- Ovo je bolest želuca hronične rekurentne prirode, praćena stvaranjem defekta na sluznici želuca i tkiva koja se nalaze ispod nje. Glavni simptom je bol u epigastriju na prazan želudac ili nakon jela, često zračeći u leđa i grudi. Često se primjećuju povraćanje, podrigivanje, žgaravica, mučnina. Najopasnije komplikacije su krvarenje, perforacija zida želuca, stenoza pilorusa, maligna degeneracija čira. Dijagnostikuje se gastroskopijom i rendgenom želuca, testovima na infekciju Helicobacter pylori. Nekomplikovani čir na želucu liječe se konzervativno, a u komplikovanim slučajevima pribjegavaju se hirurškim pomagalima.

Opće informacije

Ulkusi uzrokovani lijekovima

Čir na želucu ima iste mehanizme razvoja kao i čir na dvanaestopalačnom crevu i takođe je klasifikovan.

Simptomi čira na želucu

Za razliku od čira na dvanaesniku, čir na želucu karakterizira bol koji se javlja i pojačava se neposredno nakon jela. Povraćanje kod čira na želucu donosi olakšanje. Čest simptom je žgaravica, kao i težina u želucu (povezana sa otežanim pražnjenjem), nadutost. Apetit je obično smanjen. Međutim, ponekad se čir koji se nalazi u antrumu želuca može manifestirati glađu i noćnim bolovima.

Kao i čir na dvanaesniku, čir na želucu je opasan komplikacijama kao što su krvarenje, perforacija želuca. S lokalizacijom ulkusa u pyloricnom području moguć je razvoj stenoze piloroduodenalnog odjela. Ulkusi lokalizovani u želucu takođe imaju visok rizik od maligniteta, za razliku od čira na dvanaestopalačnom crevu.

Dijagnostika

Osnovne informacije za tačnu dijagnozu čira na želucu daje gastroskopija – endoskopski pregled želuca. Također, izražena ulceracija može se otkriti na kontrastnoj radiografiji želuca. Prilikom pregleda želučanog sadržaja, radi se bakterijska kultura za identifikaciju Helicobacteria. U istu svrhu koristi se test disanja, identifikacija Helicobacter pomoću PCR-a i ELISA-e. Opći i biohemijski test krvi može pokazati znakove anemije, ako postoji krvarenje iz zida ulceracije, specifični znaci čira ne mogu se otkriti laboratorijskim pretragama. Izmet se također može pregledati na skriveno krvarenje (test fekalne okultne krvi).

Liječenje čira na želucu

U liječenju čira na želucu od velikog je značaja striktno pridržavanje dijete – odbacivanje namirnica koje iritiraju zid želuca i doprinose povećanju proizvodnje želučanog soka. Pacijente koji pate od čira na želucu treba isključiti iz prehrane začinjenu, slanu, kiselu, prženu i dimljenu hranu, hranu bogatu grubim vlaknima. Preporučljivo je jesti hranu kuvanu ili na pari. Terapija lijekovima uključuje:

inhibitori protonske pumpe (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol i analozi) ili blokatori H2-histaminskih receptora za suzbijanje gastrične sekrecije (lijekovi ranitidinske grupe);
gastroprotektivni (bizmut, sukralfat) i antacidi;
antibakterijski lijekovi za suzbijanje infekcije Helicobacter pylori (metronidazol). Terapija lijekovima usmjerena na eradikaciju H. pylori obično se provodi 10-14 dana, nakon čega se nastavlja terapija održavanja lijekovima za snižavanje kiselosti.

Nekomplikovani čir na želucu ne zahtijeva hirurško liječenje. Hirurško uklanjanje dijela želuca (resekcija) propisuje se samo u slučaju teških komplikacija: perforacije, opstrukcije, maligniteta čira sa razvojem karcinoma želuca. Rijetko se pribjegava hirurškom liječenju uporne, često relapsirajuće bolesti koja ne reagira na konzervativnu terapiju.

Liječenje simptomatskog čira na želucu zahtijeva, prije svega, uklanjanje faktora koji je izazvao čir. Ovo je obično dovoljno za pozitivan efekat. Kao dodatna terapija koriste se sredstva koja smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline (inhibitori protonske pumpe, H2-gastroprotektori). Smanjenje sekretorne aktivnosti kod čira na želucu može se postići kirurški - izvođenjem vagotomije.

Prognoza i prevencija

Prevencija čira na želucu, kao i ulkusne bolesti dvanaesnika, je pravovremeno otkrivanje i liječenje Helicobacter pylori infekcije gastrointestinalnog trakta, izbjegavanje stresnih situacija, nekontrolisano uzimanje lijekova i redovna uravnotežena prehrana. Nekomplikovani čir na želucu mogu se sigurno izliječiti uz pravovremeno otkrivanje i adekvatnu terapiju. Loša prognoza s razvojem komplikacija.

Sistemska sklerodermija (SSc) je sistemska bolest vezivnog tkiva koju karakterišu fibroza, vaskularno oštećenje i imunološke abnormalnosti sa različitim stepenom zahvatanja unutrašnjih organa. Iako se SSc često klinički dijeli na dva podtipa na osnovu stupnja lezije kože: difuznu i ograničenu (ograničenu), Raynaudov fenomen i njegove komplikacije su univerzalni znakovi bolesti, koji se bilježi kod više od 95% pacijenata. Ovo je potencijalno opasan simptom, jer često napreduje do ulceracije (kod 50% pacijenata) i dovodi do gangrene ekstremiteta. Ozbiljnost situacije povezana je sa formiranjem strukturnih abnormalnosti i funkcionalnih vaskularnih anomalija kod Raynaudovog fenomena unutar SJS, za razliku od primarnih (idiopatskih) oblika Raynaudovog fenomena, kada su vaskularne abnormalnosti potpuno reverzibilne i nikada ne napreduju u ireverzibilnu ozljedu / ishemija tkiva. Dakle, digitalna vaskulopatija je jedan od faktora koji dovode do hronične ishemijske boli i invaliditeta kod pacijenata sa SJS.

Primarni Raynaudov fenomen je privremeni, reverzibilni vazospastični fenomen. Raynaudov fenomen je epizoda prolazne digitalne ishemije zbog vazospazma malih arterija prstiju, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih anastomoza pod utjecajem niske temperature i emocionalnog stresa. Najčešće zahvaća prste na rukama i nogama, vrhove ušiju, nos i bradavice. U pravilu, promjene boje kože prolaze kroz tri faze: početno bljedilo, cijanozu i na kraju eritem kao izraz kompenzatorne vazodilatacije. Kliničke manifestacije Raynaudovog fenomena mogu se grupisati na sljedeći način:

Najčešće se promjene boje primjećuju na prstima ruku.
Promjene počinju na jednom prstu, zatim se šire na druge prste i postaju simetrične na obje ruke.
Najčešće su zahvaćeni prsti II – IV, palac obično ostaje netaknut.
Promjene u boji kože mogu se primijetiti i na drugim područjima - ušne školjke, vrh nosa, lice, iznad koljena.
Za vrijeme napada na udovima se može pojaviti livedo reticularis, koji nestaje nakon što prestane vazospazam.
U rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja jezika, što se očituje njegovom obamrlošću i prolaznim poremećajima govora (govor postaje nejasan, zamućen).
Značajan dio pacijenata žali se na senzorne smetnje (ukočenost, trnci, bol) tokom napada.

Prevalencija Raynaudovog fenomena je manja od 10% u općoj populaciji. N / A. Flavahan (2015) se u nedavnom pregledu fokusira na termoregulatorne mehanizme kao osnovu za razumijevanje Raynaudovog fenomena, naglašavajući ulogu arteriovenskih anastomoza i povećanu aktivnost blokatora α2-adrenoreceptora u smanjenju protoka krvi.

Raynaudov fenomen u SS je posljedica strukturnih i funkcionalnih vaskularnih poremećaja sa izraženom proliferacijom intime arterija distalnog ekstremiteta (digitalne arterije). Vaskularne promjene su dvostruke. S jedne strane, značajna proliferacija i fibroza intime, oštećenja endotela dovode do povećanja oslobađanja vazokonstriktornih medijatora i istovremenog smanjenja nivoa vazodilatacijskih molekula. S druge strane, česte epizode vazospazma u konačnici dovode do progresivne ishemije tkiva, produkcije slobodnih superoksidnih radikala i dodatno pojačavaju patološke promjene u tkivima i stvaraju uslove u kojima mogu nastati trofični poremećaji - digitalni čirevi.

Ulceracije vrhova prstiju (jastučića) prstiju općenito se smatraju "ishemijskim", dok su ulceracije na ekstenzornoj površini prstiju "traumatske". Do danas je bilo malo dokaza za ovu teoriju. Međutim, u studiji B. Ruaro et al (2015), koja je uključivala 20 pacijenata sa SJS i čirevima na prstima, oni su pokazali značajno smanjenje protoka krvi na mjestu ulceracije prsta i njegovo poboljšanje tokom zarastanja. Ishemijizacija tkiva je također u osnovi razvoja osteolize, uglavnom falange nokta.

R. Saigusa i suradnici (2015) proveli su niz eksperimenata za proučavanje uloge CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - izlučeni heparin-vezujući protein bogat cisteinom), koji ima antifibrotički učinak, u SJS i prijavili smanjenje njegove razine u cirkulaciji kod pacijenata sa trenutnim ili prethodnim digitalnim ulkusima. Također su pretpostavili da su smanjeni nivoi ovog proteina barem dijelom uzrokovani nedostatkom Fli1 (Integracija leukemije prijatelja-1). Fli1 je član porodice transkripcionih faktora koji je konstitutivno potisnut u različitim tipovima ćelija u koži pacijenata sa SJS, barem delimično epigenetskim mehanizmom. Dakle, nedostatak Fli1 je potencijalni predisponirajući faktor za SJS i vaskularne komplikacije, što odražava uticaj okoline. Patogenetska uloga Fli1 je jasno definisana u nastanku vaskulopatija, a danas se proučava mogućnost njegove upotrebe kao biomarkera i ranog prediktora vaskularnih poremećaja kod SS. Na sl. 1. Šematski je prikazan efekat nedostatka Fli1 na razvoj vaskularne patologije u SJS.

Utjecaj nedostatka Fli1 na razvoj vaskularne patologije u SS. Nedostatak Fli1 uzrokovan epigenetskim mehanizmom u endotelnim stanicama dovodi do supresije tipa 2 kadherin-5, PECAM-1, PDGF-B i povećane proizvodnje MMP-9. Kao rezultat, razvija se proširenje kapilara, vaskularna krhkost i stenoza arteriola, što su histološki znakovi vaskulopatije u SS. Klinički, razvoj telangiektazija je povezan s tipičnom kapilaroskopskom slikom nokatnog ležišta - divovske kapilarne petlje i krvarenja. Razvoj digitalnih ulkusa i gangrene povezan je s plućnom arterijskom hipertenzijom u SJS. Adaptirali smo prema: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - matriks metaloproteinaze; VE-kadherin - tip 2 kadherin-5, ćelijski adhezioni protein vaskularnog endotela iz porodice kadherina; PECAM-1 - adhezioni molekul trombocita / endotelnih ćelija 1, membranski protein superfamilije imunoglobulina, pripada klasi molekula ćelijske adhezije; PDGF-B - podjedinica B faktora rasta izvedena iz trombocita, protein koji je kodiran ovim genom je član porodice faktora rasta trombocita.

Pregledni članak I. Chora et al (2015) sumirao je korelacije između velikog broja biomarkera s kapilaroskopskim promjenama na nokatnom ležištu i digitalnih ulkusa. Vaskularni biomarkeri mogu biti korisni prediktori vaskularnih ozljeda u SJS, omogućavajući ranu stratifikaciju pacijenata i rano liječenje vaskularnih komplikacija. Precizno predviđanje kod kojih pacijenata sa SJS će najvjerovatnije razviti digitalne čireve je od velikog kliničkog značaja, jer će identificirati grupu pacijenata kojima su potrebne ciljane profilaktičke intervencije i sistematski nadzor.

U skorije vrijeme, nekoliko studija je opisalo prediktore ulceracije u SJS i prognostičke faktore. U velikoj prospektivnoj studiji koja je uključivala 623 pacijenta sa SJS, utvrđeno je da su najjači faktori rizika za nastanak novih digitalnih ulkusa u narednih 6 mjeseci: gustina kapilara na srednjem prstu dominantne ruke (abnormalna kapilaroskopska slika), broj gastrointestinalnih ulkusa i prisustvo početne kritične ishemije. Drugi prediktori ulceracije vrha prsta uključuju antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), prisustvo antitijela na endotelin (ET) -1 receptor tip A i povećane razine ET-1 u cirkulaciji, te ozbiljnost termografskih promjena. U drugom sistematskom pregledu, PRISMA, I. Silva et al (2015) sumirali su faktore rizika za nastanak digitalnih ulkusa, a to su: podtip difuznih lezija kože kod SJS, rani početak Raynaudovog fenomena, prisustvo antitela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalna slika kapilaroskopije noktiju, povećan nivo ET-1 i nizak nivo vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF).

U isto vrijeme, stručnjaci široko priznaju da je prisustvo digitalnih ulkusa povezano s teškom bolešću, pa čak i povećanom smrtnošću. U multivarijantnoj analizi 3196 pacijenata iz EUSTAR baze podataka, anamneza digitalnih ulkusa bila je značajan prediktor mortaliteta pacijenata (odnos šanse 1,53).

Kliničke i serološke povezanosti digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SJS sumirane su u tabeli. 1 i 2. Mnoge od ovih asocijacija su predložene kao biomarkeri razvoja ulkusa i zaslužuju dalja istraživanja kako bi se potvrdila njihova prediktivna vrijednost.

Mehanizam nastanka digitalnih ulkusa kod SJS objašnjava se s nekoliko faktora, koji uključuju ponavljajuće mikrotraume, stanjivanje kože, suhu kožu i prisustvo kalcifikacije. Smatra se da je 8-12% čireva uzrokovano kalcifikacijom kože i potkožnog tkiva. Međutim, produžena ishemija tkiva zbog Raynaudovog fenomena je najvažniji mehanizam. Digitalni ulkusi se razlikuju po veličini i granicama, prisutnosti izloženih osnovnih tkiva (kosti, tetiva) i prisutnosti kalcifikacije tkiva. Čirevi se smatraju akutnim do 3 mjeseca, kroničnim - više od 6 mjeseci. Klinički ishodi ulkusa zavise od brojnih faktora. Utvrđeno je da oko 30% pacijenata sa SJS i digitalnim ulkusima ima gubitak mekih tkiva i kostiju. Analiza komplikacija kod pacijenata sa ulkusima tokom 7-godišnjeg praćenja pokazala je da je gangrena dijagnostikovana kod 11% pacijenata; pod uvjetom neučinkovitog liječenja, njegovog izostanka i rekurentnih ishemijskih napada, razvoj gangrene je naknadno zabilježen kod 100% pacijenata. 12% pacijenata sa digitalnim ulkusima zahtijeva hospitalizaciju i operaciju.

Tabela 1

Kliničke asocijacije digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SJS

Povećava rizik od digitalnih ulceracija	U vezi sa bolešću	Istorija digitalnih ulkusa
		Kontrakture zglobova
		Difuzne lezije kože
		Rani početak bolesti
		Trajanje Raynaudovog fenomena i trajanje bolesti
		Povećana brzina sedimentacije eritrocita
		Izostanak ili kasno imenovanje vazodilatacijske terapije
	Zahvaćenost unutrašnjih organa	Lezija pluća: intersticijska lezija pluća
		Lezija jednjaka
		Otkazivanje Srca
	Antitela	Antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70)
		Anticentromerna antitijela
		Anti-fibrilarinska antitijela
		Antiendotelna antitijela
Oprečni dokazi o formiranju digitalnog ulkusa	Ostalo	Pušenje
		Plućna arterijska hipertenzija
		Kat
Nema veze s digitalnom ulceracijom		Sklerodermijska bubrežna kriza

tabela 2

Serološke i vaskularne asocijacije digitalnih ulceracija kod pacijenata sa SJS

Serološki markeri	Povećani asimetrični dimetilarginin (ADMA)
	Povećan angiopoetin-2 i protein sličan angiopoetinu 3 (ANGPTL3)
	Povećanje rastvorljivog endoglina
	Redukcija prekursora endotelnih ćelija
	Povećana ET-1 i autoantitijela na ET A receptore
	Povećan galektin-1 (povezan sa smanjenjem digitalnih ulkusa)
	Povećana ekspresija gena za interferon tipa 1
	Povećan prosječni volumen trombocita
	Povećan pentraxin-3 (PTX-3)
	Povećan faktor rasta placente (PIGF)
	Povećan faktor acetilhidrolaze aktiviranog trombocita (povezan sa smanjenjem broja ulkusa)
	Povećanje rastvorljivog CD40 liganda (sCD40L)
Vaskularni markeri	Kapilaroskopija nokatnog ležišta
	Povećana ukočenost bubrežnih sudova
	Lokalni omjer termalne hiperemije i vršnog opterećenja ≥1 (prema laserskoj dopler fluometriji)

Liječenje bolesnika s Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima/nekrozom u SJS-u uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i operaciju (Tabela 3). Korišteni nefarmakološki modaliteti uključuju izbjegavanje okidača koji izazivaju epizode ishemije, uključujući hladan kontakt, emocionalni stres ili lijekove koji doprinose vazokonstrikciji, uključujući β-adrenergičke blokatore, lijekove protiv migrene (kao što su sumatriptan i ergotamin), pilule za kontrolu rađanja, određeni hemoterapeutski agensi (kao što su cisplatin, vinblastin, ciljani blokatori tirozin kinaze, itd.) i amfetamini. Prestanak pušenja je apsolutno neophodan za sprečavanje daljeg vaskularnog oštećenja već ranjivog ishemijskog tkiva.

Tabela 3

Spisak terapijskih intervencija za Raynaudov fenomen i digitalne čireve/nekroze

Nefarmakološki tretman

Da odustanem od pušenja

Izbjegavajte hladnoću, stres, upotrebu vazokonstriktora kao što su beta-blokatori i amfetamini

Upotreba grijača za ruke/noge i zaštitne odjeće

Farmakološki tretman Raynaudovog fenomena

Blokatori kalcijumskih kanala

Blokatori angiotenzinskih receptora

Blokatori α-adrenergičkih receptora

Liječenje digitalnih ulkusa

Inhibitori fosfodiesteraze

Analogi prostaciklina

Antagonisti ET receptora

Nitrati

statini

Lokalni tretman za čireve

Hidratizira kožu, gel sa vitaminom E

Lokalna/sistemska antibiotska terapija uz istovremenu
infekcije

Adekvatna kontrola bola

Debridman ako je indikovano

Hirurško liječenje Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa

Centralna simpatektomija (endoskopska torakalna
simpatektomija)

Digitalna simpatektomija

Botulinski toksin

Autologna transplantacija masti

Hirurška amputacija

Vazoaktivne terapije su središnje u farmakološkom liječenju vaskularnih komplikacija SJS. E. Hachulla i saradnici (2007) izvještavaju da je vazodilatatorna terapija značajno odgodila razvoj digitalne ulceracije (omjer opasnosti (RR) 0,17, 95% interval pouzdanosti (CI) 0,09-0,32). Doze vazodilatacijskih lijekova koji se najčešće koriste u terapiji Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija prikazane su u tabeli. 4.

Blokatori kalcijumskih kanala su slabo poznati u liječenju/prevenciji čireva na prstima, iako mnogi kliničari koriste blokatore kalcijumskih kanala (najčešće nifedipin) u liječenju teškog Raynaudovog fenomena. Nasumično, dvostruko slijepa studija upoređivala je oralni nifedipin (30 mg dnevno tokom 4 sedmice, zatim 60 mg dnevno tokom 12 sedmica) i intravenski iloprost za liječenje pacijenata s teškim Raynaudovim fenomenom. Istovremeno, prosječan broj digitalnih ulkusa se smanjio sa 4,3 na 1,4 nakon 16 sedmica liječenja nifedipinom. Kod iloprosta, broj ozljeda prstiju smanjen je sa 3,5 na 0,6. Povećanje temperature ruku i poboljšanje mikrocirkulacije zabilježeno je samo uz primjenu iloprosta.

Tabela 4

Doze vazodilatirajućih lijekova u terapiji Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa

Klasa droge	Droga	Uobičajena doza lijekova
Blokatori kalcijumskih kanala	Nifedipin (sporo oslobađanje)	10 mg 2 puta dnevno → 40 mg 2 puta dnevno
	Amlodipin	5 mg jednom dnevno → 10 mg jednom dnevno
	Diltiazem	60 mg 2 puta dnevno → 120 mg 2 puta dnevno
Blokatori receptori za angiotenzin I	Losartan	25 mg jednom dnevno → 100 mg jednom dnevno
Blokatori α-adrenergičkih receptora	Prazosin	0,5 mg 2 puta dnevno → 2 mg 2 puta dnevno
Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin	lizinopril	5 mg jednom dnevno → 20 mg jednom dnevno
Inhibitori PDE-5 *	Sildenafil	20/25 mg 3 puta dnevno → 50 mg 3 puta dnevno
Inhibitori PDE-5 *	Tadalafil	10 mg svaki drugi dan → 20 mg jednom dnevno

Iako postoji prilično snažno terapijsko obrazloženje za ulogu inhibicije enzima koji konvertuje angiotenzin u SS i vaskularnim komplikacijama kao agensa za vaskularno remodeliranje (kako se koristi kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću), trenutno ne postoji dovoljna baza dokaza koja bi potvrdila efikasnost ovog intervencija. U multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kliničkom ispitivanju na 210 pacijenata s ograničenim SJS ili autoimunim Raynaudovim fenomenom (sa prisustvom specifičnih sklerodermijskih autoantitijela), trogodišnje liječenje kinaprilom nije bilo povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa. (RR 0,08; 95% CI), 23–0,06).

Važna oblast koja obećava je upotreba PDE-5 inhibitora. PDE-5 inhibitori inhibiraju razgradnju (i stoga povećavaju bioraspoloživost) cikličkog gvanozin monofosfata (GMP), nakon čega slijedi klinički značajna vazodilatacija. U meta-analizi efikasnosti terapije digitalnog ulkusa koja je uključivala 31 randomiziranu kontroliranu studiju, upotreba inhibitora PDE5 (na osnovu tri uključena RCT-a s ukupno 85 pacijenata) bila je povezana sa zacjeljivanjem ulkusa i poboljšanjem stanja pacijenta. Međutim, autori su primijetili da studije nisu bile dovoljne da identifikuju značajne prednosti PDE5 inhibitora.

U nedavnom multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom, kontroliranom ispitivanju na 84 pacijenta, liječenje sildenafilom u trajanju od 12 sedmica bilo je povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (0,86 prema 1,51). Međutim, vrijeme zacjeljivanja ovih čireva (glavni krajnji cilj studije) nije se smanjilo. Tri komercijalno dostupna inhibitora PDE5 uključuju sildenafil, vardenafil i tadalafil. Sildenafil i vardenafil imaju kraće poluvrijeme - oko 4 sata, dok je poluvrijeme tadalafila mnogo duže - preko 18 sati.

Prostanoidi su snažni vazodilatatori i takođe inhibiraju agregaciju trombocita i proliferaciju glatkih mišićnih ćelija krvnih sudova. Iloprost, odobren u Europi za liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa SJS, je hemijski stabilan analog prostaciklina sa dvostrukim vazodilatatornim i trombocitnim efektima. Iloprost je sintetički analog prostaciklina, izaziva supresiju agregacije i aktivacije trombocita, dilataciju arteriola i venula, povećava gustinu kapilara i smanjuje povećanu vaskularnu permeabilnost uzrokovanu medijatorima kao što su serotonin i histamin u mikrocirkulacijskom sistemu. Aktivira endogenu fibrinolizu, pruža protuupalni učinak, inhibira adheziju i migraciju leukocita nakon oštećenja endotela, kao i nakupljanje leukocita u ishemijskim tkivima.

Intravenski prostanoidi općenito imaju visoku učestalost nuspojava i lošu toleranciju na lijekove, uključujući sistemsku hipotenziju, vrtoglavicu, valunge, gastrointestinalni distres, bol u vilici i mijalgiju.

Intravensku terapiju prostanoidima treba razmotriti u refraktornom toku Raynaudovog fenomena, posebno kod pacijenata sa generalizovanim SJS i posebno u hladnoj sezoni. Najčešće se koristi intravenski iloprost (3-5 dana tretmana brzinom od 0,5 ± 2 ng/kg/min u trajanju od 6-8 sati) i epoprostenol. Ako se nuspojave pojave tokom infuzije lijeka, preporučuje se usporiti brzinu primjene lijeka.

Zabilježeno je i da intravenska prostanoidna terapija poboljšava zacjeljivanje digitalnih ulkusa i smanjuje broj novih ulkusa. U dva multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana ispitivanja, intravenozna prostanoidna terapija (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min tokom 6 sati tokom 5 uzastopnih dana) bila je povezana sa značajno većim zacjeljivanjem digitalnih ulkusa od placeba.

Druga od ovih studija obuhvatila je 126 pacijenata koji su završili kurs infuzije. Nakon 3 sedmice liječenja, 14,6% pacijenata liječenih iloprostom imalo je ≥50% izliječenih digitalnih čireva. Prosječan sedmični broj Raynaudovih napada smanjen je za 39,1% kod iloprosta i za 22,2% u placebo grupi (p = 0,005). Osim toga, u prosjeku, postotak poboljšanja globalnog Raynaudovog skora težine tokom čitavog 9-nedjeljnog praćenja bio je veći kod pacijenata koji su primali iloprost (34,8%) nego kod pacijenata koji su primali placebo (19,7%) (p = 0,011). Nuspojave su bile vrlo česte: 92% pacijenata liječenih iloprostom imalo je jednu ili više nuspojava povezanih s prostanoidom (iako je 57% pacijenata koji su uzimali placebo također prijavilo nuspojave).

U teškim slučajevima vaskulopatija, rekurentnih čireva koji ne zacjeljuju, pacijenti bi trebali primati ponovljene kurseve prostanoida; kontinuirani ili produženi kursevi intravenske terapije trebaju se razmotriti u klinički ćorsokacima.

Treba napomenuti da oralni prostanoidni lijekovi (iloprost, kao i noviji lijekovi kao što su beraprost, cisaprost, treprostinil) nisu pokazali nikakvo poboljšanje u zacjeljivanju čireva na prstima.

Drugi analog prostaglandina, alprostadil, koji se primjenjuje intravenozno 5 uzastopnih dana, također se koristio kod pacijenata sa perzistentnim Raynaudovim fenomenom.

Prazosin, kao antagonist α1-adrenergičkih receptora, pokazao je da poboljšava tok Raynaudovog fenomena u dva randomizirana ispitivanja. Prijavljeno je da doza od 1 mg 3 puta dnevno poboljšava tok i prognozu Raynaudovog fenomena u poređenju sa placebom i da se toleriše sa manje nuspojava u odnosu na veće doze. Nažalost, nema dovoljno objavljenih podataka o njegovom učinku na digitalne ulceracije.

Lokalni nitrati su korišteni za poboljšanje lokalnog protoka krvi, ali s obzirom na relativno tešku primjenu između interdigitalnih prostora i potencijalne nuspojave zbog promjenjive sistemske apsorpcije, danas je manje entuzijazma za njihovu redovnu upotrebu. M.E. Anderson et al (2002) istraživali su učinak lokalne primjene glicerol trinitrat gela na protok krvi mjeren skeniranjem laserskog doplera kod pacijenata s primarnim i sekundarnim Raynaudovim fenomenom povezanim s ograničenom sklerodermijom. Nakon 1 minute primjene 2% gela glicerol trinitrata, uočena su statistički značajna poboljšanja protoka krvi u poređenju sa prstima tretiranim placebo gelom (p = 0,004). Nisu uočene sistemske nuspojave pri lokalnoj primjeni lijeka u ovoj maloj skupini pacijenata, što ga može učiniti održivom opcijom za pacijente s netolerancijom na oralne vazodilatatore.

Dvije druge randomizirane kontrolirane studije istraživale su relativno novu topikalnu formulaciju nitroglicerina MQX-503 za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom. Prva studija je pokazala poboljšanje u toku Raynaudovog fenomena u odnosu na placebo grupu, ali nije pokazala statističku razliku u učestalosti ili trajanju napada Raynaudovog fenomena. Druga studija je pokazala poboljšanje protoka krvi mjereno laserskim doplerom, ali nije bilo promjena u rezultatu boli ili promjena u temperaturi kože.

ET-1 nije samo snažan vazokonstriktor, već ima i izražen proliferativni učinak na ćelije glatkih mišića i fibroblaste, djelujući preko dva receptora (tip A - ETA i tip B - ETV). Općenito, ETA i ETV koji se nalaze u ćelijama glatkih mišića potiču vazokonstrikciju i hiperplaziju, dok ETV, koji se također nalazi na endotelnim stanicama, potiče vazodilataciju.

Bosentan je dvostruki antagonist ET-1 receptora licenciran u Europi za liječenje plućne arterijske hipertenzije i prevenciju rekurentnih digitalnih ulkusa. Dvije velike, multicentrične, dvostruko slijepe, randomizirane kontrolirane studije pokazale su da liječenje bosentanom značajno smanjuje broj novih ulceracija. U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji o efektu bosentana na zacjeljivanje i prevenciju ishemijskih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SJS, koja je uključivala 188 pacijenata sa SJS, 24-tjedno korištenje bosentana (62,5 mg dva puta dnevno za 4 sedmicama i 125 mg dva puta dnevno tokom 4 sedmice) dan) bio je povezan sa 30% smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa. Bosentan je odobren u Europi za prevenciju digitalnih ulkusa kod skleroderme, ali ga FDA nije odobrila nakon pažljivog pregleda. Bosentan može biti važan tretman s obzirom na njegovu oralnu primjenu i njegovu potencijalno jedinstvenu sposobnost da spriječi stvaranje novih digitalnih ulceracija.

Kod pacijenata s neizlječivim, perzistentnim digitalnim ulkusima koji su refraktorni na terapiju PDE5 inhibitorima i intravenske infuzije prostanoida, antagonisti ET-1 receptora mogu biti od posebne koristi.

Do danas su dva nova antagonista ET-1 receptora, Macitentan i Ambrisentan, odobrena za liječenje pacijenata sa arterijskom plućnom hipertenzijom u Evropi, a oni se istražuju u liječenju pacijenata sa digitalnim ulkusima u SJS.

Kalcifikacija tkiva koje okružuje čir može zahtijevati hirurški debridman ako druge mjere za izlječenje čira nisu uspješne. Digitalna (palmarna) simpatektomija može biti od značajne koristi za pacijente koji ne reaguju na konzervativne terapije. Bezuslovno ograničenje je da se ova tehnika izvodi u posebnim specijalizovanim hirurškim centrima.

Digitalni ulkusi (na prstima ruku i nogu) su ozbiljna manifestacija SS vaskulopatije. Obično se javljaju na vrhovima prstiju ili na ekstenzornim površinama ruku iznad malih zglobova, ili kod kalcifikacije prstiju. Obično polovina pacijenata sa čirevima na prstima prijavljuje prethodnu anamnezu ulkusa, tako da čir na prstima obično ima rekurentni tok. Oni su povezani sa značajnim bolovima i invalidnošću i negativno utiču na kvalitet života i sposobnost obavljanja normalnog rada. Utvrđeno je da pušači imaju tri puta veći rizik od razvoja digitalne vaskulopatije od nepušača; često zahtijevaju intravenske vazodilatatore, debridman i amputaciju. Digitalni ulkusi imaju visok rizik od infekcije, najčešće Staphylococcus aureus, koji može napredovati u osteomijelitis. Stoga je rano otkrivanje ulceracije u ranoj fazi bolesti od prioriteta kako bi se spriječilo povećanje veličine čira i njegova infekcija.

U slučaju ulceracije indikovana je optimizacija vazodilatatorne terapije ili dodavanje intravenske prostanoidne terapije. Izbor tretmana zavisi od težine čira. Uz moguće ambulantno liječenje bolesnika, kombinira se oralna vazodilatatorna terapija: povećava se doza ili se dodaje alternativni lijek. U teškim i rezistentnim slučajevima propisuje se prostanoidna terapija.

Na sl. Tabele 2 i 3 predstavljaju prilagođene smjernice Britanske studijske grupe za sklerodermu za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim ulceracijama. Oni predstavljaju postupnu opciju za poboljšanje terapije u zavisnosti od efikasnosti ili neefikasnosti prethodne terapije, na osnovu najbolje kliničke prakse.

Zbrinjavanje pacijenata sa Raynaudovim sindromom u stvarnoj kliničkoj praksi u skladu sa preporukama Britanske studijske grupe o sklerodermi (prema nama: Herrick AL (2016) i Hughes M., Ong VH, Anderson ME et al. (2015)) . ACE - enzim koji čuva angiotenzin; CCB - blokatori kalcijumskih kanala; ARB, blokatori angiotenzinskih receptora; in / in - intravenozno; SSRI - inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina

Zbrinjavanje pacijenata sa digitalnim ulkusima prema preporukama Britanske studijske grupe o sklerodermi (prema nama: Herrick A.L. (2016) i Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). i / v - intravenozno

Vaskulopatija povezana sa SJS (Raynaudov fenomen, digitalna ulceracija i kritična ishemija) je ozbiljan i urgentan problem koji značajno otežava tok SJS. Stoga, potraga i razvoj dobro podnošljivih, jeftinih, pristupačnih terapijskih opcija za liječenje Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija u obliku digitalnih ulkusa ostaje prioritet. Upotreba predloženog višestranog terapijskog pristupa za optimizaciju liječenja pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnom ulceracijom omogućit će adekvatan nadzor takvih pacijenata i spriječiti nastanak novih lezija kako bi se pacijentima omogućio pristojan kvalitet života.

Spisak korišćene literature

1. Alekperov R.T.(2014) Raynaudov sindrom kao multidisciplinarni problem. Almanah kliničke medicine, 35: 94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenski iloprost u kompleksnoj terapiji vaskularnih poremećaja kod pacijenata sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva. Hajde da se lažemo. rheumatol., 2: 70-74.
3. Šilova L.M.(2016) Dijagnoza i liječenje sklerodermske vaskulopatije: savremeni pogled na problem. Lijekovi. Vestn., 3 (63): 6-10.
4. Abraham S., Steen V.(2015) Optimalno liječenje digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Digitalni vaskularni odgovor na topikalni gliceril trinitrat, mjeren laserskim doplerom, kod primarnog Raynaudovog fenomena i sistemske skleroze. Reumatologija, 41 (3): 324-328.
6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Uticaj nedostatka Fli1 na patogenezu sistemske skleroze. J. Dermatol. Sci., 59 (3): 152-163.
7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Autoantitijela protiv receptora endotelina 1 tipa A jaki su prediktori digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi. J. Rheumatol 42: 1801-1807.
8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. et al.(2005) Liječenje teškog Raynaudovog fenomena kod bolesti kolagena alprostadilom IV. Ann. Rheum. Dis. 64 (Suppl. III): S304.
9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Obrazac digitalne termalne hiperemije povezan je sa pojavom digitalnih ulceracija kod sistemske skleroze tokom 3 godine praćenja. Microvasc. Rez., 94: 119-122.
10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Raynaudov fenomen. Lancet, 357 (9273): 2042-2048.
11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Liječenje Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Zglobna kost kralježnice, 78 (4): 341–346.
12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Vaskularni biomarkeri i korelacija sa perifernom vaskulopatijom kod sistemske skleroze. Autoimmunity Rev. 14: 314-322.
13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, nova formulacija nitroglicerina, poboljšava ozbiljnost Raynaudovog fenomena: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arthritis Rheum, 60: 870-877.
14. Cutolo M., Herrick A. L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic i drugi klinički faktori rizika za digitalne čireve kod sistemske skleroze: multicentrična, prospektivna kohortna studija. Arthritis Rheumatol, 68 (10): 2527-2539.
15. Flavahan N.A.(2015) Vaskularni mehanistički pristup razumijevanju Raynaudovog fenomena. Nat. Rev. Rheumatol 11: 146-158.
16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Digitalni ulkusi skleroderme komplicirani infekcijom fekalnim patogenima. Arthritis Care Res. 64: 295-297.
17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Prevencija vaskularnog oštećenja kod skleroderme i autoimunog Raynaudovog fenomena: multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje inhibitora angiotenzin-konvertingenzima kvinaprila. Arthritis Rheum, 56 (11): 3837-3846.
18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Prirodna istorija ishemijskih digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi: retrospektivna longitudinalna studija u jednom centru. J. Rheumatol 34: 2423-2430.
19. Hachulla E., Hatron P. Y., Carpentier P. et al.(2016) Efikasnost sildenafila u zacjeljivanju ishemijskog digitalnog ulkusa kod sistemske skleroze: placebom kontrolirana studija SEDUCE. Ann. Rheum. Dis., 75 (6): 1009-1015.
20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Pušenje cigareta kao značajan faktor rizika za digitalnu vaskularnu bolest kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Arthritis Rheum, 46: 3312-3316.
21. Herrick A.L.(2013) Upravljanje Raynaudovim fenomenom i digitalnom ishemijom. Curr. Reumatol. Rep., 15 (1): 303-308.
22. Herrick A.L.(2016) Nedavni napredak u patogenezi i liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa. Curr. Opin Rheumatol, 28 (6): 577-585.
23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digitalni ulkusi u sistemskoj sklerozi. Reumatologija (Oxford), 56 (1): 14-25.
24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Konsenzus najbolje prakse studijske grupe za sklerodermu UK: digitalna vaskulopatija u sistemskoj sklerozi. Reumatologija, 54: 2015–2024 .
25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Multicentrična, slijepa, randomizirana, placebom kontrolirana, laboratorijska studija MQX-503, nove topikalne gel formulacije nitroglicerina, kod pacijenata s Raynaudovim fenomenom. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962-1967.
26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) The Predict Study: nizak rizik za razvoj digitalnog ulkusa kod pacijenata sa sistemskom sklerozom sa povećanjem trajanja bolesti i nedostatkom antitijela na topoizomerazu-1. Br. J. Dermatol, 174: 1384-1387.
27. Korn J. H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digitalni ulkusi kod sistemske skleroze: prevencija tretmanom bosentanom, oralnim antagonistom endotelinskih receptora. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Bosentan liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa sistemskom sklerozom: rezultati RAPIDS-2 randomiziranog, dvostruko slijepog, placebom kontroliranog ispitivanja. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Ažuriranje profila EUSTAR kohorte: analiza baze podataka EULAR grupe za ispitivanje i istraživanje skleroderme. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Digitalni ulkusi predviđaju lošiji tok bolesti kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Ann Rheum Dis., 75 (4): 681-686.
31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digitalni ulkusi i kalcinoza kod skleroderme. Reumatol. Klinika 8 (5): 270-277.
32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Poređenje intravenskih infuzija iloprosta i oralnog nifedipina u liječenju Raynaudovog fenomena kod pacijenata sa sistemskom sklerozom: dvostruko slijepa randomizirana studija. BMJ 298 (6673): 561-564.
33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Kratkoročno praćenje digitalnih ulkusa laserskom analizom spekle kontrasta kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Microvasc Res. 101: 82-85.
34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Prazosin tretman Raynaudovog fenomena: dvostruko slijepa jednostruka crossover studija. J. Reumatol 12 (1): 94.
35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi P. et al.(2015) Mogući doprinos endotelne regulacije CCN1 zbog nedostatka Fli1 razvoju digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Exp. Dermatol 24: 127-132.
36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) PRISMA vođen sistematski pregled za prediktivne faktore rizika od digitalnih ulkusa kod pacijenata sa sistemskom sklerozom. Autoimmunity Rev. 14: 140-152.
37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Disfunkcija endotela i videokapilaroskopski obrazac noktiju kao prediktori digitalnih ulkusa u sistemskoj sklerozi: kohortna studija i pregled literature. Klinika. Rev. Allerg. Immunol., 49: 240-252.
38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digitalni ulkusi: očigledna vaskularna bolest u sistemskoj sklerozi. Reumatology (Oxford)., 4 (Suppl. 3): 19-24.
39. Tiev K. P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Kliničke karakteristike pacijenata sa sklerodermom sa ili bez prethodnih ili trenutnih ishemijskih digitalnih ulkusa: post-hoc analiza multicentrične kohorte širom zemlje (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol 36: 1470-1476.
40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Metaanaliza zacjeljivanja i prevencije digitalnih ulkusa kod sistemske skleroze. Arthritis Care Res (Hoboken), 65 (9): 1460-1471.
41. Wigley F.M.(2002) Klinička praksa. Raynaudov fenomen. N. Engl. J. Med., 347: 1001-1008.
42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Intravenski iloprost tretman Raynaudovog fenomena i ishemijskih ulkusa sekundarnih sistemske skleroze. J. Rheumatol, 19 (9): 1407-1414.
43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravenska infuzija iloprosta kod pacijenata sa Raynaudovim fenomenom sekundarnim u odnosu na sistemsku sklerozu. Multicentrična, placebom kontrolirana, dvostruko slijepa studija. Ann. Intern. med., 120 (3): 199-206.
44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Incidencija i prediktori kožnih manifestacija tokom ranog toka sistemske skleroze: 10-godišnja longitudinalna studija iz EUSTAR baze podataka. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija prazosina u Raynaudovom fenomenu. Clin. Pharmacol. Ther., 40 (2): 219.

FENOMEN REINO I DIGITALNOG VIRAZKOG U SISTEMSKOJ SKLERODERMIJI: ISHRANA PATOFIZIOLOGA I UPRAVLJANJE U BRZOJ etapi

I.Yu. Golovac, T.M. Čipko, N.M. Korbut

Sažetak.Statistika predstavlja ležeran pogled na mehanizme razvoja vaskulopatija (fenomen Raynaudovog i digitalnog virazoka), povezanih sa sistemskom sklerodermijom. Opisani su klinički, kapilarni i imunološki prediktori razvoja i teškog prevladavanja vaskulopatija. Legenda, srce i naprezanje, trivijalno prevazilaženje Raynaudovog fenomena, difuzna redukcija škole, rano uho bolesti, temporalna aktivnost, rani početak vazodilatativne terapije, potencijalni faktori razvoja. Detekcija antitela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalna slika kapilaroskopije, povećanje rasta endotelina-1 i nizak nivo faktora rasta endotela-1 (VEGF), serološki markeri teške vaskularne bolesti. Statistika predstavlja moderan pristup fenomenu Raynaudovih i digitalnih promjena, kao i algoritam koji je trivijalan za vođenje pacijenata. Zbrinjavanje pacijenata zbog Raynaudovog fenomena i digitalnih promjena, uključujući nefarmakološke, farmakološke i hirurške intervencije. Vazoaktivne metode terapije su centralne za farmakološki tretman pacijenata sa teškim lezijama sistemske skleroderme.

Ključne riječi:sistemska sklerodermija, vaskulopatija, Raynaudov fenomen, digitalni virusi, patogeneza, prediktor, liječenje.

RAYNAUDOV FENOMEN I DIGITALNI ULCERS U SISTEMSKOJ SKLEROZI: PITANJA PATOFIZIOLOGIJE I LEČENJE U SADAŠNJEM stadijumu

I.Yu. Golovac, T.M. Čipko, N.N. Korbut

Sažetak. U članku se izlažu moderni pogledi na mehanizme razvoja vaskulopatije (Raynaudov fenomen i digitalni ulkusi) povezane sa sistemskom sklerozom. Opisani su klinički, kapilaroskopski i imunološki prediktori razvoja i teškog toka vaskulopatija. Oštećenja pluća, srca i jednjaka, dug tok Raynaudovog fenomena, difuzne lezije kože, rana pojava bolesti, visoka aktivnost, kasni početak vazodilatacijske terapije potencijalni su faktori u razvoju i progresiji digitalnih ulkusa. Prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalna slika kapilaroskopije nokta, povećanje nivoa endotelina-1 i nizak nivo vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) su serološki markeri teške vaskulopatije. U članku su predstavljeni savremeni pristupi liječenju fenomena Raynaudovog i digitalnog ulkusa, kao i algoritam za dugotrajno liječenje bolesnika. Liječenje pacijenata s Reynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i hirurške intervencije. Vazoaktivne metode terapije su centralne za farmakološko liječenje vaskularnih komplikacija sistemske skleroze.

Ključne riječi: sistemska skleroza, vaskulopatija, Raynaud ’S fenomen, digitalni ulkusi, patogeneza, prediktori, liječenje

Adresa za korespondenciju:
Golovac Irina Jurijevna
03680, Kijev, ul. Akademik Zabolotny, 21
Klinička bolnica "Feofanija"
Email: [email protected]

1. Raynaudov sindrom predstavlja epizode prolazne digitalne ishemije zbog vazokonstrikcije digitalnih arterija, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih šantova pod utjecajem niske temperature i emocionalnog stresa.

3. Priroda i obim terapije zavisi od intenziteta Raynaudovih napada (učestalost, trajanje i prevalencija epizoda vazospazma) i komplikacija.

4. Liječenje se smatra uspješnim kada je težina vazospazma smanjena i izostaje pojava novih ishemijskih lezija.

5. Sa Raynaudovim sindromom povezanim sa SJS, svi pacijenti bi trebali primati dugotrajnu terapiju lijekovima.

7. Blokatori kalcijumskih kanala (antagonisti kalcijuma) grupe dihidropiridina, uglavnom nifedipin, je lijek prve linije za liječenje Raynaudovog sindroma povezanog sa sistemskom sklerodermom. ( Nivo dokaza A).

8. Prostanoidi za intravensku primjenu ( iloprost, alprostadil) propisuju se za liječenje teškog Raynaudovog sindroma sa neefikasnošću antagonista kalcijuma. ( Nivo dokaza B).

9. Prostanoidi (i loprost i alprostadil) efikasan u liječenju digitalnih ulkusa i smanjenju broja recidiva. ( Nivo dokaza B).

10. Bosentan u dozi od 125 mg/dan, prepolovi učestalost i trajanje Raynaudovih napada, te učestalost novih ili rekurentnih digitalnih ulkusa, ali ne utječe na zacjeljivanje postojećih ulkusa. ( Nivo dokaza B/A). Bosentan se preporučuje za liječenje višestrukih i rekurentnih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa difuznim SJS kada su antagonisti kalcija i prostanoidi nedjelotvorni.

11.Sildenafil- inhibitor fosfodiesteraze (25-100 mg dnevno) koristi se u liječenju teškog Raynaudovog sindroma i čireva na prstima kada su antagonisti kalcija i prostanoidi nedjelotvorni. ( Nivo dokaza B).

13. Inficirani digitalni ulkusi zahtijevaju lokalnu i/ili sistemsku primjenu antibiotika širokog spektra.

Protuupalni i citotoksični lijekovi.

Primjenjuje se u ranoj (upalni) fazi SS i brzo napredujućem toku bolesti:

NSAIDs u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićno-zglobnih manifestacija SJS, perzistentne subfebrilne groznice (visoka temperatura nije uobičajena za SJS).

Glukokortikoidi indicirani su za progresivne difuzne lezije kože i očigledne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tendosinovitis) u malim (ne više od 15-20 mg/dan) dozama. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne sklerodermijske bubrežne krize.

Ciklofosfamid u dozi do 2 mg/kg dnevno tokom 12 meseci. Smanjuje pruritus samo kod pacijenata sa difuznim SJS. Pulsna terapija u kombinaciji s visokim dozama glukokortikosteroida u kombinaciji s difuznim lezijama kože i fibrozirajućim alveolitisom.

Metotreksat može smanjiti učestalost i ozbiljnost zatezanja kože, ali ne utječe na visceralnu patologiju. Indikacija za metotreksat je kombinacija SS sa RA ili polimiozitisom.

SELLSEPT(mofetilmikofenolat) – moderni citostatski imunosupresiv koji suzbija imunološke mehanizme koji induciraju razvoj sistemske fibroze u SS.

Koristi se u početnoj dozi od 2000 mg dnevno; doza održavanja od 1000 mg dnevno pod dinamičkim nadzorom liječnika.

Mofetilmikofenolat pouzdano smanjuje pruritus kod pacijenata sa ranim difuznim SJS nakon indukcije imunosupresije antitimocitnim imunoglobulinom.

Ciklosporin ima pozitivan učinak na dinamiku kožnih promjena, međutim, nefrotoksičnost i velika vjerovatnoća razvoja akutne bubrežne krize tijekom liječenja ozbiljno ograničavaju primjenu lijeka za SJS

Antifibrotska terapija prikazano u ranoj fazi difuznog SJS.

D-penicilamin- glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze. Efektivna doza lijeka je 250-500 mg / dan. Liječenje penicilaminom dovodi do značajno većeg smanjenja težine i prevalencije otvrdnuća kože i povećava stopu 5-godišnjeg preživljavanja u odnosu na pacijente koji nisu primali ovaj tretman. Uzimanje visokih doza lijeka (750-1000 mg / dan) ne dovodi do značajnog povećanja učinkovitosti terapije, ali mnogo češće uzrokuje nuspojave koje zahtijevaju prekid liječenja.

Liječenje visceralnih manifestacija SJS.

Lezija jednjaka i želuca... Liječenje je usmjereno na smanjenje simptoma povezanih s gastroezofagealnim refluksom i poremećajima peristaltike. U tu svrhu pacijentima se preporučuju česti delimični obroci, ne idu u krevet 3 sata nakon jela, spavaju na krevetu sa podignutom glavom, odustaju od pušenja i alkohola. Treba imati na umu da blokatori kalcijumskih kanala mogu pojačati manifestacije refluksnog ezofagitisa. Terapija lijekovima uključuje imenovanje antisekretornih lijekova i prokinetika.

Pantoprazol- inhibitor protonske pumpe, najefikasniji je antisekretorni lijek za liječenje gastrointestinalnog refluksa. U većini slučajeva, pojedinačna doza od 20 mg ublažava manifestacije ezofagitisa tijekom dana, ako je potrebno, doza lijeka se povećava na 40 mg dnevno.

Metoklopramid- prokinetički; dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je moguć razvoj neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih izlaganjem dopaminergičkim strukturama mozga.

Teška striktura jednjaka je indikacija za endoskopsku dilataciju. U slučaju kršenja evakuacijske funkcije želuca, preporučuje se uzimanje polutekuće hrane.

Sistemska sklerodermija (SSc) je autoimuna bolest vezivnog tkiva čije su glavne manifestacije povezane s ishemijom i fibrozom organa i tkiva. Incidencija SJS je oko 20 ljudi na milion godišnje. Među oboljelima preovlađuju žene (približan omjer žena i muškaraca je 6:1). Vrhunac incidencije se javlja u 4.-6. deceniji života.

Etiologija bolesti je nepoznata. Smatra se da se SJS razvija pod uticajem određenih egzogenih faktora kod osoba sa određenim genetskim poremećajima. Egzogeni faktori koji mogu izazvati razvoj SJS uključuju retroviruse (prvenstveno citomegaloviruse), silicijum dioksid i ugljenu prašinu, organska otapala, vinil hlorid i neke lijekove (bleomicin i niz drugih lijekova koji se koriste za kemoterapiju). Patogeneza SJS je kombinacija mnogih faktora, među kojima ključnu ulogu imaju imunološka aktivacija, oštećenje vaskularnog endotela i povećanje sintetičke funkcije fibroblasta. Ozbiljnost svakog od ovih faktora patogeneze razlikuje se kod pojedinih pacijenata.

Kao sistemsku bolest, SS karakteriše istovremeno oštećenje kože, krvnih sudova, mišićno-koštanog sistema i unutrašnjih organa, uključujući srce, pluća, bubrege i gastrointestinalni trakt. Na početku SJS-a, prije pojave specifičnih znakova bolesti, često se uočavaju konstitucijske manifestacije: gubitak težine, slaba temperatura, slabost.

Karakterističan rani znak SJS je Raynaudov sindrom (SR) - prolazne epizode vazospazma u koži distalnih ekstremiteta i digitalnih arterija pod uticajem hladnoće ili tokom emocionalnog stresa. Klinički, CP se manifestira jasno ocrtanim područjima promjene boje prstiju. Na početku napada vazospazma, prsti ruku dobijaju blijedu boju, koja u roku od nekoliko minuta prelazi u plavkasto-ljubičastu nijansu. Nakon popuštanja grča i obnavljanja protoka krvi, javlja se reaktivna hiperemija i koža postaje intenzivno ružičasta. Kod nekih pacijenata napadi vazospazma su praćeni osjećajem smrzavanja ruku, utrnulošću ili parestezijom. U fazi reaktivne hiperemije pacijenti mogu osjetiti bol u prstima. U ranim stadijumima bolesti ovi se znaci mogu uočiti na distalnoj falangi jednog ili više prstiju šake. U budućnosti se zahvaćeno područje proteže na sve prste ruku i, moguće, stopala, dok palčevi obično ostaju netaknuti. Sudovi kože lica i drugih područja također mogu biti izloženi vazospazmu. U tim slučajevima dolazi do karakterističnih promjena u boji vrha nosa, usana i ušiju, iznad kolenskih zglobova. Kod nekih pacijenata u proces su uključene i žile jezika, što se manifestira dizartrijom tijekom napada vazospazma.

Intenzitet CP varira i kod različitih pacijenata i kod istih ljudi u različito doba godine (intenzivniji zimi nego ljeti). Trofazna promjena boje kože (bijeljenje-plavo-crvenilo) nije otkrivena u svim slučajevima: kod nekih pacijenata uočena je dvofazna ili jednofazna promjena boje. U zavisnosti od broja faza promene boje kože razlikuju se trofazni, dvofazni i jednofazni CP.

Simptomi CP, kao što su osjećaj smrzavanja ekstremiteta, utrnulost i trnci, mogu se uočiti kod bolesti perifernih krvnih žila, praćene smanjenjem protoka krvi i ishemijom. U SR, za razliku od periferne vaskularne bolesti, ovi simptomi se uočavaju samo tijekom vazospazma i potpuno nestaju nakon što se uspostavi početni protok krvi.

Najspecifičniji znak SJS su lezije kože u vidu zadebljanja i induracije, koje se uočavaju kod velike većine pacijenata sa SJS. Ozbiljnost i učestalost stvrdnjavanja kože razlikuju se kod pojedinih pacijenata, ali stvrdnjavanje kože sa SS uvijek počinje prstima šaka, a u budućnosti se može proširiti na proksimalne ekstremitete i trup. Istovremeno s prstima ruku često se uočava lezija kože lica, zbog čega se nazolabijalni i frontalni nabori izglađuju, crveni rub usana postaje tanji, oko kojeg se pojavljuju radijalne bore, oralni otvor se smanjuje (simptom vrećice). Uz dugotrajno promatranje, uočava se stadija kožnih lezija: edem, induracija, atrofija. Zadebljanje kože ima tendenciju da napreduje u prvih 3-5 godina bolesti. U kasnijim stadijumima bolesti koža postaje manje gusta i pečat ostaje samo na prstima ruku.

Hiperpigmentacija, ograničena ili difuzna, sa područjima hipo- ili depigmentacije ("sol i biber") često je znak SJS. Karakterističan simptom su ishemijski digitalni ulkusi (tako nazvani zbog tipične lokalizacije na distalnim falangama šaka), koji mogu biti oštro bolni, okarakterizirani torpidnošću tokom liječenja i recidivnim tokom. Ulcerativne lezije kože se primjećuju i na drugim područjima koja su izložena mehaničkom naprezanju: iznad zglobova lakta i koljena, u području skočnog zgloba i pete. Kao rezultat ishemijskih poremećaja pojavljuju se digitalni ožiljci, tačkasta područja atrofije kože („ugriz štakora“). Digitalni ožiljci mogu nastati i nakon zacjeljivanja digitalnih čireva. Zbog atrofije folikula dlake, znojnih i lojnih žlijezda, koža na mjestima zbijenosti postaje suha i gruba, gubi dlake. Teleangiektazije sa karakterističnom lokalizacijom na prstima šake i licu, uključujući i usne, kasni su simptom bolesti. Male potkožne kalcifikacije obično se javljaju u kasnim stadijumima bolesti na područjima koja su često podložna mikrotraumi. Kalcifikacije su obično bezbolne, ali mogu uzrokovati lokalnu upalu i otvoriti se oslobađanjem zgrušane mase.

Artralgije i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SJS, posebno u ranim stadijumima bolesti, ali se artritis javlja kod manjeg broja pacijenata. Zbog zbijenosti kože prstiju razvijaju se fleksijne kontrakture malih zglobova šaka, a kod raširenog zbijanja kože i velikih zglobova. Ponekad poliartritis može podsjećati na oštećenje zglobova kod reumatoidnog artritisa (RA), ali za razliku od potonjeg karakterizira ga dominacija fibroznih periartikularnih promjena. Tenosinovitis može dovesti do sindroma karpalnog tunela i osebujnog simptoma trenja tetiva distalnih podlaktica, koji se utvrđuje palpacijom uz aktivne pokrete ruku. Rezultat ishemije je osteoliza nokatnih falanga, koja se manifestuje skraćivanjem i deformacijom prstiju. U nekim slučajevima uočava se osteoliza distalnih radijalnih i lakatnih kostiju i procesa grana donje čeljusti.

Oštećenje mišića može dovesti do razvoja kliničkih manifestacija upalne miopatije (slabost proksimalnih mišića, povećanje kreatin kinaze, karakteristične promjene u elektromiografiji i mišićnim biopsijama). Češći oblik oštećenja mišića kod SJS je neupalna, neprogresivna fibrozna miopatija.

Lezija gastrointestinalnog trakta (GIT) se razvija kod 90% pacijenata sa SJS i klinički se manifestuje kod polovine njih. Disfunkcija distalnog jednjaka - najčešća manifestacija oštećenja gastrointestinalnog trakta - opaža se kod 80-90% pacijenata i često služi kao jedan od prvih simptoma bolesti. Zahvaćenost jednjaka manifestuje se disfagijom, upornom žgaravicom koja se pogoršava nakon jela. Disfagija može biti rezultat i hipotenzije i strikture jednjaka. Najosjetljivija metoda za otkrivanje hipotenzije jednjaka je manometrija. Kod SS dolazi do smanjenja amplitude peristaltičkih valova i pritiska donjeg sfinktera jednjaka. Hipotenzija jednjaka se manifestuje proširenjem lumena i povećanjem vremena prolaska mase barijuma kroz jednjak tokom rendgenskog pregleda. Hronični ezofagitis je često komplikovan erozivnim lezijama sluznice jednjaka. Endoskopski pregled može otkriti Barrettovu metaplaziju. Usporavanje evakuacije hrane iz želuca takođe pogoršava fenomen refluksa, često izazivajući mučninu i povraćanje. Poraz želuca i duodenuma manifestuje se bolovima u stomaku, nadimanjem. Poraz tankog crijeva često je asimptomatski, ali s izraženim promjenama razvija se sindrom malapsorpcije s proljevom, nadimanjem i gubitkom težine, a javljaju se i fenomeni pseudo-opstrukcije. Posljedica poraza debelog crijeva je zatvor i otkazivanje analnog sfinktera.

Zahvaćenost pluća razvija se kod više od 70% pacijenata sa SJS i manifestuje se u dvije kliničko-morfološke varijante: intersticijska plućna fibroza i plućna hipertenzija (primarna ili sekundarna). Plućna fibroza se razvija u ranim fazama SJS kod većine pacijenata i obično je ograničena na bazalne regije (bazalna plućna fibroza). Kod nekih pacijenata, plućna fibroza je široko rasprostranjena, što dovodi do značajnog smanjenja volumena pluća, razvoja teškog respiratornog zatajenja i fibroznog alveolitisa. I plućna fibroza i plućna hipertenzija se manifestiraju progresivnom kratkoćom daha i upornim, neproduktivnim kašljem. Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije je vrlo osjetljiva metoda za otkrivanje plućne fibroze. U ranom, eksudativnom, stadijumu plućne fibroze utvrđuju se promene u tzv. brušenom staklenom tipu, a u kasnom fibroznom stadijumu otkrivaju se promene u retikularnom tipu. Rendgenskim pregledom se utvrđuju promjene plućnog obrasca zbog intersticijskih fibroznih promjena u bazalnom i parapleuralnom dijelu pluća. Proučavanje funkcije vanjskog disanja pokazuje izolirano smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, odnosno restriktivni tip poremećaja, koji je praćen smanjenjem difuzionog kapaciteta pluća zbog zadebljanja interalveolarnih septa. Karakteristična auskultatorna pojava kod plućne fibroze je crepitus, koji se čuje na visini udaha i podsjeća na škripanje celofana.

Plućna hipertenzija se javlja kod oko 10% pacijenata i može biti primarna ili sekundarna. Primarna plućna hipertenzija se razvija u kasnim stadijumima bolesti (nakon 10-15 godina) bez kliničkih i instrumentalnih znakova teške plućne fibroze. Sekundarna plućna hipertenzija povezana je sa teškom plućnom fibrozom, javlja se u ranim godinama bolesti i razlikuje se po svojoj genezi od primarne. Jedina pritužba pacijenata je otežano disanje, čija je težina u korelaciji sa stepenom povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Istovremeno, kod oko 1/3 pacijenata plućna hipertenzija je asimptomatska, posebno u ranim fazama. EchoCG je skrining metoda za otkrivanje plućne hipertenzije. Pouzdan način dijagnosticiranja plućne hipertenzije je kateterizacija desnog srca i mjerenje pritiska u plućnoj arteriji. O prisutnosti plućne hipertenzije svjedoči smanjenje difuzionog kapaciteta pluća uz nepromijenjen forsirani vitalni kapacitet pluća, odnosno u odsustvu restriktivnih poremećaja. EKG pokazuje znakove preopterećenja desnog srca. Na rendgenskom snimku grudnog koša vidljivo je povećanje plućne arterije i slabljenje vaskularne komponente plućnog uzorka. U rijetkim slučajevima pleuritisa kod pacijenata sa SJS, uočava se bol prilikom disanja, ponekad se čuje šum trenja pleure. Trenutno je oštećenje pluća glavni uzrok smrti u SJS.

Klinički znaci oštećenja srca u vidu disfunkcije lijeve komore, poremećaja provodljivosti i ritma, adhezivnog ili eksudativnog perikarditisa u ciljanim istraživanjima otkrivaju se kod većine pacijenata. Približno 10% pacijenata na EKG-u utvrdi žarišnu fibrozu miokarda, koja nije povezana sa koronarnom bolešću i posljedica je vazospazma malih krvnih žila (tzv. visceralni Raynaudov sindrom). EKG također može pokazati znakove fokalne ishemije, koji su uporni i često se javljaju bez kliničkih simptoma. Oštećenje srca se manifestuje pritužbama na nelagodu ili produženi tupi bol u prekordijalnoj regiji, palpitacije i aritmije. Znakovi miokarditisa uočavaju se gotovo isključivo kod pacijenata sa simptomima polimiozitisa. Srčano zatajenje je rijetko, refraktorno na terapiju i loša prognoza. Rijetke manifestacije srčanih bolesti uključuju endokarditis sa stvaranjem srčanih mana. Uz oštećenje pluća, oštećenje srca zauzima značajno mjesto u strukturi mortaliteta pacijenata sa SJS.

Bolest bubrega u obliku akutne sklerodermije bubrega u evropskoj populaciji javlja se kod 4-5% pacijenata. Karakteristične manifestacije skleroderme bubrega su nagli razvoj i brza progresija oligurične bubrežne insuficijencije, maligna hipertenzija sa visokim nivoom renina, trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija. Ova vrsta lezije se obično razvija u prvih pet godina bolesti. Češća je latentna nefropatija koja se manifestuje poremećenom renalnom koncentracijom, umjerenom proteinurijom i smanjenjem bubrežne funkcionalne rezerve. Morfološkim pregledom oštećenje bubrega otkriva se kod više od 80% bolesnika i karakteriziraju ga prvenstveno promjene na bubrežnim žilama. Kod oko 10% pacijenata bubrežna kriza se razvija u prisustvu normalnog krvnog pritiska. Nedavno su opisani slučajevi normotenzivne nefropatije povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima, induciranim D-penicilaminom. Uprkos određenom uspjehu u liječenju ove bolesti, akutna sklerodermija bubrega ostaje potencijalno fatalna komplikacija SJS, koju karakteriše visok mortalitet (do 50% tokom prve godine).

Oštećenje nervnog sistema se kod pacijenata sa SJS manifestuje uglavnom polineuritskim sindromom, koji može biti povezan sa Raynaudovim fenomenom ili primarnom lezijom perifernih nerava. Kod 10% pacijenata uočava se senzorna neuropatija trigeminusa, koja se manifestuje jednostranom ili bilateralnom utrnulošću lica, često u kombinaciji sa bolom ili parestezijama. U rijetkim slučajevima dolazi do oštećenja facijalnog, glosofaringealnog ili slušnog živca. Sindrom karpalnog tunela često se razvija kada je koža podlaktica jako otvrdnuta.

Druge uobičajene manifestacije SJS uključuju Sjogrenov sindrom (20%) i oštećenje štitne žlijezde (Hashimoto-ov tireoiditis ili De Quervain-ov tireoiditis), što dovodi do hipotireoze.

Osnova za klasifikaciju SJS je prevalencija kožnih lezija, što je u korelaciji s tokom bolesti i prirodom visceralne patologije.

Prema ovoj klasifikaciji, postoje dva glavna klinička oblika SJS - ograničena i difuzna. Ograničeni oblik karakteriziraju sljedeći znaci: Raynaudov sindrom dugi niz godina prethodi pojavi drugih znakova bolesti; kožne lezije su ograničene na lice i distalne ekstremitete; kasni razvoj plućne hipertenzije sa/bez intersticijske plućne fibroze; visoka stopa otkrivanja anticentromernih antitijela (kod 70-80% pacijenata); proširenje kapilara bez značajnih avaskularnih područja.

Difuzni oblik ima svoje karakteristike: razvoj kožnih promjena tokom prve godine nakon pojave Raynaudovog sindroma; zahvaćenost kože svih dijelova udova i trupa; palpacija trenja tetiva; rani razvoj intersticijske plućne fibroze, lezija gastrointestinalnog trakta, bubrega i miokarda; proširenje i smanjenje kapilara; antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i RNA polimeraze.

U oba oblika dolazi do stvrdnjavanja kože lica. Obično se tokom prve godine bolesti može odrediti vrsta lezije kože. Klinička zapažanja su pokazala da su tok bolesti, učestalost i težina visceralnih lezija u SJS u korelaciji sa prevalencijom kožnih lezija.

Difuzne lezije kože praćene su progresivnim tokom sa ranim i značajnim oštećenjem unutrašnjih organa tokom prvih pet godina bolesti i izraženim konstitucijskim manifestacijama. Za ograničeni oblik SJS, naprotiv, karakteristično je sporo napredovanje sa kasnim razvojem visceralnih lezija.

U nekim slučajevima, uz očigledne znakove specifične za SJS visceralnih lezija, ne dolazi do zadebljanja kože, odnosno uočava se tzv. skleroderma bez skleroderme. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju: klinički znaci plućne fibroze, oštećenje bubrega, srca i gastrointestinalnog trakta; nema lezija kože; mogućnost manifestacije Raynaudovog sindroma; moguća detekcija antinuklearnih antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70) i RNA polimeraze.

Neki autori izdvajaju presklerodermu kao poseban klinički oblik koji se dijagnosticira na osnovu kapilaroskopskih promjena, detekcije autoantitijela na topoizomerazu-1, centromerne proteine i RNA polimeraze kod pacijenata sa izolovanim Raynaudovim sindromom.

Klinički znaci SS mogući su u kombinaciji sa znacima drugih autoimunih reumatskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Rutinski laboratorijski parametri nisu vrlo informativni i njihove promjene su nespecifične za SJS. U otprilike polovici slučajeva opaženo je povećanje ESR-a za više od 20 mm / h. Znakovi inflamatorne aktivnosti u SS se otkrivaju sa istom učestalošću: povećan sadržaj fibrinogena i seromukoida; rjeđe se uočava povećanje parametara C-reaktivnog proteina.

Kod 10-20% bolesnika otkriva se anemija koja može biti uzrokovana nedostatkom željeza i vitamina B12, oštećenjem bubrega (mikroangiopatska hemolitička anemija) ili direktno koštane srži (hipoplastična anemija). Od velikog značaja je identifikacija autoantitijela specifičnih za SJS.

Među brojnim instrumentalnim istraživačkim metodama koje se koriste za ranu i diferencijalnu dijagnozu SJS, teško je precijeniti ulogu kapilaroskopije nokatnog ležišta. Tipične strukturne promjene u vidu proširenja i redukcije kapilara otkrivaju se u početnim stadijumima bolesti, prije razvoja glavnih kliničkih znakova, što omogućava jasno razlikovanje SJS i mnogih drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metode istraživanja mikrocirkulacije, kao što su laserska dopler flowmetrija, pletizmografija i druge, su od sekundarnog značaja u dijagnozi SJS zbog značajne varijabilnosti rezultata.

SJS tretman

Terapija se uvijek propisuje individualno, ovisno o kliničkom obliku i toku bolesti, prirodi i stepenu ishemijskih i visceralnih lezija. Prije početka liječenja, pacijenta treba uvjeriti u potrebu dugotrajne terapije, striktnog pridržavanja preporuka i upoznati se s mogućim nuspojavama primijenjenih lijekova. S obzirom na progresivni tok bolesti u većini slučajeva, važno je pacijentu skrenuti pažnju na potrebu stalnog medicinskog nadzora i redovnog pregleda radi ranog otkrivanja znakova progresije bolesti i moguće korekcije terapije.

Terapija se provodi sa ciljem: prevencije i liječenja vaskularnih komplikacija; suzbijanje progresije fibroze kože i unutrašnjih organa; efekti na imuno-inflamatorne mehanizme SJS; prevencija i liječenje lezija unutrašnjih organa.

Pacijenti treba da smanje vrijeme provedeno na suncu, izbjegavaju dugotrajno izlaganje hladnoći, lokalno izlaganje vibracijama. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporučuje se nošenje tople odjeće, uključujući toplo donje rublje, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavica). U istu svrhu, pacijentu se savjetuje da prestane pušiti, prestati piti kafu i napitke s kofeinom.

Glavna područja liječenja lijekovima su vaskularna, antifibrotička i imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se provodi radi smanjenja učestalosti i intenziteta epizoda vazospazma (Raynaudov sindrom) i poboljšanja protoka krvi, a uključuje primjenu vazodilatatora, kao i lijekova koji utiču na viskozitet krvi i agregaciju trombocita. Najefikasniji vazodilatatori su blokatori kalcijumskih kanala. Po svojoj hemijskoj strukturi dijele se u četiri glavne grupe: fenilalkilamini (verapamil, galopamil), dihidropiridini (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipilodizid i dr.) i drugi), benzotiazepin i dr. piperazin (cinarizin, flunarizin).

Među svim grupama blokatora kalcijumskih kanala, derivati dihidropiridina pokazuju najveću selektivnost u odnosu na vaskularne glatke mišićne ćelije i, shodno tome, vazodilatatorni efekat. Lijek izbora je nifedipin (calcigard retard, kordafen, kordipin, nifedex, nifecard), čija je efektivna dnevna doza 30-60 mg u tri ili četiri podijeljene doze. Nifedipin značajno smanjuje učestalost i intenzitet, au nekim slučajevima i trajanje epizoda vazospazma. Efikasnost nifedipina se razlikuje kod pojedinačnih pacijenata i manje je izražena kod sekundarnog Raynaudovog sindroma u poređenju sa pacijentima sa primarnim Raynaudovim sindromom. Približno 1/3 pacijenata liječenih nifedipinom razvija nuspojave karakteristične za većinu derivata dihidropiridina, među kojima su najčešće refleksna tahikardija, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i oticanje nogu (pretibijalni miksedem). Razvoj nuspojava povezan je sa sistemskom hipotenzijom i negativnim kronotropnim djelovanjem lijeka. U posljednje vrijeme sve se više koriste retardni oblici nifedipina (calcigard retard, cordipin retard) koji stvaraju relativno konstantnu koncentraciju lijeka u krvi i na taj način smanjuju fluktuacije krvnog tlaka i prateće nuspojave.

U slučaju netolerancije na nifedipin, moguće je prepisati i druge derivate dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima produženo dejstvo i propisuje se jednokratno u dozi od 5-10 mg. Amlodipin značajno smanjuje učestalost i težinu vazospastičkih napada, a također neutralizira promjene u digitalnom krvotoku povezane s postishemijskom reaktivnom hiperemijom. Najčešća nuspojava amlodipina je edem gležnja, koji se javlja kod oko 50% pacijenata. Isradipin (lomir) se propisuje u dnevnoj dozi od 5 mg u dvije podijeljene doze. Uz nedovoljan učinak i dobru podnošljivost, dnevna doza se može povećati na 10 mg. Najčešće komplikacije liječenja isradipinom su glavobolja i crvenilo lica. Felodipin (auronal, bendil, felodil) u dnevnoj dozi od 10-20 mg smanjuje učestalost i težinu vazospazma u stepenu uporedivom sa učinkom nifedipina.

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) u terapijskoj dozi od 180 mg/dan je manje efikasan od nifedipina, ali ima bolju toleranciju. Diltiazem nema značajan uticaj na krvni pritisak i puls na njihovim normalnim početnim vrednostima i smanjuje tahikardiju. Pri većim dozama može doći do oticanja gležnja i glavobolje. Verapamil nema vazodilatatorno dejstvo. Kod produžene primjene blokatora kalcijevih kanala potrebno je uzeti u obzir mogućnost razvoja refraktornosti.

U prisustvu kontraindikacija ili netolerancije na blokatore kalcijevih kanala, koriste se vazoaktivni lijekovi drugih grupa. Patogenetski opravdano je imenovanje blokatora α2-adrenoreceptora (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati su uočeni kod tretmana standardizovanim ekstraktom ginkgo bilobe (tanakan - 40 mg tablete 3 puta dnevno). U posebno teškim slučajevima (na primjer, plućna hipertenzija, bubrežna kriza, gangrena), koristi se sintetički prostaglandin E1 (alprostadil) u dozi od 20-40 mcg intravenozno tijekom 15-20 dana ili analozi prostaciklina (iloprost).

Efikasnost liječenja vaskularnih manifestacija SJS povećava se uključivanjem antiagregacijskih sredstava (acetilsalicilna kiselina, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) i, ako je potrebno, antikoagulansa (acenokumarol, varfarin, natrijum heparin, natrijum-parnoparin, natrijum-parin dalte). Kombinacija vazodilatatora i antitrombocitnih sredstava omogućava prepisivanje minimalne efektivne doze svakog od ovih lijekova i na taj način smanjuje učestalost nuspojava. U tu svrhu najviše se koristi pentoksifilin u dnevnoj dozi od 600-1200 mg. Pentoksifilin poboljšava reološka svojstva krvi smanjujući agregaciju trombocita i eritrocita, a ima i vazodilatacijski učinak blokiranjem fosfodiesteraze. U slučajevima višestrukih i torpidnih ulceroznih lezija indiciran je kratak kurs (10-15 dana) antikoagulantne terapije, po mogućnosti heparinom niske molekularne težine.

Za difuzni SJS propisana je antifibrotska terapija. D-penicilamin, glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze, remeti sintezu kolagena razbijajući poprečne veze između novosintetiziranih molekula tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) utiče na različite delove imunog sistema (selektivna inhibicija aktivnosti i supresija sinteze interleukina-2 od strane CD4 + T-limfocita), ima antiproliferativni efekat na fibroblaste. Efektivna doza lijeka je 250-500 mg / dan. Penicilamin se uzima isključivo na prazan želudac. Ranije praktikovano uzimanje visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne povećava značajno učinkovitost terapije, ali mnogo češće uzrokuje komplikacije, zbog kojih je potrebno prekinuti liječenje. S razvojem nuspojava (dispepsija, proteinurija, preosjetljivost, leukopenija, trombocitopenija, autoimune reakcije itd.), potrebno je smanjenje doze ili ukidanje lijeka. Razlog za ukidanje penicilamina je proteinurija iznad 2 g/dan. Zbog velike učestalosti nuspojava (do 25%), koje su često zavisne od doze, tokom liječenja potrebno je pažljivo pratiti pacijente, raditi analize krvi i urina svake 2 sedmice u prvih 6 mjeseci liječenja, a zatim jednom mjesečno...

Protuupalna (imunosupresivna) terapija... NSAIL (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celikoksib) u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićno-zglobnih manifestacija SJS, perzistentne subfebrilne groznice (visoka temperatura nije uobičajena za SJS). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne više od 15-20 mg/dan) se propisuju uz očigledne kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis i refraktorni artritis) edematozni) stadijum SSD, ali ne utiču na napredovanje fibroze. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne bubrežne krize.

Simptomatska terapija... U slučaju oštećenja jednjaka preporučuju se česti delimični obroci. Za zaustavljanje disfagije u kratkim kursevima, prokinetici su propisani: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; s refluksnim ezofagitisom - inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg / dan, lansoprazol 30 mg / dan, rabeprozol, itd.). Dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je povezana s razvojem neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih izlaganjem dopaminergičkim strukturama mozga. S razvojem kile dijafragme jednjaka indicirano je kirurško liječenje.

U slučaju oštećenja tankog crijeva primjenjuju se antibakterijski lijekovi: eritromicin (sineritis, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, sifloks, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin solutab, ciprofloksacin). Antibiotici se moraju mijenjati svake 4 sedmice kako bi se izbjegla refraktornost. U ranoj fazi se propisuju prokinetici, uz razvoj pseudo-opstrukcije, preporučuje se sintetički analog somatostatin oktreotida (100-250 mg 3 puta dnevno subkutano).

Za intersticijsku plućnu fibrozu propisuju se niske doze prednizolona i ciklofosfamida. Efikasnost penicilamina u intersticijskoj plućnoj fibrozi nije dokazana. Dobar učinak se u većini slučajeva opaža kod intravenske pulsne terapije ciklofosfamidom u dozi od 1 g/m2/mjesečno u kombinaciji s prednizolonom u dozi od 10-20 mg dnevno. O djelotvornosti terapije svjedoči stabilizacija forsiranog vitalnog kapaciteta pluća, jer je malo vjerovatno poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima. Pulsna terapija ciklofosfamidom se nastavlja u naznačenoj dozi najmanje 6 mjeseci (u odsustvu nuspojava). Uz pozitivnu dinamiku plućnih funkcionalnih testova i rendgenskih promjena, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom se povećava na 2 mjeseca, a ako pozitivna dinamika traje, 3 mjeseca. Pulsnu terapiju ciklofosfamidom treba provoditi najmanje 2 godine. Upotreba ovih lijekova ne samo da usporava napredovanje plućne fibroze, već ima i pozitivan učinak na manifestacije plućne hipertenzije.

Liječenje plućne hipertenzije tradicionalno uključuje primjenu vazodilatatora (blokatori kalcijumskih kanala) i indirektnih antikoagulansa (acenokumarol, varfarin) u terapijskim dozama. Blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin) su indicirani samo uz smanjenje tlaka u plućnoj arteriji zabilježeno kateterizacijom desnog srca nakon uzimanja jedne doze lijeka. Namjerne studije su pokazale da nifedipin snižava pritisak u plućnoj arteriji kod samo 25% pacijenata sa SJS komplikovanim plućnom hipertenzijom. Veliki napredak postignut je u liječenju plućne hipertenzije nakon upotrebe epoprostenola (prostaciklina) i neselektivnog blokatora endotelin-1 receptora tipa A i B bosentana.

Liječenje zatajenja srca provodi se prema općeprihvaćenim shemama. Posebnu pažnju treba obratiti na nedopustivost prekomjerne diureze, koja dovodi do smanjenja efektivnog volumena plazme i izazivanja bubrežne krize.

U slučaju sklerodermične bubrežne krize, lekovi izbora su ACE inhibitori kaptopril (kapoten, kaptopril) - u dozi od 12,5-50 mg 3 puta dnevno, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10- 40 mg/dan, koju treba propisati što je ranije moguće (po mogućnosti u prva 3 dana) od trenutka kada se pojave prvi znaci oštećenja bubrega. Blokatori kalcijumskih kanala su manje efikasni. U slučaju progresije bubrežne insuficijencije neophodna je hemodijaliza. Treba naglasiti da su plazmafereza, imenovanje glukokortikoida i citotoksičnih lijekova kontraindicirani, jer ne utječu na napredovanje bubrežne patologije, već, naprotiv, mogu doprinijeti pogoršanju procesa.

SJS i trudnoća... Većina pacijenata sa SJS-om ima jednu ili više trudnoća i porođaja. Ograničeni oblik i hronični tok SJS nisu kontraindikacija za trudnoću. Međutim, tijekom trudnoće može se primijetiti razvoj patologije organa, što zahtijeva redovno ispitivanje njihovog funkcionalnog stanja. Kontraindikacije za trudnoću sa SJS su difuzni oblik bolesti, izražene disfunkcije unutrašnjih organa (srce, pluća i bubrezi). U slučajevima otkrivanja SJS tokom trudnoće, potrebno je pažljivo praćenje bubrežne i srčane funkcije.

Prognoza za SJS ostaje najnepovoljnija među sistemskim bolestima vezivnog tkiva i u velikoj mjeri ovisi o kliničkom obliku i toku bolesti. Prema rezultatima meta-analize 11 studija, petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata sa SJS kreće se od 34 do 73% i u prosjeku iznosi 68%. Prediktori loše prognoze su: difuzni oblik; dob početka bolesti je preko 45 godina; muškarac; plućna fibroza, plućna hipertenzija, aritmija i oštećenje bubrega u prve 3 godine bolesti; anemija, visok ESR, proteinurija na početku bolesti.

Svi bolesnici sa SJS podliježu dispanzerskom nadzoru radi procjene trenutne aktivnosti bolesti, pravovremenog otkrivanja organske patologije i indikacija za korekciju terapije. Ljekarski pregled se obavlja svakih 3-6 mjeseci, ovisno o toku bolesti, prisutnosti i težini visceralnih lezija. Istovremeno se provode opći i biohemijski testovi krvi i urina. Kod ponovljenih posjeta ljekaru potrebno je aktivno ispitati pacijenta kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog sindroma, pojačale manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčane aritmije i dr. Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pažnju do prevalencije i jačine zatezanja kože, bazalnog crepitusa pluća, porasta krvnog pritiska, prisutnosti digitalnih ulkusa i edema. Preporučuje se ispitivanje funkcije vanjskog disanja i ehokardiografija. Kod pacijenata koji uzimaju varfarin potrebno je pratiti protrombinski indeks i internacionalni normalizirani omjer, a u liječenju ciklofosfamidom, jednom u 1-3 mjeseca vršiti opće pretrage krvi i urina.

R. T. Alekperov, Kandidat medicinskih nauka
Državna ustanova Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

Sistemska sklerodermija je bolest koja zahvaća različite organe, a koja se zasniva na promjeni vezivnog tkiva sa prevlašću fibroze i oštećenja krvnih sudova u vidu obliterirajućeg endarteritisa.

Incidencija sistemske sklerodermije je oko 12 slučajeva na milion stanovnika. Žene obolijevaju sedam puta češće od muškaraca. Bolest je najčešća u starosnoj grupi 30-50 godina.

Uzroci sistemske sklerodermije

Često bolesti prethode faktori kao što su infekcije, hipotermija, stres, vađenje zuba, tonzilektomija, hormonalne promjene u ženskom tijelu (trudnoća, abortus, menopauza), kontakt sa toksičnim hemikalijama, vakcinacija.

Tačan uzrok bolesti nije utvrđen. Trenutno je jedna od glavnih teorija genetske predispozicije. Utvrđeni su porodični slučajevi bolesti. Pored toga, srodnici pacijenata imaju veću učestalost drugih reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) u odnosu na opštu populaciju. Teoriju o izloženosti virusu podržava identifikacija promjena u imunitetu povezanih s djelovanjem virusa (posebno retrovirusa i herpes virusa). Ali specifični virusni pečat koji uzrokuje sistemsku sklerodermu još nije pronađen.

Simptomi sistemske sklerodermije

Glavni simptom bolesti je povećana funkcija fibroblasta. Fibroblasti su glavne ćelije vezivnog tkiva koje sintetiziraju kolagen i elastin, zbog čega je vezivno tkivo vrlo izdržljivo i istovremeno elastično. Sa povećanjem funkcije, fibroblasti počinju proizvoditi kolagen u velikim količinama, a formiranje fibro se povećava. Na kraju se formiraju žarišta skleroze u različitim organima i tkivima. Osim toga, fibrozne promjene utječu i na vaskularni zid, koji se zadeblja. Protok krvi je opstruiran, a kao rezultat toga nastaju krvni ugrušci. Takve promjene u krvnim žilama dovode do poremećaja normalne opskrbe tkiva krvlju i razvoja ishemijskih procesa.

Vezivno tkivo je široko zastupljeno u tijelu, pa su kod sistemske skleroderme zahvaćeni gotovo svi organi i tkiva. Stoga su simptomi bolesti vrlo raznoliki.
Kod akutne, brzoprogresivne varijante bolesti karakterističan je razvoj sklerotičnih promjena na koži i fibroze unutrašnjih organa u roku od jedne do dvije godine od početka bolesti. Kod ove opcije vrlo brzo se javlja konstantno visoka tjelesna temperatura i gubitak tjelesne težine. Stopa mortaliteta pacijenata sa akutnom, brzoprogresivnom varijantom je visoka.

Za hronični tok sistemske sklerodermije karakteristični su početni znaci bolesti u vidu Raynaudovog sindroma, lezija kože ili zglobova. Ove manifestacije mogu biti izolovane dugi niz godina. Nakon toga se u kliničkoj slici pojavljuju simptomi oštećenja unutrašnjih organa.

Lezije kože je najčešći simptom sistemske sklerodermije i javlja se kod većine pacijenata. U početku je zahvaćena koža lica i ruku. U tipičnim slučajevima sklerodermijske promjene prolaze kroz faze otvrdnjavanja kože zbog edema, zatim dolazi do induracije (otvrdnjavanja kože zbog fibroze) i djelomične atrofije tkiva. Istovremeno, koža na licu postaje gusta i nepokretna, zbog njene napetosti se formiraju bore u obliku torbice oko usta, lice postaje slično maski.

Sklerodaktilija je također karakteristična karakteristika bolesti. U ovom slučaju nastaje zatezanje kože ruku s razvojem deformacije prstiju (prsti "kobasica").

Uz zatezanje kože, otkrivaju se i trofični poremećaji u obliku ulceracija, suppurationa, deformacije ploča nokta i pojave žarišta ćelavosti.

Vaskularni poremećaji su najčešći početni simptom bolesti. Najčešće su vazospastične krize (Raynaudov sindrom). Istovremeno, pod utjecajem hladnoće, uzbuđenja ili u nedostatku vanjskih uzroka, dolazi do sužavanja malih žila, u pravilu, ruku. Ovo je praćeno utrnulošću, bljedilom ili čak plavom obojenošću vrhova prstiju. Sa napredovanjem bolesti usled ishemije tkiva, na vrhovima prstiju nastaju dugotrajno nezaceljeni čirevi („ugrizi pacova“). U teškim slučajevima razvija se nekroza zadnjih falangi prstiju.

Oštećenje zglobova manifestuje se bolom u njima, jutarnjom ukočenošću, sklonošću fleksijnim deformitetima usled zbijanja i atrofije tkiva oko zgloba. Opipajući zahvaćene zglobove iznad njih, moguće je odrediti šum trenja tetiva. Sistemsku sklerodermu karakterizira otvrdnuće mišića i atrofija mišića. Bolest kostiju se manifestuje osteolizom (destrukcijom) kostiju prstiju sa skraćivanjem falange.

Osteoliza distalnih falangi prstiju

Najranjiviji organi probavnog sistema kod sistemske sklerodemije su jednjaka i crijeva... U jednjaku, zbog zbijanja njegovog zida, nastaje sklerotična deformacija s kršenjem normalnog prolaza hrane. Pacijenti se žale na komu u grudima, mučninu, žgaravicu i povraćanje. Kod značajnog deformiteta može biti potrebna operacija za proširenje lumena jednjaka. Rijeđe su zahvaćena crijeva, ali simptomi bolesti značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata. Kliničkom slikom dominiraju bol, dijareja, gubitak težine. Zatvor je karakterističan za poraz debelog crijeva.

Oštećenje pluća trenutno dolazi u prvi plan među uzrocima mortaliteta pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Karakteristične su dvije vrste oštećenja pluća: intersticijska bolest - fibrozirajući alveolitis i difuzna pneumoskleroza, kao i plućna hipertenzija. Spoljašnje manifestacije intersticijskih lezija su nespecifične i uključuju kratak dah, suhi kašalj, opću slabost i brzi zamor. Plućna hipertenzija se manifestuje progresivnom kratkoćom daha, stvaranjem zagušenja u plućima i zatajivanjem srca. Često plućna tromboza i akutna insuficijencija desne komore uzrokuju smrt pacijenata.

Sklerodermu karakterizira oštećenje svih slojeva srca. Uz fibrozu miokarda, srce se povećava u veličini, stagnacija krvi u šupljinama nastaje s razvojem zatajenja srca. Vrlo često, zbog kršenja inervacije uvećanog srca, kod pacijenata se javljaju aritmije. Aritmije su vodeći uzrok iznenadne smrti kod pacijenata sa sklerodermom. Kod skleroze srčanih zalistaka nastaju defekti stenotičnog tipa. A s fibrozom perikarda razvija se adhezivni perikarditis.

U srcu oštećenje bubrega dolazi do skleroze malih krvnih sudova sa razvojem ishemije i odumiranjem bubrežnih ćelija. Uz progresivnu varijantu skleroderme, često se razvija bubrežna kriza, koju karakterizira nagli početak, brz razvoj zatajenja bubrega i maligna hipertenzija. Kroničnu varijantu sklerodermije karakterizira umjereno izražena promjena na bubrezima, koja dugo ostaje asimptomatska.

Dijagnoza sistemske sklerodermije

Dijagnoza sistemske skleroderme je pouzdana ako postoji jedan „veći“ ili dva „sporedna“ kriterijuma (American College of Rheumatology).

"Veliki" kriterijum:
- Proksimalna skleroderma: simetrično zadebljanje kože u području prstiju, koje se proteže proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene na koži se mogu uočiti na licu, vratu, grudima i abdomenu.
"Mali" kriterijumi:
- Sklerodaktilija: gore navedene promjene na koži, ograničene na prste.
- Digitalni ožiljci - područja retrakcije kože na distalnim falangama prstiju ili gubitak materijala sa vrhova prstiju.
- bilateralna bazalna fibroza; retikularne ili linearno-nodularne sjene, najizraženije u donjim dijelovima pluća uz standardni rendgenski pregled; mogu postojati manifestacije tipa "ćelija pluća".

U Rusiji su predloženi sljedeći znaci sistemske sklerodermije.

Liječenje sistemske skleroderme

Pacijentima sa sklerodermijom se savjetuje da se pridržavaju određenog režima: izbjegavaju psihoemocionalne šokove, produženo izlaganje hladnoći i vibracijama. Treba nositi toplu odjeću kako bi se smanjila učestalost i težina napadaja vazospazma. Preporučuje se prestanak pušenja, odricanje od kofeinskih pića, kao i lijekova koji izazivaju vazokonstrikciju: simpatomimetici (efedrin), beta-blokatori (metoprolol).

Glavna područja liječenja skleroderme su:

Vaskularna terapija za liječenje Raynaudovog sindroma sa znacima ishemije tkiva, plućne hipertenzije i nefrogene hipertenzije. Koriste se inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (enalapril), blokatori kalcijumskih kanala (verapamil) i prostaglandin E. Osim toga, antiagregacijski agensi (courantil) se koriste za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka.

Preporučljivo je propisivati protuupalne lijekove već u ranim fazama razvoja bolesti. Nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen), hormonski lijekovi (prednizolon) i citostatici (ciklofosfamid) se preporučuju prema specifičnoj shemi.

Penicilamin se koristi za suzbijanje viška formiranja fibroblasta.

Hirurško liječenje sistemske sklerodermije sastoji se u otklanjanju defekta kože plastičnom operacijom, kao i otklanjanju suženja jednjaka, amputaciji odumrlih dijelova prstiju.

Komplikacije sistemske sklerodermije i prognoza

S brzo napredujućim oblikom skleroderme, prognoza je loša, bolest završava smrću 1-2 godine nakon početka, čak i uz pravovremeni početak liječenja. U hroničnom obliku, uz pravovremeno i složeno liječenje, petogodišnje preživljavanje je i do 70%.

Liječnik terapeut E.V. Sirotkina