Идиопатична белодробна фиброза с клетъчно образуване на белите дробове. Идиопатична белодробна фиброза - лечение и препоръки. Причини за белодробна фиброза

При което поради фиброзни изменения (белези) и уплътняване на белодробната тъкан се нарушава нормалното функциониране на белите дробове. С напредването на заболяването белодробната тъкан става по-белеза, което води до намаляване на количеството кислород, влизащ в кръвта.

Петгодишната преживяемост на пациентите с IPF не надвишава 30% и само скорошната поява на антифиброзна терапия позволи да се забави прогресията на заболяването и да се удължи живота на пациентите. За съжаление, такава терапия не е достъпна за всеки руски пациент: това се дължи на ниското ниво на информираност за болестта - не само пациентите, но и медицинските специалисти често не знаят за това. Сега в Русия са официално регистрирани само няколкостотин случая на заболяването, но според оценките на специалистите в страната има повече от 10 хиляди такива пациенти.

Трудностите при диагностицирането на IPF се дължат на факта, че симптомите на заболяването се срещат и при други заболявания – на пациентите се поставя погрешна диагноза и се предписва терапия, която по никакъв начин не облекчава състоянието им. Около 60% от пациентите с IPF не получават лечение навреме.

„Диагностиката на IPF е обективно трудна“, казва Александър Аверянов, директор на Изследователския институт по пулмология на Федералната държавна бюджетна институция, FMBA на Русия, доктор по медицина, професор. - От една страна, симптомите му: суха кашлица, задух при усилие и белодробни шумове при аускултация, напомнящи хрускане на целофан, са характерни за много други респираторни и сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, поради рядкостта и лошото разбиране на заболяването, повечето терапевти и дори пулмолози нямат достатъчно опит в диагностицирането и лечението на това заболяване. В резултат на това в повече от 50% от случаите пациентите с идиопатична белодробна фиброза първоначално са диагностицирани с напълно различна диагноза: ХОББ, сърдечна недостатъчност – и им се предписва терапия, която не помага и не може да помогне, а в някои случаи дори боли. Средно минава повече от година от момента на посещение при лекар до поставянето на правилната диагноза и през това време заболяването прогресира, нарастват фиброзните процеси в белите дробове, което затруднява дишането все по-трудно, което води до инвалидизация и ранно смърт."

В някои случаи не е възможно да се постави правилната диагноза през целия живот на пациента - това води до факта, че заболяването се счита за по-рядко заболяване, отколкото всъщност е. В резултат на това финансирането за пациенти с IPF е недостатъчно, за да се осигури ефективна терапия за всички пациенти. Традиционните схеми с глюкокортикостероиди и цитостатици не дават очаквания резултат, а иновативните лекарства, които наистина могат да удължат живота, не се заплащат от държавата.

За повишаване на осведомеността за идиопатичната белодробна фиброза и осигуряване на грижи за пациентите, Международната седмица на IPF се провежда от 16 до 23 септември по целия свят, включително в Русия. Представители на медицинската общност и пациентски организации имат интерес възможно най-много хора да запознаят със симптомите на заболяването, неговата опасност и възможно лечение. Навременното прилагане на терапия скоро след диагнозата ще помогне за предотвратяване на бързото прогресиране на заболяването и ще удължи периода на активен живот.

Мъжете страдат от идиопатична белодробна фиброза много по-често от жените, а смъртността от това заболяване надвишава смъртността от много видове рак. Мъжете над 60 години, пушачите (както и тези, които са се отказали) със задух и кашлица трябва да се обърнат към специализиран белодробен център за преглед, който изключва IPF.

Диагнозата "белодробна фиброза" за много пациенти означава началото на трудна борба с болестта, изискваща огромни усилия.

Колко опасно е това заболяване, наистина ли не е измислен ефективен лек за него и каква е продължителността на живота на това заболяване - тези въпроси засягат на първо място пациента.

Във връзка с

съученици

Продължителност на живота на различни етапи на заболяването

Фиброзата на белите дробове има няколко етапа и форми на протичане, които пряко влияят върху прогнозата на заболяването, качеството и продължителността на живота. Лекарите са склонни да класифицират заболяването в ранни и късни стадии, при които съществуващите симптоми се различават по интензивност.

• Ранният етап се характеризира с леко влошаване на общото благосъстояние на човек. Най-често се диагностицира дихателна недостатъчност от първа или втора степен, пациентът се оплаква от задух, продължителна слабост и апатия, нощно изпотяване, болки в ставите сутрин. Лабораторните изследвания показват малки промени в състава на кръвта, промените са ясно видими на рентгенови снимки на белите дробове.
• Късният стадий се проявява с тежък, продължителен задух, повишена дихателна недостатъчност до трета или четвърта степен. Появява се цианоза на кожата, лигавиците придобиват синкаво-пепеляв цвят. Промените във формата на пръстите се увеличават, ноктите стават изпъкнали, пръстите са оформени като тъпанчета.

Фиброзата, в зависимост от хода и продължителността на заболяването, се разделя на хронична и остра.

• Острият тип на заболяването се развива бързо, усложнява се от хипоксемична кома и остра дихателна недостатъчност, които са фатални;
• хроничната форма има бавен ход, като постепенно намалява продължителността на активността. Тази форма на заболяването се подразделя на: агресивна, фокална, бавно прогресираща и персистираща.

Увеличаването на симптомите при агресивния тип хронична белодробна фиброза протича много по-бавно, отколкото при острата форма на заболяването. Устойчивата хронична фиброза се характеризира с постепенно, продължително увеличаване на интензивността на симптомите. Най-постепенното развитие на заболяването се наблюдава при бавно прогресираща хронична фиброза.

В какви случаи е възможен неблагоприятен изход?

• Острата форма е сравнително рядка, само в двадесет процента от случаите. Характеризира се с внезапно начало с бързо нарастващи симптоми. Степените на дихателна недостатъчност бързо се сменят една друга, пациентът страда от тежък задух. Остра прогресивна фиброза практически не се поддава на консервативна терапия, пациентът умира след няколко месеца.
• Хроничната фиброза в агресивна форма рязко намалява продължителността на необходимите движения и води до смърт на пациента в рамките на една година, с консервативно лечение. Недостигът на въздух и сърдечна недостатъчност влошават състоянието на пациента, тъй като симетричният растеж на фиброзна тъкан в белите дробове не може да бъде контролиран чрез прилагане на лекарства.

Хроничната персистираща белодробна фиброза позволява на пациент с подобна диагноза да живее не повече от три до пет години.

Хирургично лечение, белодробна трансплантация с тази патология в половината от случаите дава шанс на пациента да продължи живота. Статистиката показва, че навременната операция може да помогне за удължаване на продължителността на дейността с около пет години.

Загубата на тегло, субфебрилната температура показват сериозни проблеми в белите дробове. За навременното организиране на терапевтичните събития разберете колко рано се извършва.

Работата на работно място с постоянно замърсен въздух може да доведе до развитие на силикоза. относно мерките за предотвратяване на това заболяване.

В какви случаи е възможен благоприятен изход

Бавно прогресиращо хронично заболяване се характеризира с доста плавно, продължително развитие на заболяването. Пациент, с адекватно лечение и липса на съпътстващи патологии на сърдечно-съдовата система, може да живее десет или повече години.

Лекарите могат да дадат благоприятна прогноза при диагностициране на фокална фиброза при пациент. Ако болестта не прогресира, тогава няма симптоми, които влошават качеството и продължителността на живота и водят до смъртта на пациента.

Как да подобрим състоянието и прогнозата за живота

Терапевтичните мерки при лечението на белодробна фиброза са насочени към възстановяване на нормалното дишане и газообмен, спиране на патологичния процес на пролиферация на фиброзни образувания и стабилизиране на нарушения, свързани с дихателната система. Методите се класифицират в:

• Медикаментозна терапия;
• нелекарствена терапия;
• мерки за рехабилитация;
• хирургия.

Основната цел на лекарствената терапия е да намали образуването на израстъци в белите дробове и да увеличи продължителността на живота. Прекратяването на патологичния процес дава надежда на пациентите, тъй като съпътстващата терапия на заболявания на сърцето и дихателната система има само спомагателен ефект.

Тъй като лекарствата, използвани за лечение на фиброза, влияят негативно на тялото, намалявайки имунитета, на пациентите се предписва годишна ваксина срещу грип, а също така се препоръчва прилагането на пневмококова ваксина веднъж на всеки пет години. Лечението е продължително, провежда се под задължителното редовно наблюдение на лекар.

Немедикаментозното лечение включва кислородна терапия, която се провежда както в болнични условия, така и при амбулаторно лечение. Вдишването на кислород ви позволява да нормализирате газообмена, намалява задух и ви позволява да увеличите физическата активност. По лекарско предписание се извършват плазмафореза и хемосорбция.

Необходими са рехабилитационни мерки за предотвратяване на метаболитни нарушения, свързани със заболяването. За да подобрите качеството и продължителността на живота, помогнете:

• Физиотерапевтични упражнения, разходки и джогинг на чист въздух;
• спането на чист въздух се препоръчва особено при белодробна фиброза, както и пребиваването сред природата;
• - едно от най-мощните средства за лечение на белодробни заболявания;
• висококачествена, питателна храна, с изключение на използването на продукти, които съдържат консерванти и химикали. Тялото трябва да се поддържа, храната да е нежна, лека, питателна и богата на витамини;
• прием на различни витаминни комплекси, препоръчани от Вашия лекар.

За съжаление това е сериозно заболяване, което в повечето случаи води до смърт на пациента. Но спазването на медицинските препоръки, желанието да се спре болестта, желанието за увеличаване на продължителността на живота се превръщат в факторите, които помагат на човек в борбата срещу сериозно заболяване.

Видеото показва набор от 13 дихателни упражнения.

Във връзка с

Статията е посветена на патогенезата на идиопатичната белодробна фиброза (IPF) и определянето на ролята на биомаркерите в диагностиката и оценката на тежестта на заболяването. IPF е специална форма на хронична прогресираща фиброзираща интерстициална пневмония с неизвестна етиология. Доказано е, че IPF е заболяване на белодробния епител, което се проявява със същите симптоми като фиброзата, т.е. е следствие от дисфункция на белодробния епител. Разгледана е теорията за 3-етапно развитие на IPF. От диагностична и диференциално-диагностична гледна точка, ако се подозира IPF, е важно да се определи серумното ниво на SP-A. Диагностичната роля на други биомаркери (оценени в тези проучвания) не е установена. Проучванията също така установиха, че серумните биомаркери SP-A,
MMP-7 и KL-6 играят диагностична и прогностична роля: проучванията показват обратна връзка между концентрацията на биомаркери MMP-7 и KL-6 и прогнозата за 5-годишна преживяемост при пациенти с IPF. За прогнозата на IPF е важно нивото на интерлевкин-8, което корелира с тежестта на заболяването. Диагностичната и прогностичната значимост на биомаркерите при пациенти с IPF може да се установи само като се вземат предвид клинико-анамнестични, рентгенологични и в някои случаи морфологични методи на изследване.

Ключови думи:идиопатична белодробна фиброза, патогенеза, биомаркери.

за цитиране:И. В. Лещенко, А. Д. Жеребцов Идиопатична белодробна фиброза: съвременен поглед върху патогенезата и ролята на биомаркерите // BC. 2018. No 10 (I). С. 6-10

Идиопатична белодробна фиброза: съвременен поглед върху патогенезата и ролята на биомаркерите
И.В. Лещенко 1,2, A.D. Жеребцов 1

1 Уралски държавен медицински университет, Екатеринбург
2 Медицинска асоциация „Новая Болница”, Екатеринбург

Статията е посветена на патогенезата на идиопатичната белодробна фиброза (IPF) и ролята на биомаркерите в диагностиката и оценката на тежестта на заболяването. IPF е специална форма на хронична прогресираща фиброзираща интерстициална пневмония с неизвестна етиология. Показано е, че IPF е заболяване на белодробния епител, което се проявява като фиброза, т.е. e.причинява се от дисфункция на белодробния епител. Разгледана е теорията за триетапното развитие на IPF. От диагностична и диференциално-диагностична гледна точка, при съмнение за IPF е важно да се определи нивото на серумния SP-A. Диагностичната роля на други биомаркери (оценени в тези проучвания) не е установена. При определяне на прогнозата IPF може да има стойността на IL-8, чието ниво корелира с тежестта на заболяването. Проучванията показват, че серумните биомаркери SP-A, MMP-7 и KL-6 могат да играят диагностична и прогностична роля за пациенти с IPF. Установена е обратна връзка между концентрацията на биомаркери MMP-7 и KL-6 и прогнозата за 5-годишна преживяемост при пациенти с IPF. Диагностичната и прогностичната значимост на биомаркерите при пациенти с IPF може да се установи само като се вземат предвид клинико-анамнестични, рентгенологични и в някои случаи морфологични методи на изследване.

Ключови думи:идиопатична белодробна фиброза, патогенеза, биомаркери.
за цитиране:Лещенко И. В., Жеребцов А. Д. Идиопатична белодробна фиброза: съвременен поглед върху патогенезата и ролята на биомаркерите // RMJ. 2018. No 10 (I). С. 6-10.

Статията е посветена на патогенезата на идиопатичната белодробна фиброза и определянето на ролята на биомаркерите в диагностиката и оценката на тежестта на заболяването.

Въведение

Интерстициалната белодробна болест (ILD) като цяло, включително идиопатична белодробна фиброза (IPF), е многостранна белодробна патология. Смята се, че първото описание на интерстициалните белодробни лезии е направено от G. E. Rindfleisch през 1897 г., наричайки болестта кистична цироза, а година по-късно П. фон Хансеман използва термина лимфангит ретикуларис... От по-модерна гледна точка, първото описание на интерстициалните белодробни лезии е представено от Хаман и Рич, които дават на техния случай името "фулминираща дифузна интерстициална фиброза на белите дробове", по-късно променено на "синдром на Хаман-Рич". Въпреки факта, че това име в момента не се използва, откриването на синдрома на Хаман-Рич има важен принос за разбирането на интерстициалните белодробни лезии. Първо, въз основа на наблюдения на пациенти с този синдром, беше идентифициран първият хистологичен модел, свързан със специфична интерстициална белодробна лезия, и второ, стана ясно, че някои пациенти могат да реагират на кортикостероидна терапия, докато при други тази група лекарства причинява обостряне, заболяване. През 1948 г. Робинс за първи път използва термина "идиопатична белодробна фиброза", за да опише пациенти с интерстициални промени на рентгенограми на гръдния кош, които са подобни на белодробната фиброза, но без установена причина. В същото време е установена връзката между белодробна фиброза и постинфекциозна фиброза, пневмокониоза, ефектите от лъчетерапията, автоимунни заболявания като ревматоиден артрит или системна склероза.
Според съвременното разбиране IPF се дефинира като специална форма на хронична прогресираща фиброзираща интерстициална пневмония с неизвестна етиология, която се среща предимно при възрастни хора, засяга само белите дробове и е свързана с хистологичния и/или радиологичния модел на обикновената интерстициална пневмония. Редица съвременни изследователи смятат, че това име не отговаря на настоящите открития в изследването на IPF. Натрупаната информация ни позволява да идентифицираме много причини за развитието на това заболяване, което прави термина "идиопатичен" вече неподходящ.

Съвременни проблеми на патогенезата

Бързо стана ясно, че IPF се основава на свръхрастеж на съединителна тъкан. Първата концепция за патогенезата на IPF е концепцията за възпаление на алвеоларната стена, което води до производството на фиброгенни медиатори. Въпреки това, използването на стероидни противовъзпалителни средства не дава желаните резултати и води само до прогресиране на заболяването. Постепенно концепцията за увреждане на алвеоларния епител доведе до теорията за 3-етапното развитие на IPF (фиг. 1).

сцена I - предразположение (предразположение). Същността му се крие в наличието на фактори, които определят повишената чувствителност на алвеоларния епител към предполагаемите етиологични агенти. Вируси като вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус, вирус на хепатит С, грип, както и тютюнев дим, дървесен прах, добитък, фактори на околната среда, които водят до ускорено делене на алвеолоцити тип II при генетично предразположени индивиди, медиирано от ендоплазмения ретикулум (ER-стрес), активиране на разширения протеинов отговор (UPR), апоптоза , което в крайна сметка води до прогресивно изчерпване (скъсяване) на теломерите. На този етап състоянието на повърхностно активното вещество придобива известно значение, тъй като увреждащите фактори влизат в контакт с него. Аномалиите в повърхностноактивните протеини SP-A и SP-D могат да определят силата на увреждащия фактор на горните антигени.
сцена II - активиране.

Натрупаните фактори на околната среда при генетично предразположени индивиди водят до патологични промени в белодробния епител (бронхоалвеоларен и алвеоларен): препрограмиране на физиологичното стареене на клетките и освобождаването на профибротични медиатори от алвеоларния епител, като трансформиращ растежен фактор β (TGFβ) и тромбоцит- получен растежен фактор α PDG ... Тези медиатори, директно или индиректно чрез левкоцити, активират фибробластите, които започват да произвеждат анормален извънклетъчен матрикс (извънклетъчно вещество).
сцена III - прогресия. Извънклетъчното вещество насърчава допълнителна диференциация на фибробластите в миофибробласти, които отлагат още повече матрица и допълнително активират фибробластите, което води до ремоделиране на белодробната тъкан. Ремоделирането на белодробната тъкан променя експресията на редица извънклетъчни матриксни вещества, много от които са способни да активират профибротични сигнални пътища в мезенхимните клетки. Фибробластите с IPF придобиват разрушителни свойства, които могат да допринесат за хронично ремоделиране.

Ролята на биомаркерите в диагностиката и лечението, оценката на прогнозата на IPF

В проучванията IPF биомаркерите се считат за необходим инструмент за диференциална диагноза, прогнозиране на прогресията на заболяването и отговора на лечението.
Понастоящем няма общоприета класификация на биомаркери на белодробна фиброза. Разделихме всички основни биомаркери в три големи групи въз основа на тяхното значение:
- за диагностика и диференциална диагноза на IPF;
- определяне на прогнозата на ILF;
- оценка на ефективността на таргетната антифиброзна терапия.

Биомаркери за диагностика и диференциална диагноза на IPF

Най-голям брой изследвания са проведени в областта на оценката на биомаркери като метод за диагностициране на IPF и диференциалната му диагноза с други белодробни заболявания. Първите и най-изучавани са повърхностноактивните протеини. Серумните нива на SP-A при пациенти с IPF са значително по-високи, отколкото при пациенти с други IPL. Освен това нивата на SP-A са значително по-високи при пациенти с IPF, отколкото при пациенти с белодробна саркоидоза и пневмония. Нивото на SP-D в серума на пациенти с IPF, подобно на SP-A, също е значително по-високо, отколкото при пациенти с пневмония, саркоидоза на белите дробове и пациенти от контролната група. За разлика от SP-A, не е установена значима разлика в съдържанието на SP-D при пациенти с IPF и други IPL (включително прогресираща системна склероза, белодробна алвеоларна протеиноза, идиопатична неспецифична интерстициална пневмония и саркоидоза).
Матрични металопротеинази(MMR). Те са семейство от цинк и калций-зависими ендопептидази. Те играят важна роля в много нормални физиологични процеси, като ембрионално развитие, морфогенеза, репродукция и тъканно ремоделиране, както и в различни патологични процеси: артрит, злокачествен растеж и сърдечно-съдови заболявания. Нивото на ММР в здравата белодробна тъкан е по-ниско, отколкото в белия дроб с IPF. Според тяхната специфичност ММР се разделят на колагенази (ММР-1, -8 и -13), желатинази (ММР-2 и -9) и стромелизини (ММР-3 и -10). Желатиназа A (MMP-2) и желатиназа B (MMP-9) изглежда участват в белодробната фиброза, но тяхната специфична роля в този процес остава неясна. Докато ММР-9 се освобождава по-скоро от възпалителни клетки и може да бъде свързан с възпалителен процес, причинен от тъканно ремоделиране, ММР-2 се синтезира от структурни клетки, включително фибробласти, ендотелни и епителни клетки, и може да бъде свързан с хронично нарушено тъканно ремоделиране, което води до ненормално отлагане на колаген.
Нормалните белодробни фибробласти не експресират ММР-9 инвитро, докато фибробластите от белите дробове, засегнати от IPF, напротив, го експресират интензивно. Този процес изглежда е, поне отчасти, свързан със секрецията на желатинази ММР-2 и ММР-9. В този контекст, както ММР-2, така и ММР-9 са наблюдавани в субепителни разположени миофибробласти и понякога в области на открита алвеоларна базална мембрана, което предполага, че тези ММР могат да играят роля в миграцията на миофибробластите в алвеоларните пространства. ММР-7 се експресира в нормални и анормални епителни клетки. MMP-7 се синтезира от различни тумори: гърдата, дебелото черво, простатата, стомаха, горните дихателни пътища и хранопровода, белите дробове и кожата.
Периостин... Съобщава се, че периостин е повишен при пациенти с IPF, но неговите източници и механизми на действие остават неясни. Авторите установяват, че серумните нива на периостин се повишават при пациенти с IPF, което корелира с намален принудителен витален капацитет (FVC) и капацитет за дифузия на белите дробове (DLco). Установено е, че преобладаващо периостинът съществува в олигомерна форма в серума и мономерният периостин е представен като негова незначителна фракция. Диагностична стойност се придава на мономерния периостин, чието ниво е значително повишено при IPF в сравнение с други заболявания, също свързани с нивото на периостина (болест на Алцхаймер, системна склеродермия и бронхиална астма).

Биомаркери за определяне на прогнозата на IPF

Обострянето на IPF може да бъде индикирано от повишаване на нивата на повърхностно активното вещество. Проучванията отбелязват връзката на високи нива на SP-A със значително по-висок риск от смърт при пациенти с IPF. Имаше и подобна силна връзка между високите нива на SP-D и повишения риск от смърт. Едно проучване показа, че IL-8 mRNA и IL-8 протеинът корелират с тежестта на заболяването. Ley et al. Препоръчва се да се използва индексът GAP, който включва пол, възраст и 2 променливи на белодробната функция (FVC и DLco), като предиктор за смърт при пациенти с IPF, базиран на проста система за оценяване и разработен в резултат на проучване от 558 пациенти с IPF. Само GAP индексът, лъчевата диагностика и серумните биомаркери в комплекса могат да повишат точността и чувствителността при определяне на прогнозата при пациенти с IPF.
В проучване, проведено от японски учени, авторите сравняват диагностичната и прогностичната стойност на редица серумни биомаркери (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A и SP-D) в IPF и групите за сравнение. Таблица 1 представя характеристиките на субектите, участващи в изследването.


Разлики в стойностите на пет биомаркера (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A и SP-D) с помощта на метода за анализ на ROC крива при пациенти с IPF (n = 65), пациенти с бактериална пневмония (n = 31) и здрави индивиди (n = 101) са отразени в таблица 2.


Статистически значими разлики в нивата на биомаркери MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A и SP-D при пациенти с IPF, бактериална пневмония и контролната група (здрави индивиди) са показани на Фигура 2.

Също така беше определено кои биомаркери са независими предиктори на прогнозата при пациенти с IPF. Многовариантният анализ на Кокс на чувствителността и специфичността, изследвани в това проучване на биомаркери в IPF, пневмония и контролни групи, показа, че нивата на биомаркери MMP-7 и KL-6 са независими предиктори на прогнозата при пациенти с IPF. В допълнение, пациентите с IPF с повишени нива на MMP-7 и KL-6 имат по-ниски нива на преживяемост, а комбинацията от двата маркера съответства на най-високата смъртност. Получените резултати показват, че както MMP-7, така и KL-6 са обещаващи прогностични маркери на IPF, а комбинацията от двата маркера може да подобри оценката на прогнозата за преживяемост при пациенти с IPF. В допълнение, авторите на това проучване показаха, че MMP-7 и KL-6 могат ясно да разграничат пациентите с IPF от пациенти с бактериална пневмония и здрави индивиди, което допълнително показва техния потенциал като диагностични биомаркери.
Корелациите на преживяемостта на пациентите с IPF, разделени на 3 групи според съотношението на различни биомаркери и преживяемост, са показани на Фигура 3.

Тези резултати потвърждават, че пациентите с IPF с повишени нива както на MMP-7, така и на KL-6 имат по-ниски нива на преживяемост, което предполага, че оценката на двата фактора е по-ефективна за идентифициране на високорисковата подгрупа, отколкото индивидуалните оценки на двата биомаркера. Смята се, че MMP-7, семейство цинк-съдържащи ензими с протеолитична активност, и KL-6, гликопротеин с високо молекулно тегло, класифициран като муцин MUC1, участват в прогресирането на IPF чрез различни механизми и изискват по-нататъшни обещаващи изследвания.

Биомаркери за оценка на ефективността на насочената антифиброзна терапия

Увеличаването на производството на ММР-8 и ММР-9 не е придружено от компенсаторно увеличение на техния основен ендогенен инхибитор, тъканен инхибитор на металопротеиназа-1 (TIMP-1). Тъй като комбинираната активност на тези два ензима може да унищожи фибриларните влакна и базалните мембрани на колагена в белодробния интерстициум, тяхната повишена активност ще допринесе за разрушаването на матрикса и ремоделирането при развитието на фиброза. Анализът на ММР-8 и ММР-9 от бронхоалвеоларна лаважна течност може да осигури полезни биохимични маркери за проследяване на ефикасността и нежеланите събития при бъдещи пациенти с IPF и белодробна саркоидоза.
Интересно е да се анализира дали мономерният периостин може да предскаже ефикасността на две антифибротични лекарства, одобрени от Международния IPF комитет ATS / ERS / JRS / ALAT - пирфенидон и нинтаданиб. Въпреки че е доказано, че тези лекарства са ефективни при лечение на пациенти с IPF, не са открити съответни биомаркери, които да предсказват ефективността на тези лекарства, които биха позволили да се разработят необходимите тактики за управление на пациенти с IPF.

Заключение

По този начин, от съвременни научни позиции, патогенезата на IPF се разглежда като 3-етапен процес, в резултат на което поради дисфункция на белодробния епител (бронхоалвеоларен и алвеоларен) се развива белодробна фиброза.
По отношение на биомаркерите на IPF е установено следното. От диагностична и диференциално-диагностична гледна точка, ако се подозира IPF, е необходимо да се определи нивото на серумния SP-A. Диагностичната роля на други биомаркери не е установена. При определяне на прогнозата на IPF, IL-8 може да има стойност, чието ниво корелира с тежестта на заболяването. Установена е обратно пропорционална връзка между концентрацията на биомаркери MMP-7 и KL-6 и прогнозата за 5-годишна преживяемост при пациенти с IPF, но тяхната диагностична и прогностична роля остава надеждно установена. Интерес е да се изследват промените и съотношението на биомаркерите на IPF не поотделно, а в съвкупност. Има малко сериозни разработки в областта на оценката на ефективността на лечението върху промените в концентрацията на биомаркери, а наличните данни са недостатъчни дори за изолиране на потенциално полезен биомаркер за такива цели. Друг недостатък на публикуваните досега проучвания е тяхната продължителност. Необходими са проспективни проучвания за оценка на предсказуемата сила на биомаркерите. Диагностичната и прогностичната значимост на биомаркерите при пациенти с IPF може да се установи само като се вземат предвид клинико-анамнестични, рентгенологични и в някои случаи морфологични методи на изследване.

литература

1. Homolka J. Идиопатична белодробна фиброза: исторически преглед // CMAJ. 1987. том. 137. С. 1003-1005.
2. Интерстициални белодробни заболявания / Редакт. от Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Respir. Монография, М: ERS. 2009 г. 395 стр.
3. Диагностика и лечение на идиопатична белодробна фиброза. Федерални клинични насоки [Електронен ресурс]. URL: www.pulmonology.ru. 2016 г. (дата на достъп: 17.08.2018 г.). URL: www.pulmonology.ru. 2016 (данни obrashhenija 17.08.2018) (на руски)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Нови прозрения в патогенезата и лечението на IPF: Актуализация // Лекарства. 2011. том. 71 (8). С. 981-1001.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Време за промяна: идиопатичната белодробна фиброза все още ли е идиопатична и само фиброзна? // Lancet Respir. Мед. 2018. том. 6. С. 154-160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Идиопатична белодробна фиброза: патогенеза и управление // Respir. Рез. 2018. том. 19 (1). С. 32. DOI: 10.1186 / s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R.C., Mark G.J. Идиопатична белодробна фиброза // Lancet. 2017. том. 389 (10082). П. 1941-1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. et al. Влияние на серумните нива на SP-A и SP-D върху сравнението и прогнозата на идиопатична белодробна фиброза // Медицина. 2017. том. 96. P. 23. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Роля на матричните металопротеинази в патофизиологията на идиопатична белодробна фиброза // Lung India. 2007. том. 24. С. 61–65.
10. Henry M.T., McMahon K., Mackarel A.J. et al. Матрични металопротеинази и тъканен инхибитор на металопротеиназа-1 при саркоидоза и IPF // Eur. Респ. J. 2002. Vol. 20. С. 1220-1227.
11. Shoichiro O., Masaki O., Kiminori F. et al. Полезността на мономерния периостин като биомаркер за идиопатична белодробна фиброза // PLOS ONE. 2017. том. 12 (3). С. 1-17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J. - L. et. ал. Биомаркери на храчките в IPF: Доказателство за повишена генна експресия и ниво на протеин на IGFBP-2, IL-8 и MMP-7 // PLOS ONE. 2017. том. 12 (2). С. 1-2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Периостин насърчава фиброзата и предсказва прогресията при пациенти с идиопатична белодробна фиброза // AJP Lung Cell / Mol. физиол. 2012. том. 303. P. 12. DOI: 10.1152 / ajplung.00139.2012. Epub 2012 г. 5 октомври.
14. Ley B. Многоизмерен индекс и система за стадиране на идиопатична белодробна фиброза // Ann. Стажант. Мед. 2012. том. 15, 156 (10). С. 684-691.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Сравнително изследване на циркулиращите MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A и SP-D като маркери на заболяването на идиопатична белодробна фиброза // Маркери на заболяването. 2016. том. 3. С. 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. et al. Потенциални биомаркери на идиопатична белодробна фиброза, открити в серума чрез анализ на протеомичен масив // Int. J. Clin. Exp. Патол. 2016. том. 9 (9). P. 8922-8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Роля на матриксните металопротеинази в развитието на възпаление и ремоделиране на дихателните пътища // Brazilian J. Med. биол. Рез. 2005. том. 38. С. 1521-1530.
18. Raghu G., Collard H. R., Egan J. J. et al. ATS / ERS / JRS / ALAT комитет по идиопатична белодробна фиброза. Официално изявление за ATS / ERS / JRS / ALAT: идиопатична белодробна фиброза; основани на доказателства насоки за диагностика и лечение // Am. J. Respir. Крит. Care Med. 2011. том. 183. С. 788-824.

Идиопатична белодробна фиброза, синдром на Хамен-Рич, дифузна белодробна фиброза, фиброзиращ криптогенен алвеолит, идиопатичен фиброзиращ алвеолит

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Други интерстициални белодробни заболявания със споменаване на фиброза (J84.1)

пулмология

Главна информация

Кратко описание

Одобрява се с протокола от заседанието
Експертна комисия за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

бр.23 на 12.12.2013г

определение: идиопатична белодробна фиброза (IPF)е специфична форма на хронична, прогресираща фиброзираща интерстициална пневмония с неизвестна етиология, срещаща се предимно при възрастни хора, ограничена до белите дробове и свързана с хистопатологичната и/или рентгенологична картина на обикновената интерстициална пневмония.

Предишно наименование: идиопатичен фиброзиращ алвеолит не се препоръчва за употреба поради патоморфологичните особености на заболяването - бързото образуване на фиброза.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Диагностика и лечение на идиопатична белодробна фиброза.

Код на протокола:

Код (и) по МКБ-10:

J84.1 Други интерстициални белодробни заболявания със споменаване на фиброза:

Дифузна белодробна фиброза. Фиброзиращ алвеолит (криптогенен). Синдром на Хамен-Рич. Идиопатична белодробна фиброза

Съкращения, използвани в протокола:

DIP - Десквамативна интерстициална пневмония

IIP - Идиопатична интерстициална пневмония

IPF - идиопатична белодробна фиброза

ILD - Интерстициална белодробна болест

HRCT - компютърна томография с висока разделителна способност

LIP - лимфоидна интерстициална пневмония

NSIP - неспецифична интерстициална пневмония

UIP - често срещана интерстициална пневмония

SDPA - средно налягане в белодробната артерия

FBS - фибробронхоскопия

ЕКГ - електрокардиография

ECHO-KG - ехокардиография

DLCO - Капацитет за дифузия на белите дробове

Дата на разработване на протокола: 04.2013 г.

Потребители на протокола:Общопрактикуващи лекари, терапевти, пулмолози, изпълнителни мениджъри, медицински сестри

Класификация

Клинична класификация

IPF е фатално белодробно заболяване с променлив и непредсказуем ход. Въпреки факта, че няма общоприета класификация по етапи и опции на потока, се препоръчва да се разграничи
- бързо прогресиращо,
- бавно прогресиращо и
- рецидивиращо протичане (фаза на обостряне и стабилизиране).
Средната преживяемост е 2 до 5 години от поставянето на диагнозата.

При повечето пациенти с IPF, белодробната функция постепенно се влошава с течение на времето; при малка част от пациентите белодробната функция остава стабилна или се влошава бързо.

При рецидивиращ курс пациентите могат да получат епизоди на остро влошаване на дишането въпреки предходната стабилност. Наблюденията показват, че остро влошаване на дихателната функция се наблюдава при малък брой пациенти с IPF (приблизително 5-10%).

Тези епизоди могат да възникнат в резултат на пневмония, белодробна емболия или сърдечна недостатъчност.

Ако причината за острото намаляване на дихателната функция не може да бъде определена, се използва терминът "екзацербация на IPF". Понастоящем не е ясно дали екзацербацията на IPF е просто проява на неидентифицирано респираторно усложнение (напр. белодробна емболия, инфекция), което е причинило остро влошаване на IPF на пациента, или е ускоряването на патобиологичните процеси, участващи в IPF, присъщо на самата болест.

Ако не се установи друга причина, наличието на някоя от последващите промени трябва да се разглежда като прогресия на заболяването:

Прогресивна диспнея (за предпочитане с помощта на скала за оценка, като скалата на Borg)

Прогресивно, постоянно намаляване на абсолютните стойности на FVC в сравнение с изходното ниво.

Прогресивно, постоянно намаляване на абсолютните стойности на Dlco в сравнение с изходното ниво.

Прогресия на фиброза при HRCT.

Прогресията на заболяването трябва да се наблюдава за период от 4 до 6 месеца, но за по-кратък период, ако е необходимо.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ, ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Преди планирана хоспитализация:

Основен:

общ кръвен анализ;

Коагулограма;

Спирометрия;

Echo-KG (със SDL резултат)

Допълнителен:

В болницата, в допълнение към горното, се извършват следното:

Кръвен тест с оценка на протеинограма

Кръвен тест за наличие на вирус на Epstein-Barr (EBV), цитомегаловирус (CMV), херпевируси, вируси на хепатит

Пулсова оксиметрия;

Газове от артериална кръв;

FBS (според показанията);

DLCO дефиниция,

Видеоторакоскопска биопсия на белия дроб (ако е показано)

Спешната хоспитализация се извършва без предварителни (амбулаторни) лабораторни и инструментални изследвания.

Диагностични критерии:

Елиминирайте други известни причини за интерстициална белодробна болест (ILD) (напр. домашно или професионално излагане на околната среда, нарушения на съединителната тъкан, лекарствена токсичност).

Наличие на UIP модел при компютърна томография с висока разделителна способност (HRCT) при пациенти, които не са претърпели хирургична белодробна биопсия.

Комбинация от RIP модел на HRCT и специфичен модел на RIP на белодробен биопсичен материал при пациенти, подложени на хирургична белодробна биопсия.

Точността на диагнозата на IPF се повишава от интердисциплинарна дискусия между пулмолози, рентгенолози и патолози с опит в диагностиката на IPF.

Големите и малките критерии за IPF, предложени от консенсуса за ATS / ERS от 2000 г., бяха премахнати.

IPF трябва да се има предвид при всички възрастни пациенти с прогресираща, необяснима диспнея при физическо натоварване. Други чести прояви са непродуктивна кашлица, повишена умора, понякога изпотяване, треска и загуба на тегло. Нетипично: хемоптиза, плеврално засягане, тежка бронхиална обструкция. Вероятността от заболяването се увеличава с възрастта, обикновено началото на заболяването през шестото или седмото десетилетие от живота. IPF се среща рядко преди 50-годишна възраст; такива пациенти могат впоследствие да проявят симптоми на заболяване на съединителната тъкан, което протича в субклинична форма към момента на диагностицирането на IPF. IPF се среща почти еднакво при мъжете и жените.

В физическо изследваневодещите критерии са двустранен базален инспираторен крепитус, изменения в пръстите под формата на "тъпанчета".

Типично лабораторни критериине. Може би умерено повишаване на нивото на левкоцитите, ESR, диспротеинемия.

Инструментални критерии IPF: въз основа на характерните признаци на обща интерстициална пневмония (IPP) според HRCT (Таблица 1), хистопатологични критерии за IPP (Таблица 2) и данни от функционално изследване.

Таблица 1. Критерии на HRCT за модела на OIP.

Снимката на OIP (и четирите знака)	Възможно изготвяне на OIP (и трите критерия)	Противоречи на ПИС (който и да е от седемте знака)
Ретикуларна деформация - "Клетъчен бял дроб" с/или без тракционна бронхиектазия	Преобладаването на субплеврална и базална локализация Ретикуларна деформация Няма признаци, противоречащи на UIP картината (вижте третата колона)	Преобладаването на увреждане на горния или средния лоб на белия дроб Преобладаващо перибронховаскуларна локализация Екстензивно намаляване на прозрачността на белите дробове от типа "шлифовано стъкло" (площта на "шлифовото стъкло" е по-голяма от ретикуларната деформация) Изобилие от възли (двустранно, предимно в горния лоб) Отделно разположени кисти (множествени, двустранни, отделно от областите на "клетъчния" бял дроб) Дифузно мозаечно затихване на белодробен модел / въздушни капани (двустранно, в три или повече лоба) Консолидация в бронхопулмонален сегмент / лоб / сегменти на лоб

Таблица 2. Хистопатологични критерии, специфични за OIP

OIP боядисване (всички 4 критерия)	Вероятни ПИС	Потенциални ПИС (и трите критерия)	Не е ПИС (който и да е от шестте критерия)
Доказателство за фиброза / архитектурни аномалии,  пчелна пита, предимно субплеврална / парасептална Хетерогенно участие на белодробния паренхим във фиброза Клъстери от фибробласти Няма индикации срещу диагноза AIP, предполагаща алтернативна диагноза (виж колона 4).	Доказателство за фиброза / архитектурни аномалии,  пчелна пита Липса на признаци на хетерогенна фиброза или натрупвания на фибробласти, но нито едно от двете едновременно Няма индикации срещу диагноза AIE, предполагаща алтернативна диагноза (виж колона 4) или Само смени на пчелна пита ***	Хетерогенно или дифузно засягане на белодробния паренхим във фиброза, със или без интерстициално възпаление Липса на други критерии за ПИС (вижте колоната „Картина за ПИС) Няма индикации срещу диагноза AIE, предполагаща алтернативна диагноза (виж колона 4)	Хиалинни мембрани * Организиране на пневмония ** Грануломи Интерстициални възпалителни клетъчни инфилтрати извън пчелната пита Промените са предимно локализирани перибронхиални Други признаци в подкрепа на алтернативна диагноза

спирометрия:признаци на рестриктивни респираторни дисфункции - намален VC (FVC)<80% от должных величин.

Таблица 3. Признаци, свързани с повишен риск от смъртност при IPF.

Основни фактори *: Недостиг на въздух ** Dlco  40% от дължимото Десатурация ≤ 88% по време на тест за 6 минути ходене (6MWT) "Клетъчен бял дроб" в HRCT Белодробна хипертония Временна промяна на факторите: Повишена диспнея ** Намален принудителен витален капацитет (FVC) ≥ 10% от абсолютната стойност Намаляване на Dlco ≥ 15% от абсолютната стойност Влошаване на фиброзата при HRCT

* Базов форсиран жизнен капацитет - прогнозната стойност не е ясна. ** Понастоящем няма единен подход към количественото определяне

Показания за консултация със специалист:

За установяване на диагнозата е необходима консултация с пулмолози, рентгенолози, патоморфолози.

Диференциална диагноза

диференциална диагноза,на първо място, трябва да се проведе с други форми на идиопатична интерстициална пневмония:

Неспецифична интерстициална пневмония (NISP)

В сравнение с IPF, NSIP се развива в по-млада възраст (средно 40 до 50 години) със същата честота при мъжете и жените. Заболяването започва постепенно, при малка част от пациентите е възможно подостро начало. Клиничната картина на NSIP е подобна на тази на IPF, но задухът и кашлицата са по-слабо изразени и не се увеличават толкова постоянно. При около половината от пациентите се наблюдава намаляване на телесното тегло (средно до 6 кг). Повишаването на телесната температура и промените в нокътните фаланги са относително редки. При изследване на FVD се определят незначителни или умерено изразени рестриктивни нарушения на белодробната вентилация, намаляване на DLCO и може да се появи хипоксемия по време на физическо натоварване. В повечето случаи NSIP реагира добре на лечение с глюкокортикостероиди (GCS) и има благоприятна прогноза до клинично излекуване. При HRCT най-често се определят симетрични субплеврално разположени участъци от "матово стъкло". При една трета от пациентите този симптом е единствената проява на заболяването. Ретикуларните промени се наблюдават в около половината от случаите. Признаците на "пчелен бял дроб", области на уплътняване на белодробната тъкан са относително редки. При многократни изследвания в хода на лечението повечето пациенти показват положителна рентгенова динамика. При хистологично изследване клетъчният модел съответства на леко или умерено интерстициално хронично възпаление; хиперплазия на пневмоцити тип II в зоните на възпаление Характерна е хомогенността на промените с преобладаване на възпаление и фиброза, за разлика от хетерогенността в OIP, грубата фиброза обикновено липсва, фибробластните огнища са малко или липсват.

Десквамативна интерстициална пневмония (DIP)

DIP е рядък (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Лимфоидна интерстициална пневмония (LIP)

LIP се среща рядко, обикновено при жени, по-често след 40 години. Заболяването се развива бавно, задухът и кашлицата постепенно се увеличават в продължение на 3 години или повече. Характерни са температура, болка в гърдите, артралгия, загуба на тегло. В белите дробове се чуват пукащи хрипове. Може да се появи анемия, хипергамаглобулинемия. Заболяването се поддава на GCS терапия и има благоприятна прогноза, но около 1/3 от пациентите развиват дифузна интерстициална фиброза. При рентгенография на белите дробове могат да се наблюдават два вида промени: смесени алвеоларно-интерстициални инфилтрати в долния лоб и дифузни лезии с образуване на "пчелен бял дроб". HRCT обикновено идентифицира области на "матово стъкло". Понякога се определят периваскуларни кисти и области на "клетъчния бял дроб". Промени от ретикуларен характер се наблюдават в около 50% от случаите. В хистологията дифузна интерстициална инфилтрация на засегнатите области; разпределение предимно в алвеоларните прегради. Инфилтратите включват Т-лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Лимфоидна хиперплазия.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
- забавя скоростта на прогресия на белодробната интерстициална фиброза,
- за предотвратяване на животозастрашаващи усложнения.

Тактика на лечение

Лечение без лекарства

Кислородна терапияпри пациенти с клинично значима степен на хипоксемия (обикновено дефинирана от SpO2 88% или PaO2 60 mm Hg).

Цел: за повишаване на физическата толерантност, подобряване на преживяемостта на пациенти с клинично значима хипоксемия в покой.

Белодробна рехабилитация:с разработване на план за индивидуално управление на пациента, включващ образователни лекции, разработване на хранителен план, физическа подготовка с включване на индивидуално подбрани силови упражнения, психологическа подкрепа. Препоръчва се за повечето пациенти с IPF. Не е показан за малък брой пациенти.

Ролята на белодробната рехабилитация: подобряване на функционалното състояние и индивидуалните характеристики на хода на заболяването.

Медикаментозно лечение

Глюкокортикостероиди (GCS) и цитостатици- основните лекарства за лечение на пациенти с IPF, въпреки че при повечето пациенти тези лекарства нямат значим ефект върху продължителността на живота. Понастоящем няма лекарства, които могат да спрат възпалението или фиброзата при IPF.

Само при 10-40% от пациентите с IPF първоначалната терапия с GCS води до частично подобрение на състоянието, докато в единични случаи се наблюдава пълна ремисия на заболяването. При IPF не се наблюдават спонтанни ремисии, а средната продължителност на живота, според последните данни, варира от 2 до 4 години от момента на поставяне на диагнозата. Въпреки лошата прогноза, лечението трябва да бъде предписано на всички пациенти с прогресиращо протичане, които нямат противопоказания за GCS или цитостатици.

Въпреки това, трябва да се има предвид, че очакваният терапевтичен ефект трябва да надвишава риска от усложнения от терапията. На първо място, това се отнася за пациенти на възраст над 70 години, пациенти с изключително затлъстяване, съпътстващи тежки сърдечни и съдови заболявания, захарен диабет, остеопороза, тежка дихателна недостатъчност, при наличие на "клетъчен бял дроб" при рентгеновото изследване .

Преди започване на терапия пациентите трябва да бъдат информирани за потенциалните рискове и странични ефекти от терапията с кортикостероиди и цитостатици. Само след съгласието на пациента може да се започне лечение.

Препоръчителни дози GCS: 1 mg преднизолон на 1 kg телесно тегло перорално, но не повече от 60 mg на ден. Тази доза се предписва за 2-4 месеца. с последващо намаляване до поддържане - 15-20 mg / ден. Цитостатичната терапия (циклофосфамид и азатиоприн) е била използвана преди при пациенти с IPF, които не са се повлияли от терапията с GCS, при пациенти с усложнения или висок риск от усложнения от GCS. Понастоящем се смята, че комбинираното лечение с кортикостероиди и цитостатици повишава ефективността и в същото време може значително да намали общите дози на тези и други лекарства. Обикновено се използват 15-25 mg преднизолон дневно и 200 mg циклофосфамид 2 пъти седмично. Използването на монотерапия с кортикостероиди в случай на стабилен IPF не се препоръчва.

Кортикостероид (преднизон или еквивалент) - 0,5 mg / kg телесно тегло на ден перорално в продължение на 4 седмици; 0,25 mg/kg дневно в продължение на 8 седмици. Постепенно намаляване до 0,125 mg / kg на ден или 0,25 mg / kg през ден;

Плюс азатиоприн - 2-3 mg / kg на ден; максималната доза е 150 mg на ден. Лечението започва с 25-50 mg дневно, като се увеличава с 25 mg на всеки 1-2 седмици до достигане на максималната доза;

Или циклофосфамид 2 mg / kg на ден. Максималната доза е 150 mg на ден. Лечението започва с 25-50 mg на ден, като дозата се увеличава с 25 mg на всеки 1-2 седмици до достигане на максималната доза.

Терапията трябва да продължи най-малко 6 месеца. Ефикасността се определя ежемесечно въз основа на клинични, рентгенологични и функционални данни. Най-важният компонент от процеса на лечение е наблюдението на нежеланите ефекти от терапията.

Лечението с циклофосфамид и азатиоприн изисква ежеседмично проследяване на левкоцитите и тромбоцитите в кръвта. Ако броят на левкоцитите намалее ≤ 4000 / mm3 и броят на тромбоцитите падне под 100 000 / mm3, лечението се спира или дозата незабавно се намалява с 50%. Контролът на възстановяването на броя на левкоцитите и тромбоцитите се извършва седмично. Ако не се наблюдава възстановяване, цитостатиците трябва да бъдат отменени, докато се постигне нормализиране на клетъчния състав на кръвта.

Азатиоприн също има хепатотоксични ефекти. В тази връзка пациентите, приемащи азатиоприн, трябва да определят нивото на трансаминазите на месечна база. Лечението се спира или дозата се намалява, ако съдържанието на аланин аминотрансфераза е повече от 3 пъти по-високо от нормата.

При използване на циклофосфамид може да се развие хеморагичен цистит. За профилактика се препоръчва да се пие много течности с ежемесечен контрол на броя на червените кръвни клетки в урината.

Ефективността на лекарствата, които инхибират синтеза на колаген и фиброзата (D-пенициламин, колхицин, интерферони), все още не е доказана. D-пенициламин (cuprenil), който беше широко използван по-рано, причинява сериозни странични ефекти при повече от половината пациенти, които се конкурират с основното заболяване по тежест.

Обединените резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване IFIGENIA демонстрира възможността за присъединяване към GCS терапия при пациенти с IPF на N-ацетилцистеин във високи дози (1800 mg на ден). N-ацетилцистеинът забавя намаляването на VC и DLCO. Лекарството позволява по-успешно, отколкото само имуносупресивна терапия, да стабилизира клиничните и функционалните параметри при пациенти с IPF и да смекчи нежеланите ефекти, причинени от GCS и цитостатиците. В същото време монотерапията с N-ацетилцистеин не е показана поради липса на ефект.

Други лечения:не (като се вземе предвид доказателствената база)

В някои случаи може да се обмисли употребата на PDE-5 инхибитори (силденафил) за намаляване на средното налягане в белодробната артерия при някои пациенти с PAPA> 25 mm/h.

Хирургична интервенция:белодробна трансплантация (с неефективност на медикаментозното лечение за определен период, при липса на положителна динамика на основните показатели за ефективността на лечението) и др.

Превантивни действия:не е разработена

Допълнително управление:

С ефективността на започнатата лекарствена терапия, нейното продължаване по индивидуално разработена програма, като се вземе предвид отговорът на лечението и страничните ефекти;

При липса на ефект от терапията и / или прогресиране на заболяването (като се вземат предвид показателите за ефикасност и безопасност), решението за целесъобразността на белодробната трансплантация;

Решаване на въпроса за работоспособността на пациента, като се вземе предвид тежестта на дихателната недостатъчност.

Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи, описани в протокола:

Експертите на ERS и ATS са разработили следните критерии за ефективност на терапията за IPF:

Клинично подобрение: наличие на поне два от следните критерии по време на две последователни посещения в периода от 3 до 6 месеца лечение:

Намаляване на степента на задух и тежестта на кашлицата;

Рентгеново подобрение: намаляване на паренхимните изменения според рентгенография или HRCT на белите дробове;

Функционално подобрение: наличие на поне два критерия: - ≥ 10% увеличение на TLC или FVC (минимум 200 ml); - ≥ 15% увеличение на DLco (минимум 3 ml / min / mm Hg); - значително подобрение (≥ 4% единици, ≥ 4 mm Hg) в SaO2 или PaO2, измерено по време на теста с натоварване.

Липса на сериозни нежелани реакции от терапията.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Биопсия на белия дроб за изясняване на диагнозата (планирана)

Започване на имуносупресивна терапия, избор на лекарства, пулсова терапия (планирана)

Рязко прогресиране или обостряне с развитие на животозастрашаващи усложнения: увеличаване на дихателната недостатъчност, прогресия на белодробната хипертония, поява на признаци на декомпенсация на пулмоналното тяло, поява на признаци на инфекция (спешни случаи)

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Официално изявление за ATS / ERS / JRS / ALAT: Идиопатична белодробна фиброза: основани на доказателства насоки за диагностика и лечение./ Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- Кн. 183. 2. Американско торакално общество, Европейско респираторно дружество. Американско торакално общество / Европейско респираторно общество Международна мултидисциплинарна консенсусна класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Кн. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Честота и разпространение на идиопатична белодробна фиброза // Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA и др., Група за изследване на идиопатична белодробна фиброза. Компютърна томография с висока разделителна способност при идиопатична белодробна фиброза: диагноза и прогноза // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Прогностични детерминанти сред клинични, тънки срезове CT и хистопатологични находки за фиброзни идиопатични интерстициални пневмонии: третично болнично проучване // Радиология 2008; 249: 328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Хистологичен спектър на идиопатични интерстициални пневмонии // Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 322–329. 7. Best AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Идиопатична белодробна фиброза: физиологични тестове, количествени CT индекси и CT визуални резултати като предиктори за смъртност // Радиология 2008; 246: 935-940. 8. Дъглас WW, Ryu JH, Schroeder DR. Идиопатична белодробна фиброза: Въздействие на кислород и колхицин, преднизон или липса на терапия върху оцеляването // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Стероиди при идиопатична белодробна фиброза: проспективна оценка на нежеланите реакции, отговор на терапията и преживяемост // Am. Й. Мед., 2001. - Т. 110. - Р. 278-282. 10. Попова Е. Н. Идиопатична интерстициална пневмония: клинична картина, диагноза, лечение // Лекуващ лекар. - 2005.- № 9. 11. Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., Моногарова Н. Й. Идиопатична интерстициална пневмония: класификация, диференциална диагноза // Украинско пулмологично списание, 2007. - № 2. 12. American Thorecis Society, European Респираторно общество. Идиопатична белодробна фиброза: диагностика и лечение. Международно консенсусно изявление // Изм. J. Respir. Крит. Care Med. -2000 г. - том 161. - С.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomer M, Wallaert B, Laurent F и др.; Проучвателна група IFIGENIA. Високи дози ацетилцистеин при идиопатична белодробна фиброза // N Engl J Med, 2005. - Vol. 353. - С. 2229-2242.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:

Козлова И.Ю. - доктор на медицинските науки, професор, гл. Катедра по пулмология и фтизиатрия, Медицински университет Астана;

Латипова Н.А. - доктор на медицинските науки, доцент на катедрата по вътрешни болести, Медицински университет Астана;

Бакенова Р.А. - доктор на медицинските науки, професор от Медицински университет в Астана, главен терапевт на MC UDP RK;

Гаркалов К.А. - к.м.н., началник на отдел „Усъвършенстване на първичната здравна помощ“ на РДП на РКЦ „РТСРЗ“

Рецензенти:
Айнабекова Б.А. - доктор на медицинските науки, професор, гл. Катедра по вътрешни болести за стаж и ординатура на АД "МУА"

Декларация за липса на конфликт на интереси:Разработчиците на този протокол потвърждават, че няма конфликт на интереси, свързан с предпочитаното отношение към определена група лекарства, методи за изследване или лечение на пациенти с идиопатична белодробна фиброза.

Индикация за условията за ревизия на протокола:ревизията на протокола се извършва при получаване на нова информация за IPF, но най-малко веднъж на 2 години.

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

М.Ю. Бровко, Л.А. Акулкина, V.I. Шоломова, М.В. Лебедева

Идиопатичната белодробна фиброза (IPF) е вариант на идиопатична интерстициална пневмония (IIP), характеризираща се със стабилно прогресиращо протичане и висока смъртност. За разлика от повечето IIPs, имуносупресивната терапия не влияе върху скоростта на прогресия на IPF. През последното десетилетие е установена ефективността на две антифибротични лекарства при лечението на IPF – пирфенидон и нинтеданиб. За да се започне своевременно патогенетичната терапия, е необходимо възможно най-скоро да се установи диагнозата на IPF въз основа на диагностичен алгоритъм, включващ анализ на клинични, лабораторни и инструментални данни, предимно резултатите от компютърна томография с висока разделителна способност ( HRCT). При недостатъчно информационно съдържание на последното може да се използва минимално инвазивна трансбронхиална криобиопсия на белия дроб, която е сравнима по точност с хирургичната белодробна биопсия. Продължава търсенето на молекулярно-биологични и генетични маркери на IPF.

Съдържание

Класификация на Американското торакално общество / Европейското респираторно дружество (ATS): 1-112. / ERS): 1-112.), Идиопатичната белодробна фиброза (IPF) е форма на идиопатична интерстициална пневмония (IIP) (Таблица 1). Делът на IPF е 20-30% в структурата на всички IIP, а заболеваемостта е от 7 до 17 случая на 100 000 души от населението. Мъжете се разболяват по-често от жените (съотношение мъже/жени приблизително 1,5:1). IPF се развива главно при хора на средна и напреднала възраст: възрастта на 65% от пациентите към момента на поставяне на диагнозата е 60 или повече години.

ТАБЛИЦА 1. Класификация на идиопатична интерстициална пневмония (IIP) ATS / ERS (2013)

Чести форми на SMPS

Идиопатична белодробна фиброза (IPF)

Идиопатична неспецифична интерстициална пневмония

Респираторен бронхиолит, свързан с интерстициална белодробна болест

Десквамативна интерстициална пневмония

Криптогенна организираща пневмония

Остра интерстициална пневмония

Редки форми на SMPS

Идиопатична лимфоцитна интерстициална пневмония

Идиопатична плевропаренхимна фиброеластоза

Некласифицирани формуляри (UIS)

През 2018 г. P. Wolters et al. предложи да се разграничат 4 варианта на белодробна фиброза, в зависимост от патогенезата на заболяването (Таблица 2). IPF се характеризира с прогресиращ ход с развитие на дихателна недостатъчност и сред всички IIP има най-неблагоприятна прогноза: средната преживяемост е от 2 до 5 години. Високата смъртност при пациенти с IPF се обяснява с особеностите на патогенезата на заболяването - преобладаване на фиброза с лека тежест на възпалителни промени. Основният механизъм, водещ до развитието на прогресивна белодробна фиброза, е постоянно увреждане на алвеоларния епител с последващо нарушаване на процесите на неговата регенерация, прекомерно отлагане на компоненти на извънклетъчната матрица, активиране на фибробласти и миофибробласти. Тези промени определят неефективността на традиционната имуносупресивна терапия при пациенти с IPF. Въпреки това вече е постигнат значителен напредък в лечението на IPF, свързано с употребата на антифибротични лекарства - пирфенидон (антагонист на трансформиращия растежен фактор бета - TGF β) и нинтеданиб (множествен инхибитор на тирозин киназите), които забавят намаляването в белодробни обеми, преди всичко, форсиран витален капацитет на белите дробове (FVC) и подобряване на преживяемостта без прогресия. При липса на противопоказания, белодробната трансплантация се разглежда и като вариант за лечение при пациенти с прогресиращ IPF, усложнен от тежка дихателна недостатъчност.

ТАБЛИЦА 2. Патогенетични варианти на белодробна фиброза

Група 1: Lf, индуциран от дисфункция на епителните клетки	ILF
Група 2: Lf, индуциран от дисфункция на възпалителни клетки	Системна склеродермия, ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, екзогенен алергичен алвеолит, саркоидоза, NSIP
Група 3: DF, причинена от лекарства или професионална експозиция	Азбестоза, силикоза, лекарствено увреждане на белите дробове
Група 4: DF, свързани с тютюнопушенето	Десквамативна интерстициална пневмония, респираторен бронхиолит, свързан с интерстициална белодробна болест, хистиоцитоза на Лангерхансови клетки

Клинична картина

Основните оплаквания при пациенти с IPF са прогресираща диспнея и суха кашлица, влошени при усилие. По-рядко има болка и дискомфорт в гърдите, повишена умора, обща слабост и загуба на тегло. В някои случаи заболяването в началните етапи протича безсимптомно, а първите прояви са промени във функционалните белодробни параметри. Типичен аускултаторен феномен при IPF е крепитус, предимно в задните базални области на белите дробове. При пациенти с напреднал стадий на IPF може да има признаци на вторична артериална белодробна хипертония с развитие на cor pulmonale и деснокамерна сърдечна недостатъчност.

При IPF може да се установи леко увеличение на ESR. Въпреки наличието на прогресираща дихателна недостатъчност, изразеното повишаване на концентрацията на хемоглобина е изключително рядко. намаляване на всички белодробни обеми в комбинация с намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове (DLCO). Една от ранните прояви на IPF може да бъде изолирано намаляване на DLCO с относително запазване на белодробните обеми. Ранните прояви на IPF включват също повишаване на алвеолоартериалния кислороден градиент, който често се характеризира с нормално насищане на кръвта в покой и десатурация по време на тренировка.

Алгоритъм за диагностика

Диагнозата на IPF се основава на липсата на известни причини за белодробна фиброза и наличието на модел на обща интерстициална пневмония (IPP). Дори при наличие на хистологична картина на остра респираторна инфекция по време на хирургична белодробна биопсия (ХЛЛ), окончателната диагноза изисква изключване на други патологични състояния, свързани с развитието на остри инфекции на дихателните пътища, включително дифузни заболявания на съединителната тъкан, пневмокониоза, лекарствено- свързани белодробни заболявания и фамилна белодробна фиброза. При липса на данни за алтернативна диагноза, съгласно настоящите клинични указания, IPF се диагностицира въз основа на характерни данни от компютърна томография с висока разделителна способност (HRCT) и, ако е необходимо, резултати от белодробна биопсия (Таблица 3). Трябва да се отбележи, че в представената хистологична класификация "възможен IPF" и "вероятен IPF" са подчертани, когато е невъзможно недвусмислено да се потвърди или изключи наличието на IPF. В този случай е показана преоценка на HRCT данните и белодробна биопсия за изясняване на диагнозата.

ТАБЛИЦА 3. Комбинация от HRCT и белодробна биопсия за диагностициране на IPF

CT снимка	Хистологични находки	Диагноза
OIP	OIP	ILF
	Вероятни ПИС
	Възможен ПИС
	Некласифицирана фиброза
	Не отговаря на OIP	Не-ILF
Възможен ПИС	RRP Вероятен RRP	ILF
	Възможен ПИС	Вероятно ILF
	Некласифицирана фиброза
	Не отговаря на OIP	Не-ILF
Не отговаря на OIP	OIP	Потенциален ILF
	Вероятни ПИС	Не-ILF
	Възможен ПИС
	Некласифицирана фиброза
	Не отговаря на OIP

CT диагностика

HRCT играе ключова роля в диагностицирането на IPF и позволява поставянето на диагнозата в приблизително 2/3 от случаите. Редица проучвания показват, че CT картината на типичен RIP според HRCT данните е в съответствие с наличието на хистологична картина на типичен RIP според данните от белодробна биопсия в 90-100% от случаите. Наличието на надеждни CT признаци на TIP понастоящем се счита за достатъчно за диагностициране на IPF без белодробна биопсия. Хирургична белодробна биопсия (CLL) се препоръчва, ако CT сканирането не е типично за PIU. В такива случаи диагнозата се поставя въз основа на комбинация от HRCT данни и хистологичната картина (Таблица 3). По този начин, точната интерпретация на HRCT данните е предпоставка за диагноза.

Понастоящем има три CT-варианта на OIP "типичен OIP", което елиминира необходимостта от HLD, "възможен OIP" и "не отговаря на OIP". При последните две опции се изисква CBD.

CT картината на типичен RIP включва предимно базални и периферни ретикуларни промени с образуване на клетъчен бял дроб в комбинация със или без тракционна бронхиектазия. Критерият за "клетъчен бял дроб" са предимно субплеврални кисти с диаметър 3-10 mm с ясни, относително дебели стени (1-3 mm), разположени на слоеве. Всички CT знаци, считани за "несъответстващи" на RIP, трябва да липсват (фиг. 1). Ако всички горепосочени критерии са изпълнени, показанията на HRCT са достатъчни за диагностициране на AIP и няма нужда от белодробна биопсия. Що се отнася до характеристиките на типичния ПИС, заключенията на различни специалисти обикновено се съгласуват добре. Въпреки това трябва да се отбележи, че OIP и IPF не са синоними, тъй като CT промени, характерни за OIP, могат да се наблюдават при редица други заболявания, предимно дифузни заболявания на съединителната тъкан.

Ориз. 1. CT снимка на типичен RIP при 77-годишна жена.

При възможен RIP се наблюдават предимно базални и периферни ретикуларни промени без образуване на зони на клетъчния бял дроб. В същото време няма промени, които не отговарят на OIP (фиг. 2). Моделът на възможен TTI е по-малко специфичен за IPF, отколкото моделът на типичен TIA. В този случай диференциалната диагноза трябва да се извърши на първо място с неспецифична интерстициална пневмония (NISP), която се характеризира с липса на области на клетъчния белодроб, преобладаване на непрозрачността на „шлифовото стъкло“ над ретикуларните промени и относителната безопасност на субплевралните зони. Областите на клетъчна трансформация са редки в NSPI. В едно проучване те са открити при по-малко от 5% от пациентите с идиопатичен NISP.

Ориз. 2. CT снимка на възможен IUP при 75-годишен мъж.(А) На аксиалния разрез се определят ретикуларни изменения, тракционни бронхоектази, зони на "клетъчния бял дроб". (B) Коронарната реконструкция показва апикозален градиент в лезиите на белодробната тъкан.

Промените според HRCT данните, които се считат за несъвместими с AIP, включват следното: а) преобладаване на промените в горната и средната част на белите дробове; б) предимно перибронховаскуларни промени; в) значителни по размер зони на потъмняване от типа "шлифовано стъкло", чието разпространение надвишава това на ретикуларните изменения; г) двустранни фокални промени, главно в горните части на белите дробове; д) наличие на кисти (множествени, двустранни) извън зоните на фиброза; е) картина на мозаечно потъмняване на белодробната тъкан / наличие на "въздушни капани" (двустранни изменения в три или повече лоба); ж) наличие на консолидационни зони (фиг. 3).

Фиг. 3. CT картина, която не съответства на RIP при 61-годишен пациент с хроничен екзогенен алергичен алвеолит.На аксиалния разрез се разкриват ретикуларни изменения в съчетание с мозаечно разпределение на затъмнени зони от типа "маляно стъкло".

Въпреки високата вероятност за наличие на IPF в типичен IPF според HRCT данните, отсъствието на трансцендентална CT картина не трябва да служи като основа за изключване на диагнозата IPF. През 2017 г. D. Lynch et al. предложи нова CT-класификация на RIP, в която за първи път беше разграничена група от недефинирани RIP (Таблица 4).

ТАБЛИЦА 4. Диагностични групи на RIP по данни от CT

Типичен IPP	Вероятни ПИС	Недефиниран ПИС	Най-малко вероятно да отговарят на ПИС
Разпространение в базалните и субплеврални области (рядко дифузни промени); често нехомогенно разпределение на областта на "клетъчния бял дроб"; ретикуларни промени с периферни тракционни бронхоектази и бронхиоектази; липса на данни за алтернативна диагноза	Преобладаване в базалните и субплеврални области; често нехомогенно разпределение Ретикуларни промени с периферни тракционни бронхиектазии и бронхиоектазии; липса на зони на "клетъчни бели дробове"; липса на данни за алтернативна диагноза	Променливо или дифузно разпределение Наличие на фиброза в комбинация с малки промени в обема, които не отговарят на IUI	Преобладаване в горните и средните части на белите дробове; перибронховаскуларно разпределение с относително запазване на субплевралните зони Всяко от следните: преобладаване на консолидационните зони; Значителни зони на затъмняване от "матово стъкло" (при липса на обостряне на IPF); дифузни фокални или кистозни промени; изразено мозаечно потъмняване на белодробната тъкан с наличие на "въздушни капани"

Клиничният ход на IPF може да варира. Повечето пациенти имат бавно прогресиращ ход, но при някои пациенти патологичният процес се стабилизира, докато при други се отбелязва доста бързо прогресиране на заболяването. Що се отнася до тежестта на белодробните промени според данните от HRCT, зоните на потъмняване от "маляно стъкло" най-често се трансформират в ретикуларни промени, които от своя страна могат да прогресират и образуват зони на "клетъчни бели дробове", чийто размер обикновено се увеличава с време. Трябва да се отбележи, че общият модел на белодробни промени също може да се промени: например CT моделът на възможна TIA може да се трансформира в типичен TIA.

Белодробна биопсия

Ако няма недвусмислени данни за наличието на IPF в HRCT, тогава за потвърждаване на диагнозата е показана хирургична биопсия на белите дробове, която по-често се извършва с помощта на видеоторакоскопска техника. За да бъдат по-ефективни, белодробните биопсии трябва да се извършват от различни лобове на белите дробове. Въпреки че CPD е най-надеждният метод за определяне на хистологичната картина на IIP, прилагането му е свързано с риск от редица усложнения, най-тежкото от които е екзацербация на IPF, особено при пациенти с тежка дихателна и/или сърдечна недостатъчност . В тази връзка решението за провеждането му трябва да се вземе индивидуално, като се вземе предвид клиничната картина, възможните предимства за поставяне на точна диагноза, както и съгласието на пациента.

През последното десетилетие е разработен методът на трансбронхиална криобиопсия на белия дроб (TBCLB) за хистологично потвърждение на диагнозата IPF и други видове IIP. Основните му предимства са минимална инвазивност, липса на необходимост от интубация и инхалационна анестезия и в резултат на това ниска честота на усложнения в комбинация с възможност за получаване на голяма проба от белодробна биопсия, достатъчна в по-голямата част от случаите за хистологична проверка на диагнозата. Така при пациенти без типична картина на RIP според HRCT, TBKLD позволява да се установи диагнозата в приблизително 2/3 от случаите, което е сравнимо с ефективността на CKD в подобна ситуация. В същото време TBKLD се характеризира с по-нисък риск от периоперативни усложнения (най-често развитие на пневмоторакс и незастрашаващо живота кървене на мястото на биопсия) и смърт, по-кратък период на хоспитализация, което позволява извършване на TBKLD в пациенти с високо ниво на анестезиологичен риск и наличие на противопоказания за КПД.Така въвеждането на TBKLD в клиничната практика може да разшири индикациите за белодробна биопсия и да повиши диагностичната точност на алгоритъма за изследване на пациенти със съмнение за IPF.

В морфологично проучване при пациенти със съмнение за IPF, G. Raghu et al. има пет възможни хистологични модела на заболяването (Таблица 5). В комбинация с рентгенологични данни те се използват за потвърждаване/изключване на диагнозата IPF (Таблица 3).

Диференциална диагноза

При пациенти със съмнение за IPF трябва да се направи внимателна диференциална диагноза. Когато се открие КТ картина, която съответства на вероятен или възможен IUI, което се случва доста често, кръгът на диференциалната диагноза трябва да включва преди всичко хроничен екзогенен алергичен алвеолит и фиброзния вариант на NIIP. Независимо от това, при някои пациенти препоръчваната в този случай ХБН не се извършва поради наличието на противопоказания (тежка дихателна недостатъчност, съпътстващи заболявания, възрастови ограничения) или нежеланието на пациента.

При провеждане на диференциална диагноза също е важно да се изключи увреждане на белите дробове в рамките на системно заболяване на съединителната тъкан, по-специално ревматоиден артрит, системна склеродермия, дерматомиозит, синдром на Sjogren, включително при наличие на CT картина на типична OIP. Ако пациентът има индивидуални клинични прояви или повишаване на нивото на лабораторните автоимунни маркери, които не съответстват на специфично системно заболяване на съединителната тъкан, може да се постави диагноза интерстициална пневмония с автоимунни признаци.

IPF генетични маркери

Понастоящем са идентифицирани редица мутации и полиморфизми на гени, участващи в ремоделирането на белодробната тъкан и регулирането на вродения и придобития имунитет, свързан с развитието на IPF. Те включват по-специално мутации в гени, кодиращи повърхностноактивни протеини A и D (S): 1–112. P-A и S): 1-112. PD), описано в фамилния IPF. Редица проучвания разкриват асоциация на генетични полиморфизми с прогнозата на заболяването: по-специално наличието на отделни единични нуклеотидни полиморфизми в гена TLR-3 (Toll-подобен рецептор тип 3) се свързва с по-бързо прогресиране на заболяване. Също така, с IPF, редица полиморфизми са описани в гените на муцин 5B (MUC5B) и TOLLIP (протеин, който взаимодейства с Toll-подобния рецептор). Въпреки че изследването на генетичните полиморфизми не е част от диагностичния алгоритъм за IPF, продължава търсенето на генетични маркери, които могат да служат като предиктори на различни варианти на хода на заболяването и отговора към терапията.

Обостряне на IPF

Екзацербацията на IPF е тежко животозастрашаващо състояние, което се проявява под формата на бързо нарастване на дихателната недостатъчност при пациенти с предварително установена диагноза IPF. Като правило се характеризира с изключително тежко протичане; смъртността в редица проучвания достига 85%. За разлика от стабилния или бавно прогресиращ ход на IPF, критериите за диагностициране на неговото обостряне са по-малко ясно дефинирани. Според N. Collard et al. , критериите за обостряне на IPF включват наличие на предходен или новодиагностициран IPF с рязко увеличаване на задуха, развитие на дихателна недостатъчност през предходните 30 дни без установена причина, както и поява на нови области на потъмняване на белодробна тъкан като "шлифовъчно стъкло" и/или консолидация на фона на съществуващи по-ранни промени, съответстващи на RIP - зони на ретикуларни промени и "пчелен бял дроб" (фиг. 4). Въпреки това горните критерии имат ниска специфичност и следователно, ако се подозира обостряне на IPF, трябва да се направи диференциална диагноза с инфекциозен процес, тромбоемболизъм на белодробната артерия и нейните разклонения, пневмоторакс, както и остра левокамерна недостатъчност с развитието на белодробен оток.

Ориз. 4. Мултифокална екзацербация на IPF.Съгласно HRCT се определя потъмняването на белодробната тъкан от типа "мляно стъкло" и консолидацията в централните и периферните части на белия дроб в комбинация със субплеврални промени от типа "клетъчен бял дроб".

Заключение

Появата на нови терапии, по-специално антифибротични лекарства, и неефективността на традиционната имуносупресивна терапия за IPF, подчертават важността на ранната диагностика и започване на терапията. През последното десетилетие беше постигнат значителен напредък в разработването на диагностични алгоритми за пациенти с IPF. Това беше улеснено от подобрени техники за изобразяване, по-добро разбиране на ролята на белодробната биопсия и разработване на хистологични критерии за IPF. Всички изброени по-горе параметри трябва да бъдат изследвани от мултидисциплинарен екип от специалисти, което в момента е стандартът за диагностика на IPF. Въпреки постигнатия напредък, в диагностицирането на IPF има нерешени въпроси, свързани главно с използването на инвазивни диагностични методи, по-специално хирургична биопсия на белия дроб. Необходимо е да се продължи търсенето на молекулярно-биологични и генетични маркери на IPF и разработването на минимално инвазивни биопсични методи за възможно най-ранна диагностика, прогноза и разработване на стратегия за IPF терапия.

Използвани източници

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM и др. Официален американски гръден S): 1–112. общество / European Respiratory S): 1-112. Изявление на обществото: Актуализация на международната мултидисциплинарна класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48.
2. Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Честота, разпространение и клиничен ход на идиопатична белодробна фиброза е популационно проучване. Сандък 2010; 137: 129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J и др. Честота и разпространение на идиопатична белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ и др. Официален ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. лечение: Идиопатична белодробна фиброза: базирани на доказателства насоки за диагностика и лечение. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1-112. , Eickelberg O, et al. Време е за промяна: идиопатичната белодробна фиброза все още ли е идиопатична и само фиброзна? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
6. King TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI и др. Прогнозиране на преживяемост при идиопатична белодробна фиброза: система за оценка и модел на оцеляване. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
7. Фомин В.В., Попова Е.Н., Лебедева М.В. Идиопатична белодробна фиброза: Близо ли сме до общоприетите стандарти за диагностика и лечение? Фарматека 2012; 5: 10-4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L и др. S): 1-112. hort теломерите са рисков фактор за идиопатична белодробна фиброза. Proc Natl Acad S): 1-112. ci САЩ): 1–112. A 2008; 105: 13051–6.
9. Лесли КО. Идиопатичната белодробна фиброза може да бъде заболяване на повтарящо се, тракционно увреждане на периферията на стареещия бял дроб: обединяваща хипотеза по отношение на етиологията и патогенезата. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 591-600.
10. Blackwell TS): 1-112. , Tager AM, Borok Z, et al. Бъдещи насоки в изследването на идиопатична белодробна фиброза, доклад от семинар на NHLBI. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 214-22.
11. Клинична изследователска мрежа за идиопатична белодробна фиброза, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Преднизон, азатиоприн и N-ацетил-цистеин за белодробна фиброза. N Engl J Med 2012; 366: 1968-77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y и др. Официален ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / Указание за клинична практика на ALAT: Лечение на идиопатична белодробна фиброза. Актуализация на Насоките за клинична практика от 2011 г. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
13. Юсен РД, С): 1-112. Hearon TH, Qian Y и др. Белодробна трансплантация в United S): 1-112. tates, 1999-2008: S): 1-112. особена особеност. Am J Transplant 2010; 10: 1047–68.
14. Авдеев С.Н. Идиопатична белодробна фиброза: съвременна концепция и диагностични подходи. Практическа пулмология 2014; 4: 16–23.
15. Американски гръден S): 1-112. общество. Идиопатична белодробна фиброза: диагностика и лечение. Международно консенсусно изявление. Американски гръден S): 1-112. общество (ATS): 1-112.), и европейското дихателно S): 1-112. общество (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Тестване на белодробна функция при идиопатични интерстициални пневмонии. Proc Am Thorac S): 1-112. ок 2006; 3: 315-21.
17. Cepika A-M, Маринич I, Morovic-Vergles J и др. Ефект на стероидите върху честотата на регулаторните Т клетки и експресията на FOXP3 при пациент със системен лупус еритематозус: двугодишно проследяване. Лупус 2007; 16: 374-7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. , et al. Акценти от насоките на Бразилската торакална асоциация за интерстициални белодробни заболявания. J Bras Pneumol 2012; 38 (3): 282-91.
19. Визел А.А., Визел И.Ю. Идиопатична белодробна фиброза: проблемно състояние. Бюлетин за съвременна клинична медицина 2017; 10: 14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Фиброзираща интерстициална белодробна болест: Практичен подход, базиран на компютърна томография с висока разделителна способност за диагностика и лечение и преглед на литературата. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA и др. Рентгенологична срещу хистологична диагноза при UIP и NS): 1-112. IP: S): 1-112. последици за живота. Thorax 2003; 58: 143-8.
22. Пауло П, Торес С): 1-112. , Rabahi MF, et al. Обичайна интерстициална пневмония: типични, възможни и „непоследователни“ модели. J Bras Pneumol 2017; 43: 393-8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE и др. Идиопатична неспецифична интерстициална пневмония: Доклад за американска торакална S): 1-112. социален проект. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
24. Линч DA, S): 1-112. verzelati N, Travis WD, et al. Диагностични критерии за идиопатична белодробна фиброза: A Fleischner S): 1–112. Бяла книга на обществото. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
25. Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Белодробна хирургия при интерстициална белодробна болест – безопасна и полезна процедура? J Thorac Dis 2013; 5: 375-7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H, et al. Трансбронхиална криобиопсия при интерстициална белодробна болест: опит в 106 случая - как да се направи. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV и др. Трансбронхиална криобиопсия за дифузна паренхимна белодробна болест: Съвременен преглед на процедурни техники, настоящи доказателства и бъдещи предизвикателства. J Thorac Dis 2017; 9: 2186-203.
28. Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U, et al. Бронхоскопската белодробна криобиопсия повишава диагностичната увереност в мултидисциплинарната диагноза на идиопатична белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 745-52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH и др. Актуализация на диагностиката и лечението на идиопатична белодробна фиброза. J Bras Pneumol 2015; 41: 454–66.
30. Цветкова О.А., Воронкова О.О. Съвременен подход към лечението на пациенти с идиопатична белодробна фиброза. Клинична медицина 2017; 95: 281–5.
31. Авдеев С.Н. Идиопатична белодробна фиброза: съвременни подходи към терапията. Практическа пулмология 2015; 1 22–31.
32. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK и др. Официален европейски респираторен S): 1–112. общество / American Thoracic S): 1-112. Изявление на общественото изследване: Интерстициална пневмония с автоимунни характеристики. Eur Respir J 2015; 46: 976-87.
33. Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG и др. Прецизна медицина: Новата граница в идиопатичната белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J, et al. Хетерозиготност за мутация на гена на сърфактант протеин С, свързана с обичайния интерстициален пневмонит и клетъчен неспецифичен интерстициален пневмонит при един вид. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G и др. Полиморфизъм на toll-подобен рецептор 3 L412F и прогресия на заболяването при идиопатична белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442-50.
36. Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ, et al. TOLLIP, MUC5B и отговорът на N-ацетилцистеин сред индивиди с идиопатична белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ и др. Остра екзацербация на идиопатична белодробна фиброза, доклад на международна работна група. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265-75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Остри екзацербации на идиопатична белодробна фиброза: трудно за дефиниране; по-трудно за управление. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR и др. Остри екзацербации на идиопатична белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 636-43. "
40. Акира М, Козука Т, Ямамото С): 1–112. , S): 1–112. akatani M. Находки от компютърна томография при остра екзацербация на идиопатична белодробна фиброза. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG и др. Остра екзацербация на идиопатична белодробна фиброза - преглед на настоящите и нови фармакотерапии. J Thorac Dis 2015; 7: 499-519