تخضع جروح الأنسجة الرخوة في الرأس ، وكسور عظام قبو الجمجمة ، والورم الدموي داخل الجمجمة ، وبعض أشكال كدمات الدماغ ، وجروح الرصاص في الجمجمة والدماغ للتصحيح الجراحي في الفترة الحادة من إصابات الدماغ الرضحية.

جروح الأنسجة الرخوة في الرأس

تنقسم جروح الأنسجة الرخوة في الرأس إلى:

1... اعتمادًا على نوع عامل الجرح:كدمات ، مقطوعة ، طعنة ، مقطوعة ، ممزقة ، مسحوقة ، لدغة ، طلق ناري.

2... حسب النوع:خطي ، نجمي ، سكالبيد.

3... حسب عمق التكاثر:جلدي ، سفاقي جلدي ، يخترق العظام وأعمق.

تخضع جروح الأنسجة الرخوة في الرأس ، باستثناء الجروح السطحية الجلدية (لا تنفجر حوافها ، تلتصق ببعضها البعض بسرعة ويتوقف النزيف من تلقاء نفسها) ، للعلاج الجراحي. اعتمادًا على توقيت العلاج الجراحي للجروح بعد الإصابة ، هناك:

- العلاج الجراحي الأولي (PCO) للجرح ، يتم إجراؤه خلال الساعات الست الأولى ؛

- العلاج الجراحي المبكر للجرح ، يتم إجراؤه في الأيام الثلاثة الأولى ؛

- العلاج الجراحي المتأخر ، الذي يتم إجراؤه في اليوم الرابع والسادس ؛

- العلاج الجراحي المتأخر ، يتم إجراؤه بعد 6-7 أيام.

في الفترة الحادة ، من الأفضل إجراء PCO ، والذي يعزز التئام الجروح من خلال النية الأساسية ونقل إصابة الرأس المفتوحة إلى إصابة مغلقة. ومع ذلك ، يمكن أن تتداخل الاضطرابات الحيوية الجسيمة والصدمة مع التئام الجروح في أول 6 ساعات.

تم وصف القواعد الأساسية للعلاج الجراحي لجروح الرأس في القسم الخاص بالمبادئ العامة لحجر القحف. بالإضافة إلى القواعد العامة ، يجب الانتباه إلى التفاصيل الأساسية لعلاج جروح الرأس ، مثل الإزالة الكاملة للأجسام الغريبة من الجرح. في الجروح الممزقة والمكسرة ، يجب فقط إزالة المناطق غير الصالحة للحياة من الحواف. الإرقاء الدقيق والمراجعة الكاملة للجروح مهمان. تعتبر المراجعة الرقمية أو الآلية الشاملة لقاع الجروح ذات صلة بشكل خاص ، نظرًا للحالة المعروفة التي تفيد باستحالة إجراء رسم جمجمة نظرة عامة في المستقبل القريب. إذا كان الجراح مقتنعًا بأن الجزء السفلي من الجرح سليم عظم ، فلا توجد "جيوب" عميقة أو انفصال كبير للأنسجة الرخوة ، فيحق له وضع خياطة أولية عمياء. إذا كان هناك اشتباه في وجود احتمالية عالية لتطوير التقرح ، فسيتم تصريف الجرح لمدة يوم إلى يومين ، وفي حالة عدم وجود مضاعفات معدية ، يتم تطبيق الغرز الثانوية المبكرة. في الحالات التي تتفاقم فيها الجروح ، بعد اختفاء التصريف القيحي وتكوين نسيج حبيبي جيد ، يمكن تطبيق الغرز الثانوية المتأخرة. في هذه الحالة ، يُنصح بـ "تحديث" حواف الجرح المحبب اقتصاديًا.

ماذا تفعل إذا قام موظفو الإسعاف بتسليم المستشفى مع الضحية شريحة واسعة من الأنسجة الرخوة للجمجمة ممزقة تمامًا؟في هذه الحالة ، بعد العلاج الكامل لجرح الرأس ، يتم تحرير السديلة من الصفاق والأنسجة الدهنية تحت الجلد. ثم يتم وضع الجروح المثقوبة التي يبلغ حجمها حوالي 1 سم على شكل رقعة الشطرنج وتوضع على السمحاق السليم. إذا كان الجزء السفلي من الجرح عبارة عن عظم مكشوف تمامًا ، فيتم إزالة طبقته القشرية ووضع سديلة جلدية في "الموقع" المُجهز.

العلاج الجراحي لكسور الانحدار في عظام قبو الجمجمة

في الحالات التي يتم فيها الكشف عن كسر مفتوح من خلال الفحص الرقمي لقاع الجرح أو تصوير القحف ، يجب تشريح جرح الأنسجة الرخوة مع مراعاة مسار الأوعية والأعصاب والاعتبارات التجميلية. يجب أن يلبي حجم الجرح متطلبات حج القحف المحتمل (الشكل 49). يجب أن يفي تخطيط الوصول للكسور المغلقة بالمتطلبات المنصوص عليها في الفصل السادس. يشار إلى العلاج الجراحي للكسور المنخفضة في عظام قبو الجمجمة لانطباع أو انخفاض شظايا العظام إلى عمق أكبر من سماكة العظم. في هذه الحالة ، يسعى الجراح إلى تحقيق هدف تخفيف ضغط الدماغ ، واستبعاد الورم الدموي الكامن وإزالته ، إذا لزم الأمر ، ومنع العواقب طويلة المدى للإصابات الدماغية الرضية الناجمة عن تهيج الدماغ الأساسي بسبب جزء من العظم لم تتم إزالته. إزالة أو رفع شظايا العظام المكتئبة في تجويف الجمجمة ، كقاعدة عامة ، يتم إجراؤها من ثقب الطحن الموضوعة بجانب الكسر المنخفض (الشكل 50). من المستحيل البدء فورًا في إزالة شظايا العظام من مركز الاكتئاب ، لأن هذا احتمال كبير لصدمة إضافية للدماغ الأساسي.

أرز. 49. استئصال حواف الجرح غير القابلة للحياة للأنسجة الرخوة للرأس (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

يتم توسيع فتحة الطحن حتى تظهر الأم الجافية السليمة (الشكل 51). يجب إزالة شظايا العظام الصغيرة (حتى 2-3 سم). لا يتم التخلص من شظايا العظام غير المصابة المستخلصة ذات الحجم الأكبر ، ولكن تظل معقمة حتى يغلق الجرح ، حيث يمكن وضعها في منطقة عيب الجمجمة بين الأم الجافية والأنسجة الرخوة. يجب رفع شظايا كبيرة متصلة بواسطة السمحاق. الشظايا المبلغ عنها ، إذا لم يتم تجميدها بشكل كافٍ ، تخضع للخياطة. يتم تسوية حواف عيب العظام المتكون لتحضيرها لعملية رأب لاحقة. يجب إيلاء اهتمام خاص للحاجة إلى مراجعة شاملة للمساحة فوق الجافية حول محيط عيب العظام المتكون. في كثير من الأحيان ، يتم دمج أجزاء من الصفيحة الزجاجية تحت حافة العظم ويمكن أن تمر دون أن يلاحظها أحد ولا تتم إزالتها ، مما يزيد من خطر الإصابة بالتهاب العظم والنقي في فترة ما بعد الجراحة. لتجنب ذلك ، باستخدام ملعقة فولكمان أو ملعقة ضيقة ، راجع بعناية مساحة فوق الجافية على طول حافة العيب العظمي وقم بإزالة كل شظايا العظام ، والتي غالبًا ما تكون صغيرة ، والجلطات الدموية.

أرز. 50.

أرز. 51.

هل من الممكن إعادة وضع العظام من البداية

- يستخدم للأطفال في الحالات التي يكون فيها انطباع شظايا العظام صغيرًا نسبيًا وكل شظايا العظام متصلة عبر السمحاق. في البالغين ، يكون هذا التلاعب محفوفًا بالمخاطر ، لأنه من الممكن "تخطي" الأورام الدموية داخل الجمجمة والنزيف الموجود أسفل الكسر.

يحظر إجراء مثل هذا التلاعب في منطقة مسار إسقاط الجيوب الوريدية الكبيرة.

إذا تم العثور على ورم دموي داخل الجمجمة ، أو سحق دماغ ، أو بؤرة كدمة شديدة ، يتم إجراء حج القحف (رفرف أو استئصال في كثير من الأحيان). في حالة الكسور الصغيرة المنخفضة ، المثقبة ، الناتجة عن طلقات نارية ، يُنصح بإخراج سديلة عظمية مع منطقة إصابة في المركز (وفقًا لمبدأ De Martel). بعد المراجعة الكافية للجرح وعلاج السديلة العظمية ، توضع الأخيرة في مكانها الأصلي.

يصعب بشكل خاص الحالات التي تقع فيها منطقة الاكتئاب على الجيوب الوريدية الكبيرة. في مثل هذه الحالات ، يتم إجراء العلاج الجراحي على أساس مبدأ من المحيط إلى المركز.

في البداية ، يجب تحضير سديلة خالية من الأنسجة الرخوة (صفاق عضلي). يتم تسطيحها بفروع مقص وخياطتها في 4 أماكن على الأقل بأربطة. قد تكون هناك حاجة لمثل هذه السديلة للإغلاق البلاستيكي لمنطقة إصابة الجيوب الأنفية. لذلك ، يجب أن تكون مستعدة مسبقًا.

يتم وضع عدة ثقوب طحن على جانبي الجيوب الأنفية ويتم استئصال العظم منها. عض حدود العظم يكشف مناطق الجيوب الأنفية المجاورة السليمة. ثم انتقل إلى الإزالة الدقيقة لشظايا العظام. من الأفضل إزالتها في كتلة واحدة ، مع تقشير TMO بعناية. في حالة حدوث نزيف في الجيوب الأنفية ، يتم إيقافه فورًا بضغط الإصبع.

كيف يمكن وقف النزيف من الجيوب الأنفية التالفة بشكل فعال؟هناك عدة طرق.

أرز. 52. خياطة جرح الجيوب الأنفية بخيوط متقطعة (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

1. ضغط الجيوب على جانبي الجرح عن طريق إدخال حفائظ في الفضاء فوق الجافية. ومع ذلك ، فإن هذا يؤدي إلى ضغط الدماغ الأساسي ، وضعف تدفق الدم على طول الجيوب الأنفية. إن إيقاف النزيف بهذه الطريقة ليس فقط مؤلمًا وغير فعال ، ولكنه أيضًا لا يضمن استبعاد عودة النزيف بعد إزالة السدادات القطنية.

2. الخياطة المباشرة لجرح الجيوب الأنفية عن طريق وضع خيوط متقطعة أو مستمرة (الشكل 52). تشمل عيوب هذه الطريقة تعقيد الخياطة في ظروف النزيف الشديد وضعف رؤية حواف جرح الجيوب الأنفية ، وإمكانية قطع الغرز. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن إجراء الخياطة بهذه الطريقة إلا بإصابات خطية للجيوب الأنفية ، وهو أمر نادر الحدوث ، ومع توطين الإصابات على الجدار العلوي للجيوب الأنفية.

3. جرح بلاستيكي للجيوب الأنفية مع الورقة الخارجية لمادة الجافية وفقًا لما ذكره برونينج بوردنكو. في ظروف النزيف الشديد ، يصعب إجراء مثل هذه العملية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تساهم الطبقة الخارجية (المصابة بشروط) من الأم الجافية التي تواجه تجويف الجيوب الأنفية في حدوث مضاعفات إنتانية (الشكل 53).

4. يمكن اعتبار الطريقة الأبسط والأكثر فاعلية وموثوقية هي جراحات الجيوب الأنفية ذات السديلة الحرة ، المعدة مسبقًا ، كما هو موضح أعلاه (الشكل 54). بعد رفع الإصبع الذي يمنع النزيف من جرح الجيوب الأنفية ، يقوم الجراح بسرعة بوضع قطعة من السديلة على المنطقة المتضررة والضغط عليها مرة أخرى بإصبعه. ثم يتم إجراء هدب خطوة بخطوة لحواف السديلة على طول محيط الأم الجافية بتوتر معتدل. في معظم الحالات ، تسمح لك هذه الطريقة بإيقاف النزيف من الجيوب الأنفية التالفة بشكل موثوق.

5. في الحالات التي يكون فيها ضرر فجوي في جدارين أو ثلاثة من جدران الجيوب الأنفية ولا يتوقف النزيف بأي طريقة أخرى ، يضطر الجراح إلى اتخاذ قرار بربط الجيوب الأنفية. باستخدام إبرة مستديرة كبيرة برباط قوي ، يتم خياطة الجيوب الأنفية على جانبي الجرح (شكل 55). إذا استمر النزيف ، فمن الضروري تخثر أو ربط الأوردة الصاعدة للدماغ ، والتي تتدفق إلى الجيوب الأنفية في هذه المنطقة.

أرز. 53. مراحل الإغلاق البلاستيكي لجرح الجيوب الأنفية وفقًا لـ Brüning - Burdenko (أ ، ب) (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

أرز. 54.

أرز. 55.

تسمح السمات التشريحية لبنية الجهاز الوريدي للدماغ للضحية نسبيًا بربط الجيب السهمي في الثلث الأمامي. يؤدي ربط الجيب في المنتصف وخاصة في الثلث الخلفي إلى ضعف التدفق الوريدي ، والتطور السريع للوذمة الدماغية ، وفي النهاية الموت.

يجب أن نتذكر بشكل خاص الحاجة إلى تشكيل نافذة ثقب بالحجم الكافي في حالة الاشتباه في إصابة الجيوب الأنفية. يجب ألا يقل حجمها عن 5 × 6 × 6 سم.

عندما تصاب بشظايا عظام الأم الجافية في الدماغغالبًا ما يتم تشريح الأخير بقطع نصف قطرية. قبل ذلك ، من الضروري إجراء إرقاء شامل. تخثر الأوعية السحائية وتخيط جذوع الشرايين للأم الجافية. في المنطقة المتطايرة ، يجب عمل شقوق بحيث يمكن إسقاط إحدى اللوحات ذات القاعدة باتجاه الجيوب الأنفية.

أرز. 56.تشريح حدوة الحصان للأم الجافية مع قاعدة الجيوب الأنفية وإزالة شظايا العظام التي غزت الدماغ (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

تتم إزالة شظايا العظام التي غزت الدماغ والأجسام الغريبة والمناطق المحطمة من أنسجة المخ بالملقط والغسيل والشفط (الشكل 56).

يتم إيقاف النزيف من أنسجة المخ عن طريق التخثر ، ووضع سترات مبطنة مبللة ببيروكسيد الهيدروجين ، وإسفنجة مرقئة ، وتطبيق مشابك.

في المستقبل ، يتم خياطة الجافية. إذا كان هذا مستحيلًا بسبب نتوء كبير في الدماغ إلى عيب ، يتم إجراء إغلاق بلاستيكي لعيب الأم الجافية بإنشاء احتياطي معين على شكل "شراع".

في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، يمكن رفع الكسور المكتئبة بدون شظايا العظام بواسطة المصعد من فتحة الطحن المفروضة بجانب الكسر. بالنسبة للكسور المكتئبة "القديمة" عند الأطفال ، يتم استخدام تقنية قلب رفرف العظام. في هذه الحالة ، يتم تثبيت العديد من ثقوب الطحن على طول محيط المسافة البادئة ، والتي ترتبط بالقطع. إذا كان لدى الجراح المعدات المناسبة تحت تصرفه ، فيجب إعطاء الأفضلية للرفرف الحر. يتم قلب السديلة المشكلة بالضغط إلى الخارج وتثبيتها على العظم القاري.

عند الأطفال الأكبر سنًا ، متى مغلق ، غير مخترق ،الكسور المنخفضة تكون مصحوبة بتكوين شظايا العظام ويصبح من الضروري إزالتها ، وينصح بعدم التخلص من شظايا العظام. بعد العلاج الكامل للجرح ، يتم سحق الشظايا بواسطة القراص ويتم وضع "كسرة" العظام المتكونة في طبقة موحدة على TMO. علاوة على ذلك - إغلاق الجرح طبقة تلو الأخرى.

العلاج الجراحي لكسور الانضغاط في التوطين الجبهي القاعدي

كسور الجدار الخارجي للجيوب الأمامية المصحوبة بالاكتئاب ولكن دون الإضرار بالجدار الخلفي لا تتطلب التدخل الجراحي في معظم الحالات. غالبًا ما تكون الصدمة الأمامية القاعدية مصحوبة بتكوين كسور منخفضة متعددة الانقسام في منطقة الجيوب الأمامية والمدارات. في هذه الحالة ، غالبًا ما يحدث تلف للمحتويات المتداخلة المتاهة والفتاحة والمدارية. مع الأخذ في الاعتبار الاعتبارات التجميلية ، نقترح إجراء علاج جراحي لمثل هذه الإصابات من الوصول إلى Sutter ، حيث يتم إجراء شق في الأنسجة الرخوة ، ويتراجع حوالي 1 سم خلف خط الشعر. يتم فصل السديلة الجلدية السماوية من القاعدة إلى الأقواس الفوقية ، مما يؤدي إلى كشف منطقة الاكتئاب. لا تخضع الجروح الموجودة للاستئصال الهامشي الاقتصادي إلا إذا تم سحقها بشكل واضح وغير قابلة للحياة. يوفر هذا الوصول نهجًا واسعًا ورؤية جيدة. ليست هناك حاجة لشقوق الأنسجة الرخوة الإضافية. في كثير من الأحيان ، يقوم جراحو الأعصاب المبتدئين ، الذين يحفزون أفعالهم من خلال حقيقة وجود جرح ، بتوسيعه وبالتالي زيادة العيب التجميلي.

وفقًا للقواعد العامة لعلاج الكسور المكتئبة ، يجب إزالة أنسجة العظام اقتصاديًا قدر الإمكان. يجب إزالة الشظايا الصغيرة الحرة ، ورفع الأجزاء الكبيرة بعناية إلى مستوى العظم القاري وتثبيتها مع بعضها البعض باستخدام الغرز. يجب إجراء مراجعة خاصة بعناية في منطقة الأنسجة الدهنية في المدار ، وهي قاعدة الجمجمة. هنا ، يمكن أن تمر شظايا صغيرة دون أن يلاحظها أحد ، مما يؤدي إلى تلف الأم الجافية والعصب البصري وعضلات العين. بعد إزالة جميع الأجزاء المراد إزالتها ، انتقل إلى المرحلة "النظيفة" من العملية.

تتم معالجة قفازات فريق التشغيل ، ويتم تغيير المناشف التي تحدد مجال التشغيل ، ويتم تحديد منطقة التدخل بواسطة سترات مبطنة. في حالة وجود جرح DM ، يتم توسيعه ومراجعة قطب (أعمدة) الفص الأمامي (الأقطاب). يتم غسل واستنشاق المخلفات الدماغية الموجودة. الارقاء وفقا للقواعد المقبولة عموما. يجب خياطة الأم الجافية بعناية لتجنب تكون السائل الأنفي في فترة ما بعد الجراحة. بعد خياطة الجرح DM ، تحتاج إلى التأكد من عدم وجود ضرر للقذيفة في أماكن أخرى. إذا وجدت أيًا منها ، فتأكد من خياطتها. يتم كشط الغشاء المخاطي للجيوب الأمامية بعناية بملعقة فولكمان. من غير المناسب إجراء سدادات من الجيوب الأمامية بالعضلات والبروتاكريل وغيرها من الوسائل. يمكن إعطاء الأفضلية للسدادة بإسفنجة مرقئة مع الجنتاميسين. بعد ذلك ، يتم وضع طبقة من غراء سلسلة MK على طول المحيط الداخلي ويتم لصق غشاء شبه نافذ OB-20. من الممكن سد فم الممر الأنفي الأمامي بقطعة صغيرة من العضلة المكسورة.

أرز. 57.

1 - الجيب الجبهي. 2 - قطب الفص الجبهي. 3 - المريلة السمحاقية مثبتة على الأم الجافية (وفقًا لـ Yu.V. Kushel، V.E. Semin، 1998)

نحن نتفق مع رأي العديد من المؤلفين حول الحاجة إلى تحديد الجيوب الأمامية المفتوحة من الأم الجافية. لهذا الغرض ، يتم قطع "مئزر" على شكل حدوة حصان من السديلة الجلدية السائلة في منطقة الجيوب الأنفية المفتوحة مع قاعدة الحاجبين. يتم سحبها فوق منطقة الجيوب الأنفية التالفة وخياطتها إلى الأم الجافية بالقرب من القاعدة قدر الإمكان (الشكل 57).

أرز. 58.الجراحة التجميلية للجيوب الأمامية بواسطة السمحاق (حسب Yu. V. Kushel، V. E. Semin، 1998). يُظهر السهم ازدواجية السمحاق.

هناك رأي مفاده أن السائل الدماغي النخاعي قد يتسرب من الثقوب المتكونة في مواقع ثقب الأم الجافية عند خياطة "المريلة" السائلة ، مما يؤدي إلى الإسهال. لتجنب هذا التعقيد ، يمكن استخدام طريقة أخرى لعزل الجيوب الأنفية الأمامية. في الجدار الخلفي للجيوب الأنفية ، يجب حفر ثقوب مقترنة لتثبيت الخيوط على مسافة حوالي 7-8 مم من بعضها البعض. يتم خياطة السديلة السائلة أو السمحاق ، المقطوعة بنفس الطريقة الموضحة أعلاه ، إلى الجدار الخلفي للجيوب الأنفية ، كما هو موضح في الشكل. 58. تكوين الازدواجية واجبة.

جراحة الورم الدموي داخل الجمجمة

في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ، يجب حل مسألة العلاج الجراحي للورم الدموي داخل الجمجمة بشكل لا لبس فيه. يجب أن يتم ذلك فور التشخيص. في المستشفيات مع إمكانية التحكم في التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي ، يمكن تحديد أساليب علاج الأورام الدموية داخل الجمجمة ، وخاصة الأورام الدموية "الصغيرة" ، في كل حالة على حدة ولا تستبعد التدبير التحفظي.

يتم تخطيط التدخل وتنفيذه مع مراعاة شدة حالة وعمر الضحية ، وحجم الورم الدموي ، ووجود وشدة كدمات الدماغ المصاحبة ، ومتلازمة الخلع ، وعلم الأمراض المزمن والصدمات خارج الجمجمة. يجب أن يكون الوصول مناسبًا (على الأقل 7 × 7 × 8 سم) ، حيث يمكن إزالة الورم الدموي ، وتركيز الكدمة ، لإجراء إرقاء كامل دون صدمة إضافية للدماغ. كما لوحظ بالفعل ، يجب إعطاء الأفضلية لحجر القحف ، ومع ذلك ، فإن طريقة الاستئصال للنقب لها أيضًا الحق في الوجود وهي مبررة تمامًا في ظروف CRH.

أرز. 59.رسم تخطيطي لأكثر المتغيرات شيوعًا للورم الدموي فوق الجافية مع فروع الشريان السحائي الأوسط. تشير الخطوط إلى مخطط Krönlein. تشير الدوائر إلى الأماكن التي تتداخل فيها ثقوب الحفر.

أرز. 60.

أرز. 61.فحص الدماغ بالملعقة بعد تمدد طفيف في ثقب الطحن باستخدام قصافة العظام (وفقًا لـ V.M. Ugryumov ، 1969)

تقنية حفر الجمجمة

إن فرض ثقب الطحن التشخيصي هو المرحلة الأخيرة من مجمع التشخيص والمرحلة الأولى من العلاج الجراحي. يتم إجراء تشريح الأنسجة الرخوة في إسقاط نقطة أعلى تردد لتوطين ورم دموي داخل الجمجمة يبلغ طوله حوالي 5 سم (الشكل 59).

العظم هو هيكل عظمي مع raspatory. يتم تطبيق ثقب الطحن بواسطة عجلة دوارة (الشكل 60).

يتم تشريح الجافية بشق صليبي صغير ، ويتم خياطة حوافها أو التقاطها بملقط خاص بأسنان صغيرة (يشار إليها عادة باسم الجافية). يتم إدخال ملعقة دماغية ضيقة بعناية في الفراغ تحت الجافية (الشكل 61).

إذا تم الكشف عن ورم دموي ، يتم إجراء توسيع فتحة الترقق بطريقة الاستئصال ، أو يتم إجراء حج القحف.

ملامح إزالة الأورام الدموية فوق الجافية

بعد مرحلة العظام من العملية ، تظهر جلطات دموية سوداء في الجرح. يتم إزالتها تدريجياً عن طريق الشفط والغسيل بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (الشكل 62). تخضع مصادر النزيف التي تم الكشف عنها ، والتي تكون في معظم الحالات فروع الشريان السحائي ، للتخثر والتقطيع والخياطة والربط. ومع ذلك ، بعد غسل الجلطات ، لا يستطيع الجراح دائمًا العثور على وعاء ينزف. جزء من الجلطات ، ملتحمًا به بشكل وثيق ، يبقى على DM. هناك رأي مفاده أنه لا ينبغي إزالة هذه الجلطات ، لأنها تؤدي بالفعل دور مرقئ. نحن نعتبر هذا التكتيك خطأ.

أرز. 62. إزالة ورم دموي فوق الجافية باستخدام شفاط كهربائي (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

في فترة ما بعد الجراحة مباشرة ، يمكن تحلل الجلطة التي تغطي الفرع التالف. الوسط السحائي ، استئناف النزيف ، تكوين ورم دموي جديد فوق الجافية ، مما يستدعي إعادة التدخل.

في رأينا ، إن الجراح ملزم باكتشاف مصدر النزيف أثناء التدخل الأولي والتأكد من إرقاء موثوق به وموثوق به.لهذا الغرض ، يجب إزالة جلطات الدم التي "التصقت" بالجافية بحذر عن طريق الكشط بملعقة أو ملعقة. ثم تتم معالجة المصدر المرئي للنزيف وفقًا للقواعد المقبولة عمومًا.

يجب إيلاء اهتمام خاص لتلك الحالات عندما يأتي الدم من منطقة قاعدة الجمجمة ويصعب تحديد مصدر النزيف ، ثم يتم عض قشور العظم الصدغي بالقرب من قاعدة الجمجمة قدر الإمكان ، يتم دفع الأم الجافية جانبًا وتخثرها مع الشريان السحائي في قاعدته باستخدام ملاعق. إذا كان التخثر لا يعطي التأثير المطلوب ، فإن الخياطة تكون مستحيلة من الناحية الفنية ، حيث أن الشريان متضرر في منطقة خروجه من الثقبة الشوكية ، فيمكن عندئذ إيقاف النزيف على النحو التالي: يتم تشكيل دعامة من التطابق المنتظم مع 96 درجة كحول ، وهو جزء لا يتجزأ من ص. spinosum حتى يتوقف النزيف تمامًا. من الممكن وقف نزيف مماثل باستخدام دبوس عظمي.

يمكن إجراء الإرقاء الإضافي بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪ ، وقطع عضلية صغيرة ، وإسفنجة مرقئة. نحن نعتبر أنه من الضروري خياطة الجافية على طول محيط عيب العظام إلى السفاق ، السمحاق. هذا يقلل من مساحة فوق الجافية في منطقة الورم الدموي الذي تمت إزالته ، ويحسن الإرقاء ويقلل من خطر إعادة تراكم الدم في هذه المنطقة.

مؤشرات لتشريح الجافية بعد إزالة ورم دموي فوق الجافية موصوفة في القسم الخاص بالمبادئ العامة لحجر القحف.

ملامح إزالة الأورام الدموية تحت الجافية

تعتمد تقنية إزالة الأورام الدموية تحت الجافية على توقيت تكوينها وعمر وشدة حالة الضحايا. يختلف باختلاف المتغيرات الحادة والمزمنة للدورة. يجب إعطاء الأفضلية لنهج العظام. بعد النقب في منطقة توطين الورم الدموي ، دائمًا ما يتم تصور الأم الجافية شديدة التوتر والزرقة ، والتي لا تنقل نبض الدماغ الأساسي. يعتقد بعض المؤلفين أنه قبل تشريح الأم الجافية ، يُنصح بإجراء ثقب أسفل الظهر بإزالة 20-25 مل من السائل النخاعي. في الوقت نفسه ، يتم إعطاء سبب منطقي لانخفاض الضغط داخل الجمجمة وظهور نبضات الدماغ.

نعتقد أن البزل القطني ليس فقط غير مناسب ، ولكنه خطير أيضًا ، لأنه عند إزالة مثل هذه الكمية من السائل النخاعي ، يمكن أن يحدث تطور سريع في خلع الدماغ. سيكون من الأفضل للمريض التخلص من عامل الضغط في أسرع وقت ممكن ، وهو علاوة على ذلك ، في معظم الحالات ، في مكان يسهل الوصول إليه.

بعد التخثر الإجباري لأوعية الجافية ، يتم تشريح الأخيرة باستخدام إحدى الطرق الموضحة في الفصل السادس (شكل 63). مع وجود توتر واضح في الأم الجافية ، من الممكن أولاً عمل شق منقط للإخلاء "البطيء" للدم وإزالة الضغط التدريجي عن الدماغ. يؤدي التفريغ السريع للورم الدموي إلى تغييرات حادة في ديناميكا الدم الجهازية. بعد عزل الجزء السائل من الورم الدموي ، يتم إجراء شق في الأم الجافية ، لربط الشقوق المنقطة. يتم إجراء إخلاء الجلطات عن طريق الشفط والغسيل بتيار من المحاليل متساوية التوتر (0.9٪ كلوريد الصوديوم ، فيوراسيلين) (الشكل 64).

بعد غسل الجزء المرئي من الورم الدموي ، يمكن تكوين انطباع خاطئ بإزالته بالكامل. بعيد عنه. كقاعدة عامة ، في مثل هذه الحالات ، يظل حوالي نصف حجم الورم الدموي تحت الجافية غير قابل للإصلاح. يقع هذا الجزء تحت الأم الجافية على طول محيط نافذة ثقب الجمجمة ، ولا يراه الجراح. يُغطى الدماغ بسترات مبطنة ويتم إزالة بقية الورم الدموي بطريقة منهجية باستخدام ملاعق وشفاطة وشطف.

أرز. 63.

أرز. 64. غسل الجزء المرئي من ورم دموي تحت الجافية وطموحه (وفقًا لـ V.M.Ugryumov ، 1969)

يجب أن نتذكر أنه من الضروري إدخال الملاعق بعناية في الفضاء تحت الجافية.يجب ضغط اللب للخارج برفق ، ويجب أن يكون ضغط تيار سائل الشطف معتدلاً. لا يمكن إزالة الملعقة إلا بعد أن يتدفق السائل المتدفق بالكامل تقريبًا من الفراغ تحت الجافية.

يجب عدم مراجعة الفضاء تحت الجافية بإصبع ، لأن هذا يمكن أن يضر الأوردة الطفيل الصاعدة ويسبب نزيفًا إضافيًا.

يتضح الإزالة الكاملة للورم الدموي من خلال عدم وجود جلطات تدخل عند غسل الفضاء تحت الجافية ، وتراجع الدماغ ، وظهور نبضاته ، وتذبذبات الجهاز التنفسي.

يجب أن يتأكد الجراح من فائدة الإرقاء. للقيام بذلك ، يجب أن تراقب الجرح لعدة دقائق. بعد التخلص من عامل الضغط ، يستقيم الدماغ. في هذه الحالة ، يتم ضغط الأوردة النازفة قليلاً على الطبقة الداخلية من الأم الجافية. هذه العملية تساهم في تنفيذ الارقاء. ومع ذلك ، إذا استمر النزيف ، يجب أن يكون موضعيًا ، يجب توسيع نافذة النقب ، يجب تصور مصدر النزيف وإجراء الإرقاء النهائي عن طريق التخثر.

في معظم الحالات ، تمتد الأورام الدموية تحت الجافية إلى جزء كبير من السطح المحدب لنصف الكرة الأرضية ، ويمكن رؤية جزء صغير منها فقط. ماذا تفعل إذا ، بعد إزالة الورم الدموي المركزي ، يبرز الدماغ في عيب عظمي ولا يسمح بغسل كافٍ للحيز تحت الجافية دون صدمة إضافية؟في هذه الحالة ، من الضروري التأكد من عدم وجود ورم دموي داخل المخ. تنتج الأصابع المبللة بالفوراسيلين جسًا دقيقًا للدماغ من أجل تحديد المناطق المتقلبة. عندما يتم تحديد هذه المناطق ، يتم ثقب الدماغ ، ويتم التحقق من وجود ورم دموي داخل المخ ، ويتم إزالته. وفقط بعد ذلك ، عندما ينخفض ​​توتر الدماغ ، يتم إجراء الإزالة النهائية للورم الدموي تحت الجافية.

إذا لم يتم الكشف عن ورم دموي داخل المخ وكان بروز الدماغ إلى عيب كبير ، فإن نبضه غائب ، فيمكن للمرء أن يفكر في وجود ورم دموي داخل الجمجمة على الجانب الآخر. لذلك ، من الضروري تركيب ثقب طحن البحث على الجانب الآخر.

في حالة وجود ورم دموي تحت الجافية يمتد إلى قاعدة الجمجمة ، يجب توسيع نافذة ثقب الجمجمة بالقرب من القاعدة قدر الإمكان ، وتشريح الجافية بشكل أكبر وإزالة جلطات الدم القاعدية تمامًا.

ما الذي يجب فعله في تلك الحالات التي لا يتمدد فيها الدماغ ويبقى تجويف كبير متبقي بعد الإزالة الكاملة للورم الدموي تحت الجافية؟مثل هذه الحالات ممكنة مع المسار تحت الحاد للأورام الدموية وفي المرضى المسنين (الزيادات المرتبطة بالعمر في المساحات الاحتياطية). يصاحب استرخاء (تراجع) الدماغ انخفاض ضغط السائل الدماغي النخاعي ، وانخفاض الضغط الوريدي المركزي. سريريًا ، قد يعاني الضحايا من اكتئاب عميق في الوعي ، وارتفاع الحرارة ، وتعميق الأعراض البؤرية ، وفشل الجهاز التنفسي ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، وبطء القلب. بعد الإرقاء النهائي ، يجب ملء التجويف المتبقي بمحلول متساوي التوتر. يتم جلب الصرف إلى قاعدة الجمجمة في إسقاط الحفرة القحفية الوسطى ويتم خياطة الجافية قبل التصريف. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء التسريب الوريدي لمحلول 1 ٪ من كلوريد الكالسيوم ، بولي جلوسين ، ريوبوليجلوسين.

يصف الفصل السادس مشاكل التصريف وإغلاق الجرح برفرف عظمي وخصائص خياطة الأنسجة الرخوة.

إزالة الأورام الدموية داخل المخ

تتم إزالة الأورام الدموية داخل المخ الناتجة عن الصدمة عن طريق حج القحف أو الاستئصال. بعد تحديد المنطقة ذات التقلبات الأكبر أو الضغط المرن عن طريق الجس ، يتم تحديد مكان لثقب الدماغ. يجب أن تكون هذه النقطة ، إن أمكن ، موجودة في منطقة غير مهمة وظيفيًا وفي قمة التلفيف. في هذه الحالة ، يكون الاختيار فيما يتعلق بمنطقة الأوعية الدموية أمرًا مرغوبًا فيه.

أرز. 65.

أرز. 66. بضع الدماغ باستخدام ملاعق وطموح ورم دموي داخل المخ (وفقًا لـ V.M.Ugryumov ، 1969)

اختيار موقع الثقب في عمق التلم غير مقبول ، لأن هذا قد يتلف السفن المارة هناك. هذا يمكن أن يؤدي إلى تطور نقص التروية واحتشاء دماغي محلي. بعد التخثر النقطي للقشرة ، يتم ثقب الدماغ بقنية خاصة بها انقسامات. غالبًا ما يكون هناك فشل في تجويف الورم الدموي. اسحب الجزء السائل من الورم الدموي ثم انتقل إلى تشريح القشرة (بضع الدماغ) دون إزالة القنية. قبل ذلك ، يتم تخثر الأوعية على طول خط التشريح المقصود للقشرة (الشكل 65).

في سياق الكانيولا ، يتم دفع النخاع بعناية بواسطة ملاعق حتى يتم العثور على تجويف ورم دموي (الشكل 66). في كثير من الأحيان ، "يولد" الأورام الدموية داخل المخ. يتم غسل الجزء السائل المتبقي والجلطات واستخراجها من تجويفها. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء إزالة اقتصادية للنخاع المسحوق على طول المنطقة المحيطة بالبؤرة. نادرًا ما يتم تصور مصدر النزيف في وقت إزالة الورم الدموي. إذا كان هناك واحد ، يتم إيقاف النزيف عن طريق التخثر ، ويتم ترطيب السدادة بالسترات المبطنة بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3 ٪ ، وإسفنجة مرقئة. يتم التحكم في الإرقاء عن طريق تقييم نقاء سائل الغسيل وغياب أوعية "التدخين" في تجويف الورم الدموي الذي تمت إزالته. يوصى بمراقبة جرح الدماغ لمدة 3-5 دقائق مع ضغط دم انقباضي لا يقل عن 100 ملم زئبق. فن. يتم إغلاق جرح العملية ، كما هو الحال في الأنواع الأخرى من عمليات إصابات الدماغ الرضحية.

إزالة الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة

تتم إزالة الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة في معظم الحالات عن طريق حج القحف العظمي. بعد الوصول إلى الأم الجافية وتشريحها ، تم العثور على كبسولة رمادية خضراء أو بنية اللون. تفتح الكبسولة وشفط محتوياتها. ثم ، بالتدريج مع الإمساك بالكبسولة بالملاقط المنفذة (الشكل 67) ، يتم فصل الكبسولة عن الأم الجافية والدماغ الأساسي. في المرحلة الحالية ، يُعتقد أنه يمكن حذف إزالة الكبسولة. في هذا الصدد ، لا ينبغي لأحد أن يخاف من بقاء أجزاء صغيرة ومثبتة بإحكام من الكبسولة. يمتلئ التجويف المتكون بعد إزالة الورم الدموي بمحلول ملحي. في الفضاء تحت الجافية لمدة يوم واحد. يتم وضع أنبوب استنزاف سيليكون. يتم خياطة الجافية بإحكام.

أرز. 67.

أرز. 68.إزالة الورم الدموي تحت الجافية المزمن عن طريق التنظيف من خلال فتحات الحفر (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

في المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة للغاية ، في المرضى المسنين ، يكون إفراغ ورم دموي من 2-3 فتحات دون إزالة الكبسولة أمرًا مناسبًا (الشكل 68).

إزالة الورم الدموي داخل البطيني

مع النزف الهائل داخل البطيني ، يشار إلى غسل الجهاز البطيني من خلال المصارف البطينية الخارجية. للقيام بذلك ، يتم إجراء تصريف خارجي للبطين الجانبي إلى جانب زيادة شدة النزف ويتم إجراء التنظيف بمحلول فسيولوجي يتم تسخينه حتى درجة حرارة الجسم. يتم إجراء تصريف الثقب عن طريق فرض ثقوب طحن في نقاط نموذجية وإدخال أنابيب سيليكون في تجويف البطينين الجانبيين. يتم إجراء تصريف القرون الخلفية للبطينين الجانبيين في كثير من الأحيان.

تقنية ثقب القرون الخلفية للبطينين الجانبيين.وضع المريض مستلقيًا على بطنه ووجهه لأسفل. من المهم التأكد من وضع الرأس بشكل صحيح. من الضروري وضع الرأس بحيث يكون خط العملية الوجنية عموديًا تمامًا ، ويكون خط الدرز السهمي بدقة في المستوى المتوسط. يتم معالجة الرأس بالمطهرات وفقًا للقواعد المقبولة لإعداد مجال التشغيل. ثم يتم وضع العلامات بعصا مبللة بمحلول 1٪ من اللون الأخضر اللامع. يُشار إلى مسار إسقاط الجيب السهمي ، والنتوء القذالي الأكبر ، ونقطة ثقب القرن الخلفي وخط الشق المقترح. في هذه الحالة ، يلزم التحذلق والعناية الخاصة حتى تتوافق فتحة الطحن بشكل صارم مع نقطة ثقب القرن الخلفي. هناك خياران للثقب. في الشكل الأول ، تكون نقطة ثقب القرن الخلفي (نقطة داندي) أعلى بمقدار 4 سم من النتوء القذالي الأكبر و 3 سم للخارج من خط الوسط (الشكل 69).

أرز. 69.

أرز. 70.

بعد فرض ثقب طحن وتجلط نقطي للأم الجافية والقشرة الأساسية ، يتم ثقب البطين. يتم إدخال مغزل معدني في أنبوب سيليكون يبلغ قطره حوالي 2 مم ، والذي يعمل كموصل. من المهم جدًا أن يكون طرف أنبوب الصرف أملسًا تمامًا وخاليًا من النتوءات. على مسافة 4-5 مم من نهاية الأنبوب ، من الضروري عمل 2-3 فتحات بالمقص. يجب أن يكون اتجاه التصريف البطيني على طول خط يربط هذه النقطة بالزاوية الخارجية الفائقة للمدار على نفس الجانب. للقيام بذلك ، يلمس الجراح الزاوية المحددة للمدار بإصبع السبابة في اليد اليسرى ويدخل الصرف في اتجاه معين. في هذه الحالة ، يقع الصرف في أوسع جزء من البطين عند تقاطعه مع القرن السفلي. عادة ما يكون عمق البزل من 5 إلى 6 سم ، وعند إزالة المغزل يدخل السائل النخاعي في الأنبوب. في حالة ارتفاع ضغط الدم الشديد داخل البطيني ، من المهم منع التصريف الحاد للسائل النخاعي والقيام بإفرازه بكمية تصل إلى 20-30 مل تدريجيًا ، مع الضغط على الطرف البعيد للتصريف بمشابك. تتم إزالة التصريف من خلال فتحة مضادة ويتم تثبيتها على الجلد. يتم خياطة الجرح بإحكام. بعد شطف البطين ، يتم إطالة الطرف البعيد للتصريف باستخدام أنبوب محول معقم ، مغمور في وعاء مغلق أو متصل بمقياس ضغط خاص.

في الخيار الثاني ، يتم فرض فتحة الطحن عند نقطة تقع على ارتفاع 6 سم فوق النتوء القذالي الخارجي و 2.5 سم للخارج من خط الوسط. يجب أن يكون اتجاه تقدم القنية على طول الخط الذي يربط هذه النقطة بمركز الحديبة الأمامية للجانب الذي يحمل نفس الاسم. في هذه الحالة ، تقع نهاية أنبوب الصرف في المثلث البطيني.

تقنية ثقب القرون الأمامية للبطينين الجانبيين.يستلقي المريض على ظهره ووجهه لأعلى. نقطة ثقب القرن الأمامي (نقطة كوشر) هي 2 سم من الأمام و 2 سم إلى الخارج من تقاطع الدرز السهمي والشريان التاجي. يتم تعليم النقطة عند تقاطع خطوط الدرز السهمي والعمودي من منتصف القوس الوجني. تقنية ثقب الطحن نموذجية. يتوازى اتجاه تقدم القنية مع المستوى المتوسط ​​على خط مرسوم عقليًا يربط بين كل من القنوات السمعية الخارجية. يقع تجويف القرن الأمامي للبطين الجانبي على عمق 4.5 - 5.5 سم تقريبًا (الشكل 70). تتم إزالة الورم الدموي داخل البطيني من كل من الطرق المستقلة للبطينين الجانبيين ومن خلال منطقة اختراق الورم الدموي داخل المخ. بعد الإخلاء ، تخترق الأورام الدموية داخل المخ البطين وتزيل جميع الجلطات. يتم إزالة التصريف البطيني من خلال الجرح الرئيسي.

نعتبر أنه من المستحسن استخدام نظام التدفق الداخلي والخارجي لتصريف الجروح عند إزالة الأورام الدموية داخل المخ وداخل البطين. مثل هذا النظام يخلق ظروفًا لترشيح منتجات تسوس الأنسجة والمواد الفعالة بيولوجيًا من الجرح ، ويمنع تراكم الدم.

إزالة الهيدرومات تحت الجافية

تتطور الهيدرومات تحت الجافية على خلفية إصابات الدماغ الأولية المؤلمة بدرجات متفاوتة الشدة وغالبًا ما يتم دمجها مع ورم دموي داخل الجمجمة مضغوط. يعتمد اختيار طريقة التدخل الجراحي لمتلازمة ضغط الدماغ بواسطة الورم المائي تحت الجافية على وجود علم الأمراض المشترك في شكل بؤر كدمة في الدماغ ، ورم دموي داخل الجمجمة ، ووذمة دماغية رضحية. يمكن إزالة الورم المائي المعزول تحت الجافية من ثقب أو ثقبين طحن. ومع ذلك ، فإن وجود المكونات المصاحبة المذكورة أعلاه لإصابة الدماغ يتطلب توسيع حجم التدخل واستخدام طرق مختلفة من عمليات ثقب الضغط (الاستئصال أو السديلة).

يتم تحديد اختيار طريقة العملية ودواعيها من خلال شكل وشدة تلف الدماغ. الطريقة المختارة عند الجمع بين المائي مع كدمة طفيفة هي عملية إخلاء الماء من فتحات الطحن.

عندما يتم الجمع بين الورم المائي وكدمة متوسطة الشدة ووجود أعراض بؤرية مميزة ، مما يشير إلى وجود بؤر كدمة ، يلزم اتباع تكتيك مختلف. يجب أن يقترن التفريغ المائي مع مراجعة شاملة للدماغ. في مثل هذه الحالات ، تبدأ العملية بفرض ثقوب طحن تشخيصية. بعد إفراغ الورم المائي ، يتم إجراء ثقب كبير في العظام. في حالة عدم وجود وذمة دماغية واضحة ، يمكن إكمال العملية كجراحة ترقيع العظام التقليدية. مع تغييرات كبيرة في الدماغ ، وذمة ، وتدلي في الجرح ، مطلوب تخفيف الضغط على نطاق واسع. تتم إزالة السديلة العظمية وحفظها في محاليل الفورمالين الضعيفة.

إذا تم الجمع بين الورم المائي وكدمة دماغية شديدة ، ففي معظم الحالات يكون إجراء ثقب للضغط مطلوبًا. في ظل الظروف المناسبة ، يفضل حج القحف بالسديلة. يتيح لك ذلك إجراء مراجعة كاملة لمناطق مهمة من نصف الكرة الأرضية ، وإزالة بؤرة الكدمة ثم استخدام طعم ذاتي معلب للبلاستيك من عيب في قبو الجمجمة. في حالة عدم توفر الشروط اللازمة ، يمكن إجراء استئصال حج القحف.

في كثير من الأحيان ، يتم الجمع بين الهيدرومات تحت الجافية والورم الدموي داخل الجمجمة. في مثل هذه الحالات ، تتم الإشارة إلى إزالة الورم الدموي عن طريق إزالة الضغط ، وفي حالات نادرة ، عدم وجود ضرر مورفولوجي جسيم لنصفي الكرة المخية والخلع ، نقب العظام.

يجب أن نتذكر أن الورم المائي يمكن أن يكون موضعيًا على الجانب الآخر من الورم الدموي.عند أدنى شك في وجود عملية حجمية على الوجهين ، من الضروري تداخل فتحات الطحن على كلا الجانبين.

تقنية لتفريغ الماء المعزول تحت الجافية من ثقوب الطحن.يُنصح باستخدام فتحة الطحن في منطقة تقاطع الفصوص الأمامية والجدارية والصدغية ، حيث يكون الورم المائي تحت الجافية في هذه المنطقة عادةً أكثر سمكًا. في رأينا ، يجب أن تتسع فتحة الطحن قليلاً ، بحيث يصل قطرها إلى 3-4 سم ، ويمكن أن يتم التفريغ بعد تشريح صليبي للأم الجافية. عادة ما تكون الأم الجافية متوترة ، ولكنها لا تحتوي على لون مزرق كما هو الحال في الأورام الدموية تحت الجافية. بعد تشريح الأم الجافية ، عادةً ما يُسكب السائل الدماغي الشوكي مثل النافورة ، وغالبًا ما تكون ملطخة بالدم. بعد ذلك ، يتم إجراء مراجعة للمساحة تحت الجافية ، حيث يمكن الجمع بين الورم المائي مع جلطات دموية صغيرة ، وإزالة الأخير. يجب بعد ذلك استئصال جزء من الغشاء العنكبوتي بمساحة 5 × 5 مم بحرص. سيخلق هذا ظروفًا تمنع الصمام من العمل. يتم خياطة الجافية بإحكام ، مما يترك الصرف في الفراغ تحت الجافية لمدة يوم واحد. يتم خياطة الجرح وفقًا للقواعد المقبولة عمومًا.

غالبًا ما يكون لدى الأطباء الممارسين سؤال: كيفية قياس حجم السائل المائي؟يجب قياسه قبل تشريح الأم الجافية باستخدام الطريقة التالية. يتم ثقب قنية دماغية مع حقنة 20 مل مع الأم الجافية ، ويتم إدخال القنية في الفضاء تحت الجافية. تتم إزالة الخمور بواسطة حقنة ، ويتم تحديد حجمها.

جراحة لسحق بؤر نصفي الكرة المخية

في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من بؤر السحق الدماغي ، فإن الرابط الرئيسي هو التدخل الجراحي المناسب وفي الوقت المناسب. لإثبات تكتيكات العلاج الجراحي لهذا الشكل من الإصابات الدماغية الرضية ، من الضروري تجسيد المفاهيم المحددة بشكل متكرر "تركيز الكدمة" و "تركيز السحق".

موقع السحق هو منطقة مرئية بالعين المجردة من نخر التدمير في النخاع ، متشرب بالدم. بسبب الصدمة والاضطرابات في تدفق الدم الدماغي الإقليمي في موقع الإصابة ، يزداد نقص الأكسجة واضطرابات عسر التروية ، مما يؤدي إلى تعميق العمليات النخرية في منطقة بؤرة السحق وزيادة منطقة النخر. يساهم موقع السحق في زيادة تطوير الاضطرابات الموضعية والعامة للدورة الدماغية والتمثيل الغذائي. هذا يؤدي إلى زيادة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وتطور خلع في الدماغ. فيما يتعلق بمثل هذا التطور للصورة السريرية ، فإن وجود تركيز سحق هو أساس إزالته.

مع بؤر الكدمة ، على عكس بؤر السحق ، يمكن الكشف عن مناطق ميكروسكوبية من تليين النزيف أو تشرب الدم. لم يتم الكشف عن انتهاكات لسلامة العنكبوتية والأم الحنون ، وتم الحفاظ على تكوين الأخاديد والتلافيف. يجب إجراء العلاج الجراحي فقط في المرضى الذين يعانون من بؤر سحق دماغي.

لتحديد التكتيكات الجراحية المتمايزة ، والمعرفة مطلوبة المتغيرات التشريحية الرئيسية للأشكال الجراحية لإصابات سحق الدماغ.

1. تدمير جسيم للأنسجة مع تمزق الأم الحنون: مخلفات دماغية مبللة بالدم وتحتوي أحيانًا على جلطات دموية صغيرة. في معظم الحالات ، يتم دمج هذه البؤر مع أورام دموية مغلفة ، كبيرة الحجم.

2. نفس بؤرة تكسير النخاع ، ولكن مقترنة بجلطات دموية غير مهمة (20 - 30 مل) ، والتي تتكون من الأوعية القشرية وتغطي السطح التالف بطبقة رقيقة.

الجدول 6

مؤشرات الجراحة وتوقيت أدائها ، اعتمادًا على مورفولوجيا إصابات السحق وأنواع tegeny السريرية (وفقًا لـ Yu.V. Zotov et al. ، 1996)

3. يتم التركيز على سحق المادة القشرية وتحت القشرية بدون توليفة مع ورم دموي داخل المخ وجلطات دموية.

4. بؤرة تليين نزفي في المادة البيضاء لنصفي الكرة المخية ، والتي يمكن أن تحيط بتراكم الجلطات الدموية والدم السائل (منطقة الضرر حول الورم الدموي داخل المخ) أو تمثل بؤرة هائلة من المخلفات الدماغية المشبعة دم.

5. بؤرة ضحلة محدودة لتمزق النخاع الموجود تحت الكسر الخطي أو المنخفض في قبو الجمجمة.

يتم تحديد مؤشرات الجراحة وتوقيت تنفيذها من خلال المتغير التشريحي للأشكال الجراحية لبؤر السحق ونوع مسارها السريري (الجدول 6).

موانع وقف تقلصات الدماغ هي:

1) النوع التدريجي من المسار السريري للعملية مع متلازمة خلع ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الرابعة (غيبوبة متجاوزة مع ضعف الوظائف الحيوية) ؛

2) أمراض جسدية شديدة فوق سن 70.

يخضع مرضى هذه الفئة العمرية المصابون بورم دموي داخل الجمجمة لتدخل جراحي يهدف إلى إزالته.

العملية المختارة في علاج بؤر تكسير الدماغ هي حج القحف العظمي. مزايا هذا النوع من التدخل هي:

- وصول واسع

- إمكانية المراجعة الكافية للدماغ.

- ظروف مواتية للإزالة الكاملة للأورام الدموية داخل الجمجمة وبؤر التكسير ؛

- إمكانية الارقاء الشامل ؛

- إغلاق عيب ما بعد الجراحة في الطعم الذاتي المعلب اللاحق.

في حالة كدمة الدماغ الشديدة ، يجب إجراء حج القحف الخافض للضغط ، بغض النظر عما إذا كان هناك هبوط في الدماغ إلى عيب في العظام أم لا.

مع naligia من إصابات سحق متعددة من التوطين الأمامي المرئي لنصف الكرة الأرضيةيجب استخدام نهج جانبي ممتد من جانب واحد (الشكل 71).

الشرط الرئيسي لهذا النوع من الوصول هو أن تكون الحافة السفلية لنافذة ثقب الجمجمة قريبة قدر الإمكان من قاعدة الجمجمة. فقط إذا تم استيفاء هذا الشرط ، فمن الممكن تصور بؤر التكسير بشكل مناسب ، وعادة ما تكون موضعية في الأجزاء الأمامية من الفصوص الأمامية والصدغية.

أرز. 71.

أرز. 72.مخطط وصول أحادي الجانب الأمامي إلى الفص الصدغي والجبهي للدماغ (وفقًا لـ Yu.V. Zotov et al. ، 1996)

مع إصابات سحق naligy في أحد الفصوص اللزجة والفص الجبهي للدماغتم تطويره في معهد جراحة الأعصاب الروسي الذي يحمل اسم V.I. الأستاذ. نهج A.L Polenova anterolateral (الشكل 72) (R.D. Kasumov).

يستلقي المريض على ظهره ، ويتحول رأسه إلى الجانب المقابل للمراكز المزعومة للإصابة بالسحق. يبدأ شق الأنسجة الرخوة بمقدار 2 سم أمام الأذن المتعامدة مع القوس الوجني باتجاه تقاطع الدرز التاجي والخط الصدغي للعظم الأمامي. ثم يستمر على طول حدود فروة الرأس في المنطقة الأمامية ، متجاوزًا خط الوسط بمقدار 5 - 6 سم ، وعلى الجانب الآخر يجب تمديد الشق حتى يبدأ في النزول. يتم قطع السديلة العظمية من 7 أو 8 فتحات طحن. يتم تشريح السمحاق في الأماكن التي تتداخل فيها فتحات الطحن مع شق بطول 2-3 سم ولا يتم تقشيرها من العظم إلا بعرض الفتحة المقصودة. بعد وضع الفتحة بملعقة فولكمان ، تتم إزالة بقايا الصفيحة الزجاجية وتقشر الجافية بعناية من السطح الداخلي للعظم في اتجاه الجروح المستقبلية. يتم تقديم دليل المنشار السلكي. يجب أن يكون تقدم المرشد لطيفًا ، دون بذل جهد كبير. في بعض الأحيان ، في أماكن التراكم الكثيف للأم الجافية إلى العظم ، يتضرر ويتم إدخال الموصل في الفراغ تحت الجافية. كيف تتعامل مع مثل هذه المواقف؟

أولاً ، يجب ألا تقوم بمحاولات متكررة لإعادة توجيه السلك من فتحة الطحن المحددة. يمكنك محاولة توجيه الموصل من الفتحة المقابلة. إذا لم ينجح هذا الخيار ، فيمكن فرض ثقب طحن إضافي في منتصف المسافة بين الفتحتين السابقتين ويمكن سحب موصل منه. من الممكن أيضًا العض من خلال "المسار" الذي يربط الفتحتين مع كماشة Dahlgren.

قبل نشر العظم بين فتحات الطحن على طول خط القطع المقترح ، يتم تشريح السمحاق. هذا يتجنب "الانهيار" بالمنشار ويجعل من السهل خياطةه لاحقًا.

هل يجب رفع العظم الموجود في قاعدة السديلة؟نحن نعتبر هذا غير مرغوب فيه. الضرر المحتمل من موصل في هذه المنطقة أ. الوسط السحائي أو فروعه ، مما يؤدي إلى فقدان المزيد من الدم. من الأفضل لدغة العظام على كلا الجانبين في القاعدة من فتحات الطحن باستخدام كماشة دالغرين. في هذه الحالة ، يتم كسر قاعدة السديلة العظمية بسهولة. رفع السديلة العظمية بالتجفيف ، يتم فصل الالتصاقات بين الأم الجافية والسطح الداخلي للعظم بعناية. إذا لم يكن هناك أي شيء ، فسيتم إبعاد السديلة بسهولة إلى القاعدة الموجودة على عنيق العضلة الصدغية. يجب تشريح الجافية بالتوازي مع قاعدة الجمجمة ، ثم تقوسها ، متراجعة 1 - 1.5 سم من حافة العظم باتجاه الجيب السهمي.

بعد إثبات وجود تركيز سحق وهبوط كبير في أنسجة المخ إلى عيب عظمي ، فإننا نعتبر أنه من المناسب ثقب القرن الأمامي أو السفلي للبطين الجانبي. يسمح هذا التلاعب بتقليل توتر الدماغ وانتفاخه ويخلق ظروفًا أكثر ملاءمة لإجراء جراحة لاحقة في موقع إصابة السحق. ومع ذلك ، لا ينبغي على المرء بأي ثمن السعي للحصول على السائل النخاعي من البطين. الحالات ليست غير شائعة عندما يتم ضغط قرن البطين الجانبي وإزاحته في الاتجاه المعاكس. محاولات البزل المتكررة تؤدي فقط إلى تفاقم الوضع.

في هذه الحالة ، يجب عليك المتابعة على الفور إلى إطالة درجة سحق الدماغ.

من المهم إزالة إصابات سحق الدماغ بشكل جذري مع المنطقة الانتقالية.بعد الإزالة الجزئية لموقع السحق ، لا يبقى ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة فحسب ، بل يستمر في الزيادة. يتم إجراء الإزالة أولاً عن طريق الشفط تحت القصبة ، ثم عن طريق الاستئصال الاقتصادي للمناطق غير القابلة للحياة بوضوح من القشرة مع التخثر الدقيق وتقطيع الأوعية. من المهم أثناء العملية تحديد حدود موقع السحق المراد إزالته ، أي منطقة التدمير ومنطقة الانتقال. منطقة الدمار هي مخلفات ، ولا توجد صعوبات خاصة هنا. يتم غسل المخلفات بسهولة بنفث سائل من لمبة مطاطية. لم يتم رفض المنطقة الانتقالية ، ولكن النخاع المشبع بالدم ذي القوام المترهل ، يمكن إزالته بسهولة بواسطة شفاط في فراغ من 0.6 - 0.8 ضغط جوي. يسمح الحفاظ على مثل هذا الفراغ بطموح متباين. في هذه الحالة ، يكون نضح النخاع السليم أكثر صعوبة.

حاليًا ، تستخدم الشفاطة بالموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في جراحة الأعصاب ، والتي يمكن استخدامها في العمليات الجراحية المجهرية وتسمح بتفتيت الأنسجة في نصف قطر صغير من الحافة دون الإضرار بالأوعية الدموية.

في منطقة تلف الدماغ - منطقة موضع السحق ، والتي يتم علاجها باستخدام شفاط فوق صوتي - هناك أيضًا تكوين ندبة دبقية دقيقة على كامل سطح المنطقة المتضررة. لا توجد استجابة التهابية في هذا المجال. يرجع الحد الأدنى من الضرر الذي يصيب النخاع بعد الاستئصال باستخدام جهاز الشفط بالموجات فوق الصوتية إلى قدرة الأداة على التمييز بين الأنسجة الطبيعية والتالفة حسب البنية والمحتوى المائي ، مما يساعد على إزالة الأنسجة التالفة فقط على الحدود مع الأنسجة "السليمة" دون إصابة هذا الأخير.

من المؤكد أن استخدام الشفط بالموجات فوق الصوتية في جراحة آفات سحق الدماغ هو الخيار المفضل في الوقت الحاضر. تنتج الصناعة المحلية اليوم "شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية UZH-M-21 M" ، والذي يلبي تمامًا متطلبات جراحة الأعصاب الحديثة.

بعد الإزالة الجذرية لموقع السحق ، يُنصح بإدخال تصريف الإمداد والصرف إلى منطقة قاعها. إذا تم تحديد ذلك ، فمن الممكن تشريح عملية المنجل ( بضع القصبة الهوائية).

مؤشرات مطلقة لبضع المنجل:

- خلع نصف الكرة الأرضية تحت عملية المنجل ؛

- الخلع عبر المحور المحوري ؛

- ارتفاع ضغط الدم الشديد داخل الجمجمة وتدلي الدماغ في نافذة النقب ، بغض النظر عن وجود بؤر التكسير وتوطينها.

المؤشرات النسبية لبضع المنجل:

- بؤر إصابة سحق في أحد الفصوص الأمامية أو كلاهما دون خلع في الدماغ ؛

- وجود بؤرة كدمة في الفص الصدغي مع خلع مؤقت وخيامي واضح قليلاً ؛

- الاضطرابات الحيوية التي تتطور في كثير من الأحيان مع كدمات دماغية منتشرة.

عند إجراء بضع المنجل ، يتم تحريك الجيب السهمي في القاعدة المجاورة لقمة الديك ، وخياطته ، وربطه في مكانين على مسافة حوالي 1 سم من بعضهما البعض ومتقاطعه. ثم يتم تشريح الهلال. في هذه الحالة ، من المهم جدًا تجنيب الأوعية الوريدية الصاعدة قدر الإمكان. بعد الإرقاء الشامل ، لا يتم خياطة الجافية ، ولكن يتم إجراء البلاستيك بطعم خيفي معلب. تنتهي العملية بفك ضغط الجمجمة. يتم حفظ السديلة العظمية بإحدى الطرق المقبولة. يُخاط الجرح في طبقات ، ويترك ليوم واحد. التصريف النشط تحت الجلد.

الانعكاس الوثائقي لتصرفات الجراح في بروتوكول العملية.يجب أن يحتوي بروتوكول التدخل الجراحي بالضرورة على:

- نوع الوصول عبر الإنترنت ؛

- حالة العظام قبل التدخل عليها (حجم ، شكل الكسر ، إلخ) ؛

- حجم نافذة نقب ؛

- حالة الجافية قبل تشريحها ؛

- وصف لظهور القشرة الدماغية (التلفيف ، الأخاديد ، لونها) ؛

- مصدر النزيف إن وجد ؛

- الحجم التقريبي للورم الدموي المزال ، الورم المائي ؛

- حالة الدماغ بعد إخلاء الجلطات ، وإزالة تركيز السحق ؛

- ما إذا كانت الجافية قد خضعت للتخيط ، طريقة اللدونة ؛

- الأسباب التي تسببت في الحاجة إلى تخفيف الضغط الخارجي ؛

- طريقة لتصريف الجهاز البطيني للدماغ ، إن وجد ؛

- طريقة تصريف الجرح الخارجي.

من خلال آلية العمل على الجمجمة والدماغ ، تتميز صدمة الصدمة ، في أي ضرر ميكانيكييتم تحديد موقعها في موقع تطبيق القوة المؤلمة ، ومقاومة الصدمات ، عندما يكون تلف الدماغ موضعيًا على مسافة من القوة المطبقة على الجمجمة ، وتركيبها.

حسب نوع تلف الإصابات الدماغية الرضيةينقسم إلى مغلق ومفتوح ، وهذا الأخير ، بدوره ، ينقسم إلى تجويف غير مخترق ومخترق. تشمل إصابات الدماغ المغلقة المغلقة الضرر الذي يلحق بالجمجمة والدماغ ، والذي لا يترافق مع جروح الأنسجة الرخوة وتلف الجافية. هذه الآفات هي الأكثر مقاومة لحدوث عدوى قيحية. تشمل إصابة الرأس المفتوح الضرر الذي يلحق بالجمجمة والدماغ ، حيث توجد جروح في الأنسجة الرخوة في الرأس. مع مثل هذه الإصابات ، بسبب وجود مفاغرة بين الجهازين الوريدي والشرياني ، قد تتطور عدوى قيحية.

اختراق TBIتشمل الأضرار التي لحقت بالجمجمة والدماغ ، مصحوبة بتلف في الجافية. في 40.3٪ من المرضى ، يصاحب كسور قاعدة الجمجمة إسهال مجهري أو كبير من الأنف (مع تلف الحفرة القحفية الأمامية) أو الأذن (مع كسر في العظم الصدغي). النواسير الناتجة هي بوابة الدخول ويمكن أن تسبب تطور عدوى قيحية داخل الجمجمة.

كسور الجمجمة... يميز بين كسور القبو وكسور قاعدة الجمجمة. غالبًا ما تظهر كسور قاعدة الجمجمة في شكل تشققات في الجزء السفلي من الجزء الأمامي (الجبهي ، الغربالي ، العظم الرئيسي) ، الوسط (العظم الصدغي ، قشوره والهرم ، العظم الرئيسي) أو الخلفي (العظم القذالي) الحفرة القحفية.

كسور قبة الجمجمةيمكن أن يكون على شكل شقوق مفردة أو متعددة ، كسور مفتتة (مكتئب أو غير مكتئب) - معزولة أو متعددة. وتجدر الإشارة إلى أن شدة حالة الضحية لا تتحدد بطبيعة كسور الجمجمة بقدر ما تحددها شدة تلف الدماغ.

تميز ما يلي أنواع تلف الدماغ.

ارتجاج الدماغ... من الناحية الكمية ، هذا هو النوع الرئيسي من إصابات الدماغ الرضية (تصل إلى 70-75٪). يحدث الارتجاج مع صدمة ميكانيكية طفيفة نسبيًا للرأس بسبب التسارع الذي يتم نقله إلى الدماغ في وقت الإصابة. هناك العديد من الالتباسات والمواقف المثيرة للجدل في التسبب في الإصابة بارتجاج في المخ. يظل رأي S. Scheidegger (1948) مناسبًا: "من الأسهل قول ما هو ليس ارتجاجًا من تحديد هذا المفهوم."

مع ارتجاج جديدالتغييرات الهيكلية المؤلمة في الدماغ لا تحدث

كدمة دماغية... يُفهم هذا المصطلح حاليًا على أنه تركيز للضرر العياني الذي يصيب مادة الدماغ والذي يحدث في وقت الإصابة. وفقًا للدورة السريرية ، تنقسم كدمات الدماغ إلى كدمات خفيفة ومتوسطة وحادة.

منتشر إصابة الدماغ المحوريهو نوع خاص من الإصابات الدماغية الرضية. في أغلب الأحيان ، تتشكل مثل هذه الإصابات نتيجة الحركات الدورانية للدماغ ، والتي يمكن أن تحدث أثناء إصابة الدوران (إصابة ذاتية مع تسريع الدوران) ، وكذلك نتيجة للتأثيرات الموضعية للإصابة (ضربات على الرأس ، والسقوط من ارتفاع ، والركل. الذقن). في هذه الحالة ، يحدث دوران نصفي الكرة المخية الأكثر قدرة على الحركة بجذع دماغ ثابت. مع إصابة موضعية ، مثل ركلة في الذقن ، يمكن أن تتغير الطبقات الفردية من الدماغ بالنسبة لبعضها البعض. حتى الإزاحة الطفيفة للطبقات الفردية للدماغ يمكن أن تؤدي إلى تمزق الألياف العصبية والأوعية الدموية ، إلى انقطاع التيار الكهربائي (انتهاك لتوصيل النبضات العصبية على مستوى المشابك).

ضغط الدماغ... يميز بين الضغط المتزايد وغير المتزايد. يحدث زيادة ضغط الدماغ مع الأورام الدموية داخل الجمجمة ، ويلاحظ ضغط غير متزايد مع الضغط على الدماغ مع شظايا العظام في كسور الجمجمة المكتئبة. ومع ذلك ، فإن مثل هذا التقسيم تعسفي للغاية ، لأنه تحت تأثير العوامل الثانوية عند حدوث ضغط على نخاع شظايا العظام ، تحدث وذمة دماغية محلية ثم منتشرة ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط على الدماغ ، وزيادة في كل من داخل الجمجمة و ضغط المخ.
الاخطر على حياة المريض ورم دموي داخل الجمجمة.

ورم دموي رضحي داخل الجمجمةوينقسم المصب إلى حاد وتحت الحاد ومزمن. تشمل الأورام الدموية المزمنة أورامًا دموية مع كبسولة مشكلة ، والتي تحدث عادةً في منتصف الأسبوع الثالث بعد الإصابة. قبل تكوين الكبسولة ، تعتبر الأورام الدموية حادة. تشمل الأورام الدموية تحت الحاد تلك التي لا تتشكل فيها الكبسولة بشكل كامل ، وتتميز مظاهرها السريرية بأعراض محو.

عن طريق التوطين ، ورم دموي داخل الجمجمةينقسم إلى فوق الجافية (يتراكم الدم بين عظام الجمجمة والأم الجافية) ، تحت الجافية (يحدث تراكم الدم بين الدماغ والأم الجافية) وداخل المخ (يتراكم الدم في حمة الدماغ).

تميز أيضا أورام دموية متعددة داخل الجمجمة، تتدفق بشدة.

ملامح الصدمة في الإصابات الدماغية الرضية المشتركة... كقاعدة عامة ، تتطور الصدمة مع إصابات الدماغ الرضية على خلفية نزيف حاد... انخفاض ضغط الدم عن 70 مم زئبق. يؤدي إلى نقص تروية الدماغ ، مما يجعل من الصعب استعادة وظائفه. تؤدي الاضطرابات في ديناميكا الدم المركزية والمحيطية إلى زيادة الوذمة الدماغية وخلعها

مع ما يصاحب ذلك من إصابة ، صدمةيمكن أن يتطور على خلفية فقدان وعي الضحية (غيبوبة) ويرافقه بطء القلب. عادة ما تكون مرحلة الصدمة في الانتصاب لدى هؤلاء المرضى أطول. قد يكون ضغط الدم ، على الرغم من فقدان الدم الهائل ، طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً. ينخفض ​​ضغط النبض أو (أقل كثيرًا) يزيد قليلاً. عند الضغط الانقباضي الطبيعي ، يتم الكشف عن نبضة ملء ضعيفة.

إصابات الدماغ الرضحية (TBI)

بين الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا ، من المرجح أن تؤدي إصابات الرأس إلى الوفاة والعجز أكثر من أي مرض عصبي آخر ، على الرغم من حقيقة أن الدماغ محمي بواسطة عظام الجمجمة السميكة.

يمكن أن يتضرر الدماغ حتى لو تم الحفاظ على سلامة عظام الجمجمة. ترتبط العديد من إصاباته بالتسارع المفاجئ الذي تكتسبه الجمجمة بعد صدمة ناتجة عن ضربة قوية في الرأس أو توقف مفاجئ عند الاصطدام بجسم ثابت ، ويمكن أن يكون تلف الدماغ عند نقطة التأثير وفي نفس الوقت. على الجانب الآخر.

يشمل الإصابات الدماغية الرضية جميع أنواع الإصابات التي يصاحبها أعراض دماغية وبؤرية ، وهي علامات تلف في الدماغ والسحايا والأعصاب القحفية ، بغض النظر عن انتهاك سلامة عظام الجمجمة.

تشمل الأعراض الدماغية العامة ما يلي:

• فقدان الوعي؛
• صداع الراس؛
• دوخة؛
• فقدان الذاكرة؛
• استفراغ و غثيان؛
• ضجيج في الأذنين
• بطء القلب.
• الأعراض السحائية (تصلب عضلات القذالي - لا يستطيع المريض الوصول إلى الصدر بالذقن ؛ Kerniga - ثني الساق عند الورك ولا يمتد مفصل الركبة عند الركبة ؛ Brudinsky - عندما يميل الرأس ، تنحني الساقان بشكل لا إرادي) ؛
• متلازمة متشنجة.

الأعراض البؤرية:

• عدم تناسق الوجه (زاوية الفم منخفضة ، الخد "إبحار") ؛
• أنيسوكوريا.
• شلل جزئي وشلل.
• اضطرابات الكلام والرؤية والسمع والبلع وما إلى ذلك.

أنواع إصابات الدماغ الرضحية:

• مغلق ومفتوح (مخترق وغير مخترق) ؛
• مع أو بدون تلف في عظام الجمجمة:
  • - كسور قبو الجمجمة: منضغط ، مثقوب ، مفتت ، كامل وغير كامل ؛
  • - كسر في قاعدة الجمجمة.
  • - تلف في جمجمة الوجه.
• مع أو بدون تلف هياكل الدماغ:
• - ارتجاج في المخ؛
• - كدمة في المخ (متفاوتة الخطورة) ؛
• - ضغط الدماغ.

يتم تقسيم جميع أنواع إصابات الدماغ الرضحية حسب شدتها:

• على الرئتين - ارتجاج ، كدمة طفيفة في الدماغ.
• شدة معتدلة - كدمة معتدلة في الدماغ ، نزيف تحت العنكبوتية ، كسور في الجمجمة.
• شديد - كسر في قاعدة الجمجمة ، تدمير مادة الدماغ ، ضغط في الدماغ.

ومع ذلك ، في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، لا توجد طرق فحص خاصة ويمكن أن تتطور الإصابة الخفيفة للدماغ بشكل مفاجئ إلى حالة شديدة ، لذلك يجب أن يعالج مسعف الإسعاف أي إصابة في الرأس على أنها شديدة.

تعتبر الإصابة المفتوحة مصحوبة بضرر يصيب الصفاق ، يخترق - سلامة الأم الجافية.

طرق المسح:

• التصوير الشعاعي في اثنين أو أكثر من الإسقاطات ؛
• الصنبور الشوكي؛
• ECHO-EG ؛
• فحص قاع العين
• ملف ضغط الدم
• تصوير الأوعية الدماغية.

مطلوب استشارة طبيب أعصاب وطب عيون.

قد يصاحب الضربة على الرأس بجسم صلب غير حاد أو ضربة في الرأس ضد جسم صلب سحق الجلد والأنسجة تحت الجلد وتلف السفاق وكسر في عظام الجمجمة. زاوية الإصابة مهمة. كدمات طفيفة مباشرة من الأنسجة الرخوة في الرأس تنتهي في تكوين "نتوء" - ورم دموي تحت الجلد. مع الضربات العرضية ، يحدث إزاحة عنيفة لمرض الصفاق مع تلف النسيج تحت الجفن الرخو وتشكيل ورم دموي واسع النطاق ومسطحة فيه. يتم الكشف عن كسور العظام مع إصابة مغلقة دون تشوه في الجمجمة إلا بالأشعة.

الإسعافات الأولية للأضرار التي لحقت بالأنسجة الرخوة في الرأس ، والجروح السطحية: يتم قطع الشعر حوله على نطاق واسع ، ويتم غسل الجرح ببيروكسيد الهيدروجين ، فيوراسيلين ، وتعالج حوافه بمطهر ومعقم جاف ("غطاء") أو بالضغط يتم تطبيق ضمادة ("اللجام"). لا تتحقق من عمق الإصابة بإصبعك أو بالمسبار.

يتم نقل الضحايا الذين يعانون من إصابات شديدة ، والكسور المشتبه فيها في عظام الجمجمة ، والأضرار التي لحقت بالسفاق ، وهياكل الدماغ إلى المستشفى في وضع الاستلقاء.

تلتئم جروح الوجه في المقام الأول. جروح فروة الرأس عرضة للتقيح.

ارتجاج الدماغ.تسبب الصدمة اضطرابات وظيفية في الدماغ دون حدوث أضرار مورفولوجية. يتجلى ، كقاعدة عامة ، فقط في الأعراض الدماغية العامة ، والتي تعتمد مدتها وشدتها على شدة الإصابة. يتم استبدال التشنج الوعائي قصير المدى بتوسعها ، مما يؤدي إلى وذمة دماغية وزيادة الضغط داخل الجمجمة.

تفقد الضحية وعيها لفترة وجيزة ، وقد يكون هناك قيء. بعد عودة الوعي ، تحدث هفوات في الذاكرة (فقدان الذاكرة إلى الوراء) ، والصداع ، والغثيان ، وطنين الأذن ، والدوخة ، وعدم تناسق ضغط الدم عند قياسه على كلتا اليدين ، وحالة الحمية الفرعية ، واضطراب النوم ، وما إلى ذلك تستمر لفترة طويلة.

كدمة دماغية.ينتمي هذا النوع من الإصابات إلى فئة الإصابات الشديدة ويصاحبها دائمًا تلف تشريحي (مورفولوجي) لمادة الدماغ. يمكن أن تكون الكدمات خفيفة (نزيف نمري) ومتوسطة (نقع للدم) وشديدة (تدمير مادة الدماغ). في هذا الصدد ، بالإضافة إلى الدماغ العام ، هناك أعراض بؤرية ، وتظهر الأعراض البؤرية من لحظة الإصابة. لا يعتمد عدد وسطوع ظهور الأعراض البؤرية كثيرًا على درجة تدمير أنسجة المخ ، ولكن على توطين المنطقة المصابة (على سبيل المثال ، يتسبب تدمير النوى البصرية في فقدان الرؤية ، وتلف نوى العصب الوجهي - عدم تناسق الوجه ، إلخ). كدمات الأجزاء "الغبية" من الدماغ (الفص الجبهي) لا تعطي أعراضًا بؤرية ، ومع ذلك ، فإنها تظهر فيما بعد على أنها انخفاض في الذكاء. غالبًا ما يتم الجمع بين الكدمة ونزيف من أماكن مختلفة وأورام دموية ويصاحبها وذمة دماغية بؤرية أو عامة. تتسيل المناطق المصابة بالكدمات وتذوب وتشكل أكياسًا أو ندوبًا.

ضغط الدماغ.يحدث الانضغاط الرضحي للدماغ مع الكسور المكتئبة ، وتلف أوعية الدماغ وأوعية السحايا ، حتى من دون الإضرار بالعظام. في كثير من الأحيان ، يتضرر الشريان الدماغي الأوسط أو الجيوب الوريدية ، التي تكونت بواسطة الأم الجافية في أماكن التصاقها غير الكامل بعظام الجمجمة. في هذا الصدد ، يتم تمييز الأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية. يمكن أن يترافق تلف السحايا مع تلف المناطق المحيطة بالدماغ. هناك أورام دموية داخل المخ.

تشبه الصورة الكلاسيكية للدماغ الذي يتم ضغطه بواسطة ورم دموي في اللحظة الأولى عيادة الارتجاج ، ومع ذلك ، بعد مرور بعض الوقت على تحسن الحالة ، والتي تسمى الفاصل الزمني للضوء ، تبدأ حالة الضحية في التدهور بسرعة. تظهر الأعراض الدماغية والبؤرية العامة وتزداد (anisocaria ، توسع حدقة العين على جانب الضغط ، استيعاب الوجه ، الأسنان ، انحراف اللسان ، شلل جزئي ، شلل ، إلخ) ، ويسقط المريض في غيبوبة. شدة ومدة التحسن في الحالة ، ما يسمى بفجوة الضوء ، تعتمد على توطين ومعدل نمو الورم الدموي. مع كسور منخفضة ، لا توجد فجوة ضوئية. تكون الأعراض البؤرية أكثر وضوحًا مع توطين الورم الدموي فوق الجافية. تم الكشف عن الدم مع البزل القطني مع توطين تحت الجافية وأورام دموية داخل المخ تتواصل مع بطينات الدماغ.

بدون المساعدة في الوقت المناسب ، تحدث الوفاة من إسفين الدماغ في الثقبة العظمى.

كسر في قاعدة الجمجمة.يحدث كسر في قاعدة الجمجمة نتيجة إصابة غير مباشرة. يمكن أن يبدأ خط الكسر من القبو ويمتد إلى القاعدة.

عادة ما يكون الضحية فاقدًا للوعي مع ضعف في التنفس وديناميكا الدم ، وتعتمد شدته على شدة الإصابة. تظهر أعراض كدمات أو انضغاط في الدماغ. غالبًا ما يصاحب الصدمة نزيف من الأنف (تلف في العظم الغربالي) والأذنين وتسرب السائل النخاعي (تلف الجافية). في الساعات الأولى ، يختلط السائل الدماغي الشوكي بالدم. لتحديد وجود السائل النخاعي في الدم ، من الضروري ترطيب الشاش بسائل دموي. في وجود السائل النخاعي على الشاش ، تتشكل حلقة ضوئية (حافة) حول البقعة الدموية. إن تدفق مادة الدماغ أمر نادر للغاية. هناك علامات شلل جزئي وشلل في الأعصاب القحفية الممتدة إلى قاعدة الجمجمة. عادة في اليوم التالي تظهر كدمات حول العينين - "أحد أعراض النظارات" ، في منطقة عمليات الخشاء (رضوض الحفرة القحفية الخلفية) ، تحت الغشاء المخاطي البلعومي.

التكهن ضعيف ، خاصة مع كسور الحفرة القحفية الوسطى ، لأن التدخل الجراحي يكاد يكون مستحيلاً هنا ، وفرص اختراق العدوى في تجويف الجمجمة عالية جداً.

في شكله النقي ، كدمات وضغط الدماغ ، من النادر حدوث تلف في السحايا.

في التشخيص التفريقي ، من المهم مراعاة ما يلي:

• يظهر ارتجاج في المخ فقط مع أعراض دماغية عامة ؛
• مع إصابة الدماغ (تدمير مادة الدماغ) ، تظهر الأعراض البؤرية فور الإصابة ؛
• يتميز الورم الدموي داخل الجمجمة بوجود فجوة خفيفة - الفترة بين استعادة الوعي فور الإصابة وفقدانه المتكرر ؛
• مع وجود ورم دموي فوق الجافية ، يكون الفاصل الزمني للضوء قصيرًا ولن يكون هناك دم في السائل النخاعي. لن يكون هناك دم مع ورم دموي داخل أنسجة المخ ، إذا لم يتواصل مع بطينات الدماغ ؛
• يحتوي الورم الدموي تحت الجافية على فترة ضوئية أطول وسيكون هناك دم في السائل الدماغي الشوكي ، لأن الفراغ تحت الجافية يتواصل مع الفضاء داخل القراب من الحبل الشوكي.

يجب أيضًا أن نتذكر أن تلف الدماغ والورم الدموي يمكن أن يكونا موجودين على الجانب الآخر من الإصابة.

الرعاية العاجلةمع أنواع مختلفة من TBI. في ارتجاج في المخ:

• معالجة الجرح وتضميده.
• مع الإثارة المفرطة: عن طريق الوريد 2-لمل من محلول ديازيبام 0.5٪ لكل 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ أو 20 مل من 40٪ جلوكوز ؛
• الاستشفاء الإجباري في المستشفى (قسم الجراحة أو الأعصاب).

في كدمات وضغط في الدماغ:

• استقرار العمود الفقري العنقي - طوق شانتس حتى يتم توضيح طبيعة الإصابة ؛
• استعادة سالكية الجهاز التنفسي العلوي (الاستقبال الثلاثي لـ Safar ، إزالة المخاط ، البلغم ، الأجسام الغريبة من تجويف الفم ، ضبط مجرى الهواء) ؛
• استنشاق الأكسجين - ابدأ بنسبة 100٪ ، ثم قلل التركيز تدريجياً إلى 40٪ ؛
• في وجود انقطاع النفس ، وقلة التنفس ، وزيادة زرقة - نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية في حالة فرط التنفس المعتدل (معدل التنفس - 16-20 في الدقيقة ، حجم المد والجزر - 600-800 مل) ؛
• الاستشفاء في مستشفى مع خدمة جراحة الأعصاب ؛ في حالة ضعف وظائف الجهاز التنفسي ونشاط القلب - الاستشفاء في وحدة العناية المركزة ؛
• أثناء النقل ، اتخذ جميع التدابير لمنع غرق اللسان ، وتسرب الدم إلى الجهاز التنفسي. يجب أن نتذكر أن فقدان الوعي والسكتة القلبية والجهاز التنفسي يمكن أن يحدث في أي وقت أثناء النقل.

يمكن أن تترافق كدمات وضغط الدماغ مع نوبات ارتفاع ضغط الدم ومتلازمات الألم.

في الهياج والتشنجات:

إعطاء في الوريد 2-4 مل من محلول 0.5٪ من الديازيبام (10-20 مجم - 0.2 مجم / كجم) بمعدل 2-5 مجم / دقيقة لكل 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ أو 20 مل 5٪ جلوكوز (إذا لم تتوقف النوبات ، بعد 15 دقيقة ، يتم تكرار إعطاء الديازيبام في الوريد بنفس الجرعة).

في وجود علامات متلازمة ارتفاع ضغط الدم:

• الوريد 2-أمل من محلول 1 ٪ من فوروسيميد (لا تحقن فوروسيميد في حالة فقد الدم اللا تعويضي ، والإصابة المصاحبة) ؛
• إعطاء في الوريد 30-90 مجم بريدنيزولون أو 4-12 مجم ديكساميثازون ؛
• التهوية الميكانيكية في وضع فرط التنفس (معدل التنفس 16-20 في الدقيقة ، حجم المد والجزر - 600-800 مل).

في متلازمة الألم:

إعطاء 2 مل في الوريد من محلول 50٪ ميتاميزول أو 50-100 مجم ترامادول (1-2 مل من محلول 5٪) ، أو إعطاء 10-30 مجم من كيتورولاك في العضل لكل 10 مل من 0.9٪ صوديوم محلول كلوريد ...

مبادئ علاج ضحايا إصابات الدماغ الرضية.في المستشفى ، يتم إدخال المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ إلى وحدة العناية المركزة ، إذا كانوا بحاجة إلى تهوية ميكانيكية ، أو إلى قسم جراحة الأعصاب. يتم تنفيذ الإجراءات التشخيصية اللازمة ، ويتم فحص المرضى من قبل طبيب أعصاب وأخصائي أعصاب. في حالة عدم وجود مؤشرات للجراحة (الأورام الدموية والكسور المكتئبة) ، يوصف العلاج الدوائي لضغط الدماغ (مدرات البول ، كبريتات المغنيسيوم ، 40 ٪ جلوكوز) ، وتحسين إمدادات الدم والحماية من نقص الأكسجة ؛ عندما تكون متحمس - المهدئات.

مضاعفات إصابة الرأس المفتوح: التهاب الدماغ ، التهاب السحايا ، خراجات الدماغ ، استسقاء الرأس (ضعف تدفق السائل النخاعي) ، الصرع الرضحي.

تحت إصابة بالرأسفهم الأضرار التي لحقت الجمجمة والمحتويات داخل الجمجمة (الدماغ ، السحايا ، الأوعية الدموية ، الأعصاب القحفية) بواسطة الطاقة الميكانيكية.

تعد إصابات الدماغ الرضحية (TBI) أحد أكثر أنواع الإصابات شيوعًا في وقت السلم ، حيث تمثل حوالي 40٪ من جميع أنواع الإصابات. تندرج الإصابات الدماغية الرضية في فئة الإصابات الشديدة لجسم الإنسان ، ويرافقها معدل وفيات مرتفع: من 5 إلى 70٪. في زمن الحرب ، يتزايد تواتر الإصابات في الجمجمة والدماغ: الحرب الوطنية العظمى - 11.9٪ ؛ فيتنام - 15.7٪ ؛ أفغانستان - 14.4٪ ؛ الشيشان - 22.7٪.

آلية الإصابة

مباشر و غير مباشر.

طريقة تطور المرض.

في التسبب في إصابات الدماغ الرضية ، تعلق أهمية خاصة على عاملين رئيسيين ذات طبيعة ميكانيكية: 1) تغييرات مؤقتة في تكوين الجمجمة حسب نوع التشوه العام أو المحلي مع حدوث كسر في الجمجمة في بعض الحالات ؛ 2) إزاحة الدماغ في التجويف القحفي (بالنسبة للجدران الداخلية للتجويف والحاجز الليفي داخل الجمجمة) - الإزاحة الخطية والدورانية ، وتغير السرعة في الاتجاه الخطي ، والتسارع والتباطؤ الخطي.

أنواع إصابات الجمجمة وتصنيفها.

تنقسم إصابات الجمجمة والدماغ إلى مغلق و فتح (مصاب) ... يميز الأسلحة النارية و غير النارية مصاب. تشمل الإصابات المغلقة الإصابات التي لا يوجد فيها انتهاك لسلامة غطاء الرأس. يُطلق على إصابات الدماغ المفتوحة إصابة في الرأس مع جرح في الأنسجة الرخوة للجمجمة (صفاق) ، وكذلك كسر في قاعدة الجمجمة ، مصحوبًا بنزيف أو سائل من الأذن أو الأنف. مع سلامة الأم الجافية ، يشار إلى الجروح القحفية المفتوحة على أنها غير اختراق ، وفي حالة انتهاك سلامتها - ل اختراق .

تصنيف.

1. أنا. إصابات الرأس المغلقة:ارتجاج الدماغ؛ 2. كدمة دماغية: - خفيفة. - شدة معتدلة - شديدة. 3. انضغاط الدماغ على خلفية الإصابة وبدون إصابة: - ورم دموي: حاد ، تحت الحاد ، مزمن (فوق الجافية ، تحت الجافية ، داخل المخ ، داخل البطين). - هيدرومي - شظايا العظام - تورم وذمة. - التهاب رئوي. 4. حالة الفراغات داخل القراب: - نزيف تحت العنكبوتية. - ضغط السائل النخاعي: ضغط الدم الطبيعي ، انخفاض ضغط الدم ، ارتفاع ضغط الدم. 5. حالة الجمجمة: - بدون ضرر للعظام. - نوع وتوطين الكسر. 6. حالة تكامل الجمجمة: - كدمات. - سحجات. 7. الإصابات والأمراض المصاحبة. 8. تنقسم الإصابة القحفية الدماغية المغلقة ، حسب شدتها ، إلى ثلاث درجات: - خفيفة (ارتجاج وكدمة في الدماغ بدرجة خفيفة) ، ومتوسطة (كدمة في الدماغ متوسطة الشدة) وشديدة (كدمة دماغية). درجة شديدة مع الضغط).
2. ثانيًا ... جروح طلقات نارية في الجمجمة والدماغ: حسب نوع القذيفة المصابة: - رصاصة - شظية. 2. حسب طبيعة الإصابة: - الأنسجة الرخوة ، - غير مخترقة مع تلف العظام ، - اختراق. 3. حسب نوع قناة الجرح: - أعمى ، - ظل ، - خلال ، - ارتداد. 4. بالتوطين: - زمانية ، - قذالية ، مناطق أخرى. 5. حسب نوع كسر عظام الجمجمة: - خطي ، - مكتئب ، - مطحون ، - مثقوب ، - مفتت. 6. حسب عدد الإصابات: - مفردة ، - متعددة. 7. بتأثير مجموعات من العوامل المختلفة: - ميكانيكي ، - إشعاع ، - حراري ، - كيميائي. 8. حسب طبيعة تلف الدماغ: - ارتجاج - كدمة - اصابة سحق - انضغاط. 9. حسب شدة الاصابة: - خفيف ، - متوسط ​​، - ثقيل. 10. حسب خطورة حالة الجرحى: - مرضية ، - متوسطة ، - شديدة ، - نهائية. 11. الجروح العمياء: - بسيطة ، - قطرية ، - قطعية ، - قطرية ، - ارتدادية ، - عرضية. 12. من خلال الجروح: - قطعي ، - قطري ، - مماسي.

أثناء إصابات الدماغ الرضية ، من المعتاد التمييز بين الفترات التالية:

1) الفترة الحادة - من لحظة الإصابة إلى الاستقرار على مستويات مختلفة من الوظائف المعطلة بسبب الصدمة (من 2 إلى 10 أسابيع ، اعتمادًا على الشكل السريري وشدة الإصابة) ؛

2) الفترة الوسيطة - من لحظة استقرار الوظائف إلى التعافي الكامل أو الجزئي أو التعويض المستقر (مع إصابات خفيفة - تصل إلى شهرين ، مع معتدلة - تصل إلى أربعة أشهر ، شديدة - حتى ستة أشهر) ؛

3) فترة طويلة الأمد - التعافي السريري أو استعادة أقصى قدر ممكن من الوظائف المعطلة أو ظهور و (أو) تطور حالات مرضية جديدة ناجمة عن إصابات الدماغ الرضية (تصل إلى عامين أو أكثر). لا يمكن إجراء تشخيص مفصل ، بما في ذلك جميع عناصر هذا التصنيف ، إلا في مستشفى متخصص.

تتكون الصورة السريرية للضرر الذي يصيب الجمجمة والدماغ من أعراض عصبية دماغية عامة ومحلية (بؤرية). يشمل الألم الدماغي العام الصداع ، والغثيان ، والقيء ، والدوخة ، وما إلى ذلك. تعتمد الأعراض المحلية (البؤرية) على موضع تركيز تلف الدماغ وقد تظهر على شكل شلل نصفي ، وشلل نصفي ، والكلام ، واضطرابات بصرية.

عيادة TBI مغلقة.

1. إصابة الدماغ المغلقة مع أعراض الارتجاج هو شكل قابل للانعكاس وظيفيًا من إصابات الدماغ. يتميز بفقدان الوعي على المدى القصير من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق ، وفقدان الذاكرة الرجعي والمتقدم ، والقيء ، والصداع ، والدوخة ، وغيرها من الاضطرابات اللاإرادية. في الحالة العصبية ، كقاعدة عامة ، يتم ملاحظة الأعراض العصبية الدماغية فقط. لا توجد إصابات في عظام الجمجمة ، وضغط السائل الدماغي الشوكي وتكوينه بدون انحرافات عن القاعدة. تتحسن حالة المرضى ، كقاعدة عامة ، خلال الأسبوع الأول أو الثاني.
2. إصابة الدماغ المغلقة ، مصحوبة بأعراض كدمة في الدماغ (درجات - خفيفة ، متوسطة ، شديدة). كدمة دماغية خفيف يتميز بانغلاق الوعي من عدة دقائق إلى ساعة واحدة. ثم هناك صداع ، ودوخة ، وغثيان ، وقيء ، وفقدان الذاكرة الرجعي والمتقدم. عادة لا تضعف الوظائف الحيوية ، ربما زيادة معتدلة في معدل ضربات القلب ، والتنفس ، وارتفاع ضغط الدم. الأعراض البؤرية خفيفة (رأرأة ، قصور هرمي) وتختفي بعد 2-3 أسابيع. على عكس الارتجاج ، من الممكن حدوث نزيف تحت العنكبوتية وكسور في عظام الجمجمة. كدمة دماغية واسطة تتميز بانقطاع الوعي بعد إصابة استمرت من عدة دقائق إلى عدة ساعات. أعرب عن فقدان الذاكرة إلى الوراء والمتقدم وأعراض دماغية أخرى. من الممكن حدوث شكاوى من الصداع الشديد والقيء المتكرر والاضطرابات العابرة في الوظائف الحيوية في شكل بطء القلب وعدم انتظام دقات القلب). تتجلى أعراض التعشيش بوضوح ، ويتم تحديدها من خلال توطين كدمة الدماغ - الشلل النصفي ، واضطرابات الكلام ، والاضطرابات البصرية ، وما إلى ذلك. عادةً ما يكشف البزل القطني عن سائل دماغي شوكي ملطخ بالدم يتدفق تحت ضغط متزايد. غالبًا ما تُظهر مخططات القحف كسرًا في عظام الجمجمة. كدمة دماغية شديدة رافقه انقطاع للوعي من عدة ساعات إلى عدة أسابيع. لوحظت انتهاكات شديدة للوظائف الحيوية: بطء القلب أو عدم انتظام دقات القلب ، غالبًا مع عدم انتظام ضربات القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني وضيق التنفس. في الحالة العصبية ، تظهر الأعراض الجذعية في المقدمة: حركات العين العائمة ، وشلل جزئي في الإقامة ، والرأرأة التوترية ، واضطرابات البلع ، والتصلب الدماغي (النوبات المعممة أو البؤرية). كقاعدة عامة ، يصاحب كدمة الدماغ كسور في عظام القبو أو قاعدة الجمجمة ، نزيف تحت العنكبوتية الهائل.
3. إصابة الدماغ المغلقة ، مصحوبة بأعراض زيادة الضغط الدماغي (على خلفية كدمات أو بدون كدمات في الدماغ). تتميز متلازمة الانضغاط في الدماغ بزيادة تهدد الحياة في الأعراض الدماغية والبؤرية والجذعية على فترات مختلفة بعد الإصابة (ما يسمى "فترة الضوء"). اعتمادًا على الخلفية (الارتجاج ، كدمة الدماغ) ، التي يتطور فيها الضغط الرضحي للدماغ ، يمكن نطق فترة الكمون أو محوها أو غيابها تمامًا. سريريًا ، في هذه الحالة ، هناك توسع في الحدقة على جانب الضغط ، وشلل نصفي على الجانب الآخر. ظهور بطء القلب هو سمة مميزة.

عيادة اصابات الدماغ.

بناء على اقتراح E.I. سميرنوف (1946) ، من المعتاد تقسيم مسار العمليات المرضية لإصابة الدماغ إلى خمس فترات.

يطلق عليهم فترات مرض الدماغ الرضحي:

- فترة أولية - "فوضوي" بحسب ن. Burdenko ، وتستمر حوالي ثلاثة أيام. يتميز بغلبة الأعراض الدماغية العامة على الأعراض الموضعية ، ضعف الوعي ، التنفس ، نشاط القلب والأوعية الدموية ، البلع ؛

ثانياً- فترة التفاعلات والمضاعفات المبكرة - (الالتهابات وانفصال الدورة الدموية) ، لمدة تصل إلى ثلاثة أسابيع - شهر واحد يتميز بزيادة في تورم وذمة الدماغ ، وبروزه (هبوط حميد). يستعيد الجرحى وعيه ، ويتم الكشف عن الأعراض البؤرية ، وتتعقد الدورة بسبب تطور التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ وتقيح قناة الجرح. نتيجة لتطور العدوى ، تحدث نتوءات خبيثة (تدلّي ثانوي) ؛

ثالثا- فترة القضاء على المضاعفات المبكرة والميل إلى الحد من بؤرة العدوى ، يبدأ في الشهر الثاني بعد الإصابة ويستمر حوالي 3-4 أشهر (حسب شدة الإصابة). مع مسار سلس ، يلتئم الجرح ويحدث الشفاء.

أنا الخامس - فترة المضاعفات المتأخرة ، يبدأ بعد 3-4 أشهر من الإصابة ويستمر 2-3 سنوات ، ويتميز بتكوين خراجات الدماغ المتأخرة ، وتفشي التهاب السحايا ، والتهاب السحايا والدماغ.

الخامس - فترة العواقب طويلة المدى يرتبط بوجود ندبة سحائية. يمكن أن تستمر لسنوات عديدة بعد الإصابة.

تشخيص إصابات الدماغ الرضية:

1. تحديد سوابق الإصابة بالصدمة.

2. التقييم السريري لشدة الحالة.

3. حالة الوظائف الحيوية.

4. حالة الجلد - اللون ، الرطوبة ، الكدمات ، وجود تلف الأنسجة الرخوة.

5. فحص الأعضاء الداخلية والجهاز الهيكلي وما يصاحب ذلك من أمراض.

6. الفحص العصبي: حالة تعصيب الجمجمة ، المجال الانعكاسي الحركي ، وجود اضطرابات حسية وتنسيقية ، حالة الجهاز العصبي اللاإرادي.

7. أعراض الصدفة: تصلب الرقبة ، أعراض كيرنيغ ، برودزينسكي.

8. تنظير صدى الدماغ.

9. الأشعة السينية للجمجمة في نتوءين.

10. التصوير الحاسوبي أو بالرنين المغناطيسي للجمجمة.

11. فحص العيون من قاع العين.

12. البزل القطني - في الفترة الحادة ، يشار إليه تقريبًا لجميع الضحايا الذين يعانون من إصابة في الرأس (باستثناء المرضى الذين تظهر عليهم علامات انضغاط في الدماغ) مع قياس ضغط السائل النخاعي وإفراز ما لا يزيد عن 2-3 مل من السائل النخاعي. عن طريق البحث المخبري.

تقديم المساعدة في مراحل الاخلاء الطبي.

الإسعافات الأولية

يتم تقليله إلى فرض ضمادة معقمة على الجرح ، وإزالة الجرحى بعناية. يتم إجراء الجرحى فاقدًا للوعي على جانبهم (من أجل منع استنشاق القيء) ، يحتاجون إلى فك طوقهم وفك حزامهم. في حالة انكماش اللسان وعلامات الاختناق ، أدخل مجرى هواء (أنبوب على شكل حرف S ، أنبوب تنفس TD-1). لا يحقن المخدرات (تثبيط تنفسي).

الإسعافات الأولية

- تضميد الضمادة ، وتهوية الرئتين بجهاز التنفس DP-10 ، و DP-11 ، واستنشاق الأكسجين بجهاز KI-4 ، والحفاظ على نشاط القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي (الحقن العضلي 2 مل من كورديامين ، 1 مل من الكافيين). يتم إجلاء الجرحى بشكل أساسي على نقالة.

الإسعافات الأولية

- محاربة الاختناق ، والتهوية الاصطناعية للرئتين بجهاز DP-9 ، وجهاز DP-10 ، واستنشاق الأكسجين بجهاز KI-4 ، والحفاظ على نشاط القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي (إدخال 2 مل من الكورديامين ، 1 مل من الكافيين ، 1 مل من 5٪ الايفيدرين).

إذا لزم الأمر ، يتم تصحيح الضمادة ، يتم إعطاء جرعة وقائية من المضادات الحيوية (500000 وحدة من الستربتومايسين ، 500000 وحدة من البنسلين) ، يتم إجراء الوقاية من الكزاز عن طريق إعطاء 0.5 مل من ذوفان الكزاز تحت الجلد.

في الضماد MPP ، يتم إرسال الجرحى إلى الجمجمة مع استمرار النزيف من جروح الأنسجة الرخوة لتنفيذ الإرقاء بضمادة ضغط ، عن طريق وضع مشبك على وعاء النزيف. لا يتم احتجاز الجرحى في هذه المرحلة ، بل يتم إجلاؤهم أولاً وقبل كل شيء مع استمرار النزيف داخل الجمجمة والسائل ، وثانياً ، يتم نقل الجرحى إلى الأنسجة الرخوة في الجمجمة. قبل النقل ، وفقًا للإشارات ، أدخل عوامل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، وهي مجرى هواء.

من الضروري نقل الجرحى إلى الجمجمة في وضعية الاستلقاء ، ومن الأفضل التوجه فورًا إلى مرحلة الطوارئ الطبية ، متجاوزًا المراحل الوسيطة للإخلاء الطبي.

رعاية طبية مؤهلة .

يجب إيلاء اهتمام خاص للجرحى الذين يخضعون ، نتيجة الفرز الطبي ، للعلاج الجراحي في هذه المرحلة لأسباب صحية (قد يؤدي رفض إجراء العمليات إلى الوفاة).

يتم إجراء التدخلات الجراحية العاجلة للجروح والإصابات التالية: جروح وإصابات في الرأس والرقبة ، مصحوبة بما يلي: - الاختناق (التنبيب الرغامي أو فغر القصبة الهوائية) ؛ - النزيف الخارجي (وقف النزيف الخارجي عن طريق تضميد الأوعية الدموية للأنسجة الغشائية أو السدادة الضيقة للجرح) ؛ - لا يتم إجراء حج القحف وجروح الدماغ PCO في مرحلة تقديم المساعدة المؤهلة (بما في ذلك عند ضغط الدماغ).

غالبًا ما يتعين إجراء فرز المصابين في الجمجمة في OmedB و OMC في حالة الإدخال الجماعي دون إزالة الضمادة.

يتم تحديد قابلية النقل على أساس تقييم الحالة العامة ، والحفاظ على رد فعل التلاميذ وردود فعل القرنية ، وحالة النبض ، والتنفس ، والضمادات ، إلخ.

عند الإخلاء ، يجب توفير: - المصاب بتلف الأنسجة الرخوة للجمجمة دون أعراض عصبية بؤرية - في GLR ؛ - مصاب بارتجاج في المخ - في VPNG. يتم إرسال جميع المصابين الآخرين بجروح مفتوحة في الجمجمة إلى مستشفى متخصص في جراحة الأعصاب.

المساعدة المتخصصة .

يوفر المستشفى رعاية جراحية متخصصة شاملة للجرحى الذين لم يتلقوا رعاية جراحية مؤهلة.

1. أسئلة لضبط النفس.
2. آلية إصابة الدماغ الرضحية.
3. تصنيف إصابات أعيرة نارية في الجمجمة والدماغ.
4. تصنيف الإصابات غير الناتجة عن طلقات نارية في الجمجمة والدماغ.
5. الصورة السريرية لارتجاج المخ.
6. الصورة السريرية لإصابة الدماغ.
7. الصورة السريرية لضغط الدماغ.
8. تشخيص إصابات المعركة في الجمجمة والدماغ.
9. حجم الرعاية الطبية في مراحل الإخلاء الطبي.
10. المضاعفات المحتملة لإصابات الدماغ الرضية والوقاية منها.

تشمل الصدمة القحفية الدماغية المغلقة ارتجاجًا ورضوضًا في الدماغ وضغطه. هذا التقسيم مشروط ، وغالبًا ما يتم ملاحظة مزيجهم - مرض الدماغ الرضحي.
غالبًا ما تحدث الإصابة القحفية الدماغية المغلقة بسبب إصابة مباشرة (ضربة في الرأس بجسم ثقيل ، أو سقوط على الرأس).

ارتجاج الدماغ.أكثر الأمراض شيوعًا من بين جميع إصابات الجمجمة. كقاعدة عامة ، مع حدوث ارتجاج في المخ ، لا يتم ملاحظة تلف عظام الجمجمة. إن تأثير الضربة القصيرة والقوية يحرك الدماغ ومكوِّن السائل (السائل النخاعي والدم). من الناحية الشكلية ، لوحظت تغييرات طفيفة للغاية: تشنج وعائي قصير المدى مع تمددها اللاحق ، واحتقان وريدي ، وذمة في الدماغ والأغشية ، ونزيف نقطي. مدة هذه التغييرات 1-2 أسابيع.
الصورة السريرية. الأعراض الرئيسية للارتجاج هي فقدان الوعي من عدة دقائق إلى عدة ساعات وفقدان ذاكرة رجعي (لا يتذكر المريض ما حدث له). قد يحدث القيء. ويلاحظ ابيضاض جلد الوجه ، وغالبًا ما يكون احتقان الدم. التنفس ضحل. مع درجة خفيفة من الارتجاج ، يتسارع النبض (عدم انتظام دقات القلب) ، مع نوبة شديدة ، على العكس من ذلك ، يتباطأ (بطء القلب). قد يكون هناك تضيق موحد أو اتساع في حدقة العين ، وتمليس طفيف في الطية الأنفية الشفوية. في المستقبل ، يظهر الصداع ، والدوخة ، وطنين الأذن ، وثقل في الرأس ، وآلام في العين ، تتفاقم بسبب حركتهم والإضاءة الساطعة (أعراض مان جورفيتش). مع البزل القطني ، يكون السائل الدماغي الشوكي عادةً بدون تغيرات مرضية ، ولكن يمكن زيادة ضغطه. بعد أيام قليلة من الإصابة ، يتطور الأرق والتهيج والتعرق والضعف العام والحول المتباين أثناء القراءة (أعراض سيدونا).
اعتمادًا على شدة الإصابة ، وفقًا لتصنيف Petit ، يتم تمييز ثلاث درجات من الارتجاج: خفيف (فقدان للوعي قصير المدى بدون فقدان ذاكرة رجعي) ، معتدل (مع فقدان ذاكرة رجعي ، ولكن بدون اضطرابات عامة أو بؤرية في الجمجمة) وشديد (مع اضطرابات دماغية كبيرة).
علاج او معاملة. يعتمد العلاج على الراحة الصارمة في الفراش. مع ارتجاج خفيف ، يتم وصفه لمدة أسبوع إلى أسبوعين ، مع شدة معتدلة - لمدة 2-3 أسابيع ، مع شديدة - لمدة 3-4 أسابيع. تستخدم على نطاق واسع الشلل العصبي ومضادات الهيستامين ومستحضرات الفيتامينات. مع زيادة ضغط الجمجمة ، يتم حقن 40-60 مل من محلول جلوكوز 40٪ ، 10-20 مل من محلول 10٪ كلوريد الصوديوم ، 5-10 مل من محلول 40٪ من urotropin عن طريق الوريد ، 10 مل من 20 ٪ محلول كبريتات المغنيسيوم عضليًا ، توصف مدرات البول. الموضح هو نظام غذائي خالٍ من الملح مع تقييد السوائل.
في حالة ظهور أعراض الوذمة الدماغية ، يتم إعطاء 5-10 مل من 2 ٪ بالإضافة إلى ذلك عن طريق الوريد. محلول الهكسونيوم ، 1-2 مل من محلول 2 ٪ ديفينهيدرامين ، 50-100 مجم من الكورتيزون أو الهيدروكورتيزون. مع انخفاض الضغط داخل الجمجمة ، يتم حقن الماء المالح أو المقطر تحت الجلد أو في الوريد.
كدمة دماغية. تتميز الكدمة بصورة سريرية أكثر شدة مقارنة بارتجاج المخ. من الناحية الشكلية ، لوحظت بؤر تدمير النخاع في أنسجة المخ (تمزق ، تليين ، سحق ، نزيف ، إلخ). غالبًا ما توجد المنطقة المصابة في القشرة والطبقة تحت القشرية والسحايا. من الخطورة بشكل خاص الكدمات والنزيف في جذع الدماغ والمخيخ والبطينين الدماغيين.
تشبه الصورة السريرية ارتجاجًا شديدًا في الدماغ: يحدث فقدان الوعي لفترة أطول ، مما يفسح المجال للخمول لعدة أيام أو حتى أسابيع. فقدان الذاكرة الرجعي هو أكثر وضوحا. ترتفع درجة الحرارة ، ويلاحظ زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، وهو اختلاط مستمر للدم في السائل النخاعي.
مع إصابة الدماغ ، تسود الأعراض المركزية المحلية: شلل وشلل في الأعصاب والأطراف القحفية ، شلل نصفي ، ردود فعل مرضية.
يتم العلاج وفقًا لنفس المخطط كما هو الحال في حالة حدوث ارتجاج ، ولكن يتم أخذ حالة الأعضاء الداخلية ، اعتمادًا على اضطرابات الجذع ، في الاعتبار. في حالة اضطرابات التنفس ، يتم سحب المخاط من القصبة الهوائية والشعب الهوائية عبر الحنجرة المنبوبة وفي نفس الوقت يتم إعطاء الأكسجين. يتم حقن المريض باللوبيلين والسيتيتون. مع زيادة هذه الظواهر ، يتم تطبيق ثقب القصبة الهوائية والتحكم في التنفس. لتطبيع الدورة الدموية ، يتم استخدام عوامل القلب والأوعية الدموية (الكافيين ، كورديامين ، إلخ).
ضغط الدماغ. لوحظ مسار أكثر شدة. يتم تقليل التغيرات المرضية إلى زيادة تدريجية في ضغط الدماغ بسبب الوذمة وتزايد الورم الدموي (تمزق الوعاء الدموي). حسب التوطين ، تنقسم الأورام الدموية إلى: تحت الجافية (تحت الجافية) ، فوق الجافية (فوق الأم الجافية) ، تحت العنكبوتية (تحت الأم الحنون) وداخل الدماغ (إلى مادة الدماغ).
الصورة السريرية. عندما ينضغط الدماغ ، خاصة بسبب الورم الدموي ، هناك ما يسمى بفاصل الضوء من عدة دقائق إلى عدة ساعات ، يليها فقدان الوعي. يظهر بطء القلب حتى 40-50 نبضة في الدقيقة. يتم تضييق بؤبؤ العين في البداية ثم توسيعه. يحدث القيء ، يتم إزعاج فعل البلع. في فترة الضوء ، لوحظ صداع شديد ودوخة.
في التشخيص التفريقي بين أنواع مختلفة من -. مع بعض الأورام الدموية ، فإن العيادة ومؤشرات ثقب العمود الفقري لها أهمية كبيرة. مع ورم دموي فوق الجافية ، يحدث فقدان الوعي بسرعة كبيرة ، ويزداد ضغط السائل النخاعي. مع ورم دموي تحت الجافية ، يكون الفاصل الزمني للضوء أطول ، وهناك دم في السائل النخاعي. في حالة الورم الدموي تحت العنكبوتية ، يمكن أن يستمر الفاصل الزمني للضوء لمدة تصل إلى عدة أيام ، وقد لا يحدث فقدان للوعي على الإطلاق. يوجد خليط كبير من الدم في السائل الدماغي الشوكي.
مع زيادة الأعراض الدماغية العامة ، تصبح الأعراض البؤرية لضغط وخلع الدماغ أكثر وضوحًا: شلل جزئي وشلل في الأعصاب القحفية على جانب النزف (أنيسوكوريا ، تدلي الجفن العلوي ، تضيق مع توسع لاحق للبؤبؤ ، الحول ) ، شلل جزئي وشلل في عضلات الأطراف (نوبات صرعية أحادية الجزيئية) - على الجانب الآخر.
العلاج جراحي في الأساس. يتمثل جوهر العملية في حج القحف وإفراغ الورم الدموي ووقف النزيف (حج القحف الخافض للضغط). إذا لم يكن هناك ضرر كبير في النخاع وتم إجراء توقف موثوق للنزيف ، يتم إغلاق الخلل في عظام الجمجمة باستخدام الصمام العظمي المحفوظ. إذا كان من المستحيل إجراء الجراحة التجميلية الأولية لخلل العظام ، يتم إجراؤها بعد بضعة أشهر.
كسور قبة الجمجمة. الآلية هي إصابة مباشرة. بطبيعته ، يمكن أن يكون كسر قبو الجمجمة على شكل صدع وكسر حلقي وعيوب في أنسجة العظام. لوحظ النوع الأخير من الكسر بشكل رئيسي مع جروح ناجمة عن طلقات نارية.
يمكن أن تكون الكسور كاملة ، أي تمتد إلى سمك العظم بالكامل ، وتكون غير مكتملة عندما تنكسر الصفيحة الخارجية أو الداخلية للقبو القحفي فقط. مع كسور مفتتة ، وكذلك كسر في الصفيحة الداخلية ، يتضرر السحايا والنخاع. يمكن أن تحدث نفس الصورة مع كسور مفتوحة.
الصورة السريرية. هناك أعراض دماغية عامة مرتبطة بارتجاج ووذمة دماغية ، وأعراض بؤرية ناتجة عن تلف أجزاء معينة من الدماغ ، والتي قد تزداد.
علاج او معاملة. في حالة الكسور المغلقة في الجمجمة وعدم وجود نزيف داخل القحف ، يتم العلاج بنفس الطريقة التي يتم بها علاج الإصابات القحفية الدماغية المغلقة. في حالة النزيف داخل الجمجمة والكسور الشظية والمفتوحة ، يجب إجراء الجراحة. تعتمد العملية على مبدأ إزالة أجزاء العظام المكتئبة ووقف النزيف.
كسور قاعدة الجمجمة. آلية الإصابة هي السقوط من ارتفاع على الرأس أو على الساقين. في هذه الحالة ، يحدث تلف في عظام قاعدة الجمجمة (العظام الرئيسية والزمنية).
الصورة السريرية. في التشخيص ، يتم لعب الدور الرئيسي من خلال البيانات المسحية ، وتوطين الكدمات والنزيف. في حالة تلف الحفرة القحفية الأمامية ، تظهر كدمات في الجفون وحول العينين - "أحد أعراض النظارات" (الشكل 124) ، وكذلك نزيف في الأنف ؛ في حالة تلف الحفرة القحفية الوسطى والخلفية ، تظهر كدمات في منطقة البلعوم ونزيف من الأذنين. في حالة حدوث تلف في الحفرة القحفية الخلفية ، كدمات في منطقة عمليات الخشاء. في بعض الأحيان يكون هناك تدفق للسائل النخاعي من الأنف والأذنين. مع حدوث كسر في قاعدة الجمجمة ، غالبًا ما تتضرر الأعصاب القحفية: أعصاب الوجه والمبتعد والعين. تحدث ظاهرة السحائية (تصلب عضلات القذالي) بسبب تهيج السحايا.
يتم العلاج بنفس طريقة علاج الارتجاج. البزل القطني مع إطلاق السائل النخاعي يقلل من الضغط داخل الجمجمة ، مما يؤدي إلى انخفاض في الصداع والدوخة. من أجل منع العدوى ، توصف المضادات الحيوية. في حالة النزيف لا ينصح بغسل قناة الأذن والأنف لاحتمال الإصابة بالعدوى. يتم إنتاج انسداد الأنف فقط عن طريق قزحية نزيف حاد.