مبادئ توجيهية في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الروسية. المبادئ التوجيهية السريرية لمتلازمة Antiphospholipid. متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

على الرغم من حقيقة أن المبادئ التوجيهية السريرية لتشخيص وعلاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية قد تم تطويرها من قبل أطباء الروماتيزم ، إلا أنها مرتبطة مباشرة بالتوليد. تؤدي متلازمة Antiphospholipid أثناء الحمل إلى الإجهاض المتكرر ، مما يؤدي إلى عدم إنجاب الزوجين.

متلازمة Antiphospholipid ، أو APS ، هو علم الأمراض الذي يتميز بتجلط متكرر في الوريد ، الشرايين ، دوران الأوعية الدقيقة ، أمراض الحمل مع فقدان الجنين وتوليف الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (afla): الأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL) و / أو الذئبة المضادة للتخثر / أو (VA) ، الأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein Ⅰ. APS هو نوع من أهبة التخثر المكتسبة بشكل متكرر.

مراجعة ICD رقم 10 - D68.8.

أساس التسبب في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هو هجوم الأجسام المضادة لأغشية الخلايا. في أغلب الأحيان ، تتطور متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية عند النساء - بمعدل 5 مرات أكثر من الرجال.

يحدث مظهر من مظاهر المتلازمة من خلال حدوث تجلط الدم والإجهاض. في كثير من الأحيان ، قبل تطور الحمل ، لم تكن النساء على دراية بوجود هذا المرض ووجود الأجسام المضادة في الدم.

تصنيف

هناك عدة أنواع من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. تصنيفها الرئيسي هو كما يلي:

ابتدائي - مرتبط بعيوب وراثية في الإرقاء.
نشأ APS الثانوي على خلفية أمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، التهاب الأوعية الدموية ، أمراض خاصة بالأعضاء (داء السكري ، مرض كرون) ، عمليات الأورام ، تأثيرات الأدوية ، العدوى (فيروس نقص المناعة البشرية ، الزهري ، الملاريا) ، في النهاية مرحلة الفشل الكلوي.
خيارات APS الأخرى:

سلبي
كارثي
متلازمات اعتلال الأوعية الدقيقة الأخرى (التخثر المنتشر داخل الأوعية ، HELLP).

أسباب الإجهاض

التسبب في تطور أمراض التوليد في APS.

تم إثبات تأثير APS في تطور مثل هذه المضاعفات أثناء الحمل:

العقم من أصل غير معروف
فقدان ما قبل الجنين المبكر.
التلقيح الاصطناعي غير الناجح
حالات الإجهاض في أوقات مختلفة ؛
موت الجنين داخل الرحم.
موت الجنين بعد الولادة
متلازمة تأخر نمو الجنين.
تسمم الحمل وتسمم الحمل.
تجلط الدم أثناء الحمل وبعد الولادة.
تشوهات الجنين.

في فترة ما بعد الولادة ، يعاني الطفل أيضًا من عواقب متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: تجلط الدم ، واضطرابات الدورة الدموية العصبية مع تكوين التوحد في المستقبل. توجد الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد بدون أعراض في الدم في 20٪ من الأطفال المولودين لأمهات مصابات بـ APS ، مما يشير إلى انتقال الـ APS داخل الرحم.

الأساس الممرض لتطوير جميع مظاهر APS أثناء الحمل هو اعتلال الأوعية الدموية في المشيمة ، والذي ينتج عن نقص إنتاج البروستاجلاندين ، وتجلط الدم المشيمي وضعف آلية الزرع. كل هذه الآليات تمنع الحمل.

معايير التشخيص

تخصيص المعايير التي يتم من خلالها تشخيص "متلازمة Antiphospholipid". من بين المعايير السريرية ، يتم تسليط الضوء على ما يلي:

تجلط الأوعية الدموية من أي مكان: الوريدي والشرياني على حد سواء ، تؤكده طرق البحث البصري. عند استخدام دراسة نسيجية ، يجب ألا تظهر عينات الخزعة أي علامات التهاب في جدار الأوعية الدموية.
مضاعفات الحمل:

واحدة أو أكثر من نوبات موت جنين ينمو بشكل طبيعي بعد 10 أسابيع من الحمل ، أو
نوبة واحدة أو أكثر من المخاض قبل الأوان قبل 34 أسبوعًا بسبب تسمم الحمل الشديد ، وتسمم الحمل ، وقصور المشيمة ، أو
ثلاث حالات أو أكثر من الإجهاض التلقائي على التوالي في فترة أقل من 10 أسابيع ، في غياب أمراض تشريح الرحم ، والطفرات الجينية ، والتهابات الأعضاء التناسلية.

معايير المختبر هي كما يلي:

تم اكتشاف الأجسام المضادة للكارديوليبين في دم الغلوبولين المناعي من الفئتين G و M في التتر المتوسط والعالي ، على الأقل مرتين في 12 شهرًا.
الأجسام المضادة لـ b2-glycoprotein I من الفئات G و / أو M في التتر المتوسط أو العالي ، على الأقل مرتين في السنة.
تم تحديد مضادات التخثر في البلازما الذئبة VA في دراستين مختبريتين أخريين بفاصل 12 شهرًا على الأقل. يمكن الاشتباه في وجود VA في الدم عندما يزيد APTT في مخطط التخثر مرتين أو أكثر.

يعتبر اختبار الأجسام المضادة إيجابيًا للغاية - 60 وحدة دولية / مل ، استجابة إيجابية معتدلة - 20-60 وحدة دولية / مل ، إيجابية منخفضة - أقل من 20 وحدة دولية / مل.

لتشخيص متلازمة Antiphospholipid ، يجب أن يكون هناك معيار سريري واحد ومعيار واحد.

أعراض

يتمثل العرض الرئيسي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية في تجلط الدم. في النساء ، يتجلى هذا المرض في الإجهاض. بالإضافة إلى هذه العلامات الواضحة ، قد تظهر على النساء معايير إكلينيكية إضافية:

عش شبكي
وهو تاريخ من الصداع النصفي والرقص.
العيوب التقرحية التغذوية في الأطراف السفلية.
التهاب الشغاف وما إلى ذلك.

الشكل الكارثي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية صعب للغاية. ويرافقه صورة سريرية للفشل الكلوي الحاد ، ومتلازمة الضائقة التنفسية ، وفشل الكبد ، وضعف تدفق الدم الدماغي ، وتجلط الأوعية الدموية الكبيرة ، بما في ذلك الشريان الرئوي. من المستحيل التعايش مع هذا النموذج لفترة طويلة دون مساعدة عاجلة.

علاج او معاملة

يشارك العديد من المتخصصين في علاج APS: أطباء الروماتيزم وأطباء الدم وأطباء التوليد وأمراض النساء وأطباء القلب وجراحو القلب وغيرهم.

المجموعة الأولى من المرضى

المرضى الذين ليس لديهم علامات معملية أو أعراض سريرية لا يحتاجون إلى مراقبة معملية مستمرة وعلاج مستمر بمضادات التخثر. في هذه المجموعة من المرضى ، يتم تنفيذ الوقاية القياسية من تجلط الدم الوريدي.

المجموعة الثانية

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع عيار الذئبة المضادة للتخثر و / أو الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد بأكثر من 10 وحدة دولية / مل دون تجلط الدم ، يلزم اتخاذ إجراءات وقائية محددة - الأسبرين بجرعة 75-100 مجم مرة واحدة في اليوم.

المجموعة الثالثة

هؤلاء الأشخاص لديهم اختبارات الأجسام المضادة سلبية ، ولكن هناك حالات مؤكدة من تجلط الدم وخطر الإصابة بالجلطة. يتم علاج هؤلاء المرضى بمضادات التخثر من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعات علاجية. مباشرة بعد إجراء التشخيص ، استخدم:

Dalteparin 100 وحدة دولية / كجم مرتين في اليوم ؛
Nadroparin 86 وحدة دولية / كجم أو 0.1 مل لكل 10 كجم مرتين في اليوم تحت الجلد ؛
Enoxaparin 1 مجم / كجم 2 مرات في اليوم تحت الجلد.
من اليوم الثاني ، يوصف الوارفارين بـ 5 ملغ في اليوم.

يخضع مرضى هذه المجموعة لعلاج الهيبارين لمدة 3 أشهر على الأقل. في بداية العلاج ، يتم مراقبة INR كل 4-5 أيام للحفاظ على القيمة المستهدفة 2.0-3.0.

المجموعة الرابعة

تشمل هذه المجموعة الأشخاص الذين يحدث لديهم تجلط الدم على خلفية زيادة عيارات الذئبة المضادة للتخثر والأجسام المضادة للفوسفوليبيد. في هذه الفئة من المرضى ، يتم وصف الوارفارين وجرعة منخفضة (75-100 مجم) من حمض أسيتيل الساليسيليك. يجب أن يتلقى المرضى المعرضون لخطر كبير علاجًا مضادًا للتخثر مدى الحياة.

تحضير بريجرافيد

يتم التحضير للحمل مع APS على مرحلتين متتاليتين. في البداية ، يتم تقييم مخطط التخثر ، ويتم تحديد المكونات المستضدية في الدم ، وإزالة البؤر المعدية وتعقيمها.

المرحلة الثانية هي الإعداد المباشر للحمل وإدارته. وهذا يتطلب علاجًا مضادًا للتخثر. يتم إجراؤه بشكل فردي لمدة 1-2 دورتي شهرية. للقيام بذلك ، تحتاج إلى تعيين امرأة في إحدى المجموعات التالية:

APS سلبي مع تاريخ من المظاهر التوليدية للمتلازمة. يمكن اكتشاف الأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein I فقط في مصل الدم. في هذه المجموعة ، يتم التحضير بمساعدة هذه الأدوية:

أحد الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض الهيبارين 1 مرة / يوم تحت الجلد (dalteparin (Fragmin) 120 anti-Xa IU / kg أو enoxaparin (Clexane) 100 anti-Xa IU / kg ؛
زيت السمك 1-2 كبسولات 3 مرات / يوم ؛
حمض الفوليك 4 ملغ / يوم ؛

في حالة عدم وجود مضادات التخثر الذئبة ، ولكن يوجد AFLA بدون تجلط الدم والمظاهر السريرية التوليدية:

مع عيار AFLA معتدل ، يتم وصف الأسبرين 75-100 مجم / يوم ، ومع تطور الحمل ، يتم إلغاؤه باستبدال ديبيريدومول 50-75 مجم / يوم ؛
مع عيار عالي ومتوسط من مستضد الفوسفولبيد ، يتم دمج حمض أسيتيل الساليسيليك 75 ملغ / يوم والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد مرة واحدة في اليوم ؛
زيت السمك 1-2 كبسولات 3 مرات في اليوم ؛
حمض الفوليك 4 ملغ / يوم.

في حالة عدم وجود مضادات تخثر الذئبة في الدم ، ولكن هناك كمية عالية أو معتدلة من مستضد الفوسفوليبيد وهناك عيادة تجلط الدم ومضاعفات الولادة:

واحد من LMWH (Clexane ، Fragmin ، Fraxiparin) مرة واحدة يوميًا تحت الجلد ؛
الأسبرين 75 ملغ / يوم مع إلغائه أثناء الحمل وتعيين ديبيريدامول 50-75 ملغ / يوم ؛
زيت السمك 1-2 كبسولات 3 مرات في اليوم ؛
حمض الفوليك 4 ملغ / يوم.

في بلازما امرأة ، تم الكشف عن AFLA وتم تحديد الذئبة المضادة للتخثر VA من 1.5 إلى 2 وحدة تقليدية. حتى يتم تطبيع VA ، يجب على المرء الامتناع عن الحمل. لتطبيع VA أقل من 1.2 وحدة تقليدية ، قم بتطبيق:

Clexane 100 antiXa IU / kg أو Fragmin 120 antiXa IU / kg مرة واحدة يوميًا تحت الجلد ؛
يوصى باستخدام الغلوبولين المناعي البشري عن طريق الوريد 25 مل كل يومين 3 جرعات ، كرر إعطاء الدواء في 7-12 أسبوعًا من الحمل ، في 24 أسبوعًا وآخر إدارة قبل الولادة ؛
بعد تحديد VA ضمن الحدود الطبيعية ، يوصف حمض Acetylsalicylic 75 مجم / يوم حتى الحمل ؛
Clexane أو Fragmin تحت الجلد مرة واحدة في اليوم بنفس الجرعات ؛
1-2 قطرات من زيت السمك 3 مرات في اليوم؛
حمض الفوليك 4 مجم / كجم.

إذا كان VA في الدم أكثر من وحدتين تقليديتين ، فسيتم تأجيل الحمل لمدة 6-12 شهرًا على الأقل. إن خطر الإصابة بتجلط الدم عند هؤلاء النساء مرتفع للغاية. القيمة المستهدفة لـ VA هي 1.2 وحدة تقليدية. يتم العلاج لمدة 6 أشهر على الأقل.

تشمل التشخيصات والفحوصات المخبرية عند التخطيط للحمل بالضرورة المؤشرات التالية لتخثر الدم:

الصفائح الدموية - 150-400 * 10 9 / لتر ؛
الفبرينوجين - 2-4 جم / لتر ؛
روبية هندية - 0.7-1.1 ؛
منتجات تحلل الفبرينوجين والفيبرين - أقل من 5 ميكروغرام / مل ؛
d-dimers - أقل من 0.5 ميكروغرام / مل ؛
يجب أن تكون مجمعات الفيبرين أحادية الذوبان غائبة ؛
البروتين C - 69.1-134.1٪ ؛
مضاد الثرومبين Ⅲ - 80-120٪ ؛
نشاط تراكم الصفائح الدموية مع ملح ثنائي فوسفات الأدينوزين - 50-80٪ ، مع هيدروكلوريد الإبينفرين - 50-80٪ ؛
أضداد الكارديوليبين - جميع فئات الغلوبولين المناعي أقل من 10 وحدة دولية / مل ؛
VA - سلبي أو أقل من 0.8-1.2 وحدة تقليدية ؛
فرط الهوموسيستين في الدم - سلبي ؛
طفرة FV (ليدن) للجين المسؤول عن تخليق العامل الخامس ، أو طفرة G20210A للجين المسؤول عن تخليق العامل الثاني - غائبة ؛
تحليل البول العام لتحديد بيلة دموية.
السيطرة على تطور الأمراض المعدية: الخلايا الليمفاوية ، ESR.

إدارة الحمل مع APS

لمنع تجلط الدم وفقدان الجنين أثناء الحمل ، فإن الوقاية ضرورية - غير دوائية وأدوية.

غير دوائي:

النشاط البدني يحفز البلازمينوجين الأنسجة الخاصة به ؛
الجوارب الطبية المرنة 1-2 فئة ضغط ؛
اتباع نظام غذائي يحتوي على الكثير من الزيوت النباتية ، والبنجر ، والخوخ ، والتين ، والموز ، لأن هذه المنتجات لها تأثير ملين - من المهم عدم زيادة الضغط على جدران الأوردة أثناء حركات الأمعاء.

الوقاية الدوائية من تجلط الدم أثناء الحمل

هناك عدة خيارات للوقاية ، اعتمادًا على مسار متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية.

لا توجد علامات مصلية لـ BA ومستضد مضادات الكارديوليبين ، يمكن اكتشاف مضاعفات التخثر ، والأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein I.

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، يتم وصف Clexane أو Fragmin بجرعة للصيانة المثلى لـ d-dimers وحمض الفوليك 4 مجم / كجم.
الثلث الثاني والثالث من الحمل - Frigmin أو Clexane إلى d-dimers العادي ، زيت السمك ، الأسبرين 75-100 مجم / كجم مع زيادة تراكم الصفائح الدموية ، FFP 10 مل / كجم أو تركيز مضاد الثرومبين مع انخفاض في مضاد الثرومبين 3 بأقل من 80٪.
قبل الولادة ، يتم إلغاء الأسبرين قبل 3-5 أيام ، يتم تغيير جرعة المساء من LMWH إلى FFP 10 مجم / كجم مع الهيبارين 1-2 U لكل مل من FFP.
عند الولادة ، يكون المستوى الطبيعي لثنائيات d-dimers FFP 10 مجم / كجم ، بمستوى مرتفع قبل الجراحة - FFP 5 مل / كجم بالإضافة إلى الهيبارين 1 U لكل 1 مل من FFP أو مركز مضاد الثرومبين 3 ، أثناء العملية FFP 5 مل / كجم .

مع وجود AFLA في الدم أو بدون تجلط الدم ، لا يوجد مضادات تخثر الذئبة.

1 الثلث الأول - Klesan أو Fragmin للحفاظ على المستويات الطبيعية من d-dimers + حمض الفوليك 4 ملغ / يوم.
الثلث الثاني والثالث من الحمل - كليكسان أو فراجمين بجرعات فردية + أسبيرين 75 مجم / يوم + زيت سمك 1-2 قطرات 3 مرات في اليوم ، مع انخفاض في نشاط مضاد الثرومبين 3 أقل من 80٪ - FFP 10 مل / كجم أو تركيز مضاد الثرومبين Ⅲ - 10-50 وحدة دولية / كغ ، مع زيادة ثنائيات d بأكثر من 0.5 ميكروغرام / مل - زيادة جرعة LMWH.
قبل الولادة - التوقف عن تناول الأسبرين لمدة 3-5 أيام ، يتم استبدال LMWH بـ FFP 10 مل / كجم + UFH 1-2 U لكل مل من FFP ، مع زيادة في الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد ، بريدنيزولون (ميثيل بريد) 1-1.5 مجم / كجم في الوريد يشرع.
عند التسليم ، إذا كانت ثنائيات D العادية - FFP 10 مل / كجم ؛ إذا كانت d-dimers مرتفعة ، ثم قبل الجراحة FFP 5 مل / كجم + وحدة UFH 1 لكل مل من CPG أو مركز مضاد الثرومبين 3 ، أثناء الجراحة - FFP 5 مل / كجم ، مع زيادة كبيرة في الأجسام المضادة - بريدنيزولون 1.5-2 مل / كغ في الوريد.

مع زيادة VA من 1.5 إلى وحدتين تقليديتين.

الفصل الأول - المدخول الأساسي من Fragmin أو Clexane بجرعة ، كما في الإصدار السابق + حمض الفوليك + غلوبولين مناعي بشري 25 مل كل يومين 3 جرعات في 7-12 أسبوعًا. إذا كانت هناك زيادة في VA بأكثر من 1.5 وحدة تقليدية في الأشهر الثلاثة الأولى ، فيجب إنهاء الحمل.
الثلث الثاني والثالث من الحمل - Fragmin و Clexane بجرعة للصيانة العادية لـ d-dimers + Aspirin 75 mg + زيت السمك 1-2 قطرات 3 مرات في اليوم ، مع انخفاض مضاد الثرومبين - FFP 10 مل / كغ أو تركيز مضاد الثرومبين Ⅲ 10- 50 IU / kg IV ، مع زيادة D-dimers - زيادة جرعة LMWH ، الغلوبولين المناعي 25 مل بعد يوم واحد 3 مرات كل 24 أسبوعًا ، إذا تمت زيادة VA من 1.2 إلى وحدتين تقليديتين - Prednisolone 30-60 mg / اليوم الرابع ، من 13 إلى 34 أسبوعًا ، يمكن الانتقال إلى وارفارين تحت إشراف INR.
قبل الولادة ، إذا كان هناك وارفارين ، يتم إلغاؤه لمدة 2-3 أسابيع ، ونقله إلى LMWH ، ويتم إلغاء الأسبرين قبل 3-5 أيام من الولادة ، FFP 10 مل / كجم + UFH 2 وحدة لكل مل من البلازما ، بريدنيزولون - 1.5 -2 مل / كغ عن طريق الوريد ، مع انخفاض مضاد الثرومبين Ⅲ - تركيز مضاد الثرومبين Ⅲ 10-30 وحدة دولية / كجم.
أثناء الولادة - قبل العملية ، FFP 500 مل + UFH 1000 U ، أثناء العملية - FFP 10 مل / كجم ، بريدنيزولون 1.5-2 مجم / كجم IV.

مع زيادة VA لأكثر من وحدتين تقليديتين ، يجب إنهاء الحمل.

إذا كانت المرأة قد طورت كارثيًا مضادًا للفوسفوليبيد أو متلازمة HELLP ، فيمكن وصف عملية فصل البلازما أو ترشيح البلازما.

فترة النفاس

بعد الولادة ، يجب استئناف العلاج الوقائي للجلطات الدموية بعد 8-12 ساعة Fraxiparin (Nadroparin) - 0.1 مل / 10 كجم ، Clexane (Enoxaparin) 100 IU / kg ، Fragmin (Dalteparin) 120 IU / kg ، إذا لم يكن هناك نزيف.

إذا كان لدى المرأة تاريخ من تجلط الدم ، فإن الجرعات العلاجية من هذه الأدوية توصف Fraxiparine - 0.1 مل / 10 كجم مرتين في اليوم ، Clexane - 100 وحدة دولية / كجم مرتين في اليوم ، Fragmin - 120 وحدة دولية / كجم مرتين في اليوم ...

يجب أن يستمر استخدام LMWH لمدة 10 أيام على الأقل. وإذا كانت هناك نوبة من الجلطات الدموية المثبتة ، فيتم استخدام مضادات التخثر لمدة 3-6 أشهر على الأقل.

تتطلب زيادة تركيز المستضدات في الدم استشارة أخصائي أمراض الدم أو الروماتيزم لحل مشكلة العلاج الهرموني.

سعر التحليل

لتحديد APS ، يمكنك الخضوع للتشخيص على أساس مدفوع. تقدم العديد من المعامل الخاصة لوحة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. في مختبر Invitro في موسكو ، الأسعار في نهاية عام 2018 هي كما يلي:

الكشف عن الغلوبولين المناعي G و M إلى كارديوليبين يكلف 1990 روبل ؛
تشخيصات APS الثانوية - السعر 3170 روبل ؛
اختبار مصلي مفصل لـ APS - 4200 روبل ؛
المعايير المختبرية لـ APS - 3950 روبل.

في مختبر Synevo في موسكو ، تختلف أسعار تحليلات هذه اللوحة إلى حد ما:

الغلوبولين المناعي G و M إلى كارديوليبين - 960 روبل ؛
الأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein I - 720 روبل ؛
الأجسام المضادة من الفئة G إلى الفوسفوليبيد - 720 روبل ؛
الأجسام المضادة من الفئة M إلى الفوسفوليبيد - 720 روبل.

يمكن للمختبرات الخاصة الأخرى في المدن الروسية أن تقدم نفس الأسعار تقريبًا.

27.03.2015

متلازمة Antiphospholipid (APS) هي مجموعة أعراض سريرية ومخبرية تتميز بالتخثر الوريدي والشرياني ، وأمراض الحمل وبعض المظاهر السريرية الأخرى الأقل شيوعًا والاضطرابات المختبرية الممرضة المرتبطة بتخليق الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (aPL). الوقاية والعلاج من APS مشكلة معقدة ومتخلفة. هذا يرجع إلى عدم تجانس الآليات المسببة للأمراض الكامنة وراء APS ، ونقص المعايير السريرية والمخبرية الموثوقة التي تسمح بالتنبؤ بخطر تجلط الدم المتكرر. في الوقت الحالي ، لا توجد معايير دولية مقبولة بشكل عام لإدارة المرضى الذين يعانون من أشكال مختلفة من APS ، وتستند التوصيات المقترحة بشكل أساسي على نتائج التجارب "المفتوحة" أو التحليل بأثر رجعي لنتائج المرض. لم يتم دراسة مناهج الوقاية والعلاج من آفات تصلب الشرايين الوعائية ، والتي تحدث غالبًا في مرضى APS ، بشكل كافٍ. نظرًا لأنه لم يتم تطوير طرق "محددة" لعلاج الاضطرابات المناعية الكامنة وراء APS ، فإن إدارة المرضى الذين يعانون من APS (وكذلك مع أهبة التخثر الأخرى) تعتمد على استخدام مضادات التخثر (مضادات فيتامين K ، الهيبارين) ومضادات الصفيحات (حمض أسيتيل الساليسيليك) ، ASA) الأدوية. السمة المميزة لـ APS هي ارتفاع مخاطر تجلط الدم المتكرر. لذلك ، يضطر معظم المرضى إلى تناول الأدوية المضادة للصفيحات و / أو مضادات التخثر لفترة طويلة ، وأحيانًا مدى الحياة.

من المعتقد أن خطر تطور الجلطة (وتكرارها) في APS يمكن تقليله من خلال القضاء على "عوامل الخطر" التي يمكن السيطرة عليها ، لكن الفعالية الحقيقية لهذه التوصيات غير معروفة. عوامل الخطر التي يجب أخذها في الاعتبار عند تطوير أساليب إدارة المريض معروضة في.

الوقاية من تجلط الدم

حمض أسيتيل الساليسيليك

بالنظر إلى وجود علاقة محددة بين زيادة عيار aPL وخطر الإصابة بتجلط الدم في عموم السكان ، يُعتقد أن الزيادة المستمرة في مستوى APL (حتى في حالة عدم وجود علامات سريرية لـ aPS) هو الأساس للإعطاء الوقائي لـ جرعات ASA. تم مؤخرًا نشر بيانات من دراستين بأثر رجعي لتقييم فعالية ASA. درست إحدى الدراسات 65 امرأة مصابات بأمراض التوليد المرتبطة بـ APS. خلال 8 سنوات من المتابعة ، تطورت اضطرابات التخثر فقط في 3 (10٪) من 31 امرأة تلقين ASA وفي 20 (59٪) من 34 امرأة لم يتلقين ASA. في دراسة أخرى ، شملت 77 مريضًا يعانون من APS أو بدون تجلط الدم ، ولكن مع نتائج إيجابية لتحديد APS ، تبين أن استخدام ASA كان مرتبطًا بشكل واضح بانخفاض معدل حدوث تجلط الدم.

هيدروكسي كلوروكوين

يمكن أن يكون لأدوية الأمينوكينولين (المضادة للملاريا) (هيدروكسي كلوروكوين) تأثير وقائي كبير ، على الأقل في APS الثانوي المرتبط بالذئبة الحمامية الجهازية (SLE). جنبا إلى جنب مع مضادات الالتهاب ، يحتوي هيدروكسي كلوروكين على بعض مضادات التخثر (تثبيط تراكم الصفائح الدموية والالتصاق ، وتقليل حجم الجلطة) وتأثيرات نقص شحميات الدم. يشار بلا شك إلى استخدام هيدروكسي كلوروكين في جميع مرضى الذئبة الحمراء الإيجابية.

الوارفارين

العلاج بمضادات فيتامين ك (الوارفارين) هو بلا شك طريقة أكثر فعالية ، ولكنها أقل أمانًا (مقارنة بـ ASA) للوقاية من تجلط الدم الوريدي والشرياني في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. تذكر أن استخدام مضادات فيتامين ك - مضادات التخثر - يتطلب تحكمًا سريريًا دقيقًا (مضاعفات نزفية) ومختبرًا (تحديد وقت البروثرومبين). لتوحيد نتائج هذا الاختبار ، يجب تقييم معلمة النسبة المطابقة الدولية (INR) ، والتي تأخذ في الاعتبار تأثير الثرومبوبلاستين المستخدم في الاختبار على زمن البروثرومبين.

نظام العلاج مع الوارفارين لـ APS هو نفسه بالنسبة لميل التخثر الآخر ، ويتكون من تعيين جرعة "مشبعة" (5 مجم / يوم) لأول يومين ، ثم اختيار الجرعة المثلى من الدواء ، مع التركيز على INR الهدف. يجب أن نتذكر أنه عند كبار السن ، لتحقيق نفس المستوى من منع تخثر الدم ، يجب استخدام جرعات أقل من الوارفارين مقارنة بالأشخاص الأصغر سنًا.

مسألة شدة ومدة منع تخثر الدم ذات أهمية خاصة. من المعروف أن الزيادة في INR من 2-3 إلى 3.1-4.0 مرتبطة بزيادة في حدوث المضاعفات النزفية الوخيمة (نزيف داخل الجمجمة أو نزيف يؤدي إلى الوفاة ، مما يتطلب نقل الدم أو الاستشفاء). تذكر أن عوامل الخطر للمضاعفات النزفية أثناء العلاج بالوارفارين تشمل:

العمر المتقدم (زيادة بنسبة 32٪ في حدوث أي نزيف و 46٪ زيادة في حدوث نزيف حاد كل 10 سنوات بعد 40 عامًا) ؛

ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط (ضغط الدم الانقباضي> 180 ملم زئبق ، ضغط الدم الانبساطي> 100 ملم زئبق) ؛

قرحة المعدة؛

شرب الكحول

تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (بما في ذلك الجرعات المنخفضة من ASA) والباراسيتامول ؛

تاريخ السكتة الدماغية

تناول العديد من الأدوية

أخذ الآزوثيوبرين.

أخذ جرعات عالية من ميثيل بريدنيزولون.

تعدد أشكال السيتوكروم P450CY2C2 ، وهو المسؤول عن استقلاب الهيبارين ؛

انخفاض منتشر في كثافة المادة البيضاء في الدماغ (يتم الكشف عنها بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب).

في عموم المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي ، يرتبط انسحاب الوارفارين بنفس معدل تكرار الخثار الوريدي (5-10٪) ، بغض النظر عن مدة العلاج السابق بالوارفارين (6 و 12 و 24 شهرًا). ومع ذلك ، كما لوحظ بالفعل ، يتميز APS بارتفاع مخاطر تجلط الدم المتكرر. لذلك ، يجب علاج المرضى الذين يعانون من APS والتخثر الوريدي بالوارفارين لفترة أطول (> 12 شهرًا) من المرضى الذين لا يعانون من APS (3-6 أشهر).

توصي مجموعة واحدة من المؤلفين المعرضين لخطر الإصابة بتجلط الدم المتكرر (بما في ذلك السكتة الدماغية) في المرضى الذين يعانون من APS بمضاد تخثر مكثف باستخدام الوارفارين ، مما يسمح بالحفاظ على INR عند> 3.1. في الوقت نفسه ، يشير مؤلفون آخرون إلى فعالية (خاصة في الخثار الوريدي) لمتوسط مستوى منع تخثر الدم ، والذي يسمح بالحفاظ على INR عند مستوى 2.0-3.0. ماجستير Cronwther et al. أجرى دراسة عشوائية مزدوجة التعمية خاضعة للرقابة تقارن فعالية وسلامة مضادات التخثر متوسطة الشدة (2-3 روبية هندية) وعالية الكثافة (3.1-4 روبية هندية) مع الوارفارين من أجل APS. اشتملت الدراسة على 114 مريضاً يعانون من مستويات عالية / معتدلة من تضخم الغدة النخامية وحلقة واحدة على الأقل من الجلطة (الوريدية والشريانية) في التاريخ ؛ كانت مدة العلاج 2.7 سنة. خلال فترة المتابعة ، حدث تجلط متكرر في 6 من 56 (10.7٪) مريضًا يتلقون علاجًا عالي الكثافة ، وفي 2 من 58 (3.4٪) مريض يتلقون علاجًا مكثفًا بشكل معتدل مع الوارفارين. ومن المثير للاهتمام ، أن تواتر النزيف الحاد في المجموعات التي تمت مقارنتها كان متماثلًا تقريبًا (في 3 مرضى خضعوا لمضادات تجلط الدم المكثفة ، وفي 4 - معتدل).

وبالتالي ، في الوقت الحالي ، فإن الاستخدام الأكثر منطقية للوارفارين بجرعات متوسطة (2.0-3.0 روبية هندية) في المرضى الذين يعانون من النوبة الأولى من الخثار الوريدي في غياب عوامل الخطر الأخرى لمضاعفات الانصمام الخثاري المتكررة ، بينما في المرضى الذين لديهم تاريخ من تجلط الدم المتكرر من المحتمل أن يكون منع تخثر الدم المكثف (INR> 3.0) أكثر تبريرًا.

مسألة استخدام الوارفارين في المرضى الذين يعانون من APS والسكتة الدماغية تستحق مناقشة خاصة. هذا يرجع إلى حقيقة أنه ، وفقًا لبيانات العديد من الدراسات الخاضعة للرقابة ، لا يتمتع الوارفارين بمزايا أكثر من ASA في الوقاية من تكرار السكتة الدماغية لدى عامة المرضى الذين يعانون من السكتات الدماغية وغالبًا ما يسبب نزيفًا حادًا داخل الجمجمة. ومع ذلك ، وفقًا للعديد من المؤلفين ، مع APS ، فإن خطر الإصابة بتجلط دماغي متكرر أعلى من خطر حدوث نزيف. في الوقت نفسه ، يمكن تعويض خطر النزيف على خلفية مضادات التخثر الشديدة في APS إلى حد ما من خلال حقيقة أن المرضى الذين يعانون من هذه المتلازمة عادة ما يكونون صغارًا. وفقًا لـ G. Ruiz-Irastorza et al. في المرضى الذين يعانون من APS الذين عولجوا بالوارفارين ، كان تواتر النزيف الشديد 6 حالات لكل 100 مريض في السنة ، ولم يكن هناك أي نزيف مميت بأي حال من الأحوال ، وحدث نزيف داخل الجمجمة لمريض واحد فقط. في الوقت نفسه ، حدثت انتكاسات تجلط الدم بشكل رئيسي في المرضى الذين لم يكن لديهم مانع كافٍ للتخثر (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

يجب التأكيد على أنه في العديد من المرضى الذين يعانون من APS ، لوحظت تقلبات تلقائية في INR ، مما يعقد اختيار جرعة فعالة وآمنة من الوارفارين. في الوقت نفسه ، ترتبط التقلبات في INR بتناول الأدوية التي تؤثر على استقلاب الوارفارين ، وكثير منها يستخدم على نطاق واسع في أمراض الروماتيزم (على سبيل المثال ، التثبيط الخلوي ، GC ، الوبيورينول ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، السيفالوسبورينات ، إلخ). بالإضافة إلى ذلك ، قد ترتبط التقلبات في INR بخصائص مختلفة من الثرومبوبلاستين المستخدم لتحديد زمن البروثرومبين. يصعب تحديد جرعة مضادات التخثر غير المباشرة في وجود VA في الدم ، والتي يؤدي وجودها أحيانًا إلى نتائج إيجابية كاذبة - إلى زيادة وقت البروثرومبين و INR في المختبر ، في غياب مضادات التخثر الفعالة في الجسم الحي. في المرضى الذين يعانون من APS ، غالبًا ما يتم ملاحظة مقاومة الوارفارين ، وهي ذات طبيعة وراثية (طفرة في عوامل التخثر V و II).

ت. ريشيتنياك وآخرون درس فعالية الوارفارين في 20 مريضا (5 - رجال و 15 - نساء) مع APS ، من بينهم 8 لديهم APS أولي و 12 - APS مع SLE. ثمانية عشر مريضا تلقوا الوارفارين لمدة عام واثنان لمدة 4 سنوات. تلقى المرضى الذين لديهم تاريخ من تجلط الدم الشرياني البنتوكسيفيلين أو جرعات منخفضة من ASA (50-100 مجم / يوم).

تم تقسيم المرضى الذين يعانون من APS إلى ثلاث مجموعات. تضمنت المجموعة الأولى 8 مرضى مع هدف INR 2.0 ، والثانية - 7 مع INR 3.0 ، والثالثة - 7 مرضى مع INR 2.0 الذين تلقوا ASA (100 ملغ / يوم) والبنتوكسيفيلين (600 إلى 1200 ملغ. / أيام). حدث جلطة وريدية متكررة في اثنين من المرضى الذين يعانون من INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

في حالة عدم كفاية فعالية العلاج الأحادي مع الوارفارين ، فمن الممكن إجراء علاج مشترك مع مضادات التخثر غير المباشرة وجرعات منخفضة من ASA (و / أو ديبيريدومول) ، وهو أكثر ما يبرره في الشباب الذين ليس لديهم عوامل خطر للنزيف (APS الثانوي ، قلة الصفيحات ، ضعف الصفائح الدموية المرتبط بوجود VA ، عيوب في البروثرومبين).

في حالة فرط منع تخثر الدم (INR> 4.0) في حالة عدم وجود نزيف ، يوصى بالتوقف مؤقتًا عن الوارفارين حتى تعود قيمة INR إلى المستوى المطلوب. يمكن تحقيق تطبيع أسرع لـ INR عن طريق إعطاء جرعات صغيرة من فيتامين K: 1 مجم عن طريق الفم (يقلل من خطر حدوث نزيف "طفيف" على الأقل) أو 0.5 مجم في الوريد. يجب تجنب الجرعات العالية من فيتامين K ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى مقاومة طويلة الأمد (على مدى عدة أيام) لمضادات فيتامين K. لا ينصح بحقن فيتامين K تحت الجلد بسبب التباين الواضح في الامتصاص. في حالة نقص التخثر المصحوب بنزيف كبير ، فإن إدخال فيتامين K وحده لا يكفي ، لأن التأثير الكامل يتطور فقط بعد 12-24 ساعة من تناوله. في هذه الحالة ، يوصى بإعطاء بلازما مجمدة طازجة أو ، على نحو مفضل ، مركز معقد البروثرومبين.

تجلط الدم الحاد

تحتل مضادات التخثر المباشرة - الهيبارين وخاصة مستحضرات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض المكانة المركزية في علاج المضاعفات التخثرية الحادة في APS. لا تختلف أساليب استخدام مضادات التخثر المباشرة في مرضى APS عن الأساليب المقبولة عمومًا.

1. تحديد مستوى APTT الأساسي ووقت البروثرومبين وعدد الدم الكامل.

2. تأكد من عدم وجود موانع لاستخدام الهيبارين.

3. حقن 5000 وحدة دولية من الهيبارين عن طريق الوريد.

4. تحديد أساليب العلاج بالهيبارين.

بدء التسريب الوريدي المستمر للهيبارين غير المجزأ - 18 وحدة دولية / كجم / ساعة (متوسط 30،000 / 24 ساعة للرجل 70 كجم من وزن الجسم):

تحديد APTT كل 6 ساعات خلال الـ 24 ساعة الأولى ، ثم يوميًا ؛

الحفاظ على APTT عند مستوى 1.5-2.5 ؛

استمر في التسريب لمدة 5-7 أيام.

الهيبارين تحت الجلد: ابدأ بجرعة 17500 وحدة دولية كل 12 ساعة (أو 250 وحدة دولية / كجم كل 12 ساعة).

5. كل يوم لتحديد مستوى الصفائح الدموية بسبب احتمالية الإصابة بقلة الصفيحات.

6. إذا لم يسبق للمرضى تناول الوارفارين warfarin ، فيجب وصفه خلال 24-48 ساعة الأولى من بدء العلاج بالهيبارين.

7. استمر في العلاج بالهيبارين لمدة 4-5 أيام على الأقل بعد تناول الوارفارين. المرضى الذين يعانون من تجلط اللفائفي الفخذي الضخم أو الجلطات الدموية الرئوية يعالجون بالهيبارين لمدة 10 أيام على الأقل.

8. أوقف الهيبارين عندما يكون INR> 2 خلال 48 ساعة.

في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر تجلط الدم المتكرر ، يجب إجراء وقاية مكثفة باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لفترة طويلة.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الكارثية

يعتمد تشخيص APS الكارثي إلى حد كبير على كيفية التشخيص المبكر وكيفية بدء العلاج العدواني. لعلاج "الكارثة" APS ، يتم استخدام ترسانة كاملة من أساليب العلاج المكثف والمضاد للالتهابات ، والتي تستخدم لعلاج الحالات الحرجة في الأمراض الروماتيزمية ().

تعتمد فعالية العلاج إلى حد ما على القدرة على القضاء على العوامل المسببة لتطوره (على سبيل المثال ، قمع العدوى و / أو نشاط المرض الأساسي). في حالة الاشتباه في وجود عدوى ، يجب وصف العلاج بالمضادات الحيوية على الفور ، ويجب إجراء البتر في حالة حدوث غرغرينا في الأطراف. تعتبر العناية المركزة غير النوعية ذات أهمية كبيرة ، على سبيل المثال ، غسيل الكلى في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي سريع التطور ، وتهوية الرئتين ، وإدارة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ، إلخ.

لا يهدف العلاج المكثف للجلوكوكورتيكويد إلى علاج اضطرابات الجلطات نفسها ، ولكن يتم تحديده من خلال الحاجة إلى الإشراف على متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. تذكر أن متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية تتميز بالتهاب منتشر في البطانة الوعائية المرتبطة بالإفراط في إنتاج TNF-a و IL-1. عدد من المظاهر السريرية لـ APS المرتبطة بكل من تجلط الأوعية الدموية الصغيرة والنخر المنتشر (على سبيل المثال ، متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين ، إلخ) هي مؤشرات لإعطاء جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد. عادة ، يوصى بإجراء علاج النبض وفقًا للمخطط القياسي (1000 مجم ميثيل بريدنيزولون يوميًا لمدة 3-5 أيام) ، متبوعًا بتعيين جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد (1-2 مجم / كجم / يوم) عن طريق الفم. يجب التأكيد مرة أخرى على أن الجلوكوكورتيكويد في حد ذاته لا يؤثر على خطر تجلط الدم المتكرر.

يتم إعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد بجرعة 0.4 جم / كجم لمدة 4-5 أيام وهو فعال بشكل خاص في وجود قلة الصفيحات. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الغلوبولين المناعي الوريدي يمكن أن يسبب اختلالًا كلويًا ، خاصة عند كبار السن الذين يعالجون بأدوية سامة للكلى.

APS الكارثي هو المؤشر الوحيد المطلق لجلسات فصل البلازما (يوصى بإزالة 2-3 لترات من البلازما لمدة 3-5 أيام) في المرضى الذين يعانون من APS ، والتي يجب دمجها مع العلاج المضاد للتخثر الأكثر كثافة ، واستخدامه لاستبدال المجمدة الطازجة البلازما ، وإذا لزم الأمر ، مع إجراء علاج النبض باستخدام GC و cyclophosphamide. فصادة البلازما هي الطريقة المفضلة لفرفرية نقص الصفيحات الخثارية وفقر الدم الانحلالي الخثاري الخثاري ، والذي غالبًا ما يعقد CAFS.

يشار إلى سيكلوفوسفاميد (0.5-1.0 جم يوميًا) إلى حد ما في تطوير APS الكارثي على خلفية تفاقم مرض الذئبة الحمراء ولمنع متلازمة "الارتداد" بعد جلسات فصادة البلازما.

لا توجد بيانات تتعلق بإمكانية استخدام مضادات السيتوكينات (على سبيل المثال ، مثبط TNF-a). الأساس النظري لاستخدامها هو البيانات المتعلقة بالزيادة الكبيرة في مستوى TNF-a في APS ، بما في ذلك APS الكارثية. من المحتمل أن يتم الإشارة إلى إعطاء إنفليكسيماب في مريض يعاني من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية المرتبطة بـ APS.

علم أمراض الحمل

معيار الوقاية من فقدان الجنين المتكرر (وكذلك الخثار الوريدي والشرياني في فترة ما بعد الولادة) مع APS هو استخدام جرعات منخفضة من ASA (81 مجم / يوم) مع الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي خلال فترة الحمل بأكملها ولمدة 6 أشهر على الأقل بعد الولادة ().

تتمثل العيوب الرئيسية للهيبارين في التوافر البيولوجي المختلف بعد الإعطاء تحت الجلد وارتباطه غير المحدد ببروتينات البلازما (AT III وعوامل التخثر) وبروتينات الصفائح الدموية (على سبيل المثال ، عامل الصفائح الدموية 4) و EC. في الوقت نفسه ، يتم تصنيف بعض البروتينات المرتبطة بالهيبارين على أنها بروتينات المرحلة الحادة من الالتهاب ، والتي يزيد تركيزها بشكل كبير على خلفية الالتهاب. أخيرًا ، يتمثل أحد القيود الأخرى للعلاج بالهيبارين في انخفاض قدرة الهيبارين على تعطيل الثرومبين ، والذي يكون في مركب يحتوي على الفيبرين والعامل Xa ، المرتبط بالصفائح الدموية المنشطة في الجلطة المتكونة. لذلك ، ليس للهيبارين أي تأثير على نمو الجلطة ، وبعد إنهاء علاج الهيبارين ، يمكن ملاحظة زيادة "انتعاش" في التخثر.

مستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي لها مزايا على الهيبارين غير المجزأ في علاج الخثار الوريدي وعلم الأمراض التوليدي في مرضى APS واستبدلت بالكامل تقريبًا ().

في الآونة الأخيرة ، أجريت دراسة عشوائية لمقارنة فعالية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بالاشتراك مع ASA والغلوبولين المناعي الوريدي. شملت الدراسة 30 امرأة مع 3 أو أكثر من حالات الإجهاض التلقائي في التاريخ. في النساء اللواتي تلقين الهيبارين و ASA ، كان عدد الولادات الناجحة (84٪) أعلى من النساء اللواتي تلقين الغلوبولين المناعي الوريدي (57٪).

في حالة الولادة القيصرية ، يتم إلغاء إدخال الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في غضون 2-3 أيام واستئنافه في فترة ما بعد الولادة ، يليه الانتقال إلى مضادات التخثر غير المباشرة. يقلل العلاج باستخدام ASA والهيبارين من خطر الإصابة بالتخثر الوريدي والشرياني ، والذي يحدث غالبًا في المرضى الذين يعانون من APS أثناء الحمل وبعده.

يجب ألا يغيب عن الأذهان أن علاج الهيبارين طويل الأمد للحوامل يمكن أن يؤدي إلى الإصابة بهشاشة العظام ، المعقدة بسبب كسور الهيكل العظمي. لتقليل فقدان العظام ، يجب التوصية بكربونات الكالسيوم (1500 مجم) مع فيتامين د.العلاج باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أقل احتمالية للتسبب بهشاشة العظام من العلاج باستخدام الهيبارين غير المجزأ. أحد قيود استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هو خطر الإصابة بورم دموي فوق الجافية أثناء التخدير الناحي. لذلك ، إذا كان من المتوقع حدوث ولادة مبكرة ، فيجب إيقاف العلاج باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في موعد لا يتجاوز 36 أسبوعًا من الحمل.

يعد استخدام مضادات التخثر غير المباشرة أثناء الحمل ، من حيث المبدأ ، بطلانًا ، لأنه يؤدي إلى اعتلال أجنة الوارفارين ، الذي يتميز بضعف نمو المشاشية ونقص تنسج الحاجز الأنفي ، فضلاً عن الاضطرابات العصبية. ومع ذلك ، وفقًا لدراسة حديثة ، فإن وصف الوارفارين بين 15 و 34 أسبوعًا من الحمل في المرضى الذين يعانون من APS (ن = 14) لم يكن مرتبطًا بتأثير ماسخ ، وكان معدل الولادة الناجحة (86 ٪) هو نفسه لدى النساء. تناول جرعات منخفضة من ASA وهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (87٪). تشير هذه البيانات إلى أنه في بعض الحالات ، في المرضى الذين يحتاجون إلى علاج فعال مضاد للتخثر (ولكن لا يتسامحون مع علاج الهيبارين) أو مع تجلط الدم الشديد (السكتة الدماغية ، وما إلى ذلك) ، من الممكن وصف الوارفارين بين 14 و 34 أسبوعًا من الحمل. في المرضى الذين يخضعون للحمل الاصطناعي أو تحريض الإباضة ، من الضروري استبدال الوارفارين بالهيبارين. يجب التوقف عن تناول الهيبارين قبل العملية بـ12-24 ساعة ، ويجب استئناف العلاج بعد 6-8 ساعات.

العلاج بجرعة متوسطة / عالية من الجلوكوكورتيكويد (GC) ، الذي كان شائعًا في الثمانينيات ، تم التخلي عنه حاليًا إلى حد كبير بسبب الآثار الجانبية في كل من الأم والجنين وعدم وجود دليل على فعاليته. علاوة على ذلك ، يؤدي العلاج بالقشرانيات السكرية إلى آثار جانبية خطيرة ، بما في ذلك تمزق الغشاء المبكر ، والولادة المبكرة ، وتأخر نمو الجنين ، والعدوى ، وتسمم الحمل ، والسكري ، وهشاشة العظام ، ونخر العظم. ومع ذلك ، قبل الولادة ، لا ينبغي إلغاء GC في النساء اللواتي تلقينه أثناء الحمل ، وأثناء الولادة ، يجب عليهم أيضًا حقن GC لتجنب قصور الغدة الكظرية. استخدام HA له ما يبرره في APS الثانوي (بالاشتراك مع SLE) ويهدف إلى علاج المرض الأساسي. فقط في بعض الحالات في المرضى الذين لا يمكن التغلب على الإجهاض على خلفية العلاج القياسي بجرعات منخفضة من ASA والهيبارين (بالإضافة إلى الغلوبولين المناعي الوريدي) ، يمكن وصف بريدنيزولون (20-40 مجم / يوم).

استخدام الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد (0.4 جم / كجم لمدة 5 أيام من كل شهر) ليس له مزايا على العلاج القياسي باستخدام ASA والهيبارين ويشار فقط إذا كان العلاج القياسي باستخدام ASA والهيبارين غير فعال. هناك عدة تقارير أولية حول فعالية معينة لفصادة البلازما ، ولكن في الوقت الحاضر نادرًا ما تستخدم هذه الطريقة.

يجب التأكيد على أن اكتشاف الـ APL لا يؤثر على نتائج الحمل لدى النساء اللواتي خضعن للتلقيح الصناعي.

إذا تم اتباع هذه التوصيات ، فمن الممكن زيادة وتيرة الولادة الناجحة لدى النساء اللواتي يعانين من نوبتين أو أكثر من فقدان الجنين في سوابق الدم إلى 70-80٪. ومع ذلك ، يجب التأكيد على أنه حتى في حالة الولادة الناجحة لمرضى APS ، هناك زيادة في تواتر تسمم الحمل وتأخر نمو الجنين والولادة المبكرة وأشكال أخرى من أمراض التوليد. الأطفال في النساء المصابات بـ APS ، كقاعدة عامة ، يولدون بصحة جيدة ، دون علامات ضعف في النمو الجسدي والنفسي العصبي ، وتجلط الدم ، وما إلى ذلك ، لمدة 5 سنوات على الأقل من المتابعة.

هشاشة العظام هي تدهور جهازي في الهيكل العظمي ، والذي يتميز بتغيرات في الكتلة وتلف بنية نسيج الكيس ، مما قد يؤدي إلى انخفاض في تطور مخاطر الكسور. من أجل الاكتشاف المبكر للمرضى من ارتفاع مخاطر الإصابة بالكسور ، وكذلك إنشاء طرق فعالة للوقاية من هشاشة العظام وعلاجها ، من المهم معرفة مشاكل التخصصات القديمة ، وهي مشكلة فصل الشتاء لأول مرة. تم احترام أهم أنواع الطعام في المؤتمر العلمي والعملي الدولي "تطوير نظام cystkovo-myazovoy and vik" ، الذي انعقد في الفترة من 21 إلى 22 يونيو 2019 في كييف. ...

24.01.2020 طب القلب Prikhovani ومظاهر من مظاهر فقر الدم التحسسي

قلة تساقط الشعر هي السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم في الضوء. يتجلى فقر الدم Zalizodeficitna (ZDA) من خلال مراعاة النمو الوردي والحركي للأطفال وانخفاض في ما قبل الخصوبة لدى كبار السن. يمكن أن تكون كل ساعة من الحمل سببًا للوفاة في الفترة المحيطة بالولادة ، والخداج ، وانخفاض التهاب المهبل أثناء السكان (Kasperet al. ، 2015). أحد الجوانب المهمة للمشكلة هو أيضًا الاعتلال المشترك ، وبعض فقر الدم ، ومعسكر المريض ، سواء كان ذلك مرضًا. ...

23.01.2020 علم الأعصابتحديد التشخيص والعلاج من النوبات التقدمية

الرنح التدريجي هو مجموعة من المشاكل العصبية الصغيرة والقابلة للطي ، والتي لا يتزوج الأطباء حولها في كثير من الأحيان. لاحترامك ، نظرة عامة على التوصيات لتشخيص وعلاج المخيم ، والتي تم تقسيمها من قبل مجموعة من المرضى بمساعدة De Silva et al. في بريطانيا العظمى (مجلة أورفانت للأمراض النادرة ، 2019 ؛ 14 (1): 51). يمكن أن يكون الرنح أحد أعراض الركود الواسع النطاق ، ومع ذلك ، ركزت سلالة ناستانوف على الترنح التدريجي ، وسقوط رنح فريدريش ، والترنح الدماغي المتقطع مجهول السبب ، والأمراض العصبية التنكسية المحددة. ...

للاقتباس:إل نسونوف الوقاية والعلاج من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: التوصيات الحالية والآفاق // قبل الميلاد. 2004. رقم 6. ص 377

معهد الدولة لأمراض الروماتيزم ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، موسكو

معهد الدولة لأمراض الروماتيزم ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، موسكو

أمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS) عبارة عن مجموعة أعراض سريرية ومخبرية تتميز بالتخثر الوريدي والشرياني وأمراض الحمل وبعض المظاهر السريرية الأخرى الأقل شيوعًا والاضطرابات المختبرية الممرضة المرتبطة بتخليق الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (aPL).

الوقاية والعلاج من APS مشكلة معقدة ومتخلفة ... هذا يرجع إلى عدم تجانس الآليات المسببة للأمراض الكامنة وراء APS ، ونقص المعايير السريرية والمخبرية الموثوقة التي تسمح بالتنبؤ بخطر تجلط الدم المتكرر. في الوقت الحالي ، لا توجد معايير دولية مقبولة بشكل عام لإدارة المرضى الذين يعانون من أشكال مختلفة من APS ، وتستند التوصيات المقترحة بشكل أساسي على نتائج التجارب "المفتوحة" أو التحليل بأثر رجعي لنتائج المرض. لم يتم دراسة مناهج الوقاية والعلاج من آفات تصلب الشرايين الوعائية ، والتي تحدث غالبًا في مرضى APS ، بشكل كافٍ. نظرًا لأنه لم يتم تطوير طرق "محددة" لعلاج الاضطرابات المناعية الكامنة وراء APS ، فإن إدارة المرضى الذين يعانون من APS (وكذلك مع أهبة التخثر الأخرى) تعتمد على استخدام مضادات التخثر (مضادات فيتامين K ، الهيبارين) والأدوية المضادة للصفيحات - acetylsalicylic حمض (ASA). السمة المميزة لـ APS هي ارتفاع مخاطر تجلط الدم المتكرر ... لذلك ، يضطر معظم المرضى إلى تناول الأدوية المضادة للصفيحات و / أو مضادات التخثر لفترة طويلة ، وأحيانًا مدى الحياة.

من المعتقد أن خطر تطور الجلطة (وتكرارها) في APS يمكن تقليله عن طريق القضاء على "عوامل الخطر" التي يمكن السيطرة عليها ، لكن الفعالية الحقيقية لهذه التوصيات غير معروفة. عوامل الخطر التي يجب أخذها في الاعتبار عند تطوير أساليب إدارة المريض معروضة في الجدول 1.

الوقاية من تجلط الدم
حمض أسيتيل الساليسيليك
نظرًا للعلاقة المحددة بين زيادة عيار APS وخطر الإصابة بتجلط الدم في عموم السكان ، يُعتقد أن الزيادة المستمرة في مستوى APS (حتى في حالة عدم وجود علامات سريرية لـ APS) هي الأساس للإعطاء الوقائي للجرعات المنخفضة من ASA. تم مؤخرًا نشر بيانات من دراستين بأثر رجعي لتقييم فعالية ASA. درست إحدى الدراسات 65 امرأة مصابات بأمراض التوليد المرتبطة بـ APS. خلال 8 سنوات من المتابعة ، تطورت اضطرابات التخثر فقط في 3 (10٪) من 31 امرأة تلقين ASA وفي 20 (59٪) من 34 امرأة لم يتلقين ASA. في دراسة أخرى ، شملت 77 مريضًا يعانون من APS أو بدون تجلط الدم ، ولكن مع نتائج إيجابية لتحديد APS ، تبين أن استخدام ASA كان مرتبطًا بشكل واضح بانخفاض معدل حدوث تجلط الدم.
نظرًا للعلاقة المحددة بين زيادة عيار APS وخطر الإصابة بتجلط الدم في عموم السكان ، يُعتقد أن الزيادة المستمرة في مستوى APS (حتى في حالة عدم وجود علامات سريرية لـ APS) هي الأساس للإعطاء الوقائي للجرعات المنخفضة من ASA. تم مؤخرًا نشر بيانات من دراستين بأثر رجعي لتقييم فعالية ASA. درست إحدى الدراسات 65 امرأة مصابات بأمراض التوليد المرتبطة بـ APS. خلال 8 سنوات من المتابعة ، تطورت اضطرابات التخثر فقط في 3 (10٪) من 31 امرأة تلقين ASA وفي 20 (59٪) من 34 امرأة لم يتلقين ASA. في دراسة أخرى ، شملت 77 مريضًا يعانون من APS أو بدون تجلط الدم ، ولكن مع نتائج إيجابية لتحديد APS ، تبين أن استخدام ASA كان مرتبطًا بشكل واضح بانخفاض معدل حدوث تجلط الدم.

هيدروكسي كلوروكوين

الوارفارين

العلاج بمضادات فيتامين ك (الوارفارين) هو بلا شك طريقة أكثر فعالية ، ولكنها أقل أمانًا (مقارنة بـ ASA) للوقاية من تجلط الدم الوريدي والشرياني في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. تذكر أن استخدام مضادات التخثر من فيتامين K يتطلب تحكمًا سريريًا دقيقًا (مضاعفات نزفية) ومختبرًا (تحديد وقت البروثرومبين). لتوحيد نتائج هذا الاختبار ، يجب تقييم معلمة النسبة المطابقة الدولية (INR) ، والتي تأخذ في الاعتبار تأثير الثرومبوبلاستين المستخدم في الاختبار على زمن البروثرومبين.

نظام العلاج مع الوارفارين لـ APS هو نفسه بالنسبة لميل التخثر الآخر ، ويتكون من تعيين جرعة "مشبعة" (5 مجم / يوم) لأول يومين ، ثم اختيار الجرعة المثلى من الدواء ، مع التركيز على INR "الهدف" ... يجب أن نتذكر أنه عند كبار السن ، لتحقيق نفس المستوى من منع تخثر الدم ، يجب استخدام جرعات أقل من الوارفارين مقارنة بالأشخاص الأصغر سنًا.

مسألة شدة ومدة منع تخثر الدم ذات أهمية خاصة. من المعروف أن الزيادة في INR من 2-3 إلى 3.1-4.0 مرتبطة بزيادة في حدوث المضاعفات النزفية الوخيمة (نزيف داخل الجمجمة أو نزيف يؤدي إلى الوفاة ، مما يتطلب نقل الدم أو الاستشفاء). أذكر أن ك تشمل عوامل الخطر لمضاعفات النزف أثناء العلاج بالوارفارين ما يلي:

التقدم في السن (زيادة بنسبة 32٪ في حدوث أي نزيف وزيادة في حدوث نزيف "كبير" بنسبة 46٪ كل 10 سنوات بعد 40 عامًا)
ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط (ضغط الدم الانقباضي> 180 ملم زئبق ، ضغط الدم الانبساطي> 100 ملم زئبق)
قرحة المعدة
تناول الكحول
تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (بما في ذلك جرعة منخفضة من ASA) والباراسيتامول
تاريخ السكتة الدماغية
تناول أدوية متعددة
أخذ الآزوثيوبرين
تناول جرعات عالية من ميثيل بريدنيزولون
تعدد أشكال السيتوكروم P450CY2C2 ، وهو المسؤول عن استقلاب الهيبارين
انخفاض منتشر في كثافة المادة البيضاء في الدماغ (يتم الكشف عنها بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب).

توصي مجموعة واحدة من المؤلفين المعرضين لخطر الإصابة بتجلط الدم المتكرر (بما في ذلك السكتة الدماغية) في المرضى الذين يعانون من APS بمضاد تخثر مكثف باستخدام الوارفارين ، مما يسمح بالحفاظ على INR عند> 3.1. في الوقت نفسه ، يشير مؤلفون آخرون إلى فعالية (خاصة في الخثار الوريدي) لمتوسط مستوى منع تخثر الدم ، والذي يسمح بالحفاظ على INR عند مستوى 2.0-3.0. ماجستير Cronwther et al. أجرى دراسة عشوائية مزدوجة التعمية خاضعة للرقابة تقارن بين فعالية وسلامة مضادات التجلط المعتدلة المكثفة (2-3 روبية هندية) ومضادات التخثر عالية الكثافة (3.1-4 روبية هندية) مع الوارفارين لـ APS. اشتملت الدراسة على 114 مريضاً يعانون من مستويات عالية / معتدلة من تضخم الغدة النخامية وحلقة واحدة على الأقل من الجلطة (الوريدية والشريانية) في التاريخ ؛ كانت مدة العلاج 2.7 سنة. خلال فترة المتابعة ، حدث تجلط متكرر في 6 من 56 (10.7٪) مريضًا يتلقون علاجًا عالي الكثافة ، وفي 2 من 58 (3.4٪) مريض يتلقون علاجًا مكثفًا بشكل معتدل مع الوارفارين. ومن المثير للاهتمام ، أن تواتر النزيف الحاد في المجموعات التي تمت مقارنتها كان متماثلًا تقريبًا (في 3 مرضى خضعوا لمضادات تجلط الدم المكثفة ، وفي 4 - معتدل).

السؤال ل استخدام الوارفارين في المرضى الذين يعانون من APS والسكتة الدماغية ... هذا يرجع إلى حقيقة أنه ، وفقًا لبيانات العديد من الدراسات الخاضعة للرقابة ، لا يتمتع الوارفارين بمزايا أكثر من ASA في الوقاية من تكرار السكتة الدماغية لدى عامة المرضى الذين يعانون من السكتات الدماغية وغالبًا ما يسبب نزيفًا حادًا داخل الجمجمة. ومع ذلك ، وفقًا للعديد من المؤلفين ، مع APS ، فإن خطر الإصابة بتجلط دماغي متكرر أعلى من خطر حدوث نزيف. في الوقت نفسه ، يمكن تعويض خطر النزيف على خلفية مضادات التخثر الشديدة في APS إلى حد ما من خلال حقيقة أن المرضى الذين يعانون من هذه المتلازمة عادة ما يكونون صغارًا. وفقًا لـ G. Ruiz-Irastorza et al. ، في المرضى الذين يعانون من APS أثناء العلاج بالوارفارين ، كان تواتر النزيف "الكبير" 6 حالات لكل 100 مريض في السنة ، ولم يكن هناك أي نزيف مميت بأي حال من الأحوال ، وحدث نزيف داخل الجمجمة لمريض واحد فقط. في الوقت نفسه ، حدثت انتكاسات تجلط الدم بشكل رئيسي في المرضى الذين لم يكن لديهم مانع كافٍ للتخثر (INR< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

يجب التأكيد على أنه في العديد من المرضى الذين يعانون من APS ، لوحظت تقلبات تلقائية في INR ، مما يعقد اختيار جرعة فعالة وآمنة من الوارفارين. في الوقت نفسه ، ترتبط التقلبات في INR بتناول الأدوية التي تؤثر على استقلاب الوارفارين ، وكثير منها يستخدم على نطاق واسع في أمراض الروماتيزم (على سبيل المثال ، التثبيط الخلوي ، GC ، الوبيورينول ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، السيفالوسبورينات ، إلخ). بالإضافة إلى ذلك ، قد ترتبط التقلبات في INR بخصائص مختلفة من الثرومبوبلاستين المستخدم لتحديد زمن البروثرومبين. يصعب ضبط جرعة مضادات التخثر غير المباشرة في وجود VA في الدم ، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى نتائج "إيجابية كاذبة" - زيادة في زمن البروثرومبين و INR في المختبر، في حالة عدم وجود مضادات التخثر الفعالة في الجسم الحي... في المرضى الذين يعانون من APS ، غالبًا ما يتم ملاحظة مقاومة الوارفارين ، وهي ذات طبيعة وراثية (طفرة في عوامل التخثر V و II).

ت. ريشيتنياك وآخرون تمت دراسة فعالية الوارفارين في 20 مريضا (5 - رجال و 15 - نساء) مع APS ، من بينهم 8 عانوا من APS الأساسي و 12 - APS مع SLE. ثمانية عشر مريضا تلقوا الوارفارين لمدة عام واثنان لمدة 4 سنوات. تلقى المرضى الذين لديهم تاريخ من تجلط الدم الشرياني البنتوكسيفيلين أو جرعات منخفضة من ASA (50-100 مجم / يوم).

تم تقسيم المرضى الذين يعانون من APS إلى ثلاث مجموعات. تضمنت المجموعة الأولى 8 مرضى مع هدف 2.0 روبية هندية ، والثانية - 7 - مع 3.0 روبية هندية ، والثالثة - 7 مرضى مع INR2.0 الذين تلقوا ASA (100 ملغ / يوم) والبنتوكسيفيلين (600 إلى 1200) ملغ / يوم.). حدث جلطة وريدية متكررة في اثنين من المرضى الذين يعانون من INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

في حالة فرط منع تخثر الدم (INR> 4.0) في حالة عدم وجود نزيف ، يوصى بالتوقف مؤقتًا عن الوارفارين حتى تعود قيمة INR إلى المستوى المطلوب. يمكن تحقيق تطبيع أسرع لـ INR عن طريق إعطاء جرعات صغيرة من فيتامين K: 1 مجم عن طريق الفم (يقلل من خطر حدوث نزيف "طفيف" على الأقل) أو 0.5 مجم في الوريد. يجب تجنب الجرعات العالية من فيتامين K ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى مقاومة طويلة الأمد (على مدى عدة أيام) لمضادات فيتامين K. لا ينصح بحقن فيتامين K تحت الجلد بسبب التباين الواضح في الامتصاص. في حالة فرط التخثر المصحوب بنزيف "كبير" ، فإن إدخال فيتامين K وحده لا يكفي ، لأن التأثير الكامل يتطور فقط بعد 12-24 ساعة من الإعطاء. في هذه الحالة ، يوصى بإعطاء بلازما مجمدة طازجة أو ، على نحو مفضل ، مركز معقد البروثرومبين.

تجلط الدم الحاد
تحتل مضادات التخثر المباشرة - الهيبارين وخاصة الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض الهيبارين المكانة المركزية في علاج المضاعفات التخثرية الحادة في APS. لا تختلف أساليب استخدام مضادات التخثر المباشرة في مرضى APS عن الأساليب المقبولة عمومًا:
تحتل مضادات التخثر المباشرة - الهيبارين وخاصة الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض الهيبارين المكانة المركزية في علاج المضاعفات التخثرية الحادة في APS. لا تختلف أساليب استخدام مضادات التخثر المباشرة في مرضى APS عن الأساليب المقبولة عمومًا:

1. تحديد مستوى APTT الأساسي ووقت البروثرومبين وعدد الدم الكامل.

2. تأكد من عدم وجود موانع لاستخدام الهيبارين.

3. حقن 5000 وحدة دولية من الهيبارين عن طريق الوريد.

4. تحديد أساليب العلاج بالهيبارين.

ابدأ بالتسريب الوريدي المستمر للهيبارين غير المجزأ - 18 وحدة دولية / كجم / ساعة (في المتوسط 30000/24 ساعة للرجل 70 كجم من الوزن):

تحديد APTT كل 6 ساعات خلال الـ 24 ساعة الأولى ، ثم يوميًا ؛

الحفاظ على APTT عند مستوى 1.5-2.5 ؛

استمر في التسريب لمدة 5-7 أيام.

إدارة الهيبارين تحت الجلد: ابدأ بجرعة 17500 وحدة دولية كل 12 ساعة (أو 250 وحدة دولية / كجم كل 12 ساعة).

5. كل يوم لتحديد مستوى الصفائح الدموية بسبب احتمالية الإصابة بقلة الصفيحات.

6. إذا لم يسبق للمرضى تناول الوارفارين warfarin ، فيجب وصفه خلال 24-48 ساعة الأولى من بدء العلاج بالهيبارين.

8. أوقف الهيبارين عندما يكون INR> 2 خلال 48 ساعة.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الكارثية

يعتمد تشخيص APS الكارثي إلى حد كبير على كيفية التشخيص المبكر وكيفية بدء العلاج العدواني. لتلقي العلاج APS "كارثي" يتم استخدام ترسانة كاملة من طرق العلاج المكثف والمضاد للالتهابات ، والتي تستخدم لعلاج الحالات الحرجة في الأمراض الروماتيزمية (الشكل 1).

أرز. 1. خوارزمية العلاج<катастрофического>APS

تعتمد فعالية العلاج إلى حد ما على القدرة على القضاء على العوامل المسببة لتطوره (على سبيل المثال ، قمع العدوى و / أو نشاط المرض الأساسي). في حالة الاشتباه في وجود عدوى ، يجب وصف العلاج بالمضادات الحيوية على الفور ، ويجب إجراء البتر في حالة حدوث غرغرينا في الأطراف. من الأهمية بمكان العلاج المكثف "غير النوعي" ، على سبيل المثال ، غسيل الكلى في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي سريع التطور ، وتهوية الرئتين ، وإعطاء الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ، إلخ.

عناية مركزة جلايكورتيكويد لا يهدف إلى علاج الاضطرابات "الخثارية" نفسها ، ولكن يتم تحديده من خلال الحاجة إلى الإشراف على متلازمة "الاستجابة الالتهابية الجهازية". تذكر أن متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية تتميز بالتهاب منتشر في البطانة الوعائية المرتبطة بالإفراط في إنتاج TNF-a و IL-1. عدد من المظاهر السريرية لـ APS المرتبطة بكل من تجلط الأوعية الدموية الصغيرة والنخر المنتشر (على سبيل المثال ، متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين ، إلخ) هي مؤشرات لإعطاء جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد. عادة ، يوصى بإجراء علاج النبض وفقًا للمخطط القياسي (1000 مجم ميثيل بريدنيزولون يوميًا لمدة 3-5 أيام) ، متبوعًا بتعيين جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد (1-2 مجم / كجم / يوم) عن طريق الفم. يجب التأكيد مرة أخرى على أن الجلوكوكورتيكويد في حد ذاته لا يؤثر على خطر تجلط الدم المتكرر.

الغلوبولين المناعي في الوريد تدار بجرعة 0.4 جم / كجم لمدة 4-5 أيام وهي فعالة بشكل خاص في وجود قلة الصفيحات. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الغلوبولين المناعي الوريدي يمكن أن يسبب اختلالًا كلويًا ، خاصة عند كبار السن الذين يعالجون بأدوية سامة للكلى.

APS "الكارثي" هو المؤشر الوحيد المطلق للجلسات فصادة البلازما (يوصى بإزالة 2-3 لترات من البلازما في غضون 3-5 أيام) في المرضى الذين يعانون من APS ، والتي يجب أن يتم دمجها مع العلاج المضاد للتخثر الأكثر كثافة ، واستخدامها لاستبدال البلازما الطازجة المجمدة ، وإذا لزم الأمر ، مع علاج النبض مع GC وسيكلوفوسفاميد. فصادة البلازما هي الطريقة المفضلة لفرفرية نقص الصفيحات الخثارية وفقر الدم الانحلالي الخثاري الخثاري ، والذي غالبًا ما يعقد CAFS.

سيكلوفوسفاميد (0.5-1.0 جم يوميًا) يشار إليه إلى حد ما في تطوير APS الكارثي على خلفية تفاقم مرض الذئبة الحمراء ولمنع متلازمة "الارتداد" بعد جلسات فصل البلازما.

علم أمراض الحمل

معيار الوقاية من فقدان الجنين المتكرر (وكذلك الخثار الوريدي والشرياني في فترة ما بعد الولادة) مع APS هو استخدام جرعات منخفضة من ASA (81 مجم / يوم) مع الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي خلال فترة الحمل كاملة ولمدة 6 أشهر على الأقل ... بعد الولادة (الجدول 3).

تتمثل العيوب الرئيسية للهيبارين في التوافر البيولوجي المختلف بعد الإعطاء تحت الجلد وارتباطه غير المحدد ببروتينات البلازما (AT III وعوامل التخثر) وبروتينات الصفائح الدموية (على سبيل المثال ، عامل الصفائح الدموية 4) و EC. في الوقت نفسه ، يتم تصنيف بعض البروتينات المرتبطة بالهيبارين على أنها بروتينات المرحلة الحادة من الالتهاب ، والتي يزيد تركيزها بشكل كبير على خلفية الالتهاب. أخيرًا ، هناك قيد آخر للعلاج بالهيبارين يتمثل في انخفاض قدرة الهيبارين على تعطيل الثرومبين ، الموجود في مركب يحتوي على الفيبرين والعامل Xa ، المرتبط بالصفائح الدموية المنشطة في الجلطة الناتجة. لذلك ، ليس للهيبارين أي تأثير على نمو الجلطة ، وبعد إنهاء علاج الهيبارين ، يمكن ملاحظة زيادة "انتعاش" في التخثر.

مستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي لها مزايا على الهيبارين غير المجزأ في علاج الخثار الوريدي وأمراض التوليد في المرضى الذين يعانون من APS واستبدلت بالكامل تقريبًا (الجدول 4).

يعد استخدام مضادات التخثر غير المباشرة أثناء الحمل ، من حيث المبدأ ، بطلانًا ، لأنه يؤدي إلى اعتلال أجنة الوارفارين ، الذي يتميز بضعف نمو المشاشية ونقص تنسج الحاجز الأنفي ، فضلاً عن الاضطرابات العصبية. ومع ذلك ، وفقًا لدراسة حديثة ، فإن وصف الوارفارين بين 15 و 34 أسبوعًا من الحمل في المرضى الذين يعانون من APS (ن = 14) لم يكن مرتبطًا بتأثير ماسخ ، وكان معدل الولادة الناجحة (86 ٪) هو نفسه لدى النساء. تناول جرعات منخفضة من ASA وهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (87٪). تشير هذه البيانات إلى أنه في بعض الحالات ، في المرضى الذين يحتاجون إلى علاج فعال مضاد للتخثر (ولكن لا يتسامحون مع علاج الهيبارين) أو مع تجلط الدم الشديد (السكتة الدماغية ، وما إلى ذلك) ، يمكن وصف الوارفارين بين 14 و 34 أسبوعًا من الحمل. في المرضى الذين يخضعون للحمل الاصطناعي أو تحريض الإباضة ، من الضروري استبدال الوارفارين بالهيبارين. يجب التوقف عن تناول الهيبارين قبل العملية بـ12-24 ساعة ، ويجب استئناف العلاج بعد 6-8 ساعات.

العلاج بجرعات متوسطة / عالية من جلايكورتيكويد (GC) ، الذي كان شائعًا في الثمانينيات ، تم التخلي عنه حاليًا إلى حد كبير بسبب الآثار الجانبية في كل من الأم والجنين وعدم وجود دليل على فعاليتها. علاوة على ذلك ، يؤدي العلاج بالقشرانيات السكرية إلى آثار جانبية خطيرة ، بما في ذلك تمزق الغشاء المبكر ، والولادة المبكرة ، وتأخر نمو الجنين ، والعدوى ، وتسمم الحمل ، والسكري ، وهشاشة العظام ، ونخر العظم. ومع ذلك ، قبل الولادة ، لا ينبغي إلغاء GC في النساء اللواتي تلقينه أثناء الحمل ، وأثناء الولادة ، يجب عليهم أيضًا حقن GC لتجنب قصور الغدة الكظرية. استخدام HA له ما يبرره في APS الثانوي (بالاشتراك مع SLE) ويهدف إلى علاج المرض الأساسي. فقط في بعض الحالات في المرضى الذين لا يمكن التغلب على الإجهاض على خلفية العلاج القياسي بجرعات منخفضة من ASA والهيبارين (بالإضافة إلى الغلوبولين المناعي الوريدي) ، يمكن وصف بريدنيزولون (20-40 مجم / يوم).

استخدام الغلوبولين المناعي في الوريد (0.4 جم / كجم لمدة 5 أيام كل شهر) ليس له مزايا على العلاج القياسي باستخدام ASA والهيبارين ويشار فقط إذا كان العلاج "القياسي" باستخدام ASA والهيبارين غير فعال. هناك عدة تقارير أولية حول فعالية معينة لفصادة البلازما ، ولكن في الوقت الحاضر نادرًا ما تستخدم هذه الطريقة.

يجب التأكيد على أن اكتشاف الـ APL لا يؤثر على نتائج الحمل لدى النساء اللواتي خضعن للتلقيح الصناعي.

اضطرابات الدم

قلة الصفيحات المعتدلة ، والتي غالبًا ما تُلاحظ في مرضى APS ، لا تتطلب علاجًا خاصًا. في APS الثانوي داخل SLE ، عادة ما يتم التحكم في قلة الصفيحات بشكل جيد باستخدام HA ، وأدوية aminoquinoline ، وفي الحالات المقاومة ، جرعات منخفضة من ASA.

تكتيكات العلاج لقلة الصفيحات الشديدة المقاومة (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

في حالة عدم فعالية الجرعات العالية من HA ، فإن استئصال الطحال هو الطريقة المفضلة ، وفي الغالبية العظمى من المرضى هناك تطبيع مستقر لمستوى الصفائح الدموية.

الإدارة المحيطة بالجراحة لمرضى APS

في المرضى الذين يعانون من APS ، هناك زيادة كبيرة في خطر الإصابة بتجلط الدم (خاصة بعد العمليات على الأوعية الدموية وصمامات القلب) وغالبًا ما يحدث تطور APS كارثي. بشكل عام ، المرضى الذين يعانون من APS معرضون لخطر كبير للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في فترة ما بعد الجراحة.

قد يرتبط تطور الخثار في فترة ما قبل الجراحة وبعدها بالعوامل التالية:<

سحب مضادات التخثر غير المباشرة
زيادة عفوية في التجلط بالرغم من العلاج بالوارفارين أو الهيبارين
تطوير APS الكارثي.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن بعض المرضى لديهم مخاطر عالية جدًا من النزيف غير المنضبط ، والذي قد يرتبط تطوره بالأسباب التالية:<

العلاج غير الكافي لمنع تخثر الدم
قلة الصفيحات
وجود نقص في عوامل التخثر (على سبيل المثال ، تخليق الأجسام المضادة عالية الارتباط بالبروثرومبين).

طورت بواسطة معايير العلاج المضاد للتخثر للمجموعة "عالية الخطورة" ، والذي يشمل مرضى APS (الجدول 6). ومع ذلك ، يجب التأكيد على أن هذه التوصيات لم يتم اختبارها على وجه التحديد في APS.

وفقًا لـ D. Erkan et al. ، يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من APS علاجًا أكثر كثافة مضادًا للتخثر وتقليل الوقت الذي يتم خلاله تعليق العلاج المضاد للتخثر. في المرضى الذين استخدموا الوارفارين لفترة طويلة ، يجب وصف الدواء فورًا بعد الجراحة في حالة عدم وجود موانع جراحية. يجب أن يستمر علاج الهيبارين حتى يستقر INR على المستوى العلاجي.

إذا كانت هناك حاجة لإجراء عمليات جراحية عاجلة في المرضى الذين يعانون من APS الذين يتلقون الوارفارين ، فيجب نقل البلازما الطازجة المجمدة (تحتوي على جميع عوامل التخثر ، بما في ذلك فيتامين K ، الذي يتطور نقصه أثناء تناول الوارفارين). المرضى الذين يعانون من قلة الصفيحات (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. قبل الجراحة

لا يعد إطالة APTT (أو الإطالة المعتدلة لوقت البروثرومبين) من موانع الجراحة
مع عدد الصفائح الدموية> 10x10 9 / لتر ، لا يلزم العلاج المحدد
قلة الصفيحات لا تقلل من خطر تجلط الدم

2 . أثناء العملية

تقليل التلاعب داخل الأوعية الدموية
أطرافه ضمادة
تذكر أن أي تغيير غير مبرر في حالة المريض قد يكون مصحوبًا بتجلط الدم

3 ... وصف مضادات التخثر

يجب تقليل الوقت بدون العلاج المضاد للتخثر
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المرضى الذين يعانون من APS قد يصابون بمضاعفات التخثر على الرغم من العلاج المضاد للتخثر.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العلاج "القياسي" بمضادات التخثر قد لا يكون فعالًا بما يكفي لـ APS.
غالبًا ما يحتاج المرضى المصابون بـ APS إلى علاج مضاد للتخثر أكثر عدوانية
يجب إدارة المرضى الذين يعانون من APS وأمراض التوليد كما لو كانوا يعانون من تجلط الأوعية الدموية

4 ... مرضى زراعة الكلى

يجب إعطاء العلاج المضاد للتخثر العدواني أثناء الجراحة لجميع المرضى الذين يعانون من APS (الذين لديهم تاريخ من تجلط الدم)
وازن بعناية الحاجة إلى العلاج المضاد للتخثر في المرضى "بدون أعراض" مع نتائج AFL الإيجابية.
يمكن أن تقلل إدارة ASA من خطر الإصابة بتجلط الدم الناجم عن السيكلوسبورين أ ، على الأقل في المرضى بعد زرع الكلى.

تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم

نظرًا لارتفاع مخاطر حدوث آفات الأوعية الدموية لتصلب الشرايين في مرض الذئبة الحمراء ، وخاصة في APS ، تتم الإشارة إلى الوقاية من اضطرابات التخثر العصيدي (كما هو الحال في مرض السكري) في جميع المرضى تقريبًا (الجدول 7).

لعلاج ما يصاحب ذلك من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب في APS ، ربما يكون استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو الأكثر تبريرًا. لقد ثبت أن العلاج بهذه الأدوية يحسن النتائج لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب الاحتقاني ومرض الشريان التاجي.

آفاق العلاج الدوائي APS

من الواضح أن ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب التاجية مع APS هو في حد ذاته سبب وجيه للاستخدام على نطاق واسع. الستاتين في المرضى الذين يعانون من هذه الأمراض. ومع ذلك ، بالنظر إلى البيانات المتعلقة بآليات المناعة لتسبب مرض تصلب الشرايين في SLE و APS ، فإن استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول في هذه الحالات المرضية له أسباب مرضية وسريرية إضافية مهمة جدًا. ومن المعروف أيضًا أن الستاتينات لها تأثير وقائي ليس فقط ضد احتشاء عضلة القلب ، ولكن أيضًا ضد مضاعفات الأوعية الدموية الأخرى - السكتة الدماغية وحتى تجلط الأوردة العميقة في الساق ، والتي تعد أكثر المظاهر السريرية المميزة لمتلازمة APS.

على الرغم من أن فعالية مضادات التخثر ومثبطات تراكم الصفائح الدموية في APS لا شك فيها ، فإن الاستخدام العملي لهذه الأدوية له حدوده بسبب عدم كفاية الفعالية أو السمية (أو كليهما). تتميز مضادات التخثر "المعيارية" بضيق "نافذة علاجية" (صعوبة في تحقيق منع تخثر الدم الكافي دون التعرض لخطر النزيف) ، فضلاً عن تباين واضح في الاستجابة العلاجية لدى المرضى الأفراد ، مما يفرض الحاجة إلى مراقبة مخبرية دقيقة. كل هذا مجتمعة كان بمثابة حافز قوي لتطوير عوامل جديدة مضادة للتخثر. وتشمل هذه الثيوبريدين thioperidine ، والتي تستخدم بالفعل على نطاق واسع في الممارسة السريرية. مثبطات مستقبلات AFD (تيكلوبيدين وكلوبيدوجريل) و مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية (GPIIb / IIIa) ومضادات التخثر الجديدة - مثبطات الثرومبين المباشرة ، ومثبطات العامل X ، ومثبطات عامل الأنسجة (TF) ، والبروتين المنشط المؤتلف C ، وما إلى ذلك (الجدول 8 والشكل 2).

أرز. 2. آليات عمل مضادات التخثر الجديدة

في السنوات الأخيرة ، وبفضل فك رموز تركيبة المستضدات المستهدفة لـ APPL ، تم إنشاء متطلبات مسبقة حقيقية لتطوير العلاج "الممرض" لهذا المرض. يرتبط أحد مجالات العلاج الدوائي الجديدة بشكل أساسي لـ APS ، مثل التهاب الوريد الخثاري المناعي الذاتي ، بإمكانية تحريض تحمّل محدد للخلايا البائية إلى المستضدات الذاتية المحتملة التي تحفز تخليق aPL "المسببة للأمراض". يمكن أن تكون الأجسام المضادة لـ b 2-glycoprotein (GP) -I نوعًا "مسببًا للأمراض" من الأجسام المضادة الذاتية في APS.

يمتلك العقار خصائص b 2 -HP-I "التحمل" ١٠٨٢ ... إنه جزيء رباعي التكافؤ مؤتلف يتكون من 4 نسخ من المجال البشري 1 ب 2 -HP-I (متصلة بواسطة جسور البولي إيثيلين جليكول) ، والذي يُعتقد أنه "المنفذ الذاتي" للخلية B الرئيسية لهذا المستضد. يُعتقد أن LJP 1082 لديه القدرة على الارتباط بالخلايا اللمفاوية B الخاصة بـ 2 -HPI ، وفي حالة عدم وجود إشارة الخلايا التائية ، تحفز الحساسية أو موت الخلايا المبرمج للخلايا البائية التي تصنع الأجسام المضادة بـ b 2 -GPI. في الآونة الأخيرة ، تم إجراء العديد من التجارب السريرية (في إطار المرحلتين الأولى والثانية) ، حيث تم إثبات السلامة العالية والتحمل العالي للعلاج بهذا الدواء.

المؤلفات:

1. Levine J ، الفرع DW ، Rauch J. متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. إن إنجل جي ميد 2002 ؛ 346: 752-763

2. Alekberova ZS، Nasonov EL.، Reshetnyak TM.، Radenska-Lopovok SG. متلازمة Antiphospholipid: 15 عامًا من الدراسة في روسيا في الكتاب: محاضرات مختارة في أمراض الروماتيزم السريرية. موسكو ، الطب. حرره V.A. Nasonova، NV Bunchuk 2001، 132-148.

3. كوادرادو ، إم جي. علاج ومراقبة المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد وتاريخ التخثر (متلازمة هيوز). كور ريوماتول ريب 2002 ؛ 4: 392

4. Roubeu RAS. علاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. عملة Opin Rheumatol 2002 ؛ 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G، Khamashta MA، Hughes GRV. علاج مضاد للتخثر ومضاد للتخثر في الذئبة الحمامية الجهازية و dyndrome هيوز. لوبوس 200 ؛ 10: 241-245.

6. Derksen R.H، M.، De Groot Ph G.، Nieuwenhuis H، K، M Christiaens G، C.M L. كيفية علاج النساء المصابات بالأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد أثناء الحمل. آن. الرومات. ديس. 2001 ؛ 60: 1-3

7. Lockwood CJ، Schur P.H. مراقبة وعلاج النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفولبيد. UpToDate 2002 ؛ 10 ، لا ، 2

8. Berman BL، Schur PH، Kaplan AA. تشخيص وعلاج متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. UpToDate 2004 ؛ 11.3

9. روبي راس. مناهج جديدة للوقاية من تجلط الدم في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: الآمال والتجارب والمحن. التهاب المفاصل 2003 ؛ 48: 3004-3008.

10. Nasonov E.L. الأساليب الحديثة للوقاية والعلاج من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. أرشيف المعالج 2003 ؛ 5: 83-88.

11. بيتري م. الإدارة القائمة على الأدلة للتخثر في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. تقرير الروماتول بالعملة 2003 ؛ 5: 370-373.

12. Salmon JE، Roman MJ. تصلب الشرايين المتسارع في الذئبة الحمامية الجهازية: الآثار المترتبة على إدارة المرضى. عملة Opin Rheumatol 2001 ؛ 13: 341-344

13. Wajed J، Ahmad Y، Durrington PN، Bruce IN. الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الذئبة الحمامية الجهازية - المبادئ التوجيهية المقترحة لإدارة عوامل الخطر. أمراض الروماتيزم 2004 ؛ 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D، Boffa MC، Branch W، et al. الوقاية من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: تقرير إجماع. لوبوس 2003 ؛ 12: 499-503.

15. Erkan D ، Merrill JT ، Yazici Y et al. ارتفاع معدل تجلط الدم بعد فقدان الجنين في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: الوقاية الفعالة مع الأسبرين. آرثر ريوم 2001 ؛ 44: 1466-1469.

16. Erkan D ، Yazici Y ، Peterson MG et al. دراسة مقطعية لعوامل خطر التخثر السريري والعلاج الوقائي في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. أمراض الروماتيزم (أكسفورد) 2002 ؛ 41: 924-929.

17. Nasonov E.L. ، إيفانوفا م. الأدوية المضادة للملاريا (aminoquinoline): خصائص دوائية جديدة وآفاق للاستخدام السريري Klin. فارماكول. العلاج 1998 ، 3: 65-68.

18. يون خ. أدلة كافية لاعتبار هيدروكسي كلوروكين كعلاج مساعد في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (هيوز). روماتول ي. 2002 ؛ 29 ؛ 1574-1575.

19. ميروني بل ، مويا إم ، ديركسن آر إتش دبليو إم ، وآخرون. الجلطات الدموية الوريدية في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: إرشادات الإدارة للوقاية الثانية. لوبوس 2003 ؛ 12: 504-507.

20. Brey RL ، Chapman J ، Levine SR وآخرون. السكتة الدماغية ومتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: إجماع اجتماع تاورمينا 2002. الذئبة 2003 ؛ 12: 508-513.

21. فالنتيني كا ، هال RD. الاستخدام السريري للوارفارين. UpToDate 2003 ؛ 12.1

22. Hirsh J، Fuster V، Ansell J، Halperin JL. دليل جمعية القلب الأمريكية / الكلية الأمريكية لأمراض القلب للعلاج بالوارفارين. تداول 2003 ؛ 107 ؛ 1692-1711.

23. van Dongen CJJ، Vink R، Hutten BA Buller HR، Prins MH. حدوث الانصمام الخثاري الوريدي المتكرر بعد العلاج بمضادات فيتامين ك فيما يتعلق بالوقت منذ الأحداث الأولى. تحليل تلوي. القوس المتدرب ميد 2003 ؛ 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G، Khamashta MA، Caetellino G، Hughes GRV. الذئبة الحمامية الجهازية. لانسيت 2001 ؛ 357: 1027-1032.

25. Crowther MA ، Ginsberg JS ، Julian J ، et al. مقارنة بين شدتين من الوارفارين للوقاية من تجلط الدم المتكرر في المرضى الذين يعانون من متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. نيو إنجل جي ميد 2003 ؛ 349: 1133-1138.

26. آدم إتش بي. الاستخدام الناشئ لمضادات التخثر لعلاج مرضى السكتة الدماغية. السكتة الدماغية 2002 33: 856-861.

27. Sandercock P، Gubitz G، Foley P، Counsell C. العلاج المضاد للصفيحات للسكتة الدماغية الحادة. قاعدة بيانات كوكرين منظومات Syst Rev 2003 ؛ CD00029

28. Ruiz-Irastorza G، Khamashta M، Hunt B et al. النزيف والتخثر المتكرر في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية المحددة. تحليل سلسلة من 66 مريضًا يعانون من مضادات التخثر عن طريق الفم إلى معدل التطبيع الدولي المستهدف البالغ 3.5. القوس Untern Med ، 2002 ؛ 162: 1164-1169.

29. Moll، S، Ortel، TL. مراقبة علاج الوارفارين في مرضى الذئبة المضادة للتخثر. آن انترن ميد 1997 ؛ 127: 177.

30. Robert، A، Le Querrec، A، Delahousse، B، et al. السيطرة على منع تخثر الدم عن طريق الفم في المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - تأثير مضاد تخثر الذئبة على النسبة الطبيعية الدولية. ثرومب هايموست 1998 ؛ 80:99.

31. Tripodi، A، Chantarangkul، V، Clerici، M، et al. التحكم المختبري في العلاج المضاد للتخثر عن طريق الفم عن طريق نظام INR في المرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفوليبيد ومضاد تخثر الذئبة. نتائج دراسة تعاونية شملت تسعة ثرومبوبلاستين تجارية. Br J Haematol 2001 ؛ 115: 672.

32. Reshetnyak TM ، Shirokova IE ، Kondratyeva DVYu et al. الوارفارين في العلاج المعقد لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: النتائج الأولية. أمراض الروماتيزم العلمية والعملية 2003 ؛ 3: 37-41.

33. شولمان س. رعاية المرضى الذين يتلقون علاج طويل الأمد بمضادات التخثر. نيو إنجل جي ميد 2003 ؛ 349: 675-683.

34. ويتز ج. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. نيو إنجل جي ميد 1997 ؛ 337: 688-698.

35. Aherson RA ، Cervera R ، de Groot P ، Erkan D ، et al. متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الكارثية (CAPS): بيان إجماع دولي حول معايير التصنيف وإرشادات العلاج. لوبوس 2003 ؛ 12: 530-544.

36. Erkan D، Cervra R، Asherson RA. متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الكارثية. أين نقف. التهاب المفاصل 2003 ؛ 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ، Schur PH. مراقبة وعلاج

اليوم بعد - الاختصارات الصلبة :)))
بالإضافة إلى الأسئلة ، غالبًا ما أتلقى طلبات في رسائل خاصة لكتابة منشورات حول موضوع معين. غالبًا ما تكون الطلبات فردية جدًا ، لذلك لا تشعر بالإهانة إذا لم أفي بطلباتك.

ومع ذلك ، فإن موقعي عبارة عن منصة للنقاش الواسع ، وسيتم ببساطة تجاهل الموضوعات الضيقة للغاية من قبل الأغلبية. لذلك من الأفضل حل مثل هذه الأسئلة بشكل فردي. على سبيل المثال ، مزيج من الأدوية البيولوجية مع الأدوية المضادة للصرع ، أو مسار التهاب المفاصل الروماتويدي في مدمن المخدرات. جيد، لقد وصلتك الفكرة. في بعض الأحيان ، عليّ أن أبحث عن أدب حول مثل هذه المواضيع "الضيقة". أو هنا آخر: إمكانية التلقيح الصناعي (IVF) في المرضى الذين يعانون من و / أو.

لفترة طويلة لم يكن لدينا تاريخ حالة ، ويبدو أنه لا يوجد تاريخ حالة متعلق بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. وهذا لا يعني أنه لا توجد مثل هذه القصص ، للأسف ، فهي موجودة وهناك الكثير منها ...

بالمناسبة ، بمزيد من التفاصيل حول AFS.

وقد حدثت هذه الحالة في موعد مع العيادة الخارجية أثناء "نفي" في عيادة طبية))) رابط بطريقة جيدة ، قبل ذلك بقليل ، كان على كل طبيب مريض أن يجلس في العيادة لبعض الوقت. بعد 100500 جدة مصابات بالفصال العظمي ووفد كامل من أماكن السجن (كنت محظوظًا بشكل عام معهم) ، يأتي شاب. إنه يبدو ، بعبارة ملطفة ، وحيدًا جدًا. يعرج ، بالكاد يتجول على طاولتي. أفترض بالفعل أنني سأسمع الآن قصة أخرى من مسلسل "ألم المفاصل ، شربت حبوبًا ، لم يساعد شيء". ومن حيث المبدأ ، البداية على هذا النحو: ساقاي تؤلمني ، من الصعب المشي ، رأسي يؤلمني ، وطنين الأذن ... بالإضافة إلى كل شيء آخر ، يتحدث كما لو كان "مع الصوف القطني" في فمه ، لا يستطيع أن يتذكر حقًا أي شيء معلق في نفس اللحظات. ثم تمت معاملته وأين وكيف - بشكل عام حاولوا معرفة حوالي 10 دقائق !!! وهذا بالرغم من حقيقة أن الرجل يبلغ من العمر 32 سنة فقط !!! لا يعمل ، لم يخدم في الجيش ، يشير إلى أن السبب هو الصرع !!! هذه هي الأوقات !!!

في بعض الأحيان في وصف أعراض "أمراضنا" الروماتيزمية يمكن للمرء أن يجد ما يلي - العيش الصافي ... ما هو وهل هو خطير للغاية ؟؟؟ دعنا نكتشف ذلك 🙂

ليفيدو(lat. المرادفات: ليفيسو على شكل كرمة ، ليفيشو على شكل حلقة ، جلد رخامي.

هل هو دائما علم الأمراض؟

يمكن أن يحدث اللون الرخامي الغريب للجلد أيضًا في الأشخاص الأصحاء.

يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من APS والتخثر علاجًا مضادًا للتخثر لفترة طويلة (أحيانًا مدى الحياة) !!! يُنصح المرضى الذين يعانون من APS واضح والتخثر الوريدي الأول بوصف مضادات فيتامين K (على سبيل المثال ، الوارفارين) بقيمة مستهدفة للنسبة الطبيعية الدولية (INR) في نطاق 2.0-3.0.

يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من APS المحدد والتخثر الشرياني الوارفارين (مع هدف INR> 3.0) أو يتم دمجه مع جرعة منخفضة من الأسبرين (2.0-3.0 روبية هندية).

يُنصح المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد التي تم اكتشافها بشكل متكرر وبتركيزات عالية ، ولكن بدون مرض الذئبة الحمراء وبدون تجلط سابق ، بتناول جرعة منخفضة طويلة الأمد من الأسبرين ، خاصةً في وجود عوامل خطر أخرى للتخثر.

تم تطوير معايير تشخيص APS من لحظة وصفها. تشمل أحدث معايير التشخيص الدولية النتائج السريرية والمخبرية. تشمل المظاهر السريرية تجلط وعاء من أي عيار وموضع (وريدي و / أو شرياني أو أصغر الأوعية) وعلم أمراض التوليد.

المعايير السريرية

تجلط الأوعية الدموية

حالة واحدة أو أكثر من حالات تجلط الدم الشرياني أو الوريدي أو الأوعية الدموية الصغيرة
أي عضو.
علم أمراض الحمل:
أ) حالة واحدة أو أكثر من حالات الوفاة داخل الرحم لجنين طبيعي (بدون أمراض) بعد 10 أسابيع من الحمل (يجب الكشف عن غياب علم الأمراض عن طريق الموجات فوق الصوتية أو أثناء الفحص المباشر للجنين) ، أو
ب) حالة واحدة أو أكثر من حالات الولادة المبكرة لجنين طبيعي قبل 34 أسبوعًا بسبب تسمم الحمل الشديد أو تسمم الحمل أو قصور المشيمة الشديد. أو
ج) ثلاث حالات متتالية أو أكثر من حالات الإجهاض التلقائي حتى الأسبوع العاشر (من الضروري استبعاد العيوب التشريحية للرحم والاضطرابات الهرمونية والتشوهات الصبغية).

يمكن أن يتأثر أي عضو أو جهاز عضو تقريبًا بـ APS. المظاهر الأكثر شيوعًا والمميزة لـ APS هي الخثار الوريدي (في 59٪ من الحالات) ، تجلط الدم الشرياني (في حوالي 30٪) ، وفي 13٪ من المرضى ، تم الكشف عن كل من الخثار الشرياني والوريدي.

المظاهر السريرية لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الواردة أدناه:

تجلط الأوعية الدموية الكبيرة(على سبيل المثال ، قوس الأبهر ، جذع الأبهر).
العصبية:حوادث الأوعية الدموية الدماغية (CVI) ، السكتات الدماغية الإقفارية ، الصرع ، الخرف ، اعتلال الدماغ ، الصداع النصفي ، آفات الورم الكاذب في الجهاز العصبي المركزي ، إلخ.
طب العيون:الشريان الشبكي و / أو تجلط الأوردة والعمى.
جلدي:التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية ، وتقرحات الساق ، ومتلازمة إصبع القدم الأرجواني.
أمراض القلب:احتشاء عضلة القلب ، تضرر صمامات القلب ، الغطاء النباتي على الصمامات ، الجلطات الدموية داخل القلب.
رئوي:الانسداد الرئوي ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، الجلطة الرئوية.
شرياني:تجلط الجذع الأبهري ، تجلط الشرايين الرئيسية الكبيرة والصغيرة.
كلوي:تجلط الشرايين / الوريد في الكلى ، احتشاء كلوي ، فشل كلوي حاد ، بيلة بروتينية ، بيلة دموية ، متلازمة كلوية.
الجهاز الهضمي:متلازمة بود تشياري ، احتشاء الكبد ، احتشاء المرارة ، احتشاء الأمعاء ، احتشاء الطحال ، التهاب البنكرياس ، الاستسقاء ، انثقاب المريء ، التهاب القولون الإقفاري.
الغدد الصماء:احتشاء الغدة الكظرية أو قصور الغدة الكظرية ، احتشاء الخصية ، احتشاء البروستاتا ، احتشاء الغدة النخامية ، أو قصور الغدة النخامية.

بدأنا قسمًا جديدًا من موقعي مخصصًا لتشخيص وعلاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. هذا الموضوع معقد للغاية ولكنه مهم ويتطلب الكثير من الخبرة والاهتمام بالمريض من الطبيب. أفترض أن متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ستكون أكثر إثارة للاهتمام بالنسبة للنساء اللائي عانين من العديد من حالات الحمل الفائتة أو الإجهاض أو حتى موت الجنين داخل الرحم. بالنسبة لهم ، أخطط لمقال منفصل ، حيث سيكون هناك "ضغط" فقط على أمراض الحمل.

متلازمة Antiphospholipid (APS) عبارة عن مجموعة من الأعراض تتضمن تجلطًا متكررًا (متكررًا) (شريانيًا و / أو وريديًا) ، وأمراض توليدية (غالبًا متلازمة فقدان الجنين ، والإجهاض المتكرر) وترتبط بتخليق الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد (aPL). ): أضداد الكارديوليبين (aCL) و / أو الذئبة المضادة للتخثر (VA) ، و / أو الأجسام المضادة لبروتين b2-glycoprotein I (anti-b2-GP I). APS هو نموذج لتجلط المناعة الذاتية ويشير إلى التخثر المكتسب (التجلط - الميل إلى تجلط الدم).

القراء الأعزاء! أحاول استخدام التواصل الاجتماعي على أكمل وجه ممكن لراحة قراءتك ومعرفتك بأمراض الروماتيزم. لذلك ، يمكنك قراءة مقالاتي وملاحظاتي على الشبكات الاجتماعية ، في LiveJournal (LJ) ، على الموقع الإلكتروني. وبالطبع ، متابعة الموضة على شبكة Instagram الشهيرة. يمكنك أن تجدني في حسابيrevmadoctor و @ dr.voynova (حسابي الشخصي). إذا كنت مهتمًا ببعض الموضوعات ، فضلاً عن البث المباشر لموضوع معين ، فسأقوم بذلك بكل سرور. اشترك وتابع الأخبار: في 12 و 13 مايو ، سنعقد استشارة مشتركة مع طبيب أمراض النساء والتكاثر ، المشهور على Instagram ، حول موضوع مهم وضروري للغاية: "الإجهاض من منصب أخصائي أمراض الروماتيزم". سأكون سعيدا للإجابة على أسئلتك! انضم إلينا!

متلازمة Antiphospholipid (مرادف: متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ؛ APS) هي حالة من أمراض المناعة الذاتية تسببها الأجسام المضادة الموجهة ضد الفوسفوليبيد في أغشية الخلايا. تم وصف المتلازمة لأول مرة في عام 1983 من قبل طبيب الروماتيزم البريطاني جراهام هيوز. تزيد متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية من خطر الإصابة بجلطات الدم (جلطات الدم) في كل من الشرايين والأوردة. في المقال سنحلل: APS - ما هو ، الأسباب والأعراض.

في بعض الأمراض ، ينتج الجسم أجسامًا مضادة يمكنها مهاجمة الدهون الفوسفورية - مكونات أغشية الخلايا ، مما يؤدي إلى تطور تجلط الدم.

تتميز متلازمة Antiphospholipid بتكوين الأجسام المضادة لمكونات أغشية الخلايا الخاصة بها (الفوسفوليبيد). تعتبر الفسفوليبيدات لبنات بناء مهمة لأغشية الخلايا في جسم الإنسان: فهي توجد في الصفائح الدموية والخلايا العصبية وخلايا الأوعية الدموية. نظرًا لأن العديد من مسببات الأمراض تشبه إلى حد بعيد بنية الجسم ، فقد يحدث أن يفقد الجهاز المناعي القدرة على التمييز بين "الأصدقاء" و "الأعداء".

تشير الدراسات إلى أن ما يصل إلى 5٪ من البشر لديهم أجسام مضادة للفوسفوليبيد في الدم. النساء أكثر عرضة للإصابة بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية أكثر من الرجال. يتراوح متوسط العمر عند ظهور المتلازمة من 25 إلى 45 عامًا.

في التصنيف الدولي لأمراض المراجعة العاشرة (ICD-10) ، تم تحديد متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد بواسطة الكود D68.6.

الأسباب

أسباب APS ليست مفهومة بالكامل. في الطب ، هناك نوعان من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS): الابتدائي والثانوي. لا يرجع الشكل الأساسي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية إلى مرض عضوي معين.

أكثر شيوعًا هو متلازمة الفوسفوليبيد الثانوية ، التي تصاحب بعض الأمراض والحالات. في هذه الحالة ، يتطور APS بسبب حقيقة أن مسببات الأمراض لها تكوينات على سطحها تشبه هياكل الخلايا البشرية. نتيجة لذلك ، ينتج الجهاز المناعي أجسامًا مضادة تربط وتزيل كلًا من العوامل الممرضة ودهون الجسم. هذه العملية تسمى "التقليد الجزيئي".

يمكن أن يكون سبب APS الثانوي:

أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب المفاصل المزمن ، تصلب الجلد ، التهاب المفاصل الصدفي ، إلخ) ؛
مجموعة من الالتهابات الفيروسية أو البكتيرية: فيروس نقص المناعة البشرية ، والسيلان ، والزهري ، والنكاف ، ومرض لايم ؛
التهاب المفصل الروماتويدي؛
قد يؤدي نقص فيتامين د وفيتامين هـ والسيستين إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض المناعة الذاتية ؛
في حالات نادرة ، يظهر APS أثناء الحمل بسبب المايلوما المتعددة أو التهاب الكبد ؛
من الأسباب النادرة جدًا الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للصرع والكينين والإنترفيرون.

عوامل الخطر

الأشخاص الذين يتعاطون المشروبات الكحولية معرضون لخطر الإصابة بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

عوامل الخطر الرئيسية:

التدخين؛
زيادة الوزن.
تجفيف؛
الاستخدام طويل الأمد لوسائل منع الحمل (الحبوب) ؛
نقص في النشاط الجسدي؛
مدمن كحول؛
تناول الكثير من الأطعمة الغنية بفيتامين ك - الملفوف والسبانخ والجبن ؛
تعاطي حمض الأراكيدونيك وأحماض أوميغا 6 الدهنية النباتية الموجودة في زيوت الطعام.

تصنيف

هناك أربعة أشكال سريرية ومخبرية لـ APS:

ابتدائي.
ثانوي.
كارثي (يتطور الخثار المتعدد للأعضاء الداخلية في وقت قصير ، مما يؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء).
AFL سلبي (لم يتم تحديد العلامات المصلية للمرض).

أعراض

الأعراض الرئيسية المرتبطة بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هي:

تجلط الدم الشرياني والوريدي.
قلة الصفيحات.

تحدث الجلطة الوريدية بشكل شائع في الأطراف السفلية ، ولكن يمكن أن تحدث أيضًا في أجزاء أخرى من الجهاز الوريدي. تحدث الجلطة الشريانية بشكل رئيسي في أوعية الدماغ ، ولكن يمكن أن تظهر أيضًا في شرايين الأعضاء الأخرى.

اعتمادًا على موقع الخثار ، تؤدي متلازمة الفوسفوليبيد إلى مضاعفات مختلفة: الانسداد الرئوي والنوبات القلبية واحتشاء الكلى والسكتات الدماغية. الآليات الدقيقة لتشكيل الجلطة الدموية ليست مفهومة تمامًا.

من الأعراض الشائعة الأخرى ، خاصة في حالة متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الأولية ، قلة الصفيحات - انخفاض في عدد الصفائح الدموية ، والتي تتميز بزيادة الميل إلى النزيف. قد يعاني المرضى من نزيف متناقض في الجلد. النساء المصابات بمتلازمة الفوسفوليبيد لديهن مخاطر متزايدة للإجهاض المبكر.

تشمل العلامات المرئية للـ AFL تلون الأطراف باللون الأزرق وتقرحات الجلد التي يمكن أن تحدث في أجزاء مختلفة من الجسم.

تعد متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية سببًا شائعًا للسكتة الدماغية لدى المرضى الصغار. إذا كان المريض أقل من 45 عامًا مصابًا بسكتة دماغية في غياب عوامل الخطر (ارتفاع ضغط الدم الشرياني واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون) ، فيجب استبعاد متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية.

من المهم أن نفهم أنه ليس كل المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة للفوسفوليبيد يعانون من مضاعفات التخثر. في دراسة كبيرة تمت فيها متابعة 360 مريضًا مصابين بأجسام مضادة للفوسفوليبيد على مدى 4 سنوات ، كان 9٪ منهم فقط مصابين بتجلط وريدي. أبلغت دراسات أخرى عن ارتفاع معدل الإصابة بالخثار الوريدي والشرياني.

التشخيص

الطريقة الرئيسية لتشخيص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هي اكتشاف الأجسام المضادة في بلازما الدم.

لا تسمح أعراض متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية بتشخيص دقيق ، حيث يمكن أن ترتبط أيضًا بأمراض أخرى. لاكتشاف متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، يلزم إجراء اختبارات معملية إضافية.

في عام 2006 ، أدرجت لجنة من الخبراء المعايير التي لا تزال ذات صلة ويجب استخدامها للتشخيص النهائي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية:

خثار شرياني وريدي واحد أو أكثر في نسيج أو عضو. يجب تأكيد تجلط الدم عن طريق التصوير أو الفحص النسيجي ؛
حالة وفاة واحدة أو أكثر للجنين داخل الرحم غير مبررة بعد الأسبوع العاشر من الحمل ؛
الولادات المبكرة المتعددة لحديثي الولادة الطبيعيين شكليًا في الأسبوع 34 من الحمل أو بعد ذلك ؛
ثلاث عمليات إجهاض عفوية غير مفسرة أو أكثر لدى المرأة قبل الأسبوع العاشر من الحمل.

الاختبارات المعملية ومؤشرات متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية:

زيادة تركيز الأجسام المضادة لمضادات الكارديوليبين في الدم في تحليلين على الأقل بفاصل زمني لا يقل عن 12 أسبوعًا ؛
اختبار إيجابي لمضاد تخثر الذئبة (وفقًا لتوصيات المجتمع الطبي الدولي) في بلازما الدم ؛
زيادة تركيز الأجسام المضادة ضد بيتا 2-بروتين سكري -1 في بعدين بفاصل 3 أشهر.

في 30-50 ٪ من المرضى ، ينخفض عدد الصفائح الدموية في الدم بشكل معتدل (70000-120000 / ميكرولتر) ؛ فقط في 5-10٪ من الحالات يكون عدد الصفائح الدموية أقل من 50000 / ميكرولتر. يحدث فقر الدم الانحلالي وفرفرية نقص الصفيحات في 1٪ من المرضى.

لا يمكن إجراء التشخيص النهائي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية إلا إذا لوحظ معيار سريري ومختبر واحد على الأقل.

علاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

يمنع الأسبرين تخثر الصفائح الدموية ويمنع تطور الجلطة والانسداد

بسبب الافتقار إلى الدراسات السريرية الكبيرة ، وبالتالي ، الهامة حول أسباب المرض ، وخطر تجلط الدم والعلاج ، هناك نقص في الوضوح فيما يتعلق باستراتيجيات العلاج الصحيحة ، حتى في مجتمع الخبراء.

الاتجاهات الرئيسية في علاج APS هي علاج تجلط الدم الحاد والوقاية من إعادة تجلط الأوعية الدموية. يجب معالجة المرضى على الفور حيث قد يحدث نزيف متناقض. يمكن أن يؤدي العلاج المتأخر إلى تعقيد مسار المرض.

إذا لم تكن هناك موانع مطلقة ، يوصى بالعلاج بجرعة منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك. يمنع الأسبرين تخثر الصفائح الدموية وبالتالي يمكن أن يبطل تطور الجلطة والانسداد. ومع ذلك ، لا توجد حتى الآن نتائج بحث واضحة.

يستكمل الأسبرين بالهيبارين الذي يمنع الدم من التجلط. لهذا الغرض ، يتم أيضًا استخدام Marcumar (مضاد التخثر غير المباشر).

يجب استخدام العلاج طويل الأمد بمضادات التخثر لمنع المزيد من الجلطة والانسداد. أكثر العلاجات فعالية هي الكومارين ، والتي ترتبط بزيادة خطر حدوث مضاعفات. يوصى بمنع تخثر الدم مدى الحياة مع الكومارين فقط للمرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفوليبيد ومضاعفات الانصمام الخثاري الوخيم.

في جميع المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الفوسفوليبيد ، من المهم القضاء على العوامل المحتملة التي تزيد من خطر الإصابة بتجلط الدم: يوصى بالإقلاع التام عن التدخين.

تتطلب الأشكال الثانوية علاجًا فعالًا للمرض الأساسي.

لسوء الحظ ، فإن خطر حدوث تجلط وانسداد متكرر مرتفع في المرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفوليبيد المؤكدة. لذلك ، يحتاجون إلى تناول مضادات التخثر مع مضادات فيتامين K على المدى الطويل (أحيانًا مدى الحياة).

يعتقد أن الستاتينات لها تأثير معتدل مضاد للتجلط. يوصى باستخدام الستاتينات لمرضى متلازمة الفوسفوليبيد إذا كان لديهم ارتفاع في نسبة الدهون في الدم.

يجب على النساء المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الامتناع عن استخدام الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين ، والتي تستخدم لمنع الحمل غير المرغوب فيه وعلاج مشاكل انقطاع الطمث. يزيد استخدام الإستروجين بشكل كبير من خطر انسداد الأوعية الدموية.

علاج النساء الحوامل مع AFL

بالنسبة للفتيات المصابات بمضاعفات الحمل ، يتم إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مرة واحدة في اليوم

النساء الحوامل من المرضى المعرضين لمخاطر عالية ويحتاجون إلى التعامل معها بحذر شديد. إذا لم تكن المرأة المصابة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد مصابة بتجلط الدم أو مضاعفات من حالات الحمل السابقة ، يوصى بالعلاج بحمض أسيتيل الساليسيليك.

تظهر الأبحاث أن العلاج المركب (الأسبرين + الهيبارين) يمكن أن يقلل من خطر الإجهاض التلقائي الإضافي. توصي بعض مجموعات البحث الدولية باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

في بعض الأحيان تكون الجرعات المنخفضة من الهيبارين والأسبرين مطلوبة (100 مجم في اليوم). على الرغم من أن مدة تأثير الهيبارين أقصر بكثير من تأثير Marcumar ويجب حقنها تحت الجلد ، إلا أنها أكثر فعالية.

بعد يومين إلى ثلاثة أيام من الولادة ، يُستأنف علاج الهيبارين ويستمر لمدة 6 أسابيع إذا حدثت مضاعفات الانسداد التجلطي في الماضي. إذا تم إجراء بزل السلى أو الولادة القيصرية ، يجب إيقاف العلاج بالهيبارين في المساء الذي يسبق الإجراء.

بالإضافة إلى علاج الهيبارين ، غالبًا ما يصف طبيب أمراض النساء البروجستين للتعويض عن نقص الجسم الأصفر. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي ارتداء الجوارب الضاغطة من الدرجة الثانية باستمرار إلى تحسين حالة المرأة.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات الحمل ، يتم إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أيضًا مرة واحدة يوميًا. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، على عكس ماركومار ، لا يعبر المشيمة وبالتالي لا يؤثر على الجنين.

المضاعفات

تعد متلازمة Antiphospholipid أحد أمراض المناعة الذاتية الشائعة نسبيًا. تتطور مضاعفات APL بشكل رئيسي أثناء الحمل بسبب تطور تجلط الأوعية الدموية في المشيمة. تشمل هذه المضاعفات:

الإجهاض والولادة المبكرة.
تجميد الجنين وموته داخل الرحم ؛
انفصال المشيمة المبكر
تشوهات جنينية
العقم عند النساء
تسمم الحمل.
تسمم الحمل.

في حالة عدم وجود علاج ، تحدث مضاعفات الحمل على خلفية AFL في 80 ٪ من الحالات.

يمنع التدخين في الأشخاص المصابين بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

بغض النظر عن شكل متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، يجب على جميع المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص اتباع أسلوب حياة يقلل من مخاطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري: يوصى بالتوقف عن التدخين واستخدام العقاقير العقلية الأخرى.

من الضروري التحرك أكثر في الهواء الطلق ، وتناول كمية كافية من السوائل وعدم تعاطي الكحول. تعتمد التوصيات السريرية إلى حد كبير على حالة المريض.

يجب على المرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفوليبيد الامتناع عن استخدام موانع الحمل التي تحتوي على هرمون الاستروجين ، لأنها يمكن أن تسهم في تطور تجلط الدم.

يجب التخطيط للحمل بعناية بسبب زيادة مخاطر الإجهاض. يجب تعديل علاج المتلازمة أثناء الحمل لمنع الإجهاض التلقائي وعدم تعريض الجنين للخطر. يجب أن تكون النساء اللواتي يرغبن في الحمل على دراية بالمخاطر المحتملة وخيارات العلاج أثناء الحمل.

التنبؤ والوقاية

ترتبط متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية بالخرف عند كبار السن. يزيد المرض أيضًا من خطر الإصابة بأمراض الكلى (الفشل الكلوي ، واحتشاء الكلى) ، والسكتة الدماغية ، ونقص تروية عضلة القلب.

معدل الوفيات في غضون 10 سنوات بين مرضى APL هو 10 ٪ ، مما يعني أن 10 ٪ من المرضى سيموتون نتيجة مضاعفات متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد خلال السنوات العشر القادمة.

يكون التشخيص أقل ملاءمة عند النساء اللواتي يعانين من تجلط الأوعية الدموية المتعددة بعد الولادة بفترة وجيزة. هناك خطر تضييق متعدد للسفن الكبيرة والصغيرة. يمكن أن يؤدي تضيق الأوعية الشديد إلى إعاقة وصول الدم إلى الأعضاء الحيوية. إذا فشل العضو نتيجة تضيق تجويف الأوعية الدموية ، فقد يموت المريض. كلما تعرض المريض للتخثر في كثير من الأحيان خلال حياته ، كان التشخيص أسوأ.

لا توجد طرق للوقاية من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. يمكن فقط منع تطور المضاعفات بشكل غير مباشر. عند استخدام مضادات التخثر ، تجنب الرياضات التنافسية ، واستخدم فرشاة أسنان ناعمة أو ماكينة حلاقة كهربائية. يجب إبلاغ الطبيب مسبقًا عن استخدام الأدوية الجديدة ، حيث إن بعضها قد يؤثر على تخثر الدم.

في حالة حدوث جلطة أو نوبة قلبية أو نزيف رئوي ، اتصل بسيارة إسعاف. يشير الظهور المفاجئ للبول في الملابس الداخلية إلى احتشاء الكلى ، والذي يجب أيضًا علاجه على الفور.

النصيحة! إذا كان لديك أي شك ، فاطلب المشورة من محترف مؤهل. كلما بدأ العلاج مبكرًا ، كان التشخيص أفضل ، لأنه مع كل تجلط جديد ، يزداد خطر الوفاة.

ستساعد الإحالة في الوقت المناسب إلى أخصائي في منع المضاعفات ، وفي بعض الحالات (متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الثانوية) ، التخلص تمامًا من المرض.