Savremene metode liječenja čira na dvanaestopalačnom crijevu
Standardi liječenja čira na dvanaestopalačnom crijevu
Protokoli liječenja čira na dvanaestopalačnom crijevu
Standardi liječenja duodenalnog ulkusa
Protokoli liječenja čira na dvanaestopalačnom crijevu
Duodenalni ulkus
profil: terapeutski.
Faza liječenja: bolnica.
Cilj etape:
Eradikacija H. pylori. „Ublažavanje (supresija) aktivne upale u sluznici želuca i dvanaestopalačnog crijeva.
Zacjeljivanje ulkusnog defekta.
Postizanje stabilne remisije.
Prevencija razvoja komplikacija.
Trajanje tretmana: 12 dana
ICD kodovi:
K25 čir na želucu
K26 Duodenalni ulkus
K27 Peptički ulkus, nespecificiran
K28.3 Gastroduodenalni ulkus, akutni bez krvarenja ili perforacije
K28.7 Gastroduodenalni ulkus, kroničan bez krvarenja ili perforacije
K28.9 Gastroduodenalni ulkus, nespecificiran kao akutni ili kronični, bez krvarenja ili perforacije.
definicija: Peptički ulkus je hronična rekurentna bolest čiji je glavni morfološki supstrat ulcerozni defekt u želucu, 12 p. crijeva ili proksimalnog jejunuma, sa čestim zahvatanjem drugih organa probavnog sistema u patološki proces i razvojem raznih komplikacija. .
Etiološki faktor je Helicobacter pylori, gram-negativna spiralna bakterija. Kolonije žive u želucu, a rizik od infekcije raste s godinama. Infekcija Helicobacter pylori u većini slučajeva je uzročnik čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, B-ćelijskog limfoma i karcinoma distalnog želuca. Oko 95% čira na dvanaesniku i oko 80% čira na želucu povezano je s infekcijom Helicobacter pylori.
Simptomatski ulkusi povezani s primjenom nesteroidnih lijekova
protuupalni lijekovi (NSAID), steroidni hormoni.
klasifikacija:
I. Po lokalizaciji čira:
Čir na želucu (srčana, subkardijalna, antralna, pilorična, veća ili manja zakrivljenost).
II. Po fazi bolesti:
1. Pogoršanje
2. Egzacerbacija koja nestaje.
3.Remisija
III. Nizvodno: 1. Latentna, 2. Lagana, 3. Umjerena, 4. Teška.
IV. Po veličini čira: 1. Mali, 2. Srednji, 3. Veliki, 4. Divovski, 5. Površinski, 6. Duboki.
V. Po stadijumu čira: 1. Stadij otvorenog ulkusa, 2. Stadij ožiljka, 3. Stadij ožiljka.
Vi. Prema stanju sluzokože gastroduodenalne zone:
1. Gastritis 1, 2, 3 stepena aktivnosti (difuzan, ograničen).
2. Hipertrofični gastritis,
3. Atrofični gastritis,
4. Bulbit, duodenitis 1,2,3 stepena aktivnosti.
5.Atrofični bulbitis, duodenitis,
6. Hipertrofični bulbitis, duodenitis.
Vii. Prema stanju sekretorne funkcije želuca:
1. Sa normalnom ili povećanom sekretornom aktivnošću.
2. Sa sekretornom insuficijencijom.
VIII. Povrede motorno-evakuacijske funkcije želuca i 12 prstiju. crijeva:
1. Hipertenzivna i hiperkinetička disfunkcija,
2. Hipotonična i hipokinetička disfunkcija,
3. Duodenogastrični refluks.
IX. komplikacije:
1. Krvarenje, posthemoragijska anemija.,
2. Perforacija,
3.Penetracija,
4. Cicatricijalni deformitet i stenoza pylorusa 12 p. crijeva (kompenzirana,
subkompenzirano, dekompenzirano),
5. Perivisceriti,
6. Reaktivni pankreatitis,
hepatitis, holecistitis,
7. Malignost.
X. Do trenutka nastanka ožiljaka:
1. Uobičajeni termini ožiljaka od čira.
2. Dugotrajno bez ožiljaka (više od 8 sedmica - sa želučanom lokalizacijom, više od 4 sedmice - sa lokalizacijom od 12 sc) .. 3. Rezistentni čir (više od 12 i više od 8 sedmica, respektivno).
Prema stepenu aktivnosti: 1. faza - umjereno izražena, 2. faza - izražena, 3. faza. - izgovoreno.
Po veličini (prečniku) ulkusa:
... Mala: do 0,5 cm
... Srednje: 0,5-1 cm
... Veliki: 1,1-2,9 cm
... Giant: za čir na želucu 3 cm ili više, za čir na dvanaestopalačnom crijevu 2 cm ili više.
Faktori rizika:
... prisustvo Helicobacter pylori
... uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova, steroidnih hormona, porodična anamneza, neredovno uzimanje lekova (7), pušenje, uzimanje alkohola.
Potvrda: planirano.
Indikacije za hospitalizaciju:
... Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, prethodno komplikovan.
... Peptička ulkusna bolest s izraženom kliničkom slikom egzacerbacije: sindrom jake boli, povraćanje, dispeptički poremećaji.
... Peptički ulkus povezan sa H. pylori, koji nije podložan eradikaciji.
... Peptički ulkus sa opterećenom porodičnom anamnezom koju treba isključiti
malignitet.
... Peptički ulkus sa sindromom međusobnog opterećenja (popratne bolesti).
Potrebna količina pregleda prije planirane hospitalizacije:
1. EFGDS, 2. Kompletna krvna slika, 3. Test fekalne okultne krvi, 4. Ureazni test.
Dijagnostički kriterijumi:
1.Klinički kriterijumi:
Bol. Potrebno je utvrditi prirodu, učestalost, vrijeme nastanka i nestanka boli, povezanost s unosom hrane.
... Rani bolovi se javljaju 0,5-1 sat nakon jela, postepeno povećavaju intenzitet, traju 1,5-2 sata, smanjuju se i nestaju kako želučani sadržaj prelazi u duodenum; karakterističan za čireve na tijelu želuca. S porazom srčanog, subkardijalnog i fundicalnog odjela, bol se javlja odmah nakon jela.
... Kasni bol se javlja 1,5-2 sata nakon jela, postepeno se pojačava kako se sadržaj evakuiše iz želuca; tipično za čireve na piloricnom želucu i duodenalnom luku.
... "Gladni" (noćni) bolovi se javljaju 2,5-4 sata nakon jela, nestaju nakon sljedećeg obroka, tipični za čir na dvanaestopalačnom crijevu i piloricnom želucu.
... Kombinacija ranog i kasnog bola uočava se kod kombiniranih ili višestrukih ulkusa. Jačina bola zavisi od lokalizacije čira (manji bol - kod čira na telu želuca, oštar bol - kod piloričnih i ekstrabulboznih čira na dvanaestopalačnom crevu), starosti (intenzivniji kod mladih), prisutnosti komplikacija . Najtipičnijom projekcijom boli, ovisno o lokalizaciji ulceroznog procesa, smatra se sljedeće:
... s ulkusima srčanih i subkardijalnih dijelova želuca - područje xiphoidnog procesa;
... sa čirevima na tijelu želuca - epigastrična regija lijevo od srednje linije;
... sa ulkusima pilorične regije i duodenuma - epigastrična regija desno od srednje linije.
2. Anamneza, objektivno ispitivanje.
3. Prisustvo peptičkog ulkusa na EFGDS, sa čirom na želucu, histološke studije, isključujući malignitet.
4. Ispitivanje prisustva HP u mukoznoj membrani.
Sve osobe sa potvrđenom dijagnozom treba da se testiraju na Helicobacter pylori.
Identifikacija Helicobacter Pylori:
Dijagnoza Helicobacter pylori je obavezna za sve pacijente s anamnezom čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kao i anamnezom peptičkog ulkusa i njegovih komplikacija (A).
Dijagnostičke intervencije za otkrivanje Helicobacter Pylori treba provesti i prije početka eradikacijske terapije i nakon njenog završetka kako bi se procijenila učinkovitost mjera.
Prije početka liječenja NSAIL, rutinska dijagnoza Helicobacter Pylori nije indicirana.
Neinvazivne dijagnostičke intervencije preporučuju se pacijentima s nekomplikovanim simptomima dispepsije i anamnezom čira na želucu i 12 duodenuma.
1. Test disanja na ureu - određivanje izotopa C-13 u izdahnutom vazduhu pacijenta, koji se oslobađaju kao rezultat cijepanja označene uree u želucu pod dejstvom ureaze Helicobacter pylori (NICE 2004). Koristi se i za dijagnostiku i za efikasnost eradikacije (treba da se sprovede najmanje 4 nedelje nakon završetka lečenja).
Detekcija antigena Helicobacter pylori (HpSA) u fecesu. Novi test sa uporedivom validnošću sa testom daha na ureu. Koristi se i za dijagnozu Helicobacter Pylori i za efikasnost eradikacijske terapije.
3. Serološki test (određivanje JgG na Helicobacter Pylori). Odlikuje se manjom osjetljivošću i specifičnošću u odnosu na test disanja na ureu i detekciju antigena Helicobacter pylori u izmetu. Međutim, budući da prva 2 testa karakteriše visoka cijena, upotreba serološkog testa može biti opravdana kada je prevalencija Helicobacter Pylori visoka, posebno u početnoj dijagnozi Helicobacter Pylori.
4. Invazivne dijagnostičke procedure treba obaviti kod svih pacijenata sa simptomima krvarenja, opstrukcije, penetracije i perforacije. Empirijska terapija se ne smije započeti dok se dijagnostičke mjere ne završe.
5. Biopsijski ureazni test. Osetljivost ovog testa se povećava ako se uzme biopsija iz tela i antruma želuca. Međutim, u poređenju sa neinvazivnim intervencijama, to je skuplje i traumatičnije.
6. Test se smatra pozitivnim ako broj organizama u vidnom polju nije manji od 100. Histološki pregled može biti od pomoći ako je biopsijski ureazni test negativan. Za bojenje histoloških materijala potrebno je koristiti hematoksilin i eozin.
7. Sjetvena kultura - ne treba koristiti za dijagnostiku Helicobacter Pylori, jer postoje jednostavnije i visoko osjetljive i specifične metode za postavljanje dijagnoze. Primjena kulture je opravdana samo ako se otkriju osjetljivost i rezistencija na antibiotike kod pacijenata sa 2 ili više slučajeva neuspješne eradikacijske terapije.
4. Trenutno najdostupnija ekspresna metoda za određivanje HP u pljuvački sa naknadnom potvrdom biopsije.
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Kompletna krvna slika.
2. Određivanje serumskog željeza u krvi.
3. Analiza fecesa na skrivenu krv.
4. Opća analiza urina.
5. EFGDS sa ciljanom biopsijom (prema indikacijama).
6. Histološki pregled biopsije.
7. Citološki pregled biopsije.
8. Test za br.
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Retikulociti krvi
2. Ultrazvuk jetre, žučnih puteva i pankreasa.
3. Određivanje bilirubina u krvi.
4. Određivanje holesterola.
5. Određivanje ALT, AST.
6. Određivanje glukoze u krvi.
7. Određivanje amilaze u krvi
8. Fluoroskopija želuca (prema indikacijama).
Taktike liječenja
NEMEDICINSKI LIJEČENJE
... Dijeta br. 1 (1a, 15) uz isključivanje jela koja uzrokuju ili pojačavaju kliničke manifestacije bolesti (na primjer ljuti začini, kisela i dimljena hrana).
Hrana je frakciona, 5 ~ 6 puta dnevno.
LIJEČENJE
Peptički ulkus i čir na dvanaestopalačnom crevu povezan sa H. pylori
Prikazana je eradikcijska terapija.
Zahtjevi za režime eradikacijske terapije:
... U kontrolisanim studijama, trebalo bi da dovede do uništenja bakterije H. pylori u najmanje 80% slučajeva.
... Ne smije uzrokovati prisilno ukidanje terapije zbog nuspojava (prihvatljivo u manje od 5% slučajeva).
... Režim bi trebao biti efikasan ako trajanje toka liječenja nije duže od 7 do 14 dana.
Trostruka terapija zasnovana na inhibitoru protonske pumpe je najefikasniji režim eradikacijske terapije.
Kada se koriste trostruki režimi terapije, eradikacija se postiže u 85-90% slučajeva kod odraslih pacijenata i u najmanje 15% slučajeva kod djece.
Režimi liječenja:
Terapija prve linije.
Inhibitor protonske pumpe (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) ili standardna doza ranitidin bizmut citrat + klaritromicin 500 mg + amoksicilin 1000 mg ili metronidazol 500 mg; svi lijekovi se uzimaju 2 puta dnevno tokom 7 dana.
Kombinacija klaritromicina s amoksicilinom je poželjnija od klaritromicina s metronidazolom, jer može pomoći u postizanju boljih rezultata pri propisivanju terapije druge linije. Klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno bio je efikasniji od uzimanja lijekova u dozi od 250 mg 2 puta dnevno.
Pokazalo se da je efikasnost ranitidin-bizmut-citrata i inhibitora protonske pumpe ista.
Terapija druge linije preporučuje se ako su lijekovi prve linije neučinkoviti. Inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + bizmut subsalicilat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol A 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin 100-200 mg 4 puta dnevno.
Pravila za primjenu terapije protiv Helicobacter pylori
1. Ako primjena režima liječenja ne dovede do početka eradikacije, ne treba ga ponavljati.
2. Ako korišćena šema nije dovela do eradikacije, to znači da je bakterija stekla otpornost na jednu od komponenti režima lečenja (derivati nitroimidazola, makrolidi).
3. Ako primena jednog pa drugog režima lečenja ne dovede do eradikacije, onda treba utvrditi osetljivost soja H. pylori na ceo spektar upotrebljenih antibiotika.
4. Kada se bakterije pojave u tijelu pacijenta godinu dana nakon završetka liječenja, situaciju treba posmatrati kao recidiv infekcije, a ne kao ponovnu infekciju.
5. U slučaju recidiva infekcije potrebno je koristiti efikasniji režim liječenja.
Nakon završetka kombinovane eradikacijske terapije potrebno je nastaviti liječenje još 5 sedmica kod čira na dvanaestopalačnom crijevu i u roku od 7 sedmica kod gastrične lokalizacije ulkusa uz primjenu jednog od antisekretornih lijekova (inhibitori protonske pumpe, blokatori histaminskih H2 receptora).
Peptički ulkus koji nije povezan sa H. pylori
U slučaju peptičkog ulkusa koji nije povezan s H. pylori, smatra se da je cilj liječenja ublažavanje kliničkih simptoma bolesti i stvaranje ožiljaka na čiru.
Uz povećanu sekretornu aktivnost želuca, indicirano je imenovanje antisekretornih lijekova.
... Inhibitori protonske pumpe: omeprazol 20 mg 2 puta dnevno, rabeprazol A 20 mg 1-2 puta dnevno.
... Blokatori histaminskih H-receptora: famotidin 20 mg 2 puta dnevno, ranitidin 150 mg 2 puta dnevno.
... Ako je potrebno - antacidi, citoprotektori.
Efikasnost liječenja čira na želucu kontrolira se endoskopskom metodom nakon 8 sedmica, a kod čira na dvanaestopalačnom crijevu - nakon 4 sedmice.
A. Kontinuirana (mesecima, pa čak i godinama) terapija održavanja sa pola doze antisekretornog leka.
Indikacije:
1. Neefikasnost sprovedene eradikacione terapije,
2. Komplikacije čira,
3. Prisustvo pratećih bolesti koje zahtevaju upotrebu NSAIL,
4. Popratni ulkusni erozivni i ulcerozni refluks ezofagitis,
5. Pacijenti stariji od 60 godina sa godišnje recidivnim tokom čira.
B. Terapija na zahtjev, koja predviđa pojavu simptoma karakterističnih za egzacerbaciju ulkusa, uzimanjem jednog od sekretornih lijekova u punoj dnevnoj dozi 3 dana, zatim u polovičnoj dozi 3 sedmice. Ako simptomi ne prestanu, nakon EFGDS-a se otkriva ponovna infekcija, ponovljena eradikcijska terapija.
Spisak esencijalnih lekova:
1. Amoksicilin 1000 mg, tabela
2. Klaritromicin 500 mg, tabela
3. Tetraciklin 100-200 mg, tabela
4. Metronidazol 500 mg, tabela
3. Aluminijum hidroksid, magnezijum hidroksid
4. Famotidin 40 mg, tabela
5. Omeprazol 20 mg, tab.
Spisak dodatnih lekova:
1. Bizmut trikalijum dicitrat 120 mg, tab
2. Domperidon 10 mg, tabela.
Kriterijumi za prelazak u sledeću fazu: ublažavanje dispeptike, bolnog sindroma.
Pacijentima je potrebna dispanzerska opservacija.
Peptički ulkus (PU) je prilično česta patologija probavnog trakta. Prema statistikama, do 10-20% odrasle populacije suočava se s tim, u velikim gradovima stopa incidencije je mnogo veća nego u ruralnim područjima.
Ova bolest je povezana sa stvaranjem čira na sluznici želuca i dvanaesnika, u nedostatku pravilnog liječenja čira dovodi do ozbiljnih komplikacija, pa čak i smrti. Bolest može dugo biti asimptomatska, ali je vrlo opasna tokom egzacerbacija. Pravilno odabrani režim liječenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu osigurava izlječenje i sprječava komplikacije.
Uzroci peptičkog ulkusa
Glavni razlog nastanka bolesti je aktivnost bakterije Helicobacter Pylori: izaziva upalu koja na kraju dovodi do stvaranja čireva na sluznici. Međutim, oštećenje bakterija je pogoršano nekim dodatnim faktorima:
- Nepravilna neredovna ishrana. Užine u pokretu, nedostatak punog doručka, ručka i večere, obilje začina i slane hrane u prehrani - sve to negativno utječe na želudac i stvara povoljno okruženje za razmnožavanje bakterija.
- Loše navike. Peptički ulkus je posebno čest kod onih koji puše na prazan želudac, a unos alkohola doprinosi i ozbiljnom oštećenju sluzokože.
- Stres i negativne emocije. Razvoj čira i njegovo pogoršanje izazvano je stalnim nervoznim uzbuđenjem, kao i stalnim mentalnim preopterećenjem.
- Nasljedni faktor. Već je utvrđeno da ako postoje slučajevi čira u rodu, onda je šansa za sličan probavni poremećaj značajno povećana.
Čir se razvija dugo: u početku osoba primjećuje nelagodu u želucu i manje smetnje u probavnom procesu, s vremenom postaju sve izraženije.
Ako ne preduzmete mjere na vrijeme, moguće je pogoršanje s ozbiljnim komplikacijama.
Glavni simptomi čira
Eksacerbacija čira nastaje iznenada, može trajati nekoliko sedmica.
Različiti faktori mogu izazvati egzacerbaciju: prejedanje uz ozbiljno kršenje dijete, stres, prekomjerni rad itd. Simptomi se razlikuju ovisno o lokaciji čira:
- Ako se bol javlja odmah nakon jela i postepeno se smanjuje u naredna dva sata, to obično ukazuje na lokalizaciju čira u gornjem dijelu želuca. Bol se smanjuje, jer hrana postepeno prelazi u duodenum tokom probave.
- Ako se bol, naprotiv, javi u roku od 2 sata nakon obroka, to ukazuje na čir koji se nalazi u antrumu želuca: iz njega hrana ulazi u 12 dvanaestopalačno crijevo i upravo u tom području je najveća akumulacija Helicobacter Pylori. često posmatrano.
- Noćni bolovi, koji se javljaju i sa dugim pauzama između obroka, najčešće se manifestuju ulceroznim lezijama dvanaestopalačnog creva.
- Pored bolova različite prirode u abdomenu, karakterističan simptom čira je žgaravica, povezana je s povećanom kiselošću želučanog soka. Žgaravica se javlja istovremeno sa bolom ili se pojavljuje ispred nje. Uz slabost sfinktera i reverznu peristaltiku kod pacijenata, javlja se kiselo podrigivanje i mučnina, ovi simptomi često prate peptički ulkus.
- Još jedan čest simptom je povraćanje nakon obroka, koje pacijentu donosi značajno olakšanje. Često je smanjen apetit, kod nekih pacijenata postoji strah od jela zbog straha od bola - zbog toga je moguća značajna iscrpljenost.
Metode dijagnostike ulkusa
Za dijagnosticiranje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu potrebno je konzultirati gastroenterologa, što ranije pacijent dođe po pomoć, veća je šansa za oporavak ili dugotrajnu remisiju bez egzacerbacija.
U slučaju oštrog pogoršanja s krvarenjem neophodna je hitna hirurška intervencija, u tom slučaju potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć.
Glavna metoda pregleda želuca je fibrogastroduodenoskopija: omogućava doktoru da vidi stanje sluznice kako bi otkrio čir i procijenio zapuštenost bolesti. Procjenjuje se ne samo lokacija čira, već i njegovo stanje: prisutnost ožiljaka, veličina.
Istovremeno se uzima uzorak mukoznog tkiva radi identifikacije Helicobacter Pylori i preciznije dijagnoze. Također se provodi klinički test krvi, koji vam omogućava da procijenite odstupanja od norme u stanju tijela.
Iako je EGD prilično neugodna istraživačka metoda, ona je najinformativnija, stoga se ne može napustiti. U nekim slučajevima je dopunjen rendgenskim pregledom.
Metode i režimi liječenja peptičkog ulkusa
Režim liječenja peptičkog ulkusa zasniva se na uzimanju antibiotika kako bi se riješili Helicobacter Pylori i izbjegle ozbiljne komplikacije.
Tro- i četverokomponentne režime liječenja propisuje gastroenterolog, samo specijalist može odabrati određene lijekove u skladu s individualnim karakteristikama pacijenta. Za liječenje čira koristi se nekoliko grupa lijekova:
- Antibiotici Dva lijeka se propisuju istovremeno, a liječnik odabire lijekove uzimajući u obzir moguće alergijske reakcije. Samostalna primjena antibiotika je neprihvatljiva, samo ih liječnik treba odabrati. Tijek liječenja traje najmanje 7-10 dana, čak i uz značajno poboljšanje dobrobiti, ne biste trebali prekidati uzimanje tableta.
- Preparati koji bi trebali neutralizirati djelovanje želučanog soka. To uključuje omeprazol, pantoprazol i druge uobičajene lijekove koji su poznati većini pacijenata s probavnim problemima.
- Supstance koje stvaraju film na površini sluzokože. Štiti je od agresivnog djelovanja želučanog soka, što doprinosi bržem zacjeljivanju čira.
- Antacidi, čija je glavna svrha snižavanje kiselosti želudačnog soka. Oni značajno smanjuju žgaravicu i poboljšavaju dobrobit pacijenata; takvi lijekovi imaju adsorbirajući učinak.
- Prokinetici (Cerucal, Motilium i drugi) su lijekovi dizajnirani za normalizaciju motiliteta duodenuma, kako bi se osiguralo normalno kretanje hrane kroz crijeva. Prepisuju se za osjećaj težine u trbuhu ili ranu sitost.
Kompleksna terapija rijetko traje duže od dvije sedmice. Nakon toga, potrebno je samo pomoći želucu da se brže oporavi, za to se koriste posebni režimi prehrane i dodatne metode liječenja.
Dijeta za čir na želucu
Prilikom dijagnosticiranja čira, pacijentima se propisuje nutritivna terapija, osmišljena da pruži nježan režim za želudac i duodenum uz smanjenje opterećenja.
Za to se koristi grupa dijeta br. 1, koje se propisuju u akutnoj fazi bolesti. Dijeta propisuje sljedeća ograničenja za pacijente:
- Hrana koja iritira želudac potpuno je isključena iz prehrane. To su začinjena, kisela, masna hrana, slana hrana, kiseli krastavci itd.
- Ne možete jesti povrće koje sadrži veliku količinu vlakana - ono takođe može negativno uticati na probavu tokom egzacerbacije. Možete jesti samo kuvano povrće, prvih dana se može koristiti samo u pasiranom obliku.
- Ne treba konzumirati kisele mliječne proizvode i slane sireve, iz prehrane su isključeni i kiselo voće i prirodni sokovi.
- Alkohol i gazirana pića su potpuno isključeni, konzumacija kafe je nepoželjna.
Sva ova ograničenja sprečavaju dalje negativne efekte na probavni trakt i sprečavaju razvoj komplikacija.
Odstupanja u ishrani mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući krvarenje i perforaciju čira.
Komplementarni tretmani
Uz liječenje lijekovima, u fazi oporavka dodaju se metode fizioterapije i fizioterapijske vježbe.
Omogućavaju vam da ojačate tijelo i minimizirate posljedice probavnih smetnji.
Kod kuće, prema uputama liječnika, možete napraviti grijaće alkoholne obloge - toplina pomaže u smanjenju bolova i poboljšanju cirkulacije krvi.
Bolesnicima sa peptičkim ulkusom propisuje se banjsko liječenje: osim zdravstvenih procedura i klime u odmaralištu, blagotvorno djeluje pijenje mineralne vode Borzhomi, Smirnovskaya, Essentuki.
Vježbe fizioterapijskih vježbi usmjerene su na poboljšanje cirkulacije krvi i sprječavanje stagnacije, poboljšavaju sekretornu i motoričku funkciju, stimuliraju apetit. Kompleks medicinskih i zdravstvenih procedura u skladu sa medicinskim preporukama daje odlične rezultate i pomaže u otklanjanju negativnih posljedica peptičke ulkusne bolesti.
Što se ranije pacijent obrati specijalistima, veće su šanse za uspješno zacjeljivanje čira uz normalizaciju zdravlja. Važno je na vrijeme voditi računa o sebi i već kod prvih negativnih manifestacija otići na pregled kod gastroenterologa.
Komplikacije peptičkog ulkusa
Peptički ulkus je opasan ozbiljnim komplikacijama tokom egzacerbacije, često zahtijevaju hitnu operaciju kako bi se spriječila smrt. Sljedeće komplikacije su uobičajene:
- Želučano i crijevno krvarenje. Karakterističan simptom je povraćanje, koje je boje taloga kafe, i crna stolica.
- Perforacija čira. Proboj dovodi do prodiranja sadržaja digestivnog trakta u trbušnu šupljinu, što rezultira stanjem koje ugrožava život pacijenta. Potrebna je hitna operacija.
- Penetracija je stanje takozvanog latentnog proboja, u kojem sadržaj crijeva može ući u druge organe trbušne šupljine. Pacijent se može spasiti samo hitnom operacijom.
- Zacjeljivanjem ožiljaka na sluznicama moguće je suženje pylorusa, što dovodi do poremećaja u radu probavnog trakta. Liječenje je samo operativno.
- Znakovi komplikacija kod peptičke ulkusne bolesti i unutrašnjeg krvarenja su iznenadna slabost, nesvjestica, nagli pad tlaka, jak bol u trbuhu. U slučaju povraćanja krvi i drugih znakova komplikacija, potrebno je pacijenta što prije odvesti u bolnicu kako bi se spriječile nepopravljive posljedice.
Peptički ulkus je bolest koja je u velikoj mjeri povezana s pogrešnim ritmom života u velikom gradu. Potrebno je pronaći vremena za dobro jelo, briga o probavi oslobodit će vas neugodnih senzacija i dugotrajnog kompleksnog liječenja. Ako su se već pojavili problemi sa varenjem, nema potrebe odgađati posjet ljekaru za kasnije. Pravovremena dijagnoza je važan faktor uspješnog liječenja.
Kako liječiti peptički ulkus antibioticima, pogledajte video:
Reci svojim prijateljima! Podijelite ovaj članak sa svojim prijateljima na vašoj omiljenoj društvenoj mreži koristeći dugmad društvenih mreža. Hvala!
Do pogoršanja čira na dvanaestopalačnom crevu najčešće dolazi usled grubog zanemarivanja ishrane, zloupotrebe alkohola i nezdrave hrane koja iritira crevnu sluznicu, kao i izloženosti stresu i umoru.
Znakovi egzacerbacije se uglavnom dijagnosticiraju izvan sezone - proljeće i jesen. To je zbog pogoršanja opšteg imuniteta tokom ovog perioda. Tijek bolesti karakterizira cikličnost, kada se periodi stabilne remisije izmjenjuju s egzacerbacijama patologije.
Oblici bolesti
Pogoršanje ulkusa dvanaestopalačnog crijeva, njegovi simptomi i liječenje ovisi o obliku bolesti.
Bolest se klasifikuje prema sledećim kriterijumima:
- da li je moguća supa od graška kod pogoršanja čira
- liječenje propolisom za čir na dvanaestopalačnom crijevu
- simptomi liječenja ulkusa debelog crijeva
Po učestalosti recidiva:
- oblik koji ima egzacerbacije od jednog do tri puta godišnje;
- bolest koja se ponavlja više od tri puta godišnje.
Po lokalizaciji i dubini lezije:
- površinske ili duboke ulceracije;
- čir koji se nalazi u predjelu lukovice ili na području nakon luka.
Po broju žarišta mukoznih lezija:
- pojedinačni fokus;
- više žarišta.
Akutni ulkus duodenuma daje vrlo izraženu kliničku sliku sa živopisnim simptomima, zbog čega ju je teško pomiješati s bilo kojom drugom bolešću. Kronični oblik duodenalnog ulkusa bez egzacerbacije možda uopće ne daje simptome i teče latentno.
Uzroci čira na dvanaestopalačnom crijevu
Uzroci nastanka bolesti mogu biti zbog opterećenog naslijeđa, navika u ishrani i loših navika. U nekim slučajevima, bolest je uzrokovana bakterijom Helicobacter pylori, koja utječe na sluznicu želuca i crijeva.
Bez adekvatnog i pravovremenog liječenja, čir može doživjeti malignu transformaciju.
Najvjerovatniji faktori za pojavu bolesti su sljedeći:
- zlouporaba alkohola i duhanskih proizvoda, što dovodi do poremećene cirkulacije krvi u organima, kao i iritacije sluzokože organa gastrointestinalnog trakta;
- neredovni obroci sa velikim razmacima između obroka, kao i prevlast u ishrani namirnica koje su pržene na masnoći, previše kisele, masne i kisele. Obroci koji uključuju konzerviranu, dimljenu hranu i umake;
- dugotrajna i nekontrolirana upotreba NSAIL-a, što je dovelo do upale crijevne sluznice;
- produženi stres i umor mogu izazvati čir na dvanaestopalačnom crevu kod osoba sa neuravnoteženom psihom i blagom razdražljivošću nervnog sistema.
U ranim fazama bolest ne daje uvijek opipljive simptome, pa pacijent često odlazi kod liječnika s uznapredovalim oblikom bolesti. Mehanizam pokretanja bolesti mogu biti i postojeće patologije endokrinog sistema, jetre i bubrega, zarazne bolesti.
Tuberkuloza, dijabetes, hepatitis, pankreatitis dovode do iritacije crijeva i mogu izazvati čir na dvanaestopalačnom crijevu. Uzroci pojave bolesti mogu biti i mehanička oštećenja uslijed operacije.
Simptomi relapsa bolesti
Klinički simptomi duodenalne patologije se ne pojavljuju odmah, često je na samom početku bolest latentna. Zapušteni oblik peptičkog ulkusa može se oštro manifestirati simptomima opasnim po život. Kod trećine osoba s takvom patologijom prisutnost bolesti se utvrđuje nakon obdukcije.
Glavni dijagnostički znakovi ulkusa duodenuma:
- epigastrični bol;
- simptomi gastrointestinalne disfunkcije;
- neurološki simptomi.
Glavni simptom bolesti je bol u stomaku ili u gornjem dijelu pupka. Relaps često izaziva bol u leđima i predjelu srca. To je zbog činjenice da može zračiti s mjesta lokalizacije na druge dijelove tijela, iskrivljujući ideju o pravom izvoru boli. Stoga se gastroenterolozi prvenstveno fokusiraju na nelagodu u predjelu pupka.
Svi bolni osjećaji se javljaju na prazan želudac, a odmah nakon jela, bol u trbuhu jenjava. Ali ako se pacijent prejeda ili konzumira hranu koju je nutricionist zabranio, tada se bol može pojačati.
Često simptomi egzacerbacije duodenalnog ulkusa iscrpljuju pacijenta, ne dopuštajući mu da se potpuno odmori noću. To je zbog prekomjerne proizvodnje kiseline koja iritira oboljelo područje crijevne sluznice.
Čak i tijekom stabilne remisije, stresna situacija, kršenje prehrane i upotreba farmakoloških lijekova (hormona ili NSAID) mogu dovesti do pogoršanja stanja, pojave boli i mučnine.
Drugi najvažniji znak čira na dvanaestopalačnom crijevu je gastrointestinalna disfunkcija, koju karakterizira sposobnost da pacijentu donese olakšanje:
- uporni dugotrajni zatvor;
- nadimanje, podrigivanje i nadimanje;
- tamna stolica, što ukazuje na prisustvo krvi.
Neurološki simptomi su treći po važnosti. Znakovi egzacerbacije čira na dvanaestopalačnom crijevu mogu biti: razdražljivost, poremećaj sna, depresivno raspoloženje i gubitak težine.
Dijeta s egzacerbacijom čira na dvanaestopalačnom crijevu
Prehrana za gastrointestinalne patologije je od najveće važnosti. U ranim danima bolesti, hrana je ograničena na malu količinu pasirane hrane. Povrće i pekarski proizvodi su isključeni.
Nakon 5 dana smijete jesti vegetarijanske supe u koje možete potopiti bijele krekere. Osim toga, dozvoljen je pire krumpir ili sufle od kuhane peradi i ribljeg fileta, a za desert možete jesti voćni žele.
U drugoj sedmici na medicinski jelovnik se dodaju jela od mesa, koja treba kuhati na pari, to mogu biti ćufte od peradi ili ribe. Osim toga, treba jesti jaja u obliku omleta ili kuvanu mlečnu kašu sa malo putera, kao i pire od šargarepe ili krompira.
Kontraindicirano u slučaju pogoršanja čira na dvanaestopalačnom crijevu:
- gljive, mesna juha;
- Konditorski i pekarski proizvodi;
- jela koja su pržena na masti;
- previše masna hrana;
- svježe voće i povrće;
- masna morska riba;
- proizvodi koji sadrže alkohol;
- bilo koje meso koje nije posno;
- začini, umaci i marinade.
Da biste neutralizirali agresivno djelovanje hlorovodonične kiseline, trebali biste jesti malo i često. Ulkus duodenuma je bolje liječiti u stacionarnim uslovima, dok je prikazana dijetalna tablica br. 1-a ili 1-b, takva ishrana bi trebala trajati 4 mjeseca. Nakon otpusta možete se pridržavati dijete broj 5.
Terapija patologije
Duodenalni ulkus, ovisno o težini kliničkih manifestacija, može se liječiti konzervativno i hirurški.
Metoda uticaja uključuje sljedeći skup mjera:
- zdrava hrana;
- farmakološki agensi (antibiotici, antacidi i antisekretorni lijekovi);
- biljne dekocije;
- Hirurško liječenje je indicirano samo ako su se konvencionalne metode pokazale neučinkovitima. Najčešće, pacijentu je potrebna hitna pomoć nakon stalnih pogoršanja bolesti, uz kršenje zacjeljivanja čira i grubih ožiljaka.
Ako se otkrije Helicobacter pylori, liječenje treba uključivati kompleks nekoliko antibiotika s antiprotozojskim i baktericidnim djelovanjem:
- Amoksicilin;
- tetraciklin;
- klaritromicin;
- Metronidazol.
Za neutralizaciju kiselosti želudačnog soka koriste se antacidi:
- Maalox;
- Rennie;
- Fosfalugel;
- Almagel;
- Gastal.
Da bi se poboljšalo zacjeljivanje duodenalne membrane, propisuju se lijekovi protiv čira:
- De-nol;
- Venter;
- Misoprostol.
Osim toga, propisuju se antisekretorni lijekovi:
- Rabeprozole;
- Omeprazol;
- Esomeprazole;
- Lanzoprazol.
Kada nakon dugotrajne primjene lijekova pod nadzorom liječnika, pacijent ne osjeti poboljšanje, preporučljivo je pristati na hiruršku intervenciju koja će se sastojati u uklanjanju zahvaćenog područja ili šivanju duodenuma.
Komplikacije ulkusa duodenuma
Uz nepravilno liječenje čira na dvanaestopalačnom crijevu, patologija se može povremeno pogoršavati i na kraju uzrokovati ozbiljne komplikacije.
- Uz uključivanje krvnih sudova u proces, bolest se može zakomplikovati krvarenjem. Latentno krvarenje može se otkriti po takvoj karakterističnoj osobini kao što je anemija. Ako je krvarenje obilno, onda se može odrediti po vrsti izmeta (postaje crn).
- Perforacija čira je pojava rupe u zidu duodenuma. Ova komplikacija se može utvrditi pojavom akutnog bola pri palpaciji ili promjenom položaja tijela.
- Suženje lumena duodenuma nastaje kao rezultat edema ili ožiljaka. Određuje se nadimanjem, nesavladivim povraćanjem, izostankom stolice.
- Penetracija čira - prodiranje u susjedne organe kroz defekt u duodenumu. Glavni simptom je bol koji se širi u leđa.
Čir na dvanaestopalačnom crevu može se pogoršati van sezone (jesen, proleće) i najčešće je izazvan poremećajem ishrane ili stresom. Glavni simptom je bol u predjelu pupka. Da biste to izbjegli, morate zapamtiti preventivne mjere, pridržavanje svih uvjeta koje je propisao stručnjak, uključujući jačanje imuniteta i pridržavanje dijete.
Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 10. decembra 2015. godine
Protokol br. 19
Naziv protokola: Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.
Perforirani ulkus- ovo je pojava prolaznog defekta u zidu želuca, dvanaestopalačnom crijevu ili području gastrojejunalne anastomoze u središtu kroničnog ili akutnog ulkusa, koji se otvara u slobodnu trbušnu šupljinu, omentalnu burzu, retroperitonealni prostor.
Šifra protokola:
Šifra (šifre) za MKB-10:
K25-Čir na želucu
K25.1 -Akutna sa perforacijom
K25.2 - Akutni sa krvarenjem i perforacijom
K25.5 - Hronična ili nespecificirana s perforacijom
K26-Duodenalni čir
K26.1 -Akutna sa perforacijom
K26.2 - Akutni sa krvarenjem i perforacijom
K26.5 - Hronična ili nespecificirana s perforacijom
K28 - Gastrojejunalni ulkus
K28.1 -Akutna sa perforacijom
K28.2 - Akutni sa krvarenjem i perforacijom
K28.5 - Hronična ili nespecificirana sa perforacijom
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak
D-opservacija -Dispanzersko posmatranje
DPK VIZHZH - Duodenum
ELISA - enzimski imunosorbentni test
CT - Kompjuterska tomografija
NSAIL - nesteroidni antiinflamatorni lekovi
ONMK - Akutna cerebrovaskularna nezgoda
OVK - Opšti test krvi
OAM - Opća analiza urina
ARF - Akutno zatajenje bubrega
LE - Nivo dokaza
Ultrazvuk - Ultrazvučni pregled
CRF - Hronična bubrežna insuficijencija
HR - Otkucaji srca
EKG - Elektrokardiografija
EFGDS - Ezofagofibrogastroduodenoskopija
ASA - Američko udruženje anesteziologa
H. pylori - Helicobacter pylori
Datum izrade protokola: 2015 godina.
Korisnici protokola: hirurzi, anesteziolozi-reanimatolozi, lekari i bolničari hitne pomoći, lekari opšte prakse, terapeuti, endoskopisti, lekari odeljenja radijacione dijagnostike.
| Preporuka | Metodološki kvalitet prateće dokumentacije | Bilješka |
| Ocena 1A - Snažna preporuka, visok kvalitet dokaza | RCT-ovi bez važnih ograničenja i uvjerljivih dokaza iz opservacijskih studija | |
| Klasa 1B - Snažna preporuka, umjeren kvalitet dokaza |
Snažna preporuka, može se primijeniti na većinu pacijenata u većini slučajeva bez rezerve | |
| Klasa 1C - Snažna preporuka, dokazi niske kvalitete |
Studije opservacije ili serije slučajeva | Snažna preporuka, ali se može promijeniti kada dokazi boljeg kvaliteta postanu dostupni |
| Ocena 2A - Slaba preporuka, visok kvalitet dokaza | RCT-ovi bez važnih ograničenja i uvjerljivih dokaza iz opservacijskih studija | |
| Klasa 2B - Slaba preporuka, umjeren kvalitet dokaza |
RCT-ovi sa važnim ograničenjima (konfliktni rezultati, metodološki nedostaci, indirektni ili neprecizni) ili izuzetno uvjerljivi dokazi iz opservacijskih studija | Slaba preporuka, ovisno o okolnostima, pacijentima ili vrijednostima zajednice |
| Ocena 2C - Slaba preporuka, loš kvalitet dokaza | Studije opservacije i serije slučajeva | Veoma slabe preporuke, isto tako mogu postojati i druge alternative |
| GPP | Najbolja farmaceutska praksa | |
KLASIFIKACIJA
Klinička klasifikacija V.S., Savelyeva, 2005:
po etiologiji:
· Perforacija hroničnog ulkusa;
· Perforacija akutnih ulkusa (hormonskih, stresnih, itd.);
po lokalizaciji:
Čirevi na želucu (manja i veća zakrivljenost, prednji i stražnji zidovi u antrumu, prepilorični, pilorični, kardijalni, u tijelu želuca);
Duodenalni ulkusi (bulbarni, postbulbarni);
po kliničkom obliku:
· Perforacija u slobodnu trbušnu šupljinu (tipična, pokrivena);
· Atipična perforacija (u omentalnu burzu, mali ili veliki omentum - između listova peritoneuma, u retroperitonealno tkivo, u šupljinu izolovanu adhezijama);
· Kombinacija perforacije sa krvarenjem u gastrointestinalni trakt;
po fazi peritonitisa (po kliničkim periodima):
· Faza hemijskog peritonitisa (period primarnog šoka);
Faza bakterijskog peritonitisa i sistemskog sindroma
upalna reakcija (period imaginarnog blagostanja);
Faza difuznog gnojnog peritonitisa (period teške
abdominalna) sepsa.
Potrebno je uzeti u obzir posebnosti kliničkog toka perforiranog ulkusa, u zavisnosti od perioda bolesti i lokalizacije ulkusa (dijagnostičke greške se prave u periodu zamišljenog blagostanja, kao i kod prekrivenog ulkusa). i atipična perforacija!).
U toku bolesti javljaju se:
· šok period
- prvih 6 sati - jaki bolni sindrom - bol "bodeža", bradikardija, "daskasta" napetost trbušnih mišića);
· period prividnog blagostanja
- od 6 do 12 sati nakon perforacije - za razliku od perioda šoka, sindrom boli nije izražen, pacijenti subjektivno primjećuju poboljšanje dobrobiti, tahikardiju, nema "daske" napetosti trbušnih mišića ;
· period generalizovanog peritonitisa
- 12 sati nakon perforacije - pojavljuju se znaci progresivnog peritonitisa.
Kliniku atipične (perforacija u retroperitonealni prostor, omentalna burza, debljina malog i velikog omentuma) i prekrivene perforacije karakterizira manje izražen sindrom boli bez jasne lokalizacije, odsustvo "daskaste" napetosti trbušnih mišića.
Dijagnostički kriterijumi:
Pritužbe i anamneza:
Žalbe: iznenada « bodež "bol u epigastrijumu, jaka slabost u nekim slučajevima do gubitka svijesti, hladan znoj, suha usta.
Uzimanje anamneze ako se sumnja na perforirani čir, on je od velike dijagnostičke vrijednosti i treba biti posebno oprezan:
· Iznenadni akutni početak bolesti - bol "bodeža" - Dieulafoyov simptom, zrače u lijevo rame i lopaticu (perforacija čira na želucu), u desno rame i lopaticu (perforacija čira na dvanaestercu) - Elekerov simptom (Eleker - Brunner) ;
· Prisustvo instrumentalno potvrđene anamneze peptičkog ulkusa, D-opservacija u klinici za peptičku ulkusnu bolest; prethodne operacije perforiranog ulkusa, ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja, piloroduodenalne stenoze; sezonski bolovi, bolovi nakon jela, noćni, "gladni" bolovi;
Faktori rizika koji su izazvali ovu komplikaciju u anamnezi: dugotrajna terapija NSAIL za bolesti srca, zglobova, traume, neurološke bolesti, uremija na pozadini hroničnog zatajenja bubrega ili akutnog zatajenja bubrega, hormonska terapija, loše navike, poremećaji u ishrani.
Pregled:
U prvom periodu (do 6 sati) fizički pregled otkriva šok. Bolesnik je u prinudnom položaju sa nogama dovedenim do trbuha, ne mijenja položaj tijela, blijed, obliven hladnim znojem, sa uplašenim izrazom lica.
Objektivno: bradikardija (vagalni puls), hipotenzija, tahipneja.
Jezik je čist i vlažan. Trbuh ne učestvuje u činu disanja, napet je daskasti, oštro bolan u epigastrijumu, u projekciji desnog bočnog kanala;
perkusija - nestanak jetrene tuposti u položaju bolesnice na leđima - simptom Spijarny (Jaubert) Simptomi iritacije peritoneuma su pozitivni: simptom Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, sa rektalnim i vaginalnim pregledom, bol u projekciji Douglasovog prostora određuje se - simptom Kullenkampfa.
Drugi period (od 6 do 12 sati). Lice pacijenta poprima normalnu boju. Bol postaje manje intenzivan, pacijent subjektivno primjećuje značajno poboljšanje, nerado se dopušta pregledu. Zato se drugi period naziva periodom imaginarnog blagostanja.
Objektivno: bradikardiju zamjenjuje umjerena tahikardija. Jezik postaje suh, obložen.
Trbuh je bolan pri palpaciji u epigastrijumu, u projekciji desnog bočnog kanala, ali nestaje napetost poput daske.
Perkusija: na nagnutim mjestima se utvrđuje tupost - Kervenov simptom (De Querven), hepatična tupost nije otkrivena (Spijarnyjev simptom). Auskultatorno: peristaltika je oslabljena ili odsutna. Simptomi peritonealne iritacije su pozitivni, a posebno je informativna definicija Kullenkampfovog simptoma.
Treći period abdominalne sepse (nakon 12 sati od trenutka bolesti).
Stanje pacijenta se progresivno pogoršava. Bolesnik je nemiran.Prvi simptom progresivnog peritonitisa je povraćanje, povraćanje je ponavljano, ustajalo. Javlja se suhoća kože i sluzokože, jezik je suv, obložen smeđim premazom. Trbuh je otečen, oštro bolan u svim dijelovima, napet; perkusija: tupost na nagnutim mjestima zbog nakupljanja tekućine; auskultatorno: peristaltika je odsutna. Simptomi peritonealne iritacije su pozitivni.
Najčešće se pacijenti obraćaju u prvom razdoblju bolesti koje karakterizira klasična trijada simptoma:
· Dielafoyev simptom(Dieulafoy) -
iznenada intenzivan «
bodež "bol u epigastrijumu;
• ulcerozna anamneza;
· Napetost trbušnih mišića poput daske.
Također se utvrđuju sljedeći simptomi:
Simptom Spijarny (Jaubert) - nestanak tuposti jetre s perkusijama;
Phrenicus - Eleckerov simptom(Eleker - Brunner) - zračenje bola u desnom ramenom pojasu i desnoj lopatici;
Kervainov simptom(DeQuerven) - bol i tupost u desnom bočnom kanalu i u desnoj ilijačnoj jami;
Kullenkampfov simptom (simptom iritacije peritoneuma zdjelice) - perrektalni i vaginalni pregled određuje se oštrom bolom u projekciji Douglasovog prostora;
Simptomi iritacije peritoneuma (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Sa razvojem abdominalne sepse(vidi Dodatak 1) 2 ili više kriterija za sindrom sistemskog upalnog odgovora dodaju se lokalnim manifestacijama (bol u trbuhu, napetost mišića, pozitivni simptomi peritonealne iritacije):
tjelesna temperatura je određena iznad ≥ 38 °C ili ≤ 36 °C,
tahikardija ≥ 90 / min, tahipneja > 20 / min,
leukociti> 12 x 10 9 / l ili< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% nezrelih oblika).
Za tešku abdominalnu sepsu i septički šok(pogledajte Dodatak Razvoj disfunkcije organa):
Hipotenzija (SBP< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
Hipoperfuzija (akutna promjena mentalnog statusa, oligurija, hiperlaktatacidemija).
Za objektivnu procenu težine stanja koriste se integralne skale APACHE, SAPS, SOFA, MODS, kao i specifične skale - Manhajmov indeks peritonitisa, Prognostički indeks relaparotomija (videti dodatke).
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovni (obavezne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno u slučaju posjete pacijenta poliklinici): br.
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno: se ne sprovode.
Minimalna lista studija koje se moraju provesti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji: nema planirane hospitalizacije.
Osnovni (obavezni) dijagnostički testovi koji se provode na stacionarnom nivou:
Sprovođenje programa „Skrining sepse“ ako je perforacija starija od 12 sati, a postoje znaci raširenog peritonitisa: pregled anesteziologa-reanimatora radi procene stanja hemodinamike, rane dijagnostike abdominalne sepse, utvrđivanja količine preoperativnog priprema (ako postoje znakovi sepse, hemodinamski poremećaji, pacijent se odmah prebacuje na jedinicu intenzivne njege gdje se provode daljnje dijagnostičke i terapijske mjere);
Laboratorijsko istraživanje:
· opšta analiza krvi;
· opšta analiza urina;
· Mikroreakcija;
· Test krvi na HIV;
· Krvna grupa i RH-faktor;
· Biohemijski test krvi: (glukoza, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, ukupni proteini);
· Elektroliti;
· KShchS;
· Koagulogram 1 (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, APTT, INR).
Instrumentalne studije u skladu sa sljedećim algoritmom:
EFGDS (Preporuka 1B);
Apsolutne kontraindikacije: agonalno stanje pacijenta, akutni infarkt miokarda, moždani udar.
Pregledna radiografija trbušne šupljine u okomitom položaju (Preporuka 1A)
(sa preliminarnim EFGDS, nema potrebe za pneumogastrografijom u sumnjivim slučajevima);
· EKG, konsultacija terapeuta;
· Bakteriološki pregled peritonealnog eksudata;
· Histološki pregled reseciranog organa;
· U nedostatku endoskopske službe sa danonoćnim režimom rada (regionalne bolnice), dozvoljeno je ograničiti se na običnu radiografiju trbušne šupljine sa napadom dijafragme.
Dodatne dijagnostičke mjere koje se provode na stacionarnom nivou (prema indikacijama za pojašnjenje dijagnoze):
· Pneumogastrografija (u nedostatku mogućnosti hitnog EFGDS-a, prisutnost jasne kliničke slike perforiranog ulkusa na fizikalnom pregledu i odsustvo rendgenskog znaka pneumoperitoneuma);
Ultrazvuk abdomena (da se potvrdi prisustvo slobodne tečnosti) (Preporuka 1B);
· Običan rendgenski snimak grudnog koša (za isključivanje bolesti pluća i pleure);
· Vaginalni pregled;
U nedostatku rendgenskog znaka pneumoperitoneuma - CT (ako je CT dostupan u bolnici) (Preporuka 1B);
NB! - uzeti u obzir rizik od izlaganja zračenju tokom CT za mlade pacijente!
U nedostatku CT znaka pneumoperitoneuma - CT sa oralnim kontrastom - trostruki kontrast (ako postoji CT u bolnici) (Preporuka 1B);
Laparoskopija (Preporuka 1B);
· Biopsija čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu;
· Određivanje tumorskih markera pomoću ELISA (ako je tehnički izvodljivo);
· Određivanje nivoa laktata;
· Prokalcitonin test u krvnoj plazmi (kvantitativna imunoluminometrijska metoda ili semi-kvantitativna imunohromatografska ekspresna metoda);
· Definicija CVP-a;
· Određivanje satnog izlučivanja urina;
· Određivanje HBsAg u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnih antitijela na virus hepatitisa C (HCV) u krvnom serumu metodom ELISA.
Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne pomoći:
· Prikupljanje pritužbi, anamneze i života;
· Fizikalni pregled (pregled, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje hemodinamskih parametara - puls, krvni pritisak).
Instrumentalno istraživanje:
Instrumentalne studije nam omogućavaju da utvrdimo nesumnjive znakove bolesti: 1) prisustvo čira, 2) prisustvo perforirane rupe, 3) prisustvo pneumoperitoneuma, 4) prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini.
EFGDS - prisustvo čira sa perforiranom rupom (u nekim slučajevima, perforirani čir se možda neće vizualizirati) (Preporuka 1B);
Obični rendgenski snimak trbušne šupljine - prisustvo pneumoperitoneuma (Preporuka 1A)
;
Ultrazvuk abdomena - prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini (Preporuka 1B);
CT s oralnim kontrastom - prisutnost kontrasta u želucu, dvanaestopalačnom crijevu i trbušnoj šupljini, otkrivanje čira i perforacije (Preporuka 1B);
CT s oralnim kontrastom - prisustvo slobodnog plina i slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, otkrivanje ulkusa i perforacija (Preporuka 1B);
Laparoskopija - prisustvo slobodne tečnosti, slobodnog gasa, perforacija (Preporuka 1B).
Indikacije za specijalističke konsultacije:
konsultacije terapeuta: isključenje abdominalnog oblika infarkta miokarda, prateća somatska patologija
konsultacija sa onkologom ako sumnjate na malignitet;
konzultacije endokrinologa s popratnim dijabetes melitusom;
konsultacija sa nefrologom ako postoje znaci hroničnog zatajenja bubrega.
konzultacije s ginekologom (kako bi se isključila ginekološka patologija);
konzultacija s nefrologom (ako postoje znakovi kronične bubrežne insuficijencije);
Konsultacije endokrinologa (u prisustvu dijabetes melitusa).
Laboratorijski kriterijumi:
Opšti test krvi: povećanje leukocitoze, limfocitopenija, pomak leukoformule ulijevo;
· Biohemijski test krvi: povišeni nivoi uree, kreatinina;
Hiperlaktatacidemija (sa šokom);
· Povećanje nivoa prokalcitonina (vidi Dodatak 2);
· Koagulogram: sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (sa razvojem abdominalne sepse).
Diferencijalna dijagnoza izvodi se kod akutnog upala slijepog crijeva, akutnog pankreatitisa, rupture aneurizme retroperitonealne aorte, infarkta miokarda (tabela 2). tabela 2 Diferencijalna dijagnoza perforiranog ulkusa
| Bolest | Opći klinički simptomi | Izraziti klinički simptomi |
| Akutni apendicitis | · Bol u epigastrijumu, u desnoj ilijačnoj regiji; Refleksno povraćanje. | · Odsustvo klasične trijade simptoma perforiranog ulkusa; · Odsustvo ulkusa sa EFGDS; · Pokret i lokalizacija bola u desnoj ilijačnoj regiji. |
| Pankreatitis | · Odsustvo klasične trijade simptoma perforiranog ulkusa; · Odsustvo ulkusa sa EFGDS; · Odsustvo kliničkih i radioloških znakova pneumoperitoneuma; · Prisustvo trijade simptoma: bol u pojasu, ponavljano povraćanje, nadutost; Anamneza o bolesti žučnog kamena, prisutnost ultrazvučnih znakova bolesti žučnog kamena, pankreatitis; · Povećanje nivoa amilaze u krvi i urinu, moguće povećanje nivoa bilirubina, glukoze u krvi. | |
| Ruptura retroperitonealne aneurizme aorte | · Iznenadni intenzivan bol u epigastrijumu. | · Odsustvo klasične trijade simptoma perforiranog ulkusa; · Odsustvo ulkusa sa EFGDS; · Odsustvo kliničkih i radioloških znakova pneumoperitoneuma; · starija dob; · Prisustvo kardiovaskularne patologije; · Prisustvo aneurizme abdominalne aorte; · Nestabilna hemodinamika sa tendencijom snižavanja krvnog pritiska, tahikardija; · Auskultatorno: sistolni šum u epigastrijumu; USDG: aneurizma u projekciji abdominalne aorte; · Anemija. |
| Infarkt miokarda | · Iznenadni intenzivan bol u epigastrijumu. | · Odsustvo klasične trijade simptoma perforiranog ulkusa; · Odsustvo ulkusa sa EFGDS; · Odsustvo kliničkih i radioloških znakova pneumoperitoneuma; · starija dob; · Prisustvo kardiovaskularne patologije, rekurentne angine pektoris; EKG: patološki Q talas, elevacija ST segmenta; · Prisustvo markera oštećenja kardiomiocita (troponinski test, izoenzim MV-CPK) u krvi. |
Ciljevi tretmana:
uklanjanje perforirane rupe;
složeno liječenje peritonitisa;
kompleksno liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.
Taktike lečenja:
Perforirani čir je apsolutna indikacija za hitnu operaciju (Preporuka 1A)
.
Osnovni principi liječenja abdominalne sepse, teške sepse, septičkog šoka nastalog na pozadini perforiranog ulkusa opisani su u kliničkom protokolu "Peritonitis".
Tretman bez lijekova:
način rada - krevet;
dijeta - nakon postavljanja dijagnoze prije operacije i 1. dan nakon operacije - tabela 0, u postoperativnom periodu - rana frakciona sondna enteralna ishrana u cilju zaštite gastrointestinalne sluznice i sprječavanja translokacije bakterija.
Liječenje lijekovima:
Ambulantno liječenje drogom: nije sprovedeno.
Tretman lijekovima ,
obezbeđeno na stacionarnom nivou:
NB!
HEnarkotični analgetici za čireve su kontraindicirani!
| № p / p |
INN ime | doza | višestrukost | način primjene | trajanje tretmana | Bilješka | nivo dokaza tally sti |
| Narkotički analgetici (1-2 dana nakon operacije) | |||||||
| 1 | Morfin hidrohlorid | 1% -1 ml | svakih 6 sati | prvi dan i/m | 1-2 dana | V | |
| 2 | Trimeperidin | rastvor za injekcije 2% - 1 ml | svakih 4-6 sati | u / m | 1-2 dana | Narkotički analgetik, za ublažavanje bolova u postoperativnom periodu | V |
| Opioidni narkotički analgetik (1-2 dana nakon operacije) | |||||||
| 3 | Tramadol | 100 mg - 2 ml | 2-3 puta | u / m | u roku od 2-3 dana | Analgetik mješovitog tipa - u postoperativnom periodu | A |
| Antibakterijski lijekovi (preporučene šeme su date u odjeljku 14.4.2) |
|||||||
| 6 | ampicilin | unutra, pojedinačna doza za odrasle - 0,25-0,5 g, dnevno - 2-3 g V / m 0,25-0,5 g svakih 6-8 sati | 4-6 puta dnevno | unutra, i/v, i/m | od 5-10 dana do 2-3 sedmice ili više | A | |
| 7 | Amoksicilin | odrasli i djeca starija od 10 godina (teža od 40 kg) - na usta, 500 mg 3 puta dnevno (do 0,75-1 g 3 puta dnevno za teške infekcije); maksimalna dnevna doza - 6 g | 2-3 puta dnevno | Unutra, i/m, i/v | 5-10 dana | Antibiotik iz grupe polusintetskih penicilina širokog spektra | A |
| 8 | Cefuroksim | Po 0,5-2 g | 2-3 puta dnevno | i/m, i/v | 7-14 dana | Cefalosporini 2. generacije | A |
| 9 | Ceftazidim | Po 0,5-2 g | 2-3 puta dnevno | i/m, i/v | 7-14 dana | Cefalosporini 3. generacije | A |
| 10 | Ceftriakson | prosječna dnevna doza je 1-2 g jednom dnevno ili 0,5-1 g svakih 12 sati. | 1-2 puta | i/m, i/v | 7-14 (u zavisnosti od toka bolesti) | Cefalosporini 3. generacije | A |
| 11 | Cefotaksim | 1 g svaki 12 sati, u teškim slučajevima, doza se povećava na 3 ili 4 g dnevno |
3-4 puta | i/m, i/v | 7-14 dana | Cefalosporini 3. generacije za početak empirijske terapije antibioticima |
A |
| 12 | Cefoperazon | prosječna dnevna doza za odrasle je 2-4 g, za teške infekcije - do 8 g; za djecu 50-200 mg/kg | svakih 12 sati | i/m, i/v | 7-10 dana | Cefalosporini 3. generacije Za početak empirijske terapije antibioticima |
A |
| 13 | Cefepim | 0,5-1 g (za teške infekcije do 2 g). | 2-3 puta | i/m, i/v | 7-10 dana ili više | Cefalosporini 4. generacije Za početak empirijske terapije antibioticima |
A |
| 14 | Gentamicin | pojedinačna doza - 0,4 mg / kg, dnevna - do 1,2 mg / kg., u teškim infekcijama, pojedinačna doza - 0,8-1 mg / kg. Dnevno - 2,4-3,2 mg / kg, maksimalno dnevno - 5 mg / kg | 2-3 puta | i/v, i/m | 7-8 dana | Aminoglikozidi | V |
| 15 | Amikacin | 10-15 mg/kg. | 2-3 puta | i/v, i/m | s intravenskom primjenom - 3-7 dana, s intramuskularnom injekcijom - 7-10 dana. | Aminoglikozidi |
A |
| 16 | Ciprofloksacin | 250mg-500mg | 2 puta | unutra, i/v | 7-10 dana | Fluorokinoloni | V |
| 17 | Levofloxacin | unutra: 250-750 mg jednom dnevno. IV: polako kapati 250-750 mg svaka 24 sata (doza od 250-500 mg se daje u roku od 60 minuta, 750 mg - u roku od 90 minuta). | unutra, i/v | 7-10 dana | Fluorokinoloni | A | |
| 18 | Moxifloxacin | 400 mg | Jednom dnevno | IV (infuzija preko 60 min) | fluorokinoloni IV generacije | A | |
| 19 | Aztreoni | 0,5-1,0 g | i / v ili i / m 3,0-8,0 g / dan u 3-4 injekcije; s Pseudomonas aeruginosa - do 12,0 g / dan; |
Monobaktam, monociklički β-laktam | |||
| 20 | Meropenem | 500 mg, za bolničke infekcije - 1 g | svakih 8 sati | i / v | 7-10 dana | Karbapenemi | A |
| 21 | Imipenem | 0,5-1,0 g svakih 6-8 sati (ali ne više od 4,0 g / dan) | Jednom dnevno | i / v | 7-10 dana | Karbapenemi | A |
| 22 | Ertapenem | 1g | Jednom dnevno | i/v, i/m | 3-14 dana | Karbapenemi | |
| 23 | Doripenem | 500 mg | svakih 8 sati | i / v | 7-10 dana | Karbapenemi | A |
| 24 | Azitromicin | 500 mg / dan | Jednom dnevno | unutra | 3 dana | Azalidi | A |
| 25 | klaritromicin | 250-500 mg svaki | 2 puta dnevno | unutra | 10 dana | Makrolidi | A |
| 26 | Tigeciklin | 100 mg IV za prvu injekciju, 50 mg svakih 12 sati | i / v | 7 dana | Glycylcycline | V | |
| 27 | Vankomicin | 0,5 g svakih 6 sati ili 1 g svakih 12 sati | 2-4 puta | unutra, i/v | 7-10 dana | Glikopeptidi | V |
| 28 | Metronidazol | pojedinačna doza je 500 mg, brzina intravenske kontinuirane (mlazne) ili kap po kap je 5 ml/min. | svakih 8 sati | i / v, unutra | 7-10 dana | Nitroimidazoli | V |
| 29 | Flukonazol | 2 mg / ml - 100 ml | Jednom dnevno | IV polako tokom 60 minuta | jednom | Antifungalni agens grupe azola za prevenciju i liječenje mikoza | A |
| 30 | Kaspofungin | Prvog dana daje se jednokratna udarna doza od 70 mg, 2. i narednih dana - 50 mg dnevno | Jednom dnevno | i/v polako u roku od 60 minuta |
Trajanje upotrebe ovisi o kliničkoj i mikrobiološkoj djelotvornosti lijeka. | A | |
| 31 | Micafungin | 50mg | Jednom dnevno | i / v polako u roku od 60 minuta |
7-14 dana | Antifungalni agens iz grupe ehinokandina za prevenciju i lečenje mikoza | A |
| Antisekretorni lijekovi (koriste se za smanjenje želučane sekrecije - liječenje čireva i prevencija čireva od stresa, propisan je jedan od sljedećih lijekova) |
|||||||
| 32 | Pantoprozole | 40 - 80 mg / dan | 1-2 puta | unutra, i / v |
2-4 sedmice | Antisekretorni lijek - inhibitor protonske pumpe | A |
| 33 | Famotidin | 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg | Jednom dnevno noću | unutra, i / v |
4-8 sedmica | Antisekretorni lijek - blokator histaminskih receptora | A |
| Direktni antikoagulansi (koriste se za liječenje i prevenciju i liječenje koagulopatija s peritonitisom) |
|||||||
| 34 | Heparin | početna doza - 5000 IU, održavanje: kontinuirana intravenska infuzija - 1000-2000 IU / h (20 000-40 000 IU / dan) | svakih 4-6 sati | i / v | 7-10 dana | A | |
| 35 | Nadroparin | 0,3 ml | Jednom dnevno | i / v, s / c | 7 dana | Direktni antikoagulant (za prevenciju tromboze) | A |
| 36 | Enoksaparin | 20mg | Jednom dnevno | PC | 7 dana | Direktni antikoagulant (za prevenciju tromboze) | A |
| Antiagregacijski agens (koristi se za poboljšanje mikrocirkulacije kod peritonitisa) | |||||||
| 37 | Pentoksifilin | 600 mg / dan | 2-3 puta | unutra, i/m, i/v | 2-3 sedmice | Antiagregacijski agens, angioprotektor | V |
| Inhibitor proteolize (koristi se u kompleksnom liječenju peritonitisa, koagulopatije) | |||||||
| 38 | Aprotinin |
kao pomoćni tretman - u početnoj dozi od 200.000 U, nakon čega slijedi 100.000 U | 4 puta dnevno u intervalima od 6 sati | IV polako | Inhibitor proteolize - za prevenciju postoperativnog nacionalni pankreatitis |
V | |
| početna doza 300.000 U, naknadna - 140.000 U | svaka 4 h | i / v (sporo) | prije normalizacije kliničke slike bolesti i pokazatelja laboratorijskih analiza | Inhibitor proteolize - za krvarenje | V | ||
| Diuretik (koristi se za stimulaciju diureze) | |||||||
| 39 | Furosemid | 20-80 mg / dan | 1-2 puta dnevno | i / v, unutra | Diuretik petlje | A | |
| 40 | Aminofilin | 0,15 mg | 1-3 puta dnevno | unutra | do 14-28 dana | Miotropni antispazmodik | V |
| po 0,12-0,24 g (5-10 ml 2,4% rastvora) | prema indikacijama | polako (unutar 4-6 minuta) | kako grč popušta | Miotropni antispazmodik | V | ||
| Sredstvo za stimulaciju crevnog trakta sa parezom | |||||||
| 41 | Neostigmin metil sulfat | 10-15 mg dnevno, maksimalna pojedinačna doza je 15 mg, maksimalna dnevna doza je 50 mg. | 2-3 puta dnevno | unutra, i/m, i/v | trajanje liječenja određuje se strogo individualno, ovisno o indikacijama, težini bolesti, dobi, odgovoru pacijenta na liječenje | Antiholinesterazno sredstvo, za prevenciju i liječenje atonije crijeva | V |
| 42 | Metoklopramid | unutra - 5-10 mg 3 puta dnevno prije jela; i / m ili i / v - 10 mg; maksimalna pojedinačna doza je 20 mg, maksimalna dnevna doza je 60 mg (za sve načine primjene). | 3 puta dnevno | unutra, i/m, i/v | prema indikacijama | Prokinetik, antiemetik | V |
| 43 | Sorbilact | 150-300 ml (2,5-5 ml/kg tjelesne težine) | jednom | intravenska kap | ponovljene infuzije lijeka moguće su svakih 12 sati tokom prva 2-3 dana nakon operacije; imanja |
Regulator ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže | WITH |
| Antiseptici | |||||||
| 44 | Povidon - jod | Nerazrijeđena 10% otopina se podmazuje, inficirana koža i sluznice se ispiru; za upotrebu u drenažnim sistemima, 10% otopina se razrjeđuje 10 ili 100 puta. | dnevno | spolja | po potrebi | Antiseptik, za tretman kože i drenažnih sistema | V |
| 45 | hlorheksidin | 0,05% vodeni rastvor | spolja | jednom | Antiseptik | A | |
| 46 | Etanol | rastvor 70%; | za tretman operacionog polja, ruke hirurga | spolja | jednom | Antiseptik | A |
| 47 | Vodikov peroksid | 3% rastvor | za liječenje rana | spolja | po potrebi | Antiseptik | V |
| Rastvori za infuziju | |||||||
| 48 | Natrijum hlorida | 0,9% - 400ml | 1-2 puta | i / v drip |
zavisno od indikacije | Rastvori za infuziju, regulatori ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže | A |
| 49 | Dekstroza | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; rastvor 40% u ampulama 5ml, 10ml | 1 put | i / v drip |
zavisno od indikacije | Otopina za infuziju, kod hipoglikemije, hipovolemije, intoksikacije, dehidracije | A |
| 50 | aminoplas- mal |
10% (5%) rastvor - do 20 (40) ml/kg/dan |
1 put | i / v drip |
zavisno od stanja pacijenta | Sredstva za parenteralnu ishranu | B |
| 51 | hidroksi- etil skrob (HES) 6%, 10% - 400ml |
250 - 500 ml / dan | 1-2 puta | i / v | Zamjena za plazmu | V | |
| Preparati krvi | |||||||
| 52 | Suspenzija eritrocita leukofiltrirana, 350 ml | prema indikacijama | 1-2 puta | i / v drip |
prema indikacijama | Komponente krvi | A |
| 53 | Koncentrat trombocita aferezom leukofiltriran virusom inaktiviran, 360 ml | prema indikacijama | 1-2 puta | i / v drip |
prema indikacijama | Komponente krvi | A |
| 54 | Svježe smrznuta plazma, 220 ml | prema indikacijama | 1-2 puta | i / v drip |
prema indikacijama | Komponente krvi | A |
Tretman lijekovima , pružene u fazi hitne hitne pomoći:
| N / A | INN ime | Doza | Višestrukost | Način primjene | Nastavi efikasnost tretmana |
Bilješka | Nivo dokaza |
| 1 | Natrijum hlorida | 0,9% rastvor - 400ml | 1-2 puta | i / v drip |
zavisno od indikacije | Otopina za infuziju | A |
| 2 | Dekstroza | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; rastvor 40% u ampulama 5ml, 10ml |
1 put | i / v drip |
zavisno od indikacije | rastvor za infuziju, sa hipoglikemijom, hipovolemijom, intoksikacijom, dehidracijom |
A |
| 3 | Hidroksietil skrob (HES) 6%, 10% - 400ml | 250 - 500 ml / dan | 1-2 puta | i / v drip |
trajanje tijeka liječenja ovisi o indikaciji i BCC-u. | Zamjena za plazmu | V |
Ostali tretmani
DOstale vrste liječenja koje se obavljaju na ambulantnoj osnovi: se ne sprovode.
DDruge vrste lečenja koje se pružaju na bolničkom nivou (prema indikacijama):
plazmafereza;
hemodijafiltracija;
enterosorpcija;
ILBI.
DDruge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne pomoći: se ne sprovode.
Hirurška intervencija:
Operativni zahvati koji se obavljaju ambulantno:
Operacija se ne izvodi ambulantno.
Stacionarna hirurgija:
Upravljanje anestezijom: opća anestezija.
Svrha operacije perforiranog ulkusa:
eliminacija perforiranih ulkusa;
evakuacija patološkog eksudata, sanitacija i drenaža trbušne šupljine;
kontrola izvora (za abdominalnu sepsu);
dekompresija želuca ili nazointestinalna intubacija s parezom na pozadini peritonitisa;
određivanje dalje taktike u postoperativnom periodu (sa abdominalnom sepsom).
Obim preoperativne pripreme
Količina preoperativne pripreme zavisi od težine stanja pacijenta (prisustvo ili odsustvo abdominalne sepse).
1.Preoperativna priprema bolesnika sa perforiranim ulkusom u odsustvu abdominalne sepse:
1) antibiotska profilaksa 60 minuta prije reza, intravenozno:
1,2 g amoksicilina/klavulanata,
Ili 1,5 g ampicilina/sulbaktama;
Ili 1,5 g cefuroksima,
· Ili cefalosporini (u gornjoj dozi) + 500mg metronidazola - sa visokim rizikom od kontaminacije anaerobnim bakterijama;
Ili 1 g vankomicina - u slučaju alergije na beta-laktame ili visokog rizika od infekcije rane;
2) korekcija disfunkcija uzrokovanih pratećom patologijom;
2.
Intenzivna preoperativna priprema bolesnika sa perforiranim ulkusom i znacima abdominalne sepse, teške abdominalne sepse i septičkog šoka - održano u roku od 2 sata (preporuka 1A):
Pacijent s perforiranim ulkusom i znacima abdominalne sepse odmah se prebacuje na odjel intenzivne njege (Preporuka 1A)!
1) efikasna hemodinamska terapija nakon kateterizacije centralne vene - EGDT uz praćenje (kriterijumi adekvatnosti: BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, izlučivanje urina> 0,5 ml/kg/h):
Unošenje kristaloida ne manje od 1000 ml u roku od 30 minuta(Preporuka 1A);
Ili 300-500 ml koloida 30 minuta;
Prema indikacijama (hipotenzija, hipoperfuzija): vazopresori (noradrenalin, vazopresin, dopamin), kortikosteroidi - lijekove i doze bira reanimator prema indikacijama, uzimajući u obzir podatke praćenja;
2) rano (unutar prvog sata nakon prijema pacijenta u bolnicu) maksimalni početak empirijske terapije antibioticima širokog spektra jedan od sledećih lekova u monoterapiji ili u kombinaciji s metronidazolom:
u monoterapiji:
Piperacilin/tazobaktam - 2,25 g x svakih 6 sati intravenozno, polako u mlazu (unutar 3-5 minuta) ili kap po kap (najmanje 20-30 minuta);
Ili karbapenemi: imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem - 500 mg svakih 8 sati, ertapenem - 1 g x 1 put dnevno IV u trajanju od 30 minuta;
Ili tigeciklin - 100 mg IV u prvoj injekciji, 50 mg svakih 12 sati;
Ili moksifloksacin - 400 mg x 1 put dnevno intravenozno u trajanju od 60 minuta;
u kombinaciji sa metronidazolom, ako je izvor uništenje slijepog crijeva, debelog crijeva, terminalnog ileuma:
Ili cefepim - 1-2 g dnevno i/v (ili cefalosporini 3. generacije, 1-2 g x 2 puta dnevno) + metronidazol 500 mg x 2 puta dnevno i/v;
Ili aztreoni - 1-2 g dnevno iv + metronidazol 500 mg x 2 puta dnevno iv;
3) nazogastrična sonda u želudac za evakuaciju sadržaja želuca;
4) kateterizacija mokraćne bešike;
5) higijenska priprema prostora hirurške intervencije.
Operacija
perforirani ulkus se izvodi u obimu palijativnog ili radikalnog kirurškog zahvata na želucu i dvanaestopalačnom crijevu otvorenom imininvazivnom metodom.
Palijativne operacije:
Šivanje čira;
· Ekscizija čira nakon čega slijedi liječenje lijekovima;
· Tamponada perforirane rupe metodom Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) (kod velikih žuljevih ulkusa, kada postoje kontraindikacije za resekciju želuca, a šivanje dovodi do izbijanja šavova).
Radikalne operacije:
· Resekcija želuca;
· Ekscizija čira vagotomijom.
Faktori koji utiču na obim operacije:
· Vrsta i lokalizacija čira;
· Vrijeme proteklo od trenutka perforacije;
· Priroda i prevalencija peritonitisa;
· Prisutnost kombinacije komplikacija peptičkog ulkusa;
· Starost pacijenta;
· Tehničke mogućnosti operativnog tima;
· Stepen operativnog i anestetičkog rizika.
Indikovana je palijativna operacija (preporuka 1A)
:
Ako je perforacija starija od 12 sati;
U prisustvu raširenog peritonitisa;
Sa visokim stepenom operativnog i anestetičkog rizika (dob, prateća patologija, hemodinamski poremećaji).
Indikovana je resekcija želuca (preporuka 1B):
S velikim žuljevitim ulkusima (više od 2 cm);
Kod čira sa visokim rizikom od maligniteta (kardijalni, prepilorični i veća zakrivljenost želuca);
U prisustvu kombinacije komplikacija (piloroduodenalna stenoza, krvarenje).
Kontraindikacije za resekciju želuca:
· Propis perforacije više od 12 sati;
· Rasprostranjeni fibrinozno-gnojni peritonitis;
· Visok stepen operativnog i anestetičkog rizika (prema ASA>3);
· Senilna starost;
· Nedostatak tehničkih uslova za rad;
· Nedovoljna kvalifikacija hirurga.
Za velike žuljevite čireve, kada postoje kontraindikacije za resekciju želuca, a šivanje dovodi do erupcije šavova i povećanja veličine perforirane rupe, prikazano je sljedeće:
· Tamponada perforirane rupe metodom Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones);
· Tamponada perforirane rupe sa izolovanim presekom velikog omentuma po Graham metodi;
· Uvođenje Foley katetera u perforirani otvor uz fiksaciju velikog omentuma oko drenaže.
vagotomija:
ne preporučuje se za hitnu operaciju.
Minimalno invazivna hirurgija(laparoskopsko šivanje čira, tamponada omentumom, ekscizija čira) su indicirani (Preporuka 1A)
:
Sa stabilnim hemodinamskim parametrima kod pacijenta;
· Ako je veličina perforirane rupe manja od 5 mm;
S lokalizacijom perforirane rupe na prednjem zidu želuca ili duodenuma;
· U odsustvu raširenog peritonitisa.
Kontraindikacije za daparoskopske intervencije:
· Veličina perforirane rupe je veća od 5 mm sa izraženim periprocesom;
· Rasprostranjeni peritonitis;
· Teško dostupna lokalizacija čira;
Pacijenti imaju najmanje 2 od 3 faktora rizika na Boey skali (vidjeti Dodatak 7) (hemodinamska nestabilnost pri prijemu, kasna hospitalizacija (preko 24 sata), prisustvo ozbiljnih popratnih bolesti (ASA više od ≥ 3).
Uz pacijentovo kategorično odbijanje hirurškog lečenja(nakon razgovora sa pacijentom i upozorenja o posljedicama odbijanja, potrebno je pribaviti pismeno odbijanje pacijenta od operacije), a iu slučaju apsolutnih kontraindikacija za kirurško liječenje, provodi se konzervativno liječenje perforiranog ulkusa. kao varijanta očaja:
Taylor metoda - drenaža želuca uz stalnu aspiraciju, antibakterijska, antisekretorna, terapija detoksikacije i analgezije (Preporuka 1A)
.
Postoperativna terapija
Količina terapije u postoperativnom periodu zavisi od težine stanja pacijenta (prisustvo ili odsustvo abdominalne sepse).
1. Terapija postoperativnog perioda bolesnika sa perforiranim ulkusom u odsustvu abdominalne sepse:
1) antibiotska terapija:
1,2 g amoksicilina/klavulanata + 500 mg metronidazola svakih 6
sati;
Ili 400 mg IV ciprofloksacina svakih 8 sati + 500 mg metronidazola
svakih 6 sati;
Ili 500 mg IV levofloksacina 1 put dnevno + 500 mg metronidazola
svakih 6 sati;
2) antifungalna terapija:
3) antisekretorna terapija:
4) adekvatno ublažavanje bolova u režimu "na zahtjev" (1 dan - narkotički analgetik, 2-3 dana - opioidni narkotički analgetici - vidi str. 14.2.2 -
Tabela.) NB! ne propisivati nesteroidne protuupalne lijekove - opasnost od krvarenja iz čira!);
5) infuziona terapija 2-3 dana (kristaloidi, koloidi);
6) stimulacija crijeva prema indikacijama: klistir +
7) rana frakciona cevna enteralna ishrana.
2. Intenzivna terapija postoperativnog perioda bolesnika sa perforiranim ulkusom uz prisustvo abdominalne sepse, teške abdominalne sepse, septičkog šoka:
1) nastavak empirijske terapije antibioticima širokog spektra
radnje prema odabranoj shemi početka terapije prije primanja antibiotika;
2) nastavak antibiotske terapije u režimu deeskalacije, uzimajući u obzir
antibiogram 48-72 sata nakon početka empirijske terapije;
3) antifungalna terapija:
· 400 mg flukonazola x 1 put/in polako tokom 60 minuta;
Ili kaspofungin 50 mg x 1 put/in polako tokom 60 minuta;
Ili mikafungin 50 mg x 1 put/in polako tokom 60 minuta;
4) efikasna hemodinamska terapija - EGDT uz praćenje (BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, izlučivanje urina> 0,5 ml/kg/h) kako bi se izbjegla intraabdominalna hipertenzija: kristaloidi (Preporuka 1A), koloidi, vazopresori (noradrenalin, vazopresin, dopamin - lijekove i doze bira reanimator prema indikacijama, uzimajući u obzir podatke praćenja), kortikosteroide (za refraktorni septički šok 200-300 mg/dan hidrokortizona ili njegovog ekvivalentnog bolusa ili kontinuirano najmanje 100 sati) ;
5) antisekretorna terapija:
Pantoprozol 40 mg IV x 2 puta dnevno - za vrijeme hospitalizacije;
Ili famotidin 40 mg intravenozno x 2 puta dnevno - za vrijeme hospitalizacije;
6) protetika funkcije spoljašnjeg disanja;
7) intra- i ekstrakorporalna detoksikacija (forsirana diureza, plazmafereza, hemodijafiltracija);
8) adekvatno ublažavanje bolova u režimu "na zahtjev" (narkotici, opioidni narkotički analgetici - vidi str. 14.2.2 -
sto, ne propisivati nesteroidne protuupalne lijekove - opasnost od krvarenja iz čira!), produžena epiduralna anestezija;
9) prevencija i liječenje koagulopatije pod kontrolom koagulograma (antikoagulansi, sredstva za poboljšanje mikrocirkulacije, svježe smrznuta plazma, aprotinin - vidi str. 14.2.2 -
Table);
10) korekcija vodno-elektrolitnih poremećaja;
11) korekcija hipo- i disproteinemije;
12) transfuzija krvi za septičku anemiju (preporučeni nivo hemoglobina je najmanje 90 g/l);
13) stimulacija crijeva: klistir +
Neostigmin metil sulfat 10-15 mg IM ili IV x 3 puta dnevno;
Ili metoklopramid 10 mg/m ili/in x 3 puta dnevno;
· Ili/i sorbilakt 150 ml IV;
14) nutritivna podrška od najmanje 2500-3000 kcal dnevno (uključujući ranu frakcionu cevnu enteralnu ishranu);
15) rekombinantni ljudski aktivirani protein C (drotrecoginA, rhAPC) nije preporuceno za pacijente sa sepsom.
Hirurška intervencija koja se izvodi u fazi hitne medicinske pomoći: nije izvršeno.
Indikatori efikasnosti tretmana:
ublažavanje pojava peritonitisa;
odsustvo gnojno-upalnih komplikacija trbušne šupljine.
Indikacije za hospitalizaciju
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Perforirani čir je apsolutna indikacija za hitnu hospitalizaciju u specijaliziranoj bolnici.
Preventivne radnje:
Primarna prevencija:
· Rana dijagnoza čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu;
· Borba protiv loših navika (pušenje, zloupotreba alkohola);
· Usklađenost sa ishranom i ishranom;
· Sprovođenje eradikacije HP-infekcije uz kontrolu eradikacije;
· Imenovanje gastroprotektora prilikom uzimanja NSAIL i antikoagulansa;
· Banjsko liječenje, koje se provodi ne prije 2-3 mjeseca nakon smirivanja egzacerbacije u specijaliziranim sanatorijama.
Prevencija sekundarnih komplikacija:
Prevencija progresije peritonitisa, intraabdominalne gnojne komplikacije, komplikacije rane: adekvatan izbor obima operacije, metode eliminacije perforirane rupe, temeljita sanitacija i drenaža trbušne šupljine, pravovremeno određivanje relaparotomije programirane indikacije , antibiotska profilaksa i adekvatna početna antibiotska terapija (Preporuka 1A)
;
Terapija detoksikacije (uključujući ekstrakorporalnu detoksikaciju);
· Borba protiv intestinalne pareze u cilju prevencije SIAH-a;
· Prevencija trombohemoragijskih komplikacija;
· Prevencija plućnih komplikacija;
· Prevencija stresnih čireva.
Dalje upravljanje:
Diferencirana terapija postoperativnog perioda (za perforirane čireve bez sepse i perforirane čireve sa sepsom) - kod P. 14.
· Dnevna procjena težine stanja (za sisteme procjene, vidjeti dodatke);
· Dnevne obloge;
· Kontrola drenaža (funkcija, priroda i zapremina iscjetka), uklanjanje u odsustvu eksudata, sa zapreminom iscjetka većeg od 50,0 ml, uklanjanje drenaže se ne preporučuje kako bi se izbjeglo stvaranje abdominalnog apscesa;
Njega nazogastrične ili nazointestinalne sonde pasivnim ispiranjem fiziološkom otopinom (100-200 ml x 2-3 puta dnevno) kako bi se osigurala njena drenažna funkcija, uklanjanje nakon pojave peristaltike;
· Ultrazvuk, obična radiografija grudnog koša i abdomena (ako je indicirano);
Laboratorijski testovi u dinamici (OAK, OAM, BHAK, koagulogram, nivo laktata, nivo prokalcitonina - prema indikacijama);
· O pitanju uklanjanja šavova i otpusta odlučuje se pojedinačno;
Preporuke nakon otpusta:
· Nadzor hirurga i gastroenterologa u poliklinici (trajanje ambulantnog lečenja i pitanje radne sposobnosti odlučuje se pojedinačno);
· Dijeta br. 1 prema MI Pevzneru, česta, frakcijska, štedljiva prehrana;
· Eradikacijska terapija nakon šivanja i ekscizije čira - preporuke "Maastricht-4" (Firenca, 2010): ako pokazatelji rezistencije na klaritromicin u regiji ne prelaze 10%, tada se standardna trostruka terapija propisuje kao režim prve linije bez prethodnog testiranja. Ako su pokazatelji rezistencije u rasponu od 10-50%, tada se osjetljivost na klaritromicin prvo utvrđuje molekularnim metodama (PCR u realnom vremenu).
Odabrana je jedna od sljedećih shema:
Šema prve linije je trostruka:
Pantoprozol (40 mg x 2 puta dnevno ili 80 mg x 2 puta dnevno)
klaritromicin (500 mg 2 puta dnevno)
Amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno) - 7-14 dana
Dijagram druge linije:
Opcija 1- kvadroterapija:
Bizmut trikalijum dicitrat (120 mg 4 puta dnevno)
Tetraciklin (500 mg 4 puta dnevno)
Metronidazol (500 mg 3 puta dnevno)
Opcija 2- trostruka terapija:
Pantoprozol (40 mg x 2 puta dnevno)
Levofloksacin (u dozi od 500 mg 2 puta dnevno)
Amoksicilin (u dozi od 1000 mg 2 puta dnevno)
Treća linija dijagrama na osnovu određivanja individualne osjetljivosti H. pylori na antibiotike.
Kontrola eradikacije nakon tretmana: brzi ureazni test + histološka metoda + polimerazna lančana reakcija za otkrivanje H. pylori u fecesu.
- Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
- Reference: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Ocjenjivanje snage preporuka i kvaliteta dokaza u kliničkim smjernicama: izvještaj američkog koledža operativne grupe lekara grudnog koša. Chest 2006, 129: 174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading kvalitet dokaza i snaga preporuka u smjernicama kliničke prakse: dio 2 od 3. GRADE pristup ocjenjivanju kvaliteta dokaza o dijagnostičkim testovima i strategijama. Allergy 2009, 64: 1109-1116. 3. Smjernice za hitnu abdominalnu hirurgiju. // Uredio V.S. Savelyev. - M., Izdavačka kuća "Triada-X". 2005, - 640 str. 4. Dijagnoza i liječenje perforiranih ili krvarećih peptičkih ulkusa: 2013 WSES pozicijski papir Salomone Di Saverio, # 1 Marco Bassi, # 7 Nazareno Smerieri, 1.6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7 Luca Ansaloni G, 3 Stefani 7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noel Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 i Elio Jovine1 5. ASGE Komitet za standarde prakse, Banerjee S, Dominitz, Cash BD TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Uloga endoskopije u liječenju pacijenata sa peptičkim ulkusom . GastrointestEndosc. 2010 Apr, 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori nije dominantna etiologija peptičkih ulkusa koji zahtijevaju operaciju. Am Surg. 2011, 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Trendovi perforiranog peptičkog ulkusa: incidencija, etiologija, liječenje i prognoza. WorldJ Surg., 2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforirani peptički ulkus: kako poboljšati ishod / Scand J Gastroenterol. 2009, 44: 15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trendovi u dijagnostici i kirurškom liječenju bolesnika s perforiranim peptičkim ulkusom. J Gastrointest Surg. 2011, 15: 1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori i perforirani peptički ulkus prevalencija infekcije i uloga nesteroidnih protuupalnih lijekova. DigLiverDis. 2004, 36: 116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analiza faktora rizika za peptički ulkus. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, Helicobacter pylori i pušenje. J ClinGastroenterol. 1997, 24: 2-17. PMID: 9013343.12 Manfredini R, De Giorgio R, Smolenski MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Sezonski obrazac hospitalizacija peptičkog ulkusa: analiza podaci o otpustu iz bolnice u regiji Emilia-Romagna u Italiji. BMC Gastroenterol. 2010, 10:37. PMID: 20398297.13 Janik J, Chwirot P. Trendovi i obrasci vremena perforiranog peptičkog ulkusa tokom 20 godina. MedSci Monit, 2000, 6: 369-372. PMID: 11208340. 14. D.F. Skripnichenko Hitna abdominalna hirurgija. Kijev - 1986 15. Yaitskiy N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. - M.: MEDpress-inform. - 2002.-- 376 str. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Smjernice kliničke prakse za antimikrobnu profilaksu u hirurgiji. Am J Health Syst Pharm. 2013, 1. februar 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Liječenje infekcije Helicobacter pylori - izvještaj Maastricht IV Firence Consensus // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664. 18. Lunevicius R, Morkevicius M. Sistematski pregled upoređivanja laparoskopske i otvorene rekonstrukcije perforiranog peptičkog ulkusa. Br J Surg. 2005, 92: 1195-1207. 19.2013 WSES smjernice za liječenje intraabdominalnih infekcija. Massimo Sartelli 1*, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman Koike 1, Andrew Peitzman 1 Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomone Di Saverioaz Wani 19, Salomone I Saverioaz Wani 19, Carlos Ordonez 22, Gustavo P Fraga 23, Gerson Alves Pereira Junior 24, Miklosh Bala 25, Yunfeng Cui 26, Sanjay Marwah 27, Boris Sakakushev 28, Victor Kong 29, Noel Naidoo 30, Adamu Ahmed Abbas Guicioner 31, Ashram Guf 31, As32 , Nereo Vettoretto 34, Rafael Díaz-Nieto 35, Ihor Gerych 36, Cristian Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40, Alain Chichom Mefire G 41, Jae-K2 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 i Tomohisa Shoko 50 20. Preporuke Ruskog gastroenterološkog udruženja za dijagnozu i liječenje infekcije Helicobacterpylori kod odraslih // Ross. zhurn. gastroenterol. hepatol., koloproktol. - 2012. - br. 1. - S.87-89.
Lista programera protokola:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - Ph.D. Asfendijarov“, vanredni profesor Katedre za hirurške bolesti br.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor medicinskih nauka, profesor, AD "Nacionalni naučni hirurški centar po imenu A.N. Syzganov“, zamjenik direktora za naučni i klinički rad.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - doktor medicinskih nauka, profesor, AD "Nacionalni naučni medicinski centar", šef odeljenja za hirurgiju.
4) Izhanov Ergen Bakhchanovich - doktor medicinskih nauka, JSC Nacionalni naučni hirurški centar po imenu A.N. Syzganov“, glavni istraživač.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na REM "Kazahski nacionalni medicinski univerzitet po imenu S. D. Asfendiyarov", šef Odsjeka za kliničku farmakologiju.
Sukob interesa: odsutan.
Recenzenti: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Astana Medical University", šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2.
Uslovi revizije protokola: revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu i/ili uz prisustvo novih metoda sa visokim nivoom dokaza.
Aneks 1
Klinička klasifikacija sepse:
| Patološki proces | Klinički i laboratorijski znaci |
| SIRS (System inflammatory response syndrome) je sindrom sistemskog inflamatornog odgovora makroorganizma na snažno štetno djelovanje (infekcija, trauma, operacija) | Tjelesna temperatura iznad ≥ 38 °C ili ≤ 36 °C Tahikardija (otkucaji srca ≥ 90/min) Tahipnena (RR> 20/min) ili hiperventilacije (PaCO2 ≤ 32 mm Hg) Leukociti> 12 h10 9 / l ili< 4 х 10 9 /л ili imaju> 10% nezrelih forme |
| Sepsa (abdominalna): sistemski odgovor tijela na infekciju (infekcija + SIRS) |
Prisutnost infektivnog žarišta (peritonitis) Prisustvo 2 ili više kriterijuma SIRS-a (SIRS) Utvrđivanje bakteremije nije potrebno |
| Teška sepsa | Disfunkcija organa Poremećaj perfuzije (laktacidoza, oligurija, oštećenje svijesti) ili hipotenzija (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Septički šok |
Hipotenzija otporna na zamjenu BCC-a Hipoperfuzija tkiva i organa |
| Dodatne definicije | |
| Sindrom višestruke organske disfunkcije (MDS) | Disfunkcija 2 ili više tjelesnih sistema |
| Vatrostalni septički šok | Hipotenzija, otporna na kompenzaciju BCC, inotropna i vazopresorna podrška |
Dodatak 2
Klinička interpretacijarezultate određivanja koncentracije prokalcitonina
| Koncentracija prokalcitonin |
Interpretacija | Taktika |
| < 0,5 | Sepsa, teška sepsa i septički šok su isključeni. Međutim, potrebno je isključiti prisutnost žarišta lokalizirane infekcije. |
Opservacija Imenovanje dop laboratorijska i instrumentalna istraživanja |
| 0,5 - 2,0 | Moguće su infekcije i sepsa. Teška sepsa i septika šok je malo verovatan. Potrebno je istraživanje u dinamici |
Potražite žarište infekcije Odredite razlog povećanja koncentracije prokalcitonina Uzmite u obzir potrebu antibakterijska terapija |
| 2 - 10 | Velika vjerovatnoća SVR sindrom povezan s bakterijskom infektivnom komplikacijom |
Intenzivna potraga za izvorom infekcije Odredite razlog povećanja koncentracije PCT-a Započnite specifičnu i suportivnu terapiju Potrebna antibiotska terapija |
| > 10 | Velika vjerovatnoća teška sepsa i septički šok. Visokog rizika razvoj višestruke disfunkcije organa |
Potražite žarište infekcije Započnite specifično i potporna terapija Intenzivno liječenje je strogo neophodno |
Dodatak 3
Mannheimov indeks peritonitisa(M. Linder et al., 1992.)
MPI vrijednosti mogu biti u rasponu od 0 do 47 bodova. MPI pruža tri stepena ozbiljnosti peritonitisa. Sa indeksom manjim od 21 bod (prvi stepen težine), mortalitet je 2,3%, od 21 do 29 poena (drugi stepen težine) - 22,3%, više od 29 bodova (treći stepen težine) - 59,1%.
Billing et al. 1994. godine predložena je formula za izračunavanje predviđene stope mortaliteta na osnovu MPI:
Mortalitet (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.
Dodatak 4
Procjena funkcionalne organsko-sistemske konzistencije kod sepse može se izvršiti prema A. Baue kriterijima ili SOFA skali.
Kriterijumi za disfunkciju organa u sepsi(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Sistem / organ | Klinički laboratorijski kriterijumi |
| Kardiovaskularni sistem | BP ≤ 70 mm Hg najmanje 1 sat, uprkos korekciji hipovolemije |
| urinarnog sistema | Diureza< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Respiratornog sistema | Respiratorni indeks (PaO2 / FiO2) ≤ 250, ili prisustvo bilateralnih infiltrata na radiografiji, ili potreba za mehaničkom ventilacijom |
| Jetra | Povećanje sadržaja bilirubina iznad 20 μmol / l u roku od 2 dana ili povećanje nivoa transaminaza za 2 puta ili više od norme |
| Sistem koagulacije krvi | Broj trombocita< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Metabolička disfunkcija |
pH ≤7,3, nedostatak baze ≥ 5,0 mEq/L, laktat u plazmi 1,5 puta veći od normalnog |
| CNS | Glasgow ima manje od 15 |
Dodatak 5
Ozbiljnost stanja, u zavisnosti od težinesistemski upalni odgovor i disfunkcija više organa
Dodatak 6
PROCJENA RIZIKA ANESTEZIJE
ASA klasifikacija anestetičkog rizika(Američko društvo anesteziologa)
ASA 1
Pacijent nema organske, fiziološke, biohemijske i mentalne poremećaje. Bolest zbog koje je operacija predviđena je lokalizovana i ne izaziva sistemske poremećaje.
ASA 2
Blagi i umjereni sistemski poremećaji uzrokovani bolešću zbog koje se planira operacija ili drugim patofiziološkim procesima. Blaga organska bolest srca, dijabetes, blaga hipertenzija, anemija, starost, gojaznost, blage manifestacije hroničnog bronhitisa.
ASA 3
Ograničenje uobičajenog načina života. Teški sistemski poremećaji povezani ili sa osnovnom bolešću ili uzrokovani drugim uzrocima, kao što su angina pektoris, nedavni infarkt miokarda, teški dijabetes, zatajenje srca.
ASA 4
Teški sistemski poremećaji, opasni po život. Teška srčana insuficijencija, perzistentna angina pektoris, aktivni miokarditis, teška plućna, bubrežna, endokrina ili jetrena insuficijencija, koja nije uvijek podložna kirurškoj korekciji.
ASA 5
Ekstremna težina stanja. Male su šanse za povoljan ishod, ali se izvodi operacija "očaja".
Dodatak 7
Boeyeva prediktivna skala
Sastoji se od 3 faktora:
Hemodinamska nestabilnost pri prijemu (sistolički krvni pritisak manji od 100 mm Hg) - 1 bod
Kasna hospitalizacija (preko 24 sata) - 1 bod
Prisustvo ozbiljnih popratnih bolesti (ASA više od ≥ 3) - 1 bod
U odsustvu svih faktora rizika postoperativni mortalitet je 1,5% (OR = 2,4), u prisustvu 1 faktora - 14,4% (OR = 3,5), u prisustvu 2 faktora - 32,1% (OR = 7,7). Kada su prisutna sva tri faktora, mortalitet raste na 100% (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Klinički protokoli za dijagnostiku i liječenje su vlasništvo Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2007. (Naredba br. 764)
čir na želucu (K25)
opće informacije
Kratki opis
Peptički ulkus- hronična rekurentna bolest čiji je glavni morfološki supstrat ulcerozni defekt želuca, dvanaestopalačnog creva 12 ili proksimalnog jejunuma, sa čestim zahvatanjem drugih organa probavnog sistema u patološki proces i razvojem raznih komplikacija.
Etiološki faktor je Helicobacter pylori (HP), gram-negativna spiralna bakterija. Kolonije žive u želucu, a rizik od infekcije raste s godinama. HP infekcija u većini slučajeva je uzrok čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, B-ćelijskog limfoma i raka distalnog želuca. Oko 95% čira na dvanaestopalačnom crevu i oko 80% čira na želucu povezano je sa HP infekcijom. Odvojeno, razlikuju se simptomatski ulkusi povezani s upotrebom nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), steroidnih hormona.
Šifra protokola: H-T-029 "Peptički ulkus"
Za bolnice terapijskog profila
Šifra (šifre) za MKB-10:
K25 čir na želucu
K26 Duodenalni ulkus
K27 Peptički ulkus, nespecificiran
K28.3 Gastroduodenalni ulkus, akutni bez krvarenja ili perforacije
K28.7 Gastroduodenalni ulkus, kroničan bez krvarenja ili perforacije
K28.9 Gastroduodenalni ulkus, nespecificiran kao akutni ili kronični, bez krvarenja ili perforacije
Klasifikacija
Klasifikacija (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)
Nozološkom samostalnošću
1. Peptički ulkus.
2. Simptomatski gastroduodenalni ulkusi:
2.1 "Stresni" čirevi:
A) kod uobičajenih opekotina (Kurlingov čir);
B) sa kraniocerebralnom traumom, cerebralnom hemoragijom, neurohirurškim operacijama (Cushingov ulkus);
C) kod infarkta miokarda, sepse, teških rana i abdominalnih operacija.
2.2 Medicinski ulkusi.
2.3 Endokrini ulkusi:
A) Zollinger-Ellisonov sindrom;
B) gastroduodenalni ulkusi sa hiperparatireoidizmom.
2.4 Gastroduodenalni ulkusi kod nekih bolesti unutrašnjih organa:
A) sa nespecifičnim plućnim bolestima;
B) sa oboljenjima jetre (hepatogena);
C) kod bolesti pankreasa (pankreatogenih);
D) sa hroničnim zatajenjem bubrega;
E) sa reumatoidnim artritisom;
E) s drugim bolestima (ateroskleroza, dijabetes melitus, eritremija itd.).
Po lokalizaciji lezije
1. Čir na želucu:
Kardijalni i subkardijalni odjeli;
Tijelo i ugao stomaka;
Antralni odjel;
Piloricni kanal.
2. Duodenalni čir:
Duodenalne lukovice;
Postbulbarna regija (intraluvijalni ulkusi).
3 Kombinacija čira na želucu i dvanaesniku. Projekcija lezija želuca i duodenuma:
Mala zakrivljenost;
Velika zakrivljenost;
Prednji zid;
Zadnji zid.
Po broju i prečniku ulkusa:
Solitary;
Višestruki;
Mala (do 0,5 cm);
Srednji (0,6-1,9);
Veliki (2,0-3,0);
Giant (> 3.0).
Prema kliničkom obliku:
Tipično;
Atipični (sa atipičnim bolnim sindromom, bezbolan, asimptomatski).
Po nivou lučenja želučane kiseline:
Povećano;
Normal;
Smanjeno.
Po prirodi gastroduodenalnog motiliteta:
Povećan tonus i pojačana peristaltika želuca i dvanaestopalačnog crijeva;
Smanjen tonus i slabljenje peristaltike želuca i duodenuma;
Duodenogastrični refluks.
Po fazi bolesti:
Faza egzacerbacije;
Faza ožiljaka;
Faza remisije.
Do trenutka nastanka ožiljaka:
Sa uobičajenim rokovima nastanka ožiljaka (do 1,5 mjeseca za čir na dvanaestopalačnom crijevu i do 2,5 mjeseca za čir na želucu);
čirevi s teškim ožiljcima;
Prisutnošću ili odsustvom postulkusnog deformiteta;
Cicatricijalni i ulcerozni deformitet želuca;
Cikatricijski i ulcerozni deformitet lukovice duodenuma.
Po prirodi toka bolesti:
Akutni (novodijagnostikovani čir);
Hronični: sa rijetkim egzacerbacijama (jednom u 2-3 godine); sa mjesečnim egzacerbacijama (2 puta godišnje ili više).
Faktori i rizične grupe
Dostupnost HP-a;
Uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, steroidnih hormona;
Porodična historija
- neredovno uzimanje lijekova;
- pušenje;
Pijenje alkohola.
Dijagnostika
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza
Bol: potrebno je utvrditi prirodu, učestalost, vrijeme nastanka i nestanka bola, povezanost sa unosom hrane.
Pregled
1. Rani bolovi nastaju 0,5-1 sat nakon jela, postepeno se pojačavaju, traju 1,5-2 sata, smanjuju se i nestaju kako se želudačni sadržaj kreće u duodenum; karakterističan za čireve na tijelu želuca. S porazom srca, subkardijala i fundusa, bol se javlja odmah nakon obroka.
2. Kasni bol se javlja 1,5-2 sata nakon jela, postepeno se pojačava kako se sadržaj evakuiše iz želuca; tipično za čireve na piloricnom želucu i duodenalnom luku.
3. "Gladni" (noćni) bolovi se javljaju 2,5-4 sata nakon jela, nestaju nakon sljedećeg obroka, tipični za čir na dvanaestopalačnom crijevu i piloricnom želucu.
4. Kombinacija ranog i kasnog bola se opaža kod kombinovanih ili višestrukih ulkusa. Jačina bola ovisi o lokalizaciji čira (blagi bol - kod čira na tijelu želuca, oštar bol - kod piloričnih i ekstra-bulboznih ulkusa dvanaestopalačnog crijeva), starosti (intenzivniji kod mladih), prisutnosti komplikacija .
Najtipičnijom projekcijom boli, ovisno o lokalizaciji ulceroznog procesa, smatra se sljedeće:
S ulkusima srčanih i subkardijalnih dijelova želuca - područje ksifoidnog procesa;
Kod čira na tijelu želuca - epigastrična regija lijevo od srednje linije;
Sa ulkusima pilorične regije i duodenuma - epigastrična regija desno od srednje linije.
Laboratorijsko istraživanje
U općem testu krvi: posthemoragijska anemija, retikulocitoza, povećana aktivnost amilaze u serumu i urinu (sa prodiranjem ulkusa u gušteraču ili reaktivnim pankreatitisom).
Moguće promjene u biohemijskim uzorcima jetre (povećana aktivnost ALT, AST sa nespecifičnim reaktivnim hepatitisom, direktni bilirubin sa uključenjem Vaterove bradavice u upalni i destruktivni proces).
Kod krvarenja iz čira, reakcija na skrivenu krv u stolici postaje pozitivna.
Prisustvo HP se potvrđuje mikroskopskim, serološkim testovima i ureaznim testom disanja (vidi dolje).
Instrumentalno istraživanje
1. Prisustvo peptičkog ulkusa na EGD. Kod želučane lokalizacije ulkusa, neophodno je provesti histološki pregled kako bi se isključio malignitet.
2. Ispitivanje prisustva HP u mukoznoj membrani. Dijagnoza HP je obavezna za sve pacijente sa anamnezom čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, kao i sa anamnezom peptičke ulkusne bolesti i njenih komplikacija. Dijagnostičke intervencije za identifikaciju HP-a treba provesti i prije početka eradikacijske terapije i nakon njenog završetka kako bi se procijenila efikasnost intervencija.
Koriste se invazivne i neinvazivne metode za otkrivanje ADR-a. Prema preporukama Maastrichta-3 (2005), u slučajevima kada se EGDS ne radi, za primarnu dijagnozu poželjno je koristiti ureazni test disanja, određivanje HP antigena u fecesu ili serološki test. Ako se radi EGDS, tada se radi brzi ureazni test (u uzorku biopsije) radi dijagnosticiranja HP; ako ga je nemoguće izvesti, histološki pregled biopsijskog uzorka s Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry bojenjem, hematoksilin-eozinom, fuksin ili toluidin plavo mogu se koristiti za detekciju HP.
Za kontrolu eradikacije 6-8 sedmica nakon završetka eradikacijske terapije, preporučuje se korištenje daha testa ili proučavanja HP antigena u fecesu, a ako se ne mogu izvršiti, preporučuje se histološki pregled biopsijskih uzoraka na HP.
Indikacije za specijalističke konsultacije: prema indikacijama.
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
Opća analiza krvi;
Određivanje serumskog željeza u krvi;
Opća analiza urina;
EGDS sa ciljanom biopsijom (prema indikacijama);
Biopsijski histološki pregled;
Citološki pregled biopsije;
HP test.
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
Krvni retikulociti;
Ultrazvuk jetre, žučnih puteva i pankreasa;
Određivanje bilirubina u krvi;
Određivanje kolesterola;
Određivanje ALT, AST;
- određivanje glukoze u krvi;
Određivanje amilaze u krvi;
Rendgen želuca (prema indikacijama).
Diferencijalna dijagnoza
| Znakovi |
Funkcionalno (bez čira) dispepsija |
Peptički ulkus |
| Dnevni ritam bola |
Nije tipično (bol u bilo koje doba dana) |
Karakteristično |
| Sezonalnost bola | Odsutan | Karakteristično je |
|
Višegodišnji ritam bol |
Odsutan | Karakteristično |
|
Progresivna struja bolest |
Nije tipično | Karakteristično |
| Trajanje bolesti | Češće 1-3 godine | Često preko 4-5 godina |
| Početak bolesti |
Često još u vrtiću i adolescencija |
Češće kod mladih odraslih osoba ljudi |
|
Ublažavanje bolova nakon jela |
Nije tipično |
To je tipično za duodenalni ulkus |
| Noćni bolovi | Nije tipično |
To je tipično za duodenalni ulkus |
|
Veza boli sa psihoemocionalne faktori |
Karakteristično je | Upoznaje |
| Mučnina | Javlja se često | Rijetko |
| Stolica | Češće normalno | Češće zatvor |
| Gubitak težine | Nije tipično | Češće umjereno |
|
Lokalni simptom palpacija bol |
Nije tipično | Karakteristično |
|
Povezano neurotične manifestacije |
Karakteristični su |
Upoznajte se, ali ne prirodno i ne tako izrazito izražena, kao kod nečirne dispepsije |
|
Podaci radiološki istraživanja |
motor- evakuaciona diskinezija stomak |
Otkrivena ulcerozna "niša", periduodenitis, perigastritis |
| FEGDS |
Normalan ili povišen tonus želuca, izražen vaskularni uzorak, izraziti nabori |
Čir, ožiljak nakon čira, gastritis |
Komplikacije
krvarenje;
- perforacija;
- penetracija;
- perigastritis;
- periduodenitis;
- cicatricijalna ulcerozna stenoza pilorusa;
- malignitet.
Liječenje u inostranstvu
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Ciljevi tretmana
Eradikacija H. pylori. „Ublažavanje (supresija) aktivne upale u sluznici želuca i dvanaesnika;
zacjeljivanje ulkusnih defekta;
Postizanje stabilne remisije;
Prevencija razvoja komplikacija.
Tretman bez lijekova
Dijeta br. 1 (1a, 15) uz isključivanje jela koja izazivaju ili pojačavaju kliničke manifestacije bolesti (npr. ljuti začini, konzervirana, kisela i dimljena hrana).
Obroci su frakcijski, 5-6 puta dnevno.
Tretman lijekovima
U slučaju čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu udruženog s H. pylori, indikovana je eradikcijska terapija koja ispunjava sljedeće zahtjeve:
U kontrolisanim studijama, HP bi trebalo eliminisati u najmanje 80% slučajeva;
Ne treba otkazati zbog nuspojava (prihvatljivo u manje od 5% slučajeva);
Terapija prve linije (trostruka terapija) uključuje: inhibitor protonske pumpe (omeprazol * 20 mg, pantoprazol * 40 mg, rabeprazol * 20 mg) + klaritromicin * 500 mg + amoksicilin * 1000 mg ili metronidazol * 500 mg; svi lijekovi se uzimaju 2 puta dnevno. Kombinacija klaritromicina s amoksicilinom je poželjnija od klaritromicina s metronidazolom zbog brzog razvoja rezistencije HP sojeva na metronidazol.
Terapija druge linije(kvadroterapija) preporučuje se u slučaju neefikasnosti lijekova prve linije. Propisati: inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + preparati bizmuta B 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol ** 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin ** 500 mg 3 puta dnevno.
Alternativno, može se propisati prethodno navedena terapija prve linije sa dodatkom preparata bizmuta (480 mg dnevno).
U slučaju neefikasnosti režima eradikacije prve i druge linije, prema Maastrichtu-3 (2005), amoksicilin se nudi u dozi od 0,75 g 4 puta dnevno u kombinaciji sa visokim (četvorostrukim) dozama inhibitora protonske pumpe u trajanju od 14 dana. . Druga opcija može biti zamjena metronidazola furazolidonom u dozi od 100-200 mg 2 puta dnevno.
Pravila za provođenje terapije protiv Helicobacter pylori:
1. Ako primjena režima liječenja ne dovede do početka eradikacije, ne treba ga ponavljati.
2. Ako gore navedeni režimi nisu doveli do eradikacije, to znači da je bakterija prethodno ili stekla rezistenciju na jednu od komponenti režima liječenja (derivati nitroimidazola, makrolidi).
3. Kada se bakterije pojave u tijelu pacijenta godinu dana nakon završetka liječenja, situaciju treba posmatrati kao recidiv infekcije, a ne kao ponovnu infekciju.
Nakon završetka kombinovane eradikacione terapije prema indikacijama (perzistencija simptoma hiperacidizma, velikih i dubokih čireva, komplikovan tok, potreba za uzimanjem ulcerogenih lekova zbog pratećih bolesti), lečenje jednim od antisekretornih lekova treba nastaviti ambulantno. do 4 nedelje sa duodenalnim i do 6 nedelja - sa gastričnom lokalizacijom ulkusa, nakon čega sledi histološki nadzor.
U slučajevima kada se HP ne može otkriti, treba imati na umu moguće lažno negativne rezultate korištenih testova. Razlozi za to mogu biti pogrešno uzeta biopsija (na primjer, sa dna čira), upotreba antibakterijskih ili antisekretornih lijekova od strane pacijenta, nedovoljna kvalifikacija morfologa itd.
Peptički ulkus teškog tijeka povezan s H. pylori, koji nije podložan eradikaciji;
Peptička ulkusna bolest sa sindromom međusobnog opterećenja (popratne bolesti).
Potrebna količina pregleda prije planirane hospitalizacije:
- EGDS;
- opšta analiza krvi;
Test fekalne okultne krvi;
- ureazni test.
Informacije
Izvori i literatura
- Protokoli za dijagnostiku i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 764 od 28.12.2007.)
- 1. Prodigy smjernice - Dispepsija - dokazano DU, GU ili NSAID-ov čir. NICE 2004 Menadžment infekcije Helicobacter pylori. Smjernice za kliničku praksu Ministarstva zdravlja 9/2004 2. IN Denisov, YL Shevchenko. Kliničke smjernice plus farmakološki priručnik. M.2004. 3. Novozelandska grupa smjernica / Menadžment dispepsije i žgaravice, jun 2004.) 4. Menadžment infekcije Helicobacter pylori. Smjernice za kliničku praksu Ministarstva zdravlja 9/2004/5 Smjernice za kliničku njegu. Zdravstveni sistem Univerziteta u Mičigenu. Maj 2005. 6. Prakticne smjernice. Smjernice za liječenje infekcije Helicobacter pylori / THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, br. 12, 1998. 7. Nacionalni komitet za kliničke laboratorijske standarde / Metode za testove osjetljivosti na antimikrobne bakterije koje rastu aerobno - Peto izdanje / Odobreni standardni NCCLS dokument M7-F5, Vol.20, NCCLS, Wayne, PA, 8. januar 2000. Ivashkin. Preporuke za dijagnostiku i liječenje peptičkog ulkusa. Vodič za doktore. Moskva, 2005. 9. Dijagnostika i liječenje bolesti zavisnih od kiseline i Helicobacter-a. Ed. R.R. Bektajeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesov. Kliničke klasifikacije glavnih bolesti probavnog sistema Nastavno pomagalo, Astana, 2003.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati potreban lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene izmjene liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Klasifikacija.
- Po etiologiji: peptički ulkus (hronični, kalozni ulkus), simptomatski čir (stres, izazvan NSAIL).
- Po lokalizaciji: čir na želucu, ulkus piloroduodenalne zone.
- Prema kliničkim oblicima: perforacija u trbušnu šupljinu, pokrivena perforacija, atipična perforacija (u retroperitonealni prostor, omentalnu burzu, u pleuralnu šupljinu).
- Prema fazama toka: početni stadijum, stadijum ograničenog peritonitisa, stadijum generalizovanog peritonitisa.
Dijagnostika.
Dijagnostički algoritam za sumnju na perforaciju gastroduodenalnog ulkusa uključuje: utvrđivanje činjenice perforacije šupljeg trbušnog organa, utvrđivanje anamneze ulkusa, utvrđivanje komplikacija, procjenu prateće patologije.
U urgentnom odjeljenju hitno se radi opći klinički test krvi, biohemijski test krvi, koagulogram, opći test urina; odrediti krvnu grupu i Rh faktor; Radi se EKG, radiografija grudnog koša u frontalnoj projekciji i obična radiografija abdomena (kod ležećih pacijenata - u lateropoziciji), ultrazvuk abdomena (procena prisustva gasova i tečnosti u trbušnoj duplji); prema indikacijama, konsultacije provode doktori terapijskih specijalnosti.
Dijagnoza perforiranog ulkusa postavlja se na osnovu: karakterističnih tegoba (intenzivan bol u epigastriju), anamnestičkih podataka (anamneza peptičke ulkusne bolesti, uzimanje NSAIL, iznenadna pojava oštrog bodeža u epigastriju), fizikalni znaci peritonitisa i odsustvo tuposti jetre sa perkusijom, radiološki znaci slobodnog gasa u trbušnoj šupljini.
U nedostatku radioloških znakova pneumoperitoneuma, radi se ezofagogastroduodenoskolija (EGDS). Tijekom EGDS-a utvrđuje se lokalizacija, priroda i veličina ulkusnog defekta, otkrivaju se znaci perforacije, otkrivaju se kombinirane komplikacije ulkusa (krvarenje, stenoza pilorobulbarne zone, penetracija). Nakon EGDS-a radi se ponovljena obična radiografija trbušne šupljine.
Ukoliko nema potrebe za preoperativnom pripremom i verifikovanom dijagnozom perforacije čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, pacijent se podleže hitnoj operaciji u roku od 1 sata od trenutka postavljanja dijagnoze.
Bolesnicima sa izraženim simptomima intoksikacije, sindromskim poremećajima i teškim popratnim bolestima prikazana je kratkotrajna (unutar 1,5-2 sata) preoperativna priprema u jedinici intenzivne njege. O potrebi i obimu preoperativne pripreme pacijenta za operaciju zajednički odlučuju hirurg i anesteziolog.
Hirurške taktike.
Dijagnostikovani perforirani gastroduodenalni ulkus je apsolutna indikacija za operaciju. U slučaju kategoričkog odbijanja pacijenta od operacije ili objektivne nemogućnosti izvođenja hirurške intervencije koju konziliju utvrdi zbog težine općeg stanja pacijenta, primjenjuje se liječenje po Taylor metodi (aspiracijsko-lavažna drenaža želuca). na pozadini antiulkusne, antibakterijske, infuzijske terapije.
Antibiotska terapija treba započeti neposredno prije operacije (prva primjena antibiotika vrši se 30 minuta prije početka operacije) i nastaviti u postoperativnom periodu. Empirijska antibiotska terapija provodi se cefalosporinima treće generacije (2 g x 2 puta dnevno) u kombinaciji sa metronidazolom (2 g dnevno).
Količina operacije.
Prioritetna metoda operacije perforiranih gastroduodenalnih ulkusa je šivanje perforirane rupe video laparoskopskim pristupom.
Kontraindikacije za endohirurško šivanje su:
1. Rasprostranjeni fibrinozni i fibrinozno-gnojni peritonitis.
2. Jaka inflamatorna infiltracija zida u zoni perforacije u kombinaciji sa velikim (više od 1,0 cm) prečnikom perforacije.
3. Kombinacija više komplikacija peptičke ulkusne bolesti (perforacija + stenoza, krvarenje, penetracija).
4. Teška kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija.
5. Izražen adhezivni proces u trbušnoj duplji.
6. Grubi cicatricijalni proces na prednjem trbušnom zidu zbog prethodne operacije.
Ukoliko postoje kontraindikacije za endohiruršku metodu šivanja, hirurška pomoć se izvodi iz gornjemedijalnog laparotomskog pristupa.
Karakteristike tehnike zatvaranja perforacija:
1. Ako je veličina defekta zida (želudac ili dvanaestopalačno crijevo 12) 2 mm ili manja, pokazuje se odsustvo perifokalne upale da se perforacija zašije jednim šavom u obliku slova U.
2. Kada je veličina perforirane rupe (želudac ili duodenum 12) od 2 do 5 mm, šivanje se vrši sa 3-4 odvojena sivo-serozna šava u 1 redu.
3. Defekt zida od 5 mm do 1 cm se šije zasebnim dvorednim šavovima.
4. U slučaju lokalizacije perforacije na prednjem zidu želuca moguće je šivanje defekata većeg od 1 cm u prečniku, ali se u tim slučajevima odluka donosi individualno.
5. Kod izražene infiltracije rubova perforirane rupe prikazana je primjena Welch-Polikarpov metode (zatvaranje perforacije pramenom većeg omentuma).
Kod izvođenja šivanja video laparoskopskim pristupom, prva faza operacije je evakuacija eksudata iz trbušne šupljine.
Nakon šivanja perforiranih ulkusa, obavezno je ugradnja nazogastrične sonde uz provjeru nepropusnosti šavova insuflacijom u zračnu sondu.
Sanacija trbušne šupljine vrši se prema prihvaćenoj metodi (vidi. Peritonitis), u zavisnosti od širenja gastroduodenalnog sadržaja i eksudata.
Indikacije za izvođenje distalne resekcije želuca u slučaju perforiranih gastroduodenalnih ulkusa:
- Prisutnost komplikacija peptičke ulkusne bolesti povezane s perforacijom - krvarenje (uključujući i "zrcalni ulkus"), penetracija, stenoza;
- Obrazložena sumnja na malignitet ili primarnu malignu prirodu perforiranog gastričnog ulkusa;
- Formiranje dekompenzirane stenoze nakon šivanja velikih (jedna trećina - polovina promjera) piloroduodenalnih perforiranih ulkusa;
- Nemogućnost pouzdanog šivanja perforirane rupe zbog infiltracije zida, uključujući Welch-Polikarpov.
Postoperativno upravljanje.
Kako bi se spriječila neusklađenost šavova prilikom šivanja perforirane rupe, pacijentima se pokazuje stalna dekompresija želuca kroz nazogastričnu sondu dok se postoperativna pareza ne riješi.
U postoperativnom periodu pacijentima je prikazana intenzivna terapija inhibitorima želučane sekrecije: esomeprazol, omeprazol - u početku 80 mg IV bolus, zatim - u obliku infuzije u obliku kapi od 8 mg / sat, nakon povlačenja pareze digestivna cijev - prelazak na tablete kao dio eradikacijske anti-Helicobacter pylori terapije...
Učitavanje ...