На неврохирургична корекция в острия период на ЧМТ подлежат рани на меките тъкани на главата, вдлъбнати фрактури на костите на черепния свод, вътречерепни хематоми и хидроми, някои форми на мозъчна контузия, огнестрелни рани на черепа и мозъка.

Рани на меките тъкани на главата

Раните на меките тъкани на главата се подразделят на:

1... В зависимост от вида на нараняващото средство:насинен, нарязан, намушкан, накълцан, разкъсан, смачкан, ухапан и изстрелян.

2... По вид:линейни, звездовидни, скалпирани.

3... По дълбочина на разпространение:кожен, кожно-апоневротичен, проникващ до костта и по-дълбоко.

Раните на меките тъкани на главата, с изключение на повърхностни, кожни рани (ръбовете им не се разделят, те бързо се слепват и кървенето спира самостоятелно), подлежат на хирургично лечение. В зависимост от времето на хирургично лечение на рани след нараняване има:

- първична хирургична обработка (PCO) на раната, извършена през първите 6 часа;

- ранна хирургична обработка на раната, извършена през първите 3 дни;

- отложено оперативно лечение, проведено на 4-6 ден;

- късно оперативно лечение, извършено след 6 - 7 дни.

В острия период е най-оптимално да се извърши PCO, който насърчава заздравяването на рани чрез първично насочване и прехвърлянето на отворена травма на главата в затворена. Въпреки това, тежки жизнени смущения и шок могат да попречат на заздравяването на рани през първите 6 часа.

Основните правила за хирургично лечение на рани на главата са описани в раздела за общите принципи на краниотомията. В допълнение към общите правила трябва да се обърне внимание на съществени детайли от лечението на рани на главата, като пълното отстраняване на чужди тела от раната. При разкъсани-насинени и смачкани рани трябва да се отстранят само очевидно нежизнеспособни участъци от ръбовете. Внимателната хемостаза и пълната ревизия на раната са важни. Особено актуална е задълбочена инструментална или дигитална ревизия на дъното на раните, като се има предвид известното условие, че е невъзможно да се извърши обзорна краниография в близко бъдеще. Ако хирургът е убеден, че дъното на раната е непокътната кост, няма дълбоки "джобове" или значително отлепване на меките тъкани, той има право да приложи първичен сляп шев. Ако има подозрение за голяма вероятност от развитие на нагнояване, раната се дренира за 1 - 2 дни и при липса на инфекциозни усложнения се прилагат вторични ранни шевове. В случаите, когато раните се загнойват, след изчезване на гнойния секрет и образуване на добра гранулационна тъкан, могат да се поставят късни вторични конци. В този случай е препоръчително икономично да се „освежи“ ръбовете на гранулиращата рана.

Какво да направите, ако персоналът на линейката достави в болницата заедно с жертвата напълно откъснато обширно клапи на меките тъкани на черепа?В този случай, след пълно третиране на раната на главата, клапата се освобождава от апоневроза и подкожна мастна тъкан. След това върху него се нанасят шахматно перфориращи рани с размер около 1 см и се поставят върху интактната периоста. Ако дъното на раната е напълно оголена кост, тогава нейният кортикален слой се отстранява и върху подготвеното „място“ се поставя кожен клап.

Хирургично лечение на депресивни фрактури на костите на черепния свод

В случаите, когато при дигитален преглед на дъното на раната или краниография се установи открита вдлъбната фрактура, раната на меките тъкани трябва да бъде дисекция, като се вземе предвид хода на съдовете, нервите и козметични съображения. Размерът на раната трябва да отговаря на изискванията за евентуална краниотомия (фиг. 49). Планирането на достъп за затворени депресивни фрактури трябва да отговаря на изискванията, посочени в глава VI. Хирургичното лечение на депресивни фрактури на костите на черепния свод е показано за отпечатване или депресия на костни фрагменти до дълбочина, по-голяма от дебелината на костта. В този случай хирургът преследва целта да осигури декомпресия на мозъка, като изключи и, ако е необходимо, премахне основния хематом, предотвратявайки дългосрочните последици от TBI, причинени от дразнене на основния мозък от неотстранен костен фрагмент. Отстраняването или повдигането на вдлъбнати в черепната кухина костни фрагменти, като правило, се извършва от отвор за фрезоване, поставен до депресираната фрактура (фиг. 50). Невъзможно е незабавно да се започне отстраняването на костни фрагменти от центъра на депресията, тъй като това е голяма вероятност от допълнителна травма на основния мозък.

Ориз. 49. Изрязване на нежизнеспособни ръбове на рани на меките тъкани на главата (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Отворът за фрезоване се разширява, докато се появи непокътната твърда мозъчна обвивка (фиг. 51). Малки костни фрагменти (до 2 - 3 см) трябва да бъдат отстранени. Извлечените свободно лежащи неинфектирани костни фрагменти с по-голям размер не се изхвърлят, а се съхраняват стерилни до затваряне на раната, когато могат да се поставят в областта на дефекта на черепа между твърдата мозъчна обвивка и меките тъкани. Големи фрагменти, свързани с периоста, трябва да бъдат повдигнати. Докладваните фрагменти, ако не са достатъчно обездвижени, подлежат на зашиване. Краищата на образувания костен дефект се изравняват, за да се подготвят за последваща пластика. Специално внимание трябва да се обърне на необходимостта от щателна ревизия на епидуралното пространство около обиколката на образувания костен дефект. Много често фрагментите от lamina vitrea се вграждат под ръба на костта и могат да останат незабелязани и неотстранени, което увеличава риска от развитие на остеомиелит в следоперативния период. За да избегнете това, като използвате лъжица Volkmann или тясна шпатула, внимателно ревизирайте епидуралното пространство по ръба на костния дефект и отстранете всички свободно лежащи, често малки, костни фрагменти, кръвни съсиреци.

Ориз. 50

Ориз. 51.

Възможно ли е първоначално да се репозиционира кост от

- да се използва при деца в случаите, когато отпечатъкът от костни фрагменти е сравнително малък и всички костни фрагменти са свързани през периоста. При възрастни такава манипулация е изпълнена с опасност, тъй като е възможно да се „прескочат“ вътречерепни хематоми и кървене, разположени под фрактурата.

Забранено е извършването на такава манипулация в областта на проекционния ход на големите венозни синуси.

Ако се открие вътречерепен хематом, раздробяване на мозъка или масивно контузно огнище, се извършва декомпресивна (клапна или по-често резекция) краниотомия. При малки вдлъбнати, перфорирани, огнестрелни фрактури е препоръчително да се изпили костно клапи със зона на нараняване в центъра (според принципа на Де Мартел). След адекватна ревизия на раната и обработка на костното клапи, последното се поставя на първоначалното си място.

Особено трудни са случаите, когато зоната на депресия е разположена над големи венозни синуси. В такива случаи хирургичното лечение се извършва на принципа от периферията към центъра.

Първоначално трябва да се подготви свободно мекотъканно ламбо (апоневроза, мускул). Сплеска се с клончета-ножици и се зашива поне на 4 места с лигатури. Такъв капак може да е необходим за пластмасово затваряне на зоната на нараняване на синусите. Затова трябва да се подготви предварително.

От двете страни на синуса се поставят няколко отвора за фрезоване и костта се резецира от тях. Граничното ухапване на костта разкрива непокътнатите съседни области на синусите. След това пристъпете към внимателно отстраняване на костни фрагменти. По-целесъобразно е да ги премахнете в един блок, като внимателно отлепите TMO. Ако възникне синусово кървене, то незабавно се спира чрез натиск с пръст.

Как може ефективно да се спре кървенето от увреден синус?Има няколко начина.

Ориз. 52. Зашиване на синусовата рана с прекъснати шевове (по A.P. Romodanov et al., 1986)

1. Компресиране на синуса отстрани на раната чрез въвеждане на тампони в епидуралното пространство. Това обаче води до компресия на основния мозък, нарушен приток на кръв по протежение на синуса. Спирането на кървенето по този начин е не само неефективно, травматично, но и не гарантира изключване на повторно кървене след отстраняване на тампоните.

2. Директно зашиване на синусовата рана чрез налагане на прекъснати или непрекъснати конци (фиг. 52). Недостатъците на този метод включват сложността на зашиването в условия на масивно кървене и лоша видимост на ръбовете на синусовата рана, възможността за срязване на шевове. Освен това зашиването по този начин може да се извърши само при линейни наранявания на синусите, което е рядко, и при локализация на наранявания по горната стена на синуса.

3. Пластична рана на синуса с външния лист на твърдата мозъчна обвивка по Брюнинг Бурденко. При условия на интензивно кървене подобна операция е трудна за изпълнение. Освен това външният (условно инфектиран) слой на твърдата мозъчна обвивка, обърнат към лумена на синуса, може да допринесе за развитието на септични усложнения (фиг. 53).

4. Най-простият, най-ефективен и надежден метод може да се счита за пластика на синусова рана със свободно клапи, предварително приготвена, както е посочено по-горе (фиг. 54). Хирургът, след като повдигне пръста, блокирал кървенето от синусовата рана, бързо нанася парче от клапата върху увредения участък и го притиска отново с пръст. След това се извършва поетапно подгъване на краищата на клапата по периферията до твърдата обвивка на мозъчната обвивка с умерено напрежение. В повечето случаи този метод ви позволява надеждно да спрете кървенето от увредения синус.

5. В случаите, когато има зеещо увреждане на две или три стени на синуса и кървенето не спира по друг начин, хирургът е принуден да вземе решение за лигиране на синуса. С голяма кръгла игла със здрава лигатура синусът се зашива от двете страни на раната (фиг. 55). Ако кървенето продължи, тогава е необходимо да се коагулират или лигират възходящите вени на мозъка, които се вливат в синуса в тази област.

Ориз. 53 Етапи на пластично затваряне на синусова рана според Брюнинг - Бурденко (a, b) (по A.P. Romodanov et al., 1986)

Ориз. 54

Ориз. 55

Анатомичните особености на структурата на венозната система на мозъка позволяват относително безвредно за жертвата да лигира сагиталния синус в предната трета. Лигирането на синуса в средата и особено в задната му трета води до нарушен венозен отток, бързо развитие на мозъчен оток и в крайна сметка до смърт.

Особено трябва да се помни за необходимостта от образуване на трепанационен прозорец с достатъчен размер в случай на съмнение за нараняване на синусите. Той трябва да бъде най-малко 5 x 6 x 6 cm.

При нараняване от костни фрагменти на твърдата обвивка на мозъкапоследният често се разчленява с радиални разрези. Преди това е необходимо да се направи задълбочена хемостаза. Менингеалните съдове коагулират и зашиват артериалните стволове на твърдата мозъчна обвивка. В парасагиталната област трябва да се направят разрези по такъв начин, че да е възможно да се изпусне едно от клапите с основата към синуса.

Ориз. 56Подкова дисекция на твърдата мозъчна обвивка с основата към синуса и отстраняване на костни фрагменти, нахлули в мозъка (по A.P. Romodanov et al., 1986)

Костни фрагменти, нахлули в мозъка, чужди тела, смачкани участъци от мозъчната тъкан се отстраняват с форцепс, промиване и засмукване (фиг. 56).

Кървенето от мозъчната тъкан се спира чрез коагулация, поставяне на ватирани якета, навлажнени с водороден прекис, хемостатична гъба и поставяне на щипки.

В бъдеще твърдата мозъчна обвивка се зашива. Ако това е невъзможно поради значително изпъкване на мозъка в дефект, се извършва пластично затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка със създаване на определен резерв под формата на "платно".

При деца на възраст под 1 година депресивните фрактури без костни фрагменти могат да бъдат повдигнати с асансьор от фрезоващия отвор, наложен до фрактурата. При „стари” депресивни фрактури при деца се използва техниката на инверсия на костното клапи. В този случай по периметъра на вдлъбнатината се наслагват няколко отвора за фрезоване, които са свързани чрез разрези. Ако хирургът разполага с подходящо оборудване, трябва да се даде предпочитание на свободното клапи. Оформеното ламбо се обръща чрез натискане навън и се фиксира към континенталната кост.

При по-големи деца, когато затворен, непроникващ,депресивните фрактури са придружени от образуване на костни фрагменти и се налага тяхното отстраняване; препоръчително е костните фрагменти да не се изхвърлят. След пълно третиране на раната, фрагментите се смачкват с щипки и образуваната костна "трошка" се поставя в равномерен слой върху ТМО. По-нататък - послойно затваряне на раната.

Хирургично лечение на депресивни фрактури на фронтално-базална локализация

Фрактури на външната стена на фронталния синус с депресия, но без увреждане на задната стена, в повечето случаи не изискват хирургическа интервенция. Фронтално-базалната травма често е придружена от образуване на многораздробни вдлъбнати фрактури в областта на фронталните синуси и орбитите. В този случай често се получава увреждане на решетъчния лабиринт, отварачката, орбиталното съдържание. Отчитайки козметични съображения, предлагаме хирургично лечение на такива наранявания да се извърши от Sutter достъпа, като се прави разрез на меките тъкани, отстъпвайки приблизително 1 см по-назад от линията на косата. Апоневротичният кожен ламбо се отделя от основата до суперцилиарните дъги, разкривайки зоната на депресия. Съществуващите рани подлежат на икономично маргинално изрязване само ако са ясно смачкани и нежизнеспособни. Този достъп осигурява широк подход и добра видимост. Няма нужда от допълнителни разрези на меките тъкани. Често начинаещите неврохирурзи, мотивиращи действията си с факта, че вече има рана, я разширяват и по този начин увеличават козметичния дефект.

Следвайки общите правила за лечение на депресивни фрактури, все пак костната тъкан трябва да се отстранява възможно най-икономично. Свободно лежащите малки фрагменти трябва да бъдат отстранени, големите фрагменти внимателно се повдигат до нивото на континенталната кост и се фиксират един към друг с шевове. Особено внимателно трябва да направите ревизия в областта на мастната тъкан на орбитата, основата на черепа. Тук могат да останат незабелязани малки фрагменти, които увреждат твърдата мозъчна обвивка, зрителния нерв и мускулите на окото. След като премахнете всички фрагменти, които трябва да бъдат премахнати, преминете към "чистия" етап на операцията.

Обработват се ръкавиците на операционния екип, сменят се кърпите, които ограничават операционното поле, зоната на интервенция е ограничена с ватирани якета. При наличие на DM рана, тя се разширява и полюсът (ите) на челния лоб (ите) се ревизират. Съществуващият мозъчен детрит се измива и аспирира. Хемостаза според общоприетите правила. Твърдата мозъчна обвивка трябва да бъде внимателно зашита, за да се избегне образуването на назална ликворея в следоперативния период. След като зашиете раната на DM, трябва да се уверите, че няма увреждане на черупката на други места. Ако намерите такива, непременно ги шийте. Лигавицата на фронталния синус се изстъргва внимателно с лъжица Volkmann. Не е уместно да се извършва тампонада на фронталните синуси с мускули, протакрил и други средства. Предпочитание може да се даде на тампонада с хемостатична гъба с гентамицин. След това по вътрешния периметър се нанася слой лепило от серия MK и се залепва полупропускливата мембрана OB-20. Възможно е да се блокира устието на челно-носния проход с малко парче смачкан мускул.

Ориз. 57

1 - челен синус; 2 - полюс на челния лоб; 3 - периосталната престилка е фиксирана към твърдата обвивка (според Yu.V. Kushel, V.E. Semin, 1998)

Съгласни сме с мнението на много автори за необходимостта от ограничаване на отворените фронтални синуси от твърдата мозъчна обвивка. За това от кожно-апоневротичния капак в областта на отворения синус с основата към веждите се изрязва подковообразна "престилка". Издърпва се върху областта на увредения синус и се зашива за твърдата мозъчна обвивка възможно най-близо до основата (фиг. 57).

Ориз. 58Пластична хирургия на фронталния синус от периоста (по Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998). Стрелката показва дублирането на периоста.

Има мнение, че CSF може да изтече от дупките, образувани на местата на пункция на твърдата мозъчна обвивка, когато апоневротичната "престилка" е зашита, което води до ликворея. За да се избегне това усложнение, може да се приложи друг метод за изолиране на фронталните синуси. В задната стена на синуса трябва да се пробият сдвоени дупки, за да се задържат нишките на разстояние около 7 - 8 mm един от друг. Апоневротично ламбо или периост, изрязан по същия начин, както е описано по-горе, се зашива към задната стена на синуса, както е показано на фиг. 58. Оформянето на дублиране е задължително.

Хирургия на интракраниален хематом

На етапа на квалифицирана медицинска помощ въпросът за хирургичното лечение на вътречерепните хематоми трябва да бъде разрешен недвусмислено. Трябва да се направи веднага след диагнозата. В болници с възможност за CT или MRI контрол, тактиката за лечение на вътречерепни хематоми, особено на "малки" хематоми, може да бъде решена за всеки отделен случай и не изключва консервативното лечение.

Интервенцията се планира и провежда, като се вземат предвид тежестта на състоянието и възрастта на пострадалия, обемът на хематома, наличието и тежестта на съпътстваща мозъчна контузия, дислокационен синдром, екстракраниална хронична и травматична патология. Достъпът трябва да бъде адекватен (най-малко 7 х 7 х х 8 см), от който е възможно отстраняване на хематома, контузно огнище, извършване на пълноценна хемостаза без допълнителна травма на мозъка. Както вече беше отбелязано, трябва да се даде предпочитание на краниотомия на клапата, но методът на резекция на трепанация също има право на съществуване и е напълно оправдан в условията на CRH.

Ориз. 59Диаграма на най-често срещаните варианти на епидурални хематоми с клонове на средната менингеална артерия. Линиите показват схемата на Крьонлайн. Кръговете показват местата, където дупките за трепанация се припокриват.

Ориз. 60

Ориз. 61.Изследване на мозъка със шпатула след леко разширяване на фрезоващия отвор с ножици за кости (по V.M. Ugryumov, 1969)

Техника за трепанация на черепа

Налагането на диагностичен отвор за фрезоване е както последният етап от диагностичния комплекс, така и първият етап от хирургичното лечение. Дисекцията на меките тъкани се извършва в проекцията на точката с най-висока честота на локализация на вътречерепни хематоми с дължина около 5 см (фиг. 59).

Костта е скелетизирана с распатор. Фрезов отвор се нанася с въртящо се колело (фиг. 60).

Твърдата мозъчна обвивка се дисектира с малък кръстовиден разрез, ръбовете й са или зашити, или се подхващат със специални щипци с малки зъби (обикновено наричани дурални). В субдуралното пространство внимателно се въвежда тясна церебрална шпатула (фиг. 61).

Ако се открие хематом, или разширяването на отвора за трефинация се извършва чрез резекционен метод, или се извършва краниотомия с клапа.

Характеристики на отстраняване на епидурални хематоми

След костния етап на операцията в раната се появяват черни кръвни съсиреци. Отстраняват се постепенно чрез аспирация и измиване с изотоничен разтвор на натриев хлорид (фиг. 62). Разкритите източници на кървене, които в повечето случаи са клоните на менингеалната артерия, подлежат на коагулация, изрязване или зашиване и лигиране. Въпреки това, след измиване на съсиреците, хирургът не винаги може да открие кървящ съд. Част от съсиреците, интимно слети с него, остават върху DM. Има мнение, че тези съсиреци не трябва да се отстраняват, тъй като те вече изпълняват кръвоспираща роля. Считаме тази тактика за погрешна.

Ориз. 62. Отстраняване на епидурален хематом с електрически аспиратор (по A.P. Romodanov et al., 1986)

В непосредствения следоперативен период е възможен лизис на съсирека, покриващ увредения клон. meningea media, възобновяване на кървенето, образуване на нов епидурален хематом, което налага повторна интервенция.

Според нас хирургът е длъжен да открие източника на кървене при първоначалната интервенция и да осигури надеждна и надеждна хемостаза.За това кръвните съсиреци, които са "прилепнали" към твърдата обвивка на мозъка, трябва внимателно да се отстранят чрез изстъргване с шпатула или лъжица. След това визуализираният източник на кървене се обработва съгласно общоприетите правила.

Особено внимание трябва да се обърне на онези случаи, когато кръвта идва от областта на основата на черепа и е трудно да се локализира източникът на кървене, тогава люспите на темпоралната кост се ухапват възможно най-близо до основата на черепа , твърдата мозъчна обвивка се избутва настрани и се коагулира с менингеалната артерия в основата й със шпатули. Ако коагулацията не даде желания ефект, зашиването е технически невъзможно, тъй като артерията е повредена в областта на изхода си от спинозния отвор, тогава кървенето може да бъде спряно, както следва: от обикновен мач, третиран с 96 ° алкохол, който е вграден във f. spinosum, докато кървенето спре напълно. Подобно спиране на кървенето е възможно с костен щифт.

Допълнителна хемостаза може да се извърши с 3% разтвор на водороден прекис, малки натрошени мускулни парчета и хемостатична гъба. Считаме за необходимо да се зашие твърдата мозъчна обвивка по периметъра на костния дефект до апоневрозата, периоста. Това намалява епидуралното пространство в областта на отстранения хематом, подобрява хемостазата и намалява риска от повторно натрупване на кръв в тази област.

Показанията за дисекция на твърдата мозъчна обвивка след отстраняване на епидурален хематом са описани в раздела за общи принципи на краниотомията.

Характеристики на отстраняването на субдурални хематоми

Техниката за отстраняване на субдурални хематоми зависи от времето на тяхното образуване, възрастта и тежестта на състоянието на пострадалите. Различно е при остри и хронични варианти на протичане. Предпочитание трябва да се даде на остеопластичния подход. След трепанация в областта на локализация на хематома винаги се визуализира рязко напрегната и цианотична твърда мозъчна обвивка, която не предава пулсацията на основния мозък. Някои автори смятат, че преди дисекция на твърдата мозъчна обвивка е препоръчително да се направи лумбална пункция с отстраняване на 20 - 25 ml цереброспинална течност. В същото време се дава обосновка за намаляването на вътречерепното налягане и появата на мозъчна пулсация.

Смятаме, че лумбалната пункция е не само нецелесъобразна, но дори и опасна, тъй като при отстраняване на такова количество цереброспинална течност може да настъпи бързо развитие на дислокацията на мозъка. За пациента ще бъде по-добре да премахне фактора на компресия възможно най-скоро, което освен това в повечето случаи е на достъпно място.

След задължителната коагулация на съдовете на твърдата мозъчна обвивка, последната се дисектира по един от методите, посочени в глава VI (фиг. 63). При изразено напрежение на твърдата мозъчна обвивка е възможно първо да се направи точков разрез за "бавна" евакуация на кръвта и постепенна декомпресия на мозъка. Бързото изпразване на хематома води до резки промени в системната хемодинамика. След изолиране на течната част на хематома се прави разрез на твърдата мозъчна обвивка, свързващ пунктираните разрези. Евакуацията на съсиреците се извършва чрез аспирация и измиване с поток от изотонични разтвори (0,9% натриев хлорид, фурацилин) (фиг. 64).

След измиване на видимата част на хематома може да се образува фалшиво впечатление за пълното му отстраняване. Далеч от това. По правило в такива ситуации около половината от обема на субдуралния хематом остава невъзстановен. Тази част се намира под твърдата мозъчна обвивка по периферията на трепанационния прозорец и хирургът не я вижда. Мозъкът е покрит с ватирани якета, а останалата част от хематома се отстранява методично с помощта на шпатули, аспиратор и промиване.

Ориз. 63

Ориз. 64 Измиване и аспирация на видимата част на субдуралния хематом (по V.M.Ugryumov, 1969)

Трябва да се помни, че е необходимо внимателно да вмъкнете шпатулите в субдуралното пространство.Медулата трябва да се изстисква внимателно, налягането на струята от изплакваща течност трябва да е умерено. Възможно е да се отстрани шпатулата само след като течността за промиване е почти напълно изтекла от субдуралното пространство.

Не трябва да ревизирате субдуралното пространство с пръст, тъй като това може да увреди възходящите вени на парасинус и да причини допълнително кървене.

Пълното отстраняване на хематома се доказва от липсата на съсиреци, навлизащи при измиване на субдуралното пространство, прибирането на мозъка, появата на неговата пулсация, дихателните трептения.

Хирургът трябва да се увери в полезността на хемостазата. За да направите това, трябва да наблюдавате раната в продължение на няколко минути. След елиминиране на фактора на компресия мозъкът се изправя. В този случай леко кървящите вени се притискат към вътрешния слой на твърдата мозъчна обвивка. Този процес допринася за осъществяването на хемостаза. Ако все пак кървенето продължи, то трябва да се локализира, да се разшири прозорецът на трепанацията, да се визуализира източникът на кървене и да се извърши крайната хемостаза чрез коагулация.

В повечето случаи субдуралните хематоми се простират до значителна част от конвекситалната повърхност на полукълбото и може да се види само малка част от тях. Какво да направите, ако след отстраняване на централния хематом мозъкът изпъкне в костен дефект и не позволява адекватен лаваж на субдуралното пространство без допълнителна травма?В този случай е необходимо да се уверите, че няма интрацеребрален хематом. Пръстите, навлажнени с фурацилин, предизвикват внимателно палпиране на мозъка, за да се идентифицират флуктуиращите зони. Когато се идентифицират такива зони, мозъкът се пробива, интрацеребралният хематом се проверява и се отстранява. И едва след това, когато мозъчното напрежение намалее, се извършва окончателното отстраняване на субдуралния хематом.

Ако не се открие интрацеребрален хематом и изпъкването на мозъка в дефект е значително, пулсацията му липсва, тогава може да се мисли за наличието на вътречерепен хематом от противоположната страна. Следователно е необходимо да се наслагва отвора за фрезоване за търсене от противоположната страна.

В случай на субдурални хематоми, които се простират до основата на черепа, прозорецът на трепанацията трябва да се разшири възможно най-близо до основата, допълнително да се дисектира твърдата мозъчна обвивка и напълно да се отстранят базалните кръвни съсиреци.

Какво трябва да се направи в случаите, когато след пълно отстраняване на субдуралния хематом мозъкът не се разширява и остава значителна остатъчна кухина?Такива ситуации са възможни при подостър ход на хематоми и при пациенти в напреднала възраст (свързани с възрастта увеличения на резервните пространства). Релаксацията (отдръпването) на мозъка е придружена от хипотония на цереброспиналната течност, намаляване на централното венозно налягане. Клинично пострадалите могат да имат дълбока депресия на съзнанието, хипертермия, задълбочаване на фокалните симптоми, дихателна недостатъчност, артериална хипотония, брадикардия. След окончателната хемостаза остатъчната кухина трябва да се запълни с изотоничен разтвор. Дренажът се довежда до основата на черепа в проекцията на средната черепна ямка и твърдата мозъчна обвивка се зашива преди дренажа. В следоперативния период се извършва интравенозна инфузия на 1% разтвор на калциев хлорид, полиглюцин, реополиглюцин.

Въпросите за дренажа, затварянето на раната с костно клапи и особеностите на зашиването на меките тъкани са описани в глава VI.

Отстраняване на интрацеребрални хематоми

Интрацеребралните хематоми в резултат на травма се отстраняват чрез краниотомия или резекция. След като се локализира зоната на най-голяма флуктуация или еластично уплътняване чрез палпация, се избира място за пункция на мозъка. Такава точка трябва, ако е възможно, да бъде разположена във функционално незначителна зона и на върха на гируса. В този случай е желателен избор по отношение на аваскуларната зона.

Ориз. 65

Ориз. 66 Енцефалотомия със шпатули и аспирация на интрацеребрален хематом (по V.M.Ugryumov, 1969)

Изборът на мястото на пункция в дълбочината на браздата е недопустим, тъй като това може да повреди минаващите оттам съдове. Това може да доведе до развитие на исхемия и регионален мозъчен инфаркт. След точкова коагулация на кората мозъкът се пробива със специална канюла с деления. Често има провал в кухината на хематома. Аспирирайте течната част на хематома и след това пристъпете към дисекция на кората (енцефалотомия), без да отстранявате канюлата. Преди това съдовете се коагулират по линията на предвидената дисекция на кората (фиг. 65).

В хода на канюлата медулата внимателно се избутва със шпатули, докато се открие хематомната кухина (фиг. 66). Често се "раждат" интрацеребрални хематоми. Останалата течна част и съсиреци се измиват и аспирират от нейната кухина. При необходимост се извършва икономично отстраняване на натрошената по перифокалната зона медула. Източникът на кървене, като правило, рядко се визуализира по време на отстраняване на хематома. Ако има такъв, тогава кървенето се спира чрез коагулация, тампонада с ватирани якета, навлажнени с 3% разтвор на водороден прекис, и хемостатична гъба. Хемостазата се контролира чрез оценка на чистотата на промивната течност и отсъствието на "пушещи" съдове в кухината на отстранения хематом. Препоръчва се наблюдение на мозъчната рана за 3 - 5 минути със систолно кръвно налягане най-малко 100 mm Hg. Изкуство. Операционната рана е затворена, както при други видове операции за TBI.

Отстраняване на хронични субдурални хематоми

Хроничните субдурални хематоми се отстраняват в повечето случаи чрез остеопластична краниотомия. След достъп и дисекция на твърдата мозъчна обвивка се открива сиво-зелена или кафява капсула. Капсулата се отваря и съдържанието й се аспирира. След това, постепенно хващайки капсулата с фенестрирани пинсети (фиг. 67), капсулата се отделя от твърдата мозъчна обвивка и подлежащия мозък. На настоящия етап се смята, че отстраняването на капсулата може да бъде пропуснато. В тази връзка не бива да се страхувате, че остават малки, плътно фиксирани части от капсулата. Кухината, образувана след отстраняването на хематома, се запълва с физиологичен разтвор. В субдуралното пространство за 1 ден. поставя се дренаж от силиконова тръба. Твърдата мозъчна обвивка се зашива плътно.

Ориз. 67

Ориз. 68Отстраняване на хроничен субдурален хематом чрез промиване през трефинационните отвори (по A.P. Romodanov et al., 1986)

При пациенти в изключително тежко състояние, при възрастни пострадали, е компетентно изпразването и промиването на хематома от 2 - 3 трепанационни отвора без отстраняване на капсулата (фиг. 68).

Отстраняване на интравентрикуларни хематоми

При масивен интравентрикуларен кръвоизлив е показан лаваж на вентрикуларната система през външни камерни дренажи. За целта се извършва външно дрениране на латералния вентрикул от страната с по-голям интензитет на кръвоизлив и се извършва промиване с физиологичен разтвор, загрят до телесна температура. Пункционният дренаж се извършва чрез налагане на фрезоване на отвори в типичните точки и вкарване на силиконови тръби в лумена на страничните вентрикули. По-често се извършва дренаж на задните рога на страничните вентрикули.

Техника на пункция на задните рога на страничните вентрикули.Позицията на пациента, легнал по корем, с лицето надолу. Важно е да се уверите, че главата е правилно поставена. Необходимо е главата да се позиционира така, че линията на зигоматичния процес да е строго вертикална, а линията на сагиталния шев да е строго в средната равнина. Главата се третира с антисептици съгласно приетите правила за подготовка на операционното поле. След това маркирането се извършва с пръчка, навлажнена с 1% разтвор на брилянтно зелено. Отбелязват се проекционният ход на сагиталния синус, по-голямата окципитална изпъкналост, точката на пункция на задния рог и линията на предложения разрез. В този случай се изисква специална педантичност и грижа, за да може отворът за фрезоване да съответства стриктно на точката на пробиване на задния рог. Има два варианта за пункция. При първия вариант точката на пробиване на задния рог (точката на Денди) е на 4 см над по-голямата тилна изпъкналост и на 3 см навън от средната линия (фиг. 69).

Ориз. 69.

Ориз. 70

След налагането на отвор за фрезоване и точкова коагулация на твърдата мозъчна обвивка и подлежащия кортекс, вентрикулът се пробива. Метален дорник се вкарва в силиконова тръба с диаметър около 2 мм, която изпълнява ролята на проводник. Много е важно върхът на дренажната тръба да е напълно гладък и без ръбове. На разстояние 4 - 5 мм от края на тръбата е необходимо да се направят 2 - 3 дупки с ножица. Посоката на вентрикуларния дренаж трябва да бъде по линия, свързваща тази точка с външния-горен ъгъл на орбитата от същата страна. За да направите това, хирургът палпира определения ъгъл на орбитата с показалеца на лявата ръка и въвежда дренажа в дадена посока. В този случай дренажът попада в най-широката част на вентрикула в кръстовището му с долния рог. Дълбочината на пункция обикновено е 5 - 6 см. Когато дорника се отстрани, цереброспиналната течност навлиза в тръбата. В случай на тежка интравентрикуларна хипертония е важно да се предотврати рязкото изтичане на цереброспинална течност и да се извършва постепенно нейното отделяне в количество до 20-30 ml, като се прищипва дисталния край на дренажа със скоба. Дренажът се отстранява през контраотвор и се фиксира към кожата. Раната се зашива плътно. След промиване на вентрикула дисталния край на дренажа се удължава със стерилна адапторна тръба, която се потапя в затворен съд или се свързва със специален манометър.

При втория вариант отворът за фрезоване се налага в точка, разположена на 6 см над външната тилна издатина и на 2,5 см навън от средната линия. Посоката на напредване на канюлата трябва да бъде по линията, свързваща тази точка с центъра на предния туберкул на едноименната страна. В този случай краят на дренажната тръба попада в камерния триъгълник.

Техника на пункция на предните рога на страничните вентрикули.Пациентът лежи по гръб с лицето нагоре. Пункционната точка на предния рог (точката на Кохер) е на 2 см отпред и 2 см навън от пресечната точка на сагиталния и коронарния шев. Маркирането на точката се извършва в пресечната точка на линиите на сагиталния шев и перпендикуляра от средата на зигоматичната дъга. Техниката на фрезоване на отвора е типична. Посоката на напредване на канюлата е успоредна на средната равнина на мислено начертана линия, свързваща двата външни слухови канала. Кухината на предния рог на страничната камера е разположена приблизително на дълбочина 4,5 - 5,5 cm (фиг. 70). Интравентрикуларните хематоми се отстраняват както от независими подходи към страничните вентрикули, така и през зоната на пробив на интрацеребралния хематом. След евакуация интрацеребралните хематоми проникват в вентрикула и отстраняват всички съсиреци. Вентрикуларният дренаж се отстранява през основната рана.

Считаме за препоръчително при отстраняване на интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми да се използва приточна и изходяща система за дрениране на рани. Такава система създава условия за извличане на продукти от разпадането на тъканите, биологично активни вещества от раната и предотвратява натрупването на кръв.

Отстраняване на субдурални хидроми

Субдуралните хидроми се развиват на фона на първични травматични мозъчни увреждания с различна тежест и често се комбинират с компресиран вътречерепен хематом. Изборът на метода на хирургична интервенция при синдрома на компресия на мозъка от субдурална хидрома зависи от наличието на комбинирана патология под формата на огнища на мозъчна контузия, вътречерепни хематоми и травматичен мозъчен оток. Отстраняването на изолирана субдурална хидрома може да се извърши от един или два отвора за фрезоване. Въпреки това, наличието на съпътстващите гореспоменати компоненти на мозъчната травма изисква разширяване на обема на интервенцията и използване на различни методи за декомпресивна трепанация (резекция или ламбо).

Изборът на метода на операция и показанията за него се определят от формата и тежестта на мозъчното увреждане. Методът на избор при комбиниране на хидрома с лека контузия е операцията по евакуация на хидрома от фрезованите отвори.

Когато хидрома се комбинира с натъртване с умерена тежест и наличието на отчетливи фокални симптоми, показващи наличието на огнища на контузия, е необходима различна тактика. Евакуацията на хидрома трябва да се комбинира с щателна ревизия на мозъка. В такива случаи операцията започва с налагането на диагностични отвори за фрезоване. След изпразване на хидрома се извършва широка остеопластична трепанация. При липса на изразен мозъчен оток, операцията може да бъде завършена като класическа остеопластична операция. При значителни промени в мозъка, неговият оток, пролапс в раната е необходима обширна декомпресия. Костното клапи се отстранява и се съхранява в слаб формалинови разтвори.

Ако хидрома се комбинира с тежка мозъчна контузия, тогава в повечето случаи е необходима декомпресивна трепанация. При подходящи условия, краниотомия с клапа е за предпочитане. Това ви позволява да направите пълна ревизия на значителни области на полукълбото, да премахнете фокуса на контузия и след това да използвате консервиран автографт за пластика на дефект в черепния свод. Ако не са налице необходимите условия, може да се извърши резекционна краниотомия.

Често субдуралните хидроми се комбинират с интракраниални хематоми. В такива случаи е показано отстраняване на хематома чрез декомпресивна трепанация и в редки случаи липса на грубо морфологично увреждане на мозъчните хемисфери и дислокация, остеопластична трепанация.

Трябва да се помни, че хидромата може да бъде локализирана от противоположната страна на хематома.При най-малкото подозрение за двустранен обемен процес е необходимо отворите за фрезоване да се припокриват от двете страни.

Техника за изпразване на изолирана субдурална хидрома от фрезоване на отвори.Фрезовият отвор е най-препоръчително да се приложи в областта на кръстовището на челния, париеталния, темпоралния дял, тъй като в тази зона субдуралната хидрома обикновено е най-дебела. Според нас отворът за фрезоване трябва да бъде леко разширен, до диаметър 3 - 4 см. Изпразването може да се извърши след кръстообразна дисекция на твърдата мозъчна обвивка. Твърдата мозъчна обвивка обикновено е напрегната, но няма такъв синкав оттенък, както при субдуралните хематоми. След дисекция на твърдата мозъчна обвивка, цереброспиналната течност обикновено се излива като фонтан, често оцветена с кръв. Впоследствие се извършва ревизия на субдуралното пространство, тъй като е възможна комбинация от хидрома с малки кръвни съсиреци и отстраняването на последните. След това част от арахноидалната мембрана с площ от приблизително 5x5 mm трябва да бъде внимателно изрязана. Това ще създаде условия, които не позволяват на клапана да функционира. Твърдата мозъчна обвивка се зашива плътно, оставяйки дренаж в субдуралното пространство за 1 ден. Раната се зашива според общоприетите правила.

Често практикуващите лекари имат въпрос: как да измерим обема на хидрома?Трябва да се измери преди дисекция на твърдата мозъчна обвивка по следния метод. Церебрална канюла със спринцовка от 20 ml се пробива с твърдата мозъчна обвивка и канюлата се вкарва в субдуралното пространство. Ликьорът се отстранява със спринцовка и се определя обемът му.

Операция за раздробяване на огнища на мозъчните полукълба

При комплексното лечение на пациенти с огнища на мозъчно смазване водещото звено е навременната и адекватна хирургична интервенция. За да се обоснове тактиката на хирургичното лечение на тази форма на TBI, е необходимо да се конкретизират често идентифицираните понятия „контузен фокус“ ​​и „фокус на смазване“.

Мястото на смачкване е макроскопски видима зона на деструкция-некроза на медулата, погълната от кръв. Поради травма и нарушения на регионалния мозъчен кръвоток на мястото на нараняване се увеличават хипоксията и дисхемичните разстройства, което води до задълбочаване на некротичните процеси в областта на огнището на смачкване и увеличаване на зоната на некроза. Мястото на смачкване допринася за по-нататъшното развитие на локални и общи нарушения на мозъчното кръвообращение и обмяната на веществата. Това води до повишаване на вътречерепната хипертония и развитие на дислокация на мозъка. Във връзка с такова развитие на клиничната картина наличието на огнище на смачкване е основа за отстраняването му.

При огнища на контузия, за разлика от огнища на смачкване, могат да се открият макроскопски области на хеморагично омекване или попиване на кръвта. Нарушения на целостта на арахноида и пиа матер не са открити, конфигурацията на жлебовете и извивките е запазена. Хирургичното лечение трябва да се извършва само при пациенти с огнища на мозъчно смазване.

За определяне на диференцирана хирургична тактика са необходими познания основните анатомични варианти на хирургични форми на раздробяване на мозъка.

1. Грубо разрушаване на тъканта с разкъсване на пиа матер: мозъчен детрит, напоен с кръв и понякога съдържащ малки кръвни съсиреци. В повечето случаи такива огнища се комбинират с обвити хематоми, големи по обем.

2. Същият фокус на раздробяване на медулата, но съчетан с незначителни кръвни съсиреци (20 - 30 ml), които се образуват от кортикалните съдове и покриват увредената повърхност с тънък слой.

Таблица 6

Показания за хирургическа интервенция и времето за нейното изпълнение в зависимост от морфологията на нараняванията и видовете клинични заболявания (по Ю. В. Зотов и др., 1996 г.)

3. Фокусът на раздробяване на кортикалната и подкорковата субстанция без комбинация с интрацеребрален хематом и кръвни съсиреци.

4. Огнище на хеморагично омекване в бялото вещество на мозъчните полукълба, което може да заобиколи натрупването на кръвни съсиреци и течна кръв (областта на увреждане около интрацеребралния хематом) или представлява масивно огнище на мозъчен детрит, наситен с кръв.

5. Ограничено, плитко огнище на разкъсване на медулата, разположено под депресирана или линейна фрактура на черепния свод.

Показанията за операция и сроковете за нейното изпълнение се определят от анатомичния вариант на хирургичните форми на огнища на смачкване и вида на клиничното им протичане (Таблица 6).

Противопоказания за спиране на мозъчни крампи са:

1) прогресиращ тип клинично протичане на процеса с хипертонично-дислокационен синдром от IV степен (трансцендентална кома с нарушени жизнени функции);

2) тежки соматични заболявания на възраст над 70 години.

Пациентите от тази възрастова категория с вътречерепен хематом подлежат на хирургична интервенция, насочена към отстраняването му.

Операцията на избор при лечението на огнища на смачкване на мозъка е остеопластичната декомпресивна трепанация на черепа. Предимствата на този вид интервенция са:

- широк достъп;

- възможността за адекватна ревизия на мозъка;

- благоприятни условия за пълно отстраняване на вътречерепни хематоми и огнища на смачкване;

- възможност за цялостна хемостаза;

- затваряне на следоперативния дефект в последващия консервиран автотрансплант.

При тежка мозъчна контузия трябва да се направи декомпресивна краниотомия, независимо дали има пролапс на мозъка в костен дефект или не.

С налигия на множествени наранявания на фронтално-визогенна локализация на едното полукълботрябва да се използва едностранен разширен страничен подход (фиг. 71).

Основното изискване за този тип достъп е долният ръб на прозореца за трепанация да е възможно най-близо до основата на черепа. Само ако това условие е изпълнено, е възможно адекватно да се визуализират огнища на смачкване, обикновено локализирани в преднобазалните части на фронталния и темпоралния лоб.

Ориз. 71.

Ориз. 72.Схема на преднолатерален едностранен разширен достъп до темпоралните и фронталните дялове на мозъка (по Ю.В. Зотов и др., 1996 г.)

С налигия раздробяване на един от визогенните и двата челни лоба на мозъкасе прилага, разработен в Руския неврохирургичен институт на името на V.I. проф. A. L. Polenova anterolateral approach (фиг. 72) (R.D. Kasumov).

Пациентът лежи по гръб, главата му е обърната на страната, противоположна на предполагаемите центрове на нараняване. Разрезът на меките тъкани започва 2 cm отпред на ушната мида, перпендикулярно на зигоматичната дъга към пресечната точка на коронарния шев и темпоралната линия на челната кост. След това продължава по границата на темето на челната област, излизайки на 5 - 6 см от средната линия. От противоположната страна разрезът трябва да се удължи, докато започне да слиза надолу. Остепластичният клап се изрязва от 7 или 8 отвора за фрезоване. Надкостницата се разрязва на местата, където се застъпват фрезовите отвори с разрез с дължина 2 - 3 см и се ексфолира от костта само с ширината на предвидения отвор. След поставяне на дупката с лъжица Volkmann, остатъците от lamina vitrea се отстраняват и твърдата мозъчна обвивка внимателно се отлепва от вътрешната повърхност на костта по посока на бъдещи разрези. Представя се водачът за тел. Напредът на водача трябва да бъде плавно, без значително усилие. Понякога, в местата на плътно нарастване на твърдата мозъчна обвивка към костта, тя се уврежда и проводникът се вкарва в субдуралното пространство. Как да се справяме с подобни ситуации?

Първо, не трябва да правите многократни опити за пренасочване на проводника от дадения отвор за фрезоване. Можете да опитате да прокарате проводника от противоположния отвор. Ако тази опция е неуспешна, тогава в средата на разстоянието между предишните два отвора може да се наложи допълнителен отвор за фрезоване и от него да се изтегли проводник. Възможно е също така да се прегризе "пътеката", свързваща двата отвора с клещи Dahlgren.

Преди да изрежете костта между отворите за фрезоване по линията на предложения разрез, периостът се разрязва. По този начин се избягва нейното „разпадане“ с трион и улеснява зашиването му по-късно.

Трябва ли да се изпили костта в основата на клапата?Считаме това за нежелателно. Потенциална повреда от проводник в тази зона a. meningea media или нейните разклонения, което води до допълнителна загуба на кръв. По-добре е да захапете костта от двете страни в основата от двата отвора за фрезоване с клещи Dahlgren. В този случай основата на костното клапи лесно се напуква. Повдигайки костното клапи с разпатор, срастванията между твърдата мозъчна обвивка и вътрешната повърхност на костта се разделят внимателно. Ако няма такива, тогава клапата лесно се обръща към основата на дръжката на темпоралния мускул. Твърдата мозъчна обвивка трябва да бъде разсечена успоредно на основата на черепа, след това дъгообразна, като се отдръпва на 1 - 1,5 см от ръба на костта към сагиталния синус.

След като установихме наличието на огнище на смачкване и значителен пролапс на мозъчната тъкан в костен дефект, считаме за целесъобразно да се пункция на предния или долния рог на страничната камера. Тази манипулация позволява да се намали напрежението на мозъка, неговото изпъкване и създава по-благоприятни условия за последваща операция на мястото на нараняване. Въпреки това, човек не трябва на всяка цена да се стреми да получи цереброспинална течност от вентрикула. Не са необичайни ситуации, когато рогът на страничната камера е компресиран и изместен в обратна посока. Повтарящите се опити за пункция само влошават ситуацията.

В този случай трябва незабавно да пристъпите към удължаване на степента на смачкване на мозъка.

Важно е радикално да се отстрани раздробяването на мозъка заедно с преходната зона.След частично отстраняване на мястото на смачкване, вътречерепната хипертония не само остава, но продължава да се увеличава. Отстраняването се извършва първо чрез субпиална аспирация, след това чрез икономична резекция на явно нежизнеспособни области на кората с внимателно коагулиране и клипиране на съдовете. Важно е по време на операцията да се определят границите на мястото на смачкване, което ще бъде премахнато, тоест зоната на разрушаване и зоната на преход. Зоната на унищожение е детрит и тук няма особени трудности. Детритът лесно се отмива със струя течност от гумена крушка. Преходната зона не е отхвърлена, а пропита с кръв медула с отпусната консистенция, лесно се отстранява с аспиратор при вакуум 0,6 - 0,8 атм. Поддържането на такъв вакуум позволява диференцирана аспирация. В този случай интактната медула е много по-трудна за аспирация.

В момента в неврохирургията широко се използва ултразвуков аспиратор, който може да се използва за микрохирургични операции и позволява фрагментиране на тъкани в малък радиус от върха, без да уврежда кръвоносните съдове.

В областта на мозъчното увреждане - зоната на мястото на смачкване, третирана с помощта на ултразвуков аспиратор - има допълнително образуване на деликатен глиален белег по цялата повърхност на увредената област. В тази област няма възпалителен отговор. Минималното количество увреждане на медулата след резекция с ултразвуков аспиратор се дължи на способността на инструмента да разграничава нормална и увредена тъкан по структура и водно съдържание, което помага да се отстранят само увредената тъкан на границата със „здравата“ тъкан, без да се наранява последното.

Използването на ултразвукова аспирация в хирургията на мозъчни лезии със сигурност е предпочитаният вариант в момента. Домашната индустрия произвежда днес "Ултразвуков хирургически аспиратор UZH-M-21 M", който напълно отговаря на изискванията на съвременната неврохирургия.

След радикално отстраняване на мястото на смачкване е препоръчително да се изведе захранващият и изходящият дренаж в областта на неговото легло. Ако е посочено, е възможно да се дисекция на сърповидния процес ( фалксотомия).

Абсолютни индикации за фалксотомия:

- дислокация на полукълбото под сърповидния израстък;

- аксиална транстенториална дислокация;

- Тежка интракраниална хипертония и пролапс на мозъка в трепанационния прозорец, независимо от наличието и локализацията на огнища на смачкване.

Относителни показания за фалксотомия:

- огнища на нараняване на смачкване в единия или двата фронтални лоба без дислокация на мозъка;

- наличие на контузионно огнище на темпоралния лоб с леко изразена темпоро-тенториална дислокация;

- жизненоважни нарушения, които се развиват по-често при дифузна мозъчна контузия.

При извършване на фалксотомия сагиталния синус се мобилизира в основата до гребена на петела, зашива се, завързва се на две места на разстояние около 1 см едно от друго и се кръстосва. След това полумесецът се разрязва. В този случай е много важно да се щадят възходящите венозни съдове колкото е възможно повече. След щателна хемостаза, твърдата мозъчна обвивка не се зашива, а се извършва пластика с консервиран алографт. Операцията завършва с декомпресия на черепа. Костното ламбо се запазва по един от приетите методи. Раната се зашива на слоеве, оставяйки за 1 ден. активен дренаж под кожата.

Документално отразяване на действията на хирурга в протокола от операцията.Протоколът за хирургическа интервенция задължително трябва да съдържа:

- вид онлайн достъп;

- състоянието на костите преди интервенцията върху тях (размер, форма на фрактурата и др.);

- размерът на трепанационния прозорец;

- състоянието на твърдата мозъчна обвивка преди нейната дисекция;

- описание на външния вид на мозъчната кора (гирус, бразди, техният цвят);

- източник на кървене, ако има такъв;

- приблизителният обем на отстранения хематом, хидрома;

- състоянието на мозъка след евакуация на съсиреци, отстраняване на огнището на смачкване;

- дали е зашита твърдата обвивка, методът на нейната пластика;

- причините, довели до необходимостта от външна декомпресия;

- метод за дрениране на вентрикуларната система на мозъка, ако има такъв;

- метод за външно дрениране на рани.

По механизма на действие върху черепа и мозъка се различава шокова травма, при което механични повредиса локализирани на мястото на прилагане на травмираща сила, удароустойчиви, когато увреждането на мозъка е локализирано на разстояние от силата, приложена към черепа, и тяхната комбинация.

По вида на увреждането на TBIразделени на затворени и отворени, последният от своя страна се разделя на непроникващи в черепната кухина и проникващи. Затвореното TBI включва увреждане на черепа и мозъка, което не е придружено от рани на меките тъкани и увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Такива лезии са най-устойчиви към появата на гнойна инфекция. Отворената травма на главата включва увреждане на черепа и мозъка, при което има рани на меките тъкани на главата. При такива наранявания, поради наличието на анастомози между венозната и артериалната система, може да се развие гнойна инфекция.

Проникваща TBIвключват увреждане на черепа и мозъка, придружено от увреждане на твърдата мозъчна обвивка. При 40,3% от пациентите фрактурите на основата на черепа са придружени от микро- или макроликворея от носа (с увреждане на предната черепна ямка) или ухото (с фрактура на темпоралната кост). Получените фистули са входна порта и могат да причинят развитието на вътречерепна гнойна инфекция.

Счупвания на черепа... Правете разлика между фрактури на свода и фрактури на основата на черепа. Фрактурите на основата на черепа най-често се представят под формата на пукнатини в долната част на предната (фронтална, етмоидна, основна кост), средната (слепоочна кост, нейните люспи и пирамида, основна кост) или задната (тилната кост) на черепната ямка.

Счупвания на свода на черепамогат да бъдат под формата на единични или множествени пукнатини, раздробени (вдлъбнати или невдлъбнати) фрактури - изолирани или множествени. Трябва да се отбележи, че тежестта на състоянието на жертвата се определя не толкова от естеството на фрактурите на черепа, колкото от тежестта на мозъчното увреждане.

Разграничете следното видове мозъчни увреждания.

Сътресение на мозъка... В количествено отношение това е основният тип TBI (до 70-75%). Сътресение се получава при относително лека механична травма на главата поради ускорението, предадено на мозъка по време на нараняването. Има много неясноти и противоречиви позиции в патогенезата на сътресението. Остава актуално мнението на С. Шайдегер (1948): „По-лесно е да се каже какво не е сътресение, отколкото да се дефинира това понятие“.

С прясно сътресениене настъпват травматични макроструктурни промени в мозъчната материя

Контузия на мозъка... Този термин понастоящем се разбира като фокус на макроскопско увреждане на мозъчното вещество, което възниква по време на нараняване. Според клиничното протичане мозъчните контузии се делят на леки, средни и тежки контузии.

Дифузна аксонална мозъчна травмае специален вид TBI. Най-често такива наранявания се образуват в резултат на ротационни движения на мозъка, които могат да възникнат както по време на ротационно нараняване (автонараняване с ротационно ускорение), така и при локални последици от нараняване (удари в главата, падане от височина, ритник брадичката). В този случай въртенето на по-подвижните полукълба на мозъка става с фиксиран мозъчен ствол. При локално нараняване, като ритник в брадичката, отделните слоеве на мозъка могат да се изместят един спрямо друг. Дори леко изместване на отделни слоеве на мозъка може да доведе до разкъсване на нервни влакна и кръвоносни съдове, до асинапсия (нарушение на проводимостта на нервните импулси на ниво синапси).

Компресия на мозъка... Правете разлика между нарастваща и нерастяща компресия. Нарастващата компресия на мозъка се получава при вътречерепни хематоми, ненарастваща компресия се наблюдава при натиск върху мозъка с костни фрагменти при депресирани фрактури на черепа. Такова подразделение обаче е много произволно, тъй като под въздействието на вторични фактори при натиск върху костния мозък на костни фрагменти възниква локален и след това широко разпространен мозъчен оток, което води до увеличаване на натиска върху мозъка, увеличаване както на вътречерепния, така и на интрацеребрално налягане.
Най-опасният за живота на пациента вътречерепни хематоми.

Интракраниални травматични хематоминадолу по течението се делят на остри, подостри и хронични. Хроничните хематоми включват хематоми с образувана капсула, която обикновено се появява до средата - края на 3-та седмица след нараняване. Преди образуването на капсула хематомите се считат за остри. Подострите хематоми включват тези, при които капсулата не е напълно оформена, а клиничните й прояви се характеризират с изтрити симптоми.

По локализация, вътречерепни хематомиразделени на епидурална (кръвта се натрупва между костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка), субдурална (натрупване на кръв между мозъка и твърдата мозъчна обвивка) и интрацеребрална (кръвта се натрупва в мозъчния паренхим).

Разграничете също множество вътречерепни хематоми, течащ особено силно.

Характеристики на шока при комбинирана TBI... По правило се развива шок с TBI на фона на масивно кървене... Понижаване на кръвното налягане под 70 mm Hg. води до исхемия на мозъка, което затруднява възстановяването на функциите му. Нарушенията на централната и периферната хемодинамика водят до увеличаване на мозъчния оток, неговата дислокация

При съпътстваща ЧМТ, шокможе да се развие на фона на безсъзнание (кома) на жертвата и да бъде придружено от брадикардия. Еректилната фаза на шок при такива пациенти обикновено е по-дълга. Кръвното налягане, въпреки масивната загуба на кръв, може да бъде нормално или дори леко повишено. Пулсовото налягане намалява или (много по-рядко) се повишава леко. При нормално систолно налягане се открива пулс със слабо пълнене.

Травматично мозъчно увреждане (TBI)

Сред хората на възраст под 50 години нараняванията на главата са по-склонни да доведат до смърт и инвалидност, отколкото при всяко друго неврологично заболяване, въпреки факта, че мозъкът е защитен от дебелите кости на черепа.

Мозъкът може да бъде увреден дори ако се запази целостта на костите на черепа. Много от нараняванията му са свързани с внезапно ускорение, което черепът придобива след удар, причинен от силен удар в главата или внезапно спиране при сблъсък с неподвижен обект, като увреждането на мозъка може да бъде както в точката на удара, така и на противоположната страна.

TBI включва всички видове наранявания, които са придружени от мозъчни и фокални симптоми, които са признаци на увреждане на мозъка, менингите и черепните нерви, независимо от нарушаването на целостта на костите на черепа.

Общите мозъчни симптоми включват:

• загуба на съзнание;
• главоболие;
• световъртеж;
• амнезия;
• гадене и повръщане;
• шум в ушите;
• тахи-, брадикардия;
• менингеални симптоми (ригидност на тилната мускулатура - пациентът не може да достигне гръдния кош с брадичката; Кернига - кракът, огънат в тазобедрената и колянната става, не се простира в коляното; Брудински - когато главата е наклонена, краката неволно се огъват) ;
• конвулсивен синдром.

Фокални симптоми:

• асиметрия на лицето (ъгълът на устата е спуснат, бузата е "плаване");
• анизокория;
• пареза и парализа;
• нарушения на говора, зрението, слуха, преглъщането и др.

Видове травматично мозъчно увреждане:

• затворени и отворени (проникващи и непроникващи);
• със или без увреждане на костите на черепа:
  • - фрактури на свода на черепа: вдлъбнати, перфорирани, раздробени, пълни и непълни;
  • - фрактура на основата на черепа;
  • - увреждане на лицевия череп;
• със или без увреждане на мозъчни структури:
• - сътресение на мозъка;
• - контузия на мозъка (с различна тежест);
• - компресия на мозъка.

Всички видове TBI се подразделят според тяхната тежест:

• на белите дробове - сътресение, лека контузия на мозъка;
• средна тежест - умерена мозъчна контузия, субарахноиден кръвоизлив, фрактури на черепа;
• тежка - фрактура на основата на черепа, разрушаване на мозъчното вещество, компресия на мозъка.

На доболничния етап обаче няма специални методи за изследване и леката ЧМТ може внезапно да прерасне в тежка, така че фелдшерът на линейка трябва да третира всяка травма на главата като тежка.

Счита се, че откритото нараняване е придружено от увреждане на апоневрозата, проникващо - целостта на твърдата мозъчна обвивка.

Методи на проучване:

• рентгенография в две или повече проекции;
• гръбначен кран;
• ECHO-EG;
• изследване на фундуса;
• профил на кръвното налягане;
• енцефалоангиография.

Необходими са консултации с невролог и офталмолог.

Удар в главата с тъп твърд предмет или удар по главата в твърд предмет може да бъде придружен от смачкване на кожата, подкожната тъкан, увреждане на апоневрозата и фрактура на костите на черепа. Ъгълът на нараняване е важен. Директните леки натъртвания на меките тъкани на главата завършват с образуването на "бум" - подкожен хематом. При тангенциални удари възниква насилствено изместване на апоневрозата с увреждане на рехавата субгалеална тъкан и образуване на обширен и плосък хематом в нея. Фрактури на кости със затворено нараняване без деформация на черепа се откриват само рентгенографски.

Първа помощ при увреждане на меките тъкани на главата, повърхностни рани: косата наоколо е широко подстригана, раната се измива с водороден прекис, фурацилин, ръбовете й се третират с антисептик и суха стерилна ("шапачка") или натискане ("юзда") се поставя бинт. Не проверявайте дълбочината на нараняването с пръст или сонда.

Жертвите с обширни наранявания, съмнения за фрактури на костите на черепа, увреждане на апоневрозата, мозъчни структури се транспортират в болницата в легнало положение.

Раните по лицето лекуват предимно. Раните на скалпа са склонни към нагнояване.

Сътресение на мозъка.Травмата причинява функционални нарушения на мозъка без морфологични увреждания. По правило се проявява само с общи мозъчни симптоми, чиято продължителност и тежест зависят от тежестта на нараняването. Краткотрайният вазоспазъм се заменя с тяхното разширяване, което води до мозъчен оток и повишаване на вътречерепното налягане.

Пострадалият за кратко губи съзнание, може да има повръщане. След връщане на съзнанието се появяват пропуски в паметта (ретроградна амнезия), продължително се задържат главоболие, гадене, шум в ушите, световъртеж, асиметрия на кръвното налягане при измерване на двете ръце, субфебрилно състояние, нарушение на съня и др.

Контузия на мозъка.Този вид нараняване принадлежи към категорията на тежките и винаги е придружено от анатомично (морфологично) увреждане на мозъчното вещество. Контузиите могат да бъдат леки (петехиални кръвоизливи), умерени (накисване на кръв) и тежки (разрушаване на мозъчната материя) степен. В тази връзка, в допълнение към общите мозъчни, има фокални симптоми, а фокалните симптоми се появяват от момента на нараняване. Броят и яркостта на проявата на фокални симптоми зависят не толкова от степента на разрушаване на мозъчната тъкан, колкото от локализирането на засегнатата област (например разрушаването на зрителните ядра причинява загуба на зрение, увреждане на ядра на лицевия нерв - асиметрията на лицето и др.). Контузиите на "тъпите" части на мозъка (фронталните лобове) не дават фокални симптоми, но впоследствие се проявяват като намаляване на интелигентността. Контузията често се съчетава с кръвоизливи с различна локализация, хематоми и е придружена от фокален или общ травматичен мозъчен оток. Натъртените зони се втечняват и разтварят, образувайки кисти или белези.

Компресия на мозъка.Травматично притискане на мозъка се получава при депресивни фрактури, увреждане на съдовете на мозъка и съдовете на менингите, дори без увреждане на костите. По-често се увреждат средната мозъчна артерия или венозните синуси, образувани от твърдата мозъчна обвивка в местата на непълното й прилепване към костите на черепа. В тази връзка се разграничават епидурални и субдурални хематоми. Увреждането на менингите може да бъде придружено от увреждане на околните области на мозъка. Има интрацеребрални хематоми.

Класическата картина на притискане на мозъка от хематом в първия момент наподобява клиниката на сътресение, но известно време след подобряване на състоянието, наречено светлинен интервал, състоянието на пострадалия започва да се влошава бързо. Появяват се и се засилват общи мозъчни и фокални симптоми (анизокария, мидриаза от страна на притискане, лицева асимметрия, зъби, отклонение на езика, пареза, парализа и др.) и пациентът изпада в кома. Тежестта и продължителността на подобрение на състоянието, така наречената светлинна празнина, зависи от локализацията и скоростта на растеж на хематома. При депресивни фрактури няма светлинна празнина. Фокалните симптоми са по-изразени при епидурална локализация на хематома. Кръв с лумбална пункция се открива със субдурална локализация и интрацеребрални хематоми, комуникиращи с вентрикулите на мозъка.

Без навременна помощ смъртта настъпва от вклиняване на мозъка в foramen magnum.

Фрактура на основата на черепа.Фрактура на основата на черепа възниква в резултат на непряко нараняване. Линията на счупване може да започне от свода и да се простира до основата.

Обикновено жертвата е в безсъзнание с нарушено дишане и хемодинамика, чиято тежест зависи от тежестта на нараняването. Налице са симптоми на синини или компресия на мозъка. Травмата често е придружена от кървене от носа (увреждане на етмоидната кост), ушите и изтичане на цереброспинална течност (увреждане на твърдата мозъчна обвивка). В първите часове цереброспиналната течност се смесва с кръвта. За да се определи наличието на цереброспинална течност в кръвта, е необходимо марлята да се навлажни с кървава течност. При наличие на цереброспинална течност върху марля около кървавото петно ​​се образува светъл пръстен (ръб). Изтичането на веществото на мозъка е изключително рядко. Има признаци на пареза и парализа на черепните нерви, простиращи се до основата на черепа. Обикновено на следващия ден има синини около очите - "симптом на очила", в областта на мастоидните израстъци (травма на задната черепна ямка), под лигавицата на фаринкса.

Прогнозата е лоша, особено при фрактури на средната черепна ямка, тъй като хирургичната интервенция тук е почти невъзможна, а шансовете за проникване на инфекция в черепната кухина са много високи.

В чист вид, контузия и компресия на мозъка, увреждането на менингите са рядкост.

При диференциалната диагноза е важно да се има предвид следното:

• сътресение на мозъка се проявява само с общи мозъчни симптоми;
• с мозъчна травма (разрушаване на мозъчното вещество) се появяват фокални симптоми веднага след нараняването;
• вътречерепният хематом се характеризира с наличието на лека междина - периодът между възстановяването на съзнанието веднага след нараняване и многократната му загуба;
• при епидурален хематом светлинният интервал е кратък и няма да има кръв в цереброспиналната течност. Няма да има кръв с хематом вътре в мозъчната тъкан, ако не комуникира с вентрикулите на мозъка;
• субдуралният хематом има по-дълъг светлинен интервал и ще има кръв в цереброспиналната течност, тъй като субдуралното пространство комуникира с интратекалното пространство на гръбначния мозък.

Трябва също да се помни, че увреждането на мозъка и хематомът могат да бъдат разположени от противоположната страна на нараняването.

Неотложна помощс различни видове TBI. В сътресение на мозъка:

• обработете и превържете раната;
• с прекомерна възбуда: интравенозно 2-L ml 0,5% разтвор на диазепам на 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 20 ml 40% глюкоза;
• задължителна хоспитализация в болница (хирургично или неврологично отделение).

В натъртвания и компресия на мозъка:

• стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб - яка на Шанц до изясняване на естеството на нараняването;
• възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища (троен прием на Safar, отстраняване на слуз, храчки, чужди предмети от устната кухина, настройка на въздуховода);
• вдишване на кислород - започнете от 100%, след което постепенно намалете концентрацията до 40%;
• при наличие на апнея, хипопнея, нарастваща цианоза - прехвърляне на пациента на механична вентилация в режим на умерена хипервентилация (дихателна честота - 16-20 в минута, дихателен обем - 600-800 ml);
• хоспитализация в болница с неврохирургична услуга; при нарушена дихателна функция и сърдечна дейност - хоспитализация в интензивно отделение;
• по време на транспортиране вземете всички мерки за предотвратяване на потъване на езика, изтичане на кръв в дихателните пътища. Трябва да се помни, че загуба на съзнание, спиране на сърцето и дишането могат да възникнат по всяко време по време на транспортиране.

Контузиите и притискането на мозъка могат да бъдат придружени от гърчове, хипертонични и болкови синдроми.

В възбуда и конвулсии:

Интравенозно приложение на 2-4 ml 0,5% разтвор на диазепам (10-20 mg - 0,2 mg / kg) със скорост 2-5 mg / min на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 20 ml 5% глюкоза (ако гърчовете не престанат, след 15 минути интравенозното приложение на диазепам се повтаря при същата доза).

В наличието на признаци на хипертоничен синдром:

• интравенозно приложение 2-А ml 1% разтвор на фуросемид (не инжектирайте фуросемид в случай на декомпенсирана кръвозагуба, съпътстващо нараняване);
• интравенозно приложение на 30-90 mg преднизолон или 4-12 mg дексаметазон;
• Механична вентилация в режим на хипервентилация (дихателна честота 16-20 в минута, дихателен обем - 600-800 ml).

В болков синдром:

Интравенозно приложение на 2 ml 50% разтвор на метамизол или 50-100 mg трамадол (1-2 ml 5% разтвор), или струйно или интрамускулно приложение на 10-30 mg кеторолак на 10 ml 0,9% натрий хлориден разтвор...

Принципи на лечение на пострадалите с TBI.В болница пациентите с тежка TBI се приемат в интензивното отделение, ако имат нужда от механична вентилация, или в неврохирургичното отделение. Извършват се необходимите диагностични процедури, пациентите се преглеждат от невролог, невроокулист. При липса на индикации за операция (хематом, депресивни фрактури) се предписва лекарствена терапия за декомпресия на мозъка (диуретици, магнезиев сулфат, 40% глюкоза), подобряване на кръвоснабдяването му и защита от хипоксия; при възбуда - успокоителни.

Усложнения при отворена травма на главата: енцефалит, менингит, мозъчни абсцеси, травматична хидроцефалия (нарушен изтичане на цереброспинална течност), травматична епилепсия.

Под нараняване на главатаразбират увреждането на черепа и вътречерепното съдържание (мозък, менинги, кръвоносни съдове, черепни нерви) от механична енергия.

Черепно-мозъчната травма (ЧМТ) е един от най-честите видове наранявания в мирно време, представляващ около 40% от всички видове наранявания. TBI принадлежи към категорията на тежките наранявания на човешкото тяло, придружени от висок процент на смъртност: от 5 до 70%. Във военно време честотата на нараняванията на черепа и мозъка непрекъснато нараства: Великата отечествена война - 11,9%; Виетнам - 15,7%; Афганистан - 14,4%; Чечения - 22,7%.

Механизъм на нараняване

преки и косвени.

Патогенеза.

В патогенезата на TBI особено значение се придава на два основни фактора от механичен характер: 1) временни промени в конфигурацията на черепа по вида на обща или локална деформация с появата на фрактура на черепа в някои случаи; 2) изместване на мозъка в черепната кухина (по отношение на вътрешните стени на кухината и вътречерепните фиброзни прегради) - линейно и ротационно изместване, промяна на скоростта в линейна посока, линейно ускорение и забавяне.

Видове и класификация на наранявания на черепа.

Нараняванията на черепа и мозъка се подразделят на затворен и отворен (ранен) ... Разграничаване огнестрелни оръжия и неогнестрелни оръжия ранени. Затвореното TBI включва наранявания, при които няма нарушение на целостта на капака на главата. Отворена TBI се нарича нараняване на главата с рана в меките тъкани на черепа (апоневроза), както и фрактура на основата на черепа, придружена от кървене или ликворея от ухото или носа. При непокътната твърда мозъчна обвивка отворените черепно-мозъчни рани се наричат непроникващ , а при нарушаване на целостта му - до проникващ .

Класификация.

1. аз. Затворени наранявания на главата:Сътресение на мозъка; 2. Контузия на мозъка: - лека; - умерена тежест; - тежка. 3. Компресия на мозъка на фона на нараняване и без нараняване: - хематом: остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); - хидромия; - костни фрагменти; - оток-подуване; - пневмоцефалия. 4. Състояние на интратекалните пространства: - субарахноиден кръвоизлив; - CSF налягане: нормотензия, хипотония, хипертония. 5. Състояние на черепа: - без увреждане на костите; - вид и локализация на фрактурата. 6. Състояние на кожата на черепа: - синини; - ожулвания. 7. Съпътстващи травми и заболявания. 8. Според тежестта си затворената черепно-мозъчна травма се разделя на три степени: - лека (сътресение и контузия на мозъка от лека степен), умерена (контузия на мозъка със средна тежест) и тежка (контузия на мозъка на тежка степен с компресия).
2. II ... Огнестрелни рани в черепа и мозъка: По вид на нараняващия снаряд: - куршум, - осколочно. 2. По естество на нараняването: - меки тъкани, - непроникващи с увреждане на костите, - проникващи. 3. По вид на раневия канал: - сляп, - допирателен, - проходен, - рикошетен. 4. По локализация: - темпорални, - тилни, други области. 5. По вид на фрактурата на костите на черепа: - линейни, - депресирани, - смачкани, - перфорирани, - натрошени. 6. По брой наранявания: - единични, - множествени. 7. Чрез въздействието на комбинации от различни фактори: - механични, - радиационни, - термични, - химични. 8. По естество на мозъчното увреждане: - сътресение, - контузия, - нараняване при счупване, - компресия. 9. Според тежестта на нараняването: - лека, - средна, - тежка. 10. Според тежестта на състоянието на ранения: - задоволително, - средно тежко, - тежко, - терминално. 11. Слепи рани: - прости, - радиални, - сегментни, - диаметрални, - рикошетни, - тангенциални. 12. През рани: - сегментни, - диаметрални, - тангенциални.

По време на TBI е обичайно да се разграничават следните периоди:

1) остър период - от момента на нараняване до стабилизиране на различни нива на функции, нарушени поради травма (от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма и тежестта на TBI);

2) междинен период - от момента на стабилизиране на функциите до тяхното пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация (при лека TBI - до два месеца, при умерена - до четири месеца, при тежка - до шест месеца);

3) дългосрочен период - клинично възстановяване или максимално възможно възстановяване на нарушени функции или поява и (или) прогресиране на нови патологични състояния, причинени от TBI (до две години или повече). Подробна диагноза, включваща всички елементи на тази класификация, може да се направи само в специализирана болница.

Клиничната картина на увреждане на черепа и мозъка се състои от общомозъчни и локални (фокални) неврологични симптоми. Общите церебрални симптоми включват главоболие, гадене, повръщане, световъртеж и др. Локалните (фокални) симптоми зависят от локализацията на огнището на мозъчното увреждане и могат да се проявят като хемипареза, хемиплегия, говор, зрителни нарушения.

Затворена TBI клиника.

1. Затворена мозъчна травма със симптоми на сътресение Това е функционално обратима форма на мозъчно увреждане. Характеризира се с краткотрайна загуба на съзнание от няколко секунди до няколко минути, ретро- и антероградна амнезия, повръщане, главоболие, световъртеж и други вегетативни нарушения. В неврологичния статус, като правило, се отбелязват само церебрални неврологични симптоми. Няма наранявания на костите на черепа, налягането на цереброспиналната течност и нейният състав са без отклонения от нормата. Състоянието на пациентите, като правило, се подобрява през първата или втората седмица.
2. Затворена мозъчна травма, придружена от симптоми на мозъчна контузия (степени - лека, средна, тежка). Контузия на мозъка лека характеризиращ се с изключване на съзнанието от няколко минути до един час. След това има главоболие, виене на свят, гадене, повръщане, ретро- и антероградна амнезия. Жизнените функции обикновено не са нарушени, може би умерено увеличаване на сърдечната честота, дишането и повишаване на кръвното налягане. Фокалните симптоми са леки (нистагъм, пирамидална недостатъчност) и изчезват след 2-3 седмици. За разлика от мозъчното сътресение са възможни субарахноидни кръвоизливи и фрактури на костите на черепа. Контузия на мозъка среден характеризиращ се с изключване на съзнанието след нараняване с продължителност от няколко минути до няколко часа. Изразена ретроградна и антероградна амнезия и други церебрални симптоми. Възможни са оплаквания от силно главоболие, многократно повръщане, преходни нарушения на жизнените функции под формата на брадикардия, тахикардия). Симптомите на гнездо са ясно изразени, обусловени от локализацията на мозъчната контузия - хемипареза, нарушения на говора, зрителни нарушения и др. При лумбалната пункция обикновено се открива оцветена с кръв гръбначно-мозъчна течност, изтичаща под повишено налягане. Краниограмите често показват фрактура на костите на черепа. Контузия на мозъка тежък придружено от изключване на съзнанието от няколко часа до няколко седмици. Наблюдават се тежки нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, често с аритмия, артериална хипертония, респираторен дистрес. В неврологичния статус на преден план излизат стволовите симптоми: плаващи движения на очите, пареза на акомодацията, тоничен нистагъм, нарушения на гълтането, децеребрална ригидност (генерализирани или фокални гърчове). По правило контузията на мозъка е придружена от фрактури на костите на свода или основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи.
3. Затворена мозъчна травма, придружена от симптоми на нарастваща церебрална компресия (на фона на синини или без натъртвания на мозъка). Синдромът на компресия на мозъка се характеризира с животозастрашаващо увеличаване на мозъчните, фокални и стволови симптоми на различни интервали след нараняването (т.нар. "светъл период"). В зависимост от фона (сътресение, контузия на мозъка), на който се развива травматична компресия на мозъка, латентният период може да бъде изразен, изтрит или отсъстващ изобщо. Клинично в този случай се наблюдава разширяване на зеницата от страната на компресията и хемиплегия от противоположната страна. Характерна е появата на брадикардия.

Клиника за мозъчни травми.

По предложение на Е.И. Смирнов (1946), обичайно е ходът на патологичните процеси с мозъчна травма да се разделя на пет периода.

Те се наричат ​​периоди на травматично мозъчно заболяване:

- начален период - "хаотичен" според Н.Н. Бурденко, с продължителност около три дни. Характеризира се с преобладаване на общомозъчните симптоми над локалните, нарушено съзнание, дишане, сърдечно-съдова дейност, преглъщане;

II - периодът на ранни реакции и усложнения - (инфекции и циркулация), с продължителност до три седмици - 1 месец се характеризира с нарастване на оток-подуване на мозъка, неговата изпъкналост (доброкачествен пролапс). Раненият се връща в съзнание, разкриват се фокални симптоми, протичането се усложнява от развитието на менингит, менингоенцефалит и нагнояване на канала на раната. В резултат на развитието на инфекцията се появяват злокачествени изпъкналости (вторични пролапси);

III - периодът на елиминиране на ранните усложнения и тенденцията към ограничаване на инфекциозния фокус, започва на 2-ия месец след нараняването и продължава около 3-4 месеца (в зависимост от тежестта на нараняването). При гладко протичане раната заздравява и настъпва възстановяване.

аз V - период на късни усложнения , започва 3-4 месеца след нараняване и продължава 2-3 години, характеризира се с образуване на късни мозъчни абсцеси, огнища на менингит, менингоенцефалит;

V - период на дългосрочни последици свързани с наличието на менингеален белег. Може да продължи много години след нараняване.

Диагноза на TBI:

1. Идентифициране на анамнеза на травма.

2. Клинична оценка на тежестта на състоянието.

3. Състояние на жизнените функции.

4. Състоянието на кожата – цвят, влага, синини, наличие на увреждане на меките тъкани.

5. Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.

6. Неврологично изследване: състояние на черепната инервация, рефлексно-моторната сфера, наличие на сензорни и координационни нарушения, състояние на вегетативната нервна система.

7. Симптоми на черупката: схванат врат, симптоми на Керниг, - на Брудзински.

8. Ехоенцефалоскопия.

9. Рентгенова снимка на черепа в две проекции.

10. Компютърна или магнитно-резонансна томография на черепа.

11. Офталмологично изследване на очното дъно.

12. Лумбална пункция - в острия период е показана за почти всички пострадали с черепно-мозъчна травма (с изключение на пациенти с признаци на мозъчна компресия) с измерване на налягането на гръбначно-мозъчната течност и последвано отделяне на не повече от 2-3 ml цереброспинална течност. чрез лабораторно изследване.

Оказване на помощ на етапите на медицинска евакуация.

Първа помощ

се свежда до налагането на асептична превръзка върху раната, внимателно отстраняване на ранения. Ранените в безсъзнание се носят настрани (за да се предотврати аспирацията на повръщане), трябва да разкопчат яките си, да разхлабят колана си. В случай на прибиране на езика и признаци на асфиксия, влезте във въздушен канал (S-образна тръба, дихателна тръба TD-1). Не инжектирайте наркотици (респираторна депресия).

Първа помощ

- превръзка на превръзката, вентилация на белите дробове с дихателния апарат DP-10, DP-11, вдишване на кислород с апарата KI-4, поддържане на сърдечно-съдова и дихателна дейност (интрамускулно инжектиране на 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин). Евакуацията на ранените става предимно на носилка.

Първа помощ

- борба с асфиксията, изкуствена вентилация на белите дробове с апарата DP-9, DP-10, вдишване на кислород с апарата KI-4, поддържане на сърдечно-съдовата и дихателната дейност (въвеждане на 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин, 1 мл. ml 5% ефедрин).

Ако е необходимо, превръзката се коригира, прилага се профилактична доза антибиотици (500 000 U стрептомицин, 500 000 U пеницилин), серопрофилактиката на тетанус се извършва чрез подкожно приложение на 0,5 ml тетаничен токсоид.

В превръзката MPP ранените се изпращат към черепа с продължаващо кървене от рани на меките тъкани за извършване на хемостаза с притискаща превръзка, като се поставя скоба върху кървящия съд. Ранените на този етап не се задържат, те се евакуират, на първо място, с продължаващо вътречерепно кървене и ликворея, и на второ място, ранените в меките тъкани на черепа. Преди транспортиране, по показания, въведете сърдечно-съдови и респираторни агенти, въздушен канал.

Необходимо е да се транспортират ранените до черепа в легнало положение и е по-добре незабавно да се премине към спешния медицински етап, заобикаляйки междинните етапи на медицинска евакуация.

Квалифицирана медицинска помощ .

Специално внимание трябва да се обърне на ранените, които в резултат на медицински триаж подлежат на хирургично лечение на този етап по здравословни причини (отказът от извършване на операции може да доведе до смърт).

Спешните оперативни интервенции се извършват при следните рани и наранявания: рани и наранявания на главата и шията, придружени от: - асфиксия (трахеална интубация или трахеостомия); - външно кървене (спиране на външно кървене чрез превръзка на съдовете на покривните тъкани или плътна тампонада на раната); - краниотомия и PCO мозъчни рани на етапа на предоставяне на квалифицирана помощ не се извършват (включително когато мозъкът е компресиран).

Сортирането на ранените в черепа в OmedB и OMC в случай на масово приемане често ще трябва да се извършва без премахване на превръзката.

Определянето на преносимост се извършва въз основа на оценка на общото състояние, запазване на реакцията на зениците и роговичните рефлекси, състоянието на пулса, дишането, превръзките и др.

При евакуация осигурете: - ранени с увреждане на меките тъкани на черепа без фокални неврологични симптоми - в GLR; - ранен с мозъчно сътресение - във VPNG. Всички останали ранени с открити черепни травми се изпращат в специализирана неврохирургична болница.

Специализирана помощ .

Болницата предоставя комплексна специализирана хирургична помощ за ранените, които не са получили квалифицирана хирургична помощ.

1. Въпроси за самоконтрол.
2. Механизмът на черепно-мозъчната травма.
3. Класификация на огнестрелните наранявания на черепа и мозъка.
4. Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка.
5. Клинична картина на сътресение на мозъка.
6. Клинична картина на мозъчна травма.
7. Клиничната картина на компресия на мозъка.
8. Диагностика на бойна травма на черепа и мозъка.
9. Обемът на медицинската помощ на етапите на медицинска евакуация.
10. Възможни усложнения при черепно-мозъчна травма и тяхното предотвратяване.

Затворената черепно-мозъчна травма включва сътресение, контузия на мозъка и неговата компресия. Такова разделение е условно, често се наблюдава комбинацията им - травматично мозъчно заболяване.
Затворената черепно-мозъчна травма често се причинява от директно нараняване (удар в главата с тежък предмет, падане върху главата).

Сътресение на мозъка.Най-честата патология от всички наранявания на черепа. По правило при сътресение на мозъка не се наблюдава увреждане на костите на черепа. Ударът на кратък и силен удар задвижва мозъка и течната съставка (гръбначно-мозъчна течност, кръв). Морфологично в този случай се наблюдават много незначителни промени: краткотраен вазоспазъм с последващото им разширяване, венозна конгестия, оток на мозъка и мембраните, точковидни кръвоизливи. Продължителността на тези промени е 1-2 седмици.
Клиничната картина. Водещите симптоми на сътресение са загуба на съзнание от няколко минути до няколко часа и ретроградна амнезия (пациентът не помни какво се е случило с него). Може да се появи повръщане. Отбелязва се побеляване на кожата на лицето, по-рядко хиперемия. Дишането е плитко. При лека степен на сътресение пулсът се ускорява (тахикардия), при тежка, напротив, се забавя (брадикардия). Може да има равномерно стесняване или разширяване на зениците, леко изглаждане на назолабиалната гънка. В бъдеще се появяват главоболие, виене на свят, шум в ушите, тежест в главата, болки в очите, влошени от тяхното движение и ярко осветление (симптом на Ман-Гуревич). При лумбална пункция цереброспиналната течност обикновено е без патологични промени, но налягането й може да се увеличи. Няколко дни след нараняването се развиват безсъние, раздразнителност, изпотяване, обща слабост и разнопосочно кривогледство при четене (симптом на Седона).
В зависимост от тежестта на нараняването, според класификацията на Petit, се разграничават три степени на сътресение: лека (краткотрайна загуба на съзнание без ретроградна амнезия), умерена (с ретроградна амнезия, но без общи или фокални черепно-мозъчни нарушения) и тежка ( със значителни мозъчни нарушения).
Лечение. Лечението се основава на стриктна почивка на легло. При леко сътресение се предписва за 1-2 седмици, с умерена тежест - за 2-3 седмици, с тежка - за 3-4 седмици. Широко се използват невроплегични, антихистаминови и витаминни препарати. При повишаване на черепното налягане се инжектират интравенозно 40-60 ml 40% разтвор на глюкоза, 10-20 ml 10% разтвор на натриев хлорид, 5-10 ml 40% разтвор на уротропин, 10 ml 20 % разтвор на магнезиев сулфат интрамускулно, предписват се диуретици. Показана е диета без сол с ограничение на течностите.
При симптоми на мозъчен оток се прилагат допълнително 5-10 ml от 2% интравенозно. разтвор на хексоний, 1-2 ml 2% разтвор на дифенхидрамин, 50-100 mg кортизон или хидрокортизон. При понижаване на вътречерепното налягане, физиологичен разтвор или дестилирана вода се инжектира подкожно или интравенозно.
Контузия на мозъка. Контузията се характеризира с по-тежка клинична картина в сравнение с сътресение на мозъка. Морфологично се забелязват огнища на разрушаване на медулата в мозъчната тъкан (разкъсване, омекване, смачкване, кръвоизлив и др.). Засегнатата зона по-често се намира в кората, подкортикалния слой и менингите. Особено опасни са синини и кръвоизливи в мозъчния ствол, малкия мозък, мозъчните вентрикули.
Клиничната картина наподобява тежко сътресение на мозъка: загубата на съзнание настъпва за по-дълго време, отстъпва на летаргия за няколко дни или дори седмици. Ретроградната амнезия е по-изразена. Температурата се повишава, отбелязва се неутрофилна левкоцитоза, постоянна примес на кръв в цереброспиналната течност.
При мозъчно увреждане преобладават локални централни симптоми: парализа и пареза на черепните нерви и крайниците, хемиплегия, патологични рефлекси.
Лечението се провежда по същата схема като при сътресение, но се взема предвид състоянието на вътрешните органи в зависимост от нарушенията на ствола. При нарушения на дишането се аспирира слуз от трахеята и бронхите през интубирания ларинкс и в същото време се подава кислород. На пациента се инжектира лобелин и цититон. При засилване на тези явления се прилага трахеостомия и се установява контролирано дишане. За нормализиране на кръвообращението се използват сърдечно-съдови средства (кофеин, кордиамин и др.).
Компресия на мозъка. Отбелязва се по-тежко протичане. Патологичните промени се свеждат до постепенно увеличаване на компресията на мозъка поради неговия оток и нарастващ хематом (разкъсване на съда). По локализация хематомите се разделят на: субдурални (под твърдата мозъчна обвивка), епидурални (над твърдата мозъчна обвивка), субарахноидални (под мозъчната обвивка) и интрацеребрални (в мозъчното вещество).
Клиничната картина. При компресия на мозъка, особено поради хематом, има т. нар. светлинен интервал от няколко минути до няколко часа, последван от загуба на съзнание. Появява се брадикардия до 40-50 удара в минута. Първоначално зениците са стеснени, след това разширени. Появява се повръщане, нарушава се актът на преглъщане. В светъл период от време се наблюдават силно главоболие и световъртеж.
При диференциалната диагноза между различните видове -. при някои хематоми, клиниката и показателите за спинална пункция са от голямо значение. При епидурален хематом загубата на съзнание настъпва доста бързо, налягането на цереброспиналната течност се повишава. При субдурален хематом светлинният интервал е по-дълъг, има кръв в цереброспиналната течност. При субарахноиден хематом светлинният интервал може да продължи до няколко дни, загуба на съзнание може да не настъпи изобщо. В цереброспиналната течност има голяма примес на кръв.
С увеличаването на общомозъчните симптоми фокалната симптоматика на компресия и дислокация на мозъка е по-изразена: пареза и парализа на черепните нерви от страната на кръвоизлива (анизокория, птоза на горния клепач, стесняване с последващо разширяване на зеницата, страбизъм ), пареза и парализа на мускулатурата на крайниците (монополекуларни епилептиформни припадъци) - от противоположната страна.
Лечението е предимно хирургично. Същността на операцията се състои в краниотомия, изпразване на хематома и спиране на кървенето (декомпресивна краниотомия). Ако няма значително увреждане на медулата и се направи надеждно спиране на кървенето, дефектът в костите на черепа се затваря с помощта на запазената костна клапа. При невъзможност за извършване на първична пластична хирургия на костния дефект, тя се извършва след няколко месеца.
Счупвания на свода на черепа. Механизмът е директно нараняване. По своята същност фрактурата на свода на черепа може да бъде под формата на пукнатина, пръстеновидна фрактура и дефекти в костната тъкан. Последният тип фрактура се наблюдава главно при огнестрелни рани.
Фрактурите могат да бъдат пълни, тоест да се простират до цялата дебелина на костта, и непълни, когато се счупи само външната или вътрешната плоча на черепния свод. При раздробени фрактури, както и при фрактура на вътрешната плоча, се увреждат мозъчните обвивки и медулата. Същата картина може да се случи и при открити фрактури.
Клиничната картина. Има общи мозъчни симптоми, свързани със сътресение и мозъчен оток, и фокални симптоми, причинени от увреждане на определени части на мозъка, което може да се увеличи.
Лечение. При затворени фрактури на черепа и липса на вътречерепно кървене лечението се извършва по същия начин, както при затворена черепно-мозъчна травма. При вътречерепно кървене, раздробяване и открити фрактури е показана операция. Операцията се основава на принципа на отстраняване на депресирани костни фрагменти и спиране на кървенето.
Фрактури на основата на черепа. Механизмът на нараняване е падане от височина върху главата или по краката. В този случай възниква увреждане на костите на основата на черепа (основни и слепоочни кости).
Клиничната картина. В диагнозата основна роля играят анамнестични данни, локализация на синини и кървене. Ако предната черепна ямка е повредена, се появяват синини в клепачите и около очите - "симптом на очила" (фиг. 124), както и кървене от носа; ако средната и задната черепна ямка са увредени, синини в областта на фаринкса и кървене от ушите. При увреждане на задната черепна ямка, синини в областта на мастоидните израстъци. Понякога има изтичане на цереброспинална течност от носа и ушите. При фрактура на основата на черепа често се увреждат черепните нерви: лицеви, абдуцентни и окуломоторни нерви. Поради дразнене на мозъчните обвивки се появяват явленията менингизъм (ригидност на тилната мускулатура).
Лечението се извършва по същия начин, както при сътресение. Лумбалната пункция с освобождаване на цереброспинална течност намалява вътречерепното налягане, което води до намаляване на главоболието и виене на свят. За да се предотврати инфекция, се предписват антибиотици. При кървене не се препоръчва промиване на ушния канал и носа поради възможност от инфекция. Тампонада на носа се произвежда само от ириса на тежко кървене.