Лигирането на брахиалната артерия се извършва под изтичането от нея на дълбоката артерия на рамото (a. Profunda brachii), което е основният колатерален път.
Ръката на пациента се отстранява по същия начин, както при лигиране на аксиларната артерия. Типично място за лигиране на артерията е в средната трета на горната част на ръката.
Лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото.
За разкриване на брахиалната артерия се прави разрез по медиалния ръб на двуглавия мускул на брахиите. Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция и вътрешната фасция на рамото. Двуглавият мускул на брахиите (m.biceps brachii) се изтегля навън, артерията се изолира от съседните нерви и вени и се лигира (Фигура 11).
Колатералната циркулация се възстановява добре с помощта на анастомози на дълбоката артерия на рамото с a. recurrens radialis; аа collaterales ulnares sup. и инф., c a. recurrens ulnaris и клони на интрамускулни съдове.
Фиг. 11. Излагане на брахиалната артерия в областта на рамото. 1- бицепс брахии; 2- среден нерв; 3- брахиална артерия; 4- улнарен нерв; 5- брахиална вена; 6- медиален кожен нерв на предмишницата.
Лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка.
Ръката се отстранява от тялото и се поставя в позиция на силна супинация. Усеща се сухожилието на двуглавия мускул на брахиите. По протежение на лакътния ръб на това сухожилие се прави разрез. Средната вена на лакътя (v. Mediana cubiti) навлиза в разреза в подкожната тъкан, който се пресича между двете лигатури.
При внимателно дисекция на тънка фасционна плоча се оголи сухожилието на бицепса; тогава lacertus fibrosus става видим, минаващ косо отгоре надолу. Това разтягане на сухожилията се подрязва внимателно по посока на разреза на кожата.
Непосредствено под него лежи артерия, придружена от вена. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че съдът се намира доста близо под кожата и затова трябва да вървите бавно, внимателно и стриктно на слоеве.
Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка е безопасно, тъй като кръговото кръвообращение може да се развие чрез няколко анастомотични пътя, които изграждат артериалната мрежа на лакътя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. В този случай колатералните артерии се анастомозират със съответните рецидивиращи.
Лигиране на радиални и улнарни артерии (a.Radialis, a.Ulnaris)
Улнарната и радиалната артерия се лигират на различни нива на предмишницата.
Лигиране на радиалната артерия в мускулната област.
С ръката в супинационно положение се прави разрез по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул на границата на горната и средната трета на предмишницата; дисекция на плътната фасция на предмишницата. Брахиорадиалисният мускул се изтегля назад към радиалната страна, като в същото време избутва флексорната група (m. Flexor carpi radialis и в дълбочина m. Flexor digitorum superficialis) към лакътната страна. Тук под много тънък фасциален лист лесно се намира артерия, придружена от нейните вени.
Тук с радиалната артерия преминава тънък повърхностен клон на радиалния нерв (ramus superficialis n. Radialis), но не директно до съдовете, а малко по-напред от радиалната страна, като е скрит под брахиорадиалния мускул (фиг. 12).
Лигиране на аксиларна артерия
Проекционната линия на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е продължение нагоре на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на отвличане. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm върху клюно-брахиалния мускул на 1-2 cm от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция са дисектирани.
Вътрешната фасция се изрязва по протежение на набраздената сонда. Клюновият брахиалис мускул се избутва навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се дисектира по протежение на сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалната и латералната педикула на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, отзад - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане навътре от оперативната рана. Артерията е лигирана.
Колатералната циркулация след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клоните на подключичната артерия (aa. Transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. Thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Лигиране на брахиална артерия
Проекционната линия на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но се препоръчва да се използва заобиколен подход за приближаване до съда, за да се изключи нараняване или засягане на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на отвличане. Прави се разрез с дължина 5-6 см по медиалния ръб на двуглавия мускул на брахиите, 1-1,5 см навън и отпред на проекционната линия. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция се разчленяват на пластове. Бицепсовият мускул, който се появява в раната, е плетен на една кука навън. След дисекция на задната стена на влагалището на двуглавия мускул, разположен над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите вени и се лигира.
Колатералната циркулация се осъществява от клони на дълбоката артерия на рамото с повтарящи се клони на улнарната и радиалната артерия.
Лигиране на радиална артерия
Проекционната линия на радиалната артерия свързва средата на лакътя с точката на пулса. Ръката е в супинация. По проекцията на съда се извършва кожен разрез с дължина 6-8 см. Вътрешната фасция се отваря с помощта на рифлена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващи вени. В горната половина на предмишницата тя минава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. радиален флексор на карпи. На маркираната артерия се прилага лигатура.
Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия минава от вътрешния кондил на рамото до писоформната кост. Тази линия съответства на хода на улнарната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната трета на медиалния ръб на предмишницата. Ръката е в супинация.
По проекционната линия се прави кожен разрез с дължина 7-8 см. След дисекция на собствената фасция, предмишницата се изтегля с кука навътре от лакътния флексор на ръката и се навлиза в пролуката между този мускул и повърхностния флексор на пръстите. Артерията лежи зад дълбокия лист на собствената си фасция на предмишницата. Той е придружен от две вени, навън от артерията е улнарният нерв. Артерията е изолирана и лигирана.
Лигиране на бедрената артерия
Проекционната линия при завъртане навън, леко огъната в колянните и тазобедрените стави на крайника минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния кондил на бедрото. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и в бедрено-поплитеалния канал.
Лигиране на бедрената артерия в бедрения триъгълник. С разрез с дължина 8-9 см по проекционната линия кожата, подкожната тъкан, повърхностната и широката фасция на бедрото се разчленяват на слоеве. На върха на триъгълника шивашкият мускул се прибира навън с тъпа кука. След разрязване на задната стена на шивашкия калъф по протежение на набраздената сонда, феморалните съдове се оголват. С лигатурна игла конецът се въвежда под артерията, която лежи над бедрената вена, и съдът се лигира. Колатералната циркулация по време на лигирането на бедрената артерия под дълбоката артерия на бедрената кост от нея се осъществява от клоните на последната.
Лигиране на подколенна артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изтегля през средата на подколенната ямка. С разрез с дължина 8-10 см се разрязват кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Под нея се намира подколенната вена, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералната циркулация се осъществява от клоните на артериалната мрежа на колянната става.
Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средното разстояние между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средното разстояние между глезените. По проекционната линия се прави кожен разрез с дължина 7-8 см. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция, куките се отстраняват медиално m. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръста. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. екстензор hallucis longus. Върху междукостната мембрана е разположена артерия с придружаващи вени. Отвън се намира дълбок перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.
Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на пищяла (отгоре) до средната точка между вътрешния глезен и ахилесовото сухожилие (отдолу).
Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на подбедрицата. По проекционната линия се прави кожен разрез с дължина 7-8 см. Подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция на крака се разчленяват на слоеве. Медиалният ръб на гастрокнемиусния мускул е плетен на една кука назад. Мускулът на камбала се изрязва по протежение на влакната, на 2-3 см от линията на закрепването му към костта, а ръбът на мускула се плете на една кука назад. Артерията се търси за дълбок лист от собствената й фасция на подбедрицата, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите вени и тибиалния нерв, преминаващ навън и се лигира по общите правила.
Съдържание на темата "Раменна става (articulatio humeri). Предна раменна област.":1. Раменна става (articulatio humeri). Външни ориентири на раменната става. Проекция на раменната става.
2. Анатомична шийка на раменната кост. Хирургична шийка на раменната кост. Капсула на раменната става.
3. Фиброзен слой на ставната капсула. Раменни връзки. Укрепване на мускулите на раменната става.
4. Синовиални торби на раменната става. Топография на бурсите на раменната става. Начини за разпространение на гнойни процеси на раменната става.
5. Колатерална циркулация в областта на раменния пояс. Скапуларен артериален колатерален кръг. Запушване на аксиларната артерия. Нарушение на притока на кръв в аксиларната артерия.
6. Предна раменна зона. Външни ориентири на предната раменна област. Границите на предната област на рамото. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на предната раменна област.
7. Слоеве на предната раменна област. Предното фасциално легло на рамото. Мускул Касериб. Задното фасциално легло на рамото. Стените на фасциалното легло на рамото.
8. Топография на съдовете и нервите на предното фасциално легло на рамото. Разположението на нервите и кръвоносните съдове на рамото.
9. Комуникация на влакното на предната област на рамото със съседни области. Предни отвори за раменете. Съобщения на предното рамо.
Колатерална циркулация в раменния пояс. Скапуларен артериален колатерален кръг. Запушване на аксиларната артерия. Нарушение на притока на кръв в аксиларната артерия.
В областите на раменния пояс, около раменната става, има две мрежи от колатерали - скапуларени акромио-делтоиден.
Ориз. 3.14. Колатерали на раменния пояс с нормален кръвен поток през главната артерия... 1 - а. suprascapularis; 2 - а. напречна коли; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - а. подклавия; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - а. аксиларис; 7 - а. thoracodorsalis; 8 - а. circumflexa scapulae; 9 - а. subscapularis; 10 - а. circumflexa humeri anterior; 11 - а. circumflexa humeri posterior; 12 - а. брахиалис; 13 - а. profunda brachii; 14 - а. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.Първият включва т.нар скапуларен артериален колатерален кръг... Тя включва а. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis от a. subclavia), r. дълбок а. transversae colli (от подключичната артерия) и a. circumflexa scapulae от a. subscapularis (от a.axillaris). Клоновете на тези три артерии анастомозират помежду си в тъканта на инфраспинатуса и в дебелината на мускула на подострата (фиг. 3.14).
В случай на затруднение или спиране на притока на кръвбагажник - аксиларна артериянад (проксимално) мястото на изпускане от него на подлопатичната артерия (a. subscapularis) поради анастомозите на лопатъчния кръг може да се запази кръвообращението на целия горен крайник. Това става по следния начин; от системата на подключичната артерия по протежение на нейните клонове - надскапуларната и напречната артерия на шията - кръвта навлиза в infraspinatus fossa, след това през анастомозите с a. circumflexa scapulae вече ретроградно преминава в подлопатичната артерия и след това в аксиларната артерия и след това естествено през всички артерии на горния крайник (фиг. 3.15).
Фигура 3.15. Колатерален кръвен поток... A - с оклузия на аксиларната артерия (розов цвят) между подскапуларната и торацикакромиалната артерия; B - с оклузия между огъващите артерии и фудоакромиалната; B - с оклузия между торакромиалната артерия и дълбоката артерия на рамото
Във втория - акромио-делтоиден ретикулум- включва акромиални и делтоидни клонове a. thoracoacromialis и двете артерии, които се огъват около раменната кост, както и делтоидния клон на дълбоката артерия на рамото. Тези клони анастомозират помежду си главно в дебелината на делтоидния мускул и свързват системата на аксиларната артерия и дълбоката артерия на рамото помежду си (виж фиг. 3.15).
С бавно нарастваща стеноза (стесняване) аксиларна артерияв областта между артериите, които огъват раменната кост и мястото на произход на дълбоката артерия на рамото от брахиалната артерия, единственият възможен начин за развитие на колатерална циркулация в горния крайник е r. делтоидеус а. profundae brachii (виж фиг. 3.15). Малкият диаметър на изброените съдове обяснява, че тази мрежа може да компенсира нарушението на притока на кръв през главната артерия само в случай на бавно и постепенно развитие на процеса, водещ до това нарушение (растеж на атеросклеротични плаки).
.
93. Излагане и лигиране на аксиларната артерия.
Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на космите в подмишницата (според Пирогов).
Излагане на аксиларна артерия и техника на лигиране:
1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник е поставен настрани под прав ъгъл и положен върху страничната маса
2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция с дължина 8-10 см леко пред проекционната линия, съответно изпъкналост на корема на коракобрахиалния мускул
3. Разрязваме предната стена на обвивката на клюн-брахиалис по протежение на набраздената сонда.
4. Преместваме мускула навън и внимателно, за да не увредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на влагалището на корабрахиалния мускул (който е и предната стена на съдовата вагина)
5. Разтегнете ръбовете на раната, подчертайте елементите на невроваскуларния сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средните нерви (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално - от кожните медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от улнарния нерв, отзад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, средният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.
6. Артерията се лигира с две лигатури (две - на централното място, една - на периферното) ПОДОЛУ TRAVEL tr. thyrocervicalis НАД отклонението на подлопатичната артерия (a.subscapularis). Колатералната циркулация се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от ствола на щитовидната жлеза на подклавиалната артерия) и артерията около лопатката (от подскапуларната артерия - клони на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията ( клон на подключичната артерия) и гръдната артерия (от subscapularis артерия - клони на аксиларната артерия).
94. Излагане и лигиране на брахиалната артерия.
П 
проекция на брахиалната артериядефинирана като линия от върха на подмишницата по вътрешния жлеб на рамото до средата на разстоянието между медиалния мускул на раменната кост и сухожилието на двуглавия мускул на брахиите.
Излагането и лигирането на брахиалната артерия е възможно при:
а) в средната трета на рамото:
1. Позиция на пациента: на гърба, ръката е положена настрани върху масата за закрепване
2. Палпация определя медиалния ръб на двуглавия мускул на брахиите, след това на 2 см навън от проекционната линия по изпъкналостта на корема на този мускул, правим разрез на кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция с дължина 6-8 см.
3. Разтегнете краищата на кожната рана и отрежете предната стена на фасциалната й обвивка по медиалния ръб на двуглавия мускул.
4. Издърпваме назад бицепсовия мускул странично и по протежение на набраздената сонда дисектираме задната стена на фасциалната обвивка на мускула (която е и предната стена на съдовата вагина)
5. Определете брахиалната артерия (средният нерв е разположен най-повърхностно в ръба на двуглавия мускул, под който преминава брахиалната артерия)
6. Лигирайте аксиларната артерия под изпускането на a.profunda brachii (тогава колатералната циркулация се развива чрез анастомози между дълбоката артерия на рамото и a.collateralis ulnaris superior с повтарящи се разклонения на радиалната и улнарната артерия)
б 
) в кубиталната ямка:
1. Позиция на пациента: на гърба, артерията се прибира под прав ъгъл и се фиксира в супинационно положение
2. Разрез на кожата с дължина 6-8 см в средната трета на проекционната линия от точка на 2 см над медиалния мускул на рамото през средата на лакътната сгъвка до външния ръб на предмишницата.
3. Между двете лигатури изрежете v.mediana basilica, като внимавате да не повредите вътрешния кожен нерв на предмишницата в медиалния ъгъл на раната
4. Тънката фасция и лъскавите влакна на трапецовидния лигамент на Пирогов (aponeurosis m. Bicipitis brachii), вървящи от сухожилието на двуглавия мускул косо надолу и медиално, се врязват със скалпел и след това се изрязват по набраздената сонда по линията на разрезът на кожата
5. Разтегнете раната, при медиалния ръб на сухожилието на бицепса намираме брахиалната артерия, малко вътре от нея - средния нерв.
6. Лигирайте брахиалната артерия (колатералната циркулация в тази област е добре развита поради анастомози между клоните на брахиалната артерия и рецидивиращите съдове на радиалната и улнарната артерия)
95. Съдов шев (ръчен Carrel, механичен шев). Операции при наранявания на големи съдове.
1912, Carrel - за първи път предлага техниката на съдов шев.
Съдовият шев се използва за възстановяване на основния кръвен поток при лечението на:
а) травматични и оперативни съдови увреждания
б) ограничени по дължина аневризми, сегментни оклузии, тромбоза и съдова емболия.
Материали (редактиране): неабсорбируеми синтетични монофиламентни конци (от пролен - златен стандарт, мерсилен, етилон, етибонд) и атравматични режещо-пробиващи извити игли ("проникващи" върха и тънко кръгло тяло).
Инструменти: най-често се използват специални инструменти: съдови скоби (странично притискане на Satinsky, прави и извити булдоги), ножици за дисекция, анатомични пинсети.
Видове съдови шевове:
А. ръчен шев
а) кръгова (кръгла): 1.непрекъсната (обвиваща) 2.възлова
б) странични: 1. непрекъснати (усукани) 2. възлови; 1.напречно 2.надлъжно
Б. механичен шев - прилага се с вазоконстрикторни апарати
Основните разпоредби на техниката за прилагане на съдов шев:
1. Достатъчна мобилизация на зашития съд (до 1-2 см)
2. Цялостно обезкръвяване на операционното поле (захващане на лумена на съда с ленти за гумени ръкавици - турникети, пръст или тампон в раната, скоби на Хепфнер и др.)
3. Шевът се нанася през всички слоеве на стената на съда
4. Краищата, които ще се шият, трябва да докосват интимното
5. Иглата се вкарва на приблизително 1 mm от ръба на съда; интервалът между бримките е 1-2 мм.
6. Конците трябва да са достатъчно стегнати, съдовият шев трябва да е херметичен както по линията на контакт между стените на съда, така и в местата, където минават нишките.
7. Кръвотока се възстановява, като първо се отстраняват дисталните и след това проксималните форцепси.
8. Операцията върху съдовете се извършва при условия на хипокоагулация (въвеждането на хепарин във вената - 5000 U и локално - 2500 U хепарин се разтваря в 200 ml физиологичен разтвор)
Техниката на налагане на кръгов непрекъснат (усукан) шев Carrel
(понастоящем се използва само в микрохирургията за зашиване на съдове с малък диаметър):
1. При нараняване съдовете на интимата и медиите се свиват и излизат по-проксимално, поради което е необходимо внимателно да се изрязва излишната адвентиция.
2. Нанесете три шевни шева на еднакво разстояние един от друг (120), като съберете краищата на съда, който ще зашиете. За да направите това, ние зашиваме двата края на съда с три атравматични нишки през всички слоеве (един от страната на адвентицията, другият от страната на интимата), като се отдръпваме на 1,0 mm от ръба. Приближаваме ръбовете на съдовете, завързваме нишките. При разтягане от краищата на нишките луменът на съда придобива триъгълна форма, което гарантира, че иглата не се захваща за противоположната стена при налагане на усукан шев между държачите.
3
... Ръбовете се зашиват последователно, като всеки път се завързва основната лигатура с държащ конец.
Схемата за наслагване на кръгъл усукан шев Carrel:
а - налагането на шев-държачи; b - конвергенция на ръбовете на съдовете; в - зашиване на отделни ръбове на съда; d - завършен съдов шев.
Техниката на А. И. Морозова (сега се използва в хирургията на средни и големи съдове):
1
... Вместо три задържащи шева се използват два. Ролята на третия притежател е възложена на основната нишка.
2. Върху едната (предна) стена на съда се налага усукващ шев, след което скобите със съда се обръщат на 180 и другият полукръг на съда се зашива.
Грешки и усложнения при поставяне на съдов шев:
1. Стесняване на лумена на съда (стеноза) - възниква най-често поради улавяне на излишно количество тъкан. Елиминиране на дефекта: изрязване на ръбовете на съда по линията на шева и налагане на нова анастомоза от край до край с кръгов шев от край до край и напречен страничен шев или налагане на страничен венозен пластир с надлъжен страничен шев.
2. Кървене по линията на шева - възниква по-често поради недостатъчно затягане на конеца, слабост на съдовата стена с възпаление, изтъняване, изригване на шева. Елиминиране: поставяне на тампони, хемостатична марля върху съда, налагане на единични U-образни или прекъснати шевове, фибриново лепило.
3. Съдова тромбоза- възниква от грешки в налагането на шев, временно захващане на съда, тукация на интимата и адвентицията. Лечение: дисекция на артерия и отстраняване на тромб, ревизия на кръвоносните съдове с помощта на балонни катетри.
Техника на механичен шев.
Краищата на съда се демонтират и фиксират върху втулките на телбода и упоритите части на телбода (Гудова, Андросова), като последните се свързват и с помощта на специален лост стените на съда се зашиват с танталови скоби (щипки ).
Основни предимства на механичния шев: скорост на анастомозата; абсолютна стегнатост на анастомозата; липса на шев материал (щипки) в лумена на съда; вероятността от развитие на стеноза е изключена.
Операции при наранявания на големи съдове:
1. Достъпът до съдовете се осъществява на онези места, където те са разположени най-повърхностно (каротиден триъгълник за общите каротидни артерии, линия на Кен (от spina iliaca anterior superior на медиалния мускул на бедрото) за бедрената артерия и др. .)
2. Основните видове извършени операции:
а) налагането на страничен шев на раната
NB! Ако две стени на голям съд са повредени наведнъж (например с рана от куршум), трябва да разширите раната на предната стена на съда, да зашиете раната на задната стена от лумена на съда и да зашиете раната на предната стена.
б) налагане на кръгов шев (при пресичане на съдовете)
в) съдови протези (ако е невъзможно да се стегнат стените на съда; по-често се използват протези от политетрафлуоретилен, лавсан, дакрон, хомо- и ксено-биопротези)
г) лигиране на артерията - извършва се в краен случай, когато:
1. наличие на обширни дефекти и увреждане на кръвоносните съдове, когато пострадалият се нуждае от реанимационни мерки
Лигирането на увредените артерии спасява живота на жертвата, но води до исхемия с различна тежест. Особено опасно е лигирането на илиачните артерии, бедрената артерия, подколенната артерия, общата и вътрешната каротидна артерия, аксиларната артерия
96. Шев на сухожилието (Cuneo) и нерв.
тенорафия- зашиване на сухожилия.
Изисквания за сухожилни шевове:
1. Шевът трябва да е прост и технически осъществим
2. Шевът не трябва да нарушава значително кръвоснабдяването на сухожилията
3. При поставяне на шев е необходимо да се осигури запазване на гладка плъзгаща се повърхност на сухожилието и да се ограничи до минималното използване на конци
4. Конецът трябва да държи здраво краищата на сухожилията за дълго време и да предотврати разхлабването им.
Показания за поставяне на сухожилен шев:
а) пресни рани с увреждане на сухожилията
б) зашиване на сухожилията в забавения период за възстановяване на функцията на флексорите и екстензорите
Класификация на сухожилните шевове (според V.I. Rozov):
1.шевове с възли и конци, разположени на повърхността на сухожилието (кафяв U-шев за плоски сухожилия)
2. вътрешни шевове с възли и конци, разположени на повърхността на сухожилието (Шев на Ланге)
3. вътрешни шевове с възли, потопени между краищата на сухожилието (Кунео шев)
4. други шевове (метод на Кирхнер - използване на фасцията за обвиване и свързване на сухожилието)
т 
Техника за шев на сухожилие Cuneo:
1. И двата края на дълга копринена нишка се слагат на две прави тънки игли.
2. Първо се прави тънка пункция през сухожилието, като се отдръпва 1-2 см от края му, след което сухожилието се пробива косо с двете игли. В резултат на това нишките се пресичат.
3. Тази техника се повтаря 2-3 пъти до достигане на края на сегмента на сухожилията.
4. След това пристъпете към зашиване на друго парче от сухожилието по същия начин.
5. Когато нишките са затегнати, краищата на сухожилието се докосват.
Нервният шев е разработен за първи път от Nelaton (1863) и приложен на практика от Langer (1864).
Основната цел на шева е да съпостави точно изрязаните снопове на увредения нерв с най-малко травматичност както на себе си, така и на околните тъкани, т.к. прекомерната травма засилва дегенеративните явления в нервния ствол и допринася за развитието на белези в неговата обиколка.
Показания за шев на нерв:
а) пълно анатомично счупване на нервния ствол
Според начина на приложение се различават 1. епиневрални и 2. периневрални нервни шевове.
Техника на епиневрален шев:
1. Изолиране от страната на непроменената част на проксималния край на нерва по посока на увредената област
2. Краищата на нерва или неврома се изрязват в непроменените тъкани с много остро острие, така че линията на разреза е изключително права
3. Епиневралният шев се нанася с конец върху режеща игла.
4. Епиневриумът се мобилизира по обиколката на нерва, сравняват се краищата на нерва. Подравняването на краищата не трябва да е прекалено стегнато (диастаза 0,5-1 mm).
5. На разстояние 1 мм от ръба на нерва се вкарва игла перпендикулярно на повърхността му, като се следи тя да преминава само през епиневриума
6. Иглата се захваща с иглодържател и се вкарва в противоположния край на нерва отвътре.
7. Възелът се завързва, оставяйки края на конеца с дължина 3 см.
8. По същия начин поставете втория пилотен шев под ъгъл от 180 спрямо първия.
9. Разтегнете епиневриума и сложете още 1-2 шева върху предния полукръг на нерва.
10. Между задържащите шевове се поставят междинни епиневрални шевове, които предотвратяват увиването на епиневриума навътре.
11. Зашитият нерв се поставя в легло, подготвено в непроменените тъкани.
т 
Техника на периневрален шев:
1. Нервът е изолиран както при налагане на епиневрален шев. Епиневриумът се отстранява с 5-8 мм от двата края на нерва, за да се отвори достъп до снопчетата.
2. Всяка група снопове се зашива отделно с конец на режеща игла извън периневриума (2-3 шева за всяка група). Възстановяването на целостта на гредите започва с най-дълбоките греди.
97. Ампутация на рамото.
Техниката за ампутация на рамото има характеристики в зависимост от нивото на нейното изпълнение:
а) в долната трета.
1. Аналгезия: По принцип обща анестезия.
2. Преди ампутация се поставя хемостатичен турникет.
3. Със среден ампутационен нож се прави кръгов разрез на кожата до собствената й фасция.
4. Отпред, на флексионната повърхност, поради високата контрактилитет на кожата, разрезът се прави на 2 см дистално, отколкото отзад (контрактилитетът на кожата над предно-вътрешната повърхност е 3 см, на задната-външната 1 см)
6. Издърпвайки кожата и мускулите, втори път изрежете мускулите до костта. Важно е да не забравяте да дисектирате радиалния нерв, разположен на задната външна повърхност.
7. На 0,2 см над очаквания разрез периостът се разрязва и отлепва отгоре надолу. Видях костта.
8. Раменната артерия, дълбоката раменна артерия, горната улнарна колатерална артерия се лигират и медианният, лакътният, радиалният, латералния и медиалният кожен нерв на предмишницата се отрязват високо.
9. След отстраняване на турникета се поставя лигатура върху малки съдове.
1
0. Зашива се собствена фасция и се слагат кожни шевове с дренаж за 2 дни.
б) в средната трета- извършва се с двуклапен фасциален кожен метод
1. Кожата и нейната собствена фасция са дисектирани под формата на две (предни дълги и задни къси) клапи. Клапите са разделени нагоре.
2. На нивото на основата на отделените клапи се кръстосват мускулите. В този случай двуглавият мускул на брахиите се пресича дистално спрямо останалата част.
3. Леко по-близо до мястото на предполагаемото разрязване на костта, периостът се дисектира и леко се измества надолу, след което костта се изрязва.
4. В пънчето се лигират брахиалната артерия, дълбоката раменна артерия, горната улнарна колатерална артерия, пресичат се медианният, радиалният, лакътният, мускулно-кожният и медиалният кожен нерв на предмишницата.
5. Краищата на трансектираната фасция са свързани с прекъснати шевове. Конците се нанасят върху кожата с дренаж.
v) в горната трета- ампутацията се извършва с образуване на пън от две мускулно-кожни клапи, по възможност със запазване на делтоидния мускул и главата на рамото (за козметични и функционални предимства; осигурява възможност за носене на тежест на рамото, подобрява условията на протезиране):
1. Изрежете първото клапи, включително делтоидния мускул с надлежаща кожа, като запазите аксиларния нерв.
2. Изрежете второ кожно-мускулно или кожно-фасциално клапи на медиалната повърхност на рамото
3. Затворете първата клапа от дървените стърготини на раменната кост, като я свържете с шевове с втората клапа.
4. След операцията пънът на рамото се фиксира в позиция на абдукция с 60-70% и флексия с 30% за предотвратяване на адукционна контрактура на рамото.
При лигиране на подклавиалната артерия, а. подклавия , колатералната циркулация се развива чрез анастомози между напречната артерия на шията, а. transversa colli , и надскапуларната артерия, а. suprascapularis , със задните и предните околни артерии на рамото, аа circumflexa humeri anterior et posterior , и артерията около лопатката , а. circumflexa scapulae, както и анастомози между вътрешната и латералната гръдна артерия, а. thoracica interna и а. thoracica lateralis.
В обиколката на раменната става се образуват две мрежи - мрежата на лопатката, rete scapulae , и надраменна мрежа, rete acromiale .
При лигиране на аксиларната артерия, а. axillaris , колатералната циркулация се осъществява през мрежата на лопатката, rete scapulae , или скапуларния артериален кръг, през анастомозите между клоните на подклавиалната артерия - напречната артерия на шията ,а . transversa colli, надскапуларна артерия, а. suprascapularis; с клонове на аксиларната артерия - гръдно-дорзалната артерия, а. thoracodorsalis , и заобикалящата артерия на лопатката , а. circumflexa scapulae.
Около хирургичната шийка на раменната кост, чрез анастомоза на предната и задната циркумфлексна артерия, а. circumflexa humeri anterior et posterior , аксиларната артерия образува брахиалния сплит rete humere ... Този сплит осигурява кръв към раменната става и съседните мускули.
Колатерална циркулация по време на лигиране на брахиалната артерия, а. брахиалис , развива се чрез анастомози между клоните на дълбоката артерия на рамото, а. profunda brachii, средни и радиални байпасни артерии, a.collaterales radialis et media, горни и долни улнарни байпасни артерии, а. collateralis ulnaris superior et interior , с повтарящи се клони на радиалната и улнарната артерия, аа reccrrens radialis et ulnaris .
В обиколката на лакътната става, мрежата на лакътната става, rete articulare cubiti , в който мрежата на олекранона се разглежда отделно, rete olecrani ... И двете се образуват от клоните на горната и долната улнарна байпасна артерия (клони на брахиалната артерия), средната и радиалната байпасна артерия (клони на дълбоката артерия) на рамото от едната страна и клонове на повтарящите се радиални артерии (клон на радиалната артерия), рецидивиращи улнарни артерии (клони на улнарната артерия) и рецидивираща междукостна артерия (клон на задната междукостна артерия) от другата страна.
На палмарната повърхност е дланната мрежа на китката, rete carpi palmare , образуван от карпалните палмарни клони, rami carpei palmares , радиални и улнарни артерии, както и предната междукостна артерия, а. interossea anterior.
На гърба на ръката, в областта ретинакулум екстензорум , гръбната мрежа на китката лежи, rete carpi dorsale . Разделя се на повърхностната дорзална мрежа на китката, rete carpi dorsale superficiale , разположени под кожата и дълбоката дорзална мрежа на китката, rete carpi dorsale profundum , – върху костите и връзките на ставите на китката, образувани от анастомозите на дорзалните карпални клони, rami carpei dorsales, радиални и улнарни артерии и задна междукостна артерия, а. interossea заден.
Магистрални артерии, arteriae trunci
Гръдна аорта , гръдна аорта , има дължина около 17 см, диаметърът му е от 2,1 до 3,8 см. Намира се вляво от тела V-VIII и пред тела IX-XII на гръдните прешлени. През хиатус аортус диафрагмата, аортата навлиза в коремната кухина. Гръдната аорта се намира в задния долен медиастинум, директно върху гръбначния стълб. Вляво от аортата е полунесдвоена вена, v . хемиазигос , отпред - перикардната торбичка и левия бронх. Вдясно е гръдният лимфен канал, дуктус торакус , и несдвоена вена, v. азигос. На ниво IV-VII на гръдните прешлени аортата лежи вляво от хранопровода, на нивото на VIII-IX прешлени - отзад и на ниво X-CP - вдясно и зад него. Два вида клони се отклоняват от гръдната аорта, висцерални или висцерални клони, rr. viscerales, и париетални, или париетални клони, rr. parietales.
Вътрешни клони на гръдната аорта, rr. viscerales:
1. Бронхиални клони , rr. бронхиални , 3-4 парчета влизат в портите на десния и левия бял дроб и кръвоснабдяват бронхите, стромата на съединителната тъкан на белия дроб, парабронхиалните лимфни възли, перикардната торбичка, плеврата и хранопровода;
2. Езофагеални клони , rr. хранопровода, от 3 до 6 броя кръвоснабдяват хранопровода;
3. Медиастинални разклонения , rr. медиастиналес, множество клони, захранващи съединителната тъкан и лимфните възли на медиастинума;
4. Перикардни разклонения , rr. перикарди, са насочени към задната повърхност на сърдечната торбичка.
Париетални клони на гръдната аорта , rr. parietales:
1. Горни диафрагмални артерии , аа phrenicae superiores, в количество от две, те доставят кръв на лумбалната част на диафрагмата;
2. Задни интеркостални артерии , аа intercostales posteriores, в количество от 9-10 чифта. Девет от тях лежат в междуребрените пространства, от трето до единадесето включително, най-ниските минават под XII ребра и се наричат субкостални артерии, а. subcostalis ; във всяка от междуребрените артерии се разграничава дорсален клон, r. дорзалис , към дълбоките мускули и кожата на гърба и гръбначния мускул, r. spinalis , на гръбначния мозък и неговите мембрани.
Горните интеркостални артерии доставят кръв към гръдната стена; от IV-VI междуребрените артерии се разклоняват към млечната жлеза, долните три доставят кръв към коремната стена и диафрагмата.
Коремна аорта коремна аорта , е продължение на гръдната аорта. Започва на нивото на XII торакален прешлен и достига до IV-V лумбален прешлен. Разположен вляво от средната линия, дължината му е 13-14 см, диаметърът е 17-19 мм. След това коремната аорта се разделя на две общи илиачни артерии, аа iliacae communes dextra et sinistra ... Тънък клон, лежащ на предната повърхност на сакрума - средната сакрална артерия, се отклонява от мястото на разделяне на аортата надолу, като е неговото продължение, а. sacralis mediana.
Два вида клони се отклоняват от коремната аорта, париеталните клони, rr. париетални , и вътрешни клонове, rr. viscerales.
Париетални клони на коремната аорта, rr. parietales:
1. Долна диафрагмална артерия , а. phrenica inferior , тръгва непосредствено след излизането на аортата през диафрагмалния отвор на нивото на XII торакален прешлен и отива към долната повърхност на сухожилната част на диафрагмата. Дясната артерия минава зад долната куха вена, а лявата артерия минава зад хранопровода. Той доставя кръв на диафрагмата, дава на горните надбъбречни артерии, аа suprarenales superiores .
Ориз. 2.14. Клонове на коремната част на аортата (диаграма).
1 - напречно дебело черво; 2 - truncus coeliacus; З - а. gastrica sinistra; 4 - а. splenica (Henaus); 5 - кауда панкреат; 6 - с. хенаус; 7 - а. мезентерика горна; 8 - аа. jejunales et ileales; 9 - а. cólica sinistra; 10 - а. mesenterica inferior; 11 - а. sigmoidea; 12 - а. iliaca communis; 13 - а. ректален горен; 14 - ректум; 15 - colon sigmoideum; 16 - а. апендикуларис; 17 - цекум; 18 - а. ileocaecalis; 19 - а. cólica dextra; 20 - а. cólica media; 21 - с. мезентерика горна; 22 - с. mesenterica inferior; 23 - с. порта хепатит; 24 - caput pancreatis; 25 - дванадесетопръстника; 26 - хепар; 27 - vesica felae; 28 - а. hepática communis.
2. Лумбални артерии, аа lumbales , в размер на 4-5 клона, заминаващи на нивото на телата I-IV на лумбалните прешлени, вървят успоредно на задните междуребрени артерии. Двата горни клона минават зад бъбреците и диафрагмата, двата долни клона лежат отзад м. psoas major ... Достигайки напречните израстъци на прешлените, всяка лумбална артерия се разделя на гръбначни и гръбни клони, r. spinalis et r. дорзалис ... Те снабдяват с кръв мускулите и кожата на гърба, гръбначния мозък с неговите мембрани.
3. Средна сакрална артерия , а. sacralis mediana , е продължение на коремната аорта на мястото на нейното разделяне на две общи илиачни артерии. Той доставя кръв на сакрума, околните мускули и ректума.
Вътрешни клонове на коремната аорта, rr. viscerales , се делят на сдвоени и несдвоени.
Нечифтени висцерални клони:
1. Целиакия ствол, truncus coeliacus . Съдът е дълъг 1-2 см, тръгва на нивото на XII гръден кош - горен ръб на тялото на I лумбален прешлен, разделя се на три клона:
1.1. Лява стомашна артерия, а. gastrica sinistra , се издига до сърдечната част на стомаха, отделя езофагеалните клони, rr. хранопровода , след това преминава между листата на малкия оментум по малката кривина на стомаха отляво надясно, изпращайки клони към предната и задната стени на стомаха;
Ориз. 2.15. Артерии на стомаха, дванадесетопръстника, панкреаса
и далака. Стомахът е обърнат нагоре.
1 - а. gastrica sinistra; 2 - а. splenica; 3 - а. gastroepiploica sinistra; 4 - аа. gastricae breves; 5 - а. gastroepiploica sinistra; 6 - а. кауден панкреат; 7 - а. pancreatica magna; 8 - а. pancreatica inferior; 9 - а. pancreatica dorsalis; 10 - а. pancreaticoduodenalis inferior; 11 - а. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 - а. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 - а. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 - а. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 - а. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 - а. gastroduodenalis; 17 - а. gastroepiploica dextra; 18 - а. hepatica propria; 19 - а. gastrica dextra; 20 - а. hepatica communis; 21 - truncus coeliacus.
1.2. Обща чернодробна артерия, а. heratica communis , разположен зад и успоредно на пилорната част на стомаха, навлиза в дебелината на малкия оментум и се разделя на два клона:
1.2.1. Стомашно-дуоденална артерия, а. gastroduodenalis , който се спуска надолу, зад пилора на стомаха, пресичайки го отгоре надолу, и се разделя на два съда:
Горна панкреатично-дуоденална артерия, а. pancreaticoduodenalis superior , който се намира между главата на панкреаса и низходящата част на дванадесетопръстника и дава клони към главата на панкреаса, rr.pancreatici , до дванадесетопръстника, rr . дванадесетопръстника.
дясната стомашно-епиплоична артерия, а. gastroomentalis dextra , протича по по-голямата кривина на стомаха между листата на големия оментум и отделя клони: към предната и задната повърхност на стомаха, rr. gastrici , както и на голямата жлеза, rr.omentales .
1.2.2. Собствена чернодробна артерия, а. hepatica propria , отива до портата на черния дроб в дебелината lig. хепатодуоденале , вляво от дуктус холедох и малко по-напред от v. portae . Приближавайки портата на черния дроб, собствената чернодробна артерия се разделя на дясната, r. декстра , и напусна, r. синстра, клонове . Тръгват от нея:
Дясната стомашна артерия, а. gastrica dextra , насочвайки се към малката кривина на стомаха, той преминава между листата на малкия оментум отдясно наляво, където анастомозира с лявата стомашна артерия.
Жлъчна артерия , а. цистит, се отклонява от десния клон на собствената си чернодробна артерия.
1.3. Далачна артерия, а. lienalis, минава зад стомаха по горния ръб на панкреаса. Стигайки до опашката на панкреаса, той навлиза в стомашно-слезния лигамент, lig. gastrolienale , а при портата далакът се разделя на 3 - 6 клона. Далачната артерия дава клони:
1.3.1. Към тялото и опашката на панкреаса, rr. pancreatici ;
1.3.2. Къси стомашни артерии аа gastricae breves , към задната стена на стомаха;
1.3.3. Лява гастроепиплоична артерия а. gastroomentalis sinistra , най-големият клон, разположен между листата на големия оментум по по-голямата кривина на стомаха, върви отляво надясно и анастомозира с дясната гастроепиплоична артерия.
2. Горна мезентериална артерия , а. мезентерика горна , заминава на нивото на I лумбален прешлен. Неговото начало се намира между главата на панкреаса и хоризонталната част на дванадесетопръстника, след това преминава в пролуката между долния ръб на панкреаса и възходящата част на дванадесетопръстника, навлиза в корена на мезентериума на тънките черва при ниво II на лумбалния прешлен, образувайки дъга, изпъкнала вляво и достига до дясната илиачна ямка.
От горната мезентериална артерия се отклоняват:
2.1. Долна панкреасно-дуоденална артерия, а. pancreaticoduodenalis inferior, който върви по предната повърхност на панкреаса, се огъва около главата му, където анастомозира с горната панкреасно-дуоденална артерия. Дава клонки на панкреаса и дванадесетопръстника.
2.2. Кльощави артерии аа jejunales и илеума, аа ilei , в количество 16-20, преминават между листовете на мезентериума на тънките черва. Те вървят ветрилообразно, като се свързват помежду си чрез 3-4 артериални арки. Те доставят кръв на тънките черва и мезентериите му.
2.3. Илиачна колонна артерия, а. ilеocolica ... Той доставя кръв на слепия и терминалния илеум. Дава артерията на апендикса, a.appendicularis , който се намира в мезентериалния израстък.
2.4. Дясната коликова артерия а. колика декстра , снабдява възходящото дебело черво. Дава възходящи и низходящи клони.
2.5. Средна колона-чревна артерия, а. colica media , отива в дебелината на мезентериума на напречното дебело черво, доставя кръв на червата, отделяйки десния и левия клон.
3. Долна мезентериална артерия , а. mesenterica inferior .
Той се отклонява от аортата на нивото на долния ръб на III лумбален прешлен. Изпраща следните клонове:
3.1. Лява коликова артерия а. colica sinistra , се намира ретроперитонеално, пред левия уретер и левия тестис (яйчникова артерия). Разделя се на възходящи и низходящи клони, доставящи кръв на низходящото дебело черво. Всички артерии на дебелото черво образуват анастомози (риоланови арки) една с друга.
3.2. Сигмоидни артерии аа sigmoideae , кръвоснабдяват сигмоидното дебело черво, са разположени първо ретроперитонеално, а след това между листата на мезентериума му.
3.3. Горна ректална артерия, а. rectalis superior , снабдява горната трета на ректума.
Зареждане ...