Akut ven trombozu yaygın ve tehlikeli bir hastalıktır. İstatistiklere göre, genel nüfustaki sıklığı 100.000 nüfusta yaklaşık 160'tır. İnferior vena kava (IVC) sistemindeki tromboz, bu patolojik sürecin en yaygın ve tehlikeli türüdür ve pulmoner emboli (%84,5) ana kaynağıdır. Üstün vena kava sistemi, pulmoner emboli (PE)% 0,4-0,7, sağ kalp -% 10,4 verir. Alt ekstremite damarlarının trombozunun payı, IVC sistemindeki tüm tromboz vakalarının %95'ini oluşturur. Akut ven trombozu tanısı, hastaların %19.2'sinde in vivo olarak teşhis edilir. Uzun vadede, derin ven trombozu (DVT), trofik ülser gelişimine kadar kronik venöz yetmezlik ile kendini gösteren, çalışma yeteneğini ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan post-tromboflebit hastalığının oluşumuna yol açar.
R.Virchow zamanından beri bilinen intravasküler trombüs oluşumunun ana mekanizmaları, kan akışının yavaşlaması (staz), hiper pıhtılaşma, damar duvarının yaralanması (endotel hasarı). Akut venöz tromboz, kanser zehirlenmesinin hiper pıhtılaşabilir değişikliklerin gelişmesine ve fibrinolizin inhibisyonuna neden olması nedeniyle, çeşitli onkolojik hastalıkların (gastrointestinal sistemin malign tümörleri, kadın genital bölgesi vb.) Arka planına karşı oldukça sık gelişir. damarların tümör tarafından mekanik olarak sıkıştırılması ve damar duvarına çimlenmesi. Obezite, gebelik, oral hormonal kontraseptifler, kalıtsal trombofililer (antitrombin III eksikliği, protein C ve S, Leiden mutasyonu vb.), sistemik bağ dokusu hastalıkları, kronik pürülan enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar da DVT için predispozan faktörler olarak kabul edilir. Yaşlı ve yaşlı hastalar ve alt ekstremitelerde kronik venöz yetmezlikten muzdarip kişilerin yanı sıra miyokard enfarktüsü, dekompanse kalp yetmezliği, inme, yatak yaraları ve alt ekstremite kangreni olan hastalar DVT geliştirme açısından en büyük risk altındadır. Travma hastaları özel bir endişe kaynağıdır, çünkü femur kırıkları esas olarak somatik hastalıklarla en fazla yükü olan yaşlı ve yaşlı kişilerde bulunur. Travma hastalarında tromboz, alt ekstremitelerde herhangi bir yaralanma ile ortaya çıkabilir, çünkü bu durumda trombozun tüm etiyolojik faktörleri (damar hasarı, venöz tıkanıklık ve kan pıhtılaşma özelliklerindeki değişiklikler) gerçekleşir.
Flebotrombozun güvenilir tanısı acil klinik sorunlardan biridir. Fizik muayene yöntemleri, sadece hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymayı mümkün kılarken, tanı hatalarının sıklığı %50'ye ulaşmaktadır. Örneğin, kalan damarların kalan açıklığı ile gastroknemius kaslarının damarlarının trombozu genellikle asemptomatiktir. Akut baldır DVT'sini kaçırma riski nedeniyle, klinisyenler genellikle her baldır ağrısı vakasında bu teşhisi koyarlar. Uzuvda ağrı, şişlik ve renk değişikliğinin varlığının DVT'nin değil, yaralanmanın kendisinin bir sonucu olabileceği "travma" hastalarına özel dikkat gösterilmelidir. Bazen bu tür trombozun ilk ve tek belirtisi masif pulmoner embolizmdir.
Enstrümantal muayenenin görevleri, yalnızca bir trombüsün varlığının doğrulanması veya reddedilmesi değil, aynı zamanda bunun kapsamının ve embolojenite derecesinin belirlenmesini de içerir. Embolik trombüsün ayrı bir gruba tahsisi ve morfolojik yapılarının incelenmesi büyük pratik öneme sahiptir, çünkü bu olmadan pulmoner embolinin etkili bir şekilde önlenmesini ve optimal tedavi taktiklerinin seçimini geliştirmek imkansızdır. Tromboembolik komplikasyonlar, hiperekoik bir konturu ve homojen bir yapıya sahip trombüsün aksine, heterojen bir yapıya, düzensiz bir hipo veya izoekojenik kontura sahip yüzen bir trombüs varlığında daha sık görülür. Bir trombüsün embolojenitesi için önemli bir kriter, damar lümenindeki hareketliliğinin derecesidir. Embolik komplikasyonlar, trombüs kitlelerinin şiddetli ve orta derecede hareketliliği ile daha sık görülür.
Venöz tromboz oldukça dinamik bir süreçtir. Zamanla, geri çekilme, hümoral ve hücre parçalanması süreçleri, trombüsün boyutunda bir azalmaya katkıda bulunur. Aynı zamanda organizasyon ve rekanalizasyon süreçleri de devam etmektedir. Çoğu durumda, damarların açıklığı yavaş yavaş geri yüklenir, damarların kapak aparatı tahrip olur ve parietal kaplamalar şeklindeki kan pıhtılarının kalıntıları damar duvarını deforme eder. Posttromboflebit hastalığı olan hastalarda kısmen rekanalize damarların arka planında tekrarlayan akut tromboz meydana geldiğinde tanıda zorluklar ortaya çıkabilir. Bu durumda, damarların çaplarındaki fark oldukça güvenilir bir kriterdir: trombüs rekanalizasyonu belirtileri olan hastalarda, akut sürecin çökmesi nedeniyle damar çapı azalır; retrombozun gelişmesiyle birlikte, duvarların ve çevre dokuların bulanık ("bulanık") konturları ile tekrar damar çapında önemli bir artış meydana gelir. Toplardamarlarda post-trombotik değişikliklerle seyreden akut parietal trombozun ayırıcı tanısında da aynı kriterler kullanılmaktadır.
Trombozu teşhis etmek için kullanılan tüm non-invaziv yöntemlerden, son zamanlarda venöz sistemin ultrason taraması giderek daha fazla kullanılmaktadır. Barber tarafından 1974'te önerilen tripleks anjiyo tarama yöntemi, B modunda kan damarlarının incelenmesini, klasik spektral analiz ve akış (yüksek hız ve enerji modlarında) biçiminde Doppler frekans kaymasının analizini içerir. Spektral kullanımı, damarların lümeni içindeki kan akışını doğru bir şekilde ölçmeye izin verdi. () yönteminin kullanılması, tıkayıcı ve tıkayıcı olmayan trombozu hızlı bir şekilde ayırt etmeyi, trombüs rekanalizasyonunun ilk aşamalarını tanımlamayı ve venöz kollaterallerin yerini ve boyutunu belirlemeyi mümkün kıldı. Dinamikle ilgili çalışmalarda, ultrason yöntemi, trombolitik tedavinin etkinliği üzerinde oldukça doğru bir kontrol sağlar. Ek olarak, ultrason yardımıyla, örneğin bir Baker kisti, bir kaslar arası hematom veya bir tümörü tanımlamak için damarların patolojisindekilere benzer klinik semptomların ortaya çıkmasının nedenlerini belirlemek mümkündür. 2.5 ila 14 MHz frekanslı sensörlere sahip uzman bir sınıfın ultrasonik cihazlarının uygulamaya girmesi, teşhis doğruluğunun neredeyse% 99'unu elde etmeyi mümkün kıldı.
materyal ve metodlar
Muayene, venöz tromboz ve pulmoner emboli klinik belirtileri olan hastaların muayenesini içeriyordu. Hastalar alt (üst) ekstremitede şişlik ve ağrıdan, gastroknemius kasında ağrı (genellikle patlama), popliteal bölgede "çekme" ağrısından, safen damarlarında ağrı ve sertleşmeden şikayet etti. Muayenede alt bacak ve ayakta orta derecede siyanoz, yoğun ödem, alt bacak kaslarının palpasyonunda ağrı saptandı, hastaların çoğunda Homans ve Musa'nın pozitif semptomları vardı.
Tüm deneklere, 7 MHz frekanslı lineer bir dönüştürücüye sahip modern ultrason makineleri kullanılarak venöz sistemin tripleks taraması yapıldı. Aynı zamanda, uyluk damarlarının, popliteal damarın, alt bacak damarlarının ve büyük ve küçük safen damarlarının durumu değerlendirildi. İliyak damarları ve IVC'yi görselleştirmek için 3.5 MHz dışbükey dönüştürücü kullanıldı. Alt ekstremite distalinde IVC, iliak, büyük safen ven, femoral venler ve bacak damarları taranırken hasta supin pozisyondaydı. Popliteal damarların, bacağın üst üçte birlik kısmının damarlarının ve küçük safen damarının incelenmesi, hasta, ayak bileği eklemlerinin altına yerleştirilmiş bir silindir ile yüzüstü yatarken gerçekleştirildi. Obez hastalarda distal yüzeysel femoral veni görselleştirirken, alt bacağın damarlarını belirgin trofik ve indural doku değişiklikleri ile görselleştirirken tanıda zorluklar ortaya çıktı. Bu durumlarda, bir dışbükey prob da kullanıldı. Tarama derinliği, eko sinyali amplifikasyonu ve diğer çalışma parametreleri her hasta için ayrı ayrı seçildi ve takip gözlemleri de dahil olmak üzere tüm muayene boyunca değişmeden kaldı.
Dönüştürücü tarafından hafif sıkıştırma sırasında venöz duvarların tam teması ile kanıtlandığı gibi, trombüsün yüzen bir tepesinin varlığını dışlamak için enine kesitte tarama başlatıldı. Trombüsün serbest yüzen tepesi olmadığından emin olduktan sonra bir sensörle segmentten segmente, proksimalden distale kompresyon testi yapıldı. Önerilen teknik, yalnızca trombozu saptamak için değil, aynı zamanda kapsamını belirlemek için de en doğrudur (ven açıklığının CFM modunda belirlendiği iliak damarlar ve IVC hariç). damarlar venöz trombozun varlığını ve özelliklerini doğruladı. Ek olarak, damarların anatomik birleştiği yeri bulmak için uzunlamasına kesit kullanıldı. Muayene sırasında duvarların durumu, damarların lümeni, trombüsün yeri, uzunluğu ve damar duvarına fiksasyon derecesi değerlendirildi.
Venöz trombüslerin ultrasonla karakterizasyonu damarın lümenine göre yapıldı: parietal, tıkayıcı ve yüzen trombüs olarak ayırt edildi. Damar lümeninde serbest kan akışının varlığı ile bir trombüsün görselleştirilmesi, damarın bir dönüştürücü ile sıkıştırılması sırasında duvarların tamamen çökmemesi, renkli doppler görüntüleme sırasında bir dolum kusurunun varlığı ve varlığı spektral Dopplerografi (Şekil 1) sırasında spontan kan akımı parietal tromboz belirtileri olarak kabul edildi.
Pirinç. bir. Popliteal venin tıkayıcı olmayan trombozu. Damarın uzunlamasına taraması. Enerji akışı kodlama modunda zarflama kan akışı.
Yüzen trombüs için ultrasonik kriterler şunlardı: bir trombüsün boş alana sahip bir ven lümeninde bulunan ekojenik bir yapı olarak görselleştirilmesi, trombüs apeksinin salınımlı hareketleri, bir dönüştürücü tarafından kompresyon sırasında ven duvarlarının temasının olmaması, serbest solunum testleri yaparken boşluk, CDI'de kan akışının zarflama türü, spektral dopplerografide spontan kan akışının varlığı. Yüzen bir trombüs tespit edildiğinde, hareketliliğinin derecesi değerlendirildi: belirgin - sessiz nefes alma ve/veya nefes tutma sırasında spontan trombüs hareketlerinin varlığında; orta - fonksiyonel testler (öksürük testi) sırasında bir kan pıhtısının salınım hareketlerinin saptanması üzerine; önemsiz - fonksiyonel testlere yanıt olarak minimum trombüs hareketliliği ile.
Araştırma sonuçları
2003'ten 2006'ya kadar, 214'ü akut trombozlu ve 22'si PE'li olmak üzere, yaşları 20 ila 78 arasında değişen 236 hasta muayene edildi.
Birinci grupta 82 (%38,3) olguda derin ve yüzeyel damarların açıklığı bozulmamış ve klinik semptomlar başka nedenlere bağlıydı (Tablo 1).
tablo 1. DVT'ye benzer semptomları olan durumlar.
132 (%61,7) hastada tromboz tanısı doğrulanırken, çoğu olguda (%94) IVC sisteminde tromboz saptandı. Olguların %47'sinde DVT, yüzeyel damarlar - %39'unda, perforan damar tutulumu olan 5 hasta dahil olmak üzere %14'ünde hem derin hem de yüzeyel venöz sistemde hasar gözlendi.
Venöz tromboz gelişimi için olası nedenler (risk faktörleri) Tablo'da sunulmuştur. 2.
Tablo 2. Tromboz gelişimi için risk faktörleri.
| risk faktörü | hasta sayısı | |
|---|---|---|
| karın kasları | % | |
| Travma (uzun süreli alçı immobilizasyonu dahil) | 41 | 31,0 |
| varis hastalığı | 26 | 19,7 |
| Malign neoplazmalar | 23 | 17,4 |
| Operasyonlar | 16 | 12,1 |
| Hormonal ilaçlar almak | 9 | 6,8 |
| trombofili | 6 | 4,5 |
| Kronik uzuv iskemisi | 6 | 4,5 |
| İyatrojenik nedenler | 5 | 4,0 |
Gözlemlerimizde en sık görülen tromboz şeklinin yanı sıra popliteal ve femoral-popliteal segment düzeyinde ven hasarı tespit edildi (Tablo 3).
Tablo 3. DVT'nin yerelleştirilmesi.
Daha sık (% 63) damarın lümenini tamamen tıkayan trombozlar vardı, ikinci sırada (% 30.2) parietal trombüs vardı. Yüzen trombüs vakaların% 6.8'inde teşhis edildi: 1 hastada - büyük safen venin gövdesinin artan trombozu ile safenofemoral fistülde, 1 - ortak iliyak vende yüzen uçlu ileofemoral tromboz, 5 - içinde femoropopliteal segmentin trombozu ile ortak femoral ven ve 2 - bacağın DVT'si olan popliteal vende.
Ultrason verilerine göre trombüsün sabit olmayan (yüzen) kısmının uzunluğu 2 ila 8 cm arasında değişmekteydi Trombotik kitlelerin orta derecede hareketliliği daha sık tespit edildi (5 hasta), 3 vakada trombüsün hareketliliği en az. 1 hastada, sessiz solunum sırasında damar lümeninde trombüsün spontan hareketleri görüntülendi (yüksek derecede hareketlilik). Gözlemlerimizde, heterojen bir eko-yapıya sahip yüzen trombüs daha sık tespit edildi (7 kişi), hiperekoik bileşen distal bölümde, hipoekoik bileşen ise trombüs başı bölgesinde baskındı (Şekil 2).
Pirinç. 2. Ortak femoral vende yüzen trombüs. B modu, bir damarın uzunlamasına taraması. Açık bir hiperekoik konturu olan heteroekoik bir yapının trombüsü.
Dinamiklerde, 63 hastada (%76.8) trombotik kitlelerin kısmi rekanalizasyonu olan trombotik sürecin seyrini değerlendirmek için 82 hasta incelendi. Bu grupta 28 (%44,4) hastada merkezi tipte rekanalizasyon vardı (CFM modunda uzunlamasına ve enine tarama sırasında, rekanalizasyon kanalı damarın merkezinde görüntülendi); 23 (% 35) hastaya trombotik kitlelerin parietal rekanalizasyonu teşhisi kondu (daha sık olarak, aynı adı taşıyan artere doğrudan bitişik damar duvarı boyunca kan akışı belirlendi); 13 (%20.6) hastada CDI modunda parçalı asimetrik boyama ile eksik rekanalizasyon vardı. 5 (%6.1) hastada ven lümeninde trombotik tıkanıklık gözlendi, 6 (%7.3) olguda ven lümeninin restorasyonu kaydedildi. 8 (%9,8) hastada retromboz bulguları devam etti.
sonuçlar
Spektral, renkli ve güçlü Doppler modlarını ve yumuşak doku ekografisini kullanan anjiyo taramayı içeren kapsamlı bir ultrason muayenesi, ayaktan flebolojik uygulamada ayırıcı tanı ve terapötik taktiklerle ilgili sorunları en güvenilir ve hızlı bir şekilde çözmenize olanak tanıyan oldukça bilgilendirici ve güvenli bir yöntemdir. Bu çalışma, trombolitik tedavi için endike olmayan (ve bazen kontrendike olan) hastaların erken teşhisi için ayakta tedavi aşamasında yapılmalı ve onları özel bölümlere yönlendirmelidir; venöz tromboz varlığını doğrularken, tromboembolik komplikasyon geliştirme riski yüksek olan kişileri belirlemek gerekir; trombotik sürecin seyrinin dinamiklerini izleyin ve böylece tedavi taktiklerini ayarlayın.
Edebiyat
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. 30 yıl boyunca otopsi ile doğrulanmış venöz tromboembolizm insidansı. // Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
- Saveliev V.S. Pulmoner emboli - sınıflandırma, prognoz ve cerrahi taktikler. // Göğüs ve kardiyovasküler cerrahi 1985. N°5. s. 10-12.
- Barkağan Z.S. Hemorajik hastalıklar ve sendromlar. Ed. 2., revize edildi. ve ek M.: Tıp 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Ameliyat sonrası tromboembolizm. // New York 1983. S. 234.
- Saveliev V.S. Fleboloji. M.: Tıp 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Anjiyoloji üzerine seçilmiş dersler. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Gövde R., Hirsh J., Sackett D.L. ve diğerleri Şüpheli venöz trombozda bacak tarama ve empedans pletismografinin birlikte kullanımı. Venografiye bir alternatif. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. S. 1497-1500.
- Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Ana damarların hastalıkları. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. ve ark.Alt ekstremite derin venlerinin retrombozunun tanısında ultrasonik dubleks anjiyo-tarama. // Kremlin tıbbı 2006. N°1. s. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrasonik fleboloji. M.: ZOA "Eniki". 176 s.
Alt ekstremitelerin venöz yatağının, özellikle derin damarların trombotik lezyonu, bir dizi faktörün karmaşık etkisinin bir sonucu olarak gelişen akut bir durumdur. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın istatistik raporlarına göre, ülkemizde her yıl 80.000 yeni bu hastalık vakası kaydedilmektedir. Yaşlılarda ve yaşlılıkta derin ven trombozu sıklığı birkaç kat artar. Batı Avrupa ülkelerinde bu patoloji nüfusun %3,13'ünde görülmektedir. Venöz tromboz, pulmoner embolinin ana nedenidir. Alt ekstremitelerde akut derin ven trombozu olan hastaların %32-45'inde masif pulmoner emboli gelişir ve ani ölümün genel yapısında üçüncü sırada yer alır.
Derin ven trombozu damar içinde kan pıhtısı oluşmasıdır. Kan pıhtılarının oluşumu sırasında, kan çıkışında bir tıkanıklık vardır. Venöz tromboz, kan dolaşımı bozulduğunda (kan stazı), damarın iç duvarında hasar olduğunda, kanın kan pıhtısı oluşturma yeteneğinde artış olduğunda ve bu nedenlerin bir kombinasyonunda ortaya çıkabilir. Trombüs oluşumu, venöz sistemin herhangi bir yerinde başlayabilir, ancak çoğu zaman bacağın derin damarlarında başlar.
Ultrason kompresyon dupleks anjiyo tarama, şüpheli venöz tromboz için ana inceleme yöntemidir. Ana görevler, bir trombüsün tanımlanması, yoğunluğunun bir açıklaması (bu özellik, tromboz terimini teşhis etmek için önemlidir), damar duvarlarına sabitleme, uzunluk, yüzen bölümlerin varlığıdır (vaskülerden ayrılabilen). duvar ve kan akışı ile hareket), tıkanıklık derecesi.
Ultrason muayenesi ayrıca tedavi sırasında trombüsün durumunun dinamik olarak izlenmesine olanak tanır. Dupleks tarama ile derin ven trombozu için aktif arama, kanser hastalarında olduğu kadar ameliyat öncesi dönemde de uygun görünmektedir. Tromboz tanısında ultrason yöntemlerinin önemi oldukça yüksek olarak kabul edilir: duyarlılık% 64-93 ve özgüllük -% 83-95 arasındadır.
Alt ekstremite damarlarının ultrason muayenesi, 7 ve 3.5 MHz'lik lineer dönüştürücüler kullanılarak gerçekleştirilir. Çalışma, damar demeti ile ilgili olarak enine ve boyuna kesitlerde kasık bölgesi ile başlar. Çalışmanın zorunlu kapsamı, her iki alt ekstremitenin safen ve derin damarlarının incelenmesini içerir. Damarların bir görüntüsünü elde ederken, aşağıdaki parametreler değerlendirilir: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken damardaki kan akışı durana kadar sensör tarafından sıkıştırma), damarın seyrinin özellikleri, durumu iç lümen, valf aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu. Yakındaki bir arterdeki kan akışını değerlendirdiğinizden emin olun. Venöz hemodinamiğin durumu özel fonksiyonel testler kullanılarak da değerlendirilir: solunum ve öksürük testleri veya ıkınma testleri (Valsalva testi). Öncelikle derin ve safen damarlarının kapakçıklarının durumunu değerlendirmek için kullanılırlar. Ayrıca fonksiyonel testlerin kullanılması, kan akışının düşük olduğu bölgelerde damar açıklığının görselleştirilmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırır. Bazı fonksiyonel testler venöz trombozun proksimal sınırını netleştirmek için faydalı olabilir. Tromboz varlığının ana belirtileri, damarın lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içerir, eko yoğunluğu trombüsün yaşı arttıkça artar. Aynı zamanda kapakçıklar farklılaşmayı bırakır, transmisyon arteriyel nabzı kaybolur, tromboze venin çapı karşı damara göre 2-2,5 kat artar ve sensör tarafından sıkıştırıldığında sıkılmaz.
3 tip venöz tromboz vardır: yüzen tromboz, tıkayıcı tromboz, parietal (tıkayıcı olmayan) tromboz.
Tıkayıcı tromboz, trombüsün emboli haline dönüşmesini önleyen trombüs kitlelerinin venöz yığına tamamen sabitlenmesi ile karakterize edilir. Parietal tromboz belirtileri, bir kompresyon testi sırasında venöz duvarların tamamen çökmemesi durumunda serbest kan akışı olan bir trombüsün varlığını içerir. Yüzen bir trombüs için kriterler, bir damarın lümeninde bir trombüsün boş alan varlığı ile görselleştirilmesi, trombüs başının salınım hareketleri, sensör tarafından sıkıştırma sırasında damar duvarları arasında temasın olmaması, solunum testleri yaparken boş alan varlığı. Trombüsün doğasının nihai olarak açıklığa kavuşturulması için, trombüsün ilave yüzdürmesi açısından dikkatle yapılması gereken özel bir Valsalva testi kullanılır.
Ultrason muayenesi, alt ekstremitelerde şüpheli derin ven trombozu için ilk basamak tanı yöntemidir. Bu, tekniğin nispeten düşük maliyeti, kullanılabilirliği ve güvenliği ile kolaylaştırılmıştır. GBUZ'da "Tambov Bölge Klinik Hastanesinde V.D. Babenko" ultrasonik dupleks periferik damarların anjiyo taraması 2010'dan beri yapılmaktadır. Yılda yaklaşık 2.000 çalışma yapılmaktadır. Yüksek kaliteli teşhis, çok sayıda insanın hayatını kurtarabilir. Kurumumuz bölgede damar cerrahisi bölümü bulunan tek kurumdur ve tanı konulduktan hemen sonra tedavi taktiklerini belirlememize olanak tanır. Yüksek nitelikli doktorlar, venöz tromboz tedavisinde modern yöntemleri başarıyla kullanırlar.
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, A.K. DEMİDOVA
Rus Araştırma Tıp Üniversitesi. N.I. Pirogova, Moskova
Venöz trombozun ultrason muayenesi metodolojisi
Makale, venöz kan akışının ultrason muayenelerinin yapılmasında dört yıllık bir deneyim sunmaktadır (12.394 ayakta ve Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin akut venöz patolojisi olan yatan hastalar). Kapsamlı klinik materyale dayanarak, venöz trombozun konservatif tedavisi olan hastalarda ve pulmoner emboliden çeşitli cerrahi önleme yöntemleri olan hastalarda birincil ve dinamik ultrason muayeneleri yapma metodolojisi özetlenmiştir. Pulmoner emboli olasılığı açısından ultrason çalışmalarının sonuçlarının yorumlanmasına özellikle dikkat edilir. Önerilen ultrason muayene metodolojisinin multidisipliner bir acil hastane ve bir tedavi ve teşhis merkezi pratiğinde uygulanmasının sonuçları analiz edilmektedir.
Anahtar Kelimeler: ultrason anjiyo tarama, ven, akut ven trombozu, derin ven trombozu, pulmoner emboli, PE'nin cerrahi olarak önlenmesi
Giriş Hakkında
Akut venöz trombozun (AVT) epidemiyolojisi, hayal kırıklığı yaratan verilerle karakterize edilir: dünyada bu patolojinin insidansı yılda 100 bin kişi başına 160 kişiye ve Rusya Federasyonu'nda - en az 250 bin kişiye ulaşıyor. M.T.'ye göre Severinsen (2010) ve L.M. Lapie1 (2012), Avrupa'da flebotromboz (FT) insidansı yılda 1:1000'dir ve iskelet travması olan hastalarda 5:1000'e ulaşır. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan geniş çaplı bir derin ven trombozu (DVT) insidansı analizi, yılda 300-600 bin Amerikalı'nın bu patolojiyle teşhis edildiğini ve bunların 60-100 bininin pulmoner emboliden (PE) öldüğünü gösterdi. ) . Bu göstergeler, OBE'lerin çok çeşitli patolojileri olan hastalarda ortaya çıkması ve genellikle ikincil olması, herhangi bir hastalığı veya cerrahi müdahaleyi karmaşıklaştırmasından kaynaklanmaktadır.
Örneğin, yatan (cerrahi dahil) hastalarda venöz tromboembolik komplikasyonların (VTEC) sıklığı %10-40'a ulaşır. V.E. Barinov et al. 1 milyon yolcu başına 0,5-4,8 vakaya eşit, hava yolcularında PE sıklığına ilişkin verilerden alıntı yapın ve ölümcül PE, uçak ve havaalanlarındaki ölümlerin %18'inin nedenidir. PE, hastane hastalarının %5-10'unda ölüm nedenidir ve bu rakam giderek artmaktadır. Bazı hastalarda masif ve sonuç olarak öldürücü PE, OBE'nin tek, ilk ve son belirtisidir. L.A.'nın çalışmasında Cerrahi hastalarda PE çalışmasına adanmış olan Laberko ve diğerleri, Avrupa'da VTEC kaynaklı ölümlere ilişkin veriler sağlar: sayıları meme kanserinden, edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromundan ve araba kazalarından kaynaklanan toplam ölüm oranını aşıyor ve ölüm oranından 25 kat daha fazla. Staphylococcus aureus'un neden olduğu enfeksiyonlardan.
İlginç bir gerçek, PE kaynaklı tüm ölümlerin %27 ila 68'inin potansiyel olarak önlenebilir olmasıdır. OVT tanısında ultrason yönteminin yüksek değeri, non-invaziv olması ve %100'e yakın duyarlılık ve özgüllüğünden kaynaklanmaktadır. OBE'den şüphelenilen hastaların fiziksel muayene yöntemleri, yalnızca hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymaya izin verirken, tanı hatalarının sıklığı% 50'ye ulaşır. Bu nedenle, ultrason doktorunun OBE'yi doğrulama veya hariç tutma şansı 50/50'dir.
OBE'nin enstrümantal teşhisi, hastalık substratının görsel olarak değerlendirilmesi açısından acil görevlerden biridir, çünkü elde edilen veriler anjiyocerrahi taktiklerini ve gerekirse pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini, yönteminin seçimini belirler. dinamik yürütme
Hem etkilenen venöz yatakta ortaya çıkan değişiklikleri değerlendirmek için hem de postoperatif dönemde OBT'nin konservatif tedavisi sırasında ultrason gereklidir.
Ultrason doktorları, OBT'nin görsel değerlendirmesinin ön saflarında yer almaktadır. Bu hasta kategorisinde, yalnızca OBE'nin tespiti için değil, aynı zamanda bu patolojik durumun olası tüm özelliklerinin doğru tanımlanması ve yorumlanması ihtiyacını da belirleyen ultrason yöntemidir. Bu çalışmanın amacı, olası tanı hatalarını en aza indirmeyi ve tedavi taktiklerini belirleyen klinisyenlerin ihtiyaçlarına uyumu en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan OBT'de ultrason muayeneleri yapmak için metodolojiyi standart hale getirmekti.
Malzemeler Hakkında
Ekim 2011'den Ekim 2015'e kadar olan dönemde, Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesi'nde (Merkezi Klinik Hastanesi) alt vena kava sisteminin kan akışının 12.068 birincil ultrasonu ve üstün vena kava sisteminin 326'sı yapıldı. Rusya Bilimler Akademisi, Moskova) (toplam 12.394 ultrason). Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin kasıtlı olarak ambulans kanalı aracılığıyla akut venöz patolojiyi kabul etmediğini vurgulamak önemlidir. 12.394 çalışmadan 3.181'i tedavi ve tanı merkezi hastaları için ayakta tedavi bazında, 9.213 - akut venöz patolojiden şüphelenilen bir hastanede yatan hastalar için veya venöz tromboembolik komplikasyon riski taşıyan hastalarda profilaktik amaçlar için ve bunlara göre yapılmıştır. endikasyonlara preoperatif hazırlık olarak. OVT 652 yatan hastada (%7) ve 86 ayaktan hastada (%2,7) teşhis edildi.
(toplam 738 kişi veya %6). Bunlardan, OVT'nin alt vena kava yatağında lokalizasyonu 706'da (% 95), üst vena kava yatağında - 32 hastada (% 5) tespit edildi. Vasküler ultrason aşağıdaki cihazlarda gerçekleştirildi: Voluson E8 Expert (GE HC, ABD), aşağıdaki modlarda çok frekanslı dışbükey (2.0-5.5 MHz) ve lineer (5-13 MHz) dönüştürücüler kullanılarak: B-modu, renkli Doppler haritalama, güç Doppler haritalama, darbeli dalga modu ve Doppler kan akışı görüntüleme modu (B-akış); Logiq E9 Expert (GE HC, ABD), benzer sensör ve program setine ve yüksek kaliteli ultrasonik elastografi moduna sahiptir.
Metodoloji Hakkında
Ultrason sırasındaki ilk görev, hastalığın substratını - gerçek venöz trombozu - tespit etmektir. OBT, vena kava yatağında bireysel ve sıklıkla mozaik anatomik lokalizasyon ile karakterize edilir. Bu nedenle, hem alt (veya üst) uzuvların hem de böbrek damarları dahil olmak üzere iliokaval segmentin sadece yüzeysel ve derin yatağını ayrıntılı ve polipozisyonel olarak araştırmak gerekir. Bir ultrason taraması yapmadan önce, bazı durumlarda aramayı iyileştirmeye ve atipik OBT oluşum kaynakları önermeye yardımcı olacak, hastanın tıbbi geçmişine ilişkin mevcut verilere aşina olmanız gerekir. Venöz yatak boyunca bilateral ve/veya multifokal trombotik sürecin mevcut olasılığının her zaman farkında olunmalıdır. Anjiyocerrahlar için ultrasonun bilgilendiriciliği ve değeri, OBT doğrulamasının gerçekliği ile değil, elde edilen sonuçların yorumlanması ve bunların de-
talizasyon. Bu nedenle, “ortak femoral venin tıkayıcı olmayan trombozu” olarak sunulan ultrason raporuna dayanarak, anjiyocerrahi, OVT gerçeğini doğrulamanın yanı sıra başka herhangi bir bilgi almaz ve buna göre daha fazla taktik belirleyemez. detayda. Bu nedenle, ultrason protokolünde, tanımlanan OBT'ye mutlaka tüm özellikleri (sınır, doğa, kaynak, kapsam, yüzdürme uzunluğu, anatomik yer işaretleriyle ilişkisi vb.) eşlik etmelidir. Ultrasonun sonunda, klinisyen tarafından taktikleri daha fazla belirlemeyi amaçlayan sonuçların bir yorumu olmalıdır. "İliokaval", "iliofemoral" terimleri de kliniktir ve ultrasonik değildir.
Birincil Ultrason Hakkında
Ultrason sırasında OBE'yi doğrulamak için ana teknik, ilgilenilen alanın (görselleştirilmiş damarın bir parçası) prob tarafından sıkıştırılmasıdır. Özellikle derin bir kanal incelenirken, olmadığı yerde trombotik kitlelerin varlığı hakkında yanlış pozitif bilgi almamak için kompresyon kuvvetinin yeterli olması gerektiği unutulmamalıdır. Sadece sıvı kan içeren patolojik intravenöz kapanımları olmayan temiz bir damar, sıkıldığında tam bir sıkıştırmaya maruz kalır, lümeni “kaybolur”. Lümende trombotik kitleler varsa (ikincisi farklı yapı ve yoğunlukta olabilir), lümeni tamamen sıkıştırmak mümkün olmayacaktır, bu durum değişmemiş karşı damarın benzer bir seviyede sıkıştırılmasıyla doğrulanabilir. Tromboze damar serbest kontralateral damara göre daha büyük çapa sahiptir ve renk modunda boyanması
Doppler eşleme (CDM) en azından düzensiz olacak veya tamamen yok olacaktır.
İliokaval segmentin çalışması, düşük frekanslı bir dışbükey prob ile gerçekleştirilir, ancak bazı durumlarda, küçük vücut ağırlığına sahip hastalarda, yüksek frekanslı lineer problar kullanmak mümkündür. Şiddetli şişkinliği olan obez hastalarda ve cerrahi müdahalelerden sonra adeziv hastalık varlığında iliokaval segmentin görselleştirilmesi keskin bir şekilde zor olacaktır. Gaz oluşumunun belirtilerini baskılayan ve azaltan ilaçların yanı sıra temizleme lavmanlarının kullanımı görüntüleme koşullarını biraz iyileştirir ve ayrıca ek süre gerektirir veya tıkayıcı olmayan OBE şüphesi olan hastalarda kontrendike olabilir. Renk akışı gibi yardımcı modların kullanılması, bu durumlarda tanı hatası riskini azaltmaz. Örneğin, obez bir hastada eksternal iliyak venin tıkayıcı olmayan lokal trombozu ile, CDI modunda damarın lümeni tamamen boyanabilir ve damarı sıkıştırmak mümkün değildir. Transabdominal erişimden zayıf görselleştirmeleri durumunda pelvis damarlarını ve iliak damarların bazı parçalarını incelemek için intrakaviter sensörler (transvajinal veya transrektal ultrason) kullanmak mümkündür. Obez hastalarda alt ekstremitelerin derin venöz yatağını incelerken ve ayrıca lenfostaz varlığında, lineer yüksek frekanslı dönüştürücüden ultrasonik ışının penetrasyon derinliği yetersiz olduğunda, düşük frekans kullanmak gerekir. dışbükey bir. Bu durumda, bir tanımlayabilir
ancak trombüsün gerçek tepesinin B modunda görselleştirme kalitesi önemsiz olacaktır. Üst sınırın kötü görselleştirilmesi ve trombozun veya venöz segmentin doğası gereği, ultrason doktorunun ana kuralını hatırlayarak, bu özellikleri sonuçta vermek gerekli değildir: görmediğiniz veya görmediğiniz şeyi tarif etmeyin kötü. Bu durumda, muayene sırasında ultrason ile bu bilgilerin alınmasının teknik nedenlerle mümkün olmadığını belirtmekte fayda var. Bir teknik olarak ultrasonun sınırlamaları olduğu ve üst sınırın net bir şekilde görüntülenememesi ve trombozun doğasının diğer araştırma yöntemlerini kullanmak için bir neden olduğu anlaşılmalıdır.
Bazı durumlarda, üst sınırın ve trombozun doğasının görselleştirilmesine Val-salvi testi (hastanın çalışılan damarda retrograd kan akışı oluşturmak için zorlanması, damar çapının artacağı ve , muhtemelen, trombüs flotasyonu görünür olacaktır) ve distal kompresyon testi (damarın lümeninin, damar çapının da artacağı, görsel değerlendirmeyi iyileştirecek olan tromboz seviyesinin üzerine klemplenmesi). Şekil 1, Valsalvi testi sırasında OBV'de retrograd kan akışının meydana gelme anını gösterir; bunun sonucunda, kan akışıyla her taraftan yıkanan yüzen trombüs, damarın eksenine göre merkezi bir pozisyon alır. . Valsalvi testi ve distal kompresyon testi dikkatli kullanılmalıdır çünkü embolik trombozda PE'yi provoke edebilirler. OBT ile ilgili olarak, en büyük tanı değerine sahip olan B modudur. İyi bir görselleştirme ile bir se-
OBE'nin tüm özelliklerinin ayrıntılı bir açıklaması için ro-skala modu. Diğer modlar (CFM, enerji eşleme (EC), V-A^, elastografi) yardımcıdır. Ek olarak, ek modlar, doktoru yanıltabilecek bir şekilde doğal eserlerdir. Bu tür artefaktlar, tıkayıcı olmayan tromboz durumunda CDI modunda lümeni "doldurma" fenomenini veya tersine, bilinen bir açıklık damarının lümeninin tamamen boyanmaması olgusunu içerir. B-modunda tanınmayan trombozun sadece yardımcı kullanılarak teşhis edilmesi için çok az şans vardır. Ayrıca, bir ultrason raporu hazırlarken, yalnızca ek modlarla elde edilen verilere tamamen güvenmemelisiniz.
Yukarıda, bir ultrason sonucunun yetkin bir şekilde yapılandırılması için, bir damar lümeninde trombotik kitleleri tespit etmenin bir gerçeğinin yeterli olmadığı belirtilmişti. Sonuç, trombozun doğası, kaynağı, ultrasonik ve anatomik işaretlerle ilgili sınır ve - yüzen tromboz durumunda - potansiyel embolojenitesinin bireysel bir özelliği hakkında bilgi içermelidir. Listelenen parametrelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi, tipinin seçimi de dahil olmak üzere PE'nin konservatif tedavisi veya cerrahi önlenmesi için endikasyonların belirlenmesini mümkün kılar.
Parietal yapıdaki tıkayıcı OBE'ler ve tıkayıcı olmayan OBE'ler, sırasıyla geminin duvarlarına veya bir tarafa tamamen sabitlenmiş, düşük derecede embolojeniteye sahiptir ve kural olarak konservatif olarak tedavi edilir. Yüzen bir trombüs, tek bir sabitleme noktasına sahip olan ve her taraftan kan akışıyla çevrili bir trombüstür. Bu
ŞEKİL 1. B modunda bir trombüsün yüzen başının görselleştirilmesini iyileştirmek için Valsalvi testinin uygulanması (safenofemoral anastomozun projeksiyonunda ortak femoral ven)
1 - "spontan kontrast" etkisi ile ıkınma sırasında ortak femoral vende retrograd kan akışı; 2 - ortak femoral ven lümeni; 3 - yüzen trombüs; 4 - safeno-femoral fistül
ŞEKİL 2. Değişken derecelerde embolojeniteye sahip yüzen trombüs (yukarıda düşük tehditli bir PE trombüsü; aşağıda yüksek tehditli bir PE trombüsü)
FT'nin klasik tanımı. Bununla birlikte, yüzen trombozlu farklı hastalarda, aynı yüzdürme uzunluğuna sahip olsalar bile, embolojenisite derecesi farklı olacaktır ve bu nedenle gerçek zamanlı olarak ayrı ayrı belirlenmelidir. Bu nedenle, yüzeyel femoral vende yerleşimi ve vücut uzunluğu küçük olan yüzen bir trombüste embolojenite oldukça düşük olacaktır. Bir "solucan" gibi görünen ve ortak femoral venin lümeninde ve üzerinde bulunan uzun yüzen bir trombüste emboli daha tehlikelidir (Şekil 2). Aşağıda, bir trombüsün yüzen kafasının özelliklerini, embolizmini belirleme açısından daha ayrıntılı olarak ele alacağız.
Kural olarak, yüzdürme uzunluğunu ölçme ihtiyacı şüphe götürmez, çünkü elde edilen değer ne kadar büyük olursa, olası trombüs parçalanması açısından prognoz o kadar kötü olur. Trombüsün boynunun kalınlığı ve yüzen kafanın uzunluğuna oranı ve ayrıca başın damar lümenindeki salınım (aslında yüzen) hareketlerinin genliği ve tipi, deformasyonun elastik kuvvetlerini karakterize eder. trombüs üzerinde, ayrılmaya yol açar. Eko-
Trombüsün geniliği ve yapısı ayrıca parçalanma olasılığı hakkında bilgi sağlar: ekojenite ne kadar düşükse ve trombüsün yapısı ne kadar az homojen olursa, parçalanma olasılığı o kadar yüksek olur. Yüzen trombüsün ucunun özelliklerine ek olarak, trombüsün üst sınırı (damarın tamamen sıkışmaya başladığı ve artık trombotik kütleler içermediği bölge) ve kaynağı, potansiyel embolojenite derecesini belirlemek için önemlidir. Tromboz limiti ne kadar yüksek olursa, oradaki kan akış hızı o kadar yüksek olur. Bir venöz segmentte ne kadar çok fistül varsa, o kadar fazla “yıkanan” türbülanslı akış vardır. Trombüsün başının uzuvdaki (kasık, diz) doğal kıvrım yerlerine ne kadar yakın olursa, trombüsü içeren lümenin kalıcı olarak sıkışma olasılığı o kadar yüksek olur. Tromboz kaynağını karakterize ederken, tipik bir OVT'nin küçük kas dallarında "başladığı" ve medial sural ven grubuna yol açan ve aşağıdan yukarıya doğru ilerleyen, popliteal (PV) ve ardından popliteal'e (PV) yayıldığı unutulmamalıdır. yüzeysel femoral (SFS), ortak femoral ven (CFV). ) ve üstü. Tipik
tromboflebit, dilate büyük safen (GSV) ve küçük safen (MSV) damarlarında oluşur.
Ultrasonda tipik bir OBE'nin tanımı ve açıklaması zor değildir. Bazı durumlarda atipik bir kaynağa sahip bir trombüs tamamen teşhis edilmeden kalır, yani atipik trombozlar embolik olarak en tehlikeli olanlardır. Atipik OVT kaynakları şunları içerebilir: derin femoral damarlar (TFV), pelvik damarlar, narkotik ilaçların enjeksiyon bölgeleri (vasküler fistül olarak adlandırılır), venöz kateter yerleştirme bölgesi ve kateterin kendisi, renal venler, tümör invazyonu, gonadal damarlar, hepatik damarlar , etkilenen safen damarlarının fistülleri ve iletişimleri yoluyla trombozun derin damarlara geçişi (Şekil 3). Çoğu zaman, atipik trombozlar, boyunda zayıf fiksasyon ile doğada yüzer ve femoral ve iliokaval segmentlerde bulunur. Girişimsel OBT (enjeksiyon sonrası ve kateter sonrası), aynı zamanda trombüsün tek tespit noktası olan damarın hasar (değişim) noktasında oluşur. Girişimsel trombozlar genellikle lokaldir.
nymi veya segmental, yani sadece bir venöz segmentte (genellikle OBV) belirlenirken, trombüsün üstündeki ve altındaki derin damarlar geçirilebilir. Bir başka atipik OVT grubu, derin ve yüzeysel ven trombozunun birleşimidir. Bunlar arasında, ultrason resmine göre 3 seçenek ayırt edilebilir: 1. GSV havzasında artan tromboflebit ve sural damarların medial grubunun (çoğunlukla) trombozu (yüzeysel damarlardan bir kan pıhtısının geçişi yoluyla oluşur) tromboze perforan damarlar yoluyla).
2 Gövdelerin anastomoz bölgesinde derin ven sistemine geçiş ile GSV ve / veya SSV havzasında artan tromboflebit (safeno-femoral, safeno-popliteal flebotromboz).
3 Çoklu şamandıra kafalı CVR trombozuna kadar yukarıdaki seçeneklerin çeşitli kombinasyonları. Örneğin, safenofemoral fistül (SFJ) bölgesinde OBV'ye geçiş ile GSV havzasında artan tromboflebit artı trombozun yüzeysel damarlardan bir trombüsün geçişi yoluyla bacağın derin damarlarından trombozun ilerlemesi ile OBV trombozu perforatörler (Şekil 4). Kombine gelişme olasılığı
Yüzeysel ve derin ven sistemlerinin trombozu ve bilateral PT çalışması, hem birincil hem de dinamik çalışmalar boyunca inferior vena kava sisteminin venöz kan akışının tam bir ultrasonografisini gerçekleştirme ihtiyacını bir kez daha doğrulamaktadır.
Atipik tromboz ayrıca onkolojik hastalıkların seyrini zorlaştıran OVT'yi de içerir (inferior vena kava geçişi ile renal venlerin trombozu nadir değildir). Başka bir atipik kaynak, kalça eklemindeki operasyonlar sırasında en sık etkilenen derin femoral damarlar ve ayrıca bu bölgenin organlarının bir takım hastalıklarında trombozun meydana geldiği pelvik damarlardır. Atipik trombozun en sinsi çeşidi in situ trombozdur. Bu, belirgin bir kaynağı olmayan lokal segmental trombozun bir çeşididir. Kural olarak, bu vakalarda trombüs oluşum bölgesi, bu alanda düşük kan akış hızına sahip sinüs kapaklarıdır. In situ trombüs sıklıkla iliak damarlarda veya OBV'de meydana gelir ve çoğu vakada tanı, PE gerçekleştikten sonra ikinci sıra görüntüleme teknikleri (bilgisayarlı tomografi) kullanılarak konur.
flebografi, anjiyografi) veya hiç teşhis edilmez, bu nedenle "kaynaksız PE" kaynağıdır, damar duvarından tamamen ayrılır ve damar lümeninde substrat bırakmaz.
Mozaik veya bilateral OBE tanımı, her iki alt ekstremite ve lezyonun tüm segmentleri için ayrı ayrı ayrıntılı bilgi içermelidir. Yüzen bir trombüsün potansiyel embolizminin değerlendirilmesi, özelliklerinin kümülatif bir analizi ile gerçekleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, bir trombüsün yüzen başlığına ilişkin kriterlerin her birine, aşağıda açıklanan şemaya göre 1 veya 0 koşullu puan atanır (Tablo 1). Ortaya çıkan toplam puan, potansiyel PE hakkında daha doğru bir fikir verir. Bu şemaya göre çalışmak, değerlendirmede bir veya birkaç kriteri kaçırmamanızı sağlar ve böylece sadece ultrason tekniğini standartlaştırmakla kalmaz, aynı zamanda etkinliğini de arttırır. Yüksek PE riski olan bir OBE hastasını teşhis ederken, muhtemelen bu komplikasyonun bir veya başka bir cerrahi önleme türünü gerçekleştirdiğinin gösterileceğini anlamak gerekir. OBT'deki ana işlem için
ŞEKİL 3. Çeşitli atipik tromboz kaynakları (ortak femoral venin safenofemoral anastomozunun projeksiyonu)
1 - kaynak - femoral kateter; 2 - kaynak - kutanöz-vasküler fistül (uyuşturucu bağımlılığı olan hastalar); 3 - kaynak - büyük safen damarı; 4 - kaynak - derin femoral ven; 5 - kaynak - yüzeysel femoral ven
TABLO 1. Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenite derecesinin belirlenmesi
Ultrason kriterleri Ultrasonik kriterlerin yorumlanması Noktalar
Yüzer kafa Aktif 1'in lokalizasyon bölgesinde flebohemodinamik
Trombüs çıkış bölgesi Atipik tromboz 1
Tipik tromboz 0
Boyun genişliğinin yüzer uzunluk oranına (mm olarak, oran) 1.0'dan az 1
1.0 0'dan büyük veya ona eşit
Sessiz solunum sırasında flotasyon Evet 1
Valsalva manevrası sırasında yay etkisi Evet 1
Flotasyon uzunluğu 30 mm'den fazla 1
30 mm'den az 0
Yüzer başlığın yapısı Heterojen, düşük ekojenite, kontur kusurları veya yırtık üst 1
Homojen, artan ekojenite 0
Tromboz dinamikleri artar Negatif 1
Yok veya minimum 0
Not. Alınan verilerin değerlendirilmesi. 0-1 puan - düşük derecede potansiyel embolojenite. 2 puan - ortalama potansiyel embolojenite derecesi. 3-4 puan - yüksek derecede potansiyel embolojenite. 4'ten fazla puan - son derece yüksek derecede potansiyel embolojenite.
uygun alt ekstremitelerin seviyesi PMB ligasyonudur. Bu müdahalenin uygulanması için gerekli bir koşul, GBV'nin açıklığının yanı sıra trombozun üst sınırının bir ifadesidir. Bu nedenle, yüzer başlık PBV'den PBV'ye hareket ederse, PBV'den bir trombektomi gerekli olacaktır. Bu durumda, flotasyonun uzunluğu ve trombüs apeksinin (örneğin, inguinal kıvrıma göre, SPS, distal GBV ile PMB fistülü) anatomik işareti hakkında bilgi çok önemli olacaktır. Trombozun inguinal kıvrım seviyesinin önemli ölçüde üzerine çıkması durumunda, dış iliak venin (NarIV) ligasyonu yapılması muhtemeldir, bunun için ayrıca üst sınırın anatomik dönüm noktası hakkında bilgi elde etmek de gereklidir.
tromboz (örneğin, iç iliak ven (SVC) ile anastomozla ilişkisi veya kasık kıvrımından uzaklığı) ve SVC'nin açıklığı. Tüm bu bilgiler ultrason protokolünün açıklayıcı bölümünde yer almalıdır.
İliokaval segmentte emboli eğilimli bir OVT bulunduğunda, en sık olarak bir kava filtresi implantasyonu veya inferior vena kava (IVC) plikasyonu yapılır. Kava filtresi veya plikasyon bölgesi renal orifislerin altında olmalıdır.
ŞEKİL 5. Büyük safen veninin asendan tromboflebitinin üst sınırı
1 - ortak femur lümeni
2 - büyük safen damarının lümeninde trombüs; ok - safeno-femoral anastomoza olan mesafe
Bu alana distal IVC lümeninin kapanması durumunda renal damarlardan venöz çıkışın ihlallerini dışlamak için damarlar. Ek olarak, uygun renal venlerin açıklığının, kontralateral taraftaki derin yatağın ve superior vena kava sisteminin damarlarının değerlendirilmesi gerekir, çünkü bu damarlar açıksa müdahale için erişim sağlayacaktır. Trombüsün tepesinden ona en yakın renal vene olan mesafeyi de belirtmek gerekir, çünkü kava filtreleri farklı tiplerdedir ve en azından boyutları birbirinden farklıdır. Aynı amaçlar için, inhalasyon ve ekshalasyon sırasında IVC'nin çapını belirtmek gerekir. Trombüsün yüzen başı renal ven ostiumunun üzerinde bulunduğunda, renal venlerin ostiumuna göre trombozun karakterini tıkayıcı veya pariyetalden fiilen yüzen hale değiştirdiği yer tam olarak belirtilmeli ve yüzdürme uzunluğunu ölçmelidir. . Flotasyon renal ven ağızlarının altında başlarsa, IVC'den endovasküler trombektomi yapmak mümkündür. Artan tromboflebit ile, anatomik işaretlerle (örneğin, SPS'ye olan mesafe, Şekil 5) ile ilgili olarak trombozun üst sınırını ve ayrıca GSV'nin üst kollarının varlığını ve çapını (içinde) belirtmek gerekir. üst kolların şiddetli varis dönüşümü olan bazı durumlarda, çapları GSV gövdesinin çapından daha büyüktür, bu da yanlış damarın ligasyonuna yol açabilir). Kombine tromboz varyantı hariç, derin kanalın damarlarının lümeninin sağlam (OBV, GBV, PBV) olduğu gerçeğini belirtmek de önemlidir. Kural olarak, tromboz uyluğa geçtiğinde cerrahi müdahale endikasyonları belirlenir. Yükselen tromboflebit ile, trombozun gerçek sınırının pratikte olduğu unutulmamalıdır.
tik olarak her zaman klinik hiperemi bölgesinin üzerinde! Bir trombüsün OBV lümenine (kombine safeno-femoral flebotromboz) geçişi ile GSV'nin tromboflebiti durumunda, OBV'den venotomi ve trombektomi ihtiyacını hatırlamalıdır, bu da yüzer uzunluğu hakkında bilgi gerektirecektir. OBV lümenindeki trombüsün başı ve derin bir kanalda apeksinin lokalizasyonunun anatomik işareti. Bazı durumlarda, eşlik eden tromboz varlığında, muhtemelen trombektomi ile kombinasyon halinde, PMB'nin eşzamanlı ligasyonu ve GSV'nin ligasyonu yapılması gerekli olacaktır. Bu durumlarda, derin ve yüzeysel kanallar hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi verilmelidir: tromboflebit (derin kanala geçişli veya geçişsiz yüzeysel damarların trombozu ve anatomik işaretlerle ilgili olarak) ve flebotromboz (derin ven trombozu, ayrıca anatomik yer işaretleri ile ilişkisi) yukarıda açıklanan algoritmalara göre.
Tekrarlanan Ultrasonlar Hakkında
Konservatif tedavi sırasında OBT'nin ultrason dinamikleri, flotasyon uzunluğunda ve / veya tromboz seviyesinde bir azalma ve ayrıca rekanalizasyon belirtilerinin ortaya çıkması ile pozitif olarak yorumlanır. Ayrıca olumlu bir nokta, trombotik kütlelerin ekojenite ve homojenliğindeki artış, yüzen hareketlerin olmamasıdır. Negatif dinamikler, ters süreçlerin kaydıdır. Postoperatif dönemde OBT'nin ultrason dinamikleri, derin ven ligasyonu seviyesinin üzerinde trombotik kitle yoksa ve ligasyon bölgesinin altında trombotik kitlelerin rekanalizasyon belirtileri varsa pozitif olarak yorumlanır; korunmuş kan ile
Ligasyon seviyesinin üzerindeki damarlardan geçen akım. Ultrason dinamikleri, GBV lezyonları veya bilateral flebo-tromboz görünümü ile derin ven ligasyonu bölgesinin üzerinde trombotik kitlelerin varlığında negatif olarak yorumlanır.
Postoperatif dönemde (ve konservatif tedavi sırasında) trombotik kitlelerin rekanalizasyon derecesi de dahil olmak üzere dinamik ultrason verilerine göre, antikoagülan tedavinin etkinliği değerlendirilir ve ilaç dozları ayarlanır. Ameliyattan sonra ultrason yapılırken, trombozun ilerleme olasılığının farkında olunmalıdır. Bu komplikasyonun en büyük riski, PBV ligasyonuna ek olarak OBV'den trombektominin yapıldığı bir durumda ortaya çıkar. Trombozun ilerlemesiyle birlikte, "taze" trombotik kitleler, damarın ligasyon bölgesinin üzerinde bulunur. Bu durumda HBV, ligasyon bölgesinin kendisi veya trombektomi bölgesi kaynak olabilir. Tromboz ilerlemesinin nedeni, yetersiz antikoagülan tedavi ve / veya cerrahi müdahalenin teknik hataları olabilir (örneğin, anastomozun üstündeki bir damarı HVD ile bağlarken - bu durum PBV ligasyonu olarak değil, OBV ligasyonu olarak yorumlanır).
GSV'nin artan tromboflebitinde, GSV'nin anastomozda OBV ile ligasyonu veya GSV'nin ostial rezeksiyonu yapılabilir. Operasyondaki teknik hatalarla ilgili olası bir bulgu, genellikle üst kolların içine açılması veya güdük trombozu varlığı ile artık bir GSV güdük olabilir. Sözde artık bir güdük varlığında. "Mickey Mouse'un ikinci kulağı", yani. kasık projeksiyonunda enine bir tarama ile 3 boşluk belirlenir
TABLO 2. PE nedeniyle azalan mortalite
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tedavi edilen 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626
Öldü 119 132 110 128 143 105 61
PE'den öldü b 12 11 0 4 3 3
damar: ortak femoral arter, içine açılan OBV ve GSV güdük. GSV kütüğü, özellikle içine akan üst kollar ise, OBV'ye geçişle birlikte trombozun ilerleme kaynağı olarak hizmet edebilir. Başka bir bulgu, operasyonun gerçek başarısızlığının bir ifadesi olabilir. Bu, GSV gövdesinin kendisinin değil, varikozla dönüştürülmüş büyük kollarından birinin ligasyonu veya rezeksiyonu durumunda mümkündür. Bu ultrason resmi, ayrı ayrı CWT'ye akan üst koldan veya GSW'nin gövdesini ikiye katlamaktan ayırt edilmelidir. Postoperatif ultrason sırasında eşlik eden tromboz nedeniyle GSV'nin ostial rezeksiyonu ve GSV'nin ligasyonu (GSV'den trombektomi ile veya olmadan) eşzamanlı performansı, GSV boyunca sadece GSV'den kaynaklanan kan akışı bulunur. Bu durumda ek akışların varlığı, işlemin teknik hatalarını gösterebilir.
Cava filtresi, filtre türüne bağlı olarak farklı şekillerde açık hiperekoik sinyaller şeklinde bulunur: bir şemsiye veya spiral gibi. CDI sırasında damarın tüm lümenini kaplayan kava filtresinin projeksiyonunda net bir kan akışının varlığı, tam açıklığını gösterir. B modunda, filtrenin tam açıklığı, içinde eko-pozitif parçalara benzeyen trombotik kütlelerin olmaması ile karakterize edilir.
Kava filtrede 3 tip trombotik hasar vardır. 1. Trombüsün yüzen kafasının ayrılması nedeniyle filtre embolisi (kapayan başın boyutuna bağlı olarak, lümenin tamamen tıkanması veya parietal kan akışının varlığı ile tam veya eksik olabilir).
2. İliofemoral trombozun ilerlemesi nedeniyle filtrenin çimlenmesi. İnferior vena kavadaki kan akışının güvenliğini veya yokluğunu değerlendirmek de gereklidir.
3. Yeni bir trombüs oluşumu kaynağı olarak filtrenin trombozu (cava filtresi yabancı bir cisimdir ve kendi başına trombüs oluşumu için intravenöz bir matris görevi görebilir).
Son derece nadir, tek gözlemler, kava filtresinin yerleşik pozisyonun üzerine göçü ve trombozun böbrek damarları seviyesinin üzerinde filtreden ilerlemesidir (ikincisi böbrek damarlarından kan akışı ile önlenir). İkinci durumda, filtre seviyesinin zaten üzerinde olan trombozun üst sınırının anatomik işaretlerini belirlemek, doğasını, flotasyonun varlığını veya yokluğunu belirlemek ve uzunluğunu ölçmek, yani hepsini tanımlamak için gereklidir. ilk çalışmada açıklanan bu özellikler.
İmplante edilmiş kava filtresi veya IVC plikasyonu olan hastalarda, karın boşluğunda serbest sıvının yanı sıra retroperitoneal hematom varlığına veya yokluğuna dikkat edilmelidir.
Bir hastaya çıkarılabilir bir kava filtresi implante edilmişse, ultrason tarafından belirlenen iki faktörün bir kombinasyonu, çıkarılması için gerekli bir koşul olacaktır: filtrede trombotik kitle parçalarının olmaması ve emboli-tehlikeli trombüslerin olmaması. alt vena kava kanalı. bana sahip olabilir-
filtrede emboli olmadığında yüzen FT akışının yüz çeşidi: kafa çıkmaz, ancak ayrılma tehdidini koruyarak birkaç gün boyunca seviyesinde kalmaya devam eder; aynı zamanda, zamanla antikoagülan tedavinin etkisi altında, lizizi “yerinde” gerçekleşir. Bu, cava filtresinin amaçlanan amacını yerine getirmeden çıkarıldığı durumdur.
0 Üstün vena kava sisteminin OBT'sinde ultrason
Çoğu durumda, üst ekstremitelerin OBT'si doğada tıkayıcıdır ve emboli eğilimli değildir. Yazarlar, hiçbir hastada superior vena kava yatağının PT'sinin yüzen doğasına rastlamamıştır. Superior vena kava yatağına ultrason için iyi erişilebilir, ancak subklavyen damarların bazı parçalarını görselleştirirken zorluklar ortaya çıkabilir. Burada, iliokaval segment çalışmasında olduğu gibi, yardımcı modların yanı sıra dışbükey bir düşük frekanslı sensör kullanmak mümkündür. Bir ultrason doktorundan gerekli olan ana bilgi, yüzeysel veya derin bir kanalın OBT'sini veya bunların birleşik lezyonunu doğrulamak ve ayrıca yüzeysel ve derin kanalların trombozu farklı olduğundan trombozun tıkayıcı veya parietal yapısını tanımlamaktır. konservatif tedavi. Ultrason özellikle önemli hale geliyor
intravenöz kateterli hastalarda (kübital, subklavyen) superior vena kava yatağının şüpheli OVT'si durumunda. Kateteri taşıyan venöz segmentin tıkayıcı trombozu ile çıkarılması endikedir ve atipik tıkayıcı olmayan kateter trombozu ile, kateter üzerinde lokalize olan trombotik kitleler lümen içinde yüzdüğünde, trombektomi ile venotomi ve kateterin çıkarılması muhtemeldir. Olası bir anjiyosepsi kaynağı olarak kateter trombozunun teşhis edilmesi gerçeği, aşağıdakilerle ilgili ek bilgi sağlayabilir.
hastanın durumunun ciddiyetini ve yönetiminin daha ileri taktiklerini taşımak.
Sonuç Hakkında
Venöz kan akışının ultrasonu, hem OBE'nin birincil teşhisi amacıyla hem de hasta tedavisinin tüm hastane aşaması boyunca zorunlu bir çalışmadır. İlgili hasta kategorilerinde venöz tromboembolik komplikasyon riskleri dikkate alınarak önleyici amaçlı daha geniş bir ultrason uygulaması, her ikisinin de başlangıcını en aza indirir.
TELA'm ve buna bağlı olarak, ondan ölümcül bir sonuç. Makalede sunulan venöz kan akışının ultrasonunu gerçekleştirme metodolojisi, çalışmanın kendisinin atanmasının yüksek sıklığı ve ayrıca pulmoner embolizmin cerrahi olarak önlenmesi için endovasküler yöntemlerin aktif uygulanması (Merkez Klinik Hastanesinde kullanılır) ile birlikte 2012'den beri Rusya Bilimler Akademisi'nin (Rusya Bilimler Akademisi'nin 2012'den beri) raporu), Tablo 2'de yansıtılan pulmoner emboli ölümlerinde önemli bir düşüşe yol açtı (2015 - makalenin editöre sunulduğu tarihteki veriler Ekim ayı başından itibaren).
KAYNAKLAR
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ana damarların akut trombozu. Yönergeler. M.: RSMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Venöz tromboembolizm insidansında vücut boyu ve cinsiyete bağlı farklılıklar: Danimarkalı bir takip çalışması. Avro. J. Stajyer. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Önerilen profilaksi alan hastalarda kalça ve diz artroplastisini takiben semptomatik hastane içi derin ven trombozu ve pulmoner emboli: sistematik bir derleme. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.
4. Derin ven trombozu/pulmoner emboli (DVT/PE). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. 8 Haziran 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Hava yolcularının trombozu: risk faktörleri, lezyonun özellikleri ve korunmaya yönelik yaklaşımlar. Fleboloji, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Yüksek riskli cerrahi hastalarda venöz tromboemboli epidemiyolojisi ve trombotik sürecin başlangıcında sural sinüsün rolü. Cerrahi, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin girişimsel flebotrombozunun ultrason tanısı. Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Multidisipliner bir hastanede akut venöz trombozun ultrason tanısının özellikleri. Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinik anjiyoloji. M.: Tıp. 2:752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venöz tromboembolizm profilaksisi kılavuz uyumu: artırılmış ilaç çizelgelerinin pilot çalışması. İrlanda Tıp Bilimi Dergisi, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Ölümcül sonucun bağımsız bir belirleyicisi olarak venöz tromboz. 5. St. Petersburg Venöz Forumunun Materyalleri. Petersburg, 7 Aralık 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin venöz trombozunun ultrason tanısı için modern yöntemler. Ayakta Ameliyat, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Yüksek risk grubundan ameliyat edilen hastalarda venöz tromboembolik komplikasyonların gelişiminin tahmin edicileri. Fleboloji, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Pulmoner embolinin endovasküler önlenmesi. Diss'in özeti. cand. bal. Bilimler. Petersburg, Askeri Tıp Akademisi. SANTİMETRE. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Vasküler hastalıkların ultrason tanısı. Moskova: Strom, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrasonik fleboloji. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Derin ven tromboemboli ve akut pulmoner emboli hastasının klinik teşhisi ve yönetimi. Hemşire Prakti., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Birinci basamakta şüpheli derin ven trombozu için tanı stratejisinin optimizasyonu. Tromb Hemost., 2010, 3:105-111.
19. E.A. Marushchak, A.A. Shchegolev, A.R. Zubarev, V.E. Komrakov, O.A. Zhdanova ve M. Yu. Acil flebolojide anjiyocerrahi taktiklerini belirlemenin temeli olarak ultrason muayenesi. Ayakta ameliyat, Rusya Federasyonu IV Ayakta Hasta Cerrahları Kongresi materyalleri (24-25 Kasım 2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesinde venöz kan akışının durumunun ultrasonik kontrolü. Tıp, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. İnferior vena kava sisteminin akut venöz trombozu sırasında ultrason dinamiği. Tıbbi Görüntüleme, 2011, 6:118-126.
22. Churikov D.A. Derin ven trombozunun ultrason tanısının ilkeleri. Fleboloji, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Belirsiz bir kaynaktan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri olarak inferior vena kava sistemindeki atipik venöz trombozun ultrason tanısı. Rus Tıp Dergisi, 2013, 3: 33-36.
"Akut venöz trombozun ultrason tanısı" kitabı
ISBN: 978-5-900094-51-9
Kılavuz, üst ve alt vena kava sistemlerinin değişken anatomisi konularını yansıtır, akut venöz patolojiden şüphelenilen hastalarda ultrason muayenesinin temel ilkelerini ve özelliklerini sunar, ayırıcı tanı konularını vurgular. Bireysel anjiyocerrahi taktikleri oluşturmanın temeli olarak flebotrombozun potansiyel embolojenitesini belirlemede ultrason teşhisinin rolüne özellikle dikkat edilir. Ayrı olarak, "belirsiz bir kaynaktan PE" tanısının nedeni olarak atipik bir oluşum kaynağı olan venöz trombozun ultrason tanısı konuları dikkate alınır. Dinamik ultrasonun ilkeleri, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi de dahil olmak üzere ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. Belirli venöz tromboz vakalarına ayrılan bölümde, girişimsel oluşumun bu patolojisini teşhis etme konuları ele alınmaktadır. Kılavuz, araştırmanın video kliplerini içeren bir CD ile birlikte gelir. Yayın, klinik örneklerin yanı sıra çeşitli venöz tromboz tiplerinde ultrason muayenesi için yorum protokolleri ile desteklenmiş ve resimlendirilmiştir. Yayının görsel içeriğini tamamlayan video kliplerdeki yorumlara ayrı bir ek ayrılmıştır. Ultrason teşhisi doktorları, uzmanlık "ultrason teşhisi" alanındaki birincil yeniden eğitim döngülerinin öğrencileri, tıp üniversitelerinin kıdemli öğrencileri, flebologlar ve uygulamalarında akut venöz patoloji meydana gelen diğer klinik disiplinlerin doktorları için tasarlanmıştır.
Akut Venöz Tromboz Tanısında Ultrason Metodolojisi
araştırma metodolojisi
Akut ven trombozunun varlığını belirlemek için ultrason teknikleri
Akut ven trombozunun ultrason özellikleri
Derin ve yüzeysel damarların kombine trombozu
Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenitesini belirlemek için ultrason kriterleri ve algoritması
Yüzen flebotrombozun embolojenitesini değerlendirmek için ultrason kriterleri
Trombüsün yüzen kafası alanındaki konum ve hemodinamik
Tromboz kaynağı
Boyun genişliği ve yüzdürme uzunluğu, oranları
Sessiz nefes alma sırasında yüzer
Valsalva manevrasında yay etkisi
Bir trombüsün yüzen kafasının yapısı
Trombüs yüzdürme seviyesindeki ve/veya uzunluğundaki artış dinamikleri
Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenite derecesini belirlemek için algoritma
Pulmoner emboli cerrahi profilaksisi yapmadan önce ultrason muayenesinin özellikleri
Akut ven trombozunun ayırıcı tanısı
Akut venöz trombozun özel vakaları
Kanser hastalarında flebotromboz
Gebe kadınlarda flebotromboz
Girişimsel flebotromboz
Akut Venöz Tromboz Tedavisinde Dinamik Ultrason
Konservatif tedavi ile
Rekanalizasyon belirtilerinin ortaya çıkması durumunda konservatif tedavi ile
PE'nin cerrahi profilaksisi için
Kava filtre implantasyonundan sonra
Akut venöz tromboz seyrinin olumsuz dinamiklerinin aşırı varyantlarında
Atipik venöz trombozun ultrason tanısı
belirsiz bir kaynaktan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri
Ultrasonun özellikleri
superior vena kava sisteminin akut venöz trombozu
Ultrason Protokolü Örnekleri
Kısaltmalar listesi
Ek 1
Test soruları
Yükleniyor...