıncını başarılı bir şekilde azalttığını göstermiştir, ancak diyabetik nefropati ve (mikro)albüminürinin optimal tedavisinin ACE inhibitörlerinin kullanımına dayanması gerektiğine dair önemli miktarda bilgi vardır. Diyabetik ve hipertansif hastaları tedavi etmenin yararlarının kan basıncının kendiliğinden düşmesiyle ilişkili olup olmadığı konusunda süregelen tartışmalara rağmen, intrarenal renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonunun tek başına hemodinamik değişiklikler elde etmekten daha fazla başarı sağladığına yaygın olarak inanılmaktadır. Bu nedenle DM ve diğer böbrek hastalığı formlarında hipertansiyon ve nefropati ACE inhibitörleri ile yönetilebilir.

Diyabetik nefropatide spesifik bir ACE inhibitörünün seçimi için aralarında doğrudan karşılaştırma yoktur. Spiraprilin en azından referans ACE inhibitörü enalapril kadar etkili olduğuna dair kanıtlar vardır, ancak diyastolik KB'de daha fazla azalmaya yönelik bir eğilim vardır.

Açıktır ki, diyabetik nefropatisi ve/veya kronik böbrek yetmezliği olan hastalar, atılım yalnızca glomerüler filtrasyon ile sağlanırsa, potansiyel ilaç birikimi riski altındadır. Bu bağlamda, spirapril'in avantajları vardır. Spirapril(at)'in, ilerlemiş böbrek yetmezliğinde (GFR) bile ilacın son nokta konsantrasyonlarında (dozdan 24 saat sonra) belirgin değişiklikler oluşturmadığını gösteren veriler yayınlanmıştır.< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

anahtar kelimeler: spirapril, kronik böbrek yetmezliği, diyabetik nefropati, arteriyel hipertansiyon, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HİPERTANSİYON VE DİYABETİK NEFROPATİDE ACE İNHİBİTÖRÜ SPIRAPRIL

H.L. Elliott

Arteriyel hipertansiyonda (AH) son klinik sonuç denemelerinden elde edilen kanıtlar ve ulusal ve uluslararası otoritelerin tedavi kılavuzları, "sıkı" kan basıncı (BP) kontrolüne açık bir vurgu yapmıştır. Bu, özellikle "sıkı" KB kontrolünün, azaltılmış sayıda ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler olay ile sonucu açıkça iyileştirdiği, diabetes mellitus ve AH'li hastaların tedavisinde iyi bir şekilde gösterilmiştir. AH'deki klinik deneyler, bir dizi antihipertansif ilaçla BP'nin düşürülmesi yoluyla faydaları tespit etmiş olsa da, diyabetik nefropati ve mikroalbüminüri için optimal tedavinin ACE inhibisyonuna dayanması gerektiğini öne süren önemli miktarda kanıt vardır. İntrarenal renin anjiyotensin sistemlerinin inhibisyonunun, tek başına hemodinamik değişikliklerle elde edilebilecek olandan daha fazla fayda sağladığı yaygın olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, hem DM hem de diğer böbrek hastalığı formlarında AH ve nefropatinin yönetimi, ACE inhibitörü bazlı bir tedavi rejimi yoluyla BP'nin azaltılması etrafında döner.

Böbrek yetmezliğinin olduğu durumlarda, böbrek dışı eliminasyon mekanizmalarına sahip olan ve herhangi bir birikim sorunu veya artan yan etkileri olmadığı gösterilmiş olan spirapril gibi bir ilacın verilmesi ihtiyatlı olabilir.

anahtar kelimeler: spirapril, kronik böbrek yetmezliği, diyabetik nefropati, hipertansiyon, ACE inhibitörleri

Arteriyel hipertansiyon (AH), altta yatan tanıya bakılmaksızın parankimal böbrek hastalığı olan vakaların yaklaşık %50'sinde bulunur. Ancak kantitatif olarak diyabetes mellitus (DM) böbrek fonksiyon bozukluğunun en yaygın nedenidir ve hem diyabetik nefropati hem de yüksek kan basıncının prevalansı, yaş ve hastalığın süresi ile birlikte artar. Kan basıncının herhangi bir seviyesinde, diyabetli bir hasta kardiyovasküler hastalık riski altındadır ve bu, etkili antihipertansif tedavinin açık bir göstergesidir.

Diyabetli hipertansif hastalarda kan basıncını düşürmenin yararı, bir dizi yeni klinik çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmektedir ve anjiyotensin dönüştürücü enzim kullanımına dayalı antihipertansif tedavi rejimlerinin kullanımı lehine önemli miktarda kanıt vardır. (ACE) inhibitörleri.

E.J. Lewis ve ark. Tip 1 diyabetli hastaların kaptopril kullanımına dayalı tedavisinin faydaları, yalnızca böbrek fonksiyonunun daha fazla bozulma oranını azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda mortalitede önemli bir azalma ve böbrek replasman tedavisi ihtiyacını yavaşlatma açısından da doğrulanmıştır. diyaliz veya transplantasyon (Tablo 1). Kaptopril, tip 2 diyabetli hastaların tedavisinde sıkı ve gevşek kan basıncı düzenlemesinin faydalarını inceleyen Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışmasında (UK-PDS) da kullanılmıştır. Kaptopril için elde edilen verilere ve diğer ACE inhibitörleriyle ilgili çalışmaların benzer sonuçlarına dayanarak, hipertansiyon tedavisine yönelik çoğu ulusal ve uluslararası tavsiye, kombinasyon nedeniyle yüksek kardiyovasküler morbidite ve ölüm riski taşıyan hastalar için tercih edilen ilaçlar olarak ACE inhibitörlerini belirlemiştir. hipertansiyon ve şeker hastalığı.

tablo 1
Diyabetik nefropatili insüline bağımlı DM (tip 1) hastalarında ACE inhibitörleri ile tedavi sonuçları

Böbrek hastalığı, KB regülasyonu ve antihipertansif ilaç tedavisi seçimi

Diyabetik nefropatili hastalarda glomerüler filtrasyon hızındaki düşüşün etkili antihipertansif tedavi ve kan basıncını düşürme ile yavaşlatılabileceği uzun zamandır bilinmektedir. ACE inhibitörlerinin kullanımına ilişkin klinik çalışmaların sonucu, hipertansiyon, diyabet ve diyabetik nefropati veya böbrek hastalığı kombinasyonu olan hastalar için ACE inhibitörlerinin ana tedavi olduğu günümüzde yaygın olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, rutin klinik uygulamada, bir dizi ek görev ve yön ortaya çıkmaktadır: a) hastanın reçete edilen tedaviye uyumu; b) kan basıncının sıkı düzenlenmesi; c) böbrek dışı eliminasyon mekanizmaları; d) güvenlik ve tolere edilebilirlik.

Reçeteli tedaviye hasta uyumu. Hastaların diyabetik olup olmadığına veya başka hastalıkları olup olmadığına bakılmaksızın, reçete edilen ilaç tedavisine uyumları eşit derecede zayıftır. Bu nedenle günde bir kez alınabilen bir ACE inhibitörü açık bir avantaja sahiptir. Bu göz önüne alındığında ve klinik çalışmaların iyi sonuçlarına rağmen, günde 2 veya 3 kez reçete edilmesi gereken kaptopril muhtemelen tercih edilen ilaç değildir.

Kan basıncının sıkı düzenlenmesi. Açıktır ki, ilaç uygulama sıklığı ne olursa olsun, kan basıncının güvenilir 24 saat regülasyonunu sağlamak gereklidir. Bu genellikle farklı ilaçların bir kombinasyonunu gerektirebilse de, tedavi rejimi, tutarlı ve uzun süreli bir antihipertansif etki sağlayabilen bir ACE inhibitörüne dayanmalıdır. BP düzenlemesinin kalitesi ile ilgili olarak, yakın tarihli bir çalışmanın sonuçları, spirapril'in, antihipertansif etkisinin hem büyüklüğü hem de tutarlılığı açısından en az enalapril kadar etkili olduğunu göstermektedir.

Böbrek dışı eliminasyon mekanizmaları. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda azalmış renal klirens, ilacın (veya aktif metabolitin) aşırı birikmesine yol açabilir, bu da ters etki ve olası ilaç toksisitesi riskini artırabilir. Bu nedenle en çok tercih edileni böbrek dışı yolla (yani karaciğer yoluyla) tamamen veya kısmen elimine edilen bir ilaçtır.

Güvenlik ve taşınabilirlik. Açıkçası, gerekli olan tek başına böbrek fonksiyonunun bozulmasına neden olmayan bir ilaçtır. Ek olarak, böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yan etki insidansı veya ilacın tolere edilebilirliğinin azalması artmamalıdır.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda spirapril kullanımı

Spirapril, yaklaşık %50 hepatik metabolizma ve %50 renal atılım ile iki eliminasyon yolu olan bir ACE inhibitörüdür. Değişen şiddette böbrek hasarının spirapril farmakokinetiği üzerindeki etkisi, kreatinin klerensi 11 ila 126 ml/dak olan hastalarda ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu çalışmada 34 hasta kreatinin klerensine göre 4 gruba ayrıldı: grup I'de ortalama kreatinin klerensi 102 ml/dak, II, III ve IV'te - sırasıyla 63, 32 ve 17 ml/dak. Glomerüler filtrasyon hızındaki azalmaya göre maksimum konsantrasyonda (Cmax) ve plazma konsantrasyonu-zaman eğrisi (AUC) altında kalan alanda istatistiksel olarak anlamlı bir artış kanıtlansa da, minimumda anlamlı bir artış tespit etmek mümkün olmadı. İlacın plazma konsantrasyonu (Cmin ) hem tek doz spirapril (6 mg) sonrasında hem de günde bir kez 6 mg spirapril ile 4 haftalık tedaviden sonra sabit plazma konsantrasyonlarında. Bu nedenle, kreatinin klerensi 20 ml/dk'nın altında olan hastalarda bile önemli ilaç birikimi kanıtı yoktur.

Bu klinik farmakolojik çalışmanın ek bir özelliği, hem tek doz spirapril hem de kanda sabit bir konsantrasyonda tedavi ile, ACE inhibisyonunun ve kan basıncındaki azalmanın derecesinin böbrek fonksiyonunun tüm aralıklarında korunduğuna dair kanıttır. Örneğin, sabit konsantrasyon koşulları altında, daha şiddetli böbrek hasarı olan hastalarda hem maksimum hem de minimum ilaç konsantrasyonları sırasında önemli ölçüde daha yüksek bir ACE inhibisyonu seviyesi kaydedildi (Tablo 2). Ancak böbrek fonksiyonunda herhangi bir değişiklik bulunmadı; yan etkilerin sıklığında hiçbir artış olmadığı gibi elde edilen kan basıncı seviyelerinde önemli farklılıklar olmamıştır (Tablo 3).

Spirapril'in antihipertansif etkinliği birçok klinik çalışmada belgelenmiştir. Özellikle ilgi çekici olan, 6 haftalık tedaviye yanıtı değerlendiren ACE inhibitörü enalapril ile karşılaştırmalı bir çalışmadır. Genel olarak, kan basıncındaki azalma derecesi neredeyse aynıydı, yani 13/7 mm Hg. Sanat. (plaseboya kıyasla) enalapril ve 12/10 mm Hg için. Sanat. spirapril için. Spirapril tedavisi sırasında diyastolik kan basıncında daha büyük bir düşüş istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0,01).

Tablo 2
Tek doz spiraprilden sonra ve sabit konsantrasyon koşulları altında ilacın maksimum ve minimum konsantrasyonunda ACE aktivitesinin inhibisyonu

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tablo 3
Spirapril ile 4 haftalık tedaviden sonra hastaların oturma pozisyonunda kan basıncı

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Bu çalışmanın bir özelliği, ilaç etkisinin süresinin bir göstergesi olarak T/P oranının (nihai ve tepe hipotansif etkiler) belirlenmesiydi (Tablo 4). 6 mg'lık bir dozda spirapril için, T / P oranı% 83, enalapril için 10 mg'a kadar olan bir dozda - sadece% 71. Enalapril dozu 20 mg'a yükseltildiğinde, T/P oranı %82'ye yükseldi ve 6 mg spirapril için karşılık gelen karşılaştırmalı değer %84 idi. 6 mg'lık standart dozajdaki spirapril, enalapril tedavisi ile elde edilenin tutarlı bir şekilde üzerinde tatmin edici bir T/P oranı verir. Bu çalışma, başka bir önemli pratik avantaj buldu - spirapril'in optimal antihipertansif etkisini elde etmek için ne titrasyon ne de dinamik doz ayarlaması gerekli değildir.

Tablo 4
Spirapril ve enalapril etkisinin karşılaştırılması - diyastolik BP için son etki / tepe etkisi

Çok sayıda diyabetik nefropatili hastayı içeren spirapril ile ilgili herhangi bir çalışma bulunmamaktadır, ancak mevcut bilgiler diğer ACE inhibitörleri ile yapılan çalışmaların sonuçlarıyla tamamen uyumludur. Örneğin, az sayıda hastada yapılan karşılaştırmalı bir spirapril ve isradipin çalışması, spiraprilin proteinüriyi önemli ölçüde azalttığını ve glomerüler filtrasyon hızını etkilemediğini göstermiştir (Tablo 5). Aksine, isradipin kullanımı proteinüride önemli bir artış ve glomerüler filtrasyonu kötüleştirme eğilimi ile ilişkilendirilmiştir.

Tablo 5
Diyabetik nefropati tedavisi: 6 aylık tedaviden sonra spirapril ve isradipinin karşılaştırmalı sonuçları

Spirapril ile kombine tedavi.

Esansiyel hipertansiyonlu (hipertansiyon) hastaların %50'den fazlasında kombinasyon ilaç tedavisine ihtiyaç duyulduğu iyi bilinmektedir. Kombinasyon tedavisinin faydaları, sıkı KB kontrolü alan hastaların, daha az sıkı KB kontrolü alan hastalara kıyasla diyabetle ilgili sonlanım noktalarının toplamında %24'lük önemli bir azalma yaşadığı UKPD çalışmasında kanıtlanmıştır (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Son zamanlarda, ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerlerinin kombinasyonları, antihipertansif etkilerinin kombinasyonu ve uzun vadeli istenmeyen metabolik etkilerin olmaması nedeniyle giderek daha yaygın hale geldi.

Kalsiyum kanal blokörü isradipin ile kombinasyon halinde spirapril tedavisinin kan basıncı, sol ventrikül hipertrofisi ve böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisini inceledik. Bu çalışmalardan birinde yapılan ayaktan kan basıncı ölçümlerine dayanarak, bu kombinasyon en düşük kan basıncı seviyelerine, özellikle de sistolik kan basıncına neden oldu ve bu, her iki ilacın tek başına kullanılmasından önemli ölçüde daha düşüktü. Günlük ölçümlerde spirapril ile isradipin birleştirildiğinde elde edilen ortalama (yaklaşık) kan basıncı seviyeleri 132/88 mm Hg idi. Sanat. ve gece ölçümlerinde 130/80 mm Hg. Sanat. Bu ilaçların her biri ile monoterapi, 140 mm Hg'nin altındaki sistolik kan basıncının elde edilmesine izin vermedi. Sanat.

Çözüm.

Hipertansiyon ve diyabet kombinasyonu olan hastalar yüksek kardiyovasküler hastalık riski altındadır. Antihipertansif tedavinin sadece böbrek hasarının ilerlemesini engellemekle kalmayıp, aynı zamanda kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltarak sonuçları iyileştirdiğine dair kanıtlar vardır. Bu, diğer böbrek hastalıkları için o kadar açık değildir, ancak mevcut kanıtlar, sağlam KB kontrolünün, hipertansiyon ve böbrek hastalığı olan hastaların yönetiminin merkezi bir parçası olduğu kavramıyla tutarlıdır.

Spirapril'in avantajı, günde bir kez alma olasılığının yanı sıra, bozulmuş böbrek fonksiyonu varlığında gözle görülür derecede birikmemesidir. Bu nedenle, tercih edilen ilaç olarak ikili eliminasyon mekanizmasına sahip bir ilaç tercih edilir ve spirapril'in orta ila şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda bile önemli bir ilaç birikimi göstermediği gösterilmiştir.

Bu nedenle spirapril, diyabetik nefropatisi olan hastalar da dahil olmak üzere hipertansiyon ve böbrek hasarı olan hastalar için birinci basamak ilaçtır.

EDEBİYAT
1. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P, Collaborative Group için Rohde R.D.. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonunun diyabetik nefropati üzerindeki etkisi. N. İngilizce J.Med.1993; 329: 1456-1462.
2. İngiltere Prospektif Diyabet Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette sıkı kan basıncı kontrolü ve makrovasküler komplikasyon riski: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317:703-713.
3. Guitard C., Lohmann F.W., Alflero R. ve diğerleri. Hafif-orta hipertansiyonun kontrolünde spirapril ve enalapril etkinliğinin karşılaştırılması. Kardiyovask. Sürükler Ther. 1997; 11:449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: farmakokinetik özellikler ve ilaç etkileşimleri. Kan Basıncı 1994; 3 (ek 2): 7-13.
5. Meredith P.A., Grass P., Guitard C., Elliott H.L. Böbrek yetmezliğinde spirapril farmakokinetiği. a.g.e. 1993 (ek. 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Diyabetik nefropati ve hipertansiyonu olan hastalarda spirapril ve isradipinin karşılaştırılması. a.g.e. 1993; 2:301-308.
7. Maccariella E.R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E.A. Hipertansif nefropatide monoterapi ve kombine tedavi olarak isradipin ve spiraprilin kan basıncı, renal hemodinamik, natriürez ve üriner kallikrein üzerine etkileri. Ben. J. Hipertensler. 1997; 10:541-545.
8. Manolis A.J., Beldekos D., Handanis S. et al. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif hastalarda spirapril, isradipin veya kombinasyonunun karşılaştırılması. LVH regresyonu ve aritmojenik eğilim üzerindeki etkiler. a.g.e. 1998; 11:640-648.

Catad_tema Tip II diabetes mellitus - makaleler

Tip 2 diabetes mellitusta antihipertansif ilaçların sabit kombinasyonları ve nefropati risk yönetimi

Dergide yayınlanan:
"KARDİYOLOJİ"; 10; 2012; s. 110-114.

V.V. fomin
GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı, 119992 Moskova, st. Trubetskaya, 8, bina 2

Tip 2 Diabetes Mellitus'ta Antihipertansif İlaçların Sabit Doz Kombinasyonları ve Gelişim Nefropatisi Riskinin Yönetimi

V.V. fomin
BEN. Sechenov First Moscow Medical State Üniversitesi, ul. Trubetçkay 8 str. 2, 119992 Moskova, Rusya

Tip 2 diabetes mellitusta (DM) organ hasarı gelişme riskini yönetmek için ana araçlardan biri olarak kan basıncını (BP) düşürmenin önemi şu anda şüphe götürmez ve genel olarak bu bakış açısından, belirleyici kanıt hala UKPDS sonuçları düşünülebilir. Son 5 yılda yayınlanan bazı kontrollü klinik çalışmaların sonuçlarının, tip 2 diyabette kan basıncında mümkün olan maksimum düşüşün ne ölçüde gerekli olduğu ve genel olarak özel standartların olup olmadığı konusunda başka bir tartışmanın temeli haline gelmesine rağmen. Bu kategorideki hastalar için gerekli olan hedef kan basıncı, antihipertansif ilaçların yardımı olmadan içlerinde organ hasarı belirtilerinin ortaya çıkmasını önlemenin mümkün olduğuna inanmak için hiçbir neden yoktur. Açıkçası, yakın gelecekte tip 2 diyabetli bir hastayı yönetme taktiklerinde "devrim niteliğinde" bir değişiklik olmayacak ve genel olarak kabul edilen uzmanların tavsiyelerinin ana konumları aynı kalacaktır.

Diyabetik nefropati sorunu, bir dizi koşul nedeniyle büyük ölçekli klinik araştırmaların bağımsız bir nesnesi haline gelmiştir: ilk olarak, epidemik prevalansı ve son dönem böbrek yetmezliğinin nedenlerinin yapısındaki öncü rolü belirgin hale gelmiştir; ikincisi, belirtileri, özellikle mikroalbüminüri (MAU) - nispeten erken ve potansiyel olarak çıkarılabilir bir faktör - olumsuz bir uzun vadeli prognozun en güvenilir belirteçlerinden biri olarak kabul edilebilir; Pratik bir bakış açısıyla, tip 2 diyabetli tüm hastalar arasında ölüm riskinin maksimum olduğunu ve böbrek hasarı belirtilerini tespit edebilenlerde yaşam beklentisinin minimum olduğunu söyleyebiliriz. Bu ifadenin genel popülasyon için doğru bir şekilde tahmin edilebileceği vurgulanmalıdır: geniş epidemiyolojik çalışmalar ve bunlara dayalı meta-analizler, kronik böbrek hastalığı belirtileri varlığında kardiyovasküler komplikasyonlar (KVH) geliştirme riskinin maksimum olduğunu açıkça göstermiştir. (CKD). ) - albüminüri ve / veya tahmini glomerüler filtrasyon hızında azalma. Bu tür çok sayıda hasta var: KBH'nin bu belirtileri, incelenen kişinin etnik ve yaş bileşimine bağlı olarak genel popülasyonun %5-15'inde saptanabilir. Buna karşılık, arteriyel hipertansiyon (AH) ve tip 2 diyabet, özellikle kombinasyon halinde, genel popülasyonda KBH'nin belirleyicileri arasında lider konumlarını korur ve bu nedenle, bu kategoride önleme taktiklerini iyileştirmeyi amaçlayan kontrollü klinik çalışmaların önemi hastaların çok önemli. harika.

Tip 2 diyabette antihipertansif ilaçların etkinliğinin "böbrek" bileşenini değerlendiren kontrollü klinik çalışmaların hangi sonuçları revizyona tabi tutulamaz? Her şeyden önce, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin - ACE (örneğin, en eskilerden biri - EUCLID) ve biraz sonra anjiyotensin II reseptör blokerlerinin (iyi bilinen RENAAL, IDNT, vb.) .) idrar albümin atılımını önemli ölçüde azaltmak için. Bu göstergenin dinamikleri, böbrek sağkalımında (UNCLEAR!) bir artış ve böbrek yetmezliğinin son aşamasına kadar böbrek fonksiyonunun daha fazla bozulma riskinde bir azalma ile önemli ölçüde ilişkiliydi. Bu açıdan bakıldığında, HOPE çalışmasının ve onun parçası olan MICRO-HOPE'un sonuçlarının özellikle öğretici olduğu ortaya çıktı ve tip 2 diyabetli hastalarda bir ACE inhibitörü kullanımının albüminüriyi azaltabileceğini ve renal prognozu önemli ölçüde iyileştirebileceğini gösterdi (UNCLEAR! ), özellikle belgelenmiş hipertansiyonun yokluğunda CKD'nin belirleyicileri olan KVH gelişimi için başka risk faktörlerine sahip olup olmadıkları da dahil. Yine de tip 2 diyabet ve hipertansiyon birlikteliğinde renin-anjiyotensin-aldosteron sistem blokerinin birlikte kullanılması ve mümkünse maksimum dozuna ulaşılması böbrek koruma taktiklerinin başlangıç ​​ve kesinlikle gerekli unsurları olarak kabul edilir.

Açıkça, tip 2 diyabetli hastalarda kullanılan ve bir ACE inhibitörü veya bir anjiyotensin II reseptör blokörü içeren antihipertansif tedavi, bunların kombinasyon olasılığını düşündürmelidir. Patogenetik bakış açısından, bir ACE inhibitörünün dihidropiridin olmayan bir kalsiyum antagonisti ile kombinasyonunun en haklı olanlardan biri olduğu iddia edilebilir. BENEDICT çalışması, bu antihipertansif ilaç kombinasyonunun diyabetik nefropatinin erken evrelerinin ilerlemesini yavaşlatma yeteneğini göstermiştir. Elbette, bir ACE inhibitörünün (anjiyotensin II reseptör blokerlerinin böyle bir kombinasyonda çalışılmadığı vurgulanmalıdır), dihidropiridin olmayan bir kalsiyum antagonisti ile kombinasyonu, tip 2 diyabetli hastalarda yaygın kullanımı hak eder, ancak böyle bir kombinasyon olduğunu iddia edemez. tek mümkün olabilir, çünkü kendisi dihidropiridin olmayan bir kalsiyum antagonisti (verapamil veya diltiazem) her zaman kullanılamayabilir. Dolayısıyla kronik kalp yetmezliği ve/veya intrakardiyak iletim bozukluklarının varlığı önemli bir kısıtlılık haline gelebilir.

Tip 2 DM'de renal prognozu iyileştirme açısından antihipertansif ilaçların öncelikli kombinasyonu sorusu uzun zamandır en akut olanlardan biri olmuştur ve bu sorunun cevabı büyük ölçüde ADVANCE çalışmasına bağlıdır. Bu çalışmada, perindopril ve indapamid kombinasyonu, her tür diyabetik böbrek hastalığı riskini %21 oranında azaltmıştır (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Tedavi sonucunda elde edilen kan basıncı dinamiklerinin diyabetik nefropati belirtileri üzerindeki etkisi açısından ADVANCE çalışmasından elde edilen verilerin özel olarak yürütülen bir analizinin sonuçları özellikle öğretici olmuştur. Çalışmanın başlangıcında, dahil edilen hastalardaki kan basıncı ortalama 145/81 mm Hg idi, bunların %20'sinde başlangıçta 130/80 mm Hg'yi geçmedi. Tedavi sırasında, indapamid ile kombine perindopril preparasyonunu alan grupta, plasebo grubunda - 140.3 / 77.0 mm Hg kan basıncı 134.7 / 74.8 mm Hg elde edildi. (P<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindopril ile indapamid kombinasyonunun antialbuminürik etkisi, başlangıçta 120 mm Hg'den düşük olan hasta grubu da dahil olmak üzere, başlangıç ​​sistolik kan basıncı (SBP) seviyesinden bağımsız olarak devam etti. Bu etki, SBP'nin başlangıç ​​düzeyine göre bölünmüş tüm hasta gruplarında korunmuştur (örneğin, 130/80 mm Hg'den az ve fazla, 140/90 mm Hg'den az ve fazla). Bununla birlikte, minimal SBP'nin elde edildiği gruplarda kompozit renal fonksiyon sonuçları riski önemli ölçüde azaldı, tedavinin sonunda ortalama SBP'si 106 mmHg olan hastalarda en düşüktü. Benzer bir patern böbrek riski ile diyastolik kan basıncı (DBP) arasındaki ilişkinin analizinde elde edilmiştir.

ADVANCE çalışmasının sonuçlarının, elde edilen KB dinamiklerinin diyabetik nefropatinin ilerleme riski üzerindeki etkisi açısından analizi çok öğreticidir ve bir dizi pratik sonuca varmamızı sağlar. Her şeyden önce, perindopril ile indapamid kombinasyonunun, başlangıçtaki kan basıncı seviyesinden bağımsız olarak böbrek prognozu üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğu açıktır ve bu, tip 2 diyabetli hasta grubunun genişlemesini tartışmamıza izin verir. Normal kan basıncına sahip kişilere yönelik kullanımının endike olduğu kabul edilebilir. Bununla birlikte, kan basıncı dinamiklerinin artan albüminüri ve böbreklerin filtrasyon fonksiyonunun bozulması riski ile karşılaştırılması, tip 2 diyabette, kan basıncında mümkün olan maksimum azalma için hala çaba sarf edilmesi gerektiğini göstermektedir. , kombine perindopril ilacının indapamid ile maksimum dozlarda kullanılmasının tavsiye edilebilirliğini gösterir. Bu kombinasyonda maksimum doz seviyesine ulaşmanın amaca uygunluğu, özellikle PIXCEL ve PREMIER çalışmalarından elde edilen verilerin birleştirilmiş analizi deneyimiyle kanıtlanmıştır. Maksimum perindopril ve indapamid dozunun kullanılmasıyla elde edilen SBP ve DBP'deki en büyük azalmanın yanı sıra, bu kombinasyonun kullanımı sayesinde, sol ventrikül miyokardının kütle indeksinde en belirgin düşüşü elde etmek mümkün oldu. PREMIER çalışmasında, perindoprilin maksimum dozda indapamid ile kombinasyonu, albümin / kreatinin düzeylerinde en büyük düşüşe neden olmuştur (bunun, enalapril 40 mg alan hasta grubunda elde edilmediğine dikkat edilmelidir). Bu nedenle, tip 2 diyabette nefroproteksiyon açısından perindopril ile indapamid kombinasyonunun, özellikle hastalar tarafından genellikle iyi tolere edilmediğinden, maksimum dozda bir ACE inhibitörü ile monoterapiye göre önemli avantajlara sahip olduğu tartışılabilir.

Bir ACE inhibitörünün tiyazid benzeri bir diüretik ile kombine bir preparatını kullanırken dozları maksimuma çıkarma taktikleri rasyonel olarak kabul edilir. Bir örnek, bildiğiniz gibi, bir veya başka bir antihipertansif tedavi taktiğinin kullanımını haklı çıkaran kanıt temelinin analizine yönelik en katı yaklaşımlardan birinde farklılık gösteren hipertansiyon yönetimi için İngiliz yönergeleridir. Sabit bir formda (Noliprel A Bi-Forte) halihazırda mevcut olan en yüksek dozda (10 mg/2.5 mg) perindopril ile indapamid kombinasyonu, bir dizi kontrollü çalışmanın konusu olmuştur. FALCO-FORTE çalışmasına BP > 140/90 mmHg olan 2237 hasta dahil edilmiştir. veya BP >130/85 mmHg ile ve günde 2.5 mg / 0.625 mg (noliprel A) veya 5 mg / 2.5 mg / 2.5 dozunda indapamid ile kombine bir perindopril preparasyonu reçete edilen 3 veya daha fazla risk faktörü! günde mg (noliprel A forte); tedaviden sonraki 3 ay içinde dozun günde 10 mg / 2.5 mg'a (Noliprel A Bi-forte) yükseltilmesine izin verildi. FALCO-FORTE çalışmasına dahil edilen hastaların %69'u daha önce etkisiz olduğu ortaya çıkan diğer antihipertansif ilaçları almış, %4,6'sı önceki terapötik rejimleri tolere etmemiş ve AH'nin %26,8'i ilk kez tespit edilmiştir. Dahil edilen hastaların %52.6'sında, yüksek veya çok yüksek KVH gelişme riski kategorisine ait olan hipertansiyon tespit edildi (örneğin, %24,3'ünde KVH gelişimi için 2 ve %21.9 - 3 eşlik eden risk faktörü vardı). 3 aylık tedaviden sonra, ortalama kan basıncı 132.3±10.6/81.3±6.3 mm Hg idi, başlangıç ​​seviyesi ile karşılaştırıldığında, farkı oldukça önemliydi. Hastaların %81.7'sinde hedef kan basıncına ulaşıldı. Kan basıncının dinamikleri belirgindi ve şiddeti DM (hastaların %19,2'si), metabolik sendromun (hastaların %32.7'si) ve sol ventrikül hipertrofisinin (hastaların %31,6'sı) varlığına bağlı değildi. İlaç dozu arttıkça kan basıncını düşürme derecesi arttı: örneğin, günde 2.5 mg / 0.625 mg (Noliprel A) dozunda perindopril / indapamid alan hastalarda, SBP ortalama 21.5 ± 11.5 mm Hg azaldı ve günde 10 mg / 2.5 mg (Noliprel A Bi-forte) dozunda perindopril / indapamid alan kişilerde - 29.7 ± 14.5 mm Hg. İndapamid ile kombine perindopril preparasyonu ile antihipertansif tedavi de hastaların yaşam kalitesinde net bir iyileşme elde etmeyi mümkün kılmıştır. Bu nedenle, FALCO-FORTE çalışmasının sonuçları, perindopril ile indapamid kombinasyonunun, özellikle diyabetle ilişkili yüksek riskli hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncını düşürmede oldukça etkili olduğu, ancak en yüksek verimin elde edilebileceği sonucuna varmamızı sağlar. Bu ilaçlar maksimum dozlarda kullanıldığında. Bu nedenle, perindopril ile indapamidin maksimum dozlarda kombinasyonundan, nefroprotektif dahil olmak üzere en belirgin organoprotektif etki beklenebilir.

Halihazırda, perindopril ve indapamidin sabit maksimum dozları ile birlikte hazırlanmasının, tip 2 diyabette nefroprotektif bir etkiye sahip olduğu zaten belirtilebilir. Bu, özellikle, kötü kontrollü hipertansiyonu ve tip 2 diyabeti olan 2747 hastayı içeren Ukrayna'da yürütülen VECTOR LIFE çalışmasının sonuçları ile desteklenmektedir. Tüm hastalara sabit dozda perindopril ve günde 10 mg/2.5 mg indapamid (Noliprel A Bi-forte) içeren bir kombinasyon ilacı reçete edildi, tedavi süresi 60 gündü. VECTOR OF LIFE çalışmasına dahil edilen hastaların ortalama yaşı yaklaşık 60 yıldı, bunların %50'sinden fazlasının diyabet süresi 5 yıldan fazlaydı, tümü hipoglisemik tedavi aldı (%80'den fazla - oral ilaçlar, %15'ten az) - oral hipoglisemik ajanlarla kombinasyon dahil olmak üzere insülinler). Başlangıçta, kan basıncı seviyeleri çok yüksekti (174.4±0.3/62.0±0.3 mm Hg) ve tip 2 yokluğunda bile böbrek hasarı da dahil olmak üzere çok yüksek komplikasyon riski taşıyan izole sistolik hipertansiyonun baskınlığına yönelik bir eğilim vardı. şeker hastalığı. İlk muayene sırasında, kan basıncındaki artış ile vücut ağırlığındaki artış ve ayrıca diyabet süresi arasında belirgin bir ilişki olduğu not edildi; artan yaşla birlikte, SBP'de belirgin bir artış kaydedildi. DBP. Çoğu hasta başlangıçta bir ACE inhibitörü, yaklaşık %10 - bir kalsiyum antagonisti, yaklaşık %8 - p-bloker, yaklaşık %3 - diüretik ile monoterapi aldı. VECTOR LIFE çalışmasına dahil edilen hastalarda kombinasyon tedavisinin yanı sıra monoterapi, kan basıncının gerekli kontrolünü sağlamadı.

Maksimum dozda (günde 10 mg / 2.5 mg) perindopril ile indapamid kombinasyonu ile tedavi yoluyla kan basıncında belirgin bir değişiklik sağlandı, zaten tedavinin 14. gününde: SBP ortalama 26.4 mm Hg azaldı, DBP - 11,9 mm Hg'de. İlacın alınmasından 60 gün sonra, SBP 39.5 mm Hg, DBP - 18.2 mm Hg azaldı. Böylece çalışma sonunda grubun tamamında kan basıncının normale döndüğü (134,9±0,8/82,4±0,1 mm Hg) kaydedildi. %6'sında, çalışmanın sonunda, kan basıncı içinde kaldı<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Tip 2 diyabette nefroproteksiyon stratejisi açıkça daha da geliştirilecektir. Aynı zamanda, bir ACE inhibitörünün tiyazid benzeri bir diüretik ile bir kombinasyonunun kullanımına dayanan antihipertansif tedavi stratejisinin bu bağlamda öncelikli konumlarını koruyacağına şüphe yoktur. Şu anda, perindopril ve indapamidin maksimum sabit dozlarda kombinasyonu nedeniyle bu kombinasyon ilacının kullanımından maksimum etkiyi elde etmek oldukça mümkündür. Bu kombinasyonun kullanımı, diğer sabit tam doz antihipertansif ilaç kombinasyonlarının yeterince etkili olmadığı durumlar da dahil olmak üzere, diyabetik böbrek hastalığı belirtilerinin olduğu ve / veya oluşma riskinin önemli olduğu tüm durumlarda haklıdır.

Yazarlar hakkında bilgi:
GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov, Moskova
Fomin V.V. - Doktor, Prof. Tıp ve Önleme Fakültesi Tedavi ve Meslek Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi Dekanı.

EDEBİYAT

1. İngiltere Prospektif Diyabet Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette sıkı kan basıncı kontrolü ve makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyon riski: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. ACCORD Çalışma Grubu. Tip 2 diabetes mellitusta yoğun kan basıncı kontrolünün etkileri. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. RMOAG/VNOK Uzmanlar Komitesi. Arteriyel hipertansiyon tanı ve tedavisi. (Rus Arteriyel Hipertansiyon Tıp Derneği ve Tüm Rusya Bilimsel Kardiyoloji Derneği'nin Önerileri). Sistemik hipertansiyon 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. ve diğerleri Prematüre kardiyovasküler hastalığın kronik böbrek hastalığı prevalansı ve kısa vadeli mortalite ile ilişkisi. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. ve diğerleri Kronik Böbrek Hastalığı Prognoz Konsorsiyumu. Genel popülasyon kohortlarında tahmini glomerüler filtrasyon hızı ve albüminürinin tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite ile ilişkisi: İşbirlikçi bir meta-analiz. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. ve diğerleri. ABD Yetişkinlerinde metabolik sendrom ve kronik böbrek hastalığı. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Mikroalbüminüri ve metabolik sendrom arasındaki ilişki: NHANES III. J Hypertens 2003;16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. ve diğerleri. Teşhis edilmemiş diyabet veya prediyabetli ABD'li erişkinlerde kronik böbrek hastalığının prevalansı. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682.
9. EUCLID Çalışma Grubu. Normotansif diyabet ve normoalbuminüri veya mikroalbuminüri olan normotansif hastalarda lisinoprilin randomize plasebo kontrollü çalışması. EUCLID Çalışma Grubu. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. ve diğerleri. Tip 2 diyabet ve nefropatili hastalarda losartanın renal ve kardiyovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. ve diğerleri Tip 2 diyabet nedeniyle nefropatisi olan hastalarda anjiyotensin-reseptör antagonisti irbesartanın renoprotektif etkisi. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. UMUT Çalışma Grubu. Diabetes mellituslu kişilerde ramiprilin kardiyovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkisi: HOPE Çalışması ve MICRO-HOPE alt çalışmasının sonuçları. Kalp Sonuçları Önleme Değerlendirme Çalışması Müfettişleri. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. ve diğerleri Tip 2 diabetes mellitusta mikroalbüminürinin önlenmesi. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. ve diğerleri. Tip 2 diyabetli hastalarda sabit bir perindopril ve indapamid kombinasyonunun makrovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri (ADVANCE çalışması): randomize kontrollü bir çalışma. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Tip 2 diyabet ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda sabit bir perindopril ve indapamid kombinasyonunun etkileri. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. ADVANCE Collaborative Group adına. Kan basıncını düşürmek, tip 2 diyabette böbrek olaylarını azaltır. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Hipertansif hastalarda kan basıncını düşürmede ve son organ korumasını iyileştirmede yüksek doz perindopril/indapamid sabit kombinasyonunun değerlendirilmesi. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. Ulusal Klinik Kılavuzlar Merkezi. hipertansiyon. Erişkinlerde primer hipertansiyonun klinik yönetimi. Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü. 2011.
19. Pella D. 10/2.5 mg'a kadar sabit perindopril/indapamid kombinasyonu ile hipertansif hastaların tedavisinin etkinliği ve güvenliği. FALCO FORTE programının sonuçları. Yüksek Kan Basıncı Kardiyovasküler Önceki 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Tip 2 diyabet arka planında kötü kontrollü arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda VECTOR LIFE açık çok merkezli bir çalışmada sabit bir perindopril 10 mg ve indapamid 2.5 mg kombinasyonu ile antihipertansif tedavinin etkinliği. proCardio 2011;8:1-8.