Akut kolesistitin ayırıcı tanısı. Akut kolesistit ayırıcı tanı Akut taşlı kolesistit ayırıcı tanı

Akut kolesistitin tipik bir klinik seyirde tanınması ve zamanında hastaneye yatırılması çok zor değildir. Patomorfolojik değişiklikler ile klinik belirtileri arasında ve ayrıca karmaşık formlarda bir yazışma olmadığında, atipik bir seyirde teşhis zorlaşır. Teşhis hataları, vakaların %10-15'inde meydana gelir. Bu durumda en sık görülen yanlış tanılar akut apandisit, akut pankreatit, gastroduodenal ülser perforasyonu, akut bağırsak tıkanıklığı, sağ taraflı piyelonefrit veya paranefrit, sağ taraflı alt lob pnömonisidir.

- Akut kolesistitin akut apandisit ile ayırıcı tanısı.

Akut kolesistitin akut apandisit ile ayırıcı tanısı genellikle zordur. Bu, safra kesesi düşük olduğunda, sağ iliak bölgeye indiğinde ve iltihabı akut apandisit taklit ettiğinde olur. Ve tersine, apendiksin yüksek bir subhepatik yerleşimi ile iltihabı klinik olarak akut kolesistitten çok az farklıdır. İki hastalığı ayırt edebilmek için tarihçesinin detaylarına bakmak gerekir. Akut kolesistitli hastalar genellikle sağ hipokondriyumdaki ağrının daha erken olduğunu, kural olarak yağlı ve baharatlı yiyeceklerin alınmasından sonra meydana geldiğini not eder.

Akut kolesistitte ağrı, sağ omuz, skapula ve supraklaviküler bölgeye karakteristik bir ışınlama ile daha yoğundur. Akut kolesistitte zehirlenme belirtileri ve inflamasyonun genel tezahürü, akut apandisitten daha belirgindir. Karnı palpe ederken, her bir hastalığın özelliği olan karın duvarındaki ağrı ve gerginliğin lokalizasyonunu daha net bir şekilde belirlemek mümkündür. Bu durumda tespit edilen genişlemiş safra kesesi büyük önem taşır. Akut kolesistitte apendiküler semptomlar belirlenmez. Yapılan ultrason muayenesi, akut kolesistit belirtilerini ve komplikasyonlarını tespit etmeyi sağlar. En zor tanı durumlarında tanısal laparoskopi, tüm şüpheleri gidermenizi sağlar.

- Akut pankreatit ile akut kolesistitin ayırıcı tanısı

Akut kolesistit ve akut pankreatitin klinik tablosunda, özellikle bu hastalıkların bir kombinasyonu mümkün olduğundan, çok ortak nokta vardır. Her iki hastalıkta da başlangıç, diyetteki hatalarla ilişkilidir, epigastriumda ağrılar, tekrarlanan kusmalar vardır. Akut pankreatitin ayırt edici özellikleri, ağrının çevreleyen doğasıdır. Palpasyonda en büyük ağrı epigastrik bölgededir, sağ hipokondriyumda akut kolesistitten daha az belirgindir, safra kesesinde bir artış tespit edilmez. Akut pankreatit, başta amilaz olmak üzere kan plazmasındaki pankreatik enzimlerin ve ayrıca diastasürinin artması ile karakterize edilir. Ayırıcı tanıda ultrason ve tanısal laparoskopi büyük önem taşır. İkincisi, zor teşhis durumlarında belirleyici öneme sahiptir. Ek olarak, bir teşhisin doğrulanması üzerine, yeterli bir operasyon gerçekleştirerek tedavi sorununu çözmeyi sağlar.

Akut kolesistitte gastrointestinal bozuklukların bazen çok belirgin olması nedeniyle - tekrarlanan kusma, şişkinlik, gaz ve dışkı tutma ile bağırsak parezi - akut bağırsak tıkanıklığı ile ayırıcı tanı yapılması gerekir. Akut bağırsak tıkanıklığı ile ağrıların genellikle doğada kramp olması ayırıcı tanıda yardımcı olur. "Sıçrama sesi", rezonans eden peristalsis, pozitif Valya semptomu ve akut bağırsak tıkanıklığının diğer spesifik belirtileri gibi klinik semptomlar da doğru tanıya katkıda bulunur. Kloyber'in kaplarını ortaya çıkaran karın boşluğunun düz röntgeni belirleyici bir öneme sahiptir.

- Mide ve duodenum ülserli akut kolesistitin ayırıcı tanısı

Delikli mide ve duodenum ülserlerinin atipik seyri ile, delikli açıklık kapatıldığında, klinik tablo akut kolesistitinkine benzeyebilir. Bu durumlarda, her iki hastalığın özelliği olan anamnestik veriler dikkate alınmalıdır. Delikli ülserler için, kusma karakteristik değildir, hastalığın başlangıcında yaygın iltihaplanma belirtileri. Perforasyon sırasında karın boşluğunda serbest gazı ortaya çıkaran bir röntgen muayenesi, tanıda önemli yardım sağlar.

- İnflamatuar böbrek hastalığı olan akut kolesistitin ayırıcı tanısı

Akut kolesistitin klinik tablosu, sağ taraflı renal kolik veya böbreklerin enflamatuar hastalıkları (piyelonefrit, paranefrit) ile simüle edilebilir. Bu hastalıkların özelliği olan lomber bölgedeki ağrı, sağ hipokondriuma yayılabilir. Ağrı, sağ hipokondriyumda ve göbeğin sağında karın palpasyonu ile belirlenebilir. Sağ böbreğin akut hastalıkları, sağdaki lomber bölgeye dokunulduğunda ağrı ile karakterize edilir, Pasternatsky'nin olumlu bir belirtisi. Bir hastayı incelerken, ürolojik hastalıkların varlığına, hematüri veya inflamasyonun karakteristik değişikliklerini (protein, lökositi) tespit etmeye izin veren idrar analizine ilişkin anamnestik verilere dikkat edilmelidir. Bazı durumlarda, boşaltım ürografisi, ultrason taraması, kromosistoskopi yapmak yararlıdır.

- Akut viral hepatitli akut kolesistitin ayırıcı tanısı.

Akut viral hepatite sağ üst kadranda ağrı eşlik edebilir. Akut kolesistitin aksine, bu hastalık prodromal dönemi, önemli epidemiyolojik verileri (hepatitli hastalarla temas, kan transfüzyonu, biyolojik ürünlerin uygulanması) ortaya çıkarabilir. Hepatitli bir hastayı incelerken, kural olarak, genişlemiş bir safra kesesi, sağ hipokondriyumda sızma, periton fenomeni bulunmaz. Hepatit şüphesi durumunda, kan plazmasındaki karaciğer enzimlerinin içeriğinin incelenmesi esastır.

Viral hepatit, transaminaz seviyesinde sürekli bir artış ile karakterizedir. Akut kolesistitte bu karaciğer enzimleri yükselebilse de 24-48 saat sonra konsantrasyonları normal seviyelere döner ve nadir istisnalar dışında değerleri hepatitteki ile aynı seviyeye ulaşır.

- Viral olmayan hepatitli akut kolesistitin ayırıcı tanısı.

Alkoliklerde kronik viral olmayan hepatit alevlenmesini akut kolesistitten klinik olarak ayırt etmek zordur. Bu durumda, sağ hipokondriyumda palpasyonda şiddetli ağrı ve hassasiyet de vardır. Anamnezi incelerken, alkol kötüye kullanımı gerçeğini tespit etmek mümkündür. Lokal ve genel inflamasyon belirtileri çok belirgin değildir. Hepatomegali sıklıkla bulunur. Periferik kan lökositozu ve plazma transaminazları genellikle normaldir veya hafif yüksektir. Karaciğerdeki dejeneratif ve inflamatuar değişikliklerin önemli belirtileri ultrason muayenesi ile tespit edilir. Ultrason kontrolü altında bir karaciğer biyopsisi ile özellikle doğru bir teşhis yapılabilir. Zor tanı durumlarında, tanısal laparoskopiye başvurulmalıdır.

Akut sağ taraflı pnömoni ve plörezi ile akut kolesistitin ayırıcı tanısı.

Akut sağ taraflı pnömoni ve plörezi, öksürük, solunum hareketleriyle ilişkili göğüs ağrısı ile karakterizedir. Oskültasyon ve göğüs perküsyon verileri ayırıcı tanıda yardımcı olur. Aynı zamanda, solunumun zayıflaması, hırıltı, perküsyon tonunun donukluğu, pnömoni ve plörezinin özelliği ortaya çıkar. Göğüs röntgeni, akciğer dokusunun infiltrasyonunu, plevral boşlukta sıvı varlığını ortaya çıkaracaktır.

- Akut miyokard enfarktüsü ile akut kolesistitin ayırıcı tanısı.

Akut miyokard enfarktüsü ile ayırıcı tanı klinik ve elektrokardiyografik verilere dayanmaktadır. Akut kolesistitin aksine, akut miyokard enfarktüsünde ağrı, sternumun arkasında ve göğsün sol yarısında, hemodinamik bozuklukların eşlik ettiği lokalizedir. Bu durumda, genel ve lokal inflamasyon belirtileri karakteristik değildir. EKG'deki zaman içindeki değişiklikler belirleyici öneme sahiptir.

Akut kolesistit aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilir:

1) Akut apandisit. Akut apandisitte ağrı o kadar şiddetli değildir ve en önemlisi sağ omuza, sağ kürek kemiğine vb. yayılmaz.

Ayrıca, akut apandisit, ağrının epigastriumdan sağ iliak bölgeye veya karın boyunca göç etmesi ile karakterize edilir, kolesistit ile ağrı tam olarak sağ hipokondriyumda lokalizedir; apandisit ile kusma, bekar. Genellikle palpasyon, safra kesesinin kıvamında bir sıkışma ve karın duvarı kaslarının lokal gerginliğini ortaya çıkarır. Ortner ve Murphy'nin semptomları genellikle pozitiftir.

2) Akut pankreatit. Bu hastalık, ağrının çevreleyen doğası, epigastriumda keskin ağrı ile karakterizedir. Mayo-Robson'ın semptomu pozitif. Hasta zor durumda, zorla pozisyon alıyor. Tanıda idrar ve kan serumundaki diastaz düzeyi belirleyicidir, 512 ünitenin üzerindeki rakamlar kanıta dayalıdır. (idrarda).

Pankreas kanalındaki taşlarla ağrı genellikle sol hipokondriyumda lokalizedir.

3) Akut bağırsak tıkanıklığı. Akut barsak tıkanıklığında ağrı kramp şeklindedir, lokalize değildir. Sıcaklıkta artış yok. Akut kolesistitte artan peristalsis, ses fenomeni (“sıçrayan gürültü”), radyolojik tıkanıklık belirtileri (Kloyber's kaseler, arkadlar, tüylenme semptomu) yoktur.

4) Mezenterik arterlerin akut tıkanması. Bu patoloji ile, sabit bir doğanın şiddetli ağrıları ortaya çıkar, ancak genellikle belirgin yoğunlaşmalar ile doğada kolesistitten (daha yaygın) daha az yaygındır. Kardiyovasküler sistemden patoloji öyküsü olduğundan emin olun. Karın, belirgin periton tahrişi semptomları olmadan palpasyon için iyi erişilebilir. Floroskopi ve anjiyografi belirleyicidir.

5) Delikli mide ve oniki parmak bağırsağı ülseri. Daha sık erkekler bundan muzdaripken, kadınlar kolesistitten daha sık muzdariptir. Kolesistit ile yağlı yiyeceklere karşı hoşgörüsüzlük karakteristiktir, mide ve duodenumun delikli ülserinde olmayan mide bulantısı ve halsizlik sık görülür; ağrılar sağ hipokondriyumda lokalizedir ve ülser ile sağ skapulaya vb. yayılır, ağrı esas olarak arkaya yayılır. Eritrosit sedimantasyonu hızlanır (ülser durumunda - tersi). Resim, ülseratif bir öykünün ve katranlı dışkıların varlığı ile netleştirilir. Karın boşluğu röntgeninde serbest gaz tespit edilir.

6) Renal kolik. Ürolojik tarihe dikkat edin. Böbrek bölgesi dikkatlice incelenir, Pasternatsky'nin semptomu pozitiftir, renal kolik sıklıkla biliyer kolik provoke ettiğinden tanıyı netleştirmek için idrar analizi, boşaltım ürografisi, kromosistografi yapılır.

Bu çalışmanın amacı, faydalarına ek olarak çocuklar için tehlikeli olabilecek zehirli şifalı bitkileri ele almaktı. Bu bitkiler güçlü toksik maddeler, alkaloidler içerir.

HIV enfeksiyonu, bir yangın gibi, artık neredeyse tüm kıtalara yayılmıştır. Alışılmadık derecede kısa bir sürede, Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler için bir numaralı sorun haline geldi ve bir kenara itildi.

Tıpta paravenereal hastalıkların resmi bir tanımı yoktur. Bununla birlikte, birçok zührevi uzmanı kullanır. Resmi bir isim olmadığı için “Enfeksiyon.

Akut kolesistit tanısı için yöntem ve yöntemler

Akut kolesistit, safra kesesinin normal hareketi, çıkışı engellendiğinde aniden bozulduğunda ortaya çıkan bir safra kesesi iltihabıdır. Bu durumda, organ duvarlarının patolojik ihlalleri de ortaya çıkabilir.

Çok sık olarak, vakaların neredeyse% 90'ında hastalık safra kesesindeki (taş) taşlarla birleştirilir ve hastaların% 60'ında safra ayrıca çeşitli patojenik bakterilerle enfekte olur.

Akut kolesistit tanı yöntemleri

Hastalığı doğru teşhis etmek için birçok yöntem kullanılmaktadır. Teşhis her zaman kapsamlı bir şekilde gerçekleştirilir, çünkü sadece bu durumda hastalığı doğru bir şekilde tanımlamak mümkündür, çünkü semptomları sindirim sisteminin diğer rahatsızlıklarıyla neredeyse tamamen örtüşür.

Her şeyden önce, doktor hastayla ayrıntılı bir konuşma yapar ve bu sırada mevcut semptomların özelliklerini, kişinin yaşam tarzının özelliklerini, spesifik şikayetleri ve hastayı endişelendiren her şeyi öğrenir. Bundan sonra, doktor hastayı ek muayenelerin yanı sıra bazı uzmanlarla, özellikle bir cerrahla istişareler için yönlendirir.

Doktor ayrıca hastayı bulaşıcı hastalık uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı, gastroenterolog ve kardiyolog gibi ilgili uzmanlarla konsültasyona yönlendirebilir. Spesifik bir teşhis koymada güçlüklerin ortaya çıktığı durumlarda çoğu durumda ilgili uzmanların konsültasyonları gereklidir.

Ayrıca hasta çeşitli yöntemlerle laboratuvar teşhis, analiz ve donanım teşhisi için gönderilir.

Laboratuvar araştırması

Bir hastada kolesistit şüphesi varsa, doktor onu mutlaka testler yapmaya ve belirli çalışmalar yapmaya yönlendirir, çünkü hasta ile bir görüşme ve semptomların belirlenmesi doğru bir teşhis koymak için yeterli olmayacaktır.

Kural olarak, şüpheli kolesistit için laboratuvar teşhisi şunları yapmaktan oluşur:

Enstrümantal teşhis, aynı anda birkaç farklı prosedürü içerir ve hastalığın varlığını ve seyrinin özelliklerini doğru bir şekilde tanımlamaya izin verir.

Bir hasta kolesistitten şüpheleniyorsa, aşağıdakileri yapmak zorunludur:

Safra kesesi duvarının kalınlaşmasının ve konturunun iki katına çıkmasının yanı sıra organın yakınında sıvı birikimini ve içindeki taşları ortaya çıkarmanızı sağlayan karın organlarının ultrason muayenesi. Ayrıca, ultrason kullanarak, örneğin iltihaplanma ile ilişkili olanlar gibi diğer patolojik durumları tanımlayabilirsiniz.
FEGDS (fibroözofagogastroduodenoskopi). Bu araştırma prosedürü, olası bir peptik ülseri dışlamak için gerçekleştirilir, çünkü hastada sıklıkla ağrıya neden olan bu rahatsızlıktır.
Göğüs röntgeni. Plevra veya akciğerlerin olası hastalık ve patolojilerinin varlığını dışlamak için böyle bir çalışma gereklidir.

Özellikle ultrason muayenesine alternatif olarak yapılan bilgisayarlı tomografi gibi ek tanı yöntemleri de reçete edilebilir. Safra yolu lezyonunun tümör yapısında olduğuna dair bir şüphe varsa, hasta safra yollarının MRG'si ve ayrıca endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi için sevk edilebilir.

ultrasonografi

Ultrason, birçok hastalık türünü tanımlamak ve özelliklerini belirlemek için kullanılabileceğinden, pratik olarak önde gelen tanı yöntemi olarak adlandırılabilir.

Bir ultrason taraması yaparken, doktor, hastaya mümkün olduğunca yardımcı olmak için sorunun mevcut ölçeğini doğru bir şekilde değerlendirme ve yeterli tedavi seçeneklerini özetleme fırsatına sahiptir. Böyle bir teşhis yöntemi, kesinlikle aç karnına gerçekleştirilir, böylece yiyecek kütleleri, iç organların durumunun incelenmesine engel oluşturmaz.

Bir ultrason muayenesi yardımıyla doktor, belirli belirtileri olan hastalığın kronik formunu da belirleyebilir:

Hastalığın gelişimi sırasında sıklıkla ortaya çıkan organın deformasyonu;
Organın büyüklüğündeki değişiklikler, kolesistit ile safra kesesi büyük ölçüde artabilir veya azalabilir;
Bir hastalıktan etkilendiğinde safra kesesi boşluğunun yapısında heterojenliğin varlığı;
3 mm'den fazla olabilen organ duvarlarının kalınlaşması.

Ultrason yardımı ile sadece hastalığın varlığını değil, aynı zamanda seyrinin tüm özelliklerini ve mevcut komplikasyonları da belirlemek mümkündür, ancak bazı durumlarda diğer teşhis yöntemlerini uygulamak gerekebilir. .

laparoskopi

Ultrason yaparken, etkilenen safra kesesinin durumunun, özellikle organın kendisindeki değişikliklerin, hepatoduodenal ligamanın ve hastalığın gelişimi sırasında ortaya çıkan servikal bölgenin net özelliklerini vermek her zaman mümkün değildir, çünkü bu tür değişiklikler ultrason için zorluklar yaratır.

Bir anket tanısal laparoskopi yaparken, doktor tüm iç organları dikkatlice inceleme ve durumlarını doğru bir şekilde değerlendirme fırsatına sahiptir. Ayrıca, laparoskopi sırasında, patolojik bir efüzyonun varlığını ve doğasını belirlemek için boşluk incelenir. Böyle bir ihlal, çoğu durumda karaciğerin altında ve sağ taraftaki yan kanal boyunca lokalizedir. Karaciğerin genel durumu ve safra kesesinin kenarıyla olan ilişkisi de değerlendirilir.

Safra kesesi iltihaplıysa, genellikle karaciğerin kenarından dışarı çıkar, açık olabilir veya büyük omentumun bir teli ile sarılabilir. Çalışma için, sağ hipokondriyum alanına sadece 6 mm çapında özel bir trokar yerleştirilir. Safra kesesi duvarındaki ve organı çevreleyen dokulardaki değişikliklerin varlığını değerlendirmek için bu trokardan bir endo-kelepçe sokulur.

Yoğun değişiklikler ve sızıntılar yoksa ve hastalığın genel gelişim süresi kısaysa, doktor hemen laparoskopik kolesistektomi yapabilir. Bazı durumlarda, örneğin doktorun laparoskopik yöntemle ameliyatı gerçekleştirecek yeterli niteliklere sahip olmadığı durumlarda, ameliyat açık erişim ile gerçekleştirilir.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

Akut formdaki kolesistit tıkanma sarılığı ile komplike ise, tanı amaçlı bir ERCP prosedürü reçete edilir. Bu tanı yöntemi, ekstrahepatik nitelikteki biliyer stazın kesin nedenlerini ve ayrıca safra kanalı tıkanıklığının yerini belirlemenizi sağlar. Distal kanalda bir darlık bulunursa, işlem sırasında uzunluğu hesaplanır.

Ayrıca, bu tip tanı, tümörleri, safra taşlarını çıkarmak için kullanılır. Bu prosedür yardımıyla, eğer daralma alanları varsa, safra kanallarının genişlemesi de gerçekleştirilir.

İşleme başlamadan önce hastaya damardan bir takım sakinleştiriciler verilerek tamamen rahatlaması sağlanır. Ayrıca lokal anesteziklerin kullanıldığı boğaz tedavisi yapılır ve hastanın ağzına dişlerini korumak için tasarlanmış özel bir ağız koruyucusu yerleştirilir.

Bundan sonra, hastanın ağzından, yemek borusu boyunca mideye ve daha sonra on iki parmak bağırsağına yavaşça ilerleyen sindirim sistemine bir endoskop sokulur. Daha sonra, safra kesesi ve pankreasın kanallarına yerleştirilen endoskoptan özel bir ince kateter geçirilir.

Safra kesesi ve pankreasın kanalları, bir kateter aracılığıyla gerçekleştirilen radyoopak bir madde ile doldurulur ve ardından hemen bir resim çekilir. Böyle bir prosedür sırasında, kanalları daralttıklarında genişletmek, küçük taşları onlardan yıkamak ve safra kesesinin durumunu teşhis etmek genellikle mümkündür. Gerekirse işlem sırasında mesane, pankreas ve bunların kanallarına ait dokular da ileri araştırmalar için alınır.

Böyle bir prosedür mutlaka aç karnına gerçekleştirilir, ancak birçoğu komplikasyonlara neden olabileceğinden ilaç almayı geçici olarak durdurmak önemlidir.

Röntgen

Safra kesesi ve kanallarının durumunu teşhis ederken, çeşitli prosedürlerle birlikte, genel bir röntgen, kolegrafi, kolesistografi ve kolanjiyografi gibi X-ışını çalışmaları da kullanılır.

Oldukça sık, bir anket röntgeni sırasında safra kesesini incelerken, doktor ayrıca diğer organların patolojilerini ve ayrıca sıklıkla kolesistit semptomları altında ortaya çıkan bazı ilgili hastalıkları keşfeder.

Bir röntgen çekmek ve en bilgilendirici sonuçları elde etmek için, incelenen organların boşluğuna ve kanallarına özel kontrast ajanları sokmak gerekir.

Kontrast ajanların girişi çeşitli şekillerde gerçekleştirilebilir, ancak çoğu zaman hastaya gerekli dozajda özel bir ilaç, özellikle 4 - 6 gram miktarında Holevid veya 3 - 3.5 gram miktarında Bilitrast verilir. , bağırsakta kana emilir ve incelenen organlara girer. Bu durumda, prosedür fonların girişinden 14-16 saat sonra gerçekleştirilir.

Artık akut kolesistit teşhisi için tüm yöntemleri biliyorsunuz, burada hastalığın semptomları ve tedavi yöntemleri hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz.

kolesistit çeşitleri

Akut kolesistit tanısının ifadesi aşağıdaki gibi olabilir:

Hafif bir seyir ile kronik bir formda akut kolesistit acalculous tipi.
Ortalama bir seyir şiddeti ile kronik formda taşsız tipte akut kolesistit. Hiperkinetik tipin ikincil kategorisinin safra kesesi disfonksiyonunun varlığı.
Şiddetli bir seyir ile kronik bir biçimde akut kolesistit acalculous tipi. İkincil hipotonik ve hipokinetik tip kategorisinin safra kesesi disfonksiyonunun varlığı.

Safra taşları (kolelitiazis). Hafif, orta veya şiddetli biliyer kolik atakları olan taşlı tip kolesistit.
Yıkıcı kategorinin akut kalkerli kolesistiti.
Nezle kategorisinin akut kalkerli kolesistiti. koledokolitiazis.

Akut kolesistitin ayırıcı tanısı

Hastanın akut kolesistit şüphesi varsa, karın organlarının diğer akut inflamatuar hastalıkları için ayırıcı tanı yapılır.

Özellikle altta yatan hastalık karaciğer apsesi, akut kolanjit, pankreatit, akut apandisit, perfore duodenal ülser veya mideden ayırt edilmelidir. Ek olarak, hastalık izole edilmeli ve sağ taraflı plörezi, piyelonefrit veya ürolitiyazis atağı dışlanmalıdır.

Bazı durumlarda, Charcot üçlüsü, arteriyel hipotansiyonun yanı sıra bozulmuş bilinç ile desteklenebilir. Bu semptom kombinasyonuna Reino pentad denir.

Çekum yüksekse, kolesistit semptomlarının varlığında, ilk adım olası apandisit iltihabını dışlamaktır.

Akut formdaki pankreatit, mide bulantısı ve kusma nöbetleri, sırta verilebilen epigastrik bölgede ağrı ve ayrıca kandaki lipaz ve amilaz aktivitesinde bir artış ile karakterizedir.

Sağ taraflı tipte piyelonefrit ile, genellikle palpasyon sırasında ağrı ve idrar yolunda inflamatuar bir süreç belirtileri görülür.

Kolesistit, örneğin alt diyafragmatik doğanın miyokard enfarktüsü, akut viral hepatit, plevra ve akciğer patolojileri, vasküler iskemi, karaciğer tümörleri, gonokokal perihepatit gibi diğer rahatsızlıklardan ayırt edilmelidir.

Akut kolesistitin ayırıcı tanısı

Renal kolik, akut kolesistitin aksine, lomber bölgede kasık, kalça ve dizürik bozukluklara ışınlama ile akut bir ağrı atağı ile karakterizedir. Sıcaklık normal sınırlar içinde kalır, lökositoz yoktur. Renal kolik ile abdominal değişiklikler nadirdir. Şiddetli renal kolik vakalarında, özellikle üreter taşları, şişkinlik, karın ön duvarında kas gerginliği ve tekrarlayan kusma meydana gelebilir. Akut kolesistitin aksine, pozitif bir Pasternatsky semptomu gözlenir ve periton tahrişi semptomu yoktur.

İdrarı incelerken eritrositler, lökositler ve tuzlar bulunur.

Apendiksin yüksek lokalizasyonu ile AKUT APANDİSİT kolesistiti simüle edebilir.

Akut apandisitin aksine, akut kolesistit, sağ supraklaviküler bölge olan sağ skapula ve omuz bölgesinde karakteristik bir ağrı ışınlaması olan safranın tekrar tekrar kusması ile ortaya çıkar.

Hastanın geçmişinde kolesistit veya kolelitiazis belirtileri bulunması tanıyı kolaylaştırır. Akut apandisit genellikle diffüz pürülan peritonitin hızlı gelişimi ile daha şiddetli bir seyir ile karakterizedir. Akut apandisit belirtileri. Çoğu zaman, doğru tanı ameliyat sırasında yapılır.

MİDE PERFORATIF ULTRA VE 12 TİP BAĞIRSAK (esas olarak kapalı perforasyon biçimleri). Akut kolesistit olarak yanlış teşhis edilebilir. Bu nedenle, hastaların geçmişini dikkatlice incelemek gerekir. Akut kolesistit, perfore ülserin aksine, ülser öyküsünün olmaması, daha önce aktarılmış kolelitiazis ataklarının belirtilerinin varlığı ile karakterizedir.

Akut kolesistit, ülser perforasyonu için tipik olmayan (semptomların üçlüsü) tekrarlayan kusma, karakteristik ağrı ışınlaması, ateş ve lökositoz ile ortaya çıkar.

Kapalı delikler, hastalığın başlangıcından sonraki ilk saatlerde akut başlangıçlı ve karın ön duvarı kaslarının belirgin gerginliği ile ortaya çıkar; genellikle akut kolesistit için tipik olmayan mide ve duodenum içeriğinin sızması nedeniyle sağ iliak bölgede lokal ağrılar görülür. Röntgen muayenesi, EGDS, laparoskopi.

AKUT PANKREATİT, safra kesesi iltihabının aksine, hızla artan zehirlenme, taşikardi ve bağırsak parezi semptomları ile ilerler. Epigastrik kuşakta ağrı ile karakterizedir, buna sık sık, bazen dayanılmaz kusma eşlik eder.

Tanı, akut pankreatitin karakteristiği olan idrar ve kanda artan diastaz içeriği ve hiperglisemi varlığı ile kolaylaştırılır. Pankreatit belirtileri.

Ayırıcı tanı büyük zorluklar ("tek kanal" teorisi) sunar.

ÇOCUK DİSKİNEZİSİ normal bir sıcaklık ile ilerler, hastaların durumu tatmin edicidir, karın ön duvarı kaslarında gerginlik ve periton tahrişi semptomları yoktur. Değişiklik olmadan kan ve idrar analizi.

GALERİ, akut kolesistitin aksine, ateş ve lökositoz olmaksızın akut bir ağrı atağı ile karakterizedir. Bir ataktan sonra, hastalarda genellikle karın ön duvarının kaslarında gerginlik olmaz ve akut kolesistit için tipik olan periton tahrişi semptomları olmaz. Biliyer kolik atağından sonra şiddetli akut kolesistit gelişebileceği ve bu nedenle cerrahi tedavi gerekeceği unutulmamalıdır.

Bu durumlarda, biliyer kolik atağından sonra, sağ hipokondriyumda ağrı kalır ve hastanın durumu kötüleşir. Sağ hipokondriyumda sıcaklık artışı, lökositoz, karın ön duvarının kas gerginliği ve palpasyonda ağrı vardır.

MİYOKARDİYAL ENFARKTÜS. Kardiyak patoloji refleks niteliğindedir ve kolesistit tedavisi ortadan kalktıktan sonra. Kolesistitli kalpte ağrıya Botkin'in kolesistokardiyal sendromu denir.

Akut kolesistit semptomlarıyla birlikte kalp kası hasarı semptomları olduğunda ve EKG verileri kalp krizini dışlamadığında miyokard enfarktüsü ile kolesistit arasındaki ayırıcı tanı kolay bir iş değildir. Kalbin işini daha da karmaşıklaştırmamak için özel anestezik destek ve sıkı kontrollü pnömoperiton gerektiren ultrason ve tanısal laparoskopi büyük önem taşır.

Bir hastada sarılık ile komplike kolesistit varsa, kandaki bilirubin seviyesindeki bir artış ile karakterize edilen sarılık ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Üç ana sarılık türü vardır.

Hemolitik (suprahepatik) sarılık, kırmızı kan hücrelerinin yoğun yıkımı ve aşırı dolaylı bilirubin üretimi sonucu oluşur. Nedeni, birincil ve ikincil hipersplenizmde dalağın hiperfonksiyonu ile ilişkili hemolitik anemidir. Bu durumda karaciğer, karaciğer hücresinden (dolaylı bilirubin) büyük miktarda bilirubini geçiremez. Cilt limon sarısıdır, kaşıntı yoktur. Solgunluk, sarılık ile birlikte görülür. Karaciğer genişlememiştir. İdrar koyu, dışkı yoğun renklidir. Anemi, retikülositoz var.

Parankimal (karaciğer) sarılık - viral hepatit, karaciğer sirozu, bazı hepatotropik zehirlerle zehirlenme (tetrakloroetan, arsenik, fosfor bileşikleri). Hepatositte hasar meydana gelir, hepatik hücrelerin serbest bilirubini bağlama ve düz bir çizgiye çevirme yeteneği azalır. Doğrudan bilirubin, safra kılcal damarlarına sadece kısmen girer, önemli bir kısmı kana döner.

Hastalığın zayıflık, iştahsızlık, hafif ateş şeklinde belirgin bir prodromal dönemi vardır. Sağ hipokondriyumda donuk ağrılar var. Karaciğer büyümüş ve sertleşmiştir. Cilt yakut renk tonu ile safran sarısıdır. Kanda, doğrudan ve dolaylı bilirubin seviyesi, aminotransferazlar artar, protrombin konsantrasyonu azalır. Dışkı renklidir. Ancak, karaciğer hücresine önemli hasar veren hastalığın yüksekliğinde şiddetli viral hepatit ile safra bağırsaklara girmeyebilir, o zaman dışkı akolik olacaktır. Parankimal sarılık ile kaşıntı hafiftir.

Teşhisi, ultrasonu, laparoskopiyi netleştirmek için.

Tıkanma sarılığı (subhepatik, obstrüktif), safra kanallarının tıkanması ve safranın bağırsağa geçişinin ihlali sonucu gelişir. Nedeni kanaldaki taşlar, ortak safra kanalına geçiş ile safra kesesi kanseri, kanalın mukoza zarının kanseri, OBD, pankreasın başı, kapıdaki başka bir lokalizasyon tümörünün metastazlarıdır. karaciğer veya kanalların mide tümörü tarafından sıkıştırılması.

Nadir nedenler, kanalların sikatrisyel darlıkları, kanalların lümeninde yuvarlak kurtlar, perikoledokeal lenfadenit, ameliyat sırasında kanalların bağlanmasıdır.

Cilt yeşil-sarı, bazen sarı-gridir. Cildin kalıcı kaşıntı. Kanal tıkanıklığı, hepatik parankimi olumsuz etkileyen biliyer hipertansiyona yol açar. Kolanjit eklendiğinde ateş görülür. Hastanın idrarı koyu, dışkısı akolik. Kanda - doğrudan bilirubin içeriğinde bir artış. Ultrason. CPH.

HOLANJİT, safra kanallarının akut veya kronik bir iltihabıdır. Şiddetli zehirlenme, sarılık, sepsise yol açan zorlu bir komplikasyondur. Detoksifikasyon. Antibiyotik tedavisi.

Kolesistoduodenal fistül - saldırı çözülür, ancak bağırsak içeriğinin safra kesesine geri akışı mesane duvarının iltihaplanmasının devam etmesine katkıda bulunur. Bağırsaktaki taşlar - obstrüktif bağırsak tıkanıklığı.

11. Kolesistit tedavisi (şema)

TUTUCU. Cerrahi departmanda yatış. Yatak istirahati. Enteral beslenmenin ortadan kaldırılması (maden suyu). Midede soğukluk. Soğuk su ile mide yıkama. İnfüzyon tedavisi. Antispazmodikler. Analjezikler. Antihistaminikler. Ağrı geçmezse, promedol. Omnopon ve morfin reçete edilmemelidir - Oddi ve Lutkens sfinkterinin spazmına neden olurlar. Karaciğerin yuvarlak bağının novokain blokajı.

Yerel değişikliklerin gelişim sırası aşağıdaki bileşenlerden oluşur:

1) kistik kanalın tıkanması;

2) safra kesesinde basınçta keskin bir artış;

3) safra kesesi damarlarında staz;

5) mesane duvarının yok edilmesi;

7) lokal ve yaygın peritonit.

Karmaşık Komplike Olmayan Konserve yiyecek. tedavi,

(biliyer hipertansiyon) (basit) muayene

obturasyon kolesistit Hipertansiyonlu Planlı cerrahi

kanallar (KhE, LCE, MCE)

Dropsy Yıkıcı Stenoz Engelini Kaldırma BDS Koledo-

safra kesesi mesane kolesistit litiazis

Planlanan operasyon Grubu artır Acil opera- Sarılık Holan-

(HE) risk radyosu (HE, LHE, MHE) git

ameliyat öncesi Acil bir sırayla Operasyonları Serbest Bırakma

mesanenin arka arkaya hazırlanması (ChE, koledokoli-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Süreç üç yönde gelişebilir:

1. Kabarcık bırakma. Bu durumda tedavi, akut semptomlar tamamen ortadan kalkana kadar devam eder, daha sonra hasta taşları, safra kesesinin durumunu vb. tanımlamak için muayene edilir.

2. Safra kesesinin düşmesi - düşük virülent bir enfeksiyon veya yokluğu ile mesane duvarının daha fazla gerilmesi için korunmuş yeteneği ile. Ağrı ve perifokal yanıt azalır. Uzun süre böyle bir balon rahatsız etmeyebilir, ancak er ya da geç bir alevlenme meydana gelir. Bu tehlike nedeniyle mesanenin düşmesi planlı bir ameliyatın doğrudan göstergesidir.

3. Yıkıcı kolesistit. Konservatif tedavi başarısız olursa, blokaj oluşmadı ve kapalı safra kesesinde vücut sıcaklığındaki artış, lökositoz, periton tahrişi semptomlarının ortaya çıkması ile kendini gösteren bulaşıcı bir süreç gelişirse, bu yıkıcı kolesistitin başlangıcı anlamına gelir. (balgamlı veya kangrenli). Bu durumda süreç kontrol edilemez hale gelir ve en acil önlemlerin alınmasını zorunlu kılar.

Sürekli konservatif tedavi ile 24-48 saat içinde mesane blokajı açmazsa, hastada yıkıcı kolesistit varlığını tespit etmek gerekir.

Obstrüktif kolesistit tedavisi (konservatif ve cerrahi).

Acil operasyon, hasta hastaneye kabul edildikten hemen sonra veya birkaç saatten fazla sürmeyen hayati bir kısa süreli hazırlıktan sonra gerçekleştirilir. Endikasyon - peritonit.

Erken cerrahi (24-72 saat) - konservatif tedavinin etkisizliği ile ve ayrıca kolanjit vakalarında, özellikle yaşlı ve yaşlı hastalarda, onları ortadan kaldırma eğilimi olmayan tıkanma sarılığı;

Geç (planlanan) - 10-15 gün ve sonra akut kolesistit azaldıktan sonra.

1. Ameliyat öncesi hazırlık.

3. Erişim. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco insizyonları, Medyan laparotomi.

4. Kolesistektomi. Callot üçgeni. Antegrad ve retrograd ChE. Ortak safra kanalının kesişmesini önlemek için bir takım kurallar vardır. Emin olmak:

Kistik kanalın mesane boynunun direkt devamı olduğu;

Kistik kanalın ligasyonunun görsel kontrol altında yapılabilmesi;

Kistik kanalın ve sadece ligatür içine girdiği ve ortak safranın kistin her iki tarafında da görülebildiği;

Kistik kanalın ligasyonu doğrudan boyunda gerçekleştirilir.

İntraoperatif kolanjiyografi. DPP.

Ameliyat sırasında tıkanma sarılığı.

Hepaticoholedochus'ta palpe edilebilen taşlar.

Radyografilerde dolum kusurlarının varlığı ve duodenuma kontrast tahliyesinin olmaması.

Gömülü taş BDS.

Sarılık öyküsü ve başvuru sırasındaki.

Safra kesesinde geniş kistik kanal ve küçük taşlar.

Geniş ekstrahepatik safra kanalları.

Radyograflarda kontrastın boşaltılmasının bozulması ile ortak safra kanalının terminal kısmının daralması.

Kanalların dış drenajı.

Dış safra sapmasını sağlar, ameliyat sonrası biliyer hipertansiyonun olumsuz etkilerini nötralize eder, endikasyonlara göre kolefistülografi yapılmasına izin verir.

Vishnevsky'ye göre drenaj. Dezavantajı kanalda güvenilir olmayan sabitleme, bazı durumlarda erken boşalmadır.

Ayırıcı tanı

Klasik akut kolesistit formlarının, özellikle hastaların zamanında hastaneye yatırılmasıyla tanınması zor değildir. Tanıdaki zorluklar, hastalığın atipik seyrinde, safra kesesindeki patomorfolojik değişiklikler ile klinik belirtiler arasında paralellik olmadığında ve ayrıca akut kolesistitin sınırsız peritonit ile komplikasyonunda, şiddetli zehirlenme ve yaygın doğa nedeniyle ortaya çıkar. karın ağrısı, peritonit kaynağını bulmak imkansızdır.

Akut kolesistitte tanı hataları vakaların %12-17'sinde görülür. Hatalı teşhisler, akut apandisit, perfore mide veya duodenum ülseri, akut pankreatit, bağırsak tıkanıklığı ve diğerleri gibi karın boşluğunun akut hastalıklarının teşhisi olabilir. Bazen akut kolesistit tanısı sağ taraflı plöropnömoni, paranefrit, piyelonefrit ile yapılır. Tanıdaki hatalar yanlış tedavi yöntemi seçimine ve cerrahi müdahalenin gecikmesine neden olur.

Çoğu zaman, hastane öncesi aşamada, akut kolesistit yerine akut apandisit, bağırsak tıkanıklığı ve akut pankreatit teşhisi konur. Hastaları hastaneye sevk ederken tanı hatalarının 60 yaş altı hasta grubuna göre daha büyük yaş grubunda (%10,8) daha sık görüldüğüne dikkat çekilmektedir.

Hastane öncesi aşamada yapılan bu tür hatalar, kural olarak, özel sonuçlar doğurmaz, çünkü yukarıda listelenen teşhislerin her biri, hastaların cerrahi bir hastanede acil hastaneye yatırılması için mutlak bir göstergedir. Ancak böyle bir yanlış tanı hastanede de doğrulanırsa, ciddi taktik ve teknik yanlış hesaplamaların (yanlış seçilmiş cerrahi giriş, ikincil olarak değiştirilen ekin hatalı çıkarılması vb.) nedeni bu olabilir. Bu nedenle akut kolesistit ile klinik olarak benzer hastalıklar arasındaki ayırıcı tanı özellikle pratik öneme sahiptir.

Akut kolesistiti aşağıdakilerden ayırt edin: Akut apandisit bazı durumlarda oldukça zor bir klinik görevdir. Ayırıcı tanı, özellikle safra kesesi düşük olduğunda ve iltihabı akut apandisiti simüle ettiğinde veya tersine, apendiksin yüksek (subhepatik) bir yerleşimi ile akut apandisit, klinik olarak akut kolesistite birçok yönden benzediğinde zordur.

Hastaları incelerken, daha büyük yaş grubundaki hastaların en sık akut kolesistitten muzdarip olduğu akılda tutulmalıdır. Akut kolesistitli hastalarda, karakteristik ışınlama ile sağ hipokondriyumda tekrarlayan ağrı atakları öyküsü ve bazı durumlarda doğrudan kolelitiazis belirtileri vardır. Akut apandisitte ağrı akut kolesistitte olduğu kadar şiddetli değildir ve sağ omuz kuşağına, omuza ve kürek kemiğine yayılmaz. Akut kolesistitli hastaların genel durumu, diğer şeyler eşit olmak üzere, genellikle daha şiddetlidir. Akut apandisitte kusma - tek, akut kolesistitte - tekrarlanır. Karın palpasyonu, bu hastalıkların her birinin karakteristik özelliği olan karın duvarı kaslarındaki ağrı ve gerginliğin lokalizasyonunu belirlemenizi sağlar. Genişlemiş ve ağrılı bir safra kesesinin varlığı, nihayet tanısal şüpheleri ortadan kaldırır.

Akut kolesistitin klinik belirtilerinde birçok benzerlik vardır ve akut pankreatit: kolelitiazisin anamnestik endikasyonları, diyette bir hatadan sonra hastalığın akut başlangıcı, üst karın bölgesinde ağrının lokalizasyonu, tekrarlanan kusma. Akut pankreatitin ayırt edici özellikleri şunlardır: kuşak ağrısı, epigastrik bölgede şiddetli ağrı ve sağ hipokondriyumda çok daha az belirgin, safra kesesinde genişleme eksikliği, diastasüri, özellikle pankreatonekrozun karakteristiği olan hastanın genel durumunun ciddiyeti .

Akut kolesistitte, tekrarlanan kusma gözlendiğinden ve ayrıca şişkinlik ve dışkı tutma ile birlikte bağırsak parezi fenomeni olduğundan, şüphe akut obstrüktif bağırsak tıkanıklığı... İkincisi, akut kolesistit, rezonans peristaltizm, "sıçrama gürültüsü", pozitif bir Valya semptomu ve akut bağırsak tıkanıklığının diğer spesifik belirtileri için karakteristik olmayan lokalizasyon ile ağrının kramp doğası ile ayırt edilir. Karın boşluğunun düz floroskopisi, bağırsak halkalarının ("organ borularının" bir semptomu) ve sıvı seviyelerinin (Kloyber's cup) şişmesini tespit etmeye izin vererek ayırıcı tanıda belirleyici bir öneme sahiptir.

Klinik tablo delikli ülser mide ve duodenum o kadar karakteristiktir ki nadiren akut kolesistitten ayırt edilmesi gerekir. Bir istisna, özellikle bir subhepatik apse oluşumu ile komplike ise, perforasyonu kapsar. Bu gibi durumlarda, ülserlerin tarihini, epigastriumda "hançer" ağrısı olan hastalığın akut başlangıcını, kusmanın yokluğunu dikkate almalısınız. Temel teşhis yardımı, karın boşluğunda serbest gazın varlığını belirlemeyi mümkün kılan bir X-ışını çalışması ile sağlanır.

renal kolik, sağ böbrek ve perirenal dokunun (piyelonefrit, paranefrit, vb.) enflamatuar hastalıklarının yanı sıra sağ hipokondriyumda ağrı eşlik edebilir ve bu nedenle akut kolesistitin klinik tablosunu simüle edebilir. Bu bağlamda, hastaları incelerken ürolojik öyküye dikkat etmek, böbrek bölgesini dikkatlice incelemek ve bazı durumlarda üriner sistemin hedefli bir çalışmasının (idrar tahlili, boşaltım ürografisi, kromosistoskopi vb.) .).

Akut kolesistitin enstrümantal tanısı

Akut kolesistitte yanlış tanı insidansını azaltmak pratik cerrahide önemli bir görevdir. Ancak ultrason, laparoskopi, retrograd kolanjiyopankreatografi (RPCH) gibi modern tanı yöntemlerinin yaygın kullanımı ile başarılı bir şekilde çözülebilir.

Akut kolesistitin ekoları, safra kesesi duvarında kalınlaşma ve çevresinde eko-negatif bir halka (duvarın ikiye katlanması) içerir (Şekil 9).

Pirinç. 9. Akut kolesistitin ultrason görüntüsü. Safra kesesi duvarında kalınlaşma (siyah beyaz ok arasında) ve çevresinde az miktarda sıvı (tek beyaz ok) var

Akut karında laparoskopinin yüksek tanısal doğruluğu, yöntemin ayırıcı tanı amaçları için yaygın olarak kullanılmasına izin verir. Akut kolesistitte laparoskopi endikasyonları aşağıdaki gibidir:

1. Akut kolesistitin inandırıcı olmayan klinik tablosu ve diğer tanı yöntemleriyle "akut karın" nedenini belirleyememesi nedeniyle tanının belirsizliği.

2. Operasyonel riski yüksek hastalarda safra kesesi ve karın boşluğundaki inflamatuar değişikliklerin ciddiyetini klinik yöntemlerle belirlemedeki zorluklar.

3. Akut "kolesistitin" "bulanık" klinik tablosu ile bir tedavi yöntemi (konservatif veya operatif) seçmedeki zorluklar.

Endikasyonlara göre, akut kolesistitli hastalarda laparoskopi, sadece tanıyı ve safra kesesindeki patomorfolojik değişikliklerin derinliğini ve peritonit prevalansını netleştirmeye değil, aynı zamanda tedavi ve taktik sorunları da doğru bir şekilde çözmeye izin verir. Laparoskopi ile komplikasyonlar son derece nadirdir.

Tıkanma sarılığı veya kolanjit ile birlikte akut kolesistitin komplikasyonları durumunda, ameliyattan önce gelişim nedenleri ve safra yollarının tıkanma düzeyi hakkında doğru bilgiye sahip olmak önemlidir. Bu bilgiyi elde etmek için duodenoskop kontrolünde büyük duodenal nipele kanüle edilerek RPHG yapılır (Şekil 10, 11). Akut kolesistit vakalarının her birinde, barsak içine safra çıkışının bozulduğuna dair belirgin klinik belirtilerle birlikte RPHG yapılmalıdır. Başarılı bir kontrast çalışması ile safra kanalındaki taşları tespit etmek, lokalizasyonlarını ve kanaldaki tıkanıklık seviyesini belirlemek, safra kanalı daralmasının uzunluğunu belirlemek mümkündür. Endoskopik yöntemle safra yollarındaki patolojinin doğasının belirlenmesi, operasyonun zamanlaması, ekstrahepatik safra yollarındaki ameliyat miktarı ve ortadan kaldırmak için endoskopik papillotomi yapma olasılığı ile ilgili soruları doğru bir şekilde çözmenizi sağlar. neden olur. tıkanma sarılığı ve kolanjite neden olur.

Kolanjiyopankreatogramları analiz ederken, radyografilerde lezyonunun yanlış belirtilerinin ortaya çıkma olasılığı nedeniyle, ana safra kanalının terminal bölümünün durumunu doğru bir şekilde yorumlamak en zordur. En yaygın yanlış tanı, büyük duodenal meme ucunun sikatrisyel darlığıdır, X-ışını darlığının resmi ise fonksiyonel nedenlerden kaynaklanabilir "(meme ucunun şişmesi, kalıcı sfinkterospazm). Verilerimize göre, vakaların %13'ünde büyük duodenal papillanın organik darlığının yanlış tanısı konmaktadır. Meme başı darlığının yanlış teşhisi uygun olmayan taktiklere yol açabilir. Büyük duodenal papilla üzerinde haksız cerrahi müdahalelerden kaçınmak için, endoskopik stenoz tanısı, operasyon sırasında optimal bir dizi intraoperatif çalışma kullanılarak doğrulanmalıdır.

Pirinç. 10. RPHG normaldir. PP - pankreas kanalı; F - safra kesesi; О - ortak hepatik kanal

Pirinç. 11. RPHG. Bir ortak safra kanalı taşı görselleştirilir (okla işaretlenmiştir).

Tıkanma sarılığı ve kolanjit hastalarında ameliyat öncesi süreyi kısaltmak için hastalar hastaneye kabul edildikten sonraki ilk gün endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi yapılır.

Akut kolesistit için terapötik taktikler

Akut kolesistit için terapötik taktiklere ilişkin ana hükümler, Tüm Birlikler Cerrahlar Derneği'nin 6. genel kurulunda geliştirildi ve 15. genel kurul oturumlarında desteklendi (Leningrad, 1956 ve Kishinev, 1976). Bu hükümlere göre, akut kolesistitte cerrahın taktikleri aktif olarak beklenmelidir. Bekle ve gör taktiği kısır olarak kabul edildi, çünkü iltihaplanma sürecini konservatif önlemlerle çözme arzusu ciddi komplikasyonlara ve gecikmiş operasyonlara yol açıyor.

Aktif-bekleyen tedavi taktiklerinin prensipleri aşağıdaki gibidir.

1. Hastanın hastaneye yatırılmasından sonraki ilk 2-3 saat içinde gerçekleştirilen acil ameliyat endikasyonları, kangrenli ve perfore kolesistitin yanı sıra yaygın veya yaygın peritonit ile komplike kolesistittir.

2. Hastanın hastaneye yatırılmasından 24-48 saat sonra gerçekleştirilen acil ameliyat endikasyonları, zehirlenme semptomları ve lokal peritoneal fenomenler devam ederken konservatif tedavinin etkisinin olmaması ve ayrıca artış vakalarıdır. genel zehirlenme ve safra kesesi ve karın boşluğundaki inflamatuar değişikliklerin ilerlemesini gösteren periton tahrişi semptomlarının ortaya çıkması.

3. Zehirlenme semptomlarının ve lokal peritoneal fenomenlerin yokluğunda, hastalara konservatif tedavi uygulanır. Konservatif önlemler sonucunda safra kesesindeki iltihabı durdurmak mümkünse, bu hastalarda ameliyat sorusuna safra kanallarının ve gastrointestinal sistemin röntgen muayenesi de dahil olmak üzere kapsamlı bir klinik muayeneden sonra bireysel olarak karar verilir. Bu hasta kategorisindeki cerrahi müdahale, kural olarak, hastaları hastaneden taburcu etmeden "soğuk" dönemde (hastalığın başlangıcından itibaren 14 günden daha erken olmamak üzere) gerçekleştirilir.

Listelenen endikasyonlardan, konservatif bir tedavi yönteminin sadece kolesistitin nezle formunda ve peritonitsiz veya hafif lokal peritonit belirtileri olan balgamlı kolesistit vakalarında kullanılabileceğini izler. Diğer tüm durumlarda, akut kolesistitli hastalar acil veya acil olarak ameliyat edilmelidir.

Akut kolesistitte ameliyatın başarısı büyük ölçüde ameliyat öncesi hazırlığın kalitesine ve ameliyatın doğru organizasyonuna bağlıdır. Acil bir operasyonda, hastaların vücudu detoksifiye etmeyi ve metabolik bozuklukları düzeltmeyi amaçlayan kısa süreli yoğun tedaviye ihtiyacı vardır. Ameliyat öncesi hazırlık 2-3 saatten fazla sürmemelidir.

Akut kolesistit için yapılan acil bir operasyonun, operasyondan önce hastanın yetersiz muayenesi ve özellikle geceleri safra kanallarının tam bir çalışmasını yürütmenin imkansızlığı ile ilişkili gölge yanları vardır. Safra kanallarının eksik bir incelemesinin bir sonucu olarak, büyük duodenal meme ucunun taşları ve darlıkları görülür ve bu da daha sonra hastalığın nüksetmesine yol açar. Bu bağlamda, kalifiye bir cerrahın operasyona katılması ve operasyon sırasında safra yollarının lezyonlarını teşhis etmek için özel yöntemler kullanması mümkün olduğunda, sabah ve öğleden sonra akut kolesistit için acil operasyonların yapılması tavsiye edilir. Acil ameliyat gerektirmeyen hastaların gece yatışlarında, kalan gece saatlerinde yoğun infüzyon tedavisi yapmaları gerekir.

Akut kolesistitin konservatif tedavisi

Konservatif tedavinin tam olarak ve hastalığın erken evrelerinde yapılması, genellikle safra kesesindeki iltihaplanma sürecini durdurmaya ve böylece acil cerrahi müdahale ihtiyacını ortadan kaldırmaya ve uzun bir hastalık süresi ile hastayı ameliyat için hazırlamaya izin verir.

Patogenetik ilkelere dayanan konservatif terapi, safranın bağırsağa çıkışını iyileştirmeyi, bozulmuş metabolik süreçleri normalleştirmeyi ve diğer vücut sistemlerinin normal aktivitesini geri kazanmayı amaçlayan bir dizi terapötik önlem içerir. Terapötik önlemlerin kompleksi şunları içermelidir:

2-3 gün açlık;

yerel hipotermi - sağ hipokondriuma bir buz baloncuğu uygulanması;

mide bulantısı ve kusmayı sürdürürken mide yıkama;

enjeksiyonlarda antispazmodiklerin atanması (atropin, platifillin, no-shpa veya papaverin);

antihistamin tedavisi (difenhidramin, pipolfen veya suprastin);

antibiyotik tedavisi. Antibiyotik tedavisi için etiyolojik olarak önemli mikroorganizmalara karşı etki edebilen ve safraya iyi nüfuz edebilen ilaçlar kullanılmalıdır.

Seftriakson 1-2 gr / gün + metronidazol 1.5-2 gr / gün;

Sefopirazon 2-4 gr/gün + metronidazol 1.5-2 gr/gün;

Ampisilin / sulbaktam 6 g / gün;

Amoksisilin / klavulanat 3.6-4.8 g / gün;

Gentamisin veya tobramisin 3 mg/kg/gün + ampisilin 4 g/gün + metronidazol 1.5-2 g/gün;

Netilmisin 4-6 mg/kg + metronidazol 1.5-2 gr/gün;

Sefepim 4 gr/gün + metronidazol 1.5-2 gr/gün;

Florokinolonlar (intravenöz siprofloksasin mg) + metronidazol 1.5-2 g / gün;

bozulmuş metabolik süreçlerin düzeltilmesi ve detoksifikasyon için, 1.5-2 litre infüzyon ortamı intravenöz olarak enjekte edilir: Ringer-Locke çözeltisi veya laktasol - 500 ml, glukoz-novokain karışımı - 500 ml (% 0.25 novokain çözeltisi - 250 ml ve% 5 glukoz) solüsyon - 250 mi), hemodez - 250 ml, %5 glukoz solüsyonu - %2 potasyum klorür solüsyonu ile birlikte 300 ml - 200 ml, protein müstahzarları - kazein hidrolizatı, aminopeptid, alvezin ve diğerleri;

B, C grubu vitaminleri, kalsiyum müstahzarları;

endikasyonlar dikkate alınarak glikozitler, kokarboksilaz, panangin, euphyllin ve antihipertansif ilaçlar kullanılır.

Akut kolesistit için anestezik ilaçların (promedol, pantopon, morfin) atanması kabul edilemez olarak kabul edilir, çünkü ağrı kesici genellikle hastalığın resmini düzeltir ve safra kesesinin perforasyon anının görülmesine yol açar.

Akut kolesistit için terapötik önlemlerin önemli bir bileşeni, karaciğerin yuvarlak bağının, bir miktarda% 0.25'lik bir novokain çözeltisi ile bloke edilmesidir. Sadece ağrıyı hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda "mesanenin kontraktilitesinin artması ve Oddi sfinkterinin spazmının giderilmesi" nedeniyle enfekte safranın safra kesesi ve safra kanallarından çıkışını da iyileştirir. Safra kesesinin drenaj fonksiyonunun restorasyonu ve pürülan safradan boşaltılması, iltihaplanma sürecinin hızlı bir şekilde azalmasına katkıda bulunur.

Akut kolesistitin cerrahi tedavisi

cerrahi yaklaşımlar... Safra kesesine ve ekstrahepatik safra kanallarına erişim için karın ön duvarına birçok insizyon önerilmiştir, ancak en yaygın insizyonlar Kocher, Fedorov, Cherni ve üst orta hat laparotomisidir.

cerrahi hacim... Kalan kolesistit ile hastanın genel durumu, altta yatan hastalığın şiddeti ve ekstrahepatik safra kanallarında eşlik eden değişikliklerin varlığı ile belirlenir. Bu koşullara bağlı olarak, operasyonun doğası kolesistostomi veya kolesistektomiden oluşabilir; bu, gerekirse koledokotomi ve safra kanallarının dış drenajı veya bir biliodigestif anastomoz oluşturulması ile desteklenir.

Ameliyat kapsamına ilişkin nihai karar, intraoperatif dahil olmak üzere basit ve erişilebilir araştırma yöntemleri (muayene, palpasyon, kistik kanal kütüğü veya açık ortak safra kanalı yoluyla sondalama) kullanılarak gerçekleştirilen ekstrahepatik safra yollarının kapsamlı bir revizyonundan sonra verilir. kolanjiyografi. İntraoperatif kolanjiyografi, safra kanallarının durumunu, yerini, genişliğini, taş ve darlıkların varlığını veya yokluğunu güvenilir bir şekilde yargılayabilir. Kolanjiyografik verilere dayanarak, ana safra kanalına müdahale ve lezyonunu düzeltmek için bir yöntem seçimi tartışılmaktadır.

kolesistektomi . Safra kesesinin çıkarılması, hastanın tamamen iyileşmesine yol açan akut kolesistit için ana müdahaledir. Bu işlem ilk olarak 1882 yılında K. Langenbuch tarafından yapılmıştır. İki kolesistektomi yöntemi kullanılır - "boyundan" ve "alttan". Safra kesesini “boyundan” çıkarma yönteminin şüphesiz avantajları vardır (Şekil 12).

İndirmeye devam etmek için resmi toplamanız gerekir.

Kolelitiazisin ana klinik belirtileri, kalkerli kolesistitin: yağlı ve baharatlı yiyeceklerin alımıyla ilişkili sağ hipokondriyumda keskin ağrı, mide bulantısı, acı ile geğirme. Safra kesesindeki taşlar genellikle subjektif olarak kendini göstermediğinden, taşlı kolesistit ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Aşağıdaki hastalıklarla ayırt edilir:

1) Akut apandisit. Akut apandisitte ağrı çok şiddetli değildir ve en önemlisi sağ omuza, sağ kürek kemiğine vb. yayılmaz. Ayrıca akut apandisit, ağrının epigastriumdan sağ iliak bölgeye veya karın boyunca, kolesistit ile ağrı tam olarak sağ hipokondriyumda lokalizedir; apandisit ile kusma, bekar. Genellikle palpasyon, safra kesesinin kıvamında bir sıkışma ve karın duvarı kaslarının lokal gerginliğini ortaya çıkarır. Ortner ve Murphy'nin semptomları genellikle pozitiftir.

Pankreas kanalındaki taşlarla ağrı genellikle sol hipokondriyumda lokalizedir.

Konservatif tedavi.

Belirteçler:

Tek taşlar;

Taşın hacmi safra kesesinin yarısından fazla değildir;

Akalsifiye taşlar;

İşlevsel safra kesesi.

Konservatif tedavi aşağıdaki gibidir:

diyet. Baharatları, turşuları, füme etleri, baharatlı, kızarmış, yağlı yiyecekleri diyetten çıkarmak gerekir. Yiyecekleri günde 5-6 kez küçük porsiyonlarda alın. Günlük sofra tuzu tüketiminin 4 gr ile sınırlandırılması önerilir. Alkol kategorik olarak hariç tutulmuştur. Remisyon sırasında antibiyotikler endike değildir.

b) Maden suları kullanılır.

c) UHF - safra kesesi bölgesinin tedavisi, diatermi ve indüktoterminin yanı sıra çamur tedavisi.

d) İnteriktal dönemde sağ hipokondriyumda donuk tekrarlayan veya kalıcı ağrı varlığında, atropin, spa yok, papaverin ile bir tedavi kürü yapılması tavsiye edilir. Karaciğerin yuvarlak bağının blokajı.

e) Litolitik yöntem, safra kesesinde taşların çözülmesine dayanır. Litolitik olarak kenodeoksikolik asit kullanılır. Sadece safra taşları etkilenir. Tedavi süresi 1-1.5 yıldır. İlacın kesilmesinden sonra bazı durumlarda taşların yeniden oluşması mümkündür.

Cerrahi hastalıklar Tatiana Dmitrievna Selezneva

38. Akut kolesistitin ayırıcı tanısı ve tedavisi

Ayırıcı teşhis. Akut kolesistit, perfore mide ve duodenum ülserleri, akut pankreatit, akut apandisit, akut koroner yetmezlik, miyokard enfarktüsü, akut bağırsak tıkanıklığı, pnömoni, plörezi, mezenterik damar trombozu, sağ böbrek hastalığı veya sağ renal lamellustan ayırt edilmelidir. karaciğer hastalıkları (hepatit, siroz) ve biliyer diskinezi. Safra yollarının diskinezisi, bu hastalığın tedavisinde cerrah için pratik öneme sahip olan akut kolesistitten ayırt edilmelidir. Safra yollarının diskinezi, fizyolojik işlevlerinin ihlalidir, bu da içlerinde safranın durgunluğuna ve daha sonra hastalığa yol açar. Safra yollarındaki diskinezi esas olarak safra kesesi bozukluklarından ve ortak safra kanalının alt ucunun kapatma aparatından oluşur.

Diskinezi şunları içerir:

1) atonik ve hipotonik safra kesesi;

2) hipertansif safra kesesi;

3) Oddi sfinkterinin hipertansiyonu ve spazmı;

4) Oddi sfinkterinin atonisi ve yetersizliği. Kolanjiyografinin ameliyat öncesi kullanılması hastalarda bu bozuklukların başlıca tiplerinin tanınmasını mümkün kılmaktadır.

Duodenal entübasyon, hemen veya sadece ikinci veya üçüncü magnezyum sülfat enjeksiyonundan sonra meydana gelen, anormal derecede bol miktarda yoğun renkli safra çıkışı varsa, atonik safra kesesi tanısını koymayı mümkün kılar.

Kolesistografi, hasta midesi üzerindeyken, kolesistogram, tüm safranın toplandığı alt kısımda, genişlemiş ve daha yoğun bir gölge veren sarkık, uzun bir mesanenin resmini gösterir.

Tedavi. Akut kolesistit tanısı konulduğunda, hasta acilen cerrahi bir hastaneye yatırılmalıdır. Akut kolesistit için tüm operasyonlar acil, acil ve gecikmeli olarak ayrılmıştır. Acil operasyonlar, hastalığın başlangıcından itibaren ilk 24-48 saat içinde güçlü konservatif tedavinin başarısızlığı ile acil, safra kesesinin perforasyonu, kangreni veya balgamının net bir teşhisi ile bağlantılı olarak sağlık nedenleriyle gerçekleştirilir.

Ameliyatlar 5 ila 14 gün içinde ve daha sonra akut kolesistitin solma atağı ve hastanın durumunda gözlenen iyileşme, yani inflamatuar sürecin şiddetini azaltma aşamasında gerçekleştirilir.

Akut kolesistitin cerrahi tedavisinde ana operasyon, gerekirse safra yollarının dış veya iç drenajı ile desteklenen kolesistektomidir. Kolesistostomi endikasyonlarını genişletmek için hiçbir neden yoktur.

Koledokotomi endikasyonları - tıkanma sarılığı, kolanjit, distal ana safra kanalında tıkanıklık, kanallarda taşlar.

yazar

Cerrahi Hastalıklar kitabından yazar Tatyana Dmitrievna Selezneva

Üroloji kitabından yazar O. V. Osipova

Pediatri Fakültesi kitabından yazar N.V. Pavlova

Hastane Terapisi kitabından yazar O. S. Mostovaya

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları kitabından. Eksiksiz referans yazar yazar bilinmiyor

Dahiliye kitabından yazar Alla Konstantinovna Myshkina

Cerrahi Hastalıklar kitabından yazar Tatyana Dmitrievna Selezneva

yazar N.V. Gavrilova

Bulaşıcı Hastalıklar kitabından: Ders Notları yazar N.V. Gavrilova

Kitaptan Tıbbi hatalardan nasıl kaçınılır yazar Richard K. Riegelman

Senestopati kitabından yazar Imant R. Eglitis

Köpekleri Tedavi Etmek: Bir Veterinerin El Kitabı kitabından yazar Nika Germanovna Arkadieva-Berlin

Akut kolesistitte, tekrarlanan kusma gözlendiğinden ve genellikle şişkinlik ve dışkı tutma ile bağırsak parezi fenomeni olduğundan, şüphe akut obstrüktif bağırsak tıkanıklığı... İkincisi, akut kolesistit, rezonans peristaltizm, "sıçrama gürültüsü", pozitif bir Valya semptomu ve akut bağırsak tıkanıklığının diğer spesifik belirtileri için karakteristik olmayan lokalizasyon ile ağrının kramp doğası ile ayırt edilir. Karın boşluğunun düz floroskopisi, bağırsak halkalarının ("organ borularının" bir semptomu) ve sıvı seviyelerinin (Kloyber's cup) şişmesini tespit etmeye izin vererek ayırıcı tanıda belirleyici bir öneme sahiptir.

Akut kolesistitin enstrümantal tanısı

Akut kolesistitin ekoları, safra kesesi duvarında kalınlaşma ve çevresinde eko-negatif bir halka (duvarın ikiye katlanması) içerir (Şekil 9).

Pirinç. 9. Akut kolesistitin ultrason görüntüsü. Safra kesesi duvarında kalınlaşma (siyah beyaz ok arasında) ve çevresinde az miktarda sıvı (tek beyaz ok) var

1. Akut kolesistitin inandırıcı olmayan klinik tablosu ve diğer tanı yöntemleriyle "akut karın" nedenini belirleyememesi nedeniyle tanının belirsizliği.

2. Operasyonel riski yüksek hastalarda safra kesesi ve karın boşluğundaki inflamatuar değişikliklerin ciddiyetini klinik yöntemlerle belirlemedeki zorluklar.

3. Akut "kolesistitin" "bulanık" klinik tablosu ile bir tedavi yöntemi (konservatif veya operatif) seçmedeki zorluklar.

Kolanjiyopankreatogramları analiz ederken, radyografilerde lezyonunun yanlış belirtilerinin ortaya çıkma olasılığı nedeniyle, ana safra kanalının terminal bölümünün durumunu doğru bir şekilde yorumlamak en zordur. En yaygın yanlış tanı, büyük duodenal meme ucunun sikatrisyel darlığıdır, X-ışını darlığının resmi ise fonksiyonel nedenlerden kaynaklanabilir "(meme ucunun şişmesi, kalıcı sfinkterospazm). Verilerimize göre, vakaların %13'ünde büyük duodenal papillanın organik darlığının yanlış tanısı konmaktadır. Meme ucu darlığının yanlış teşhisi yanlış "taktiksel eylemlere" yol açabilir. Duodenal papillaya gereksiz cerrahi müdahalelerden kaçınmak için, ameliyat sırasında optimal bir dizi intraoperatif çalışma kullanılarak endoskopik stenoz tanısı doğrulanmalıdır.

Pirinç. 10. RPHG normaldir. PP - pankreas kanalı; F - safra kesesi; О - ortak hepatik kanal

Pirinç. 11. RPHG. Bir ortak safra kanalı taşı görselleştirilir (okla işaretlenmiştir).

Tıkanma sarılığı ve kolanjit hastalarında ameliyat öncesi süreyi kısaltmak için hastalar hastaneye kabul edildikten sonraki ilk gün endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi yapılır.

Akut kolesistit için terapötik taktikler

Aktif-bekleyen tedavi taktiklerinin prensipleri aşağıdaki gibidir.

3. Zehirlenme semptomlarının ve lokal peritoneal fenomenlerin yokluğunda, hastalara konservatif tedavi uygulanır. Konservatif önlemler sonucunda safra kesesindeki iltihabı durdurmak mümkünse, bu hastalarda ameliyat sorusuna safra kanallarının ve gastrointestinal sistemin röntgen muayenesi de dahil olmak üzere kapsamlı bir klinik muayeneden sonra bireysel olarak karar verilir. Bu hasta kategorisindeki cerrahi müdahale, kural olarak, hastaları hastaneden taburcu etmeden "soğuk" dönemde (hastalığın başlangıcından itibaren 14 günden daha erken olmamak üzere) gerçekleştirilir.

Akut kolesistitin konservatif tedavisi

2-3 gün açlık;

yerel hipotermi - sağ hipokondriuma bir buz baloncuğu uygulanması;

mide bulantısı ve kusmayı sürdürürken mide yıkama;

enjeksiyonlarda antispazmodiklerin atanması (atropin, platifillin, no-shpa veya papaverin);

antihistamin tedavisi (difenhidramin, pipolfen veya suprastin);

antibiyotik tedavisi. Antibiyotik tedavisi için etiyolojik olarak önemli mikroorganizmalara karşı etki edebilen ve safraya iyi nüfuz edebilen ilaçlar kullanılmalıdır.

Tercih edilen ilaçlar:

Seftriakson 1-2 gr / gün + metronidazol 1.5-2 gr / gün;

Sefopirazon 2-4 gr/gün + metronidazol 1.5-2 gr/gün;

Ampisilin / sulbaktam 6 g / gün;

Amoksisilin / klavulanat 3.6-4.8 g / gün;

Alternatif mod:

Gentamisin veya tobramisin 3 mg/kg/gün + ampisilin 4 g/gün + metronidazol 1.5-2 g/gün;

Netilmisin 4-6 mg/kg + metronidazol 1.5-2 gr/gün;

Sefepim 4 gr/gün + metronidazol 1.5-2 gr/gün;

Florokinolonlar (siprofloksasin 400-800 mg intravenöz) + metronidazol 1.5-2 g / gün;

B, C grubu vitaminleri, kalsiyum müstahzarları;

endikasyonlar dikkate alınarak glikozitler, kokarboksilaz, panangin, euphyllin ve antihipertansif ilaçlar kullanılır.

Akut kolesistit için terapötik önlemlerin önemli bir bileşeni, karaciğerin yuvarlak bağının 200-250 ml miktarında% 0.25'lik bir novokain çözeltisi ile bloke edilmesidir. Sadece ağrıyı hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda "mesanenin kontraktilitesini arttırması ve Oddi sfinkterinin spazmını hafifletmesi" nedeniyle safra kesesi ve safra kanallarından enfekte safranın çıkışını iyileştirir. Safra kesesinin drenaj fonksiyonunun restorasyonu ve boşaltılması. pürülan safra, iltihaplanma sürecinin hızlı bir şekilde azalmasına katkıda bulunur.

Akut kolesistitin cerrahi tedavisi