4402 0
За съжаление, дори сега може да се каже, че диагнозата на гъбични заболявания често е ненавременна (зоните на изтъняване на косата, пилинг често се бъркат с "пърхот", "сухота"). В същото време субективните усещания (сърбеж, болка и т.н.) често не се появяват в лезиите и поради това пациентите не отиват при специалист за дълго време.
Промените в ноктите (грозни, ронливи, изтънени) се считат за "ониходистрофия" след нараняване, измръзване и др. В същото време (дори изолирани лезии, включително ноктите) могат да доведат до образуване на алергично преструктуриране на тялото, да повлияят на кръвта и лимфни съдове и др. Пациентите с това за неопределено време остават източник на разпространение на гъбична инфекция. Във връзка с гореизложеното неизменно е от значение навременната лабораторна диагностика на микозите, както и възможното ранно лечение.
Разнообразието от клинични варианти на гъбични заболявания, които се срещат предимно при хората, както и особеностите на микробиологията, морфоструктурата, имунологичните и други параметри на различни видове (и родове) гъбички са довели до наличието на значителен брой методи за диагностициране. микози; Трябва да се отбележи, че наличните методи непрекъснато се усъвършенстват и (относително наскоро) имат особена склонност към имунологични и молекулярно-генетични тестове.
От друга страна, културните изследвания все още са „в категорията на стандартите, близки до златото“ и се използват за потвърждаване на съмнителните резултати от други изследвания; Има мнение, че комбинацията от културни и молекулярно-генетични методи за диагностично „съмнителни“ форми на микози (особено дисеминирани, на фона на имуносупресия от всякакъв генезис, с увреждане на вътрешните органи и др.) е един от най-надеждните начини. за регистриране на микотичния характер на процеса.
Въпреки това, не трябва да се пренебрегват „старите“ техники, по-специално бактериоскопията (особено предварително изследване), особено след като в ежедневната практика микроскопската „проверка“ на микозата в много дерматологични институции се използва най-широко в сравнение с други тестове.
Предвид значителното увеличаване на броя на алергичните прояви по кожата (а понякога и висцералните) - с продължителен, хроничен, периодично обострящ се ход на микозата (кожа, нокти и др.), препоръчително е да се проведат алергологични тестове за идентифициране на степента на сенсибилизация на организма, включително комбинирана гъбична и бактериална инфекция; този факт може да повлияе на специфичността на лечението при конкретен пациент - например, да определи рационалното назначаване на антимикотици и десенсибилизиращи средства и т.н.
Традиционно предполагаемата диагноза на гъбично заболяване се поставя въз основа на клинични прояви и се потвърждава от лабораторни изследвания.
В този раздел на книгата накратко представяме основните методи за регистриране на микозите (независимо от местоположението им), като се вземе предвид „видът на изследването и взетият материал“. Трябва да се отбележи, че полиморфизмът на клиничните прояви на микозите (включително тези с алергичен компонент) определя разнообразието на патологичния материал, който ще се изследва. В този случай успехът на търсенето на елементи от гъбичките зависи от правилното им вземане.
И така, периферната зона на еритематозно-сквамозните, често къдрави изригвания е по-богата на мицел, гъбични спори; върху окосмените участъци на лезията се вземат усукани, белезникави, обезцветени, матови коси или техни фрагменти - "коноп" (препоръчително е да се контролира приема на косата с помощта на лампа Wood). Изискват се определени умения при вземането на проби от материал (с помощта на игла) от т.нар. "Черни точки" - тъмни рогови шишарки при устията на фоликулите.
В ежедневната практика обикновено се изследват люспите на кожата (събират се чрез остъргване, намазване, с помощта на лепяща лента), изстъргване на сменените нокти, зоната на субунгвална хиперкератоза, както и отделянето на лигавиците. По показания се изследват храчки, течност за промиване, урина (при пациенти с некатетеризиран пикочен мехур); урина от торбички за урина, съдове на леглото не могат да се вземат за изследване.
Кръвта също има диагностична стойност (за изследване на културата, както и ELISA, PCR), цереброспинална течност и други биологични течности на тялото (плеврални, вътреставни, интраперитонеални - включително събраните чрез аспирация или дренаж); в някои случаи (в зависимост от локалната диагноза) са важни жлъчка, изпражнения, точки на подкожни абсцеси, фистулен секрет (особено при дълбоки микози). Дори простите диагностични тестове изискват стриктно спазване на редица условия.
Понастоящем се използват методи за диагностициране на гъбични заболявания:
- микроскопия; въз основа на откриването на патогена в тестовия материал, вкл. в човешките тъкани;
- културно изследване, последвано от микроскопско изследване на културата на гъбата;
- хистологично изследване (Г.О. с дълбоки микози);
- имунни и молекулярни методи.
Микроскопска диагностика
Микроскопска диагностика - стана възможна от периода на появата на специална оптична, а по-късно и електронно-микроскопска технология, която даде възможност да се изследва подробно ултраструктурата на гъбичките. В същото време откриването на гъбични елементи - тънки разклонени нишки, образуващи мицел (мицел), закръглени тела (спори; са репродуктивният "орган" на гъбичките) е от диагностична стойност.Микроскопската диагностика включва изследване на неоцветени (нативни) и оцветени препарати. Този метод, както беше отбелязано, е най-разпространен в дерматологичната практика поради сравнителната си простота и ниска цена, но, от друга страна, не е достатъчно чувствителен, изисква многократни тестове в някои случаи, потвърждение от други методи.
Така че, при изучаване на неоцветени препарати, в допълнение към гъбични елементи, могат да се намерят епителни клетки, кръвни клетки, различни замърсители от външната среда, което затруднява намирането на причинителя на микозата, изисква допълнителна "подготовка" на материала - така нареченият. Неговото „просветляване” (мацерация), концентрация, разреждане и т.н.
Независимо от това, директната микроскопия на нативни препарати ви позволява бързо да диагностицирате микозата, да определите на коя хранителна среда (ако е необходимо) материалът трябва да бъде инокулиран, има мнение, че положителният му резултат може да остане единственото лабораторно потвърждение на микозата с отрицателен отговор в култура (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Сред различните варианти за "просветяване" на лекарства, най-често срещаният е добавянето на KOH или NaOH към тестовия материал (по-често се използва за откриване на гъбички в кожните люспи, косата, както и редица причинители на дълбоки микози в храчки, биопсии).
За мацерация на натрошено и поставено върху предметно стъкло се прилага 10-20% разтвор на натриев хидроксид (или калиев) - 1-3 капки, за 10-20 минути; препаратът се притиска леко с покривно стъкло, за по-бърза мацерация - загрява се на пламък до появата на изпарения. Гледането се извършва първо при ниско увеличение, след това при голямо увеличение (суха система).
Правилно приготвеният препарат, неподложен на груби механични, термични и химични въздействия, представя картина на хомогенна маса, състояща се от епителни клетки, продукти от клетъчното разпадане на гъбични елементи - мицелни нишки и спори.
Модифицираната коса се поставя върху предметно стъкло с 10-30% алкали и се третира по същия начин, но за по-дълъг период - от 20 минути до 3-4 часа. При обилно пигментно съдържание се препоръчва предварително избелване косата с 5% разтвор на водороден прекис. Те придават значение на откриването на елементите на гъбичките, както и на тяхното местоположение спрямо косата.
Приготвянето на материал от патологично изменени нокти (за предпочитане фин прах, получен чрез изстъргване от дълбочината на фокуса) се извършва по същия начин, но с помощта на 30% сода каустик, задължително внимателно нагряване на пламък до леки пари и излагане за около 1 час (понякога до няколко часа). Препаратите, третирани с алкали, не трябва да се съхраняват повече от 1,5-2 часа поради тяхното "влошаване" (кристализация на реактива, намаляване на диагностичната надеждност, определена от микроскопската картина).
Вместо KOH или NOOH можете да използвате: а) разтвор на смес от KOH с 15% DMSO; б) смес от фенол (2 части) с хлоралхидрат (2 части) и млечна киселина (1 част); в) калкофлуорово бяло, което има афинитет към хиги и целулоза; за изследване е необходим флуоресцентен микроскоп (наблюдава се синьо или зелено сияние, в зависимост от използвания филтър). При изследването на цереброспиналната течност (с подозрение за криптококоза) често се използва оцветяване с мастило.
Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА МИКОЗА
Вземане на материал за лабораторно изследване за гъбички.
1.OST 42-21-2-854: заповед № 222/80 от 27.06.00г.
2. Оборудване: пинсети, предметни стъкла за микроскоп, ножици, лъжица Volkman.
4. Показания: гъбични заболявания.
5. Усложнения: не.
Подготовка на стая за лечение:
Промяна на решенията.
Приготви се:
-1% разтвор на хлорамин за парцали
-3% разтвор на хлорамин - за дезинфекция на превръзки и пинсети
- измиващ разтвор (156 мл. водороден прекис + 5 г. прах за прах + 839 мл. дестилирана вода) - за обработка на пинсети
- 6% разтвор на водороден прекис - за третиране на ръкавици.
Алгоритъм за извършване на манипулация.
Трябва да вземете пинсети, предметно стъкло, лъжица Folkman, ножици;
- поканете пациента в съблекалнята;
- пациентът седи на стол или диван;
- m/s стойки.
Техника на изпълнение:
Вземете кожни люспи и косми от лезията с пинсети;
- поставете взетия материал върху предметно стъкло и покрийте с друго предметно стъкло.
- измийте ръцете си със сапун и вода;
- изпратете взетия материал в лабораторията.
СЪБИРАНЕ НА МАТЕРИАЛ
Вземете ножици и предметни стъкла;
- отрежете парче от свободния ръб на нокътя с ножица;
- покрийте взетия материал с друго предметно стъкло;
Накиснете ножиците и пинсетите в 3% разтвор на формалин.
Правилното събиране на материал от засегнатите нокти е ключът към успешното микробиологично изследване. Когато вземат материал, те не винаги улавят области от нокътя, съдържащи жизнеспособни гъбички. Естествено, нежизнеспособните гъби в културата няма да растат и техният вид не може да бъде установен.
Площта на нокътя, която трябва да се вземе, се определя от формата на онихомикоза.
Така че, при повърхностна форма на онихомикоза, трябва да се правят остъргвания от повърхността на нокътната плоча.
При най-често срещаната дистална субунгвална форма най-жизнеспособните гъбички се намират под нокътната плоча. Материалът, който се изпраща за изследване, трябва да включва не само подрязване на нокътната плоча, но и изстъргване от нокътното легло, изпод плочата.
Освен това трябва да се уловят областите на непроменения нокът, тъй като най-активните гъбички се намират на границата между тях и засегнатите области на нокътя.
При проксималната субунгвална форма материалът е труден за вдигане. В тези случаи понякога, особено ако ще направят хистологично изследване или диференциална диагноза, те вземат биопсия на нокътя и понякога използват бормашина.
При паронихия се правят изстъргвания от и от проксималния валяк.
Във всички случаи, за да се избегне бактериално замърсяване, нокътят трябва да се третира с етилов алкохол преди вземане на пробата.
МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Микроскопско изследване на патологичен материал за гъбички се извършва в нативни и цветни препарати.
За да се приготвят неоцветени препарати, полученият материал се раздробява със скалпел или дисекция и се поставя в средата на предметно стъкло. За по-ясно идентифициране на елементите на гъбичките материалът се просветлява (мацерира). За целта те прибягват до помощта на различни вещества, най-често каустична основа (KOH, NaOH), които разтварят епидермалните люспи, слуз, гной, избистрят пигмента на косата и по този начин правят гъбите достъпни за изследване.
Върху омекналите люспи на кожата или нокътя, които се поставят в средата на предметното стъкло, се нанасят 1-3 капки 20-30% разтвор на КОН (NaOH). Изследваният материал в алкални капки се нагрява внимателно над пламъка на алкохолна лампа, докато по периферията на капката се появи деликатен бял ръб от алкални кристали. Не загрявайте предварително до кипене. След нагряване капката се покрива с покривно стъкло, като се избягва навлизането на въздушни мехурчета.
RA Arabiyskiy и GI Gorshkova (1995) препоръчват да се оставят кожните люспи и препарати за коса покрити с покривно стъкло за 5 - 10 минути, а нокътните плочи - за 30 - 40 минути преди микроскопия.
Просветляването на препаратите може да се извърши без нагряване, за това те се оставят в 20% разтвор на KOH за 30 - 60 минути или се използват други методи за просветляване на патологичен материал: хлоралактофенол по Аман; лактофенол; разтвор, съдържащ 15% диметилсулфоксид и КОН във вода. Добри резултати се получават след просветляване на нокътните плочи, поставени в 5% разтвор на КОН за 24 часа, в този случай не е необходимо нагряване.
Микроскопското изследване се извършва на конвенционален лабораторен микроскоп без потапяне.
Кондензаторът на микроскопа трябва да се спусне, диафрагмата да се стесни. В началото лекарството се намира върху стъкло при ниско увеличение (40x), последващото изследване се извършва при по-голямо увеличение (100x);
препаратът се изследва подробно при увеличение 400x. Необходимо е да се изследват няколко лекарства, за да се повиши надеждността на теста и да се избегнат фалшиво положителни резултати.
Грешки в микроскопската диагностика на гъбичките могат да възникнат както поради дефекти в приготвянето на лекарството, така и поради липсата на опит на лаборанта.
Производствените дефекти са свързани преди всичко с:
с прегряване на лекарството, което може да доведе до загуба на алкални кристали, унищожаване на косата и появата на фино-зърнест разпад в патологичния материал.
Линейното подреждане на удължени, равномерни алкални кристали много прилича на нишките на септичен мицел дори върху чисто стъкло без патологичен материал.
Диференциално диагностични характеристики са изключителната еднородност на кристалите, тяхната стъклена прозрачност, гъвкавост на ръбовете и липсата на неразривна връзка между един елемент и друг. В съмнителни случаи се препоръчва към препарата да се добавят капчици леко затоплена дестилирана вода, които бързо разтварят алкалните кристали.
Следното може да се сбърка с елементите на гъбата:
- капчици мазнини,
- въздушни мехурчета,
- памучни конци на дрехи
- и т. нар. "мозаечна гъбичка".
Липидите на кожата, мастното разграждане на клетките и кератохиалиновите зърна, особено тези с правилна форма, могат да наподобяват отделни спори на гъбичките. Но разнообразието от форми и, най-важното, размери, липсата на вътрешна структура на образувания (вакуоли, черупки) говори срещу гъбичната природа на тези елементи. Липидите могат да попаднат в лекарството и при вземане на патологичен материал от недостатъчно пречистена лезия.
Въздушните мехурчета могат да приличат на спорите на клетки, подобни на дрожди, но за разлика от последните, те са заобиколени от плътна тъмна мембрана и дори най-малките въздушни мехурчета винаги са по-големи от клетките на гъбичките.
Конците от тъканта на чорапи, дрехи и др. обикновено лежат отделно от патологичния материал, винаги са по-големи от хифите, по-груби и не септични.
"Мозаечна гъбичка" е артефакт, който се появява по време на кристализация (вероятно поради разграждането на холестерола). Той има формата на мрежа или бримки, чиито очертания съответстват на границите на роговите люспи, за разлика от нишките на мицела, той никога не пресича стените на клетките на епидермиса.
В някои лаборатории избистрянето на препарати за микроскопско изследване се извършва с 15-30% разтвор на KOH, към който се добавят 5-10% от търговското тъмносиньо мастило на Parker (Parker's Superchrome Blue-Black Ink).
При този цвят хифите и спорите стават сини.
Микроскопията разкрива филаментозни гъбични хифи или пъпкуващи клетки (фиг. 1).
Така микроскопията дава заключение само за гъбичната природа на инфекцията, но не и за вида на причинителя.
Разбира се, ефективността на микроскопското изследване зависи от квалификацията на служителя в лабораторията.
Ориз. 1. Микроскопия на остъргвания от нокти, засегнати от T. rubrum. Виждат се хифите на гъбата.
КУЛТУРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Материалът се инокулира върху стандартна среда на Sabouraud, често с антибиотици. При диагностицирането на дерматофитни инфекции е обичайно към средата на Сабуро да се добавя циклохексимид, който потиска растежа на замърсителите, идващи от въздуха. Има търговски готови медии с антибиотични и циклохексимидни добавки. Трябва да се помни, че много недерматофитни плесени и някои видове Candida не растат на среда с циклохексимид, поради което се препоръчва инокулиране на среда на Sabouraud с циклохексимид и на среда без него. Идентификацията на видовете обикновено се извършва чрез микроскопско изследване на отглежданата култура или чрез повторно засяване върху селективна среда (фиг. 2-15).
Ориз. 2. Култура на гъбички T. rubrum, изолирани от засегнатите нокти. Получено върху средата на Сабуро (вляво) и царевичен агар (вдясно).
Ориз. 3. Култура на гъбата T. mentagrophytes var. interdigitale изолирани от засегнатите нокти. Получено в околната среда на Сабуро.
Ориз. 4. Култура на гъбата Candida albicans. Получено в околната среда на Сабуро.
Ориз. 5. Култура на гъбата Torulopsis glabrata, изолирана от засегнатите нокти. Получено в околната среда на Сабуро.
Ориз. 6. Култура на гъбички Ulocladium sp., Изолирани от засегнатите нокти.
Ориз. 7. Микроморфология на Acremonium sp. Изолиран от засегнатите нокти.
Ориз. 8. Микроморфология на Fusarium sp. Изолиран от засегнатите нокти.
Ориз. 9. Микроморфология на Scopulariopsis sp. Изолиран от засегнатите нокти.
Ориз. 10. Микроморфология на Candida albicans, изолирана от засегнати нокти.
Ориз. 11. Микроморфология на Altemaria sp. Изолирани от засегнати нокти.
Ориз. 12. Микроморфология на Aspergillus sp. Изолирани от засегнати нокти.
Ориз. 13. Микроморфология на Ulocladium sp, изолиран от засегнати нокти.
Ориз. 14. Микроморфология на Chaetomium sp. Изолиран от засегнати нокти.
Фигура 15. Панел с хранителни вещества, хранени за идентифициране на дерматофити (вляво - култура T rubrum, вдясно - T mentagrophytes var. Mterdigitale).
Отляво надясно: среда на Сабуро, среда на Бакстър, среда на Кристенсен, царевичен агар
Трябва да се отбележи, че някои плесенни гъби, включително дерматофити, растат бавно в културата, за 2-3 седмици.
Дори ако се спазват всички правила за събиране на материал, с добро лабораторно оборудване и висока квалификация на нейния персонал, броят на положителните резултати от културно изследване е много малък.
Според чуждата литература процентът на положителните проучвания не надвишава 50.
Процентът на положителните резултати в най-добрите домашни лаборатории едва достига 30.
Така при 2 от всеки 3 случая на онихомикоза не може да се установи етиологията й.
ЛУМИНЕСЦЕНТНО ИЗСЛЕДВАНЕ
През 1925 г. Маргарет и Девезе открили, че космите, засегнати от определени дерматофити, излъчват характерен блясък, когато са изложени на ултравиолетови лъчи, преминали през филтър Byda. Byda стъклото се състои от бариев сулфат, съдържа около 9% никелов оксид; той пропуска лъчи с дължина 365 nm. Като източник на ултравиолетови лъчи могат да се използват различни устройства. Естеството на сиянието не е точно установено. Косата продължава да свети след смъртта на гъбичките и след опити за извличане на флуоресцентния материал с гореща вода или студен разтвор на натриев бромид. Интензитетът и естеството на сиянието зависят от рН на разтвора. Смята се, че флуоресцентното вещество се появява в процеса на взаимодействие между гъбичките и растящата коса.
Светенето в ултравиолетовите лъчи, преминаващи през Wood филтъра, е характерно само за косми, засегнати от гъбички от род Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, понякога M. gypseum и M. nanum), както и Trichophyton schonleinii... Косата, засегната от микроспори, особено M. canis и M. audouinii, придава най-ярък блясък; космите, засегнати от T. schonleinii, имат тъпа зеленикава флуоресценция.
Сиянието се наблюдава само в косата, напълно засегната от гъбичките. Може да не е в пресни лезии. В тези случаи косата трябва да се епилира от най-активната крайна зона, а блясъкът може да се намери в кореновата част на косъма.
Луминесцентният метод може да се използва както за диагностика, така и за наблюдение на ефективността на лечението при отделни пациенти и в епидемиологични огнища. Компактните мобилни устройства са удобни за преглед на контактни хора в училища, детски градини и др.
Луминесцентното изследване трябва да се извършва в затъмнено помещение, лезиите трябва да бъдат предварително почистени от корички, остатъци от мехлем и др. Луминесцентният метод може да се използва за диагностициране на питириазис лишей, особено когато лезиите са локализирани по скалпа. Лезиите при това заболяване имат червеникаво-жълт или кафяв блясък. Този блясък обаче не е строго специфичен, тъй като може да се наблюдава при наличие на пърхот по скалпа и дори при здрави хора в областта на устията на космените фоликули по лицето и горната част на тялото. Засегнатите косми, идентифицирани с луминесцентен метод, трябва да бъдат подложени на микроскопско изследване.
ИМУНОЛОГИЧНИ И БИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Имунологичните методи на изследване се използват за идентифициране на специфично преструктуриране на тялото и серологична диагностика на гъбични заболявания. За откриване на специфични антитела в серума на пробата се провеждат следните серологични реакции: аглутинация, преципитация, свързване на комплемента, имунофлуоресценция със съответните антигени.
С помощта на алергични кожни тестове се открива алергично състояние на тялото на пациента. Алергените се прилагат върху скарифицирана кожа по Pirquet или чрез втриване в кожата по Moro, интрадермално според Mantoux, а също и чрез инжектиране в кожата. С помощта на тези тестове се откриват алергични реакции както от незабавен, така и от забавен тип, което дава възможност да се оцени състоянието на хуморалния и клетъчния имунитет.
За откриване на специфична сенсибилизация на лимфоцитите се използват дегранулация на базофилите, реакции на агломерация и алтерация, тест за бластна трансформация, инхибиране на миграцията на макрофаги и др.
Сравнението на резултатите от серологични и алергични реакции е полезно както за диагностика, така и за прогноза на хода на микозите.
Биологичен метод. Използва се за лабораторна диагностика на дълбоки и особено опасни микози. Въз основа на заразяване на животни с патологичен материал от пациент или култура на изследваната гъба. Извършва се в специални лаборатории.
ХИСТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Хистология на кожни микози, причинени от дерматофити
Патоморфологичните промени в лезиите се причиняват от въвеждането на гъбички в роговия слой на епидермиса, косата и ноктите и възпалителен отговор на кожата, който може да бъде остър, подостър или хроничен. Диагнозата може да се счита за установена само ако в хистологичните препарати се открият гъбични елементи. За това се използват различни хистологични оцветители, като най-информативна е реакцията на периодичната киселина (PAS), която дава възможност да се идентифицират полизахаридите, присъстващи в целулозата и хитина на клетъчната стена на повечето дерматофити (оцветяване на Shifu и неговите модификации). Можете също да използвате реакции на сулфатиране и импрегниране на хистологични срезове със сребро [Khmelnitsky OK, 1973; Lewer W. F. and Schaumburg-Lewerl., 1983].
Гъбичките в роговия слой на епидермиса, дори когато се използват специални петна, се откриват в малки количества под формата на мицелни нишки и спори. В редки случаи, когато в лезиите има много гъбички, те могат да бъдат открити в участъци, оцветени с хемотоксилин-еозин, под формата на деликатни базофилни структури в роговия слой.
Възпалителните промени в епидермиса могат да бъдат различни: от лек вътреклетъчен и извънклетъчен оток на бодливите клетки до тежка спонгиоза. Спонгиозата обикновено се развива с дисхидротични варианти на микози на краката и ръцете, клинично в тези случаи се отбелязват мехурчета. Тази реакция обикновено се причинява от T. mentagrophytes var. interdigitale. Понякога в епидермиса има изразена хиперкератоза, която най-често се наблюдава при микоза, причинена от T. rubrum.
Хистологичните промени в дермата са неспецифични и съответстват на остро, подостро и хронично възпаление.
При микоза на гладка кожа, причинена от T. rubrum, гъбичките понякога се откриват във велусните косми и космените фоликули. Около фоликулите се развива възпалителна реакция, която поради навлизането на гъбички в дермата може да придобие грануломатозен характер. Централната част на инфилтрата в тези случаи може да претърпи нагнояване и некроза, а периферната част се състои от лимфоцити, хистоцити, епителиоидни и многоядрени гигантски клетки, вътре в които понякога се откриват гъбични спори. Размерите на спорите тук достигат 6 микрона в диаметър, в косата обикновено не надвишават 2 микрона.
При инфилтративно-гнойната форма на микозите на скалпа и зоната на растеж на брадата и мустаците се откриват елементи на гъбички в космения фоликул, вътре и около косата. В косата те се определят точно над зоната на началото на кератинизация (приблизително на ниво 30 микрона). В дермата се забелязва възпалителна реакция с различна интензивност, най-силно изразена при kerion Celsii. В случай на остра гнойна реакция в състава на инфилтрата се отбелязват голям брой неутрофилни левкоцити, елементите на гъбичките в този случай могат напълно да изчезнат. При хронично протичане на процеса инфилтратът може да придобие грануломатозен характер, в него се появяват многоядрени гигантски клетки. За потвърждаване на диагнозата при липса на гъбички в инфилтрата могат да се използват имунофлуоресцентни методи за оцветяване. За тези цели се използва белязан с флуоресцеин антисерум към T. mentagrophytes, който позволява откриване на гъбични антигени в косата и в перифоликуларния инфилтрат.
Образуването на инфилтративно-гнойна кожна реакция при микоза на скалпа (kerion Celsii) и зоната на растеж на брадата и мустаците, причинена от гъбичките M. canis, T. tonsurans и T. verrucosum, е проява на имунологично реакция. Това се доказва от:
1. Склонността на лезиите към спонтанно разрешаване.
2. Липса на гъбични елементи със силно изразена възпалителна реакция от страна на кожата с микоза, причинена от T. verrucosum (faviforme) и T. tonsurans.
3. Постоянна положителна реакция в отговор на интрадермално приложение на трихофитин при инфилтративно-гнойни форми на микози, причинени от зоофилни трихофитини (например T. tonsurans), и отрицателна - при повърхностни микози, причинени от същия T. tonsurans.
При favus в роговия слой на епидермиса се откриват голям брой мицелни нишки и единични спори на гъбичките. Скутулата е представена от ексудат, паракератозни клетки на епидермиса, клетки на възпалителния инфилтрат, както и мицелни нишки и гъбични спори, които се намират главно в периферната зона на скутулата. В активния стадий на заболяването в дермата около дегенеративните космени фоликули се забелязва изразен възпалителен инфилтрат, съдържащ многоядрени гигантски и плазмени клетки. При стари лезии липсват косми и мастните жлези, има явления на фиброза.
Хистология на микозите на кожата и лигавиците, причинени от дрождеподобни гъби
При кандидоза на кожата и лигавиците гъбичките от рода Candida се намират в роговия слой на епидермиса или в повърхностните слоеве на епитела на лигавицата. Елементите на гъбичките обикновено са малко, те са добре оцветени от PAS-реакция или Грам; представени под формата на септирани разклонени мицелни нишки, 2-4 микрона в диаметър, или яйцевидни спори, 3-5 микрона в диаметър. Откриването на мицелната форма на гъбичките е от диагностична стойност.
При хистологично изследване на хронична грануломатозна кандидоза на кожата и лигавиците гъбичните елементи се откриват предимно в роговия слой на епидермиса или в най-горните части на епитела на лигавицата, но понякога в бодливия слой, вътре в косата и в дермата. Има също така изразена хиперкератоза и папиломатоза; в дермата - плътен възпалителен инфилтрат, състоящ се от лимфоидни клетки, неутрофили, плазма и многоядрени гигантски клетки. Инфилтратът може да се разпространи в подкожната мастна тъкан.
При pityriasis versicolor се откриват голям брой гъбични елементи в роговия слой на епидермиса под формата на деликатни базофилни структури, които са ясно видими дори когато препаратите са оцветени с хемотоксилин-еозин. Гъбите са представени както от нишки, така и от спори.
При фоликуларната форма на питириазис лишей се наблюдава натрупване на рогови маси и клетки на възпалителен инфилтрат в разширените устия на космените фоликули. Около фоликулите се отбелязва и възпалителна инфилтрация. При PAS реакцията вътре в устието на космените фоликули, а понякога и в перифоликуларния инфилтрат се откриват сферични или овални спори на гъбичките с диаметър 2-4 микрона. Мицелът никога не се открива.
Нарушената пигментация на кожата при пациенти с Pityriasis versicolor се дължи на способността на гъбичките Pityrosporum да произвеждат вещество, което инхибира процеса на пигментация в епидермиса. Електронно микроскопско изследване на кожни биопсии от хипопигментирани зони показа, че в меланоцитите се образуват много малки меланозоми, които не са в състояние да проникнат в кератиноцитите. От друга страна, в хиперпигментираните участъци от кожата, меланозомите са големи и съдържат голямо количество меланин.
Основата за диагностициране на гъбични заболявания е микроскопско изследване на препарати, приготвени от засегнатите области на кожата и ноктите. Микроскопската картина при различните видове микози обаче е сходна: в кожните люспи и ноктите се виждат гъбични спори и разклонен септиран мицел с диаметър 4-7 микрона. Поради това родът и видът на гъбичките в повечето случаи не могат да бъдат определени по микроскопската картина в кожните люспи или по изстъргването от нокътя. За идентифициране на патогена се извършват инокулации върху хранителни среди, най-често в среда на Сабуро.
Епидермофитоза.Засяга се роговият слой на кожата, най-често стъпалата, и ноктите на долните крайници. Косата никога не е засегната. По ноктите се появяват жълти петна или ивици, след което се развива хиперкератоза (удебеляване на ноктите), тяхната деформация и разрушаване. Ламеларно лющене на стъпалата и интердигиталните гънки, появява се зачервяване на кожата на краката. Понякога се образуват мехурчета, обрив от пелени, пукнатини. Заболяването е придружено от сърбеж, парене, болезненост.
При микроскопско изследване на остъргвания, люспи, капачки на пикочния мехур се установяват нискосептични нишки от мицел с диаметър 3-5 мм, някои от нишките се разпадат на кръгли и правоъгълни спори.
Трихофитоза.Това е гъбично заболяване на кожата и нейните придатъци с особена склонност към засягане на косата [лат. трихоскоса + фитонгъбички]. По скалпа се появяват множество лезии с диаметър около 1,5 см. Кожата по тях е оточна, хиперемирана, покрита с люспи. Косата в лезиите се откъсва на ниво 2-3 мм над повърхността на кожата, откъдето идва и името "трихофития".
Микроскопското изследване разкрива характерна особеност на гъбите Trichophyton – подреждането на спорите им във вериги. В зависимост от свойствата на гъбите има:
Endothrix (причинител на повърхностна трихофития). Гъбите растат вътре в косата, променяйки драстично нейната структура. Цялата коса е изпълнена (напълнена) с успоредни редове вериги, състоящи се от големи заоблени или квадратни спори;
Ектотрикс (причинител на дълбока трихофитоза), при който косата е обвита в обвивка от малки или големи спори, подредени по оста във вериги.
Favus е краста.Засягат се косата и кожата, по-рядко ноктите. Косата става тънка, скучна, „напудрена“, като стари перуки, но не се откъсва. Кожните лезии се характеризират с появата на жълто-сиви корички (скулове) с издигнати ръбове, като тези на чинийки.
Микроскопското изследване разкрива въздушни мехурчета вътре в засегнатата коса.
Микроспория.Кожата и косата са засегнати. При лезии космите се откъсват на ниво 6-8 мм над повърхността на кожата. Около останалите пънчета се виждат белезникави обвивки.
Микроскопското изследване на засегнатата коса разкрива спори, които са подредени около и вътре в косъма в мозаечен модел (случайно). Те са много малки (1-3 мм), откъдето идва и името на болестта. Характерният флуоресцентен блясък на косата помага за диагностицирането на микроспория.
Микроскопското изследване разкрива заоблени пъпкуващи клетки, често под формата на чепка грозде.
Дълбоки (плесенни) микози.Срещат се по-често като професионални заболявания в антибиотичните фабрики, при селскостопанските работници при контакт с плесенясало зърно, сено, компост и др. Причинителят на пеницилиозата (гъба на четката) има груб, широк септичен мицел, завършващ с четка. Причинителят на мукорозата има широк несептичен мицел, завършващ с торба със спори. Причинителят на аспергилозата (плесен на левкемия) често се намира върху плесенясали плодове и хляб. Има груб септиран мицел, завършващ с разширение, от което нишките със спори приличат на лейка с струи вода.
Актиномикоза.Причинява се от различни видове лъчисти гъбички. Характеризира се с образуването на плътни инфилтрати по кожата, лигавиците и във вътрешните органи, склонни към нагнояване и поява на фистули. Във фистулния секрет се виждат малки жълти гранули с характерен лъчист ръб - актиномицетни друзи. Препаратите за микроскопия се приготвят от отделянето на фистули и храчки.
При малко увеличение друзите на лъчистата гъба имат вид на жълтеникави заоблени образувания със светла аморфна среда и по-тъмен цвят по краищата. При голямо увеличение в центъра на друзата се определят мицелни нишки, а по периферията - подутини във формата на колба. При оцветяване по Грам нишките на мицела са G +, а шишарките са G-.
Прецизна диагноза на инвазивни микозиНе е лесно. Това се обяснява не само с трудности при получаването на култура от гъби, но и при интерпретацията на резултатите от изследванията, тъй като гъбичките, както дрожди, така и мицел, могат да колонизират лигавиците и да замърсят изследваните проби. В тази връзка диагнозата на инвазивните микози се основава на интегриран подход, който включва не само резултатите от микологични (културни) и серологични (определяне на гъбичен антиген) изследвания, но и клинични симптоми на гъбична инфекция, данни от спомагателни методи за изследване. (компютърна или ядрено-магнитен резонанс, ултразвук).
Европейско-американска кооперативна група за изследване на инвазивни микозипри имунокомпрометирани пациенти са разработени критерии за диагностициране на инвазивни микози. Те бяха представени през 2001 г. на Международната конференция по антимикробни средства и химиотерапия (ICAAC, Чикаго), а през 2002 г. в печат. Определени са критериите за доказана, вероятна и възможна инвазивна микоза, които се препоръчват за използване в клинични и епидемиологични изследвания.
Доказана инвазивна микоза, дължаща се на филаментозни гъби: откриване на гъбичен мицел в биопсии или аспирати по време на хистологично или цитологично изследване или изолиране на култура от проби, получени при асептични условия от нормално стерилен фокус, който според резултатите от клинични и радиологични изследвания е свързан с инфекция, с изключение изследвания на урината и лигавиците.
Доказана инвазивна микоза, дължаща се на дрожди: откриване на дрождени клетки (гъбички от рода Candida могат да образуват псевдомицел или истински мицел) в биопсии или аспирати, с изключение на проби от лигавици, или изолиране на култура от проби, получени при асептични условия от нормално стерилен фокус, който, според резултатите от клинични и радиологични изследвания, свързани с инфекция, с изключение на проби от урина, синус и лигавица, или откриване чрез микроскопия и специфично оцветяване (в капка мастило, оцветяване с муцикармин) дрождеви клетки или положителен антиген Cryptococcus spp . в цереброспиналната течност.
Фунгемия, дължаща се на филаментозни гъбички: изолиране на кръвни култури от гъбички, с изключение на Aspergillus spp. и Penicillium spp., включително Penicillium marneffei, в комбинация с клинични симптоми на инфекциозен процес, съответстващ на изолирания патоген.
Фунгемия, дължаща се на дрожди: Изолиране на кръвни култури от Candida или други дрожди при пациенти с клинични признаци на инфекция, свързана с този патоген.
Комплекс от диагностични изследвания за инвазивни микози
| Изследван биоматериал | Индикация, използван носител, стойност |
| кръв |
Показания:
персистираща треска (4-5 дни или повече) по време на терапия с широкоспектърни антибиотици; втора "вълна" на треска по време на антибиотична терапия Вземане на кръв от вена във флакони за аеробни бактерии * или в селективна среда за гъби, многократно (2-3 пъти през деня с интервал от 1 час) Диагностична значимост: изолиране на дрожди, внимателно тълкуване при изолиране на филаментозни гъби, с изключение на Fusarium spp. |
| Венозен катетър |
Показания:
изолиране на дрожди от кръвта Централният или периферен венозен катетър се отстранява при всички случаи на секреция на дрожди от кръвта За микологично изследване се използва асептично отстранен дистален сегмент на катетъра с дължина 5-6 см. Изследването се провежда полуколичествено (метод Маки) или количествен метод върху среда на Сабуро Диагностична значимост:
|
| Отделяне на горните дихателни пътища, храчки, промивка от трахеята, бронхите, бронхоалвеоларна промивка |
Показания:
съмнение за микози, причинени от филаментозни гъбички или Cryptococcus neoformans; продължителна треска по време на терапия с широкоспектърни антибиотици и неутропения Микроскопия на проби с бял калкофлуор (откриване на мицел или псевдомицел); сеитба в сряда на Сабуро; определяне на Aspergillus антиген в бронхоалвеоларна лаважна течност при наличие на огнища в белите дробове, характерни за инвазивна аспергилоза Диагностична значимост: Изолиране на филаментозни гъби или Cryptococcus neoformans |
| Гръбначно-мозъчна течност |
Показания:
симптоми на менингит; откриване на фокус (огнища) в мозъка с компютърна или магнитно-резонансна томография; "Церебрални" симптоми, свързани с треска и неутропения Микроскопия с бял калкофлуор, в капка мастило; определяне на антигена на Aspergillus, Cryptococcus; сеитба сряда Сабуро Диагностична значимост:
|
| Биопсии, аспирати, перитонеална течност, плеврална течност |
Показания:
клинични и/или рентгенологични признаци на инвазивна микоза; треска по време на терапия с широкоспектърни антибиотици. Микроскопия с бял калкофлуор, покритие върху среда на Сабуро Диагностична значимост:
|
Вероятна инвазивна микозадиагностициран с комбинация от следните критерии:
една черта от категорията микробиологични критерии;
един признак от категорията "значими" или два от групата "по-малко значими" клинични симптоми на инфекциозния процес.
Възможна инвазивна микозадиагностициран въз основа на комбинация от следните критерии:
наличието на поне един рисков фактор, който предизвиква развитието на инвазивна микоза;
един признак от категорията на микробиологичните критерии или един признак от категорията "значими" (два от групата "по-малко значими") клинични симптоми на инфекциозния процес.
Концепцията " възможна инвазивна микоза»Не се препоръчва за употреба в клинични изпитвания, изследващи ефективността на противогъбичните лекарства. Можете да използвате този термин при анализа на емпирична противогъбична терапия, епидемиологични изследвания и изучаване на фармакоикономиката.
В микологични изследванияСтерилните аспирати или биопсии вземат предвид не само изолирането на гъбичната култура, но и откриването на мицел или псевдомицел чрез микроскопия. В хистологичните препарати Aspergillus е трудно да се разграничи от Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum и някои други нишковидни гъби. За диференциална диагноза трябва да се проведе имунохистохимично изследване с антитела срещу Aspergillus.
Изолиране на гъбички от дрождиот кръвта поне в едно проучване принадлежи към категорията на "доказани" инвазивни микози и е абсолютна индикация за назначаване на системни антимикотици при пациенти с неутропения. Честотата на откриване на гъбички от дрожди от кръвта е ниска, дори при дисеминирана кандидоза е 35-50%.
Извършване многократни хемокултуриувеличава вероятността за получаване на положителни резултати.
Друго интерпретациярезултати в случай на откриване на филаментозни гъбички в кръвта. Високата честота на изолиране на филаментозни гъби е характерна за Fusarium spp. и е 40-60%. Aspergillus рядко се открива и се счита за замърсяване в повечето случаи, с изключение на Aspergillus terreus.
Маркиране Aspergillus terreusот кръвта на пациенти с хемобластоза може да показва истински аспергилом, а при наличие на клинични симптоми на инфекция, това е основата за назначаване на антимикотици.
Критерии за инвазивна микоза
| Индекс | Критерии |
| Фактори, предизвикващи появата на инвазивна микоза (макроорганизъм) | неутропения (< 0,5*109/л в течение 10 дней)
Устойчива треска за повече от 96 часа с широкоспектърна антибиотична терапия Телесна температура над 38°C или под 36°C и някой от следните предразполагащи признаци: продължителна неутропения (повече от 10 дни) през предходните 60 дни, интензивна имуносупресивна терапия през последните 30 дни, доказана или вероятна инвазивна микоза в предишните периодична неутропения или СПИН Симптоми на GVHD, предимно случаи на тежко протичане (II степен) или екстензивен ход на хронично заболяване Дългосрочна (повече от 3 седмици) употреба на глюкокортикоиди през последните 60 дни |
| Микробиологични признаци | Изолиране на култура от нишковидни гъби (включително Aspergillus spp., Fusaruim spp., Sceclosporium spp. и зигомицети) и Cryptococcus neqformans от храчки или бронхоалвеоларна лаважна течност Положителни резултати от култура или цитологично изследване (директна микроскопия) за откриване на филаментозни гъби от аспирати на параназалните синуси Откриване на филаментозни гъбички или Cryptococcus neoformans чрез цитология / директна микроскопия от храчки или бронхоалвеоларна лаважна течност Aspergillus антиген положителен в бронхоалвеоларна лаважна течност, цереброспинална течност и кръвни проби (поне две) Положителен антиген на криптококи в кръвни проби Откриване чрез цитологично изследване или директна микроскопия на гъбични елементи в нормално стерилни течни проби (например Cryptococcus spp. в цереброспинална течност) Два положителни резултата от проучвания за откриване на култура от дрождеви гъби в урината при липса на уринарен катетър Кристали Candida в урината при липса на уринарен катетър Изолиране на Candida spp. от кръвни култури |
|
Клинични признаци
Долни дихателни пътища |
Трябва да бъде свързано с мястото, от което се вземат проби за микробиологично изследване Всеки от следните видове нови белодробни инфилтрати при CT: симптом на ореол, симптом на полумесец, кухина с области на консолидация * Симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (кашлица, болка в гърдите, хемоптиза, диспнея), шум при триене на плевра, всеки нов инфилтрат, който не е включен в признаците на висока тежест; плеврален излив |
| Горни дихателни пътища Признаци с голямо значение Признаци с по-малко значение |
Рентгенологични признаци на инвазивна синусова инфекция (ерозия на стената или разпространение на инфекция в съседни структури, обширно разрушаване на черепните кости) Хрема, запушен нос, улцерация на носната лигавица, епистаксис, периорбитален оток, болка в горната челюст, черна некротична язва или перфорация на твърдото небце |
| Централна нервна система Признаци с голямо значение Признаци с по-малко значение |
Рентгенови признаци на предполагаема инфекция на ЦНС (мастоидит или друг параменингеален фокус, екстрадурален емпием, множество лезии в мозъка или гръбначния мозък) Фокални неврологични симптоми и признаци, включително фокални гърчове, хемипареза; нарушения на съзнанието, менингеални симптоми, нарушения на биохимичния състав на цереброспиналната течност и нейния клетъчен състав (при липса на други патогени, според култура и микроскопия, при липса на туморни клетки) |
В откриване в кръвтаили други стерилни биосубстрати на дрожди гъбички, е наложително идентифициране към вида и определяне на чувствителността към противогъбични лекарства, при изолиране на нишковидни (плесенни) гъби - само идентификация към вида, чувствителността не се определя.
В клиничните практикачувствителността на филаментозните гъби не се изследва поради несъвършени стандарти за определяне на чувствителността на такива гъби към антимикотици. Освен това, само едно проучване демонстрира корелация между чувствителността на Aspergillus spp. и резултатите от лечението на инвазивна аспергилоза при пациенти с хемобластоза. Нито едно от изследванията, проведени оттогава, не е дало подобни резултати.
Напоследък започнаха да се появяват изолирани съобщения за образуването на придобита резистентност на гъбичките A. fumigatus към итраконазол, вориконазол.
Идентифициране на гъби по видове, особено тези, получени от стерилни локуси, е необходимо преди всичко за избор на антимикотик и за адекватна противогъбична терапия. Така Candida krusei са резистентни към флуконазол и по-малко чувствителни от другите видове дрожди към амфотерицин В; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. устойчив на амфотерицин В; Mucorales са резистентни към итраконазол, вориконазол, Candida glabrata проявява дозозависима чувствителност към флуконазол и при изолиране на този вид гъбички, дори чувствителни щамове, дозата на флуконазол трябва да се увеличи (на възрастни се предписват 800 mg вместо 400 mg); Candida lusitaniae са резистентни към амфотерицин В.
Идентифициране на гъби по видовеВажно е и за провеждане на епидемиологичен анализ в болница - определяне на причинителите на огнища и по възможност източник на инфекция. Описани са огнища на инфекции, причинени от такива редки гъби като C. lusitaniae, C. krusei, C. lipolytica.
Базиран идентификация на видовете на гъбитеможе да се предположи инвазивна микоза или гъбична колонизация на лигавиците. Например, Aspergillus niger е значително по-малко вероятно от Aspergillus fumigatus да причини инвазивна аспергилоза при пациенти с остра левкемия. Изолирането на Aspergillus niger от бронхоалвеоларната лаважна течност най-често се разглежда като колонизация на дихателните пътища, а от храчките - като замърсяване от въздуха и изисква допълнителни изследвания за потвърждаване на диагнозата инвазивна аспергилоза.
Базиран екскреция на филаментозни гъбичкиот храчки, бронхоалвеоларна течност, аспират на параназалните синуси може само да се предположи инвазивна микоза, без да се включва в категорията "доказани". Въпреки това, винаги трябва да се има предвид откриването на Aspergillus в храчките, особено Aspergillus fumigatus или Aspergillus flavus, при пациенти с неутропения, реципиенти на алогенен костен мозък. Това налага повторно микологично изследване и компютърна томография на белите дробове. Така че, при неутропения, вероятността от откриване на инвазивна аспергилоза в случай на положителна култура на Aspergillus spp. в храчките е 80%.
Маркиране Cryptococcus neoformansпри имунокомпрометирани пациенти от дихателните пътища (промивки, лаваж) е диагностично значимо. Ако идентифицирането на гъбички от дрожди от течности, получени от дихателните пътища (лаваж от трахеята, бронхите, бронхоалвеоларен лаваж) на имунокомпрометирани пациенти не е задължително, тогава е необходим скрининг за откриване на Cryptococcus neoformans от тези проби.
Откриване на кандида в уринатапри пациенти с неутропения и треска обикновено се счита за проява на дисеминирана кандидозна инфекция.
Навреме диагностика invasive успешно използва търговски тест за откриване на циркулацията на специфичния антиген на гъбички Aspergillus spp. галактомана (полизахарид, водоразтворим компонент на клетъчната стена на гъбичките).
Галактоманможе да се определи чрез два метода: метод на латексна аглутинация (Pastorex Aspergillus, BioRAD) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (Platelia Aspergillus, BioRAD).
Предимството ензимен имуноанализе по-нисък праг на чувствителност за определяне нивото на галактоман в кръвта – 1 ng/ml или по-малко, а с помощта на латексна аглутинация – 15 ng/ml. Определянето на галактомантност в кръв (в поне 2 проби), цереброспинална течност, бронхоалвеоларен лаваж е от диагностична стойност. Чувствителността на ензимно-свързания имуносорбентен анализ е около 90%, специфичността е 90-99%; при алогенни реципиенти на костен мозък тези показатели са по-ниски и равни на 60-70% и 80-90% съответно, поради профилактична употреба на противогъбични лекарства (антимикотиците намаляват праговото ниво на галактоман).
В 40% от случаите откриване галактомантияв кръвта изпреварва проявите на инвазивна аспергилоза, определени чрез компютърно изследване на белите дробове, а в 70% изпреварва клиничните симптоми на инфекцията.
Диагностична стойност на теста за откриване на антиген Аспергилима в случай, че изследването се провежда многократно. Определянето на антигена на Aspergillus в кръвта трябва да се извършва в случай на треска по време на лечение с широкоспектърни антибиотици при пациенти с неутропения 2 пъти седмично; с пневмония, която се появява или продължава на фона на антибиотична терапия; при откриване на огнища в белодробната тъкан (компютърна томография).
Основните методи в етиологичната лабораторна диагностика на микозите и до днес продължават да бъдат класическите методи, включително микроскопия на материала, изолиране на чиста култура на патогена с последващата му идентификация. Имунологичните диагностични методи са от второстепенно значение. Те се използват за идентифициране на най-значимите патогени: патогенни диморфни гъби, както и причинителите на криптококоза, кандидоза и аспергилоза. Методите за генна индикация (полимеразна верижна реакция) също имат ограничено приложение поради липсата на специфичност, но се използват основно при диагностика на дълбоки и опортюнистични микози.
Материал за изследване при лабораторна диагностика на микози, в зависимост от формата на заболяването, може да бъде: кожа и нейните придатъци (коса, нокти), отделяне на рани и фистули, храчки, кръв, цереброспинална течност и урина, тъканни биопсии. Точността на вземане на патологичен материал до голяма степен се определя от ефективността на по-нататъшните лабораторни изследвания. При кожни лезии материалът се избира най-често чрез остъргване или използване на тиксо (предимно за повърхностни форми) преди третиране от свежи, но напълно развити огнища по периферията, където се намират най-жизнеспособните патогени.
При откриване на дерматофитни гъбички косата е изключително информативен материал, тъй като естеството на лезията на косъма позволява да се идентифицира патогенът. В някои случаи използването на лампа Wood помага да се определи фокусът на лезията. Засегнатата коса, заедно с люспите, се отстранява с пинсети за епилация. При хронична черноточкова трихофитоза космите се отстраняват от кожата с игла за дисекция.
Ноктите се вземат по протежение на всички слоеве, като се изрязват с остър скалпел или ножица. Вземането на проби с бормашина е по-ефективно. При кандидозни лезии материалът се избира чрез изстъргване от нокътния валяк. Избраният материал се доставя в лабораторията в тъмни хартиени торби, за да се избегне изсъхване и замърсяване с чужда микрофлора. Материалът, съдържащ гной, се доставя в стерилни бактериални отпечатъци или блюда на Петри. Храчките се събират в стерилен контейнер. Изследването на храчките трябва да се извърши не по-късно от 2 часа след събирането. Когато периодът на изследване се удължи, пробите трябва да се съхраняват в хладилник при + 4 ° C, в противен случай могат да възникнат диагностични грешки, свързани с появата на псевдомицелни форми на дрождени клетки.
Кръвта и цереброспиналната течност се събират асептично. Засяването на кръв се извършва в течна среда на Sabouraud. За да се изключи замърсяването на кръвните проби, те се преразглеждат. Цереброспиналната течност се центрофугира, а утайката се използва за микроскопия и инокулация.
Урината се събира сутрин в стерилен контейнер, като същевременно е необходимо да се избегне замърсяване на материала от микрофлората на кожата на перинеума. Културата на урината се извършва с помощта на количествени методи за култура.
При диагностициране на микози се използват препарати както от народен материал, така и от оцветени. При изследване на неоцветени препарати плътният материал предварително се избистря (мацерира) с 10-30% разтвор на КОН (могат да се използват разтвори на диметилсулфоксид) и след това се микроскопира по метода „натрошена капка“. За да се даде контраст, препаратите се оцветяват с воден разтвор на метиленово синьо.
Оцветяването на фиксирани намазки се извършва по различни начини: според Грам, метиленово синьо, според Романовски - Гимза. Последният метод ви позволява да видите малки дрожди и етапи на фагоцитоза. За криптококи използвайте оцветяване с мастило, оцветяване с муцикармин Southgate. Гъби, съдържащи меланин (тъмно оцветени), например Бандана от Cladophialophora, оцветен от Мас - Фонтана (цвят на меланина, който е част от клетъчната стена). Флуоресцентните серуми се използват за диагностика на патогени на дълбоки микози, патогени на дерматофитоза, гъбички от рода Кандида.
Изолирането на чиста култура на патогена дава възможност да се установи родовата и видова принадлежност на гъбичките, да се проучат нейните свойства и чувствителност към антимикробни лекарства. За изолиране и идентифициране на гъбички се използват гъста и течна културална среда на Sabouraud, агар от пивна мъст. Тези среди осигуряват растежа на повечето патогенни и опортюнистични гъби. Освен това средата на Сабуро (фиг. 8.2) стимулира процесите на образуване на пигмент в гъбичките, което е важно за идентифициране.
За потискане на растежа на замърсяващи бактерии към средата се добавят антибиотици: хлорамфеникол, стрептомицин, пеницилин, тетрациклин. За изолиране на причудливи патогенни гъбички се използват среди, обогатени с кръв и екстракт от мозък и сърце. За култивирането и идентифицирането на гъбичките се използват специални среди: среда на Чапек - за образуване на конидии при идентифициране на плесени, картофен (картофено-морков) агар, оризов агар - за идентифициране на видове растеж и получаване на хламидоспори при идентифициране на гъби от рода Кандида, морков (зеленчуков) агар - за получаване на типични колонии за гъбична култура Trichophyton schonleini,Среда на Кашкин - за изолиране на гъбички, образуващи пигмент. Диференциално диагностични среди също се използват, например, за идентифициране на C. albicans -хромогенна среда или среда, която ви позволява да определите фосфолипазната активност на гъбичките.
Инкубационният период на гъбите варира от няколко дни до 1 месец или повече. Ако има съмнение за патогенни диморфни гъби, култивирането се извършва в продължение на 8 седмици, за да се даде отрицателен отговор.
Инокулациите се извършват върху среди, изсипани в епруветки, флакони и блюда на Петри. Посяването на материала върху дерматофитните гъби се извършва едновременно в няколко епруветки със средата. Материалите, за които има съмнения, че имат плесени (храчки), се инокулират на 3 точки и се инкубират при 28 и 37 ° C. За да се реши проблемът с липсата на замърсяване по време на вземане на проби от материала, се извършват контролни въздушни култури за съдържанието на плесени в лабораторните помещения и отделенията, където се намират пациентите.
При култивиране на гъбички в микологична лаборатория се спазват мерки за безопасност, подобни на тези в бактериологичните лаборатории. За да се избегне алергизация, персоналът извършва работа с плесени и микотоксини в боксирани помещения в марлени бинтове или в настолни кутии с качулка. Работата с култури, принадлежащи към II група на патогенност (патогенни диморфни гъби), е възможна само в специализирани лаборатории.
Идентифицирането на видовете гъби се извършва въз основа на комплекс от културни, морфологични и други характеристики. Първите включват морфологията на колонията, нейния цвят и размер при култивиране на специална среда, структурата на ръба и центъра, естеството на повърхността, наличието и естеството на репродуктивните органи, второто - характеристиките на микроскопичните структура на мицела, строеж, форма и големина на репродуктивните органи - конидиеносци, конидии, хламидоспори, артроспори и др.
Гъбите образуват различни видове колонии върху твърди хранителни среди. Учени от G. Venter Institute (САЩ), като взеха предвид способността на гъбите да отделят пигментни вещества в средата, създадоха „коледна елха” в хранителната среда (фиг. 8.3).
Ориз. 8.3. "Коледна елха" от гъби (отгоре: Talaromyces stipitatus; дърво Aspergillus nidulans;декорации: Penicillium marneffei;пън: Aspergillus terreus)
Ензимните и асимилационни способности на културите са от голямо значение при идентифицирането на дрожди (дрождеподобни гъби). Понастоящем се използват комерсиални тестови системи за идентифициране на често срещани гъби – причинители на болести по хората и животните: BBL Mycotube, API 20C bio Merieux и др.
Зареждане ...