Subklavijska arterija je vezana iznad i ispod klavikule.
Ligacija arterije iznad ključne kosti .
Da bi žila bila dostupna ovdje, ruka pacijenta koji leži na leđima, a time i ključna kost, snažno se povlači prema dolje i pravi se poprečni rez kroz kožu i potkožni mišić vrata (Platysma) 1 cm iznad ključne kosti. Rez treba da bude takve veličine da lateralna ivica sternokleidomastoideus mišića (m. Sternocleidomastoideus) bude izložena u prednjem uglu rane i da se proteže van do akromijalnog kraja klavikule. U potkožnom masnom sloju podvezati na dva mjesta i preseći između ligatura vanjske jugularne vene (v. Jugularis externa). Budući da potonji samo u području reza prolazi kroz cervikalnu fasciju iz potkožnog masnog tkiva u dubinu, često se nalazi samo ispod ove fascije. Nakon disekcije, fascija tupim putem prodire kroz masno tkivo koje sadrži limfne čvorove u supraklavikularnu fosu. Nakon otvaranja druge fascije vrata, otkriva se donji rub tankog skapularno-hioidnog mišića (m. Omohyoideus) i odmah se u dubini nalazi brahijalni pleksus (plexus brachialis).
Na bolnom vrhu duboko umetnutog prsta lako možete opipati pulsirajuću arteriju i pod njegovom kontrolom zaokružiti Deschampovu iglu oko arterije. Zbog bogatstva cijelog ovog područja žilama, uglavnom venama koje lako kidaju, treba vrlo pažljivo razdvojiti susjedne mišiće i pažljivo voditi iglu oko arterije. Na lijevoj strani, torakalni kanal (ductus thoracicus) koji leži iza arterije također je u opasnosti od oštećenja.
Rice. 8. Izlaganje subklavijske arterije iznad ključne kosti.
1 frenični nerv; 2- prednji skalanski mišić; 3- sternokleidomastoidni mišić; 4- subklavijska vena; 5- ključna kost; 6- brahijalni pleksus; 7- subklavijska arterija; 8- skapularno-hioidni mišić
Ligacija arterije ispod ključne kosti.
Prilikom podvezivanja subklavijske arterije ispod klavikule, pravi se rez 2 cm ispod i paralelno s potonjom. Seciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Veliki prsni mišić (m.pectoralis major), zajedno sa fascijom koja ga prekriva, isječen je od ključne kosti koso prema dolje i prema van. Zatim se pažljivo otvara sternoklavikularna fascija (f.clavipectoralis) i izlaže se mali pectoralis mišić (m. Pectoralis minor). Duž gornjeg ruba potonjeg nalazi se subklavijska arterija, medijalno od koje leži vena, a lateralno od brahijalnog pleksusa (slika 9).
Slika 9. Ekspozicija subklavijske arterije ispod klavikule. 1 - koža sa potkožnom masnoćom; 2 - veliki prsni mišić; 3 - pectoralis minor; 4 - subklavijska vena; 5 - subklavijska arterija; 6 - stabla brahijalnog pleksusa
Kolateralna cirkulacija tokom ligacije subklavijske arterije razvija se kroz anastomoze a. transversae colli i a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior i a. circumflexa scapulae, kao i anastomoze grana a. thoracica interna c a. thoracica lateralis i a. thoracica suprema.
Ligacija aksilarne arterije (a. Axillaris).
Aksilarna arterija se podvezuje na dva mjesta: na izlazu ispod ključne kosti i u aksilarnoj jami. Nivo ligacije arterije zavisi od svrhe operacije. Ako se podvezivanje radi zbog povrede arterije, onda da bi se očuvala ishrana ekstremiteta, treba težiti da se on podveže iznad ispuštanja subskapularne arterije (a. Subscapularis), jer se kroz sistem anastomoze stvara kolateralni put. za punjenje brahijalne arterije (a. Brachialis).
Pristup velikim žilama podlaktice
Pristup brahijalnoj arteriji
B. Pristup III segmentu subklavijske arterije
Direktan pristup:
Rez kože duž nastavka unutrašnjeg žlijeba ramena od donjeg ruba velikog prsnog mišića do vrha aksilarne jame;
Seciraju se potkožno tkivo i površinska fascija. Gusta intrinzična aksilarna fascija, ispod koje leži aksilarna vena, secira se duž žljebljene sonde. Aksilarna vena je tupo izložena i povučena u stranu, nakon čega postaje vidljiva aksilarna arterija.
Pristup kružnom toku:
kožni rez dužine 6-8 cm od vrha aksilarne jame do izbočine koju formira medijalna glava bicepsa brachii;
Disekcija potkožnog tkiva, površinske fascije i fascijalne ovojnice bicepsa brachii. Krećući se van njene unutrašnje glave, secirajte zadnji zid fascijalne ovojnice duž žljebljene sonde i, fokusirajući se na srednji nerv, izolujte aksilarnu arteriju od tkiva.
a. na ramenu:
Kako bi se izbjegla kompresija srednjeg živca postoperativnim ožiljkom, preporučljivo je izložiti brahijalnu arteriju ne rezom duž linije projekcije (unutarnji žlijeb ramena), već odstupajući 1 cm od nje prema van, tj. kroz fascijalnu ovojnicu bicepsa brachii.
Rez kože, potkožnog tkiva, površinske fascije dužine 6 cm;
Prednji zid fascijalne ovojnice bicepsa brachii je seciran. Zatim se mišić povlači prema van. Zatim se duž žljebljene sonde otvara stražnji zid fascijalne ovojnice biceps brachii mišića kroz koji svijetli srednji živac koji prati brahijalnu arteriju.
Brahijalna arterija se luči iz okolnog tkiva. Gde
treba imati na umu da srednji nerv:
u gornjoj trećini ramena - leži izvan brahijalne arterije;
u srednjoj trećini ramena - prelazi ga ispred;
u donjoj trećini ramena - leži medijalno od brahijalne arterije.
b. U kubitalnoj jami:
Rez kože od sredine kožnog nabora ulnarne jame do tačke 4 cm iznad medijalnog kondila humerusa;
Safene vene se pažljivo izoluju i odvode sa strane ili ukrštaju između ligatura;
Nakon što su pronašli donji rub aponeuroze mišića biceps brachii, prelaze ga duž žljebljene sonde. Brahijalna arterija se nalazi između srednjeg živca (leži medijalno) i tetive bicepsa brachii (smještena lateralno).
Dlanova površina podlaktice podijeljena je s dvije okomite linije na 3 jednake širine iu gornjem iu donjem dijelu mjesta. Unutrašnja linija odgovara toku ulnarne arterije, a vanjska linija radijalne arterije.
a. Do ulnarne arterije u gornjoj polovini podlaktice.
Rez kože duž projekcijske linije ili duž linije koja se povlači od unutrašnjeg epikondila do pisoformne kosti (Pirogovljeva linija);
Disekcija i dilucija sa strane potkožnog tkiva i površinske fascije. Intrinzična fascija podlaktice secira se duž žljebljene sonde između fleksora ulnara šake i unutrašnje ivice površinskog fleksora prstiju;
Površinski fleksor prsta se povlači prema van pomoću tupe kuke;
Na dubokom fleksoru prstiju koji se pojavio u dubini rane, povlačeći se 1-3 cm prema van od ulnarnog živca, traži se ulnarna arterija.
b) Ulnarnoj arteriji u donjoj polovini podlaktice.
Rez kože, potkožnog tkiva i površinske fascije duž
projekcijska linija;
Intrinzična fascija podlaktice secira se duž žljebljene sonde između tetive fleksora ulnarne i površinske tetive fleksora prstiju.
Tetive ovih mišića su razdvojene i u dubini rane pronalaze neurovaskularni snop okružen fascijom, u kojem se ulnarna arterija nalazi lateralno, a ulnarni nerv - medijalno.
v. Do radijalne arterije u gornjoj polovini podlaktice.
Rez kože kože i površinske fascije duž linije projekcije dužine 7-8 cm;
Intrinzična fascija podlaktice secira se duž žljebljene sonde;
Brachioradialis mišić, koji leži na vanjskom rubu hirurške rane, uvučen je tupom kukom prema van. U oslobođenom vanjskom žlijebu podlaktice nalazi se radijalna arterija koja leži prema unutra od površne grane radijalnog živca.
d) do radijalne arterije u donjoj polovini podlaktice.
Rez kože i površinske fascije duž linije projekcije dužine 7-8 cm;
Intrinzična fascija podlaktice secira se duž brazdaste sonde između tetiva brahioradijalnog mišića i radijalnog fleksora šake. Radijalna arterija leži površno odmah nakon vlastite fascije podlaktice.
Jedan od glavnih uslova za operacije na subklavijskoj arteriji (a. subklavija)- široki 1 pristup, za koji je potrebno izvršiti djelomičnu resekciju klavikule ili njene podsekcije.
Najčešće se koristi lučni rez. Janelidze ili rez u obliku slova T duž I Petrovsky(Slika 8-2).
Pristup po Janelidze
Rez pruža najbolji put do subklavijalne arterije dok ona prolazi u aksilarnu arteriju.
Tehnika. Rez kože počinje 1-2 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba i izvodi se preko ključne kosti do korakoidnog nastavka lopatice. Odavde, linija reza je okrenuta prema dolje duž deltoidno-grudne brazde (sulcus deltoideopectoralis) preko 5-6 cm. Sloj seče kroz kožu, vlastitu fasciju (fascia colli propria) i djelimično veliki prsni mišić (tj. veliki pectoralis). Na prednjoj površini klavikule secira se periost i rašpicom se izoluje mali dio kosti, koji se seče testerom. Gigli. Zatim se seciraju stražnji sloj periosta i subklavijski mišić (tj. subklavius). U dubini rane prvo pronalaze
Rice. 8-2. Operativni pristup subklavijskoj arteriji. 1 - po Petrovsky, 2 - po Janelidze.(Od: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M. Operativna hirurgija i topografska anatomija. - M., 1996.)
Podvezivanje žila vrata izvodi se kod ozljeda arterijskih i venskih debla, s aneurizmom, sekundarnim krvarenjem na pozadini flegmona ili kao profilaktički zavoj za sprječavanje krvarenja pri uklanjanju različitih tumora vrata.
Operacije na organima vrata -F- 639
la subklavijska vena (v. subklavija), koji se nalazi ispred prednjeg skalenskog mišića [T. scalenus anterior). Gurajući prema unutra prednji skalenski mišić zajedno sa freničnim živcem, oni se nalaze unutar interskalenskog prostora (spatium interscalenum) subklavijska arterija; lateralno su trupovi brahijalnog pleksusa. Da bi se izolovala distalna subklavijalna arterija tokom njenog prelaska u aksilarnu arteriju, secira se klavikularno-torakalna fascija (fascia clavipectoralis), otkriti i preći medijalni rub pectoralis minor (tj. pectoralis minor) i tako se približavaju neurovaskularnom snopu bočnog trougla vrata. Nakon završetka operacije, krajevi seciranih subklavijskih mišića i periosta se šivaju. Presjeci ključne kosti su spojeni i pričvršćeni šavovima ili iglama za pletenje.
Pristup u obliku slova T Petrovsky
Rez omogućava širi pristup subklavijskoj arteriji kada izlazi iza grudne kosti, kao i u interskalenskom prostoru (spatium interscalenum).
Tehnika. Izrađuje se sloj po sloj mekih tkiva u obliku slova T. Horizontalni dio reza, dužine 10-14 cm, ide duž prednje površine ključne kosti, a vertikalni dio se spušta 5 cm od sredine prethodnog reza. Ključna kost se pili testerom Gigli u sredini. Subklavijski mišić secira se skalpelom. Zatim se arterija izoluje kao što je gore opisano. Prilikom pristupa subklavijskoj arteriji s lijeve strane,
Što se tiče posebnih pristupa prvoj zoni vrata, postoji jedinstveno gledište, a to je da ne postoji univerzalni pristup za sve vrste oštećenja prve zone i gornjeg torakalnog otvora. U literaturi je poznato desetak rečenica. Konkretno, zbog složene topografije subklavijskih žila (gornji medijastinum, zatim prva zona vrata, zatim aksilarna jama), pristup njihovim različitim odjelima trebao bi biti različit.
Inače, smatra se, ne bez razloga, da, ako stanje žrtve dozvoljava, preoperativna angiografija omogućava odabir adekvatnog pristupa.
K. L. Mattox et al. u slučaju oštećenja subklavijske arterije na desnoj strani, preporučuje se srednja sternotomija. U slučaju oštećenja proksimalnih dijelova arterije lijevo - anterolateralna torakotomija u trećem interkostalnom prostoru, a kod ozljeda distalnih dijelova - poprečni pristup duž gornje ivice klavikule. U nekim slučajevima dovoljno je preći ključnu kost kako bi se subklavijski sudovi u njihovoj srednjoj trećini otkrili za 4-5 cm.
Naravno, tokom operacije na ovom području mora se paziti da se ne ozlijediti brahijalni pleksus... Pristup sa resekcijom dela klavikule ili grudne kosti stvara ugodne uslove za hiruršku operaciju [Petrovsky BV, Richter GA], ali dovodi do invaliditeta pacijenata. Stoga, neki kirurzi, pokušavajući izbjeći opasnosti povezane s transekcijom ili resekcijom klavikule, pronalaze izlaz korištenjem kombinacije supra- i subklavijskog pristupa.
Pristup subklavijskoj arteriji iznad ključne kosti
At pristup subklavijskoj arteriji iznad ključne kosti se glava ranjenika naginje u suprotnom smjeru, stavlja se valjak ispod lopatica, a ključna kost i rame se povlače prema dolje, za šta se šaka povlači prema dolje. Horizontalni rez kože počinje od jugularnog zareza do prednjeg ruba trapeznog mišića, povlačeći se 1,5-2 cm od gornjeg ruba ključne kosti. Nakon disekcije, platizma je otkrivena i vanjska jugularna vena je presečena između dvije ligature. Prolazeći kroz duboku fasciju vrata i gurnuvši bočno i gore skapularno-hioidni mišić (ako je potrebno, može se preći), tupo zalaze u dublje slojeve i palpiraju Lisfrancov tuberkul - mjesto pričvršćenja prednjeg skalenskog mišića do prvog rebra. Blizu, lateralno od tuberkula, nalazi se subklavijska arterija.
Prelazak operativnog polja a opstruirajuća poprečna vena lopatice može se presjeći nakon ligacije.
Pristup subklavijskoj arteriji iznad ključne kosti:1 - subklavijska arterija; 2 - brahijalni pleksus; 3 - sternokleidomastoidni mišić; 4 - skalanski prednji mišić (ukršten)
Pristup subklavijskoj arteriji ispod ključne kosti
Pristup subklavijskoj arteriji ispod ključne kosti je teže, jer arterija leži mnogo dublje. Za razliku od pristupa proksimalnoj arteriji, žrtva se postavlja tako da je rame pomaknuto prema gore, za šta se valjak postavlja direktno ispod ramenog zgloba.
Rez na koži je napravljen od sredine ključne kosti do korakoidnog nastavka, odstupajući 1,5-2 cm od donje ivice. Prilikom seciranja kože i površinske fascije potrebno je održavati bočno smješten v. cephalica. Kožni rez se može produžiti prema dolje duž lateralne ivice velikog prsnog mišića, ako je potrebno, incizirajući ga u poprečnom smjeru. Nakon disekcije korakobrahijalne fascije na tup način, prodiru između deltoidnog, subklavijskog i velikog pektoralnog mišića, otkrivajući neurovaskularni snop. Subklavijska arterija se nalazi ovdje između pleksusa i subklavijske vene (medijalno od pleksusa).
U drugim slučajevima hirurzi umjesto ukrštanja klavikule, koristi se za izolaciju u sternoklavikularnom zglobu, sa presjekom hrskavice rebara do nivoa trećeg međurebarnog prostora i prelaskom na prednju torakotomiju na ovom nivou, čime se otvara pristup pleuralnu šupljinu, do subklavijskih žila odozdo i do prednjeg medijastinuma na pristupnoj strani. Međutim, pregled medijalnih presjeka subklavijskih žila i brahiocefalnog trupa zahtijeva sternotomiju: ili potpunu uzdužnu sternotomiju, ili djelomičnu uzdužnu sternotomiju s prijelazom duž trećeg međurebarnog prostora prema rani.
Potpuna longitudinalna sternotomija, koji je postao široko rasprostranjen kao univerzalni pristup u elektivnoj kardiohirurgiji, ipak ima niz značajnih nedostataka. Učestalost komplikacija kod njega, prema literaturi, dostiže 11-13%, a kod pojave osteomijelitisa i gnojnog medijastinitisa mortalitet (prema izvorima koji se odnose na posljednju četvrtinu XX vijeka) kreće se od 25 do 50%. Visoka učestalost komplikacija, s naše točke gledišta, prvenstveno je povezana s nedovoljno jakom fiksacijom rubova sternotomske rane, što dovodi do njihove dehiscencije (odvojenosti jedne od drugih i patološke pokretljivosti) uz naglo usporavanje ili nemogućnost konsolidacije.
Patološka pokretljivost u uslovima poremećena opskrba krvlju u tijelu grudne kosti i prisustvo mnogih stranih tijela u obliku metalnih žica koje pričvršćuju prsnu kost, doprinose razvoju upalnog procesa, a uz dodatak mikroflore - gnojni osteomijelitis sternuma. Širenjem gnojnog procesa izvan unutrašnje ploče grudne kosti nastaje gnojni medijastinitis. U kontingentu pacijenata koji se razmatra, situaciju pogoršava činjenica da se gore navedeni procesi odvijaju u pozadini masivnog gubitka krvi i primarne infekcije tkiva kao posljedica ozljede.
Djelomična sternotomija donekle je lišen gore navedenih nedostataka potpune longitudinalne sternotomije i našao je široku upotrebu kao komponenta složenih kombiniranih pristupa strukturama gornjeg medijastinuma. U literaturi na engleskom jeziku nazivaju se "Trap-door access", u domaćoj literaturi - patchwork access.
Međutim, ove pristupa su previše traumatični za žrtve u teškom stanju i imaju primjetan učinak na oštećenu respiratornu funkciju u postoperativnom periodu.
Uzimajući u obzir gore navedene aspekte, vrijedno je pažnje modifikacija poprečne sternotomije sa presjekom prvih rebara i ključnih kostiju, razvijenih u N.V. N. V. Sklifosovski V. V. Iofik. Njegova suština je stvaranje lateralnog režnja uz održavanje opskrbe krvlju zbog mišićnih grana gornjih interkostalnih arterija, kao i unutrašnjih torakalnih i lateralnih torakalnih arterija. Izvodi se na sljedeći način. U položaju žrtve na leđima, pravi se strogo horizontalni rez kože u poprečnom smjeru, počevši od granice lateralne i srednje trećine lijeve ključne kosti do medijalne trećine desne ključne kosti, a zatim se nastavlja okomito prema dolje. do nivoa drugog interkostalnog prostora, nakon čega se pravi rez kože preko prsne kosti, naginjući je na 2 ° -3 ° kaudalno, na lijevu srednju klavikularnu liniju.
Sloj po sloj secirati potkožnog masnog tkiva, prsna fascija, snopovi desnog velikog prsnog mišića. Lijeva klavikula je prerezana na sredini njene vanjske trećine, desna ključna kost u sredini medijalne trećine. Mora se naglasiti da se tokom ovog koraka mora voditi računa da se izbjegnu oštećenje subklavijskih vena. Zatim se žičanom testerom prekriži desno I rebro na mjestu njegovog pričvršćenja za dršku grudne kosti. Zatim se prsna kost pili poprečno tako da linija njenog presjeka prolazi duž spoja ručke i tijela prsne kosti
Onda na grub način prekinuti tkivo iza grudne kosti... Hrskavični dio lijevog I rebra lako se lomi na spoju sa koštanim dijelom kada se drška grudne kosti ukloni sa dlanom koji se drži ispod nje. U ovom slučaju na širokoj muskulokutanoj pedikuli formira se dobro prokrvljen režanj. Nakon preparacije, koja ne nailazi na poteškoće u rani veličine 25-15 cm, cijeli gornji medijastinum postaje dostupan za kirurško djelovanje.
Od ovoga pristup po potrebi, bez dodatne pripreme ili dodatnih rezova, moguće je izvršiti intervenciju na žilama od luka aorte do bifurkacija zajedničkih karotidnih arterija, operirati dušnik, jednjak i tijela vratnih kralježaka. Područje intervencije možete dodatno povećati povlačenjem gornjeg ruba rane kukom.
Radni ugao prelazi 90° za sve veće sudove i približava se 90° kada se radi na dušniku i jednjaku. Proksimalni dijelovi obje vertebralne arterije su lako dostupni - situacija koja je nemoguća drugim vrstama kirurških pristupa. Istovremeno, ishrana tela grudne kosti nije narušena, jer je obezbeđuju dve interkostalne arterije, a unutrašnja torakalna arterija, koja se nalazi na dubini od 0,6 do 1,5 cm od zadnje ivice drške grudne kosti, ne može biti oštećena. tokom pristupa. Preduvjet za dobro zacjeljivanje rana je potpuno poravnanje i sigurna imobilizacija ukrštenih ključnih kostiju i drške prsne kosti. Najjednostavniji i najpristupačniji kirurgu u hitnoj situaciji je izvedba osteosinteze Kirschner žicama, koja osigurava zadržavanje fragmenata bez njihovih kutnih pomaka, kao i pomaka po dužini i širini.
Pacijent B., 29 godina... Isporučeno N.V. IV Sklifosovski u izuzetno teškom stanju, sa kliničkom slikom hemoragijskog šoka. 1,5 sat prije prijema od nepoznate osobe zadobio je ubodnu ranu u vrat. Iznad medijalne glave desne ključne kosti, u prvoj zoni vrata, nalazi se rana 4x1,5 cm prekrivena trombom, koja presijeca donju trećinu desnog sternokleidomastoidnog mišića. Otkriveno intenzivno vensko krvarenje iz dubine medijastinuma, sumnja na povredu brahijalnog trupa.
Ispod endotrahealna anestezija urađena je poprečna sternotomija režnja. Revizijom je otkriven prolazak kanala rane iz desne supraklavikularne regije, koso odozgo prema dolje, s desna na lijevo, sprijeda na pozadinu, kroz gornji medijastinum sa poprečnim presjekom lijeve brahijalne vene za 2 /3 prečnika i sa prodiranjem kanala rane u lijevu pleuralnu šupljinu. Lijevi hemotoraks 2,5 L. Krv iz pleuralne šupljine se prikuplja za reinfuziju. Rana lijeve brahiocefalne vene zašivena je lateralnim kontinuiranim šavom (prolen 5/0) na atraumatskoj igli. Operacija je završena drenažom lijeve pleuralne šupljine po Bulauu, metalnom osteosintezom iglicama klavikula i drškom sternuma. Pleuralni dren je uklonjen 6. dana. Sedmog dana, kada je režim bio narušen, pacijent je doživio migraciju prema van iz žice koja je fiksirala fragmente desne ključne kosti. Igla je uklonjena, desna ruka je imobilizirana Dezo zavojem.
Učitavanje ...