Сублеукемична миелозасе отнася до левкемии, проявяващи се с леко повишена полиморфна клетъчна миелопролиферация като панмиелоза или миеломегакариоцитна миелоза, прогресивна миелофиброза и остеомиелосклероза, спленомегалия, хепатомегалия с три растежа миелоидна метаплазия в тези органи и много по-рядко в други тъкани.
Какво провокира сублевкемична миелоза:
В литературата няма данни за структурата на честотата на сублевкемичната миелоза.
Патогенеза (какво се случва?) По време на сублевкемична миелоза:
Някои изследователи смятат, че при сублевкемична миелоза процесът на хематопоеза се нарушава основно на нивото на прогениторната клетка на миелопоезата. Принадлежността му към хемобластозите и вторичният характер на миелофиброзата се основават на изследвания на видовете G-6-PD в кръвните клетки и фибробластите на костния мозък и кожата при жени мулатки, хетерозиготни за този ензим. Според една концепция, миелофиброзата при тази форма на левкемия се причинява от мегакариоцити и тромбоцити, произвеждащи растежен фактор, който засилва пролиферацията на фибробластите. Топографията на миелофиброзата съответства на областите на натрупване на мегакариоцити. Поддръжниците на сублевкемичната миелоза, принадлежаща към левкемията, посочват миелоидната метаплазия в далака и други органи, крайното обостряне на процеса като енергийна криза, наличието на злокачествена форма на заболяването и чувствителността на такива пациенти към цитостатичната терапия.
Симптоми на сублевкемична миелоза:
При доброкачествен вариант на сублевкемична миелоза подробната клинична картина се предшества от дълъг асимптоматичен период. Продължителността на живота от момента на поставяне на диагнозата варира от 1,5 до 5 години, има случаи на по-дълъг ход на заболяването (15-20 години или повече).
Злокачествените форми на сублевкемична миелоза се характеризират с остър (субакутен) или фулминантен ход, ранно начало на енергийна криза, дълбока тромбоцитопения и тежък хеморагичен синдром, водещ до смърт. Чести са инфекциозни усложнения, сърдечна и чернодробна недостатъчност и тромбоза. В 10-17% от случаите се диагностицира портална хипертония с разширени вени на хранопровода.
Приблизителната формулировка на диагнозата:
- Сублеукемична миелоза; благоприятен вариант с бавно увеличаване на размера на далака и черния дроб, увеличаване на анемията, броя на левкоцитите, тромбоцитите и развитието на миелофиброза.
- Сублеукемична миелоза; остро протичащ вариант с изразено увеличение на далака и черния дроб, ранно развитие на енергийна криза, анемия, дълбока тромбоцитопения с хеморагичен синдром (мозъчно, носно и гингивално кървене), миелофиброза.
Сублеукемичната миелоза се среща по-често при лица над 40-годишна възраст. Понякога в продължение на много години пациентите не забелязват никакви признаци на заболяване, отиват на лекар с оплаквания от загуба на тегло, повтаряща се температура, болки в костите и в областта на далака. На фона на несъстоятелността на хемостазата и тромбоцитопенията се появяват кръвоизливи в кожата, ставите, често кървене от вените на хранопровода и стомаха. Анемията е по-често нормохромна, рядко мегалобластна или хемолитична. В някои случаи се открива еритроцитоза и повишаване на еритропоезата в костния мозък. В хемограмата броят на левкоцитите е увеличен, понякога намален, неутрофилия се отбелязва с изместване наляво. Броят на тромбоцитите е повишен или нормален, функционално са дефектни. В миелограмата - мегакариоцитоза (незрели форми). В костния мозък - стесняване на кухините, изпълнени с фиброзна тъкан. В увеличения далак, черния дроб и други органи и тъкани има огнища на екстрацеребрална хемопоеза с полиморфен състав.
Диагностика на сублевкемична миелоза:
Диагнозата на сублевкемична миелоза се установява въз основа на клинични данни и резултатите от изследване на състоянието на хематопоезата (хемограма, миелограма, биопсия на костен мозък).
Сублеукемичната миелоза се диференцира от хроничната миелоидна левкемия, която протича със сублевкемична левкоцитоза. Откриването на Ph "хромозома е силен аргумент в полза на миелоидната левкемия.
Диференциална диагноза трябва да се проведе и между сублевкемична миелоза и вторична миелофиброза, която може да се развие при злокачествени новообразувания, продължителни инфекции (туберкулоза), както и при токсични ефекти (бензен и неговите производни и др.).
Лечение на сублевкемична миелоза:
В ранните стадии на сублевкемична миелоза с умерена анемия и спленомегалия, които не причиняват коремен дискомфорт, не трябва да се прилага цитостатично лечение; можете да се ограничите до общоукрепваща терапия. Показания за назначаване на цитостатици са спленомегалия със синдром на компресия и симптоми на хиперспленизъм, тромбоцитемия със заплаха от тромбоза, прогресивна бластемия, плетора.
миелобромолназначава 250 mg / ден с начален брой левкоцити най-малко 15-20 * 10 9 / l и нормален брой тромбоцити, курсова доза от 4-10 g. С малко по-малък брой глюкокортикоидни и анаболни хормони се предписват за 7 -14 дни... Лекарството се отменя, когато левкоцитите достигнат 6-7 * 10 9 / l, а тромбоцитите - 100-150 * 10 9 / l.
циклофосфамид,антитуморният ефект, чийто противотуморен ефект е по-слабо изразен от миелобромола, се предписва - при намален брой на левкоцитите и тромбоцитите - 200-400 mg / ден интравенозно на интервали от 1-3 дни (курсова доза 10-12 g) в комбинация с глюкокортикоидни хормони. При бластна криза се използват принципите за лечение на остра левкемия.
Основните клинични, хематологични и рентгенологични промени при сублевкемична миелоза
Размерът на далака, черния дроб | Спленомегалия, често долният ръб на далака достига до малкия таз, хепатомегалия при 50% от пациентите (тези симптоми може да липсват), симптоми на коремен дискомфорт |
Еритропоеза | Анемния, обикновено нормохромна, понякога мегалобластна или хемолитична по природа (намален живот на еритроцитите, повишен серумен свободен билирубин); в някои случаи еритроцитоза, често анизо- и пойкилоцитоза, мишени и крушовидни форми на еритроцити, еритро- и нормобласти, ретикулоцитоза; в костния мозък понякога се засилва еритропоезата |
Левкопоеза | В хемограмата броят на левкоцитите е увеличен, но не значително, рядко намален; неутрофилия с изместване наляво, понякога се откриват миелобласти. Броят на незрелите форми на неутрофилите се увеличава в костния мозък |
Тромбопоеза | Броят на тромбоцитите е увеличен при 50% от пациентите, те са функционално дефектни (намалено прибиране на кръвния съсирек, ниво на фактор 3, адхезивност на тромбоцитите, увеличено време на кървене); броят на мегакариоцитите, включително незрели форми, се увеличава в костния мозък |
Екстра медуларна хематопоеза | Характерно е наличието на огнища на хематопоеза с три растежа, състоящи се от клетки с различна степен на зрялост, в далака, черния дроб и други органи. |
Хистологични изследвания | Масов растеж на костната тъкан с намаляване на обема на активния костен мозък и стесняване на неговите кухини, пълни с фиброзна тъкан, мастни клетки; костните греди са удебелени, с неправилна форма поради наслояване на атипична костна тъкан, остеоид |
Рентгенови данни | На рентгенови снимки на кости (таз, прешлени, ребра, череп, дълги тубулни) кортикалния слой е удебелен, нормалната трабекуларна структура е загубена, може да се установи облитерация на кухините на костния мозък |
Лъчетерапиявърху областта на рязко увеличения далак предизвиква краткотраен положителен ефект, спирайки явленията на коремен дискомфорт, но е възможно развитието на дълбока цитопения.
Спленектомияпоказан главно в случаи на дълбоки хемолитични кризи, които не подлежат на лекарствена терапия, със заплаха от разкъсване на далака и повтарящи се сърдечни пристъпи, с тежък хеморагичен тромбоцитопеничен синдром. Спленектомията е противопоказана в терминален стадий, с тромбоцитоза и хиперкоагулация.
Глюкокортикоидни хормонипредписва се при хемолитична анемия, цитопении, продължителна треска от неинфекциозен произход, артралгия. Анаболните хормони (неробол, ретаболил) са показани при анемия, причинена от недостатъчност на еритропоезата, продължително лечение с глюкокортикоидни хормони. При дълбока анемия се използва трансфузия на еритроцитна маса; тромбоцитопеничният хеморагичен синдром е индикация за трансфузии на тромбоцитопеничен концентрат. При желязодефицитна анемия се предписват добавки с желязо.
Честота. 13,2 случая на 100 000 души от населението сред мъжете и 7,7 случая на 100 000 души от населението сред жените.
КЛАСИФИКАЦИЯ
FAB класификация(френско-американски британски) се основава на морфологията на левкемичните клетки (структура на ядрото, съотношението на размера на ядрото и цитоплазмата). Остра миелоидна (нелимфобластна) левкемия (AML) .. M0 - без клетъчно съзряване, миелогенна диференциация се доказва само имунологично .. M1 - без клетъчно съзряване .. M2 - AML с клетъчна диференциация .. M3 - промиелоцитна .. M4 - миело .. M5 - монобластна левкемия .. M6 - еритролевкемия .. M7 - мегакариобластна левкемия. Остра лимфобластна левкемия (ALL): .. L1 - без клетъчна диференциация (морфологично хомогенни клетки) .. L2 - с клетъчна диференциация (морфологично хетерогенна популация от клетки) .. L3 - левкемия, подобна на Бъркет. Недиференцирана левкемия – тази категория включва левкемии, чиито клетки не могат да бъдат идентифицирани като миелобластни или лимфобластични (нито чрез химични, нито чрез имунологични методи). Миелопоетична дисплазия .. Рефрактерна анемия без бластоза (в костномозъчни бласти и промиелоцити<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
РЕАЛНА класификация(Ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните неоплазми), ревизирана (европейско-американска) класификация на лимфоидните хематологични злокачествени заболявания. Pre B клетъчни тумори .. Pre B лимфобластна левкемия / лимфом. Pre T клетъчни тумори .. Pre T лимфобластна левкемия / лимфом. Периферни В клетъчни тумори .. хронична лимфоцитна левкемия / лимфом от малки лимфоцити .. Лимфоплазмацитен лимфом .. Лимфом от клетки на мантия .. Фоликуларен лимфом .. Лимфом от клетки на маргиналната зона .. Пламия пламия . Дифузен лимфом от големи лимфоцити .. Лимфом на Бъркет. Тумори на периферни Т клетки и NK клетки .. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия .. Левкемия от големи гранулирани лимфоцити .. Гъбична микоза и синдром на Сесари Т-клетъчен лимфом .. Ангиоимунобластна Т-клетъчна лимфома .. Ангиоцентрична Т-клетъчна лимфома (ангиоцентрична NK клетки) .. Чревен Т-клетъчен лимфом .. Т-клетъчна левкемия/лимфом при възрастни .. Анапластичен едроклетъчен лимфом
Опции за AML(Класификация на СЗО, 1999 г.). AML с t (8; 21) (q22; q22). AML с t (15; 17) (q22; q11 12). Остра миеломонобластна левкемия. AML с патологична костномозъчна еозинофилия (inv (16) (p13q22) или t (16; 16) (p13; q11). AML с 11q23 (MLL) дефекти. Остра еритроидна левкемия. Остра мегакариоцитна левкемия. Акутна левкемия. AML с мултилинейна дисплазия Вторична AML.
Имунохистохимично изследване(определяне на клетъчния фенотип) е необходимо за изясняване на имунологичния вариант на левкемия, който влияе върху режима на лечение и клиничната прогноза
... Остра лимфобластна левкемия(247640, , мутация на соматична клетка) - 85% от всички случаи, което представлява до 90% от цялата детска левкемия При възрастни се развива доста рядко. Цитохимични реакции: положителни за терминална дезоксинуклеотидил трансфераза; отрицателен за миелопероксидоза, гликоген. Използването на маркери на клетъчната мембрана направи възможно идентифицирането на подвидове .. B - клетъчни - 75% от всички случаи .. При липса на образуване на розетки .. T - клетъчни .. Други варианти (рядко). Диференциалната диагноза на подвидовете е важна за прогнозата, т.к Т-клетъчните варианти са трудни за лечение.
... Остра миелоидна левкемиясе срещат по-често при възрастни, подтипът зависи от нивото на клетъчна диференциация. В повечето случаи клонингът на миелобласти идва от хематопоетични стволови клетки, способни на множествена диференциация в колониеобразуващи единици от гранулоцити, еритроцити, макрофаги или мегакариоцити, следователно при повечето пациенти злокачествените клонове не показват признаци на лимфоидни или еритроидни микроби. най-често се наблюдава; има четири варианта (M0 - M3) .. M0 и M1 - остра левкемия без клетъчна диференциация .. M2 - остра с клетъчна диференциация .. M3 - промиелоцитна левкемия, характеризираща се с наличието на анормални промиелоцити с гигантски гранули; често се комбинира с DIC, поради тромбопластичния ефект на гранулите, което поставя под съмнение целесъобразността от използване на хепарин в терапията. Прогнозата за М3 е по-неблагоприятна, отколкото за М0-М1 .. Миеломонобластна и монобластна левкемия (съответно М4 и М5) се характеризират с преобладаване на нееритроидни клетки от монобластния тип. M4 и M5 представляват 5-10% от всички случаи на AML. Чест симптом е образуването на извънкостни огнища на хематопоеза в черния дроб, далака, венците и кожата, хиперлевкоцитоза над 50-100109 / l. Чувствителността към терапията и степента на преживяемост са по-ниски, отколкото при други варианти на остра миелоидна левкемия. Еритролевкемия (M6). Вариант на остра миелоидна левкемия, придружен от повишена пролиферация на еритроидни предшественици; характерно е наличието на анормални бластно ядрени еритроцити. Ефективността на лечението на еритролевкемия е подобна на резултатите от терапията на други подтипове или малко по-ниска Мегакариобластна левкемия (М7) е рядък вариант, комбиниран с фиброза на костния мозък (остра миелосклероза). Слабо податливи на терапия. Прогнозата е неблагоприятна.
Патогенезата се дължи на пролиферацията на туморни клетки в костния мозък и метастазирането им в различни органи. Потискането на нормалната хемопоеза е свързано с два основни фактора:. увреждане и изместване на нормален хематопоетичен зародиш от слабо диференцирани левкемични клетки. производство на инхибитори от бластни клетки, които потискат растежа на нормалните хематопоетични клетки.
Етапи на остра левкемия... На първо място - активната фаза. Ремисия (по време на лечението) - пълна клинико-хематологична.. Съдържанието на бласти в костния мозък е под 5% с нормална клетъчност.. Няма пролиферативен синдром в клиничната картина. Рецидив (ранен и късен) .. Изолиран костен мозък - съдържанието на бласти в костния мозък е повече от 25% .. Екстрамедуларен ... Невролевкемия (неврологични симптоми, цитоза на повече от 10 клетки, бласти в цереброспиналната течност) . .. Тестикуларни (увеличаване на размера на един или два тестиса , наличието на бласти се потвърждава от цитологични и хистологични изследвания) .. Смесено. Терминална фаза (при липса на лечение и резистентност към терапия)
Симптоми (признаци)
Клинична картина на остра левкемиясе определя от степента на инфилтрация на костния мозък от бластни клетки и инхибиране на хематопоетичните микроби. Потискане на костномозъчната хемопоеза .. Анемичен синдром (миелофтизна анемия) .. Хеморагичен синдром (поради тромбоцитопения отбелязват кожни кръвоизливи - петехии, екхимози; кървене от лигавиците - вътрешни кръвотечения от носа. кървене от носа. кървене от носа. Лимфопролиферативен синдром .. Хепатоспленомегалия .. Подути лимфни възли. Хиперпластичен синдром .. Костна болка .. Лезии на кожата (левкемиди), менингите (невролевкемия) и вътрешните органи. Синдром на интоксикация .. Загуба на тегло .. Треска .. Хиперхидроза .. Силна слабост.
Диагностика
Диагнозаострата левкемия се потвърждава от наличието на бласти в костния мозък. За идентифициране на подтипа на левкемия се използват хистохимични, имунологични и цитогенетични методи за изследване.
Лабораторни изследвания... В периферната кръв нивото на левкоцитите може да варира от тежка левкопения (под 2,0109 / l) до хиперлевкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличието на бластни клетки до тотална бластоза. Хиперурикемия поради ускорен жизнен цикъл на клетките. Хипофибриногенемия и повишено съдържание на продукти от разграждането на фибрин поради съпътстващ DIC. Влиянието на наркотиците. HA не трябва да се дава, докато не бъде поставена окончателна диагноза. Високата чувствителност на бластните клетки към преднизолон води до тяхното разрушаване и трансформация, което усложнява диагнозата.
Комплексно лечение; целта е да се постигне пълна ремисия. В момента хематологичните центрове използват различни протоколи за химиотерапия, базирани на принципите на полихимиотерапията и интензификацията на лечението.
. Химиотерапиясе състои от няколко етапа .. Индуциране на ремисия ... При ВСИЧКИ - една от схемите: комбинация от интравенозен винкристин седмично, орален преднизон дневно, даунорубицин и аспарагиназа в продължение на 1-2 месеца непрекъснато ... С AML - комбинация от интравенозно приложение цитарабин капково или п/к, даунорубицин IV, понякога в комбинация с тиогуанин. По-интензивна постиндукционна химиотерапия, унищожаваща останалите левкемични клетки, увеличава продължителността на ремисията.. Консолидиране на ремисия: продължаване на системната химиотерапия и превенция на невролевкемия при ОЛЛ (ендолумбално приложение на метотрексат при ОЛЛ в комбинация с лъчева терапия на мозъка с улавяне на гръбначния мозък) .. Поддържаща терапия: периодични курсове на ремисия, реиндукция.
С AML M3 се провежда лечение с препарати от ретиноева киселина (третиноин).
... Трансплантацията на костен мозък е метод на избор при остра миелоидна левкемия и за рецидив на всички остри левкемии. Основното условие за трансплантация е пълна клинична и хематологична ремисия (съдържанието на бласти в костния мозък е по-малко от 5%, липса на абсолютна лимфоцитоза). Преди операцията можете да проведете химиотерапия в свръхвисоки дози, самостоятелно или в комбинация с лъчева терапия (с цел пълно унищожаване на левкемични клетки) Оптималният донор е еднояйчен близнак или брат или сестра; по-често се използват донори с 35% съвпадение за Ag HLA. При липса на съвместими донори се използва автотрансплантация на костен мозък, взет в периода на ремисия.Основното усложнение е реакцията присадка срещу гостоприемник. Развива се в резултат на трансплантация на донорни Т - лимфоцити, разпознавайки Ar на реципиента като чужд и предизвиквайки имунен отговор срещу тях. Остра реакция се развива в рамките на 20-100 дни след трансплантацията, забавена - след 6-12 месеца ... Основните целеви органи са кожа (дерматит), стомашно-чревен тракт (диария) и черен дроб (токсичен хепатит) ... Лечението е дългосрочно , обикновено ограничено предписване на комбинации от преднизолон, циклоспорин и ниски дози азатиоприн .. Протичането на периода след трансплантацията също се влияе от подготвителните схеми на лечение, развитието на интерстициална пневмония и отхвърлянето на трансплантат (рядко).
. Заместителна терапия.. Преливане на еритроцитна маса за поддържане на нивото на Hb не по-ниско от 100 g / l. Условия на трансфузия: несвързан донор, използване на левкоцитни филтри .. Преливане на прясна тромбоцитна маса (намалява риска от кървене). Показания: брой на тромбоцитите под 20109 / l; хеморагичен синдром с брой на тромбоцитите под 50109 / l.
. Предотвратяване на инфекции- основното условие за оцеляване на пациенти с неутропения в резултат на химиотерапия .. Пълна изолация на пациента .. Строг санитарен и дезинфекционен режим - често мокро почистване (до 4-5 r / ден), проветряване и кварциране на отделенията; използване на инструменти за еднократна употреба, стерилно облекло за медицинския персонал.. Профилактична употреба на антибиотици, противогъбични и антивирусни лекарства (ако съдържанието на сегментирани неутрофили е по-малко от 0,5109 / L, е показано предотвратяване на пневмоцистна пневмония) ... При телесна температура повишения, се извършват клинични и бактериологични изследвания и незабавно започва лечение с комбинации от широкоспектърни бактерицидни антибиотици: цефалоспорини, аминогликозиди и полусинтетични пеницилини... При вторично повишаване на телесната температура след лечение с широкоспектърни антибиотици, противогъбични средства ( амфотерицин В) се използват емпирично.Колониестимулиращи средства могат да се предписват за профилактика и лечение на неутропения.фактори (например молграмостим).
Прогноза.Прогнозата за деца с остра лимфоцитна левкемия е добра: 95% или повече имат пълна ремисия. 70-80% от пациентите нямат прояви на заболяването в рамките на 5 години, те се считат за излекувани. Ако възникне рецидив, в повечето случаи може да се постигне втора пълна ремисия. Пациентите с втора ремисия са кандидати за трансплантация на костен мозък с дългосрочна преживяемост 35-65%. Прогнозата при пациенти с остра миелоидна левкемия е неблагоприятна. 75% от пациентите, получаващи адекватно лечение с помощта на съвременни схеми на химиотерапия, постигат пълна ремисия, 25% от пациентите умират (продължителността на ремисията е 12-18 месеца). Има съобщения за излекуване в 20% от случаите с продължаване на интензивното лечение след ремисия. Прогнозата за М3 - вариант на AML се подобрява при лечение с препарати с ретиноева киселина. Пациенти под 30-годишна възраст след достигане на първата пълна ремисия могат да бъдат подложени на трансплантация на костен мозък. Дългосрочната ремисия се развива при 50% от младите пациенти, подложени на алогенна трансплантация. Окуражаващи резултати са получени и с автоложни трансплантации на костен мозък.
Възрастови особености
. деца.. 80% от всички остри левкемии са ВСИЧКИ .. Неблагоприятни прогностични фактори при ВСИЧКИ ... Възраст на детето под 1 година и над 10 години ... Мъжки пол ... Т - клетъчен вариант на ВСИЧКИ ... Брой на левкоцитите при време на диагностициране повече 20109 / L ... Липса на клинична и хематологична ремисия на фона на индукция .. Прогноза и протичане. 80% от изхода към клинично - хематологична ремисия. 5-годишната преживяемост е 40-50%.
. Възрастен... Намалена толерантност към алогенен костен мозък. Максималната възраст за трансплантация е 50 години. Автоложна трансплантация може да се извърши при пациенти над 50 години при липса на органни увреждания и общо соматично благополучие.
Съкращения... MDS - миелодиспластичен синдром. ALL - остра лимфобластна левкемия. AML - остра миелоидна левкемия.
МКБ-10. C91.0 Остра лимфобластна левкемия C92 Миелоидна левкемия [миелоидна левкемия] .. C93.0 Остра моноцитна левкемия
Заболяването често протича безсимптомно, както се открива чрез рутинни клинични кръвни изследвания. ХМЛ може да се прояви с неразположение, субфебрилитет, подагра, повишена чувствителност към инфекции, анемия, тромбоцитопения с кървене (въпреки че броят на тромбоцитите също може да бъде повишен). Отбелязва се и спленомегалия.
ХМЛ често се разделя на три фази въз основа на клинични характеристики и лабораторни данни. При липса на лечение, ХМЛ обикновено започва в хронична фаза, прогресира в продължение на няколко години до фаза на ускорение и в крайна сметка развива бластна криза. Бластна криза е терминалната фаза на ХМЛ, клинично подобна на острата левкемия. Един от факторите за преминаването от хронична фаза към бластна криза е придобиването на нови хромозомни аномалии (в допълнение към хромозомата на Филаделфия). Някои пациенти към момента на поставяне на диагнозата може вече да са във фаза на ускорение или в бластна криза.
Около 85% от пациентите с ХМЛ са в хронична фаза към момента на поставяне на диагнозата. По време на тази фаза клиничните прояви обикновено липсват или има „леки“ симптоми като неразположение или чувство за пълнота в корема. Продължителността на хроничната фаза е различна и зависи от това колко рано е диагностицирано заболяването, както и от проведеното лечение. В крайна сметка, при липса на ефективно лечение, болестта навлиза във фазата на ускорение.
Фаза на ускорение.
Диагностичните критерии за влизане във фазата на ускорение могат да варират: най-широко използваните критерии са тези, установени от изследователи от Центъра за рак на Андерсън към Тексаския университет, Сокал и др., И Световната здравна организация. Критериите на СЗО вероятно са най-широко използваните и разграничават фазата на ускорение, както следва:
10-19% от миелобластите в кръвта или костния мозък.
> 20% от базофили в кръвта или костния мозък.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
> 1 000 000 независимо от терапията.
Цитогенетична еволюция с развитие на нови аномалии в допълнение към Филаделфийската хромозома.
Прогресиране на спленомегалия или увеличаване на броя на левкоцитите, независимо от терапията.
Фазата на ускорение се приема, ако е изпълнен някой от горните критерии. Фазата на ускорение показва прогресирането на заболяването и очакваната бластна криза.
Взривна криза.
Бластна криза е последният етап от развитието на ХМЛ, протичащ като остра левкемия, с бърза прогресия и кратка преживяемост. Бластна криза се диагностицира въз основа на един от следните признаци при пациент с ХМЛ:
> 20% от миелобластите или лимфобластите в кръвта или костния мозък.
Големи групи бласти в костния мозък при биопсия.
Развитие на хлорома (твърдо огнище на левкемия извън костния мозък).
ЛЕВКЕМИЯ
Остра левкемия.
Хронична лимфоцитна левкемия.
Хронична миелоидна левкемия.
Истинска полицитемия.
ОСТРА ЛЕВКЕМИЯ
Определение.
Острата левкемия е миелопролиферативен тумор, чийто субстрат са бласти, които са лишени от способността да се диференцират в зрели кръвни клетки.
ICD10: C91.0 - Остра лимфобластна левкемия.
C92.0 - Остра миелоидна левкемия.
C93.0 - Остра моноцитна левкемия.
Етиология.
Латентна вирусна инфекция, предразполагаща наследственост, излагане на йонизиращо лъчение могат да причинят соматични мутации в хемопоетичната тъкан. Сред мутантните плурипотентни клетки, близки до стволовата клетка, може да се образува клон, който е нечувствителен към имунорегулаторни влияния. Мутантният клон образува интензивно пролифериращ и метастатичен тумор извън костния мозък, състоящ се от бласти от същия тип. Отличителна черта на туморните бласти е невъзможността за по-нататъшно диференциране в зрели кръвни клетки.
Патогенеза.
Най-важната връзка в патогенезата на острата левкемия е конкурентното метаболитно потискане чрез анормални бласти на функционалната активност на нормалната хемопоетична тъкан и нейното изместване от костния мозък. В резултат на това се появяват апластична анемия, агранулоцитоза, тромбоцитопения с характерен хеморагичен синдром, тежки инфекциозни усложнения поради дълбоки нарушения във всички връзки на имунитета и дълбоки дистрофични измествания в тъканите на вътрешните органи.
Според класификацията FAB (кооперативна група от хематолози от Франция, Америка и Великобритания, 1990 г.) има:
Остри лимфобластични (лимфоидни) левкемии.
Остри нелимфобластни (миелоидни) левкемии.
Острите лимфобластни левкемии се класифицират в 3 вида:
L1 - остър микролимфобластен тип. Бластите антигенни маркери съответстват на нулеви ("нито Т, нито В") или тимус-зависими (Т) лимфопоетични линии. Среща се главно при деца.
L2 - остър лимфобластен. Негов субстрат са типичните лимфобласти, чиито антигенни маркери са същите като при остра левкемия тип L1. По-често при възрастни.
L3 - остра макролимфоцитна и пролимфоцитна левкемия. Бластите имат антигенни маркери на В-лимфоцити, морфологично подобни на клетките на лимфома на Burkitt. Този вид е рядък. Има много лоша прогноза.
Острите нелимфобластни (миелоидни) левкемии са разделени на 6 вида:
M0 - остра недиференцирана левкемия.
M1 - остра миелоидна левкемия без клетъчно съзряване.
M2 - остра миелоидна левкемия с признаци на клетъчно съзряване.
M3 - остра промиелоцитна левкемия.
M4 - остра миеломонобластна левкемия.
M5 - остра монобластна левкемия.
M6 - остра еритромиелоза.
Клиничната картина.
В клиничното протичане на острата левкемия се разграничават следните етапи:
Начален период (първичен активен стадий).
В повечето случаи започва остро, често под формата на "грип". Внезапно се повишава телесната температура, появяват се втрисане, болки в гърлото, артралгия, изразена обща слабост. По-рядко заболяването може първо да се прояви с тромбоцитопенична пурпура, повтарящо се кървене от носа, матката и стомаха. Понякога ОВ започва с постепенно влошаване на състоянието на пациента, поява на леки артралгии, болки в костите, кървене. В единични случаи е възможно асимптоматично начало на заболяването.
При много пациенти в началния период на ОБ се установява увеличение на периферните лимфни възли, умерена спленомегалия.
Стадий на напреднали клинични и хематологични прояви (първи пристъп).
Характеризира се с рязко влошаване на общото състояние на пациентите. Характерни са оплакванията от силна обща слабост, висока температура, болки в костите, в лявото подребрие в далака, кървене. На този етап се формират клинични синдроми, характерни за ОБ:
Хиперпластичен (инфилтративен) синдром.
Увеличаването на лимфните възли и далака е една от най-типичните прояви на левкемична туморна дисеминация. Левкемичната инфилтрация често причинява субкапсуларни кръвоизливи, инфаркти и разкъсвания на далака.
Черният дроб и бъбреците също са увеличени поради левкемична инфилтрация. Левкемичните филтрати в белите дробове, плеврата, медиастиналните лимфни възли се проявяват със симптоми на пневмония, ексудативен плеврит.
Левкемичната инфилтрация на венците с подуване, хиперемия и язви е често срещана при остра моноцитна левкемия.
Локализирани туморни маси (левкемиди) в кожата, очните ябълки и на други места се срещат при нелимфобластни (миелоидни) форми на левкемия в по-късните стадии на заболяването. При някои миелоидни левкемии левкемидите могат да имат зеленикав цвят ("хлорома") поради наличието на миелопероксидаза в бластните клетки на тумора.
Анемичен синдром.
Левкемичната инфилтрация и метаболитното инхибиране на нормалните растежи на костномозъчната хемопоеза водят до появата на апластична анемия. Обикновено нормохромна анемия. При остра еритромиелоза може да има хиперхромен мегалобластоиден характер с умерено изразен хемолитичен компонент. При тежка спленомегалия може да се появи хемолитична анемия.
Хеморагичен синдром.
Причинява се от тромбоцитопения, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Проявява се с подкожни кръвоизливи (тромбоцитопенична пурпура), кървене на венците, назално, маточно кървене. Възможно стомашно-чревно, белодробно кървене, груба хематурия. Наред с кръвоизливите често се появяват тромбофлебит, тромбоемболизъм и други хиперкоагулационни нарушения, причинени от дисеминирана интраваскуларна коагулация. Това е една от характерните прояви на остра промиелоцитна и миеломонобластна левкемия.
Синдром на имунодефицит.
Образуването на имунодефицитно състояние се дължи на изместването на нормални клонове на имунокомпетентни клетки от костния мозък от левкемични бласти. Клинично се проявява с треска, често от хектичен тип. Има огнища на хронична инфекция с различна локализация. Характеризира се с появата на некротизиращи язви, перитонзиларни абсцеси, некротизиращ гингивит, стоматит, пиодермия, перректални абсцеси, пневмония, пиелонефрит. Генерализацията на инфекцията с развитие на сепсис, множество абсцеси в черния дроб, бъбреците, хемолитична жълтеница, DIC често е причина за смъртта на пациента.
Синдром на невролевкемия.
Характеризира се с метастатично разпространение на огнища на бластна пролиферация в мозъчните обвивки, веществото на мозъка, структурите на гръбначния мозък и нервните стволове. Проявява се с менингеални симптоми - главоболие, гадене, повръщане, зрително увреждане, схванати мускули на врата. Образуването на големи тумороподобни левкемични инфилтрати в мозъка е придружено от фокални симптоми, парализа на черепните нерви.
Ремисия, постигната в резултат на лечението.
Под въздействието на лечението всички клинични прояви на заболяването изчезват (непълна ремисия) или дори напълно изчезват (пълна ремисия).
Рецидив (втори и последващи пристъпи).
В резултат на продължаващи мутации се появява клонинг на туморни бласти, които могат да "избегнат" ефектите на цитостатичните лекарства, използвани за поддържащо лечение. Настъпва обостряне на заболяването с връщане на всички синдроми, характерни за етапи на напреднали клинични и хематологични прояви на ОБ.
Под влияние на противорецидивната терапия може отново да се постигне ремисия. Оптималната тактика на лечение може да доведе до възстановяване. При нечувствителност към текущото лечение ОБ преминава в терминален стадий.
Възстановяване.
Пациентът се счита за излекуван, ако пълната клинична и хематологична ремисия продължава повече от 5 години.
Терминален етап.
Характеризира се с недостатъчна или пълна липса на терапевтичен контрол върху растежа и метастазирането на левкемичния клон на тумора. В резултат на дифузна инфилтрация на костния мозък, вътрешните органи от левкемични бласти, системата на нормалната хемопоеза е напълно потисната, инфекциозният имунитет изчезва и възникват дълбоки нарушения в хемостазната система. Смъртта настъпва от дисеминирани инфекциозни лезии, непреодолимо кървене, тежка интоксикация.
Клинични особености на морфологичните видове остра левкемия.
Остра недиференцирана левкемия (M0).Рядко е. Прогресира много бързо с влошаване на тежка апластична анемия, изразен хеморагичен синдром. Ремисиите са редки. Средната продължителност на живота е по-малко от 1 година.
Остра миелоидна левкемия (M1-M2).Най-честият вариант на остра нелимфобластна левкемия. Възрастните са по-склонни да се разболеят. Различава се с тежко, упорито прогресиращо протичане с тежки анемични, хеморагични, имуносупресивни синдроми. Характеризира се с улцерозни некротични лезии на кожата, лигавиците. Възможно е да се постигне ремисия при 60-80% от пациентите. Средната продължителност на живота е около 1 година.
Остра промиелоцитна левкемия (M3).Един от най-злокачествените варианти. Характеризира се с изразен хеморагичен синдром, който най-често води до смърт на пациента. Силните хеморагични прояви са свързани с дисеминирана интраваскуларна коагулация, която се причинява от повишаване на тромбопластиновата активност на левкемичните промиелоцити. Тяхната повърхност и цитоплазма съдържат 10-15 пъти повече тромбопластин от нормалните клетки. Навременното лечение прави възможно постигането на ремисия при почти всеки втори пациент. Средната продължителност на живота достига 2 години.
Остра миеломонобластна левкемия (M4).Клиничните симптоми на тази форма на заболяването са близки до остра миелоидна левкемия. Разликите са в по-голяма склонност към некроза. DIC синдромът се среща по-често. Всеки десети пациент има невролевкемия. Заболяването прогресира бързо. Често се появяват тежки инфекциозни усложнения. Средната продължителност на живота и честотата на стабилни ремисии са два пъти по-малки, отколкото при остра миелоидна левкемия.
Остра монобластна левкемия (M5).Рядка форма. По отношение на клиничните прояви тя се различава малко от миеломонобластна левкемия. Отличава се с по-голяма склонност към бърза и упорита прогресия. Следователно средната продължителност на живота на пациентите с тази форма на левкемия е още по-малка – около 9 месеца.
Остра еритромиелоза (M6).Редки форми. Отличителна черта на тази форма е постоянната, дълбока анемия. Хиперхромна анемия със симптоми на лека хемолиза. При левкемични еритробласти се откриват мегалобласоидни аномалии. Повечето случаи на остра еритромиелоза са резистентни на терапия. Продължителността на живота на пациентите рядко надвишава 7 месеца.
Остра лимфобластна левкемия (L1, L2, L3).Тази форма се характеризира с умерено прогресиращ ход. Придружава се от увеличаване на периферните лимфни възли, далака, черния дроб. Хеморагичен синдром, некротични язвени усложнения са редки. Продължителността на живота при остра лимфобластна левкемия е от 1,5 до 3 години.
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА ИРКУТСКА ОБЛАСТ
ПОРЪЧКА
ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА АМБУЛАТОРНИЯ СТАНДАРТ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ ПРИ СУБЛЕВКЕМИЧНА МИЕЛОЗА
За да се подобри качеството на медицинските грижи за населението на Иркутска област, в съответствие с Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите на Руската федерация, ръководено от параграф 9 от Наредбата за Министерството на здравеопазването на Иркутска област, одобрено от правителството на Иркутска област от 7 октомври 2008 г. N 13-pp, нареждам:
1. Да одобри приложения стандарт за амбулаторни грижи за сублевкемична миелоза.
2. Тази заповед подлежи на официално публикуване във в. „Областная“.
3. Контролът върху изпълнението на заповедта се поверява на ръководителя на отдела за организация на медицинска помощ на Министерството на здравеопазването на Иркутска област Л. Л. Гаврилова.
Министърът
Г. М. Гайдаров
Приложение. АМБУЛАТОРЕН СТАНДАРТ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ ЗА СУБЛЕВКЕМИЧНА МИЕЛОЗА
Приложение към заповедта
министерства на здравеопазването
Иркутска област
1. МОДЕЛ НА ПАЦИЕНТ
Нозологична форма: сублевкемична миелоза.
Код по ICD-10: D47.1
Фаза: всяка.
Етап: всякакъв.
Усложнения: независимо от усложненията.
Условия за доставка: извънболнична помощ.
1.1. ДИАГНОСТИКА
име | Честота | Средното |
|
Събиране на анамнеза и оплаквания при заболявания | |||
Визуален преглед при | |||
Палпация за заболявания на органите | |||
Изследване на нивото на еритроцитите | |||
Изследване на нивото на левкоцитите | |||
Изследване на нивото на тромбоцитите | |||
Съотношението на левкоцитите в кръвта | |||
Преглед на кръвна намазка за анализ | |||
Изследване на нивото на ретикулоцитите | |||
Определяне на цветния индекс | |||
Проучване на нивото на общ | |||
Изследване на алкалното ниво | |||
Изследване на нивото на общия протеин в | |||
Изследване на ниво | |||
Изследване на ниво | |||
Изследване на нивото на натрий | |||
Серумен калий тест | |||
Изследване на калций | |||
Изследване на нивата на креатинин | |||
Изследване на нивото на пикочната киселина | |||
Изследване на нивата на желязо | |||
Изследване на ниво | |||
Изследване на нивото на урея | |||
Серологични реакции към различни | |||
Идентифициране на туморни гени | |||
Получаване на цитологичен препарат | |||
Изчисляване на формулата на костния мозък | |||
Изследване на хромозомния апарат | |||
Получаване на хистологично изследване | |||
Хистологично изследване | |||
Ултразвуково изследване на черния дроб | |||
Ултразвукова процедура | |||
Цитохимично изследване | |||
Имунофенотипиране на клетките |
2.1. 365 ДНЕВНО ЛЕЧЕНИЕ
Певческа група Фармакотера | ATX група * | Международно непатентно име | Честота на присвояване | ||
Антинеопластични, имуносупресивни и съпътстващи лекарства Хидроксикарбамид | |||||
Интерферон алфа-2 | 548 милиона IU |
||||
Преднизолон | |||||
Антианемични средства: | 40 000 единици | 2080000 ЕДИНИЦА |
|||
дезагреганти: | |||||
Зареждане ...