Tanıtım. Konservatif tedavinin etkisizliği, radiküler ağrı sendromunun korunması, belirgin bir vertebro-radiküler çatışma olmaması nedeniyle cerrahi tedavi için göreceli endikasyonlar, glukokortikosteroidlerin (GCS) ve lokal anesteziklerin epidural, periradiküler boşluk. Bu tür tedavinin en büyük etkinliği, 1 ila 6 ay arasında süren ağrı sendromunda kendini gösterir.
Anatomi. Lumbosakral seviyede intradural olarak bulunan ön ve arka kökler aşağı iner ve zarlarla çevrili ve beyin omurilik sıvısındaki subaraknoid boşlukta bulunan bir kauda ekina oluşturur. Subaraknoid boşluğun dışında, iç plakası omurilik ve kauda ekinanın asıl zarı olan dura mater bulunur ve dış plaka, spinal kanal boyunca periosteumu oluşturur. Dura materin dış ve iç lamelleri arasındaki boşluk gevşek yağ dokusu ile doldurulur ve epidural olarak adlandırılır. Epidural dokudaki orta hattın her iki tarafında, alt kabuk boşluğundan intervertebral foramenlere doğru ilerleyen omuriliğin kökleri, yolda intervertebral disklerin arka bölümlerini geçer. Köklerin ekstradural (epidural) bölümleri intradural olanlardan daha az hareketlidir, bu da spinal kanaldaki herhangi bir hacimsel işlem sırasında sıkıştırmaları için uygun koşullar yaratır. Proksimal alanlarda dura materin kendilerine geçen manşeti ile, periferde ise spinal kanaldan çıkışta radiküler siniri çevreleyen bağlarla sabitlenirler. Kök ve radiküler sinirin sıkışması, epidural boşlukta (posterior disk çıkıntısı) ve intervertebral foramenlerde (foraminal disk herniasyonu, kemik duvarlarının yakınlaşması nedeniyle deliğin çapında bir azalma) meydana gelebilir.
Kortikosteroidlerin epidural uygulaması için endikasyonlar:
hem kök hasarı belirtileri olan hem de yokluğunda subakut dönemde (6 aya kadar) lumbodi ve lumboischialgia;
diğer terapi türlerinden etki eksikliği (veya kullanımlarına kontrendikasyonların varlığı).
Kortikosteroidlerin epidural uygulamasına kontrendikasyonlar:
pelvik organların işlev bozukluğu belirtileri;
lokal anesteziklere veya kortikosteroidlere aşırı duyarlılık;
enjeksiyon bölgesinde cilt enfeksiyonları;
hemorajik sendrom;
hastanın duygusal dengesizliği, doktorla psikolojik temas eksikliği.
Epidural kortikosteroidlerin başarısızlığının öngörücülerinin farkında olun:
vücut pozisyonundaki değişikliklerin ağrı üzerinde etkisi yoktur;
negatif Lassegue testi;
öksürük ile şiddetlenen ağrı;
önceki tedavinin yoğunluğu.
Epidural boşluğa üç erişim bilinmektedir:
interlaminer (bel) erişim - enjeksiyon, lomber omurların kemerleri arasında gerçekleştirilir;
transsakral erişim - sakrumun dış açıklıklarından birinden;
sakral (kaudal) erişim - sakrum ve kuyruk sokumu arasında bulunan sakral açıklıktan.
Epidural abluka yürütme tekniğini daha ayrıntılı olarak ele alalım. kutsal erişim teknik olarak daha basit ve en az sayıda komplikasyona sahip.
Epidural blokaj (delinme), temiz bir giyinme odasının aseptik özelliklerine karşılık gelen tedavi odasında gerçekleştirilir.
Epidural blokaj uygulamak için ihtiyacınız olan:
cilt dezenfektanları;
5 ve 20 ml hacimli şırıngalar;
40–50 mm uzunluğunda ve 0,8 mm çapında iğneler;
%0.5 novokain solüsyonu;
tek doz uzun etkili mikrokristal GCS preparatı: 5 mg betametazon dipropionat, 40 mg triamsinolon asetonid, 80 mg metilprednizolon asetat;
anti-şok kiti: atropin, kordiamin, adrenalin, prednizolon.
hasta pozisyonu(seçenekler): kanepede karın üzerinde yatarken, bacaklar uzatılmış veya yere indirilmiş, yanda, bacaklar bükülmüş ve mideye getirilmiş.
Sakral açıklık (hiatus sacralis), ortalama çapı yaklaşık 6 mm olan ve yanlarda sakrumun boynuzları (cornu sacralis) ile sınırlanan üçgen şeklindeki epidural boşluğa açılan doğal bir "penceredir". Alt sakral omurların spinöz süreçleri, sakrumun boynuzları ve kuyruk sokumu kemiğinin kendisi olan yer işaretlerine göre palpasyonla bulunur. Sakral foramenlerin çapı ve şekli anatomik farklılıklara sahiptir, özellikle insanların %4'ünde sakral foramen yoktur, bu da epidural boşluğu sakral foramenlerden delmek için başarısız girişimlerin nedeni olabilir.
abluka tekniği. Önerilen enjeksiyon bölgesinde cilt, küçük bir operasyonda (iyot-alkol) olduğu gibi dezenfektan bir solüsyonla tedavi edilir. İnfiltrasyon anestezisi, cilt yüzeyinden iğnenin epidural boşluğa "başarısızlığına" kadar 2-4 ml% 2'lik bir lidokain çözeltisinin gelecekteki enjeksiyonu bölgesinde gerçekleştirilir. Epidural boşluğa 40-50 mm uzunluğunda bir iğne sokulur. İğnenin sokulmasından sonra bir test aspirasyonu yapılır - şırıngada kan veya beyin omurilik sıvısı göründüğünde prosedür durdurulur. Şırınga pistonu üzerinde bir test basıncı ile, iğnenin ucunun epidural boşlukta olduğunu gösteren serbest sıvı akışına ikna olurlar. Daha sonra ana çözelti enjekte edilir: 20-60 ml% 0,5 novokain içinde seyreltilmiş tek doz mikrokristal GCS. Önemli hacimde (10-60 ml) solüsyonun verilmesi, ilacı epidural boşlukta mümkün olan en geniş alanla "sulamayı" amaçlar.
prosedürden sonra hasta kendi başına kalkar ve 20 dakika daha gözlem altında tutulur. İşlemin doğruluğunun bir işareti, enjeksiyondan birkaç dakika sonra ağrının kaybolması veya önemli ölçüde azalması, anestezi etkisi nedeniyle alt ekstremitelerde orta derecede uyuşma ve "hafiflik" olmasıdır.
Olumlu bir etki ile prosedür, GCS'nin sistemik etki olasılığı göz önünde bulundurularak 3-4 haftalık aralıklarla tekrarlanabilir.
Etki eksikliği, kök (veya kauda ekina) basısının mekanik nedenlerini gösterir ve cerrahi müdahale için ek bir göstergedir.
(GCS'nin sıkıştırılmasının mekanik nedenlerinin baskınlığı ile hiçbir uygulamanın olmadığı açıktır).
(! ) Epidural kortikosteroidlerin göreceli güvenliği, çoğu hastada enjeksiyondan sonra 3 aya kadar etkinliğini sürdürmesi ve bazı hastalarda çok iyi (“dramatik”) bir sonuç elde etme olasılığı göz önüne alındığında, uzun süreli lumboischialgia vakalarında tedavi için önerilir. Negatif bir sonuç, ameliyat için ek bir göstergedir.
Ayrı bir değerlendirme, böyle bir epidural blokaj tekniğini gerektirir " BT kontrollü periradiküler periganglionik epidural blok”, yani, spinal hareket segmenti düzeyinde bilgisayarlı tomografi kontrolü altında kortikosteroidlerin ve lokal anesteziklerin tanıtılması. Bu prosedür, şiddetli kök basısı olmadığında minimal invaziv bir tedavi yöntemi olarak kullanılır.
Yürütmek için endikasyonlar BT kontrollü periradiküler periganglionik epidural blok:
intervertebral diskin çıkıntısı;
sekestrasyon belirtileri olmaksızın intervertebral disklerin foraminal, posterolateral ve paramedian ekstrüzyonu;
foraminal stenoz;
fıtık nüksü belirtileri olmadan postoperatif fibroz;
spondilolistezis I derecesi.
Kontrendikasyonlar: yukarıda tartışılan kortikosteroidlerin epidural uygulaması için kontrendikasyonlarla aynıdır.
BT blok tekniği Tuohi iğnesinin, bilgisayarlı tomografik bir görüntü yardımıyla gerçekleştirilen pozisyonunun müteakip kontrolü ile foraminal açıklık seviyesinde yerleştirilmesinden oluşur (
29.07.2014
Lokal anestezik lidokain ile kombinasyon halinde glukokortikoidlerin epidural enjeksiyonları, hastalara tek başına lidokain enjeksiyonlarından daha fazla fayda sağlamaz. Bu sonuçlara, çalışmalarının sonuçlarını New England Journal of Medicine'de yayınlayan bilim adamları tarafından ulaşıldı.
Uzmanlar, spinal stenozlu hastaların kombine enjeksiyonlara (glukokortikoid + lidokain) ve lokal anestezik lidokain enjeksiyonlarına tepkisini inceledi.
Referans: Glukokortikoidler (kortikosteroidler) tıbbi uygulamada iltihaplanmayı tedavi etmek için sıklıkla kullanılır.
Araştırmacılar sonuçları iki şekilde değerlendirdi: ağrıda azalma ve fiziksel sınırlamalarda azalma. Washington Üniversitesi'nde restoratif tıp yardımcı doçenti olan çalışmanın baş yazarı Dr. Jeanne L. Jarenot, sonuçların kombinasyon enjeksiyonlarının hastaların sonuçlarını bu şekillerde iyileştirmediğini veya tek başına lidokain enjeksiyonlarına kıyasla minimum fayda sağladığını gösterdi.
Bu çalışma, bu popüler tedavinin (epidural kortikosteroid ve lidokain enjeksiyonları) varsayılan etkinliğini araştıran en büyük çift kör, randomize klinik çalışmadır.
Spinal stenozlu hastalara sıklıkla kortikosteroidlerle kombinasyon halinde lokal anesteziklerin epidural lomber enjeksiyonları verilir. Uzmanlar, her yıl 2,2 milyondan fazla Amerikalının bu tür Medicare aldığını tahmin ediyor.
Tıp camiasında bu enjeksiyonların yararının kortikosteroidlere bağlı olduğuna inanılıyordu. Bu tedavinin savunucuları, kortikosteroidlerin sıkışan omurilik sinirleri etrafındaki ağrıyı, şişmeyi ve iltihabı azalttığını öne sürdüler. Ancak daha önce bu konuda büyük, çok merkezli, çift kör, randomize bir çalışma yapılmadığından bu tedavi yönteminin etkinliği şüpheliydi.
Bu çalışmaya lomber spinal stenozun neden olduğu sırt ve bacak ağrısı olan 400 hasta dahil edildi. Spinal stenoz, yaşlılarda yaygın bir ağrı nedenidir. Omurgada yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle oluşur. Omurilik kanalı daralarak sinirlerin sıkışmasına neden olarak sırt ve bacaklarda ağrıya neden olur. Hastalar ayrıca alt ekstremitelerde uyuşma, güçsüzlük ve karıncalanma hissinden şikayet ederler.
Bu çalışmada hastalar gruplara ayrıldı. Birinci gruptaki katılımcılar lidokain içeren epidural enjeksiyonlar aldı ve ikinci gruptaki hastalara lidokain + kortikosteroid epidural enjeksiyonları yapıldı.
Bu çalışmanın temel amacı, enjeksiyondan 6 hafta sonra farklı gruplardan hastaların durumlarındaki farklılıkları belirlemekti. Buna ek olarak, araştırmacılar tedavinin bazı ikincil sonuçlarını (tedaviden hasta memnuniyeti, depresyon seviyeleri) incelediler ve ayrıca 3 hafta sonra hastaların durumundaki farklılıkları değerlendirdiler. Etkinliği değerlendirmek için ana parametreler ağrının azalması ve fonksiyonel sınırlamaların azaltılmasıydı.
Ağrının yoğunluğu ve sakatlık derecesi, özel bir anket dolduran hastalarla görüşülerek 0'dan 10'a kadar bir ölçekte uzmanlar tarafından değerlendirildi. Sırt ve bacaklardaki ağrının neden olduğu fiziksel kısıtlamalar RMDQ anketi kullanılarak değerlendirildi. Hastalar, enjeksiyonlar öncesinde ve tedaviden 3 ve 6 hafta sonra anketleri doldurdu.
Çalışma, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 16 tıp merkezinde gerçekleştirildi. Ne hastalar ne de tedaviyi uygulayan doktorlar, deneklerin hangi enjeksiyonları aldıklarından haberdar değildi (yani, onlara tek başına lidokain mi yoksa bir kortikosteroid ile birlikte lidokain mi verilip verilmediği). Çalışma, ABD Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı tarafından finanse edildi.
Üç hafta sonra araştırmacılar, her iki gruptaki hastaların da iyileştiğini buldular. Kortikosteroid + lidokain alanlar, tek başına lidokain alanlara göre daha iyi tedavi sonuçları (bacak ağrısında azalma, fonksiyonel bozulmada azalma) bildirdiler. Ancak gelişmeler dramatik değildi.
6 hafta sonra, değerlendirilen ana parametrelerde (ağrı ve işlevsellik) her iki hasta grubunda da hiçbir farklılık gözlenmedi.
Glukokortikoidlerle tedavi edilen hastalar tedaviden daha fazla memnuniyet bildirdiler. Kombine epidural enjeksiyonlar alanlar arasında, hastaların %67'si tedaviden "çok" memnun veya "genel olarak memnun" olduğunu bildirdi. Sadece lidokain enjeksiyonu yapılanlar arasında bu hastaların %54'ü vardı. Kombine enjeksiyonları alanların depresif semptomlarında daha fazla iyileşme oldu.
Araştırmacılar, kombine tedaviden daha fazla memnuniyetin, tedavinin ilk haftalarında hastaların enjeksiyonlardan en büyük etkiyi yaşamalarından kaynaklanabileceğine inanıyor. Ek olarak, glukokortikoidlerin ruh halini iyileştirdiği ve yorgunluk hissini azalttığı bilinmektedir. Araştırmacılar, bu etkilerin tedaviden genel memnuniyete de katkıda bulunabileceğini bildiriyor.
Bununla birlikte, kortikosteroidlerle tedavi edilen hastalar da daha fazla yan etki bildirdi. Enjeksiyonlardan 3 ve 6 hafta sonra yapılan kan testleri, sabah kortizol hormonunun düşük seviyelerini gösterdi. Bu, epidural olarak uygulanan kortikosteroidlerin genel dolaşıma girdiğini ve kapsamlı sistemik etkilere sahip olabileceğini düşündürmektedir. Kortikosteroidlerin sistemik etkileri arasında kemik mineral yoğunluğunun azalması, kemik kırılma riskinin artması ve bağışıklığın azalması yer alır.
Dr. Jareno, bulguların spinal stenoz için epidural enjeksiyonların rutin klinik kullanımını sorguladığını söylüyor. "Hastalar epidural enjeksiyonlarla tedaviyi düşünüyorlarsa, hangi ilaçların en iyi kullanılacağı konusunda doktorlarına danışmalıdır: tek başına lidokain veya kortikosteroidlerle kombine enjeksiyonlar, ancak kortikosteroidlerin ciddi yan etkileri olduğu ve ayrıca hastalara anesteziden daha fazla fayda sağlamadığı göz önüne alındığında. Tedavinin tamamlanmasından 6 hafta sonra enjeksiyonlar.
Araştırmacılar, elde edilen verilerin spinal stenoz için epidural enjeksiyonların rutin kullanımını sorguladığını özetliyor. Ek olarak, bilim adamları, lokal anestezik lidokainin spinal stenozlu hastaların ağrıyı hafifletmesine ve hareketliliğini iyileştirmesine nasıl yardımcı olduğunu belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtiyorlar.
Omurga cerrahisinde uzmanımız:
div > ", gecikme:300)">
MD
Hanns Harzmann, Alman Olimpik Futbol Takımı, Bayern Münih Basketbol Kulübü Başhekimi Dr. Sertifikalı masaj terapisti, fizyoterapist, osteopat ve cerrah - omurga ve kas-iskelet sistemi yaralanmalarının konservatif ve minimal invaziv tedavisinde uzman. Münih Üniversite Hastanesi'nde Omurga Cerrahisi Bölümünün Eski Başkanı Özellikler: Pratik bir masaj terapisti ve osteopat olarak kas-iskelet sistemi ile özel bilgi ve deneyimin benzersiz bir kombinasyonu ve ayrıca bir cerrah olarak omurga cerrahisinde uzun yıllara dayanan deneyim.
Omurganın konservatif tedavi yöntemleri:
Epidural Steroid Enjeksiyonları (ESIS)
Epidural steroid enjeksiyonları (ESIS), birçok sırt ağrısı türü için yaygın bir tedavi seçeneğidir. 1952'den beri kullanılmaktadırlar ve hala konservatif tedavinin ayrılmaz bir parçasıdırlar. Steroid enjeksiyonunun amacı ağrıyı hafifletmektir. Kural olarak, rahatlama sağlamak için bir enjeksiyon yeterlidir, ancak genellikle kalıcı bir etki elde etmek için kapsamlı bir rehabilitasyon programı ile birlikte kullanılırlar.
Epidural steroid enjeksiyonunun amacı, ilacı doğrudan (veya çok yakın) ağrı kaynağına iletmektir. Buna karşılık oral (TABLET, TOZ, ORAL KAPSÜL) steroid ve ağrı kesici ilaçlar daha az odaklıdır ve yan etkileri olabilir.
Tipik olarak, kortizon veya başka bir steroid ilacı içeren bir çözelti, lidokain ve/veya salin gibi bir lokal anestezik ile birlikte kullanılır.
Spinal sinirlerin tahrişinden kaynaklanan ağrıyı gidermek için omuriliğin sinir köklerinin etrafındaki epidural boşluğa steroid enjeksiyonları yapılır. Steroid, genellikle ağrının kaynağı olan bu sinirlerin iltihaplanmasını azaltmak için kullanılır.
Çoğu zaman, vertebral arkları birbirine bağlayan faset eklemlerine steroid enjeksiyonları yapılır. Faset eklemlerindeki iltihaplanma, servikal omurgadaki ağrının %40'ından fazlasından sorumludur.
Steroid enjeksiyonlarının yalnızca sırt ve boyun ağrısını gidermek için bir ilaç olarak değil, hastaların rehabilitasyon programlarını sonuna kadar tamamlamalarına yardımcı olacak bir araç olarak görülmesi gerektiğini anlamak önemlidir.
Radyofrekans nörotomi (ablasyon)
Radyofrekans nörotomi, ağrı sinyallerinin beyne iletilmesini durdurmak ve böylece hasarlı segmentte hassasiyet ve motor aktiviteyi korurken stabil bir analjezik etki elde etmek için ağrı kaynağı olan belirli bir sinir iletkenine ısı iletilmesine dayanır. omurga.
Radyofrekans nörotomi, minimal invaziv cerrahiyi ifade eder ve maksimum etkiyi elde etmek ve komplikasyonları önlemek için iğneyi net bir şekilde yönlendirmek için floroskopi kontrolü altında gerçekleştirilir.
Radyofrekans nörotomi genellikle konservatif tedavi etkili olmadıysa yapılır. Bu prosedürün avantajları - uzun bir ağrı yokluğu, ortalama olarak yaklaşık 2 yıl, hızlı bir iyileşme süresi, fiziksel aktivitede bir artış ve oldukça düşük bir komplikasyon yüzdesi.
Tüm prosedür genellikle 30 ila 90 dakika sürer ve hastalar aynı gün eve döner.
Proloterapi ("Proliferatif Enjeksiyon Tedavisi")
Proloterapi, dinlenme veya diğer konservatif tedavi yöntemleriyle tedavi edilmemiş, travma sonrası oluşum da dahil olmak üzere bağ dokusunun tedavisi için tıbbi maddelerin enjeksiyon prosedürüdür. Sırt ağrısını hafifletmek ve işlevi iyileştirmek için ödemli ve zayıflamış dokunun iyileşmesini destekleyen bağ ve tendonların kemik dokusuna bağlanma yerlerine tıbbi bir maddenin enjeksiyonları enjekte edilir. Proloterapi ayrıca sklerozan tedavi, skleroterapi, rejeneratif tedavi, "proliferatif" enjeksiyon tedavisi ve cerrahi olmayan bağ onarımı olarak da adlandırılır.
Bu prosedürlerin uygulanmasından sonra kalıcı bir pozitif etki meydana geldiğinde, %80 ila %90 aralığında iyi oranlar kaydedildi, örneğin:
- Sırt ağrısını azaltmak veya ortadan kaldırmak
- Bir bağ, tendon veya eklem kapsülünün artan gücü
- Tedavi edilen bölgede tekrar yaralanma yok
- Hasarlı segmentin işlevinin iyileştirilmesi veya tamamen restorasyonu.
Proloterapi, tedavi edilen kişinin durumuna bağlı olarak 3 ila 30 (ortalama 4 ila 10) arasında değişen bir dizi enjeksiyon içerir. Bir dizi proloterapi enjeksiyonu, 2 ila 3 haftalık aralarla 3 ila 6 ay arasında sürebilir.
Akut sırt ağrısı olan kişilerin yaklaşık %90'ının konservatif tedavilerden 6-8 hafta içinde fayda gördüğünü ve daha fazla cerrahi tedavi gerektirmediğini belirtmek önemlidir.
Epidural steroid enjeksiyonları, lomber spinal stenozdan kaynaklanan ağrıyı gidermek için kullanılan bir kortikosteroid ve lokal anestezik kombinasyonudur. Steroid enjeksiyonları güçlü bir anti-inflamatuar ajandır. Şişliği ve iltihabı azaltmak, sinirler ve diğer yumuşak dokular üzerindeki baskıyı hafifletecek ve bu da ağrıyı azaltacaktır.
Kortikosteroid enjeksiyonları spinal kanala verilir. Epidural steroid enjeksiyonu yapmak için, spinal kanalın daralmasının tam yerini belirlemek için prosedürden hemen önce bir MRI veya BT taraması kullanılır. Steroid enjeksiyonu için iğnenin ilerlemesini takip etmek için bir röntgen kullanılır.
2. Ne zaman uygulanır?
Epidural steroid enjeksiyonları sadece lomber bölgede spinal stenoz oluştuğu durumlarda kullanılır. Steroid enjeksiyonları, tüm cerrahi olmayan tedaviler denendiğinde ve başarısız olduğunda kullanılır. Kortikosteroid enjeksiyonları, şişliği ve iltihabı azaltarak bacak ağrısını hafifletmeye yardımcı olabilir. Lidokain, hızlı bir etki elde etmeye yardımcı olur ve kortikosteroidler - onu uzatmak için. Epidural steroid enjeksiyonları ağrıyı yönetmek için harikadır, ancak lomber spinal stenozu tedavi etmek için hiçbir şey yapmazlar.
3. Olası yan etkiler nelerdir?
Epidural steroid enjeksiyonlarının genellikle yan etkileri yoktur. Ancak, varsa hemen doktorunuzu arayın:
- nefes alma ile ilgili sorunlar;
- Yüzün, dudakların, boğazın, dilin şişmesi;
- kurdeşen;
- Delinme yerinde ağrı veya şişlik 2 günden fazla sürer.
4. Bilmeye değer olan nedir?
Bir epidural steroid enjeksiyonu semptomları hafifletir ancak geri dönerse, doktor bir tane daha vermeye karar verebilir. Kortikosteroid enjeksiyonları yumuşak dokulara zarar verebilir, bu nedenle yılda 3-4 defadan fazla tek bir yerde verilmemelidir.
Epidural steroid enjeksiyonu sadece yaklaşık 30 dakika sürer, ardından 15-20 dakika boyunca izlenirsiniz. Hamileyseniz, emziriyorsanız veya hamile kalmayı planlıyorsanız, işlemden önce doktorunuzla görüşmeyin.
- Kronik sırt ağrısı için enjekte edilebilir farmakoterapi ortamında lokal anesteziklerin güvenliği
- Kronik sırt ağrısı için enjekte edilebilir farmakoterapi bağlamında glukokortikosteroidlerin güvenliği
Epidural enjeksiyonların ilk kullanımı, siyatikli bir hastayı tedavi etmek için kokainin (lokal anestezik) epidural olarak enjekte edildiği 1901 yılına kadar uzanır (Fishman S.M., 2009). 1952'de lomber radiküler ağrılı hastaları tedavi etmek için epidural uygulama koşulları altında glukokortikosteroid tedavisi önerildi (Robecchi A., Capra R., 1652). Epidural enjeksiyonlar, glukokortikosteroidli / glukokortikosteroidsiz lokal anestezik solüsyonların omurilik zarından intervertebral boşluğa doğrudan enjeksiyonuna dayanan, kronik sırt ağrısı için geleneksel invaziv farmakoterapi yöntemlerinden biridir (Cluff R., 2002) (Benzon HT, 1986) ).
Ekstremiteye yayılan veya yayılmayan radiküler ağrı belirti ve semptomları olan hastalarda epidural enjeksiyon tedavisi önerilir. Aynı zamanda, farmakolojik etki mekanizmalarını gerçekleştiren lokal anestezikler, hasarlı sinir lifleri / sinir kökleri üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir ve uyarılabilirliklerinin ve iletimlerinin baskılanmasına ve dolayısıyla nosisepsiyondan patojenetik bir bağlantı olarak dışlanmalarına yol açar. Glukokortikosteroid kullanımının arka planına karşı ağrının giderilmesi, öncelikle anti-inflamatuar etkilerine dayanır.
Aynı zamanda, akut radikülopatisi olan hastalar, kronik semptomlara kıyasla glukokortikosteroid tedavisine daha belirgin bir yanıt gösterirler. İkinci durumda, enjeksiyondan sonraki 6 gün içinde ağrıda semptomatik rahatlama görülmeyebilir. Steroidlerin intratekal uygulaması önerilmez, çünkü enjeksiyon bölgesinde bir depo oluşturmak için kullanılan steroid preparatlarının enjeksiyon çözeltilerinin bir parçası olan polietilen glikol araknoidite neden olabilir (Benzon H.T., 1986).
Epidural enjeksiyonları gerçekleştirme tekniği şunları içerebilir: interlaminar, transforaminal veya kaudal epidural enjeksiyon (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).
İnterlaminar enjeksiyonlar, şüpheli patolojik ağrı kaynağına yakın bir yerde glukokortikosteroidli veya glukokortikosteroidsiz lokal anestezik solüsyonu vermeyi amaçlar. Kaudal epidural enjeksiyonlardan farklı olarak, interlaminar uygulama daha küçük hacimlerde solüsyon gerektirir (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha AK, 1999) (Eastwood D., 1998)
Epidural enjeksiyonların kaudal yöntemi, uygulanması en basit olanıdır ve kasıtsız dural ponksiyon (delinme) riskinin minimum olması ile ilişkilidir. Aynı zamanda, ilaç önemli sayıda hastada ventrolateral epidural boşluğa ulaşabilir ve ayrıca osteocerrahi sendrom vakalarında glukokortikosteroidli / glukokortikosteroidsiz lokal anestezik solüsyonların uygulanmasının arka planına karşı nispeten güvenli bir yöntem olarak kabul edilebilir. (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha AK, 1999) (Eastwood D., 1998). Diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, kaudal epidural enjeksiyonlar, uygulanması en güvenli ve en kolay invaziv farmakoterapi olarak kabul edilir. Aynı zamanda, kaudal yöntem önemli ölçüde daha büyük hacimli hazırlıklar gerektirir (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).
Son yıllarda kaudal epidural enjeksiyonlar intralaminar enjeksiyonlara kıyasla en güvenli yöntem olarak kabul edilmektedir ((Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr AT, 2009) ) (Buenaventura RM, 2009) (Manchikanti L., 1999) Aynı zamanda, ilaçların kaudal enjeksiyonlarının interlaminar veya transforaminal uygulamaya eşdeğer bir etkinliğe sahip olduğuna dair kanıtlar vardır (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999) (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).
Transforaminal epidural enjeksiyonun amacı, interlaminar yöntemin aksine, maksimum yaklaşıma ulaşmak değil, glukokortikosteroidli / glukokortikosteroidsiz bir lokal anestetik doğrudan hedefe, yani patolojinin birincil bölgesine doğrudan iletmektir (Boswell MV, 2005) (Boswell MV, 2007). Bu nedenle, bu yöntem hedefe özeldir ve en küçük hacimli ilaç çözeltilerini gerektirir. Aynı zamanda transforaminal yöntem çok sayıda komplikasyonla ilişkilidir (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). Özellikle, belirli bir hastada Adamkevich arterinin tam lokalizasyonu bilinmemektedir. Bu nedenle, transforaminal enjeksiyon sırasındaki hasarı, uzmanın becerisine veya test dozu ve anjiyografide lokal anesteziklerin adjuvan kullanımına bakılmaksızın paraplejiye yol açabilir. Ek olarak, literatür, daha sonra omurilik enfarktüsünün gelişmesiyle birlikte bir vasküler hasar vakasını tanımlamaktadır.
Cluff R. et al. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 68 akademik anestezi merkezinin ve 28 özel kliniğin deneyimlerini analiz etmiş ve mevcut uygulamaya bağlı olarak, epidural enjeksiyon gerçekleştirmenin teknik yönlerinde, her şeyden önce, bir anestezinin olmadığını gösteren geniş farklılıklar olduğunu bulmuştur. ideal yöntem. Bu nedenle, özel muayenehanede, akademik kliniklerin aksine, glukokortikosteroidlerin epidural uygulaması çok daha sık floroskopik kontrol kullanılarak gerçekleştirilir. Ek olarak, özel uygulamada, transforaminal uygulama en sık kullanılır (Cluff R., 2002).
Genel olarak, anti-inflamatuar (glukokortikosteroidler durumunda) ve analjezik etkilere (glukokortikosteroidler ve lokal anestezikler durumunda) ek olarak, enjekte edilen materyalin (çözelti) olduğu gibi, gerilmesine (düzleşmesine) neden olduğu kabul edilir. dolaylı olarak nöronal adezyonların (yapışmaların) bir tür lizisine (çözülmesine) neden olan sinir kökleri. Böylece, Rabinovitch D.L. ve ark. 1966'dan Ocak 2009'a kadar yayınlanmış klinik araştırma sonuçlarının sistematik bir incelemesini yaptı. ve glukokortikosteroidli veya glukokortikosteroidsiz büyük hacimli lokal anestezik solüsyonların epidural boşluğa verilmesi ile hem bacakta hem de alt sırtta radiküler ağrının etkili bir şekilde ortadan kaldırılması arasında pozitif bir ilişki kurmuştur (Rabinovitch D.L., 2009).
Güney Kore'de bir randomize, kontrollü (aktif kontrol), çift-kör çalışma, transforaminal Lomber spinal stenozlu hastaların tedavisinde hipertonik salin solüsyonuna dayalı enjeksiyon tedavisi. Böylece, 68 hasta özel bir bilgisayar programı kullanılarak iki gruba randomize edildi: hipertonik NaCl solüsyonu (%10) bazlı triamsinolon enjeksiyonu alan hastalar (n=27) ve glukokortikosteroid bazlı enjeksiyon yapılan hastalar (n=26). normal salin solüsyonunda. Tedavi sonuçları 2, 3, 4 ve 5. ayda değerlendirildi. enjeksiyondan sonra. Böylece, her iki grupta da, salin konsantrasyonundan bağımsız olarak, fonksiyonel durumun ağrı tablosunda 4 ay boyunca anlamlı bir iyileşme oldu. enjeksiyondan sonra.
Ayrıca, hipertonik bir glukokortikosteroid solüsyonu alan grupta, 3. ayda ağrı kesici ve fonksiyonel durumu iyileştirmenin etkinliği daha yüksekti. terapi. Her iki grupta da mutlak ağrı skorları arasında fark saptanmadı. Bazal değere göre ağrı yoğunluğunda bir azalmanın yanı sıra tedaviden önemli memnuniyet, hipertonik salin grubunda daha sık kaydedildi. Daha uzun triamsinolon salınımına neden olan hipertonik salin kullanımı, daha uzun (6 ay) ağrı kesici ile sonuçlandı. Bu nedenle, hipertonik salin, önemli ölçüde daha hızlı ve daha uzun "ağrısız" bir döneme yol açar (Koh W.U., 2013). Ancak bunlar, iyi tasarlanmış kontrollü klinik çalışmalarda doğrulama gerektiren yalnızca ön verilerdir.
Epidural enjeksiyon yöntemlerinin her birinin kendi avantajları ve dezavantajları, uygulama için özel bir metodolojinin yanı sıra tedavinin etkinliği ve sonuçları vardır (Boswell M.V., 2005). Aynı zamanda, literatüre göre, epidural enjeksiyon uygulamasının teknik yönleri, özellikle glukokortikosteroidlerle farmakoterapinin sonucunu önemli ölçüde etkileyebilir (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
Yaygın kullanımlarına rağmen, epidural enjeksiyonların etkinliği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir, bunun nedeni öncelikle bunların etkililiği ve güvenliğine ilişkin iyi tasarlanmış, randomize, kontrollü çalışmaların olmamasıdır (Parr A.T., 2012). Epidural enjeksiyon tedavisinin atanması için endikasyonlar da belirsizliğini koruyor (Mashari A., 2012).
Ulusal kılavuzların çoğu, kronik spinal ağrı için epidural steroid tedavisinin rutin kullanımını ele almamaktadır. Bazı çalışmalara göre, bu terapi yöntemi, özellikle radiküler lumbosakral ağrılı hastalarda, sadece kısa süreli, ancak uzun süreli olmayan ağrı kesici ve fonksiyonel durumda iyileşme sağlar. Ayrıca, glukokortikosteroid enjeksiyonları, lokal anestezik enjeksiyonlarına kıyasla önemli ölçüde daha fazla etkinlik göstermez (Shamliyan T.A., 2014).
Epidural enjeksiyonların enjeksiyon sonrası komplikasyonları nadiren ortaya çıksa da, yine de önemli bir kontaminasyon ve ciddi enfeksiyonların gelişme riski vardır (Shamliyan T.A., 2014). Epidural enjeksiyonların ana komplikasyonları arasında dural ponksiyon, omurilik yaralanması, subdural enjeksiyonlar, intrakraniyal hava enjeksiyonları, epidural lipomatoz, hematomlar, apseler, subdural enjeksiyonlar, pnömotoraks, sinir hasarı, baş ağrıları, ölüm, beyin hasarı, kafa içi basıncının artması, damar içi enjeksiyonlar, serebral ve pulmoner emboli, glukokortikosteroidlerin ve/veya lokal anesteziklerin kullanımına bağlı istenmeyen etkiler (Lee HI, 2012). Omurilik yaralanması ve omurilik hematomu ve/veya epidural hematom, nadiren ortaya çıksalar da epidural enjeksiyonların katastrofik komplikasyonlarıdır (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).
Yükleniyor...