Установите безопасный браузер
Предпросмотр документа
На тему:Морально-этические аспекты новых репродуктивных технологий.
Введение:
Экстракорпоральное оплодотворение-дна из самых острых проблем современных биомедицинских технологий. Этот метод позволяет подарить радость материнства женщинам, до его появления обреченным на бесплодие. Он появился в 1978 году в клинике Борн-Холл (Кэмбридж, Англия). Медику Р.Эдвардсу и эмбриологу П.Степто удалось в пробирке соединить яйцеклетку со сперматозоидом. Возник эмбрион, который был перенесен в полость матки женщины, страдающей абсолютным бесплодием. Развитие беременности практически ничем не отличалось от обычного случая, и через девять месяцев родилась девочка, которую назвали Луиза Браун. Началась новая эпоха в лечении бесплодия.
Искусственное оплодотворение-лечение бесплодия и мужского, и женского. Они базируются на трех подходах. Первый - искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора. Затем, экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки in vitro, полученной от женщины после гормональной стимуляции с последующим переносом (трансплантацией) развивающегося эмбриона в утробу матери. И, наконец, вынашивание эмбриона (плода) так называемой "суррогатной матерью".
Клонирование человека-На сегодняшний день вопрос о том, будет ли нашей нацией в результате общественного обсуждения разрешено или запрещено использование технологии клонирования для получения потомства, остается открытым. В этом отношении время является нашим союзником, поскольку оно позволит собрать новые данные в результате экспериментов на животных, что даст основания для оценки безопасности и эффективности применения этой процедуры для людей, а также более полно обсудить на общенациональном уровне этические и социальные проблемы.
Основная часть:
Этические вопросы ЭКО
ЭКО – это не естественный (искусственный) метод зачатия. Многие мировые религии считают, что метод ЭКО нарушает права человека и, соответственно, недопустим для верующего.
Так, согласно своей «Социальной концепции», Русская православная церковь неодобрительно относится к методам лечения бесплодия, при которых наступает гибель эмбрионов, а также используются чужие яйцеклетки или суррогатная мать.
«Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребёнка, помимо „социальных“, ещё и так называемых биологических родителей. „Суррогатное материнство“, то есть вынашивание оплодотворённой яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребёнка „заказчикам“, противоестественно и морально недопустимо…»1
Однако, оплодотворение яйцеклетки жены сперматозоидами мужа РПЦ считает вполне допустимой.
Католическая церковь относится к ЭКО более строго и не признает репродуктивных технологий ни в каком виде.
Согласно энциклике Humanae vitae II: «искусственное оплодотворение противоречит единству брачного союза, достоинству супругов, родительскому призванию и праву ребёнка быть зачатым и произведённым на свет в браке и в результате этого брака»2
Среди последователей буддизма нет единой точки зрения на ЭКО. Приверженцы традиционной сангхи считают его недопустимым, в то время как некоторые школы приветствуют то, что женщины благодаря ему могут стать матерями. 3
Основные этические проблемы, сопутствующие ЭКО:
Разобщение зачатия
Согласно взглядам большинства религий, ЭКО нарушает нормальный ход зачатия. При этом половой акт подменяется на технические действия. Сперма получается путем мастурбации, которая во многих религиях считается грехом. Половой акт и оплодотворение разделяются во времени, а родители даже не присутствуют при зачатии своего дитя.
Все это превращает ребенка в глазах верующих людей из дара от Бога в вещь, добытую техническими действиями. Он изготавливается “на заказ”, а в случае несоответствия всегда может быть вовремя “редуцирован” (удален).
Нарушение прав ребенка
В зачатии ребенка участвуют не родители, а медицинский работник, и поэтому он не может в полной мере называться ребенком своих отца и матери, особенно если были использованы донорские материалы. В случае неудовлетворения критериям, живой эмбрион уничтожается, и пересаживается новый, что нарушает его право на жизнь. Ребенок превращается в предмет контракта и купли-продажи.
Нарушение прав матери
В случае использования суррогатной матери, она лишается своего естественного права вырастить и воспитать дитя, выношенное во чреве и рожденное ею. Происходит грубое нарушение естественного закона: кто родил - тот и мать. Оказывается, можно выносить и родить ребенка, но не быть его матерью!
Проблема биологических и генетических родителей, подрыв основ семьи
ЭКО приводит к появлению таких понятий, как биологические и генетические родители. Это нарушение естественного хода вещей и семьи. Использование донорских яйцеклеток и сперматозоидов фактически считается прелюбодеянием в браке, что недопустимо с религиозной точки зрения.
Проблема эмбрионов
В процессе ЭКО пренебрегается естественное право эмбриона на жизнь, как маленького человечка на ранней стадии развития. При ЭКО неизбежно происходит выбор более хорошего эмбриона для пересадки в матку. Лишние эмбрионы, особенно если они “низкокачественные”, уничтожаются, независимо от их хромосомного набора и жизнеспособности.
Эмбрион может быть продан, подарен или уничтожен по желанию сторонних лиц, а также использован для научных или медицинских целей.
Этические вопросы искусственного оплодотворения
Этичны ли вопросы, задаваемые многими: ранний эмбрион - это начало жизни или начало жизни человека, личности? Ранний эмбрион- это масса недифференцированных клеток или душа? К понятию душа могут ли быть приложимы биологические критерии или это понятие морали, этики? Если жизнь священна, то моральная дилемма-определение статуса эмбриона человека - безнадежна. Известно, что на двух и четырехклеточной стадии бластомеры плюрипотентны (каждый бластомер способен развиться самостоятельно в эмбрион и тотипотентны (каждый из бластомеров имеет возможность стать либо эмбрионом, либо -внезародышевой тканью). Известно, что монозиготные близнецы могут развиться из одной раздробившейся на 2 бластомера, оплодотворенной, яйцеклетки, каждый бластомер от которой вступает на самостоятельное развитие в эмбрион.
Зарождение эмбриона - это 1случай из множества случайных или неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д., рассмотренной выше) или дар Бога (догмат предопределения)? Этично ли обсуждать право эмбриона человека на жизнь и не говорить об охране права животного на жизнь? При обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперименте, ведущие эмбриологи мира называют, как правило, период от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски и появления элементов нервной системы) или срок до 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга). Отмечают, что эмбрион человека в системе in vitro не является законоправным субъектом
не имеет защиты. Эмбрион является общественным объектом, принадлежащим поставщикам гамет, и судьбу эмбриона решают они (или их наследники), хотя нельзя говорить об обычной, в общепринятом понимании, собственности. L. Ноnnefelder полагает, что начало жизни, как и ее конец, не может рассматриваться как точка (момент) во времени, но как процесс. Подчеркивается необходимость различать генетическую уникальность эмбриона (со стадии зиготы) и онтогенетическую индивидуальность - при появлении первичной полоски.
Большая часть среди участвующих в обсуждении этой проблемы специалистов - медики, биологи, философы, социологи, правоведы, учитывая невозможность в настоящее время решить вопрос о статусе эмбриона человека и невозможность (нецелесообразность?) остановить использование ВРТ и некоторых аспектов биотехнологии (клонирование животных и пр., но не человека), придерживаются умеренной позиции. Согласно последней, в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процессов, и защита эмбриона человека соотносительна степени его развития.
Основные тезисы этой позиции следующие:
1) сперматозоид и яйцеклетка - живые организмы высокой сложности, и оплодотворение приводит к развитию нового живого организма еще большей сложности.
2) различия между гаметами и эмбрионом заключаются скорее в степени (сложности), чем в принципе (их построения); оплодотворение не создает крутой перемены, вынуждающей приписывать абсолютную ценность иди безусловное право (например, на жизнь) яйцеклетки от момента оплодотворения,
3) преэмбрион заслуживает защиты, которая не подразумевает абсолютного права на жизнь.
4) эмбрион имеет право на жизнь, но это право может быть отвергнуто при определенных, но строго аргументированных ситуациях (поздние аборты и пр.)
5) этически приемлемы исследования in vitro на эмбрионах до 14-го дня после оплодотворения.
Кратко рассмотрим аргументы в пользу этой градуалистической позиции, сформулированные в докладе профессора G. Неrmeren:
o физиологические - преэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких характеристик личности: самосознания, рациональности, чувства морали, автономии и т.д;
o психологические - способность чувствовать удовольствие и боль, внешний вид и свойства, возможности развиваются у эмбриона (плода) постепенно.
Индивидуальность - оплодотворение еще не означает становление индивидуальности, из зиготы могут развиться несколько индивидуумов. По каким критериям, можно утверждать, что оплодотворенная яйцеклетка и рожденный (из нее) ребенок –один и тот же индивидуум? Вероятность становления новой личности очень мала в силу большого числа внедряющихся в этот процесс ситуаций, и она снижается по мере прогрессирования развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил, в том числе относительно статуса эмбриона. Происходит последовательное снижение зависимости эмбриона от матери, определенное увеличение его автономности по мере прогрессии беременности. Аргумент преемственности - генетический, но с включением и выключением определенных звеньев (регуляции) и возможным возникновением мутаций. Аргумент генетический: вариаций на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов усложняют определение сущности как генетически человеческого существа. Аргумент интересов - физиологических условий развития для эмбриона и плода, которые могут не совпадать с планами матери. ЭКО-аргументы: имеются важные различия между развитием эмбриона in vitro иinvivo, например, невозможность формирования первичной полоски in vitro. Научная ценность исследований на эмбрионах in vitro (до 14-го дня развития) несомненна и т.д.
Эти и многие другие вопросы широко обсуждаются во многих странах. Проблемы биомедицинской этики в репродукции и, в первую очередь, о статусе эмбриона только начинают подниматься в нашей стране.
Широкое обсуждение с привлечением медиков и биологов, философов и социологов, юристов и теологов проблемы статуса эмбриона человека, проводимое в мире в последние годы свидетельствует о сложности, противоречивости, на сегодня - неразрешимости вопроса об определении статуса эмбриона человека. Как отмечают, определение критериев морального статуса является философской проблемой. После этого встают эмпирическая и научная проблемы- какая стадия становления эмбриона человека соответствует этим критериям: генетическая, биологическая, личностная, интересов, возможностей? Остановить использование ВРТ невозможно по ряду причин, но накапливается информация об отрицательных моментах и необходимости большего контроля за медициной охраной здоровья населения в целом. Это обсуждали на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996), в 50-ю годовщину Нюрнбергского процесса над фашистами. Назрела необходимость всестороннего обсуждения и определения статуса эмбриона человека, создания соответствующих международных правил действенного лицензирования учреждений и специалистов, занимающихся в области ВРТ, в области биотехнологий, генной инженерии и проведения регулярного контроля за их работой со стороны независимых организаций. Необходимо расширить рамки морали и соблюдать основной тезис «не навреди».
2. Морально-этические аспекты преимплантационной диагностики генетических заболеваний.
В последние годы разработаны методы, позволяющие диагностировать наличие хромосомных аномалий и некоторых генных мутаций в одной клетке от живого эмбриона человека при осуществлении программы ЭКО до трансплантации эмбриона, а также определять пол доимплантационного эмбриона на стадии 8 бластомеров с целью элиминации эмбрионов мужского пола при наличии Х-сцепленных заболеваний. Технически такую диагностику (цитогенетическую, молекулярно-цитогенетическую, молекулярно-генетическую, биохимическую) выполняют либо на полярных тельцах, выделенных из ооцитов при их овуляции после гормональной стимуляции, либо на клетке, отделенной от дробящегося эмбриона до его имплантации. При выявлении заболевания такие эмбрионы элиминируются, что способствует снижению числа абортов и выкидышей. Кроме того, преимплантационная диагностика эмбриона открывает возможность использовать методы ЭКО у больных, составляющих группу риска по развитию у потомства врожденных аномалий.
В критическом обзоре, посвященном возможностям доимплантационной диагностики генных заболеваний посредством изучения ферментов, отмечается, что, помимо необходимости использования эффективных методов биопсии клеток от эмбриона и надежности этих методов, не нарушающих имплантацию и последующее развитие, необходимо владеть точными методами биохимической диагностики. Успехи последней зависят от современных представлений о первичном генном дефекте, приводящем к исследуемому заболеванию, и сведениях о времени экспрессии соответствующих генов в онтогенезе человека. Кроме того, большие затруднения при интерпретации результатов такого анализа вызывает сходство ферментов матери и эмбриона. Эти моменты не позволяют пока относить подходы доимплантационной биохимической диагностики наследственных заболеваний человека к перспективным.
В целом при обсуждении проблем доимплантационной диагностики авторы подчеркивают насущную необходимость проведения исследований на эмбрионах человека не только для совершенствования техники ЭКО, но и для дальнейшей разработки методов выявления и преодоления генетических дефектов.
При проведении преимплантационной диагностики предлагается следовать этическим принципам, сформулированным Национальной комиссией США по проблемам медицинской этики:
o уважение права личности на выбор того или иного метода диагностики и лечения;
o безопасность применяемых подходов для здоровья пациента;
o доступность и объективность информации по всем интересующим пациента вопросам.
Не оспаривая ценности методов ЭКО и преимплантационной диагностики, некоторые авторы высказывают опасение, что проведение исследований и экспериментов на эмбрионах человека может привести к возникновению новой формы евгенического отбора, генной инженерии и клонирования у человека. Под термином «клонирование» подразумевают получение идентичных потомков (или копий) без полового размножения. В принципе при естественном менструальном цикле и использовании техники ЭКО эффективность воспроизводства потомства низкая: 30 - 40 % от числа зачатий соответственно, в среднем 12 % от числа яйцеклеток при ЭКО. Общеизвестна гетерогенность (прежде всего генетическая) состава половых клеток в целом и в частности овулировавших ооцитов. Из большей части овулировавших ооцитов полноценное потомство не развивается, что отражает проявление естественной селекции на уровне гамет, зигот, плодов и т.д. Поэтому получение от одной яйцеклетки после ЭКО, например, при ее дроблении на 4 бластомера (полностью с равными потенциями к развитию) 4 одинаковых эмбрионов приводит к значительно большей частоте наступления беременности. Этот подход успешно используется в животноводстве. Применение методов клонирования на человеке вызывает многочисленные морально-этические проблемы, обсуждающиеся на совместной ежегодной конференции Американского общества фертильности и Канадского общества фертильности и андрологии.
За рубежом исследователи в своей работе следуют «Руководству по этике Американского общества фертильности» (1986) и «Руководству общества эмбриологии человека и оплодотворения» (бывший Объединенный добровольный лицензионный комитет Великобритании). В этих руководствах отражены требования к экспериментам на преэмбрионе человека (доимплантационном, до 14 дней развития):
1) обоснование необходимости использования именно эмбриона человека (например, планируемая информация не может быть получена в экспериментах на животных);
2) преэмбрионы предназначаются для исследований их донорами;
3) исследования должны отвечать определенным этическим требованиям.
Подчеркивается, что клонирование на взрослых особях невозможно ни для каких видов. Необходимо на всех уровнях шире обсуждать возникающие проблемы, информировать общество о целях подобных экспериментов. При разработке и соблюдении принципов работы с эмбрионами человека и контроле их выполнения опасность произвольного выбора генетического материала (половых клеток, эмбрионов, использование бластомеров для клонирования) должна быть исключена полностью. Н.П. Бочков отмечает, что «предложение о применении генной инженерии для „улучшения" природы человека в расширенных масштабах никогда и ни при каких условиях не может быть принято... Предложение подобного рода есть не что иное, как обновленный вариант евгеники...».
3. Морально-этические аспекты криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека.
Не менее противоречивы мнения ученых о глубоком замораживании эмбрионов.
А.О. Trounson отмечает, что при осуществлении ЭКО развивающихся эмбрионов может быть больше, чем возможно пересадить их женщине одномоментно. Автор считает, что оставшиеся неиспользованными эмбрионы должны быть криоконсервированы. Использование криоконсервации эмбрионов позволяет проводить ПЭ женщине в следующем овариальном цикле уже без стимуляции овуляции ооцитов гормонами. Это обеспечивает большую вероятность наступления и развития беременности вследствие большей физиологичности цикла.
Дальнейшее совершенствование техники замораживания 4- и 8-клеточных эмбрионов человека, развившихся после ЭКО овуляторныхооцитов,наступление беременности у женщин после размораживания эмбрионов и ПЭ свидетельствуют об успехах и перспективности использования такого подхода при лечении бесплодия у человека. Но вместе с тем эти успехи порождают множество вопросов и проблем, которые становятся предметом широкого обсуждения среди ученых, политиков и общественности.
Подчеркивается, что для тех, кто началом жизни человека считает момент оплодотворения, замораживание эмбрионов является недопустимым действием и представляет собой неразрешимую этическую проблему.
В специальной литературе обсуждается вопрос о судьбе замороженных эмбрионов. Допускается возможность отказа супружеской пары от имплантации после ЭКО и криоконсервации эмбриона в силу изменившихся обстоятельств. В подобных случаях перед медиками встает вопрос: уничтожить эмбрион или трансплантировать его другой женщине. Использование техники криоконсервации эмбрионов человека создает широкие перспективы для донорства эмбрионов. Целесообразность подобного донорства широко обсуждается. Некоторые исследователи считают, что в случае невостребованности «лишних» эмбрионов при ЭКО единственным выходом является их криоконсервация. Такие эмбрионы должны быть использованы только в целях имплантации.
Самостоятельным является вопрос о предельных сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Длительные сроки делают вероятными ситуации, при которых отпадает необходимость трансплантации данного эмбриона его генетической матери. Высказано опасение, что, несмотря на отсутствие мутагенного эффекта процесса криоконсервации, фоновая радиация при длительном хранении эмбрионов в замороженном виде может индуцировать мутации. Названа продолжительность хранения в состоянии криоконсервации эмбриона человека - от 2 до 10 лет.
Добровольная ассоциация экспертов по проблеме оплодотворения и эмбриологии человека in vitro при Королевском колледже акушерства и гинекологии (Великобритания) выработала ряд следующих рекомендаций:
§ Срок пребывания эмбриона в состоянии криоконсервации должен определяться временем, необходимым для реализации конкретной цели, например, пока супружеская пара (доноры гамет) планирует осуществить следующий ПЭ.
§ Вопрос о дальнейшем хранении криоконсервированного эмбриона должен пересматриваться через 2 года после замораживания эмбриона, и срок его хранения в целом не должен превышать 10 лет.
§ Эмбрионы, полученные из гамет одной супружеской пары, не следует использовать для других супругов (с целью ограничения рождения детей, отлученных от своих генетических родителей).
§ Невостребованные эмбрионы (до 14 дней развития) можно использовать для определенных научных целей.
§ Высказано мнение о том, что длительность криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека и дальнейшая их судьба определяются только их владельцами.
§ Все действия с эмбрионами (в том числе и криоконсервированными) должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ассоциации.
4. Этические аспекты «суррогатного материнства».
Женщина, которая не в состоянии по определенным причинам выносить плод, использует для этой цели другую здоровую женщину, в матку которой помещают оплодотворенную яйцеклетку. Некогда в печати промелькнуло сообщение, что одна мать, дочери которой в детстве пришлось ампутировать матку, решила выносить оплодотворенную яйцеклетку своей дочери. Для родившегося ребенка она была одновременно "суррогатной" матерью и бабушкой. "Суррогатное материнство", видимо, так широко распространено в американской жизни, что сценаристы двух популярных телесериалов - "Санта-Барбара" и "Династия" - включили эту проблему в сюжетную картину своих произведений. Следует отметить, что обычная стоимость такой процедуры не менее 30 000-50 000 долларов, что делает ее не очень доступной.
Как и во всяком деле, у "суррогатного материнства" появились свои сторонники и противники. Одни считают, что оно может быть благом, другие полагают, что нельзя превращать в предмет торговли способность женщины к деторождению. Сложные этические проблемы возникают в случае появления на свет ребенка с дефектами развития или близнецов. Зачастую семья согласна признать лишь "хорошего" ребенка. Бывают случаи, когда обе участвующие в этой процедуре женщины не чувствуют себя ответственными за дальнейшую судьбу ребенка, родившегося с какой-либо патологией. Иногда складывается асимметрия взаимоотношений приемной матери и ее мужа - биологического отца. В связи с чем 39я Всемирная медицинская ассамблея в Мадриде (1987г) приняла Декларацию об искусственном оплодотворении и трансплантации органов.
5. Право женщины быть донором и реципиентом яйцеклетки.
До применения криоконсервации яйцеклеток было возможно трансплантировать донорские яйцеклетки, оставшиеся не использованными, для донора в программе ЭКО и с согласия донора - другой женщине в качестве помощи при бесплодии. В настоящее время источником женских половых клеток для программы ЭКО в случаях невозможности получения их от самой реципиентки, являются забор ооцитов с согласия женщины при ее стерилизации; нахождение самой реципиенткой донора ооцитов; получение ооцитов от здоровых женщин, согласных на донорство ооцитов из альтруистических побуждений. Считают, что при перечисленных случаях донорство должно быть анонимным. Обязательными условиями для доноров ооцитов являются, помимо здоровья и возраста, наличие хотя бы одного ребенка и согласие обоих супругов. Высказано предостережение о возможности потери персональной ответственности за будущего ребенка в подобных ситуациях.
При обсуждении морально-этических аспектов репродуктивной технологии необходимо учитывать психологические и психиатрические проблемы реципиентов и доноров ооцитов, у которых нередко развиваются психологические дистрессы. Делается акцент на необходимость проведения с пациентами соответствующей и индивидуальной работы психиатра.
В правовой системе большинства стран отсутствует определение статуса донорских гамет. Такие гаметы можно рассматривать либо как интегральную составную часть организма человека (и тогда они являются объектами права), либо они должны приниматься как автономная единица и как самостоятельный субъект права.
Как один из вариантов, согласно мнению зарубежных специалистов, к донорам гамет можно применить законы о донорстве крови и о донорстве органов. Если по отношению к гаметам и их донорству принять эти законы, то для доноров будут существовать такие условия, как бесплатность и донорство в качестве терапевтической помощи (что имеет место во Франции). Законодательные акты о донорстве гамет несовершенны, необходима их дальнейшая разработка при широком обсуждении многих аспектов этой проблемы в обществе: определение «статуса» гамет; правомерность, регламентация и характер их использования в медицинских и научных целях; правила донации гамет; отношение общества к донорству гамет; отношения между юридическим и биологическим родством при донорстве; двусторонняя анонимность процедуры и др.
В случае преждевременного истощения яичников (половыми клетками), при отсутствии яичников и в некоторых иных ситуациях программа ЭКО позволяет таким женщинам забеременеть и вынашивать ребенка при использовании донорской яйцеклетки. Этические аспекты, возникающие в подобных случаях, и правовые вопросы обсуждаются. Необходима разработка принципов донорства половых клеток, которые бы свели к минимуму или предотвратили полностью развитие коммерциализации при донорстве половых клеток и эмбрионов. В последние годы в мировой литературе обсуждаются возможность и правомочностьиспользованиянезрелых женских половых клеток от плодов при абортах.
6. Морально-этические проблемы искусственной инсеминации (ИИ).
Как отмечалось выше, решение проблем, связанных с донорством яйцеклеток и сперматозоидов, осложняется неопределенностью статуса гамет (относительно их донации) и, отчасти, неоднозначным пониманием целей применения методов репродуктивной технологии.
Отработано несколько подходов к использованию донорской спермы:
§ внутришеечная инсеминация (самый распространенный метод),
§ внутриматочная инсеминация,
К настоящему времени отмечается заметный прогресс в разработке искусственных методов инсеминации спермой мужа, улучшения in vitro показателей спермы супруга и ее оплодотворяющей способности. При ретроградной эякуляции благоприятный прогноз наступления беременности отмечен при внутриматочной ИИ, а неудовлетворительные результаты - при олиго- и астенозооспермии. При олигоспермии рекомендуют отбор наиболее подвижных сперматозоидов и перенос их в полость матки с помощью трансцервикального катетера или в маточные трубы при лапароскопии. В настоящее время в мире все шире используются методы микрооплодотворения -оплодотворения одним сперматозоидом путем искусственного его прохождения через прозрачную оболочку яйцеклетки (которую «просверливают» механическим путем или с помощью ферментов) или непосредственной инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (с помощью микроманипулятора). Эти подходы породили надежду на деторождение у многих пациентов с бесплодием и астено- или олигозооспермией в тяжелой степени. Одной из разработок репродуктивной технологии последних лет являются (для пациентов с азооспермией вследствие нереконструктивной обструкции репродуктивного тракта) микропрокол и взятие спермы из эпидидимиса или яичка с последующим введением сперматозоида или гаплоидной сперматиды в яйцеклетку супруги и трансплантации ее в матку. В литературе широко обсуждаются следующие проблемы: анонимность донора и реципиентов; возможность для пар, использовавших донорскую сперму, получить информацию о доноре; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце»; возрастной предел для донорства спермы.
Во Франции функционирует более 20 центров ИИ, объединенных в федерацию по исследованию криоконсервации яйцеклеток и спермы. При отборе спермы руководствуются следующими принципами:
1) донорами могут стать только мужчины, имеющие детей;
2) ИИ проводится по медицинским показаниям;
3) ИИ проводится только для гетеросексуальных пар;
4) все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем.
К этому списку добавлен еще ряд показателей, полученных в результате анализа генетических аспектов донорства гамет (проводимого генетической комиссией Федерации с 1983 г.): тип наследования выявленного генетического заболевания, отсутствие хромосомных аномалий, сроки экспрессии заболевания, пенетрантность и др. Например, 3,2 % мужчин-доноров и 2 % женщин-доноров были «отклонены» по результатам генетического скрининга.
Подобная система обследования доноров гамет может стать примером и обязательной системой при организации центров ИИ в России. В настоящее время можно отметить неудовлетворительное, неполное обследование доноров гамет в нашей стране.
7. Этический аспект в выборе пола ребенка.
Многие исследователи и общественные организации не рекомендуют специалистам положительно решать вопрос о выборе пола ребенка без наличия медицинских показаний (например, наличие в семье заболевания, связанного с полом -миодистрофии Дюшенна, Х-сцепленной умственной отсталости и др.). Свободный выбор пола ребенка может привести к изменению естественного соотношения полов. В Индии пол ребенка определяют пренатально с целью элиминации плодов женского пола.
Развернута кампания по обсуждению правильности такого пути, было высказано отрицательное отношение к определению и выбору пола плода без наличия медицинских показаний. В Китае введен запрет на выявление (при УЗИ) пола плода без медицинских показаний.
В России есть медицинские учреждения, где можно определить пол развивающегося ребенка, и родители могут сохранить беременность желанным по полу плодом. В нашей стране этот вопрос требует настоятельного урегулирования с привлечением к обсуждению медиков и биологов (а также генетиков, эволюционистов).
Таким образом, разнообразие и противоречивость мнений по вопросам использования методов репродуктивной технологии с целью решения проблемы деторождения для лиц с бесплодием необходимо рассматривать лишь в сочетании с правовыми и морально-этическими проблемами с привлечением к обсуждению, помимо гинекологов, андрологов, эмбриологов, генетиков, еще и психиатров, биоэтиков, юристов, социологов, теологов при одновременном изучении общественного мнения.
Все перечисленные проблемы репродуктивной технологии кажутся менее важными и первоочередными по сравнению с теми вопросами, с которыми ежедневно сталкиваются сексопатологи и психиатры при приеме пациентов, имеющих проблемы в области полового поведения и репродукции. В большом числе случаев у пациентов с такими проблемами выявляется неблагополучная обстановка (социальная, психологическая) при протекании беременности или у матери в детстве (неполная семья, отсутствие заботы и внимания к ребенку со стороны родителей, гиперопека родителей и т.п.).
Этические вопросы Клонирования человека
К морально-этическим вопросы относится следующее: морально ли то, что человек появляется искусственно, а не естественно; есть ли у людей право создавать себе подобных (ставя себя на место природы) и др. К юридическим вопросам относится следующее: запрещать или не запрещать данную процедуру, наложить временный запрет, законодательное регулирование правового положения клонов, регламентация процедуры клонирования. Как мы видим юридические вопросы, подразделяются на первоначальные (допустимо ли клонирование?) и производные, т.е. возникшие после того как клонирование человека будет разрешено, начнется клонирование (т.е. появится необходимость в регламентации самой процедуры, например вопросы: как должно быть оформлено согласие человека на свое клонирование, существуют ли группы людей которых клонировать должно быть запрещено) и начнут появляться клоны людей (правовое положение клонов, в частности признавать клона равным человеку впрочем, принцип гуманизма и равенства уже сейчас способно ответить на этот вопрос утвердительно.).
Сейчас о клонировании можно уже говорить как о свершившемся факте. Достаточно вспомнить ставшую знаменитой на весь мир овечку Долли1, клонированной в 1996 году.
Как и в любой другой работе, мы начнем с определения. А что такое клонирование? Сами термины клон, клонирование первоначально использовались в микробиологии и селекции, а впоследствии и в генетике. Теперь эти термины используются в разговорной речи и не являются узкоспециальными. Сам термин «клонирование» обозначает точное воспроизведение, какого-то объекта неопределенное число раз. Объекты, получаемые в результате этого действия, называются «клонами». Под клонированием человека понимается возможность создать клон человека, который будет воспроизводить человека-донора не только внешне, но и на генетическом уровне. Впрочем некоторые индивидуально определенные признаки у человека-донора и у клона будут отличатся, например капиллярные узоры пальцев рук. Донором может в этом случае быть не только ныне существующий человек, но и наш предок (в случае если у него можно ДНК). Клонирование можно разделить на два вида. Во-первых – это терапевтическое клонирование, в результате которого развитие появившегося эмбриона останавливается через 14 дней, а он сам используется для получения стволовых клеток. Срок в 14 дней обусловлен тем, что в дальнейшем начинает проявляться человеческая личность, выраженная в частности в появлении зачатков нервной системы2. Во-вторых – это клонирование репродуктивное, в результате которого появляется клон человека. Именно этот вид клонирования запрещен в большинстве государств, в том числе в России и США.
Интересно посмотреть на результаты опросов общественного мнения. Один опросов в США3 показал, что 68% американцев одобряют клонирование для создания стволовых, если эти клетки использовались для лечения заболевания, т.е. одобряют терапевтическое клонирование. Такой результат связан с тем, что стволовые клетки, индивидуально подобранные для конкретного пациента снижают риски отторжения. Вместе с тем опрос, связанный с репродуктивным клонированием показывает совершенно иные результаты. В России такой опрос был проведен в мае 1997 года Институтом социологического анализа. Результаты опроса показали, что 55,5 % респондентов выступили против клонирования человека и только 24 % ответили на этот вопрос утвердительно, да и то при определенных условиях4. В большинстве случаев людьми движет страх, который навеян им фантастикой, они считают, что клоны поработят людей и тому подобное.
На настоящее время препятствием для клонирования человека можно считать:
1. Технологические трудности, в связи с тем, что сейчас неотработанна технология клонирования, вследствие этого происходит большое количество неудачных попыток. Кроме этого имеется одно существенное ограничение для клонирования, а именно не возможность повторения сознания;
2. Социально-этический аспект, т.е. вследствие того, что технология как уже было указано выше, является неотработанной, существует большая вероятность появления большого количества бракованных клонов - появление лиц с генетическими мутациями и т.п. А это в свою очередь является угрозой для всего человеческого вида;
3. Этическо-религиозный аспект. Большинство религий к клонированию человека относятся отрицательно, например РПЦ не выступает против исследований в этой области, но выступает против клонирования человека. Это связано с тем, что человек является «созданием божьем», человек не может поставить себя на место Бога и создавать себе клонов, ибо это является гордыней, а она, как известно наказуема. Легенда о вавилонской башни, описанная в Библии служит ярким примером этого, наказанием тогда послужило смешение языков;
4. С точки биологической безопасности вида, этот вопрос тоже является достаточно спорным. Мы уже говорили о возможных мутациях, которые могут произойти вследствие «сырости» самой технологии клонирования;
5. Общественное мнение. В своем докладе мы уже приводили результаты социологических опросов, из которых видно, что общество не возражает против терапевтического клонирования (несмотря на то, что и там существуют этические проблемы, вызванные тем считать ли эмбрион началом жизни человека, формирование его индивидуальности или нет), но резко против репродуктивного клонирования;
6. Последним и самым главным препятствием, по крайней мере, по мнению автора, является законодательные запреты. Такой запрет существует в России, он был наложен ФЗ от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека»5. Срок этого запрета определен в пять лет. В этом году он был продлен.
Заключение:
Как уже было сказано, возникает целый ряд морально-этических проблем, которые пока не имеют однозначного решения. Наиболее активно обсуждаются в СМИ, в обществе и в церкви следующие.
Противники суррогатного материнства считают, что оно превращает детей в подобие товара, создавая ситуацию, в которой богатые люди смогут нанимать женщин для вынашивания своих детей. Они утверждают также, что материнство становится при этом договорной работой, поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон.
Отсюда связанная с этим и активно обсуждаемая в рамках церкви проблема усиления в обществе дегуманизации и безнравственности, подрывающих многие моральные устои, в том числе святость брака и семьи.
Существуют опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать выношенного ею на протяжении 9 месяцев рожденного “своего” ребенка, даже если поначалу ей казалось, что она сможет расстаться с таким ребенком без особых переживаний. И такие случаи не редкость.
Также важны вопросы психологической адаптации ребенка в этой ситуации: следует ли информировать ребенка о способе его появления на свет, возможны или невозможны его отношения с суррогатной матерью.
Что можно сказать по этому поводу? Да, серьезные проблемы - как медицинские, так и морально-психологические - существуют. Но их постепенное решение и преодоление - это естественный путь вхождения в нашу повседневную жизнь тех новых технологий, которые – на глобальном уровне - помогают человечеству существовать, а на частном – быть родителями, имеющими счастье держать на руках своего долгожданного и любимого ребенка.
Список литературы:
ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ Русской Православной Церкви: XII. Проблемы биоэтики. ЭКО.
Энциклика Humanae vitae папы Иоанна Павла VI
Буддисты России не единодушны во взглядах на технологию ЭКО
Яровинский М.Я. «Лекции по курсу «Медицинская этика», 2000 г.
Покровский В.И. «Биомедицинская этика», 1997 г.
Лопухин Ю.М. «Биоэтика. Вестн. РАМН»,1993г.
«Биоэтика: принципы, правила, проблемы», 1998 г.
Транссексуальность. Вполне естественно, что достаточно экстравагантные медицинские технологии изменения пола человека возникают вначале как чисто медицинские технологии, прежде всего в связи с лечением различных форм гермафродитизма. Хотя и в этом, достаточно объяснимом случае результатом оказания помощи оказывается не восстановление первозданной формы, а ее создание заново. Но как только технологии становятся достаточно надежными и безопасными, на первый план выступают не биологические проблемы развития половых органов индивидов, а чисто психологические. Индивид вдруг осознает, что не может дальше существовать в данном от природы теле мужчины или женщины. Он требует от врачей помощи (хирургической и гормональной) с тем, чтобы поменять полученный от рождения пол. Медицинская технология по желанию "пациента" конструирует тот или иной пол, создает мужчину или женщину из некоторой биологической потенции – тела как конструктора. Тем самым лежащие в основании сексуальности естественно данные формы самоидентичности мужчины и женщины превращаются в социальные конструкции.
Случай из жизни.
В 2008 году средства массовой информации сообщили, что 34-летний мужчина транссексуал Томас Бити родил себе дочь. До 1998 года он был девушкой, потом поменял пол, женился. Однако жена не могла родить ему ребенка. Тогда он прошел новый курс гормональной терапии, стал на время женщиной, использовав сперму донора, родил(а) себе дочь. Затем снова с помощью врачей стал мужчиной. На снимках Томас Битти в теле женщины, во время беременности и после родов с дочерью и женой.
Рис.
2.4.
Рис. 2.5.
Рис. 2.6.
Клонирование. Транссексуальные технологии делают различия между мужским и женским началом условными, зависимыми от индивидуального выбора, но сохраняют их значение для самой сексуальности. Клонирование как технология воспроизводства человека не от двух людей (матери и отца), а от одного (неважно какого пола) снимает значение различия между мужским и женским, которое (как нетрудно заметить) на протяжении всей предшествующей истории определяло динамику и культурного развития человечества в целом, и индивидуального развития людей. Опять же, сторонники идеи клонирования человека оправдывают развитие соответствующих технологий медицинскими проблемами (некоторые варианты бесплодия) или необходимостью оказания помощи людям, лишившимся близких (например, мужа или сына) и желающим облегчить свое страдание, дав жизнь клону (биологической копии) погибшего человека. Клонирование может превратить роддома в своеобразные инкубаторы.
Рис. 2.7.
Однако нетрудно заметить, что развитие репродуктивного клонирования как фундаментальной по своей инновационной сути разновидности конструирования человека окажется столь же фундаментальной формой деконструкции сексуальности как атрибута собственно человеческого в человеке. Репродукция будет отделена от различия человеческого в человеке на мужское и женское. Причем само различие станет несущественным, по аналогии с гомосексуализмом, своеобразной сексуальной "ориентацией", которую по желанию можно как угодно менять.
Предпоследний аккорд описанной выше многоэтапной деконструкции сексуальности человека будет связан в будущем с успешной реализацией проектов разработки искусственной матки.
Искусственная матка. Мечта о создании искусственной матки для медицинского сообщества вполне естественна. Реализация этого проекта позволит поставить под полный контроль со стороны ученых весь процесс зарождения человека от зачатия до появления на свет. Огромное число форм врожденной патологии будет своевременно обнаружено и подвергнуто лечению. Одновременно женщина будет освобождена от рисков, связанных с беременностью и родами. До сих пор ежегодно тысячи женщин гибнут во время родов. Медицинское оправдание более чем весомое.
Речь идет об одной из самых радикальных модификаций человеческого существа. Впервые важнейший биологический процесс будет вынесен за рамки человеческого тела и обеспечен деятельностью чисто механического устройства. Здесь важно обратить внимание на разницу между искусственной маткой и другими искусственными системами (искусственной почкой, печенью, сердцем, легкими и т.д.). Дело в том, что традиционно развивающиеся системы искусственных органов обеспечивают жизнь того естественного тела, которое нам дано от природы. Они восполняют недостаточность поврежденного органа. Искусственная матка "извлечет" из тела человека как несущественный один из естественных нормальных процессов и "воплотит" его в технической системе. Женственность, низведенная до уровня сексуальной ориентации, будет освобождена от атрибута материнства. Одновременно произойдут радикальные преобразования самоидентичности человека, "зачатого" путем клонирования и рожденного машиной. Его природная связь с другим человеком будет сведена к "донорству" клетки. На рисунке представлена одна из моделей искусственной матки.
Рис. 2.8.
Пилюля счастья. И, вероятно, последним аккордом тотальной деконструкции сексуальности как наиболее существенного атрибута человеческого в человеке станут достижения психофармакологии – разработка "пилюли счастья". Человек будет освобожден от рисков, связанных с сексом, для получения сексуального удовольствия. Прервется опасная цепочка распространения ВИЧ, гепатита и других инфекций, связанных с половым контактом. Человечество станет более здоровым и счастливым. Правда, не вполне понятно – в каком смысле оно останется человеческим.
Эта непонятность указывает на то обстоятельство, что за спиной биотехнологических инноваций неприметным образом, может быть, уже началось тотальное преобразование природы человека. Тень непредставимых, неконтролируемых и непредсказуемых рисков сгущается. Классическая наука видела в рисках результат недостаточности научного знания. В современной ситуации риски растут и глобализируются именно благодаря прогрессу научного знания. Причем риски не только физические, но и метафизические. Риски потерять собственно человеческое в человеке. Риск тем более реальный, что взглядом экспертов-врачей и биологов, которые обычно решают вопрос о том, развивать или не развивать ту или иную технологию, наблюдать его невозможно. Если общество будет довольствоваться одномерным взглядом ученого-естествоиспытателя, то вполне реально с ним случится то, что случилось с героем Р. Шекли. Оно просто не заметит, что произошло что-то особенное. Оно успокоенно обнаружит, что "дома" все осталось на своих местах: "Жизнь шла заведенным чередом: отец пас крысиные стада, мать, как всегда, безмятежно несла яйца... Разве дубы-гиганты не перекочевывали по -прежнему каждый год на юг? Разве исполинское красное солнце не плыло по небу в сопровождении темного спутника?... Марвина успокоили эти привычные зрелища"… К сожалению, для нашего общества характерно проходить кризисные ситуации, что называется, не приходя в сознание…
Кейсы
Кейс 1:
На приём к врачу-генетику пришла беременная замужняя женщина Марина А., представительница одного из коренных народов Северного Кавказа, в сопровождении своего брата. Врач, уважая право женщины на индивидуальное свободное решение и принцип конфиденциальности, попросил брата подождать за дверью в коридоре. Брат отказался, заявив, что он представляет семью пациентки и принимать решение о прерывании беременности в случае наличия наследственной патологии у плода должна семья, а не она. Женщина не возражала, чтобы он остался.
Перед врачом возникла моральная дилемма. Либо имеет место случай семейного насилия, попирающего гарантированное законом право женщины на принятие самостоятельного решения. В этом случае брат должен быть удалён. Либо свободное решение не соответствует личным, традиционным убеждениям женщины. В этом случае брат должен остаться. Подобного рода дилеммы в медицине не имеют общего решения. Необходимо междисциплинарное коллегиальное обсуждение подобных проблем (например, в рамках этического комитета) с тем, чтобы тактично найти оптимальное решение именно для данного конкретного случая.
Кейс 2.
В середине 2011 года в Ульяновске прошел судебный процесс "суррогатная мать против биологических родителей". Жительница ульяновской области Зинаида Рыкова решила поправить материальное положение своей семьи, родив ребенка для бездетной пары из дальнего зарубежья. Поскольку перенос оплодотворенных яйцеклеток в матку суррогатной матери нередко заканчивается неудачно – беременность не развивается, то заказчики решили себя подстраховать и наняли вторую женщину. В результате у обеих женщин развилась беременность. Причем у второй женщины врачи диагностировали двойню. Заказчики решили, что двух детей им вполне хватит, поэтому потребовали, чтобы Зинаида сделала аборт. Шел пятый месяц беременности и Зинаида отказалась. Заказчики отказались платить. После того, как Зинаида родила здорового мальчика заказчики передумали и потребовали отдать заказанного ребенка. Зинаида отказалась. Заказчики обратились в суд. Суд поддержал родительские права Зинаиды в отношение рожденного ею сына. После этого Зинаида подала встречный иск, требуя уплаты неустойки и компенсации за нанесенный моральный ущерб.
Творческое задание
- Напишите, какие новые репродуктивные технологии вы считаете для себя морально приемлемыми, а какие нет и почему? Обсудите с коллегами или друзьями свою позицию. Попробуйте понять и сформулировать – в чем заключается общность вашего понимания с пониманием ситуации другими.
- Напишите, как можно аргументировать позицию Зинаиды (кейс 2) и заказчиков. Мысленно поставьте себя сначала на одну, а потом на другую сторону. Попробуйте сами рассудить – кто прав, а кто виноват. Сыграйте роль судьи, заслушавшего доводы сторон, сначала по первому делу (заказчики против Зинаиды), а потом второго(Зинаида против заказчиков).
Биомедицинская этика - Учебное пособие (Асеева И.А.)
Занятие 6. новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза
Этические аспекты искусственной инсеминации.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали.
Моральные дилеммы суррогатного материнства.
Религия и проблемы репродукции человека.
Литература
Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч.2. М.,1996.
Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы / Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. 1992, №10; Вопросы философии. 1994, №3.
Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.55-66.
Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.222-241.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.105-122.
Темы рефератов и докладов
Искусственное оплодотворение: плюсы и минусы для человека, семьи, общества.
Последствия экстракорпорального оплодотворения для здоровья детей.
Психологические проблемы суррогатного материнства.
Отношение религии к новым репродуктивным технологиям.
Этические аспекты искусственной инсеминации
Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.
Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».
Технологии репродукции человека таковы:
искусственная инсеминация - искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;
экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;
«суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.
Искусственное оплодотворение может быть гомологичным, спермой мужа, и гетерологичным, спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.
Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений.
Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.
Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.
С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.
Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали
Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.
Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях В.М.А.
Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом В.М.А. в 1987 г. говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.
И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».
Моральные дилеммы суррогатного материнства
Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.
В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.
Религия и проблемы репродукции человека
Свое отношение к новым репродуктивным технологиям определяет и Церковь. Для католицизма нет предмета обсуждения, ситуация изначально ясна. Исходя из традиционного для католиков понятия, ненарушаемого естественного закона, отношение к искусственному оплодотворению отрицательное.
В православии рассмотрение проблем, порождаемых новыми репродуктивными технологиями гораздо дифференцированнее. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, исходя из интересов ребенка, ибо он лишается возможности воспитаться в полноценной семье и отец неизвестен. Недопустимо искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, поскольку ложь разрушает узы брака. При наличии согласия мужа некоторые деятели церкви считают эту процедуру возможной. Другие же считают недопустимым всякое зачатие вне естественного полового общения. Особенно серьезные возражения вызывает оплодотворение спермой донора: чуждое вторжение в брачные отношения разрушает супружескую верность.
Однако некоторые авторитетные богословы считают искусственное оплодотворение вполне уместным способом использования медицинских знаний, что позволяет христианскому браку реализовать одну из главных целей – продолжение рода.
Что касается суррогатного материнства, то здесь христианская религия полностью единодушна в своем осуждении этого новшества, и аргументы серьезны. Применение этого метода пренебрегает глубочайшей, древнейшей духовной, эмоциональной связью, возникающей между матерью и младенцем с момента зачатия. Последствия этого разрыва действительно пока совершенно не исследованы. И еще аргумент – ребенок, рожденный суррогатной матерью, обречен на кризис идентичности, кто его настоящая мать.
Введение
Говорить ли больному истину о состоянии его здоровья, если состояние далеко не из лёгких? Многих врачей, да и многих других людей, сталкивающихся с данной дилеммой, ставит в тупик этот вопрос. Имеет ли врач право рассказать пациенту всё о его здоровье, если это еще более ухудшит положение дел? Имеет ли право умолчать?
Медицина в своем историческом развитии выступает таким социальным институтом, в котором родились и были освоены многие биоэтические идеи. Медицина для решения проблем, которые встают перед ней на протяжении многих веков, вынуждена обращаться к философии, к ее идеям, к ее положениям, тем самым подтверждая, что современному обществу необходимы этика и философия.Деятельность, которую выбирают будущие врачи, является сама по себе нравственной, предполагающей любовь к ближнему своему, предполагающей сострадание, желание помочь. Любые моральные проблемы, которые встают перед врачом, становятся предметом философской дискуссии.
Российский философ Л. Коноваловаотмечает, что проблемы, с которыми имеет дело медицинская этика, самые насущные и массовые. Это наиболее «драматические» события в жизни человека: болезни, потеря близких, страдания, смерть. Каждый из нас может столкнуться с этими проблемами, врач или нет, неважно, все могут оказаться в эпицентре этого, причем оказаться неподготовленными нравственно. Именно поэтому моральные проблемы, с которыми сталкивается врач, становятся актуальными для философии и этики.
Этическая дилемма — ситуация выбора, в которой кто-либо поставлен перед необходимостью нравственного выбора между двумя возможностями, при которой выбор любой из них связан с нарушением тех или иных предписаний.
В «Клятве Гиппократа» говорится «... при лечении, а так же без лечения, я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». Но со времен Гиппократа многое изменилось, сегодняшний пациент кардинально отличается от пациента времен Гиппократа. У пациента теперь есть много различных прав, прописанных в государственных документах, он теперь может отстоять свою правоту, если что-то пойдет не так. Теперь права пациента превалируют над правами врача. В то же время, информацию о заболевании пациента имеет право получить и неспециалист в данной области. Врач обязан сообщить, если заболевание социально-значимое (туберкулез, гепатит, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.) или опасно для окружающих(ВИЧ, сибирская язва, чума, холера и т.д.). Этого требует клятва врача России.
Возникает следующий вопрос: «Насколько откровенным и правдивым должен быть врач в общении с больным?», тем более с тяжело больным. Согласно "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...»
Но в нашей жизни не все подчиняется юридическим законам. К примеру, нет поправки, которая говорит врачу, что делать, если правда о состоянии здоровья может плохо сказаться на самочувствии больного. К сожалению, артист Евстигнеев умер именно так, когда в Лондоне, перед операцией, ему начали рассказывать, что именно будет происходить. Врач Терри Льюис пришел в палату с листом бумаги: «Вот ваше сердце, в нем четыре сосуда. Три из них забиты полностью, а четвертый - на 90 процентов. Ваше сердце работает только потому, что в одном сосуде есть 10 процентов отверстия». И у пациента не выдержало сердце.
Как же поступать?
Возможно, не стоит говорить пациенту о всей правды. Вот, что пишет аноним на сайте russiansinsweden.blogspot.ru. «Я человек слабый. Я не хочу, чтобы мне в лицо сказали: «Вам жить осталось 2 недели.»Я думаю, со мной сразу инсульт случится. А самое смешное будет, если это окажется врачебной ошибкой. Не те анализы, не туда посмотрели, пробирку не домыли,и т.д.Я за то чтобы мне сказали: положение серьезное, будем лечить, и вы уж, деточка, постарайтесь нам помогать.»
В советской медицине, когда главенствующей моделью отношений пациента и врача считалась патерналистская модель, информирование о заболевании не было обязанностью врача. Считалось, что пациент должен полностью доверять врачу, даже не имея никакой информации о состоянии своего здоровья. Были мнения, что страх смерти приближает саму смерть; что узнав о своем заболевании человек покончит жизнь самоубийством. Такая точка зрения восходит корнями к временам античности. Гиппократ наставлял своих учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования (больного), но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением, но главное,оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание того, что грозит им, решаются на крайние поступки (самоубийство»).
В древней Индии при обряде посвящения врачей им давали такое наставление: «Даже зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту и его близким».
С другой стороны, имеем ли мы право лишить больного возможности знать правду о своем заболевании? Очевидно, будь у него полная информация о своем здоровье, он мог бы расставить приоритеты в такой непростой период своей жизни, решить, что для него важно именно сейчас. Вот, что говорит об этом психолог Татьяна Орлова, создатель службы «Дела семейные»: «Когда мы лишаем человека такой информации, мы лишаем его права выбора. Последние дни могут оказаться самыми важными в его жизни».
За рубежом мнения тоже разделились. За информирование пациентов выступала Эмили Коллинс, консультант обучающего центра паллиативного лечения больных в США, г. Кэмбридж считает, что утаивание плохих новостей подрывает доверие между врачом и больным, нарушает автономию больного и в конечном итоге снижает качество его жизни.
В книге Э. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицинская этика» высказана позиция: «Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с нимив отношении того, что их ожидает... Наихудшая ситуация в медицинской практике - это ужасная сеть обмана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента».
Против информирования пациентов высказывалась доктор Лесли Блэкхалл из общественного исследовательского университета в штате Виргиния, США. Она утверждает, что сообщив пациентам об их терминальной болезни, мы «заставляем их сильнее страдать», при этом концепция «терминальной болезни» не имеет четкого определения, и в прогнозе никогда до конца нельзя быть уверенным.
Если врач все же принял решение всё рассказать, необходимо понимать, что сам врач должен быть безоговорочно уверен в поставленном диагнозе, прежде чем сообщать о нем пациенту. Известны случаи, когда врачи сообщали о страшном диагнозе, который после проведения исследований не подтверждался.
Также, врачи акцентируют внимание на том, как новость должна быть преподнесена пациенту. Ни в коем случае то, что говорит врач, не должно звучать как приговор. Речь может идти о возможном летальном исходе, но стоит упомянуть, что есть различные методы лечения, что есть надежда. Ведь были случаи, когда несмотря на неутешительные диагнозы, больные выздоравливали. Например, ЛэнсАрмстронг, легендарный велосипедист, победил запущенный рак яичек, когда метастазы распространились в брюшную полость, головной мозг и легкие, и шансы выжить были один к десяти. Он вновь сел на велосипед и выиграл после этого «Тур дэ Франс».
Целью нашего исследования стало обобщение и сравнение полученных данных относительно проблемы информирования пациентов о смертельном заболевании.
Было проведено анкетирование среди студентов Саратовского Государственного Медицинского университета им. В.И. Разумовского. В опросе участвовало 105 человек. 68 % опрашиваемых женского пола, 32 % - мужского.
Результаты
В результате проведенного исследования выяснилось, что 84 % опрошенных уверены в том, что информировать пациента о его болезни необходимо, 12 %- считают, что врач не должен говорить пациенту о недуге, а оставшиеся 4% воздержались от ответа.(рис.1)
Оказалось, что будучи на месте человека, больного смертельным заболеванием, всего лишь 36 % хотели бы знать всю правду о состоянии здоровья, а вот оставшиеся 64% опрошенных предпочли бы узнать обо всем частично, не в полной мере (рис.2).
Также, мы предложили участникам анкетирования представить себя на месте врача и узнать, как бы они оповестили пациента о болезни. Только 12 % полностью бы рассказали больному о его заболевании, еще по 4 % выбрали либо ничего не говорить, либо сказать, но частично. А вот 80 % посчитали, что нужно сказать правду пациенту, но как можно мягче и оптимистичнее.(рис.3)
Обсуждение
По результатам проведенного исследования можно сделать выводы, что большинство опрошенных считают, что врач должен информировать больного о его состоянии здоровья. Другой вопрос: как? Сказать жестко, прямо, не боясь непредвиденной реакции пациента, или же осторожно и аккуратно ввести в курс дел, не забывая оставить надежду на исцеление? Данный опрос и мнения, которые мы обозначили в своей работе, привели нас к выводу, что пациент должен быть проинформирован так, чтобы его психологическое состояние не стало критическим, то есть врач должен сделать так, чтобы пациент думал не о смерти, а о возможности выздоровления, думал о том, что всё возможно, врач должен оставлять пациенту надежду.
1. Теоретическое изучение этической дилеммы информирования пациентов в случае смертельных заболеваний показало, что решение данной проблемы представляется неоднозначным, как для отечественных исследователей, так и для западноевропейских: с одной стороны, существует законодательно закрепленное право пациента на информацию, с другой стороны, не каждый пациент желает обладать таким знанием, а задачей врача является сохранение здоровья, в том числе - психического.
2. Исследование, проведенное среди студентов медицинского университета, будущих врачей, подтвердило неоднозначность мнений по проблеме информирования. Так, большинство студентов полагают, что врачи должны информировать пациентов, но в то же время хотели бы знать только часть информации о состоянии своего здоровья, будучи на месте пациента.
Loading...