Uredio B.E. Peterson, doktor medicine.
Izdavačka kuća "Medicina", Moskva, 1964
Sadrži neke skraćenice
Simptomatsko liječenje tumora postaje jedino i neophodno kada je nemoguće izvršiti radikalnu operaciju ili provesti bilo koje drugo antitumorsko liječenje. Kod uznapredovale bolesti javlja se niz teških poremećaja koji zahtijevaju liječenje, specifično za svaku vrstu tumora. U kasnijim stadijumima karcinoma javljaju se bolovi povezani sa kompresijom nervnih stabala, pri čemu treba posezati za raznim novokainskim blokadama i lekovima protiv bolova, od promedola do morfijuma, bez straha da će kod pacijenta doći do zavisnosti.
Kod nesanice i gubitka apetita, pacijentu treba dati tablete za spavanje i sredstva za povećanje apetita. Kod pacijenata, posebno u terminalnim stadijumima bolesti, razvijaju se komplikacije na kardiovaskularnom sistemu i plućima. Pojavljuje se edem i upala pluća, što zahtijeva odgovarajuće liječenje.
Dobar lijek protiv bolova i sedativ je sljedeći:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinc. Valerianae 8.0 Tinc. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. 1 supena kašika 3 puta dnevno
Tromboflebitis nije neuobičajen kod teških pacijenata sa karcinomom, koje treba liječiti povišenim položajem ekstremiteta, zavojima s mašću Višnevskog. Upotreba antikoagulansa kod onkološki neoperabilnih pacijenata je kontraindicirana.
Kod čestih sekundarnih upalnih pojava koje se pridružuju tumorskom procesu (posebno kod karcinoma pluća) treba koristiti čitav arsenal protuupalnih lijekova, prvenstveno antibiotika: penicilin 100.000-200.000 jedinica, streptomicin, terramicin i dr. U razvoju tumorskih metastaza. u kosti ili u slučaju neoperabilnih tumora kostiju treba izvršiti odgovarajuću imobilizaciju ekstremiteta. Kod razvoja žutice zbog oštećenja jetre ili vrata njenih metastaza neophodna je terapija za održavanje funkcije jetre (intravenska infuzija glukoze, vitamina i dr.).
Glukozu neoperabilnom pacijentu s karcinomom treba davati kao energent i sredstvo za detoksikaciju. Uz razvoj anemije, preporučljivo je koristiti preparate željeza, hemostimulirajuću terapiju. Svaki pacijent treba da dobije kompleks vitamina. Transfuzija krvi je indicirana za povećanje anemije uzrokovane gubitkom krvi. Različita lokalizacija tumora u svakom organu zahtijeva specifičnu simptomatsku terapiju. U slučaju karcinoma želuca potrebno je provesti liječenje u vezi sa zatvorom (prozerin), sa salivacijom, dati atropin, kod ascitesa, uraditi paracentezu i dati blage diuretike (novurit, frakcijske doze merkusela i sl.).
Kod raka pluća potrebno je provesti protuupalno liječenje, a kod pleuritisa - punkciju s ispumpavanje eksudata. Kod uznapredovalih tumora ženskog genitalnog područja, često se javljaju rektovaginalne i cistovaginalne fistule zahtijevaju pažljivu lokalnu njegu itd.
Postoje posebni simptomatski tretmani za maligne tumore (neocid, chaga, crucin). Ovi lijekovi ne djeluju na tumor, ali u nekim slučajevima poboljšavaju opće stanje pacijenta, ublažavaju sekundarnu upalu. Čaga je stari narodni lijek za rak. Neocid je antibiotik koji se primjenjuje oralno prije jela 3 puta dnevno. Crucine je takođe antibiotik. Primjenjuje se intramuskularno (vidi Antineoplastični lijekovi).
U liječenju onkološkog bolesnika, psihoterapijski utjecaj treba imati važnu ulogu. Mnogi pacijenti nagađaju o ozbiljnoj bolesti, zabrinuti su zbog slanja u posebnu onkološku ustanovu. Stoga pacijentu sa rakom treba uliti povjerenje u dobar uspjeh liječenja. Bolesnike koji čekaju na liječenje treba smjestiti na odjele koji su dobro operisani ili su na pregledima nakon prethodnog liječenja s dobrim dugoročnim rezultatima. Ne postoji jedinstveno gledište o tome da li od pacijenata sakriti pravu dijagnozu bolesti ili im je saopštiti. Ali ispravnije bi bilo ne otkriti pacijentima pravi položaj i ne prijaviti dijagnozu malignog tumora. To bi trebalo učiniti iz više razloga.
1. Nažalost, za neke vrste malignih tumora još uvijek ne postoji dovoljno efikasan lijek, a pacijent sa ovim oblikom bolesti će se prirodno osjećati osuđenim na propast.
2. Kod nekih tipova tumora, dobri dugoročni rezultati lečenja se uglavnom primećuju u roku od 2-5 godina. Nakon isteka ovog perioda, kod mnogih pacijenata dolazi do recidiva, a neizbježno pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenta prati teška psihička depresija.
3. Treba imati na umu da u svakom pojedinačnom slučaju, dok sprovodi lečenje, lekar ne zna koliko je pacijent izlečen. Ako se stanje bolesnika pogorša, pacijent mora vjerovati u njegov oporavak i biti uvjeren da je pogoršanje privremeno. Što više pacijent uvjerava doktora da zna za svoju bolest i da je spreman na neizbježnu smrt, to više očekuje da će doktor opovrgnuti njegove sumorne misli. Vjera u oporavak čak i beznadežnog pacijenta važna je osnova za liječenje. Pacijentu olakšava posljednje dane života.
Simptomatska terapija je metoda primjene terapijskih sredstava koja imaju za cilj uklanjanje ili slabljenje štetnih simptoma bolesti. Ne koristi se kao samostalna metoda, jer uklanjanje bilo kojeg simptoma još nije pokazatelj oporavka ili povoljnog tijeka bolesti, naprotiv, može uzrokovati neželjene posljedice nakon prekida liječenja. Ova metoda se koristi samo u kombinaciji s drugim, uglavnom uz patogenetsku terapiju. Primjeri simptomatske terapije uključuju: upotrebu antipiretika za vrlo visoku temperaturu, kada groznica može biti opasna po život; upotreba sredstava za suzbijanje kašlja kada je on kontinuiran i može uzrokovati gladovanje kisikom; upotreba adstrigenta za obilni proljev, kada se razvije dehidracija koja je opasna po život; davanje iritirajućih respiratornih centara i srčanih lijekova uz naglo smanjenje respiratornih pokreta i otkucaja srca. Mnogi istraživači simptomatsku terapiju smatraju nekom vrstom patogeneze, au nekim slučajevima ona može postati jedan od odlučujućih čimbenika u oporavku životinja u pozadini složenog liječenja.
Unatoč činjenici da je primjena terapijskih sredstava i farmakoloških lijekova, uzimajući u obzir njihovo preovlađujuće djelovanje u smjerovima (etiotropne, patogenetske, neurotrofne funkcije, supstitucijska i simptomatska terapija), uvjetovana, opravdava se u kliničkoj veterinarskoj praksi pri izradi plana. razumnog tretmana. Primjer bi bilo planiranje mjera liječenja najraširenijih bolesti: gastrointestinalnih i respiratornih.
Dakle, za liječenje bolesnika s lezijama sluznice želuca i crijeva (gastroenteritis) u planu liječenja uvijek treba predvidjeti sve metode terapije: etiotropne (antibiotici, sulfa lijekovi), patogenetske (dijeta, pranje, laksativi). , pojačavanje ili slabljenje peristaltike, poboljšanje sekrecije), regulacija neurotrofnih funkcija (blokada novokaina), supstituciona (davanje izotoničnih tečnosti za dehidraciju, želudačni sok, pepsin ili crevni enzimi), simptomatska (astringenti).
Kod bronhopneumonije se koriste i sva sredstva i metode terapije: antibiotici ili sulfa lijekovi - kao antimikrobni etiotropni agensi; fizioterapeutski i ekspektorans - kao patogenetski; novokainska blokada zvjezdastih simpatičkih čvorova - kao regulacija neurotrofnih funkcija; kiseonik (supkutano ili inhalacijom) - kao nadomjesna terapija; antitusici - kao simptomatska terapija.
Dakle, glavni uvjet za provođenje terapije zasnovane na dokazima je njena složenost i pravilna upotreba terapijskih metoda.
Za citiranje: Isakova M.E. Simptomatsko liječenje bolesnika s rakom u kasnim stadijumima bolesti // BC. 2003. br. 11. P. 653
Ruski centar za istraživanje raka. N.N. Blokhin RAMS
V Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je specijalizirana agencija Ujedinjenih naroda čija je glavna funkcija rješavanje međunarodnih zdravstvenih problema i zaštita javnog zdravlja. Kroz ovu organizaciju, zdravstveni radnici u 165 zemalja dijele znanje i iskustvo kako bi omogućili postizanje nivoa zdravlja za sve ljude na zemlji koji će im omogućiti da vode društveno i ekonomski ispunjene živote.
Broj oboljelih od raka raste u cijelom svijetu. Od 9 miliona novih slučajeva za koje SZO procjenjuje da se događaju godišnje, više od polovine je u zemljama u razvoju. U vrijeme postavljanja dijagnoze, većina slučajeva je neizlječiva – očekuje se da će se smrtnost od raka povećati u većini dijelova svijeta, uglavnom zbog starenja stanovništva.
Borba protiv boli i drugih simptoma raka prioritet je programa SZO za kontrolu raka.
Zbog nedostatka dovoljno efikasnih preventivnih mjera, ranog otkrivanja i radikalne terapije karcinoma, kao i zadovoljavajuće medicinske baze i obučenog kadra u narednim godinama aktivna potporna terapija će biti jedina prava pomoć i manifestacija humanizma prema mnogim oboljelima od raka. S tim u vezi, širenje i primjena već postojećih znanja u vezi sa zbrinjavanjem boli i drugih simptoma ove bolesti moći će u najvećoj mjeri olakšati život pacijentima.
Među oboljelima od malignih novotvorina postoji kontingent pacijenata koji zbog rasprostranjenosti tumorskog procesa ili zbog prisustva teških popratnih bolesti ne podliježu kirurškim, zračenjem i kemoterapijskim metodama liječenja. U međuvremenu, napredovanje bolesti dovodi do razvoja niza bolnih simptoma koji zahtijevaju palijativnu njegu.
Također treba napomenuti da se kod nekih pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji karcinoma, kao i prethodno primali terapiju zračenjem ili kemoradijacijom, u određenom stadijumu bolesti, recidivi, metastaze tumora u različite organe i tkiva, praćene teškim kliničkim manifestacijama. , dogoditi. Također im je potrebno simptomatsko liječenje kako bi se ublažili najbolniji simptomi bolesti.
Posljednjih godina postignut je određeni napredak u ublažavanju patnje ovih pacijenata. To nije toliko zbog pojave novih metoda anestezije koliko zbog poboljšanja kvalitetnih karakteristika postojećih.
Etički aspekti problema pomoći ovim pacijentima usmjereni su na poboljšanje kvalitete života. Poteškoće u provođenju simptomatske terapije nastaju kada je pacijentu potrebna pomoć kod kuće.
Simptomatsko liječenje - ovo je aktivna opšta pomoć onkološkom bolesniku u onom stadijumu bolesti kada je antikancerogena terapija neefikasna. U ovoj situaciji od najveće važnosti postaje borba protiv bola i drugih somatskih manifestacija, kao i rješavanje psihičkih, socijalnih ili duhovnih problema pacijenta.
Cilj simptomatskog liječenja je obezbjeđivanje što zadovoljavajućih uslova života uz minimalno povoljnu prognozu.
Palijativna skrb ima svoje porijeklo u hospicijskom pokretu. Posljednjih godina palijativno zbrinjavanje je dobilo službeno priznanje u mnogim zemljama, uključujući i Rusiju. Sada je postala medicinska specijalnost u Velikoj Britaniji.
I dok je palijativno zbrinjavanje jedina prava pomoć za većinu pacijenata sa rakom, samo se mali dio lijekova za borbu protiv raka koristi za palijativnu skrb. Osim toga, malo ili nimalo sredstava se izdvaja za obuku zdravstvenih radnika za pružanje ove vrste njege. Posljednji period života pacijenata osuđenih na smrt može se kvalitativno poboljšati primjenom savremenih saznanja iz oblasti palijativnog liječenja, koja se često zanemaruju ili uzimaju u obzir pri odabiru metode liječenja kao neupadljive alternative.
Program razvoja palijativnog zbrinjavanja uključuje: pomoć u kući, savjetodavna služba, dnevna njega, bolnička njega, podrška nakon smrti.
Osnova ambulantne nege je stalni stručni nadzor. Palijativno zbrinjavanje zahtijeva uključivanje različitih kategorija zdravstvenih radnika koji su sposobni da procijene potrebe i mogućnosti pacijenata, koji su u stanju da daju savjet kako pacijentu tako i članovima njegove porodice, koji poznaju osnovne principe upotrebe lijekova za ublažavanje bolova i simptomatsko liječenje i koji su u mogućnosti pružiti psihološku podršku kako pacijentima, tako i njihovim porodicama.
Idealna kućna njega zahtijeva kontinuirani kontinuitet njege između bolnice i kuće. Cijeli teret brige o pacijentima s progresivnom bolešću kod kuće leži na porodici. Stoga bi članovi porodice trebali biti obučeni u odabiru i pripremi hrane, davanju analgetika i drugih potrebnih lijekova, te nekim specifičnim zdravstvenim problemima.
Neznanje ili strah u pacijentovoj kući mogu biti glavni razlog zašto čak i prilično dobro organizovan sistem palijativnog zbrinjavanja neće uspeti.
Palijativna terapija ima za cilj poboljšanje kvaliteta života pacijenta, ali se njena efikasnost može proceniti samo na osnovu veoma uslovnih „kriterija“.
Nije slučajno što se subjektivnost većine procjena kvaliteta života često posmatra kao faktor koji ograničava njihovu primjenu. U pravilu, fizički simptomi, sigurnost tjelesnih funkcija, kao i psihički status pacijenta i socijalno blagostanje su komponente procjene njegovog stanja. Bilo koji testovi koji procjenjuju kvalitet života trebali bi se u idealnom slučaju zasnivati na univerzalnim ljudskim vrijednostima.
Trajanje "preživljavanja" se često koristi kao jedini kriterij za procjenu uspješnosti liječenja. Pregled studija iz oblasti kemoterapije kod pacijenata sa neizlječivim karcinomom nije otkrio nikakve dokaze o poboljšanju općeg stanja pacijenata. Pa ipak, kako možete ocijeniti tih nekoliko dodatnih mjeseci života koji su rezultat skupog liječenja i ozbiljnih nuspojava, patnje od bola i očaja? Ipak, liječnici se ne usuđuju da odustanu od primjene antikancerogenog liječenja, što se pokazalo neuspješnim.
Prema drugim autorima, onkolozi danas imaju ogromno znanje i tehnološke sposobnosti. Za pola veka rak je prestao da bude fatalna dijagnoza. Životni vijek - 5 godina povećao se sa 40% u 60-im na 50% u 90-im godinama, a kod djece je dostigao čak 67% umjesto 28%, uključujući sve tumore i sve stadijume. Stopa izlječenja brojnih tumora kod odraslih i djece dostigla je 80% .
Za pacijente koji su se ranije smatrali neizlječivim, sada postoji specifičan tretman koji je postao rutinski, kao što je smanjenje volumena tumora praćeno zračenjem ili kemoradioterapijom, hirurške intervencije za razgradnju tumora – nekrektomija, nefrektomija, uprkos metastazama karcinoma bubrega, kemoembolizacija u slučaj metastaza na jetri... Kod pojedinačnih metastaza sarkoma u plućima, jetri, ispadanju melanoma, kada se razviju teški simptomi opstrukcije (kompresija pluća, bol u jetri, opasnost od prijeloma kosti), indicirana je i hirurška intervencija koja osigurava najasimptomatskije preživljavanje.
Ortopedska hirurgija je povezana kako sa uklanjanjem tumora tako i sa terapijskom osteosintezom praćenom zračenjem (kompresija pršljenova, nestabilnost karličnih kostiju, rizik od preloma dugih ili ravnih kostiju).
Radioterapija Eksterna terapija snopom Lokalno zračenje je efikasan način za ublažavanje bolova u kostima kod 85% pacijenata, a potpuni nestanak bola zabilježen je u 50% slučajeva. Bol, u pravilu, brzo nestaje, u 50% ili više, učinak se opaža u roku od 1-2 sedmice. Ako nema poboljšanja 6 sedmica nakon tretmana, vjerovatnoća analgetskog efekta je mala.
Stručnjaci do sada nisu došli do konsenzusa oko najefikasnijih doza i načina frakcionisanog zračenja. Efikasnost različitih načina zračenja zavisi od tehničke opremljenosti ustanove, kao i od oblika, lokacije, veličine tumora i stadijuma bolesti. Neki autori su skloni jednokratnom zračenju u teškoj grupi pacijenata sa jakim bolnim sindromom, napominjući da ono nije ništa manje efikasno od frakcionisanih kurseva i ne isključuje mogućnost ponovnog ozračivanja istog područja u slučaju relapsa bola.
U slučajevima višestruke lokalizacije boli koristi se radioterapija s proširenim poljem zračenja ili zračenje polovice tijela.
Analgetski učinak zabilježen je kod 75% pacijenata, međutim, 10% je pokazalo toksičnost sa supresijom funkcije koštane srži, komplikacijama iz gastrointestinalnog trakta, pneumonijom.
Ciljana radioizotopna terapija
Pruža preciznu isporuku doze tumoru kako bi se postigao maksimalni terapeutski učinak i smanjila toksičnost.
Radioizotop stroncijum-89 , koji emituje b-zrake, obično se koristi za višestruke mts u kosti. Analgetski učinak može se postići kod 80% pacijenata, od kojih 10-20% primjećuje potpuni nestanak boli.
Samarium-153 emituje b - i g - zrake i koristi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe. Izotop se obeležava sa EDTMR (etilendiamintetra - metilen fosfonat) i tako se dobija farmakološki preparat koji se selektivno akumulira u koštanim metastazama. Postoje zasebni izvještaji da je lijek u jednoj dozi od 1,9 mCl/kg omogućio brzo ublažavanje boli kod gotovo 60% pacijenata. Analgetski efekat je trajao oko 16 nedelja.
Za bolove koji nastaju zbog oštećenja membrana mozga, kranijalnih živaca i kičmene moždine, zračenje je terapija izbora, kako u primarnoj leziji, tako iu slučaju metastaza.
Kemoterapija je u većini zemalja priznata kao samostalna disciplina. Učinkovitost liječenja kemoterapijskim lijekovima je visoka, ali razvoj neželjenih reakcija naglo pogoršava kvalitetu života pacijenata. Neželjeni efekti specifičnog liječenja mogu biti akutni (trenutne reakcije), rani (polineuritis, muciti) i odgođeni (sekundarni tumori, neuropatije, mentalni poremećaji).
Bisfosfonati Unatoč činjenici da mehanizam djelovanja bisfosfonata nije precizno utvrđen, ovi lijekovi se uspješno koriste u onkologiji i predstavljaju lijekove izbora za ublažavanje intenziteta boli. Još uvijek nisu predstavljeni uvjerljivi dokazi koji podržavaju upotrebu oralnih bisfosfonata za smanjenje bolova u kostima.
Ponovljeni kursevi intravenske primjene pamidronata omogućili su ublažavanje boli kod 50% pacijenata u dozi od 120 mg. Primjena pamidronata u višim dozama (do 600 mg dnevno) imala je izraženiji učinak, međutim, gastrointestinalna toksičnost lijeka sprječava njegovu široku upotrebu.
Prema preliminarnim podacima, najpogodniji kontingent za primanje bisfosfonata su pacijenti sa metastazama u kostima skeleta raka dojke. Medijan preživljavanja u ovoj grupi pacijenata je 2 godine.
Kvaliteta života i trajanje specifičnog liječenja su, međutim, malo proučavani, kao i učinak prekida palijativne terapije na kvalitetu ostatka života. Vodeći simptom kod pacijenata sa stadijumom III-IV je umerena do jaka bol.
Pacijent pati ne toliko zbog toga što zna svoju dijagnozu i lošu prognozu za život, koliko zbog svijesti kakve će paklene bolove doživjeti. Iako je patnja širi pojam od bola, ovaj pojam se mora shvatiti kao prijetnja mentalnom, fizičkom i socijalnom integritetu svakog pacijenta.
Bol je jedna od strašnih posljedica za oboljele od raka. Za kliničare, ovo je jedan od najtežih dijagnostičkih i liječećih problema u onkologiji.
Bol se rijetko javlja na početku bolesti (10-20%). Objavljeni podaci govore da oko 4 miliona ljudi trenutno svakodnevno pati od bolova različitog intenziteta, od čega oko 40% pacijenata sa srednjim stadijumom procesa i 60-87% - sa generalizacijom bolesti.
Kod jakog bolnog sindroma bol gubi svoju fiziološku zaštitnu funkciju i postaje besmislen, životno otežavajući čimbenik, prerastajući tako u složen medicinski i socijalni problem. Bolesnici u fazi generalizacije tumorskog procesa posljednje sedmice i mjesece života provode u stanju ekstremne nelagode. Stoga, upravljanje boli postaje izuzetno važno, čak i ako je to palijativna mjera u odnosu na osnovnu bolest.
Početkom trećeg milenijuma liječenje raka postaje sve složenije, što će omogućiti izliječenje ili produženje života sve većeg broja pacijenata uz održavanje prihvatljivih životnih uslova.
Mnoge onkološke klinike u našoj zemlji imaju osposobljene specijaliste za simptomatsku terapiju, koji su kvalifikovani za dijagnostiku i lečenje bola. Zajedno s onkolozima, oni koordiniraju specijalizirano liječenje boli s drugim tretmanima.
Bol je u nekim slučajevima direktno povezana s tumorom ili je posljedica njegovog liječenja. Bol može biti konstantan ili se pojačati, nestati ili se pojaviti s vremenom, promijeniti lokalizaciju.
S obzirom na višestruke manifestacije kronične boli i raznolikost dijagnostičkih metoda za procjenu učinkovitosti mjera liječenja, potrebno je koristiti integrirani pristup, koji se može razmatrati u tri glavna smjera: procjena prirode boli, terapijske taktike i kontinuirani pristup. briga. U strukturi sindroma kronične boli mogu biti prisutne ili dominirati različite vrste boli: somatski, visceralni, deaferentacijski. Svaka vrsta boli uzrokovana je različitim stepenom oštećenja tkiva i organa boli, kako samim tumorom tako i njegovim metastazama.
Kod oboljelih od karcinoma, posebno u kasnijim stadijumima bolesti, može se istovremeno uočiti bol više vrsta, što otežava njihovu diferencijalnu dijagnozu. Dakle, principi sveobuhvatnog i adekvatnog liječenja sindroma boli kod pacijenata oboljelih od raka temelje se prije svega na uzimanju u obzir uzroka i mehanizama nastanka i razvoja boli u svakom konkretnom slučaju.
Tretman bola Cilj liječenja boli je ublažavanje boli oboljelog od raka kako ne bi doživio pretjeranu patnju u preostalim posljednjim mjesecima i danima svog života. Najjednostavniji i najdostupniji metod za pacijente i doktore svih specijalnosti je metoda farmakoterapije. Poznavanje farmakologije analgetika može učiniti terapiju bola protiv raka efikasnom. Liječenje treba provoditi uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta, a korištenje terapije lijekovima, analgetika, neurohirurških, psiholoških i bihevioralnih metoda - u potpunosti u skladu s njegovim potrebama. Dokazano je da lijekovi su efikasni kod 80% pacijenata kada se pravilno koriste:
svaki pacijent prima lijek koji mu je potreban u odgovarajućoj dozi u pravilno odabranim intervalima.
Trenutno se nenarkotični i narkotički analgetici koriste u terapiji boli prema shemi SZO u tri faze, koja se sastoji od uzastopne upotrebe analgetika sa povećanjem snage u kombinaciji s adjuvantnom terapijom kako se intenzitet boli povećava. Istovremeno sa imenovanjem anestezije potrebno je započeti terapiju tumorskog procesa.
Postizanje adekvatnog ublažavanja boli vođeno je 3 osnovna pravila:
1. Odaberite lijek koji eliminira ili značajno smanjuje bol za 2-3 dana.
2. Propisivati analgetike striktno u smjeru kazaljke na satu, tj. pacijent treba da primi sljedeću dozu lijeka sve dok se prethodna doza ne prekine.
3. Prihvatanje lekova protiv bolova treba da bude "uzlazno" - od maksimalne doze slabog dejstva do minimalno potentne. Prilikom odabira analgetika i početne doze za pacijenta treba uzeti u obzir: opšte stanje, godine života, stepen iscrpljenosti, intenzitet bola, prethodno korišćene lekove protiv bolova i njihovu efikasnost, stanje funkcije jetre i bubrega, stepen apsorpcije leka. lijeka, posebno za oralni način primjene.
Procjena mogućeg životnog vijeka pacijenta ne bi trebala utjecati na izbor analgetika. Bez obzira na stadijum bolesti i prognozu pacijenti sa jakim bolom trebaju primati jake lijekove protiv bolova ... Upotreba narkotičnih analgetika ostaje najčešći, jednostavan i efikasan tretman za jake bolove. Ispravna doza je doza koja ima dobar učinak. Upotreba opioidnih analgetika povezana je s razvojem fizičke ovisnosti i tolerancije na njih. Ovo su normalne farmakološke reakcije na nastavak primjene ovih lijekova. Pacijenti sa sindromom uporne boli mogu uzimati istu efektivnu dozu nekoliko sedmica ili čak mjeseci. Naravno, pretjerana zabrinutost problemom mentalne ovisnosti dovodi do toga da liječnici i pacijenti ne koriste opioide u dovoljno visokim dozama, što, nažalost, ne dovodi do ublažavanja bolova. Potrebno je procijeniti efikasnost liječenja svaka 24 sata i prilagoditi dozu u skladu sa stanjem pacijenta, djelotvornošću analgezije i težinom nuspojava.
Između fiksnih injekcija morfijskih preparata, po potrebi („pucanje“ bola), koristi se kratkodjelujući analgetik, na primjer prosidol, koji se koristi za prevenciju planiranog bola (bolni zahvat, endoskopski pregled) i drugih bolnih kratkotrajnih povremene manipulacije, kao i za kontrolu svake nove boli.
Faktor konverzije za opioide je teško odrediti, pa je racionalno prepisati narkotičke analgetike na "uzlaznoj ljestvici" - promedol, omnopon, morfijum.
Rizik od predoziranja lijekom je nizak ako je pacijent pod stalnim medicinskim nadzorom.
Prema našem dugogodišnjem iskustvu, kod pacijenata koji dugo primaju adekvatne doze narkotičkih analgetika ne razvija se psihička ovisnost. Upotreba opioida može se prekinuti ako je problem boli uspješno riješen terapijom zračenjem ili kemoradijacijom, a dozu treba postupno smanjivati sve dok se obustavu ne završi kako bi se spriječili simptomi ustezanja.
Naučna istraživanja o liječenju bola kod raka pružila su nove informacije o uzrocima i karakteristikama boli, a što je najvažnije – proučavanje mehanizma djelovanja opioida na bol kod raka. Dokazano je da kod pacijenata koji dugo uzimaju opojne droge rijetko se razvija tolerancija, fizička i psihička ovisnost.
Shodno tome, rizik od razvoja takve ovisnosti ne bi trebao biti faktor koji se uzima u obzir pri odlučivanju o primjeni opioida kod pacijenata s teškim sindromom boli.
Formulacije morfija se mogu bezbedno davati u povećanim količinama dok se ne postigne adekvatno ublažavanje boli. "Prava doza" je ona doza morfija koja efikasno ublažava bol sve dok pacijent toleriše neželjene reakcije koje izaziva. Ne postoji standardna doza morfija (SZO, 1996.)
Sve u svemu, rezultati studija o upotrebi opioida kod pacijenata oboljelih od raka ukazuju da bi i javnost i zdravstveni radnici trebali mnogo više nego sada polagati nade u mogućnosti dostupnih metoda za ublažavanje bolova od raka. Međutim, danas postoji mnogo razloga zašto se ne provodi cjelovito liječenje boli kod pacijenata s rakom:
1. Nedostatak jedinstvene, ciljane politike u oblasti ublažavanja bolova i palijativnog zbrinjavanja.
2. Slaba informisanost organizatora zdravstvene zaštite o mogućnostima metoda ublažavanja bolova.
3. Upotreba opioida protiv bolova kod pacijenata sa karcinomom dovodi do razvoja mentalne zavisnosti i do njihovog zlostavljanja.
4. Zakonska ograničenja upotrebe i snabdijevanja opioidnim analgeticima.
U svakoj fazi liječenja, prije povećanja doze analgetika, potrebno je koristiti koanalgetike (grupa lijekova koji osim glavnog djelovanja imaju i efekte zbog kojih ublažavaju bol): triciklinske antidepresive, kortikosteroidi, hipnotici, antipsihotici.
Za uporne bolove bolne prirode, takozvane neuropatske, opioidi nisu baš efikasni. U liječenju boli kod ove grupe pacijenata, Tramal - početna doza od 50 mg svakih 6 sati, povećanje doze na 100-150 mg i smanjenje intervala primjene svaka 4 sata, maksimalna dnevna doza je 900-1200 mg. Istovremeno je korišten amitriptilin u početnoj dozi od 10-25 mg ujutro, uz dobru toleranciju, doza je povećana na 150-200 mg. Karbamazepin 10 mg x 2 r dnevno, doza se takođe postepeno povećavala dok se ne postigne analgetski efekat. Ublažavanje bola obično nastupa nakon 7-10 dana. Nuspojave su povezane s dozom svakog lijeka koji se koristi.
Tramadol hidroklorid (Tramal) se najčešće koristi za konzervativno liječenje sindroma boli. , koji prema preporukama SZO spada u drugu fazu terapije boli, zauzima srednje mjesto između terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima i narkotičkim analgeticima. Lijek ima jedinstven dvostruki mehanizam djelovanja, koji se ostvaruje vezivanjem za m-opioidne receptore i istovremenom inhibicijom ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina. Upravo sinergizam oba mehanizma djelovanja određuje visoku analgetičku efikasnost Tramala u liječenju sindroma boli. Osim toga, klinički je važna činjenica da ne postoji sinergizam nuspojava, što objašnjava veću sigurnost lijeka u odnosu na klasične opioidne analgetike. Za razliku od morfija, Tramal ne dovodi do respiratornih i cirkulatornih poremećaja, motiliteta gastrointestinalnog i urinarnog trakta, a uz produženu primjenu ne dovodi do razvoja ovisnosti o lijeku. Upotreba Tramala je indikovana u odsustvu efikasnosti od prethodne terapije neopioidnim lekovima za onkološke bolove umerenog intenziteta.
Analgetski potencijal Tramala, prema različitim autorima, kreće se od 0,1 do 0,2 potencijala morfija, jednak je ili neznatno veći od potencijala kodeina; u smislu efikasnosti, 50 mg Tramala je ekvivalentno 1000 mg metamizola. Tramal je posebno indiciran za ublažavanje bolova kod somatskih i visceralnih tumorskih formacija. Lijek se koristi u različitim injekcijskim oblicima: otopine za injekcije (ampule 1 i 2 ml), 50 mg u 1 ml, kapsule 50 mg, rektalne supozitorije 100 mg i tablete od 100 i 150 mg, što je optimalno pri izboru metode primjena kod raznih lokalizacija tumora... Maksimalna dnevna doza je 400 mg dnevno. Ako je maksimalna doza neučinkovita, indiciran je prijelaz na opioidne analgetike (morfij hidrohlorid, promedol, itd.) uz očuvanje neopioidne terapije ili dodatno imenovanje drugog neopioidnog analgetika.
Liječenje Tramalom pacijenti dobro podnose: poboljšava se kvaliteta života (san, apetit se normalizira), što povoljno razlikuje lijek od narkotičnih analgetika, koji inhibiraju fizičku i mentalnu aktivnost pacijenata. Osim toga, ne može se zanemariti ni psihosocijalni aspekt propisivanja lijeka kod teških pacijenata sa karcinomom, koji poboljšava njihov kvalitet života, olakšava rad medicinskom osoblju u smislu komunikacije sa pacijentom.
U slučajevima kada je iscrpljena mogućnost terapije lijekovima, treba koristiti posebne, tzv. invazivne metode anestezije (epiduralna, subarahnoidalna blokada).
Somatski simptomi Najčešći simptom kod pacijenata oboljelih od raka s uznapredovalim karcinomom je astenija (slabljenje), obično praćena gubitkom apetita i pothranjenošću. Međutim, osnovni mehanizam nekih simptoma, kao što je kaheksija - anoreksija - astenija, trenutno nije dovoljno jasan. Takvi pacijenti treba da budu u bolnici na parenteralnoj ishrani (masne emulzije, aminokiseline, ugljeni hidrati, vitamini itd.) pod medicinskim nadzorom.
Postoji hitna potreba da se podrži istraživanja u ovoj oblasti kako bi se razvila racionalna terapija.
Terapijski napori trebaju uzeti u obzir interakcije simptoma, ulogu uzročnog faktora u smanjenju manifestacija ovih kompleksa simptoma. Ovaj zadatak se najbolje postiže kada palijativno zbrinjavanje provode liječnici specijalizirani za ovu oblast.
U drugim oblastima zbrinjavanja raka, naglasak bi trebao biti na prevenciji i ranoj dijagnozi neželjenih simptoma kroz redovne preglede pacijenata.
Kada se liječi pacijent s upornim simptomima, treba redovno uzimati lijekove kako bi se spriječili mučnina, povraćanje i zatvor. Uzimanje lijekova “po potrebi” umjesto redovnog uzimanja često je uzrok mnogo neizlječive patnje.
Istovremeno liječenje više lijekova, iako se potreba za tim često javlja, može stvoriti dodatne poteškoće za pacijenta, jer njegovo oslabljeno stanje poremetilo je normalan metabolizam izlučivanja.
Osim terapije bakrenim kamenjem, različiti fizički i mentalni tretmani mogu doprinijeti udobnosti pacijenata. Vješto korištenje terapije bez lijekova može dopuniti učinak lijekova, što vam ponekad omogućava smanjenje doze lijeka i rizik od neželjenih reakcija.
Mentalne manifestacije: reaktivna anksioznost (poremećaj fitnesa) uočena je u 20-32% slučajeva. Depresija - od 50 do 65%, opažena je kod pacijenata koji su saznali za dijagnozu kada se prvi put nađu licem u lice sa neizbježnošću i smrću. Često je to praćeno stanjem obamrlosti, potpune odvojenosti, a zatim i psihičkim poremećajem. U tom periodu, više nego ikada, pacijentu je potrebna podrška (emocionalna, socijalna, duhovna).
Nijedna bolest se ne može izliječiti bez uklanjanja osnovnog uzroka patološkog stanja. Treba ga tražiti u simptomatologiji - kompleks vanjskih znakova bolesti. Simptomatska terapija uključuje utjecaj na ove manifestacije. Najupečatljiviji primjeri takvog liječenja su primjena lijekova protiv bolova, antipiretika, mukolitika. Osim toga, simptomatska terapija u pravilu je uključena u liječnički tečaj kada se radi sa složenijim kliničkim slučajevima - na primjer, kada su u pitanju onkološke patologije. Može biti usmjeren na otklanjanje neželjenih manifestacija bolesti prije ili nakon operacije, kao iu fazi palijativnog liječenja.
Simptomatska terapija u onkologiji
U onkološkoj praksi pod simptomatskom terapijom se obično podrazumijeva skup mjera usmjerenih na otklanjanje najozbiljnijih i najopasnijih posljedica tumorskih procesa i ispravljanje postoperativnih komplikacija. Osim toga, u nekim slučajevima simptomatska terapija može biti palijativna po prirodi, odnosno osmišljena je da olakša stanje pacijenta i poboljša kvalitetu njegovog života kada nije moguć potpuni oporavak.
Potreba za simptomatskom terapijom u bolnicama za rak javlja se bez obzira na stadijum bolesti. Dakle, kada je tumor tek otkriven i ne manifestira se ni na koji način, pacijent može doživjeti napade panike, pa čak i depresiju. Naravno, ovo stanje (simptom) zahtijeva medicinsku korekciju. Radikalno uklanjanje malignih tumora je praćeno i simptomatskom terapijom, jer tijelo uvijek "reaguje" na bilo koju intervenciju spolja. I na kraju, simptomatska terapija je nužno uključena u medicinski protokol u fazi rehabilitacije oboljelih od raka. Nakon radikalnog liječenja, imunološki sistem je oslabljen, potrebno je obnoviti osnovne vitalne funkcije organizma. A moderni lijekovi za uklanjanje neželjenih simptoma imaju potreban korektivni učinak.
1. Prekid puteva bola: a) konzervativne metode (lokalna anestezija i neurolitička blokada perifernih nerava, paravertebralni simpatički, peri- i epiduralni, kaudalni i intratekalni blokovi); b) neurohirurške metode (somatska, visceralna i kranijalna neurotomija i neuroektomija, simpatektomija, hordotomija i traktotomija).
2. Modifikacija percepcije bola: a) neurohirurške metode (prefrontalna leukotomija, itd.); b) farmakoterapija narkotičkim i nenarkotičkim analgeticima, sedativnim neurolepticima i raznim drugim sredstvima (dodavanje lijekova za smirenje, psihotropnih lijekova); c) akupunktura i elektroakupunktura.
Slijedeći prikazanu radnu shemu, prilikom pokušaja otklanjanja uzroka boli, potrebno je prije svega procijeniti mogućnosti i izvodljivost izvođenja palijativnih ili simptomatskih operacija – odstranjivanja jednog od najvećih tumorskih žarišta, djelomične resekcije tumora, operacija rasterećenja koje može osloboditi pacijenta od teške nelagode na duže vrijeme.
Perzistentna i intenzivna bol uzrokovana velikom, lokaliziranom primarnom neoplazmom (sarkomom) s ulceracijom može biti indikacija za palijativnu amputaciju ekstremiteta (čak i ako postoji diseminacija). Savremeni nivo kirurgije i anesteziologije omogućava izvođenje palijativnih operacija do interskapularno-torakalnih i ulazno-ilijakalnih amputacija kod lezija kostiju pojasa gornjih i donjih ekstremiteta, koje su sasvim opravdane čak i kao mjera otklanjanja boli. . Drugi primjer je mastektomija za neoperabilni ulcerirani karcinom dojke, eliminirajući izvor boli, upale, krvarenja i infekcije.
Ponekad uklanjanje kako bi se eliminirao bol primarnog tumorskog fokusa dovodi do smanjenja udaljenih metastaza. Onkološka praksa je to pouzdano utvrdila, barem za karcinom bubrega sa čistim ćelijama i neuroblastom kod djece. Mehanizam regresije metastaza nije jasan, ali se pretpostavlja da je najvjerovatnije povezan sa imunološkim preuređenjima u organizmu.
Uzročna terapija sindroma boli često se susreće s potrebom kirurškog uklanjanja tumorske opstrukcije gastrointestinalnog trakta, urinarnog trakta, žučnih puteva, arterijskih i venskih žila. Palijativna gastrostoma, gastroenteroanastomoza, holecistostomija, enterostomija, nametanje neprirodnog anusa, kolostoma, u nekim slučajevima transplantacija uretera i druge intervencije rasterećenja svakodnevno se izvode ne samo u onkologiji, već i u općoj hirurškoj klinici.
Daleko od toga da je to često tehnički izvodljivo i rade se operacije okluzije krvnih sudova. Možda, samo kada je karotidna arterija začepljena brzorastućim kemodektomom (paragangliomom) ili njegovim metastazama, koristi se resekcija dijela žile sa zamjenom teflonskom protezom.
Praktično ne postoje kirurške mogućnosti za smanjenje sindroma boli zbog kompresivne limfostaze. Bolesnici sa raširenim tumorskim procesom obično ne dožive realizaciju efekta višefaznih i složenih rekonstruktivnih operacija u uslovima smanjenih reparativnih funkcija.
Hitna laminektomija radi kompresije kičmene moždine epiduralnim izraslinama tumora (uglavnom malignih limfoma) radi se radi prevencije paraplegije, a ne zbog boli.
Konzervativne mjere dekompresije za sindrom opstruktivne boli nisu specifične. Mogu uključivati usisavanje želučanog sadržaja kroz cevčicu (pilorična stenoza), umetanje dugačke gumene cijevi na određeni period (opstrukcija tankog crijeva), evakuaciju piometre (karcinom grlića materice i cervikalnog kanala) i slične procedure.
Smanjivanje bolova u limfostazi ekstremiteta (stanje nakon mastektomije i zračne terapije karcinoma dojke, parametarskih relapsa i metastaza karcinoma grlića materice, raznih metastatskih i limfomskih lezija retroperitonealnih, uglavnom ingvinalno-ilijakalnih limfnih čvorova) povišen položaj (povezivanje elastičnim zavojem) , lagana masaža od vrhova prstiju do proksimalnih presjeka, povremeno primjena diuretika i posebnih vježbi (zamahi rukama, rotacija podignutih ruku, nogu i sl.), čiji je smisao eksterno forsiranje odljeva limfe zbog mišićnih napora.
Nema ozbiljnih prigovora na mišljenje da, tamo gdje priroda i lokalizacija neoplazme to dozvoljavaju, liječenje zračenjem za ublažavanje bolova (uključujući i fazu palijativne radioterapije). Odlukom o provođenju terapije zračenjem za ublažavanje bolova ne bi trebala dominirati sama činjenica raširenog tumorskog procesa. Konačna procjena indikacija i izrada plana za takvo liječenje, naravno, je prerogativ radiologa, ali mogućnosti korištenja radioterapije za kontrolu boli trebaju biti dobro poznate hirurgu i terapeutu koji nadgleda pacijenta u ovoj fazi. bolesti. Rasprava o pitanju analgetske (palijativne) terapije zračenjem je uvijek legitimna u slučaju primarnog neoperabilnog karcinoma, metastaza malignog tumora u limfne čvorove, kosti i meka tkiva, recidiva nakon operacije i, u nekim slučajevima, na mjestu nastanka zračenje. Osetljivost tumora na zračenje može se smatrati faktorom koji određuje učinak tretmana zračenjem za ublažavanje bolova.
Poznato je da se maligne neoplazme dijele na radiosenzitivne (seminom, timom, limfosarkom i drugi maligni limfomi, Ewingov sarkom, mijelom, svi karcinomi bazalnih stanica i neki epiteliomi), umjereno radiosenzitivne (skvamozni karcinomi), umjereno karcinomi (karcinomi skvamoznih stanica) i umjereni karcinomi. radioreseptički sarkomi, fibrosarkomi, teratomi, melanomi, hondrosarkomi). Osetljivost tumora na jonizujuće zračenje se ogleda i u stepenu diferencijacije tumorskih ćelija, odnosu strome i parenhima. Loše diferencirane varijante raka sa malom stromalnom komponentom, malom veličinom, dobrom opskrbom krvlju i egzofitnim tipom rasta su osjetljivije na radioaktivnost [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
Ograničeni zadaci tretmana analgetskim zračenjem omogućavaju računanje na simptomatski učinak čak i u slučajevima relativno radiorezistentnih tumora sa očiglednim kompresijskim sindromom i tumorskom infiltracijom sa perkfokalnom aseptičnom upalom nervnih struktura, iako se mora uzeti u obzir da metastaze, kao pravilo, mnogo su manje osjetljivi na jonizujuće zračenje od primarnih tumora.
Konkretno, simptomatski ili palijativni antitumorski učinak može se postići fokalnom dozom od 10-30 Gy (tj. 1/4-2/3 uobičajene terapijske doze) s neoperabilnim ulcerativnim oblicima raka dojke i metastazama neoplazmi. ove lokalizacije u kostima, limfnim čvorovima (kompresija brahijalnog pleksusa), metastatskim lezijama kostiju kod karcinoma prostate, primarnog i metastatskog karcinoma jednjaka, kože, papilarnog karcinoma štitnjače, parametarskog recidiva i metastaza raka grlića materice, pa čak i raka rektuma u slučajevima kompresije sakralnog pleksusa, a da ne govorimo o radiosenzitivnijim neoplazmama. Najgori rezultati su uočeni kod metastaza raka bubrega sa čistim ćelijama, radiorezistentnih sarkoma kostiju i mekih tkiva navedenih gore. Mogućnosti liječenja zračenjem za ublažavanje bolova kod primarnog i metastatskog karcinoma želuca (srčana), debelog crijeva i pankreasa su izuzetno ograničene.
Prisutnost više tumorskih žarišta samo po sebi ne bi trebala biti psihološka barijera za liječenje zračenjem za ublažavanje bolova, usmjereno prvenstveno na jedno ili više žarišta koja izazivaju jak bolni sindrom.
Za izlaganje boli zračenju uopće nije potrebno koristiti megavoltne izvore (vanjska gama terapija). Kod metastaza u kostima i perifernim limfnim čvorovima, površinskih tumora, može se postići zadovoljavajući simptomatski učinak dubinskom rendgenskom terapijom (na naponu od 200-250 kV). Upotreba kontaktnih metoda ozračivanja za ublažavanje boli (intrakavitarna, intersticijalna) realna je samo u izuzetnim slučajevima iu specijalizovanim ustanovama [Pavlov A. S, 1967].
Kod oboljelih od karcinoma koji su podložni samo simptomatskom liječenju, gotovo u pravilu, mogućnosti citostatičke terapije su iscrpljene u prethodnim fazama. Za neoplazme mnogih lokalizacija, citostatsko liječenje je općenito nemoguće. Osim toga, udaljene metastaze u limfnim čvorovima, jetri, plućima i kostima brojnih primarnih tumora, koji su relativno osjetljivi na poznate citostatike, očito su otpornije na iste kemoterapeutske agense. U sadašnjoj situaciji prilično je teško polagati nadu u efikasnost kemoterapije, ali se ipak pokušaji upotrebe citostatika ili njihovih kombinacija za postizanje subjektivnog analgetskog učinka zbog ponekad neznatnog povlačenja tumora ne mogu zanemariti ako se opće stanje pacijenta ne može zanemariti. ne ometa to značajno (odsustvo teške kaheksije, zatajenje jetre i bubrega, opasnost od krvarenja iz tumora sa smanjenjem broja trombocita, itd.).
Citostatska i hormonska terapija s analgetskim svrhama, naravno, mogu se provoditi u bolnici ili ambulantno samo uz stalnu konsultaciju kemoterapeuta ili onkologa, koji su odgovorni za procjenu izgleda zahvata, konkretan izbor citostatika. , režimi i programi liječenja.
Za opštu orijentaciju lekara u ovom aspektu, korisno je imati na umu podatke o antitumorskom spektru pojedinih hormonskih lekova, citostatika ili njihovih kombinacija, date u poglavlju VII kada se opisuju metode palijativne hemohormonske terapije pojedinih manifestacija uobičajeni tumorski proces. Ove metode za neoplazme odgovarajućih lokalizacija omogućuju računati na postizanje analgetskog učinka.
Prekid boli nije sam po sebi cilj u liječenju komplikacija tumorskog procesa ili specifične antikancerogene terapije povezane s bakterijskim, virusnim i gljivičnim infekcijama, upalama i nekrozama (inficirani tumorski ulkusi, stomatitis, toksični neuritis, flebitis, steroidni čir na želucu, „hemijski“ cistitis, radijacioni čirevi kože i sluzokože). Ublažavanje bola u ovim slučajevima postiže se kao rezultat kompleksne simptomatske terapije, koja ima samostalno značenje, što omogućava da se razmatra odvojeno u posebnim poglavljima (vidi poglavlja VII, VIII i IX).
Najčešća i pristupačna metoda liječenja sindroma boli kod pacijenata s uznapredovalim tumorskim procesom, kada je daljnje specifično antitumorsko ili „uzročno“ simptomatsko liječenje uzaludno, je terapija lijekovima. Arsenal lijekova protiv bolova trenutno je prilično raznolik i omogućava optimalan izbor analgetika, njihove međusobne kombinacije i sa nekim lijekovima koji potenciraju analgetički učinak.
Iskustvo, pak, uvjerava da je u praktične svrhe mnogo isplativije koristiti relativno ograničen skup lijekova, čije su značajke djelovanja liječniku dobro poznate i omogućuju razlikovanje terapije boli ovisno o težini i uzroci potonjeg.
U lijekove s analgetskim djelovanjem, često u kombinaciji s drugim utjecajima (protuupalni, antipiretički, itd.) spadaju takozvani mali (nenarkotični) i veliki (narkotični) analgetici. Neki kombinovani (gotovi) lekovi uključuju nekoliko ne-narkotičnih analgetika ili droge narkotičke grupe.
Bez obzira na karakteristike upotrebljenih sredstava, funkcionišu temeljna, ali, nažalost, ne uvek poštovana pravila analgetičke terapije malignih neoplazmi. Prvi od njih se sastoji u izboru lijeka koji je po djelovanju adekvatan vodećem uzroku boli, odabiru njegove početne doze, optimalnog načina primjene i načina primjene, prema stupnju bolnog sindroma. Ovo uzima u obzir karakteristike starosnih reakcija, individualnu osjetljivost na analgetik, njegovu toleranciju i poznate nuspojave.
Često praktikovano takozvano uslovno propisivanje analgetika "protiv bolova" potpuno je neopravdano sa etičkog i najvažnije patofiziološkog stanovišta. Očekivanje boli je prije svega moralni depresivni i stresni faktor za pacijenta, ne izaziva ovisnost o njima, već, naprotiv, snižava prag percepcije boli i kao rezultat toga zahtijeva prerano povećanje analgetika. doza.
Anestetička terapija je mnogo efikasnija ako se provodi isključivo na osnovu čvrstog reda propisivanja lijekova "na sat" (obično kod umjerenih bolova svakih 3-6 sati, jer većina lijekova ne djeluje duže od tog perioda). Bez toga je nemoguće "izbrisati pamćenje i strah od boli", regulaciju - smanjenje ili razumno povećanje doze i racionalnu eskalaciju metode analgezije. Pravilo “prevencije” bola je toliko važno da se čak i predlaže da se pacijent probudi za sljedeći unos ili injekciju analgetika, uprkos činjenici da trenutno bol možda nema.
Drugo pravilo je postepena upotreba analgetika od manje potentnih (i, shodno tome, niskotoksičnih, ne izazivaju ovisnost) do potentnih i od lijekova za oralnu primjenu na rektalne i injekcijske oblike doziranja uz postupno povećanje jednokratne, dnevne doze. lijeka, paralelno sa intenzitetom sindroma boli, i povećanjem njegovog ritma.
Da bi se pojačao intenzitet bolne farmakoterapije, sedativi i neurotropici, male doze narkotičkih analgetika kao što su kodein i promedol oralno, mješavine tih i drugih lijekova, konačno, opijati i mješavine koje se sastoje uglavnom od lijekova i centralnih antiholinergika (skopolamin oralno ili rektalno ) dodaju se pojedinačnim nenarkotičnim analgeticima ) i tek sa ponovnim prestankom bolova koriste se injekcijski oblici lijekova.
Ispravan izbor doze pri prelasku na injekcije olakšavaju farmakološki podaci o ekvivalentnom učinku za oralni, rektalni i parenteralni način primjene analgetika. Konkretno, za ne-opojne droge, omjeri za navedene metode primjene obično su jednaki 1:1:1. Izuzetak su reopirin i indometacin koji se daju intramuskularno (reopirin), bilo da su propisani u čepićima (indometacin) u većoj dozi nego unutra: sadržaj butadiona u tableti prvog lijeka je 0,125 g, a u dozi oblik za injekciju (ampula sa 5 ml otopine) 0,75 g, odnosno, za indometacin - 0,025 g u kapsuli ili dražeju i 50 mg u jednom supozitoriju. Za najčešće narkotičke analgetike u praksi – kodein, etilmorfin (dionin), promedol, omnopon (pantopon) i morfin, pojedinačne doze koje se koriste oralno i rektalno su približno iste, dok je jednak učinak u slučaju prelaska sa oralne na parenteralnu primjenu. primjena promedola (supkutano, intramuskularno) postiže se smanjenjem doze od 20%, omnopona (supkutano) - za 1/3, morfija za 1/2-2/3 (intramuskularno) ili čak 4-5 puta (intravenozno).
Prilikom propisivanja nekog od glukokortikoida u svrhu analgezije (međutim, kao i za druge indikacije) u čepićima, pojedinačna i dnevna doza se povećavaju otprilike 4 puta u odnosu na oralnu primjenu, jer se samo oko 25% lijeka apsorbira iz rektuma. Ekvivalentna je potkožna, intramuskularna ili intravenska primjena oralne doze glukokortikoida povećane za 1,5-2 puta zbog osobitosti aktivnosti njihovih oblika doziranja. Doze pojedinačnih glukokortikoida - prednizolona, triamcinolona, metilprednizolona, deksametazona itd., sadržane u doznim oblicima za oralnu primjenu, ponekad se razlikuju za faktor 10, ali su izbalansirane na način da su tablete različitih lijekova općenito slične djelotvornosti . Izuzev glukokortikoida, nijedan od lijekova za analgeziju malignih novotvorina ne dovodi do istog ili izraženijeg analgetskog učinka kada se daje oralno u odnosu na parenteralnu primjenu.
Taktika simptomatske terapije boli u svakoj fazi, koja osigurava ispravnu i sistematsku eskalaciju intenziteta analgezije, proizlazi iz gore navedenih pravila i sastoji se u početnom određivanju te doze (ili doza kombinovanih lijekova), čiji analgetski učinak može u potpunosti računati. U budućnosti se pokušava uspostaviti minimalni nivo doza koje imaju isti učinak. U pozadini ublažavanja boli iz gore navedenih razloga, to se može učiniti mnogo lakše nego postupnim povećanjem doze na minimalnu efektivnu. Ova taktika je primenljiva na sve, ali zahteva izuzetak za slučajeve propisivanja opijata u starijoj i senilnoj dobi, kao i kod pacijenata sa teškom kaheksijom. S obzirom na nepredvidive nuspojave kod ove kategorije pacijenata, prvo se propisuju minimalne pojedinačne doze narkotičkih analgetika - promedola, omnopona i posebno morfija (ne više od 5 mg), a zatim se, u nedostatku značajnih komplikacija, povećavaju svakih 24. sati za 50-100% na traženi nivo. Intenziviranje ublažavanja boli opijatima kada se dosegnu visoke doze (20-30 mg morfija) provodi se pažljivo, povećavajući ih svaki put za 10-50%.
Dodatak analgeticima barbiturata i antihistaminika sa izraženim sedativnim dejstvom pojačava analgetički efekat, ali dovodi pacijenta u stanje zapanjenosti, pasivnosti, što nije uvek poželjno.
Rano propisivanje sintetičkih, polusintetičkih i prirodnih opijata za bol koji se jasno ublažava ne-narkotičkim analgeticima je česta greška. Za svakog pacijenta kome je potrebna anestezija, lekar treba da izradi indikativni plan farmakoterapije, uzimajući u obzir poreklo sindroma boli, njegovu težinu, odgovor na terapiju koja je u toku i verovatan životni vek pacijenta. Učinak ublažavanja boli se u pravilu povećava.
Ne postoji jedinstvena metoda analgezije za brojne varijante tumorskog procesa i za sve bolesnike od raka. Stoga se diferencirana medikamentozna terapija koja odgovara nastanku i jačini boli kod malignih neoplazmi zasniva, pored općih principa primjene lijekova protiv bolova, i na komparativnoj raznolikosti postojećih analgetika, uzimajući u obzir posebnosti njihovog farmakološkog djelovanja i mehanizam djelovanja.
Nenarkotični ("mali") analgetici su značajna hemijska i heterogena po strukturi i delovanju grupa lekova - derivati salicilne kiseline (natrijum salicilat, acetilsalicilna kiselina, salicilamid), pirazolona (antipirin, amidopirin, analgin, butadion) (paracetamina) i tzv. nesteroidni protuupalni lijekovi: indometacin (metindol), mefenaminska kiselina, ibuprofen (brufen), naprosin, probon itd. U onkološkoj praksi koriste se acetilsalicilna kiselina (aspirin), amidopirin (analginidon), fenacetin, paracetamo , indometacin, razgradnja ili neki lijekovi u kombinaciji sa antispazmodicima (baralgin).
Mehanizam analgetskog efekta nenarkotičnih analgetika još nije u potpunosti shvaćen. Pretpostavlja se da imaju centralni i periferni uticaj: u centralnom nervnom sistemu (hipotalamusu) inhibiraju impulse bola u sinapsama i istovremeno, suzbijajući stvaranje prostaglandina u žarištu upale, sprečavaju senzibilizaciju receptora bola na mehanička ili hemijska (bradikinin) iritacija. Očigledno je od neke važnosti posredovanje analgetskog djelovanja navedenih sredstava kroz protuupalno djelovanje [Salyamon L. S, 1961]. Stoga je jasno da su nenarkotični analgetici posebno efikasni kada je tumorski proces kompliciran popratnom upalom, koja povećava jačinu sindroma boli, kao i kod bolova koji proizlaze iz karličnih organa ili tipa neuralgije i artralgije.
Za razliku od ne-narkotičnih analgetika, narkotici (kodein, hidrokodon, tekodin, etilmorfin ili dionin, promedol, fentanil, estocin, pentazocin ili leksir, omnopon, morfin) su efikasniji za visceralni bol kod pacijenata sa rakom. Međutim, kliničko iskustvo pokazuje da nenarkotični analgetici, kada se daju u adekvatnim dozama, u početku mogu imati izražen analgetski učinak, ublažavajući bol, uključujući i one koji potiču iz unutarnjih organa. K. Batz i dr. (1976) smatraju da bi za to dnevna doza acetilsalicilne kiseline trebala biti 4-6 g, analgina do 3 g, fenacetina ili paracetamola 1,5 g, indometacina 100-150 mg. Čini se da je skepticizam prema ulozi nenarkotičnih analgetika u simptomatskom liječenju pacijenata sa malignim neoplazmama u direktnoj vezi s primjenom konvencionalnih doza lijekova dovoljnih za postizanje željenog učinka u mnogim drugim slučajevima (posebno u postoperativnoj praksi). opštih hirurških klinika), ali ne i kod tumorskih bolesti... Argumenti u korist ovog tretmana dati su u tabeli. 7 podataka N. Herbershagena (1979), koji pokazuju nivoe doza različitih agenasa iz pomenute grupe, koji obezbeđuju kontrolu bola kod pacijenata sa rakom. Važno je obratiti pažnju na ritam primjene lijeka.
Table 8 pokazuje komparativnu karakteristiku terapijske aktivnosti nekih nenarkotičnih analgetika među sobom i sa narkotičkim analgeticima, prema S. Moertelu i sur. (1974), koji je koristio lijekove unutra pacijentima s neoperabilnim tumorima.
Tabela 7.
Učinkovite doze i načini primjene nenarkotičnih analgetika za maligne neoplazme
Kao što možete vidjeti iz tabele. 8, acetilsalicilna kiselina, čak i u relativno maloj dozi (0,3-0,6 g svaka 4 sata), je lijek koji je prilično konkurentan po svom analgetskom dejstvu kod inoperabilnih malignih tumora sa drugim lijekovima iz iste grupe i kodeinom u dovoljno velikoj dozi. . Ipak, acetilsalicilna kiselina nikako nije univerzalni analgetik za uobičajene oblike malignih tumora. U slučaju uzimanja acetilsalicilne kiseline u dozi od 3 g dnevno, u početku se može uočiti analgetski učinak kod relapsa i metastaza neoplazmi ženskih genitalija u limfnim čvorovima i drugim strukturama karlice, metastaza raka dojke u kosti i meka tkiva (posebno u pleuri).
Očigledno, ne postoje značajne kvantitativne razlike u analgetičkoj aktivnosti nenarkotičnih analgetika, a acetilsalicilna kiselina bi se mogla smatrati standardnim lijekom u liječenju boli kod pacijenata sa rakom. Istovremeno, ne može se ne vidjeti korist od korištenja kvalitativnih karakteristika terapijskih i nuspojava nekih drugih ne-narkotičkih analgetika.
Tabela 8.
Komparativne karakteristike efikasnosti nekih analgetika
| Analgetik | Pojedinačna doza, g | Analgetski efekat,% | Bilješka |
| Nenarkotični analgetici: | |||
| acetilsalicilna kiselina | 0,65 | 62 | Statistički značajno veći od placeba (P |
Učitavanje ...