Ежегодно устрашающий раковый диагноз ставится более 12 млн. человек по всему миру, и онкология уносит жизни около 7 млн. человек. Украина – в первой десятке стран по масштабам заболеваемости раком: более 160 тыс. новых заболевших в год.
Среди всех онкологических заболеваний рак желудка по распространенности стоит на четвертом месте – после рака легких, молочной железы и толстой кишки.
Диагностика рака желудка не может базироваться на этиологии этого заболевания, ведь достоверные научно обоснованные причины появления у человека рака желудка на сегодняшний день медицине определить не удалось. Но факторов, которые могут дать толчок превращению клеток слизистой оболочки желудка в плацдарм злокачественного новообразования, великое множество.
Это и особенности питания человека, в котором преобладает жирная, жареная и острая пища. И злоупотребление алкоголем вкупе с курением. И такие хронические патологии желудка, как язва, гастрит (эрозивный или атрофический), полипы, а также имевшее место хирургическое вмешательство. Нередко причина онкологического заболевания, в том числе и желудка, связана с наследственностью, серьезным нарушением обмена веществ или проблемами иммунной системы.
Ранняя диагностика рака желудка
Чем раньше выявлены онкологические проблемы желудка, тем больше возможностей успешно справиться с болезнью. Ведь при обнаружении рака желудка в самом его начале выживают восемь пациентов из десяти. Но, к большому сожалению, раннюю форму рака удается диагностировать не более чем в десяти случаях из ста. А более чем в 70% случаев обращений в лечебные учреждения констатируются поздние стадии рака желудка.
По единогласному мнению врачей, ранняя диагностика рака желудка (аденокарциномы, блюдцеобразного рака, стромальных опухолей, инфильтративно-язвенного, диффузного рака) – процесс сложный, так как в большинстве случаев на первых порах эта коварная болезнь себя никак не проявляет: нет ни боли, ни каких-либо функциональных нарушений.
Начальную стадию рака онкологи определяют как первичную опухоль слизистого и подслизистого слоев желудка размеров не более 2 см. И обычно она выявляется во время рентгеновского или эндоскопического обследования пациентов по поводу других заболеваний: хронического атрофического гастрита, хронического гипертрофического полиаденоматозного гастрита (болезни Менетрие), хронической язвы желудка, аденоматозных полипов или пернициозной анемии (болезни Аддисона-Бирмера).
Так, у значительного количества больных пернициозной анемией (вызванной дефицитом витамина В12 и ведущей к атрофии слизистой желудка) в итоге врачи диагностируют рак желудка. А перерождение полипов и хронических язв желудка в рак достигает 20%.
Основания для определения диагноза рака желудка
Среди самых первых симптомов, по которым у специалистов возникает подозрение на онкологическое заболевание желудка, отмечаются состояние слабости, ничем не объяснимую повышенную температуру тела, потерю аппетита и снижение веса, бледность или землистый оттенок кожи. Больных мучают изжоги, запоры и диарея. Однако такие проявления присущи довольно обширному кругу желудочно-кишечных заболеваний.
Но есть и более выраженные симптомы злокачественных опухолей желудка, когда пациенты жалуются на продолжительные ноющие или тянущие боли слева в подреберье, которые начинаются после приема пищи. Если опухоль затронула участок, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку (так называемую привратниковую часть желудка) – то неминуемы диспепсия (чувство тяжести и переполненности желудка), тошнота и рвота (съеденным накануне). Все это настолько серьезно, что нужно срочно обращаться к врачу.
Методы диагностики рака желудка
Основываясь на данных лабораторных исследований крови - общего и биохимического анализов, можно выявить у пациента анемию (снижение уровня гемоглобина) или нарушение белкового обмена (как говорят, «пониженный белок»). Кроме того, определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая при онкологии будет повышенной. Но только на данных анализов крови диагностика рака желудка невозможна, и пациента направляют сдать анализ крови на раковый антиген, то есть на наличие в составе крови белков (онкомаркеров), выделяемых только раковыми клетками.
При анализе состава желудочного сока можно определить содержание в нем соляной кислоты: ее выработка в желудке при раковых поражения органа сокращается практически до нуля - из-за атрофии слизистой желудка.
Поэтому без других методов диагностики рака желудка правильный диагноз поставить нельзя. К основным диагностическим технологиям относятся:
- рентгеноскопия желудка,
- эндогастроскопия (ЭГДС) с биопсией ткани желудка,
- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- компьютерная томография (КТ),
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Общепринятое традиционное рентгеновское исследование желудка бывает эффективным при язвенно-инфильтративной форме рака (так как в данном случае результаты биопсии часто бывают отрицательными). С помощью рентгена также возможно выявление рецидивов раковой опухоли после ее оперативного лечения.
Диагностика рака желудка методом эндогастроскопии (ЭГДС) позволяет обследовать слизистую оболочку желудка, выяснить ее состояние и, что самое главное, провести биопсию тех участков слизистой, которые вызывают подозрение на рак. Именно биопсия является самым достоверным методом исследования клеточного состава ткани, и проведение биопсии обязательно для подтверждения онкологического диагноза.
После комплексного рентгено-эндоскопического обследования проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ), а также лучевая диагностика рака желудка (КТ). Данные методы диагностики рака желудка позволяют обнаружить недоброкачественные опухоли, определить их расположение, размер и даже структуру.
Наиболее распространенный метод обследования органов брюшной полости - ультразвуковой (УЗИ). С его помощью специалисты выявляют косвенные признаки рака желудка (по изменениям формы очертаний органа), захват опухолью близлежащих органов и наличие или отсутствие метастазов (в печень, лимфоузлы или брюшину). Ультразвуковое исследование эффективно при ранней диагностике рака желудка, поражающего стенки органа.
Современная лучевая диагностика рака желудка - компьютерная томография (КТ) - направлена главным образом на уточнение данных УЗИ относительно наличия метастазов внутренних органах, расположенных в брюшной полости. Благодаря изображению желудка и его тканей в различных ракурсах КТ помогает онкологам более точно установить стадию рака желудка.
Метод магнитно-резонансной томография (МРТ) для получения изображения использует не рентгеновские лучи, а безопасное магнитное поле. МРТ-диагностика дает четкую «картинку» почти всех тканей и органов. Врачи-диагносты считают МРТ самым эффективным методом диагностики рака желудка и других новообразований в организме человека.
Диагностика рака желудка также проводится методом эндосонографии. Специалисты послойно «просматиривают» стенки желудка и определяют стадию онкологического заболевания. Этот метод помогает выявить метастазы рака желудка в близлежащие лимфатические узлы. В особо проблемных случаях диагностики делается лапароскопия: через небольшой прокол внутрь брюшной полости вводится лапароскоп (разновидность эндоскопа), и с его помощью врач осматривает органы. Особенность этого метода диагностики рака желудка состоит в том, что одновременно можно провести биопсию.
Дифференциальная диагностика рака желудка
Дифференциальная диагностика широко применяется в медицинской практике, особенно в тех случаях, когда «букет» симптомов болезни настолько обширен, что складывается впечатление, что у пациента сразу несколько заболеваний. Принцип, на котором основана дифференциальная диагностика рака желудка (впрочем, как и любой другой патологии), состоит в том, чтобы путем исключения несоответствующих данному заболеванию симптомов установить единственно возможную болезнь в каждом конкретном случае.
Онкологи не скрывают того, что труднее всего – отличить изъязвленные формы рака желудка от обычной язвы. Все дело в том, что в клинических проявлениях обеих патологий неимоверное количество сходных симптомов, и единственная разница заключается в частоте и интенсивности их проявлений. При этом «перечня», в котором четко указывались бы критерии отнесения заболевания к онкологии, просто не существует.
К примеру, и при инфильтративно-язвенном раке, и при язве желудка пациенты часто жалуются на боли после еды, которые локализуются в эпигастральной области (то есть в области проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Простой анализ желудочного сока на уровень кислотности мало чем помогает, и только обнаружение у пациента стойкой формы гистаминрезистентной ахлоргидрии - снижения секреторной функции желудка - дает основания на определение злокачественного изъязвления слизистой желудка.
Весьма похожи результаты рентгенологического и эндоскопического обследования больных при подозрении на рак желудка и пациентов с язвой желудка. И в этом случае врачи делают вывод только на данных гистологического исследования клеток желудочной ткани, взятых при проведении биопсии. Причем для исключения ошибки биопсию делают 2-3 раза.
I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.
Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.
II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.
Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.
III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).
Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.
В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.
По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].
9551 0
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.
В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.
С целью более детального определения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.
Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.
Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.
Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.
Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50-80%.
Рентгенография желудка
Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) - основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 1). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:
- наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;
- локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;
- изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;
- изменение формы и размеров желудка.
Рис. 1. Рентгенограмма желудка при раке. Определяется дефект наполнения в антральном отделе с депо бария (указан
стрелкой).
Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.
В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.
Экстракорпоральное ультразвуковое исследование
Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области - обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.
Компьютерная томография
КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внутрипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 2). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.
Рис. 2. Компьютерная томограмма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и метастаз в печени (белая стрелка).
Лапароскопия
Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.
С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомиомой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.
Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограниченное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на результаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациентов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с постоянной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.
Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Хирургическое лечение
При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:
1. Тотальную гастрэктомию.
2. Дистальную резекцию
3. Проксимальную резекцию
Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.
Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.
В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.
Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.
Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.
Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.
Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.
В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.
В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.
А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.
Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).
В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.
Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.
Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.
Злокачественные опухоли в области пищеварительной системы, частности желудка, встречаются часто, особенно у людей старшего возраста. Их развитие может привести к разным осложнениям, вплоть до летального исхода. Поэтому требуется своевременная диагностика рака желудка, чтобы избежать плачевных последствий.
Диагностировать рак желудка довольно сложно, так как он «маскируется» под другие заболевания.
К общей симптоматике можно отнести такие признаки:
- дискомфорт в животе;
- вздутие (метеоризм) живота;
- снижение аппетита, с сопровождающейся потерей веса;
- тошнота;
- повышенное слюноотделение.
Возможно также ощущение тяжести в животе и сопровождение его гнилостной отрыжкой. Частым спутником патологического процесса является изжога.
Основанием к проведению обследования являются вышеприведенные симптомы.
Первичная диагностика
Первично, при обращении к специалисту, он проводит сбор информации об анамнезе. Также необходимо провести пальпацию или прощупывание. На ранних стадиях данный метод не информативен, обнаружить опухоль можно только в случае, когда она достигает размера грецкого ореха.
Для того, чтобы получить достоверные данные при пальпации необходимо соблюсти несколько правил:
- Желудок пациента не должен быть переполнен. Проводить обследование нужно до еды, лучше всего использовав слабительное.
- Проводить пальпацию нужно в разных положениях, чтобы проверить желудок в нескольких проекциях. Для этого пациент поочередно поворачивается на правый и левый бок. Возможно прощупывание стоя.
- Пальпация должна быть и других органов. В проекции на желудок могут заходить опухоли с печени, селезенки, поджелудочной.
Опухолевые новообразования могут быть разными по размеру и плотности (как мягкими, так и плотными, даже твердыми); их края обычно неровные и бугристые; при пальпации болезненности не ощущается. Самым сложным случаем для обнаружения таким образом являются раковые опухоли, располагающиеся на задней стенке желудка.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика применяется в случаях, когда объем заболеваний в комплексе слишком велик и их симптоматика достаточна близка друг к другу, что отличить одно от другого невозможно. Принцип данного метода диагностирования рака желудка, да и любой другой патологии, заключается в исключении несоответствующих симптомов определенному заболеванию, таким образом устанавливая единственно возможную болезнь в каждом конкретном случае.
Онкологи отмечают, что труднее всего дифференцировать рак желудка от обычной язвы. Данная проблема заключается в исключительности схожих признаков и проявлений заболевания. Единственное, по чему можно их отделить – частота и интенсивность проявлений симптомов. При этом перечня признаков, по которым заболевание относится к разделу онкологии нет.
При язвенной болезни желудка и при инфильтративно-язвенной опухоли пациенты жалуются на боль после принятия пищи, которая локализуется в области эпигастрия. При анализе кислотности желудочного сока поступает мало информации. Показательным становится обнаружение сниженной выделительной функции желудка, которая дает основание на подозрение онкологического развития в области желудка.
Также похожие результаты дают эндоскопическое и рентгенологическое обследования при обоих заболеваниях. Поэтому врачи направляют на гистологический анализ материал, взятую при биопсии слизистых желудка. Чтобы данный анализ был достоверным его проводят не менее 2-3 раз.
Дифференциальный метод исследования также помогает специалистам разделить доброкачественный полип и злокачественную опухоль, которая возникла на его месте. Для этого используют эндогастроскопию в комплексе с биопсией ткани желудка. Рентгенологическое обследование в этом случае не обладает никакой информативностью и не дает возможности определить обычные полипы.
Методы исследования
Кроме вышеприведенных методов, есть и другие, которые помогают определить раковые опухоли в желудке.
Эндоскопия
Эндоскопическое обследование является одним из самых информативных при изучении внутреннего состояния пищеварительной системы, в частности желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить опухолевое поражение, его размер и локализацию, но и произвести биопсию для более точного установления диагноза, с расшифровкой стадии и формы заболевания.
Эндоскопия – один из методов диагностика рака желудка В начальной стадии болезнь представляет собой чаще всего полиповидные бляшковые образования или поверхностные язвы. По мере течения и ухудшения процесса происходят преобразования в обычные изъязвления. Края раны неровные, подорванные, дно покрыто некротическими тканями. Хотя симптоматика показывает явную онкологию, но окончательное установление диагноза производится за счет биопсии. Чтобы результативность анализа представляла более 95% производится отбор проб (биоптата) с краев изъязвления, с окружающих тканей опухоли. При этом ложноотрицательные результаты получаются только в результате неправильно отобранных проб. Ложноположительные результаты могут получиться очень редко, часто из-за принятия определенных препаратов и других факторов. Высокая результативность метода гарантируется за счет цитологических исследований.
Лапароскопия
Лапароскопия применяется не для диагностирования самого заболевания – рака желудка, а скорее для определения его стадии, периода развития, выявления мелких метастаз в печени, на брюшной полости, которые невозможно определить с помощью УЗИ и КТ.
С целью облегчения и повышения эффективности лапароскопической диагностики ее комбинируют и применяют лапароскопическую ультразвуковую компьютерную диагностику. С использованием УЗИ расширяется возможность осмотра забрюшинного пространства, обследование лимфоузлов, находящихся там, а также паренхимы печени.
Рентгенография
Рентгенографию желудка проводят с доплером – сульфатом бария. Данный метод является основным для определения нахождения и протяженности очагов поражения желудка. При данном обследовании наиболее важными признаками наличия опухолевых точек является:
- наличие дефекта в тени области желудка;
- местное отсутствие или уменьшение перистальтики желудка;
- в месте поражения раковой опухолью наблюдается изменения рельефа слизистой оболочки;
- размер и форма желудка изменены.
Рентгенография – один из методов диагностики рака желудка Рентгенологический метод исследования не подходит для обнаружения рака на ранней стадии, так как основные признаки определения соответствуют более позднему развитию и значительному поражению желудка. При подозрении на скиррозный рак возможно применение рентгенографии, как дополнительный метод обследования.
МСКТ
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография. Позволяет рассмотреть внутренние органы в трехмерном режиме. Также она применяется для обоснования необходимости оперативного вмешательства.
Данная методика более усовершенствована из компьютерного рентгеновского сканирования. При этом трубка постоянно вращается, а стол томографа неподвижен. С использование большего числа детекторов, непрерывного сканирования позволяет уменьшить объем облучения и сокращает время исследования. В зависимости от вида исследования можно получить двух и трехмерное изображение обследуемой области в широкоформатном изображении.
УЗИ
Обычное ультразвуковое обследование в данном случае абсолютно не информативно. При раке желудка проводят экстракорпоральное УЗИ. Проводят обследование брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфатических узлов, находящихся там. У женщин также входят органы малого таза. УЗИ позволяет определить характер поражения стенок желудка, их глубину, распространенность процесса на другие органы.
Также применяют эндоскопическое УЗИ. С помощью данного исследования визуализируется стенки желудка как пятислойная структура.
УЗИ брюшной полости показывает асцитическую жидкость, наличие или отсутствие метастазов.
МРТ
Диагностика МРТ проводят на специальном томографе. Данные с устройство получаются посредству взаимодействия магнитных полей и радиочастотных импульсов.
Предварительно больной принимает внутрь контрастное вещество. После пациент укладывается на в томограф. Производят серию снимков с разных проекций, что дает наибольшую информативность о наличии и расположении раковой опухоли. Время процедуры около получаса. Снимки получаются достаточно четкими и результаты читаемы.
Также производят снимки лимфатических узлов, расположенных поблизости и другие органы.
Лабораторная диагностика
Кроме аппаратных исследований обязательно проводят лабораторную диагностику, что позволяет составить более полную клиническую картину заболевания.
Онкомаркеры
Некоторые виды исследований помогают проявить присутствие онкологии на самых ранних ее стадиях. Онкомаркеры различаются по назначению. Главный обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Дополнительные используются для определения органа, который поражен опухолью.
Некоторые из онкомаркеров помогают определить не только наличие поражения раковыми клетками, но и их локальное расположение. Если проблемы находятся в желудочно-кишечном тракте, анализ проводят с помощью реагента СА15-3.
Анализ кала на скрытую кровь
Благодаря данному анализу распознается внутреннее кровотечение в пищеварительном тракте. Перед проведением данного обследования обязательно проводят подготовку. Врач прописывает специальную диету. Также отбор пробы производят не только из начальной части, также нужно взять из общей массы. Количество не менее грецкого ореха. Сбор производят в специальный стерильный контейнер. Он должен попасть в лабораторию в течение 3 часов.
Женщинам не стоит проводить анализ в дни менструации. Также нельзя использовать различные вспомогательные средства в виде свечей, клизм и прочего.
Нудно учитывать, что в норме у человека может выделяться с калом не более 1-2 г крови. Если этот показатель превышен, то можно говорить о присутствии кровотечения. Количество крови означает его массивность и местонахождение.
Может получиться как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. Каждый из них связан с различными факторами.
Исследование рвотных масс на скрытую кровь
Часты рвотные позывы в основном свидетельствуют о более глубокой стадии раковой опухоли.
При анализе полученный материал оценивают по следующим критериям:
- количество;
- цвет;
- примеси.
Цвет может говорить о степени заболевания и его распространения. Если в рвоте явно наблюдается кровь, это может говорить о повреждении сосудов и попадании крови из них в желудок.
Если проводится определенная терапия, то такое обстоятельство может наблюдаться в следующих случаях:
- неоперабельная стадия опухоли;
- химиотерапия;
- лучевая терапия;
- опухолевая интоксикация;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- кишечная непроходимость;
- аспираторная пневмония и проч.
Генетические исследования
Генетический анализ на рак желудка предназначен для выявления онкомаркеров. В развитии данного заболевания находят большое значение наследственной предрасположенности. При исследовании нашли изменения в генах MSH2, MLH1, CDH1, которые определят предрасположенность к данному заболеванию.
Показаниями к обследованию становятся:
- наличие рака органов пищеварительной системы в анамнезе у близких родственников;
- вирус Эпштейн-Барра;
- язвенная болезнь желудка;
- ожирение 2-3 степени;
- состояния с иммунодефицитом;
- атрофический гастрит;
- анемия пернициозного вида;
- аденоматозные полипы;
- оперативные вмешательства в полости желудка.
Отбор крови для анализа производится строго на голодный желудок, время после принятия пищи должно пройти не менее 8 часов.
Рак желудка – сложное заболевание, которое трудно поддается не только лечению, но и диагностированию. Для обнаружения данного заболевания требуется пройти полное обследование, которое покажет его наличие или отсутствие. Также оно необходимо для правильно подобранной терапии, которая будет способствовать угнетению развития опухолевых клеток. Если существует генетическая предрасположенность, то нужно сдавать раз в год анализы на онкомаркеры, биохимический анализ крови и проводить гастроскопию.
Loading...