Svrha: povećati pouzdanost dijagnoze u akutnom periodu traumatske ozljede mozga. Metoda se sastoji u tome da se laboratorijske studije sekreta iz nosne šupljine ili ušnih kanala i kapilarne krvi provode na sadržaj šećera i eritrocita, a zatim na omjer količine šećera i broja crvenih krvnih stanica u određuje se sekret i kapilarna krv. Ako su ti omjeri jednaki, zaključuje se da likvoreje nema, ali ako je omjer u iscjetku veći, zaključuje se da likvoreje postoji. 1 tab.
Pronalazak se odnosi na hirurgiju, odnosno na neurohirurgiju i hirurgiju kombinovanih povreda glave. Do sada većina kliničara za dijagnozu rane likvoreje kod traumatske ozljede mozga koristi metodu "dvostruke točke" (A. A. Shlykov Karakteristike klinike i kirurške metode liječenja parabazalnih kraniocerebralnih rana // Kraniocerebralna trauma. M. 1962, str. 1791. ). Metoda se sastoji u identifikaciji oko mrlje od krvi na posteljini ili salveti, ostavljene od krvave tekućine koja teče iz nosne šupljine ili slušnih kanala, ovisno o lokalizaciji oštećenja baze lubanje, svjetlijeg ruba formiranog od likvora zbog svoje veće sposobnosti prodiranja zbog manje specifične težine. Međutim, ova metoda nije dovoljno pouzdana: dvostruka mrlja nastaje tek kada je omjer krvi i likvora u testnoj tekućini 1 1, 1 1,5 i više, što potvrđuju i naše vlastite laboratorijske studije. To ograničava njegovu primjenu u dijagnozi likvoreje kod pacijenata s kombiniranim prijelomima kostiju srednje zone lica i baze lubanje, kada postoji prilično izraženo krvarenje i, shodno tome, količina krvi u tekućini koja teče. povećava. Najbliža predloženoj je metoda za dijagnozu kasne likvoreje zasnovana na analizi bistrog prozirnog nosnog iscjetka i sadržaja šećera. Za razliku od sekreta sluzokože, u prisustvu rinitisa, cerebrospinalna tečnost sadrži šećer (2,5-4,16 mmol/l). Tajna nosne sluznice ne sadrži šećer. Međutim, ako tajna sadrži primjesu krvi, i ovaj test će dati pozitivan rezultat, jer je u krvi prilično velika količina šećera (3,33 5,55 mmol). To onemogućava dijagnosticiranje likvoreje ovom metodom u akutnom periodu ozljede zbog prisustva, u pravilu, krvarenja različite težine. Cilj pronalaska je povećanje pouzdanosti dijagnoze u akutnom periodu traumatske ozljede mozga. Predložena metoda za dijagnozu likvoreje kod traumatske ozljede mozga sastoji se, kao iu prototipu, u proučavanju iscjedka koji teče iz nosne šupljine ili slušnih kanala, ovisno o lokalizaciji oštećenja baze lubanje, na sadržaj šećera . Međutim, za razliku od prototipa, u ovom slučaju se u sekretu određuje sadržaj eritrocita, kao i sadržaj šećera i eritrocita u kapilarnoj krvi. U pravilu, ispitivani iscjedak iz nosa, osim cerebrospinalne tekućine i krvi, sadrži i druge komponente, na primjer, mukozne sekrete. To dovodi do toga da se cerebrospinalna tekućina i krv u iscjetku razrjeđuju, a poređenje apsolutnih vrijednosti šećera u iscjetku i kapilarnoj krvi dovelo bi do nepouzdanih rezultata. Stoga se u predloženoj metodi za poređenje uzima omjer šećera i broja eritrocita, odnosno u sekretu i kapilarnoj krvi. Ako nema likvoreje, onda bi odnos količine šećera i broja eritrocita u izlaznoj tečnosti i kapilarnoj krvi trebao biti isti, čak i ako se u tečnost koja izlazi iz nosa doda sluzavi sekret, koji ne sadrži ni jedno ni drugo. šećera ili eritrocita. Ako je odnos količine šećera i broja eritrocita tečnosti iz nosne šupljine ili ušnog kanala veći nego u kapilarnoj krvi, onda možemo govoriti o prisutnosti likvoreje. Metoda je jednostavna, istraživanje ne zahtijeva prisutnost rijetke i skupe opreme. Studija se može izvesti u kliničkoj laboratoriji bilo koje medicinske ustanove. Metoda je prilično pouzdana. U eksperimentalnim istraživanjima, bez upotrebe visoko preciznih dozimetara i brojača, metoda je omogućila otkrivanje prisutnosti nečistoće likvora i krvi u omjeru 1 prema 20. U laboratorijskim studijama korištena je ortotoluidinska metoda za određivanje glukoze i brojanje eritrocita u Gorjajevskoj komori. Klinički primjer. Pacijent I. 1975, i /b 5998, 18.09.91 udario auto. Sa mesta povrede dopremljen u Udrugu hitne medicinske pomoći u Čeboksariju u teškom stanju, bez svesti, smešten u jedinicu intenzivne nege. Na inicijalnom pregledu postavljena je dijagnoza: prateća povreda, teška kontuzija mozga, višestruki prijelomi kostiju srednjeg dijela lica sa pomakom fragmenata, kontuzije trupa i ekstremiteta. Napravljeno je nekoliko rendgenskih snimaka lobanje. Teško stanje žrtve onemogućilo je rendgenski pregled u potrebnim uslovima, a snimljene fotografije su se pokazale neinformativnim. Žrtva je imala umjereno krvarenje iz nosa. Simptom dvostruke tačke je negativan. Ali s obzirom na prisustvo višestrukih prijeloma kostiju srednje zone lica, sugerirano je da je došlo do prijeloma baze lubanje u prednjoj lobanjskoj jami. Komparativna studija tekućine koja teče iz nosa i kapilarne krvi izvršena je prema predloženoj metodi (rezultati u tabeli). Ova metoda je omogućila da se već u prvim satima nakon ozljede utvrdi prisutnost nazolivoreje, da se potvrdi pretpostavka o prisutnosti frakture baze lubanje. To je omogućilo odabir racionalnije taktike za liječenje žrtve i izbjegavanje pojave takvih komplikacija kao što je meningitis. Pacijent je nakon 32 dana u zadovoljavajućem stanju otpušten iz bolnice na ambulantno liječenje. U tabeli su prikazani primjeri rezultata pregleda pacijenata koji su bili na stacionarnom liječenju u Udruženju hitne medicinske pomoći u Čeboksariju 1991-1992, koristeći predložene i poznate metode. Tabela pokazuje da vam predložena metoda omogućava dijagnosticiranje likvoreje u ranim fazama razvoja traumatske bolesti. Dakle, u primjeru 1 (istorija slučaja N 4605) odnos količine šećera i broja crvenih krvnih zrnaca u nosnom sekretu nije jednak, što je omogućilo da se zaključi da je već u prvim satima bilo likere. prijem pacijenta u bolnicu, što je potvrđeno kasnijim rendgenskim studijama, dok je vrijeme, kao metoda „dvostruke tačke“, dalo pogrešan rezultat. U svim slučajevima dijagnostike prema predloženoj metodi postavljena je pouzdana dijagnoza, što je potvrđeno kasnijim studijama, te je omogućilo da se pravovremeno započne potrebno liječenje (primjeri 1 do 6), uz primjenu analognih metoda, relativno pouzdani rezultati se mogu dobiti samo za 2 do 10 dana, što povećava rizik od komplikacija usled neblagovremenih mera.
TVRDITI
Metoda za dijagnosticiranje likvoreje kod traumatskih ozljeda mozga analizom iscjetka iz nosne šupljine ili iz ušnih kanala i određivanjem sadržaja šećera u njima, naznačena time što dodatno utvrđuje sadržaj šećera i eritrocita u kapilarnoj krvi i sadržaj eritrocita u sekreta iz nosne šupljine i slušnih kanala, a uz nejednakost odnosa količine šećera i broja eritrocita u sekretu i kapilarnoj krvi, dijagnostikuje se likvoreja.
Slični patenti:
Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na oblast unutrašnjih bolesti, posebno na pulmologiju, alergologiju, i može se koristiti u pregledu pacijenata sa bronhijalnom astmom kako u kliničkim tako i u ambulantnim uslovima, uključujući i dispanzersko posmatranje.
Pronalazak se odnosi na medicinu, pre svega na kardiologiju, i naći će primenu u izboru taktike lečenja i sekundarne prevencije arterijske hipertenzije.Ukupna glikogenolitička aktivnost pre i posle primene specifičnog beta-adrenoagonista alupenta i uz povećanje šećera za 200% i više, cAMP za 10% i više, ukupna glikogenolitička aktivnost od 100% i više predviđaju individualnu osjetljivost i beta-adrenergičke blokatore kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom sa C : Page 1 Apstrakt: Page 1 Formula: Page 1 Page 2 Page 3 Opis: Page 3 Page 4 PA4A / PA4F - Prestanak SSSR sertifikata pronalazača za pronalazak na teritoriji Ruske Federacije i dodela ruskog patenta Federacija za pronalazak za preostali period Broj i godina izdanja biltena: 39-1992 (73) Nosilac patenta: V.N. CHERNYSHOV
Prelomi gornje vilice kod dece su retka i teška oštećenja (Sl. 148). Nastaju kao posljedica teške višestruke traume i stoga se često kombiniraju s prijelomima donje čeljusti. Prijelomi baze lubanje i potresi mozga gotovo su uvijek povezani s prijelomima gornje vilice. Težina povrede određuje prisustvo djeteta u prvim danima nakon njega u jedinici intenzivne njege. To može odgoditi specijaliziranu skrb, što doprinosi razvoju komplikacija, od kojih se glavnim treba smatrati prodiranje infekcije u šupljinu lubanje i razvoj traumatskog osteomijelitisa.
Linija slabosti u gornjoj vilici. a - tip Obrazac I; b - tip Obrazac II; c - Obrazac III.
Takva oštećenja nastaju kao posljedica pada s visine, uz ozljedu u transportu. Ova vrsta traume kod djece postala je mnogo češća. Ozljede srednje zone lica mogu se kombinirati ne samo s kraniocerebralnom traumom, prijelomima baze lubanje, već i s prijelomima donje čeljusti, vanjskog nosa, orbite, zigomatične kosti i luka.
Prijelomi gornje vilice su otvoreni, jer ima ruptura sluznice usta, nosa, maksilarnih sinusa. Što je pomak fragmenata izraženiji, to je veća veličina prijeloma.
§ Le Fort I (fraktura donjeg nivoa) - linija preloma gornje vilice prolazi horizontalno preko alveolarnog nastavka vilice od baze piriformnog foramena do pterigoidnog nastavka glavne kosti. U tom slučaju obično se lomi dno maksilarnog sinusa i lomi baza nosnog septuma.
§ Le Fort II (fraktura na srednjem nivou) - linija preloma prolazi poprečno kroz nosni dorzum, medijalni zid, donji i donji orbitalni rub, a zatim se nastavlja duž zigomaksilarnog šava do pterigoidnog nastavka glavne kosti. Ovaj prijelom se često naziva suborbitalnim ili piramidalnim prijelomom, jer uzrokuje maksilofacijalno odvajanje kada se gornja čeljust, zajedno s nosnim kostima, odvoji od zigomatičnih kostiju i baze lubanje.
§ Le Fort III (prelom gornjeg nivoa) - linija preloma prolazi poprečno kroz dorzum nosa, medijalni zid, dno i spoljašnji zid orbite, kroz gornju-spoljnu ivicu orbite, a zatim kroz zigomatični luk i pterygoid proces glavne kosti. Ovaj prijelom se često naziva subbazalnim prijelomom, jer rezultira potpunim kraniofacijalnim odvajanjem, tj. odvajanje gornje vilice zajedno sa kostima nosa i zigomatskim kostima od baze lubanje. Prijelomi po Le Fort I I I, u pravilu, su praćeni traumatskom ozljedom mozga i često prijelomom baze lobanje, tj. otvorena traumatska ozljeda mozga.
Glavni simptomi karakteristični za prijelom gornje čeljusti:
1. Oštećenja (modrice, modrice, rane) mekih tkiva glave i lica.
2. Jaki otok očnih kapaka oba oka, krvarenje u tkivu oko očiju i u konjuktivi (simptom naočala).
3. Krvarenje iz nosa, usta i ušiju. Liquorrhea (simptom dvostruke tačke).
4. Izduženje i spljoštenje srednjeg dijela lica.
5. Anestezija ili parestezija gornje usne, krila nosa i infraorbitalne regije. Diplopija ili dvostruki vid.
6. Bol, crepitus i "simptom koraka" pri palpaciji u predelu nosnog mosta, duž donje orbitalne ivice i gornje spoljne ivice orbite, kao i duž zigomatskog luka i u predelu zigomatičnog -alveolarni greben.
7. Kršenje ugriza, rupture sluzokože (obično duž srednje linije nepca), submukozne hemoragije duž prelaznog nabora, otkrivene pregledom usne duplje.
8. Pokretljivost gornje vilice (kao pouzdan znak preloma) utvrđena palpacijom i simptom "napuklog lonca" sa perkusijom zuba gornje vilice. Međutim, kod impaktiranih prijeloma gornje čeljusti ne može se utvrditi njena pokretljivost.
9. Klinička slika preloma u/h zavisi od prisustva prateće patologije (popratne povrede). U slučaju prijeloma gornje vilice (posebno kod prijeloma po Le Fort II-III) utvrđuje se klinika otvorene ili zatvorene traumatske ozljede mozga: oštećenje kostiju svoda lobanje; prijelom kostiju baze lubanje s likvorejem kroz nos ili iz vanjskih slušnih kanala; mučnina, povraćanje, vrtoglavica; retrogradna amnezija; disfunkcija kranijalnih živaca; bradikardija; drugi neurološki simptomi itd.
Znakovi frakture baze lobanje:
1. Pojačano ispuštanje tečnosti iz nosa kada je glava nagnuta napred.
2. Čista maramica navlažena krvlju ostaje mekana, a navlažena cerebrospinalnom tečnošću - čvršća, kao da je uštirkana.
3. Ako u krvi ima likvora, na salveti se formira crvena krvna mrlja sa svijetlim oreolom duž periferije likvora (simptom „dvostruke mrlje“).
4. Krv u cerebrospinalnoj tečnosti tokom lumbalne punkcije.
Dijagnoza može biti teška zbog brzog razvoja masivnog edema. U ovim slučajevima odlučujući je rendgenski pregled. U slučaju traumatskih povreda, vojna jedinica izrađuje Ro-grame u sljedećim projekcijama:
1) bradonosni;
2) poluaksijalni ili aksijalni;
3) bočni (pregledni) Ro-gram lobanje;
Koristi se i ortopantomogram, za proučavanje prednjih delova vilice - panoramska rografija, za procenu stanja alveolarnog grebena i zuba u zoni preloma - intraoralni kontakt Rogrami ili zagriza, Ro-grami tvrdog nepce sa ugrizom.
Rana dijagnoza i pravovremena repozicija fragmenata važni su faktori u prevenciji bronhopulmonalne insuficijencije, sprečavaju pogoršanje tijeka traumatske ozljede mozga, šoka, pomažu u zaustavljanju krvarenja i širenju infekcije.
Prelomi mandibule prevladavaju kod dječaka starijih od 7 godina i uglavnom su uzrokovani traumom u domaćinstvu i neorganiziranim sportskim provođenjem slobodnog vremena. Prijelom je olakšan položajem i anatomskim oblikom donje vilice. U smislu lokalizacije, na prvom mjestu su pojedinačni prijelomi tijela donje vilice (slika 2), na drugom - prijelomi kondilarnog ili kondilnog nastavka (reflektirani), zatim dvostruki i višestruki. Prijelomi i prijelomi uzdužnih grana
Ako se prijelomi javljaju kao zelena grana, subperiostalna ili nepotpuna, nema tipičnih znakova prijeloma. Intenzivno rastući edem, hematomi, posebno u predjelu dna usta, remete artikulaciju, uzrokuju salivaciju, bol. Teško je utvrditi tipične znakove prijeloma donje čeljusti (malokluzija, funkcija, pokretljivost fragmenata). Prilikom pregleda djeteta morate pažljivo odabrati i provesti ublažavanje bolova.
Kod pojedinačnih potpunih prijeloma tijela donje čeljusti, pomak fragmenata je zbog njegovog smjera, funkcije žvačnih mišića i veličine fragmenata. Ozbiljnost pomaka raste sa rastojanjem linije preloma od centralnih sjekutića. Gotovo u svim slučajevima uočava se povreda integriteta sluznice, pokretljivost ili potpuna dislokacija zuba u liniji prijeloma.
Slika 2 Traumatski linearni prelom n/h bez pomaka između 22 i 23 zuba
Slika 2-a Weber bus Port bus Vankevič autobus
Rice. 2 - b standardni Vasiljevljev autobus Vasiljevljev autobus popravlja prelom n/h.
Prijelomi u području čeljusnog kuta su rjeđi, ne moraju imati povrede integriteta sluznice i pomicanje fragmenata. Hematom i kolateralni edem kod takve djece su manje izraženi, ali je narušena funkcija donje vilice. Disokluzija se opaža u području kutnjaka na strani ozljede. Pomicanje fragmenata je moguće kada se linija prijeloma nalazi iza mišića žvakaćeg mišića.
Dvostruki prijelom donje čeljusti je praćen pomakom fragmenata. To može stvoriti uslove za poremećeno vanjsko disanje, dovesti do dislokacijske asfiksije (korijen jezika ponire), što je opasno posebno kod male djece, kada nemirno ponašanje, plač, plač istovremeno doprinose laringospazmu ili pojačanom izlučivanju sluzi i opstrukciji dušnika. sa tim. Ugriz je slomljen, sluznica je traumatizirana u znatnoj dužini, masivno krvarenje.
Prijelomi donje vilice kod više od polovine djece praćeni su kraniocerebralnom traumom različite težine. Upravo kod prijeloma donje čeljusti kraniocerebralna trauma ostaje nedijagnostikovana, a njene posljedice se javljaju u pubertetu, a njihov uzrok ostaje nepoznat.
Ozljede kondilarnog nastavka, koje se često nalaze kod djece, uključuju jedan prijelom kondilarnog nastavka kada se sila primjenjuje sa suprotne strane ili se ozljeda dogodi u području brade.
Subperiostalni prijelomi ove lokalizacije su vrlo česti, nemaju izraženu kliničku sliku i ako se ne dijagnosticiraju na vrijeme, krajem prve sedmice kod djeteta se javlja oštar bol i otok u predjelu kože ispod ušnog tragusa. , ponekad infiltracija, ograničenje pokreta donje vilice, devijacija.
Kod obostranog potpunog prijeloma ove lokalizacije, disokluzija se bilježi kao rezultat stražnjeg pomaka donje čeljusti, a kontakt između zuba gornje i donje čeljusti je samo na zadnjim zubima; klinički izražena sagitalna fisura (otvoreni zagriz). Kod djece kod ove vrste prijeloma može doći do dislokacije glave donje vilice i pomjeranja naprijed, nazad, prema unutra i prema van. Vrste prijeloma kondilarnog nastavka su različite. Prijelomi kondilarnog nastavka često se kombiniraju s oštećenjem mekotkivnih struktura temporomandibularnog zgloba.
Klinička slika povrede jednog kondilarnog procesa karakterizira bol, ograničeno otvaranje usta, poremećena okluzija; bočni pomak donje čeljusti, nedostatak pokreta temporomandibularnog zgloba. Palpacijom je jasno izraženo ograničenje i bol pri bočnim pokretima vilice u smjeru suprotnom od ozlijeđenog. Bilateralno oštećenje karakterizira disokluzija otvorenog zagriza sa stražnjim pomakom vilice i ograničenjem njenog kretanja. Moguća deformacija zadnje ivice grane (utvrđuje se palpacijom). Pokretljivost glava (palpacijom) nije izražena.
Dislokacija temporomandibularnog zgloba. Neposredni uzrok takve dislokacije može biti ozljeda ili pretjerano široko otvaranje usta prilikom vrištanja, povraćanja, vađenja zuba ili drugih medicinskih manipulacija. Kongenitalna ili stečena nesavršenost ligamenata i zglobne kapsule doprinosi iščašenju.
Razlikovati traumatske i uobičajene dislokacije, iako striktno razlikovanje između njih nije uvijek moguće. Dislokacija može biti potpuna ili nepotpuna (subluksacija), jednostrana ili bilateralna. Ovisno o smjeru u kojem se glava donje čeljusti pomaknula, razlikuju se prednje, bočne i stražnje dislokacije. Kod djece se najčešće opaža prednja dislokacija. Najteže je stražnja dislokacija, koja se može javiti kod djece s prijelomom baze lubanje.
Sa prednjom dislokacijom Usta su širom otvorena, dijete ih ne može samo zatvoriti. Palpacijom se otkriva izlazak glava donje čeljusti iz jame i njihov pomak naprijed. Dislokacija donje čeljusti očituje se pomicanjem glave iz glenoidne jame bez samostalnog izleta u nju.
Kod dislokacija dolazi do istezanja ligamentnog aparata i pomaka diska. Ovo se dešava sa asteničnim opštim razvojem deteta i smatra se disfunkcijom TMZ; primećuje se i kod neravnoteže u rastu zglobnih elemenata (mekog tkiva i kosti).
Kod obostranih dislokacija pacijenti se žale na nemogućnost zatvaranja usta, žvakanja, gutanja, razgovora. Izvana, donja čeljust je pomaknuta prema dolje, obrazi su rastegnuti, primjećuje se salivacija; u području glenoidne jame - retrakcija.
Za dislokacije temporomandibularnog zgloba najkarakterističnija je disokluzija tipa otvorenog zagriza, pomak donje čeljusti prema naprijed bez opsega pokreta; bol je blag.
Patološke frakture. Za razliku od traumatske frakture, ovo je narušavanje integriteta kosti, izmijenjeno nekim prethodnim patološkim procesom. Najčešći uzrok ovakvih prijeloma čeljusti su neoplazme kostiju, rjeđe kronični osteomijelitis.
Slika temporomandibularnog zgloba može se dobiti prilikom postavljanja glave pacijenta za slike Schüllerovih piramida.
Prelomi zigomatičnih kostiju nisu izolovani. Snažna zigomatska kost se u pravilu ne lomi, već prodire u maksilarni sinus, uništavajući njegov prednji zid. Ova vrsta oštećenja smatra se kombinovanim ili višestrukim prijelomom zigomatičke vilice. Prijelom se smatra otvorenim, jer fragmenti kosti slobodno komuniciraju s vanjskim okruženjem kroz maksilarni sinus. Prijelomi zigomatskog luka su najčešće zatvoreni. Apsolutni znak takvog oštećenja je kršenje pokreta donje čeljusti zbog mehaničke prepreke koju stvaraju fragmenti luka za kretanje koronoidnog procesa.
Maksilarni prelomi su uvijek otvoreni , jer u ovom slučaju dolazi do narušavanja integriteta oralne sluznice.Danas se često koristi definicija: prijelomi srednje zone lica, ograničavajući ga odozgo linijom koja se provlači kroz gornje rubove orbite, a odozdo - linijom zatvaranja denticije. Kosti srednje zone lica imaju lučnu strukturu, koju karakterizira izmjena podupirača (zadebljanja kompaktne tvari) s mjestima slabog otpora.Klasifikacija prijeloma gornje vilice: ... Le Fort I (fraktura donjeg nivoa) - linija prijeloma gornje čeljusti prolazi horizontalno preko alveolarnog nastavka vilice od baze piriformnog foramena do pterigoidnog nastavka glavne kosti. U tom slučaju obično se lomi dno maksilarnog sinusa i lomi baza nosnog septuma.... Le Fort II (fraktura na srednjem nivou) - linija prijeloma prolazi poprečno kroz nosni dorzum, medijalni zid, donji i donji orbitalni rub i zatim se nastavlja duž zigomaksilarnog šava do pterigoidnog nastavka glavne kosti. Ovaj prijelom se često naziva suborbitalnim ili piramidalnim prijelomom, jer uzrokuje maksilofacijalno odvajanje kada se gornja čeljust, zajedno sa nosnim kostima, odvoji od zigomatičnih kostiju i baze lubanje.... Le Fort III (prelom gornjeg nivoa) - linija prijeloma prolazi poprečno kroz dorzum nosa, medijalni zid, dno i vanjski zid orbite, kroz gornju-vanjsku ivicu orbite, a zatim kroz zigomatski luk i pterigoidni nastavak glavne kosti. Ovaj prijelom se često naziva subbazalnim prijelomom, jer rezultira potpunim kraniofacijalnim odvajanjem, tj. odvajanje gornje vilice zajedno sa kostima nosa i zigomatskim kostima od baze lubanje. Prijelomi prema Le Fort I I I, po pravilu, su praćeni kraniocerebralnom traumom i često prijelomom baze lobanje, tj. otvorena traumatska ozljeda mozga.Prijelomi gornje vilice mogu biti jednostrani i dvostrani. Bilateralni prijelomi su simetrični i asimetrični. U slučaju jednostranih prijeloma gornje vilice, linija prijeloma, osim toga, ide sagitalno, duž palatinskog šava.
Pomicanje fragmenata kosti kod prijeloma gornje čeljusti ovisi o: ... o jačini i smjeru udarca;... iz mase samih fragmenata;... od vučne sile žvačnih (pterigoidnih) mišića.Obično se gornja čeljust pomjera ispod i prema stražnjoj strani tako da se formira otvoreni zagriz (zbog zatvaranja samo u području žvakaćih zuba), kosi zagriz ili lažno potomstvo.Klinika prijeloma gornje vilice. Lokalno možete prepoznati sljedeće glavne simptome karakteristične za prijelom gornje čeljusti:1. Oštećenja (modrice, modrice, rane) mekih tkiva glave i lica.2. Jaki otok očnih kapaka oba oka, krvarenje u tkivu oko očiju i u konjuktivi (simptom naočala).3. Krvarenje iz nosa, usta i ušiju. Liquorrhea (simptom dvostruke tačke).4. Izduženje i spljoštenje srednjeg dijela lica.5. Anestezija ili parestezija gornje usne, krila nosa i infraorbitalne regije. Diplopija ili dvostruki vid.6. Bol, crepitus i "simptom koraka" pri palpaciji u predjelu nosnog mosta, duž donje orbitalne ivice i gornje vanjske ivice orbite, kao i duž zigomatskog luka i u predjelu zigomatičnog -alveolarni greben.7. Kršenje ugriza, rupture sluzokože (obično duž srednje linije nepca), submukozne hemoragije duž prelaznog nabora, otkrivene tokom pregleda usne duplje.8. Pokretljivost gornje vilice (kao pouzdan znak preloma) utvrđena palpacijom i simptom "napuklog lonca" sa perkusijom zuba gornje vilice. Međutim, kod impaktiranih prijeloma gornje čeljusti ne može se utvrditi njena pokretljivost.9. Klinička slika gornjih fraktura zavisi i od prisustva prateće patologije (popratne povrede). U slučaju prijeloma gornje vilice (posebno kod prijeloma po Le Fort II-III) utvrđuje se klinika otvorene ili zatvorene traumatske ozljede mozga: oštećenje kostiju svoda lobanje; prijelom kostiju baze lubanje s likvorejem kroz nos ili iz vanjskih slušnih kanala; mučnina, povraćanje, vrtoglavica; retrogradna amnezija; disfunkcija kranijalnih živaca; bradikardija; drugi neurološki simptomi itd.Znakovi koji potvrđuju prisustvo prijeloma baze lubanje: 1. Pojačano ispuštanje tečnosti iz nosa kada je glava nagnuta napred.2. Čista maramica navlažena cerebrospinalnom tečnošću ostaje mekana, a navlažena iscjetkom iz nosa - čvršća, kao da je uštirkana.3. Ako u krvi ima likvora, tada se na salveti formira crvena krvna mrlja sa svijetlim oreolom duž periferije likvora (simptom „dvostruke mrlje“).4. Krv u cerebrospinalnoj tečnosti tokom lumbalne punkcije.rendgenski pregled. Najčešće se rendgenski snimci paranazalnih sinusa i zigomatičnih kostiju rade u ravnoj nazo-bradi (poluaksijalnoj) projekciji s otvorenim ustima. Radiografija srednjeg dijela lica u aksijalnoj projekciji, radiografija kostiju skeleta lica u frontalnoj nazo-frontalnoj projekciji i ortopantomogram su prilično informativni. U slučaju prijeloma gornje čeljusti, utvrđuje se kršenje integriteta koštanog tkiva na spoju gornje čeljusti s drugim kostima skeleta lica, kao i zatamnjenje maksilarnih sinusa zbog hemosinusa. Kompjuterizovana tomografija glave takođe omogućava dijagnostikovanje oštećenja tkiva i na facijalnoj i na moždanoj lobanji, posebno u teškim slučajevima.
Prilikom pregleda pacijenata s ozljedama maksilofacijalne regije koriste se kliničke i instrumentalne dijagnostičke metode. Potonji se koriste za potvrđivanje ili pojašnjenje dijagnoze.
1. Opće kliničke metode pregleda.
To uključuje pritužbe, anamnezu, pregled i palpaciju.
1.1. Pritužbe.
Tegobe mogu biti specifične prirode, svojstvene pacijentima s prijelomima jedne ili druge čeljusti, a mogu biti i uobičajene za traume različitih kostiju skeleta lica i mekih tkiva.
Tipične tegobe su: promjena konfiguracije lica zbog oticanja mekih tkiva, promjena boje kože na ovom području, krvarenje iz usta, nosa ili ušiju, spontani bol u određenoj vilici, pojačan pokušajem otvaranja usta, zatvaranje zuba i žvakanje hrane, gubitak zuba...
Ponekad se pacijenti žale na oštećenje vida, promjene u osjetljivosti kože (smanjenje ili perverzija), posebno u infraorbitalnoj, zigomatskoj regiji, donjoj usnici i bradi. Često pacijenti prijavljuju glavobolju, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje, groznicu i opšte loše stanje.
Pritužbe na bol prilikom otvaranja usta i žvakanja hrane javljaju se kod pacijenata kada dođe do narušavanja integriteta koštanog tkiva (njegovog prijeloma). U ovom slučaju dolazi do pomaka fragmenata, njihovog trenja jedan o drugi, iritacije nervnih završetaka u periostu i okolnim tkivima. Osim toga, bol se može pojaviti ako se razvije traumatski artritis i bez prijeloma mandibule.
Otok mekih tkiva zabrinjava pacijenta zbog traumatskog edema, krvarenja mekih tkiva iz oštećenih žila zbog stvaranja hematoma. Uz kasnu posjetu pacijenta liječniku (nakon tri ili više dana), otok tkiva može biti posljedica razvijenog akutnog gnojnog upalnog procesa (gnojni hematom, traumatski osteomijelitis itd.).
Promjena boje kože lica nastaje zbog pucanja krvnih žila i natapanja labavog tkiva i kože ili stvaranja potkožnog ili dubljeg hematoma. Krvarenje iz usta ili nosa sa frakturom vilice nastaje kada je sluzokoža koja prekriva slomljenu kost pokidana. Krvarenje iz uha obično se opaža kod puknuća bubne opne u slučaju ozljede donjeg zida vanjskog slušnog kanala s prijelomom kondilarnog nastavka, prijelomom piramide temporalne kosti itd. To može biti znak prijeloma baze lobanje.
Žalbe na nemogućnost pravilnog zatvaranja zuba (malokluzija) javljaju se u slučaju pomaka fragmenata prilikom prijeloma donje (češće) ili gornje čeljusti. Razlozi za pomicanje fragmenata su: trakcija mišića za žvakanje koji se pričvršćuju za fragmente čeljusti, težina fragmenta i mišića koji se za njega pričvršćuju, kao i kinetička energija udarca koji je zahvatio kost. .
Često kao posljedica traume dođe do dislokacije ili prijeloma zuba, tada je pacijent zabrinut zbog odsustva zuba (potpuna dislokacija) ili njegovog dijela (fraktura krunice, korijena), kao i bol u područje ovog zuba.
Oštećenje vida (dvovidnost, strabizam, smanjena vidna oštrina) moguće je kod pacijenata sa prijelomom gornje vilice u gornjem ili rjeđe srednjem tipu. Ovi simptomi se mogu uočiti kod pacijenata s kombiniranim ozljedama maksilofacijalne regije i traumatskom ozljedom mozga.
Žrtve često primjećuju kršenje osjetljivosti kože u infraorbitalnim, zigomatskim regijama, utrnulost kože donje usne i brade, što je povezano s oštećenjem ili rupturom grana trigeminalnog živca.
Glavobolja, vrtoglavica, mučnina, poremećaj sna, letargija, amnezija mogu biti znaci potresa mozga ili modrica mozga, formiranja intrakranijalnih hematoma.
1.2. Anamneza.
Anamneza bolesnika sa oštećenjem tkiva maksilofacijalne regije je od velikog značaja. Medicinska anamneza koju je popunio ljekar je često osnovni i definirajući pravni dokument u slučaju konfliktnih situacija i potrebe za sudsko-medicinskim pregledom.
U kliničkoj praksi, osnovni podaci iz anamneze treba da sadrže odgovore na najmanje tri od sljedećih pitanja:
Gdje je nastala povreda (lokacija)?
Uzroci štete (ko je kriv)?
Kada je došlo do povrede (kada se dogodila)?
Lokacija povrede igra ulogu u određivanju pravne odgovornosti datog subjekta. Dakle, ako je povreda nastala na radu ili u roku od sat vremena prije početka i nakon završetka rada, bolovanje se plaća od prvog dana nesposobnosti za rad. Takva povreda naziva se povreda na radu. Osim toga, u slučaju povrede na radnom mjestu, organizacija će biti dužna platiti sve troškove oštećenom licu za neophodne medicinske i rehabilitacijske usluge. U slučaju invaliditeta, zaposleni u organizaciji, čijom krivicom i na čijoj teritoriji je došlo do povrede tokom radnog vremena, ima pravo na doplatu do postojećih stopa penzijskog pokrića (doplata za povredu).
Povreda na radu (kućna) nastaje van radnog vremena žrtve. Trenutno je usvojen zakon prema kojem se isplata dana nesposobnosti za rad u slučaju povrede u porodici, kao iu slučaju povrede na radu, vrši od prvog dana povrede. Međutim, plaćanje lijekova i mjera rehabilitacije vrši se o trošku pacijenta. Treba napomenuti da se troškovi liječenja pacijenta snose iz budžetskih sredstava, kao i iz obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Invalidnost zbog povrede zadobivene u alkoholisanom stanju nije pokrivena od strane države.
Uzrok štete (ko je kriv?) najčešće se utvrđuje iz riječi pacijenta, ponekad - na osnovu svjedočenja i pisane izjave. Često među pacijentima s traumom maksilofacijalne regije postoje osobe koje iz ovog ili onog razloga skrivaju uzrok (krivca) ozljede. Doktor nije istražitelj. Međutim, on mora objasniti pacijentu da će njegova priča o razlozima koji su doveli do razvoja bolesti biti zabilježena u dokumentu - povijest bolesti i, ako postoji potreba za pravnom istragom sukoba u u budućnosti, to će biti glavni iskaz svjedoka. Ponekad pacijenti tokom perioda lečenja mogu promeniti anamnestičke podatke o uzroku povrede. U ovom slučaju, prvi upis u anamnezu može imati odlučujuću ulogu u određivanju pravnog mišljenja, na šta ljekar mora upozoriti pacijenta. Osim toga, plaćanje za mjere liječenja, dijagnostike i rehabilitacije, ponekad prilično dugotrajne (jedan mjesec ili više), vrši se na teret krivca.
Vrijeme proteklo od ozljede (kada se to dogodilo?) može imati odlučujuću ulogu u izboru metode liječenja ili u određivanju naknadne taktike vođenja pacijenta. Tako, na primjer, ako žrtva ode u zdravstvenu ustanovu u prvim satima ili danima nakon ozljede, početna hirurška obrada rane obavlja se u najpovoljnije vrijeme i završava se nametanjem slijepih šavova, a bilo koje metode može se izabrati osteosinteza itd.
Kada se žrtva kasnije od trenutka ozljede (dva ili više dana) obrati pacijentu, sužava se izbor metoda osteosinteze, povećava se kompleks antimikrobnih i protuupalnih lijekova, indikacije za vađenje zuba u frakturi jaz proširiti.
Kasni termini lečenja, a samim tim i kasni rokovi imobilizacije, potencijalno mogu dovesti do razvoja raznih komplikacija, kao što su: traumatski osteomijelitis i sinusitis, odložena konsolidacija, pseudartroza i sl. ishod povrede.
Anamneza može pomoći u identifikaciji znakova koji ukazuju na potres mozga ili kontuziju mozga ili drugu traumatsku ozljedu mozga. Simptome kao što su mučnina, povraćanje, gubitak svijesti neposredno nakon ozljede liječnik treba ocijeniti kao objektivne znakove potresa mozga ili ozljede mozga.
Treba napomenuti da ova simptomatologija može biti prisutna i kod pacijenata sa traumom maksilofacijalne regije u trenutku teške intoksikacije alkoholom, ali bez potresa mozga. U ovom slučaju podaci pregleda neuropatologa mogu pomoći u postavljanju diferencijalne dijagnoze.
Ako se sumnja na traumatsku ozljedu mozga kod pacijenta s oštećenjem mekog i koštanog tkiva lica, stomatolog ga mora konzultirati s neurologom kako bi potvrdio svoju pretpostavku. Prije konsultacije sa žrtvom sa specijalistom, preporučuje se izvođenje privremenih vrsta imobilizacije fragmenata, jer kasna manifestacija znakova traumatske ozljede mozga sa svim posljedicama (mučnina, povraćanje itd.), sve do smrti, je moguće. Doktor nema pravo slobodnu osobu sa sumnjom na popratnu kraniocerebralnu povredu pustiti kući. Pacijentu je potrebno pozvati specijalistu ili ga poslati u drugu ambulantu kolima hitne pomoći u pratnji medicinskog osoblja, jer svi pacijenti sa traumatskom ozljedom mozga, bez obzira na njenu težinu, podliježu hitnoj hospitalizaciji.
Često nije moguće saznati tegobe i prikupiti anamnezu od žrtve sa popratnom traumom maksilofacijalne regije (nalaz pacijenta u nesvijesti ili u stanju jake alkoholne intoksikacije). U ovoj situaciji, djelimične ili potpune informacije o okolnostima ozljede mogu se dobiti od pratećeg medicinskog osoblja ili rođaka.
1.3. Inspekcija i palpacija.
Prilikom pregleda lica žrtve kao posljedica traume obično se skreće pažnja na oticanje mekih tkiva u jednom ili drugom dijelu maksilofacijalne regije zbog razvoja traumatskog edema i hematoma. Ove pojave nastaju oslobađanjem biološki aktivnih supstanci (histamina, serotonina, bradikinina) iz uništenih tkiva, koje povećavaju propusnost kapilarnih zidova i doprinose brzom rastu edema. Maksimum dostiže krajem trećeg dana od trenutka ozljede, a njegova težina zavisi od volumena oštećenih tkiva i lokalizacije oštećenja tkiva (npr. kod prijeloma gornje čeljusti edem je najizraženiji) .
Koža iznad edematoznog tkiva u prvim satima ima normalnu boju. Može pokazati ogrebotine, ogrebotine ili rane. Kasnije od trenutka povrede, koža postepeno poprima plavičastu ili ljubičastu boju, što ukazuje na
oštećenje velike žile i krvarenje u potkožnom tkivu - stvaranje hematoma (slika 1). Nakon 3 - 4 dana, krv koja izlazi zbog konverzije hemoglobina u hemosiderin boji tkiva u zelenu, žuto-zelenu i žutu boju. Obično 3-5 dana od trenutka ozljede, ako se ne provede odgovarajuće liječenje, može nastati upalni infiltrat s naknadnim razvojem apscesa ili flegmona u slučaju infekcije tkiva, dok koža iznad otoka postaje ružičasta ili crvena. , sjaji.
Kod prijeloma donje vilice može se uočiti pomicanje brade od srednje linije.
Za prijelom gornje čeljusti karakteristično je oticanje tkiva srednje zone lica, koje određuje njegov mjesečasti oblik, kao i „simptom naočala“ (krvarenje u gornji i donji kapak i konjuktivu), kao i baza lobanje.
Krvarenje iz nosa 1 do 2 dana nakon prijeloma može maskirati otjecanje likvora (likvora) iz šupljine lubanje u slučaju prijeloma njene baze, rupture dura mater i nazalne sluznice. Liker je slabo koaguliran, pa je kod likvoreje moguća uzlazna infekcija i razvoj upalnog procesa u mozgu. Prilično je teško identificirati likvoreju, stoga se za njeno određivanje koriste brojne tehnike. U ranom periodu nakon ozljede pacijentu se glava naginje naprijed (nadolje) i nosu se prinosi salveta ili filter papir na koji pada nekoliko kapi krvi. Nakon nekoliko minuta, krv se zgrušava, formirajući mrlju, koja je okružena svijetložutim prstenom u prisustvu likvora pomiješane s krvlju. Ovo je takozvani medicinski ubrus ili simptom dvostruke mrlje. U kasnijem periodu nakon povrede (5 i više dana), kada je pacijentova glava nagnuta prema naprijed, pri naprezanju ili stiskanju velikih vratnih vena prstima, može se uočiti oslobađanje prozirne likvore iz nosa u obliku kapi ili tanki mlaz. Ova se tajna nanosi na maramicu, a ako, nakon što se maramica osuši, ostane meka, ova tečnost je alkoholna pića, a ako se maramica uštirka (tvrda), onda će to biti sluzavi iscjedak iz nosa (simptom maramice ).
Rice. 1. Hematomi u infraorbitalnom i bradičnom području, ogrebotine na gornjoj i donjoj usnici.
Latentna cerebrospinalna tečnost se takođe određuje biohemijskom analizom tečnosti. Poznato je da likvor sadrži 10 - 50 mg /% šećera i 20 - 33 mg /% proteina, a sekret nosne sluznice ne sadrži šećer i najviše 1% proteina. Za biohemijsku analizu sakuplja se sluzni iscjedak iz nosa i radi se studija o sadržaju šećera i proteina. Ovaj test nije prihvatljiv ako je likvor pomiješan s krvlju.
Latentnu cerebrospinalnu tekućinu možete testirati indiferentnim bojama: endolumbalno se ubrizgava 1 ml 1% otopine urnina, zatim se pamučni štapići ubacuju u vanjske slušne kanale i obje nozdrve pacijenta, a ako nakon sat vremena porumene, onda se može govoriti o latentnoj cerebrospinalnoj tečnosti.
Krvarenje iz uha pacijenta može se uočiti kod prijeloma čeljusti, kao i prijeloma baze lubanje.
Prilikom palpacije mekih tkiva utvrđuje se traumatski edem ili upalni infiltrat u području lokalizacije prijeloma u slučaju razvoja, u pravilu, traumatskog osteomijelitisa.
Ponekad se u mekim tkivima infraorbitalne regije, pri pokušaju skupljanja kože u nabor, osjeti crepitus, koji je uzrokovan zračnim emfizemom, koji nastaje kada je zid sinusa dišnog puta prelomljen.
Osetljivost kože gornje i donje usne, brade, infraorbitalne, zigomatske i temporalne regije može biti poremećena. To se obično događa zbog ozljede infraorbitalnog i zigomatskog živca - s prijelomom gornje vilice, ili mandibularne - s oštećenjem donje vilice. Osjetljivost kože može se odrediti naizmjeničnim dodirivanjem oštrih i tupih krajeva injekcijske igle.
Prilikom palpacije kostiju lica mora se slijediti određeni redoslijed. Dakle, palpira se gornja vilica u predjelu glabele, zatim unutrašnja, gornja, vanjska i donja ivica orbite (mjesto gdje prolazi pukotina), zigomatični luk i kost. Ukoliko dođe do narušavanja anatomskog integriteta kosti u ovim područjima u vidu stepenica ili udubljenja i bolova, može se pretpostaviti prisutnost prijeloma gornje vilice ili zigomatične kosti i luka.
Donja čeljust se palpira duž njene baze, gdje se najčešće otkriva diskontinuitet kosti. Nadalje, palpira se stražnja ivica grane i kondilarni nastavak. Važno je odrediti stepen pokretljivosti (amplitude) glavice kondilarnog nastavka, za šta se kažiprsti obje ruke stavljaju na kožu u predjelu glava ili se ubacuju u vanjske slušne kanale i pritiskaju na prednji zid. Zatim se od pacijenta traži da pomjeri donju vilicu gore-dolje i lijevo-desno. U ovom slučaju, amplituda pomicanja glave na strani prijeloma će se smanjiti (ponekad prilično značajno).
Važan dijagnostički znak frakture vilice je pozitivan simptom stresa, koju karakterizira pojava boli u području prijeloma pri pritisku na udaljene dijelove vilice. Obično se u području donje čeljusti simptom opterećenja određuje pritiskom na bradu, vanjsku površinu uglova donje čeljusti (jedan prema drugom) i donju površinu ugla donje čeljusti. prema gore (slika 2).
Pomicanje fragmenata i trauma periosta u ovom slučaju dovode do pojave bolne reakcije na mjestu lokalizacije prijeloma. Pacijent pokazuje prstom voljnu tačku na licu.
Treba napomenuti da simptom opterećenja ponekad može biti pozitivan kod traumatskog artritisa temporomandibularnog zgloba, što treba uzeti u obzir pri provođenju diferencijalne dijagnostike.
Za izvođenje simptoma opterećenja u gornjoj čeljusti, drugi i treći prst desne ruke pritisnu se na kuke pterygoidnih procesa ili na posljednje kutnjake. Istovremeno, pacijent primjećuje bol u predjelu gornje vilice.
Rice. 2. Simptom stresa. Varijante pritiska na donju čeljust prstom za određivanje lokacije prijeloma.
M.V. Shvyrkov je predložio da se prije radiografije utvrdi smjer linije prijeloma donje čeljusti, da se izvrši tačkasta palpacija donje vilice. Da biste to učinili, kažiprstom ruke, na svakih 0,5 cm, vrši se lagani pritisak na bazu donje vilice, pomičući je od bezbolne tačke prema bolnoj, koja je na koži označena bojom. Zatim se prst pomjeri 1 cm gore, potraga za bolnom tačkom se ponavlja i označava bojom. Treća tačka je 1 cm viša od druge. Ove tri tačke su povezane linijom i na taj način se pronalazi projekcija linije preloma na kožu.
Regionalni limfni čvorovi se kod pacijenata sa frakturom vilice pregledaju po opšteprihvaćenoj tehnici.
Zatim počinju pregledavati predvorje usta. Usne i obrazi su što je moguće više rašireni, a odnos denticije se određuje sa zatvorenim čeljustima, odnosno zagrizom. U slučaju prijeloma čeljusti dolazi do poremećaja zbog pomaka nastalih fragmenata.
U slučaju jednostranih prijeloma donje vilice, pomicanje fragmenata slijedi sljedeće pravilo: veći fragment se spušta prema dolje i kreće se prema prijelomu, manji fragment - gore i prema unutra (slika 3). To uglavnom ovisi o trakciji žvačnih mišića, vlastitoj težini ulomka i položaju ravnine pukotine.
U slučaju ozljede zuba (dislokacija, fraktura), položaj njihove krune se pomiče u odnosu na okluzalnu ravan, može nedostajati krunica ili njen dio ili dolazi do potpune dislokacije zuba.
Perkusija zuba uz pukotinu prijeloma je bolna zbog razvoja traumatskog parodontitisa. Međutim, ponekad je perkusija zuba koji se nalazi ispred linije frakture bezbolna, što je dijagnostički znak oštećenja n. alveolaris inferior.
Na desni u području prijeloma moguće je oticanje sluznice i hematom koji se proteže do luka predvorja usta. Ponekad dolazi do razderotine, povrede osjetljivosti sluznice usne i desni.
Potpuno otvaranje usta obično je teško, jer se fragmenti pomjeraju i javlja se bol u području prijeloma. U usnoj šupljini ponekad je moguće vidjeti spužvastu kost alveolarnog dijela stražnjeg fragmenta donje čeljusti u slučaju značajnog pomaka fragmenata.
Krvarenje u tkivima sublingvalne regije, koji se opaža samo uz kršenje integriteta kosti, vrijedan je dijagnostički znak prijeloma donje čeljusti.
Rice. 3. Pomicanje fragmenata s jednostranim prijelomom u predjelu tijela donje vilice.
U prilog preloma gornje vilice svedoči krvarenje u sluzokožu tvrdog nepca, pomeranje mekog nepca unazad i dodirivanje jezika mekog nepca sa korenom jezika, kao i suženje grla.
Direktan dokaz prijeloma čeljusti je detekcija pokretljivosti fragmenata. Da bi se to postiglo, navodni fragmenti se fiksiraju prstima desne i lijeve ruke i pažljivo se pomiču (pomiču) u nekoliko smjerova (slika 4). U slučaju prijeloma dolazi do promjene veličine razmaka između zuba koji se nalaze u pukotini prijeloma.
Za određivanje pokretljivosti fragmenata u slučaju prijeloma alveolarnog nastavka gornje čeljusti, fragmenti se ljuljaju s dva prsta postavljena na vestibularnu i nepčanu površinu.
Rice. 4. Određivanje pokretljivosti fragmenata donje vilice prstima dvije ruke (simptom pokretljivosti fragmenata).
2. Instrumentalne metode ispitivanja.
Koriste se za razjašnjavanje ili provjeru kliničke dijagnoze, prognoze bolesti, procjenu učinkovitosti liječenja i rehabilitacije, kao i za provođenje istraživanja.
Tu spadaju: radiografija, ortopantomografija, kompjuterska tomografija, masticiografija, gnatodinamometrija, miografija, termoviziografija, reografija.
2.1. Radiografija.
Ovo je najinformativnija i najčešće korištena metoda istraživanja oštećenja maksilofacijalne regije. U nekim slučajevima radiografija može biti dominantna u dijagnozi. Najčešće se ekstraoralne slike snimaju pomoću stomatoloških ili univerzalnih rendgenskih aparata.
Prilikom polaganja glave za radiografiju, uobičajeno je da se fokusirate na uslovne ravni (slika 5), od kojih su sljedeće glavne: sagitalno (teče od naprijed prema nazad duž sagitalnog šava i dijeli glavu na dvije simetrične polovine), frontalni (nalazi se okomito na sagitalnu ravan, prolazi okomito kroz vanjske slušne otvore i dijeli glavu na prednji i stražnji dio) i horizontalno (okomito na sagitalnu i frontalnu ravninu, prolazi kroz vanjske slušne otvore i donje rubove ulaza u orbitu, dijeli glavu na gornji i donji dio).
Za radiografiju donje čeljusti koriste se različiti rasporedi. Prilikom upotrebe zubnog aparata (I.A.Shekhter, Yu.I. Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968) najčešće se koriste:
1). Radiografija ugla i ramusa donje vilice: na rendgenogramu je dobro izražena grana donje vilice sa svojim elementima: kondilarni i koronoidni nastavci, ugao vilice, kutnjaci i pretkutnjaci.
2) Rendgenski snimak tela donje vilice: na rendgenogramu tijelo donje vilice je dobro definisano unutar očnjaka.
3) Rendgen brade: na rendgenogramu se određuje koštano tkivo brade donje čeljusti u rasponu od očnjaka do očnjaka.
4) Radiografija temporomandibularnog zgloba: na rendgenogramu su vidljivi dijelovi temporomandibularnog zgloba.
Rice. 5. Ravni lobanje: 1- srednja sagitalna ravan; 2 - ravan fiziološke horizontale; 3 - frontalna ravan (ravnina uha okomita).
Kada se koristi univerzalni rendgenski aparat (V.M.Sokolov, 1971; A.N.Kishkovsky et al., 1987), ovi stilovi će biti sljedeći: Za proučavanje donje vilice
1) Rendgen lubanje u nosnoj projekciji: na slici se jasno vidi cijela donja vilica u frontalnoj projekciji, na kojoj je slojevita slika vratne kičme, osim toga, jasno su vidljive kosti svoda lobanje, piramide sljepoočnih kostiju, gornja čeljust, ulaz u jasno su vidljivi orbita, zidovi nosne šupljine, donji dijelovi maksilarnih sinusa.
2) Rendgen donje vilice u kosoj projekciji: na slici se jasno vidi ugao i grana donje vilice, donji kutnjaci. Ponekad se zigomatski luk susjedne strane projektuje u zarez donje vilice. Ova projekcija se preporučuje u slučaju prijeloma donje čeljusti u području njenih grana i tijela, ponekad - u slučaju prijeloma zigomatskog luka odgovarajuće strane.
Za pregled gornje vilice, zigomatičnih kostiju i nosa.
1) Rendgen lubanje u prednjoj poluaksijalnoj (bradi) projekciji: na slici je kostur lica dobro definisan (orbita, zigomatične kosti i lukovi, nosna šupljina, granice maksilarnog sinusa, konture donje vilice su zadovoljavajuće definisane). Ova projekcija se preporučuje za dijagnostiku preloma gornje vilice, zigomatične kosti i luka.
2) Rendgen zigomatične kosti u tangencijalnoj projekciji: na slici je dobro definisano telo zigomatične kosti, zigomatični luk, prednji zid maksilarnog sinusa. Ova projekcija se preporučuje kod dijagnosticiranja prijeloma zigomatične kosti i zigomatskog luka.
3) Rendgen turskog sedla(snimak lobanje u bočnoj projekciji): kosti svoda i baze lubanje, tursko sedlo, jama hipofize, kostur lica (gornja i donja čeljust u bočnoj projekciji) su dobro definisane na slici . Projekcija se preporučuje kod dijagnosticiranja prijeloma gornje vilice.
4) Radiografija krila sfenoidne kosti i gornje orbitalne pukotine: na slici su dobro izražena krila glavne kosti, gornje orbitalne pukotine. Ova projekcija se preporučuje kod dijagnosticiranja prijeloma gornje vilice.
5) Rendgen očnih duplji u projekciji nazo-brade: na slici se jasno vidi struktura zidova orbite, malog i velikog krila sfenoidne kosti, gornje orbitalne pukotine. Ova projekcija se preporučuje kod dijagnosticiranja prijeloma gornje vilice u gornjem i srednjem tipu.
2.2. Pantomografija.
Ovom metodom, dvije polovine donje vilice mogu se istovremeno prikazati na jednom radiografu. Koštane strukture gornje vilice su slabije vizualizirane (slika 6). Ova metoda istraživanja omogućava prilično precizno dijagnosticiranje prijeloma donje čeljusti u području kondilnog nastavka, grana, tijela i brade.
2.3. Kompjuterska tomografija kostiju lica (CT).
CT je prilično obećavajuća metoda u dijagnostici oštećenja koštanih struktura maksilofacijalne regije. CT može pružiti posebno vrijedne informacije u slučajevima prijeloma gornje vilice, sfenoidne i etmoidne kosti, zidova orbite, zigomatične kosti, odnosno u područjima koja nisu uvijek dobro otkrivena na konvencionalnim rendgenskim snimcima. Osim toga, CT dijagnostika može otkriti ozljede mekih tkiva, kao što su ruptura mišića, prisutnost i lokacija hematoma, lokacija kanala rane, što se ne može utvrditi konvencionalnom radiografijom.
2.4. Elektroodontodijagnostika (EDI).
Metoda vam omogućava da procenite održivost zubne pulpe. EOD vrijednosti pulpe zdravih zuba su 2 - 6 μA. S nekrozom cijele pulpe, oni se povećavaju (100 ili više μA).
Rice. 6. Ortopantomogram
Posebno je važno znati o održivosti pulpe zuba koja se nalazi u pukotini prijeloma. Ako je pulpa umrla kao posljedica oštećenja, a zub se mora sačuvati, tada se u bliskoj budućnosti pulpa uklanja i kanal se puni kako bi se spriječio razvoj upalnih komplikacija. Treba napomenuti da se tokom početne studije smanjuje osjetljivost pulpe zuba u pukotini prijeloma. Međutim, rezultati dinamičke studije EDI (2-3 tjedna nakon ozljede) mogu svjedočiti u prilog obnavljanja njegove održivosti, što omogućava odbijanje otvaranja zubne šupljine rano nakon ozljede.
2.5. Elektromiografija.
Metoda omogućava registraciju električnog potencijala u skeletnim mišićima, procjenu njihove bioelektrične aktivnosti i funkcionalne mogućnosti, objektivnu procjenu stepena oštećenja i obnavljanje funkcije žvačnih mišića. U slučaju oštećenja čeljusti, amplituda potencijala žvačnih mišića smanjuje se u odnosu na normu za 50% ili više, što je osnova za dodatnu terapiju.
2.6. Mehanička artrografija.
Metoda vam omogućava da snimite ukupni učinak rotacijsko-kliznih pokreta zglobnih glava temporomandibularnih zglobova tijekom žvakanja. Aparat se koristi. Persin (1980), uz pomoć kojih se istovremeno snimaju mehano-artrografske krivulje temporomandibularnih zglobova u mirovanju i pri različitim pokretima donje čeljusti. Dakle, u dinamici studije moguće je suditi o obnovi funkcionalne sposobnosti donje čeljusti nakon njenog prijeloma u području temporomandibularnog zgloba.
2.7. Gnatodinamometrija.
Gnatodinamometrijska studija omogućava procjenu snage žvačnih mišića, jačine fuzije fragmenata i, posredno, stepena intenziteta procesa regeneracije. Gnatodinamometar se koristi sa područjima koja percipiraju pritisak zuba, koji se uvode u usta pacijenta i nude da se zubi što čvršće zatvore. Gnatodinamometar se može koristiti i kao uređaj za vježbanje.
2.8. Mastikatiografija.
To je metoda grafičkog prikaza na kimografu žvakaćih pokreta donje vilice tokom obroka od trenutka unošenja u usnu šupljinu do trenutka kada se proguta (period žvakanja).
Period žvakanja se sastoji od 5 faza: stanje mirovanja, unošenje hrane u usta, početak funkcije žvakanja (adaptacija), glavna funkcija žvakanja, formiranje grude hrane i gutanje. Sve ove faze snimač snima u obliku krive (slika 7). Pacijentu sa prijelomom donje vilice daju se jednaki komadi hrane sve veće gustine, ovisno o trajanju prijeloma ili načinu liječenja. Žvakanje traje dok se hrana ne proguta ili je ograničeno na određeno vrijeme. Po prirodi dobivene krivulje, ocjenjuje se obnavljanje faza funkcije žvakanja u dinamici.
2.9. Test žvakanja prema Gelmanu za određivanje moći žvakanja.
Metodologija: ispitaniku se daje 5 g badema za žvakanje 50 sekundi. Bademi se ne rastvaraju u pljuvački, već se drže zajedno sa njom. Žvakani bademi se skupljaju u pleh, operu, osuše i prosejaju kroz sito sa otvorom od 2,4 mm. Ako se svi bademi prosijaju, onda se efikasnost aparata za žvakanje uzima kao 100%. Količina ostatka nakon prosijavanja kroz sito ukazuje na stepen gubitka efikasnosti žvakanja u procentima.
Rubinov test žvakanja razlikuje se po tome što se pacijentu nude bademi težine 800 mg, koje žvače na jednoj strani dok se ne pojavi refleks gutanja.
Sa sporijim periodom konsolidacije, primjećuje se povećanje veličine čestica i povećanje vremena žvakanja prije gutanja.
2.10. Ultrazvučna osteometrija.
Ovo je metoda za ispitivanje koštanog tkiva zasnovana na određivanju stanja mineralizovanog koštanog matriksa beleženjem brzine ultrazvuka koji prolazi kroz njega. Što je veća brzina prolaska ultrazvuka kroz koštano tkivo, veća je i njegova gustina, što zavisi od mineralnog sastava. Brzina širenja ultrazvuka u koštanom tkivu kreće se od 1600 do 4750 m/s i zavisi od vrste koštanog mesta i individualnih karakteristika pacijenta. Pozitivna dinamika povećanja brzine prijenosa ultrazvuka ukazuje na aktivnu obnovu strukture koštanog tkiva i njegovu mineralizaciju. U slučaju kršenja reparativnog procesa, ovi pokazatelji se ne mijenjaju.
Rice. 7. Masticiogram perioda žvakanja je normalan: faza mirovanja (1), faza unošenja hrane u usta (2), faza početne funkcije žvakanja (3), faza glavne funkcije žvakanja (4) , faza formiranja grudvica hrane i gutanja (5).
Liqorea je uzrokovana rupturom bazalne dura mater i arahnoidom u kombinaciji s prijelomom baze lubanje u prednjoj ili srednjoj lobanjskoj jami. Javlja se u oko 2-3% svih ozljeda glave i oko 10% svih bazalnih prijeloma lubanje. 80% je posljedica traume, većina preostalih 20% je zbog intervencija (npr. endonazalne procedure). Težina primarne ozljede glave nije povezana s formiranjem fistula likvora, koje se mogu javiti čak i kod pacijenata bez gubitka svijesti ili bez žarišnih neuroloških simptoma.
Iako se većina fistula zatvara konzervativnom terapijom, neke od njih perzistiraju i zahtijevaju kirurško liječenje.
a) Simptomi i klinika fistule cerebrospinalne tečnosti... Oko 98% svih fistula javlja se u prva tri mjeseca nakon ozljede, većina u prvih 24 do 48 sati. Međutim, prijavljeno je da se rinoreja razvija čak i decenijama nakon povrede. Odgođena otoreja je rijetka.
Meningitis se razvija u 10-85% svih fistula likvora. Glavni uzročnici bolesti su bakterijski sojevi iz nosne šupljine (pneumokok, Haemophilus influenzae). U nekim slučajevima, ponavljajuće epizode meningitisa su jedini klinički znakovi.
Pneumocefalus se javlja u otprilike trećini svih slučajeva. Obično je količina intrakranijalnog zraka mala i ne uzrokuje nikakve probleme. Tenzioni pneumocefalus je, međutim, opasan po život i zahtijeva hitnu operaciju. To je zbog mehanizma "ventila" koji dovodi do povećanja intrakranijalnog volumena zraka i brzog napredovanja cerebralne kompresije.
Klinička manifestacija likvoreje: ispuštanje bistre tečnosti iz nosa (strelica).b) Pregled... Treba posumnjati na fistulu likvora ako se pacijent žali na čist iscjedak iz nosa nakon traumatske ozljede mozga. Pregled treba započeti detaljnim uzimanjem anamneze. Posebnu pažnju treba obratiti na bilo kakve traume, endonazalne ORL procedure i epizode groznice u kombinaciji sa oštećenjem svijesti ili ukočenim mišićima vrata.
U akutnim slučajevima obostrani paraorbitalni hematomi ukazuju na mogući prijelom prednje baze lubanje (oči rakuna). Kod prijeloma temporalne kosti može nastati retroaurikularni hematom (simptom Battle).
Nedostatak kranijalnih živaca također ukazuje na frakturu baze lubanje. Posebnu pažnju treba obratiti na olfaktorni i vestibularno-kohlearni sistem. Jednostrana ili bilateralna anosmija ukazuje na oštećenje olfaktornog živca, obično kod frontalno-bazalnih prijeloma i često je praćena likvorejem, ali nije neophodan simptom. S druge strane, normalno čulo mirisa ne isključuje fistule likvora. Gubitak vestibularne ili kohlearne funkcije može biti uzrokovan prijelomom temporalne kosti, što zauzvrat može uzrokovati ipsilateralnu paralizu facijalnog živca.
Međutim, dokazivanje prisustva fistule može biti teško. Ako je iscjedak obilan i transparentan, dijagnoza je jednostavna. Ali mala i nedosljedna likvoreja može dovesti do ozbiljnih dijagnostičkih poteškoća. Ako se tečnost pomiješa s krvlju, može se provjeriti simptom dvostruke točke. Da biste razlikovali likvoreju od "jednostavnog" rinitisa, možete koristiti test glukoze. Uz negativan rezultat, likvoreja je isključena, jer cerebrospinalna tekućina u pravilu sadrži 30% koncentracije glukoze u krvi. Specifičniji (i skuplji) je test za B2-transferin, supstancu koja odsutna u normalnim izlučevinama iz ušnog kanala i nosne šupljine.
c) Detekcija fistule. Klinička lokalizacija prednje fistule je dvosmislena u 10% slučajeva kada se rinoreja opaža na suprotnoj strani. Konvencionalnim rendgenskim snimkom lubanje mogu se otkriti defekt kosti, fraktura, intrakranijalni zrak i strana tijela, što bi trebalo poslužiti kao osnova za daljnje studije, ali podaci o prisutnosti i lokaciji fistule obično su nedovoljni. CT sa tankim rezovima (1,5 mm) u aksijalnoj i/ili koronalnoj ravni je superiorniji od MRI i metoda je izbora za otkrivanje bazalnih fraktura lobanje.
Osim traume kao glavnog uzroka likvoreje, diferencijalna dijagnoza uključuje tumore koji uništavaju bazu lubanje i latentnu encefalocelu.
Intratekalna primjena kontrastnih sredstava (CT cisternografija) može samo lokalizirati aktivne fistule. Ostale metode uključuju radionuklidnu cisternografiju i ubrizgavanje lumbalne boje (fluorescein, metilen plavo). U našoj ustanovi koristimo intratekalni fluorescein u kombinaciji sa endoskopijom nosa na ORL odjelu.
Dijagnostički algoritam za sumnju na CSF fistulu.
G) . Ne postoje prospektivna randomizirana ispitivanja koja upoređuju hirurško i nekirurško liječenje traumatske likvoreje. U različitim studijama, uzlazni meningitis opisan je u 10-85% takvih slučajeva, uglavnom ovisno o trajanju opservacije. S obzirom na to, u svakom slučaju treba izvršiti detaljnu analizu efikasnosti konzervativnog i hirurškog liječenja. Na osnovu ličnog iskustva posmatranja više od 200 slučajeva, identifikovali smo dijagnostičke mere i indikacije za operaciju.
1. Konzervativni tretman... Konzervativno liječenje uključuje mirovanje u krevetu u polusjedećem položaju, ponovljene lumbalne punkcije ili produženu lumbalnu drenažu. U našoj ambulanti radi se samo dugotrajna lumbalna drenaža (100-200 ml/dan) sedam dana uz rinoreju koja traje duže od 24 sata. Ako fistula nakon toga ne nestane, obično je indicirana operacija. Kod otoreje, promatranje se provodi sedam dana bez posebnog tretmana, jer takve fistule obično nestaju u roku od nekoliko dana.
2. Operacija CSF fistule... Glavni cilj operacije je zatvaranje fistule, zaptivanje i prevencija ascendentnog meningitisa. Ostale komplikacije kao što su mukokela ili piokela, kronični sinusitis, subduralni empiem i moždani apsces moraju se spriječiti. Kozmetički aspekti također igraju ulogu ako je trauma izazvala vanjsku deformaciju lubanje.
Još se vode razgovori o vremenu operacije, najboljem hirurškom pristupu, kao i materijalima za zatvaranje likvoreje i mogućih defekta kostiju.
Uslovi i pristup... Svi gore navedeni hirurški ciljevi mogu se postići samo jasnom dijagnozom i preciznim hirurškim planiranjem, za koje je obično potrebno vrijeme. Osim toga, pokazalo se da je odgođena intervencija za intrakranijalne procedure superiornija od neposredne operacije u smislu ishoda.
CSF fistule uzrokovane traumatskim lezijama prednjeg dijela baze lubanje poželjne su od samog početka uz angažovanje specijalista. Neurohirurzi, maksilofacijalni hirurzi, ORL lekari, a ponekad i oftalmolozi su uključeni u dijagnostiku, vreme potrebne intervencije i odlučivanje o hirurškom pristupu.
Prednosti ekstrakranijalnog pristupa su niži mortalitet i morbiditet. Glavni nedostatak je nemogućnost rješavanja susjednih oštećenja mozga. Ekstrakranijalne pristupe koristimo samo za male lezije (obično manje od 1 cm u promjeru) u medijalnoj prednjoj bazi lubanje (endoskopski pristup) i fistule koje se nalaze u sela turcica (paranazalni pristup). Operacije obično izvodi ORL hirurg uz neurohiruršku pomoć.
Kod transkranijalnog pristupa, potreba za povlačenjem mozga kako bi se u potpunosti vizualizirala cijela prednja baza lubanje nosi značajan rizik od oštećenja olfaktornih živaca i frontalnih režnjeva. Međutim, složeni ili veliki prijelomi prednje baze lubanje s pridruženom likvorejem i dalje se najbolje liječe tradicionalnim transkranijalnim intraduralnim pristupima, koji pružaju potpunu vizualizaciju područja ozljede.
Snažno zagovaramo odgađanje operacije dok se pacijent u određenoj mjeri ne oporavi (najmanje manje od 5 bodova, nema infekcije i hemodinamske stabilnosti) i nema znakova cerebralnog edema na preoperativnom CT-u (ventrikularna, bazalna cisterna).
Da bi se retrakcija mozga svela na minimum, može se izvesti preoperativna drenaža likvora ili intraoperativna punkcija lateralne komore. Ako se operacija odgodi iz navedenih razloga, maksilofacijalni kirurg će istovremeno moći sigurno sanirati popratne prijelome kostiju lica.
Obično prvo koristimo intraduralni pristup. Suze u dura mater treba zašiti kad god je to moguće. Ako to nije moguće, koriste se različite metode zatvaranja defekta dura mater (periostalni režanj, rotirani režanj na bazi temporalnog mišića, slobodni režanj od temporalnog mišića, fascia lata bedra itd.). Na osnovu našeg iskustva od 34 reoperacije, ne vjerujemo da su režnjevi pedikula superiorniji od slobodnih režnjeva. Po našem mišljenju, da bi se spriječile ponovne pojave fistula, važnije je da režanj bude dovoljno velik da pokrije defekt više od 2 cm od njegove ivice.
Velike koštane defekte (> 2 cm) treba prekriti tvrdim materijalima kako bi se izbjeglo ponovno pojavljivanje likvoreje. U tu svrhu mogu se koristiti različiti materijali (obrnuti temporalis mišić + kost, slobodni rascjepkani koštani režanj svoda lubanje, titanijumske mrežice). Naš odjel uglavnom koristi mikromreže od titana.
Antibiotska profilaksa... Do sada nije bilo jasnih dokaza o efikasnosti profilaktičke upotrebe antibiotika kod pacijenata sa fistulama likvora. Obično koristimo drugu generaciju cefalosporina od prijema do trećeg dana nakon prestanka likvoreje.
Bilateralni paraorbitalni hematomi ukazuju na frontalno-bazalni prijelom lobanje.
Buttlov simptom kod bolesnika s prijelomom piramide temporalne kosti.
A-B rendgenski snimak lobanje i aksijalni CT bolesnika s teškim pneumocefalusom nakon blaže ozljede glave, obratite pažnju na skoro potpuno ispunjene komore (strelica).
A-G. Ekstrakranijalno endoskopsko zatvaranje CSF fistule (51 godina nakon ozljede) kod 59-godišnje žene. A. Sagitalna magnetna rezonanca pokazuje izbočenje mozga (strelica) kroz bazu lobanje u nosnu šupljinu i frakturu sfenoidne kosti.
B. Endoskopski prikaz hernije mozga (strelica).
B. Zatvaranje likvoreje vrši se slobodnim mišićnim režnjem i fibrinskim ljepilom (strelica).
D. Resecirani fragment kile mozga.
Transkranijalni pristup velikom defektu (strelica) i fistuli koja se nalazi na desnoj strani prednje lobanjske jame.
Učitavanje ...