Диференциална диагноза на остър холецистит. Диференциална диагноза на остър холецистит Диференциална диагноза на остър калкулозен холецистит

Разпознаването на остър холецистит в типично клинично протичане и навременната хоспитализация не е много трудно. Диагностиката се затруднява при атипично протичане, когато няма съответствие между патоморфологичните промени и техните клинични прояви, както и при усложнени форми. Диагностичните грешки се срещат в 10-15% от случаите. В този случай най-честите погрешни диагнози са остър апендицит, остър панкреатит, перфорация на гастродуоденални язви, остра чревна непроходимост, десен пиелонефрит или паранефрит, десностранна долнолобна пневмония.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър апендицит.

Диференциалната диагноза на остър холецистит с остър апендицит често е трудна. Това се случва, когато жлъчният мехур е ниско, когато се спуска към дясната илиачна област и възпалението му симулира остър апендицит. И обратно, с високо подхепатално разположение на апендикса, неговото възпаление клинично се различава малко от острия холецистит. За да се направи разлика между двете заболявания, трябва да се вземат предвид подробностите от историята. Пациентите с остър холецистит често отбелязват, че болката в десния хипохондриум е била по-рано, като правило, те се появяват след поглъщане на мазни и пикантни храни.

Болката при остър холецистит е по-интензивна с характерна ирадиация в дясното рамо, лопатката и супраклавикуларната област. Симптомите на интоксикация и общата проява на възпаление при остър холецистит са по-изразени, отколкото при остър апендицит. При палпиране на корема е възможно по-ясно да се идентифицира локализацията на болката и напрежението в коремната стена, което е характерно за всяко от заболяванията. В този случай от голямо значение е откритият увеличен жлъчен мехур. При остър холецистит апендикуларните симптоми не се определят. Извършеното ултразвуково изследване позволява да се открият признаци на остър холецистит и неговите усложнения. В най-трудните диагностични ситуации диагностичната лапароскопия ви позволява да разрешите всички съмнения.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър панкреатит

В клиничната картина на остър холецистит и остър панкреатит има много общо, особено след като е възможна комбинация от тези заболявания. И при двете заболявания началото е свързано с грешки в диетата, има болки в епигастриума, многократно повръщане. Отличителна черта на острия панкреатит е обкръжаващата природа на болката. При палпация най-голямата болка е в епигастралната област, в десния хипохондриум е по-слабо изразена, отколкото при остър холецистит, не се открива увеличение на жлъчния мехур. Остър панкреатит се характеризира с повишаване на нивото на панкреатичните ензими в кръвната плазма, предимно амилаза, както и диастазурия. Ултразвукът и диагностичната лапароскопия са от голямо значение в диференциалната диагноза. Последното е от решаващо значение в трудни диагностични ситуации. Освен това позволява при потвърждаване на диагнозата да се реши проблемът с лечението чрез извършване на адекватна операция.

Поради факта, че при остър холецистит стомашно-чревните нарушения понякога са силно изразени - многократно повръщане, подуване на корема, чревна пареза с газове и задържане на изпражненията - е необходимо да се проведе диференциална диагноза с остра чревна непроходимост. Помага при диференциалната диагноза, че при остра чревна непроходимост болките често имат схващащ характер. За правилната диагноза допринасят и клинични симптоми като "шум от пръски", резонираща перисталтика, положителен симптом на Валя и други специфични признаци на остра чревна непроходимост. Обикновената рентгенова снимка на коремната кухина, разкриваща чашките на Клойбер, е от решаващо значение.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с язва на стомаха и дванадесетопръстника

При атипично протичане на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, когато перфорираният отвор е покрит, клиничната картина може да наподобява тази на остър холецистит. В тези случаи трябва да се вземат предвид анамнестични данни, характерни за двете заболявания. За перфорирани язви повръщането не е характерно, чести признаци на възпаление в началото на заболяването. Рентгеновото изследване, което разкрива свободен газ в коремната кухина по време на перфорация, оказва съществена помощ при диагностицирането.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с възпалително бъбречно заболяване

Клиничната картина на острия холецистит може да се симулира от дясностранна бъбречна колика или възпалителни заболявания на бъбреците (пиелонефрит, паранефрит). Болката в лумбалната област, характерна за тези заболявания, може да излъчва към десния хипохондриум. Болката може да се определи при палпация на корема в десния хипохондриум и вдясно от пъпа. Острите заболявания на десния бъбрек се характеризират с болка при потупване в лумбалната област вдясно, положителен симптом на Пастернацки. При изследване на пациент трябва да се обърне внимание на анамнестични данни за наличието на урологични заболявания, анализ на урината, който позволява да се идентифицират хематурия или промени, характерни за възпалението (протеин, левкоцитурия). В някои случаи е полезно да се извърши екскреторна урография, ултразвуково сканиране, хромоцистоскопия.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър вирусен хепатит.

Остър вирусен хепатит може да бъде придружен от болка в горния десен квадрант. За разлика от острия холецистит, това заболяване може да разкрие продромалния период, важни епидемиологични данни (контакт с пациенти с хепатит, кръвопреливане, приложение на биологични продукти). При изследване на пациент с хепатит, като правило, не се откриват увеличен жлъчен мехур, инфилтрация в десния хипохондриум, перитонеални явления. В случай на съмнение за хепатит е необходимо изследване на съдържанието на чернодробни ензими в кръвната плазма.

Вирусният хепатит се характеризира с постоянно повишаване на нивото на трансаминазите. Въпреки че тези чернодробни ензими могат да бъдат повишени при остър холецистит, след 24-48 часа концентрацията им се връща към нормалните нива и с редки изключения стойностите им достигат същото ниво като при хепатит.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с невирусен хепатит.

Екзацербацията на хроничен невирусен хепатит при алкохолици е клинично трудно да се разграничи от острия холецистит. В този случай има и силна болка и чувствителност при палпация в десния хипохондриум. При изучаване на анамнезата е възможно да се установи фактът на злоупотреба с алкохол. Местните и общи признаци на възпаление не са силно изразени. Често се открива хепатомегалия. Левкоцитозата на периферната кръв и плазмените трансаминази обикновено са нормални или леко повишени. При ултразвуково изследване се откриват важни признаци на дегенеративни и възпалителни изменения в черния дроб. Особено точна диагноза може да се постави с чернодробна биопсия под ултразвуков контрол. В трудни диагностични случаи трябва да се прибегне до диагностична лапароскопия.

Диференциална диагноза на остър холецистит с остра десностранна пневмония и плеврит.

Острата дясностранна пневмония и плеврит се характеризират с кашлица, болка в гърдите, свързана с дихателни движения. Данните от аускултация и гръдна перкусия помагат при диференциалната диагноза. В същото време се разкрива отслабване на дишането, хрипове, притъпяване на перкусионния тон, характерни за пневмония и плеврит. Рентгеновата снимка на гръдния кош ще разкрие инфилтрация на белодробна тъкан, наличие на течност в плевралната кухина.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър миокарден инфаркт.

Диференциалната диагноза с остър миокарден инфаркт се основава на клинични и електрокардиографски данни. За разлика от острия холецистит, болката при остър миокарден инфаркт се локализира зад гръдната кост и в лявата половина на гръдния кош, придружена от хемодинамични нарушения. В този случай общите и локалните признаци на възпаление не са характерни. Промените в ЕКГ във времето са от решаващо значение.

Острият холецистит се разграничава от следните заболявания:

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното е, че не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н.

Също така, острия апендицит се характеризира с миграция на болката от епигастриума към дясната илиачна област или в целия корем; при холецистит болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане с апендицит, единично. Обикновено палпацията разкрива уплътняване на консистенцията на жлъчния мехур и локално напрежение на мускулите на коремната стена. Симптомите на Ортнър и Мърфи често са положителни.

2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с обкръжаващ характер на болката, остра болезненост в епигастриума. Симптомът на Майо-Робсън е положителен. Пациентът е в тежко състояние, заема принудителна позиция. Нивото на диастазата в урината и кръвния серум е от решаващо значение за диагнозата; цифрите над 512 единици са базирани на доказателства. (в урината).

При камъни в канала на панкреаса болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е схващаща, нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени („шум от пръски“), рентгенологични признаци на обструкция (купи на Клойбер, аркади, симптом на перуване).

4) Остра обструкция на мезентериалните артерии. При тази патология възникват силни болки с постоянен характер, но обикновено с ясно изразено усилване, имат по-малко дифузен характер, отколкото при холецистит (по-дифузен). Не забравяйте да имате анамнеза за патология от сърдечно-съдовата система. Коремът е добре достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Флуороскопията и ангиографията са решаващи.

5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. По-често мъжете страдат от това, докато жените страдат по-често от холецистит. При холецистит е характерна непоносимост към мазни храни, чести са гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болките се локализират в десния хипохондриум и излъчват към дясната лопатка и т.н., при язва болката ирадиира предимно в гърба. Ускорява се утаяването на еритроцитите (при язва - обратно). Картината се изяснява от наличието на язвена анамнеза и катранени изпражнения. Свободен газ се открива при рентгенова снимка на коремната кухина.

6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Бъбречната област се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, извършват се анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистография за изясняване на диагнозата, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчни колики.

Целта на тази работа беше да се разгледат онези отровни лечебни растения, които освен своите ползи, могат да бъдат опасни за децата. Тези растения съдържат силно токсични вещества, алкалоиди,.

ХИВ инфекцията, подобно на пожар, сега се разпространи в почти всички континенти. За необичайно кратко време той се превърна в проблем номер едно за Световната здравна организация и ООН, отблъсквайки се.

В медицината няма официално определение за паравенерични заболявания. Въпреки това много венеролози го използват. Тъй като няма официално име, името „Инфекция.

Методи и методи за диагностициране на остър холецистит

Остър холецистит е възпаление на жлъчния мехур, което възниква, когато нормалното движение на жлъчката внезапно се наруши, когато изтичането й е блокирано. При това състояние могат да възникнат и патологични нарушения на стените на органа.

Много често в почти 90% от случаите заболяването се съчетава с камъни в жлъчния мехур (камъни), а при 60% от пациентите жлъчката се инфектира и с различни патогенни бактерии.

Методи за диагностициране на остър холецистит

Използват се много методи за точно диагностициране на заболяването. Диагностиката винаги се извършва по изчерпателен начин, тъй като само в този случай е възможно точно да се идентифицира болестта, тъй като нейните симптоми почти напълно съвпадат с други заболявания на храносмилателната система.

Преди всичко лекарят провежда подробен разговор с пациента, по време на който открива спецификата на съществуващите симптоми, характеристиките на начина на живот на човека, специфичните оплаквания и всичко, което тревожи пациента. След това лекарят насочва пациента за допълнителни изследвания, както и за консултации с някои специалисти, по-специално хирург.

Лекарят може също да насочи пациента към консултации със сродни специалисти, като инфекционист, пулмолог, гастроентеролог и кардиолог. Консултациите със сродни специалисти в повечето случаи са необходими в случаите, когато възникнат трудности при поставянето на конкретна диагноза.

Също така пациентът се изпраща за лабораторна диагностика, анализи и хардуерна диагностика по различни методи.

Лабораторни изследвания

Ако има подозрение за холецистит при пациент, лекарят непременно го насочва да вземе тестове и да проведе определени изследвания, тъй като един разговор с пациента и идентифицирането на симптомите няма да са достатъчни за поставяне на точна диагноза.

По правило лабораторната диагностика при съмнение за холецистит се състои в извършване на:

Инструменталната диагностика включва няколко различни процедури наведнъж, което позволява точно да се идентифицира наличието на заболяването и особеностите на неговото протичане.

Ако пациентът подозира холецистит, е задължително да се извърши:

Ултразвуково изследване на коремните органи, което ви позволява да определите наличието на удебеляване на стената на жлъчния мехур и удвояване на контура му, както и да разкриете натрупването на течност в близост до органа и камъни в него. Също така с помощта на ултразвук можете да идентифицирате други патологични състояния, например свързани с възпаление.
FEGDS (фиброезофагогастродуоденоскопия). Тази изследователска процедура се извършва, за да се изключи възможна пептична язва, тъй като това заболяване често причинява болка на пациента.
Рентгенова снимка на гръдния кош. Такова изследване е необходимо, за да се изключи възможното наличие на заболявания и патологии на плеврата или белите дробове.

Могат да бъдат предписани и допълнителни диагностични методи, по-специално компютърна томография, която често се извършва като алтернатива на ултразвуковото изследване. Пациентът може да бъде насочен за ЯМР на жлъчните пътища, както и за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, ако има подозрение, че лезията на жлъчните пътища е от туморен характер.

Ултразвукова процедура

Ултразвукът може да се нарече практически водещ диагностичен метод, тъй като може да се използва за идентифициране на много видове заболявания и определяне на техните характеристики.

При провеждане на ултразвуково сканиране лекарят има възможност да прецени точно съществуващия мащаб на проблема и да очертае адекватни възможности за лечение, за да помогне максимално на пациента. Такъв диагностичен метод се извършва стриктно на празен стомах, така че хранителните маси да не създават пречки за изследването на състоянието на вътрешните органи.

С помощта на ултразвуково изследване лекарят може също да определи хроничната форма на заболяването, която има определени признаци:

Деформация на органа, която често се случва по време на развитието на болестта;
Промени в размера на органа, тъй като при холецистит жлъчният мехур може значително да се увеличи или намали;
Наличието на хетерогенност в структурата на кухината на жлъчния мехур, когато е засегната от заболяване;
Удебеляване на стените на органа, което може да бъде повече от 3 мм.

С помощта на ултразвук е възможно да се установи не само наличието на самата болест, но и всички характеристики на нейното протичане, както и съществуващите усложнения, но в някои случаи може да се наложи провеждането на други диагностични методи .

лапароскопия

При провеждане на ултразвук далеч не винаги е възможно да се дадат ясни характеристики на състоянието на засегнатия жлъчен мехур, по-специално промените в самия орган, неговия хепатодуоденален лигамент и цервикалната област, възникнали по време на развитието на заболяването, тъй като такива промени създават трудности за ултразвука.

При провеждане на анкетна диагностична лапароскопия лекарят има възможност внимателно да изследва всички вътрешни органи и точно да оцени тяхното състояние. Също така, по време на лапароскопия, кухината се изследва, за да се определи наличието на патологичен излив и неговата природа. Такова нарушение се локализира в повечето случаи под черния дроб, както и по протежение на страничния канал от дясната страна. Оценява се и общото състояние на черния дроб и връзката с неговия ръб на жлъчния мехур.

Ако жлъчният мехур е възпален, тогава той обикновено излиза от ръба на черния дроб, докато може да бъде отворен или обвит в нишка на по-големия оментум. За изследването в областта на десния хипохондриум се поставя специален троакар с диаметър само 6 мм. През този троакар се вкарва ендо-скоба, с помощта на която е възможно да се оцени наличието на изменения в стената на жлъчния мехур, както и в тъканите около органа.

Ако няма плътни промени и инфилтрации и общият период на развитие на заболяването е кратък, тогава лекарят може незабавно да извърши лапароскопска холецистектомия. В някои случаи, например, когато лекарят няма достатъчно квалификация за извършване на операцията по лапароскопски метод, операцията се извършва с отворен достъп.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Ако холециститът в остра форма е усложнен от обструктивна жълтеница, тогава за диагностични цели се предписва ERCP процедура. Този диагностичен метод ви позволява да идентифицирате точните причини за жлъчна стаза от екстрахепатална природа, както и местоположението на оклузията на жлъчния канал. Ако се установи стриктура на дисталния канал, тогава дължината му се изчислява по време на процедурата.

Също така, този вид диагностика се използва за отстраняване на тумори, камъни в жлъчката. С помощта на тази процедура се извършва и разширяването на жлъчните пътища, ако има зони на стесняване в тях.

Преди да започне процедурата, на пациента се дават определени успокоителни по интравенозен път, така че да се отпусне напълно. Освен това се извършва лечение на гърлото, за което се използват местни анестетици, а в устата на пациента се поставя специален предпазител за уста, предназначен да предпазва зъбите му.

След това ендоскоп се вкарва през устата на пациента в храносмилателната му система, която бавно се придвижва по хранопровода в стомаха и след това към дванадесетопръстника. След това през ендоскопа се прекарва специален тънък катетър, който се вкарва в каналите на жлъчния мехур и панкреаса.

Каналите на жлъчния мехур и панкреаса се пълнят с рентгеноконтрастно вещество, което се извършва през катетър, след което незабавно се прави снимка. В хода на такава процедура обикновено е възможно да се разширят каналите, когато се стесняват, както и да се измият малки камъни от тях и да се диагностицира състоянието на жлъчния мехур. Ако е необходимо, по време на процедурата се вземат и тъканите на пикочния мехур, панкреаса и техните канали за по-нататъшно изследване.

Такава процедура задължително се извършва на празен стомах, като е важно временно да спрете приема на лекарства, тъй като много от тях могат да причинят усложнения.

Рентгенов

При диагностициране на състоянието на жлъчния мехур и неговите канали, наред с различни процедури, се използват и рентгенови изследвания, като обзорна рентгенова снимка, холеграфия, холецистография и холангиография.

Доста често, при изследване на жлъчния мехур по време на рентгеново изследване, лекарят открива и патологии на други органи, както и някои свързани заболявания, често протичащи при симптомите на холецистит.

За да се проведе рентгенова снимка и да се получат най-информативните резултати, е необходимо да се въведат специални контрастни вещества в кухината на изследваните органи и техните канали.

Въвеждането на контрастни вещества може да се извърши по различни начини, но най-често на пациента се дава специално лекарство в необходимата доза, по-специално Holevid в количество от 4 - 6 грама или Bilitrast в количество от 3 - 3,5 грама , които се абсорбират в кръвта в червата и навлизат в изследваните органи. В този случай процедурата се извършва 14-16 часа след въвеждането на средства.

Сега знаете всички методи за диагностициране на остър холецистит, можете да научите повече за симптомите на заболяването и методите на лечение тук.

Разновидности на холецистит

Формулировката на диагнозата остър холецистит може да бъде както следва:

Остър холецистит безкалкулен тип в хронична форма, с леко протичане.
Остър холецистит без камъни в хронична форма, със средна тежест на протичането. Наличието на дисфункция на жлъчния мехур от вторичната категория от хиперкинетичен тип.
Остър холецистит безкалкулен тип в хронична форма, с тежък ход. Наличието на дисфункция на жлъчния мехур от вторичната категория на хипотоничен и хипокинетичен тип.

Жлъчни камъни (холелитиаза). Холецистит от калкулозен тип с пристъпи на жлъчни колики, леки, умерени или тежки.
Остър калкулозен холецистит от деструктивната категория.
Остър калкулозен холецистит от катарална категория. Холедохолитиаза.

Диференциална диагноза на остър холецистит

Ако пациентът има подозрение за остър холецистит, се провежда диференциална диагноза за други остри възпалителни заболявания на коремните органи.

По-специално, основното заболяване трябва да се диференцира от чернодробен абсцес, остър холангит, панкреатит, остър апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника или стомаха. Освен това заболяването трябва да бъде изолирано и да се изключи пристъп на десен плеврит, пиелонефрит или уролитиаза.

В някои случаи триадата на Шарко може да бъде допълнена от нарушено съзнание, както и от артериална хипотония. Тази комбинация от симптоми се нарича Reino pentad.

Ако сляпото черво е високо, тогава при наличие на симптоми на холецистит, първата стъпка е да се изключи възможното възпаление на апендицит.

Панкреатитът в остра форма се характеризира с наличието на гадене и пристъпи на повръщане, болка в епигастралната област, която може да се отдаде на гърба, както и повишаване на активността на липазата и амилазата в кръвта.

При пиелонефрит от десен тип обикновено се наблюдава болка по време на палпация, както и признаци на възпалителен процес в пикочните пътища.

Холециститът също трябва да се диференцира от други заболявания, например от инфаркт на миокарда с долна диафрагма, остър вирусен хепатит, патологии на плеврата и белите дробове, съдова исхемия, тумори на черния дроб, гонококов перихепатит.

Диференциална диагноза на остър холецистит

Бъбречната колика, за разлика от острия холецистит, се характеризира с остър пристъп на болка в лумбалната област с облъчване в слабините, тазобедрената става и дизурични нарушения. Температурата остава в нормални граници, няма левкоцитоза. Коремните промени с бъбречни колики са редки. При тежки случаи на бъбречна колика, особено с камъни в уретера, може да се появи подуване на корема, мускулно напрежение в предната коремна стена и многократно повръщане. За разлика от острия холецистит се наблюдава положителен симптом на Пастернацки и няма симптоми на перитонеално дразнене.

При изследване на урината се откриват еритроцити, левкоцити и соли.

ОСТЕР АПЕНДИЦИТ с висока локализация на апендикса може да симулира холецистит.

За разлика от острия апендицит, остър холецистит протича с многократно повръщане на жлъчка, характерно облъчване на болка в областта на дясната лопатка и рамо, дясната супраклавикуларна област.

Диагнозата се улеснява от наличието в анамнезата на пациента на индикации за холецистит или холелитиаза. Острият апендицит обикновено се характеризира с по-тежко протичане с бързо развитие на дифузен гноен перитонит. Симптоми на остър апендицит. Често правилната диагноза се поставя по време на операцията.

ПЕРФОРАТИВНА УЛТРА НА СТОМЪКА И 12-ТИПА ЧРЕВНИ (главно покрити форми на перфорация). Може да бъде погрешно диагностициран като остър холецистит. Ето защо е необходимо внимателно да се проучи историята на пациентите. Остър холецистит, за разлика от перфорирана язва, се характеризира с липса на анамнеза за язва, наличие на индикации за по-рано пренесени пристъпи на холелитиаза.

Остър холецистит протича с многократно повръщане, характерно облъчване на болката, повишена температура и левкоцитоза, което не е типично за перфорация на язвата (триада от симптоми).

Покритите перфорации протичат с остро начало и изразено напрежение на мускулите на предната коремна стена в първите часове след началото на заболяването; често се отбелязват локални болки в дясната илиачна област поради изтичане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника, което не е типично за остър холецистит. Рентгеново изследване, ЕГДС, лапароскопия.

ОСТЕРИЯТ ПАНКРЕАТИТ, за разлика от възпалението на жлъчния мехур, протича с бързо нарастващи симптоми на интоксикация, тахикардия и чревна пареза. Характеризира се с болка в епигастралния пояс, придружена от често, понякога неукротимо повръщане.

Диагнозата се улеснява от наличието на повишено съдържание на диастаза в урината и кръвта и хипергликемия, характерни за острия панкреатит. Симптоми на панкреатит.

Диференциалната диагноза представлява големи трудности (теорията на "единичния канал").

ДИСКИНЕЗИЯТА НА ДЕТСКИЯ ТРАКТ протича с нормална температура, състоянието на болните е задоволително, няма напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на дразнене на перитонеума. Анализ на кръв и урина без промени.

ГАЛЕРИЯ, за разлика от острия холецистит, се характеризира с остър пристъп на болка, без температура и левкоцитоза. След пристъп пациентите обикновено нямат напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на дразнене на перитонеума, характерни за остър холецистит. Трябва да се помни, че след атака на жлъчна колика може да се развие тежък остър холецистит и следователно ще се наложи хирургично лечение.

В тези случаи след пристъп на жлъчна колика остава болка в десния хипохондриум и състоянието на пациента се влошава. Наблюдава се повишаване на температурата, левкоцитоза, мускулно напрежение на предната коремна стена и болка при палпация в десния хипохондриум.

ИНФАРКТ НА МИОКАРДА. Сърдечната патология има рефлекторен характер и след излекуването на холецистит изчезва. Болката в сърцето с холецистит се нарича холецистокарден синдром на Боткин.

Диференциалната диагноза между инфаркт на миокарда и холецистит не е лесна задача, когато наред със симптомите на остър холецистит има симптоми на увреждане на сърдечния мускул и ЕКГ данните не изключват сърдечен удар. От голямо значение са ултразвукът и диагностичната лапароскопия, които изискват специална анестезиологична подкрепа и стриктно контролиран пневмоперитонеум, за да не се усложнява допълнително работата на сърцето.

Ако пациентът има холецистит, усложнен от жълтеница, е необходимо да се проведе диференциална диагноза на жълтеница, която се характеризира с повишаване на нивото на билирубин в кръвта. Има три основни типа жълтеница.

Хемолитична (супрахепатална) жълтеница възниква в резултат на интензивно разграждане на червените кръвни клетки и прекомерно производство на индиректен билирубин. Причината е хемолитична анемия, свързана с хиперфункция на далака при първичен и вторичен хиперспленизъм. В този случай черният дроб не е в състояние да пропусне голямо количество билирубин през чернодробната клетка (индиректен билирубин). Кожата е лимоненожълта, няма сърбеж. Бледността се отбелязва в комбинация с жълтеница. Черният дроб не е увеличен. Урината е тъмна, изпражненията са наситено оцветени. Има анемия, ретикулоцитоза.

Паренхимна (чернодробна) жълтеница - вирусен хепатит, чернодробна цироза, отравяне с някои хепатотропни отрови (тетрахлоретан, арсен, фосфорни съединения). Настъпва увреждане на хепатоцита, намалява способността на чернодробните клетки да свързват свободния билирубин и да го превеждат в права линия. Директният билирубин само частично навлиза в жлъчните капиляри, значителна част от него се връща в кръвта.

Заболяването има изразен продромален период под формата на слабост, липса на апетит, лека треска. В десния хипохондриум има тъпи болки. Черният дроб е увеличен и втвърден. Кожата е шафраново жълта с рубинен оттенък. В кръвта се повишава нивото на директния и индиректния билирубин, аминотрансферазите, намалява концентрацията на протромбин. Изпражненията са оцветени. Но при тежък вирусен хепатит в разгара на заболяването, със значително увреждане на чернодробната клетка, жлъчката може да не влезе в червата, тогава изпражненията ще бъдат ахолични. При паренхимна жълтеница сърбежът е лек.

За изясняване на диагнозата, ултразвук, лапароскопия.

Обструктивна жълтеница (подхепатална, обструктивна) се развива в резултат на запушване на жлъчните пътища и нарушение на преминаването на жлъчката в червата. Причината е камъни в канала, рак на жлъчния мехур с преход към общ жлъчен канал, рак на лигавицата на самия канал, OBD, главата на панкреаса, метастази на тумор с друга локализация в портата на черен дроб или притискане на каналите от тумор на стомаха.

Редки причини са цикатрициални стриктури на каналите, кръгли червеи в лумена на каналите, перихоледохеален лимфаденит, лигиране на каналите по време на операция.

Кожата е зелено-жълта, понякога жълто-сива. Постоянен сърбеж на кожата. Запушването на канала води до жлъчна хипертония, която се отразява неблагоприятно на чернодробния паренхим. При прикрепен холангит се наблюдава треска. Урината на пациента е тъмна, изпражненията са ахолични. В кръвта - повишаване на съдържанието на директен билирубин. Ултразвук. CPH.

Холангитът е остро или хронично възпаление на жлъчните пътища. Това е страшно усложнение, водещо до тежка интоксикация, жълтеница, сепсис. Детоксикация. Антибиотична терапия.

Холецистодуоденална фистула - атаката е разрешена, но рефлуксът на чревното съдържимо в жлъчния мехур допринася за продължаване на възпалението на стената на пикочния мехур. Камъни в червата - обструктивна чревна непроходимост.

11. Лечение на холецистит (схема)

КОНСЕРВАТИВЕН. Хоспитализация в хирургичното отделение. Почивка на легло. Премахване на ентералното хранене (минерална вода). Студенина в стомаха. Стомашна промивка със студена вода. Инфузионна терапия. Антиспазматични средства. Аналгетици. Антихистамини. Ако болката не облекчи, промедол. Омнопон и морфин не трябва да се предписват - причиняват спазъм на сфинктера на Оди и Луткенс. Новокаинова блокада на кръглия лигамент на черния дроб.

Последователността на развитие на локалните промени се състои от следните компоненти:

1) запушване на кистозния канал;

2) рязко повишаване на налягането в жлъчния мехур;

3) застой в съдовете на жлъчния мехур;

5) разрушаване на стената на пикочния мехур;

7) локален и дифузен перитонит.

Сложни Неусложнени Консервирани храни. лечение,

(жлъчна хипертония) (прост) преглед

Обтурация холецистит С хипертония Планирана операция

канали (KhE, LCE, MCE)

Деблокиране на водянка деструктивна стеноза BDS Холедо-

жлъчен мехур литиаза холецистит на пикочния мехур

Планирана операция Увеличаване на групата Спешна опера- Жълтеница Холан-

(HE) риск радио (HE, LHE, MHE) git

Предоперативно Освобождаване на операции по спешна поръчка

подготовка на пикочния мехур в ред (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Процесът може да се развива в три посоки:

1. Пускане на мехурчета. В този случай лечението продължава, докато острите симптоми изчезнат напълно, след което пациентът се изследва за идентифициране на камъни, състоянието на жлъчния мехур и др.

2. Воднянка на жлъчния мехур - при слабовирулентна инфекция или нейно отсъствие, със запазена способност на стената на пикочния мехур да се разтяга допълнително. Болката и перифокалната реакция отшумяват. Дълго време такъв балон може да не притеснява, но рано или късно настъпва обостряне. Поради тази опасност воднянката на пикочния мехур е пряка индикация за планирана операция.

3. Деструктивен холецистит. Ако консервативното лечение е неуспешно, отпушване не е настъпило и в изключен жлъчен мехур се развива инфекциозен процес, който се проявява с повишаване на телесната температура, левкоцитоза, появата на симптоми на перитонеално дразнене, тогава това означава начало на деструктивен холецистит (флегмонен или гангренозен). В този случай процесът става неконтролируем и диктува приемането на най-спешни мерки.

Ако в рамките на 24 - 48 часа при продължаване на консервативната терапия пикочният мехур не се отпуши, тогава е необходимо да се установи наличието на деструктивен холецистит при пациента.

Лечение на обструктивен холецистит (консервативно и хирургично).

Спешната операция се извършва веднага след постъпване на пациента в болницата или след жизненоважна краткосрочна подготовка, която отнема не повече от няколко часа. Показание - перитонит.

Ранна хирургична намеса (24-72 часа) - при неефективност на консервативното лечение, както и при холангит, обструктивна жълтеница без тенденция за отстраняването им, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст;

Късно (планово) - 10-15 дни и по-късно след отшумяване на острия холецистит.

1. Предоперативна подготовка.

3. Достъп. Разрези на Кохер, Федоров, Кера, Рио Бранко, Средна лапаротомия.

4. Холецистектомия. Триъгълник Калот. Антеграден и ретрограден ChE. Има редица правила за предотвратяване на пресичането на общия жлъчен канал. Уверете се:

Че кистозният канал е пряко продължение на шийката на пикочния мехур;

Че лигирането на кистозния канал може да се извърши под визуален контрол;

Че кистозният канал и само той влиза в лигатурата, а общата жлъчка се вижда от двете страни на кистозния;

Лигирането на кистозния канал се извършва директно на шията.

Интраоперативна холангиография. DPP.

Обструктивна жълтеница по време на операцията.

Камъни, осезаеми в хепатикохоледох.

Наличието на дефекти на пълнене и липсата на контрастна евакуация в дванадесетопръстника на рентгенови снимки.

Вграден камък БДС.

Анамнеза за жълтеница и по време на приемане.

Широк кистозен канал и малки камъни в жлъчния мехур.

Широки екстрахепатални жлъчни пътища.

Стесняване на крайната част на общия жлъчен канал с нарушена евакуация на контраста на рентгенови снимки.

Външен дренаж на каналите.

Осигурява външно отклоняване на жлъчката, неутрализира неблагоприятните последици от постоперативната жлъчна хипертония, позволява извършването на холефистулография по показания.

Дренаж по Вишневски.Недостатъкът е ненадеждно фиксиране в канала, в някои случаи ранно изхвърляне.

Диференциална диагноза

Разпознаването на класическите форми на остър холецистит, особено при навременна хоспитализация на пациентите, не е трудно. Трудности при диагностицирането възникват при атипичния ход на заболяването, когато няма паралелизъм между патоморфологичните промени в жлъчния мехур и клиничните прояви, както и при усложнение на остър холецистит с неограничен перитонит, когато поради тежка интоксикация и дифузен характер на коремна болка е невъзможно да се установи източникът на перитонит.

Диагностичните грешки при остър холецистит се срещат в 12-17% от случаите. Погрешни диагнози могат да бъдат такива диагнози на остри заболявания на коремните органи като остър апендицит, перфорирана стомашна или дуоденална язва, остър панкреатит, чревна непроходимост и др. Понякога диагнозата остър холецистит се поставя с дясностранна плевропневмония, паранефрит, пиелонефрит. Грешките в диагнозата водят до грешен избор на метод на лечение и забавена хирургична интервенция.

Най-често на доболничен етап вместо остър холецистит се диагностицират остър апендицит, чревна непроходимост и остър панкреатит. Обръща се внимание на факта, че при насочване на пациентите в болница диагностичните грешки са по-чести при по-възрастната възрастова група (10,8%) в сравнение с групата на пациентите под 60 години.

Грешки от този вид, допуснати на доболничен етап, като правило, не водят до специални последици, тъй като всяка от изброените по-горе диагнози е абсолютна индикация за спешна хоспитализация на пациенти в хирургична болница. Ако обаче такава грешна диагноза бъде потвърдена и в болница, това може да е причина за сериозни тактически и технически грешки (неправилно избран хирургичен достъп, погрешно отстраняване на вторично сменен апендикс и др.). Ето защо диференциалната диагноза между остър холецистит и клинично подобни заболявания е от особено практическо значение.

Разграничаване на острия холецистит от остър апендицитв някои случаи това е доста трудна клинична задача. Диференциалната диагноза е особено трудна, когато жлъчният мехур е разположен ниско и възпалението му симулира остър апендицит или, обратно, с високо (подхепатално) местоположение на апендикса, остър апендицит в много отношения наподобява клинично остър холецистит.

При прегледа на пациентите трябва да се има предвид, че пациентите от по-старата възрастова група най-често страдат от остър холецистит. Пациентите с остър холецистит имат анамнеза за повтарящи се пристъпи на болка в десния хипохондриум с характерно облъчване, а в някои случаи и директни индикации за холелитиаза. Болката при остър апендицит не е толкова интензивна, колкото при остър холецистит и не се излъчва към десния раменен пояс, рамото и лопатката. Общото състояние на пациентите с остър холецистит, при равни други условия, обикновено е по-тежко. Повръщане при остър апендицит - единично, при остър холецистит - многократно. Палпацията на корема ви позволява да идентифицирате локализацията на болката и напрежението в мускулите на коремната стена, характерни за всяко от тези заболявания. Наличието на увеличен и болезнен жлъчен мехур накрая изключва диагностичните съмнения.

Има много прилики в клиничните прояви на остър холецистит и остър панкреатит: анамнестични индикации за холелитиаза, остро начало на заболяването след грешка в диетата, локализация на болката в горната част на корема, многократно повръщане. Отличителни белези на острия панкреатит са: болка в пояса, силна болка в епигастралната област и много по-слабо изразена в десния хипохондриум, липса на уголемяване на жлъчния мехур, диастазурия, тежест на общото състояние на пациента, което е особено характерно за панкреатонекроза .

Тъй като при остър холецистит се наблюдава многократно повръщане, а също така често има явления на чревна пареза с подуване на корема и задържане на изпражненията, подозрение за остра обструктивна чревна непроходимост... Последният се отличава със схващащия характер на болката с нехарактерна за остър холецистит локализация, резонираща перисталтика, "шум от пръски", положителен симптом на Валя и други специфични признаци на остра чревна непроходимост. Обикновената флуороскопия на коремната кухина е от решаващо значение в диференциалната диагноза, позволявайки да се открие подуване на чревните бримки (симптом на „тръбите на органите“) и нивата на течности (чашата на Kloyber).

Клинична картина перфорирана язвастомаха и дванадесетопръстника е толкова характерен, че рядко трябва да се диференцира от остър холецистит. Изключение е покритата перфорация, особено ако е усложнена от образуването на субхепатален абсцес. В такива случаи трябва да вземете предвид анамнезата за язви, острото начало на заболяването с болка в епигастриума, липсата на повръщане. Основна диагностична помощ се предоставя от рентгеново изследване, което дава възможност да се установи наличието на свободен газ в коремната кухина.

Бъбречна колика, както и възпалителните заболявания на десния бъбрек и околобъбречната тъкан (пиелонефрит, паранефрит и др.) могат да бъдат придружени от болка в десния хипохондриум и следователно да симулират клиничната картина на остър холецистит. В тази връзка, при прегледа на пациентите е наложително да се обърне внимание на урологичната история, внимателно да се изследва областта на бъбреците, а в някои случаи се налага да се използва целенасочено изследване на пикочната система (анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистоскопия и др. .).

Инструментална диагноза на остър холецистит

Намаляването на честотата на погрешна диагноза при остър холецистит е важна задача в практическата хирургия. Тя може да бъде успешно решена само с широкото използване на такива съвременни диагностични методи като ултразвук, лапароскопия, ретроградна холангиопанкреатография (RPCH).

Ехото на острия холецистит включва удебеляване на стената на жлъчния мехур и ехо-отрицателен ръб около него (удвояване на стената) (фиг. 9).

Ориз. 9. Ултразвукова картина на остър холецистит. Има удебеляване на стената на жлъчния мехур (между черната и бялата стрелка) и малко количество течност около нея (единична бяла стрелка)

Високата диагностична точност на лапароскопията при остър корем позволява широкото използване на метода за диференциално-диагностични цели. Показанията за лапароскопия при остър холецистит са, както следва:

1. Неяснота на диагнозата поради неубедителната клинична картина на острия холецистит и невъзможността да се установи причината за "остър корем" чрез други диагностични методи.

2. Трудности при определяне по клинични методи на тежестта на възпалителните изменения в жлъчния мехур и коремната кухина при пациенти с висока степен на оперативен риск.

3. Трудности при избора на метод на лечение (консервативно или оперативно) при „замъглена” клинична картина на остър „холецистит”.

Според показанията лапароскопията при пациенти с остър холецистит позволява не само да се изясни диагнозата и дълбочината на патоморфологичните промени в жлъчния мехур и разпространението на перитонит, но и да се решат правилно лечебните и тактическите въпроси. Усложненията при лапароскопия са изключително редки.

При усложнения на остър холецистит с обструктивна жълтеница или холангит е важно преди операцията да имате точна информация за причините за тяхното развитие и нивото на запушване на жлъчните пътища. За да се получи тази информация, RPHG се извършва чрез канюлиране на голямото дуоденално зърно под контрола на дуоденоскопа (фиг. 10, 11). RPHG трябва да се извършва при всеки случай на остър холецистит, протичащ с изразени клинични признаци на нарушен изтичане на жлъчка в червата. С успешно контрастно изследване е възможно да се идентифицират камъни в жлъчния канал, да се определи тяхната локализация и нивото на запушване в канала, да се установи дължината на стеснението на жлъчния канал. Определянето на естеството на патологията в жлъчните пътища с помощта на ендоскопския метод ви позволява правилно да решавате въпроси относно времето на операцията, количеството операция на екстрахепаталните жлъчни пътища, както и възможността за извършване на ендоскопска папилотомия за елиминиране на причини. причинява обструктивна жълтеница и холангит.

При анализиране на холангиопанкреатограми е най-трудно правилно да се интерпретира състоянието на крайния участък на общия жлъчен канал поради възможността на рентгеновите снимки да се появят фалшиви признаци на неговата лезия. Най-честата погрешна диагноза е цикатрициална стеноза на голямото дуоденално зърно, докато рентгеновата картина на стеноза може да бъде причинена от функционални причини" (подуване на зърното, персистиращ сфинктероспазъм). По наши данни грешна диагноза на органична стеноза на голямата дуоденална папила се поставя в 13% от случаите. Погрешната диагноза на стеноза на зърната може да доведе до неподходяща тактика. За да се избегнат неоправдани хирургични интервенции върху голямата дуоденална папила, ендоскопската диагноза на стеноза трябва да бъде проверена по време на операцията, като се използва оптимален набор от интраоперативни изследвания.

Ориз. 10. RPHG е нормално. PP - канал на панкреаса; F - жлъчен мехур; О - общ чернодробен канал

Ориз. 11. RPHG. Визуализира се камък от общ жлъчен канал (маркиран със стрелка).

С цел съкращаване на предоперативния период при пациенти с обструктивна жълтеница и холангит, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография се извършва на първия ден след постъпване на пациентите в болницата.

Терапевтична тактика при остър холецистит

Основните разпоредби за терапевтичната тактика при остър холецистит бяха разработени на 6-та и допълнена на 15-та пленарна сесия на Управителния съвет на Всесъюзното дружество на хирурзите (Ленинград, 1956 г. и Кишинев, 1976 г.). Съгласно тези разпоредби, тактиката на хирурга при остър холецистит трябва да бъде активно очакваща. Тактиката на изчакване беше призната за порочна, тъй като желанието за разрешаване на възпалителния процес чрез консервативни мерки води до сериозни усложнения и закъснели операции.

Принципите на тактиката за лечение с активно очакване са както следва.

1. Показания за спешна операция, която се извършва в първите 2-3 часа след хоспитализацията на пациента, са гангренозен и перфориран холецистит, както и холецистит, усложнен от дифузен или дифузен перитонит.

2. Показания за спешна операция, която се извършва 24-48 часа след постъпване на пациента в болницата, са липсата на ефект от консервативното лечение при персистиране на симптомите на интоксикация и локални перитонеални явления, както и случаи на повишаване на обща интоксикация и поява на симптоми на перитонеално дразнене, което показва прогресирането на възпалителните промени в жлъчния мехур и коремната кухина.

3. При липса на симптоми на интоксикация и локални перитонеални явления пациентите се подлагат на консервативно лечение. Ако в резултат на консервативни мерки е възможно да се спре възпалението в жлъчния мехур, въпросът за операцията при тези пациенти се решава индивидуално след цялостен клиничен преглед, включително рентгеново изследване на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. Хирургическата интервенция при тази категория пациенти се извършва в "студения" период (не по-рано от 14 дни от началото на заболяването), като правило, без изписване на пациентите от болницата.

От изброените показания следва, че консервативен метод на лечение може да се използва само при катарална форма на холецистит и в случаи на флегмонозен холецистит, протичащ без перитонит или с леки признаци на локален перитонит. Във всички останали случаи пациентите с остър холецистит трябва да бъдат оперирани спешно или по спешност.

Успехът на операцията при остър холецистит до голяма степен зависи от качеството на предоперативната подготовка и правилната организация на самата операция. При спешна операция пациентите се нуждаят от краткосрочна интензивна терапия, насочена към детоксикация на организма и коригиране на метаболитните нарушения. Предоперативната подготовка не трябва да отнема повече от 2-3 часа.

Спешната операция, извършена при остър холецистит, има своите сенчести страни, които са свързани с недостатъчен преглед на пациента преди операцията и с невъзможността, особено през нощта, да се проведе пълно изследване на жлъчните пътища. В резултат на непълно изследване на жлъчните пътища се виждат камъни и стриктури на голямото дуоденално зърно, което впоследствие води до рецидив на заболяването. В тази връзка е препоръчително да се извършват спешни операции при остър холецистит сутрин и следобед, когато е възможно квалифициран хирург да участва в операцията и да използва специални методи за диагностициране на лезии на жлъчните пътища по време на нейната операция. Когато се приемат през нощта пациенти, които не се нуждаят от спешна операция, те трябва да проведат интензивна инфузионна терапия през оставащите нощни часове.

Консервативно лечение на остър холецистит

Провеждането на консервативна терапия в пълен размер и в ранните стадии на заболяването обикновено позволява да се спре възпалителният процес в жлъчния мехур и по този начин да се премахне необходимостта от спешна хирургична интервенция, а при дълъг период на заболяването - да се подготви пациента за операция.

Консервативната терапия, базирана на патогенетични принципи, включва набор от терапевтични мерки, които са насочени към подобряване на изтичането на жлъчка в червата, нормализиране на нарушените метаболитни процеси и възстановяване на нормалната дейност на други системи на тялото. Комплексът от терапевтични мерки трябва да включва:

глад за 2-3 дни;

локална хипотермия - прилагане на леден мехур върху десния хипохондриум;

стомашна промивка при поддържане на гадене и повръщане;

назначаването на спазмолитици в инжекции (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин);

антихистаминова терапия (дифенхидрамин, пиполфен или супрастин);

антибиотична терапия. За антибиотична терапия трябва да се използват лекарства, които могат да действат срещу етиологично значими микроорганизми и да проникват добре в жлъчката.

Цефтриаксон 1-2 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефопиразон 2-4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Ампицилин / сулбактам 6 g / ден;

Амоксицилин/клавуланат 3,6-4,8 g/ден;

Гентамицин или тобрамицин 3 mg / kg на ден + ампицилин 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Нетилмицин 4-6 mg / kg + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефепим 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Флуорохинолони (интравенозно ципрофлоксацин) + метронидазол 1,5-2 g / ден;

за коригиране на нарушените метаболитни процеси и детоксикация се инжектират интравенозно 1,5-2 литра инфузионна среда: разтвор на Рингер-Лок или лактазол - 500 ml, глюкозо-новокаинова смес - 500 ml (разтвор на новокаин 0,25% - 250 ml и 5% глюкоза разтвор - 250 ml), хемодез - 250 ml, 5% разтвор на глюкоза - 300 ml заедно с 2% разтвор на калиев хлорид - 200 ml, протеинови препарати - казеинов хидролизат, аминопептид, алвезин и други;

предписват витамини от група В, С, калциеви препарати;

като се вземат предвид показанията се използват гликозиди, кокарбоксилаза, панангин, еуфилин и антихипертензивни лекарства.

Назначаването на анестетични лекарства (промедол, пантопон, морфин) за остър холецистит се счита за неприемливо, тъй като облекчаването на болката често изглажда картината на заболяването и води до наблюдение на момента на перфорация на жлъчния мехур.

Важен компонент от терапевтичните мерки за остър холецистит е блокадата на кръглия лигамент на черния дроб с 0,25% разтвор на новокаин в количество. Той не само облекчава болката, но също така подобрява изтичането на инфектирана жлъчка от жлъчния мехур и жлъчните пътища поради „увеличаване на контрактилитета на пикочния мехур и премахване на спазма на сфинктера на Оди. Възстановяването на дренажната функция на жлъчния мехур и изпразването му от гнойна жлъчка допринасят за бързото затихване на възпалителния процес.

Хирургично лечение на остър холецистит

Хирургически подходи... За достъп до жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища са предложени много разрези на предната коремна стена, но най-разпространените разрези са Кохер, Федоров, Черни и горната средна лапаротомия.

Хирургически обем... При останалия холецистит се определя от общото състояние на пациента, тежестта на основното заболяване и наличието на съпътстващи промени в екстрахепаталните жлъчни пътища. В зависимост от тези обстоятелства естеството на операцията може да се състои в холецистостомия или холецистектомия, която, ако е показано, се допълва от холедохотомия и външно дрениране на жлъчните пътища или създаване на билиодигестивна анастомоза.

Окончателното решение за размера на операцията се взема след задълбочена ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища, която се извършва с помощта на прости и достъпни изследователски методи (преглед, палпация, сондиране през пънчето на кистозния канал или отворен общ жлъчен канал), включително интраоперативно холангиография. Интраоперативната холангиография може надеждно да прецени състоянието на жлъчните пътища, тяхното местоположение, ширина, наличие или отсъствие на камъни и стриктури. Въз основа на холангиографски данни се аргументира интервенция върху общия жлъчен канал и изборът на метод за коригиране на неговата лезия.

Холецистектомия . Отстраняването на жлъчния мехур е основната интервенция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Тази операция е извършена за първи път от K. Langenbuch през 1882г. Използват се два метода на холецистектомия - "от шията" и "от дъното". Методът за отстраняване на жлъчния мехур „от шията” има несъмнени предимства (фиг. 12).

За да продължите да изтегляте, трябва да съберете снимката.

Основните клинични прояви на холелитиаза, калкулозен холецистит: остра болка в десния хипохондриум, свързана с приема на мазни и пикантни храни, гадене, оригване с горчивина. Тъй като камъните в жлъчния мехур обикновено не се проявяват субективно, трябва да се проведе диференциална диагноза на калкулозен холецистит. Диференцира се със следните заболявания:

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното е, че не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острия апендицит се характеризира с миграция на болката от епигастриума към дясната илиачна област или по целия корем; при холецистит болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане с апендицит, единично. Обикновено палпацията разкрива уплътняване на консистенцията на жлъчния мехур и локално напрежение на мускулите на коремната стена. Симптомите на Ортнър и Мърфи често са положителни.

При камъни в канала на панкреаса болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

I Консервативно лечение.

Показания:

Единични камъни;

Обемът на камъка е не повече от половината от жлъчния мехур;

Акалцирани камъни;

Функциониращ жлъчен мехур.

Консервативната терапия е както следва:

диета. Необходимо е да се изключат от диетата подправки, кисели краставички, пушени меса, пикантни, пържени, мазни храни. Приемайте храна на малки порции 5-6 пъти на ден. Препоръчително е да се ограничи консумацията на готварска сол до 4 г на ден. Алкохолът е категорично изключен. Антибиотиците не са показани по време на ремисия.

б) Използват се минерални води.

в) UHF - терапия, диатермия и индуктотермия на областта на жлъчния мехур, както и калолечение.

г) При наличие на тъпа повтаряща се или упорита болка в десния хипохондриум в междинния период е препоръчително да се проведе курс на терапия с атропин, но-шпа, папаверин. Блокада на кръглия лигамент на черния дроб.

д) Литолитичният метод се основава на разтварянето на камъни в жлъчния мехур. Хенодезоксихоловата киселина се използва като литолитик. Засягат се само камъни в жлъчката. Курсът на лечение е 1-1,5 години. След прекратяване на лекарството в някои случаи е възможно повторно образуване на камъни.

Хирургически заболявания Татяна Дмитриевна Селезнева

38. Диференциална диагноза и лечение на остър холецистит

Диференциална диагностика.Острият холецистит трябва да се разграничи от перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър панкреатит, остър апендицит, остра коронарна недостатъчност, миокарден инфаркт, остра чревна непроходимост, пневмония, плеврит, тромбоза на десния лихолен или десния лихепатит. цироза) и жлъчна дискинезия. Дискинезията на жлъчните пътища трябва да се диференцира от острия холецистит, което е от практическо значение за хирурга при лечението на това заболяване. Дискинезията на жлъчните пътища е нарушение на техните физиологични функции, което води до застой на жлъчката в тях, а по-късно и до заболяване. Дискинезията в жлъчните пътища се състои главно от нарушения на жлъчния мехур и затварящия апарат на долния край на общия жлъчен канал.

Дискинезия включва:

1) атоничен и хипотоничен жлъчен мехур;

2) хипертонични жлъчни мехури;

3) хипертония и спазъм на сфинктера на Оди;

4) атония и недостатъчност на сфинктера на Оди. Използването на холангиография преди операцията дава възможност да се разпознаят основните видове тези нарушения при пациентите.

Дуоденалната интубация дава възможност да се установи диагнозата атоничен жлъчен мехур, ако има необичайно обилен изтичане на интензивно оцветена жлъчка, което настъпва веднага или само след второто или третото инжектиране на магнезиев сулфат.

При холецистография в положение на пациента по корем, холецистограмата показва картина на отпуснат удължен пикочен мехур, разширен и даващ по-интензивна сянка на дъното, където се събира цялата жлъчка.

Лечение.Когато се установи диагноза остър холецистит, пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургична болница. Всички операции при остър холецистит са разделени на спешни, спешни и отложени. Спешните операции се извършват по здравословни причини във връзка с ясна диагноза на перфорация, гангрена или флегмон на жлъчния мехур, спешни - при неуспех на енергично консервативно лечение в рамките на първите 24-48 часа от началото на заболяването.

Операциите се извършват в рамките на 5 до 14 дни и по-късно с отшумяващ пристъп на остър холецистит и наблюдавано подобрение на състоянието на пациента, тоест във фаза на намаляване на тежестта на възпалителния процес.

Основната операция при хирургичното лечение на остър холецистит е холецистектомията, която, ако е показано, се допълва с външен или вътрешен дренаж на жлъчните пътища. Няма причина за разширяване на показанията за холецистостомия.

Показания за холедохотомия - обструктивна жълтеница, холангит, обструкция в дисталния общ жлъчен канал, камъни в каналите.

автора

От книгата Хирургични заболявания автора Татяна Дмитриевна Селезнева

От книгата Урология автор О. В. Осипова

От книгата Факултет по педиатрия автор Н. В. Павлова

От книгата Болнична терапия авторът O. S. Mostovaya

От книгата Детски инфекциозни болести. Пълна справка автора автор неизвестен

От книгата Вътрешни болести автора Алла Константиновна Мишкина

От книгата Хирургични заболявания автора Татяна Дмитриевна Селезнева

автор Н. В. Гаврилова

От книгата Инфекциозни болести: Бележки от лекцията автор Н. В. Гаврилова

От книгата Как да избегнем лекарски грешки автора Ричард К. Ригелман

От книгата Сенестопатия автора Имант Р. Еглитис

От книгата Лечение на кучета: Наръчник за ветеринарен лекар автора Ника Германовна Аркадиева-Берлин

Има много прилики в клиничните прояви на остър холецистит и остър панкреатит: анамнестични индикации за холелитиаза, остро начало на заболяването след грешка в диетата, локализация на болката в горната част на корема, многократно повръщане. Отличителни черти на острия панкреатит са: болка в пояса, силна болка в епигастралната област и много по-слабо изразена в десния хипохондриум, липса на уголемяване на жлъчния мехур, диастазурия, тежест на общото състояние на пациента, което е особено характерно за панкреатонекроза.

Тъй като при остър холецистит се наблюдава многократно повръщане и често има явления на чревна пареза с подуване на корема и задържане на изпражненията, подозрение за остра обструктивна чревна непроходимост... Последният се отличава със схващащия характер на болката с нехарактерна за остър холецистит локализация, резонираща перисталтика, "шум от пръски", положителен симптом на Валя и други специфични признаци на остра чревна непроходимост. Обикновената флуороскопия на коремната кухина е от решаващо значение в диференциалната диагноза, позволявайки да се открие подуване на чревните бримки (симптом на „тръбите на органите“) и нивата на течности (чашата на Kloyber).

Инструментална диагноза на остър холецистит

При анализиране на холангиопанкреатограми е най-трудно правилно да се интерпретира състоянието на крайния участък на общия жлъчен канал поради възможността на рентгеновите снимки да се появят фалшиви признаци на неговата лезия. Най-честата погрешна диагноза е цикатрициална стеноза на голямото дуоденално зърно, докато рентгеновата картина на стеноза може да бъде причинена от функционални причини" (подуване на зърното, персистиращ сфинктероспазъм). По наши данни грешна диагноза на органична стеноза на голямата дуоденална папила се поставя в 13% от случаите. Погрешната диагноза на стеноза на зърното може да доведе до неправилни "тактически действия. За да се избегнат ненужни хирургични интервенции върху папилата на дванадесетопръстника, ендоскопската диагноза на стеноза трябва да бъде проверена по време на операцията, като се използва оптимален набор от интраоперативни изследвания.

Ориз. 10. RPHG е нормално. PP - канал на панкреаса; F - жлъчен мехур; О - общ чернодробен канал

Ориз. 11. RPHG. Визуализира се камък от общ жлъчен канал (маркиран със стрелка).

С цел съкращаване на предоперативния период при пациенти с обструктивна жълтеница и холангит, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография се извършва на първия ден след постъпване на пациентите в болницата.

Терапевтична тактика при остър холецистит

Принципите на тактиката за лечение с активно очакване са както следва.

3. При липса на симптоми на интоксикация и локални перитонеални явления пациентите се подлагат на консервативно лечение. Ако в резултат на консервативни мерки е възможно да се спре възпалението в жлъчния мехур, въпросът за операцията при тези пациенти се решава индивидуално след цялостен клиничен преглед, включително рентгеново изследване на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. Хирургическата интервенция при тази категория пациенти се извършва в "студения" период (не по-рано от 14 дни от началото на заболяването), като правило, без изписване на пациентите от болницата.

Консервативно лечение на остър холецистит

Консервативната терапия, базирана на патогенетичните принципи, включва набор от терапевтични мерки, насочени към подобряване на изтичането на жлъчка в червата, нормализиране на нарушените метаболитни процеси и възстановяване на нормалната дейност на други системи на тялото. Комплексът от терапевтични мерки трябва да включва:

глад за 2-3 дни;

локална хипотермия - прилагане на леден мехур върху десния хипохондриум;

стомашна промивка при поддържане на гадене и повръщане;

назначаването на спазмолитици в инжекции (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин);

антихистаминова терапия (дифенхидрамин, пиполфен или супрастин);

Лекарства по избор:

Цефтриаксон 1-2 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефопиразон 2-4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Ампицилин / сулбактам 6 g / ден;

Амоксицилин/клавуланат 3,6-4,8 g/ден;

Алтернативен режим:

Гентамицин или тобрамицин 3 mg / kg на ден + ампицилин 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Нетилмицин 4-6 mg / kg + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефепим 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Флуорохинолони (ципрофлоксацин 400-800 mg интравенозно) + метронидазол 1,5-2 g / ден;

предписват витамини от група В, С, калциеви препарати;

Важен компонент на терапевтичните мерки за остър холецистит е блокадата на кръглия лигамент на черния дроб с 0,25% разтвор на новокаин в количество 200-250 ml. Той не само облекчава болката, но също така подобрява изтичането на инфектирана жлъчка от жлъчния мехур и жлъчните пътища поради „усилване на контрактилитета на пикочния мехур и облекчаване на спазма на сфинктера на Оди. Възстановяване на дренажната функция на жлъчния мехур и изпразването му от гнойната жлъчка допринася за бързото затихване на възпалителния процес.

Хирургично лечение на остър холецистит