60. Какви анатомични структури преминават през горната орбитална пукнатина?
Всички окуломоторни нерви (окуломоторни, блокови, абдуцентни), 1 клон на тригеминалния нерв (оптичен нерв), горна орбитална вена преминават през горната орбитална пукнатина.
61. Избройте основните клинични признаци на синдрома на горната орбитална фисура.
При увреждане на костите на орбитата, т.нар "Синдром на горната орбитална фисура".В този случай ще се наблюдават симптоми на увреждане на нервите и кръвоносните съдове, преминаващи през горната орбитална фисура (виж по-горе): 1. Пълна парализа на всички мускули на очната ябълка (пълна офталмоплегия) 2. Птоза на горния клепач (птоза ) 3. Мидриаза - разширяване на зениците 4. Нарушение на чувствителността на кожата на клепачите, конюнктивата и роговицата (увреждане на 1 двойка тригеминален нерв) 5. Лек екзофталм (ретробулбарен хематом поради увреждане на горната орбитална вена)
Раздел II. Пречупване.
62. Посочете зрителната острота, ако субектът вижда 10-ия ред на таблицата на Сивцев от разстояние 3,5 m.
Според формулата на Snellen, V = d / D. V - зрителна острота d - разстояние, от което пациентът вижда линия 10 (3,5 m) D - разстояние, от което пациентът трябва да види линия 10 (5 m) Така V = 3,5 /5 = 0,7 Следователно зрителната острота на субекта е 0,7
63. Пациент на 70 години е със зрителна острота 1,0. Възможно ли е да се прецени вида на клиничната рефракция въз основа на тези данни? Ако е така, за какъв вид пречупване говорим?
Да, можеш. Ако зрителната острота на пациента е 1,0, това означава, че неговата рефракция е еметропия или хиперметропия (поради напрежението на акомодацията в млада възраст с хиперметропия, зрителната острота може да бъде нормална). Въпреки това, в този случай (70-годишен пациент) обемът на акомодацията е нулев, следователно единственият възможен вариант е еметропия.
64. Необходими ли са очила за близост на човек на 55 години с 2,5 d далекогледство и на двете очи? Ако е така, напишете рецепта.
Да, ние го правим.
Rp .: Очила за четене.
Ou Sph + 5,0 диоптъра
65. Има ли хирургично лечение на прогресираща миопия? Ако е така, каква е операцията?
Да, така е. При прогресивна миопия се извършва операция, насочени към укрепване на задния сегмент на окото.Консервирани ленти за автофасция или хомосклера се прекарват по задния полюс на склерата и се зашиват на 5-6 mm от лимба. След присаждане на присадки склерата в задния полюс се уплътнява, което предотвратява по-нататъшното й разтягане.
66. При изследването на клиничната рефракция във вертикалния меридиан е установена хиперметропия 1,0 D, а в хоризонталната - хипермегропия 2,5 D. Напишете подробна диагноза на това състояние. Х 1.0 д
Сложен хиперметропичен астигматизъм
H 2.5 D директен тип (вертикално пречупване
меридианът е по-силен).
67. Каква е зрителната острота на пациента, ако различи детайлите на знаците на първия ред на таблицата на Сивцев от разстояние 1,5 m?
V = d / D = 1,5 / 50 = 0.03
68. Напишете близо до очила за 70-годишен пациент, който има 2.0D хиперопия и на двете очи.
Rp .: Очила за четене.
Ou Sph + 5,0 диоптъра
69. О От какви фактори зависи обемът на настаняването?
Основният фактор, определящ размера на настаняването е възрастпациентът. С възрастта в лещата протичат физиологични инволюционни процеси, които се изразяват в уплътняване на нейната тъкан, което води до постепенно намаляване на обема на акомодацията.
Увеличаване на късогледството с 1,0 диоптъра и повече през цялата година.
71. Дайте определение на понятието „астигматизъм“.
астигматизъм -комбинация в едно око на различни видове пречупване или различни степени на един вид пречупване.
72. Ако изследваното лице има зрителна острота 0,01, тогава от какво максимално разстояние може да брои пръстите на ръката ви?
V = d / D, следователно d = V x D V = 0,01 D = 50 m (тъй като дебелината на пръстите приблизително съответства на дебелината на знаците в първия ред на таблицата на Сивцев) Така d = V x D = 0,01 x 50 m = 0,5 m. Субектът ще може да пребройте пръстите му от разстояние 50 см.
73. На колко години е пациент, който има далекогледство от 1,0 D, използва сферични очила от +2,0 D за близо?
В този случай са необходими сферични очила +1,0 D за коригиране на хиперметропията. Необходими са допълнителни +1,0 D за коригиране на пресбиопията. По този начин обемът на акомодацията при този пациент е намален с 1,0 D, което съответства на приблизителната възраст от 40 години.
74. Има ли връзка между възрастта и позицията на по-нататъшната гледна точка?
Не. Позицията на следващата точка на ясно виждане зависи само от вида на клиничната рефракция.
75. Посочете вида на най-приемливата корекция на висока степен на анизометропия.
Корекция на контактите.
76. Каква може да бъде причината за неправилен астигматизъм?
Неправилният астигматизъм се характеризира с локални промени в пречупващата сила на различни сегменти на един и същ меридиан. Причините за неправилен астигматизъм най-често са заболявания на роговицата: травми, белези, кератоконус и др.
77. Необходими ли са близки очила за пациент на 50 години, който има късогледство 2.0 D и на двете очи? Ако е така, напишете рецепта.
Не, не са необходими. За корекция на късогледството са необходими очила -2,0 D, а за корекция на пресбиопията в тази възраст - очила +2,0 D. Следователно очила не са необходими.
78. Избройте показанията за назначаване на бифокални очила.
Умерена до висока миопия и далекогледство при възрастни хора.
79. Какви лекарства могат да увредят зрението наблизо. Защо?
Нарушаването на зрението наблизо е свързано с парализа на акомодацията. Парализата на акомодацията може да бъде причинена от лекарства, подобни на атропин (антихолинергици).
80. На фигурата на кръста дайте пример за смесен астигматизъм.
При смесен астигматизъм има късогледство в единия меридиан, хиперметропия в другия:
M 1.0 D H 2.0 D
81. Сферична положителна леща има основно фокусно разстояние 50 см. Каква е нейната оптична сила?
D = 1 / F = 1 / 0.5 = 2,0 D
82. Може ли човек на 25 години с далекогледство 2,5 D да има зрителна острота равна на 1? Ако е така, какви са факторите?
Да може би. Поради напрежението на акомодацията (увеличаване на кривината на лещата) със слаба степен на далекогледство в млада възраст, лъчите могат да се фокусират върху ретината и зрението в разстояние не страда.
83. Напишете рецепта за близки очила за 60-годишен пациент, който има 1.0D късогледство и на двете очи?
Rp .: Очила отблизо
Ou Sph + 2,0 диоптъра
84. Ако се наложи коригиране на анизометропия със сферични очила, какъв е основният принцип, който трябва да се следва?
Основен принцип: разликата в пречупващата сила между сферични очила за различни очи не трябва да надвишава 2,0 D.
85. Каква е основната разлика между сферичен стек и цилиндричен?
Сферичното стъкло пречупва лъчите на светлината еднакво във всички меридиани (посоки), докато цилиндричното стъкло пречупва лъчите само в равнина, перпендикулярна на оста на цилиндъра. Поради тази характеристика, цилиндричните очила се използват при корекция на астигматизъм.
86. Каква е пречупващата сила на роговицата?
87. Може ли човек на 65 години с далекогледство 2,5 D да има зрителна острота 1? Защо?
Не, не може, тъй като обемът на настаняване след 60 години е нула (тоест практически няма настаняване). Следователно, окото не може чрез увеличаване на кривината на лещата да фокусира светлинните лъчи върху ретината и те се фокусират зад ретината (тъй като пациентът е с далекогледство).
88. Пациент на 72 години има късогледство 2,0 D и на двете очи. Оптичните среди са прозрачни, очното дъно е нормално. Напишете рецепта за очила.
Rp .: Очила за дистанция Rp .: Очила отблизо
Ou Sph -2,0 диоптъра Ou Sph +1,0 диоптъра
Dр = 64 mm Dр = 62 mm
| " |
Синдромът на горната орбитална фисура е патология, характеризираща се с пълна парализа на вътрешните и външните мускули на окото и загуба на чувствителност на горния клепач, роговицата и част от челото. Симптомите могат да бъдат причинени от увреждане на черепните нерви. Болезнените състояния възникват като усложнения от тумори, менингит и арахноидит. Синдромът е типичен за хора в напреднала и средна възраст, такава патология рядко се диагностицира при дете.
Анатомия на върха на орбитата
Орбитата или орбитата е сдвоен костен прорез в черепа, който е изпълнен с очната ябълка и нейните придатъци. Съдържа структури като връзки, кръвоносни съдове, мускули, нерви, слъзни жлези. Върхът на кухината се нарича нейната дълбока зона, ограничена от клиновидната кост, която заема около една пета от цялата орбита. Границите на дълбоката орбита се очертават от крилото на основната кост, както и от орбиталния израстък на палатинната плоча, инфраорбиталния нерв и долната орбитална фисура.
Структура на орбитата
Очната кухина е представена от три зони, всяка от които е ограничена от близки структури.
- На открито. Образувана от зигоматичната кост отдолу, горната челюст (нейния фронтален израстък), челната, слъзната, носната и етмоидната кости.
- Вътрешна зона. Произхожда от предния край на долната орбитална фисура.
- Дълбока зона или горната част на орбитата. Тя е ограничена до така наречената основна кост.
Дупки и прорези
Върхът на орбитата е свързан със следните структури:
- клиновиден челен шев;
- външно колено тяло;
- клиново-зигоматичен шев;
- малки и големи крила на основната кост;
- клиновиден решетъчни шев;
- основна кост;
- палатинна кост;
- фронталният израстък на горната челюст.
Дълбоката орбита има такива дупки:
- визуално отваряне;
- решетъчни отвори;
- кръгъл отвор;
- инфраорбитален жлеб.
Слотове за дълбока орбита:
- долна орбитала;
- горна орбитална пукнатина.
Големите нерви и кръвоносни съдове преминават през дупките и през пукнатините в кухината на орбитата.
Причини за синдрома
Синдромът на супраорбиталната фисура може да бъде причинен от следните фактори:
- Механични повреди, нараняване на очите.
- Тумори, локализирани в мозъка.
- Възпаление на арахноидалната мембрана на мозъка.
- Менингит.
- Контакт с чуждо тяло в областта на очите.
Началото на симптомокомплекса на синдрома на горната палпебрална фисура е свързано с увреждане на нервите: окуломоторни, абдукторни, блокови, очни.
Рисковите фактори за патогенезата на заболяването включват живот в екологично замърсени райони, ядене на храни, съдържащи канцерогенни вещества, продължително излагане на ултравиолетови лъчи върху очите.
Основните признаци
Основните прояви и симптоми на патологията са:
- Птоза на горния клепач с невъзможност за повдигането му, в резултат на което се получава стесняване на палпебралната фисура на едното око. Причината за аномалията е увреждането на нерва.
- Парализа на вътрешните и външните очни мускули (офталмоплегия). Загубена двигателна активност на очната ябълка.
- Загуба на чувствителност на кожата на клепачите.
- Възпалителни процеси в роговицата.
- Разширяване на зениците.
- Изместване напред на очната ябълка (т.нар. изпъкналост).
- Разширяване на вените на ретината.
Някои от симптомите причиняват значителен дискомфорт и се записват от пациента, други се откриват при преглед от офталмолог и по-нататъшен преглед. Заболяването се характеризира с едностранна лезия със запазване на функциите на второто, здраво око.
Комбинация от няколко признака или някои от тях показват патологичен синдром, докато долната орбитална фисура остава непроменена.
На снимката пациентите показват асиметрия на очите, птоза на засегнатия орган.
Диагностика
Диагнозата на заболяването се усложнява от факта, че други офталмологични проблеми имат подобни симптоми. Синдромът се проявява по същия начин като следните състояния:
- миастенични синдроми;
- аневризма на каротидната артерия;
- множествена склероза;
- периостит;
- темпорален артериит;
- остеомиелит;
- параселарни тумори;
- неоплазми в хипофизната жлеза;
- туморни образувания в орбитата.
За да се разграничи патологията от други заболявания със сходни прояви, е необходимо да се проведат диагностични изследвания по отношение на офталмологията и неврологията:
- Събиране на анамнеза с изясняване на естеството на болезнените усещания и определяне на патогенезата на заболяването.
- Определяне на зрителните полета и неговата острота.
- Диафаноскопия на орбитата (метод на осветяване).
- Офталмоскопия.
- Радиоизотопно сканиране (за идентифициране на туморни образувания).
- Ултразвуково изследване.
- Биопсия (при съмнение за тумор).
- Компютърна томография на части от мозъка, нарушения в които могат да провокират комплекс от симптоми на синдрома.
- Магнитен резонанс.
- Ангиография (рентгеново изследване с контрастно вещество).
След откриване на първите прояви на синдрома е необходима спешна консултация със специалисти: офталмолог и невролог. Тъй като патологията се причинява от увреждане на структури, които се намират близо до орбиталната пукнатина, терапията включва излагане на тях, за да се елиминира основната причина. Самолечението може да доведе до влошаване на състоянието и невъзможност за оказване на ефективна медицинска помощ.
Основният метод в лечението на синдрома е имуносупресивната терапия, която спира защитната реакция на организма в случай на автоимунна природа на заболяването. Ниското разпространение на патологията не позволява мащабни изследвания, но анализът на наличните данни ни позволява да заключим, че използването на кортикостероиди е рационално. Лекуващият лекар може да назначи:
- "преднизолон"
- "Медрол",
- други аналози.
Лекарствата се прилагат интравенозно или се приемат през устата под формата на таблетки. Ефектът от такова лечение се проявява още на третия или четвъртия ден. Ако няма подобрение, има голяма вероятност болестта да е диагностицирана погрешно.
По-нататъшното проследяване на състоянието на пациента е важно, тъй като използваните стероиди също помагат за премахване на симптомите на заболявания и състояния като карцином, лимфом, аневризма, хордома, пахименингит.
В допълнение към имуносупресивната терапия има лечение на комплекса от симптоми, който е предназначен да облекчи състоянието на пациента. Аналгетиците се предписват под формата на капки и таблетки, антиконвулсанти.
Витаминните комплекси са показани като укрепващи средства. Има прием на метаболитни лекарства за регулиране на метаболитните процеси в засегнатите структури на окото.
Ако има отрицателен ефект върху горната част на орбиталната фисура, която свързва средната черепна ямка с орбитата, може да се появи синдром на супраорбиталната фисура. В резултат на този процес се засягат III, IV, VI нерви на черепа, първият клон на V нерв.
Налице е пълна офталмоплегия и анестезия в различни части на окото – роговицата, горния клепач и хомолатералната половина на челната част.
Причини за синдрома
Началото на синдрома се причинява от редица нервни лезии около окото. Страда от негативното въздействие:
- окуломоторна;
- блок;
- отвличане;
- очни нерви.
Синдромът може да възникне в резултат на механично увреждане на окото, както и да стане следствие от различни заболявания в човешкото тяло:
Симптоми на заболяването
Синдромът на горната орбитална фисура се характеризира със следните симптоми:
Симптомите на синдрома може да не бъдат напълно открити. Зависи от степента и размера на увреждането на нервите. Ако пациентът почувства два или повече тревожни признака, е необходимо спешно да посетите лекар за преглед.
Диагностика на синдрома
Диагнозата на синдрома е трудна поради сходството на симптомите с други заболявания. Появата на признаци, отбелязани в синдрома, може да се дължи на прояви:
- параселарни и тумори на средната ямка на черепа, птеригоидна кост, хипофизната жлеза;
- ретробулбарни обемни процеси;
- аневризми на каротидната артерия;
- периостит;
- остеомиелит и др.
Също така, симптоматиката е типична за заболявания на щитовидната жлеза, темпорален артериит, менингит,. Всички заболявания могат да станат източник на офталмоплегия в резултат на дисфункция на нервите в областта на черепа.
Следователно, когато се свързва с медицинско заведение, пациентът трябва да се подложи на диагноза. На първия етап е показан преглед от офталмолог. Той изследва полетата и зрителната острота, състоянието на очното дъно.
След преглед на очите в работата се включва невролог. Лекарят интервюира пациента по време на събирането на анамнеза. Показана е и подробна проверка.
Сред методите за инструментална диагностика има:
- (компютърна томография) на мозъка и sella turcica;
- (магнитен резонанс) на мозъка и sella turcica.
- също се проведе ангиография и ехография.
Ако по време на диагностиката по време на изследването с ЯМР се открие грануломатозно възпаление на външната стена на кавернозния синус, тогава се диагностицира синдром на Tholos-Hunt.
За потвърждаване на резултата се прави биопсия. При липса на грануломи се поставя диагнозата синдром на горната орбитална фисура.
Методи за лечение и профилактика
Синдромът се лекува с имуносупресивна терапия. В проучвания, проведени при избора на терапия за това заболяване, кортикостероидите са показали най-висока ефективност. 
При диагностициране на синдрома на пациента може да се предпише преднизолон, както и лекарство с подобен ефект, Medrol. При приемане на таблетки се спазва доза от 1 до 1,5 mg, в зависимост от телесното тегло на пациента (посочената доза се умножава по броя на kg). Също така, лекарството се прилага интравенозно. Посочена е дневна доза от 500 до 1000 mg.
Резултатът след употребата на стероиди се оценява след 3 дни. Ако диагнозата е правилна, симптомите трябва да изчезнат. Въпреки това, лекарството помага за намаляване на симптомите, които също се проявяват в:
- пахименингит;
- хордома;
- лимфом;
- аневризма;
- карцином.
Ето защо е важно да се постави правилна диагноза, така че лечението да се проведе в посока на нейното елиминиране. Също така по време на симптоматична терапия се използват аналгетици и антиконвулсанти за намаляване на болката. Доказано е, че приемът на общи метаболитни средства и витамини укрепва всички системи на тялото.
Прилагат се превантивни мерки в зависимост от заболяването, провокирало синдрома на горната орбитална фисура. Ако синдромът е причинен от травма, трябва да се избягва по-нататъшно увреждане на окото. Това може да доведе до необратими последици.
Основното правило след появата на синдрома е спешна консултация с офталмолог и невролог. Те ще помогнат да се диагностицира заболяването навреме и да се предотвратят усложнения чрез предписване на терапия.
С хоризонтален размер 40 мм,и вертикално - 32 мм(фиг. 2.1.3).
Най-голямата част от външния ръб (margo lateralis)и външната половина на долния ръб (марго инфраорбиталис)орбитата се образува от зигоматичната кост. Външният ръб на орбитата е доста дебел и може да издържи на тежки механични натоварвания. Когато в тази област настъпи фрактура на костта, тя обикновено протича
Ориз. 2.1.3. Кости, които образуват орбитата:
/ - орбитален израстък на зигоматичната кост; 2 - скула; 3 - челно-клиновиден израстък на зигоматичната кост; 4 - орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидната кост; 5 - голямо крило на клиновидната кост; 6 - страничния израстък на челната кост; 7 - ямка на слъзната жлеза; 8 - челна кост; 9 - визуално отваряне; 10 - супраорбитална изрезка; // - блокова дупка; 12 - етмоидна кост; 13 - носна кост; 14 - фронталният израстък на горната челюст; 15 - слъзната кост; 16 - горна челюст; 17 - инфраорбитално отваряне; 18 - палатинна кост; 19 - долната орбитална бразда; 20 - долна орбитална фисура; 21 - зигоматично-лицево отваряне; 22 -суперорбитална фисура
линии на разпределение на шевовете. В този случай фрактурата се случва както по линията на зигоматично-челюстния шев в посока надолу, така и надолу-навън по линията на зигоматно-челния шев. Посоката на фрактурата зависи от това къде е приложена травмиращата сила.
Челната кост образува горния ръб на орбитата (margo supraorbitalis),и неговата външна и вътрешна част участват в образуването съответно на външния и вътрешния ръб на орбитата. При новородените горният ръб е остър. Тя остава остра при жените през целия им живот, а при мъжете става все по-изразена с възрастта. На горния ръб на орбитата от медиалната страна се вижда супраорбиталната изрезка (incisura frontalis),супраорбитален нерв (n. supraorbitalis)и съдове. Пред артерията и нерва и леко навън спрямо супраорбиталната вдлъбнатина има малък супраорбитален отвор (foramen supraorbitalis),през който едноименната артерия прониква във фронталния синус и гъбестата част на костта (arteria supraorbitalis).
Вътрешен ръб на орбитата (margo medialis orbitae)в предните участъци се образува от максиларната кост, която разширява процеса до челната кост.
Конфигурацията на вътрешния ръб на орбитата се усложнява от наличието на слъзни хребети в тази област. Поради тази причина Уитнал предлага да гледате на вътрешния ръб като вълнообразна спирала (Фигура 2.1.3).
Долният ръб на орбитата (margo inferior orbitae)образуван от половината максиларни и половината от зигоматичните кости. Инфраорбиталният нерв преминава през долния ръб на орбитата отвътре. (n. infraorbitalis)и едноименната артерия. Те излизат на повърхността на черепа през инфраорбиталния отвор (форамен инфраорбиталис),разположени малко камшик и под долния ръб на орбитата.
2.1.3. Кости, стени и дупки на орбитата
Както беше посочено по-горе, само седем кости образуват орбитата, които също участват в образуването на лицевия череп.
Медиалните стени на очните кухини са успоредни. Те са разделени един от друг от синусите на етмоидната и клиновидна кост. Страничните стени отделят орбитата от средната черепна ямка отзад и от темпоралната ямка отпред. Орбитата се намира непосредствено под предната черепна ямка и над максиларния синус.
Горната стена на орбитата(Paries superior orbitae)(фиг. 2.1.4).
Горната стена на орбитата е в непосредствена близост до фронталния синус и предната черепна ямка. Образува се от орбиталната част на челната кост, а зад нея от малкото крило на клиновидната кост.
Костни образувания на орбитата
Ориз. 2.1.4. Горната стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
/ - орбитална стена на челната кост; 2 - ямка на слъзната жлеза; 3 - преден решетъчен отвор; 4 - голямо крило на клиновидната кост; 5 - горна орбитална фисура; 6 - страничен орбитален туберкул; 7 - блокова ямка; 8 - заден гребен на слъзната кост; 9 - преден гребен на слъзната кост; 10 - сутура нотра
Между тези кости минава клиновиден челен шев. (sutura sphenofrontalis).
На горната стена на орбитата има голям брой образувания, които играят ролята на "белези", използвани при хирургични интервенции. В предностранната част на челната кост се намира ямката на слъзната жлеза (fossa glandulae lacrimalis).Фосата съдържа не само слъзната жлеза, но и малко количество мастна тъкан, главно в задната част (допълнителна ямка Рох он-Дювиньо).Под ямката е ограничена от зигоматичния шев (s. fronto-zigomatica).
Повърхността на костта в областта на слъзната ямка обикновено е гладка, но понякога се определя грапавост на мястото на закрепване на лигамента на слъзната жлеза.
В предномедиалната част, приблизително на разстояние 5 ммот ръба се намират отвора на блока и гръбнака на блока (fovea trochlearis et spina trochlearis),върху сухожилния пръстен на който е прикрепен горният кос мускул.
Супраорбиталният нерв, който е клон на предния клон на тригеминалния нерв, преминава през супраорбиталната вдлъбнатина, разположена в горния ръб на челната кост.
На върха на орбитата, непосредствено при малкото крило на клиновидната кост, има оптичен отвор - входът на зрителния канал (canalis opticus).
Горната стена на орбитата е тънка и крехка. Сгъстява до 3 ммна мястото на образуването му от малкото крило на клиновидната кост (ala minor os sphenoidale).
Най-голямо изтъняване на стената се наблюдава в случаите, когато фронталният синус е изключително развит. Понякога с възрастта настъпва костна резорбция на горната стена. В този случай периорбитата контактува с твърдата обвивка на предната черепна ямка.
Тъй като горната стена е тънка, именно в тази област се получава фрактура на костта с образуване на остри костни фрагменти по време на травма. Различни патологични процеси (възпаления, тумори), развиващи се във фронталния синус, се разпространяват в орбитата през горната стена. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че горната стена е на границата с предната черепна ямка. Това обстоятелство е от голямо практическо значение, тъй като нараняванията на горната стена на орбитата често се комбинират с мозъчно увреждане.
Вътрешна стена на орбитата(Paries me-dialis orbitae)(фиг. 2.1.5).
Вътрешната стена на орбитата е най-тънка (0,2-0,4 мм).Образува се от 4 кости: орбиталната плоча на етмоидната кост (lamina orbitalis os ethmoi-dale),фронтален процес на горната челюст (pro-cessus frontalis os zigomaticum),слъзна кост
Ориз. 2.1.5. Вътрешна стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
1 - преден слъзен гребен и челен израстък на горната челюст; 2 - слъзна ямка; 3 - заден слъзен гребен; 4 - lamina papyraceaетмоидна кост; 5 - преден решетъчен отвор; 6 - зрителния отвор и канала, горната орбитална пукнатина и spina recti lateralis; 7- страничният ъглов израстък на челната кост; 8 - долната орбитална граница със зигоматично-лицевия отвор, разположен вдясно
Глава 2. ОЧНА КУТИЯ И ДОПЪЛНИТЕЛНО ОЧНО УСТРОЙСТВО
Tew и страничната орбитална повърхност на клиновидната кост (избледнява орбиталис ос sphe-noidalis),разположени най-дълбоко. В областта на шева между етмоидната и челната кост се виждат предния и задния етмоидни отвори (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius),през които преминават едноименните нерви и съдове (фиг. 2.1.5).
В предната част на вътрешната стена се вижда слъзната бразда (sulcus lacrimalis),продължава в слъзния сак (fossa sacci lacrimalis).В него се намира слъзната торбичка. Слъзният жлеб, като се движи надолу, преминава в слъзно-назалния канал (сап назолакрималис).
Границите на слъзната ямка са очертани от два хребета - предния и задния слъзни хребети (crista lacrimalis anterior et posterior).Предният слъзен гребен продължава надолу и постепенно преминава в долния ръб на орбитата.
Предният слъзен гребен се напипва лесно през кожата и е белег при операции на слъзния сак.
Както беше посочено по-горе, основната част от вътрешната стена на орбитата е представена от етмоидната кост. Тъй като от всички костни образувания на орбитата, тя е най-тънката, именно чрез нея възпалителният процес най-често се разпространява от синусите на етмоидната кост към тъканта на орбитата. Това може да доведе до развитие на целулит, флегмон на орбитата, тромбофлебит на вените на орбитата, токсичен оптичен неврит и др. Децата често изпитват остро развиваща се птоза. Вътрешната стена също е място за разпространение на тумори от синуса към орбитата и обратно. Често се разрушава по време на операция.
Вътрешната стена е малко по-дебела само в задните области, особено в областта на тялото на клиновидната кост, както и в областта на задния слъзен гребен.
Етмоидната кост, участваща в образуването на вътрешната стена, съдържа множество въздушни костни образувания, което може да обясни по-рядката поява на фрактури на медиалната стена на орбитата, отколкото на дебелото дъно на орбитата.
Трябва също така да се спомене, че в областта на решетъчния шев често се появяват аномалии в развитието на костните стени, например вродено "зейване", което значително отслабва стената. В този случай дефектът в костната тъкан е покрит с фиброзна тъкан. Отслабването на вътрешната стена настъпва и с възрастта. Причината за това е атрофията на централните части на костната плоча.
В практически план, особено при извършване на анестезия, е важно да се знае местоположението на предния и задния етмоидни отвори, през които преминават клоните на орбиталната артерия, както и клоните на носния цилиарен нерв.
Предните решетъчни отвори се отварят в предния край на челно-решетъчния шев, а задните - близо до задния край на същия шев (фиг. 2.1.5). По този начин предните отвори са на разстояние 20 ммзад предния слъзен гребен, а задните на разстояние 35 мм
Зрителният канал се намира в дълбочината на орбитата на вътрешната стена. (canalis opti-cus),комуникиране на кухината на орбитата с черепната кухина.
Външна стена на орбитата(Paries laterala-lis orbitae)(фиг. 2.1.6).
Външната стена на орбитата в задната й част разделя съдържанието на орбитата и средната черепна ямка. Отпред граничи с темпоралната ямка (ямка темпоралис),изпълнен темпорален мускул (т.е. temporalis).Тя е ограничена от горната и долната стени от орбиталните пукнатини. Тези граници се простират отпред до клино-фронталната (sutura spheno-frontalis)и зигомаксиларна (сутура zi-gomaticomaxilare)шевове (фиг.2.1.6).
Задната част на външната стена на орбитата образува само орбиталната повърхност на по-голямото крило на клиновидната кост, а предната част е орбиталната повърхност на зигоматичната кост. Между тях е клиново-зигоматичният шев (sutura sphenozigomatica).Наличието на този шев значително опростява орбитотомията.
Ориз. 2.1.6. Външна стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
1 - челна кост; 2 - голямо крило на клиновидната кост; 3 - скула; 4 - горна орбитална пукнатина; 5 - spina recti la-teralis; 6- долна орбитална фисура; 7 - дупката, през която клонът преминава от зигоматично-орбиталния нерв към слъзната жлеза; 8 - зигоматично-орбитален отвор
Костни образувания на орбитата
Върху тялото на клиновидна кост, на кръстовището на широката и тесната част на горната орбитална цепнатина, има малка костна издатина (трън) (spina recti lateralis),от който започва външният прав мускул.
Върху зигоматичната кост близо до ръба на орбитата е зигоматно-орбиталният отвор (/. zigomaticoorbitale),през който клонът на зигоматичния нерв напуска орбитата (n. zigomatico-orbitalis),насочвайки се към слъзния нерв. В същата област се открива и орбитално възвишение. (eminentia orbitalis;орбитален туберкул на Витнел). Към него е прикрепен външен лигамент на клепача, външния "рог" на леватора, лигаментът на Локууд (лиг. суспензорий),орбитална преграда (орбитална преграда)и слъзната фасция (/. lacrimalis).
Външната стена на орбитата е мястото на най-простия достъп до съдържанието на орбитата по време на различни хирургични интервенции. Разпространението на патологичния процес към орбитата от тази страна е изключително рядко и обикновено се свързва със заболявания на зигоматичната кост.
При извършване на орбитотомия офталмохирургът трябва да знае, че задният ръб на разреза е на разстояние 12-13 от средната черепна ямка. ммпри мъжете и 7-8 ммсред жените.
Долната стена на орбитата(Paries inferior orbitae)(фиг. 2.1.7).
Дъното на орбитата в същото време е покривът на максиларния синус. Такова съседство е важно от практическа гледна точка, тъй като при заболявания на максиларния синус често се засяга орбитата и обратно.
Долната стена на орбитата е образувана от три кости: орбиталната повърхност на горната челюст (избледнява орбиталис ос максила),заема по-голямата част от дъното на орбитата, зигоматичната кост (os zigomaticus)и орбиталния процес на палатинната кост (processus orbitalis os zigomaticus)(фиг. 2.1.7). Палатинната кост образува малка площ в задната част на орбитата.
Формата на долната стена на орбитата наподобява равностранен триъгълник.
Между долния ръб на орбиталната повърхност на клиновидната кост (избледнява орбиталис os sphenoidalis)и задния ръб на орбиталната повърхност на максиларната кост (избледнява орбитална челюстна челюст)е долната орбитална пукнатина (fissura orbitalis inferior).Линия, която може да бъде начертана през оста на долната орбитална пукнатина, образува външната граница на долната стена. Вътрешната граница може да се определи по протежение на предните и задните етмо-максиларни шевове.
Инфраорбиталната бразда (бразда) започва от страничния ръб на долната повърхност на максиларната кост (сулкус инфраорбиталис),който, докато вървим напред, се превръща в канал (канал инфраорбитален).Те се намират
Ориз. 2.1.7. Долната стена на орбитата (от Reeh et al., 1981):
аз- долен орбитален ръб, максиларна част; 2 - инфраорбитално отваряне; 3 - орбиталната плоча на горната челюст; 4 - долна орбитална бразда; 5 - орбиталната повърхност на голямото крило на клиновидната кост; 6 - маргиналният израстък на зигоматичната кост; 7 - слъзна ямка; 8 - долна орбитална фисура; 9 - мястото на началото на долния кос мускул
изоставане на инфраорбиталния нерв (n. infraorbitalis).В ембриона инфраорбиталният нерв лежи свободно върху костната повърхност на орбитата, но постепенно потъва в бързо растящата максиларна кост.
Външният отвор на инфраорбиталния канал се намира под долния ръб на орбитата на разстояние 6 мм(фиг. 2.1.3, 2.1.5). При децата това разстояние е много по-малко.
Долната стена на орбитата има различна плътност. Той е по-плътен близо до и малко извън подорбиталния нерв. Вътрешната стена става забележимо по-тънка. Именно на тези места се локализират посттравматичните фрактури. Долната стена е и мястото на разпространение на възпалителни и туморни процеси.
Визуален канал(Canalis opticus)(фиг. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зрителният отвор, който е началото на зрителния канал, се намира малко вътре в горната орбитална пукнатина. Секцията на кръстовището на долната стена на малкото крило на клиновидната кост, тялото на клиновидната кост с нейното малко крило, отделя зрителния отвор от горната орбитална цепнатина.
Отворът на оптичния канал, обърнат към орбитата, има размери 6-6,5 ммвъв вертикална равнина и 4,5-5 ммв хоризонтала (фиг. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Оптичният канал води до средната черепна ямка (fossa cranialis media).Дължината му е 8-10 ммОста на зрителния канал е насочена надолу и навън. Отхвърляне на това
Глава 2. ОЧНА КУТИЯ И ДОПЪЛНИТЕЛНО ОЧНО УСТРОЙСТВО
Ориз. 2.1.8. Горната част на очната кухина (според Zide, Jelks, 1985):
1 - долна орбитална фисура; 2 - кръгъл отвор; 3 - горна орбитална пукнатина; 4 - оптичния отвор и оптичния канал
оста от сагиталната равнина, както и надолу, спрямо хоризонталната равнина, е 38 °.
Зрителният нерв преминава през канала (оптика на артикул),очна артерия (a. ophtalmica),потопени в обвивките на зрителния нерв, както и в стволовете на симпатиковите нерви. След като влезе в орбитата, артерията лежи под нерва, а след това пресича нерва и се намира отвън.
Тъй като положението на офталмологичната артерия се променя в ембрионалния период, каналът приема формата на хоризонтален овал в задната част и вертикален овал в предния.
До тригодишна възраст зрителният канал достига обичайния си размер. Диаметърът му е повече от 7 ммвече е необходимо да се счита за отклонение от нормата и да се предположи наличието на патологичен процес. Наблюдава се значително увеличение на зрителния канал с развитието на различни патологични процеси. При малки деца е необходимо да се сравни диаметърът на оптичния канал от двете страни, тъй като той все още не е достигнал окончателния си размер. При откриване на различни диаметри на зрителните канали (поне 1 мм)може съвсем уверено да се предположи, че има аномалия в развитието на зрителния нерв или патологичен процес, локализиран в канала. В този случай най-често се откриват глиоми на зрителния нерв, аневризми в областта на клиновидната кост и интраорбитално разпространение на тумори на зрителната хиазма. Доста трудно е да се диагностицират интратубуларни менингиоми. Всеки дългосрочен оптичен неврит може да показва възможността за развитие на интратубуларен менингиом.
Голям брой други заболявания водят до разширяване на зрителния канал. Това са доброкачествена хиперплазия на арахноидалната мембрана, гъбични лезии (микози), грануломатозна възпалителна реакция (сифилитична гума, туберкулом). Разширяването на канала се среща и при саркоидоза, невро-фиброма, арахноидит, арахноидна киста и хронична хидроцефалия .
Стесняване на канала е възможно при фиброзна дисплазия или фиброма на клиновидна кост.
Горна орбитална пукнатина(Fissura orbitalis superior).
Формата и размерът на орбиталната фисура се различават значително от индивид до индивид. Намира се от външната страна на зрителния отвор на върха на орбитата и има формата на запетая (фиг. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Тя е ограничена от малките и големите крила на клиновидната кост. Горната част на горната орбитална фисура е по-тясна отстрани, отколкото от медиалната страна и отдолу. На кръстопътя на тези две части е гръбнакът на правия мускул (spina recti).
През горната орбитална пукнатина преминават окуломоторните, трохлеарните нерви, I клон на тригеминалния нерв, отвеждащия нерв, горната орбитална вена, рекурентната слъзна артерия, симпатиковия корен на цилиарния ганглий (фиг. 2.1.9).
Обикновен сухожилен пръстен (anulus tendi-neus communis; zinn пръстен) се намира между горната орбитална пукнатина и зрителната
Ориз. 2.1.9. Подреждане на структури в областта на орбиталната фисура и Циновия пръстен (от Зид, Джелкс, / 985):
1 - външен прав мускул; 2 -горните и долните клони на окуломоторния нерв; 3 - челен нерв; 4 - слъзния нерв; 5 - трохлеарен нерв; 6 - горен прав мускул; 7 - назален нерв; 8 - повдигащ горен клепач; 9 - горен кос мускул; 10 - отвеждащ нерв; // - вътрешен прав мускул; 12 - долен прав мускул
Костни образувания на орбитата
канал. През пръстена на Zinn влизат зрителният нерв, орбиталната артерия, горният и долният клон на тригеминалния нерв, носният цилиарен нерв, абдуцентният нерв, симпатичните корени на тригеминалния ганглий и по този начин се намират в мускулната фуния (фиг. 2.1.8, 2.1.9).
Горният клон на долната зрителна вена преминава непосредствено под пръстена в горната орбитална цепнатина. (v. ophthalmica inferior).Извън пръстена, от страничната страна на горната орбитална фисура, има трохлеарен нерв (n. trochlearis),горна очна вена (v. ophthalmica superior),както и слъзните и челните нерви (стр. lacrimalis et frontalis).
Разширяването на горната орбитална фисура може да показва развитието на различни патологични процеси, като аневризма, менингиома, хордома, аденом на хипофизата, доброкачествени и злокачествени орбитални тумори.
Понякога в областта на горната орбитална пукнатина се развива възпалителен процес с неясна природа (синдром на Талас-Хант, болезнена офталмоплегия). Възможно е възпалението да се разпространи до нервните стволове, насочвайки се към външните мускули на окото, което е причината за болката, която възниква при този синдром.
Възпалителният процес в областта на горната орбитална фисура може да доведе до нарушаване на венозния дренаж на орбитата. Последица от това е подуване на клепачите и орбитата. Описани са също туберкулозен енцефален периостит, разпространяващ се в структури, разположени в интраорбиталната цепнатина.
Долна орбитална пукнатина(Fissura orbitalis inferior)(фиг. 2.1.7-2.1.10).
Долната орбитална фисура се намира в задната трета на орбитата между дъното и външната стена. Отвън тя е ограничена от голямото крило на клиновидната кост, а от медиалната страна от палатинната и максиларната кост.
Оста на долната орбитална фисура съответства на предната проекция на оптичния отвор и лежи на ниво, съответстващо на долния ръб на орбитата.
Долната орбитална пукнатина се простира напред повече от горната орбитална пукнатина. Завършва на разстояние 20 ммот ръба на орбитата. Именно тази точка е референтната точка за задната граница по време на субпериостално отстраняване на костта на долната стена на орбитата.
Птеригонебната ямка се намира непосредствено под долната орбитална пукнатина и от външната страна на орбитата. (fossa pterygo-palatina),а отпред - темпоралната ямка (ямка темпоралис),извършва се от темпоралния мускул (фиг. 2.1.10).
Тъпата травма на темпоралния мускул може да доведе до кървене в орбитата в резултат на разрушаването на съдовете на pterygopalatin fossa.
Ориз. 2.1.10. Темпоралната, инфратемпоралната и крилонебната ямка:
/ - темпорална ямка; 2 - крилонебна ямка; 3 - овална дупка; 4 - крилонебно отваряне; 5 - долна орбитална фисура; 6 - очна кухина; 7 - скула; 8 - алвеоларен израстък на горната челюст
Зад долната орбитална фисура в по-голямото крило на основната кост е разположен кръгъл отвор (форамен ротундум),свързваща средната черепна ямка с крилонебната ямка. Клоновете на тригеминалния нерв, по-специално максиларния нерв, проникват през този отвор в орбитата. (n. maxillaris).При излизане от отвора максиларният нерв отделя клон - инфраорбиталния нерв (стр. infraorbi-talis),която заедно с инфраорбиталната артерия (a. infraorbitalis)прониква в орбитата през долната орбитална пукнатина. Освен това, нервът и артерията са разположени под периоста в инфраорбиталната бразда (сулкус инфраорбиталис),и след това преминават в инфраорбиталния канал (форамен инфраорбиталис)и излизат до предната повърхност на максиларната кост на разстояние 4-12 ммпод средата на ръба на орбитата.
През долната орбитална пукнатина от подтемпоралната ямка (fossa infratemporalis)зигоматичният нерв прониква и в очната кухина (n. zigo-maticus),малък клон на птеригопалатинния ганглий (g an g- sphenopalatina)и вени (долни очни), които дренират кръвта от орбитата в птеригоидния плексус (plexus pterygoideus).
В орбитата зигоматичният нерв е разделен на два клона - зигоматично-лицевия (zigomaticofacialis)и зигоматично-временна (n. zigomaticotemporalis).Впоследствие тези клони проникват в едноименните канали в зигоматичната кост на външната стена на орбитата и се разклоняват в кожата на зигоматичната и темпоралната област. От зигоматично-темпоралния нерв към слъзната жлеза,
Глава 2. EYEBOX И ГАЗОВ СПОМАГАТЕЛЕН АПАРТАМЕНТ
Нервният ствол, който носи секреторните влакна, лежи.
Долната орбитална фисура е затворена от гладката мускулатура на Мюлер. При по-ниските гръбначни животни, свивайки се, този мускул води до изпъкване на окото.
Очната кухина или костната орбита е костна кухина, която е надеждна защита за очната ябълка, спомагателния апарат на окото, кръвоносните съдове и нервите. Четирите стени на орбитата: горна, долна, външна и вътрешна, са здраво свързани една с друга.
Въпреки това, всяка от стените има свои собствени характеристики. Така че външната стена е най-издръжлива, а вътрешната, напротив, се срутва дори при тъпи наранявания. Характерна особеност на горната, вътрешната и долната стена е наличието на въздушни синуси в състава на костите, които ги образуват: челен отгоре, етмоиден лабиринт отвътре и максиларен синус отдолу. Такова съседство често води до разпространение на възпалителни или туморни процеси от синусите в кухината на орбитата. Самата орбита е свързана с черепната кухина чрез множество отвори и процепи, което е потенциално опасно, когато възпалението се разпространява от орбитата към страната на мозъка.
Структура на орбитата
Формата на орбитата наподобява тетраедрична пирамида с пресечен връх, с дълбочина 5,5 см, височина 3,5 см и ширина на входа на орбитата 4,0 см. Съответно орбитата има 4 стени: горна, долна , вътрешен и външен. Външната стена е образувана от клиновидна, зигоматична и челна кости. Той отделя съдържанието на орбитата от темпоралната ямка и е най-издръжливата стена, така че външната стена рядко се поврежда в случай на нараняване.
Горната стена е образувана от челната кост, в дебелината на която в повечето случаи се намира фронталният синус, следователно при възпалителни или туморни заболявания във фронталния синус те често се разпространяват в орбитата. В близост до зигоматичния израстък на челната кост има ямка, в която се намира слъзната жлеза. На вътрешния ръб има прорез или костен отвор - супраорбиталната изрезка, изходното място на супраорбиталната артерия и нерв. В близост до супраорбиталната вдлъбнатина има малка вдлъбнатина - блокова ямка, близо до която се намира блоков гръбнак, към който е прикрепен сухожилният блок на горния кос мускул, след което мускулът рязко променя посоката на движението си. Горната стена на орбитата граничи с предната черепна ямка.
Вътрешната стена на орбитата в по-голямата си част е образувана от тънка структура - етмоидната кост. Между предните и задните слъзни хребети на етмоидната кост има вдлъбнатина - слъзната ямка, в която се намира слъзната торбичка. Отдолу тази ямка преминава в назолакрималния канал.
Вътрешната стена на орбитата е най-крехката стена на орбитата, която се уврежда дори при тъпа травма, поради което почти винаги въздухът навлиза в тъканта на клепача или в самата орбита - развива се т.нар. емфизем. Проявява се с увеличаване на обема на тъканта, а при палпиране мекотата на тъканите се определя с появата на характерно хрускане - движение на въздуха под пръстите. При възпалителни процеси в областта на етмоидния синус те могат доста лесно да се разпространят в кухината на орбитата с изразен възпалителен процес, докато ако се образува ограничен абсцес, той се нарича абсцес, а широко разпространеният гноен процес се нарича флегмон. Възпалението в очната кухина може да се разпространи към мозъка, което означава, че може да бъде животозастрашаващо.
Долната стена се образува главно от горната челюст. Инфраорбиталната бразда започва от задния ръб на долната стена, като продължава по-нататък в инфраорбиталния канал. Долната стена на орбитата е горната стена на максиларния синус. Фрактурите на долната стена често се появяват при наранявания, придружени от увисване на очната ябълка и нарушение на долния кос мускул с ограничена подвижност на окото нагоре и навън. При възпаление или тумори, разположени в синуса на горната челюст, те също преминават достатъчно лесно в орбитата.
Стените на орбитата имат множество отвори, през които преминават кръвоносни съдове и нерви, които осигуряват функционирането на органа на зрението. Между горната и вътрешната стени са разположени предни и задни решетъчни отвори, през които преминават едноименните нерви – клони на носния цилиарен нерв, артерии и вени.
Долната орбитална пукнатина се намира в дълбочината на орбитата, затворена от съединителнотъканна преграда, която е бариера, която предотвратява разпространението на възпалителни процеси от орбитата в крилонебната ямка и обратно. През тази пукнатина орбитата напуска долната оптична вена, която след това се свързва с птеригоидния венозен плексус и дълбоката лицева вена, а долната орбитална артерия и нерв, зигоматичният нерв и орбиталните клони, простиращи се от птеригонебния нерв, влизат в орбитата.
Горната орбитална пукнатина също се затяга с тънък съединителнотъканен филм, преминавайки през който в орбитата влизат три клона на зрителния нерв - слъзния нерв, носния цилиарен нерв и фронталния нерв, както и трохлеарния, окуломоторния и абдуцентния нерв. , и горната очна вена напуска. Процепът свързва орбитата със средната черепна ямка. В случай на увреждане в областта на горната орбитална фисура, най-често наранявания или тумори, възниква характерен комплекс от изменения, а именно пълна неподвижност на очната ябълка, птоза, мидриаза, малък екзофталм, частично намаляване на чувствителността на очната ябълка. кожа на горната половина на лицето, което се получава при увреждане на нервите, преминаващи през цепнатината, както и разширяване на вените на окото поради нарушен венозен отток по горната офталмологична вена.
Оптичният канал е костен канал, който свързва кухината на орбитата със средната черепна ямка. През него офталмологичната артерия преминава в орбитата и зрителният нерв излиза. Вторият клон на тригеминалния нерв преминава през кръглия отвор - максиларен нерв, от който се отделя инфраорбиталният нерв в крилонебната ямка, а зигоматичният нерв в долната темпорална. Кръгла дупка свързва средната черепна ямка с крилонебната ямка.
До кръга има овален отвор, свързващ средната черепна ямка с инфратемпоралната ямка. През него преминава третият клон на тригеминалния нерв, долночелюстният нерв, но той не участва в инервацията на структурите на органа на зрението.
Методи за диагностициране на заболявания на орбитата
- Външен преглед с оценка на положението на очните ябълки в орбитата, тяхната симетрия, подвижност и изместване с лек натиск с пръсти.
- Усещане за външните костни стени на орбитата.
- Екзофталмометрия за изясняване на степента на изместване на очната ябълка.
- Ултразвукова диагностика - идентифициране на изменения в меките тъкани на орбитата в непосредствена близост до очната ябълка.
- Рентгенография, компютърна томография, магнитен резонанс са методи, които определят нарушаването на целостта на костните стени на орбитата, чужди тела в орбитата, възпалителни изменения и тумори.
Симптоми на заболявания на орбитата
Изместване на очната ябълка спрямо нормалното й местоположение в орбитата: екзофталм, енофталм, изместване нагоре и надолу - възниква при травми, възпалителни заболявания, тумори, промени в кръвоносните съдове в орбитата, както и ендокринна офталмопатия.
Нарушена подвижност на очната ябълка в определени посоки се наблюдава при същите условия като предишни нарушения. Подуване на клепачите, зачервяване на кожата на клепачите, екзофталм се наблюдава при възпалителни заболявания на орбитата.
Намалено зрение, до слепота - възможно е при възпалителни, онкологични заболявания на орбитата, травма и ендокринна офталмопатия, възниква при увреждане на зрителния нерв.
Зареждане ...