Takozvani dodatni srčani tonovi uključuju povećan fiziološki ton III ili IV, ton ili škljocanje otvora mitralne valvule sa mitralnom stenozom, kao i perikardni ton.
Pojačani fiziološki tonovi III i IV ukazuju na značajno slabljenje miokarda lijeve komore (upale, degenerativne promjene, toksične lezije) i nastaju kao rezultat brzog istezanja njegovih stijenki pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Normalno, III ton nastaje usled istezanja zida komora pod uticajem brzog ulaska u njihovu šupljinu prvog dela krvi iz atrija na početku dijastole; bolje se detektuje grafičkom registracijom na fonokardiogramom nego auskultacijom.
Slušanje zvukova srca
Slušanje zvukova srca - slabljenje zvukova
Oštro oslabljeni, gotovo nečujni tonovi srca nazivaju se tupim, s umjerenim smanjenjem zvučnosti tonova, govore o prigušenim tonovima. Slabljenje I tona moguće je kod valvularne bolesti srca - insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka zbog slabljenja njegovih valvularnih i mišićnih komponenti. Slabljenje I tonusa srca s oštećenjem srčanog mišića (na primjer, s akutnim miokarditisom, kardiosklerozom) objašnjava se smanjenjem snage kontrakcije srčanog mišića i hipertrofijom srca (na primjer, s hipertenzijom ) - smanjenjem brzine napetosti srčanog mišića.
Slabljenje II srčanog tona u aorti opaža se s destrukcijom klapni aortnog zalistka (insuficijencija aortnih zalistaka) i smanjenjem krvnog tlaka u aorti (na primjer, sa sužavanjem otvora aorte).
Slabljenje II srčanog tona na plućnoj arteriji tokom auskultacije javlja se sa insuficijencijom njenih zalistaka i suženjem ušća. Razlozi za slabljenje II tonusa kod ovih defekta su isti kao i kod aortalnih.
Jačanje srčanih tonova pri slušanju
Jačanje oba srčana tona može se uočiti kod naboranja (povlačenja) plućnih rubova, uz inflamatorno zbijanje rubova pluća uz srce. Javlja se i kod tahikardije, febrilnog procesa, hipertireoze. U svim potonjim slučajevima razlog za pojačavanje oba srčana tona tokom slušanja je povećanje otkucaja srca, pri čemu se smanjuje krvno punjenje srčanih šupljina i povećava amplituda zatvaranja zalistaka, kao rezultat kojima je pojačan I ton. II ton u ovim uvjetima je pojačan kao rezultat smanjenja sistoličkog volumena krvi i bržeg kolapsa semilunarne aorte i zalistaka plućne arterije.
Pojačavanje oba srčana tona je mnogo manje važno od pojačavanja svakog srčanog tona pojedinačno. Pojačanje 1. srčanog tona može se posebno jasno uočiti na vrhu sa stenozom lijevog atrioventrikularnog foramena (mitralna stenoza), suženjem desnog atrioventrikularnog foramena (trikuspidna stenoza), atrijalnom fibrilacijom, ventrikularnim ekstrasistolama, tahikardijom, potpunom atrioventrikularnom blokadom.
Jačanje I tonusa sa mitralnom i trikuspidalnom stenozom, atrijalnom fibrilacijom, ventrikularnim ekstrasistolama, tahikardijom nastaje zbog slabog punjenja ventrikula krvlju tokom dijastole srca. Međutim, treba istaći da je trikuspidna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) u praksi vrlo rijetka. Posebno glasan I ton javlja se kod potpunog atrioventrikularnog srčanog bloka, u kojem periodično dolazi do simultane kontrakcije atrija i ventrikula. Ovaj ton je prvi opisao ND Stražesko i nazvan je "ton topa".
Jačanje II tona može se primijetiti i na aorti i na plućnoj arteriji. Kod zdravih odraslih osoba jačina zvuka II srčanog tona u aorti i plućnoj arteriji je ista pri slušanju. To se objašnjava činjenicom da se zalistak plućne arterije nalazi bliže prsnom košu od aortnog zaliska, zbog čega se izjednačava prijenos zvučnih pojava iz njih. Ali pod nekim uvjetima, jačina zvuka II tona na ovim posudama može biti nejednaka. U takvim slučajevima govore o akcentu II tona na jednoj ili drugoj posudi. Jačina II tona zavisi od jačine pritiska povratnog toka krvi na kvržice aortnih zalistaka (ili plućne arterije) tokom dijastole i uvek je paralelna sa visinom krvnog pritiska.
Jačanje (naglasak) II tona na aorti najčešće je znak povišenog krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji različitog porekla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeno povećanje krvnog pritiska pri vežbanju i uzbuđenju). Naglasak II tona na aorti može se javiti i kod niskog pritiska u sistemskoj cirkulaciji, posebno kod kalcifikacije klapni aortnog zalistka (ateroskleroza) i sifilitičnog aortritisa. U potonjem slučaju, zvuk poprima oštru metalnu nijansu.
Jačanje (naglasak) II tona na plućnoj arteriji čuje se povećanjem pritiska u sistemu plućne cirkulacije. Javlja se:
- sa primarnim lezijama srca, stvarajući uslove za plućnu hipertenziju (mitralne srčane mane i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog foramena, nezatvaranje Batalovog kanala, skleroza plućne arterije);
- s plućnim bolestima koje dovode do suženja kreveta i smanjenja bazena plućne cirkulacije (emfizem pluća, pneumoskleroza, kronični bronhitis, upala pluća, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije itd.);
- sa lezijama kralježnice i deformitetima grudnog koša u vidu kifoze i skolioze, koji, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća sa strane ispupčenja grudnog koša i kompresije ili čak atelekataze iz strane njegove konkavnosti, kao i na upalne procese u bronhima i plućima.
Kao rezultat hipertenzije plućne cirkulacije, koja se razvila kao posljedica stečenih ili urođenih srčanih mana, bolesti bronha i pluća, deformacije grudnog koša, formira se hipertrofija, a potom i dilatacija desne komore. Stoga je naglasak II tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne komore. Nestanak prethodno postojećeg pojačanja (naglaska) II tona na plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne komore srca.
Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova
Patološka bifurkacija i cijepanje 1. srčanog tona nastaje, u pravilu, blokadom atrioventrikularnog čvora ili jedne od krakova atrioventrikularnog snopa (Hisovog snopa), a uzrokovana je neistovremenom kontrakcijom desne i lijeve komore srca. Bifurkacija prvog tona može se pojaviti kod ateroskleroze početnog dijela aorte. Čuje se na bazi srca i objašnjava se pojačanim vibracijama skleroziranih zidova aorte u periodu pražnjenja lijeve komore.
Patološko cijepanje i cijepanje drugog srčanog tona znak je ozbiljnih promjena u srcu i njegovim zaliscima. Može se uočiti kada kolaps aortnog zalistka zaostaje kod pacijenata sa aortnom stenozom; sa hipertenzijom; zaostajanje za zatvaranjem plućne valvule zbog povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji (sa mitralnom stenozom, emfizemom itd.), zaostajanje kontrakcije jedne od komora u bolesnika s blokom grane snopa.
Slušanje srčanih tonova - ritam galopa
Kod teških lezija miokarda, fiziološki III ton srca je toliko pojačan da se detektuje tokom auskultacije ili slušanja i stvara melodiju tročlanog ritma (I, II i dodatni III ton), koja podsjeća na udarce konja u galopu. - čuje se ritam galopa. Treba imati na umu da je dodatni III srčani ton sa pravim galopskim ritmom vrlo slab, bolje se osjeti rukom od blagog potresa grudnog koša nego što se čuje. Često se za ritam galopa uzima bifurkacija 1. srčanog tona, kada je toliko oštra da se čuje tročlani ritam na vrhu srca ili u 3. - 4. međurebarnom prostoru lijevo. Istovremeno, za razliku od pravog ritma galopa, srčani tonovi se dobro čuju.
Pravi ritam galopa figurativno se naziva "vapaj srca u pomoć", jer je znak teškog oštećenja srca. Tročlani ritam zbog značajne bifurkacije 1. srčanog tona, auskultativno sličan ritmu galopa, nastaje zbog blokade jedne od nogu (Hisovog snopa), što je vrlo često kod pacijenata.
Ritam galopa se najbolje čuje direktno uhom (uz zvuk se percipira i blagi impuls koji se prenosi od srca do grudnog koša u fazi dijastole) u vrhu srca ili 3. i 4. interkostalnom prostoru lijevo . Posebno se jasno čuje kada pacijent leži na lijevoj strani. S obzirom da je izuzetno nezgodno direktno slušanje srčanih tonova uhom, koriste stetofonendoskop.
Prepoznatljive karakteristike srčanih tonova pri slušanju
Ispravno prepoznavanje srčanih zvukova je od suštinskog značaja za dijagnosticiranje i slušanje srčanih bolesti. Za diferencijaciju I i II srčanih tonova možete koristiti sljedeće kriterije: I zvuk se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a II - nakon kratke pauze. Kada slušate srce, možete uhvatiti sledeći ritam: I ton srca, mala pauza, II ton, velika pauza, ponovo I ton itd.
Postoje razlike u zvučnosti I i II tonova na pojedinim auskultativnim tačkama srca. Dakle, normalno, na vrhu srca se bolje čujem (glasnije), a na bazi (tj. iznad zalistaka aorte i plućne arterije) - II. To je zbog činjenice da se zvučni fenomeni iz mitralnog zaliska najbolje vode do vrha srca, čije vibracije i naponi su uključeni u formiranje I tona, dok II ton nastaje daleko od vrha srca. srca i slabije je provodljiv za ovo područje.
U drugom interkostalnom prostoru desno (aorta) i lijevo na rubu sternuma (plućna arterija), II srčani ton se, naprotiv, čuje jače od I, jer su zvučni fenomeni iz semilunarnih zalistaka bolje ovde, kada se sruše, formira se II ton. I ton se poklapa sa apikalnim impulsom ili pulsom na karotidnoj arteriji, II ton zvuči u odsustvu apikalnog impulsa ili pulsa. Nije preporučljivo odrediti 1 ton iz pulsa na radijalnoj arteriji, jer je odgođen u odnosu na početak sistole, što daje I ton.
Slabljenje oba srčana tona tokom slušanja može zavisiti od uzroka koji nisu direktno povezani sa srcem. Na primjer, jako razvijena muskulatura ometa dobro provođenje zvučnih pojava iz srca, što se uočava kod zdravih, ali izrazito gojaznih ljudi.
Jačanje oba srčana tona može biti povezano sa njihovim boljim provođenjem u stetofonendoskop. To se događa kod astenika s tankim grudima, visokim položajem dijafragme, oštrim gubitkom težine, s fizičkim stresom i nervoznim uzbuđenjem.
Slušanje dodatnih srčanih tonova
U zavisnosti od faze dijastole, tokom koje se javlja patološki III srčani ton, razlikuju se protodijastolni, mezodijastolni i presistolni ritmovi galopa.
Protodijastolni ton se javlja na početku dijastole odmah nakon II tona srca. To je pojačani fiziološki treći ton srca, javlja se 0,12 - 0,2 s nakon drugog tona i ukazuje na značajno smanjenje tonusa miokarda.
Presistolni srčani ton javlja se na kraju dijastole bliže I tonu, kao da predviđa njegovu pojavu (presistolni galopski ritam). To je pojačani fiziološki IV tonus zbog smanjenja tonusa ventrikularnog miokarda i jače atrijalne kontrakcije.
Mezodijastolni srčani ton koji se javlja u sredini dijastole je zbrojeni III i IV srčani ton, koji se u teškim oštećenjima srca (npr. infarkt miokarda, kardiomiopatija itd.) spajaju u jedan galopski ton. Neophodan uslov za fuziju III i IV tonova u jedan mezodijastolni galopni ton je prisustvo tahikardije.
Slušajući ritam prepelice
Ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.
Dodatni srčani ton (klik) otvaranja mitralne valvule zajedno sa pljeskanjem I tonom i drugim tonom srca naglašenim na plućnoj arteriji čini karakterističnu auskultatornu melodiju koja podsjeća na krik prepelice. Zvučni osjećaj krika prepelice može se opisati na sljedeći način: "vrijeme spavanja", "vrijeme spavanja". Otuda i naziv ovog zvučnog fenomena koji se čuje tokom mitralne stenoze na vrhu srca - prepeličarski ritam. Područje njegove distribucije je opsežno - od vrha srca prema gore i u aksilarnu regiju.
Ritam prepelice donekle podsjeća na auskultatornu sliku bifurkacije II srčanog tona, pa su često zbunjeni. Glavna stvar koja razlikuje ritam prepelice od bifurkacije II srčanog zvuka je njegovo jasno trojstvo; dodatni ton (klik) otvora mitralne valvule je naglašen visokim škljocanjem i percipira se kao glasan eho koji prati II ton. Kod adhezija perikarda može doći do dodatnog perikardijalnog tonusa. Pojavljuje se tokom dijastole 0,08 - 0,14 s nakon II tona i povezan je sa perikardijalnim fluktuacijama sa brzim širenjem ventrikula na početku dijastole.
Dodatni srčani ton tokom perikardijalnih adhezija može se javiti i tokom sistole između I i II srčanih tonova. Zvuči glasno i kratko. Pošto se ovaj dodatni ton javlja tokom sistole, naziva se i sistolni klik. Sistolni klik se može pojaviti i kod prolapsa mitralne valvule, tj. ispupčenje ili protruzija krila mitralne valvule u šupljinu lijeve atrijale tokom sistole lijeve komore.
Embriokardija ili klatni srčani ritam je srčani ritam koji nalikuje fetalnim srčanim zvukovima ili tempu sata. Uočava se kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalne tahikardije, visoke temperature i drugih patoloških stanja, kada naglo povećanje srčanog ritma dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze toliko da postaje gotovo jednaka sistoličkoj pauzi. Istovremeno, srčani tonovi koji se čuju na vrhu su približno iste zvučnosti.
Slušanje srčanih i plućnih zvukova
Auskultatorne tačke srca pri slušanju tonova su mesta gde se srčani tonovi najbolje detektuju. Anatomska struktura srca je takva da se svi zalisci nalaze bliže njegovoj bazi i jedan uz drugi. Međutim, zvučni fenomeni koji nastaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje se zalisci projiciraju na grudni koš, već na takozvanim auskultacijskim točkama srca.
Utvrđeno je da se zvučni fenomeni pri slušanju tonova bikuspidnog (mitralnog) zaliska najbolje čuju na vrhu srca gdje se obično vidi ili osjeća apikalni impuls, tj. u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije (prva auskultatorna tačka srca). Zvučni fenomeni koji nastaju u bikuspidnom zalistku dobro se provode do vrha srca duž zbijenog mišića lijeve komore tokom sistole.
Vrh srca tokom sistole najbliže je prednjem zidu grudnog koša i odvojen je od njega najtanjim slojem pluća. Zvučni fenomeni pri osluškivanju srca iz aorte najbolje se čuju u 2. interkostalnom prostoru na desnoj ivici sternuma (druga auskultatorna tačka srca). Najbolje slušanje tonova zvučnih pojava iz aortnih zalistaka u 2. međurebarnom prostoru desno na rubu grudne kosti je zbog činjenice da se do ovog mjesta bolje provode kroz krvotok i zidove aorte. . Osim toga, na ovom mjestu aorta je najbliža prednjem zidu grudnog koša.
Plućna arterija se čuje u 2. interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma (treća auskultatorna tačka srca). Iz trikuspidalne valvule zvučne pojave se bolje čuju u podnožju ksifoidnog nastavka desno, tj. na mjestu pričvršćivanja za sternum V rebrene hrskavice ili na spoju kraja tijela sternuma sa ksifoidnim nastavkom (četvrta auskultatorna tačka srca).
SP Botkin je predložio dodatnu petu tačku za slušanje srčanih tonova i zvučnih fenomena iz aortnih zalistaka, posebno kada su oni nedovoljni. Botkinova tačka se nalazi u 3. interkostalnom prostoru lijevo na rubu grudne kosti između mjesta vezivanja za nju III i IV rebrene hrskavice.
Srce se može čuti bilo kojim redoslijedom, ali je bolje pridržavati se određenog pravila. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:
- mitralni zalistak,
- aortni zalistak
- plućni zalisci,
- tricuspid ventil.
Zatim se dodatno slušaju na Botkinovoj tački (peta tačka srca). Ova sekvenca je posljedica sve manje učestalosti oštećenja srčanih zalistaka.
Slušanje mitralne stenoze srca
Treba istaći da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) vrlo rijetka u praksi. U zdravom srcu, do kraja dijastole, lijeva pretkomora je potpuno oslobođena krvi, lijeva komora se puni, mitralni zalistak "pluta" i njegovi zalisci su potpuno mekani, glatko zatvoreni. Prilikom slušanja mitralne stenoze zbog suženja atrioventrikularnog otvora pred kraj dijastole, u atrijumu ostaje dosta krvi, koja nastavlja da se izliva u još nepotpuno popunjenu komoru, pa se listići mitralne valvule razdvoje mlaz krvi.
Kada započne sistola, ovi zalisci se zatvaraju velikim zamahom, savladavajući otpor krvotoka. Osim toga, lijeva komora se puni malom količinom krvi tokom dijastole, što dovodi do njene brze kontrakcije. Ove komponente ventila i mišića značajno pojačavaju i skraćuju I ton na vrhu. Ovaj ton srca pri slušanju mitralne stenoze naziva se pljeskanje. Kao što je akademik A.L. Myasnikov rekao, u dijagnozi mitralne stenoze "ja ton postavlja ton." Jačanje (naglasak) II tona iznad aorte često se opaža kod aterosklerotske kalcifikacije (kompaktacije) klapni aortnog zaliska. U ovom slučaju II srčani ton iznad aorte poprima oštru metalnu nijansu.
Pojačavanje (naglasak) II srčanog tona nad plućnom arterijom nastaje kada se pritisak obrnutog toka krvi na kvržice zalistaka plućne arterije tokom dijastole povećava sa povećanjem pritiska u sistemu plućne cirkulacije. Javlja se kod mitralne bolesti srca, koja stvara uslove za plućnu hipertenziju.
Dijagnostika slušanja srčanih tonova
Dijagnoza kroničnog cor pulmonale auskultacijom
Trenutno su razvijene dijagnostičke šeme za slušanje srčanih tonova, koje uključuju najpouzdanije elektrokardiografske znakove, koji praktičaru daju mogućnost da sa određenom sigurnošću prepozna hipertrofiju desnog srca. Najšire korištena shema bila je Widimsky et al., u kojoj je veliki broj elektrokardiografskih znakova CLS podijeljen na direktne i indirektne.
Prema Widimskyju, u prisustvu dva ili više direktnih znakova hipertrofije desne komore, elektrokardiografska dijagnoza CHD može se smatrati pouzdanom, jednim direktnim i jednim ili više indirektnih - vjerojatnim, bilo koji znak - sumnjivim. Međutim, pri evaluaciji EKG-a pomoću Widimsky tehnike, postoji značajna hiperdijagnoza CLS-a, posebno kod osoba s vertikalnim i polu-vertikalnim električnim položajem srca.
Auskultacija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje bolesti kardiovaskularnog sistema. Metoda se zasniva na slušanju zvučnih fenomena povezanih sa aktivnostima kardiovaskularnog sistema. Auskultacija zahtijeva ne samo odličan sluh, već i sposobnost razlikovanja zvukova po visini i vremenu. Mnogi doktori nisu savladali ovo istraživanje ili su izgubili ovaj kvalitet zbog nedostatka prakse.Ovo je jedna od najtežih dijagnostičkih tehnika. Auskultacija je slušanje srčanih tonova i utvrđivanje dijagnostičkih simptoma.
Pravila auskultacije:
1) položaj pacijenta pri auskultaciji. Obično se auskultacija izvodi u stojećem položaju, ležeći, uključujući i na lijevoj strani, nakon fizičkog napora itd.;2) položaj lekara - desno od pacijenta, fonendoskop treba da prilegne tački slušanja;
3) slušanje srca se izvodi fonendoskopom, koji omogućava izolaciju svih zvukova koje fonendoskop prima u određenoj tački.
Uz pomoć fonendoskopa čuju se visoki tonovi srca. Niski tonovi srca se bolje čuju ne fonendoskopom, već stetoskopom. Postoji auskultacija pomoću uha. Bolje je slušati niske zvukove bez membrane, visoke zvukove sa membranom;
4) slušanje treba izvoditi u različitim fazama disanja. To je zbog činjenice da se tokom dubokog udisaja povećava protok krvi u desne komore srca, što pojačava neke zvučne fenomene; tokom dubokog izdisaja poboljšava se provođenje zvukova iz lijeve polovine srca;
5) mesta i projekcije zalistaka na grudima:
a) na mestu vezivanja za grudni kost hrskavice IV rebra sa leve strane se projektuje mitralni zalistak;
b) na mestu pričvršćivanja III rebra desno od grudne kosti projektuje se aortni zalistak;
c) lijevo od grudne kosti, u III interkostalnom prostoru, projektovan je zalistak plućne arterije;
d) trikuspidalni zalistak je projektovan desno od grudne kosti u IV interkostalnom prostoru.
Brojnim istraživanjima utvrđeno je da se zvučni efekti bolje čuju u određenim tačkama:
1) mitralni zalistak se bolje čuje na vrhu srca;2) aortni zalistak - u II interkostalnom prostoru desno od grudne kosti;
3) trikuspidalni zalistak - na ivici grudne kosti ili u IV interkostalnom prostoru desno od grudne kosti.
Postoje dodatne točke, zone provođenja buke, na primjer, aksilarne, subklavijske regije, jugularni zarez.
Slušanje počinje na vrhu srca, zatim ide do aorte, plućne arterije i trikuspidalnog zalistka. Prilikom slušanja pacijenta, stetoskop se prenosi s jednog mjesta na drugo, pa je pogodnije uhvatiti zvučne pojave, kao i uhvatiti:
1) jačina i jasnoća tonova;
2) frekvencija i ritam;
3) tembar tonova;
4) svojstva buke ili njihovo odsustvo.
Zvukovi srca:
Srčani tonovi su zbir različitih pojava koje se javljaju tokom perioda otkucaja srca. Obično se čuju dva tona, ali se kod 20% zdravih osoba čuju treći i četvrti ton. Sa bolestima se mijenja karakteristika tonova.Ton se formira iz nekoliko tačaka:
1) zalistak, povezan sa lupanjem i vibracijom kvržica školjkastih i trikuspidalnih zalistaka;2) mišićna, povezana sa kontrakcijom oba atrija i obe komore;
3) vaskularni, povezan s vibracijama zidova aorte i plućne arterije zbog krvi koja u njih teče iz ventrikula.
Pored zvukova atrijalnih kontrakcija, gore navedeni zvukovi se javljaju istovremeno i percipiraju se kao jedan sistolni I ton. Što se tiče zvuka atrijalne kontrakcije, interval između njih i kontrakcija ventrikula je vrlo mali, pa ga je pri slušanju uhom gotovo nemoguće razlikovati, pa se percipira kao jedan sistolički I ton.
U formiranju II tona učestvuju dvije komponente:
1) lupanje zalistaka aorte i plućne arterije;2) vibracije kvržica ovih zalistaka.
Do kolapsa zalistaka ovih žila dolazi u fazi dijastole, pa se drugi ton označava kao dijastolni.
III ton nastaje usled brzog naprezanja i širenja zidova komora sa strujom krvi koja napušta atriju tokom početka dijastole.
Dakle, razlikuje se pet mehanizama prvog tona:
1) komponenta ventila koja nastaje kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole;2) oscilacija i zatvaranje kvržica trikuspidalnog zaliska;
3) oscilacija zidova komora u fazi kontrakcije na početku sistole, kada srce gura krv u sudove, to je mišićna komponenta;
4) oscilacija zidova aorte i plućne arterije;
5) atrijalna oscilacija na kraju atrijalne sistole.
I ton se normalno čuje na svim tačkama. Mjesto njegove procjene: vrh, Botkinova tačka, II interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.
Metoda procene - poređenje sa tonom II: ton I karakteriše činjenica da se javlja posle duže pauze pre kratke, na vrhu srca je više od tona II, duži i niži od tona II, poklapa se sa apikalni impuls. U 20% zdrave populacije čuje se III ton, ali češće je znak patologije.
Fiziološki III ton nastaje kao rezultat vibracija zidova ventrikula prilikom njihovog brzog punjenja krvlju na početku dijastole. Obično se opaža zbog hiperkinetičkog tipa krvotoka. III ton se snima na početku dijastole, ne ranije od 0,12 s nakon II tona. Patološki III ton formira tročlani ritam, nastaje kao rezultat opuštanja mišića ventrikula koji su izgubili tonus brzim protokom krvi u njih. Ovo je "vapaj srca" za pomoć, ili ritam galopa.
IV ton može biti fiziološki, javlja se prije I tona, u fazi dijastole. Ovaj presistolni ton predstavlja vibracije zidova atrija na kraju dijastole. Obično se nalazi samo kod djece. Kod odraslih je uvijek patološka, uzrokovana kontrakcijom hipertrofirane lijeve pretkomore uz gubitak tonusa ventrikularnih mišića. Ovo je presistolni ritam galopa.
Tokom auskultacije možete čuti klikove. Klik je zvuk visokog tona, niskog intenziteta koji se čuje tokom sistole.
Klikovi su visokog tona, kraći i nedosljedni. Ton može biti pojačan ili oslabljen.
Promjena zvučnosti 1 tona srca:
Može ovisiti o ekstrakardijalnim i srčanim uzrocima.Ekstrakardijalni uzroci uključuju sljedeće:
1) paralitički grudni koš;2) smanjenje prozračnosti plućnog tkiva;
3) bure sanduk;
4) debeli sanduk;
5) emfizem grudnog koša;
6) perikardni izliv.
Srčani uzroci uključuju:
1) oštećenje srčanog mišića;
2) miokarditis, kardioskleroza;
3) uništenje ventila;
4) smanjenje amplitude pomeranja kvržica zalistaka;
5) smanjenje brzine porasta pritiska u ventrikularnoj šupljini;
6) mitralna i trikuspidna insuficijencija.
Jačanje I tonusa uočeno je kod hipotrofije miokarda, ubrzanog otkucaja srca, uz potpuni poprečni srčani blok.
Karakteristično je za suženje lijevog atrijuventrikularnog otvora (mitralna stenoza).
Kod ovog defekta, lijeva komora nije potpuno ispunjena tokom dijastole, zbog čega se brzo kontrahira, a zalistak se isto tako brzo zatvara uz karakteristični zvuk pucketanja - "pukanje". Kod srčanog bloka se bilježi ton topa.
Slabljenje I tona na vrhu srca uočava se kod insuficijencije trikuspidalnog zaliska, zbog deformacije zaliska, njegov kolaps je nepotpun. Nema perioda zalupanja ventila. Zbog potonjeg faktora, kod insuficijencije aortnih zalistaka primjećuje se i slabljenje I tona na vrhu srca. Slab I ton na vrhu srca sa suženjem aortnog otvora ili aortnih zalistaka ima drugačije porijeklo i povezan je s povećanjem prokrvljenosti lijeve klijetke i sporim izbacivanjem krvi iz njene šupljine. I ton je oslabljen na vrhu srca sa slabošću srčanog mišića, sa miokarditisom i distrofijom miokarda. Razlog slabljenja I tona na projekciji trikuspidalnog zaliska je insuficijencija ovog ventila.
Promjena zvučnosti 2. tona srca:
Jačanje aorte opaža se povećanjem krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.Kratkotrajni naglasak može se pojaviti uz emocionalna iskustva, pretjerano uzbuđenje. Naglasak drugog tona na aorti čuje se kod simptomatske hipertenzije, posebno bubrežnog, endokrinog porijekla.
S razvojem hipertrofije lijeve klijetke javlja se i akcenat II tona na aorti, ali ovaj naglasak nestaje kako se razvija slabost hipertrofirane komore.
Slabljenje II tona na aorti se opaža kod insuficijencije aortnih zalistaka. Postoji direktna veza između stepena deformacije aortnih zalistaka i stepena slabljenja II tona u ovom trenutku. Do slabljenja II tona na aorti dolazi i kada se ova žila suzi na izlazu iz srca, jer se pritisak u aorti smanjuje i sila zatvaranja aortnih zalistaka smanjuje.
Jačanje II tona na plućnoj arteriji uvijek se javlja kod hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, tj. za sve srčane mane stečenog i urođenog porekla sa prelivom plućne cirkulacije. Ove srčane mane uključuju mitralnu stenozu, atrijalne i ventrikularne septalne defekte.
Naglasak drugog tona se čuje kod sekundarne plućne hipertenzije bilo koje geneze.
Prvi ton javlja tokom sistole nakon dužeg vremena pauza. Najbolje se čuje na vrhu srca, jer je sistolna napetost lijeve komore izraženija od desne.
Priroda prvi ton je duži i niži od drugog.
Drugi ton nastaje tokom dijastole nakon kratkog pauza. Bolje se čuje u bazi srca, jer se javlja kada se polumjesečeve kvržice zalistaka aorte i plućnog trupa kolabiraju. Za razliku od prvog tona kraći i viši.
U patologiji, kada se zvučnost tonova može promijeniti, pomaže razlikovati prvi i drugi ton koji prvi ton se poklapa sa apikalnim impulsom(ako je potonji palpabilan) i sa pulsom aorte i karotidne arterije.
Promjena srčanih tonova može se izraziti kao:
v prigušivanje ili pojačavanje zvučnosti jednog ili oba tona,
v u promjeni njihovog tembra, trajanja,
v u pojavljivanju bifurkacije ili cijepanja glavnih tonova,
v pojavu dodatnih tonova.
Tonovi srca intenzivirati kada se u njegovoj blizini nalaze velike zračne šupljine (velika plućna šupljina, veliki gasni mjehur želuca) - zbog rezonancije. Zvučnost tonova također ovisi o sastavu krvi koja teče kroz srce: sa smanjenjem viskoznosti krvi, kao što se opaža kod anemije, zvučnost tonova se povećava.
Slika 8. Lokacije projekcije ventila
na prednjem zidu grudnog koša
U dijagnostici bolesti srca
od velike je važnosti identifikacija promjena tonova uzrokovanih oštećenjem samog srca, tj. uzrokovane srčanim uzrocima.
Slabljenje oboje tonovi se mogu primijetiti sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića kod pacijenata s miokarditisom, distrofijom miokarda, kardiosklerozom, s kolapsom, nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini.
Dobitak oba tona nastaju zbog povećanja uticaja simpatičkog nervnog sistema na srce. To se primjećuje pri teškom fizičkom radu, uzbuđenju, kod osoba koje boluju od Gravesove bolesti.
Češće od promene oba srčana tona dolazi do promene jednog od njih, što je posebno važno u dijagnozi srčanih oboljenja.
Slabljenje prvog tonana vrhu srce se posmatra:
· U slučaju insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka.
U slučaju insuficijencije mitralne valvule tokom sistole, zalisci ne prekrivaju u potpunosti lijevi atrioventrikularni otvor.
Dobitak prvi ton na vrhu srce se posmatra:
· Sa suženjem mitralnog otvora.
Slabljenje prvog tonau bazi ksifoidnog nastavka sternuma
U slučaju insuficijencije trikuspidalnog zaliska i zaliska plućnog trupa.
Dobitak prvi ton baza xiphoidačuje se proces grudne kosti:
· Sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora.
Uočava se i jačanje prvog tona sa ekstrasistolom- preuranjena kontrakcija srca - zbog niskog dijastoličkog punjenja ventrikula.
dobro, jačina drugog tona preko aorte i plućnog trupa je isto.
Slabljenje drugog tona iznad aorte se uočava:
· at aortna insuficijencija ventila, ili zbog njihovog cicatricijalne brtve;
Uz veliko uništenje kvržica aortnog zaliska, drugi ton iznad nje možda se uopće neće čuti;
· Sa značajnim smanjenjem krvnog pritiska;
Slabljenje drugog tonapreko plućne prtljažnik se posmatra:
Ako mu je ventil nedovoljan (što je izuzetno rijetko);
· Sa smanjenjem pritiska u plućnoj cirkulaciji.
Pojačavanje drugog tona može se uočiti ili preko aorte ili preko plućnog trupa.
U slučajevima kada je drugi ton zvučniji iznad aorte, govore o akcentu drugog tona na aorti, a ako je zvučniji iznad plućnog trupa, govore o akcentu drugog tona na plućnoj arteriji. .
Akcenat drugog tona na aorti primijetio:
S povećanjem tlaka u njemu (hipertenzija, nefritis, težak fizički rad, psihička uznemirenost), budući da na početku dijastole krv sa većom snagom udara u klapne zaliska.
Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji pojavljuje se:
Uz povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji, preljev krvi u žile malog kruga (na primjer, kod mitralnih srčanih bolesti),
Opstrukcija cirkulacije krvi u plućima i sužavanje korita plućne arterije (sa emfizemom pluća, pneumosklerozom itd.)
Šumovi u srcu.
Prilikom auskultacije srca u nekim slučajevima se, osim tonova, čuju i zvučni fenomeni koji se nazivaju srčani šumovi.
Šumovi se mogu javiti: unutar samog srca - intrakardijalno izvan njega ekstrakardijalno.
Organska buka- javljaju se kod anatomskih promjena u strukturi srčanih zalistaka.
Funkcionalni šumovi- pojaviti se:
U slučaju disfunkcije nepromijenjenih ventila
Uz povećanje brzine protoka krvi ili smanjenje viskoznosti krvi.
Najčešći uzrok intrakardijalnog šuma su srčane mane.
Do trenutka kada se šum pojavi tokom sistole ili dijastole razlikovati sistoličke i dijastoličke šumove.
Pojavljuje se sistolni šum:
Kada za vrijeme sistole krv, krećući se iz jednog dijela srca u drugi ili od srca do velikih krvnih žila, na svom putu naiđe na suženje.
Kod stenoze aortnog otvora ili plućnog debla, budući da kod ovih nedostataka prilikom izbacivanja krvi iz ventrikula, na putu protoka krvi nastaje prepreka - sužavanje žile.
Auskultirano u slučaju insuficijencije mitralnih i trikuspidalnih zalistaka.
Njegova pojava se objašnjava činjenicom da će tokom sistole ventrikula krv odlaziti ne samo u aortu i plućni trup, već i nazad u atrijum kroz nepotpuno prekriven mitralni ili trikuspidni otvor. Budući da je ovaj nepotpuno pokriven otvor uzak prorez, stvara se buka kada krv prolazi kroz njega.
Dijastolni šum pojavljuje se u slučajevima kada dolazi do sužavanja puta dotoka krvi do faza dijastole:
Kod suženja lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora, jer kod ovih defekata tokom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi od atrija do ventrikula.
U slučaju insuficijencije aortnog zaliska, plućnog stabla - zbog obrnutog protoka krvi iz žila u komore kroz prazninu nastalu kada su zalisci promijenjene valvule nepotpuno zatvoreni.
Prilikom auskultacije potrebno je utvrditi:
1) odnos buke i faze srčane aktivnosti (prema sistoli ili dijastoli);
2) svojstva buke, njenu prirodu, jačinu, trajanje;
3) lokalizacija buke, tj. mjesto najboljeg slušanja;
Omjer buke prema sistoli ili dijastoli određen je istim znakovima po kojima razlikujemo prvi i drugi ton.
II ton se čuje u bazi srca, gdje je normalno glasniji od I tona i iste je jačine u drugom međurebarnom prostoru desno i lijevo. Slabljenje- ako je II ton jednak volumenu I ili tiši.To se dešava pri niskom pritisku u velikim žilama, smanjenom krvlju, uz oštećenje zalistaka aorte i plućne arterije, što dovodi do kršenja njihovog kolapsa Iznad aorte, kada se talože kalcijumove soli, što dovodi do smanjenja pokretljivosti ventila.Iznad plućne arterije, sa velikom debljinom grudnog koša. Dobitak- Naglasak II tona na aorti može nastati zbog njenog jačanja u ovom trenutku, odnosno slabljenja u plućnoj arteriji.Povećan krvni pritisak u velikom krugu sa mitralnom bolešću i cor pulmonale, zbijanje zidova aorte (ateroskleroza), insuficijencija zalistaka plućne arterije, snižen pritisak u malom krugu (stenoza otvora plućne arterije).Naglasak II tona na plućnoj arteriji može biti zbog njenog povećanja u plućnoj arteriji ili slabljenja u aorti.Povećan krvni pritisak u plućnoj arteriji, zadebljanje zida plućne arterije, insuficijencija aortnog zaliska, smanjen pritisak u velikom krugu.U djetinjstvu i adolescenciji II ton na plućnoj arteriji je glasniji nego na aorti.U odrasloj dobi njihov volumen je veći. isto; kod starijih osoba, II ton je glasniji na aorti zbog njenog zbijanja kod ateroskleroze.
24. III i IV srčani tonovi.Ritam "galopa".
III ton ide nakon II za 0–15 sekundi.Niska je,gluha,čujna na vrhu kada bolesnik leži na lijevoj strani.Normalno se javlja kod djece do 6 godina, kod odraslih-asteničara do 35-40 godine, kod trudnica u trećem trimestru (zbog nesavršenosti u regulaciji tonusa miokarda). Nastaje oscilacijom miokarda leve komore pri njegovom brzom pasivnom punjenju krvlju na početku dijastole. trikuspidalni zalistak). IV ton ide prije I tona na pocetku dijastole Nizak je, tup, povezan sa brzim punjenjem lijeve komore zbog kontrakcija lijevog atrijuma Normalno kod starijih nema promjena na srcu, kod obucenih osoba Kod patologije, hipertenzije, aortne stenoze, kardiomiopatije. Galopski ritam ide prije tona I, odnosno iza tona II, povezuje se s pojavom tona III ili IV, podsjeća na zvuk kopita konja u galopu.Prouzrokovano je smanjenjem tonusa srčanog mišića, promjenom u svojstva miokarda, smanjenje njegove kontraktilnosti (sa dilatacijom lijeve komore, zatajenje srca). III ton formira protodijastolni galopni ritam, a sa IY ton je presistolni. Nalazi se na vrhu srca ili u 3-4 interkostalni prostor lijevo od grudne kosti, čuje se na pozadini tahikardije i slabljenja I tona.
25 Bifurkacija srčanih tonova Ton otvora mitralnog zaliska.
Bifurkacija II tona- povezana je sa neistovremenim kolapsom zalistaka aorte i plućne arterije zbog različitog trajanja kontrakcija lijeve i desne komore, odnosno promjena u velikom i malom krugu.Sa povećanjem tlaka, pojačano punjenje krvlju u malom ili velikom krugu Normalno može doći do blage bifurkacije (na osnovu srca - u 2. međurebarnom prostoru) - kod mladih ljudi sa dubokim dahom (zbog pojačanog protoka krvi u desno srce, sistola desna komora se produžava, iznad plućne arterije - cepanje.Njegova druga komponenta je povezana sa kolapsom aortnog zalistka.U patologiji, sa dilatacijom desne komore na pozadini stenoze plućne arterije, uz kršenje provođenja ekscitacije duž desna noga Hisovog atrioventrikularnog snopa (kasniji kolaps zalistaka plućne arterije) .U slučaju defekta atrijalne pregrade povećava se volumen posjekotine u desnom atrijumu, zatim u desnoj komori, što dovodi do preopterećenja krvlju mali krug (cijepanje je jako, preko plućne arterije ne zavisi od faza disanja). plućna hipertenzija u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima (cijepanje je manje izraženo i izraženo, jer. desna komora je hipertrofirana i njena sistola nije produžena. Bifurkacija I tona- normalno duž lijeve ivice grudne kosti (čuje se trikuspidna komponenta), ponekad na vrhu zajedno sa IV tonom i ranim sistolnim klikom.U patologiji, u slučaju kršenja intraventrikularne provodljivosti duž nogu Hisovog snopa, što dovodi do kašnjenja sistole jedne od komora.
Ton otvaranja mitralnog zaliska ide posle drugog tona, na vrhu srca (medijalno i uz levu ivicu donje trećine grudne kosti) u položaju bolesnika na levoj strani. Visok je, škljoca. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom ( kod skleroze i fuzije zalistaka) njihovo otvaranje na početku dijastole je ograničeno, pa protok krvi uzrokuje oscilaciju ovih zaliska (savijaju se prema lijevoj komori pod utjecajem visokog tlaka u lijevom atrijumu).
3. septembar 2013
Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo cijepanje, bifurkacija, dodatni tonovi.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE
Nacionalni medicinski univerzitet Bogomolets
"Odobreno"
na metodološkom sastanku katedre
Propedeutika interne medicine br. 1
šef odsjeka
Profesor V. S. Netyazhenko
________________________
(potpis)
"______" _____________ 2011
Metodička uputstva
ZA SAMOSTALNI RAD STUDENATA
U PRIPREMI ZA PRAKTIČNI ČAS
Akademska disciplina Propedeutika interne medicine
Modul broj 1 Osnovne metode pregleda pacijenata u Klinici za interne bolesti
Tema lekcije Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo cijepanje, bifurkacija, dodatni tonovi.
Medicinski fakulteti II, III, fakultet za obuku doktora za Oružane snage Ukrajine
Trajanje časa - 3 akademska sata
1. Relevantnost teme:
Slušanje srčane aktivnosti je relevantna metoda fizičkog pregleda, koja pomaže u određivanju srčane aktivnosti, zvučnosti tonova i identifikaciji dijagnostičkih kriterijuma za bolesti. Ovo je metoda laka za korištenje, može se provesti i vanbolnički, ako je potrebno, direktno uz uho.
2. Specifični ciljevi:
- Objasnite projekciju srčanih zalistaka na zid grudnog koša
- Odredite mjesta na kojima se najbolje slušaju srčani zalisci (anatomski orijentiri - glavne tačke za slušanje)
- Savladati proceduru izvođenja auskultacije srca na glavnoj i dopunskoj tački.
- Analizirajte zvuk prvog i drugog srčanog tona
- Objasnite karakteristike prvog i drugog srčanog tona
- Protumačiti auskultatornu karakteristiku melodije srca
- Demonstrirati definiciju anatomskih zona auskultacije srca u dodatnim tačkama
- Otkrijte prisustvo rascjepa i bifurkiranih srčanih tonova
- Objasniti mehanizam nastanka dodatnih srčanih tonova
- Identifikujte prisustvo ritma prepelice i ritma galopa
3. Osnovna znanja, sposobnosti, vještine (interdisciplinarna integracija)
| Nazivi prethodnih disciplina | Stečene vještine |
| ljudska anatomija | - Objasni građu srca, komponente mitralnih, trikuspidnih zaliska i građu semilunarne valvule - Odredite projekciju glavnih struktura srca na zid grudnog koša |
| fiziologija | - protumačiti mehanizam nastanka srčanih tonova, - Objasniti nervnu regulaciju srčane aktivnosti |
| Patološka fiziologija | - Analizirati promjene zvučnosti tonova i melodije srca u toku upalnih i degenerativnih procesa miokarda i srčanih zalistaka |
| Patološka anatomija | - Tumačiti organske promjene endokarda, miokarda, perikarda u patološkim procesima |
4. Zadaci za samopripremu za čas:
4.1. Spisak osnovnih pojmova, karakteristika koje učenik mora naučiti pripremajući se za čas:
| Termin | Definicija |
| Punctum auscultationis | Tačka slušanja, mjesto gdje se najbolje slušaju srčani zalisci |
| Sonus cardiacus | Ton srca |
| Soni cardiaci normales | Normalni srčani tonovi |
| Sonus normalis primus | Normalan prvi ton |
| Sonus normalis secundus | Normalan drugi ton |
| Sonus primus mitigatus | Oslabljen prvi ton |
| Sonus primus auctus | Pojačani prvi ton |
| Sonus primus plausus | pljeskanje prvog tona, manifestacija mitralne stenoze |
| Accentus soni secundi in aorta | Akcenat drugog tona na aorti |
| Accentus soni secundi in arteria pulmonalis | Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji |
| Clangor | Klyangor, metalna nijansa drugog tona na aorti |
| aritmija | Aritmija, abnormalna srčana aktivnost, abnormalni srčani ritmovi |
| Ekstrasistolija | Ekstrasistolna aritmija zbog prerane kontrakcije srca praćena kompenzatornom pauzom |
| apsolutna aritmija, s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum |
Apsolutna aritmija, ili atrijalna fibrilacija, ili atrijalna fibrilacija |
4.2 Teorijska pitanja za lekciju:
1. Opšta pravila i metode slušanja srca.
2. Mjesta projekcije srčanih zalistaka i njihovo bolje slušanje.
3. Mehanizam nastanka srčanih tonova.
4. Razlike između 1. i 2. tona, dijagnostičke tehnike.
5. Faktori koji utiču na zvučnost tonova.
6. Razlozi za jačanje 1. tona.
7. Razlozi slabljenja 1. tona.
8. Razlozi za jačanje 2. tonusa u aorti.
9. Razlozi za slabljenje 2. tona u aorti.
10. Razlozi za slabljenje 2. tona na plućnoj arteriji.
11. Dobne karakteristike zvučnosti 2. tona.
12. Šta je podijeljeni ton? Razlozi njegovog nastanka.
13. Šta je vojnički ton? Razlozi njegovog nastanka.
14. Kako razlikovati podijeljeni i podijeljeni ton?
15. Koje dodatne zvukove srca poznajete?
16. Kako se formira ritam prepelice? Njegova dijagnostička vrijednost.
17. Kada se javlja ritam galopa?
18. Kakvi su oblici galopskog ritma? Njihova dijagnostička vrijednost.
4.3 Praktični zadaci koji se izvode na času:
1. Uraditi perkusione studije desne, gornje, lijeve granice relativne srčane tuposti;
2. Uspostaviti lokalizaciju i proučiti svojstva apikalnog impulsa;
3. Odrediti projekciju zalistaka na prednji zid grudnog koša;
4. Ukazati na glavne tačke auskultacije, okarakterisati srčane tonove;
5. Analizirati jačinu, amplitudu signala na različitim tačkama auskultacije;
6. Izvršiti dijagnostičku razliku između prvog i drugog tona;
7. Naučite razlikovati broj tonova, karakterizirati dodatne tonove srca.
5. Detaljan sadržaj teme:
Auskultaciju srca bolesnika treba uraditi nakon prikupljanja anamneze, detaljnih tegoba, pregleda bolesnika, ispitivanja pulsa i krvnog pritiska, palpacije prekordijskog regiona i apikalnog impulsa i perkusije srca.
Slušanje srca vrši se stetoskopom ili fonendoskopom, au nekim slučajevima - postavljanjem uha na područje srca pacijenta (direktna auskultacija). U tom slučaju zvuci nisu izobličeni i percipiraju se s veće površine.
Osnovna pravila za slušanje srca:
1. Auskultaciju treba obaviti na golim grudima u dovoljno toplom i tihom okruženju.
2. Stetoskop (fonendoskop) treba čvrsto da dodiruje telo pacijenta, ali bez preteranog pritiska.
3. Slušanje srca se vrši u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta, u mirovanju i nakon fizičkog napora. U nekim slučajevima, racionalno je koristiti posebne tehnike: Udintseva, Sirotinina-Kukuverova, kao i slušanje srca dok zadržava dah.
4. Redoslijed osluškivanja srca: područje vrha, baza mesnog nastavka, 2. međurebarni prostor desno od ivice grudne kosti, 2. interkostalni prostor lijevo 1-2 cm od ivice grudne kosti. grudna kost, Botkinova 5. tačka (u 3. interkostalnom prostoru lijevo od ruba prsne kosti)
Treba imati na umu da se mjesta na kojima se auskultiraju srčani zalisci ne poklapaju s njihovom projekcijom na zid grudnog koša.
Izuzetak su plućni zalisci. Bikuspidalni (mitralni) zalistak je projektovan na mestu pričvršćivanja 3 rebrene hrskavice za sternum levo, a auskultuje se i na vrhu srca. Trikuspidalni zalistak je projektovan na sternum približno na sredini linije koja spaja kraj lijeve 3 rebrene hrskavice sa desnom rebranom hrskavicom, dok se čuje uz desnu ivicu sternuma u nivou 5. međurebarnog prostora.
Zalisci aorte se projektuju na sternum u nivou 3 rebra, a auskultiraju u drugom interkostalnom prostoru na desnom rubu sternuma.
Zalisci plućne arterije se postavljaju i auskultiraju u drugom interkostalnom prostoru lijevo, 1-2 cm od ruba sternuma.
Uz navedene 4 klasične točke auskultacije srca i petu dodatnu Botkin-Erb-ovu tačku, postoji 5 dodatnih tačaka na kojima se preporučuje izvođenje auskultacije srca.
6 bodova Naunin- nalazi se u 2. interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, uz gornji rub 3 rebra. U njemu se čuje sistolni šum u slučaju insuficijencije mitralne valvule.
7 poena- na ili ispod ksifoidnog nastavka. U njemu se dobro čuje 3-listni zalistak u hipertrofiji i dilataciji desne komore.
8 tačaka mezokardijalni- nalazi se u 4. interkostalnom prostoru na lijevoj parasternalnoj liniji. Približno odgovara mjestu pričvršćenja prednjeg mastoidnog mišića lijeve klijetke za njegov zid i područje je dobre čujnosti ventrikularnih sistoličkih šumova akorda.
9 poena na dnu jugularne jame. Tu je dobro izražen slab sistolni šum aortne stenoze i deformiteti polumjesečevih zalistaka.
10 poena- u 5. interkostalnom prostoru duž lijeve prednje aksilarne linije. Na ovom mjestu se najjasnije i tipičnije čuje mitralna stenoza.
Za doktora koji sluša srce važno je da prepozna 1. i 2. ton. Razlika u tonovima zasniva se na sljedećim karakteristikama:
- 1 ton je duži (0,11-0,14 s) od 2 tona (0,04-0,08 s);
- 1 ton odgovara sistoli (otkucaju) srca i pulsu na karotidnoj arteriji, a 2 ton ide nakon "otkucaja";
- čuje se 1 ton nakon duže pauze, nešto je duži i niži od drugog;
- čuje se 2 ton nakon kratke pauze, nešto je kraći i viši od prvog;
- Mjesto slušanja 1 tona zvuči jače na vrhu srca, a drugo - glasnije na dnu srca.
Zdrava osoba ima dva tona. Na vrhu i na donjem rubu sternuma, najzvučniji prvi ton, na aorti i plućnoj arteriji - drugi ton. Pri frekvenciji od 74 otkucaja u minuti, trajanje tonova i pauza između njih je sljedeće: 1. ton - 0,11 s, sistolna pauza 0,2 s, 2. ton - 0,07 s, dijastolna pauza 0,4 s.
Za prepoznavanje 1. tona od 2. treba se fokusirati na kratku pauzu, nakon koje se čuje drugi ton. Da biste pronašli 1. ton, možete se voditi i drugom tehnikom: stavite prste na mjesto apikalnog impulsa ili karotidne arterije. Prvi ton odgovara osjećaju udara.
Pri direktnoj auskultaciji srca ponekad se čuje treći normalni ton. Nema trajni karakter, percipira se kao slab, tih i tup zvuk na početku dijastole, 0,1-0,2 s nakon 2. tona.
Srčani tonovi mogu varirati u fiziološkim i patološkim stanjima, kako u pravcu jačanja tako i u pravcu slabljenja.
Pojačanje oba srčana tona može biti iz različitih razloga:
1. Ekstrakardijalni faktori:
- Tanka prsa
- Približavanje srca zidu grudnog koša sa visokim položajem dijafragme, sa naboranjem prednje ivice pluća;
- Rezonantno pojačanje, kada se pored srca postavi veliki, vazduhom ispunjen prostor (pneumotoraks, pneumperikard, nakupljanje gasova u želucu i crevima);
- Teška infiltracija područja pluća u blizini srca.
2. Faktori kartice:
- tahikardija sa fizičkim i emocionalnim stresom;
- tahikardija sa temperaturom, anemijom, tireotoksikozom;
Može doći do slabljenja oba srčana tona:
- Pod uticajem nesrčanih faktora koji ometaju provođenje tonova: gojaznost, edem grudnog koša; emfizem pluća, prisustvo tečnosti u perikardu, u lijevoj pleuralnoj šupljini;
- kod akutnog i hroničnog zatajenja srca;
- kod akutne i hronične vaskularne insuficijencije;
Intenzitet srčanih tonova opada s dubokim udisajem i povećava se s izdisajem. Veliki je značaj promene u brzini kontrakcije različitih delova srca, kao i odsustvo perioda zatvorenih zalistaka kod nekih srčanih mana.
Sa dijagnostičke tačke gledišta, promjena zvučnosti jednog od srčanih tonova je od velike važnosti, jer se uzrok ovih promjena često nalazi u samom srcu. Prilikom donošenja zaključaka o stanju srca na osnovu procjene 1. tona potrebno je uzeti u obzir mnogo različitih faktora koji utiču na njegov intenzitet.
Intenzitet 1. tona određen je sljedećim faktorima:
- Anatomska struktura AV zalistaka
- Položaj AV zalistaka ispred ventrikularne sistole
- Brzina kontrakcije ventrikula ili energija kojom se AV zalisci zatvaraju
- Odnos atrijalne kontrakcije i vremena ventrikularne kontrakcije (sa kratkim intervalom - jačanje, sa dužim intervalom - slabljenje)
Patološka stanja u kojima dolazi do promjene intenziteta 1. tona:
| Pojačanje 1. tona | Slabljenje 2. tona |
| Za stenozu lijeve AV rupe | Sa insuficijencijom mitralnog zaliska |
| Sa smanjenjem AV provođenja | Sa insuficijencijom trikuspidalnog zaliska |
| Sa smanjenjem krvnog punjenja lijeve klijetke (ekstrasistole, krvarenje, itd.). | Sa insuficijencijom aortnog zalistka |
| Sa smanjenjem kontraktilne funkcije miokarda - miokarditis, kardioskleroza, infarkt miokarda, distrofija | |
| Visoka hipertenzija u plućnoj cirkulaciji | |
| Tromboza lijevog atrija | |
| Sa produženjem AB provodljivosti |
Intenzitet drugog tona određen je pritiskom u velikoj i plućnoj cirkulaciji, stanjem polumjesečevih zalistaka i vezivnotkivnih prstenova velikih krvnih žila srca.
Kod odraslih je jačina drugog tona preko aorte i plućne arterije približno ista. Sa povećanjem starosti (nakon 50-55 godina), drugi ton postaje jači nad aortom. Kod djece je jača preko plućne arterije (akcenat 2. tona).
Mehanizam cijepanja, bifurkacije i formiranja dodatnih tonova:
U nekim slučajevima, uz normalnu melodiju srca, možete slušati dodatne tonove zvukova različite visine. To je zbog cijepanja ili bifurkacije tonova ili pojave dodatnih.
Bifurkacija i cijepanje tonova:
Često se umjesto jednog ili dva tona čuju dva zvuka iste jačine sa blagim razmakom između njih. Ovisno o veličini ovog intervala, razlikuje se cijepanje i bifurkacija 1 ili 2 srčana tona. Umjesto zvuka "ta" čujemo zvuk "t-ra". Razlika između cijepanja i bifurkacije je samo kvantitativna, a diferencijacija ova dva fenomena u određenoj mjeri je posljedica iskustva i subjektivnog osjećaja doktora.
Bifurkacija 1 i 2 tona može biti i fiziološka i patološka. Fiziološka bifurkacija tonova najčešće se javlja kod mladih ljudi, povezana je sa činom disanja ili fizičkim naporom i nije konstantna.
Bifurkacija 1 tona zavisi od istovremenog zatvaranja dva i trikuspidnih zalistaka. U fiziološkim uslovima, ova pojava se ponekad može javiti i prilikom izdisaja, kada usled povećanja pritiska u grudnoj šupljini krv velikom snagom ulazi u lijevu pretkomoru i time usporava zatvaranje mitralne valvule. To dovodi do činjenice da se zvučni fenomeni iz atrioventrikularnih zalistaka percipiraju kao poseban ton. Bifurkacija 1 tona u patološkim slučajevima može nastati s blokadom jedne od krakova Hisovog snopa, kada postoji neistovremena kontrakcija desne i lijeve komore srca.
Bifurkacija 2. tona nastaje zbog neistovremenog zatvaranja aortnog i plućnog zaliska. Kod zdravih mladih ljudi, na vrhuncu inspiracije, pokazuje se bifurkacija od 2 tona, koja nestaje pri izdisanju. To je zbog činjenice da se punjenje desne komore povećava tokom udisaja zbog sile vlaženja grudnog koša. Zbog toga se zatvaranje zaliska plućne arterije dodatno odlaže i plućna komponenta 2. tona se izdvaja iz uobičajenog kompleksa zvukova. Tokom izdisaja, kada se punjenje desne komore smanji, 2. ton se percipira uhu kao cjelina. Ovaj rascjep se čuje samo na tački plućne arterije. Za razliku od fiziološkog cijepanja, patološka bifurkacija 2. tona najčešće je povezana s povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji zbog neistovremenog zatvaranja plućne arterije i aortnih zalistaka. Sa značajnom hipervolemijom malog kruga, na primjer, s nezatvaranjem interatrijalnog septuma, interval između komponenti bifurkacije naziva se fiksnim. Najveća udaljenost između komponenti bifurkiranog 2 tona se opaža kod stenoze ušća plućne arterije. Bifurkacija 2. tona može biti povezana ne samo s promjenama u malom krugu, već i s poremećajima u lijevoj polovini srca. Na primjer, kontrakcija lijeve klijetke dovodi do rane pojave aortne komponente 2 tona, koja se javlja mnogo ranije od plućne komponente, pa se čuje odvojeno. To se opaža u slučaju insuficijencije bikuspidnog zalistka, jer se kod ovog defekta, kao rezultat vraćanja dijela krvi u lijevu pretkomoru, skraćuje period izbacivanja lijeve komore.
Dodatni (patološki) tonovi srca su od velikog značaja za procenu stanja srca, kao i za prognozu.
Dodatni ton se može javiti tokom sistole. Stiče se utisak da se javlja na samom uhu, a zove se "sistolni pljesak" - sistolni klik. Kada ga slušate na vrhu, to se objašnjava sa dva glavna mehanizma:
- Napetost perikardnih adhezija sa konstruktivnim perikarditisom;
- Prolaps (defleksija) krila bikuspidnog ventila.
Dodatni tonovi u dijastoli su češći nego u sistoli. Po porijeklu mogu biti mišićni, valvularni i perikardijalni. Mišićni tonovi uključuju: patološki ton 3; galopski ritam (protodijastolni, presistolni, mezodijastolni, totalni). Dodatni tonovi zaliska (dijastolički) uključuju tonove otvaranja bikuspidnih i trikuspidnih zaliska. Perikardni dijastolni tonovi po mehanizmu nastanka slični su sistolnim perikardnim tonovima.
Patološki 3 ton. Mehanizam njegovog formiranja je isti kao i kod normalnog 3 tona. Ovaj ton nastaje zbog udara na zid ventrikula prvog dijela krvi koji ulazi u nju iz atrija. Međutim, za razliku od normalnog 3 tona, formiranje patološkog nastaje zbog smanjenja tonusa hipertrofiranog miokarda i prisutnosti povećanog volumena krvi u komorama. Kod infarkta miokarda može se razviti naglo smanjen tonus lijeve komore. Za razliku od normalnog tona 3, koji se čuje samo kod osoba mlađih od 25 godina, patološki 3 ton se čuje kod ljudi bilo koje dobi. Bolje ga je slušati uhom na vrhu srca, kako u ležećem, tako i na lijevoj strani. Za razliku od fiziološkog 3 tona, ritam galopa je konstantan i ne zavisi od faza disanja.
Galopski ritam- tročlani ritam koji se čuje uz značajno smanjenje tonusa srčanog mišića, koji nastaje kao posljedica upalnih, distrofičnih i sklerotičnih promjena (miokarditis, infarkt miokarda, aneurizma srca, kronični nefritis u terminalnoj fazi, zatajenje srca i druga teška oštećenja miokarda). Razlikovati atrijalni (presistolni) galopski ritam i protodijastolni. Presistolni ritam galopa postaje čujan kada ton ventrikula oslabi, a atrioventrikularni interval se poveća. Protodijastolni (ventrikularni) galopski ritam nastaje kada val krvi udari o mlohavi zid ventrikula na početku dijastole. To je uzrokovano ne toliko velikom brzinom protoka krvi iz atrija u ventrikule, koliko značajnim smanjenjem tonusa ventrikularnog zida, što se često javlja na pozadini tahikardije. Bolje se čuje uhom iznad vrha srca.
Ritam galopa ukazuje na ozbiljno oštećenje srčanog mišića. VP Obrazcov je ovaj ritam okarakterisao kao "vapaj srca za pomoć". Najozbiljniju prognostičku vrijednost imaju protodijastolni i totalni galopski ritam, jer ukazuju na oštećenje ventrikula, češće lijeve.
Prepelica ritam- ovo je tročlani, patološki ritam, čuje se na vrhu srca i patognomoničan je znak mitralne stenoze, kada su listići mitralne valvule srasli i predstavljaju gustu elastičnu membranu, koja tokom ventrikularnog sistole, savija se prema atrijuma, a tokom dijastole u prisustvu atrioventrikularnog gradijenta pritiska prema komorama. U anglo-američkoj literaturi to se naziva "otvaranje snap", na ruskom - "klik otvaranja mitralnog zaliska". Klik otvaranja mitralne valvule pojavljuje se u dijastoli 0,07-0,13 s nakon 2 tona. Bolje se čuje na vrhu srca, odlikuje se postojanošću, ima visok, zvučni ton, fragmentaran karakter i može biti jednak 2 tona.
Komponente galopskog ritma su sljedeće zvučne pojave: 1 ton je pojačan, pljeskanje, 2 ton je pojačan za a. pulmonalis, škljocanje otvaranja mitralne valvule i prisustvo dijastoličkog šuma.
Materijali za samotestiranje:
A. Zadaci za samokontrolu.
Dajte pismene odgovore na sljedeća pitanja:
1. Navedite i identifikujte glavne tačke auskultacije srca.
2. Zapišite algoritam za karakteristike srčanih tonova.
3. Šta je tonsko razdvajanje?
4. Šta je podijeljeno srce?
5. Pod kojim uslovima se čuje ritam galopa?
6. U kojim patološkim stanjima se čuje ritam prepelice?
B. Test pitanja:
1. Koja je bolest slabljenje oba srčana tona:
1.Bazedov bolest
2.dilatacija srčane šupljine kod zatajenja srca
3. Ekstrasistole
4.zloupotreba kafe
5.upalni infiltrati prednjih rubova lijevog pluća
2. Do jačanja 1 srčanog tonusa dolazi kada:
1.infarkt miokarda
2.sinhrona sistola atrija i ventrikula sa potpunim atrioventrikularnim blokom
3.miokarditis
4.miokardioskleroza
5.teška hronična anemija
3. slabljenje 1 tona na vrhu srca nastaje kada:
1.stenoza mitralnog foramena
2. insuficijencija mitralnog foramena
3. Ekstrasistole
4.Sinhrona sistola atrija i ventrikula sa potpunim atrioventrikularnim blokom
5.S tireotoksikozom
4. Pod kojim bolestima dolazi do slabljenja 1 srčanog tonusa:
1. Ekstrasistole
2.sinhrona atrijalna i ventrikularna sistola sa potpunom atrioventrikularnom blokadom
3.miokardioskleroza
4.stenoza mitralnog foramena
5. kvar kafe
5. Za koje bolesti postoji slabljenje 1 tona na vrhu srca:
1.miokarditis
2.stenoza mitralnog foramena
3. Ekstrasistola
4.tireotoksikoza
5.uzbuđenje
6.Zašto kod insuficijencije mitralnog zaliska dolazi do slabljenja 2. srčanog tona?
1. Zbog protruzije bikuspidalne valvule u šupljinu lijeve pretkomore i uticaja njenih zalistaka na krv koja se u njoj nalazi
2. Budući da u dijastoličkom periodu manja količina krvi od normalne ulazi u lijevu komoru
3.Zbog nedostatka perioda zatvorenih ventila
4.U vezi sa cicatricijalnim suženjem mitralne valvule
5. Kao rezultat razaranja akordnih žica i slabljenja papilarnih mišića
7. Ako pacijent ima insuficijenciju mitralne valvule, dolazi do daljeg slabljenja za 1 ton (na primjer, kada ga posmatrate 5 godina), tada možete razmišljati o:
1. Suspenzija reumatskih lezija mitralne valvule;
2. Dalje uništavanje mitralne valvule i povećanje regurgitacije krvi u lijevom atrijumu;
3. O poboljšanju kontraktilne aktivnosti leve komore;
4. Prilikom pričvršćivanja stenoze mitralnog foramena;
5. O manifestaciji potpune blokade lijeve grane snopa;
8. Ako pacijent ima insuficijenciju mitralne valvule, dolazi do daljeg slabljenja za 1 ton na vrhu srca (na primjer, kada se pacijent posmatra 5 godina), tada možete razmišljati o:
1.apsorpcija kontraktilnosti leve komore, povećanje dilatacije njene šupljine;
2. O pojavi potpune blokade lijeve grane snopa;
3. O pristupanju mitralne stenoze;
4. Kod poboljšanja kontraktilnosti leve komore;
5. O suspenziji reumatskih lezija mitralne valvule.
9. U kojim slučajevima može doći do povećanja slabljenja 1 tona na vrhu srca kod bolesnika sa insuficijencijom mitralne valvule?
1. Kada je mitralna valvula uništena;
2. Sa poboljšanjem kontraktilne aktivnosti leve komore pod uticajem srčanih glikozida;
3. Sa povećanjem srčane slabosti;
4. Sa povećanjem regurgitacije krvi u lijevom atrijumu;
5. Prilikom skleroziranja hondralnih filamenata.
10. U kom slučaju se oslabljen 1 ton na vrhu srca može povećati kod bolesnika sa insuficijencijom mitralne valvule?
1. Prilikom pričvršćivanja stenoze mitralne valvule;
2. Prilikom skleroziranja hondralnih filamenata;
3. Sa perforacijom zidova mitralne valvule;
4. Sa taloženjem kalcijevih soli u zidovima mitralne valvule;
5. Sa povećanjem stepena hipertrofije leve komore i dilatacijom njene šupljine;
11. Zašto dolazi do slabljenja 1 tona na vrhu srca sa aortnim defektima?
1. kao rezultat povećanja kontraktilnosti lijeve komore;
2. kao rezultat hipertrofije i dilatacije lijeve komore;
3. kao rezultat oštećenja semilunarnih zalistaka aorte;
4. Kao rezultat, otvrdnjavanje aortnog zaliska.
5. kao rezultat povećanja sistolnog pritiska u aorti.
12. Do jačanja 1 tonusa na vrhu srca dolazi kada:
1. insuficijencija mitralne valvule;
2.stenoza mitralnog foramena;
3. Insuficijencija aortnog zalistka;
4. aortna stenoza;
5. Insuficijencija trikuspidalnog zaliska.
13. Do jačanja 1 tonusa na vrhu srca dolazi kada:
1.Bazedova bolest
2.miokarditis
3.miodistrofija
4.miokardioskleroza
5.infarkt miokarda
14. Do jačanja 2 tonusa na aorti dolazi kada:
1. Insuficijencija aortnih zalistaka
2.Stenoza aortnog otvora
3.simptomatska arterijska hipertenzija
4.Povećan pritisak u plućnoj cirkulaciji
5.arterijska hipotenzija
15. Pojava naglaska 2 tona na aorti zasniva se na:
1.Povećan pritisak u sistemskoj cirkulaciji
2.povećan pritisak u plućnoj cirkulaciji
3.Povećan krajnji dijastolni pritisak u levoj komori
4. Povećan krajnji dijastolni pritisak u desnoj komori
5. Povećan krajnji sistolni pritisak u lijevoj pretkomori
16. U srcu pojave akcenta od 2 tona na plućnoj arteriji je:
1.Povećan krajnji dijastolni pritisak u desnoj komori
2.Emfizem pluća
3.Neadekvatnost 3-lisnih ventila
4.Pneumoskleroza
5.Povećan pritisak u plućnoj cirkulaciji
17) Naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji nastaje kada:
1.Stenoza aortnog otvora
2.Stenoza mitralnog foramena
3. Insuficijencija trikuspidalnog zaliska
4. Stenoza aortne valvule
5.Akutni kataralni bronhitis
18. "Lapkanje" 1 tona na vrhu srca javlja se kada:
1. Insuficijencija mitralnog zaliska
2.Stenoza aortnog otvora
3. Otkazivanje aortne valvule
4.Stenoza mitralnog foramena
5.pneumoskleroza
19. "Leptajući" ton od 1 tona sa stenozom mitralnog otvora nastaje zbog:
1.Hipertrofija lijeve komore
2. Istezanje hondralnih filamenata
3.Povećan pritisak u plućnoj cirkulaciji
4. Ubrzanje protoka krvi
5. Skleroziranjem mitralnog zaliska i udaranjem u njega velikom količinom krvi koja se nalazi u lijevom atrijumu
20. "Metalna" nijansa 2 tona na aorti nastaje kada:
1. kvar aorte
2.stenoza aortnog otvora reumatskog porekla
3.skleroza aortnih zalistaka sa njenom aterosklerotskom lezijom
4.Hipertrofija lijeve komore
5.hipertenzivna bolest
21. O cijepanju srčanih tonova, potrebno je razgovarati kada je pauza između komponenti (ili parova komponenti):
3.0.035-0.050 s
5.015-0.02 s
22. O bifurkaciji srčanih tonova potrebno je govoriti kada je pauza između komponenti (ili parova komponenti):
3.0.035-0.05 s
5.015-0.02 s
23. Do cijepanja (odvajanja) unutar jednog para komponenti 1 tona dolazi kada:
1. Kompletan poprečni srčani blok
2.atrioventrikularni blok 2 žlice.
3. Hipertenzija
4.akutni bronhitis
5.hipertrofija jedne od komora srca
24. Cepanje (cepanje) 1 tone srca unutar jedne od par komponenti zasniva se na:
1.poprečna asinhrona aktivnost srca (zbog asinhrone aktivnosti jednostranih atrija i ventrikula)
2.Asinhronost aktivnosti lijevog i desnog dijela istoimenog srca
3.hipertrofija jedne od pretkomora ili ventrikula
4.povećan pritisak u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji
5.potpuna blokada
25. Fiziološko cijepanje (bifurkacija) srčanih tonova razlikuje se od patološkog:
1. Njegova stabilnost
2.Nedostatak veze sa fazom disanja
3.to je češći kod starijih i senilnih osoba
4.koje nije povezano sa napetošću mišića i promjenama položaja tijela
26. Cepanje (bifurkacija) 2. srčanog tona nastaje kada:
1.Av blokada 1 st.
2.AV-blokada 2 st.
3. Kompletan AV blok
4.Blokada jedne od nogu snopa Hisa
5. Hipertenzija sistemske cirkulacije
27. Cepanje (bifurkacija) 2 srčana tona nastaje kada:
1. Ekstrasistolna aritmija
2.Respiratorne aritmije
3.hipertenzija plućne cirkulacije
4. Kompletan AV blok
5 anemija
28. Do cijepanja od 2 tona može doći kada:
1.akutni difuzni bronhitis
2.Respiratorne aritmije
3.Hipertrofija lijeve komore
4.hipertrofija desne komore
5.Hypertension
29. Do cijepanja od 2 tona može doći kada:
1. Kompletan AV blok
2.Blokada desne grane snopa
3.Akutni bronhitis
4. Emfizem pluća
5. Suvi pleuritis
30. Ton otvaranja mitralnog zaliska čuje se kada:
1. Insuficijencija mitralnog zaliska
2.stenoza mitralnog foramena
3.mitralizacija aortnih defekata
4. Lezije mitralne valvule kod septičkog endokarditisa
5. Taloženje kalcijevih soli na mitralnim zaliscima
31. Klik otvaranja mitralnog zaliska javlja se za ... sekundi nakon 2 tona:
32. Pri istom pulsu, udaljenost od 2 tona do tona otvaranja mitralnog zaliska ovisit će o:
1.Stanja tonusa miokarda lijeve komore
2.Stanja ventrikularnog provodnog sistema
3. Ozbiljnost mitralne stenoze i nivo pritiska u levoj pretkomori
4. Stepeni hipertrofije i dilatacije lijevog atrija
5. Nivo pritiska u plućnoj arteriji
33. Mehanizam formiranja presistolnog ritma galopa zasniva se na:
1. Krv kada se lijeva komora oslobodi uz sklerozirani zid aorte
2. Snažna kontrakcija hipertrofirane lijeve pretkomore
3. Slabljenje kontraktilnosti leve komore
4. Razvoj AV bloka 2. stepena
5.Skleroterapija listića mitralne valvule
34. Kod koje bolesti se može javiti galopski ritam?
1.suhi pleuritis
2. suvi perikarditis
3.ateroskleroza aorte
4.U završnoj fazi hroničnog glomerulonefritisa
5. Hronični bronhitis
35. Na fonokardiogramu se nalazi presistolni ritam galopa:
1. Do početka 1 tona, vremenski se poklapa sa P talasom na EKG-u
2.Uparite se sa 1 tonom srca
3. To je između 1 i 2 srčana tona
4. Nalazi se na udaljenosti od 0,07-0,11 s nakon 2 tona
5. je na udaljenosti od 0,12-0,18 s nakon 2 tona
36. Može li se kod bilo koje bolesti javiti protodijastolni galopski ritam?
1. Kompletan AV blok
2. blokada jedne od nogu snopa Hisa
3.teški infarkt miokarda
4.stenoza mitralnog foramena
5.kompenzirani aortni defekti
37. Protodijastolni ritam galoda javlja se u ... sekundi nakon 2 tona:
38. Kada može nestati protodijastolni galopski ritam kod pacijenta?
1. Sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda
2.Prestanak regurgitacije krvi iz lijeve komore u lijevu pretkomoru
4. Fuzija kvržica mitralnog zaliska sa stenozom mitralnog foramena
5.Pojačana regurgitacija krvi iz lijeve komore u lijevu pretkomoru
39. Kada može nestati protodijastolni galopski ritam kod pacijenta?
1. Sa pogoršanjem kontraktilnosti miokarda lijeve komore
2.sa poboljšanjem kontraktilnosti ventrikularnog miokarda pod uticajem srčanih glikozida
3.Kada postoji mitralizacija aortnog defekta
4.Kada nestane regurgitacija krvi iz lijeve komore u lijevu pretkomoru
5. Kada dođe do potpunog AV bloka
40. Kada kod pacijenta može nestati ton otvaranja mitralne valvule?
1. Sa porastom pritiska u plućnoj cirkulaciji
2.Kada se pojavi ateroskleroza aorte
3. Razvoj atrijalne fibrilacije
4.Sa slabljenjem kontraktilnosti lijeve komore
5. Sa razvojem teške skleroze i kalcifikacije mitralne valvule
B. Situacioni zadaci:
1. Pacijent star 28 godina se žali na otežano disanje, lupanje srca, umor, povećanje tjelesne temperature do 37,8 C. Iz anamneze je poznato da je prije mjesec dana imao akutno respiratorno virusno oboljenje. Objektivno istraživanje skreće pažnju na slabljenje apikalnog impulsa, uz auskultaciju - tahikardija, na vrhu srca, melodija je 2 tona. Nakon provođenja dodatnih istraživačkih metoda, pacijentu je dijagnosticiran miokarditis.
- Šta je, po Vašem mišljenju, razlog za nastanak miokarditisa kod pacijenta?
- Interpretira podatke auskultacije na vrhu srca.
- Zašto je došlo do ovakvih promjena auskultatorne slike?
2. Prilikom fizikalnog pregleda srca kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda, pronađeni su sljedeći podaci. Pri palpaciji: apikalni impuls - u 5. interkostalnom prostoru, 2 cm lijevo od l.medioclav.sin., površine 3 cm, značajno oslabljen, smanjen otpor i visina. Perkusija: desna granica relativne srčane tuposti je 1 cm desno od desne ivice grudne kosti, gornja granica je donja ivica rebra IRS, lijeva granica je 2,5 cm lijevo od l.medioclav.sin . Auskultacijom je otkriveno: na vrhu, aktivnost srca je ritmična, čuje se tročlani ritam, sva tri tona su skoro iste zvučnosti, oslabljena, prigušena. Na bazi srca - blagi naglasak 2. tona u II interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
- Koji tročlani ritam se najverovatnije čuje na vrhu srca pacijenta?
- Koji je mehanizam formiranja tročlanog ritma u ovom slučaju?
3. Pacijent 32 godine, od 15 godina boluje od reumatske bolesti srca. Palpacijom prekordijalnog područja dolazi do slabljenja apikalnog impulsa koji se nalazi u 5. interkostalnom prostoru na 2 cm preartritisa od l. medioclav.sin. i ima površinu od 1-1,5 cm; u epigastričnoj regiji, neposredno ispod ksifoidnog nastavka, utvrđuje se pulsacija koja se povećava na visini udisaja. Perkusione granice relativne srčane tuposti su sljedeće: desno - 2,5 cm desno od desne ivice grudne kosti, gornje - na nivou II interkostalnog prostora, lijevo - 2 cm do sredine od l. medioclav.sin. Prilikom auskultacije čuje se tročlana melodija na vrhu srca, dok je I ton pojačan, glasan i ima karakter pljeskanja. Na osnovu srca određuje se akcenat II tona u II interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
- Kako se mijenjaju granice srca pacijenta? Koje dijelove srca mijenjaju takvi podaci?
- Koji tročlani ritam se čuje na vrhu srca pacijenta? Koji je mehanizam formiranja tročlanog ritma u ovom slučaju?
- Zašto se akcenat II tona pojavio u II interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti?
- Za koju bolest su tipični takvi podaci fizikalnog pregleda srca?
1. Osnove interne medicine: Propedeutika interne medicine (pod uredništvom O. G. Yavorsky, Kijev "Zdravlje" 2004.)
2. Shklyar V.S. Dijagnostika unutrašnjih bolesti - M. "Viša škola", 1972
3. Propedeutika unutrašnjih bolesti (pod uredništvom Vasilenko V.Kh. i Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989.
4. Propedeutika unutrašnjih bolesti uz brigu o terapeutskim pacijentima (pod uredništvom doktora medicinskih nauka, prof. A. V. Epishin. Ternopil "Ukrmeditsina" 2001.
Učitavanje ...