Smjernice za ruski antifosfolipidni sindrom. Kliničke smjernice za antifosfolipidni sindrom. Antifosfolipidni sindrom

Unatoč činjenici da su kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje antifosfolipidnog sindroma izradili reumatolozi, on je u direktnoj vezi s akušerstvom. Antifosfolipidni sindrom tokom trudnoće dovodi do ponovljenog pobačaja, što za sobom povlači i bezdjetnost para.

Antifosfolipidni sindrom ili APS je patologija koju karakterizira ponovljena tromboza venskog, arterijskog, mikrocirkulacijskog korita, patologija trudnoće sa gubitkom fetusa i sintezom antifosfolipidnih antitijela (afla): kardiolipin antitijela (aCL) i/ili lupus antikoagulans/ili (VA), antitijela na beta2-glikoprotein Ⅰ. APS je varijanta često stečene trombofilije.

Kod MKB revizije 10 - D68.8.

Osnova patogeneze antifosfolipidnog sindroma je napad antitijela na ćelijskim membranama. Najčešće se antifosfolipidni sindrom razvija kod žena - 5 puta češće nego kod muškaraca.

Manifestacija sindroma se javlja pojavom tromboze, pobačaja. Često, prije razvoja trudnoće, žene nisu bile svjesne prisustva ove patologije i prisutnosti antitijela u krvi.

Klasifikacija

Postoji nekoliko varijanti antifosfolipidnog sindroma. Njihova glavna klasifikacija je sljedeća:

Primarni - povezan s nasljednim defektima hemostaze.
Sekundarni APS je nastao na pozadini autoimunih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus), vaskulitisa, organsko specifičnih patologija (dijabetes melitus, Crohnova bolest), onkoloških procesa, dejstva lijekova, infekcija (HIV, sifilis, malarija), na kraju stadijum zatajenja bubrega.
Ostale AFS opcije:

seronegativni
katastrofalno
drugi mikroangiopatski sindromi (diseminirana intravaskularna koagulacija, HELLP).

Uzroci pobačaja

Patogeneza razvoja akušerske patologije u APS.

Uticaj APS-a na razvoj ovakvih komplikacija trudnoće je dokazan:

neplodnost nepoznatog porijekla;
rani pre-embrionalni gubitak;
neuspješan IVF;
pobačaji u različito vrijeme;
intrauterina smrt fetusa;
postporođajna smrt fetusa;
sindrom zaostajanja u rastu fetusa;
preeklampsija i eklampsija;
tromboza u trudnoći i nakon porođaja;
malformacije fetusa.

U postporođajnom periodu dijete ima i posljedice antifosfolipidnog sindroma: trombozu, neurocirkulatorne poremećaje sa formiranjem autizma u budućnosti. Antifosfolipidna antitela bez simptoma prisutna su u krvi kod 20% dece rođene od majki sa APS, što ukazuje na intrauterini prenos APS.

Patogenetska osnova za razvoj svih manifestacija APS-a u trudnoći je placentna decidualna vaskulopatija, koja je uzrokovana nedostatkom proizvodnje prostaglandina, trombozom placente i poremećenim mehanizmom implantacije. Svi ovi mehanizmi sprečavaju trudnoću.

Kriterijumi za dijagnozu

Odredite kriterije po kojima se postavlja dijagnoza "antifosfolipidnog sindroma". Među kliničkim kriterijima ističu se sljedeće:

Vaskularna tromboza bilo koje lokalizacije: i venska i arterijska, potvrđena vizualnim metodama istraživanja. Kada se koristi histološka studija, uzorci biopsije ne bi trebali pokazati znakove upale vaskularnog zida.
Komplikacije trudnoće:

jedna ili više epizoda smrti normalnog fetusa nakon 10 sedmica gestacije, ili
jedna ili više epizoda prijevremenog porođaja prije 34 sedmice zbog značajne preeklampsije, eklampsije, placentalne insuficijencije ili
tri ili više slučajeva spontanih pobačaja za redom u periodu kraćem od 10 sedmica, u odsustvu patologija anatomije maternice, genetskih mutacija, genitalnih infekcija.

Laboratorijski kriterijumi su sledeći:

Antitijela na kardiolipin otkrivena su u krvi imunoglobulina klasa G i M u srednjim i visokim titrima, najmanje 2 puta u 12 mjeseci.
Antitijela na b2-glikoprotein I klase G i/ili M u srednjim ili visokim titrima, najmanje 2 puta godišnje.
Plazma lupus antikoagulans VA određen je u još 2 laboratorijske studije u razmaku od najmanje 12 mjeseci. Na prisustvo VA u krvi može se posumnjati kada se APTT u koagulogramu poveća za 2 ili više puta.

Test na antitijela se smatra visoko pozitivnim - 60 IU / ml, umjereno pozitivnim odgovorom - 20-60 IU / ml, nisko pozitivnim - manje od 20 IU / ml.

Za dijagnozu antifosfolipidnog sindroma mora postojati jedan klinički i jedan laboratorijski kriterij.

Simptomi

Glavni simptom antifosfolipidnog sindroma je tromboza. Kod žena se ova patologija manifestira pobačajem. Pored tako očiglednih znakova, žene mogu pokazati dodatne kliničke kriterije:

mesh livedo;
anamneza migrena, koreja;
trofični ulcerativni defekti donjih ekstremiteta;
endokarditis i tako dalje.

Katastrofalni oblik antifosfolipidnog sindroma je vrlo težak. Prati ga klinička slika akutnog zatajenja bubrega, respiratornog distres sindroma, zatajenja jetre, poremećenog cerebralnog krvotoka, tromboze velikih žila, uključujući i plućnu arteriju. Nemoguće je živjeti s ovim oblikom dugo bez hitne pomoći.

Tretman

U liječenju APS-a su uključeni mnogi specijalisti: reumatolozi, hematolozi, akušeri i ginekolozi, kardiolozi, kardiohirurzi i drugi.

Prva grupa pacijenata

Pacijentima koji nemaju laboratorijske znakove ili kliničke simptome nije potrebno stalno laboratorijsko praćenje i kontinuirana antikoagulantna terapija. Kod ove grupe bolesnika provodi se standardna profilaksa venske tromboze.

Druga grupa

Kod pacijenata sa visokim titrom lupus antikoagulansa i/ili antifosfolipidnih antitela većim od 10 IU/ml bez tromboze potrebna je specifična profilaksa - Aspirin u dozi od 75-100 mg jednom dnevno.

Treća grupa

Ovi ljudi imaju negativne testove na antitijela, ali postoje potvrđeni slučajevi tromboze i visok rizik od njihovog razvoja. Ovi pacijenti se liječe antikoagulansima heparina niske molekularne težine u terapijskim dozama. Odmah nakon postavljanja dijagnoze koristite:

Dalteparin 100 IU/kg 2 puta dnevno;
Nadroparin 86 IU/kg ili 0,1 ml na 10 kg 2 puta dnevno subkutano;
Enoksaparin 1 mg/kg 2 puta dnevno subkutano;
Od drugog dana propisuje se varfarin sa 5 mg dnevno.

Kod pacijenata ove grupe terapija heparinom se provodi najmanje 3 mjeseca. Na početku terapije, INR se prati svakih 4-5 dana kako bi se održala ciljna vrijednost od 2,0-3,0.

Četvrta grupa

Ova grupa uključuje osobe kod kojih se tromboza javlja na pozadini povećanog titra lupusnih antikoagulansa i antifosfolipidnih antitijela. U ovoj kategoriji pacijenata propisuje se varfarin i mala doza (75-100 mg) acetilsalicilne kiseline. Pacijenti sa visokim rizikom trebaju primati doživotnu antikoagulansnu terapiju.

Pregravidna priprema

Priprema za trudnoću sa APS-om odvija se u 2 uzastopne faze. Najprije se procjenjuje koagulogram, određuju se antigenske komponente krvi, uklanjaju se infektivna žarišta i saniraju.

Druga faza je direktna priprema za trudnoću i njeno vođenje. Ovo zahtijeva terapiju antikoagulansima. Izvodi se pojedinačno za 1-2 menstrualna ciklusa. Da biste to učinili, trebate dodijeliti ženu u jednu od sljedećih grupa:

Seronegativni APS sa istorijom akušerskih manifestacija sindroma. U serumu se mogu otkriti samo antitela na beta2-glikoprotein I. U ovoj grupi priprema se vrši uz pomoć sledećih lekova:

jedan od lijekova niske molekularne težine heparina 1 put dnevno subkutano (dalteparin (Fragmin) 120 anti-Xa IU / kg ili enoksaparin (Clexane) 100 anti-Xa IU / kg;
riblje ulje 1-2 kapsule 3 puta dnevno;
folna kiselina 4 mg / dan;

Ako je odsutan lupus antikoagulant, ali je AFLA prisutna bez tromboze i akušerskih kliničkih manifestacija:

sa umjerenim titrom AFLA propisuje se aspirin 75-100 mg / dan, a s razvojem trudnoće poništava se zamjenom za dipiridomol 50-75 mg / dan;
s visokim i umjerenim titrom antifosfolipidnog antigena, acetilsalicilna kiselina 75 mg / dan i heparin niske molekularne težine se kombinuju subkutano jednom dnevno;
riblje ulje 1-2 kapsule 3 puta dnevno;
folna kiselina 4 mg / dan.

Ako u krvi nema lupus antikoagulansa, ali postoji visoka ili umjerena količina antifosfolipidnog antigena i postoji klinika tromboze i opstetričkih komplikacija:

jedan od LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 put dnevno subkutano;
Aspirin 75 mg / dan uz njegovo otkazivanje tokom razvoja trudnoće i imenovanje Dipiridamola 50-75 mg / dan;
riblje ulje 1-2 kapsule 3 puta dnevno;
folna kiselina 4 mg / dan.

AFLA je pronađena u plazmi žene, a lupus antikoagulant VA je određen od 1,5 do 2 konvencionalne jedinice. Dok se VA ne normalizuje, trudnoću treba izbjegavati. Za normalizaciju VA manje od 1,2 konvencionalne jedinice, primijenite:

Clexane 100 antiXa IU/kg ili Fragmin 120 antiXa IU/kg jednom dnevno subkutano;
preporučeni humani imunoglobulin intravenozno 25 ml svaki drugi dan 3 doze, ponoviti davanje lijeka u 7-12 sedmici trudnoće, u 24 sedmici i posljednju primjenu prije porođaja;
nakon uspostavljanja VA u granicama normale, propisuje se acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan do trudnoće;
Clexane ili Fragmin subkutano jednom dnevno u istim dozama;
ribljeg ulja 1-2 kapi 3 puta dnevno;
folna kiselina 4 mg/kg.

Ako je VA u krvi veći od 2 konvencionalne jedinice, onda se začeće odgađa za najmanje 6-12 mjeseci. Rizik od razvoja tromboze kod ovih žena je veoma visok. Ciljna vrijednost VA je 1,2 konvencionalne jedinice. Terapija se provodi najmanje 6 mjeseci.

Laboratorijska dijagnostika i pregled pri planiranju trudnoće obavezno uključuju sljedeće pokazatelje koagulacije krvi:

trombociti - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogen - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
proizvodi razgradnje fibrinogena i fibrina - manje od 5 μg / ml;
d-dimeri - manje od 0,5 μg / ml;
rastvorljivi fibrin monomerni kompleksi bi trebali biti odsutni;
protein C - 69,1-134,1%;
antitrombin Ⅲ - 80-120%;
aktivnost agregacije trombocita sa adenozin difosfatnom soli - 50-80%, sa epinefrin hidrokloridom - 50-80%;
antikardiolipinska antitijela - sve klase imunoglobulina manje od 10 IU / ml;
VA - negativan ili manji od 0,8-1,2 konvencionalnih jedinica;
hiperhomocisteinemija - negativna;
mutacija FV (Leiden) gena odgovornog za sintezu faktora V, ili mutacija G20210A gena odgovornog za sintezu faktora II - odsutna;
opća analiza urina za određivanje hematurije;
kontrola razvoja zaraznih bolesti: limfociti, ESR.

Vođenje trudnoće sa APS

Da bi se spriječila tromboza i gubitak fetusa u trudnoći, neophodna je profilaksa – neliječnička i medikamentozna.

Ne-droge:

fizička aktivnost stimuliše sopstveni plazminogen tkiva;
elastične medicinske čarape 1-2 klase kompresije;
dijeta s puno biljnih ulja, cvekle, suhih šljiva, smokava, banana, budući da ovi proizvodi imaju laksativni učinak - važno je ne stvarati pojačan pritisak na zidove vena tokom pražnjenja crijeva.

Prevencija tromboze lekovima tokom trudnoće

Postoji nekoliko opcija za prevenciju, ovisno o toku antifosfolipidnog sindroma.

Serološki markeri BA i antikardiolipin antigena, trombotičke komplikacije su odsutne, mogu se otkriti antitijela na beta2-glikoprotein I.

U prvom tromjesečju se propisuje Clexane ili Fragmin u dozi za optimalno održavanje d-dimera i folne kiseline 4 mg/kg.
Drugi i treći trimestar - Frigmin ili Clexane do normalnih d-dimera, riblje ulje, Aspirin 75-100 mg/kg sa povećanom agregacijom trombocita, FFP 10 ml/kg ili antitrombin koncentrat sa smanjenjem antitrombina 3 za manje od 80%.
Prije porođaja, aspirin se otkazuje 3-5 dana prije, večernja doza LMWH se mijenja u FFP 10 mg/kg sa heparinom 1-2 U za svaki ml FFP.
Prilikom porođaja normalan nivo d-dimera FFP 10 mg/kg, sa visokim nivoom pre operacije - FFP 5 ml/kg plus heparin 1 U na 1 ml FFP ili antitrombin 3 koncentrata, tokom operacije FFP 5 ml/kg .

Sa AFLA u krvi i ili bez tromboze, nema lupus antikoagulansa.

1 trimestar - Klesan ili Fragmin za održavanje normalnih nivoa d-dimera + folna kiselina 4 mg/dan.
2. i 3. trimestar - Clexane ili Fragmin u individualnim dozama + Aspirin 75 mg/dan + riblje ulje 1-2 kapi 3 puta dnevno, uz smanjenje aktivnosti antitrombina 3 manje od 80% - FFP 10 ml/kg ili antitrombin koncentrat Ⅲ - 10-50 IU / kg, uz povećanje d-dimera za više od 0,5 μg / ml - povećanje doze LMWH.
Prije porođaja, prekid uzimanja Aspirina 3-5 dana, LMWH se zamjenjuje sa FFP 10 ml/kg + UFH 1-2 U za svaki ml FFP, uz povećanje antifosfolipidnih antitela, prednizolon (Methylpred) 1-1,5 mg/kg intravenozno je propisano.
Prilikom porođaja, ako su D-dimeri normalni - FFP 10 ml/kg; ako su d-dimeri povišeni, onda prije operacije FFP 5 ml/kg + UFH 1 jedinica za svaki ml CPG ili antitrombin 3 koncentrata, tokom operacije - FFP 5 ml/kg, uz značajno povećanje antitijela - Prednizolon 1,5- 2 ml/kg intravenozno.

Uz povećanje VA sa 1,5 na 2 konvencionalne jedinice.

1 trimestar - osnovni unos Fragmina ili Clexanea u dozi kao u prethodnoj verziji + folna kiselina + humani imunoglobulin 25 ml svaki drugi dan 3 doze u 7-12 sedmica. Ako dođe do povećanja VA za više od 1,5 konvencionalnih jedinica u prvom tromjesečju, trudnoću treba prekinuti.
2. i 3. trimestar - Fragmin i Clexane u dozama za normalno održavanje d-dimera + Aspirin 75 mg + riblje ulje 1-2 kapi 3 puta dnevno, sa smanjenim antitrombin - FFP 10 ml/kg ili antitrombin koncentrat Ⅲ 10- 50 IU/kg iv, uz povećanje D-dimera - povećati dozu LMWH, imunoglobulina 25 ml nakon 1 dana 3 puta u 24 sedmice, ako se VA poveća sa 1,2 na 2 konvencionalne jedinice - Prednizolon 30-60 mg/ dan iv, od 13 do 34 nedelje, moguć je prelazak na Varfarin pod nadzorom INR.
Prije porođaja, ako je postojao varfarin, onda se otkazuje na 2-3 sedmice, prelazi na LMWH, aspirin se otkazuje 3-5 dana prije porođaja, FFP 10 ml/kg + UFH 2 jedinice za svaki ml plazme, prednizolon - 1,5 -2 ml/kg i.v., sa smanjenim antitrombinom Ⅲ - koncentrat antitrombina Ⅲ 10-30 IU/kg.
Tokom porođaja - prije operacije, FFP 500 ml + UFH 1000 U, tokom operacije - FFP 10 ml/kg, prednizolon 1,5-2 mg/kg IV.

Uz povećanje VA za više od 2 konvencionalne jedinice, trudnoću treba prekinuti.

Ako je žena razvila katastrofalni antifosfolipidni ili HELLP sindrom, tada se može propisati plazmafereza ili filtracija plazme.

Postpartalni period

Nakon porođaja, profilaksu tromboembolije treba nastaviti nakon 8-12 sati Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 IU / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 IU / kg, ako nema krvarenja.

Ako žena ima istoriju tromboze, tada se propisuju terapijske doze ovih lijekova Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2 puta dnevno, Clexane - 100 IU / kg 2 puta dnevno, Fragmin - 120 IU / kg 2 puta dnevno ...

Upotreba LMWH mora se nastaviti najmanje 10 dana. A ako je postojala epizoda dokazane tromboembolije, onda se antikoagulansi koriste najmanje 3-6 mjeseci.

Povećanje koncentracije antigena u krvi zahtijeva konzultaciju hematologa ili reumatologa kako bi se riješilo pitanje hormonske terapije.

Cijena analize

Da biste identificirali APS, možete se podvrgnuti dijagnostici na plaćenoj osnovi. Mnoge privatne laboratorije nude panel antifosfolipidnih antitijela. U laboratoriji Invitro u Moskvi cijene na kraju 2018. su sljedeće:

otkrivanje imunoglobulina G i M na kardiolipin košta 1990 rubalja;
dijagnostika sekundarnog APS-a - cijena je 3170 rubalja;
detaljni serološki test za APS - 4200 rubalja;
laboratorijski kriteriji za APS - 3950 rubalja.

U laboratoriji Synevo u Moskvi, cijene za analize ovog panela donekle variraju:

imunoglobulini G i M na kardiolipin - 960 rubalja;
antitijela na beta2-glikoprotein I - 720 rubalja;
antitijela klase G na fosfolipide - 720 rubalja;
antitijela klase M na fosfolipide - 720 rubalja

Slične cijene mogu ponuditi i druge privatne laboratorije u ruskim gradovima.

27.03.2015

Antifosfolipidni sindrom (APS) je klinički i laboratorijski kompleks simptoma koji karakteriziraju venska i arterijska tromboza, patologija trudnoće i neke druge rjeđe kliničke manifestacije i laboratorijski poremećaji patogenetski povezani sa sintezom antifosfolipidnih antitijela (aPL). Prevencija i liječenje APS-a je složen i nedovoljno razvijen problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama u osnovi APS-a, nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji bi omogućili predviđanje rizika od ponovne tromboze. Trenutno ne postoje opšteprihvaćeni međunarodni standardi za vođenje pacijenata sa različitim oblicima APS-a, a predložene preporuke su uglavnom zasnovane na rezultatima „otvorenih” studija ili retrospektivne analize ishoda bolesti. Pristupi prevenciji i liječenju aterosklerotskih vaskularnih lezija, koje se često razvijaju kod pacijenata sa APS, nisu dovoljno proučeni. Budući da nisu razvijene “specifične” metode liječenja imunopatoloških poremećaja u osnovi APS-a, liječenje bolesnika s APS-om (kao i sa drugim trombofilijama) zasniva se na primjeni antikoagulansa (antagonisti vitamina K, heparin) i antitrombocita (acetilsalicilna kiselina, ASA) lijekovi. Karakteristična karakteristika APS-a je visok rizik od ponovne tromboze. Zbog toga je većina pacijenata prisiljena dugo, a ponekad i doživotno, uzimati antiagregacijske i/ili antikoagulantne lijekove.

Vjeruje se da se rizik od razvoja (i ponavljanja) tromboze kod APS-a može smanjiti eliminacijom potencijalno kontrolisanih „faktora rizika“, ali prava efikasnost ovih preporuka je nepoznata. Faktori rizika koje treba uzeti u obzir pri razvoju taktike upravljanja pacijentima su predstavljeni u.

Prevencija tromboze

Acetilsalicilna kiselina

Uzimajući u obzir određeni odnos između porasta titra aPL i rizika od tromboze u općoj populaciji, smatra se da je uporni porast nivoa aPL (čak i u odsustvu kliničkih znakova aPS) osnova za profilaktičku primjenu. niskih doza ASA. Nedavno su objavljeni podaci iz dvije retrospektivne studije koje procjenjuju efikasnost ASA. Jedna studija proučavala je 65 žena sa akušerskom patologijom povezanom s APS. Tokom 8 godina praćenja, trombotski poremećaji su se razvili samo kod 3 (10%) od 31 žene koje su primale ASK i kod 20 (59%) od 34 žene koje nisu primale ASK. U drugoj studiji, koja je obuhvatila 77 pacijenata sa APS ili bez tromboze, ali sa pozitivnim rezultatima u određivanju aPL, pokazalo se da je unos ASK jasno povezan sa manjom incidencom tromboze.

Hidroksihlorokin

Aminohinolinski (antimalarijski) lijekovi (hidroksihlorokin) mogu imati značajan preventivni učinak, barem kod sekundarnog APS-a povezanog sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE). Uz protuupalno, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (inhibira agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba) i hipolipidemijske učinke. Upotreba hidroksihlorokina je nesumnjivo indicirana kod svih aPL pozitivnih pacijenata sa SLE.

Varfarin

Tretman antagonistima vitamina K (varfarin) je nesumnjivo efikasniji, ali manje siguran (u poređenju sa ASA) metodom prevencije venske i arterijske tromboze kod APS. Podsjetimo da upotreba antagonista vitamina K - antikoagulansa - zahtijeva pažljivu kliničku (hemoragijske komplikacije) i laboratorijsku (određivanje protrombinskog vremena) kontrolu. Da bi se standardizirali rezultati ovog testa, potrebno je procijeniti parametar međunarodnog normaliziranog omjera (INR), koji uzima u obzir efekat tromboplastina korištenog u testu na protrombinsko vrijeme.

Režim liječenja varfarinom za APS je isti kao i za drugu trombofiliju, a sastoji se u imenovanju "zasićene" doze (5 mg / dan) prva 2 dana, a zatim u odabiru optimalne doze lijeka , fokusirajući se na ciljni INR. Treba imati na umu da kod starijih ljudi, da bi se postigao isti nivo antikoagulacije, treba koristiti niže doze varfarina nego kod mlađih osoba.

Posebno je važno pitanje intenziteta i trajanja antikoagulacije. Poznato je da je povećanje INR-a sa 2-3 na 3,1-4,0 povezano s povećanjem incidencije teških hemoragijskih komplikacija (intrakranijalna krvarenja ili krvarenja koja dovode do smrti, zahtijevaju transfuziju krvi ili hospitalizaciju). Podsjetimo da faktori rizika za hemoragijske komplikacije tokom liječenja varfarinom uključuju:

Napredna dob (32% povećanje incidencije bilo kakvog krvarenja i 46% povećanje incidencije većeg krvarenja svakih 10 godina nakon 40 godina);

Nekontrolisana arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak > 180 mm Hg, dijastolni krvni pritisak > 100 mm Hg);

čir na želucu;

Konzumiranje alkohola;

Uzimanje NSAIL (uključujući niske doze ASA) i paracetamola;

Istorija moždanog udara

Uzimanje nekoliko lijekova;

Uzimanje azatioprina;

Uzimanje visokih doza metilprednizolona;

Polimorfizam citokroma P450CY2C2, koji je odgovoran za metabolizam heparina;

Difuzno smanjenje gustoće bijele tvari mozga (otkriveno MRI ili CT).

U opštoj populaciji pacijenata sa venskom trombozom, ukidanje varfarina je povezano sa istom (5-10%) stopom recidiva tromboze, bez obzira na dužinu prethodnog lečenja varfarinom (6, 12 i 24 meseca). Međutim, kao što je već napomenuto, APS karakteriše visok rizik od ponovne tromboze. Stoga, bolesnike sa APS i venskom trombozom treba liječiti varfarinom duže (> 12 mjeseci) od pacijenata bez APS (3-6 mjeseci).

Jedna grupa autora, kod kojih postoji rizik od ponovne tromboze (uključujući ishemijski moždani udar) kod pacijenata sa APS-om, preporučuje intenzivnu antikoagulaciju sa varfarinom, što omogućava održavanje INR na >3,1. Istovremeno, drugi autori ukazuju na efikasnost (posebno kod venske tromboze) prosečnog nivoa antikoagulacije, što omogućava održavanje INR na nivou od 2,0-3,0. M.A. Cronwther et al. proveo randomiziranu, dvostruko slijepu, kontroliranu studiju upoređujući efikasnost i sigurnost umjereno intenzivne (INR 2-3) i visokog intenziteta (INR 3,1-4) antikoagulacije s varfarinom za APS. Studija je uključila 114 pacijenata sa visokim/umjerenim nivoom aPL i najmanje jednom epizodom tromboze (venske i arterijske) u anamnezi; trajanje liječenja je bilo 2,7 godina. Tokom perioda praćenja, rekurentna tromboza se javila kod 6 od 56 (10,7%) pacijenata koji su primali terapiju visokog intenziteta i kod 2 od 58 (3,4%) pacijenata koji su primali umereno intenzivnu terapiju varfarinom. Zanimljivo je da je učestalost teških krvarenja u upoređenim grupama bila približno ista (kod 3 bolesnika koji su podvrgnuti intenzivnoj antikoagulaciji, a kod 4 - umjerenoj).

Tako je trenutno najrazumnija primena varfarina u srednjim dozama (INR 2,0-3,0) kod pacijenata sa prvom epizodom venske tromboze u odsustvu drugih faktora rizika za rekurentne tromboembolijske komplikacije, dok je kod pacijenata sa anamnezom rekurentne tromboze intenzivna antikoagulacija (INR> 3,0) je vjerovatno opravdanija.

Pitanje primjene varfarina kod pacijenata sa APS-om i ishemijskim moždanim udarom zaslužuje posebnu raspravu. To je zbog činjenice da, prema podacima brojnih kontroliranih studija, varfarin nema prednosti u odnosu na ASK u prevenciji recidiva moždanog udara u općoj populaciji pacijenata s moždanim udarom i često uzrokuje teška intrakranijalna krvarenja. Međutim, prema mnogim autorima, kod APS-a rizik od ponovne cerebralne tromboze je veći od rizika od krvarenja. Istovremeno, rizik od krvarenja u pozadini intenzivne antikoagulacije s APS može se u određenoj mjeri kompenzirati činjenicom da su pacijenti s ovim sindromom obično mladi. Prema G. Ruiz-Irastorza i dr. , kod pacijenata sa APS liječenim varfarinom, učestalost velikih krvarenja bila je 6 slučajeva na 100 pacijenata godišnje, ni u jednom slučaju nije bilo smrtonosnog krvarenja, a intrakranijalne hemoragije su se javile samo kod 1 pacijenta. Istovremeno, relapsi tromboze su se razvijali uglavnom kod pacijenata koji su imali nedovoljnu antikoagulaciju (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Treba naglasiti da se kod mnogih pacijenata sa APS uočavaju spontane fluktuacije INR-a, koje otežavaju izbor efikasne i sigurne doze varfarina. Istovremeno, fluktuacije INR-a su povezane s unosom lijekova koji utiču na metabolizam varfarina, od kojih se mnogi široko koriste u reumatologiji (na primjer, citostatici, GC, alopurinol, NSAIL, cefalosporini, itd.). Osim toga, fluktuacije INR-a mogu biti povezane s različitim svojstvima tromboplastina, koji se koristi za određivanje protrombinskog vremena. Dozu indirektnih antikoagulansa je teško prilagoditi u prisustvu VA u krvi, čije prisustvo ponekad dovodi do lažno pozitivnih rezultata - do povećanja protrombinskog vremena i INR in vitro, u nedostatku efektivne antikoagulacije in vivo. Kod pacijenata sa APS često se uočava rezistencija na varfarin, koja je genetske prirode (mutacija faktora koagulacije V i II).

T.M. Reshetnyak et al. proučavala je efikasnost varfarina kod 20 pacijenata (5 muškaraca i 15 žena) sa APS, od kojih je 8 imalo primarni APS, a 12 APS sa SLE. Osamnaest pacijenata je primalo varfarin godinu dana, a dva četiri godine. Pacijenti s istorijom arterijske tromboze primali su pentoksifilin ili niske doze ASA (50-100 mg/dan).

Pacijenti sa APS-om podijeljeni su u tri grupe. U prvu grupu je uključeno 8 pacijenata sa ciljnim INR-om od 2,0, u drugoj - 7 sa INR-om od 3,0, a u trećoj - 7 pacijenata sa INR-om od 2,0 koji su primali ASK (100 mg/dan) i pentoksifilin (600 do 1200 mg). / dana). Rekurentna venska tromboza javila se kod dva pacijenta sa INR-om<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Ukoliko monoterapija varfarinom nije dovoljno efikasna, moguće je provesti kombinovanu terapiju indirektnim antikoagulansima i niskim dozama ASK (i/ili dipiridomola), što je najopravdanije kod mladih osoba bez faktora rizika od krvarenja (sekundarni APS, trombocitopenija, povezana disfunkcija trombocita). uz prisustvo VA, protrombinskih defekata).

U slučaju prekomerne antikoagulacije (INR> 4,0) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeno obustavljanje varfarina dok se vrednost INR ne vrati na željeni nivo. Brža normalizacija INR-a može se postići uvođenjem malih doza vitamina K: 1 mg oralno (omogućava vam da smanjite rizik od barem "manjeg" krvarenja) ili 0,5 mg intravenozno. Treba izbjegavati visoke doze vitamina K, jer to može dovesti do dugotrajne (više dana) rezistencije na antagoniste vitamina K. Subkutane injekcije vitamina K se ne preporučuju zbog izražene varijabilnosti u apsorpciji. U slučaju hipokoagulacije, praćene velikim krvarenjem, sama primjena vitamina K nije dovoljna, jer se puni učinak razvija tek 12-24 sata nakon primjene. U tom slučaju preporučuje se primjena svježe smrznute plazme ili, poželjnije, koncentrata protrombinskog kompleksa.

Akutna tromboza

Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju direktni antikovulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski preparati. Taktika korištenja direktnih antikoagulansa kod pacijenata s APS ne razlikuje se od općeprihvaćene.

1. Odredite bazalni APTT nivo, protrombinsko vrijeme i kompletnu krvnu sliku.

2. Potvrdite da ne postoje kontraindikacije za terapiju heparinom.

3. Ubrizgajte 5000 IU heparina intravenozno.

4. Odlučite se o taktici terapije heparinom.

Započnite kontinuiranu intravensku infuziju nefrakcionisanog heparina - 18 IU/kg/sat (prosječno 30.000/24 sata za muškarca težine 70 kg):

Odredite APTT svakih 6 sati tokom prva 24 sata, zatim svakodnevno;

Održavati APTT na nivou od 1,5-2,5;

Nastavite sa infuzijom 5-7 dana.

Subkutani heparin: Počnite s dozom od 17.500 IU svakih 12 sati (ili 250 IU/kg svakih 12 sati).

5. Svakodnevno određivanje nivoa trombocita zbog mogućnosti razvoja trombocitopenije.

6. Ukoliko pacijenti prethodno nisu primali varfarin, onda ga treba propisati u prvih 24-48 sati od početka terapije heparinom.

7. Nastavite sa liječenjem heparinom najmanje 4-5 dana nakon prepisivanja varfarina. Bolesnici s masivnom ileofemoralnom trombozom ili plućnom tromboembolijom liječe se heparinom najmanje 10 dana.

8. Zaustavite heparin kada je INR> 2 u roku od 48 sati.

Kod pacijenata sa faktorima rizika za rekurentnu trombozu, intenzivnu profilaksu heparinom niske molekularne težine treba provoditi dugo vremena.

Katastrofalni antifosfolipidni sindrom

Prognoza katastrofalnog APS-a uvelike ovisi o tome koliko je rano postavljena dijagnoza i koliko je započeta agresivna terapija. Za liječenje „katastrofalnog“ APS-a koristi se cijeli arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije, koja se koristi za liječenje kritičnih stanja kod reumatskih bolesti ().

Učinkovitost terapije u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti eliminacije faktora koji izazivaju njegov razvoj (na primjer, suzbijanje infekcije i/ili aktivnost osnovne bolesti). Ako se sumnja na infekciju, odmah treba propisati antibiotsku terapiju, a ako se razvije gangrena ekstremiteta, izvršiti amputaciju. Nespecifična intenzivna terapija je od velike važnosti, na primjer, hemodijaliza kod pacijenata sa brzo razvijajućim zatajenjem bubrega, ventilacija pluća, primjena inotropnih lijekova itd.

Intenzivna glukokortikoidna terapija nije usmjerena na liječenje samih trombotičkih poremećaja, već je određena potrebom nadzora nad sindromom sistemskog upalnog odgovora. Podsjetimo da je sindrom sistemskog upalnog odgovora karakteriziran difuznom upalom vaskularnog endotela povezana s prekomjernom proizvodnjom TNF-a i IL-1. Brojne kliničke manifestacije APS-a povezane s trombozom malih krvnih žila i široko rasprostranjenom nekrozom (na primjer, respiratorni distres sindrom kod odraslih, itd.) su indikacije za propisivanje visokih doza glukokortikoida. Obično se preporučuje provođenje pulsne terapije prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi imenovanje visokih doza glukokortikoida (1-2 mg / kg / dan) oralno. Treba još jednom naglasiti da glukokortikoidi sami po sebi ne utiču na rizik od ponovne tromboze.

Intravenski imunoglobulin se daje u dozi od 0,4 g/kg tokom 4-5 dana i posebno je efikasan u prisustvu trombocitopenije. Međutim, treba imati na umu da intravenski imunoglobulin može uzrokovati oštećenje bubrega, posebno kod starijih osoba koje su primale nefrotoksične lijekove.

Katastrofalni APS je jedina apsolutna indikacija za sesije plazmafereze (preporučuje se vađenje 2-3 litre plazme tokom 3-5 dana) kod pacijenata sa APS-om, koju treba kombinovati sa najintenzivnijom antikoagulansnom terapijom, koristiti za nadoknadu sveže smrznute plazma, a ako je indicirano, uz provođenje pulsne terapije GC i ciklofosfamidom. Plazmafereza je metoda izbora za trombotičku trombocitopenijsku purpuru i trombotičku mikroangiopatsku hemolitičku anemiju, koja često komplikuje CAFS.

Ciklofosfamid (0,5-1,0 g dnevno) je u određenoj mjeri indiciran u razvoju katastrofalnog APS-a u pozadini egzacerbacije SLE i za sprječavanje rebound sindroma nakon sesija plazmafereze.

Nema podataka o mogućnosti upotrebe anticitokina (na primjer, inhibitora TNF-a). Teorijska osnova za njihovu upotrebu su podaci o značajnom povećanju nivoa TNF-a u APS, uključujući i katastrofalni APS. Vjerovatno je da primjena infliksimaba potencijalno može biti indikovana kod pacijenata sa sindromom sistemskog inflamatornog odgovora koji je povezan s APS.

Patologija trudnoće

Standard za prevenciju ponovnog gubitka fetusa (kao i venske i arterijske tromboze u postporođajnom periodu) sa APS je upotreba niskih doza ASK (81 mg/dan) u kombinaciji sa nefrakcionisanim heparinom ili heparinom niske molekulske težine tokom cijeli period trudnoće i najmanje 6 mjeseci nakon porođaja ().

Glavni nedostaci heparina su različita bioraspoloživost nakon subkutane primjene i njegovo nespecifično vezivanje za proteine plazme (AT III i faktori koagulacije), proteine trombocita (na primjer, trombocitni faktor 4) i EC. Istovremeno, neki proteini koji vežu heparin pripadaju proteinima akutne faze upale, čija se koncentracija značajno povećava na pozadini upale. Konačno, još jedno ograničenje terapije heparinom je smanjenje sposobnosti heparina da inaktivira trombin, koji je u kompleksu s fibrinom, i faktorom Xa, povezanim s aktiviranim trombocitima u nastalom trombu. Zbog toga heparin nema efekta na rast tromba, a nakon prekida terapije heparinom može se uočiti "povratni" porast koagulacije.

Preparati heparina niske molekularne težine imaju prednosti u odnosu na nefrakcionirani heparin u liječenju venske tromboze i akušerske patologije kod pacijenata s APS-om i gotovo su u potpunosti zamijenili ovaj drugi ().

Nedavno je sprovedena randomizirana studija koja je upoređivala efikasnost heparina niske molekularne težine u kombinaciji sa ASA i intravenskim imunoglobulinom. Studija je obuhvatila 30 žena sa 3 ili više spontanih pobačaja u istoriji. Kod žena koje su primale heparin i ASK, broj uspješnih porođaja (84%) bio je veći nego kod žena koje su primile intravenski imunoglobulin (57%).

U slučaju porođaja carskim rezom, primjena niskomolekularnih heparina se otkazuje za 2-3 dana i nastavlja u postporođajnom periodu, nakon čega slijedi prelazak na indirektne antikoagulanse. Liječenje ASA i heparinom smanjuje rizik od venske i arterijske tromboze, koje se često razvijaju kod pacijenata s APS-om tokom i nakon trudnoće.

Treba imati na umu da dugotrajna terapija heparinom kod trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, komplikovane prijelomima skeleta. Da bi se smanjio gubitak koštane mase, trebalo bi preporučiti kalcijum karbonat (1500 mg) u kombinaciji sa vitaminom D. Liječenje heparinom niske molekularne težine je manje vjerovatno da će uzrokovati osteoporozu nego liječenje nefrakcioniranim heparinom. Jedno od ograničenja za upotrebu heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma tokom regionalne anestezije. Stoga, ako se očekuje prijevremeni porođaj, liječenje heparinom niske molekularne težine treba prekinuti najkasnije do 36. tjedna trudnoće.

Primjena indirektnih antikoagulansa u trudnoći je u principu kontraindicirana, jer dovodi do varfarinske embriopatije, koju karakteriziraju poremećeni rast epifize i hipoplazija nosnog septuma, kao i neurološki poremećaji. Međutim, prema nedavnoj studiji, propisivanje varfarina između 15. i 34. tjedna trudnoće kod pacijenata s APS (n = 14) nije bilo povezano s teratogenim učinkom, a stopa uspješnog porođaja (86%) bila je ista kao i kod žena. uzimanje niskih doza ASA i heparina niske molekularne težine (87%). Ovi podaci upućuju na to da je u nekim slučajevima, pacijentima kojima je potrebna aktivna antikoagulantna terapija (ali ne podnose liječenje heparinom) ili sa teškom sistemskom trombozom (moždani udar i sl.), moguće prepisati varfarin između 14. i 34. sedmice gestacije. Kod pacijenata koji su podvrgnuti vještačkom začeću ili indukciji ovulacije, potrebno je zamijeniti varfarin heparinom. Heparin treba otkazati 12-24 sata prije operacije, a terapiju nastaviti 6-8 sati kasnije.

Tretman srednjim/visokim dozama glukokortikoida (GC), popularan 1980-ih, trenutno je uglavnom napušten zbog nuspojava i kod majke i kod fetusa i nedostatka dokaza o njegovoj djelotvornosti. Osim toga, glukokortikoidna terapija dovodi do teških nuspojava, uključujući prerano pucanje membrane, prijevremeni porod, usporavanje rasta fetusa, infekcije, preeklampsiju, dijabetes, osteopeniju i osteonekrozu. Međutim, prije porođaja GC ne treba otkazivati ženama koje su ga primile u trudnoći, a tokom porođaja moraju dodatno ubrizgati GC kako bi se izbjegla adrenalna insuficijencija. Primjena HA je opravdana kod sekundarnog APS-a (u kombinaciji sa SLE) i usmjerena je na liječenje osnovne bolesti. Samo u nekim slučajevima kod pacijenata kod kojih se spontani pobačaj ne može prevladati na pozadini standardne terapije niskim dozama ASK i heparina (kao i intravenski imunoglobulin), moguće je propisati prednizolon (20-40 mg / dan).

Primjena intravenskog imunoglobulina (0,4 g/kg 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardnu terapiju ASA i heparinom i indikovana je samo ako je standardna terapija ASK i heparinom neefikasna. Postoji nekoliko preliminarnih izvještaja o određenoj djelotvornosti plazmafereze, međutim, ova metoda se trenutno koristi izuzetno rijetko.

Treba naglasiti da otkrivanje aPL ne utiče na ishod trudnoće kod žena koje su bile podvrgnute veštačkoj oplodnji.

Ako se poštuju ove preporuke, moguće je povećati učestalost uspješnog porođaja kod žena sa dvije ili više epizoda gubitka fetusa u anamnezi na 70-80%. Međutim, treba naglasiti da čak i u slučaju uspješnog porođaja kod pacijenata sa APS-om dolazi do povećanja učestalosti preekslampsije, zastoja u rastu fetusa, prijevremenog porođaja i drugih oblika akušerske patologije. Djeca kod žena sa APS-om se po pravilu rađaju zdrava, bez znakova poremećenog fizičkog i neuropsihičkog razvoja, tromboze i sl., najmanje 5 godina praćenja.

Osteoporoza je sistemska incidencija skeleta, koju karakteriziraju promjene u masi i oštećenje arhitekture tkiva ciste, što može dovesti do smanjenja razvoja rizika od prijeloma. Za rano otkrivanje pacijenata sa visokim rizikom od preloma, kao i uspostavljanje efikasnih metoda za prevenciju i lečenje osteoporoze u regionu, važno je poznavanje istorije bolesti starih specijalnosti, zime problem prvi put. Međunarodna naučno-praktična konferencija „Razvoj cistkovo-mjazovoj sistema i vik“ odana je najvažnijoj hrani, koja je održana 21.-22.06.2019. u Kijevu. ...

24.01.2020 kardiologija Prikhovani i manifestna manifestacija anemije preosjetljivosti

Nedostatak opadanja kose je najčešći uzrok anemije na svjetlu. Zalizodeficitarna anemija (ZDA) se manifestuje posmatranjem ružičastog i motoričkog razvoja dece i smanjenjem roditeljstva kod starijih osoba. Svaki sat trudnoće može biti uzrok perinatalne smrti, nedonoščadi i niske vaginoze beba tokom populacija (Kasperet al., 2015). Važan aspekt problema je i komorbiditet, neka anemija, pacijentov kamp, bilo da se radi o patologiji. ...

23.01.2020 Neurologija Postaviti dijagnozu i liječenje progresivnih napadaja

Progresivna ataksija je grupa djetinjastih i složenih neuroloških problema, zbog kojih doktori medicine nisu često u braku. Vašem poštovanju, dat je pregled preporuka za dijagnostiku i liječenje kampa, razdvojen po grupi odgovora pacijenata od De Silva i sar. u Velikoj Britaniji (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksija može biti simptom široko rasprostranjene stagnacije, međutim, zbog toga se Nastanov fokusirao na progresiju, pad Frederickovih ataksija, idiopatske sporadične cerebralne ataksije i specifične neurodegenerativne bolesti. ...

Za citiranje: E.L. Nasonov Prevencija i liječenje antifosfolipidnog sindroma: trenutne preporuke i izgledi // BC. 2004. br. 6. P. 377

Državna ustanova Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

Državna ustanova Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

A antifosfolipidni sindrom (APS) je kliničko-laboratorijski kompleks simptoma koji karakteriziraju venska i arterijska tromboza, patologija trudnoće i neke druge manje česte kliničke manifestacije i laboratorijski poremećaji patogenetski povezani sa sintezom antifosfolipidnih antitijela (aPL).

Prevencija i liječenje APS-a je složen i nedovoljno razvijen problem ... To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama u osnovi APS-a, nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji bi omogućili predviđanje rizika od ponovne tromboze. Trenutno ne postoje opšteprihvaćeni međunarodni standardi za vođenje pacijenata sa različitim oblicima APS-a, a predložene preporuke su uglavnom zasnovane na rezultatima „otvorenih” studija ili retrospektivne analize ishoda bolesti. Pristupi prevenciji i liječenju aterosklerotskih vaskularnih lezija, koje se često razvijaju kod pacijenata sa APS, nisu dovoljno proučeni. Budući da nisu razvijene “specifične” metode liječenja imunopatoloških poremećaja u osnovi APS-a, liječenje pacijenata sa APS-om (kao i sa drugim trombofilijama) zasniva se na primjeni antikoagulansa (antagonisti vitamina K, heparin) i antitrombocitnih lijekova – acetilsalicilne kiseline. (KAO). Karakteristična karakteristika APS-a je visok rizik od ponovne tromboze. ... Zbog toga je većina pacijenata prisiljena dugo, a ponekad i doživotno, uzimati antiagregacijske i/ili antikoagulantne lijekove.

Vjeruje se da se rizik od razvoja (i recidiva) tromboze kod APS-a može smanjiti eliminacijom potencijalno kontrolisanih „faktora rizika“, ali prava efikasnost ovih preporuka nije poznata. Faktori rizika koje treba uzeti u obzir pri razvoju taktike upravljanja pacijentima prikazani su u tabeli 1.

Prevencija tromboze
Acetilsalicilna kiselina
Uzimajući u obzir određeni odnos između porasta titra aPL i rizika od tromboze u općoj populaciji, vjeruje se da je uporno povećanje razine aPL (čak i u odsustvu kliničkih znakova APS) osnova za profilaktičku primjenu niskih doza. od ASA. Nedavno su objavljeni podaci iz dvije retrospektivne studije koje procjenjuju efikasnost ASA. Jedna studija proučavala je 65 žena sa akušerskom patologijom povezanom s APS. Tokom 8 godina praćenja, trombotski poremećaji su se razvili samo kod 3 (10%) od 31 žene koje su primale ASK i kod 20 (59%) od 34 žene koje nisu primale ASK. U drugoj studiji, koja je obuhvatila 77 pacijenata sa APS ili bez tromboze, ali sa pozitivnim rezultatima u određivanju aPL, pokazalo se da je unos ASK jasno povezan sa manjom incidencom tromboze.
Uzimajući u obzir određeni odnos između porasta titra aPL i rizika od tromboze u općoj populaciji, vjeruje se da je uporno povećanje razine aPL (čak i u odsustvu kliničkih znakova APS) osnova za profilaktičku primjenu niskih doza. od ASA. Nedavno su objavljeni podaci iz dvije retrospektivne studije koje procjenjuju efikasnost ASA. Jedna studija proučavala je 65 žena sa akušerskom patologijom povezanom s APS. Tokom 8 godina praćenja, trombotski poremećaji su se razvili samo kod 3 (10%) od 31 žene koje su primale ASK i kod 20 (59%) od 34 žene koje nisu primale ASK. U drugoj studiji, koja je obuhvatila 77 pacijenata sa APS ili bez tromboze, ali sa pozitivnim rezultatima u određivanju aPL, pokazalo se da je unos ASK jasno povezan sa manjom incidencom tromboze.

Hidroksihlorokin

Varfarin

Tretman antagonistima vitamina K (varfarin) je nesumnjivo efikasniji, ali manje siguran (u poređenju sa ASA) metodom prevencije venske i arterijske tromboze kod APS. Podsjetimo da primjena antagonista vitamina K-antikoagulansa zahtijeva pažljivu kliničku (hemoragijske komplikacije) i laboratorijsku (određivanje protrombinskog vremena) kontrolu. Da bi se standardizirali rezultati ovog testa, potrebno je procijeniti parametar međunarodnog normaliziranog omjera (INR), koji uzima u obzir efekat tromboplastina korištenog u testu na protrombinsko vrijeme.

Režim liječenja varfarinom za APS je isti kao i za drugu trombofiliju, a sastoji se u imenovanju "zasićene" doze (5 mg / dan) prva 2 dana, a zatim u odabiru optimalne doze lijeka , fokusirajući se na "ciljani" INR ... Treba imati na umu da kod starijih ljudi, da bi se postigao isti nivo antikoagulacije, treba koristiti niže doze varfarina nego kod mlađih osoba.

Posebno je važno pitanje intenziteta i trajanja antikoagulacije. Poznato je da je povećanje INR-a sa 2-3 na 3,1-4,0 povezano s povećanjem incidencije teških hemoragijskih komplikacija (intrakranijalna krvarenja ili krvarenja koja dovode do smrti, zahtijevaju transfuziju krvi ili hospitalizaciju). Podsjetimo da je k Faktori rizika za hemoragijske komplikacije tokom liječenja varfarinom uključuju:

poodmakloj dobi (povećanje incidencije bilo kakvog krvarenja za 32% i povećanje incidencije "velikog" krvarenja za 46% svakih 10 godina nakon 40 godina)
nekontrolisana arterijska hipertenzija (sistolički krvni pritisak > 180 mm Hg, dijastolički krvni pritisak > 100 mm Hg)
čir na želucu
unos alkohola
uzimanje NSAIL (uključujući niske doze ASA) i paracetamola
istorija moždanog udara
uzimanje više lekova
uzimanje azatioprina
uzimanje visokih doza metilprednizolona
polimorfizam citokroma P450CY2C2, koji je odgovoran za metabolizam heparina
difuzno smanjenje gustoće bijele tvari mozga (otkriveno MRI ili CT).

Jedna grupa autora, kod kojih postoji rizik od ponovne tromboze (uključujući ishemijski moždani udar) kod pacijenata sa APS-om, preporučuje intenzivnu antikoagulaciju sa varfarinom, što omogućava održavanje INR na >3,1. Istovremeno, drugi autori ukazuju na efikasnost (posebno kod venske tromboze) prosečnog nivoa antikoagulacije, što omogućava održavanje INR na nivou od 2,0-3,0. M.A. Cronwther et al. proveli randomiziranu, dvostruko slijepu, kontroliranu studiju upoređujući efikasnost i sigurnost umjereno intenzivne (INR 2-3) i visokog intenziteta (INR 3,1-4) antikoagulacije s varfarinom za APS. Studija je uključila 114 pacijenata sa visokim/umjerenim nivoom aPL i najmanje jednom epizodom tromboze (venske i arterijske) u anamnezi; trajanje liječenja je bilo 2,7 godina. Tokom perioda praćenja, rekurentna tromboza se javila kod 6 od 56 (10,7%) pacijenata koji su primali terapiju visokog intenziteta i kod 2 od 58 (3,4%) pacijenata koji su primali umereno intenzivnu terapiju varfarinom. Zanimljivo je da je učestalost teških krvarenja u upoređenim grupama bila približno ista (kod 3 bolesnika koji su podvrgnuti intenzivnoj antikoagulaciji, a kod 4 - umjerenoj).

Pitanje o upotreba varfarina kod pacijenata sa APS i ishemijskim moždanim udarom ... To je zbog činjenice da, prema podacima brojnih kontroliranih studija, varfarin nema prednosti u odnosu na ASK u prevenciji recidiva moždanog udara u općoj populaciji pacijenata s moždanim udarom i često uzrokuje teška intrakranijalna krvarenja. Međutim, prema mnogim autorima, kod APS-a rizik od ponovne cerebralne tromboze je veći od rizika od krvarenja. Istovremeno, rizik od krvarenja u pozadini intenzivne antikoagulacije s APS može se u određenoj mjeri kompenzirati činjenicom da su pacijenti s ovim sindromom obično mladi. Prema G. Ruiz-Irastorza i dr. , kod pacijenata sa APS tokom terapije varfarinom, učestalost "velikog" krvarenja bila je 6 slučajeva na 100 pacijent-godina, ni u jednom slučaju nije bilo smrtonosnog krvarenja, a intrakranijalne hemoragije su se javile samo kod 1 pacijenta. Istovremeno, relapsi tromboze su se razvijali uglavnom kod pacijenata koji su imali nedovoljnu antikoagulaciju (INR< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Treba naglasiti da se kod mnogih pacijenata sa APS uočavaju spontane fluktuacije INR-a, koje otežavaju izbor efikasne i sigurne doze varfarina. Istovremeno, fluktuacije INR-a su povezane s unosom lijekova koji utiču na metabolizam varfarina, od kojih se mnogi široko koriste u reumatologiji (na primjer, citostatici, GC, alopurinol, NSAIL, cefalosporini, itd.). Osim toga, fluktuacije INR-a mogu biti povezane s različitim svojstvima tromboplastina, koji se koristi za određivanje protrombinskog vremena. Dozu indirektnih antikoagulansa je teško prilagoditi u prisustvu VA u krvi, čije prisustvo ponekad dovodi do "lažno pozitivnih" rezultata - povećanja protrombinskog vremena i INR-a in vitro, u nedostatku efikasne antikoagulacije in vivo... Kod pacijenata sa APS često se uočava rezistencija na varfarin, koja je genetske prirode (mutacija faktora koagulacije V i II).

T.M. Reshetnyak et al. Efikasnost varfarina je proučavana kod 20 pacijenata (5 - muškaraca i 15 - žena) sa APS, od kojih je 8 imalo primarni APS i 12 - APS sa SLE. Osamnaest pacijenata je primalo varfarin godinu dana, a dva četiri godine. Pacijenti s istorijom arterijske tromboze primali su pentoksifilin ili niske doze ASA (50-100 mg/dan).

Pacijenti sa APS-om podijeljeni su u tri grupe. Prva grupa je uključivala 8 pacijenata sa ciljnim INR-2,0, druga - 7 - sa INR-3,0, a treća - 7 pacijenata sa INR-2,0 koji su primali ASA (100 mg/dan) i pentoksifilin (600 do 1200). mg/dan). Rekurentna venska tromboza javila se kod dva pacijenta sa INR-om<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

U slučaju prekomerne antikoagulacije (INR> 4,0) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeno obustavljanje varfarina dok se vrednost INR ne vrati na željeni nivo. Brža normalizacija INR-a može se postići uvođenjem malih doza vitamina K: 1 mg oralno (omogućava vam da smanjite rizik od barem "manjeg" krvarenja) ili 0,5 mg intravenozno. Treba izbjegavati visoke doze vitamina K, jer to može dovesti do dugotrajne (više dana) rezistencije na antagoniste vitamina K. Subkutane injekcije vitamina K se ne preporučuju zbog izražene varijabilnosti u apsorpciji. U slučaju hiperkoagulacije, praćene "velikim" krvarenjem, samo davanje vitamina K nije dovoljno, jer se puni efekat razvija tek 12-24 sata nakon primjene. U tom slučaju preporučuje se primjena svježe smrznute plazme ili, poželjnije, koncentrata protrombinskog kompleksa.

Akutna tromboza
Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju direktni antikovulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski preparati. Taktika korištenja direktnih antikoagulansa kod pacijenata s APS-om ne razlikuje se od općeprihvaćene:
Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju direktni antikovulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski preparati. Taktika korištenja direktnih antikoagulansa kod pacijenata s APS-om ne razlikuje se od općeprihvaćene:

1. Odredite bazalni APTT nivo, protrombinsko vrijeme i kompletnu krvnu sliku.

2. Potvrdite da ne postoje kontraindikacije za terapiju heparinom.

3. Ubrizgajte 5000 IU heparina intravenozno.

4. Odlučite se o taktici terapije heparinom.

Započnite kontinuiranu intravensku infuziju nefrakcionisanog heparina - 18 IU / kg / sat (u prosjeku 30.000/24 sata za muškarca težine 70 kg):

Odredite APTT svakih 6 sati tokom prva 24 sata, zatim svakodnevno;

Održavati APTT na nivou od 1,5-2,5;

Nastavite sa infuzijom 5-7 dana.

Subkutana primjena heparina: započeti s dozom od 17.500 IU svakih 12 sati (ili 250 IU/kg svakih 12 sati).

5. Svakodnevno određivanje nivoa trombocita zbog mogućnosti razvoja trombocitopenije.

6. Ukoliko pacijenti prethodno nisu primali varfarin, onda ga treba propisati u prvih 24-48 sati od početka terapije heparinom.

7. Nastavite sa liječenjem heparinom najmanje 4-5 dana nakon prepisivanja varfarina. Bolesnici s masivnom ileofemoralnom trombozom ili plućnom tromboembolijom liječe se heparinom najmanje 10 dana.

8. Zaustavite heparin kada je INR> 2 u roku od 48 sati.

Kod pacijenata sa faktorima rizika za rekurentnu trombozu, intenzivnu profilaksu heparinom niske molekularne težine treba provoditi dugo vremena.

Katastrofalni antifosfolipidni sindrom

Prognoza katastrofalnog APS-a uvelike ovisi o tome koliko je rano postavljena dijagnoza i koliko je započeta agresivna terapija. Za liječenje "Katastrofalni" APS koristi se čitav arsenal metoda intenzivne i antiinflamatorne terapije koja se koristi za lečenje kritičnih stanja kod reumatskih oboljenja (Sl. 1).

Rice. 1. Algoritam liječenja<катастрофического>APS

Učinkovitost terapije u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti eliminacije faktora koji izazivaju njegov razvoj (na primjer, suzbijanje infekcije i/ili aktivnost osnovne bolesti). Ako se sumnja na infekciju, odmah treba propisati antibiotsku terapiju, a ako se razvije gangrena ekstremiteta, izvršiti amputaciju. Od velike je važnosti "nespecifična" intenzivna terapija, na primjer, hemodijaliza kod pacijenata s brzo razvijajućim zatajenjem bubrega, ventilacija pluća, primjena inotropnih lijekova itd.

Intenzivne njege glukokortikoidi nije usmjerena na liječenje samih "trombotičnih" poremećaja, već je određena potrebom za nadzorom sindroma "sistemskog upalnog odgovora". Podsjetimo da je sindrom sistemskog upalnog odgovora karakteriziran difuznom upalom vaskularnog endotela povezana s prekomjernom proizvodnjom TNF-a i IL-1. Brojne kliničke manifestacije APS-a povezane s trombozom malih krvnih žila i široko rasprostranjenom nekrozom (na primjer, respiratorni distres sindrom kod odraslih, itd.) su indikacije za propisivanje visokih doza glukokortikoida. Obično se preporučuje provođenje pulsne terapije prema standardnoj shemi (1000 mg metilprednizolona dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijedi imenovanje visokih doza glukokortikoida (1-2 mg / kg / dan) oralno. Treba još jednom naglasiti da glukokortikoidi sami po sebi ne utiču na rizik od ponovne tromboze.

Intravenski imunoglobulin primenjuje se u dozi od 0,4 g/kg tokom 4-5 dana i posebno je efikasan u prisustvu trombocitopenije. Međutim, treba imati na umu da intravenski imunoglobulin može uzrokovati oštećenje bubrega, posebno kod starijih osoba koje su primale nefrotoksične lijekove.

"Katastrofalni" APS je jedina apsolutna indikacija za seanse plazmafereza (preporučuje se uklanjanje 2-3 litre plazme u roku od 3-5 dana) kod pacijenata sa APS-om, koji treba kombinovati sa najintenzivnijom antikoagulansnom terapijom, koristiti za nadoknadu sveže zamrznute plazme, a po indikacijama i pulsnu terapiju sa GC i ciklofosfamid. Plazmafereza je metoda izbora za trombotičku trombocitopenijsku purpuru i trombotičku mikroangiopatsku hemolitičku anemiju, koja često komplikuje CAFS.

Ciklofosfamid (0,5-1,0 g dnevno) je u određenoj mjeri indikovana u razvoju katastrofalnog APS-a na pozadini egzacerbacije SLE i za sprječavanje "rebound" sindroma nakon sesija plazmafereze.

Patologija trudnoće

Preparati heparina niske molekularne težine imaju prednosti u odnosu na nefrakcionirani heparin u liječenju venske tromboze i akušerske patologije kod pacijenata sa APS-om i gotovo su u potpunosti zamijenili potonje (Tablica 4).

Primjena indirektnih antikoagulansa u trudnoći je u principu kontraindicirana, jer dovodi do varfarinske embriopatije, koju karakteriziraju poremećeni rast epifize i hipoplazija nosnog septuma, kao i neurološki poremećaji. Međutim, prema nedavnoj studiji, propisivanje varfarina između 15. i 34. tjedna trudnoće kod pacijenata s APS (n = 14) nije bilo povezano s teratogenim učinkom, a stopa uspješnog porođaja (86%) bila je ista kao i kod žena. uzimanje niskih doza ASA i heparina niske molekularne težine (87%). Ovi podaci upućuju na to da se u nekim slučajevima, pacijentima kojima je potrebna aktivna antikoagulantna terapija (ali ne podnose liječenje heparinom) ili sa teškom sistemskom trombozom (moždani udar, itd.), varfarin može biti propisan između 14. i 34. sedmice gestacije. Kod pacijenata koji su podvrgnuti vještačkom začeću ili indukciji ovulacije, potrebno je zamijeniti varfarin heparinom. Heparin treba otkazati 12-24 sata prije operacije, a terapiju nastaviti 6-8 sati kasnije.

Tretman srednjim/visokim dozama glukokortikoida (GC), popularan 1980-ih, trenutno je uglavnom napušten zbog nuspojava i kod majke i kod fetusa i nedostatka dokaza o njihovoj djelotvornosti. Osim toga, glukokortikoidna terapija dovodi do teških nuspojava, uključujući prerano pucanje membrane, prijevremeni porod, usporavanje rasta fetusa, infekcije, preeklampsiju, dijabetes, osteopeniju i osteonekrozu. Međutim, prije porođaja GC ne treba otkazivati ženama koje su ga primile u trudnoći, a tokom porođaja moraju dodatno ubrizgati GC kako bi se izbjegla adrenalna insuficijencija. Primjena HA je opravdana kod sekundarnog APS-a (u kombinaciji sa SLE) i usmjerena je na liječenje osnovne bolesti. Samo u nekim slučajevima kod pacijenata kod kojih se spontani pobačaj ne može prevladati na pozadini standardne terapije niskim dozama ASK i heparina (kao i intravenski imunoglobulin), moguće je propisati prednizolon (20-40 mg / dan).

Primjena intravenskog imunoglobulina (0,4 g/kg 5 dana svakog mjeseca) nema prednosti u odnosu na standardnu terapiju ASA i heparinom i indikovana je samo ako je “standardna” terapija ASK i heparinom neefikasna. Postoji nekoliko preliminarnih izvještaja o određenoj djelotvornosti plazmafereze, međutim, ova metoda se trenutno koristi izuzetno rijetko.

Treba naglasiti da otkrivanje aPL ne utiče na ishod trudnoće kod žena koje su bile podvrgnute veštačkoj oplodnji.

Hematološki poremećaji

Umjerena trombocitopenija, koja se često opaža kod pacijenata s APS, ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u unutar SLE, trombocitopenija se obično dobro kontrolira HA, aminokinolinskim lijekovima, au rezistentnim slučajevima niskim dozama ASK.

Liječenje refraktorne teške trombocitopenije (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

U slučaju neefikasnosti visokih doza GC, splenektomija je metoda "izbora", a velika većina pacijenata pokazala je stabilnu normalizaciju nivoa trombocita.

Perioperativno zbrinjavanje pacijenata sa APS

Kod pacijenata sa APS-om postoji značajan porast rizika od tromboze (posebno nakon operacija na krvnim sudovima i srčanim zalistcima), a često i razvoja katastrofalnog APS-a. Općenito, pacijenti sa APS-om su pod vrlo visokim rizikom od razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom periodu.

Razvoj tromboze u pre- i postoperativnom periodu može biti povezan sa sledećim faktorima:<

Ukidanje indirektnih antikoagulansa
Spontano povećanje zgrušavanja, uprkos liječenju varfarinom ili heparinom
Razvoj katastrofalnog APS-a.

Osim toga, neki pacijenti imaju vrlo visok rizik od nekontrolisanog krvarenja, čiji razvoj može biti povezan sa sljedećim razlozima:<

Neadekvatna antikoagulantna terapija
Trombocitopenija
Prisutnost nedostatka faktora koagulacije (na primjer, sinteza antitijela visokog afiniteta na protrombin).

Developed by standarde antikoagulantne terapije za grupu "visokog rizika". , kojoj pripadaju pacijenti sa APS (tabela 6). Međutim, treba naglasiti da ove preporuke nisu posebno testirane u APS-u.

Prema D. Erkanu i dr. , pacijenti sa APS-om bi trebali primati intenzivniju antikoagulansnu terapiju i minimizirati vrijeme tokom kojeg se antikoagulantna terapija prekida. Kod pacijenata koji su dugo koristili varfarin, lijek treba propisati odmah nakon operacije u nedostatku kirurških kontraindikacija. Liječenje heparinom treba nastaviti sve dok se INR ne stabilizira na terapijskom nivou.

Ako su potrebne hitne operacije kod pacijenata sa APS koji primaju varfarin, potrebno je transfuzirati svježe smrznutu plazmu (sadrži sve faktore koagulacije, uključujući vitamin K, čiji se nedostatak razvija tijekom uzimanja varfarina). Pacijenti sa trombocitopenijom (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Prije operacije

Produženje APTT (ili umjereno produženje protrombinskog vremena) nije kontraindikacija za operaciju
Kod broja trombocita > 10x10 9 / l nije potrebna posebna terapija
Trombocitopenija ne smanjuje rizik od tromboze

2 . Tokom operacije

Minimizirajte intravaskularne manipulacije
Zavijte udove
Zapamtite da svaka neobjašnjiva promjena u pacijentovom stanju može biti povezana s trombozom

3 ... Prepisivanje antikoagulansa

Vrijeme bez antikoagulantne terapije treba svesti na minimum
Treba imati na umu da pacijenti sa APS mogu razviti trombotičke komplikacije uprkos terapiji antikoagulansima.
Treba imati na umu da "standardna" antikoagulantna terapija možda neće biti dovoljno efikasna za APS.
Pacijenti s APS često zahtijevaju agresivniju terapiju antikoagulansima
Pacijente s APS-om i akušerskom patologijom treba liječiti kao da imaju vaskularnu trombozu

4 ... Pacijenti sa transplantiranim bubregom

Agresivnu antikoagulansnu terapiju treba primeniti tokom operacije kod svih pacijenata sa APS (sa anamnezom tromboze)
Pažljivo odmjerite potrebu za antikoagulansnom terapijom kod “asimptomatskih” pacijenata s pozitivnim rezultatima AFL.
Primjena ASK može smanjiti rizik od tromboze izazvane ciklosporinom A, barem kod pacijenata nakon transplantacije bubrega.

Ateroskleroza i arterijska hipertenzija

S obzirom na visok rizik od aterosklerotskih vaskularnih lezija kod SLE, a posebno kod APS-a, prevencija aterotrombotičkih poremećaja (kao kod dijabetes melitusa) indicirana je kod gotovo svih pacijenata (Tabela 7).

Za liječenje istodobne hipertenzije i srčane insuficijencije kod APS-a vjerovatno je najopravdanija primjena ACE inhibitora. Dokazano je da terapija ovim lijekovima poboljšava ishod kod pacijenata s hipertenzijom, kongestivnom srčanom insuficijencijom i koronarnom bolešću.

Izgledi za APS farmakoterapiju

Očigledno je da je visok rizik od razvoja koronarne bolesti srca sa APS sam po sebi dobar razlog za široku upotrebu. statini kod pacijenata sa ovim oboljenjima. Međutim, s obzirom na podatke o imunološkim mehanizmima patogeneze aterotromboze kod SLE i APS, primjena statina u ovim patološkim stanjima ima vrlo važne dodatne patogenetske i kliničke osnove. Poznato je i da statini imaju profilaktički učinak ne samo na infarkt miokarda, već i na druge vaskularne komplikacije – moždani udar, pa čak i duboku vensku trombozu nogu, koje su najkarakterističnije kliničke manifestacije APS-a.

Iako je efikasnost antikoagulansa i inhibitora agregacije trombocita kod APS-a nesumnjiva, praktična upotreba ovih lijekova ima svoja ograničenja zbog nedovoljno visoke efikasnosti, toksičnosti (ili oboje). „Standardne“ antikoagulanse karakteriše uzak „terapijski prozor“ (poteškoće u postizanju adekvatne antikoagulanse bez rizika od krvarenja), kao i izražena varijabilnost terapijskog odgovora kod pojedinih pacijenata, što diktira potrebu za pažljivim laboratorijskim praćenjem. Sve ovo zajedno poslužilo je kao snažan poticaj za razvoj novih antitrombotičkih sredstava. To uključuje tioperidin, koji se već široko koristi u kliničkoj praksi. inhibitori AFD receptora (tiklopedin i klopidogrel) i inhibitori receptora trombocita (GPIIb / IIIa). i novi antikoagulansi - direktni inhibitori trombina, inhibitori faktora X, inhibitori tkivnog faktora (TF), rekombinantni aktivirani protein C, itd. (Tabela 8 i Slika 2).

Rice. 2. Mehanizmi djelovanja novih antikoagulansa

Posljednjih godina, zahvaljujući dešifriranju strukture antigena koji su mete za aPL, stvoreni su pravi preduslovi za razvoj "patogenetske" terapije ove bolesti. Jedno od takvih fundamentalno novih područja farmakoterapije za APS, kao što je autoimuna trombofilija, povezano je s mogućnošću indukcija specifične tolerancije B-ćelija na potencijalne autoantigene koji induciraju sintezu "patogenog" aPL. Antitijela na b2-glikoprotein (GP)-I mogu biti takav "patogeni" tip autoantitijela u APS.

Svojstva b 2 -HP-I "toleragena" posjeduje lijek LJP 1082 ... To je rekombinantni četverovalentni molekul koji se sastoji od 4 kopije ljudskog domena 1b 2 -HP-I (povezanih polietilen glikolnim mostovima), za koji se vjeruje da je glavni "autoepitop" B-ćelije ovog antigena. Vjeruje se da LJP 1082 ima sposobnost da se veže za β 2 -GPI-specifične B-limfocite i, u odsustvu T-ćelijskog signala, inducira anergiju ili apoptozu B ćelija koje sintetiziraju antitijela na β 2 -GPI. Nedavno je provedeno nekoliko kliničkih ispitivanja (u okviru I/II faze) u kojima je dokazana visoka sigurnost i podnošljivost liječenja ovim lijekom.

književnost:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Antifosfolipidni sindrom. N Engl J Med 2002; 346: 752-763

2. Alekberova ZS, Nasonov EL., Reshetnyak TM., Radenska-Lopovok SG. Antifosfolipidni sindrom: 15 godina studija u Rusiji U knjizi: Odabrana predavanja iz kliničke reumatologije. Moskva, medicina. Uredio V.A. Nasonova, N.V. Bunchuk 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Liječenje i praćenje pacijenata sa antifosfolipidnim antitijelima i trombotičnom anamnezom (Hughesov sindrom). Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 392

4. Roubeu RAS. Liječenje antifosfolipidnog sindroma. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Antiagregantna i antikoagulantna terapija kod sistemskog eritematoznog lupusa i Hughesovog sindroma. Lupus 2001; 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G, Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Kako liječiti žene s antifosfolipidnim antitijelima u trudnoći. Ann. Rheum. Dis 2001; 60: 1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Praćenje i liječenje trudnica sa sindromom antifosfolipidnih antitijela. UpToDate 2002; 10, br, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Prognoza i terapija sindroma antifosfolipidnih antitijela. UpToDate 2004; 11.3

9. Roubey RAS. Novi pristupi prevenciji tromboze kod antifosfolipidnog sindroma: nade, iskušenja i nevolje. Arthritis Rheum 2003; 48: 3004-3008.

10. Nasonov E.L. Savremeni pristupi prevenciji i liječenju antifosfolipidnog sindroma. Therapist Archives 2003, 5: 83-88.

11. Petri M. Upravljanje trombozom u sindromu antifosfolipidnog antitijela zasnovano na dokazima. Curr Rheumatol Report 2003; 5: 370-373.

12. Salmon JE, Roman MJ. Ubrzana ateroskleroza kod sistemskog eritematoznog lupusa: implikacije za liječenje pacijenata. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevencija kardiovaskularnih bolesti kod sistemskog eritematoznog lupusa - predložene smjernice za upravljanje faktorima rizika. Rheumatology 2004; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Profilaksa antifosfolipidnog sindroma: konsenzus izvještaj. Lupus 2003; 12: 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y et al. Visoka stopa tromboze nakon gubitka fetusa kod antifosfolipidnog sindroma: efikasna profilaksa aspirinom. Arthr Rheum 2001; 44: 1466-1469.

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG i dr. Presjek studija kliničkih trombotičkih faktora rizika i preventivnog liječenja antifosfolipidnog sindroma. Reumatology (Oxford) 2002; 41: 924-929.

17. Nasonov E.L., Ivanova M.M. Antimalarijski (aminohinolinski) lijekovi: nova farmakološka svojstva i izgledi za kliničku primjenu Klin. pharmacol. terapija 1998, 3: 65-68.

18. Yoon KH. Dovoljni dokazi da se hidroksihlorokin smatra dodatnom terapijom kod sindroma antifosfolipidnih antitijela (Hughesov). J. Rheumatol., 2002; 29; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM, et al. Venska tromboembolija u antifosfolipidnom sindromu: smjernice upravljanja za drugu profilaksu. Lupus 2003; 12: 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR et al. Moždani udar i antifosfolipidni sindrom: sastanak konsenzusa Taormina 2002. Lupus 2003; 12: 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Klinička upotreba varfarina. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. Američko udruženje za srce / Američka kardiološka fondacija Vodič za terapiju varfarinom. Circulation 2003; 107; 1692-1711.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. Incidencija rekurentne venske tromboembolije nakon liječenja antagonistima vitamina K u odnosu na vrijeme od prvih događaja. Metaanaliza. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Sistemski eritematozni lupus. Lancet 2001; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. Poređenje dva intenziteta varfarina za prevenciju rekurentne tromboze kod pacijenata sa sindromom antifosfolipidnih antitijela. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Adam HP. Hitna primjena antikoagulansa za liječenje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom. Stroke 2002; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. antitrombocitna terapija za akutni ishemijski moždani udar. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B et al. Krvarenje i rekurentna tromboza kod definitivnog antifosfolipidnog sindroma. Analiza serije od 66 pacijenata sa oralnim antikoagulansima do ciljanog međunarodnog omjera normalizacije od 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Praćenje terapije varfarinom kod pacijenata sa lupus antikoagulansima. Ann Intern Med 1997; 127: 177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, et al. Kontrola oralne antikoagulacije kod pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom - Uticaj lupus antikoagulansa na međunarodni normalizovani odnos. Thromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M, et al. Laboratorijska kontrola terapije oralnim antikoagulansima INR sistemom kod pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom i lupus antikoagulansom. Rezultati kolaborativne studije koja uključuje devet komercijalnih tromboplastina. Br J Haematol 2001; 115: 672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVYu et al. Varfarin u kompleksnoj terapiji antifosfolipidnog sindroma: preliminarni rezultati. Naučna i praktična reumatologija 2003; 3: 37-41.

33. Shulman S. Njega pacijenata koji primaju dugotrajnu antikoagulansnu terapiju. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Weitz J.I. Heparini niske molekularne težine. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Katastrofični antifosfolipidni sindrom (CAPS): Međunarodna konsenzusna izjava o kriterijima klasifikacije i smjernicama za liječenje. Lupus 2003; 12: 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Katastrofalni antifosfolipidni sindrom; gde stojimo. Arthritis Rheum 2003; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Praćenje i liječenje

Danas post - solidne skraćenice :)))
Osim pitanja, često dobijam i zahtjeve u privatnim porukama da napišem postove na određenu temu. Često su zahtjevi previše individualni, pa nemojte se uvrijediti ako ne ispunim vaše zahtjeve.

Ipak, moj sajt je platforma za široku diskusiju, a preuske teme će jednostavno biti ignorisane od strane većine. Stoga je bolje rješavati takva pitanja pojedinačno. Na primjer, kombinacija bioloških lijekova sa antiepileptičkim lijekovima, ili tok reumatoidnog artritisa kod narkomana. Pa, shvatili ste. Ponekad i sam moram da tražim literaturu o tako "uskim" temama. Ili evo još jednog: mogućnost vantjelesne oplodnje (IVF) kod pacijenata sa i/ili.

Dugo vremena nismo imali nikakvu medicinsku dokumentaciju, a činilo se da uopće nije bilo povijesti povezanih s antifosfolipidnim sindromom. A to ne znači da takvih priča nema, avaj, postoje i ima ih mnogo...

Usput, detaljnije o AFS-u.

A ovaj slučaj se desio na ambulantnom pregledu tokom mog "izgnanstva" u poliklinici))) Link na dobar način, neposredno prije, svaki stacionarni doktor morao je neko vrijeme sjediti na terminu u poliklinici. Nakon 100.500 baka sa artrozom i čitave delegacije iz pritvora (uglavnom sam imao sreće s njima), dolazi mladić. Deluje, blago rečeno, veoma usamljeno. Šepa, jedva odluta do mog stola. Pretpostavljam da ću već čuti još jednu priču iz serije “bole zglobovi, pio sam tablete, ništa nije pomoglo”. A u principu, početak je zaista ovakav: bole me noge, teško hodam, boli me glava, zujanje u ušima... Uz sve ostalo, priča kao "sa vatom" u ustima, ne može se baš ničega sjetiti. , visi na istim trenucima. Zatim se liječio, gdje i kako - općenito su pokušavali saznati oko 10 minuta !!! I to uprkos činjenici da momak ima samo 32 godine !!! Ne radi, nije služio vojsku, ukazuje da je razlog epilepsija !!! Ovo su vremena!!!

Ponekad se u opisu simptoma "naših" reumatskih bolesti može naći i ovo - netted livedo... Šta je to i da li je toliko opasno??? Hajde da to shvatimo 🙂

Livedo(lat. livedo - modrica) - stanje kože koje karakteriše neujednačena cijanotična boja zbog retikularnog ili drvolikog uzorka prozirnih krvnih sudova. Sinonimi: livedo loze, livedo prstena, mramorirana koža.

Je li to uvijek patologija?

Neobična mramorna boja kože može se pojaviti i kod zdravih ljudi.

Bolesnici sa pouzdanim APS-om i trombozom trebaju dugo (ponekad doživotno) primati antitrombotičku terapiju!!! Pacijentima sa definitivnim APS i prvom venskom trombozom preporučuje se prepisivanje antagonista vitamina K (na primjer, varfarina) sa ciljnom vrijednošću međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u rasponu od 2,0-3,0.

Pacijenti sa definisanim APS i arterijskom trombozom treba da primaju varfarin (sa ciljnim INR> 3,0) ili da se kombinuju sa niskim dozama aspirina (INR 2,0-3,0).

Pacijentima kod kojih su antifosfolipidna antitijela otkrivena više puta iu visokim koncentracijama, ali bez SLE i bez prethodne tromboze, savjetuje se dugotrajno uzimanje niskih doza aspirina, posebno u prisustvu drugih faktora rizika za trombozu.

Kriterijumi za dijagnozu APS-a razvijaju se od trenutka njegovog opisa. Najnoviji međunarodni dijagnostički kriteriji uključuju kliničke i laboratorijske nalaze. Kliničke manifestacije uključuju trombozu žila bilo kojeg kalibra i lokalizacije (venske i/ili arterijske, ili najmanje žile) i akušersku patologiju.

Klinički kriterijumi

Vaskularna tromboza

Jedan ili više slučajeva tromboze arterija, vena ili malih krvnih žila u
bilo koji organ.
Patologija trudnoće:
a) jedan ili više slučajeva intrauterine smrti normalnog fetusa (bez patologije) nakon 10 sedmica trudnoće (odsustvo patologije treba otkriti ultrazvukom ili tokom direktnog pregleda fetusa), ili
b) jedan ili više slučajeva prijevremenog rođenja normalnog fetusa do 34 sedmice zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške placentalne insuficijencije, ili
c) tri ili više uzastopnih slučajeva spontanog pobačaja do 10. sedmice (imperativ je isključiti anatomske defekte materice, hormonske poremećaje, hromozomske abnormalnosti).

APS može zahvatiti gotovo svaki organ ili organski sistem. Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska tromboza (u 59% slučajeva), arterijska tromboza (u oko 30%), a kod 13% pacijenata otkrivaju se i arterijska i venska tromboza.

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma predstavljeno u nastavku:

Tromboza velikih krvnih žila(na primjer, luk aorte, deblo aorte).
neurološki: cerebrovaskularne nezgode (CVI), ishemijski moždani udar, epilepsija, demencija, encefalopatija, migrena, pseudotumorske lezije centralnog nervnog sistema itd.
oftalmološki: tromboza arterija i/ili vena retine, sljepoća.
kožni: tromboflebitis površinskih vena, čirevi na nogama, sindrom ljubičastih prstiju.
kardiološki: infarkt miokarda, oštećenje srčanih zalistaka, vegetacija na zaliscima, intrakardijalni trombi.
plućni: plućna embolija, plućna hipertenzija, plućna tromboza.
arterijski: tromboza debla aorte, tromboza velikih i malih glavnih arterija.
bubrežni: arterijska/venska tromboza bubrega, infarkt bubrega, akutno zatajenje bubrega, proteinurija, hematurija, nefrotski sindrom.
Gastrointestinalni: Budd-Chiari sindrom, infarkt jetre, infarkt žučne kese, infarkt crijeva, infarkt slezine, pankreatitis, ascites, perforacija jednjaka, ishemijski kolitis.
endokrini: infarkt nadbubrežne žlijezde ili insuficijencija nadbubrežne žlijezde, infarkt testisa, infarkt prostate, infarkt hipofize ili hipotalamo-hipofizna insuficijencija.

Počinjemo novi odjeljak moje stranice posvećen dijagnozi i liječenju antifosfolipidnog sindroma. Ova tema je veoma složena, ali važna i zahteva od lekara mnogo iskustva i pažnje prema pacijentu. Pretpostavljam da će antifosfolipidni sindrom biti zanimljiviji za žene koje su doživjele nekoliko izostavljenih trudnoća, pobačaja ili čak intrauterinu smrt fetusa. Za njih planiram poseban članak, gdje će biti "stiskanje" samo o patologiji trudnoće.

Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks simptoma koji uključuje rekurentnu (tj. ponavljajuću) trombozu (arterijska i/ili venska), akušersku patologiju (najčešće sindrom gubitka fetusa, ponovljeni pobačaj) i povezan je sa sintezom antifosfolipidnih antitijela (aPL). ): antikardiolipinska antitela (aCL) i/ili lupus antikoagulant (VA), i/ili antitela na b2-glikoprotein I (anti-b2-GP I). APS je model autoimune tromboze i odnosi se na stečenu trombofiliju (trombofiliju - sklonost trombozi).

Dragi čitaoci! Trudim se da što potpunije koristim društvenu komunikaciju radi lakšeg čitanja i upoznavanja s reumatologijom. Dakle, moje članke i bilješke možete čitati na društvenim mrežama, u LiveJournalu (LJ), na web stranici. I, naravno, praćenje mode na popularnoj Instagram mreži. Možete me pronaći na nalozima @revmadoctor i @ dr.voynova (moj lični nalog). Ukoliko vas zanimaju neke teme, kao i direktan prenos određene teme, rado ću vam to izvesti. Pretplatite se i pratite vesti: već 12. i 13. maja zajedno sa ginekologom-reproduktivologom, popularnim na Instagramu, održaćemo zajedničke konsultacije na veoma važnu i potrebnu temu: „Pobačaj sa pozicije reumatologa“. Biće mi drago da odgovorim na vaša pitanja! Pridruži nam se!

Antifosfolipidni sindrom (sinonim: sindrom antifosfolipidnih antitijela; APS) je autoimuno stanje uzrokovano antitijelima usmjerenim protiv fosfolipida ćelijskih membrana. Sindrom je prvi opisao britanski reumatolog Graham Hughes 1983. godine. Antifosfolipidni sindrom povećava rizik od nastanka krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) u arterijama i venama. U članku ćemo analizirati: APS - što je to, uzroci i simptomi.

Kod nekih bolesti tijelo proizvodi antitijela koja mogu napasti fosfolipide – komponente ćelijskih membrana, što dovodi do razvoja tromboze.

Antifosfolipidni sindrom karakterizira stvaranje antitijela na komponente vlastitih ćelijskih membrana (fosfolipide). Fosfolipidi su važni gradivni blokovi staničnih membrana u ljudskom tijelu: nalaze se u trombocitima, nervnim stanicama i stanicama krvnih žila. Budući da su mnogi patogeni vrlo slični građi tijela, može se dogoditi da imunološki sistem izgubi sposobnost razlikovanja "prijatelja" i "neprijatelja".

Istraživanja pokazuju da čak 5% ljudske populacije ima antitijela na fosfolipide u krvi. Žene imaju značajno veću vjerovatnoću da razviju antifosfolipidni sindrom nego muškarci. Prosječna dob nastanka sindroma kreće se od 25 do 45 godina.

U međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije (ICD-10), sindrom antifosfolipidnih antitijela označen je šifrom D68.6.

Uzroci

Uzroci APS-a nisu u potpunosti shvaćeni. U medicini postoje 2 oblika antifosfolipidnog sindroma (APS): primarni i sekundarni. Primarni oblik antifosfolipidnog sindroma nije posljedica specifične organske bolesti.

Mnogo češći je sekundarni fosfolipidni sindrom, koji prati neke bolesti i stanja. U ovom slučaju, APS se razvija zbog činjenice da patogeni na svojoj površini imaju formacije koje su slične strukturama ljudskih stanica. Kao rezultat toga, imuni sistem proizvodi antitijela koja vezuju i eliminiraju i patogena i vlastite lipide u tijelu. Ovaj proces se naziva "molekularna mimikrija".

Sekundarni APS može biti uzrokovan:

autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus, hronični poliartritis, skleroderma, psorijatični artritis, itd.);
niz virusnih ili bakterijskih infekcija: HIV, gonoreja, sifilis, zaušnjaci i lajmska bolest;
reumatoidni artritis;
nedostatak vitamina D, vitamina E i cisteina može povećati rizik od razvoja autoimunih bolesti;
u rijetkim slučajevima, APS tokom trudnoće nastaje zbog multiplog mijeloma ili hepatitisa;
vrlo rijedak uzrok je dugotrajna upotreba antiepileptika, kinina i interferona.

Faktori rizika

Ljudi koji zloupotrebljavaju alkoholna pića su u opasnosti od mogućeg razvoja antifosfolipidnog sindroma

Glavni faktori rizika:

pušenje;
prekomjerna težina;
dehidracija;
dugotrajna upotreba kontraceptiva (pilule);
nedostatak fizičke aktivnosti;
zloupotreba alkohola;
konzumiranje viška hrane bogate vitaminom K - kupus, spanać i sir;
zloupotreba arahidonske kiseline i biljnih omega-6 masnih kiselina, koje se nalaze u jestivim uljima.

Klasifikacija

Postoje četiri klinička i laboratorijska oblika APS-a:

Primarno.
Sekundarni.
Katastrofalno (višestruka tromboza unutrašnjih organa se razvija u kratkom vremenu, što dovodi do višestrukog zatajenja organa).
AFL-negativan (serološki markeri bolesti nisu određeni).

Simptomi

Dva glavna simptoma povezana s antifosfolipidnim sindromom su:

arterijska i venska tromboza;
trombocitopenija.

Venska tromboza se najčešće javlja u donjim ekstremitetima, ali se može javiti iu drugim dijelovima venskog sistema. Arterijska tromboza se javlja uglavnom u žilama mozga, ali se može pojaviti i u arterijama drugih organa.

Ovisno o lokaciji tromboze, fosfolipidni sindrom dovodi do različitih komplikacija: plućne embolije, srčanog udara, infarkta bubrega i moždanog udara. Tačni mehanizmi stvaranja krvnih ugrušaka nisu u potpunosti shvaćeni.

Drugi čest simptom, posebno u slučaju primarnog antifosfolipidnog sindroma, je trombocitopenija – smanjenje broja trombocita, koje karakterizira povećana sklonost krvarenju. Pacijenti mogu doživjeti paradoksalno krvarenje na koži. Žene sa fosfolipidnim sindromom imaju povećan rizik od ranog pobačaja.

Vizuelni znakovi AFL-a uključuju plavkastu promjenu boje ekstremiteta i čireve na koži koji se mogu pojaviti na različitim dijelovima tijela.

Antifosfolipidni sindrom je čest uzrok moždanog udara kod mladih pacijenata. Ukoliko pacijent mlađi od 45 godina ima moždani udar u odsustvu faktora rizika (arterijska hipertenzija, poremećaji metabolizma lipida), treba isključiti antifosfolipidni sindrom.

Važno je razumjeti da ne pate svi pacijenti s antifosfolipidnim antitijelima od trombotičkih komplikacija. U velikoj studiji u kojoj je praćeno 360 pacijenata sa fosfolipidnim antitelima u periodu od 4 godine, samo 9% imalo je vensku trombozu. Druge studije su prijavile veću incidencu venske i arterijske tromboze.

Dijagnostika

Glavni način dijagnosticiranja antifosfolipidnog sindroma je otkrivanje antitijela u krvnoj plazmi.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma ne omogućavaju tačnu dijagnozu, jer mogu biti povezani i sa drugim bolestima. Za otkrivanje antifosfolipidnog sindroma potrebne su dodatne laboratorijske pretrage.

U 2006. godini, panel stručnjaka naveo je kriterijume koji su još uvijek relevantni i koji bi se trebali koristiti za konačnu dijagnozu antifosfolipidnog sindroma:

jedna ili više arterijskih i venskih tromboza u tkivu ili organu. Krvne ugruške treba potvrditi slikovnim ili histološkim pregledom;
jedna ili više neobjašnjivih intrauterinih smrti fetusa nakon 10. sedmice trudnoće;
višestruki prijevremeni porođaji morfološki normalnih novorođenčadi u 34. tjednu trudnoće ili kasnije;
tri ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja kod žena prije 10. sedmice trudnoće.

Laboratorijski testovi i indikatori antifosfolipidnog sindroma:

povećana koncentracija antikardiolipinskih antitijela u krvi u najmanje dvije analize u intervalu od najmanje 12 sedmica;
pozitivan test na lupus antikoagulans (u skladu sa preporukama međunarodne medicinske zajednice) u krvnoj plazmi;
povećana koncentracija antitijela protiv beta-2-glikoproteina-1 u dvije dimenzije sa intervalom od 3 mjeseca.

U 30-50% pacijenata, broj trombocita u krvi umjereno se smanjuje (70.000-120.000 / μl); samo u 5-10% slučajeva broj trombocita je ispod 50.000/μl. Hemolitička anemija i trombocitopenična purpura se razvijaju u 1% pacijenata.

Konačna dijagnoza antifosfolipidnog sindroma može se postaviti samo ako se poštuje barem jedan klinički i laboratorijski kriterij.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Aspirin sprečava zgrušavanje trombocita i sprečava razvoj tromboze i embolije

Zbog nedostatka velikih i samim tim značajnih kliničkih studija o uzrocima bolesti, riziku od tromboze i terapije, postoji nedostatak jasnoće u pogledu ispravnih strategija liječenja, čak ni u stručnoj zajednici.

Glavni pravci u terapiji APS-a su liječenje akutne tromboze i prevencija ponovne tromboze krvnih žila. Bolesnike treba odmah liječiti jer može doći do paradoksalnog krvarenja. Kasno liječenje može zakomplikovati tok bolesti.

Ako nema apsolutnih kontraindikacija, preporučuje se liječenje niskim dozama acetilsalicilne kiseline. Aspirin sprječava zgrušavanje trombocita i na taj način može spriječiti razvoj tromboze i embolije. Međutim, još uvijek nema jasnih rezultata istraživanja.

Aspirin je dopunjen heparinom, koji sprečava zgrušavanje krvi. U tu svrhu koristi se i Marcumar (indirektni antikoagulant).

Treba koristiti dugotrajnu terapiju antikoagulansima kako bi se spriječile daljnje tromboze i embolije. Najefikasniji lijekovi su kumarini, koji su povezani s povećanim rizikom od komplikacija. Doživotna antikoagulacija kumarinima preporučuje se samo pacijentima sa fosfolipidnim sindromom i teškim tromboembolijskim komplikacijama.

Kod svih pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom važno je eliminisati moguće faktore koji povećavaju rizik od tromboze: preporučuje se potpuno prestanak pušenja.

Sekundarni oblici zahtijevaju efikasno liječenje osnovne bolesti.

Rizik od ponovne tromboze i okluzije je nažalost visok kod pacijenata s dokazanim fosfolipidnim sindromom. Stoga moraju dugoročno (ponekad doživotno) uzimati antikoagulans sa antagonistom vitamina K.

Smatra se da statini imaju umjereno antitrombotično djelovanje. Statini se preporučuju pacijentima sa fosfolipidnim sindromom koji imaju povišene lipide u krvi.

Žene s antifosfolipidnim sindromom trebale bi se suzdržati od upotrebe lijekova koji sadrže estrogen, a koji se koriste za sprječavanje neželjene trudnoće i liječenje problema u menopauzi. Upotreba estrogena značajno povećava rizik od vaskularne blokade.

Liječenje trudnica sa AFL

Djevojčicama sa komplikacijama u trudnoći, heparin niske molekularne težine daje se jednom dnevno

Trudnice su visokorizični pacijenti s kojima treba postupati izuzetno oprezno. Ako žena s antifosfolipidnim sindromom nije imala trombozu ili komplikacije u prethodnim trudnoćama, preporučuje se liječenje acetilsalicilnom kiselinom.

Istraživanja pokazuju da kombinovana terapija (aspirin + heparin) može smanjiti rizik od daljeg spontanog pobačaja. Nekoliko međunarodnih istraživačkih grupa preporučuje upotrebu heparina niske molekularne težine.

Ponekad su potrebne niske doze heparina i aspirina (100 mg dnevno). Iako heparin ima mnogo kraće trajanje od Marcumara i mora se ubrizgati pod kožu, mnogo je efikasniji.

Dva do tri dana nakon porođaja, terapija heparinom se nastavlja i nastavlja 6 sedmica ako su se u prošlosti pojavile tromboembolijske komplikacije. Ako se radi amniocenteza ili carski rez, terapiju heparinom treba prekinuti večer prije zahvata.

Uz terapiju heparinom, ginekolog često propisuje progestine kako bi nadoknadio nedostatak žutog tijela. Osim toga, dosljedno nošenje kompresijskih čarapa stepena 2 može poboljšati stanje žene.

Pacijenticama s komplikacijama trudnoće, heparin niske molekularne težine također se daje jednom dnevno. Heparin niske molekularne težine, za razliku od Marcumara, ne prolazi kroz placentu i stoga ne utiče na fetus.

Komplikacije

Antifosfolipidni sindrom je jedna od relativno čestih autoimunih bolesti. Komplikacije APL uglavnom se razvijaju tijekom trudnoće zbog razvoja placentne vaskularne tromboze. Ove komplikacije uključuju:

pobačaji i prijevremeni porod;
smrzavanje fetusa i njegova intrauterina smrt;
prerana abrupcija placente;
malformacije fetusa;
ženska neplodnost;
eklampsija;
gestoza.

U nedostatku liječenja, komplikacije trudnoće na pozadini AFL javljaju se u 80% slučajeva.

Pušenje je kontraindicirano kod osoba s antifosfolipidnim sindromom

Bez obzira na oblik antifosfolipidnog sindroma, svi pacijenti s ovom dijagnozom trebaju voditi način života koji smanjuje rizik od tromboembolijskih komplikacija: preporučuje se prestanak pušenja i korištenje drugih psihotropnih lijekova.

Neophodno je više se kretati na svežem vazduhu, uzimati dovoljno tečnosti i ne zloupotrebljavati alkohol. Kliničke preporuke u velikoj mjeri zavise od stanja pacijenta.

Pacijenti s fosfolipidnim sindromom trebaju se suzdržati od upotrebe kontraceptiva koji sadrže estrogen, jer mogu doprinijeti razvoju tromboze.

Trudnoća se mora pažljivo planirati zbog povećanog rizika od pobačaja. Liječenje sindroma mora biti prilagođeno tokom trudnoće kako bi se spriječio spontani pobačaj i ne bi ugrozio fetus. Žene koje žele da zatrudne trebale bi biti svjesne mogućih rizika i mogućnosti liječenja tokom trudnoće.

Prognoza i prevencija

Antifosfolipidni sindrom je u korelaciji s demencijom kod starijih osoba. Bolest također povećava rizik od razvoja bolesti bubrega (zatajenje bubrega, infarkt bubrega), moždanog udara i ishemije miokarda.

Stopa mortaliteta unutar 10 godina među pacijentima sa APL je 10%, što znači da će 10% pacijenata umrijeti od posljedica komplikacija sindroma antifosfolipidnih antitijela u narednih 10 godina.

Prognoza je nepovoljnija kod žena koje boluju od višestruke vaskularne tromboze ubrzo nakon porođaja. Postoji opasnost od višestrukog suženja većih i manjih plovila. Masivna vazokonstrikcija može poremetiti isporuku krvi do vitalnih organa. Ako organ otkaže kao rezultat suženja vaskularnog lumena, pacijent može umrijeti. Što pacijent češće doživljava trombozu tokom života, to je lošija prognoza.

Ne postoje metode za prevenciju antifosfolipidnog sindroma. Indirektno se može spriječiti samo razvoj komplikacija. Kada koristite antikoagulanse, izbjegavajte takmičarske sportove, koristite meke četkice za zube ili električni brijač. Upotreba novih lijekova treba unaprijed prijaviti svom ljekaru, jer neki od njih mogu utjecati na zgrušavanje krvi.

U slučaju moždanog udara, srčanog udara ili plućnog krvarenja, pozovite hitnu pomoć. Iznenadna pojava mokraće u donjem vešu ukazuje na infarkt bubrega, koji takođe treba odmah lečiti.

Savjet! Ako ste u nedoumici, potražite savjet kvalificiranog stručnjaka. Što ranije počne liječenje, to je bolja prognoza, jer se sa svakom novom trombozom povećava rizik od smrti.

Pravovremeno upućivanje specijalistu pomoći će spriječiti komplikacije i, u nekim slučajevima (sekundarni antifosfolipidni sindrom), potpuno se riješiti bolesti.