Desna dijafragmalna kila u djece. Dijafragmalna kila kod djece. Embriopatogeneza dijafragmalnih kila

Kongenitalna dijafragmalna kila posljedica je kršenja intrauterinog razvoja fetusa. Patološki dijafragmalni proces javlja se u pozadini anomalije mišićnog ligamenta koji ima fiziološki otvor za prolaz dijela jednjaka. Kada se ligament proširi, što se još uvijek može pojaviti u fetusa, srčani dio želuca i većina jednjaka prodiru u grudnu šupljinu. Bolest nije vizualno određena, novorođenčad nema vanjske znakove bolesti (s malim nedostatkom), što otežava pravovremenu dijagnozu.

Dijafragma je ploča mišića i vezivnog tkiva, ima slabe točke u kojima se najčešće stvara kila. Takva je bolest uzrokovana kršenjem razvoja dijafragme u fetusa, što se odnosi na kongenitalne patologije.

Vrlo rijetko je bolest stečena u prirodi, jer liječenje djece počinje od trenutka rođenja.

Uzroci kongenitalne kile

Bolest se javlja na pozadini genetskih mutacija u fetusu ili zbog bolesti i ponašanja trudnice. Pojava defekta počinje u drugom mjesecu trudnoće, kada se počinje stvarati septum između trupa i perikardijalne regije.

Rođenje djece s kilom vjerojatnije je u takvim slučajevima:

Uticaj jonizirajućeg zračenja;
Pušenje i pijenje alkoholnih pića;
Uzimanje lijekova dovodi do oštećenja genetskog aparata;
Liječenje trudnice antibioticima, citostaticima i drugim otrovnim lijekovima koji utječu na formiranje fetusa;
Nepovoljna ekološka situacija i štetni profesionalni uslovi.

Djeca mogu doživjeti pravu ili lažnu dijafragmalnu kilu. Pravi nedostatak utvrđen je nerazvijenošću mišićnog ligamenta kroz koji prodiru trbušni organi. Takva izbočina ima hernialnu vrećicu. U slučaju potpunog odsustva mišićnog ligamenta, govorimo o opuštanju dijafragme, kada se organi kreću neograničeno dugo.

Lažna kila nastaje s prolaznom rupom u dijafragmi, kada odlazni organi nisu prekriveni seroznom membranom (nema hernialne vrećice).

Takva dijafragmalna kila kod novorođenčadi komprimira srce i pluća, što dovodi do drugih teških stanja za djecu.

Znakovi i vrste

Kongenitalne kile klasificiraju se ovisno o mjestu oštećenja:

Protruzija frenične-pleuralne: dijagnosticira se najčešće, nalazi se uglavnom na lijevoj strani, može biti istinita i lažna;
Izbočenje otvora jednjaka: organi prodiru kroz uvećani otvor jednjaka, to su isključivo prave kile;
Parasternalna izbočina: smještena iza prsne kosti, pripada pravim urođenim manama.

Kliničke manifestacije razlikuju se u različitim fazama patološkog procesa i ovisno o obliku.

Glavne manifestacije dijafragmalnog defekta kod djeteta:

od trenutka rođenja primjećuju se cijanoza i otežano disanje;
tihi plač novorođenčeta, pluća se ne otvaraju u potpunosti;
stanje se pogoršava svake minute;
asimetrija grudnog koša vizuelno je određena, nema pomeranja sa strane kile;
mala kila se osjeća prilikom prevrtanja i hranjenja bebe sa nedostatkom daha i nedostatkom daha.

Kongenitalna kila može se manifestirati kod djece predškolskog uzrasta. Dijete se žali na bolne senzacije, mučninu, respiratornu insuficijenciju, koja je povezana sa kompresijom zidova želuca i pluća.

Kila na otvoru jednjaka manifestira se simptomima refluksne bolesti, učestalo je podrigivanje, žgaravica. Ova djeca imaju problema s gutanjem i ne dobivaju dobro na težini.

Liječenje

Potrebno je liječiti kongenitalne kile uzimajući u obzir abnormalnosti nastale u fetusu. Budući da je glavni uzrok kršenje mišićnog septuma, provodi se kirurška operacija. Djeca mogu doživjeti ozbiljne komplikacije povezane s pritiskom na pluća, pa se posebna sonda koristi za uklanjanje plinova iz želuca, a dijete se prebacuje na umjetnu ventilaciju pluća. Nakon uspostavljanja normalnog disanja, kvar se uklanja.

Intrauterina operacija

Sada postoji mogućnost intrauterinog liječenja dijafragme. Ako napravite blokadu dušnika, pluća će se početi povećavati zbog tekućine koja normalno teče u amnionsku šupljinu. Rastuća pluća postupno će istisnuti hernialnu vrećicu, a fetalni organi će pasti na svoje mjesto. Ova operacija se izvodi otvaranjem maternice ili malim rezom. Dodatna mjera su kortikosteroidi koji ubrzavaju stvaranje pluća.

Prognoza intrauterinog liječenja je povoljna, ali ovisi o pravovremenosti prve pomoći.

Nehirurško lečenje

Uklanjanje kile u starijoj dobi provodi se u slučaju komplikacija, opasnosti po život. Većina novorođenčadi normalno podnosi malu kilu, pa se liječenje propisuje bez operacije.

Nehirurško liječenje dijafragmalne kile kod novorođenčadi i starije djece podrazumijeva pridržavanje niza preventivnih mjera, uključujući prehranu, ravnomjernu raspodjelu opterećenja na tijelo, isključenje CVS-a i bolesti respiratornog sistema.

Komplikacije

Bolest fetusa bez adekvatnog liječenja ima lošu prognozu, učestalost mrtvorođene djece je 30%, ukupni mortalitet je oko 70%. Uzrok intrauterine fetalne smrti su popratne bolesti - hipoplazija pluća, plućna hipertenzija, nedostatak tjelesne težine, ishemija unutrašnjih organa.

U polovini slučajeva hernija u fetusa nastaje u pozadini bolesti bubrega, središnjeg nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta i srca. Defekt dijafragme dovodi do poremećaja cirkulacije krvi, što utječe na težinu fetusa, a završava hipoplazijom pluća i komore.

Kila može pratiti Turnerov sindrom, trisomiju 21, 18 i 13 kromosoma i druge genetske abnormalnosti.

Urođena dijafragmalna kila kod bebe ozbiljna je patologija u kojoj se organi koji se normalno nalaze u trbušnoj šupljini pomiču prema gore kroz otvor u dijafragmi. Najčešće se crijeva i želudac pomiču, ali moguće su i druge mogućnosti. Pogrešan položaj organa dovodi do kompresije pluća i srca i poremećaja u njihovom radu.

Takva se patologija javlja relativno često - kod jednog novorođenčeta od 2-4 tisuće. Izolirana kila dijagnosticira se češće kod dječaka nego kod djevojčica, omjer je oko 1,5: 1. U otprilike polovici slučajeva kila se kombinira s drugim malformacijama organa.

Ovaj nedostatak nastaje na samom početku razvoja embrija, otprilike od 4. sedmice. U ovoj fazi postavlja se membrana između peritoneuma i perikarda. Ako se iznenada zaustavi ili poremeti razvoj mišićnih struktura, može se razviti hernija s hernijalnom vrećicom formiranom od seroznih membrana trbušnog i pleuralnog sloja.

Tako nastaje prava kila, a lažna se javlja kada organi koji nisu prekriveni vrećicom prodiru u prsa kroz prolaz kroz dijafragmu. To dovodi do sindroma intratorakalne napetosti. Najčešća od njih je Bogdalekova kila.

Često su prave dijafragmalne kile jedna od manifestacija kromosomskih patologija, uključujući trisomiju - sindrome, Edwardsa i Pataua.

Izazvati kršenje formiranja dijafragme i razvoj kile mogu:

Izloženost etanolu i opojnim tvarima;
Pušenje tokom trudnoće;
Negativan utjecaj štetnih tvari iz okoliša na poslu ili kao rezultat života u ekološki nepovoljnim regijama;
Uzimanje lijekova s teratogenim učinkom;
Izloženost embrija ionizirajućem zračenju.

Simptomi

Kliničke manifestacije patologije ovise o njezinoj vrsti i stupnju kompresije organa. Po položaju rupe sve dijafragmalne kile dijele se na:

Dijafragmalna pleuralna. Nalaze se uglavnom s lijeve strane, mogu biti istinite i lažne. Ove kile su vrlo velike i mogu propustiti cijelo crijevo, što dovodi do akutnog respiratornog zatajenja.
Parasternal. One su samo istinite i nalaze se iza prsne kosti.
Kila na otvoru jednjaka. Takođe, one su samo istinite.

Dijete s frenično-pleuralnom kilom odmah nakon rođenja ili nakon nekog vremena ima otežano disanje i cijanozu. Takve bebe tiho vrište, jer se pluća ne otvaraju potpuno. U većini slučajeva dolazi do naglog pogoršanja bebinog stanja. Prilikom pregleda možete primijetiti asimetriju grudnog koša. Na strani lezije uočava se izbočina, dok trbuh izgleda utonuo.

Ako je kila mala, simptomi će biti manje izraženi - problemi s disanjem pojavit će se samo tijekom hranjenja bebe i pri promjeni položaja tijela. Ponekad male kile prođu nezapaženo i pojavljuju se u predškolskom ili čak školskom dobu. Ponekad je prvi znak bol u trbuhu, mučnina i povraćanje uzrokovano štipanjem želučane stijenke u otvoru kile.

Simptomi nisu jako izraženi kod parasteralne kile i ne pojavljuju se stalno. Ponekad djeca imaju mučninu i povraćanje, primjetna je bol u trbuhu. U većini slučajeva disanje ostaje normalno.

Kod hijatalnih kila, bebe imaju gastroezofagealni refluks. Često povraćaju i teško gutaju pa se ne udebljaju dobro. Za nekoliko nedelja, beba ne samo da ne može dobiti ni gram težine, već može i smršati. Osim toga, primijetili su:

nedostatak apetita;
anemija;
upala pluća;
krvarenje u crijevima.

Dijagnostika

Ako je kila dovoljno velika, može se otkriti ultrazvukom u kasnoj trudnoći. U takvoj situaciji, na ekranu monitora, liječnik će vidjeti kompresiju pluća od strane crijeva. Često se primjećuje i kod žena koje nose bebe sa kilom. Zbog loma jednjaka, dijete u maternici ne može progutati amnionsku tekućinu, pa je ima previše.

Ako je otvor mali, simptomi se mogu otkriti nakon rođenja ili čak mnogo kasnije. Rendgenski snimak trbušnih organa pomoći će u postavljanju točne dijagnoze, obično su istisnute petlje crijeva jasno vidljive na slikama.

Ponekad se crijeva mogu naći u projekciji srčanih komora. Također, simptom kile je odsustvo mjehurića želuca u trbušnoj šupljini i otkrivanje žučne kese u pleuralnoj šupljini. Zbog ometanog venskog odljeva, fetusu se često dijagnosticira vodena kap.

Vrlo je važno provesti diferencijalnu dijagnostiku sa takvim patologijama kao što su:

Tumori medijastinuma;
Bronhogene ciste;
Adenomatozna cistična transformacija pluća.

Ako se sumnja na kilu u perinatalnom razdoblju, možda će biti potrebna amniocenteza za izvlačenje amnionske tekućine. Količina posebnih plućnih tenzida u amnionskoj tekućini odredit će razinu njihove proizvodnje i stanje organa.

Ako se hernija dijafragme dijagnosticira prije rođenja djeteta, mora se sazvati vijeće koje određuje koliko je fetus održiv i koje će mu liječenje trebati. U posebno teškim situacijama, liječnici mogu preporučiti djelimičan prekid trudnoće.

Liječenje

Jedini način liječenja dijafragmalne kile je operacija. Ako je potrebno, operacija se može izvesti čak i tokom trudnoće u dobi od 26-28 tjedana. Suština postupka je u tome što se kroz mali otvor u fetalni dušnik ubacuje poseban balon koji stimulira razvoj pluća embrija. Kasnije se uklanja, a druga operacija može se izvesti i prije i nakon poroda.

Intrauterine operacije provode se samo u slučajevima kada je beba osuđena na propast bez njih. Ali čak i visokokvalitetna korekcija daje samo 50% šanse za oporavak.

Ako se bebi odmah nakon rođenja dijagnosticira asfiksija ili ruptura dijafragme, operacija se izvodi hitno. U drugim slučajevima intervencija se može malo odgoditi. Nažalost, komplikacije se razvijaju nakon operacije u oko 50% slučajeva.

Prognoza

Predviđanja ove patologije ovise o veličini defekta i prisutnosti popratnih nedostataka. Kvalitet i pravovremenost pružene pomoći su takođe važni. Manje -više tačna predviđanja mogu dati liječnici tek nakon temeljitog pregleda.

Dijafragmalna kila kod novorođenčadi relativno je rijetka razvojna anomalija, koju karakterizira pomak organa koji se normalno nalaze u trbušnoj šupljini u grudi.

Za odrasle ova patologija nije opasna, ali za novorođenčad takav nedostatak je fatalan, pa zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Postojeći načini perinatalne dijagnostike često omogućuju utvrđivanje ovog poremećaja u fetusu mnogo prije rođenja djeteta.

Uzroci

Točni razlozi za pojavu takve patologije kod novorođenčadi nisu identificirani. Međutim, čimbenici rizika koji pridonose nastanku ove anomalije intrauterinog razvoja tijekom trudnoće već su utvrđeni. Ovo uključuje:

rad u opasnim industrijama;
žive u ekološki nepovoljnim područjima;
komplikovan tok trudnoće, praćen teškom toksikozom;
konzumacija alkohola;
pušenje;
respiratorne bolesti;
infekcije genitalnog trakta;
česta konstipacija;
ozbiljan stres;
uzimanje određenih lijekova;
nadutost.

Kada su izloženi ovim nepovoljnim faktorima, dolazi do kršenja polaganja unutarnjih organa u fetusu. Često se dijafragmalna kila u novorođenčadi kombinira s drugim razvojnim anomalijama, uključujući i kapljicu.

Simptomi dijafragmalne kile

Manifestacije ovog patološkog stanja uvelike ovise o volumenu hernialne izbočine, sadržaju vrećice, a uz to i popratnim razvojnim anomalijama. Kod nekih vrsta kila, novorođenče može izgledati zdravo, ali ovaj tok nije ništa manje opasan. U ovom slučaju, zbog slabosti tkiva koje podupiru organe na njihovim anatomskim mjestima, kila nastaje u prvim mjesecima života. Međutim, u većini slučajeva, već od prvog dana života, karakteristični simptomi patologije pojavljuju se kod novorođenog djeteta.

Zbog nemogućnosti potpunog otvaranja pluća i ograničenog prostora u prsima kod novorođenčadi, kila se može otkriti u prvim minutama života.

U tom slučaju prvi plač novorođenčeta može biti slab. Između ostalog, ako je izbočina velika, znakovi hipoplazije pluća otkrivaju se sa strane na kojoj se nalazi kila.

Zbog nedostatka respiratorne funkcije kod novorođenčadi javlja se cijanoza, odnosno cijanoza kože i sluznice. Mogu se pojaviti napadi astme. Disanje djeteta je plitko. Moguć je zastoj disanja, koji može biti fatalan. Ove manifestacije patologije smanjuju se ako novorođeno dijete okrenete na stranu na kojoj postoji hernialna izbočina. Drugi uobičajeni znakovi dijafragmalne kile uključuju:

asimetrija grudnog koša;
kašalj;
gubitak apetita;
udubljenje trbuha;
regurgitacija nakon hranjenja;
sporo dobijanje na težini.

Karakterističan znak dijafragmalne kile kod novorođenčeta je gubitak apetita.

Često se kod novorođenčeta s takvom kilom otkrije pogrešna lokacija srca jer je pomaknuta. U tom slučaju mogu postojati znakovi kvara kardiovaskularnog sistema. Kod nekih novorođenčadi, zbog stvaranja hernialne vrećice, primjećuju se manifestacije poremećaja probavnog sustava. To često postaje uzrok pojave krvi u povraćanju i izmetu.

Dijagnostika

Roditeljska dijagnoza je važna. Često se ovo patološko stanje otkriva i prije rođenja djeteta. Ultrazvuk se koristi za identifikaciju dijafragmalne kile. Prilikom ultrazvučnog pregleda, fetus otkriva pomak jetre i slezene u prsa. Pomoću ove metode istraživanja mogu se otkriti znakovi promjene normalnog položaja želuca. Specijalist može identificirati takve razvojne anomalije već u 22-24 sedmici.

Nakon rođenja djeteta proširuju se mogućnosti dijagnosticiranja dijafragmalne kile. U tom slučaju potrebna je konsultacija pulmologa, gastroenterologa, otolaringologa, kardiologa i drugih usko usmjerenih stručnjaka. Obavlja se temeljit pregled i auskultacija pluća novorođenčeta. U prisutnosti dijafragmalne kile kod novorođenčeta, zvukovi se jasno čuju. Propisani su rendgen i pregled jednjaka barijem. Dodatno se izvode:

endoskopski pregled;
CT skener;
svakodnevno praćenje pH jednjaka;
testovi na droge.

Ako u novorođenčadi postoje znakovi kršenja kardiovaskularnog sistema, često se propisuju EKG i druge studije.

Klasifikacija

Postoji nekoliko pristupa klasifikaciji ovog patološkog stanja. Sve vrste dijafragmalnih kila uočene kod novorođenčadi mogu se grubo podijeliti na:

traumatično;
netraumatično.

Kongenitalne netraumatske varijante dijele se na neuropatske i kile prirodnih otvora. Sve vrste takvih formacija kod novorođenčadi dijele se na prave i lažne. Ovo je izuzetno važan parametar. Lažne kile kod novorođenčadi nemaju vrećicu. U tom slučaju organi gastrointestinalnog trakta izlaze kroz otvor dijafragme. S ovom opcijom dolazi samo do perforacije jednjaka i gornjeg dijela želuca. Prave kile kod novorođenčadi imaju vrećicu, odnosno pomaknuti organi omotani su tankim filmom koji može biti predstavljen pleurom ili peritoneumom.

Kongenitalna

Takve kile nastaju u razdoblju intrauterinog razvoja. Ovisno o lokalizaciji, takve se formacije dijele na 2 podvrste. U prvom slučaju dolazi do izbočenja prorijeđenog dijela dijafragme. U tom slučaju može postojati ograničeno, veliko ili potpuno ispupčenje kupole dijafragme. U drugom slučaju, pomak organa i stvaranje kile mogu biti posljedica razvojnih anomalija poput stražnjeg defekta nalik prorezu, a osim toga, aplazije, odnosno odsustva kupole dijafragme.

Traumatično

Ova vrsta dijafragmalne kile najčešće je posljedica porođajne ozljede. Često se izbočina stvara pri pucanju dijafragme. Takve su kile u većini slučajeva relativno male i nisu popraćene pojavom ozbiljnih komplikacija.

Neuropatski

Takve hernialne izbočine nastaju kao posljedica kršenja živčane regulacije dijafragme. Sličan fenomen dovodi do toga da se odvojeni dio dijafragme opušta, što stvara preduvjete za perforaciju organa.

Dijafragma otvora jednjaka

Takve hernialne izbočine u novorođenčadi dijele se na jednjak i paraezofageal. Svaka opcija ima svoje razvojne karakteristike. Hiatalna kila jednjaka u novorođenčadi karakterizira prolaps srčanog želuca. Paraezofagealnu varijantu karakterizira lokalizacija hernialne vrećice u blizini donjeg torakalnog jednjaka.

Liječenje kile dijafragme

Kod novorođenčadi terapija se provodi uz pomoć operacije. Već su razvijene tehnike koje vam omogućuju da uklonite takav nedostatak čak i tijekom intrauterinog razvoja. Ako se fetus normalno razvija, operacija se može izvesti nakon rođenja djeteta. To smanjuje rizik i za majku i za fetus. Svaka opcija liječenja ima svoje specifične karakteristike.

Intrauterino

Često se izvodi fetoskopska korekcija fetalne okluzije dušnika. Najčešće se ova metoda terapije koristi između 26. i 28. sedmice trudnoće. Operacija je minimalno invazivna. Kroz malu rupu ubacuje se poseban balon u fetalni dušnik, koji dodatno stimulira razvoj bebinih pluća. Takve kirurške intervencije povezane su s visokim rizikom od prijevremenog poroda i pucanja dijafragme kod bebe. Ova intervencija osigurava preživljavanje najviše 50% novorođenčadi.

U bebi

U novorođenčadi se terapija provodi isključivo kirurškim metodama. U blažim slučajevima propisuje se endoskopija. Takve kirurške intervencije su niskotraumatične i omogućuju vraćanje organa na njihovo anatomsko mjesto.

U teškom obliku, kada sličnu razvojnu anomaliju u novorođenčeta prati ne samo stvaranje hernialne izbočine, već i smanjenje volumena trbušne šupljine, izvode se otvorene operacije.

U tom slučaju potrebna je duga predoperativna priprema, koja može potrajati od 15 do 48 sati. Često se kirurške intervencije za uklanjanje takvog nedostatka u novorođenčadi provode u 2 faze.

Prvo se stvara umjetna ventralna kila. To vam omogućuje povećanje volumena trbušne šupljine. Druga faza operacije izvodi se za 6-12 mjeseci. U to vrijeme se isušuje pleuralna šupljina, uklanja se umjetno stvorena hernialna vrećica, a izbočeni organi postavljaju se na anatomsko mjesto. Takve operacije u oko 50% slučajeva prate komplikacije.

Prognoza

Stupanj opasnosti od ovog patološkog stanja ovisi o karakteristikama ovog poremećaja. Dijafragmalne kile kod djece, koje su otkrivene i prije 24. sedmice trudnoće, često imaju lošu prognozu. Smrt nastupa u oko 40% slučajeva.

Ako se dijafragmalne kile pojave u djece u 3. tromjesečju, smatra se manje opasnim, jer se ovom opcijom bolje formiraju organi, što povećava šanse djeteta za preživljavanje. Izbočine nastale na desnoj strani grudnog koša smatraju se manje povoljnim. Prognoza za preživljavanje novorođenčadi pogoršava se ako se spoji urođena patologija i dijete se rodilo prije vremena.

Komplikacije

Različite komplikacije koje se mogu pojaviti u pozadini dijafragmalne kile uvelike pogoršavaju prognozu tijeka patologije. Zbog stalne iritacije kiselim sadržajem želuca sluznice jednjaka razvija se upalni refluksni ezofagitis.

E.V. Yudina, A. Yu. Razumovsky, O. G. Mokrushina, A.I. Gurevich, M.V. Levitskaya.

Uvod

Dijafragmalna kila je ispravljiva malformacija koja se dobro dijagnosticira prije poroda. Glavni problem je stvaranje postnatalne prognoze. Oko 40% novorođenčadi s dijafragmalnom kilom umire od hipoplazije plućnog tkiva i plućne hipertenzije, pa stoga preciznost prenatalne procjene veličine fetalnih pluća i funkcionalnih rezervi komprimiranog plućnog tkiva igra važnu ulogu u ovom procesu . Cilj ovog rada bio je proučiti mogućnosti primjene trodimenzionalnog ultrazvuka za procjenu stanja pluća u dijafragmalnoj kili i predviđanje postnatalnih ishoda u prenatalnoj dijagnostici ove malformacije.

materijali i metode

Kako bi se poboljšalo prenatalno savjetovanje trudnica s korigiranim fetalnim malformacijama, uključujući dijafragmalnu kilu, tijekom godine (od kolovoza 2011. do kolovoza 2012.) održane su zajedničke konzultacije dječjeg kirurga na temelju odjela ultrazvučne dijagnostike multidisciplinarne djece klinička bolnica i doktor ultrazvučne dijagnostike. Na konsultacije su pozvani pacijenti za koje se sumnjalo i / ili je potvrđeno da imaju fetalne malformacije kirurškog profila. Na konsultativnom pregledu pregledano je ukupno 18 žena s fetalnom dijafragmalnom kilom, što je iznosilo 14,8% od ukupnog broja konzultiranih u ovom razdoblju i 57,2% sve novorođenčadi operirane na odjelu operacije dijafragmalne kile u navedenom razdoblju. Period konsultacija je varirao od 16 do 37 nedelja i u proseku je trajao 31 nedelju 2 dana. Prije 22 sedmice prijavilo se 2 (12%) pacijenata, u 22-31 sedmici - 4 (24%), nakon 32 sedmice - 11 (64%). Prosječan period dijagnosticiranja dijafragmalne kile u prvoj fazi bio je 26,0 sedmica (13-36 sedmica), dok je do 14 sedmica dijagnosticirano 2 (12%) slučajeva, do 22 sedmice- 2 (12%), u 22- 31 sedmica - 7 (41%), nakon 32 sedmice - 6 (35%).

Sve trudnice podvrgnute su ultrazvučnom pregledu sa mjerenjem veličine pluća, kao i proučavanjem interpozicije trbušnih i torakalnih organa. Posebna pažnja posvećena je položaju jetre i stupnju njenog pomaka u grudnu šupljinu. U svim slučajevima dobivene su volumetrijske informacije koje su pohranjene u memoriju ultrazvučnog uređaja za daljnju analizu u offline načinu rada (bez pacijenta). Glavno istraživanje provedeno je na modernim ultrazvučnim uređajima, uključujući (Samsung Medison).

Kad je trudnoća produžena, pacijentice su dobile uputnicu za porođaj u specijaliziranu akušersku bolnicu. U prvoj fazi, sva novorođenčad dobila je reanimacijsku skrb u akušerskim ustanovama, a nakon stabilizacije stanja prebačena su na kirurško odjeljenje na kirurško liječenje.

Konačna analiza obuhvatila je 14 od 18 slučajeva prenatalne dijagnoze dijafragmalne kile. U 2 klinička opažanja trudnoća je prekinuta na zahtjev porodice iz medicinskih razloga, u 1 je uklonjena dijagnoza dijafragmalne kile, a u još 1 je tijekom konzultativnog pregleda fetusu dodatno otkriveno više malformacija (fetus je umro prenatalno u trećem tromjesečju trudnoće). U 7 od 14 slučajeva novorođenčad je umrla u fazi pružanja pomoći u akušerskim ustanovama, u 7 - operirano: od njih 2 su bila fatalna zbog komplikacija povezanih s hipoplazijom i hipertenzijom pluća; 5 - otpušteni su u zadovoljavajućem stanju nakon operacije.

Rezultati i rasprava

U prenatalnom razdoblju pluća su u stisnutom stanju i ne obavljaju svoju glavnu funkciju (disanje), stoga je nemoguće provesti objektivnu procjenu njihovog funkcionalnog stanja prije poroda. Čak i u slučaju normalnog razvoja fetusa i odsustva bilo kakvih anatomskih promjena u plućima, nemoguće je sa sigurnošću predvidjeti njihovu apsolutnu funkcionalnu korisnost u neonatalnom razdoblju. U prisutnosti dijafragmalne kile, stupanj intrauterine kompresije plućnog tkiva značajno se povećava, što dodatno otežava prognozu.

Volumen pluća se teoretski može procijeniti u 2D -u, ali s uvođenjem novih ultrazvučnih tehnologija u kliničku praksu, nada se da se ovo mjerenje sada može učiniti preciznijim i lakšim. Zaista, upotreba programa (AnaLysis pomoću računara uz pomoć virtuelnih organa) omogućava vam da dobijete zapravo virtuelni „gips“ pluća (slika 1). Da biste to učinili, volumen prsa treba dobiti 3D u sagitalnoj ravnini s fetusom okrenutim prema sondi. Preporučljivo je pridržavati se sljedećih pravila: nagnite senzor malo prema glavi radi bolje vizualizacije dijafragme, koristite visoku kvalitetu slike i harmonike, vrijednost kuta snimanja slike od 40 do 85º ovisno o razdoblju.

Pirinač. 1.

Nadalje, formiranje volumetrijske slike mora se izvesti uzastopnim rotacijama slike pluća, od kojih je svaka 30º. Osovina rotacije treba proći kroz vrh pluća i točku što je moguće bliže dijafragmi. Bolje je ručno nacrtati obris pluća. Početni položaj za rotaciju trebao bi biti najveći anteroposteriorni promjer pluća.

Na prvi pogled, ova tehnika nije jako komplicirana, međutim moguće je ispravno provesti sve faze volumetrijske rekonstrukcije samo ako je kvaliteta prvotno dobivene zapremine visoka. Čak i u nedostatku plućne patologije, postoji mnogo faktora koji otežavaju vizualizaciju ovog organa i utječu na kvalitetu volumetrijskih informacija. Prije svega, ovo je gestacijsko doba. Do 32 sedmice 3-7% svih uskladištenih količina nije uspješno za daljnju obradu, dok nakon tog razdoblja - oko 30%. Osim toga, takvi faktori uključuju oligohidramnion, lošu vizualizaciju fetusa u gojazne pacijentice, neugodan (na primjer, bočni) položaj fetusa. Sama dijafragmalna kila oštro pogoršava vizualizaciju pluća zbog njihove kompresije (slika 2).

Pirinač. 2.

U našem istraživanju većina konzultacija (64%) obavljena je nakon 32 sedmice zbog kasne (prosječno 26 sedmica) dijagnoze dijafragmalne kile; stoga je kvaliteta volumetrijske informacije općenito bila niska. Međutim, u 11 od 14 slučajeva imali smo priliku dobiti dodatne informacije retrospektivnom analizom.

Čak i uz normalnu anatomiju organa i u nedostatku faktora koji ometaju vizualizaciju, nesklad u procjeni volumena pluća između stručnjaka, pa čak i između mjerenja istog liječnika može biti vrlo značajan. Dakle, u preliminarnoj fazi pripreme za ovaj rad, razlika u rezultatima pri procjeni volumena normalnog pluća jednog liječnika dosegla je 17,7%, a tijekom rekonstrukcije kontralateralnog pluća s dijafragmalnom kilom - 25,2%. Osim toga, sam proces obnove volumena zahtijeva ozbiljne vještine i znatno slobodno vrijeme, što ograničava mogućnost njegove kliničke primjene.

Za ovo istraživanje koristili smo tradicionalnije metode procjene pluća. Polovinom 90-ih. U dvadesetom stoljeću predložena je metoda za prenatalno predviđanje kardiopulmonalnih komplikacija u prisutnosti dijafragmalne kile prema stupnju kompresije kontralateralne, tj. uslovno zdrava, lagana. Od tada, LHR ( omjer pluća i glave ili LHR). U početku je desno (uvjetno zdravo) pluće s lijevostranom dijafragmalnom kilom mjereno do 25 tjedana množenjem maksimalnih promjera, a rezultirajući pokazatelj je u korelaciji s opsegom glave izmjerenim skeniranjem u standardnoj aksijalnoj ravnini za procjenu biparietalne veličine (jasna vizualizacija M-eha i stražnjih komora stražnjih rogova, lokacija šupljine prozirnog septuma na udaljenosti 1/3 od čeone kosti).

Tijekom sljedećih godina provedene su brojne studije usmjerene na proučavanje mogućnosti predložene metode ne samo u II, već i u III tromjesečju trudnoće. Rezultati do kojih su došli mnogi istraživači značajno se razlikuju zbog različitih perioda pregleda, malog broja pacijenata u nekoliko serija studija, s poteškoćama u procjeni pluća s desnostranom dijafragmalnom kilom i pri prelasku u torakalnu šupljinu jetre, što uzrokuje jaču kompresiju. Unatoč određenim odstupanjima u rezultatima, u mnogim je studijama otkriveno da se s LHO ≤ 1,5 prognoza za novorođenče može smatrati nepovoljnom ili izrazito sumnjivom, dok pokazatelj> 2 ukazuje na dobru postnatalnu prognozu.

Kako bi se smanjile razlike u procjeni LHO u zdravlju i u dijafragmalnoj kili, grupa autora predvođena S. Peraltom i K. Nikolaides uporedila je moguće metode mjerenja pluća. Dokazano je da metoda praćenja (dužina konture) daje najmanje razlike u mjerenjima između stručnjaka; metoda dvije okomice (množenje maksimalnih promjera) najpopularnija je, ali u neiskusnim rukama može značajno (do 45%) precijeniti veličinu pluća, metoda s uključivanjem anteroposteriorne veličine pluća u proračun je najmanje ponovljiv, jer ne postoje precizne smjernice za ugradnju čeljusti anteroposteriorne veličine (slika 3).

Pirinač. 3. Metode za mjerenje veličine pluća.

a) Metoda praćenja.

b) Metoda dva okomica (metoda najvećih promjera).

v) Metoda procjene anteroposteriorne veličine.

Isti autori razvili su nomograme područja i LHO za desno i lijevo pluće u normi za svaku sedmicu trudnoće od 12 do 32 sedmice (Tabela 1) i dodatno predložili formule za izračunavanje normalne površine pluća za period za bilo koju od tri mjerne metode (Tabela 2).

Tabela 1... Nomogrami veličina lijevog i desnog pluća i LGO za svaku sedmicu trudnoće.

Termin, sedmice	Lijevo plućno krilo		Desna pluća
Termin, sedmice	površina, mm²	LGO	površina, mm²	LGO
12	36 (20-51)	0,38 (0,21-0,54)	58 (44-71)	0,53 (0,21-0,85)
13	47 (26-68)	0,50 (0,31-0,69)	69 (42-96)	0,72 (0,37-1,07)
14	62 (36-89)	0,62 (0,40-0,84)	88 (48-129)	0,90 (0,51-1,29)
15	82 (49-114)	0,74 (0,49-0,98)	115 (61-169)	1,08 (0,65-1,50)
16	104 (63-144)	0,85 (0,57-1,12)	148 (80-215)	1,25 (0,79-1,70)
17	130 (83-177)	0,95 (0,63-1,26)	186 (105-267)	1,41 (0,92-1,90)
18	158 (105-213)	1,06 (0,73-1,38)	229 (134-323)	1,56 (1,04-2,09)
19	188 (125-252)	1,15 (0,80-1,51)	275 (168-383)	1,71 (1,15-2,28)
20	220 (148-293)	1,25 (0,86-1,63)	325 (204-447)	1,86 (1,26-2,45)
21	254 (172-335)	1,33 (0,92-1,74)	378 (243-512)	1,99 (1,36-2,62)
22	288 (196-380)	1,42 (0,98-1,86)	432 (283-580)	2,12 (1,45-2,79)
23	323 (220-425)	1,50 (1,03-1,96)	486 (325-648)	2,24 (1,54-295)
24	358 (244-471)	1,57 (1,08-2,06)	541 (366-716)	2,36 (1,62-3,10)
25	392 (268-517)	1,64 (1,12-2,16)	595 (406-783)	2,47 (1,70-3,24)
26	426 (290-563)	1,71 (1,16-2,25)	647 (445-849)	2,57 (1,76-3,38)
27	459 (310-609)	1,77 (1,19-2,34)	697 (482-913)	2,67 (1,83-3,51)
28	491(328-653)	1,82 (1,22-2,42)	744 (515-973)	2,76 (1,88-3,51)
29	521 (344-697)	1,87 (1,25-2,50)	787 (545-1029)	2,84 (1,93-3,75)
30	548 (358-738)	1,92 (1,27-2,58)	825 (569-1081)	2,92 (1,97-3,86)
31	573 (368-777)	1,96 (1,28-2,65)	858 (589-1127)	2,99 (2,01-3,97)
32	594 (374-814)	2,00 (1,29-2,71)	885 (602-1167)	3,05 (2,03-4,07)

tabela 2... Formula za izračunavanje LHO-a koja se očekuje za termin u desnoj i lijevoj strani dijafragmalne kile primjenom različitih metoda za procjenu plućne površine.

Metoda mjerenja	Desno plućno krilo s lijevom stranom dijafragme	Lijevo pluće s desnostranom dijafragmalnom kilom
Metoda dvije okomice (metoda najvećih promjera)	-3.4802+ (0.3995xSB) - - (0.0048xSBxSB)	-2.5957+ (0.3043xSB) - - (0,0042xSBxSB)
Metoda procjene anteroposteriornog promjera	-3.1597+ (0.3615xSB) - - (0.0041xSBxSB)	-1.0224+ (0.1314xSB) - - (0,0011xSBxSB)
Metoda praćenja	-2.3271+ (0.27xSB) - - (0,0032xSBxSB)	-1.4994+ (0.1778xSB) - - (0,0021xSBxSB)

Bilješka. SB - gestacijska dob, sedmice.

Osim toga, definirana su pravila za standardizaciju mjerenja fetalnih pluća u dijafragmalnoj kili.

Mjerenje treba izvesti na nivou četverokomornog srca.
Uvjetno zdrava pluća trebala bi biti smještena bliže sondi nego pluća sa strane hernije.
Pretvarač bi trebao biti postavljen tako da ultrazvučni signal putuje paralelno s rebrima duž interkostalnog prostora kako bi se izbjeglo da sjene padaju na pluća.
Nakon dobivanja optimalne kriške za mjerenje (sve identifikacijske točke su jasno vidljive), sliku treba popraviti, a zatim je povećati tako da aksijalni plan zauzima cijeli zaslon.
Kontralateralna pluća mogu se mjeriti na jedan od tri gore navedena načina, a zatim podijeliti opsegom glave za izračunavanje LHO. Prednost treba dati metodi praćenja, kao najproduktivnijoj, posebno u uvjetima slabe vizualizacije pluća s dijafragmalnom kilom. Potrebno je osigurati da miokard ne uđe u izmjereni dio slike.
Nakon primitka LGO -a, treba ga podijeliti s vrijednošću LGO -a koja odgovara prosječnim normativnim vrijednostima za period u kojem se istraživanje provodi.
Minimalni broj mjerenja pluća da bi se postigao stabilan rezultat trebao bi biti najmanje 70. Preporučljivo je da liječnik koji mjeri mjerenja prođe posebnu obuku kod stručnog ljekara.

U našoj studiji, u svim slučajevima, kontralateralna pluća su procjenjivana pomoću dvije okomite tehnike opisane gore pomoću 2D načina rada, a sačuvana je i dvodimenzionalna slika s položajem čeljusti koja određuje veličinu pluća. Prilikom dobivanja LGO vrijednosti ≤1,5, postnatalna prognoza smatrana je izuzetno sumnjivom. U vrijeme istraživanja volumetrijske informacije su bile zabilježene u arhivi ultrazvučnog aparata, ali nisu obrađene.

Kod 14 pacijenata uključenih u studiju, LHO se kretao od 0,7 do 2,7, srednja vrijednost je bila 1,67. U 6 slučajeva LHO je bio manji od 1,5, a 4 djece je umrlo u preoperativnoj fazi, 2 - nakon operacije, u 3 slučaja pokazatelj je prešao 1,5, ali su djeca umrla prije nego što su prebačena u hiruršku bolnicu. U 5 slučajeva LHO je bio veći od 1,5 i sva su djeca uspješno operirana. Nije bilo slučajeva da je LHO ≤1,5 i da su djeca dobro podvrgnuta operaciji. Dakle, osjetljivost je bila 66,7%, specifičnost 100%, lažno pozitivan rezultat 0%, a lažno negativan rezultat 33,3%.

S obzirom na to da je anketna grupa bila mala, dobiveni podaci se ne mogu smatrati statistički pouzdanim. Osim toga, trajanje prenatalnih konsultacija značajno je variralo (16-36 tjedana), tj. bilo je potrebno uvesti prilagodbu gestacijske dobi.

U studiji, čiji su rezultati dati gore, dokazano je da se normalni volumen pluća tijekom trudnoće povećava 16 puta, dok se veličina glave samo 4 puta. U vezi s takvim značajkama rasta fetalnih organa tijekom trudnoće, preporučeno je ne samo mjerenje LHO, već i koreliranje dobivenih podataka sa prosječnim normativnim vrijednostima LHO za razdoblje trudnoće u kojoj se provodi studija van. Prema gore prikazanim podacima (vidi tablicu 1), donja granica norme za LHO za desno plućno krilo u 12 sedmica je 0,21, u 20 sedmica - 1,26, u 22 sedmice - 1,45, u 32 sedmice - 2, 03. To znači da kada se koristi fiksna LGO vrijednost od ≤1,5 za postnatalnu prognozu, svi zdravi fetusi do 32 tjedna starosti mogu se formalno pripisati rizičnoj skupini za hipoplaziju pluća.

U drugoj fazi ovog rada, retrospektivno, u svakom slučaju, izračunat je pokazatelj omjera izmjerenog i očekivanog (duž prosječne granice norme za period) LGO (Iz. LGO / Ozh. LGO). Prognoza se smatrala nepovoljnom ako je ovaj pokazatelj ≤0,5. Nakon uvođenja korekcije za gestacijsku dob pokazalo se da je u 9 slučajeva koeficijent Od. LGO / Ozh. LHO je bio manji od 0,5 i djeca su umrla, u 1 opservaciji također je bilo manje od 0,5, ali dijete je preživjelo, u 3 slučaja, s pokazateljem većim od 0,5, predviđena je povoljna prognoza i djeca su preživjela. Nije bilo slučajeva da je koeficijent bio veći od 0,5, ali su djeca umrla. Tako je osjetljivost dosegla 100%, specifičnost - 75%, lažno pozitivni rezultati bili su 25%, lažno negativni rezultati nisu primijećeni.

Prilikom analize pokazatelja u dvije grupe (izračun LGO -a i izračun From. LGO / Ozh. LGO), najviše su nas zanimala 4 slučaja kada smo pogriješili u prognozi. Odlučeno je ponovno mjerenje pomoću pohranjenih volumetrijskih podataka. U sva 4 slučaja izvađeni su dijelovi pluća na nivou četverokomornog dijela srca, te je procijenjena kontralateralna pluća (Tabela 3).

Tabela 3... Rezultati preračunavanja procjene LGO -a i Iz. LGO / Ozh. LGO nakon retrospektivne analize volumetrijskih informacija.

LGO	LGO nakon korekcije	Promjena postnatalne prognoze u smislu LGO -a nakon korigiranja mjerenja u 3D načinu rada	Od. LGO / Ozh. LGO	Od. LGO / Ozh. LGO nakon korekcije	Promjena postnatalne prognoze u smislu Iz. LGO / Ozh. LGO nakon ispravljanja mjerenja u 3D načinu rada
1,73	1,54	-	0,36	0,32	-
1,68	2,41	-	0,45	0,52	+
1,62	1,69	-	0,39	0,41	-
1,77	1,59	-	0,41	0,36	-

U sva 4 slučaja nove veličine su se razlikovale od početnih, ali u 3 od njih prilagođavanje nije promijenilo prognozu. U 1 opažanju, prema podacima prilagođenog LGO -a, rizična grupa se nije promijenila, već prema podacima prilagođenog pokazatelja From. LGO / Ozh. LGO, postnatalna prognoza je revidirana. Tako je nakon retrospektivnog ponovnog izračunavanja podataka dobiveno 100% osjetljivost i specifičnost, međutim, s malim brojem opažanja, nemoguće je izvesti nedvosmislen zaključak o apsolutnoj pouzdanosti takvog prognostičkog kriterija za dijafragmalnu kilu, kao omjer izmerenog do očekivanog LHO.

Kada se uporedi 2D slika, koja je korištena za početna mjerenja, i ultrazvučni presjek dobijen retrospektivno iz sačuvane zapremine, vidljive su greške nastale tokom mjerenja (slika 4), a prije svega odsustvo jasne slike četvorke -presjek srca u komori i blago povećanje slike. U ovoj fazi rada upotreba novih tehnologija omogućila nam je objektivniju procjenu prethodno pribavljenih podataka.

Pirinač. 4. Procjena površine kontralateralnog pluća metodom dva okomica.

a) Krše se pravila ocjenjivanja: nema jasne slike četverokomornog dijela srca.

b) Isto opažanje, 2D ehogram dobiven je rekonstrukcijom iz 3D -a. Kontralateralna pluća mjere se na razini četverokomornog dijela.

Razlika u mjerenjima a) i b) je vidljiva.

Važan dio formiranja postnatalne prognoze kod dijafragmalne kile u fetusa je procjena relativnog položaja organa u grudnoj šupljini, a posebno položaja jetre. S premještanjem jetre u grudnu šupljinu, stopa preživljavanja je oko 40%, sa intaktnom jetrom - oko 75%. Studija u 2D načinu rada ne dopušta uvijek nedvosmislenu procjenu stupnja pomicanja želuca, crijeva, a posebno jetre u dijafragmalnoj kili. Nove tehnologije omogućuju procjenu slike u koronalnoj ravni, koja je rijetko dostupna za proučavanje tradicionalnom ehografijom. Maksimalne informacije mogu se dobiti pomoću "ultrazvučne tomografije", tj. E. niz uzastopnih odeljaka koji olakšavaju procenu interpozicije organa (slika 5).

v) Koronalna ravan. Srce i pluća pomaknuti su udesno (trokut), u prsnoj šupljini nalaze se crijevne petlje (strelice) i dio jetre (zvjezdica).

U našem istraživanju, jetra je pomaknuta u grudnu šupljinu u 5 od 14 slučajeva (uključujući tri s desnastranom dijafragmalnom kilom) - sva su djeca umrla. Osetljivost ove osobine bila je 55,6%, specifičnost 100%, lažno pozitivni rezultati - 0, lažno negativni rezultati - 44,4%, što je u potpunosti u skladu sa podacima iz literature. Važno je da su smrtni slučajevi zabilježeni i u odsustvu pomicanja dijela jetre u grudnu šupljinu. To znači da se svi faktori moraju uzeti u obzir pri postavljanju postnatalne prognoze.

zaključci

Tako nam je provedeno istraživanje omogućilo nekoliko zaključaka.

Prvo, prenatalno otkrivanje dijafragmalne kile ostaje ozbiljan problem u medicinskoj praksi. Unatoč činjenici da su dijagnostički kriteriji za ovaj nedostatak dobro poznati, prenatalno otkrivanje je vrlo kasno. Kasna dijagnoza dijafragmalne kile dovodi do činjenice da je obitelj lišena mogućnosti izbora i ne može donositi alternativne odluke o sudbini trudnoće.

Drugo, formiranje postnatalne prognoze trebalo bi se temeljiti na sveobuhvatnom pregledu fetusa, uključujući procjenu LGO -a, uzimajući u obzir gestacijsku dob i u skladu s pravilima za procjenu kontralateralnih pluća.

Treće, u prenatalnom otkrivanju dijafragmalne kile potrebno je koristiti nove ultrazvučne tehnologije kako bi se objektivizirala procjena prognostičkih kriterija i detaljnija analiza anatomije fetusa.

Književnost

Achiron R., Gindes Y., Zalel Y. et al. Trodimenzionalni i četverodimenzionalni ultrazvuk: nove metode za procjenu fetalnih torakalnih anomalija // Ultrazvučni opstet ginekol. 2006. V. 27.128-133
Peralta C., Cavoretto P., Csapo S., Falcon O., Nikolaides K. Volumen pluća i srca trodimenzionalnim ultrazvukom u normalnih fetusa u gestaciji 12-32 sedmice // Ultrazvuk Obstet. Gynecol. 2008. V. 32. P. 36-43.
Ruano R., Takashi E., Da Silva M. et al. Predviđanje i vjerojatnost neonatalnog ishoda u izoliranoj kongenitalnoj dijafragmalnoj kili upotrebom više parametara ultrazvuka // Ultrazvučni opstet. Gynecol. 2012. V. 39. P. 42-49.
Metkus A., Filly R., Stringer M. i sur. Sonografski prediktor preživljavanja u fetalnoj dijafragmalnoj kili // J. Pediatr. Surg. 1996. V. 31. P. 148-151.
Lipshutz G., Albanese C., Feldstein V. i sur. Prospektivna analiza omjera pluća i glave predviđa preživljavanje pacijenata s prenatalno dijagnosticiranom urođenom dijafragmalnom kilom // J. Pediatric. Surg. 1997. V. 32.1634-1636.
Harrison M, Mychaliska G., Albanese C. et al. Korekcija urođene dijafragmalne kile in utero. IX: Fetusi s lošom prognozom (hernijacija jetre i nizak omjer pluća i glave) mogu se spasiti fetoskopskom privremenom okluzijom dušnika // J. Pediatr. Surg. 1998. V. 33. P. 1017-1023.
Flake A., Crombleholme T., Johnson M. et al. Liječenje teške kongenitalne dijafragmalne kile okluzijom dušnika fetusa: Kliničko iskustvo s petnaest slučajeva // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. V. 183. P. 1059-1066.
Sbragia L., Paek B., Filly R. i sur. Urođena dijafragmalna kila bez hernije jetre: predviđa li omjer pluća i glave preživljavanje? // J. Ultrasound Med. 2000.V. 19. P. 845-848.
Laudy J., Van Gucht M., Van Dooren M. i sur. Kongenitalna dijafragmalna kila: procjena prognostičke vrijednosti omjera pluća i glave i drugih prenatalnih parametara // Prenat. Diag. 2003. V. 23. P. 634-639.
Jani J., Nicolaides K., Keller R. i sur. Antenatal-CDHRegistry Group. Uočeno prema očekivanom omjeru opsega pluća i glave u predviđanju preživljavanja u fetusa s izoliranom dijafragmalnom kilom // Ultrazvučni opstet. Gynecol. 2007. V. 30. P. 67-71.
Deprest J., Flemmer A., Gratacos E., Nicolaides K. Antenatalno predviđanje volumena pluća i in-utero liječenje fetalnom endoskopskom okluzijom dušnika kod teške izolirane kongenitalne dijafragmalne kile // Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2009. V. 14. P. 8-13.

Defekt nastaje u 4. tjednu razvoja embrija stvaranjem membranskog anlaža između perikardijalne šupljine i trbušne šupljine embrija. Zaustavljanje razvoja pojedinih mišića u određenim područjima dijafragme dovodi do razvoja kila s hernijalnom vrećicom, čije se stijenke sastoje od seroznih membrana - trbušnog i pleuralnog lišća. Tako nastaju prave kile. Kod lažnih kila, kroz prolaznu rupu u dijafragmi, trbušni organi, koji nisu prekriveni hernialnom vrećicom, prelaze u prsa bez ograničenja, što dovodi do razvoja sindroma intratorakalne napetosti. Među lažnim kilama, češće je Bogdalekova kila - pomicanje trbušnih organa u grudnu šupljinu kroz stražnji parijetalni defekt u dijafragmi, koji izgleda kao jaz. U dijafragmalnim kilama ozbiljnost djetetovog stanja nije posljedica samo volumen organa, koji su se pomjerili, ali i zbog nedostataka. Često ta djeca imaju hipoplaziju pluća različite težine, srčane mane, nedostatke središnjeg nervnog sistema i gastrointestinalnog trakta. Posebno teške kongenitalne dijafragmalne kile javljaju se kod djece s oštećenim plućima, a brzo uklanjanje dijafragmalne kile ne poboljšava njihovo stanje.

Uzroci i faktori rizika

Ne postoji precizno utvrđen uzrok kongenitalne HH, ali poznati su mnogi faktori rizika koji izravno ili neizravno utječu na razvoj ove patologije. Djetetu se može dijagnosticirati prava i lažna kila.

U prvom slučaju, hernialnu vrećicu tvore pleuralni i trbušni listići. Lažne anomalije očituju se izlaskom organa koji nisu prekriveni vrećicom u grudnu šupljinu, što izaziva sindrom intratorakalne napetosti.

Uobičajeni oblik patologije kod djeteta je Bogdalekova urođena dijafragmalna kila, kada se organi kreću kroz stražnji parietalni defekt dijafragme.

rad u opasnim industrijama;
žive u ekološki nepovoljnim područjima;
komplikovan tok trudnoće, praćen teškom toksikozom;
konzumacija alkohola;
pušenje;
respiratorne bolesti;
infekcije genitalnog trakta;
česta konstipacija;
ozbiljan stres;
uzimanje određenih lijekova;
nadutost.

Kada su izloženi ovim nepovoljnim faktorima, dolazi do kršenja polaganja unutarnjih organa u fetusu. Često se dijafragmalna kila u novorođenčadi kombinira s drugim razvojnim anomalijama, uključujući i kapljicu.

Dijafragmalne kile klasificiraju se kao urođene ili stečene. U novorođenčadi, dijafragmalne kile su intrauterina malformacija koja se sastoji u smanjenju duljine jednjaka. Bolest zahtijeva kiruršku korekciju koja se provodi u prvim mjesecima života bebe.

Patološki mehanizam nastanka dijafragmalne kile temelji se na procesima atrofije vezivnog tkiva i gubitku elastičnosti, što dovodi do slabosti ligamentnog aparata koji podržava jednjak u otvoru dijafragme.

Kao rezultat toga, dijafragmalni prsten povećava promjer i pretvara se u hernijalnu kapiju, kroz koju unutrašnji organi vire u grudnu šupljinu, koji se obično nalaze ispod nivoa dijafragme.

S godinama tijelo prolazi kroz prirodne procese starenja, popraćene degenerativnim promjenama u vezivnom tkivu, što je uzrok većine dijafragmalnih kila.

U nedostatku liječenja dijafragmalne kile, s produljenim tijekom ezofagitisa, rizik od razvoja malignog tumora jednjaka povećava se nekoliko puta.

Kongenitalna dijafragmalna kila povezana je s abnormalnim razvojem dijafragme tijekom fetalne formacije. Oštećenje bebine dijafragme omogućava jednom ili više trbušnih organa da uđu u grudnu šupljinu i zauzmu plućni prostor. Zbog toga se bebina pluća ne mogu pravilno razviti. U većini slučajeva ovaj patološki proces je jednostran.

Klinička slika patologije

Kongenitalna dijafragmalna kila pojavljuje se već u četvrtoj sedmici razvoja embrija. U tom razdoblju fetalne formacije membrane se polažu između trbušne regije i torakalnog sektora. Obustava razvoja pojedinih mišića u područjima dijafragme izaziva pojavu hernialne vrećice. Ponekad se kod novorođenčadi jave lažne kile.

To je posljedica kretanja organa kroz otvor dijafragme. Takvi fenomeni uključuju uobičajenu lažnu herniju Bogdaleka.

Ozbiljnost patologije kod djeteta određuju dva faktora:

Volumen pomaknutih organa.
Prisutnost pozadinskih bolesti koje se najčešće javljaju:

Dijafragmalna kila kod djece najveće težine opaža se kada je bolest popraćena plućnom insuficijencijom i ne dovodi do poboljšanja stanja malog pacijenta.

Srčane patologije (posebno tzv. "Plavi defekt") također se smatraju najozbiljnijim poremećajima, jer u ovom slučaju kila dovodi do poremećaja odljeva venske krvi u srce, a plod počinje zaostajati u razvoju, uključujući nedovoljno povećanje tjelesne težine.

Klasifikacija

Po podrijetlu i lokalizaciji dijafragmalne kile dijele se na sljedeći način: 1. Kongenitalne dijafragmalne kile: a) frenično-pleuralne (stvarne i lažne); b) vanjske parove (stvarne); c) frenoperikardijalne (stvarne); d) hijatalne kile (stvarne). 2. Stečene kile - traumatske (lažne). Najčešće se kod djece javljaju freničko -pleuralne kile, kao i kile jednjaka otvora dijafragme.

Kongenitalna dijafragmalna kila može biti istinita i lažna. Istina, zauzvrat, to je peri-sternalni, frenoperikardijalni i otvor jednjaka. Lažno može biti traumatično, frenično-pleuralno. U rijetkim slučajevima kombinira se nekoliko oblika patologije, a najčešće se u beba dijagnosticiraju kile POD-a i frenično-pleuralne kile.

Kako bi se potvrdio oblik bolesti, djetetu se vrši ultrazvučni pregled, uzima se krvni test, dodatno se propisuje CT, endoskopski pregled i ezofagogastroskopija.

Postoji nekoliko pristupa klasifikaciji ovog patološkog stanja. Sve vrste dijafragmalnih kila uočene kod novorođenčadi mogu se grubo podijeliti na:

traumatično;
netraumatično.

Kongenitalne netraumatske varijante dijele se na neuropatske i kile prirodnih otvora. Sve vrste takvih formacija kod novorođenčadi dijele se na prave i lažne.

Ovo je izuzetno važan parametar. Lažne kile kod novorođenčadi nemaju vrećicu. U tom slučaju organi gastrointestinalnog trakta izlaze kroz otvor dijafragme.

S ovom opcijom dolazi samo do perforacije jednjaka i gornjeg dijela želuca. Prave kile kod novorođenčadi imaju vrećicu, odnosno pomaknuti organi omotani su tankim filmom koji može biti predstavljen pleurom ili peritoneumom.

Kongenitalna

Takve kile nastaju u razdoblju intrauterinog razvoja. Ovisno o lokalizaciji, takve se formacije dijele na 2 podvrste.

U prvom slučaju dolazi do izbočenja prorijeđenog dijela dijafragme. U tom slučaju može postojati ograničeno, veliko ili potpuno ispupčenje kupole dijafragme.

U drugom slučaju, pomak organa i stvaranje kile mogu biti posljedica razvojnih anomalija poput stražnjeg defekta nalik prorezu, a osim toga, aplazije, odnosno odsustva kupole dijafragme.

Traumatično

Neuropatski

Dijafragma otvora jednjaka

Hernije ove vrste mogu se grubo podijeliti u nekoliko ključnih grupa. To je zbog činjenice da klasifikacija uzima u obzir podrijetlo neoplazme i njenu lokalizaciju. Napravimo mali sto.

Svaka od ovih vrsta patologija ima svoje karakteristike i dijagnosticira se na poseban način.

Podjela kila općenito prihvaćena od strane kliničara na urođene i stečene, istinite i lažne, nekomplicirane i komplicirane, reducibilne i nesvodljive proteže se na dijafragmalne kile. Osim toga, klasifikacije temeljene na lokalizaciji hernialnog otvora stekle su široku prihvaćenost.

Dakle, Gross (1967) pravi razliku između posterolateralnih (desnostranih i lijevostranih) kila, hijatalnih kila i retrosterpalnih kila. U domaćoj literaturi kongenitalne dijafragmalne kile obično se dijele u tri glavne grupe: 1) hernija same dijafragme; 2) hernija ezofagealnog otvora dijafragme; 3) hernija prednje dijafragme (M.

M. Base, 1959; WITH.

J. Dikadkiy, 1960; G.

A. Bairov, 1963; A.

I. Ptitsin, 1964, itd.).

Najdetaljniju klasifikaciju daje S. Ya.

Doletsky.
.

Prema literaturi i našim vlastitim zapažanjima, u više od polovice slučajeva postoji hernija same dijafragme; drugo mjesto po učestalosti zauzimaju kile jednjaka, treće - kile prednje dijafragme.

Kliničke manifestacije razvojnih nedostataka, kao i dijagnostički, taktički i operativno-tehnički zadaci, razlikuju se ovisno o dobi djeteta, vrsti i obliku kile. Stoga je preporučljivo zasebno razmotriti različite vrste dijafragmalnih kila.

Simptomi karakteristični za dijafragmalne kile i značajke njihovog razvoja kod novorođenčadi

Dijagnoza kongenitalne dijafragmalne kile često se postavlja in utero tokom trudnoće do 25 tjedana.

Kongenitalna dijafragmalna kila, u pravilu, otkriva se u prenatalnom razdoblju u 46-97% slučajeva, ovisno o upotrebi ultrazvučne tehnike. Pokazuje polihidramnion, intraabdominalno odsustvo želuca, zračni mjehur u medijastinumu i kapljicu fetusa. Dinamička priroda visceralne kile opaža se kod fetusa s urođenom dijafragmalnom kilom.

Diferencijalna dijagnoza dijafragmalne kile na prenatalnom ultrazvuku postavlja se ako se razlikuje od nekih bolesti.

Urođena malformacija - cistični adenomatoid.
Plućna sekvestracija.
Cistični procesi u medijastinumu, na primjer, cistični teratom, cista timusa, duplikacija ciste bez žlijezda.
Neurogeni tumori.

U postporođajnom razdoblju povijest i klinički nalazi mijenjaju se ovisno o prisutnosti popratnih abnormalnosti, stupnju plućne hipoplazije i dijafragmalnoj kili. U dječjem neonatalnom razdoblju primjećuju se brojni simptomi.

Promjenjiv respiratorni distres.
Cijanoza.
Intolerancija na hranu.
Tahikardija.

Prilikom objektivnog pregleda, trbuh ima skafoidni oblik ako postoji značajna dijafragmalna kila.

Simptomi dijafragmalne kile

U ovom slučaju, zbog slabosti tkiva koje podupiru organe na njihovim anatomskim mjestima, kila nastaje u prvim mjesecima života. Međutim, u većini slučajeva, već od prvog dana života, karakteristični simptomi patologije pojavljuju se kod novorođenog djeteta.

Zbog nemogućnosti potpunog otvaranja pluća i ograničenog prostora u prsima kod novorođenčadi, kila se može otkriti u prvim minutama života.

U tom slučaju prvi plač novorođenčeta može biti slab. Između ostalog, ako je izbočina velika, znakovi hipoplazije pluća otkrivaju se sa strane na kojoj se nalazi kila.

Zbog nedostatka respiratorne funkcije kod novorođenčadi javlja se cijanoza, odnosno cijanoza kože i sluznice. Mogu se pojaviti napadi astme.

Disanje djeteta je plitko. Moguć je zastoj disanja, koji može biti fatalan.

Ove manifestacije patologije smanjuju se ako novorođeno dijete okrenete na stranu na kojoj postoji hernialna izbočina. Drugi uobičajeni znakovi dijafragmalne kile uključuju:

asimetrija grudnog koša;
kašalj;
gubitak apetita;
udubljenje trbuha;
regurgitacija nakon hranjenja;
sporo dobijanje na težini.

Ako se dijafragmalna kila otkrije ili posumnja na fetus, vjerojatnost prijevremenog poroda je vrlo velika. Što se tiče simptoma, bolest u pravilu prolazi bez očiglednih znakova. Ako je kila velika, to je prvenstveno posljedica procesa kompresije pluća i poremećaja normalne cirkulacije krvi pri pomicanju srca.

Djeca s ovom patologijom rođena su zdrava po izgledu, međutim, ne plaču mnogo, jer se pluća ne mogu potpuno otvoriti. Takođe, dijete s ovim poremećajem može imati poteškoće s disanjem.

U svakom drugom slučaju nema simptoma dijafragmalne kile kod pacijenata i to je dijagnostički nalaz. Kod drugih pacijenata bolest se očituje, prije svega, sindromom boli.

Tipično mjesto lokalizacije boli je epigastrična regija. Bol može zračiti u leđa, međuskapularno područje.

Često postaje šindra, pa klinička slika bolesti podsjeća na pankreatitis. Kod nekih pacijenata bol je lokalizirana iza prsne kosti, nalik na infarkt miokarda, anginu pektoris (ta se bol naziva nekoronarna kardialgija).

Kada se dijafragmalna kila stegne, stanje pacijenta se brzo i značajno pogoršava.

U oko 35% pacijenata simptom dijafragmalne kile je aritmija poput paroksizmalne tahikardije ili ekstrasistole. Često kardiolozi već duže vrijeme neuspješno liječe takve pacijente.

Dijagnostika

Prenatalna dijagnoza moguća je ultrazvukom i magnetskom rezonancom. Obje metode su sigurne tokom trudnoće i mogu se ponoviti više puta. Indirektni znak patologije je polihidramnios zbog kršenja gutanja amnionske tekućine od strane fetusa.

Roditeljska dijagnoza je važna. Često se ovo patološko stanje otkriva i prije rođenja djeteta.

Ultrazvuk se koristi za identifikaciju dijafragmalne kile. Prilikom ultrazvučnog pregleda, fetus otkriva pomak jetre i slezene u prsa.

Pomoću ove metode istraživanja mogu se otkriti znakovi promjene normalnog položaja želuca. Specijalist može identificirati takve razvojne anomalije već u 22-24 sedmici.

Obavlja se temeljit pregled i auskultacija pluća novorođenčeta. U prisutnosti dijafragmalne kile kod novorođenčeta, zvukovi se jasno čuju.

Propisani su rendgen i pregled jednjaka barijem. Dodatno se izvode:

endoskopski pregled;
CT skener;
svakodnevno praćenje pH jednjaka;
testovi na droge.

Ako u novorođenčadi postoje znakovi kršenja kardiovaskularnog sistema, često se propisuju EKG i druge studije.

U većini slučajeva dijafragmalna kila se prvi put otkriva tijekom fibrogastroduodenoskopije ili rendgenskog pregleda prsnog koša, jednjaka i želučanih organa.

U svakom drugom slučaju nema simptoma dijafragmalne kile kod pacijenata i to je dijagnostički nalaz.

Radiološki znakovi dijafragmalne kile su:

odgođena suspenzija barijuma u kili;
proširenje jednjaka otvora dijafragme;
odsustvo sjene jednjaka u podfreničnom prostoru;
položaj kardije iznad dijafragme.

Tijekom endoskopskog pregleda s dijafragmalnom kilom otkrivaju se simptomi ezofagitisa i gastritisa, prisutnost erozija i čireva na sluznici, mjesto jednjaka-želučane linije iznad kupole dijafragme. Kako bi se isključio neoplastični proces, provodi se biopsija ulkusa, nakon čega slijedi histološki pregled nastale biopsije.

Kao što je navedeno, kongenitalna dijafragmalna kila obično se dijagnosticira prije rođenja djeteta. Ultrazvučni pregled može otkriti abnormalni položaj trbušnih organa u fetusu. Trudnica može imati i povećanu količinu amnionske tečnosti.

Nakon rođenja mogu se pojaviti neke abnormalnosti tijekom fizičkog pregleda.

Liječenje kile dijafragme

Liječenje dijafragmalnih kila - operativno s dugotrajnom (ali ne više od 24-48 sati) preoperativnom pripremom.Načela kirurškog liječenja su premještanje trbušnih organa iz prsnog koša u trbušnu šupljinu, šivanje ili plastificiranje defekta dijafragme u slučaju lažnog kile i plastični defekt - sa stvarnim (moguće upotrebom plastičnih materijala). U postoperativnom razdoblju dijete bi trebalo biti na dugotrajnoj mehaničkoj ventilaciji. Štetne posljedice nakon operacije mogu biti u 30-50% djece.

Ako se tijekom trudnoće otkrije težak oblik patologije, liječenje počinje odmah. Glavna metoda prenatalne terapije je korekcija okluzije dušnika. Operacija je zakazana između 26 i 28 sedmica. Suština postupka bit će uvođenje balona u fetalni dušnik, koji stimulira razvoj pluća. Uklanja se tijekom poroda ili nakon rođenja djeteta.

Takva se operacija izvodi u teškim patologijama i samo u specijaliziranim centrima. Prognoza bolesti ovisi o mnogim faktorima, a vjerojatnost izlječenja je 50%.

Nakon rođenja, terapija započinje ventilacijom bebinih pluća. Jedina učinkovita metoda uklanjanja kile je operacija. Hitna intervencija se izvodi u slučaju zaglavljivanja i unutrašnjeg krvarenja. Planirana operacija se izvodi u 2 faze. Na prvom se stvara umjetna ventralna kila za pomicanje organa, a na drugom se uklanja drenažom pleuralne šupljine.

Kod novorođenčadi terapija se provodi uz pomoć operacije. Već su razvijene tehnike koje vam omogućuju da uklonite takav nedostatak čak i tijekom intrauterinog razvoja.

Ako se fetus normalno razvija, operacija se može izvesti nakon rođenja djeteta. To smanjuje rizik i za majku i za fetus.

Svaka opcija liječenja ima svoje specifične karakteristike.

Intrauterino

Često se izvodi fetoskopska korekcija fetalne okluzije dušnika. Najčešće se ova metoda terapije koristi između 26. i 28. sedmice trudnoće.

Operacija je minimalno invazivna. Kroz malu rupu ubacuje se poseban balon u fetalni dušnik, koji dodatno stimulira razvoj bebinih pluća.

Takve kirurške intervencije povezane su s visokim rizikom od prijevremenog poroda i pucanja dijafragme kod bebe. Ova intervencija osigurava preživljavanje najviše 50% novorođenčadi.

U bebi

U teškom obliku, kada sličnu razvojnu anomaliju u novorođenčeta prati ne samo stvaranje hernialne izbočine, već i smanjenje volumena trbušne šupljine, izvode se otvorene operacije.

U tom slučaju potrebna je duga predoperativna priprema, koja može potrajati od 15 do 48 sati. Često se kirurške intervencije za uklanjanje takvog nedostatka u novorođenčadi provode u 2 faze.

Patologija se otkriva pomoću posebne studije - ultrazvuka ili MRI. Kod žena polihidramnioni se mogu otkriti kao rezultat pomicanja unutarnjih organa ili odsustva mjehurića plina u trbušnoj šupljini. Često se fetusu dijagnosticira vodena bolest.

U teškim situacijama liječenje kile dijafragme provodi se in utero. Najnaprednija tehnologija u ovom slučaju je fetoskopska korekcija okluzije splavnice traheje ili FETO.

Operacija se izvodi između 26-28 sedmice trudnoće. U rupu napravljenu u dušniku djeteta ubacuje se balon.

Ovaj uređaj stimulira razvoj bebinih pluća, a nakon rođenja djeteta balon se uklanja. Operacija se smatra uspješnom u 50% slučajeva.

Takva intervencija može uzrokovati prijevremeni porođaj i pucanje dijafragme. Ako je kila umjerene ili blage težine, operaciju treba odgoditi.

Nakon rođenja mogu se primijeniti i određeni tretmani. Konkretno, kako bi se osiguralo normalno disanje, dijete se ventilira u prvim satima rođenja. U budućnosti se liječenje provodi samo kirurškom intervencijom. Ova odluka je posebno relevantna ako dijete ima gušenje ili znakove puknuća dijafragme.

class = "fa tie-shortcode-boxicon">
Nažalost, vjerojatnost da će se takve operacije izvesti bez komplikacija je samo 50%.

Konzervativna terapija za dijafragmalne kile ima za cilj uklanjanje znakova gastroezofagealnog refluksa.

Sve pacijente s dijagnosticiranom dijafragmalnom kilom treba nadzirati gastroenterolog.

Režim terapije uključuje:

antacidi;
H 2 blokatori histaminskih receptora;
inhibitori protonske pumpe.

Uz terapiju lijekovima, pacijentima s dijafragmalnom kilom preporučuje se:

odustati od prekomjernog fizičkog napora;
slijedite dijetu (tabela broj 1 prema Pevzner -u);
posljednji obrok dnevno najkasnije tri sata prije spavanja;
spavati u krevetu sa podignutim krajem glave.

Indikacije za kirurško liječenje dijafragmalnih kila su:

nedjelotvornost tekuće konzervativne terapije bolesti;
pojava displastičnih promjena na sluznici jednjaka.

Tijekom operacije jača se ezofagealno-frenični ligament, proširuje se ezofagealni prsten (plastični hernialni otvor). Ako je potrebno, dodatno izvršite gastropeksiju (fiksaciju želuca).

Urođene i stečene dijafragmalne kile hitne su operacije. Mora se provesti kirurško liječenje kako bi se trbušni organi uklonili iz prsnog koša i postavili na njihovo fiziološko mjesto. Hernijalni otvor u dijafragmi mora biti potpuno zatvoren.

Operacija se idealno izvodi 24 do 48 sati nakon rođenja djeteta u slučaju kongenitalne kile. Prvi korak je stabilizacija dojenčeta i povećanje zasićenja krvi kisikom.

To se može postići intubacijom dušnika - cijev se stavlja u usta i dolje u djetetov dušnik. S druge strane, cijev je spojena na mehanički ventilator.

Nakon stabilizacije bebe može se pristupiti operaciji.

U slučaju stečene kile, pacijent se također mora stabilizirati prije operacije, jer u većini slučajeva ozljede mogu doći do drugih komplikacija, poput unutarnjeg krvarenja. Odnosno, operacija se obično izvodi što je brže moguće.

Prognoza dijafragmalne kile ovisi o tome koliko su pacijentova pluća oštećena. Stope preživljavanja kongenitalnih kila su preko 80 posto, dok su one za stečene kile izravno povezane s vrstom ozljede i njezinom težinom.

Ne postoji način da se spriječe kongenitalne dijafragmalne kile, ali neke osnovne mjere opreza mogu pomoći u izbjegavanju stečenih.

Potrebno je pridržavati se pravila puta.
Izbjegavajte aktivnosti koje mogu uzrokovati tupe ozljede grudnog koša ili trbuha.
Budite oprezni pri rukovanju oštrim predmetima poput noževa i škara.

Profilaksa

Planiranje trudnoće i pridržavanje određenih pravila tijekom trudnoće glavna je prevencija kongenitalnih patologija. Prije začeća, važno je da žena sanira sistemske patologije, odustane od loših navika i prođe kurs vitaminske terapije.

Tokom perioda planiranja i gestacije preporučuje se sljedeće:

minimiziranje stresnih situacija, a tome doprinose joga, meditacija, vježbe disanja, posjet psihologu;
uravnotežena i hranjiva hrana, a najbolja opcija bila bi prehrana prema posebno stvorenom programu, ovisno o individualnim potrebama tijela;
umjerena fizička aktivnost, redovno hodanje, zdrav san;
potpuno odbacivanje loših navika, naime droga, duhana, alkoholnih i energetskih pića.

Važan uvjet za prevenciju kongenitalnih anomalija bit će redovne posjete ginekologu i drugim ljekarima kada se zdravstveno stanje promijeni radi pravovremenog otkrivanja bilo kakvih abnormalnosti.

Da bi se smanjio rizik od takve razvojne anomalije, potrebno je planirati pojavu bebe u porodici. Žena je imperativ izliječiti sve postojeće infekcije kako se ne bi pogoršale tijekom trudnoće. Loše navike morate se odreći unaprijed. Trudnica treba da se pridržava najnežnijeg režima. Dok očekujete dijete, morate pažljivo pratiti prehranu i izbjegavati stres.

Izbjegavajte kontakt s ionizirajućim zračenjem, kemikalijama, teškim metalima itd. Potrebno je slijediti sve preporuke ljekara i pravovremeno obaviti ultrazvučni pregled fetusa. Ako su dijafragmalne kile prisutne kod novorođenčadi, rana dijagnoza je neophodna jer povećava šanse za povoljan ishod.

Prevencija nastanka dijafragmalne kile uključuje sljedeće mjere:

normalizacija tjelesne težine;
isključivanje prekomjernog fizičkog napora;
terapija zatvora;
jačanje trbušnih mišića (vježbe, plivanje, joga).

Sve pacijente s dijagnosticiranom dijafragmalnom kilom treba nadzirati gastroenterolog i pravovremeno primiti potrebnu terapiju, što značajno smanjuje rizik od razvoja komplikacija bolesti.

Prognoza

Prognoza ovisi o ozbiljnosti djetetovog stanja i ozbiljnosti kongenitalnog oštećenja pluća (hipoplazija).

Komplikacije

Pravovremenim i aktivnim liječenjem prognoza je povoljna. Nakon operacije, rizik od recidiva je minimalan.

S vremenom dijafragmalna kila dovodi do stvaranja gastroezofagealne refluksne bolesti.

megan92 prije 2 sedmice

Reci mi, ko se može nositi s bolovima u zglobovima? Koljena me užasno bole ((pijem lijekove protiv bolova, ali razumijem da se borim sa istragom, a ne uzrokom ... Nifiga ne pomaže!)

Daria prije 2 sedmice

Nekoliko godina borio sam se sa bolnim zglobovima sve dok nisam pročitao ovaj članak nekog kineskog ljekara. A ja sam već odavno zaboravio na "neizlječive" zglobove. Takav je slučaj

megan92 prije 12 dana

Daria prije 12 dana

megan92, pa sam napisao u svom prvom komentaru) Pa, duplicirat ću, nije mi teško, uhvati to - link na profesorov članak.

Sonya prije 10 dana

I ovo nije razvod? Zašto se internet prodaje ah?

yulek26 prije 10 dana

Sonya, u kojoj državi živiš? .. Prodaju je na internetu, jer trgovine i ljekarne naplaćuju brutalnu maržu. Osim toga, plaćanje tek nakon primitka, odnosno prvo pregledavanje, provjeravanje pa tek onda plaćanje. Da, i sada se na internetu prodaje sve - od odjeće do televizora, namještaja i automobila.

Urednički odgovor prije 10 dana

Sonia, zdravo. Ovaj lijek za liječenje zglobova se zapravo ne prodaje u apotekarskom lancu kako bi se izbjegle precijenjene cijene. Do danas možete naručiti samo na Službena stranica... Budite zdravi!

Sonya prije 10 dana

Izvinjavam se, nisam prvo primetio informacije o pouzeću. Onda je u redu! Sve je u redu - svakako, ako je uplata primljena. Hvala vam puno !!))

Margo prije 8 dana

Je li netko isprobao alternativne metode liječenja zglobova? Baka ne vjeruje tabletama, jadna već dugi niz godina pati od bolova ...

Andrey prije 1 sedmicu

Koje sam narodne lijekove probao, ništa nije pomoglo, samo se pogoršalo ...

Ekaterina prije 1 sedmicu

Pokušao sam popiti izvarak lovorovog lišća, nema smisla, samo mi je uništio želudac !! Više ne vjerujem u ove narodne metode - potpuna besmislica !!

Maria prije 5 dana

Nedavno sam gledao program na prvom kanalu, ima i o tome Savezni program za borbu protiv zajedničkih bolesti govorio. Na čelu je i neki poznati kineski profesor. Kažu da su pronašli način da trajno izliječe zglobove i leđa, a država u potpunosti financira liječenje za svakog pacijenta.