Проявява се първичен алдостеронизъм на синдрома на конете. Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Connes). Етиология и патогенеза

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Първичен хипералдостеронизъм (E26.0)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрен
Смесена комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017г
Протокол No26

PGA- колективна диагноза, характеризираща се с повишено ниво на алдостерон, който е относително автономен от ренин-ангиотензиновата система и не намалява с натриевото натоварване. Повишаването на нивата на алдостерон е причина за сърдечно-съдови нарушения, намаляване на плазмените нива на ренин, артериална хипертония, задържане на натрий и ускорено отделяне на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PHA са аденом на надбъбречната жлеза, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия, в редки случаи - наследствена HZHA.

ВЪВЕДИТЕЛНА ЧАСТ

ICD код (и):

Дата на разработване / ревизия на протокола: 2013 г. (ревизирана 2017 г.).

Съкращения, използвани в протокола:

AG	-	артериална хипертония
АД	-	артериално налягане
APA	-	алдостерон-продуциращ аденом
APRA	-	ренин-чувствителен аденом, произвеждащ алдостерон
APF	-	ангиотензин конвертиращ ензим
ARS	-	съотношение алдостерон-ренин
GZGA	-	глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм HPHA - глюкокортикоид-подтиснат хипералдостеронизъм
IGA	-	идиопатичен хипералдостеронизъм
PGA	-	първичен хипералдостеронизъм
PGN	-	първична надбъбречна хиперплазия
RCC	-	директна концентрация на ренин
Ултразвук	-	ултразвук

Потребители на протоколиОбщопрактикуващи лекари, ендокринолози, интернисти, кардиолози, хирурзи и съдови хирурзи.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) от пристрастия, чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контроли проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контроли проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, които могат да бъдат обобщени до съответното население
С	Кохортно или случай-контрол проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация, или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или + ), резултатите от които не могат да бъдат пряко разпространени до съответната съвкупност
д	Описание на сериите от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение
GPP	Най-добра клинична практика

Класификация

Етиопатогенетични и клинични и морфологични признаци на PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).
· Алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора (APA) - алдостером (синдром на Кон);
Двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора:
- идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA, непотискана хиперпродукция на алдостерон);
- неопределен хипералдостеронизъм (селективно потиснато производство на алдостерон);
- глюкокортикоид-подтиснат хипералдостеронизъм (HPHA);
· Продуциращ алдостерон, глюкокортикоид-потискан аденом;
· Карцином на надбъбречната кора;
· Екстра-надбъбречен хипералдостеронизъм (яйчници, черва, щитовидна жлеза).

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза

: главоболие, повишено кръвно налягане, мускулна слабост, особено в мускулите на прасеца, крампи, парестезия в краката, полиурия, никтурия, полидипсия. Началото на заболяването е постепенно, симптомите се появяват след 40 години, по-често се диагностицират през 3-4 десетилетия от живота.

Физическо изследване:
· Хипертонични, неврологични и уринарни синдроми.

Лабораторни изследвания:
· Определяне на калий в кръвния серум;
· Определяне нивото на алдостерон в кръвната плазма;
· Определяне на съотношението алдостерон-ренин (ARS).
На пациентите с положителен APC се препоръчва да преминат един от 4 потвърждаващи PHA теста преди диференциалната диагноза на PHA форми (A).

Тестове, потвърждаващи PHA

Потвърждаване PHA тест	Методология	Интерпретация	Коментари (1)
Натриев тест натоварване	Увеличете приема на натрий> 200 mmol (~ 6 g) на ден в продължение на 3 дни, под контрола на дневната екскреция на натрий, постоянен контрол на нормокалиемията, докато приемате калиеви добавки. Ежедневната екскреция на алдостерон се определя от сутринта на 3-ия ден от теста.	PHA е малко вероятно, ако дневната екскреция на алдостерон е по-малка от 10 mg или 27,7 nmol (с изключение на случаите на хронична бъбречна недостатъчност, при която екскрецията на алдостерон е намалена). Диагнозата на PHA е много вероятна при дневна екскреция на алдостерон> 12 mg (> 33,3 nmod) според Mayo Clinic и> 14 mg (38,8 nmol) според Cleveland Clinic.	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия. Събирането на дневната урина е неудобно. Точността на диагностиката е намалена поради лабораторни проблеми с радиоимунологичния метод (18-оксо-алдостерон глюкуронид, метаболит, нестабилен в кисела среда). В момента наличната и най-предпочитана е HPLC тандемната мас спектрометрия. При CRF може да няма повишено освобождаване на 18-оксоглюкоронид алдостерон
Тест за физиологичен разтвор	Легнало положение 1 час преди началото на сутринта (8:00 - 9:30) 4-часова интравенозна инфузия на 2 литра 0,9% NaCl. Кръв върху рений, алдостерон, кортизон, калий в базалната точка и след 4 часа. Проследяване на кръвното налягане, сърдечната честота по време на изследването.	PHA е малко вероятно при нива на алдостерон след инфузията от 10 ng/dL. Сива зона между 5 и 10 ng / dL	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия.
Тест за каптоприл	Пациентите получават 25-50 mg каптоприл перорално не по-рано от един час след сутринта повдигане. Вземането на кръв за ARP, алдостерон и кортизол се извършва преди приема на лекарството и след 1-2 часа (всичко това докато пациентът седи)	Обикновено каптоприл намалява нивата на алдостерон с повече от 30% спрямо изходното ниво. При PHA алдостеронът остава повишен с нисък ARP. При IHA, за разлика от APA, може да има леко понижение на алдостерона.	Има съобщения за значителен брой фалшиво отрицателни и съмнителни резултати.

Инструментално изследване:

· Ултразвук на надбъбречните жлези (чувствителността на този метод обаче е недостатъчна, особено при малки лезии с диаметър под 1,0 cm);
· КТ на надбъбречните жлези (точността на откриване на туморни образувания с този метод достига 95%). Позволява ви да определите размера на тумора, формата, локалното местоположение, да оцените натрупването и отмиването на контраста (потвърждава или изключва адренокортикален рак). Критерии: доброкачествените образувания обикновено са хомогенни, плътността им е ниска, контурите са ясни;
· Сцинтиграфия с 131 I-холестерол - критерии: алдостерома се характеризира с асиметрично натрупване на радиофармацевтика (в една надбъбречна жлеза), за разлика от двустранна дифузна дребно-нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора;
· Селективна катетеризация на надбъбречните вени и определяне на нивото на алдостерон и кортизол в кръвта, изтичаща от дясната и лявата надбъбречна жлеза (вземат се кръвни проби от двете вени на надбъбречните жлези, както и от долната куха вена). Критерии: Петкратно увеличение на съотношението алдостерон/кортизол се счита за потвърждение за наличието на алдостерома.

Показания за консултация със специалист:
· Консултация с кардиолог за избор на антихипертензивна терапия;
· Консултация с ендокринолог за избор на тактика на лечение;
· Консултация със съдов хирург за избор на метод за оперативно лечение.

Алгоритъм за диагностика:(схема)

В момента ARS е най-надеждният и достъпен метод за скрининг на PHA. При определяне на APC, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. ARS се разглежда като тест, използван при първична диагностика, със съмнителни резултати поради различни външни влияния (лекарство, неспазване на условията за вземане на кръв). Ефектът на лекарствата и лабораторните условия върху ARS е показан в Таблица 2.

Таблица 2. Лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон, с помощта на които можем да контролираме кръвното налягане при диагностициране на PHA

Група наркотици	Международно непатентно име на лекарство	Начин на приложение	Коментар
недихидропиридин калциев блокер канали	Верапамил, удължена форма	90-120 mg. два пъти дневно	Използва се самостоятелно или с други лекарства от тази таблица
вазодилататор	* Хидралазин	10-12,5 mg. два пъти на ден с титриране на дозата до ефект	Предписва се след верапамил, т.к стабилизатор на рефлекторна тахикардия. Прилагането на ниска доза намалява риска странични ефекти (главоболие, тремор)
А-адренергичен блокер рецептори	* Празозин хидрохлорид	0,5-1 mg две - три веднъж дневно с титриране на дозата преди ефекта	Контрол на постуралната хипотония!

Измерване на съотношението алдостерон-ренин:
A. Подготовка за идентифициране на ADR

1. Необходима е корекция на хипокалиемията след измерване на плазмения калий. За да се изключат артефакти и да се надцени реалното ниво на калий, вземането на кръвни проби трябва да отговаря на следните условия:
· Извършва се по метода на спринцовката (не е желателно с вакутейнер);
· Избягвайте стискането на юмрук;
· Събирайте кръв не по-рано от 5 секунди след отстраняване на турникета;
· Отделяне на плазмата най-малко 30 минути след вземане на пробата.
2. Пациентът не трябва да ограничава приема на натрий.
3. Отменете лекарства, които влияят на показателите APC най-малко 4 седмици преди:
Спиронолактон, триамтерен;
Диуретици;
· Продукти от корен от женско биле.
4. Ако резултатите от ARS на фона на приемането на гореспоменатите лекарства не са диагностични и ако контролът на хипертонията се осъществява с лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерона (виж таблица 2) - отменете поне за 2 седмици, други лекарства, които могат да повлияят на нивото на ARS:
Бета-блокери, централни алфа-адренергични агонисти (клонидин, а-метилдопа), НСПВС;
АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, ренинови инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали.
5. Ако е необходимо да се контролира хипертонията, лечението се провежда с лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон (виж таблица 2).
6. Необходимо е да имате информация за употребата на орални контрацептиви (ОК) и хормонозаместителна терапия, т.к. лекарствата, съдържащи естроген, могат да понижат нивото на директна концентрация на ренин, което ще доведе до фалшиво положителен APC резултат. Не отменяйте OK, в този случай използвайте нивото на ATM, а не RPC.

Б. Условия за вземане на проби:
· Ограда сутрин, след като пациентът е бил в изправено положение в продължение на 2 часа, след като е бил в седнало положение около 5-15 минути.
· Вземането на проби в съответствие с А. 1, застой и хемолиза изискват повторно вземане на проби.
· Преди центрофугиране дръжте епруветката при стайна температура (а не върху лед, тъй като студеният режим увеличава APP), след центрофугиране плазменият компонент трябва бързо да се замрази.

В. Фактори, влияещи върху интерпретацията на резултатите:
· Възраст> 65 години засяга намаляване на нивото на ренин, ARS се повишава изкуствено;
· Време на деня, хранителна (солена) диета, времеви период на постурално положение;
· Лекарства;
· Нарушения на метода за вземане на кръвни проби;
Ниво на калий;
· Ниво на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителен ARS).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Таблица 3. Диагностични тестове за PHA

Диагностичен тест	Аденом на надбъбречната жлеза		Надбъбречна хиперплазия
Диагностичен тест	APA	APRA	IGA	PGN
Ортостатичен тест (определяне на алдостерон в плазмата след изправено изправяне в продължение на 2 часа	Намаляване или никаква промяна	Нараства	Нараства	Намаляване или никаква промяна
18-хидрокортикостерон серум	> 100 ng/dL	> 100 ng/dL	< 100 нг/дл	> 100 ng/dL
Екскреция на 18-хидроксикортизол	> 60 mcg / ден	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg / ден
Екскреция на тетра-хидро-18-хидрокси-кортизол	> 15 mcg / ден	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Компютърна томография на надбъбречните жлези	Възел от едната страна	Възел от едната страна	Двустранна хиперплазия, ± възли	Едностранно хиперплазия, ± възли
Катетеризация на надбъбречната вена	Латерализация	Латерализация	Без латерализация	Без латерализация

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулаторна клиника)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО: само в случай на предоперативна подготовка (вижте схемата за управление на пациента стъпка по стъпка):
1) назначаване на алдостеронов антагонист - спиронолактон в начална доза от 50 mg 2 пъти дневно с по-нататъшно повишаване след 7 дни до средна доза от 200 - 400 mg / ден в 3-4 дози. Ако е неефективно, дозата се увеличава до 600 mg / ден;
2) за понижаване на кръвното налягане до нормализиране на нивото на калия могат да се предписват дихидропиридинови блокери на калциевите канали в доза 30-90 mg / ден;
3) корекция на хипокалиемия (калий-съхраняващи диуретици, калиеви препарати);
4) Спиронолактон се използва за лечение на IHA. В случаи на еректилна дисфункция при мъже може да се замени с амилорид * в доза 10-30 mg / ден в 2 разделени дози или триамтерен до 300 mg / ден в 2-4 приема. Тези лекарства нормализират нивата на калий, но не понижават кръвното налягане и затова е необходимо да се добавят салуретици, калциеви антагонисти, ACE инхибитори и ангиотензин II антагонисти;
5) в случай на HPHA, дексаметазон се предписва в индивидуално избрани дози, необходими за елиминиране на хипокалиемия, вероятно в комбинация с антихипертензивни лекарства.
* кандидатствайте след регистрация на територията на Република Казахстан

Нелекарствено лечение:
· Режим: щадящ режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозно лечение(предоперативна подготовка)

Списък на основните лекарства(с 100% шанс да бъде приложен):

Група наркотици	Международно непатентно име на лекарство	Показания	Ниво на доказателства
Алдостеронови антагонисти	спиронолактон	предоперативна подготовка	А
Калциеви антагонисти	нифедипин, амлодипин	намаляване и корекция на кръвното налягане	А
Блокери на натриевите канали	триамтерен амилорид	корекция на нивото на калий	С

Списък на допълнителните лекарства (с по-малко от 100% вероятност да бъдат използвани): няма.

Допълнително управление:
· Насочване към болница за хирургично лечение.

Хирургична интервенция: не.

· Стабилизиране на нивото на кръвното налягане;
· Нормализиране на нивата на калий.

Лечение (болница)

ТАКТИКАСТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Хирургия(насочване на пациента)

Нелекарствено лечение:
· Режим: щадящ режим;
Диета: ограничаване на готварската сол до< 2 г/сут.

Медикаментозно лечение:

Списък на основните лекарства (100% вероятност да бъдат използвани):

Списък на допълнителни лекарства (с вероятност по-малко от 100% да бъдат използвани):

Допълнително управление: контрол на кръвното налягане за изключване на рецидиви на заболяването, доживотен прием на антихипертензивни лекарства при пациенти с IHA и HPHA, наблюдение от терапевт и кардиолог.

Показатели за ефективност на лечението:
· Контролирано кръвно налягане, нормализиране на нивото на калий в кръвта.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ С ИНДИКАЦИЯ НА ВИДА ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ

Показания за планова хоспитализация:

· За хирургично лечение.

Показания за спешна хоспитализация:
Хипертонична криза/инсулт;
· Тежка хипокалиемия.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Смесената комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
1. 1) Първичен хипералдостеронизъм. клинични насоки. Ендокринна хирургия No 2 (3), 2008, с. 6-13. 2) Клинична ендокринология. Наръчник / Изд. Н. Т. Старкова. - 3-то изд., преп. и добавете. - SPb .: Петър, 2002 .-- С. 354-364. - 576 стр. 3) Ендокринология. Том 1. Заболявания на хипофизата, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Санкт Петербург. SpecLit., 2011.4) Ендокринология. Редактирано от Н. Лавин. Москва. 1999. с. 191-204. 5) Функционална и локална диагностика в ендокринологията. С. Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. П. 211-216. 6) Вътрешни заболявания. Р. Харисън. Том номер 6. Москва. 2005. с. 519-536. 7) Ендокринология според Уилямс. Болести на кората на надбъбречната жлеза и ендокринна артериална хипертония. Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рийд Ларсен. Москва. 2010 г. с. 176-194. 8) Клинични насоки "Инциденталом на надбъбречните жлези (диагностика и диференциална диагноза)". Методически препоръки за лекарите от първичната медицинска помощ. Москва, 2015.9) Откриване на случаи, диагностика и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм: Насоки за клинична практика на ендокринното общество 10) Джон У. Фъндър, Робърт М. Кери, Франко Мантеро, М. Хасан Мурад, Мартин Райнке, Майкъл Шибата Стоуасер, Уилям Ф. Йънг, младши; Управлението на първичния алдостеронизъм: откриване на случаи, диагностика и лечение: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210 / jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM и MacDonald TM. Двойно-сляпо, рандомизирано проучване, сравняващо антихипертензивния ефект на еплеренон и спиронолактон при пациенти с хипертония и доказателства за първичен алдостеронизъм. Journal of hypertension, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Лекарствени ефекти върху съотношението активност на алдостерон/плазмен ренин при първичен алдостеронизъм. Хипертония. Декември 2002 г., 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE / SFHTA / AFCE консенсус относно първичния алдостеронизъм, част 7: Медицинско лечение на първичен алдостеронизъм. Ан Ендокринол (Париж). 2016 юли, 77 (3): 226-34. doi: 10.1016 / j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14 юни.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:

1) Данярова Лаура Бахитжановна - кандидат на медицинските науки, ендокринолог, ръководител на отделение по ендокринология на Републиканското държавно предприятие в REM "Научно-изследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
2) Раисова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, ръководител на терапевтичния отдел на Републиканското държавно предприятие в РЕМ "Научно-изследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицински науки, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клинична фармакология на Републиканското държавно предприятие в РЕМ "Западно-Казахстански държавен медицински университет на името на М. Оспанов".

Декларация за липса на конфликт на интереси:не.

Рецензенти:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на JSC Казахски медицински университет за продължаващо обучение.

Индикация за условията за ревизия на протокола:ревизия на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателство.

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Синдромът на Кон е заболяване на ендокринната система, което се характеризира с голямо количество производство на алдостерон. В медицината се нарича първичен алдостеронизъм. Това заболяване може да се нарече следствие от основното заболяване, което, докато прогресира, причинява усложнения. Основните заболявания включват тумор на надбъбречната жлеза, рак на надбъбречната жлеза, неоплазма на хипофизата, аденом и карцином.

Главна информация

Алдостеронизмът се разделя на първичен и вторичен. И двете се дължат на свръхпроизводството на хормона алдостерон, който е отговорен за задържането на натрий в тялото и отделянето на калий от бъбреците. Този хормон се нарича още хормон на надбъбречната кора и минералокортикоид. Най-честият и тежък спътник на това заболяване е артериалната хипертония. Първичният и вторичният алдостеронизъм не са два етапа на едно заболяване, а две напълно различни заболявания.Те също се различават по причините за появата, ефекта върху тялото и съответно по метода на лечение.

Първичен (синдром на Connes) алдостеронизъм

Отворен от Mr. Conn през 1955 г. Жените са 3 пъти по-склонни да страдат от алдостеронизъм. В рисковата зона нежният пол е на възраст 25-45 години. Първичният алдостеронизъм възниква поради неоплазми на кората на надбъбречната жлеза (едностранен аденом). Много по-рядко причината е хиперплазия или рак на надбъбречната жлеза. С повишено производство на алдостерон, количеството на натрий в бъбреците се увеличава, а калият от своя страна намалява.

Изследването се извършва от патолог, който диагностицира тумор на надбъбречната кора. Тя може да бъде единична или множествена и да докосва една или и двете надбъбречни жлези. В повече от 95% от случаите туморът е доброкачествен. Също така, като изследване, лекарите често предписват ензимен имуноанализ, при който венозна кръв се използва като биоматериал. ELISA се предписва за определяне на количеството алдостерон в тялото и за скрининг за първичен хипералдостеронизъм.

Синдромът на Conn се проявява с патология на надбъбречната жлеза, туморни неоплазми.

Показанията за изследването най-често са високо кръвно налягане, което не се нормализира по време на терапевтични манипулации, подозрение за развитие на бъбречна недостатъчност. За да дарите кръв, трябва да се подготвите правилно. Първо ограничете приема на храни, богати на въглехидрати за 2-4 седмици. Също така за този период изключете диуретиците, естрогените, оралните контрацептиви, стероидите. За 1 седмица спрете терапията с ренинови инхибитори, отстранете за 3 дни, в екстремни случаи - ограничение, психическо и физическо пренапрежение. Не пушете три часа преди процедурата. Имайки под ръка резултатите, като вземе предвид количеството на хормоните ренин, алдостерон и кортизон, лекуващият лекар ще може да постави правилна диагноза и да предпише ефективно медикаментозно лечение.

Вторична компенсаторна (симптоматична)

За разлика от първичния алдостеронизъм, вторичният алдостеронизъм се отключва не от заболявания, свързани с надбъбречните жлези, а от проблеми с черния дроб, сърцето и бъбреците. Тоест действа като усложнение на някои сериозни заболявания. В риск са пациентите с диагноза:

рак на надбъбречната жлеза;
редица сърдечни заболявания;
отклонения в работата на щитовидната жлеза, червата;
идиопатичен хипералдостеронизъм;
аденом на кората на надбъбречната жлеза.

Също така към списъка трябва да се добави склонност към кървене, продължително излагане на лекарства. Но това не означава, че всички пациенти, които страдат от тези заболявания, ще добавят диагнозата „вторичен алдостеронизъм“ към медицинската си история, просто трябва да бъдат по-внимателни към здравето си.

Симптоми на заболяването

Персистиращата артериална хипертония е характерен симптом на синдрома на Кон.

Първичният и вторичният алдостеронизъм са свързани със следните симптоми:

подпухналост, която се появява поради задържане на течности в тялото;
отслабване на мускулната сила, умора;
често желание за използване на тоалетна, особено през нощта (полакиурия);
хипертония (повишено кръвно налягане);
жажда;
проблеми със зрението;
неразположение, главоболие;
мускулна парализа за кратки периоди от време, изтръпване на части на тялото, леко изтръпване;
увеличаване на размера на вентрикулите на сърцето;
бързо наддаване на тегло - повече от 1 кг на ден.

Евакуацията на калий допринася за появата на мускулна слабост, пареза, понякога мускулна парализа и много други бъбречни заболявания.Симптомите на алдостеронизма са доста опасни, но последствията са не по-малко опасни. Ето защо, не се колебайте, трябва да се консултирате с лекар за помощ възможно най-скоро.

Усложнения и последствия

Първичният алдостеронизъм, ако симптомите се игнорират и терапията се изостави, води до редица усложнения. На първо място, сърцето започва да страда (исхемия), сърдечна недостатъчност, развива се вътречерепно кървене. В редки случаи пациентът получава инсулт. Тъй като количеството калий в организма намалява, се развива хипокалиемия, която провокира аритмия, която от своя страна може да бъде фатална. Самият вторичен хипералдостеронизъм е усложнение на други сериозни заболявания.

Диагностика и диференциална диагноза

За правилната и точна диагноза на заболяването се предписват изследвания на урина и кръв.

Ако лекуващият лекар има подозрение за алдостеронизъм, се предписват редица изследвания и тестове, за да се потвърди или отхвърли предполагаемата диагноза, както и да се коригира по-нататъшната лекарствена терапия. На първо място се правят изследвания на урина и кръв. В лабораторията се установява или отрича наличието на полиурия или се анализира нейната плътност на урината. В кръвта се изследва концентрацията на алдостерон, кортизол и ренин. При първичен хипералдостеронизъм има малко ренин, количеството на кортизола е нормално и има много алдостерон. За вторичния алдостеронизъм е присъща малко по-различна ситуация, наличието на ренин трябва да е от съществено значение. Ултразвукът често се използва за по-точни резултати. По-рядко ЯМР и КТ на надбъбречните жлези. Освен това пациентът трябва да бъде прегледан от кардиолог, офталмолог, нефролог.

Лечение на алдостеронизъм

Лечението на първичния или вторичния алдостеронизъм трябва да бъде изчерпателно и да включва не само лекарствена терапия, но и правилно хранене, в някои случаи хирургия. Основната цел на лечението на синдрома на Connes е предотвратяване на усложнения след товаДиетата при болестта на Crohn зависи от тежестта на симптомите на заболяването.

Успоредно с това трябва да спазвате диета. Тя се основава на увеличаване на продуктите, съдържащи калий, и допълнителни лекарства, съдържащи калий. Елиминирайте или ограничете приема на сол. Богатите на калий храни включват:

сушени плодове (стафиди, сушени кайсии, сини сливи);
пресни плодове (грозде, пъпеш, кайсии, сливи, ябълки, банани);
пресни зеленчуци (домати, картофи, чесън, тиква);
зеленина;
месо;
ядки;
Черен чай.

Алдостеронизмът е клиничен синдром, свързан с повишено производство на надбъбречния хормон алдостерон в тялото. Разграничаване на първичен и вторичен алдостеронизъм. Първичен алдостеронизъм (синдром на Connes) се появява при тумор на надбъбречната жлеза. Проявява се с повишаване на кръвното налягане, промяна в минералния метаболизъм (съдържанието в кръвта рязко намалява), мускулна слабост, гърчове, увеличаване на екскрецията на алдостерон в урината. Вторичният алдостеронизъм се свързва с повишено производство на алдостерон от нормалните надбъбречни жлези поради прекомерни стимули, регулиращи секрецията му. Наблюдава се при сърдечна недостатъчност, някои форми на хроничен нефрит и цироза на черния дроб.

Нарушенията на минералния метаболизъм при вторичен алдостеронизъм са придружени от развитие на оток. При увреждане на бъбреците алдостеронизмът се увеличава. Лечението на първичния алдостеронизъм е хирургично: отстраняването на надбъбречния тумор води до възстановяване. В случай на вторичен алдостеронизъм, заедно с лечението на заболяването, което е причинило алдостеронизма, се предписват алдостеронови блокери (алдактон 100-200 mg 4 пъти дневно перорално в продължение на една седмица), диуретици.

Алдостеронизмът е комплекс от промени в тялото, причинени от увеличаване на секрецията на алдостерон. Алдостеронизмът може да бъде първичен или вторичен. Първичният алдостеронизъм (синдромът на Connes) се причинява от свръхпроизводството на алдостерон от хормонално активен надбъбречен тумор. Клинично се проявява с хипертония, мускулна слабост, гърчове, полиурия, рязко намаляване на серумния калий и повишена екскреция на алдостерон в урината; оток, като правило, не се появява. Отстраняването на тумора води до понижаване на кръвното налягане и нормализиране на електролитния метаболизъм.

Вторичният алдостеронизъм е свързан с дисрегулация на секрецията на алдостерон в надбъбречната гломерулна зона. Намаляването на обема на вътресъдовото легло (в резултат на хемодинамични нарушения, хипопротеинемия или промени в концентрацията на електролити в кръвния серум), повишаване на секрецията на ренин, адреногломерулотропин, ACTH води до хиперсекреция на алдостерон. Вторичният алдостеронизъм се наблюдава при сърдечна недостатъчност (конгестия), чернодробна цироза, едематозни и едематозно-хипертензивни форми на хроничен дифузен гломерулонефрит. Повишеното съдържание на алдостерон в тези случаи води до увеличаване на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули и по този начин може да допринесе за развитието на оток. В допълнение, увеличаването на секрецията на алдостерон при хипертонична форма на дифузен гломерулонефрит, пиелонефрит или оклузивни лезии на бъбречните артерии, както и при хипертония в късните етапи на нейното развитие и злокачествено протичане, води до преразпределение на електролитите в стените. на артериолите и до повишаване на хипертонията. Потискането на действието на алдостерона на нивото на бъбречните тубули се постига чрез използването на неговия антагонист - алдактон, 400-800 mg на ден per os в продължение на една седмица (под контрола на екскрецията на електролита в урината) в комбинация с конвенционални диуретични лекарства. За потискане на секрецията на алдостерон (с едематозни и едематозно-хипертензивни форми на хроничен дифузен гломерулонефрит, цироза на черния дроб) се предписва преднизолон.

Алдостеронизъм. Разграничаване на първичен (синдром на Кон) и вторичен хипералдостеронизъм. Първичният хипералдостеронизъм е описан от J. Conn през 1955 г. В развитието на този клиничен синдром водеща роля принадлежи на производството на излишно количество алдостерон от надбъбречната кора.

При по-голямата част от пациентите (85%) причината за заболяването е аденом (синоним "алдостерома"), по-рядко двустранна хиперплазия (9%) или карцином на надбъбречната кора на гломерулната и фасцикуларната зони.

По-често синдромът се развива при жени.

Клинична картина (симптоми и признаци). При заболяването има периодични гърчове в различни мускулни групи с нормални нива на калций и фосфор в кръвта, но с наличие на алкалоза извън клетките и ацидоза вътре в клетките, положителни признаци на Трусо и Хвостек, остри главоболия, понякога пристъпи мускулна слабост с продължителност от няколко часа до три седмици. Развитието на това явление е свързано с хипокалиемия и изчерпване на калия в организма.

При заболяването се развиват артериална хипертония, полиурия, полидипсия, никтурия, изразена неспособност за концентриране на урината при сухо хранене, резистентност към антидиуретични лекарства и др. Съдържанието на антидиуретичен хормон е нормално. Има също хипохлоремия, ахилия, алкална реакция на урината, периодична протеинурия, намаляване на нивото на калий и магнезий в кръвта. Съдържанието на натрий се повишава, по-рядко остава непроменено. По правило няма оток. ЕКГ промени в миокарда, характерни за хипокалиемия (виж синдрома на Хеглин).

Нивата на 17-хидроксикортикоиди и 17-кетостероиди в урината са нормални, както и плазмените нива на ACTH.

Децата със синдром на Конес са закъсняли.

Съдържанието на кислород в артериалната кръв е ниско. Съдържанието на уропепсин при пациенти е повишено.

Диагностични методи. Супрапневмонороидография и томография, определяне на алдостерон и калий в урината и кръвта.

Извършва се хирургично лечение, адреналектомия.

Прогнозата е добра, но само докато се развие злокачествена хипертония.

Вторичен хипералдостеронизъм. Признаците са същите като при синдрома на Конес, развива се при редица състояния под формата на хиперсекреция на алдостерон в отговор на стимули, произхождащи извън надбъбречните жлези и действащи чрез физиологични механизми, които регулират секрецията на алдостерон. Вторичният хипералдостеронизъм, свързан с едематозни състояния, се причинява от: 1) застойна сърдечна недостатъчност; 2) нефротичен синдром; 3) цироза на черния дроб; 4) "идиопатичен" оток.

Загубата на значителни количества течности при нелекуван безвкусен диабет и захарен диабет, нефрит със загуба на соли, ограничаване на натрия в диетата, употребата на диуретици, прекомерно физическо натоварване също причиняват вторичен хипералдостеронизъм.

Повишаването на нивата на алдостерон (хипералдостеронизъм) е една от причините за повишено кръвно налягане, сърдечно-съдови усложнения, намалена бъбречна функция и промени в електролитните съотношения. Те класифицират първичен и вторичен хипералдостеронизъм, които се основават на различни етиологични фактори и патогенетични механизми. Най-честата причина за развитието на първичния тип патология е синдромът на Кон.

Покажи всичко

Синдром на Конес

Синдром на Конес- заболяване в резултат на повишено производство на алдостерон от тумор на надбъбречната кора. В структурата на първичния алдостеронизъм (PHA) честотата на тази патология достига 70% от случаите, поради което някои комбинират тези понятия. Според последните данни сред пациентите с артериална хипертония, които слабо реагират на медикаментозно лечение, синдромът на Кон се среща в 5-10% от случаите. Жените се разболяват 2 пъти по-често, докато началото на патологията е постепенно, симптомите се появяват след 30-40 години.

Концепцията и причините за първичен и вторичен хипералдостеронизъм:

Първичен хипералдостеронизъм

Вторичен хипералдостеронизъм

Определение

Синдром, който се развива в резултат на прекомерно производство на алдостерон от кората на надбъбречната жлеза (рядко алдостерон-продуциращ тумор с екстранадбъбречна локализация), чието ниво е относително автономно от системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) и не се потиска от натоварване с натрий

Синдром в резултат на понижаване на колоидно-осмотичното кръвно налягане и стимулиране на РААС (като усложнение на редица заболявания)

Причини

Заболяването е свързано с патологията на надбъбречните жлези:

алдостерон-продуциращ аденом (синдром на Кон) - 70%;
двустранна хиперплазия на гломерулната зона на кората на надбъбречната жлеза (идиопатичен хипералдостеронизъм) - до 30%;
редки заболявания (алдостерон-продуциращ карцином, едностранна хиперплазия на гломерулната надбъбречна кора, семеен хипералдостеронизъм тип I, II, III, MEN - I).

Свързани с патологията на други органи и системи:

бъбречно заболяване (нефротичен сайдер, стеноза на бъбречната артерия, тумори на бъбреците и др.);
сърдечно заболяване (застойна сърдечна недостатъчност);
други причини (хиперсекреция на ACTH, прием на диуретици, цироза на черния дроб, гладуване)

Етиология

Най-честата локализация на аденоми, произвеждащи алдостерон, е в лявата надбъбречна жлеза. Туморът е единичен, не достига големи размери (до 3 см), е доброкачествен (злокачествените алдостероми се срещат изключително рядко).

CT сканиране на корема. Аденом на надбъбречната жлеза

Патогенеза

Алдостеронът е минералокортикоиден хормон, произвеждан от кората на надбъбречната жлеза. Синтезът му се извършва в гломерулната зона. Алдостеронът играе водеща роля в регулирането на водния и електролитния баланс в организма. Секрецията му се контролира основно от системата PAA.

Излишъкът от алдостерон играе основна роля в патогенезата на синдрома на Конес. Той насърчава повишеното отделяне на калий от бъбреците (хипокалиемия) и реабсорбцията на натрий (хипернатриемия), води до алкализиране на кръвта (алкалоза). Натриевите йони натрупват течност в тялото, увеличавайки обема на циркулиращата кръв (BCC), което води до повишаване на кръвното налягане. Високият BCC инхибира синтеза на ренин от бъбреците. Продължителната загуба на калиеви йони допълнително води до дистрофия на нефрона (бъбреци с калиева пенинова киселина), аритмии, хипертрофия на миокарда и мускулна слабост. Отбелязва се, че рискът от внезапна смърт от сърдечно-съдови катастрофи нараства рязко при пациенти (средно 10-12 пъти).

клиника

Симптомите на първичен хипералдостеронизъм се развиват постепенно. Пациентите със синдром на Connes имат:

постоянно повишаване на кръвното налягане, резистентно към медикаментозно лечение в историята на заболяването;
главоболие;
нарушения в ритъма на сърдечния ритъм поради липса на калий, брадикардия, поява на U вълна на ЕКГ;
нервно-мускулни симптоми: слабост (особено в мускулите на прасеца), крампи и парестезии в краката, може да се появи тетания;
нарушена бъбречна функция (хипокалиемичен нефрогенен безвкусен диабет): увеличаване на обема на урината на ден (полиурия), преобладаване на нощната диуреза над дневната (никтурия);
жажда (полидипсия).

Вторичният алдостеронизъм се изразява в прояви на основното заболяване, може да липсват артериална хипертония и хипокалиемия, характерно е наличието на оток.

Диагностика

Диагностиката на синдрома на Кон се препоръчва при хора с артериална хипертония, която не подлежи на лекарствена терапия, с комбинация от повишено кръвно налягане и хипокалиемия (открива се чрез клинични симптоми или резултати от кръвни изследвания), с начало на хипертония до 40-годишна възраст , с обременена фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, както и ако близките имат потвърдена диагноза PGA. Лабораторната диагностика е доста трудна и изисква потвърждение с помощта на функционални тестове и инструментални методи за изследване.

Лабораторни изследвания

След формирането на рискова група пациентите се определят:

плазмено ниво на алдостерон (повишение със 70%);
калий в кръвта (намаляване при 37-50% от пациентите);
плазмена ренинова активност (ARP) или неговата директна концентрация (RCC) (намаляване при повечето пациенти);
Съотношението алдостерон-ренин (ARC) е задължителен скрининг метод.

Получаването на надеждни резултати от нивото на APC зависи от подготовката на пациента преди анализа и спазването на условията за вземане на кръвни проби съгласно протокола. Пациентът трябва да изключи Veroshpiron и други диуретици, лекарства за женско биле и, след около 2 седмици, други лекарства, които влияят на нивото на алдостерон и ренин: b-блокери, ACE инхибитори, AR I блокери, централни a-адреномиметици, НСПВС, инхибитори на ренин , дихидропиридини. Контролът на хипертонията трябва да се извършва с лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон (Верапамил, Хидралазин, Празозин хидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Ако пациентът има злокачествено протичане на хипертония и прекратяването на антихипертензивните лекарства може да доведе до сериозни последици, ARS се определя на фона на техния прием, като се вземе предвид грешката.

Лекарства, влияещи върху резултата от ARS:

Освен приемането на различни лекарства има и други фактори, които влияят на интерпретацията на резултатите. :

възраст> 65 години (нивото на ренин намалява, което води до надценяване на показателите за ARS);
време на деня (проучването се провежда сутрин);
количеството консумирана сол (обикновено не е ограничено);
зависимост от позицията на тялото (при събуждане и преминаване в изправено положение нивото на алдостерон се увеличава с една трета);
изразено намаляване на бъбречната функция (APC се увеличава);
при жени: фазата на менструалния цикъл (изследването се провежда във фаза на фоликулин, тъй като физиологичната хипералдостеронемия настъпва в лутеалната фаза), прием на контрацептиви (намаляване на плазмения ренин), бременност (намаляване на ARS).

Ако APC е положителен, се препоръчва един от функционалните тестове. Ако пациентът има спонтанна хипокалиемия, ренин не се определя и концентрацията на алдостерон е по-висока от 550 pmol / l (20 ng / dl), диагнозата на PHA не е необходимо да се потвърждава чрез стрес тестове.

Функционални тестове за определяне на нивото на алдостерон:

Функционални тестове	Методология	Интерпретиране на резултатите от теста
Тест за натоварване с натрий	В рамките на три дни приемът на сол се увеличава до 6 g на ден. Необходимо е да се контролира ежедневното отделяне на натрий, да се нормализира съдържанието на калий с помощта на лекарства. Ежедневната екскреция на алдостерон (SEA) се определя на третия ден от изследването сутрин	PHA малко вероятно - МОРЕ< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA много вероятно - SEA> 12 mg (> 33,3 nmol)
Тествайте с 0,9% разтвор на натриев хлорид	Сутрин се извършва интравенозна инфузия на 2 литра 0,9% разтвор в продължение на 4 часа (при условие, че пациентът лежи един час преди началото). Кръвен тест за алдостерон, ренин, кортизон, калий в началото на теста и след 4 часа. Следете кръвното налягане, сърдечната честота. Вариант 2: пациентът заема седнало положение 30 минути преди и по време на инфузията	PHA е малко вероятно при нива на алдостерон след инфузия< 5 нг/дл; Съмнително - 5 до 10 ng / dL; PHA вероятно> 10 ng / dL (седнал> 6 ng / dL)
Тест за каптоприл	Каптоприл в доза 25-50 mg един час след събуждане. Алдостеронът, ARP и кортизолът се определят преди прием на Каптоприл и след 1-2 часа (през цялото това време пациентът трябва да е в седнало положение)	Нормата е намаляване на нивото на алдостерон с повече от една трета от първоначалната стойност. PHA - алдостеронът остава повишен при нисък ARP
Тест за потискане на флудрокортизон	Приемане на 0,1 mg флудрокортизон 4 r / d в продължение на 4 дни, калиеви препарати 4 r / d (целево ниво 4,0 mmol / l) с неограничен прием на сол. На 4-ия ден в 7:00 ч. се определя кортизол, в 10:00 ч. - алдостерон и ARP при седене, кортизолът се повтаря	С PHA - алдостерон> 170 pmol / l, ARP< 1 нг/мл/ч; Кортизолът в 10:00 не е по-нисък от 7:00 (изключване на влиянието на кортизола)

Инструментални изследвания

Извършва се за всички пациенти след получаване на резултатите от лабораторните изследвания:

Ултразвук на надбъбречните жлези - откриване на тумори с диаметър повече от 1,0 см.
КТ на надбъбречните жлези – с точност 95% определя размера на тумора, формата, локалното разположение, диференцира доброкачествени новообразувания и рак.
Сцинтиграфия - при алдостерома се наблюдава едностранно натрупване на 131 I-холестерол, с хиперплазия на кората на надбъбречната жлеза - натрупване в тъканта на двете надбъбречни жлези.
Катетеризацията на надбъбречните вени и сравнително селективно вземане на проби от венозна кръв (CVVS) - позволява да се изясни вида на първичния алдостеронизъм, е предпочитаният метод за диференциална диагноза на едностранна секреция на алдостерон при аденом. Градиентът на латерализация се изчислява от съотношението на нивата на алдостерон и кортизол от двете страни. Индикацията за провеждане е изясняване на диагнозата преди хирургично лечение.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на синдрома на Connes се провежда с идиопатична хиперплазия на надбъбречната кора, с вторичен хипералдостеронизъм, есенциална хипертония, ендокринни заболявания, придружени от повишаване на кръвното налягане (синдром на Иценко-Кушинг, феохромоцитом), с хормонално неактивни новообразувания. Злокачествен тумор, произвеждащ алдостерон, на КТ може да достигне големи размери, е много плътен, нехомогенен и замъглен.

Диференциална диагноза:

	Синдром на Connes (алдостерон-продуциращ аденом)	Идиопатичен хипералдостеронизъм	Вторичен хипералдостеронизъм
Лабораторни показатели		алдостерон, ↓↓ ренин, ARS, ↓ калий	алдостерон, ренин, - ARS, ↓ калий
Ортостатичен (маршируващ) тест - изследване на нивото на алдостерон при събуждане в хоризонтално положение, повторно изследване след престоя в изправено положение (ходене) в продължение на 3 часа	Първоначално високо ниво на алдостерон, известно намаление при повторно изследване или на същото ниво	Повишени нива на алдостерон (поддържане на чувствителност към AT-II)	Повишени нива на алдостерон
CT сканиране	малка маса на една от надбъбречните жлези	надбъбречните жлези не са променени или има малки нодуларни образувания от двете страни	Надбъбречните жлези не са увеличени, размерът на бъбреците може да бъде намален
Катетеризация на надбъбречната вена със селективно вземане на кръвни проби	Латерализация	-	-

Лечение

При алдостерома се извършва лапароскопска адреналектомия (след 4 седмици предоперативна подготовка на амбулаторно ниво). Медикаментозното лечение се извършва с противопоказания за операция или други форми на хипералдостеронизъм:

Основното патогенетично лечение са алдостеронови антагонисти - Veroshpiron 50 mg 2 r / d с увеличаване на дозата след 7 дни до 200 - 400 mg / ден в 3-4 дози (до максимум 600 mg / ден);
За понижаване на кръвното налягане - дихидропиридини 30–90 mg / ден;
Корекция на хипокалиемия - калиеви добавки.

Спиронолактон се използва за лечение на идиопатична HA. За понижаване на кръвното налягане е необходимо да се добавят салуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори и ангиотензин II антагонисти. Ако по време на диференциалната диагноза се установи хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди, се предписва дексаметазон.

Синдром на Конес (първичен алдостеронизъм, Conn syndrome) е синдром, причинен от автономна (т.е. независима от ренин-алдостероновата система) хиперсекреция на алдостерон в кората на надбъбречната жлеза.

Причини за синдрома на Connes

Най-честите непосредствени причини за неговото развитие са алдостерон-продуциращият аденом на надбъбречната жлеза или двустранна надбъбречна хиперплазия; много по-рядко - едностранна хиперплазия, надбъбречен карцином или семеен хипералдостеронизъм (разграничават се типове I и II). При лица под 40-годишна възраст причината за синдрома на Connes е много по-често аденом на надбъбречната жлеза, отколкото двустранна надбъбречна хиперплазия.

Причини за хиперсекреция на минералокортикоиди:

Аденом на надбъбречната жлеза, произвеждащ алдостерон

Алдостерон-продуциращите аденоми представляват около 35-40% от случаите в структурата на първичния алдостеронизъм. Самотните доброкачествени аденоми почти винаги са едностранни (едностранни). В повечето случаи те са малки (при 20-85% от наблюденията - по-малко от 1 см). Извън аденома, в останалата тъкан на надбъбречната жлеза, както и в контралатералната надбъбречна жлеза, може да се появи фокална или дифузна тъканна хиперплазия (което затруднява диференциалната диагноза с двустранна хиперплазия).

Двустранна надбъбречна хиперплазия
Първична едностранна надбъбречна хиперплазия (рядко)
Фамилен хипералдостеронизъм (тип I и II), контролиран от глюкокортикоиди (рядко)
Надбъбречен карцином (рядко)

Повечето случаи на алдостеронизъм (повишени нива на алдостерон в кръвната плазма), които се срещат в клиничната практика, са вторични поради повишената активност на ренин-алдостероновата система (в отговор на намалена бъбречна перфузия, например при стеноза на бъбречната артерия или при някои хронични състояния, придружено от развитие на оток). За диференциална диагноза можете да използвате определянето на активността на плазмения ренин (ARP):

при вторичен алдостеронизъм този показател се увеличава,
със синдром на Кон - намален.

Преди това доминиращата гледна точка беше относителната рядкост на първичния алдостеронизъм. Въпреки това, с по-широкото използване на техниката за оценка на съотношението алдостерон-ренин (ARC), която позволява откриване на по-леки форми на това състояние (обикновено с двустранна надбъбречна хиперплазия), съществуващите досега идеи за разпространението на синдрома на Connes са се променили. Понастоящем се смята, че първичният алдостеронизъм е една от най-честите (ако не и най-честите) причини за симптоматична артериална хипертония. И така, някои доклади показват, че делът на хората със синдром на Connes сред общата популация на пациенти с артериална хипертония може да достигне 3-10%, а сред пациентите с артериална хипертония от 3-та степен - до 40%.

Синдромът на Connes може да бъде открит във всяка възрастова група (най-типичната възраст е 30-50 години), по-често при жени. Класическите клинични и лабораторни симптоми на първичен алдостеронизъм включват:

артериална хипертония;
хипокалиемия;
прекомерно отделяне на калий от бъбреците;
хипернатриемия;
метаболитна алкалоза.

Нека разгледаме по-отблизо някои от тези прояви.

Артериална хипертония

Артериалната хипертония е налице при почти всички пациенти със синдром на Connes.

Механизми на развитие на артериална хипертония

Пресорните ефекти на прекомерно количество алдостерон са свързани главно с развитието на задържане на натрий (този ефект се реализира чрез комплекс от геномни механизми на действие на алдостерон върху натриевите канали на тубулните епителни клетки) и хиперволемия; определена роля се отдава и на повишаване на общото периферно съдово съпротивление.

Артериалната хипертония при хора със синдром на Connes обикновено се характеризира с високи нива на кръвно налягане, често като резистентна, злокачествена хипертония. Може да се открие значителна левокамерна хипертрофия, често непропорционална на тежестта и продължителността на артериалната хипертония. Важна роля в развитието му се приписва на засилването на процесите на миокардна фиброза поради действието на излишно количество алдостерон върху миокардните фибробласти. Профибротичните ефекти на прекомерната концентрация на алдостерон (осъществени чрез неговите негеномни механизми на действие върху целевите клетки) могат да бъдат доста ясно представени и в съдовата стена (с ускорена скорост на прогресия на атеросклеротични лезии) и бъбреците (с увеличаване на в процесите на интерстициална фиброза и гломерулосклероза).

Хипокалиемия

Хипокалиемията е често срещана, но не универсална проява на синдрома на Connes. Наличието и тежестта на хипокалиемия може да зависи от редица фактори. Така че почти винаги присъства и доста ясно изразен при аденом на надбъбречната жлеза, произвеждащ алдостерон, но може да липсва при двустранна надбъбречна хиперплазия. Хипокалиемията може също да липсва или да е незначителна по тежест в ранните етапи на формирането на синдрома на Connes, както и при значително ограничаване на приема на натрий в организма с храна (например по време на ограничаване на готварската сол при промяна на препоръчания начин на живот за пациент с артериална хипертония).

Експертите посочват, че нивата на калий могат да се повишат (и хипокалиемията може да бъде елиминирана/маскирана) с:

продължително и болезнено изпълнение на венепункция (механизмите могат да включват респираторна алкалоза с хипервентилация; освобождаване на калий от мускулните депа с многократно многократно стискане на юмрук; венозен застой с продължително затягане с турникет);
хемолиза от всякакво естество;
освобождаването на калий от еритроцитите в случаи на забавено центрофугиране на кръвта и когато кръвта е на студено/лед.

Диагностика на синдрома на Connes

Етапи на диагностициране на синдрома на Connes, установяване на вида на лезията на надбъбречната жлеза и избор на тактика за лечение

Диагнозата на синдрома на Кон при хора с артериална хипертония се състои от няколко етапа:

идентифициране на самия първичен алдостеронизъм, за което изследването на електролити в кръвта и урината, скринингови тестове (на първо място, определяне на съотношението алдостерон-ренин) и тестове за проверка (с натриев товар, каптоприл и др.);
определяне на вида на лезията на надбъбречната жлеза - едно- или двустранно (CT сканиране и отделно изследване на съдържанието на алдостерон в кръвта на всяка от надбъбречните вени).

Идентифициране на самия синдром на Connes

Изследването на нивата на калий и натрий в кръвта е рутинен лабораторен тест за хипертония. Откриването на хипокалиемия и хипернатриемия още в началния етап на диагностичното търсене предполага наличието на синдром на Conn. Диагнозата на първичен алдостеронизъм не е много трудна при пациенти с подробна картина на синдрома на Connes (на първо място, с отчетлива хипокалиемия, която не е свързана с други причини). В същото време през предходните две десетилетия се наблюдава честа възможност за наличие на първичен алдостеронизъм сред лицата с нормокалиемия. Като се има предвид това, се счита за необходимо да се проведат допълнителни проучвания за изключване на синдрома на Connes при доста широка категория пациенти с артериална хипертония:

при кръвно налягане> 160/100 mm Hg. Изкуство. (и особено > 180/110 mm Hg и);
с резистентна артериална хипертония;
при лица с хипокалиемия (както спонтанна, така и предизвикана от употребата на диуретик, особено ако персистира след прием на калиеви добавки);
с артериална хипертония при лица с увеличение на размера на надбъбречната жлеза според инструментални изследвания (надбъбречна инциденталома; доказано е обаче, че само ~ 1% от всички надбъбречни инциденталоми са причина за първичен алдостеронизъм).

Оценка на екскрецията на електролити (калий и натрий) в урината

Това изследване заема доста важно място в диагностиката на причините за хипокалиемия. Изследването на нивата на калий и натрий се извършва в урината, събрана в рамките на 24 часа от пациент, който не приема калиеви добавки и се въздържа от приема на каквито и да е диуретици в продължение на поне 3-4 дни. В случай, че екскрецията на натрий надвишава 100 mmol / ден (това е нивото, при което степента на загуба на калий може да бъде доста ясно оценена), ниво на екскреция на калий> 30 mmol / ден показва хиперкалиурия. Наред с първичния алдостеронизъм, увеличаването на екскрецията на калий може да се дължи на редица причини.

Причини за хипокалиемия, свързана с повишена бъбречна екскреция на калий:

Повишена екскреция на калий от събирателните канали на нефрона:
1. повишена екскреция на натрий (например с диуретик)
2. повишен осмоларитет на урината (глюкоза, урея, манитол)
Висока концентрация на калий в събирателните канали на нефрона:
- с увеличаване на вътресъдовия кръвен обем (ниско ниво на плазмения ренин):
  - първичен алдостеронизъм
  - Синдром на Лидъл
  - приемане на амфотерицин В
- с намаляване на вътресъдовия кръвен обем (високи плазмени нива на ренин):
  - Синдром на Бартер
  - Синдром на Giletman
  - хипомагнезиемия
  - повишена екскреция на бикарбонат
  - вторичен алдостеронизъм (например с нефротичен синдром)

След като се установи, че причината за хипокалиемията на пациента е повишаване на екскрецията на калий с урината, се счита за желателно да се направи опит за коригиране на хипокалиемията. При липса на противопоказания се предписват калиеви добавки (калий 40-80 mmol / ден), диуретиците се преустановяват. Възстановяването на калиевия дефицит след продължителна употреба на диуретици може да отнеме от 3 седмици до няколко месеца. След този период приемането на калиеви добавки се преустановява и калий в кръвта се повтаря > 3 дни след прекратяване. Ако нивата на калий в кръвта се нормализират, плазменият ренин и алдостерон трябва да бъдат преоценени.

Оценка на съотношението алдостерон-ренин

Този тест понастоящем се счита за основен скрининг метод при диагностицирането на синдрома на Connes. Нормалните стойности на нивата на алдостерон по време на вземане на кръвни проби в легнало положение са 5-12 ng / dl (в единици SI - 180-450 pmol / l), активност на плазмения ренин - 1-3 ng / ml / h, алдостерон-ренин съотношение - до 30 (в единици SI - до 750). Важно е да се отбележи, че показаните нормални стойности са само приблизителни стойности; за всяка конкретна лаборатория (и за специфични лабораторни комплекти) те могат да се различават (изисква се сравнение с показатели при здрави индивиди и при лица с есенциална артериална хипертония). Като се има предвид тази липса на стандартизация на метода, може да се съгласим с мнението, че при тълкуването на резултатите от оценката на съотношението алдостерон-ренин „клиницистът се нуждае от гъвкавост на преценката“. По-долу са основните насоки за оценка на съотношението алдостерон-ренин.

Препоръки за оценка на съотношението алдостерон-ренин

Подготовка на пациента:

Корекция на хипокалиемия, ако има такава.

Либерализация на приема на готварска сол.

Отмяна за поне 4 седмици на лекарства, които повишават нивото на ренин и намаляват концентрацията на алдостерон, което причинява фалшиви резултати:
спиронолактон, еплеренон, амилорид, триамтерен;

продукти, съдържащи женско биле.

Отмяна за поне 2 седмици на други лекарства, които могат да повлияят на резултата от теста:
β-AB, централни а2-агонисти (клонидин), НСПВС (намаляват нивото на ренин);

АСЕ инхибитори, сартани, директни ренинови инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали (увеличават нивото на ренин, намаляват съдържанието на алдостерон).

Ако е невъзможно да се преустановят приема на тези лекарства при пациенти с артериална хипертония 3 степен, е разрешено да се продължи приема им със задължително отмяна на спиронолактон, еплеренон, триамтерен и амилорид най-малко 6 седмици преди изследването.

Отмяна на лекарства, съдържащи естроген.

Условия за вземане на кръвни проби:

Кръвта трябва да се вземе в средата на сутринта, около 2 часа след като пациентът се събуди и стане от леглото. Непосредствено преди вземането на кръв пациентът трябва да седне 5-15 минути.

Необходимо е внимателно да се вземе кръв, като се избягва застой и хемолиза.

Преди центрофугиране кръвната проба трябва да е на стайна температура (не върху лед, което ще улесни превръщането на неактивния ренин в активен); след центрофугиране плазмата трябва бързо да се замрази.

Фактори, които трябва да се вземат предвид при тълкуване на резултатите

Възраст (хора над 65 години имат по-свързано с възрастта понижение на нивата на ренин в сравнение с алдостерона).

Време на деня, скорошен хранителен режим, положение на тялото, продължителност на престоя в това положение.

Приемат се лекарства.

Особености при вземането на кръвна проба, включително всякакви усложнения, които могат да възникнат.

Нива на калий в кръвта.

Намалена бъбречна функция (възможно е повишаване на алдостерона поради хиперкалиемия и намаляване на секрецията на ренин).

Практически важна е препоръката на Kaplan N.M.:

„Препоръките за оценка на съотношението алдостерон-ренин трябва да се спазват възможно най-точно. Следващата стъпка е отделно да се оценят нивата на активността на алдостерон и плазмен ренин, като все още не се изчислява съотношението между тях. Ако активността на плазмения ренин е ясно ниска (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 mg/dl), препоръчително е това измерване да се повтори отново. Ако се потвърдят ниски стойности на активността на плазмения ренин и високи нива на алдостерон, тогава трябва да се извършат тестове за проверка.

Изследването на съотношението алдостерон-ренин, както и провеждането на всички по-нататъшни изследвания, изисква обсъждане на предназначението им с пациента; трябва да се планира диагностично търсене (с разход на време и пари), като се вземе предвид готовността и желанието на пациента да се подложи на лапароскопска адреналектомия в бъдеще, ако се открие аденом на надбъбречната жлеза.

Тест за проверка - проба с каптоприл

Плазмените нива на алдостерон се оценяват преди и 3 часа след перорално приложение на каптоприл в доза от 1 mg/kg телесно тегло на субекта (при здрави хора, при пациенти с есенциална и реноваскуларна хипертония, нивата на алдостерон са ясно намалени и това не се случва при синдрома на Кон). Нормален отговор се счита за > 30% намаление на алдостерона спрямо изходното ниво.

Лечение на синдрома на Connes

Дългосрочно лечение с употребата на минералокортикоидни рецепторни антагонисти (спиронолактон или еплеренон), с тяхната непоносимост - амилорид; често комбинацията с тиазиден диуретик може да бъде терапевтичен подход на избор при пациенти:

които не могат да извършват операция;
които не искат да го изпълнят;
при които артериалната хипертония персистира след операция;
диагнозата синдром на Connes, при която тя остава не напълно потвърдена въпреки прегледа.

Използването на минералокортикоидни рецепторни антагонисти при индивиди със синдром на Connes осигурява доста отчетливо понижение на кръвното налягане и позволява регресия на левокамерната хипертрофия. В началните етапи на лечението може да са необходими дози от 50-100 mg / ден или повече спиронолактон или еплеренон; впоследствие по-ниски дози (25-50 mg / ден) са доста ефективни. Комбинацията им с тиазидни диуретици може да намали дозата на тези лекарства. За дългосрочно лечение на синдрома на Connes, селективен представител на минералокортикоидните рецепторни антагонисти, еплеренон, с присъщата му значително по-ниска честота на страничните ефекти в сравнение със спиронолактон, може да се счита за лекарство на избор.

Ако са необходими други, първоначалният избор включва блокери на калциевите канали (напр. амлодипин), тъй като при високи дози те имат известна способност да блокират алдостероновите рецептори. За контролиране на артериалната хипертония, други класове антихипертензивни лекарства също могат да се използват като компоненти на тактиката за лечение.

При лица с карцином на надбъбречната жлеза могат да се използват лекарства от групата на антагонистите на стероидогенезата.