По време на изследването на корема на пациенти със съмнение за остра чревна непроходимост, коремната стена често се оказва мека. С дълбока палпация може да се определи болка в областта на подутите чревни бримки. В някои случаи, на фона на асиметрия на корема, е възможно да се палпира бримката на червата (симптомът на Валя). Над него е възможно с перкусия да се определи тимпаничен звук с метален оттенък (симптом на Кивул).В по-късните стадии на заболяването, при силно разтягане на червата, коремната стена може да стане твърда. При разклащане може да се открие шум от пръски (симптом на Скляров). Причинява се от наличието на течност и газове в чревния лумен.

В първите часове на заболяването при аускултация на корема се чуват повишени шумове от перисталтика. С развитието на перитонит перисталтичните шумове не могат да бъдат определени, но се чуват шумове на дишането и сърцето.

Дигиталното изследване на ректума е от голямо значение при диагностицирането на остра чревна непроходимост. В този случай се оценява не само естеството на патологичното отделяне (кръв, слуз, гной), но може да се установи и причината за запушването: тумор, фекално „запушване“, чуждо тяло и др. Разширяване на ректалната ампула, отбелязано при остра чревна непроходимост, е известен като симптом Obukhov болница. Общото състояние на пациентите с остра чревна непроходимост се променя с напредването на заболяването. В началото на заболяването телесната температура остава нормална или достига само субфебрилни числа. С развитието на перитонит температурата се повишава значително. Езикът става сух и обложен. В терминалния стадий на заболяването могат да се наблюдават пукнатини на езика поради силна интоксикация и дехидратация.

Сърдечно-съдовата система първа реагира на патологичния процес в коремната кухина, причинен от остра чревна непроходимост. Тахикардията често изпреварва температурния отговор. Нарастващата интоксикация води до дихателна недостатъчност и нервно-психични разстройства. Развиващата се дехидратация се проявява с намаляване на отделянето на урина, сухота на кожата и лигавиците, жажда и изостряне на чертите на лицето. В по-късните стадии на остра чревна непроходимост се наблюдават явленията на чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Във връзка с дехидратацията на тялото и хемоконцентрацията при изследване на кръвта се открива увеличаване на броя на еритроцитите, повишаване на нивото на хемоглобина и висок хематокрит. Във връзка с развитието на възпаление в коремната кухина, при изследване на периферна кръв, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, може да се отбележи увеличение на ESR. Тежките промени в метаболизма могат да бъдат придружени от намаляване на BCC и намаляване на нивото на електролитите в кръвта. С увеличаване на продължителността на заболяването се развиват хипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия и ацидоза.

В клиничното протичане на остра чревна непроходимост има три периода:

• начален (период на "илеус вик"), при който тялото се опитва да възстанови движението на хранителния болус през червата. По това време в клиничната картина на заболяването преобладават болковият синдром и рефлексните нарушения;
• компенсаторни опити, когато тялото се опитва да компенсира нарастващите явления на ендотоксикоза;
• декомпенсация или терминална, свързана с развитие на усложнения и перитонит.

Поради полиетиологията на заболяването, клиничната диагноза на остра чревна непроходимост често е трудна. За да се изясни диагнозата, да се определи нивото и причината за обструкция, се използват специални изследователски методи.

Рентгеновото изследване е от особено значение при диагностицирането на остра чревна непроходимост. Започва с обикновена рентгенова снимка на гръдния кош и коремните органи.

При рентгенография на гръдния кош се обръща внимание на косвени признаци на остра чревна непроходимост: височината на диафрагмата, нейната подвижност, наличието или отсъствието на базален плеврит, дискоидна ателектаза.

Обикновено при обикновени рентгенови снимки на корема газове в тънките черва не се откриват. Острата чревна непроходимост е придружена от чревна пневматоза. Най-често натрупването на газове в червата се наблюдава над нивата на течността ("купи" на Schwarz-Kloyber). Поради сгъването на чревната лигавица при рентгенови лъчи често се наблюдава напречно набраздяване, наподобяващо скелет на риба. По размера на купичките на Schwarz-Kloyber, тяхната форма и локализация може да се прецени с относителна точност нивото на чревна непроходимост. При тънкочревна непроходимост на купата на Schwarz-Kloyber с малък размер, ширината на хоризонталното ниво на течността в тях е по-голяма от височината на ивицата газове над нея. При обструкция на дебелото черво хоризонталните нива на течности са по-често разположени по фланговете на корема, а броят на нивата е по-малък, отколкото при обструкция на тънките черва. Височината на газовата ивица в купичките на Schwarz-Kloyber с обструкция на дебелото черво преобладава над нивото на течността в тях. За разлика от механичната остра чревна непроходимост с нейната динамична форма, хоризонтални нива се наблюдават както в тънките, така и в дебелото черво.

Ентерографията се използва като рентгеноконтрастно изследване за остра чревна непроходимост. В този случай се разкрива разширяването на чревния лумен над зоната на препятствието, откриват се стесняване и дефекти на пълнене, причинени от тумори, и се определя времето на преминаване на контрастното вещество през червата. За да се намали времето за изследване, понякога се използва сонда ентерография, по време на която се провеждат и консервативни терапевтични мерки.

За ранна диагностика на обструкция на дебелото черво, изясняване на причините за нея (а в някои случаи и за терапевтични цели) се използва ректо- или колоноскопия. Ендоскопски манипулации и клизми не се извършват преди рентгенови изследвания, тъй като интерпретацията на рентгеновите и флуороскопските данни зависи от това.

Ултразвуковото изследване на коремната кухина при остра чревна непроходимост е по-малко важно от рентгеновите методи. С помощта на ултразвуково изследване за остра чревна непроходимост се определя течност както в свободната коремна кухина, така и в отделни чревни бримки.

Тъй като тактиката и методите за лечение на механична и динамична остра чревна непроходимост са различни, диференциалната диагноза на тези форми на чревна непроходимост има специално значение.

За разлика от острата механична чревна непроходимост с нейната динамична форма, коремната болка е по-малко интензивна и често не придобива схващащ характер. При динамична паралитична обструкция, като правило, преобладават симптомите на заболяването, което е причинило илеуса. Този вид остра чревна непроходимост се проявява с равномерно подуване на корема, което остава меко при палпация. При аускултация на корема с динамична паралитична чревна непроходимост перисталтичните шумове са отслабени или изобщо не се чуват. Спастичната форма на остра чревна непроходимост може да се прояви със схващащи болки, които не са придружени от подуване на корема.

Диференциалната диагноза на формите на остра чревна непроходимост често изисква динамично наблюдение на пациентите, докато многократните рентгенови изследвания на коремните органи са от голямо значение.

Х. Майстеренко, К. Мовчан, В. Волков

"Диагностика на остра чревна непроходимост" и други статии от раздела

СЕЗОН 12

Ексудативен плеврит

Това е заболяване, характеризиращо се с увреждане на плеврата, последвано от образуване на течности от различно естество в нейната кухина. Най-често това заболяване действа като вторичен фактор при всякакви патологични промени.

Етиология:

По-голямата част от инфекциозния ексудативен плеврит е усложнение на патологични белодробни процеси. Освен това около 80% от случаите на хидроторакс се откриват при пациенти с белодробна туберкулоза.

-Неинфекциозен ексудативен плевритът се развива на фона на голямо разнообразие от белодробни и извънбелодробни патологични състояния.

Хронична бъбречна недостатъчност;

Нараняване на гръдния кош, при което започва кръвоизлив в плевралната кухина;

Тумори на кръвта, предимно злокачествени;

Хронична циркулаторна недостатъчност;

Инфаркт на белия дроб;

Цироза на черния дроб (честа причина за десен хидроторакс);

Болести на съединителната тъкан с автоимунна природа. Те включват колагенози, ревматизъм и т.н.;

Карциноматоза, мезотелиом и други злокачествени тумороподобни образувания в белите дробове;

При възпаление на панкреаса е възможно развитието на левостранен хидроторакс.

Класификация:

Ексудативният плеврит, според тяхната етиология, се разделят на инфекциозен и асептичен.

Като се има предвид естеството на ексудацията, плевритът може да бъде серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, еозинофилен, холестерол, хил (хилоторакс), гноен (плеврален емпием), гнилостен, смесен.

Разграничаване с потока остра, подостра и хроничнаексудативен плеврит.

В зависимост от локализацията на ексудат може да бъде плеврит дифузен или капсулиран (ограничен)... Капсулираният ексудативен плеврит от своя страна се подразделят на апикален (апикален), париетален (паракостален), остео-диафрагмален, диафрагмен (базален), интерлобарен (интерлобарен), парамедиастинален.

Рентгенова семитика:
Рентгеновата картина с ексудативен плеврит зависи от това колко ексудат се е образувал и не е претърпял резорбция (реабсорбция) от плевралните листове. При наличие на непреки прояви може да се подозира минимален излив. Те включват:

• Позиция с висока бленда.
• Ограничаване или увреждане на нейната мобилност.
• Рязко увеличаване на разстоянието между белодробното поле и газовия мехур (повече от 1,5 cm, докато нормалната стойност не надвишава 0,5 cm).

2-странен супрафреничен плеврит

Първото нещо, което трябва да забележите, са синусите. Това са един вид джобове, образувани от плеврата в диафрагмално-косталната област. При липса на патология синусите са свободни и представляват ъгли, насочени надолу (между ръбовете на ребрата странично и диафрагмата медиално).Ако костофреничните синуси са потъмнели, това показва участието на плеврата в процеса на възпаление. Или има друго заболяване, придружено от повишен синтез на течности.

Следващият възможен рентгенов признак за появата на течност в плевралните фисури е потъмняване на дъждобрана. Този термин отразява появата на сянка, която покрива цялата белодробна повърхност като наметало. В същото време може да се види потъмняване от страничната страна на гръдния кош, както и по протежение на интерлобарната плеврална бразда (разделя белия дроб на дялове). С увеличаване на обема на натрупващата се течност горната граница на затъмнената област на рентгеновата дифракционна картина се изглажда. По нивото на тази граница по ребрата се определя степента на хидроторакс - състояние, характеризиращо се с масивен излив в плевралната фисура с различна етиология и патогенеза. Но ексудативният плеврит рядко достига такива размери и се ограничава до синусите.

Задният реберно-френичен синус не е проследен

Натрупването на голямо количество плеврална течност, независимо от причината, води до такова явление като изместване на медиастинума (средна сянка) в посока, противоположна на засегнатата (това се отнася за едностранен плеврит). Степента на това пристрастие зависи от редица фактори:

• Обем на ексудат.
• Нивото на изправено положение на диафрагмата.
• Степента на подвижност на медиастиналните структури.
• Функционалното състояние на белодробните образувания

Когато пациентът се изследва в хоризонтално положение, по-интензивна сянка се появява вече в страничните области на гръдния кош. Този симптом носи името на автора - феноменът Ленка. Играе се в хоризонтално положение или в позиция Тренделенбург. Също така типично за тази ситуация е намаляването на такъв показател като прозрачността на белодробната тъкан. Той е хомогенен и дифузен.

Свободна течност се разстила по гръдната стена със слой от 3,2 см

Плевритът с участието на медиастиналната (медиастинална) плевра е по-рядко срещан. Неговите характеристики:

• Допълнително потъмняване в областта на средната сянка.
• Яснотата на контурите на тези образувания.
• Разнообразие от форми на сенки: триъгълни, вретеновидни или ивици (подобни на лента).

Когато изливът се намира в интерлобарната плевра, рентгеновата снимка има своя особеност. Той се крие във факта, че затъмненията са разположени по границата между лобовете на белите дробове. В същото време сенките приличат на лещи: имат формата на симетрични образувания с двойно вдлъбнати или двойно изпъкнали контури. Медиастинумът обикновено не се движи непокътнато при тази форма на плеврит.

.
междулобарен плеврит

При ненавременна резорбция на ексудат се увеличава рискът от такъв резултат като плеврални сраствания, швартовни линии, които ще ограничат дихателната екскурзия на белите дробове.

Капсулиран плеврит на малката междулобарна фисура.

Рентгенови симптоми на чревна непроходимост

Диагнозата на чревната непроходимост обикновено е насочена към определяне, изясняване на нейната природа, разграничаване на механичната обструкция от паралитична, установяване на нивото на обструкция, състоянието на кръвоснабдяването на засегнатата област.

Разграничаване на механична и динамична чревна непроходимост.

Динамична (функционална или паралитична) обструкцияразвива се рефлекторно при различни критични състояния: перитонит, панкреатит, абсцеси на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, перфорации на кухи органи, пристъпи на уролитиаза, нарушена мезентериална циркулация, отравяне с различни лекарства, след хирургична травма.
Водещият признак на паралитична обструкция е намаляването на тонуса, подуване на тънките и дебелите черва. Купичките на Kloyber с паралитична обструкция обикновено липсват.
При паралитична чревна непроходимост могат да се използват водоразтворими контрастни вещества, тъй като те, притежавайки слабителни свойства, могат да ускорят движението на чревното съдържимо, като по този начин осигуряват терапевтичен ефект.

Механична обструкция на тънките черва.Причината за механична обструкция на тънките черва е най-често удушаване (волвулус, нодулация), нарушение, инвагинация, по-рядко - запушване.

Класическите рентгенологични признаци на механична обструкция на тънките черва, открити чрез обикновена рентгенография на корема, са:
1) прекомерно разтегнати бримки на тънките черва над мястото на обструкция с наличие на напречно набраздяване поради керкринг гънки;

2) наличие на нива на течност и газ в лумена на тънките черва (купата на Kloyber);

3) въздушни арки;

4) липса на газ в дебелото черво.

Обикновено тънките черва, за разлика от дебелото черво, не съдържат газове. Въпреки това, при висока чревна обструкция, газовете от дебелото черво излизат естествено и следователно може да не бъдат открити на рентгенови снимки. Липсата на газове в дебелото черво показва пълна обструкция на тънките черва. При висока обструкция на тънките черва се открива малко количество газ в йеюнума, тъй като съдържанието на йеюнума, разположено в близост до мястото на обструкция, се изхвърля в стомаха.
Сравнително ранен признак на обструкция на тънките черва е изолирано раздуване на тънките черва без нива на течност (симптом на "изолирана бримка"). Във вертикално положение на пациента дъговидно извитата надута с газ бримка на тънките черва има формата на арка. След това се появяват нивата на течността, които в началото имат формата на буквата "J" с газов балон над две нива на течността, разположени на различни височини. Понякога можете да видите прехвърлянето на течност от един контур в друг. С натрупването на течността и двете нива се свързват, в резултат на което се образува картината на обърната купа (купа на Kloyber).
Купичките на Kloyber са най-характерният рентгенологичен признак за непроходимост на тънките черва. Те представляват течни нива с разположени над тях полуовални газови натрупвания.
С увеличаване на обструкцията с увеличаване на количеството течност, арките могат да се превърнат в купи, а с намаляване на количеството течност възниква обратната картина - купите се превръщат в арки.
В типични случаи тънките черва на Клойбер се различават от тези на дебелото черво по това, че ширината на нивото на течността в тази купа е по-голяма от височината на газовия мехур над нея. При запушване на дебелото черво съотношението е обратното - височината на газовия мехур е по-голяма от ширината на нивото на течността.
Запушването на тънките черва се характеризира с наличието на множество купички в центъра на коремната кухина, където се намират бримките на тънките черва. С напредването на обструкцията ширината на нивата на течността се увеличава и височината на въздушния стълб намалява.
При обтурация в по-отдалечените части на тънките черва, разширените му бримки са разположени успоредно една на друга, образувайки характерна картина на "стълба" на рентгенови снимки. Разтегнатите бримки на тънките черва обикновено са ориентирани косо от долния десен към горния ляв квадрант на корема. В този случай зоната на запушване обикновено се намира под най-ниското ниво на течността. Умерено разтегнатите бримки на тънките черва на рентгеновите снимки могат лесно да бъдат разграничени от съдържащите газ бримки на дебелото черво.
Запушването на тънките черва се характеризира с напречно набраздяване на червата, дължащо се на появата на кръгово разположени керкринг гънки, простиращи се по целия диаметър на червата. Това създава картина, която наподобява опъната пружина. Напречната набраздяване се вижда само в йеюнума, в илеума липсва, тъй като там гънките са по-слабо изразени. Тъй като тънките черва се разтягат, моделът на гънката става замъглен и може да бъде трудно да се разграничат бримките на тънките черва от дебелото черво.

Релефът на дебелото черво при подуване е представен от по-дебели и по-редки полулунни гънки, разделящи гаустрата, които не преминават през целия диаметър на червата.
При обструкция на удушаване може да се идентифицира симптомът на "пръстови отпечатъци".

Механична обструкция на дебелото червообикновено възниква поради запушване на лумена от тумор; Колоректалният рак е най-честата причина за обструкция на дебелото черво. Водещите клинични признаци на обструкция на дебелото черво са задържане на изпражненията, метеоризъм и подуване на корема. Клиничните симптоми се появяват по-късно, отколкото при обструкция на тънките черва.
При запушване на дебелото черво, купичките на Kloyber се наблюдават по-рядко; по-често има рязко супрастенотично подуване на червата.
С ретроградното въвеждане на водно-бариева суспензия или въздух е възможно да се установи нивото на препятствието, както и да се определи естеството на запушващия тумор, често дефект на пълнежа с неравни контури или неговата сянка на фона на се разкрива впръсквания въздух.

Инвагинациянаречено въвеждане на проксималната част на червата в дисталната. Разграничаване между чревна, тънко-колонна (илеоцекална) и инвагинация на дебелото черво. Най-честата е илеоцекалната инвагинация.
На обикновени рентгенови снимки на корема в острия стадий на проксимална или дистална обструкция на тънките черва се откриват подути бримки с нива на течност. При илеоцекална инвагинация няма газове в цекума и възходящото дебело черво. Ценен метод за диагностициране на инвагинация на дебелото черво е контрастната клизма, която може да бъде и терапевтична процедура.След инжектирането на контрастно вещество, инвагинацията може да се разпространи. С иригоскопия могат да се открият следните признаци: дефект на пълнежа с полукръгла форма, чийто морфологичен израз е инвагинирано черво, симптом на двузъбец и тризъбец, симптом
кокарди.

Volvulus.
По време на volvulus сегмент от червата (тънко, сляпо или сигмоидно) се върти около собствената си ос и кръвообращението на червата е нарушено. Пълното спиране на кръвоснабдяването на червата бързо води до развитие на гангрена, последвана от перфорация и развитие на перитонит. Най-честата причина за подуване на корема е яденето на големи количества трудно смилаеми храни след гладуване. Предразполагащият фактор, водещ до volvulus, е дългата мезентерия с тесен корен. Ранната диагноза на подуване е от решаващо значение за прогнозата. Общата картина зависи от нивото на volvulus: volvulus на тънките черва се проявява с висока картина, а илеоцекален volvulus - с картина на ниска обструкция.
При висок волвулус на обикновена рентгенова снимка има подуване на стомаха и дванадесетопръстника. Тънките черва съдържат много течности и малко газове. Снимките, направени в изправено положение на пациента и в латеропозиция, показват нива на течности. За подостро развитие на обструкция се използва водоразтворим контрастен агент, за да се определи нивото на обструкция. Контрастната маса спира на нивото на чревната обструкция. Въпреки това, според данните от контрастно изследване, нивото на обструкция може да се определи в не повече от 50% от случаите.
При volvulus на цекума има значително разширение на сегмента над усукването. В този случай разтегнатият сегмент се измества към лявата мезогастрална и епигастрална област.
За волвулус на сигмоидното дебело черво е характерен симптомът на "автомобилна гума". Появява се със значително разширение на чревните бримки над усукването. В същото време червата се подува, придобивайки вид на подута камера, разделена от централна преграда. Някои изследователи сравняват тази картина с формата на кафе на зърна, разделена с преграда на два дяла. При ретроградно пълнене на червата с помощта на контрастна клизма участъкът на червата под препятствието придобива вид на птичи клюн. При завъртане по часовниковата стрелка клюнът е насочен надясно, при завъртане на червата обратно на часовниковата стрелка, той е насочен наляво.

МОСКОВСКИЯ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКО-ЗЪЕМАТЕЛЕН УНИВЕРСИТЕТ

Отделение по болнична хирургия

Глава Председател, чл.-кор. РАМС, заслужил учен,

професор Ярема И.В.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКА РАЗРАБОТКА ПО ТЕМАТА:

"ОСТРА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ"

(за учители)

Съставител: ас. Филчев М.И

Целта на урока:

Въз основа на познанията за анатомията, етиологията, патогенезата на острата чревна непроходимост, особеностите на клиничните прояви на заболяването в класната стая, студентите трябва да се обучават на метода на целенасочено събиране на клинични данни, да се преподават методи за изследване на пациенти, да се преподават способност за съставяне на план за изпит и метод за събиране на информация и дешифриране на получените данни,

По време на урока е необходимо да се обърне внимание на диференциалната диагноза, особеностите на медицинската тактика, избора на методи за консервативно и хирургично лечение. Обърнете внимание на особеностите на предоперативната подготовка и управление, следоперативния период.

МЯСТО НА УРОКА:Занималня, хирургични отделения, диагностични зали, операционни, съблекални, интензивно отделение,

ВРЕМЕ НА УРОКА: 4 академични часа.

План на урока:

Встъпително слово на учителя (5 мин.);

Базов контрол. Писмени лични отговори на поставените въпроси (15 мин.);

Формиране на способност за самостоятелно провеждане на свободен стил: вземане на анамнеза, обективен преглед, изграждане на подробна диагноза. Предписване на медикаментозно лечение (20 минути);

Формиране на способност за прилагане на методи за клинично изследване на пациентите, консолидиране на получената информация, диференциална диагноза, развитие на клинично мислене (60 мин.);

Демонстрация на основните методи за изследване на пациентите, консолидиране на заучените симптоми на заболяването (при необходимост);

Показания за хирургични методи на лечение. Усвояване на основните принципи на извършване на приложните операции. Анализ на лечебната тактика (20 мин.);

Краен контрол (20 мин.);

Заключение. Определяне на темата за следващия урок.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИ КОМЕНТАР

Встъпително слово на учителя

Остра чревна обструкция се разбира като (AIO) синдром, който се развива в резултат на нарушение на преминаването на чревното съдържание през стомашно-чревния тракт (GIT).

Пациентите с ОИО съставляват 1,2% от приетите в хирургичните отделения и 9,4% от пациентите с остри хирургични заболявания на коремните органи.

Сходството на клиничната изява на чревна непроходимост с много заболявания на други органи - като резултат от някои остри възпалителни заболявания на коремните органи, сложността на диагнозата, по-голямата вероятност пациентът да страда от това заболяване да отиде при лекар на всеки специалност, тежестта на състоянието на пациента и необходимостта в някои специфични случаи от спешна помощ - е причината за изследване на тази патология в хода на хирургични заболявания.

Основните увреждащи фактори при чревната непроходимост са локалните промени в червата по отношение на неговия метаболизъм, функция и структура. Тези нарушения се основават на застой на чревното съдържимо с повишено налягане и разтягане на червата по време на запушването му, както и нарушаване на мезентериалните съдове и в по-малка степен застой на съдържанието при задушаване на червата. С развитието на чревна непроходимост вътречревното налягане може да достигне 5-18 mm Hg, а при активни мускулни контракции на червата се повишава до 20-45 mm Hg.

Нарушаването на регионалното кръвообращение в червата и значителното нарастване на чревната флора (увеличаване на аеробите съответно със 105 и 106 пъти при обструкция на тънките и дебелото черво) се считат за основни локални фактори в патогенезата на чревната непроходимост. В този случай увеличението се дължи главно на грам-отрицателни микроорганизми.

Прогресивната хиперосмоларност, обусловена, от една страна, от действието на храносмилателните ензими, а от друга страна, от намаляването на използването на усвоените хранителни компоненти, води до намаляване на реабсорбцията на вода, когато абсорбционният капацитет на лигавицата е изключително намалена. Осмоларният фактор също играе важна роля в процеса на секвестрация на течността в червата с чревна непроходимост.

Пикът на промените в червата с неговата обструкция поради хипоксия, хипоксично увреждане на чревната стена и действието на бактериален фактор са нарушаването на неговата цялост и развитието на перитонит.

Бързото и често развитие на полиорганна недостатъчност при чревна непроходимост се дължи преди всичко на волемични нарушения, централизация на кръвообращението, депресия на микроциркулацията и тъканна хипоксия.

М. Ф. Отерсън

Чревната непроходимост е нарушение на преминаването на чревното съдържимо.

I. Етиология

Разграничаване на механични и функционални причини за чревна непроходимост (табл. 1). Механичната обструкция е по-честа и обикновено изисква операция. В 70-80/6 случая се дължи на запушване на тънките черва, в 20-3096 - на дебелото черво. В напреднала възраст, с увеличаване на честотата на неопластичните заболявания и дивертикулозата на дебелото черво, честотата на обструкция на дебелото черво също се увеличава.

А. Патология на перитонеума, коремните органи и коремните стени.

Най-честата причина за запушване на тънките черва са сраствания, които се образуват след ремонт на херния и операции на коремните органи. Адхезивната обструкция често усложнява хирургичните интервенции в долната част на корема. В развиващите се страни, сред причините за обструкция, първо място заема увреждането на външната херния на корема. Volvulus е патологично усукване на чревната бримка. Най-често срещаният волвулус на сигмоидната кост (70-80% от случаите) и цекума (10-20%). Волвулус на сигмоидното дебело черво се наблюдава с прекомерно дълга мезентерия (долихосигмоидна); запекът често е провокиращ фактор. Възможен е волвулус на цекума с вродено нарушение на неговата фиксация (мобилен цекум). Психичните разстройства, напредналата възраст и заседналият начин на живот предразполагат към волвулус на дебелото черво. Примката на тънките черва може да се усука около адхезията или вродената връв на перитонеума. Когато тънките черва се прищипят в две точки наведнъж (сраствания или херниални отвори), се образува "изключена" чревна бримка. Понякога причината за запушването е голяма маса, която притиска дебелото или тънкото черво отвън.

Б. Чревна патология.

Сред заболяванията на червата, които причиняват запушването му, най-чести са туморите. Туморите на дебелото черво са по-чести от туморите на тънките черва. В 50-70% от случаите запушването на дебелото черво се дължи на рак; при 20% от пациентите с рак на дебелото черво първо се проявява остра чревна непроходимост. Чревната непроходимост е характерна за локализацията на тумора в лявата половина на дебелото черво. Волвулусът и дивертикулитът също са по-склонни да засегнат лявото дебело черво и са втората най-честа причина за обструкция на дебелото черво.

Таблица 1. Причини за чревна непроходимост

Механични Патология на перитонеума, коремните органи и коремните стени Коремни хернии (външни и вътрешни) Волвулус (малък, сигмоиден, цекум) Вродени връзки на перитонеума Външна компресия на червата (тумор, абсцес, хематом, съдова аномалия, ендометриоза) Патология на червата Тумори (доброкачествени, злокачествени, метастази) Възпалителни заболявания (болест на Crohn, дивертикулит, радиационен ентерит) Малформации (атрезия, стеноза, аплазия) Инвагинация Травма (хематом на дванадесетопръстника, особено на фона на приема на антикоагуланти и с хемофилия) Обтурация на червата Чужди тела камъни в жлъчката Фекални камъни Бариева суспензия Хелминтиаза (топка от кръгли червеи)

Функционална Спастична обструкция Болест на Хиршпрунг Псевдо-обструкция на червата -Остри нарушения на мезентериалната циркулация -Запушване на мезентериалната артерия -Запушване на мезентериална вена

При новородените чревната непроходимост в повечето случаи се дължи на атрезия. Атрезията на хранопровода, ануса и ректума е по-честа от атрезията на тънките черва. Други причини за обструкция при новородени, в низходящ ред на честотата, са: болест на Hirschsprung, непълно черво (синдром на Ladd) и мекониева обструкция.

Б. Обтурация на червата.

Чревната непроходимост може да бъде причинена от чуждо тяло, погълнато или вкарано в ануса. По-рядко се среща запушването на дебелото черво с фекални камъни и бариева суспензия; още по-рядко - жлъчнокаменна обструкция. Жлъчният камък, който е преминал в чревния лумен, обикновено се забива в областта на илеоцекалната клапа.

D. Паралитична чревна непроходимост се развива при почти всеки пациент, който е претърпял коремна операция. Други причини включват панкреатит, апендицит, пиелонефрит, пневмония, фрактури на гръдния и лумбалния гръбначен стълб и електролитни нарушения. Списъкът на причините за паралитична чревна непроходимост е представен в Таблица 2.

Г. Спастична обструкция е изключително рядка - при отравяне със соли на тежки метали, уремия, порфирия.

Болестта на E. Hirschsprung (вродена аганглиоза на дебелото черво) при новородени и деца през първите месеци от живота може да се усложни от чревна непроходимост.

G. Псевдо-запушването на червата е хронично заболяване, характеризиращо се с нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт (обикновено на тънките черва, по-рядко на дебелото черво и хранопровода). Атаките на заболяването протичат с ярка клиника на механична обструкция, която не се потвърждава нито от рентгеново изследване, нито по време на операцията. Понякога заболяването е фамилно, понякога се комбинира с автономна невропатия или миопатия. В повечето случаи обаче причината не може да бъде установена. При поставяне на диагноза трябва да разчитате на рентгенови данни, понякога е необходима диагностична лапаротомия. Навременната диференциална диагноза може да намали смъртността и тежестта на усложненията от механична чревна непроходимост.

Таблица 2. Причини за паралитична чревна непроходимост

Заболявания на перитонеума и коремните органи: Възпаление, инфекция (апендицит, холецистит, панкреатит) Перитонит: бактериален (перфорация на червата), асептичен (жлъчка, панкреатичен сок, стомашен сок) Несъответствие на операционната рана Емболия на мезентериалната артерия Мезентериална вена* или артериална тромбоза Чревна исхемия: шок*, сърдечна недостатъчност, употреба на вазоконстриктори Тъпа травма на корема * Остра стомашна дилатация Болест на Хиршпрунг Аортоартериит (болест на Такаясу), засягащ мезентериалните артерии Заболявания на ретроперитонеалното пространство и малкия таз Инфекции: пиелонефрит, паранефрит Зъбен камък на уретера, запушване на уретера Ретроперитонеален хематом: травма, хемофилия, антикоагулантна терапия Тумор: първичен (сарком, лимфом) или метастази Задържане на урина Нарушаване на семенната връв, усукване на тестисите Фрактура на таза Болести на централната нервна система Фрактура на гръбначния стълб: лумбална или гръдна Травма, тумор на главния или гръбначния мозък Менингит Болести на белите дробове и сърдечно-съдовата система Белодробна емболия Пневмония, особено долния лоб Емпиема на плеврата Емфизем на белите дробове Интоксикация и метаболитни нарушения Дефицит на калий Дефицит на натрий Лекарства: ганглиоблокери, антихолинергици Диабетна кетоацидоза, диабетна невропатия Оловно натравяне Порфирия Забележка: * Възможна некроза на червата.

H. Остри нарушения на мезентериалната циркулация.

Запушването на мезентериалната артерия може да е резултат от емболия или прогресираща атеросклероза; тя представлява 75% от случаите на обструкция, причинена от остри нарушения на кръвообращението. Делът на тромбозата на мезентериалната вена представлява останалите 25%. Мезентериалната венозна тромбоза често се развива на фона на намалена перфузия. Всички видове остри нарушения на кръвообращението могат да доведат до чревна некроза и са придружени от висока смъртност, особено сред възрастните хора.

II. Патогенеза

А. Натрупването на газове в червата е водещ симптом на чревна непроходимост. Нарушаването на пасажа на чревното съдържимо е придружено от интензивен растеж на аеробни и анаеробни бактерии, които образуват метан и водород. По-голямата част от чревните газове обаче е погълнат въздух, чието движение през червата също е нарушено.

Обикновено жлезите на стомашно-чревния тракт отделят около 6 литра течност през деня, по-голямата част от която се абсорбира в тънките и дебелите черва. Разтягането на чревните бримки с обструкция допълнително стимулира секрецията, но инхибира абсорбцията. Резултатът е повръщане, което води до загуба на течности и електролити. Развиват се хипокалиемия и метаболитна алкалоза.

Б. Механичната обструкция на червата, при която се нарушава кръвообращението в чревната стена, се нарича удушаване. Това може да се случи при прищипване на червата или мезентериума или когато налягането в лумена на червата надвишава вътресъдовото налягане. В резултат на това се развиват исхемия, некроза и перфорация на червата. Ранното диагностициране на удушена обструкция и спешната хирургична интервенция могат да предотвратят перфорация на червата, да намалят тежестта на заболяването и да намалят смъртността. Предоперативната подготовка трябва да бъде бърза и да включва корекция на водно-електролитните нарушения.

Б. Обструктивната обструкция на дебелото черво при рак и дивертикулит рядко се придружава от нарушения на кръвообращението. Изключение правят случаите, когато функцията на илеоцекалната клапа е запазена. В този случай дебелото черво продължава да се разтяга, докато настъпи перфорация. Според закона на Лаплас, напрежението на стената на тръбата е право пропорционално на нейния радиус и вътрешно налягане. Перфорация по-често се появява в слепото черво, което има най-голям радиус и поради това е по-силно разтегнато от другите части на дебелото черво. Ако диаметърът на цекума надвишава 10-12 см, вероятността от перфорация е особено висока.

III. Клинична картина

Клиничната картина зависи от вида на чревната непроходимост и от нивото на препятствието (Таблица 3). Основните симптоми са гадене, повръщане, коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове. Симптомите на перитонеално дразнене са признаци на некроза на червата или перфорация. Левкоцитоза (или левкопения), треска, тахикардия, локализирана чувствителност при палпация на корема показват изключително тежко състояние на пациента (особено ако са налице и четирите признака).

По време на физикалния преглед се обръща внимание на следоперативните белези и удушените хернии, понякога това позволява незабавна диагноза. Не забравяйте да проведете ректално изследване (фекални камъни) и анализ на изпражненията за скрита кръв. Кървавите изпражнения може да се дължат на болест на Crohn, рак, некроза на червата или дивертикулит. Ако се палпира увеличен черен дроб с неравна повърхност, може да се предположи, че има метастатичен тумор. При аускултация на белите дробове се установява пневмония – една от причините за паралитична чревна непроходимост.

IV. рентгеново изследване

Ако има подозрение за чревна непроходимост, първо се прави прегледна рентгенова снимка на коремната кухина (в изправено положение и легнало по гръб) и гръдния кош (в задната, а не в предната и страничните проекции). Рентгеновата снимка на гръдния кош може да изключи пневмония. CT сканиране на корема може да определи нивото и причината за чревна непроходимост.

Таблица 3. Клинична картина при различни видове чревна непроходимост

Тип препятствие	Подуване на корема, повръщане			Чревни шумове	Нежност при палпация
Без нарушения на кръвообращението Високо тънко черво	Спазми, в средната и горната трета на корема		Ранно начало, примесено с жлъчка, упорито		Слаба, разлята
Ниско тънко черво	Спазми, в средната трета на корема	Появява се на ранен етап	Появява се в по-късни етапи с мирис на фекалии	Подсилени, издигане и падане на вълни	Слаба, разлята
дебелото черво	Спазми, в средната и долната трета на корема	Появява се на по-късни етапи	Появява се много късно с мирис на фекалии	Обикновено подсилени	Слаба, разлята
Удушаване	Постоянен, силен, понякога локализиран		Инат	Обикновено отслабена, но няма ясен модел	Силен, локализиран
Паралитичен	Лека, разлята	Появява се много рано		Отслабен	Слаба, разлята
Обструкция поради остри нарушения на мезентериалната циркулация	Постоянното, в средната трета на корема или гърба, може да бъде много тежко	Появява се в ранен стадий		Отслабена или отсъстваща	Силен, разлят или локализиран
Броят на кръстовете отразява тежестта на симптомите

Таблица 4. Рентгенови признаци на чревна непроходимост

	Паралитична обструкция	Механична обструкция
Газ в стомаха
Газ в лумена на червата	Разпръснати в дебелото черво и тънките черва	Само в близост до препятствието
Течност в лумена на червата
Купи на Kloyber (рентгенова снимка в легнало положение)
Купи на Клойбер (рентгенография в изправено положение)
Нива на течности в съседни колене на бримката (рентгенова снимка в изправено положение)	Имат приблизително еднаква височина - арки, подобни на обърнато U, заемат предимно средната трета на корема	Има различни височини - арки, които изглеждат като обърнати Js Броят на кръстовете отразява тежестта на симптомите
Броят на кръстовете отразява тежестта на симптомите

А. Рентгенографията на коремната кухина показва натрупване на голямо количество газ в чревния лумен (фиг. 1). Обикновено от изображенията е възможно да се определи кои бримки на червата - малки, големи или и двете - са разтегнати от газ. При наличие на газ в тънките черва ясно се виждат спирални гънки на лигавицата, заемащи целия диаметър на червата (фиг. 2). При натрупване на газове в дебелото черво се виждат гаустри, които заемат само част от диаметъра на червата (фиг. 3).

Б. С механична тънкочревна обструкция в дебелото черво, малко или никакво газове. При обструкция на дебелото черво и непокътната функция на илеоцекалната клапа се забелязва значително подуване на дебелото черво; в тънките черва може да липсват газове. Недостатъчността на илеоцекалната клапа води до разтягане както на тънките, така и на дебелото черво.

C. Рентгенографиите, направени в изправено или легнало положение, обикновено показват хоризонтални нива на течност и газ. Напълнените с газ чревни бримки изглеждат като обърнати купички (купи на Kloyber) или арки, подобно на обърнатите букви J и U. Разграничаването на паралитичната чревна непроходимост от механичната обструкция на тънките черва с помощта на обикновена флуороскопия може да бъде доста трудно (Таблица 4). Това изисква рентгеноконтрастно изследване на тънките черва (с бързо въвеждане на барий или водоразтворим контраст в йеюнума през пазогастрална сонда). Ако подозирате обструкция на дебелото черво, рентгеноконтрастните изследвания са противопоказани.

V. Лечение

А. Механичната чревна непроходимост, като правило, изисква спешна хирургична интервенция. Продължителността на операцията се определя от тежестта на метаболитните нарушения, продължителността на началото и вида на обструкцията (ако има подозрение за обструкция на удушаване, операцията не може да бъде отложена). В предоперативния период се провежда инфузионна терапия и корекция на водно-електролитните нарушения, започва се и чревна декомпресия чрез назогастрална или дълга чревна сонда. Предписват се антибиотици, особено ако се подозира обструкция на удушаване.

Б. Операцията може да бъде отложена в следните случаи:

1. Ако в ранния следоперативен период се развие чревна непроходимост, се извършва декомпресия на червата с помощта на назогастрална или дълга чревна сонда. След известно време срастванията могат да се разтворят и чревната пропускливост се възстановява.

2. При перитонеална карциноматоза се опитват да избегнат операция и да извършват декомпресия на червата през назогастрална сонда. Обикновено чревната проходимост се възстановява в рамките на три дни. Ако чревната непроходимост при такива пациенти не се дължи на тумор, а на друга причина, операцията може значително да подобри състоянието.

3. Запушване на червата по време на обостряне на болестта на Crohn може да бъде разрешено с медикаменти и декомпресия на червата чрез назогастрална или дълга чревна сонда.

4. При инвагинация на червата при деца е възможно консервативно лечение: наблюдение и внимателни опити за изправяне на инвагинацията с помощта на хидростатично налягане (бариеви клизми). При възрастни този метод е неприложим, тъй като не елиминира основното заболяване, което е причинило инвагинацията; е показана спешна хирургична интервенция.

5. При хронична частична чревна непроходимост и радиационен ентерит операцията може да се отложи само ако няма съмнение за удушена непроходимост.

Б. Видът на операцията се определя от причината за непроходимостта, състоянието на червата и други оперативни находки. Използват се дисекция на сраствания, възстановяване на херния с пластмасов херниален отвор (при вътрешни и външни коремни хернии). При маси, които затварят чревния лумен, може да се наложи да се създаде байпасна междучревна анастомоза, да се наложи колостома проксимално на препятствието или да се резецира червата с последващо възстановяване на чревната непрекъснатост.

Все още няма консенсус относно оптималната тактика за лечение на повтаряща се механична обструкция на тънките черва. Предложени са два метода: „шиниране” на тънките черва с дълга чревна сонда и ентеропликация.

От редакционната колегия

Ориз. 1. Диаграма на натрупване на газове в чревния лумен при различни видове чревна непроходимост.

Признаците на чревна непроходимост на рентгенова снимка позволяват диагностициране на патологията в най-ранните етапи от нейния ход. В този случай рентгенологът прави снимка на коремната кухина, както във формата на обзорна проекция, така и в нейните странични, задължително и задни проекции. Това ще бъде обсъдено по-долу.

Признаци на чревна непроходимост

Говорейки за това какви медицински признаци на чревна непроходимост на рентгеновата снимка съществуват, които се проявяват на получената рентгенова снимка, всичко зависи от нейната класификация и вид - механична или паралитична:

1. На рентгенова снимка на перитонеума и неговата кухина рентгенолозите разкриват известно натрупване на газове. Като правило изображението ви позволява точно да покажете дали бримката на дебелото или тънкото черво, или и двете са едновременно разтегнати под въздействието на натрупани газове. Така че, при диагностициране на газове в тънките черва, гънките, които се образуват върху лигавицата под формата на спирала, които заемат цялото пространство на диаметъра на червата, ще бъдат ясно видими на рентгеновата снимка. Ако натрупването се случи в дебелото черво, изображението ще покаже ясно гаустрата, която заема само част от диаметъра на изследваното черво.

2. В случай на диагностициране на механичен тип чревна непроходимост, малко или никакви газове ще се натрупват в самото дебело черво. Когато илеоцекалната клапа не функционира правилно, изображението ясно ще покаже подуване, неестествено разтягане на натрупаните газове както на дебелото черво, така и на тънките черва.

3. Ако рентгеновата снимка се извършва в легнало положение, отстрани или в изправено положение на пациента, тогава при диагностициране на патологията признаците на чревна непроходимост на рентгеновата снимка ще се проявят под формата на хоризонтални нива на газ и течност. В този случай пълните с газ бримки на червата ще изглеждат като обърнати купи - в медицината това се нарича купата на Клойбер, арки, които ще наподобяват обърнати букви от английската азбука. Може да бъде обърнато английско J или U и ще заема средната част на корема, около една трета от площта.

В резултат на това е възможно да се обобщи какво да се разграничи помежду си, за да се диагностицира точно паралитична обструкция в червата от механична обструкция с помощта на флуороскопия на изследване е много проблематично. В този случай лекарите предписват рентгеново изследване с помощта на контрастно вещество - такъв разтвор е инжектираният барий или водоразтворими контрастни вещества, които се инжектират в изследваното черво с помощта на сонда. Но всичко това се отнася само до метода за изследване на запек и запушване на тънките черва, тъй като при изследване на дебелото черво и диагностициране на развитието на обструкция в него такова изследване е противопоказано.