مساعدة الأعراض. علاجات الأعراض. الآثار الجانبية لعلاج أعراض السرطان

حرره B.E. بيترسون ، دكتور في الطب.
دار النشر "الطب" ، موسكو ، 1964

مزود ببعض الاختصارات

يصبح العلاج العرضي للأورام هو العلاج الوحيد والضروري عندما يكون من المستحيل إجراء عملية جذرية أو إجراء أي علاج آخر مضاد للأورام. مع الأمراض المتقدمة ، يظهر عدد من الاضطرابات الشديدة التي تتطلب علاجًا خاصًا لكل نوع من أنواع الأورام. في المراحل المتأخرة من السرطان ، تظهر الآلام المصاحبة لانضغاط جذوع الأعصاب ، حيث ينبغي على المرء أن يلجأ إلى أنواع مختلفة من الكتل من نوفوكائين ومسكنات الآلام ، بدءًا من بروميدول إلى المورفين ، دون خوف من التسبب في إدمان المريض.

مع الأرق وفقدان الشهية ، يجب إعطاء المريض حبوب منومة وعوامل لزيادة الشهية. المرضى ، وخاصة في المراحل النهائية من المرض ، يصابون بمضاعفات من نظام القلب والأوعية الدموية والرئتين. تظهر الوذمة والالتهاب الرئوي ، الأمر الذي يتطلب العلاج المناسب.

من الأدوية المهدئة والمسكنات الجيدة ما يلي:

ر. سول. كلورالي هيدرات 0.6-200.0 ناتري بروماتي 6.0 صبغة. الناردين 8.0 صبغة. Convallariae majalis 8.0 Pantoponi 0.04 Luminali 0.5
DS. 1 ملعقة كبيرة 3 مرات في اليوم

التهاب الوريد الخثاري شائع في مرضى السرطان الحاد ، والذي يجب أن يعالج بوضعية مرتفعة للطرف ، ضمادات بمرهم فيشنفسكي. يمنع استخدام مضادات التخثر في مرضى الأورام غير الصالحين للعمل.

في حالة الظواهر الالتهابية الثانوية المتكررة التي تنضم إلى عملية الورم (خاصة في سرطان الرئة) ، يجب استخدام الترسانة الكاملة من الأدوية المضادة للالتهابات ، في المقام الأول المضادات الحيوية: البنسلين 100،000-200،000 وحدة ، الستربتومايسين ، تيراميسين ، إلخ. مع تطور النقائل الورمية في العظام أو في حالة أورام العظام غير الصالحة للعمل ، يجب إجراء تثبيت مناسب للطرف. مع تطور اليرقان بسبب تلف الكبد أو بوابة النقائل ، يكون العلاج ضروريًا للحفاظ على وظائف الكبد (الحقن الوريدي للجلوكوز والفيتامينات وما إلى ذلك).

يجب إعطاء الجلوكوز لمريض سرطان غير صالح للعمل كعامل طاقة وإزالة السموم. مع تطور فقر الدم ، من المستحسن استخدام مستحضرات الحديد ، العلاج المرقط. يجب أن يتلقى كل مريض مجموعة من الفيتامينات. يشار إلى نقل الدم لزيادة فقر الدم الناجم عن فقدان الدم. يتطلب توطين الورم في كل عضو علاجًا محددًا للأعراض. في حالة سرطان المعدة ، من الضروري إجراء العلاج فيما يتعلق بالإمساك (البروسيرين) ، وإفراز اللعاب ، وإعطاء الأتروبين ، والاستسقاء ، وإجراء البزل وإعطاء مدرات البول الخفيفة (نوفوريت ، جرعات جزئية من ميركوسيل ، إلخ).

مع سرطان الرئة ، يجب إجراء العلاج المضاد للالتهابات ، مع ذات الجنب - ثقب مع ضخ الإفرازات. مع الأورام المتقدمة في منطقة الأعضاء التناسلية الأنثوية ، غالبًا ما يتطلب حدوث النواسير الشرجية والمهبلية والمثانة المهبلية رعاية موضعية دقيقة ، إلخ.

هناك علاجات خاصة للأعراض لعلاج الأورام الخبيثة (المبيد الجديد ، تشاجا ، الصليبي). هذه الأدوية ليس لها تأثير على الورم ، لكنها في بعض الحالات تحسن الحالة العامة للمريض ، وتخفف الالتهاب الثانوي. شاجا علاج شعبي قديم للسرطان. Neocide هو مضاد حيوي يوضع عن طريق الفم قبل الوجبات 3 مرات في اليوم. Crucine هو أيضا مضاد حيوي. يتم إعطاؤه عن طريق الحقن العضلي (انظر الأدوية المضادة للأورام).

في علاج مريض الأورام ، يجب أن يلعب تأثير العلاج النفسي دورًا مهمًا. يخمن العديد من المرضى حول مرض خطير ، ويخشى إرسالهم إلى مؤسسة الأورام الخاصة. لذلك ، يحتاج مريض السرطان إلى أن يغرس بالثقة في نجاح العلاج. في الأجنحة التي يوجد بها المرضى الذين ينتظرون العلاج ، يجب وضع المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية جيدة أو يتم فحصهم بعد العلاج السابق بنتائج جيدة على المدى الطويل. لا توجد وجهة نظر واحدة حول مسألة ما إذا كان يجب إخفاء التشخيص الحقيقي للمرض عن المرضى أو إعلانه لهم. ولكن سيكون من الأصح عدم الكشف عن الموقف الحقيقي للمرضى وعدم الإبلاغ عن تشخيص الورم الخبيث. يجب أن يتم ذلك لعدد من الأسباب.

1. لسوء الحظ ، بالنسبة لبعض أنواع الأورام الخبيثة ، لا يوجد حتى الآن علاج فعال بما فيه الكفاية ، وسيشعر المريض المصاب بهذا النوع من المرض بطبيعة الحال بالفناء.

2. مع بعض أنواع الأورام ، يتم ملاحظة النتائج الجيدة طويلة الأمد للعلاج بشكل رئيسي في غضون 2-5 سنوات. بعد انقضاء هذه الفترة ، يصاب العديد من المرضى بانتكاسات ، وسيصاحب التدهور الحتمي لصحة المريض اكتئاب عقلي حاد.

3. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في كل حالة على حدة ، أثناء إجراء العلاج ، لا يعرف الطبيب إلى متى تم علاج المريض. إذا ساءت حالة المريض ، يجب أن يؤمن المريض بشفائه ويقتنع بأن التدهور مؤقت. كلما طمأن المريض الطبيب بأنه يعلم بمرضه وأنه مستعد للموت المحتوم ، كلما توقع من الطبيب دحض أفكاره القاتمة. الاعتقاد في تعافي حتى المريض اليائس هو خلفية مهمة للعلاج. يجعل الأيام الأخيرة من حياة المريض أسهل.

علاج الأعراض هو طريقة لاستخدام العوامل العلاجية التي تهدف إلى القضاء على الأعراض السلبية للمرض أو إضعافها. لا يتم استخدامه كطريقة مستقلة ، حيث أن القضاء على أي أعراض ليس مؤشرًا على الشفاء أو مسارًا إيجابيًا للمرض ، بل على العكس ، يمكن أن يتسبب في عواقب غير مرغوب فيها بعد التوقف عن العلاج. تُستخدم هذه الطريقة فقط بالاشتراك مع الآخرين ، خاصةً مع العلاج الممرض. من أمثلة علاج الأعراض ما يلي: استخدام الأدوية الخافضة للحرارة للحمى الشديدة ، عندما تكون الحمى مهددة للحياة. استخدام مثبطات السعال عندما يكون مستمرًا ويمكن أن يسبب مجاعة الأكسجين ؛ استخدام الأدوية القابضة للإسهال الغزير ، عندما يتطور الجفاف الذي يهدد الحياة ؛ - إعطاء مركز تنفسي مهيج وأدوية قلبية مع انخفاض حاد في حركات التنفس ودقات القلب. يعتبر العديد من الباحثين علاج الأعراض نوعًا من الأمراض الممرضة ، وفي بعض الحالات يمكن أن يصبح أحد العوامل الحاسمة في تعافي الحيوانات على خلفية العلاج المعقد.

على الرغم من حقيقة أن استخدام العوامل العلاجية والأدوية الدوائية ، مع الأخذ في الاعتبار تأثيرها السائد في المجالات (موجبة للسبب ، مسببة للأمراض ، وظائف التغذية العصبية ، العلاج البديل والأعراض) ، فإنه يبرر نفسه في الممارسة البيطرية السريرية عند تطوير علاج معقول خطة. ومن الأمثلة على ذلك التخطيط لتدابير العلاج للأمراض الأكثر انتشارًا: الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي.

لذلك ، لعلاج المرضى الذين يعانون من آفات الأغشية المخاطية للمعدة والأمعاء (التهاب المعدة والأمعاء) ، يجب دائمًا توفير جميع طرق العلاج في خطة العلاج: مسببة للسبب (مضادات حيوية ، أدوية السلفا) ، مسببة للأمراض (النظام الغذائي ، الغسيل ، المسهلات) ، تعزيز أو إضعاف التمعج ، تحسين الإفراز) ، تنظيم وظائف التغذية العصبية (novocaine blockade) ، البديل (إعطاء السوائل متساوية التوتر للجفاف ، عصير المعدة ، البيبسين أو الإنزيمات المعوية) ، الأعراض (القابضون).

مع الالتهاب الرئوي القصبي ، تُستخدم أيضًا جميع وسائل وطرق العلاج: المضادات الحيوية أو أدوية السلفا - كعوامل مسببة للميكروبات ؛ العلاج الطبيعي وطارد للبلغم - كممرض ؛ novocaine blockade للعقد المتعاطفة النجمية - كتنظيم وظائف التغذية العصبية ؛ الأكسجين (تحت الجلد أو عن طريق الاستنشاق) - كعلاج بديل ؛ مضادات السعال - كعلاج للأعراض.

وبالتالي ، فإن الشرط الرئيسي لإجراء العلاج القائم على الأدلة هو تعقيده والاستخدام الصحيح لطرق العلاج.

للاقتباس:إيزاكوفا م. علاج أعراض مرضى السرطان في المراحل المتأخرة من المرض // قبل الميلاد. 2003. رقم 11. ص 653

المركز الروسي لأبحاث السرطان. ن. بلوخين رامس

الخامسمنظمة الصحة العالمية (WHO) هي وكالة متخصصة تابعة للأمم المتحدة وتتمثل مهمتها الرئيسية في حل المشاكل الصحية الدولية وحماية الصحة العامة. من خلال هذه المنظمة ، يتبادل العاملون الصحيون من 165 دولة المعرفة والخبرة لجعل من الممكن تحقيق مستوى من الصحة لجميع الناس على وجه الأرض يمكّنهم من عيش حياة مُرضية اجتماعيًا واقتصاديًا.

يتزايد عدد مرضى السرطان في جميع أنحاء العالم. من بين 9 ملايين حالة جديدة تحدثها تقديرات منظمة الصحة العالمية سنويًا ، يوجد أكثر من نصفها في البلدان النامية. في وقت التشخيص ، تكون معظم الحالات غير قابلة للشفاء - ومن المتوقع أن ترتفع وفيات السرطان في معظم أنحاء العالم ، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى شيخوخة السكان.

تعتبر مكافحة الألم وأعراض السرطان الأخرى من أولويات برنامج مكافحة السرطان التابع لمنظمة الصحة العالمية.

بسبب عدم وجود تدابير وقائية فعالة بما فيه الكفاية ، والكشف المبكر والعلاج الجذري للسرطان ، فضلا عن قاعدة طبية مرضية والموظفين المدربين في السنوات القادمة العلاج الداعم النشط ستكون المساعدة الحقيقية الوحيدة ومظهر من مظاهر الإنسانية تجاه العديد من مرضى السرطان. في هذا الصدد ، فإن نشر وتطبيق المعرفة الموجودة بالفعل فيما يتعلق بإدارة الألم والأعراض الأخرى لهذا المرض سيكون قادرًا على تسهيل الحياة على المرضى إلى أقصى حد.

من بين أولئك الذين يعانون من الأورام الخبيثة ، هناك مجموعة من المرضى ، بسبب انتشار عملية الورم أو بسبب وجود أمراض مصاحبة خطيرة ، لا يخضعون لطرق العلاج الجراحية والإشعاعية والعلاج الكيميائي. وفي الوقت نفسه ، يؤدي تطور المرض إلى ظهور عدد من الأعراض المؤلمة التي تتطلب رعاية ملطفة.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه في بعض المرضى الذين خضعوا لجراحة جذرية للسرطان ، وكذلك تلقوا سابقًا العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي ، في مرحلة معينة من المرض ، انتكاسات ، ورم خبيث لأعضاء وأنسجة مختلفة ، مصحوبة بمظاهر إكلينيكية شديدة ، تحدث. كما يحتاجون إلى علاج الأعراض لتخفيف أكثر أعراض المرض إيلامًا.

وقد تم إحراز بعض التقدم في التخفيف من معاناة هؤلاء المرضى في السنوات الأخيرة. هذا لا يرجع إلى ظهور طرق جديدة لتخفيف الآلام بقدر ما يرجع إلى تحسين خصائص الجودة للطرق الموجودة.

تهدف الجوانب الأخلاقية لمشكلة مساعدة هؤلاء المرضى إلى تحسين نوعية الحياة. تنشأ الصعوبات في إجراء علاج الأعراض عندما يحتاج المريض إلى المساعدة في المنزل.

علاج الأعراض - هذه مساعدة عامة نشطة لمريض السرطان في تلك المرحلة من المرض عندما يكون العلاج المضاد للسرطان غير فعال. في هذه الحالة ، تكتسب مكافحة الألم والمظاهر الجسدية الأخرى ، وكذلك حل مشاكل المريض النفسية أو الاجتماعية أو الروحية أهمية قصوى.

الهدف من علاج الأعراض هو توفير أكثر الظروف المعيشية إرضاءً مع الحد الأدنى من التشخيص المواتي.

تعود أصول الرعاية التلطيفية إلى حركة المسنين. في السنوات الأخيرة ، حظيت الرعاية التلطيفية بالاعتراف الرسمي في العديد من البلدان ، بما في ذلك روسيا. لقد أصبح الآن تخصصًا طبيًا في المملكة المتحدة.

وعلى الرغم من أن الرعاية التلطيفية هي المساعدة الحقيقية الوحيدة لمعظم مرضى السرطان ، إلا أن جزءًا صغيرًا فقط من الأدوية المضادة للسرطان تستخدم للرعاية الملطفة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تخصيص تمويل ضئيل أو معدوم لتدريب العاملين الصحيين لتقديم هذا النوع من الرعاية. يمكن تحسين الفترة الأخيرة من حياة المرضى المحكوم عليهم بالموت نوعياً من خلال تطبيق المعرفة الحديثة في مجال العلاج الملطفة ، والتي غالباً ما يتم تجاهلها أو أخذها في الاعتبار عند اختيار طريقة العلاج كبديل غير ملحوظ.

يشمل برنامج تطوير الرعاية التلطيفية: المساعدة المنزلية ، خدمة الاستشارة ، الرعاية النهارية ، رعاية المرضى الداخليين ، دعم ما بعد الوفاة.

أساس الرعاية خارج المستشفى هو الإشراف المهني المستمر. تتطلب الرعاية التلطيفية إشراك فئات مختلفة من المتخصصين في الرعاية الصحية القادرين على تقييم احتياجات وقدرات المرضى ، القادرين على تقديم المشورة لكل من المريض وأفراد أسرته ، الذين يعرفون المبادئ الأساسية لاستخدام الأدوية لتخفيف الآلام و علاج الأعراض ، والقادر على تقديم الدعم النفسي للمرضى وعائلاتهم.

تتطلب الرعاية المنزلية المثالية استمرار الرعاية بين المستشفى والمنزل. تقع العبء الكامل لرعاية المرضى الذين يعانون من مرض تدريجي في المنزل على عاتق الأسرة. لذلك يحتاج أفراد الأسرة إلى التدريب على اختيار الطعام وتحضيره ، وإعطاء المسكنات والأدوية الضرورية الأخرى ، وبعض المشاكل الطبية المحددة.

يمكن أن يكون الجهل أو الخوف في منزل المريض هو السبب الرئيسي لفشل نظام الرعاية التلطيفية المنظم جيدًا.

يسعى العلاج التلطيفي إلى هدف تحسين نوعية حياة المريض ، ولكن لا يمكن تقييم فعاليته إلا على أساس "معايير" مشروطة للغاية.

ليس من قبيل المصادفة أن غالبًا ما يُنظر إلى ذاتية معظم تقييمات جودة الحياة على أنها عامل يحد من تطبيقها. كقاعدة عامة ، تعتبر الأعراض الجسدية وسلامة وظائف الجسم وكذلك الحالة النفسية للمريض والرفاهية الاجتماعية من مكونات تقييم حالته. يجب أن تستند أي اختبارات تقيم جودة الحياة بشكل مثالي إلى القيم الإنسانية العالمية.

غالبًا ما تستخدم مدة "البقاء على قيد الحياة" كمعيار وحيد لتقييم نجاح العلاج. لم تكشف مراجعة الدراسات في مجال العلاج الكيميائي لمرضى السرطان المستعصي عن الشفاء عن أي دليل على تحسن الحالة العامة للمرضى. ومع ذلك ، كيف يمكنك تقييم تلك الأشهر القليلة الإضافية من الحياة الناتجة عن العلاج المكلف والآثار الجانبية الخطيرة ، والمعاناة من الألم واليأس؟ ومع ذلك ، لا يجرؤ الأطباء على التخلي عن استخدام العلاج المضاد للسرطان ، والذي تبين أنه غير ناجح.

وفقًا لمؤلفين آخرين ، يتمتع أطباء الأورام اليوم بمعرفة واسعة وقدرات تكنولوجية. منذ نصف قرن ، لم يعد السرطان تشخيصًا مميتًا. فترة الحياة - زادت 5 سنوات من 40٪ في الستينيات إلى 50٪ في التسعينيات ، وحتى عند الأطفال وصلت إلى 67٪ بدلاً من 28٪ ، بما في ذلك جميع الأورام وجميع المراحل. بلغ معدل الشفاء لعدد من الأورام عند البالغين والأطفال 80٪ .

بالنسبة للمرضى الذين كانوا يعتبرون سابقًا غير قابلين للشفاء ، يوجد الآن علاج محدد أصبح روتينيًا ، مثل تقليل حجم الورم متبوعًا بالإشعاع أو العلاج الكيميائي ، والتدخلات الجراحية لتفكك الورم - استئصال التنخر ، واستئصال الكلية على الرغم من نقائل سرطان الكلى ، والانصمام الكيميائي في حالة من نقائل الكبد ... في حالة النقائل الانفرادية من الأورام اللحمية في الرئتين ، الكبد ، الورم الميلاني المتسرب ، عند ظهور أعراض انسداد شديدة (ضغط الرئة ، ألم الكبد ، خطر حدوث كسر في العظام) ، يُشار أيضًا إلى التدخل الجراحي ، مما يضمن البقاء على قيد الحياة بدون أعراض.

ترتبط جراحة العظام بكل من إزالة الورم وتخليق العظم العلاجي يليه الإشعاع (ضغط الفقرات ، وعدم استقرار عظام الحوض ، وخطر كسر العظام الطويلة أو المسطحة).

العلاج الإشعاعي

العلاج بالأشعة الخارجية

يعتبر التشعيع الموضعي وسيلة فعالة لتخفيف آلام العظام لدى 85٪ من المرضى ، مع اختفاء كامل للألم في 50٪ من الحالات. يختفي الألم ، كقاعدة عامة ، بسرعة ، بنسبة 50 ٪ أو أكثر ، ويلاحظ التأثير في غضون أسبوع إلى أسبوعين. إذا لم يكن هناك تحسن بعد 6 أسابيع من العلاج ، فإن احتمالية حدوث تأثير مسكن منخفض.

حتى الآن ، لم يتوصل الخبراء إلى توافق في الآراء بشأن الجرعات والطرق الأكثر فعالية للإشعاع المجزأ. تعتمد فعالية طرق التشعيع المختلفة على المعدات التقنية للمؤسسة ، وكذلك على شكل الورم وموقعه وحجمه ومرحلة المرض. يميل بعض المؤلفين إلى إجراء تشعيع واحد في مجموعة شديدة من المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الشديد ، مشيرين إلى أنه لا يقل فاعلية عن الدورات المجزأة ولا يستبعد إمكانية التشعيع المتكرر لنفس المنطقة في حالة انتكاس الألم.

في حالات التوطين المتعدد للألم ، يتم استخدام العلاج الإشعاعي مع مجال إشعاعي موسع أو تشعيع نصف الجسم.

لوحظ التأثير المسكن في 75٪ من المرضى ، ولكن 10٪ أظهروا سمية مع تثبيط وظيفة النخاع العظمي ومضاعفات من القناة الهضمية والالتهاب الرئوي.

العلاج بالنظائر المشعة المستهدفة

يوفر جرعة دقيقة للورم لتحقيق أقصى قدر من التأثير العلاجي وتقليل السمية.

النظائر المشعة السترونتيوم 89 ، التي تنبعث منها أشعة ب ، تُستخدم عادةً في العديد من الجسيمات في العظام. يمكن تحقيق التأثير المسكن في 80٪ من المرضى ، منهم 10-20٪ لاحظوا الاختفاء التام للألم.

السماريوم 153 ينبعث منه أشعة ب - وج - ويستخدم للأغراض التشخيصية والعلاجية. يتم تمييز النظير بـ EDTMR (ethylenediaminetra - methylene phosphonate) وبالتالي يتم الحصول على دواء دوائي يتراكم بشكل انتقائي في النقائل العظمية. هناك تقارير منفصلة تفيد بأن الدواء بجرعة واحدة 1.9 مل / كغم وفر تسكينًا سريعًا للألم في ما يقرب من 60٪ من المرضى. استمر تأثير المسكن لمدة 16 أسبوعًا تقريبًا.

بالنسبة للألم الناتج عن تلف أغشية الدماغ والأعصاب القحفية والنخاع الشوكي ، فإن العلاج الإشعاعي هو العلاج المفضل ، سواء في الآفات الأولية أو في حالة النقائل.

يُعرف العلاج الكيميائي في معظم البلدان باعتباره تخصصًا مستقلاً. فعالية العلاج بأدوية العلاج الكيميائي عالية ، لكن تطور ردود الفعل السلبية يؤدي إلى تدهور حاد في نوعية حياة المرضى. يمكن أن تكون الآثار غير المرغوب فيها لعلاج معين حادة (تفاعلات فورية) ، ومبكرة (التهاب الأعصاب ، والخلايا المخاطية) ومتأخرة (أورام ثانوية ، واعتلال عصبي ، واضطرابات عقلية).

البايفوسفونيت

على الرغم من حقيقة أن آلية عمل البايفوسفونيت لم يتم تحديدها بدقة ، فقد تم استخدام هذه الأدوية بنجاح في علم الأورام وهي الأدوية المفضلة لتخفيف حدة الألم. لم يتم تقديم أي دليل مقنع حتى الآن لدعم استخدام البايفوسفونيت الفموي لتقليل آلام العظام.

قدمت الدورات المتكررة للإعطاء عن طريق الوريد من الباميدرونات تخفيف الآلام في 50 ٪ من المرضى بجرعة 120 ملغ. كان لاستخدام pamidronate بجرعات أعلى (حتى 600 مجم في اليوم) تأثير أكثر وضوحًا ، ومع ذلك ، فإن السمية المعدية المعوية للدواء تمنع استخدامه على نطاق واسع.

وفقًا للبيانات الأولية ، فإن أكثر الوحدات ملاءمة لتلقي البايفوسفونيت هي المرضى الذين يعانون من نقائل في عظم الهيكل العظمي لسرطان الثدي. متوسط ​​البقاء على قيد الحياة في هذه المجموعة من المرضى هو سنتان.

لم يتم دراسة جودة الحياة ومدة العلاج المحدد إلا قليلاً ، فضلاً عن تأثير إيقاف العلاج الملطّف على جودة الحياة المتبقية. الأعراض الرئيسية في المرضى الذين يعانون من المراحل من الثالث إلى الرابع هي ألم متوسط ​​إلى شديد.

لا يعاني المريض كثيرًا لأنه يعرف تشخيصه وسوء تشخيصه للحياة ، ولكن من وعيه بالألم الجهنمية التي سيختبرها. على الرغم من أن المعاناة هي مفهوم أوسع من الألم ، يجب فهم هذا المصطلح على أنه تهديد للسلامة العقلية والجسدية والاجتماعية لكل مريض.

الألم هو أحد العواقب الوخيمة لمريض السرطان. بالنسبة للأطباء ، تعد هذه واحدة من أصعب مشاكل التشخيص والعلاج في علم الأورام.

نادرا ما يحدث الألم في بداية المرض (10-20٪). تشير البيانات المنشورة إلى أن حوالي 4 ملايين شخص يعانون حاليًا من آلام متفاوتة الشدة كل يوم ، منهم حوالي 40٪ من المرضى بمراحل وسيطة من العملية و 60-87٪ - مع تعميم المرض.

مع متلازمة الألم الشديد ، يفقد الألم وظيفته الوقائية الفسيولوجية ويصبح عاملاً لا معنى له ويؤدي إلى تفاقم الحياة ، وبالتالي يتطور إلى مشكلة طبية واجتماعية معقدة. يقضي المرضى في مرحلة تعميم عملية الورم الأسابيع والأشهر الأخيرة من الحياة في حالة من الانزعاج الشديد. لذلك ، تصبح إدارة الألم مهمة للغاية ، حتى لو كانت تدبيرًا ملطفًا فيما يتعلق بالمرض الأساسي.

في بداية الألفية الثالثة ، أصبح علاج السرطان أكثر تعقيدًا ، مما يجعل من الممكن شفاء أو إطالة عمر عدد متزايد من المرضى مع الحفاظ على ظروف معيشية مقبولة.

قامت العديد من عيادات الأورام في بلدنا بتدريب أخصائيين في علاج الأعراض المؤهلين في تشخيص وعلاج الألم. جنبًا إلى جنب مع أطباء الأورام ، ينسقون إدارة الألم المتخصصة مع العلاجات الأخرى.

يرتبط الألم في بعض الحالات ارتباطًا مباشرًا بالورم أو ناتجًا عن علاجه. يمكن أن يكون الألم ثابتًا أو يتفاقم ، أو يختفي أو يظهر بمرور الوقت ، ويغير موقعه.

بالنظر إلى المظاهر المتعددة الأوجه للألم المزمن وتنوع طرق التشخيص لتقييم فعالية تدابير العلاج ، من الضروري استخدام نهج متكامل ، والذي يمكن اعتباره في ثلاثة اتجاهات رئيسية: تقييم طبيعة الألم ، والتكتيكات العلاجية والمستمرة رعاية. في بنية متلازمة الألم المزمن ، قد تكون أنواع مختلفة من الألم موجودة أو مسيطرة: جسدية ، وحشوية ، ونزع الانتفاخ. ينتج كل نوع من الألم عن درجة مختلفة من الضرر الذي يلحق بالأنسجة وأعضاء الألم ، سواء بسبب الورم نفسه أو عن طريق النقائل.

في مرضى السرطان ، وخاصة في المراحل المتأخرة من المرض ، يمكن ملاحظة الألم من عدة أنواع في وقت واحد ، مما يعقد التشخيص التفريقي. لذلك ، فإن مبادئ العلاج المعقد والكافي لمتلازمة الألم لدى مرضى السرطان تستند أولاً وقبل كل شيء إلى مراعاة أسباب وآليات ظهور الألم وتطوره في كل حالة محددة.

علاج الآلام

الهدف من علاج الآلام هو تخفيف آلام مريض السرطان حتى لا يعاني من ضائقة لا داعي لها خلال الأشهر والأيام الأخيرة من حياته. الطريقة الأسهل والأكثر سهولة للوصول للمرضى والأطباء من جميع التخصصات هي طريقة العلاج الدوائي. يمكن أن تجعل المعرفة بعلم العقاقير بالمسكنات علاجًا فعالًا لآلام السرطان. يجب أن يتم العلاج مع مراعاة الخصائص الفردية للمريض واستخدام العلاج الدوائي والمسكنات وطرق جراحة الأعصاب والنفسية والسلوكية - بما يتوافق تمامًا مع احتياجاته. ثبت أن الأدوية فعالة في 80٪ من المرضى عند استخدامها بشكل صحيح: يتلقى كل مريض الدواء الذي يحتاجه بجرعة مناسبة على فترات محددة بشكل صحيح.

حاليًا ، تُستخدم المسكنات غير المخدرة والمخدرة في علاج الألم وفقًا لخطة منظمة الصحة العالمية المكونة من ثلاث مراحل ، والتي تتكون من الاستخدام المتسلسل للمسكنات مع زيادة الفاعلية جنبًا إلى جنب مع العلاج المساعد مع زيادة شدة الألم. بالتزامن مع تعيين التخدير ، من الضروري البدء في العلاج لعملية الورم.

يخضع تحقيق تخفيف الآلام الكافي لثلاث قواعد أساسية:

1. اختر الدواء الذي يزيل الألم أو يخففه بشكل ملحوظ في 2-3 أيام.

2. وصف المسكنات بدقة على أساس عقارب الساعة ، أي. يجب أن يتلقى المريض الجرعة التالية من الدواء حتى يتم إنهاء الجرعة السابقة.

3. يجب أن يكون قبول المسكنات "تصاعديًا" - من أقصى جرعة ضعيفة المفعول إلى أدنى جرعة فعالة. عند اختيار المسكن والجرعة الأولية للمريض ، يجب مراعاة: الحالة العامة ، والعمر ، ودرجة الإرهاق ، وشدة الألم ، ومسكنات الألم المستخدمة سابقًا وفعاليتها ، وحالة وظائف الكبد والكلى ، ودرجة امتصاص المخدرات ، خاصة مع طريق الفم عن طريق الفم.

يجب ألا يؤثر تقييم العمر المتوقع المحتمل للمريض على اختيار المسكن. بغض النظر عن مرحلة المرض والتشخيص يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من آلام شديدة مسكنات قوية للألم ... يظل استخدام المسكنات المخدرة هو العلاج الأكثر شيوعًا وبساطة وفعالية للألم الشديد. الجرعة الصحيحة هي الجرعة التي لها تأثير جيد. يرتبط استخدام المسكنات الأفيونية بتطور الاعتماد الجسدي عليها وتحملها. هذه ردود فعل دوائية طبيعية لاستمرار تناول هذه الأدوية. يمكن للمرضى الذين يعانون من متلازمة الألم المستمر أن يأخذوا نفس الجرعة الفعالة لعدة أسابيع أو حتى أشهر. من المؤكد أن الإفراط في الاهتمام بمشكلة الاعتماد العقلي يؤدي إلى حقيقة أن الأطباء والمرضى لا يستخدمون المواد الأفيونية بجرعات عالية بما يكفي ، والتي ، للأسف ، لا تؤدي إلى تخفيف الآلام. من الضروري تقييم فعالية العلاج كل 24 ساعة وتكييف الجرعة وفقًا لحالة المريض وفعالية التسكين وشدة الآثار الجانبية.

بين الحقن الثابتة لمستحضرات المورفين ، إذا لزم الأمر ("إطلاق النار" للألم) ، يتم استخدام مسكن قصير المفعول ، على سبيل المثال ، بروسيدول ، والذي يستخدم لمنع الألم المخطط له (إجراء مؤلم ، فحص بالمنظار) ، وغيرها من المسكنات المؤلمة القصيرة التلاعب بالمصطلح ، وكذلك للسيطرة على أي ألم جديد.

يصعب تحديد عامل تحويل المواد الأفيونية ، لذا فمن المنطقي تحديدها - وصف المسكنات المخدرة على "السلم الصاعد". - بروميدول ، أومنوبون ، مورفين.

يكون خطر تناول جرعة زائدة من المخدرات منخفضًا إذا كان المريض تحت إشراف طبي مستمر.

وفقًا لسنوات خبرتنا العديدة ، فإن المرضى الذين يتلقون جرعات كافية من المسكنات المخدرة لفترة طويلة لا يتطور لديهم الاعتماد العقلي. يمكن وقف استخدام المواد الأفيونية إذا تم حل مشكلة الألم بنجاح من خلال العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي ، ويجب تقليل الجرعة تدريجياً حتى اكتمال الانسحاب لمنع أعراض الانسحاب.

قدمت الأبحاث العلمية حول إدارة الألم في السرطان معلومات جديدة عن أسباب وخصائص الألم ، والأهم من ذلك - دراسة آلية عمل المواد الأفيونية على الألم في السرطان. لقد ثبت أن المرضى الذين تناولوا العقاقير المخدرة لفترة طويلة نادراً ما يصابون بالتسامح والاعتماد البدني والعقلي.

وبالتالي ، لا ينبغي أن يكون خطر الإصابة بهذا الاعتماد عاملاً يؤخذ في الاعتبار عند اتخاذ قرار بشأن استخدام المواد الأفيونية في المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الشديد.

يمكن إعطاء تركيبات المورفين بأمان وبكميات متزايدة حتى يتم الحصول على تسكين مناسب للألم. "الجرعة الصحيحة" هي جرعة المورفين التي تخفف الألم بشكل فعال طالما أن المريض يتحمل ردود الفعل السلبية التي يسببها. لا توجد جرعة معيارية من المورفين (منظمة الصحة العالمية ، 1996)

بشكل عام ، تشير نتائج الدراسات حول استخدام المواد الأفيونية لمرضى السرطان إلى أن كلاً من العاملين في مجال الرعاية الصحية والعامة يجب أن يعلقوا أملًا أكبر بكثير من الآن على إمكانيات طرق تخفيف آلام السرطان المتاحة. ومع ذلك ، يوجد اليوم العديد من الأسباب لعدم إجراء علاج كامل للألم لدى مرضى السرطان:

1. عدم وجود سياسة موحدة وهادفة في مجال تسكين الآلام والرعاية التلطيفية.

2. ضعف وعي القائمين على الرعاية الصحية بإمكانيات طرق تخفيف الآلام.

3. استخدام المسكنات الأفيونية في علاج الآلام لدى مرضى السرطان يؤدي إلى تطور الاعتماد العقلي وتعاطيهم.

4. القيود القانونية على استخدام وتوريد المسكنات الأفيونية.

في كل مرحلة من مراحل العلاج ، قبل زيادة جرعة المسكن ، من الضروري استخدام المسكنات المشتركة (مجموعة من الأدوية التي لها ، بالإضافة إلى التأثير الرئيسي ، الآثار التي تسببها في تخفيف الألم): الستيرويدات القشرية ، المنومات ، مضادات الذهان.

بالنسبة للألم المستمر ذي الطبيعة المؤلمة ، فإن ما يسمى بالأعصاب والأفيونيات ليست فعالة للغاية. في علاج الآلام في هذه المجموعة من المرضى ، ترامال - جرعة أولية من 50 مجم كل 6 ساعات ، وتزيد الجرعة إلى 100-150 مجم وتقليل فترات الإعطاء كل 4 ساعات ، والحد الأقصى للجرعة اليومية هو 900-1200 مجم. في الوقت نفسه ، تم استخدام أميتريبتيلين بجرعة أولية من 10-25 مجم في الصباح ، مع تسامح جيد ، تمت زيادة الجرعة إلى 150-200 مجم. كاربامازيبين 10 ملغ × 2 ص في اليوم ، تزداد الجرعة تدريجياً حتى يتم الحصول على تأثير مسكن. عادة ما يحدث تسكين الآلام بعد 7-10 أيام. ترتبط التفاعلات العكسية بجرعة كل دواء مستخدم.

ترامادول هيدروكلوريد (ترامال) هو الأكثر استخدامًا في العلاج المحافظ لمتلازمات الألم. ، والتي ، وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية ، تنتمي إلى المرحلة الثانية من علاج الآلام ، وتحتل مكانًا وسيطًا بين العلاج بالعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات والمسكنات المخدرة. يمتلك الدواء آلية عمل مزدوجة فريدة من نوعها ، والتي تتحقق من خلال الارتباط بمستقبلات m-opioid والتثبيط المتزامن لاستعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين. إن التآزر بين آليتي العمل هو الذي يحدد الفعالية المسكنة العالية لترامال في علاج متلازمات الألم. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم سريريًا عدم وجود تآزر بين الآثار الجانبية ، وهو ما يفسر سلامة الدواء بشكل أكبر مقارنة بالمسكنات الأفيونية التقليدية. على عكس المورفين ، لا يؤدي ترامال إلى اضطرابات في الجهاز التنفسي والدورة الدموية ، وحركة الجهاز الهضمي والمسالك البولية ، ومع الاستخدام المطول لا يؤدي إلى تطور الاعتماد على المخدرات. يشار إلى استخدام ترامال في حالة عدم فعالية العلاج السابق بالأدوية غير الأفيونية لألم الأورام ذي الشدة المعتدلة.

تتراوح إمكانات ترامال المسكنة ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، من 0.1 إلى 0.2 من إمكانات المورفين ، وهي تساوي أو تتجاوز قليلاً إمكانات الكوديين ؛ من حيث الفعالية ، 50 مجم ترامال تعادل 1000 مجم ميتاميزول. يستخدم ترامال بشكل خاص لتخفيف الآلام في تكوينات الأورام الجسدية والحشوية. يستخدم الدواء في أشكال مختلفة قابلة للحقن: محاليل للحقن (أمبولات 1 و 2 مل) ، 50 مجم في 1 مل ، كبسولات 50 مجم ، تحاميل المستقيم 100 مجم وأقراص 100 و 150 مجم ، وهو الأمثل عند اختيار طريقة إدارة لتوطين مختلف الأورام ... الجرعة اليومية القصوى هي 400 مجم في اليوم. إذا كانت الجرعة القصوى غير فعالة ، يُشار إلى الانتقال إلى المسكنات الأفيونية (هيدروكلوريد المورفين ، بروميدول ، إلخ) مع الحفاظ على العلاج غير الأفيوني أو التعيين الإضافي لمسكن آخر غير أفيوني.

يتحمل المرضى العلاج بالترامال جيدًا: تتحسن نوعية الحياة (النوم ، والشهية طبيعية) ، مما يميز الدواء بشكل إيجابي عن المسكنات المخدرة ، مما يثبط النشاط البدني والعقلي للمرضى. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن تجاهل الجانب النفسي الاجتماعي لوصف الدواء لمرضى السرطان الحاد ، مما يحسن نوعية حياتهم ، ويسهل عمل الكادر الطبي من حيث التواصل مع المريض.

في الحالات التي يتم فيها استنفاد إمكانية العلاج الدوائي ، يجب استخدام طرق خاصة تسمى طرق التخدير الغازية (فوق الجافية ، الحصار تحت العنكبوتية).

الأعراض الجسدية

أكثر الأعراض شيوعًا لدى مرضى السرطان المصابين بالسرطان المتقدم هو الوهن (الضعف) ، وعادة ما يكون مصحوبًا بفقدان الشهية وسوء التغذية. ومع ذلك ، فإن الآلية الكامنة وراء بعض الأعراض ، مثل الدنف - فقدان الشهية - الوهن ، ليست واضحة بما فيه الكفاية حاليًا. يجب أن يكون هؤلاء المرضى في المستشفى من أجل التغذية بالحقن (مستحلبات دهنية ، أحماض أمينية ، كربوهيدرات ، فيتامينات ، إلخ) تحت إشراف طبي.

هناك حاجة ملحة لدعم البحث في هذا المجال من أجل تطوير العلاج العقلاني.

يجب أن تأخذ الجهود العلاجية في الاعتبار تفاعلات الأعراض ، ودور العامل المسبب في الحد من مظاهر مجمعات الأعراض هذه. يتم إنجاز هذه المهمة على أفضل وجه عندما يتم تنفيذ الرعاية التلطيفية من قبل أطباء متخصصين في هذا المجال.

في المجالات الأخرى لرعاية مرضى السرطان ، يجب أن يكون التركيز على الوقاية والتشخيص المبكر للأعراض غير المرغوب فيها من خلال الفحص المنتظم للمريض.

عند علاج مريض يعاني من أعراض مستمرة ، يجب تناول الأدوية بانتظام لمنع الغثيان والقيء والإمساك. غالبًا ما يكون تناول الأدوية حسب الحاجة بدلاً من تناولها بانتظام هو سبب الكثير من المعاناة التي لا يمكن علاجها.

العلاج المتزامن بالعديد من الأدوية ، على الرغم من الحاجة إلى ذلك في كثير من الأحيان ، يمكن أن يخلق صعوبات إضافية للمريض ، بسبب حالته الضعيفة تعطل التمثيل الغذائي الطبيعي للإفراز.

بالإضافة إلى العلاج بحجر النحاس ، يمكن أن تساهم مجموعة متنوعة من العلاجات الجسدية والعقلية في راحة المريض. يمكن أن يكمل الاستخدام الماهر للعلاج غير الدوائي تأثير الأدوية ، مما يسمح لك أحيانًا بتقليل جرعة الدواء وخطر ردود الفعل السلبية.

المظاهر العقلية: القلق التفاعلي (اضطراب اللياقة) لوحظ في 20-32٪ من الحالات. الاكتئاب - من 50 إلى 65٪ ، لوحظ في المرضى الذين تعلموا عن التشخيص عندما يجدون أنفسهم لأول مرة وجهاً لوجه مع الحتمية والموت. غالبًا ما يكون هذا مصحوبًا بحالة من التنميل والانفصال التام ثم اضطراب عقلي. يحتاج المريض خلال هذه الفترة أكثر من أي وقت مضى إلى دعم (عاطفي ، اجتماعي ، روحي).

لا يمكن علاج أي مرض دون القضاء على السبب الجذري للحالة المرضية. يجب البحث عنه في الأعراض - مجموعة معقدة من العلامات الخارجية للمرض. يشمل علاج الأعراض التأثير على هذه المظاهر. ومن الأمثلة الأكثر وضوحا على هذا العلاج استخدام مسكنات الألم ، والأدوية الخافضة للحرارة ، ومحللة للبلغم. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تضمين علاج الأعراض ، كقاعدة عامة ، في دورة العلاج عند العمل مع الحالات السريرية الأكثر تعقيدًا - على سبيل المثال ، عندما يتعلق الأمر بأمراض الأورام. يمكن أن يهدف إلى القضاء على المظاهر غير المرغوب فيها للمرض قبل الجراحة أو بعدها ، وكذلك في مرحلة العلاج الملطفة.

علاج الأعراض في علم الأورام

في ممارسة الأورام ، يُفهم علاج الأعراض عادةً على أنه مجموعة من التدابير التي تهدف إلى القضاء على أكثر العواقب خطورة وخطورة لعمليات الورم وتصحيح مضاعفات ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن أن يكون علاج الأعراض مسكنًا بطبيعته ، أي أنه مصمم للتخفيف من حالة المريض وتحسين نوعية حياته عندما لا يكون الشفاء التام ممكنًا.

تنشأ الحاجة إلى علاج الأعراض في مستشفيات السرطان بغض النظر عن مرحلة المرض. لذلك ، عندما يتم اكتشاف الورم للتو ولا يظهر بأي شكل من الأشكال ، فقد يعاني المريض من نوبات هلع وحتى اكتئاب. بالطبع ، هذه الحالة (الأعراض) تتطلب تصحيحًا طبيًا. ويصاحب الاستئصال الجذري للأورام الخبيثة علاج الأعراض ، لأن الجسم دائمًا "يستجيب" لأي تدخل خارجي. وأخيرًا ، يتم تضمين علاج الأعراض بالضرورة في البروتوكول الطبي في مرحلة إعادة تأهيل مرضى السرطان. بعد العلاج الجذري ، يضعف جهاز المناعة ، فمن الضروري استعادة الوظائف الحيوية الأساسية للجسم. والأدوية الحديثة للقضاء على الأعراض غير المرغوب فيها لها التأثير التصحيحي الضروري.

1. انقطاع مسارات الألم: أ) الطرق المحافظة (التخدير الموضعي والحصار التحلل العصبي للأعصاب الطرفية ، والكتل السمبثاوي شبه الفقري ، وفوق الجافية ، والكتل الذيلية وداخل القراب) ؛ ب) طرق جراحة الأعصاب (استئصال العصب الجسدي والحشوي والقحفي واستئصال العصب ، واستئصال الودي ، وبضع الحبال ، وقطع السبيل).

2. تعديل إدراك الألم: أ) طرق جراحة الأعصاب (بضع اللوكوتومي قبل الجبهية ، إلخ) ؛ ب) العلاج الدوائي بالمسكنات المخدرة وغير المخدرة ، ومضادات الذهان المهدئة والوسائل الأخرى المختلفة (وصفات إضافية للمهدئات ، والمؤثرات العقلية) ؛ ج) الوخز بالإبر والوخز بالإبر الكهربائية.

باتباع مخطط العمل المقدم ، عند محاولة القضاء على سبب الألم ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء تقييم إمكانيات وجدوى إجراء الجراحة الملطفة أو جراحة الأعراض - إزالة واحدة من أكبر بؤر الورم ، الاستئصال الجزئي للورم ، عمليات التفريغ التي يمكن أن يخفف المريض من الانزعاج الشديد لفترة طويلة.

قد يكون الألم المستمر والشديد الناجم عن ورم أولي كبير موضعي (ساركوما) مع تقرح مؤشرًا لبتر الأطراف الملطفة (حتى لو كان هناك انتشار). يتيح المستوى الحديث للجراحة والتخدير إمكانية إجراء العمليات الملطفة للآفات التي تصيب عظام حزام الأطراف العلوية والسفلية حتى عمليات البتر بين القطبين والصدر والفيروسات ، وهي عمليات مبررة تمامًا حتى كإجراء للقضاء على متلازمة الألم. مثال آخر هو استئصال الثدي لسرطان الثدي المتقرح غير القابل للجراحة ، والقضاء على مصدر الألم والالتهاب والنزيف والعدوى.

في بعض الأحيان ، تؤدي الإزالة من أجل القضاء على آلام الورم الأساسي إلى انخفاض في النقائل البعيدة. أثبتت ممارسة الأورام هذا بشكل موثوق ، على الأقل بالنسبة لسرطان الكلى ذو الخلايا الصافية والورم الأرومي العصبي عند الأطفال. آلية انحدار النقائل غير واضحة ، لكن يُفترض أنها مرتبطة على الأرجح بإعادة الترتيب المناعي في الجسم.

غالبًا ما يواجه العلاج السببي لمتلازمة الألم الحاجة إلى القضاء الجراحي على انسداد الورم في الجهاز الهضمي والمسالك البولية والقنوات الصفراوية والأوعية الشريانية والوريدية. يتم إجراء فغر المعدة الملطفة ، وفتحة المعدة والأمعاء ، وفغر المرارة ، وفغر الأمعاء ، وفرض فتحة الشرج غير الطبيعية ، وفغر القولون ، وفي بعض الحالات ، يتم إجراء عمليات زرع الحالب وتدخلات التفريغ الأخرى بشكل يومي ليس فقط في علم الأورام ، ولكن أيضًا في عيادة الجراحة العامة.

غالبًا ما يكون ذلك غير ممكن تقنيًا ويتم إجراء العمليات لانسداد الأوعية الدموية. ربما ، فقط عندما يسد الشريان السباتي بسبب ورم كيميائي سريع النمو (ورم المستقتمات) أو نقائله ، يتم استخدام استئصال جزء من الوعاء مع استبداله بطرف اصطناعي من التفلون.

لا توجد عمليا خيارات جراحية لتقليل متلازمة الألم بسبب الانضغاط اللمفاوي. المرضى الذين يعانون من عملية الورم واسعة الانتشار لا يرقون عادة إلى مستوى إدراك تأثير العمليات الترميمية متعددة المراحل والمعقدة في ظروف الوظائف الإصلاحية المنخفضة.

يتم إجراء استئصال الصفيحة الفقرية الطارئ لضغط الحبل الشوكي عن طريق النمو فوق الجافية للورم (الأورام اللمفاوية الخبيثة بشكل رئيسي) للوقاية من الشلل النصفي وليس بسبب الألم.

إجراءات تخفيف الضغط المحافظة لمتلازمة الألم الانسدادي ليست محددة. يمكن أن تشمل شفط محتويات المعدة من خلال أنبوب (تضيق البواب) ، وإدخال أنبوب مطاطي طويل لفترة معينة (انسداد الأمعاء الدقيقة) ، وإخلاء تقيح الرحم (سرطان عنق الرحم وقناة عنق الرحم) ، وإجراءات مماثلة.

يقلل من الألم في التهاب الغدد الليمفاوية (حالة ما بعد استئصال الثدي والعلاج الإشعاعي لسرطان الثدي ، والانتكاسات البارامترية والنقائل لسرطان عنق الرحم ، وآفات النقائل والورم الليمفاوي المختلفة في الغدد الليمفاوية خلف الصفاق ، وخاصة الغدد الليمفاوية الإربية والحرقفية) وضع مرتفع وضمادات بضمادة مرنة (محبوكة) ، تدليك خفيف من أطراف الأصابع إلى الأقسام القريبة ، وأحيانًا استخدام مدرات البول والتمارين الخاصة (تقلبات اليد ، وتناوب الذراعين والساقين ، وما إلى ذلك) ، ومعنى ذلك هو التأثير الخارجي للتدفق اللمفاوي بسبب جهود العضلات.

لا يوجد اعتراض جاد على الرأي القائل بأنه ، حيثما تسمح طبيعة الورم وتوطينه ، بالعلاج الإشعاعي المسكن للألم (بما في ذلك كمرحلة من العلاج الإشعاعي الملطف). لا ينبغي أن تهيمن على قرار إجراء العلاج الإشعاعي لتسكين الآلام حقيقة انتشار الورم على نطاق واسع. التقييم النهائي للمؤشرات ووضع خطة لمثل هذا العلاج ، بالطبع ، من اختصاص اختصاصي الأشعة ، ولكن إمكانيات استخدام العلاج الإشعاعي للسيطرة على الألم يجب أن تكون معروفة للجراح والمعالج الذي يشرف على المريض في هذه المرحلة من المرض. دائمًا ما تكون مناقشة مسألة العلاج الإشعاعي المسكن (المسكن) أمرًا شرعيًا في حالة السرطان الأولي غير القابل للعمل ، والنقائل من ورم خبيث إلى الغدد الليمفاوية والعظام والأنسجة الرخوة ، والانتكاسات بعد الجراحة ، وفي بعض الحالات ، في موقع الإصابة. تشعيع سابق. يمكن اعتبار الحساسية الإشعاعية للورم العامل الحاسم لتأثير العلاج الإشعاعي المسكن للألم.

من المعروف أن الأورام الخبيثة تنقسم إلى حساسية إشعاعية (ورم منوي ، ورم ثيم ، وساركومة ليمفاوية وأورام ليمفاوية أخرى خبيثة ، وساركوما إوينغ ، والورم النخاعي ، وجميع سرطانات الخلايا القاعدية وبعض الأورام الظهارية) ، وحساسية إشعاعية معتدلة (سرطان الخلايا الحرشفية) ، ومقاومة معتدلة (سرطان الخلايا الحرشفية). الأورام اللحمية المسببة للإشعاع ، والساركوما الليفية ، والورم المسخي ، والأورام الميلانينية ، والساركوما الغضروفية). تنعكس حساسية الورم للإشعاع المؤين أيضًا في درجة تمايز الخلايا السرطانية ونسبة السدى والحمة. متغيرات السرطان سيئة التمايز مع مكون انسجة صغير ، حجم صغير ، إمدادات دم جيدة ونوع نمو خارجي أكثر حساسية للإشعاع [Pereslegin I. A.، Sargsyan Yu. X.، 1973].

تجعل المهام المحدودة للعلاج الإشعاعي المسكن من الممكن الاعتماد على تأثير الأعراض حتى في حالات الأورام المقاومة للإشعاع نسبيًا مع متلازمة الانضغاط الواضحة وتسلل الورم مع التهاب معقم perkfocal للهياكل العصبية ، على الرغم من أنه يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن النقائل ، مثل كقاعدة عامة ، أقل حساسية للإشعاع المؤين من الأورام الأولية.

على وجه الخصوص ، يمكن الحصول على تأثير مضاد للأورام العرضية أو الملطفة من جرعة بؤرية من 10-30 جراي (أي 1 / 4-2 / ​​3 من الجرعة العلاجية المعتادة) مع الأشكال التقرحية غير الصالحة للجراحة من سرطان الثدي ونقائل الأورام من هذا التوطين في العظام ، والعقد الليمفاوية (ضغط الضفيرة العضدية) ، وآفات العظام النقيلي في سرطان البروستاتا ، وسرطان المريء الأولي والنقلي ، وسرطان الغدة الدرقية الحليمي ، وتكرار حدودي ونقائل سرطان عنق الرحم وحتى سرطان المستقيم في الحالات من ضغط الضفيرة العجزية ، ناهيك عن المزيد من الأورام الحساسة للإشعاع. لوحظت أسوأ النتائج في النقائل لسرطان الكلى ذو الخلايا الصافية ، الأورام اللحمية المقاومة للإشعاع المذكورة أعلاه للعظام والأنسجة الرخوة. إن إمكانيات العلاج الإشعاعي المسكن للألم لسرطان المعدة الأولي والنقلي (القلب) والقولون والبنكرياس محدودة للغاية.

لا ينبغي أن يكون وجود بؤر الورم المتعددة في حد ذاته حاجزًا نفسيًا أمام العلاج الإشعاعي المسكن للألم ، والذي يستهدف في المقام الأول بؤرة أو أكثر من البؤر التي تسبب متلازمة الألم الشديد.

للتعرض للإشعاع للألم ، ليس من الضروري على الإطلاق استخدام مصادر ميجا فولت (علاج جاما عن بعد). مع النقائل في العظام والغدد الليمفاوية الطرفية ، والأورام السطحية ، يمكن الحصول على تأثير مرضي للأعراض باستخدام العلاج بالأشعة السينية العميقة (بجهد 200-250 كيلو فولت). إن استخدام طرق التلامس للإشعاع من أجل تخفيف الألم (داخل التجويفات ، الخلالي) هو أمر حقيقي فقط في حالات استثنائية وفي المؤسسات المتخصصة [Pavlov A. S ، 1967].

في مرضى السرطان الذين يخضعون فقط لعلاج الأعراض ، كقاعدة عامة ، يتم استنفاد إمكانيات العلاج المثبط للخلايا في المراحل السابقة. بالنسبة للأورام في العديد من المواقع ، يكون علاج تثبيط الخلايا مستحيلًا بشكل عام. بالإضافة إلى ذلك ، من الواضح أن النقائل البعيدة التي تصيب الغدد الليمفاوية والكبد والرئتين وعظام عدد من الأورام الأولية ، والتي تعتبر حساسة نسبيًا لمضادات التثبيط الخلوية المعروفة ، أكثر مقاومة لنفس عوامل العلاج الكيميائي. في الوضع الحالي ، من الصعب إلى حد ما تعليق الآمال على فعالية العلاج الكيميائي ، ولكن مع ذلك ، لا يمكن تجاهل محاولات استخدام التثبيط الخلوي أو مجموعاتها للحصول على تأثير مسكن ذاتي بسبب الانحدار الضئيل للورم في بعض الأحيان لا يمكن تجاهلها إذا كانت الحالة العامة للمريض لا يعيق ذلك بشكل كبير (عدم وجود دنف شديد ، فشل الكبد والكلى ، خطر حدوث نزيف من الورم مع انخفاض عدد الصفائح الدموية ، إلخ).

يمكن إجراء العلاج القاتلي للخلايا والهرمونات لأغراض مسكنة ، بالطبع ، في المستشفى أو في العيادة الخارجية فقط بالتشاور المستمر مع أخصائي العلاج الكيميائي أو أخصائي الأورام ، المسؤولين عن تقييم آفاق الإجراء ، والاختيار المحدد لمضادات التجلط الخلوي ونظم وبرامج العلاج.

للتوجه العام للطبيب في هذا الجانب ، من المفيد أن تضع في اعتبارك المعلومات المتعلقة بالطيف المضاد للأورام للأدوية الهرمونية الفردية أو التثبيط الخلوي أو مجموعاتها ، الواردة في الفصل السابع عند وصف طرق العلاج الكيميائي الملطفة لبعض المعالجات. مظاهر عملية الورم الشائعة. تتيح هذه الطرق للأورام الخاصة بالتوطين المقابل الاعتماد على الحصول على تأثير مسكن.

إن توقف الألم ليس غاية في حد ذاته في علاج مضاعفات عملية الورم أو العلاج المضاد للسرطان المرتبط بالعدوى البكتيرية والفيروسية والفطرية والالتهابات والنخر (قرحة الورم المصابة ، التهاب الفم ، التهاب الأعصاب السام ، التهاب الوريد ، قرحة المعدة الستيرويدية ، التهاب المثانة "الكيميائي" ، قرح الجلد الإشعاعية والأغشية المخاطية). يتحقق تسكين الآلام في هذه الحالات نتيجة العلاج المعقد للأعراض ، والذي له معنى مستقل ، مما يسمح بالنظر فيه بشكل منفصل في فصول خاصة (انظر الفصول السابع والثامن والتاسع).

العلاج الدوائي هو الطريقة الأكثر شيوعًا وبأسعار معقولة لعلاج متلازمة الألم في المرضى الذين يعانون من عملية الورم المتقدمة ، عندما يكون العلاج الإضافي للورم المحدد أو العلاج "السببي" غير مجدٍ. ترسانة مسكنات الألم حاليًا متنوعة تمامًا وتتيح الاختيار الأمثل للمسكنات وتوليفاتها مع بعضها البعض ومع بعض الأدوية التي تحفز التأثير المسكن.

في الوقت نفسه ، تقنع التجربة أنه لأغراض عملية ، يكون من المربح أكثر استخدام مجموعة محدودة نسبيًا من الأدوية ، والتي يعرف الطبيب ميزاتها جيدًا بالتفصيل وتجعل من الممكن التمييز بين علاج الألم اعتمادًا على شدته. وأسباب هذا الأخير.

بالنسبة للأدوية ذات النشاط المسكن ، غالبًا ما يتم دمجها مع تأثيرات أخرى (مضادات الالتهاب ، خافض للحرارة ، وما إلى ذلك) تشمل المسكنات الصغيرة (غير المخدرة) والكبيرة (المخدرة). تتضمن بعض الأدوية المركبة (النهائية) العديد من المسكنات أو الأدوية غير المخدرة من المجموعة المخدرة.

بغض النظر عن خصائص العوامل المستخدمة ، تعمل القواعد الأساسية ، ولكن للأسف ، لا تتبع دائمًا في العلاج المسكن للأورام الخبيثة. يتمثل أولهما في اختيار دواء مناسب من حيث التأثير للسبب الرئيسي للألم ، واختيار جرعته الأولية ، والطريقة المثلى للإعطاء وطريقة التطبيق ، وفقًا لدرجة متلازمة الألم. يأخذ هذا في الاعتبار خصائص التفاعلات المرتبطة بالعمر ، والحساسية الفردية للمسكن ، وتحمله والآثار الجانبية المعروفة.

إن ما يسمى بالوصفة المشروطة للمسكنات "للألم" الذي يُمارس غالبًا غير مبرر تمامًا من الناحية الأخلاقية والأهم من وجهة النظر الفيزيولوجية المرضية. توقع الألم هو أولاً وقبل كل شيء عامل كآبة أخلاقية ومرهقة للمريض ، ولا يسبب إدمانه ، بل على العكس من ذلك ، يقلل من عتبة إدراك الألم ، ونتيجة لذلك يستلزم زيادة مبكرة. في جرعة المسكن.

يكون العلاج المخدر أكثر فاعلية إذا تم إجراؤه فقط على أساس أمر صارم لوصف الأدوية "بالساعة" (عادة للألم المعتدل كل 3-6 ساعات ، لأن معظم الأدوية لا تعمل لفترة أطول من هذه الفترة). بدون هذا ، من المستحيل "محو الذاكرة والخوف من الألم" ، التنظيم - انخفاض أو زيادة معقولة في الجرعة وتصعيد منطقي لطريقة التسكين. إن قاعدة "الوقاية" من الألم مهمة جدًا لدرجة أنه يُقترح حتى إيقاظ المريض لتناول الجرعة التالية أو حقنة المسكن ، على الرغم من حقيقة أنه قد لا يكون هناك ألم في الوقت الحالي.

قاعدة أخرى هي الاستخدام المرحلي للمسكنات من أقل فعالية (وبالتالي ، منخفضة السمية ، غير مسببة للإدمان) إلى فعّالة ومن الأدوية التي تُعطى عن طريق الفم إلى أشكال الجرعات عن طريق المستقيم والحقن مع زيادة تدريجية في جرعة يومية واحدة من المستحضر. المخدرات ، بالتوازي مع شدة متلازمة الألم ، وزيادة في إيقاعها.

من أجل تصعيد شدة العلاج الدوائي المؤلم والمهدئات والمؤثرات العصبية ، جرعات صغيرة من المسكنات المخدرة مثل الكودايين والبروميدول عن طريق الفم ، ومخاليط من هذه الأدوية وغيرها ، وأخيراً المواد الأفيونية والمخاليط التي تتكون أساسًا من الأدوية ومضادات الكولين المركزية (سكوبولامين عن طريق الفم أو المستقيم ) إلى المسكنات الفردية غير المخدرة) وفقط مع استئناف الألم يتم حقن أشكال من الأدوية المستخدمة.

يتم تسهيل الاختيار الصحيح للجرعة عند التبديل إلى الحقن من خلال البيانات الدوائية حول التأثير المكافئ للطرق عن طريق الفم والمستقيم والحقن لإعطاء المسكنات. على وجه الخصوص ، بالنسبة للعقاقير غير المخدرة ، عادة ما تكون نسب طرق الإعطاء المذكورة مساوية لـ 1: 1: 1. الاستثناء هو ريوبيرين وإندوميتاسين ، حيث يتم حقنها عن طريق الحقن العضلي (ريوبيرين) ، سواء كانت موصوفة في تحاميل (إندوميتاسين) بجرعة أعلى من الداخل: محتوى البوتاديون في قرص الدواء الأول هو 0.125 جم ، وفي الجرعة شكل للحقن (أمبولة مع 5 مل من المحلول) 0.75 جم ، على التوالي ، للإندوميتاسين - 0.025 جم في كبسولة أو دراج و 50 مجم في تحميلة واحدة. بالنسبة إلى المسكنات المخدرة الأكثر شيوعًا في الممارسة العملية - كوديين ، إيثيل مورفين (ديونين) ، بروميدول ، أومنوبون (بانتوبون) ومورفين ، الجرعات المفردة التي يتم تناولها عن طريق الفم والمستقيم هي نفسها تقريبًا ، في حين أن التأثير المتساوي في حالة التبديل من الإعطاء الفموي إلى الحقن يتم تحقيق إدارة بروميدول (تحت الجلد ، عضليًا) بخفض جرعة بنسبة 20 ٪ ، أومونوبون (تحت الجلد) - بنسبة 1/3 ، المورفين بنسبة 1 / 2-2 / 3 (في العضل) أو حتى 4-5 مرات (عن طريق الوريد).

عند وصف أي من الجلوكورتيكويدات لغرض التسكين (مع ذلك ، كما هو الحال بالنسبة للاستطبابات الأخرى) في التحاميل ، تزيد الجرعات المفردة واليومية حوالي 4 مرات مقارنة بالإعطاء عن طريق الفم ، حيث يتم امتصاص حوالي 25 ٪ فقط من الدواء من المستقيم. المكافئ هو إعطاء جرعة فموية من الجلوكورتيكويد تحت الجلد أو العضل أو الوريد بمقدار 1.5-2 مرات بسبب خصائص نشاط أشكال جرعاتها. الجرعات الفردية للجلوكوكورتيكويد - بريدنيزولون ، تريامسينولون ، ميثيل بريدنيزولون ، ديكساميثازون ، وما إلى ذلك ، الموجودة في أشكال الجرعات للإعطاء عن طريق الفم ، تختلف أحيانًا بعامل 10 ، ولكنها متوازنة بطريقة تجعل أقراص الأدوية المختلفة متشابهة بشكل عام في الفعالية . باستثناء الجلوكوكورتيكويد ، لا يؤدي أي من أدوية المسكنات للأورام الخبيثة إلى نفس التأثير المسكن أو أكثر وضوحًا عند تناوله عن طريق الفم مقارنة بالإعطاء بالحقن.

تكتيكات علاج الألم العرضي في كل مرحلة ، والتي تضمن التصعيد الصحيح والمنهجي لشدة التسكين ، تتبع القواعد المذكورة أعلاه وتتألف من التعيين الأولي للجرعة (أو جرعات الأدوية المركبة) ، والتي يمكن أن يكون لها تأثير مسكن. كن محسوبًا تمامًا. في المستقبل ، تُبذل محاولات لتحديد مستوى أدنى من الجرعات التي لها نفس التأثير. على خلفية تخفيف الألم للأسباب المذكورة أعلاه ، يمكن القيام بذلك بشكل أسهل بكثير من الزيادة التدريجية في الجرعة إلى الحد الأدنى الفعال. ينطبق هذا التكتيك على الجميع ، ولكنه يتطلب استثناءً لحالات وصف المواد الأفيونية في سن الشيخوخة والشيخوخة ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من دنف شديد. في ضوء ردود الفعل السلبية التي لا يمكن التنبؤ بها في هذه الفئة من المرضى ، يتم أولاً وصف الحد الأدنى من الجرعات الفردية من المسكنات المخدرة - بروميدول وأومنوبون وخاصة المورفين (لا يزيد عن 5 مجم) ، وبعد ذلك ، في حالة عدم وجود مضاعفات كبيرة ، يتم زيادتها كل 24 ساعات بنسبة 50-100٪ إلى المستوى المطلوب. يتم تكثيف تسكين الآلام الأفيونية عند الوصول إلى جرعات عالية (20-30 مجم من المورفين) بعناية ، عن طريق زيادتها في كل مرة بنسبة 10-50٪.

إن إضافة الباربيتورات ومضادات الهيستامين ذات التأثير المهدئ الواضح إلى المسكنات تعزز التأثير المسكن ، ولكنها تؤدي بالمريض إلى حالة من الذهول والسلبية ، وهو أمر غير مرغوب فيه دائمًا.

إن الوصف المبكر للمواد الأفيونية الاصطناعية وشبه الاصطناعية والطبيعية للألم الذي يتم تخفيفه بوضوح عن طريق المسكنات غير المخدرة هو خطأ شائع. لكل مريض يحتاج إلى تخدير ، يجب على الطبيب أن يضع خطة إرشادية للعلاج الدوائي ، مع الأخذ في الاعتبار أصل متلازمة الألم ، وشدتها ، والاستجابة للعلاج المستمر والعمر المتوقع المحتمل للمريض. يزيد تأثير تخفيف الآلام ، كقاعدة عامة.

لا توجد طريقة واحدة للتسكين للعديد من المتغيرات لعملية الورم ولجميع مرضى السرطان. لذلك ، فإن العلاج الدوائي المتمايز المطابق لأصل وشدة الألم في الأورام الخبيثة يعتمد ، بالإضافة إلى المبادئ العامة لاستخدام مسكنات الألم ، على التنوع المقارن للمسكنات الموجودة ، مع مراعاة الخصائص المميزة لعملها الدوائي و آلية العمل.

المسكنات غير المخدرة ("الصغيرة") هي مادة كيميائية مهمة وغير متجانسة في التركيب ومجموعة العمل من الأدوية - مشتقات حمض الساليسيليك (ساليسيلات الصوديوم ، حمض أسيتيل ساليسيليك ، ساليسيلاميد) ، بيرازولون (أنتيبيرين ، ميدوبيرين ، أنالجين ، بوتاديون) (باراسيتامين أسيتينوفينول) وما يسمى بالعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات: إندوميثاسين (ميثيندول) ، حمض الميفيناميك ، إيبوبروفين (بروفين) ، نابروسين ، بروبون ، إلخ. أو الإندوميتاسين أو الانهيار أو بعض الأدوية المصحوبة بمضادات التشنج (بارالجين).

آلية التأثير المسكن للمسكنات غير المخدرة ليست مفهومة بالكامل بعد. من المفترض أن يكون لها تأثير مركزي وطرفي: في الجهاز العصبي المركزي (ما تحت المهاد) ، فإنها تمنع نبضات الألم في نقاط الاشتباك العصبي وفي نفس الوقت ، تمنع تكوين البروستاجلاندين في بؤرة الالتهاب ، وتمنع تحسس مستقبلات الألم إلى تهيج ميكانيكي أو كيميائي (براديكينين). على ما يبدو ، فإن وساطة التأثير المسكن للعوامل المدرجة من خلال التأثير المضاد للالتهابات [Salyamon L. S، 1961] لها بعض الأهمية. لذلك من الواضح أن المسكنات غير المخدرة تكون فعالة بشكل خاص عندما تكون عملية الورم معقدة بسبب الالتهاب المصاحب ، مما يزيد من شدة متلازمة الألم ، وكذلك الألم الناجم عن أعضاء الحوض أو نوع الألم العصبي وألم المفاصل.

على عكس المسكنات غير المخدرة ، فإن المواد المخدرة (كوديين ، هيدروكودون ، تيكودين ، إيثيل مورفين أو ديونين ، بروميدول ، فنتانيل ، إستوسين ، بنتازوسين أو ليكسير ، أومنوبون ، مورفين) تكون أكثر فاعلية للألم الحشوي في مرضى السرطان. ومع ذلك ، تظهر التجارب السريرية أن المسكنات غير المخدرة ، عند تناولها بجرعات كافية ، يمكن أن يكون لها في البداية تأثير مسكن واضح ، مما يخفف الألم ، بما في ذلك تلك الصادرة من الأعضاء الداخلية. ك. باتز وآخرون. (1976) يعتقد أنه لهذا ، يجب أن تكون الجرعة اليومية من حمض أسيتيل الساليسيليك 4-6 جم ، أنالجين حتى 3 جم ، فيناسيتين أو باراسيتامول 1.5 جم ، إندوميثاسين 100-150 مجم. يبدو أن الشك في دور المسكنات غير المخدرة في علاج أعراض المرضى المصابين بالأورام الخبيثة يرتبط ارتباطًا مباشرًا باستخدام الجرعات التقليدية من الأدوية الكافية لتحقيق التأثير المطلوب في العديد من الحالات الأخرى (على وجه الخصوص ، في ممارسة ما بعد الجراحة) عيادات الجراحة العامة) ولكن ليس في أمراض الأورام ... وترد الحجج المؤيدة لهذا العلاج في الجدول. 7 بيانات من N. Herbershagen (1979) ، توضح مستوى جرعات العوامل المختلفة من المجموعة المذكورة ، مما يوفر السيطرة على الألم لدى مرضى السرطان. من المهم الانتباه إلى إيقاع إدارة الدواء.

طاولة يوضح الشكل 8 خاصية مقارنة للنشاط العلاجي لبعض المسكنات غير المخدرة فيما بينها ومع المسكنات المخدرة ، وفقًا لـ S. Moertel et al. (1974) ، الذي استخدم الأدوية بالداخل لمرضى الأورام غير الصالحة للجراحة.

الجدول 7.

الجرعات الفعالة وطرق استخدام المسكنات غير المخدرة للأورام الخبيثة

كما ترون من الجدول. 8 ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، حتى بجرعة صغيرة نسبيًا (0.3-0.6 جم كل 4 ساعات) ، منافس تمامًا في تأثيره المسكن في الأورام الخبيثة غير الصالحة للعمل مع أدوية أخرى من نفس المجموعة والكوديين بجرعة كبيرة بما فيه الكفاية. ومع ذلك ، فإن حمض أسيتيل الساليسيليك ليس بأي حال من الأحوال مسكنًا عالميًا للأشكال الشائعة من الأورام الخبيثة. في حالة تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 3 جرام يوميًا ، يمكن ملاحظة تأثير مسكن في البداية لانتكاسات ونقائل أورام الأعضاء التناسلية الأنثوية في الغدد الليمفاوية وغيرها من هياكل الحوض ، ونقائل سرطان الثدي في العظام والأنسجة الرخوة (خاصة في غشاء الجنب).

من الواضح أنه لا توجد فروق كمية ذات دلالة إحصائية في النشاط المسكن للمسكنات غير المخدرة ، ويمكن اعتبار حمض أسيتيل الساليسيليك دواءً قياسيًا في علاج الألم لدى مرضى السرطان. في الوقت نفسه ، لا يسع المرء إلا أن يرى فائدة استخدام السمات النوعية للآثار العلاجية والجانبية لبعض المسكنات غير المخدرة الأخرى.

الجدول 8.

الخصائص المقارنة لفعالية بعض المسكنات

عامل مسكن	جرعة واحدة ، ز	تأثير مسكن ،٪	ملحوظة
المسكنات غير المخدرة:
حمض أسيتيل الساليسيليك	0,65	62	إحصائيًا أعلى بكثير من الدواء الوهمي (P