عامل مضاد لاضطراب النظم من مجموعة التخدير الموضعي. الأدوية المضادة لاضطراب النظم. طب عشبي لاضطراب نظم القلب

تستخدم الأدوية المضادة لاضطراب النظم للقضاء على أو منع اضطرابات ضربات القلب من مسببات مختلفة. وهي مقسمة إلى أدوية تقضي على عدم انتظام ضربات القلب. وعوامل فعالة لبطء ضربات القلب.

الرجفان البطيني الذي يتبعه توقف الانقباض مسؤول عن 60-85٪ من الوفيات المفاجئة ، وخاصة في مرضى القلب. في كثير منهم ، لا يزال القلب قادرًا تمامًا على النشاط الانقباضي ويمكن أن يعمل لسنوات عديدة. يعاني 75٪ على الأقل من مرضى احتشاء عضلة القلب و 52٪ من مرضى قصور القلب من عدم انتظام ضربات القلب التدريجي.

تصاحب الأشكال المزمنة والمتكررة من عدم انتظام ضربات القلب أمراض القلب (عيوب الصمامات ، والتهاب عضلة القلب ، وقصور الشريان التاجي ، وتصلب القلب ، ومتلازمة فرط الحركة) أو تحدث على خلفية الاضطرابات في تنظيم نشاط الغدد الصم العصبية (الانسمام الدرقي ، ورم القواتم). يتطور عدم انتظام ضربات القلب مع التسمم بالنيكوتين والكحول الإيثيلي وجليكوسيدات القلب ومدرات البول والكافيين والتخدير العام المحتوي على الهالوجين وعمليات القلب والأوعية الدموية والرئتين. غالبًا ما يكون عدم انتظام ضربات القلب مؤشرًا حيويًا للعلاج الطارئ بالأدوية المضادة لاضطراب النظم. في السنوات الأخيرة ، تم إثبات الحقيقة المتناقضة وهي أن الأدوية المضادة لاضطراب النظم يمكن أن تسبب اضطرابات نظم القلب الخطيرة. هذا يحد من استخدامها مع عدم انتظام ضربات القلب مع الحد الأدنى من المظاهر السريرية.

في عام 1749 ، تم اقتراح تناول الكينين لعلاج "الخفقان المستمر". في عام 1912 إلى كارل فريدريش فينكباخ (1864-1940) ، طبيب القلب الألماني الشهير الذي وصف الحصار المفروض على Wenckebach. سأل التاجر عن نوبة دقات القلب. قام Wenckebach بتشخيص الرجفان الأذيني ، لكنه أوضح للمريض أن ارتياحه بالأدوية لم يكن ممكنًا. أعرب التاجر عن شكوكه بشأن الكفاءة الطبية لأطباء القلب وقرر أن يعالج من تلقاء نفسه. تناول غرامًا واحدًا من مسحوق الكينين ، والذي اشتهر في تلك الأيام بكونه علاجًا لجميع الأمراض. بعد 25 دقيقة ، عاد معدل ضربات القلب إلى طبيعته. منذ عام 1918 ، تم إدخال أيزومر الكينين dextrorotatory ، الكينيدين ، في الممارسة الطبية بناءً على توصية Wenckebach.

في ظل الظروف العادية ، تعمل العقدة الجيبية كمنظم لضربات القلب. خلاياها P (الاسم - من الحرف الأول من الكلمة الإنجليزية العنصرصانع) تمتلك الأتمتة - القدرة على التصرف بشكل تلقائي. توليد جهد فعل أثناء الانبساط. تتراوح إمكانات الراحة للخلايا P من -50 إلى -70 مللي فولت ، وينتج إزالة الاستقطاب عن التدفقات الواردة من أيونات الكالسيوم. تتميز المراحل التالية في بنية الغشاء المحتمل للخلايا P:

المرحلة 4 - إزالة الاستقطاب الانبساطي العفوي البطيء من نوع الكالسيوم ؛ المرحلة 0 - تطوير إمكانية عمل إيجابي + 20-30 مللي فولت بعد الوصول إلى قيمة عتبة إزالة الاستقطاب في المرحلة 4 ؛

المرحلة 1 - عودة الاستقطاب السريع (دخول أيونات الكلور) ؛

المرحلة 2 - عودة الاستقطاب البطيء (إطلاق أيونات البوتاسيوم وبطء تناول أيونات الكالسيوم) ؛

المرحلة 3 - عودة الاستقطاب النهائية مع استعادة إمكانات السكون السلبية.

أثناء فترة الراحة ، يتم إغلاق القنوات الأيونية (إغلاق التنشيط الخارجي وبوابات التعطيل الداخلية) ، أثناء إزالة الاستقطاب ، يتم فتح القنوات (كلا النوعين من البوابات مفتوحة) ، خلال فترة إعادة الاستقطاب ، تكون القنوات الأيونية في حالة معطلة (البوابات الخارجية مفتوحة والبوابات الداخلية مغلقة).

تنتشر إمكانات العمل من الخلايا P في العقدة الجيبية على طول نظام التوصيل الأذيني والعقدة الأذينية البطينية والنظام داخل البطيني لألياف بركنجي (في الاتجاه من شغاف القلب إلى النخاب). في نظام التوصيل للقلب ، تكون الخلايا طويلة ورفيعة ، على اتصال مع بعضها البعض في الاتجاه الطولي ، ولها وصلات جانبية نادرة. يحدث توصيل جهود الفعل على طول الخلايا بمعدل 2-3 مرات أسرع منه في الاتجاه العرضي. سرعة النبضات في الأذين هي -1 م / ث ، في البطينين - 0.75-4 م / ث.

موجة ECG ريتوافق مع الاستقطاب الأذيني ، معقد ORS - إزالة الاستقطاب من البطينين (المرحلة 0) ، قطعة شارع - مراحل عودة الاستقطاب 1 و 2 ، الأسنان تي - مرحلة عودة الاستقطاب 3.

في نظام التوصيل للقلب السليم ، بعيدًا عن العقدة الجيبية ، يستمر نزع الاستقطاب التلقائي بشكل أبطأ بكثير مما هو عليه في العقدة الجيبية ، وبالتالي لا يكون مصحوبًا بإمكانية فعلية. في عضلة القلب الانقباضية ، لا يوجد إزالة الاستقطاب العفوي. يتم تحفيز خلايا نظام التوصيل وعضلة القلب المتقلصة بواسطة نبضات العقدة الجيبية. في العقدة الأذينية البطينية ، يحدث الاستقطاب التلقائي بسبب دخول أيونات الكالسيوم والصوديوم ، في ألياف بركنجي - دخول أيونات الصوديوم فقط (إمكانات "الصوديوم").

معدل الاستقطاب التلقائي (المرحلة 4) ينظمه الجهاز العصبي اللاإرادي. مع زيادة التأثيرات الودية ، يزداد دخول أيونات الكالسيوم والصوديوم إلى الخلايا ، مما يؤدي إلى تسريع عملية الاستقطاب التلقائي. مع زيادة نشاط الجهاز السمبتاوي ، يتم إطلاق أيونات البوتاسيوم بشكل مكثف ، مما يؤدي إلى إبطاء إزالة الاستقطاب التلقائي.

خلال جهد الفعل ، تكون عضلة القلب في حالة حرمان من التهيج. مع الانكسار المطلق ، لا يكون القلب قادرًا على الإثارة والتقلص ، بغض النظر عن قوة التحفيز (المرحلة 0 وبداية عودة الاستقطاب) ؛ في بداية فترة الانكسار النسبي ، يكون القلب متحمسًا استجابة لمحفز قوي (المرحلة الأخيرة من عودة الاستقطاب) ، وفي نهاية فترة الانكسار النسبي ، يكون الإثارة مصحوبة بانكماش.

فترة المقاومة الفعالة (ERP) تغطي فترة المقاومة المطلقة والجزء الأولي من فترة المقاومة النسبية ، عندما يكون القلب قادرًا على الإثارة الضعيفة ، لكنه لا ينقبض. على تخطيط القلب ، يتوافق تخطيط موارد المؤسسات مع المجمع QRSوشريحة ST.

أمراض الالتهاب الرئوي

يحدث عدم انتظام ضربات القلب نتيجة اضطرابات تكوين النبضات أو دوران موجة الإثارة الدائرية.

انتهاك تشكيل الدافع

في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب ، تظهر أجهزة تنظيم ضربات القلب غير المتجانسة والمنتبذة في عضلة القلب ، والتي تتميز بأتمتة أكبر من العقدة الجيبية.

بؤر غير متجانسةتتشكل في نظام التوصيل البعيد للعقدة الجيبية.

بؤر منتبذةتظهر في عضلة القلب الانقباضية.

النبضات من البؤر الإضافية تسبب تسرع القلب وانقباضات غير عادية للقلب.

يساهم عدد من العوامل في "إطلاق العنان" للتلقائية الشاذة:

ظهور أو تسريع الاستقطاب التلقائي (يتم تسهيل دخول الكالسيوم وأيونات الصوديوم تحت تأثير الكاتيكولامينات ونقص بوتاسيوم الدم وتمدد عضلة القلب) ؛

انخفاض في إمكانية الراحة الانبساطية السلبية (تحتوي خلايا عضلة القلب على فائض من الكالسيوم وأيونات الصوديوم أثناء نقص الأكسجة والحصار نا/إلى-ATP-ase والمعتمد على الكالسيوم ATP-ase) ؛

الحد من ERP (تزداد موصلية البوتاسيوم والكالسيوم في المرحلة 2. يتم تسريع تطوير إمكانات العمل التالية) ؛

ضعف العقدة الجيبية مع وجود جيل نادر من النبضات ؛

تحرير نظام التوصيل من السيطرة على العقدة الجيبية أثناء كتلة التوصيل (التهاب عضلة القلب ، تصلب القلب).

يتجلى نشاط الزناد في إزالة الاستقطاب المبكر أو المتأخر. يحدث إزالة الاستقطاب المبكر ، وقطع المراحل 2 أو 3 من جهد الغشاء ، مع بطء القلب ، وانخفاض محتوى أيونات البوتاسيوم والمغنيسيوم في السائل خارج الخلية ، وإثارة مستقبلات بيتا الأدرينالية. يسبب تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (تورساد دي بوانت).يتطور نزع الاستقطاب المتأخر مباشرة بعد نهاية عودة الاستقطاب. هذا النوع من النشاط المحفز ناتج عن الحمل الزائد على خلايا عضلة القلب مع أيونات الكالسيوم أثناء تسرع القلب ، ونقص تروية عضلة القلب ، والإجهاد ، والتسمم بجليكوسيدات القلب.

موجة دائرية من الإثارة

دوران موجة الإثارة (روس. إعادة الدخول - القبول المتكرر) يساهم في التغاير الزمني - عدم تطابق في زمن فترة مقاومة خلايا عضلة القلب. موجة دائرية من الإثارة ، تلتقي بنسيج حراري منزوع الاستقطاب في المسار الرئيسي. يتم توجيهه على طول مسار إضافي. ولكن يمكن أن تعود في اتجاه معاكس للعرق على طول المسار الرئيسي. إذا انتهت فترة المقاومة فيه. يتم إنشاء مسارات لدورة الإثارة في المنطقة الحدودية بين الأنسجة المتندبة وعضلة القلب السليمة. تنقسم الموجة الدائرية الرئيسية إلى موجات ثانوية تثير عضلة القلب ، بغض النظر عن نبضات العقدة الجيبية. يعتمد عدد الانقباضات غير العادية على فترة دوران الموجة قبل التوهين.

تصنيف الأدوية المضادة للإلتهاب

يتم تصنيف الأدوية المضادة لاضطراب النظم وفقًا لتأثيرها على الخصائص الكهربية لعضلة القلب (EM Vaug-han Williams ، 1984 ؛ DC Hamson. 1985) (الجدول 38.2).

لا يمكن إلا لطبيب القلب تحديد ما إذا كان هناك عدم انتظام ضربات القلب ، وأين وسبب حدوثه ، وما إذا كان ينبغي علاجه. يمكن للأخصائي فقط فهم مجموعة متنوعة من الأدوية المضادة لاضطراب النظم. يشار إلى استخدام العديد من الأدوية للأمراض الضيقة وله الكثير من موانع الاستعمال. لذلك ، لا يتم وصف الأدوية من هذه القائمة لأنفسهم.

هناك الكثير من الاضطرابات التي تسبب جميع أنواع عدم انتظام ضربات القلب المعروفة. لا ترتبط دائمًا بشكل مباشر بأمراض القلب. لكن بالنظر إلى عمل هذا العضو المهم ، فإنهم قادرون على التسبب في أمراض حادة ومزمنة لإيقاع القلب مع تهديد الحياة.

الصورة العامة لحدوث عدم انتظام ضربات القلب

يؤدي القلب عمله تحت تأثير النبضات الكهربائية. يتم إنشاء الإشارة في المركز الرئيسي الذي يتحكم في الانقباضات - العقدة الجيبية. علاوة على ذلك ، يتم نقل الدافع إلى كل من الأذينين من خلال المسالك والحزم الموصلة. تنتشر الإشارة ، التي تدخل العقدة الأذينية البطينية التالية ، من خلال حزمته إلى الأذين الأيمن والأيسر على طول النهايات العصبية ومجموعات الألياف.

يوفر العمل المنسق جيدًا لجميع أجزاء هذه الآلية المعقدة ضربات قلب إيقاعية بتردد طبيعي (من 60 إلى 100 نبضة في الدقيقة). الانتهاك في أي منطقة يسبب فشلًا ، ويعطل تكرار الانقباضات. علاوة على ذلك ، يمكن أن تكون الانتهاكات بترتيب مختلف: العمل غير المنتظم للجيوب الأنفية ، وعدم قدرة العضلات على اتباع الأوامر ، وانتهاك توصيل الحزم العصبية.

أي عائق في مسار الإشارة أو ضعفها يؤدي أيضًا إلى حقيقة أن إرسال الأمر سيستمر وفقًا لسيناريو مختلف تمامًا ، مما يؤدي إلى تقلصات فوضوية وغير منتظمة للقلب.

ولم يتم حتى الآن تحديد أسباب بعض هذه الانتهاكات بشكل كامل. مثل آلية عمل العديد من الأدوية التي تساعد على استعادة الإيقاع المعتاد ، فهي ليست واضحة تمامًا. ومع ذلك ، فقد تم تطوير العديد من الأدوية الفعالة لعلاج عدم انتظام ضربات القلب والتخفيف العاجل منه. بمساعدتهم ، يتم القضاء على معظم الانتهاكات بنجاح أو يمكن تصحيحها على المدى الطويل.

تصنيف الأدوية المضادة لاضطراب النظم

يتم إرسال نبضة كهربائية بسبب الحركة المستمرة للجسيمات الموجبة الشحنة - الأيونات. يتأثر معدل ضربات القلب باختراق أيونات الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم في الخلايا. من خلال منعهم من المرور عبر قنوات خاصة في أغشية الخلايا ، يمكنك التأثير على الإشارة نفسها.

يتم دمج أدوية عدم انتظام ضربات القلب في مجموعات ليس وفقًا للمادة الفعالة ، ولكن وفقًا للتأثير الناتج على نظام التوصيل القلبي. يمكن أن يكون للمواد ذات التركيبات الكيميائية المختلفة تمامًا تأثير مماثل على تقلصات القلب. وفقًا لهذا المبدأ ، تم تصنيف الأدوية المضادة لاضطراب النظم (AAP) في الستينيات من القرن العشرين بواسطة فوغان ويليامز.

أبسط تصنيف وفقًا لـ Williams ، يميز 4 فئات رئيسية من AARP وهو قابل للتطبيق بشكل عام حتى يومنا هذا.

التصنيف التقليدي للأدوية المضادة لاضطراب النظم:

• الفئة الأولى - كتلة أيونات الصوديوم ؛
• الفئة الثانية - حاصرات بيتا ؛
• الفئة الثالثة - كتلة جزيئات البوتاسيوم ؛
• الفئة الرابعة - مضادات الكالسيوم ؛
• الفئة الخامسة - مشروطة ، وتشمل جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم غير المدرجة في التصنيف.

حتى مع التحسينات اللاحقة ، لم يتم التعرف على مثل هذا التقسيم على أنه مثالي. لكن محاولات اقتراح التمييز بين الأدوية المضادة لاضطراب النظم وفقًا لمبادئ أخرى لم تتوج بالنجاح بعد. دعنا نفكر في كل فئة وفئة فرعية من AAP بمزيد من التفصيل.

الحاصرات نا-القنوات (الفئة 1)

تعتمد آلية عمل أدوية الفئة 1 على قدرة بعض المواد على سد قنوات الصوديوم وإبطاء معدل انتشار النبضات الكهربائية عبر عضلة القلب. غالبًا ما تتحرك الإشارة الكهربائية في اضطرابات عدم انتظام ضربات القلب في دائرة ، مما يتسبب في تقلصات إضافية لعضلة القلب لا يتحكم فيها الجيوب الأنفية الرئيسية. يساعد حجب أيونات الصوديوم على تصحيح مثل هذه الانتهاكات.

الفئة 1 هي أكبر مجموعة من الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، وتنقسم إلى 3 فئات فرعية: 1 أ ، 1 ب ، 1 ج. كل منهم له تأثير مماثل على القلب ، مما يقلل من عدد دقاته في الدقيقة ، ولكن لكل منها بعض الخصائص المميزة.

1 أ - الوصف ، القائمة

بالإضافة إلى الصوديوم ، تحجب الأدوية قنوات البوتاسيوم. بالإضافة إلى الخصائص الجيدة المضادة لاضطراب النظم ، فإن لها أيضًا تأثير مخدر موضعي ، لأن حجب القنوات التي تحمل الاسم نفسه في الجهاز العصبي يؤدي إلى تأثير مخدر قوي. قائمة الأدوية الموصوفة بشكل شائع في المجموعة 1 أ:

• نوفوكيناميد.
• الكينيدين.
• أيمالين.
• جيلوريثمال.
• ديسوبيراميد.

الأدوية فعالة في تخفيف العديد من الحالات الحادة: انقباض الانقباض (البطيني وفوق البطيني) ، الرجفان الأذيني ونوباته ، بعض حالات تسرع القلب ، بما في ذلك WPW (الإثارة البطينية المبكرة).

يتم استخدام Novocainamide و quinidine في كثير من الأحيان أكثر من الأدوية الأخرى للمجموعة. كلا الدواءين متوفران في شكل أقراص. يتم استخدامها لنفس المؤشرات: تسرع القلب فوق البطيني ، والرجفان الأذيني مع الميل إلى النوبات. لكن الأدوية لها موانع مختلفة وعواقب سلبية محتملة.

بسبب السمية الشديدة ، والعديد من الآثار الجانبية غير القلبية ، تستخدم الفئة 1A بشكل أساسي لتخفيف النوبة ، أما بالنسبة للعلاج طويل الأمد ، يتم وصفه إذا كان من المستحيل استخدام الأدوية من مجموعات أخرى.

انتباه! آثار عدم انتظام ضربات القلب من AAP! عند العلاج بالأدوية المضادة لاضطراب النظم ، في 10٪ من الحالات (لـ 1 درجة مئوية - في 20٪) ، يكون التأثير معاكسًا للتأثير المتوقع. بدلاً من وقف النوبة أو تقليل تواتر تقلصات القلب ، قد يحدث تفاقم للحالة الأولية ، وقد يحدث الرجفان. تشكل تأثيرات عدم انتظام ضربات القلب تهديدًا حقيقيًا للحياة. يجب أن يتم تحديد استقبال أي نوع من AAP من قبل طبيب القلب ، وتأكد من أن يتم ذلك تحت إشرافه.

1B - خصائص ، قائمة

وهي تختلف في خاصية عدم تثبيط مثل 1A ، ولكن لتفعيل قنوات البوتاسيوم. يتم استخدامها بشكل أساسي لأمراض البطين: عدم انتظام دقات القلب ، الانقباض الزائد ، الانتيابي. في أغلب الأحيان ، تتطلب الحقن في الوريد بالنفث أو بالتنقيط. في الآونة الأخيرة ، تتوفر العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة 1 ب في شكل حبوب (على سبيل المثال ، ديفينين). تشمل المجموعة الفرعية:

• يدوكائين.
• ديفينين.
• ميكسيليتين.
• بيروميكين.
• تريميكائين.
• الفينيتوين.
• ابريندين.

تجعل خصائص الأدوية في هذه المجموعة من الممكن استخدامها حتى مع احتشاء عضلة القلب. ترتبط الآثار الجانبية الرئيسية بالاكتئاب الكبير في الجهاز العصبي ، ولا توجد عملياً أي مضاعفات قلبية.

الليدوكائين هو الدواء الأكثر شهرة في القائمة ، ويشتهر بخصائصه التخديرية الممتازة ، والتي تستخدم في جميع فروع الطب. من المميزات أن فعالية الدواء الذي يتم تناوله داخليًا لا يتم ملاحظتها عمليًا ، فمن خلال التسريب في الوريد يكون ليدوكائين تأثير قوي مضاد لاضطراب النظم. الأكثر فعالية الحقن السريع النافثة للحبر. غالبا ما يسبب الحساسية.

1C - قائمة وموانع

تعمل أقوى حاصرات أيونات الصوديوم والكالسيوم على جميع مستويات نقل الإشارات ، بدءًا من العقدة الجيبية. يتم استخدامها بشكل أساسي داخليًا. تختلف الأدوية من المجموعة في مجموعة واسعة من التطبيقات ، وتظهر كفاءة عالية في الرجفان الأذيني ، مع عدم انتظام دقات القلب من أصول مختلفة. العلاجات المستخدمة بكثرة:

• بروبافينون.
• فليكاينيد.
• إنديكاينيد.
• إتاسيزين.
• إتموزين.
• لوركاينيد.

يتم استخدامها للتخفيف السريع والعلاج الدائم لاضطراب النظم فوق البطيني والبطين. الأدوية من المجموعة لا تنطبق على أي مرض عضوي في القلب.

لم يتوفر Propaferon (Rhythmonorm) إلا مؤخرًا في شكل وريدي. له تأثير تثبيت الغشاء ، ويعرض خصائص حاصرات بيتا ، ويستخدم لاضطرابات النظم الانتيابية (انقباض زائد ، الرجفان الأذيني والرفرفة) ، متلازمة WPW ، عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني ، كوقاية.

الصف الأول بأكمله له قيود في استخدام تلف عضلة القلب العضوي ، وفشل القلب الخطير ، والندوب ، والتغيرات المرضية الأخرى في أنسجة القلب. بعد إجراء الدراسات الإحصائية ، تم العثور على زيادة في معدل وفيات المرضى الذين يعانون من أمراض مماثلة أثناء العلاج بهذه الفئة من AARP.

يُقارن الجيل الأخير من الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، والتي غالبًا ما تسمى حاصرات بيتا ، بشكل إيجابي في هذه المؤشرات مع مضادات اضطراب النظم من الفئة 1 ويتم استخدامها بشكل متزايد في الممارسة العملية. إن إدخال هذه الأدوية في مسار العلاج يقلل بشكل كبير من احتمالية تأثير عدم انتظام ضربات القلب للأدوية من مجموعات أخرى.

حاصرات بيتا - الفئة الثانية

منع مستقبلات الأدرينالية ، وإبطاء معدل ضربات القلب. يتحكمون في الانقباضات في حالة الرجفان الأذيني والرجفان وبعض تسرع القلب. فهي تساعد على تجنب تأثير الظروف المجهدة ، وتعيق قدرة الكاتيكولامينات (على وجه الخصوص الأدرينالين) على التأثير على مستقبلات المستقبلات وتسبب زيادة في معدل ضربات القلب.

بعد الإصابة بنوبة قلبية ، فإن استخدام حاصرات بيتا يقلل بشكل كبير من خطر الموت المفاجئ. ثبت جيدًا في علاج عدم انتظام ضربات القلب:

• بروبرانولول.
• ميتوبرولول.
• كوردانوم.
• أسيبوتالول.
• ترازيكور.
• نادولول.

يمكن أن يؤدي الاستخدام طويل المدى إلى حدوث اضطراب في الوظيفة الجنسية واضطرابات القصبات الرئوية وزيادة نسبة السكر في الدم. إن حاصرات بيتا ممنوعة تمامًا في بعض الحالات: الأشكال الحادة والمزمنة لفشل القلب ، وبطء القلب ، وانخفاض ضغط الدم.

الأهمية! تسبب حاصرات بيتا أعراض الانسحاب ، لذلك لا ينصح بالتوقف عن تناولها بشكل مفاجئ - فقط وفقًا للمخطط ، في غضون أسبوعين. لا يُنصح بتضييع وقت تناول الحبوب وأخذ فترات راحة في العلاج بشكل تعسفي.

هناك انخفاض كبير في الجهاز العصبي المركزي مع الاستخدام المطول: تتدهور الذاكرة ، وتحدث حالات الاكتئاب ، ويلاحظ الضعف العام والخمول في الجهاز العضلي الهيكلي.

الحاصرات إلى-القنوات - الدرجة الثالثة

تقوم الكتل بشحن ذرات البوتاسيوم من دخول الخلية. إيقاعات القلب ، على عكس أدوية الفئة 1 ، تتباطأ قليلاً ، لكنها قادرة على إيقاف الرجفان الأذيني الذي يستمر لأشهر طويلة ، حيث تكون الأدوية الأخرى عاجزة. يمكن مقارنته في العمل مع تقويم القلب الكهربائي (استعادة إيقاع القلب باستخدام التفريغ الكهربائي).

تقل الآثار الجانبية لاضطراب النظم عن 1٪ ، ومع ذلك ، فإن عددًا كبيرًا من الآثار الجانبية غير القلبية تتطلب مراقبة طبية مستمرة أثناء العلاج.

قائمة المنتجات الشائعة الاستخدام:

• أميودارون.
• بريتليوس.
• السوتالول.
• إيبوتيليد.
• ريفرالول.

أكثر الأدوية استخدامًا من القائمة هو الأميودارون (كوردارون) ، والذي يعرض خصائص جميع فئات الأدوية المضادة لاضطراب النظم في آن واحد ، بالإضافة إلى أنه مضاد للأكسدة.

ملحوظة!يمكن تسمية كوردارون بالعامل الأكثر فاعلية في مجال عدم انتظام ضربات القلب اليوم. مثل حاصرات بيتا ، فهو الخيار الأول لاضطرابات عدم انتظام ضربات القلب من أي تعقيد.

تشمل الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الجيل الأخير من الفئة الثالثة دوفيتيليد ، إيبوتيليد ، نيبنتان. يتم استخدامها للرجفان الأذيني ، لكن خطر الإصابة بتسرع القلب من نوع الدوران يزيد بشكل كبير.

خصوصية 3 فئات فقط في القدرة على التسبب في أشكال حادة من عدم انتظام دقات القلب عند تناولها مع أدوية القلب ، والأدوية الأخرى لعدم انتظام ضربات القلب ، والمضادات الحيوية (الماكروليدات) ، ومضادات الهيستامين ، ومدرات البول. يمكن أن تسبب مضاعفات القلب في مثل هذه المجموعات متلازمة الموت المفاجئ.

حاصرات الكالسيوم من الفئة الرابعة

من خلال تقليل تدفق جزيئات الكالسيوم المشحونة إلى الخلايا ، فإنها تعمل على كل من القلب والأوعية الدموية ، وتؤثر على آلية العقدة الجيبية. عن طريق الحد من تقلصات عضلة القلب ، فإنها توسع الأوعية الدموية في نفس الوقت ، وتخفض ضغط الدم ، وتمنع تكون الجلطات الدموية.

• فيراباميل.
• ديلتوسيل.
• نيفيديبين.
• ديلتيازيم.

تسمح لك أدوية الفئة 4 بتصحيح اضطرابات عدم انتظام ضربات القلب في ارتفاع ضغط الدم والذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب. يجب أن تستخدم بحذر في الرجفان الأذيني مع متلازمة SVC. الآثار الجانبية للتأثيرات القلبية هي انخفاض ضغط الدم ، وبطء القلب ، وفشل الدورة الدموية (خاصة مع حاصرات بيتا).

الأدوية المضادة لاضطراب النظم من أحدث جيل ، والتي تعمل آلية عملها على حجب قنوات الكالسيوم ، لها تأثير طويل الأمد ، مما يسمح بتناولها 1-2 مرات في اليوم.

الأدوية الأخرى المضادة لاضطراب النظم - فئة V.

يتم دمج الأدوية التي لها تأثير إيجابي على عدم انتظام ضربات القلب ، ولكنها لا تندرج في تصنيف ويليامز من خلال آلية عملها ، في مجموعة 5 شرطية من الأدوية.

جليكوسيدات القلب

تعتمد آلية عمل الأدوية على خصائص سموم القلب الطبيعية ليكون لها تأثير إيجابي على الجهاز القلبي الوعائي بشرط استخدام الجرعة الصحيحة. من خلال تقليل عدد تقلصات القلب ، فإنها تزيد من كفاءتها في نفس الوقت.

تستخدم السموم العشبية للتخفيف العاجل من تسرع القلب ، وهي قابلة للتطبيق في العلاج طويل الأمد لاضطرابات النظم على خلفية قصور القلب المزمن. إنها تبطئ توصيل العقد ، وغالبًا ما تستخدم لتصحيح الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني. يمكنهم استبدال حاصرات بيتا ورينوبلوكير إذا تم بطلان استخدامها.

قائمة الجليكوسيدات من أصل نباتي:

1. الديجوكسين.
2. ستروفانين.
3. إيفابرادين.
4. كورجليكون.
5. أتروبين.

يمكن أن تسبب الجرعة الزائدة عدم انتظام دقات القلب والرجفان الأذيني والرجفان البطيني. مع الاستخدام المطول ، تتراكم في الجسم مسببة تسممًا محددًا.

أملاح الصوديوم والبوتاسيوم والمغنيسيوم

تعويض نقص المعادن الحيوية. يغيرون توازن الإلكتروليتات ، ويسمحون لك بإزالة التشبع الزائد بالأيونات الأخرى (على وجه الخصوص ، الكالسيوم) ، وخفض ضغط الدم ، وتهدئة عدم انتظام دقات القلب غير المصحوب بمضاعفات. أظهر نتائج جيدة في علاج التسمم بالجليكوزيد والوقاية من تأثيرات اضطراب النظم المتأصلة في الفئتين الأولى والثالثة من AAP. يتم استخدام الأشكال التالية:

1. كبريتات الماغنيسيوم.
2. كلوريد الصوديوم.
3. كلوريد البوتاسيوم.

يتم وصفها بأشكال مختلفة للوقاية من العديد من اضطرابات القلب. الأشكال الصيدلانية الأكثر شيوعًا للأملاح: Magnesium-B6 و Magnerot و Orokomag و Panangin و Asparkam والبوتاسيوم والمغنيسيوم asparaginate. بناءً على توصية الطبيب ، يمكن وصف مجموعة من الأدوية من القائمة أو الفيتامينات مع المكملات المعدنية للتعافي من التفاقم.

Adenazine (ATP)

يؤدي الإعطاء العاجل لثلاثي فوسفات الأدينوزين عن طريق الوريد إلى تخفيف معظم نوبات النوبات المفاجئة. نظرًا لقصر فترة العمل ، في حالة الطوارئ يمكن تطبيقه عدة مرات على التوالي.

كمصدر عالمي للطاقة "السريعة" ، فإنه يوفر علاجًا داعمًا لمجموعة كاملة من أمراض القلب ويستخدم على نطاق واسع للوقاية منها. لا يوصف مع جليكوسيدات القلب والمكملات المعدنية.

الايفيدرين ، ايزادرين

على عكس حاصرات بيتا ، تزيد المواد من حساسية المستقبلات وتنشط الجهاز العصبي والقلب والأوعية الدموية. تستخدم هذه الخاصية لتصحيح وتيرة الانقباضات في بطء القلب. لا ينصح بالاستخدام طويل المدى ، فهو يستخدم كعلاج طارئ.

إن وصف الأدوية التقليدية المضادة لاضطراب النظم معقد بسبب القدرة المحدودة على توقع فعاليتها وسلامتها لكل مريض على حدة. يؤدي هذا غالبًا إلى الحاجة إلى البحث عن الخيار الأفضل باستخدام طريقة الاختيار. يتطلب تراكم العوامل السلبية مراقبة وفحوصات مستمرة أثناء العلاج.

الأدوية المضادة لاضطراب النظم من أحدث جيل

في تطوير أدوية عدم انتظام ضربات القلب من الجيل الجديد ، تتمثل المجالات الواعدة في البحث عن أدوية ذات خصائص بطء القلب ، وتطوير الأدوية الانتقائية الأذينية. العديد من مضادات اضطراب النظم الجديدة التي يمكن أن تساعد في الاضطرابات الدماغية وعدم انتظام ضربات القلب التي تسببها في التجارب السريرية.

يتم تعديل الأدوية الفعالة المعروفة المضادة لاضطراب النظم (على سبيل المثال ، أميودارون وكارفيديلول) من أجل تقليل سميتها وتأثيرها المتبادل مع أدوية القلب الأخرى. تجري دراسة خصائص الأدوية التي لم تكن تعتبر من قبل كأدوية مضادة لاضطراب النظم ؛ وتشمل هذه المجموعة أيضًا زيت السمك ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

الهدف من تطوير عقاقير جديدة لاضطراب النظم هو إنتاج عقاقير ميسورة التكلفة مع أقل آثار جانبية ، وضمان مدة أطول لعملها ، مقارنة بالأدوية الموجودة ، لإمكانية تناولها مرة واحدة يوميًا.

تم تبسيط التصنيف المعطى ، وقائمة الأدوية طويلة جدًا ويتم تحديثها طوال الوقت. الغرض من كل منهم له أسبابه وخصائصه وعواقبه على الجسم. يمكن فقط لطبيب القلب أن يعرفها ويمنع أو يصحح الانحرافات المحتملة. لا يمكن علاج عدم انتظام ضربات القلب ، معقد بسبب أمراض خطيرة ، في المنزل ، ووصف العلاج والأدوية بمفردك هو مهنة خطيرة للغاية.

الأدوية المضادة لاضطراب النظم هي أدوية تستخدم لتطبيع إيقاع القلب. تنتمي هذه المركبات الكيميائية إلى فئات ومجموعات دوائية مختلفة. وهي مصممة للشفاء ومنع حدوثها. لا تزيد مضادات اضطراب النظم من متوسط ​​العمر المتوقع ، ولكنها تستخدم للسيطرة على الأعراض السريرية.

يصف أطباء القلب الأدوية المضادة لاضطراب النظم إذا كان المريض يعاني من عدم انتظام ضربات القلب المرضي ، مما يؤدي إلى تدهور نوعية الحياة ويمكن أن يؤدي إلى حدوث مضاعفات خطيرة. الأدوية المضادة لاضطراب النظم لها تأثير إيجابي على جسم الإنسان. يجب أخذها لفترة طويلة وفقط تحت سيطرة تخطيط القلب ، والذي يتم إجراؤه مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أسابيع.

يتخلل جدار الخلية لخلايا عضلة القلب عدد كبير من القنوات الأيونية التي تتحرك من خلالها أيونات البوتاسيوم والصوديوم والكلور. تؤدي حركة الجسيمات المشحونة هذه إلى تكوين جهد فعل. يحدث عدم انتظام ضربات القلب بسبب الانتشار غير الطبيعي للنبضات العصبية. لاستعادة إيقاع القلب ، من الضروري تقليل النشاط ووقف دوران النبضات. تحت تأثير الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، يتم إغلاق القنوات الأيونية ويقل التأثير المرضي على عضلة القلب في الجزء الودي من الجهاز العصبي.

يتم تحديد اختيار العامل المضاد لاضطراب النظم حسب نوع عدم انتظام ضربات القلب ، ووجود أو عدم وجود أمراض القلب الهيكلية. مع مراعاة شروط السلامة اللازمة ، تعمل هذه الأدوية على تحسين نوعية حياة المرضى.

يتم إجراء العلاج المضاد لاضطراب النظم في المقام الأول لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية.يتم علاج المرضى في مستشفى أمراض القلب ، حيث يتم إعطاء الأدوية المضادة لاضطراب النظم عن طريق الوريد أو الفم. في حالة عدم وجود تأثير علاجي إيجابي ، انتقل إلى. يمكن للمرضى الذين لا يصاحبهم مرض قلبي مزمن أن يستعيدوا نظم الجيوب الأنفية بأنفسهم في العيادات الخارجية. في حالة حدوث نوبات عدم انتظام ضربات القلب بشكل نادر ، تكون قصيرة وذات أعراض قليلة ، يظهر للمريض ملاحظة ديناميكية.

تصنيف

يعتمد التصنيف القياسي للأدوية المضادة لاضطراب النظم على قدرتها على التأثير في إنتاج الإشارات الكهربائية في خلايا عضلة القلب وتوصيلها. وهي مقسمة إلى أربع فئات رئيسية ، لكل منها مسار تأثيرها الخاص. ستختلف فعالية الأدوية لأنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب.

• مثبطات غشاء قنوات الصوديوم - "كينيدين" ، "ليدوكائين" ، "فليكاينيد". تؤثر مثبتات الغشاء على وظيفة عضلة القلب.
• - "بروبرانولول" ، "ميتابرولول" ، "بيزوبرولول". أنها تقلل الوفيات الناجمة عن قصور الشريان التاجي الحاد وتمنع تكرار عدم انتظام ضربات القلب. تقوم أدوية هذه المجموعة بتنسيق تعصيب عضلة القلب.
• حاصرات قنوات البوتاسيوم - "أميودارون" ، "سوتالول" ، "إيبوتيليد".
• - فيراباميل ، ديلتيازيم.
• أخرى: المهدئات والمهدئات والأدوية العصبية لها تأثير مشترك على وظيفة عضلة القلب وتعصيبها.

الجدول: تقسيم مضادات اضطراب النظم إلى فصول

ممثلو المجموعات الرئيسية ونشاطهم

فئة 1A

أكثر الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة 1 أ شيوعًا هي " كينيدين "، وهو مصنوع من لحاء شجرة الكينا.

يمنع هذا الدواء تغلغل أيونات الصوديوم في خلايا عضلة القلب ، ويقلل من توتر الشرايين والأوردة ، وله تأثير مزعج ومسكن وخافض للحرارة ، ويثبط نشاط الدماغ. "الكينيدين" له نشاط واضح مضاد لاضطراب النظم. إنه فعال لأنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب ، ولكنه يسبب آثارًا جانبية عندما لا يتم تناوله واستخدامه بشكل صحيح. "الكينيدين" له تأثير على الجهاز العصبي المركزي والأوعية الدموية والعضلات الملساء.

أثناء تناول الدواء ، لا ينبغي مضغه حتى لا يزعج الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. للحصول على أفضل تأثير وقائي ، يوصى بتناول "كينيدين" مع الوجبات.

تأثير الأدوية من فئات مختلفة على مخطط كهربية القلب

فئة 1B

مضاد لاضطراب النظم من الفئة 1 ب - "ليدوكائين"... له نشاط مضاد لاضطراب النظم بسبب قدرته على زيادة نفاذية الأغشية للبوتاسيوم وإغلاق قنوات الصوديوم. يمكن أن تؤثر الجرعات الكبيرة فقط من الدواء على انقباض القلب وتوصيله. يخفف الدواء نوبات تسرع القلب البطيني في فترة ما بعد الاحتشاء وفترة ما بعد الجراحة المبكرة.

لوقف هجوم عدم انتظام ضربات القلب ، فمن الضروري حقن العضل 200 ملغ من "ليدوكائين". في حالة عدم وجود تأثير علاجي إيجابي ، يتم تكرار الحقن بعد ثلاث ساعات. في الحالات الشديدة ، يتم حقن الدواء عن طريق الوريد ، ثم ينتقل إلى الحقن العضلي.

فئة 1C

تعمل مضادات عدم انتظام ضربات القلب من الفئة 1 ج على إطالة التوصيل داخل القلب ، ولكن لها تأثير واضح في عدم انتظام ضربات القلب ، مما يحد من استخدامها حاليًا.

أكثر الوسائل شيوعًا لهذه المجموعة الفرعية هي "ريتمونورم"أو "بروبافينون"... هذا الدواء مخصص لعلاج انقباض الانقباض ، وهو شكل خاص من عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن تقلص عضلة القلب قبل الأوان. "بروبافينون" دواء مضاد لاضطراب النظم له تأثير مباشر على استقرار الغشاء على عضلة القلب وتأثير مخدر موضعي. يبطئ تدفق أيونات الصوديوم إلى خلايا عضلة القلب ويقلل من استثارتهم. يوصف "Propafenone" للأشخاص الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطين.

الصف الثاني

الفئة 2 من مضادات اضطراب النظم - حاصرات بيتا. تحت تأثير "بروبرانولول"تتوسع الأوعية الدموية ، ينخفض ​​ضغط الدم ، تزداد نغمة الشعب الهوائية. في المرضى ، يتم ضبط معدل ضربات القلب ، حتى في حالة وجود مقاومة لجليكوسيدات القلب. في هذه الحالة ، يتحول شكل عدم انتظام ضربات القلب إلى اضطراب النظم البطيء ، ويختفي الخفقان والانقطاعات في عمل القلب. الدواء قادر على التراكم في الأنسجة ، أي أن هناك تأثير تراكمي. لهذا السبب ، عند استخدامه في الشيخوخة ، يجب تقليل الجرعة.

الصف 3

مضادات اضطراب النظم من الفئة 3 هي حاصرات قنوات البوتاسيوم التي تبطئ العمليات الكهربائية في خلايا عضلة القلب. ألمع ممثل لهذه المجموعة هو "أميودارون"... يوسع الأوعية التاجية ، يمنع المستقبلات الأدرينالية ، ويخفض ضغط الدم. يمنع الدواء تطور نقص الأكسجة في عضلة القلب ، ويقلل من نبرة الشرايين التاجية ، ويقلل من معدل ضربات القلب. يتم اختيار جرعة القبول فقط من قبل الطبيب على أساس فردي. بسبب التأثير السام للدواء ، يجب أن يكون تناوله مصحوبًا باستمرار بمراقبة الضغط وغيرها من المعايير السريرية والمخبرية.

4 الصف

فئة 4 مضاد لاضطراب النظم - "فيراباميل"... وهو عامل فعال للغاية يحسن حالة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة وارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب. تحت تأثير الدواء ، تتوسع الأوعية التاجية ، ويزداد تدفق الدم التاجي ، وتزداد مقاومة عضلة القلب لنقص الأكسجة ، ويتم تطبيع الخصائص الانسيابية للدم. يتراكم فيراباميل في الجسم ثم تفرزه الكلى. يتم إطلاقه في شكل أقراص وحبوب وحقن للإعطاء في الوريد. الدواء له موانع قليلة وهو جيد التحمل من قبل المرضى.

الأدوية الأخرى المضادة لاضطراب النظم

يوجد حاليًا العديد من الأدوية التي لها تأثير مضاد لاضطراب النظم ، ولكنها غير مدرجة في هذه المجموعة الصيدلانية. وتشمل هذه:

1. مضادات الكولين ، والتي تستخدم لزيادة معدل ضربات القلب في بطء القلب - الأتروبين.
2. جليكوسيدات القلب مصممة لإبطاء معدل ضربات القلب - الديجوكسين ، ستروفانتين.
3. "كبريتات الماغنيسيوم"يتم استخدامه للتخفيف من نوبة خاصة من تسرع القلب البطيني يسمى "الدوران". يحدث مع اضطرابات الكهارل الشديدة ، نتيجة الاستخدام المطول لبعض الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، بعد اتباع نظام غذائي بروتيني سائل.

الأدوية العشبية المضادة لاضطراب النظم

الأدوية العشبية لها تأثير مضاد لاضطراب النظم. قائمة الأدوية الحديثة والأكثر شيوعًا:

آثار جانبية

تتمثل الآثار السلبية للعلاج المضاد لاضطراب النظم في التأثيرات التالية:

تعتبر أمراض الجهاز القلبي الوعائي سببًا شائعًا للوفاة ، خاصة بين الأشخاص البالغين وكبار السن. تؤدي أمراض القلب إلى تطور حالات أخرى تهدد الحياة ، مثل عدم انتظام ضربات القلب. هذه حالة صحية خطيرة إلى حد ما لا تسمح بالعلاج الذاتي. عند أدنى شك في تطور هذا المرض ، من الضروري طلب المساعدة الطبية ، والخضوع لفحص كامل ودورة كاملة من العلاج المضاد لاضطراب النظم تحت إشراف أخصائي.

نبض القلب - هذا انتهاك لإيقاع القلب: انتهاك للتسلسل الطبيعي أو معدل ضربات القلب.

عدم انتظام ضربات القلب هو قسم مستقل ومهم في أمراض القلب. تنشأ في العديد من أمراض القلب والأوعية الدموية (أمراض القلب الإقفارية ، والتهاب عضلة القلب ، وضمور عضلة القلب واعتلال عضلة القلب) ، وغالبًا ما يتسبب عدم انتظام ضربات القلب في فشل القلب والدورة الدموية ، مما يؤدي إلى تفاقم توقعات العمل والحياة. يتطلب علاج عدم انتظام ضربات القلب تفردًا صارمًا.

يمكن اعتبار أن عدم انتظام ضربات القلب ينشأ بشكل أساسي نتيجة عمليتين - ضعف التكوين أو ضعف توصيل النبضة (أو مزيج من كلتا العمليتين). وفقًا لذلك ، يتم تقسيمهم إلى مجموعات.

تصنيف عدم انتظام ضربات القلب:

1. عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن ضعف تكوين النبضات:

- أ. انتهاكات الأتمتة:

1. التغييرات في آلية العقدة الجيبية (عدم انتظام دقات القلب الجيبية ، بطء القلب الجيوب الأنفية ، توقف العقدة الجيبية).

2. إيقاعات أو نبضات منبذ ناتجة عن غلبة الأوتوماتيكية للمراكز الأساسية.

- ب. آليات أخرى (إلى جانب الأتمتة) من ضعف تكوين النبضات (انقباضات زائدة ، تسرع القلب الانتيابي).

ثانيًا. عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن ضعف توصيل النبض:

هذه أنواع مختلفة من الحصار ، فضلاً عن اضطرابات الإيقاع التي تسببها ظاهرة شبه الحصار مع عودة الإثارة (ظاهرة العودة).

ثالثا. عدم انتظام ضربات القلب بسبب الاضطرابات المشتركة في التكوين والتوصيل النبضي.

رابعا. الرجفان (الأذيني ، البطيني).

اضطرابات نظم القلب لها تأثير سلبي على الجسم ككل ، وقبل كل شيء على نظام القلب والأوعية الدموية. يمكن أن يكون عدم انتظام ضربات القلب أحد المظاهر السريرية ، في بعض الأحيان في أقرب وقت ممكن ، لمرض القلب الإقفاري ، وأمراض عضلة القلب الالتهابية ، وعلم الأمراض خارج القلب. يتطلب ظهور عدم انتظام ضربات القلب فحص المريض لمعرفة أسباب عدم انتظام ضربات القلب.

غالبًا ما تؤدي اضطرابات ضربات القلب إلى ظهور أو تفاقم فشل الدورة الدموية ، وانخفاض ضغط الدم حتى انهيار اضطراب النظم (صدمة). أخيرًا ، قد تنذر أنواع معينة من عدم انتظام ضربات القلب البطيني ببداية الموت المفاجئ من الرجفان البطيني. وتشمل هذه تسرع القلب الانتيابي البطيني ، الضربات البطينية المبكرة (متعددة التنظير ، المجموعة ، الزوجية ، المبكرة).

علاج عدم انتظام ضربات القلب:

في علاج عدم انتظام ضربات القلب ، ينبغي إجراء العلاج المسببات المرضية. ومع ذلك ، لا ينبغي المبالغة في أهميتها ، لا سيما في الحالات العاجلة. إن عدم وجود تأثير موثوق به مضاد لاضطراب النظم في معظم حالات هذا العلاج يفرض الحاجة إلى استخدام عقاقير خاصة مضادة لاضطراب النظم.

الأدوية المستخدمة في علاج عدم انتظام ضربات القلب:

تمارس الأدوية المضادة لاضطراب النظم تأثيرها بشكل رئيسي عن طريق تغيير نفاذية غشاء الخلية والتركيب الأيوني لخلية عضلة القلب.

وفقًا للآليات الكهربية الرئيسية لحدوث عدم انتظام ضربات القلب ، يمكن أن يكون للأدوية المضادة لاضطراب النظم تأثير علاجي إذا كانت لها الخصائص التالية:

أ) القدرة على ممارسة تأثير محبط على زيادة التلقائية (المرضية) عن طريق تقليل منحدر منحنى إزالة الاستقطاب الانبساطي (العفوي) في المرحلة 4 ؛

ب) القدرة على زيادة قيمة إمكانية الراحة عبر الغشاء ؛

ج) القدرة على إطالة جهد الفعل وفترة المقاومة الفعالة.

يمكن تقسيم الأدوية الرئيسية المضادة لاضطراب النظم إلى ثلاث فئات:

الفئة الأولى. عوامل تثبيت الغشاء:

يعتمد عملهم على القدرة على منع مرور الإلكتروليتات عبر غشاء خلوي شبه منفذ ، مما يؤدي في المقام الأول إلى تباطؤ دخول أيونات الصوديوم خلال فترة إزالة الاستقطاب وإطلاق أيونات البوتاسيوم خلال فترة عودة الاستقطاب. اعتمادًا على التأثير على نظام التوصيل القلبي ، يمكن تقسيم الأدوية من هذه الفئة إلى مجموعتين فرعيتين (A و B).

- مجموعة من الأدوية التي لها تأثير محبط على توصيل عضلة القلب (كينيدين ، نوفوكيناميد ، إيمالين ، إتموزين ، ديسوبيراميد).

الكينيدين له التأثير المثبط الأكثر وضوحا على الأتمتة ، والاستثارة ، والتوصيل ، والانقباض ؛ هو واحد من أكثر الأدوية المضادة لاضطراب النظم. ومع ذلك ، نظرًا لوجود آثار جانبية واضحة ، فإن استخدامه محدود حاليًا. يوصف الكينيدين أساسًا لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية مع الرجفان الأذيني المستمر ، والهجمات المطولة للرجفان الأذيني ، للوقاية في المرضى الذين يعانون من نوبات الرجفان الأذيني المتكررة (الرفرفة).

عادة ما يتم وصف كبريتات الكينيدين (Chinidinum sulfas) عن طريق الفم لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في الرجفان الأذيني. هناك مخططات مختلفة لاستخدام الدواء. اقترحت الأنظمة القديمة تعيين كينيدين 0.2-0.3 جم كل 2-4 ساعات (باستثناء فترة الليل) مع زيادة تدريجية في الجرعة إلى الحد الأقصى لمدة 3-7 أيام. يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية 2 جم ، وفي بعض الحالات تكون الجرعة القصوى 3 جم. حاليًا ، يبدأ العلاج غالبًا بجرعة تحميل مقدارها 0.4 جم ، يتبعها 0.2 جم من الكينيدين كل ساعتين. وفي الأيام اللاحقة ، تكون الجرعة يزداد تدريحيا. بعد استعادة نظم الجيوب الأنفية ، تتراوح جرعات المداومة من 0.4 إلى 1.2 جرام / يوم لفترة طويلة تحت التحكم المنتظم في مخطط كهربية القلب. مع انقباض الأذيني ، يتم وصف 0.2-0.3 جم من الكينيدين 3-4 مرات في اليوم ، مع هجمات تسرع القلب البطيني - 0.4-0.6 جم كل 2-3 ساعات.

يستخدم ثنائي كبريتات الكينيدين 0.25 جم مرتين في اليوم (1-2 حبة) ، لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، يمكنك إعطاء 6 حبات في اليوم.

Aimaline (gilurithmal ، tachmaline) هو قلويد موجود في جذور النبات الهندي Rauwolfia serpentina (ثعبان Rauwolfia). يتم استخدامه للوقاية والعلاج من الضربات الأذينية والبطينية المبكرة. عند تناوله عن طريق الوريد ، يكون للأيمالين تأثير جيد على نوبات عدم انتظام ضربات القلب. كما أنها تستخدم لمتلازمة وولف باركنسون وايت. يتوفر الدواء في أقراص 0.05 جم و 2 مل أمبولات من محلول 2.5 ٪. يوصف الأيمالين عن طريق الحقن العضلي والوريد والفم. يستخدم من الداخل مبدئيًا حتى 300-500 مجم / يوم في 3-4 جرعات مقسمة ، جرعات صيانة من 150-300 مجم / يوم. عادة يتم حقن 50 مجم (2 مل من محلول 2.5٪) في 10 مل من محلول جلوكوز 5٪ أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الوريد ببطء خلال 3-5 دقائق. 50-150 مجم / يوم عن طريق الحقن العضلي.

- مجموعة من أدوية تثبيت الأغشية التي لا تؤثر بشكل كبير على توصيل عضلة القلب (ليدوكائين ، تريميكائين ، ميكسيتيل ، ديفينين).

على عكس الكينيدين ، فإنها تقصر إلى حد ما (أو لا تطيل) فترة المقاومة ، والتي بسببها لا تنزعج موصلية عضلة القلب ، ووفقًا لبعض البيانات ، تتحسن.

Lidocaine (Lidocaini) هي واحدة من أكثر الوسائل فعالية وأمانًا للتخفيف من تسرع القلب الانتيابي البطيني ، وهو الانقباضات البطينية غير المواتية.

الفئة الثانية. الأدوية المضادة للأدرينالية:

- أ. حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية (أنابريلين ، أوكسبرينولول ، أميودارون ، إلخ).

يتكون التأثير المضاد لاضطراب النظم للأدوية في هذه المجموعة من تأثيرها المباشر المضاد للأدرينالية ، بالإضافة إلى التأثير الشبيه بالكينيدين لمعظم الأدوية في هذه المجموعة. يشار إلى حاصرات بيتا في علاج الانقباضات الخارجية (الأذينية والبطينية) ، في شكل دورة علاج لنوبات الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية ، وتسرع القلب فوق البطيني والبطين ، وكذلك في حالة عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية المستمر (لا يرتبط بفشل القلب) ).

يحظر استخدام حاصرات بيتا في حالات فشل الدورة الدموية الوخيم ، الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى إلى الثالثة ، الربو القصبي. مطلوب العناية في علاج الرجفان الأذيني الانتيابي خارج الانقباض على خلفية متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، وكذلك مرض السكري.

الدرجة الثالثة. مضادات الكالسيوم:

يتم تفسير التأثير المضاد لاضطراب النظم للأدوية في هذه المجموعة بشكل أساسي عن طريق تثبيط دخول الكالسيوم وخروج البوتاسيوم من خلايا عضلة القلب. فيراباميل (فيراباميلوم) الأكثر فعالية والأكثر استخدامًا. عند تناوله عن طريق الوريد ، يخفف فيراباميل (إيزوبتين) من نوبات تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني ؛ فعال للرجفان الأذيني والرفرفة. في الداخل يوصف للوقاية من الانقباض (في كثير من الأحيان الأذيني) ، نوبات الرجفان الأذيني.

تعطي مستحضرات البوتاسيوم نتيجة إيجابية بشكل رئيسي في عدم انتظام ضربات القلب الناتج عن تسمم الديجيتال ، وكذلك في الحالات المصحوبة بنقص بوتاسيوم الدم الكبير ، نقص بوتاسيوم الدم.

يمكن أن يكون لجليكوسيدات القلب تأثير مضاد لاضطراب النظم. وهي تستخدم أساسًا لاضطرابات نظم القلب (الانقباضات الخارجية ، ونوبات الرجفان الأذيني) المرتبطة بفشل القلب الصريح أو الكامن. في بعض الأحيان يتم دمج جليكوسيدات القلب مع الكينيدين لمنع التأثير المؤثر في التقلص العضلي السلبي للكينيدين.

تحدث مشكلة علاجية خطيرة بسبب الاضطرابات في إيقاع القلب الناتجة عن تباطؤ في توصيل النبضات على طول نظام التوصيل. يحدث هذا مع الحصار الجيبي الأذيني ، مع الحصار الأذيني البطيني ، متلازمة آدمز ستوكس مورغاني.

طب الاعشاب لاضطراب نظم القلب:

من الأدوية العشبية لعدم انتظام ضربات القلب ، يستخدم الايفيدرين هيدروكلوريد (Ephedrinum hydrochloridum) عن طريق الفم أو تحت الجلد بجرعة واحدة من 0.025-0.05 جم ، وأعلى جرعة مفردة داخل وتحت الجلد هي 0.05 جم ، والجرعة اليومية 0.15 جم يتم إنتاج الدواء في أقراص من 0.025 جم وفي أمبولات 1 مل من محلول 5٪.

غالبًا ما يتم استخدام كبريتات الأتروبين (Atropinum sulfatis) عن طريق الوريد أو تحت الجلد بجرعة 0.25-0.5 مجم. يتم إنتاجه في أقراص من 0.0005 جم وفي أمبولات 1 مل من محلول 0.1 ٪.

يتم وصف بنزوات الكافيين والصوديوم (Coffeinum-natrii benzoas) بجرعة واحدة من 0.05 إلى 0.2 جم 2-4 مرات في اليوم. متوفر في أقراص من 0.1-0.2 جم وفي أمبولات من 1 و 2 مل من محلول 10 ٪ و 20 ٪.

عامل مساعد في علاج الرجفان الأذيني وعدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع الأدوية المضادة لاضطراب النظم هو فاكهة الزعرور (Fruct. Crataegi). عيّن مستخلصًا سائلًا (Extr. Crataegi Liquidum) 20-30 نقطة 3-4 مرات يوميًا قبل وجبات الطعام أو صبغة (T-rae Crataegi) 20 نقطة 3 مرات يوميًا.

مع عدم انتظام ضربات القلب خارج الانقباض المرتبط بالتفاعلات العصبية الوظيفية ، يظهر خليط: T-rae Valerianae ، T-rae Convallariae aa 10.0 ، Extr. كراتاجي فلويدي 5.0 ، مينثولي 0.05. خذ 20-25 نقطة 2-3 مرات في اليوم.

من الضروري تطبيع النوم وعمقه ومدته. لهذا الغرض ، يوصى بالرسوم التالية:

1. أوراق الساعة ثلاثية الأوراق (Fol. Trifolii fibrini 30.0) ، أوراق النعناع (Fol. Menthae piperitae 30.0) ، جذر فاليريان (Rad. Valerianae 30.0). يتم تحضير التسريب بمعدل 1 ملعقة كبيرة لكل كوب من الماء المغلي. خذ كوبًا واحدًا من التسريب قبل 30-40 دقيقة من موعد النوم.

2. لحاء النبق (Cort. Frangulae 40.0) ، أزهار البابونج (Flor. Chamomillae 40.0). يتم تحضير التسريب بمعدل 1 ملعقة كبيرة من المجموعة لكل كوب من الماء المغلي. في المساء ، اشرب 1-2 أكواب من التسريب.

3. أوراق الساعة ثلاثية الأوراق (Fol. Trifolii fibrini 20.0) ، أوراق النعناع (Fol. Menthae piperitae 20.0) ، جذر حشيشة الملاك (Rad. Archange 30.0) ، جذر فاليريان (Rad. Valerianae 30.0). يتم أخذ التسريب في 1/3 كوب 3 مرات في اليوم.

4. أزهار البابونج (Flor. Chamomillae 25.0) ، أوراق النعناع (Fol. Menthae piperitae 25.0) ، ثمار الشمر (Fruct. Foeniculi 25.0) ، حشيشة الهر (Rad. Valerianae 25.0) ، ثمار الكمون (Rad. Carvi 25.0). يؤخذ المرق في المساء لكوب واحد.

الأدوية المضادة لاضطراب النظم هي أدوية تستخدم لعلاج مشاكل القلب. المحرك لمعدل ضربات القلب هو العقدة الجيبية ، حيث يتم توليد النبضات (نشأت).

ومع ذلك ، فإن قدرة العقدة الجيبية على توليد النبضات تلقائيًا والتسبب في تقلصات إيقاعية للقلب يمكن أن تضعف. هذا ممكن مع بعض أمراض القلب (التهاب عضلة القلب) ، والتسمم (جليكوسيدات القلب) ، واختلال وظائف الجهاز العصبي اللاإرادي. من الممكن حدوث انتهاك لإيقاع القلب مع وجود العديد من العوائق في نظام التوصيل الخاص به.

تعتبر الأدوية المضادة لاضطراب النظم فعالة في مختلف أشكال عدم انتظام ضربات القلب ، ولكن نظرًا لتأثيرها على الجهاز الموصّل للقلب وأجزائه بطرق مختلفة ، يتم تقسيمها إلى عدة مجموعات ، من بينها المجموعات الرئيسية:

1) عوامل تثبيت الغشاء.

2) p- حاصرات (أتينولول) ؛

3) الأدوية التي تبطئ عودة الاستقطاب (أميودارون) ؛

4) حاصرات (مناهضات) لأنابيب الكالسيوم (فيراباميل).

أدوية المجموعة الأولى ، بسبب بعض سماتها

تنقسم الإجراءات إلى ثلاث مجموعات فرعية أخرى:

1 أ - كينيدين ، نوفوكيناميد ، ريثميلين ؛

1 ب - التخدير الموضعي أو حاصرات أنابيب الصوديوم (ليدوكائين ، تريميكائين) ؛

1 ج - أيمالين ، إيتاسيزين ، ألابينين.

في آلية عمل جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، يتم لعب الدور الرئيسي من خلال تأثيرها على أغشية الخلايا ونقل أيونات الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم من خلالها. لذلك ، فإن أدوية المجموعات الفرعية 1 A و 1 C تمنع بشكل أساسي نقل أيونات الصوديوم عبر قنوات الصوديوم السريعة لغشاء الخلية. تزيد أدوية المجموعة الفرعية 1 ب من نفاذية الغشاء لأيونات البوتاسيوم.

لذلك ، تعمل أدوية المجموعة الأولى على تقليل معدل إزالة الاستقطاب ، وإبطاء توصيل النبضات على طول حزمته وألياف بركنجي ، وإبطاء استعادة تفاعل أغشية عضلات القلب (خلايا عضلة القلب).

كبريتات الكينيدين (Chinidini sulfas) هي مادة شبه قلوية من شجرة الكينا ، وهي سلف الأدوية المضادة لاضطراب النظم من المجموعة الأولى. بالتزامن مع تثبيط نقل أيونات الصوديوم ، ينخفض ​​تناول أيونات الكالسيوم في خلايا عضلة القلب ، مما يضمن تراكم أيونات البوتاسيوم في خلايا عضلة القلب ، مما يثبط إيقاع القلب.

كبريتات الكينيدين لها تأثير قوي مضاد لاضطراب النظم ، وتنشط في أنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب - انقباض زائد ، الرجفان الأذيني ، ولكنها غالبًا ما تسبب آثارًا جانبية (الغثيان والقيء وما إلى ذلك).

يوصف الكينيدين عن طريق الفم على شكل أقراص من 0.1 جم 4-5 مرات في اليوم ، ومع التحمل الجيد ، تزداد الجرعة إلى 0.8-1 جم يوميًا.

يتم إنتاج كبريتات الكينيدين في أقراص من 0.1 و 0.2 غرام. القائمة ب.

NOVOCAINAMIDE (Novocainamidum) في التركيب الكيميائي قريب من novocaine ، على غرار الخصائص الدوائية ، له تأثير مخدر موضعي. لديه القدرة الأكثر وضوحًا على تقليل استثارة عضلة القلب وقمع مراكز الأتمتة في الأماكن التي تتشكل فيها النبضات.

الدواء له تأثير شبيه بالكينين ، ويستخدم لعلاج انقباض زائد ، والرجفان الأذيني ، وعدم انتظام دقات القلب الانتيابي ، وجراحة القلب ، وما إلى ذلك.

وصف نوفوكيناميد عن طريق الفم في أقراص من 0.25 غرام أو حقنها في العضلات مع 5-10 مل من محلول 10٪ أو في الوريد مع 5-10 مل من محلول 10٪ مع محلول جلوكوز أو 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم.

يجب عدم استخدام الدواء في حالة قصور القلب الشديد وفرط الحساسية له.

يتم إنتاج Novocainamide في أقراص من 0.25 و 0.5 جم ، وكذلك في شكل محلول 10 ٪ في أمبولات سعة 5 مل. القائمة B.

RITMYLENE (Shteepit) ، مرادف: ديسوبيراميد ، بالقرب من الكينيدين في العمل ، يقلل من مرور أيونات الصوديوم عبر الغشاء ، ويبطئ توصيل النبضات على طول الحزمة الخاصة به.

يستخدم ريتميلين في حالات الزيادات الأذينية والبطينية ، وعدم انتظام دقات القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وبعد احتشاء عضلة القلب وأثناء التدخلات الجراحية.

يتم وصف Ritmilen عن طريق الفم في كبسولات أو أقراص حتى 3 مرات في اليوم.

تشمل الآثار الجانبية جفاف الفم وضعف الإقامة وصعوبة التبول وردود فعل تحسسية في حالات نادرة.

يتم إنتاج Ritmilen في أقراص وكبسولات من 0.1 غرام لكل منها وفي شكل محلول 1 ٪ في أمبولات سعة 1 مل.

تتضمن المجموعة الفرعية 1 ب التخدير الموضعي (انظر التخدير الموضعي). فهي تزيد من نفاذية الأغشية لأيونات البوتاسيوم التي تثبط عمل القلب.

تشتمل المجموعة الفرعية 1 C على أدوية Allapinin و Aimalin و Etmozin وما إلى ذلك ، فهي ، مثل أدوية المجموعة الفرعية 1 A ، تثبط نقل الصوديوم عبر قنوات الصوديوم السريعة لغشاء الخلية.

ALLAPININ (АіАпіпіпит) له تأثير مضاد لاضطراب النظم ، مما يبطئ من توصيل النبضات عبر الأذينين ، وحزمته وألياف بركنجي ، لا يسبب انخفاض ضغط الدم ، وله تأثير مخدر موضعي ومهدئ.

يستخدم Allapinin في الانقباضات الخارجية فوق البطينية والبطينية ، والرجفان الأذيني والرفرفة ، وتسرع القلب البطيني الانتيابي ، وعدم انتظام ضربات القلب على خلفية احتشاء عضلة القلب.

يتم وصف Allapinin عن طريق الفم على شكل أقراص ، يتم سحقها مسبقًا وتؤخذ 30 دقيقة قبل الوجبات ، 0.025 جم كل 8 ساعات ، وإذا لم يكن هناك تأثير ، كل 6 ساعات.

يمكن التعبير عن الآثار الجانبية للدواء في شكل دوار ، وشعور بالثقل في الرأس ، واحمرار في الوجه وأحيانًا ردود فعل تحسسية.

يتم إنتاج Allapinin في أقراص من 0.025 جم وفي شكل محلول 0.5 ٪ في أمبولات سعة 1 مل في عبوة من 10 قطع.

يتم تمثيل المجموعة الثانية من الأدوية المضادة لاضطراب النظم بواسطة حاصرات β ، والممثلون الرئيسيون لها هم Anaprilin و Atenolol و Visken و Inderal ، إلخ.

VISKEN (Ugyakep) ، مرادف: pindolol ، هو مانع β غير انتقائي ، له تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ، ومضادة لاضطراب النظم وخافضة للضغط. كعامل مضاد لاضطراب النظم ، فهو فعال بشكل خاص في حالات الانقباضات الأذينية الخارجية والذبحة الصدرية وارتفاع ضغط الدم. في أمراض القلب ، يستخدم Visken 1 قرص 3 مرات في اليوم بعد الوجبات.

تشمل الآثار الجانبية في بعض الأحيان تشنج قصبي ، وبطء القلب ، والصداع ، والغثيان ، والإسهال.

يتم إنتاج الويسكي في أقراص 0.005 جم.

الممثلون الرئيسيون للمجموعة الثالثة من الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تبطئ إعادة استقطاب أغشية الخلايا هم الأميودارون والعقاقير المزخرفة وغيرها من الأدوية.

يُظهر ORNID (Ogts! Um) تأثير انحلال الودي عن طريق منع إطلاق النوربينفرين من النهايات العصبية. ليس له تأثير إعاقة على المستقبلات ، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم ، والقضاء على عدم انتظام دقات القلب ، وانقباض الانقباض.

لوقف نوبات عدم انتظام ضربات القلب ، يتم حقن Ornid في الوريد أو في العضلات ، 0.5-1 مل من محلول 5 ٪ ، وللوقاية والعلاج من عدم انتظام ضربات القلب ، يتم حقن نفس المحلول في العضلات بنفس الجرعات. 3 مرات في اليوم.

يجب عدم تناول الدواء في حالة الاضطرابات الحادة في الدورة الدموية الدماغية وانخفاض ضغط الدم والفشل الكلوي الحاد.

يتم إنتاج Ornid في أمبولات سعة 1 مل من محلول 5 ٪ في عبوة من 10 قطع.

المجموعة الرابعة من الأدوية المضادة لاضطراب النظم هي مضادات أيونات الكالسيوم ، أو كما يطلق عليها أيضًا ، حاصرات نبيبات الكالسيوم (CCBs). الأدوية الرئيسية في هذه المجموعة هي فيراباميل ، نيفيديبين ، ديالتيازيم ، إلخ.

من المعروف أن أيونات الكالسيوم تزيد من نشاط انقباض عضلة القلب واستهلاكها للأكسجين ، وتؤثر على نغمة العقدة الجيبية والتوصيل الأذيني البطيني ، وتضيق الأوعية الدموية ، وتنشط العمليات الكيميائية الحيوية ، وتحفز نشاط الغدة النخامية وإفراز الأدرينالين عن طريق وبالتالي يرتفع ضغط الدم.

لقد وجدت مناهضات قنوات الكالسيوم التطبيق الرئيسي كعوامل للقلب والأوعية الدموية ، فهي تخفض ضغط الدم ، وتحسن تدفق الدم التاجي ، ولها تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ومضادة لاضطراب النظم.

VERAPAMIL (UegaratPit) - حاصرات قنوات الكالسيوم ، يقلل من انقباض عضلة القلب ، تراكم الصفائح الدموية ، له تأثير محبط على نظام التوصيل القلبي ، ويزيد من محتوى البوتاسيوم في عضلة القلب.

يستخدم فيراباميل لارتفاع ضغط الدم الشرياني ، للوقاية من الذبحة الصدرية المجهدة ، خاصةً مع الانقباض الأذيني الزائد وعدم انتظام دقات القلب.

وصف الدواء في غضون 30 دقيقة قبل وجبات الطعام في أقراص 0.04 أو 0.08 غرام للذبحة الصدرية 3 مرات في اليوم ، وارتفاع ضغط الدم - مرتين في اليوم. للقضاء على عدم انتظام ضربات القلب ، يوصى باستخدام فيراباميل 0.04-0.12 جم 3 مرات في اليوم.

يتم إنتاج فيراباميل في أقراص من 0.04 و 0.08 جم رقم 50. القائمة ب.

NIFEDIPINE (M / esirtitis) ، المرادفات: Kordafen ، Corinfar ، مثل فيراباميل ، يوسع الأوعية التاجية والمحيطية ، ويقلل من ضغط الدم والأكسجين في عضلة القلب ، وله تأثيرات مضادة لاضطراب النظم.

يستخدم نيفيديبين لفشل القلب المزمن ، وأمراض القلب التاجية مع نوبات الذبحة الصدرية ، لخفض ضغط الدم في أشكال مختلفة من ارتفاع ضغط الدم.

يوصف الدواء في أقراص من 0.01-0.03 جم 3-4 مرات في اليوم.

من بين الآثار الجانبية احمرار الوجه والفك العلوي والجذع في بعض الأحيان.

نيفيديبين مضاد استطباب في الأشكال الحادة من قصور القلب ، انخفاض ضغط الدم الشديد ، الحمل والرضاعة الطبيعية.

يتم إنتاج نيفيديبين في أقراص من 0.01 جم برقم 40 ورقم 50. القائمة ب.

تشمل هذه المجموعة أيضًا أدوية الكارديل والبازيكور والأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية الدماغية (سيناريزين ، كافينتون ، ترينتال ، إلخ).