Strategija reanimacije kontrole oštećenja usmjerena je na borbu protiv komponenti "smrtonosne trijade" - koagulopatije, hipotermije i acidoze, koje se javljaju u pozadini traumatskog gubitka krvi i doprinose njegovom nastavku. Razvijanje hipoperfuzije dovodi do smanjenja isporuke kisika, prelaska na anaerobni metabolizam, nakupljanja laktata i metaboličke acidoze. Anaerobni metabolizam ograničava proizvodnju endogene toplote, povećavajući hipotermiju. Postoji začarani patogenetski krug. Osnovna tjelesna temperatura manja od 35°C nezavisan je prediktor smrti u teškoj traumi (R.S. Martin et al., 2005).

Glavne komponente strategije reanimacije kontrole štete su:

1) dozvoljena (namerna) hipotenzija sa ograničenim volumenom infuzije do formiranja pouzdane hemostaze;

2) strategija hemostatske reanimacije, uključujući što raniju upotrebu komponenti krvi kao primarne infuzione terapije i određivanje hemostatskih farmakoloških sredstava;

3) hirurška kontrola oštećenja.

Strategija hipotenzivne reanimacije (uzimajući u obzir suboptimalne potrebe za perfuzijom ciljnog organa) uključuje odlaganje ili ograničavanje volumena infuzije koloida i kristaloida dok se ne postigne pouzdana hemostaza i usmjerena je na sprječavanje dilucione koagulopatije. Tako je studija pokazala da je srednji arterijski pritisak (MAP), jednak 40 mm Hg. u roku od 2 sata, dovela je do razvoja fatalne hipoperfuzije, i obrnuto, hipertenzija, kada je SBP bio više od 80% iznad normalnog, dovela je do razvoja fatalnog ponovnog krvarenja (T. Li et al., 2011). U drugoj studiji je uočeno da je sistolni krvni pritisak (SBP) na nivou od 80 mm Hg. u poređenju sa grupom pacijenata sa ADsyst. > 100 mmHg omogućavaju efikasnu kontrolu krvarenja. S tim u vezi, kod pacijenata sa aktivnim krvarenjem preporučuje se održavanje ciljnog BPsysta. manje od 100 mmHg Efikasnost ovog pristupa potvrđena je i brojnim drugim studijama (R.P. Dutton et al., 2012), iako je još uvijek predmet rasprave. Smjernice za podnošljivu hipotenziju uključene su u američku vojnu medicinsku doktrinu (T.J. Hodgetts et al., 2007) i u 8. izdanje Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Podnošljiva hipotenzija je kontraindicirana kod TBI zbog potrebe održavanja cerebralnog perfuzijskog tlaka.

Strategija hemostatske reanimacije je usmjerena na brzo i aktivno liječenje akutne posttraumatske koagulopatije i prepoznata je kao važan faktor u poboljšanju ishoda terapije (E. Kirkman et al., 2008). Uključuje upotrebu svježe smrznute plazme, trombocita, krioprecipitata, fibrinogena, rekombinantnog faktora VIIa, traneksaminske kiseline, koncentrata protrombinskog kompleksa, nadoknadu nedostatka kalcija. Za kontrolu stanja hemostaznog sistema nije dovoljno koristiti samo javno dostupne dijagnostičke testove (protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) zbog njihove niske osjetljivosti i trajanja dobijanja rezultata, već se koristi metoda „ležajne“ tromboelastografije. preporučeno.

Odluka o potrebi masivne transfuzije krvi zasniva se na kliničkoj procjeni (vizualno masivno krvarenje; bilateralne proksimalne traumatske amputacije ekstremiteta; krvarenje u trupu i jednostrana proksimalna traumatska amputacija), kao i na prisutnosti kliničkih znakova kao što je smanjenje telesna temperatura ispod 35°C, krvni pritisak. manje od 90 mm Hg i laboratorijske promjene (INR > 1,5; nedostatak baze (BE > -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Korekcija metaboličke acidoze zahtijeva uspostavljanje normalne perfuzije organa i samo povremeno korištenje puferskih otopina (Boyd J.H. et al., 2008).

Hirurška kontrola oštećenja je važna komponenta anti-šok terapije i uključuje prioritetnu obnovu normalnih fizioloških parametara, a ne anatomskog integriteta: kontrolu krvarenja, primarno hirurško liječenje rana, prevenciju kompartment sindroma, primarnu (često ekstrafokalnu) metalnu osteosintezu frakture kostiju. Restorativne i rekonstruktivne operacije se izvode nakon uspostavljanja normalnih fizioloških parametara kod pacijenta (Shapiro M.B. et al., 2000).

Dakle, formiranje i stalni razvoj strategije „kontrole štete“ tokom intenzivne nege pacijenata sa politraumom omogućava uticaj na komponente „smrtonosne trijade“ i predstavlja osnovu za poboljšanje ishoda lečenja i povećanje preživljavanja pacijenata kako u mirnodopskim tako i tokom vojnih operacija. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

pacijenti su u većem riziku od progresije ateroskleroze u implantiranom području. Pri procjeni mogućnosti aterosklerotskih promjena kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji koronarne premosnice potrebno je uzeti u obzir prognostički faktor simptoma depresije.

Važnu ulogu u bolestima miokarda igra nedostatak kisika, što dovodi do ograničenja proizvodnje aerobne energije zbog narušavanja funkcije sintetiziranja energije mitohondrijalnog respiratornog lanca. Kao rezultat, dolazi do nakupljanja reaktivnih vrsta kisika, iscrpljivanja endogenih antioksidansa i aktivacije lipidne peroksidacije staničnih membrana. Jedan od najperspektivnijih lijekova iz grupe antioksidanata su derivati ​​3-hidroksipiridina, koji mogu prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru. Terapija kognitivnih oštećenja koja nastaju kao posljedica anksiozno-depresivnih i neuroloških poremećaja uzrokovanih aterosklerozom i arterijskom hipertenzijom u bolesnika s kroničnim poremećajima cerebralne cirkulacije zahtijeva primjenu lijekova sa vazoaktivnim, psihostimulirajućim i nootropnim svojstvima.

Stoga je, s obzirom na navedeno, među ovim pacijentima sve češća upotreba antidepresiva, posebno selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina, u kombinaciji sa antihipoksantima kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima koji pate od depresije. Kombinovana terapija antidepresivom deprivoxom i antihipoksantom meksiprimom aktuelna je kod pacijenata sa anksiozno-depresivnim stanjima na pozadini kardiovaskularne patologije.

UDK 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Državna ustanova "Zaporožje medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja Ministarstva zdravlja Ukrajine"

KONCEPT KONTROLE ŠTETE U TRAUMI (pogled kirurga)

Malo istorije, ili sve novo je dobro zaboravljeno staro

Nedavna vojna iskustva NATO-a vratila su upotrebu podveza u život, a novi podvezi koji se lako nanose (čak i podvezi koji se sami postavljaju jednom rukom) stekli su popularnost u civilnom medicinskom svijetu. Neko vrijeme je zaboravljena mudra misao koju je izrekao Walter B. Cannon 1918. o nesvrsishodnosti vraćanja normalnog krvnog tlaka (BP) do zaustavljanja krvarenja. Zamijenjena je agresivna prehospitalna i preoperativna tečna terapija, koja se smatrala standardom nege.

pomozi. Očigledno je da će izostanak cirkulacije krvi (kiseonika) nekoliko minuta dovesti do smrti ćelija, prvo u mozgu, a potom i u drugim vitalnim organima. Kako bi se postigao kompromis između održavanja dovoljne perfuzije i razmazivanja krvnih ugrušaka s mjesta ozljede, što dovodi do većeg krvarenja nakon normalizacije krvnog tlaka, uvedeni su novi pristupi za prehospitalnu njegu, kao što su hipotenzivna reanimacija, reanimacija malog volumena (ili oživljavanje ograničenog volumena), kontroliranu hipotenziju, pa čak i koncepte kao što su "grabi i trči" (zahvati i trči) (za razliku od prethodnog "stoji i liječi" - ostani i igraj). U urbanim sredinama najpopularnije je pravilo „zgrabi i beži“, što znači da se pacijent što pre dovede u najbliži centar za traumatologiju, a kanadsko istraživanje je pokazalo da je, paradoksalno, prisustvo lekara u timu hitne pomoći u mjesto ozljede pogoršava prognozu, vjerovatno zbog - jer doktori imaju tendenciju da izvode invazivnije intervencije, čime odlažu evakuaciju.

Iskustvo posljednjih godina, posebno američke vojske u Iraku i Afganistanu, pokazalo je da je u traumi transfuzija pune krvi efikasnija od same eritrocita. Trenutna politika koja se primjenjuje u mobilnim vojnim kirurškim (MASH) i vojnim bolnicama je korištenje svježe pune krvi (FBK) kada je dostupna, ili alternativno, jednakih doza crvenih krvnih zrnaca, svježe smrznute plazme i trombocita u omjeru 4:1:1 Između ostalog Prednosti ovog omjera su obilježene smanjenjem volumena infuzije drugih otopina, kao rezultat toga, smanjena je vjerovatnoća komplikacija uzrokovanih masivnom infuzijom kristaloida. Kristaloidi ne prenose kiseonik i nemaju faktore zgrušavanja. Ovaj pristup se postepeno širi na civilnu praksu.

Povredu jetre tamponadu je prvi opisao Džejms Pringle (poznat po čuvenom Pringle manevru od strane hirurga) 1908. godine. Stavio je tampone oko jetre kod 4 pacijenta, od kojih je jedan preživio prvu operaciju, ali je 4 dana kasnije umro od plućne embolije. Na sekciji je zaustavljeno krvarenje iz jetre (a i iz desnog bubrega koji je takođe začepio). William Halsted je koristio sličnu tehniku, ali da bi spriječio čvrsto prianjanje tampona na tkivo jetre, između njih je postavio gumirane plahte. Time je spriječio ponovnu pojavu krvarenja nakon vađenja tampona. Osim toga, treba napomenuti da su gazu tamponadu jetre sa opsežnim povredama i teškim stanjem žrtava koristili tokom Velikog domovinskog rata sovjetski hirurzi, au smjernicama Ministarstva zdravlja

va SSSR-a iz 1984. godine, sastavljen u Istraživačkom institutu za hitnu medicinu. N.V. Sklifosovsky, sadrži uputstva o upotrebi privremene abdominalne tamponade i prekidu hirurških zahvata u cilju stabilizacije hemodinamike kod pacijenata sa teškom traumom abdomena. Pozitivna strana koncepta je stopa preživljavanja do 70%, negativna strana su postoperativne komplikacije povezane uglavnom s privremenim zatvaranjem trbušne šupljine. U svakom slučaju, tamponada je zaboravljena oko 70 godina, a pokušaji da se smanji obim operacije za bilo kakvu štetu izjednačeni su sa "gubitak hirurške hrabrosti..." 1983. godine, Harlan Stone i ostali su pokazali da ovaj pristup zaista spašava živote.

Osamdesetih godina prošlog vijeka predložen je koncept neposredne totalne njege (early total care - ETC), koji je omogućavao istovremeno hirurško liječenje u prva 24 sata nakon povrede svih povreda, kako abdominalnih tako i ortopedskih. ETC koncept je postao zlatni standard za pomoć pacijentima sa politraumom. Koristio se univerzalno u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu povreda. Međutim, kasnih 80-ih, razvojem hirurgije traume i povreda, pokazao se neefikasnim kod pacijenata sa kritičnim povredama. Dugotrajna hirurška intervencija kod pacijenata sa politraumom, posebno sa torakalnim, abdominalnim i kraniocerebralnim povredama, sa nestabilnim hemodinamskim parametrima, dovela je do smrti kako tokom ovih operacija tako i 5-7 dana od nastalih teških komplikacija - respiratorni distres sindrom odraslih, višestruki zatajenje organa, upala pluća i sepsa. U stranoj literaturi ovaj period se naziva era graničnih država - granična era. Za procjenu graničnih stanja 1990. godine Go-Nover škola politraume predložila je sistem kontrole štete – kontrolu štete. Termin kontrola štete došao nam je iz mornarice (ne da zaustavimo oštećeni brod koji će postati lak plijen za neprijatelja, već začepiti rupu na bilo koji način i uputiti se u najbliže brodogradilište na potpunu popravku) i prebačen je na operaciju Mike Rotondo i Bill Schwab iz Filadelfije. Ovaj princip podrazumijeva podjelu hirurške njege kod teških ozljeda u dva ili više faza, kada trauma i trajanje hitne hirurške intervencije prevazilaze funkcionalne mogućnosti organizma, a trenutna i konačna obnova oštećenih struktura će dovesti ili do smrti žrtve ili do teških postoperativnih komplikacija. Uporedne karakteristike ETS taktike i kontrole štete, koju su sproveli G. Taeger i dr., su pokazale da kada

kontrola oštećenja operativni gubitak krvi je 10 puta manji, traumatski učinak operacije i postoperativne komplikacije su značajno smanjene.

Upotreba taktike kontrole štete vjerovatno predstavlja najveće dostignuće u hirurgiji povreda u posljednjih 50 godina.

Primjena taktike kontrole štete u fazama medicinske evakuacije

U medicinskoj podršci savremenih borbenih dejstava povećani su zahtjevi za prehospitalnu fazu, u okviru koje se prva medicinska pomoć smatra optimalnom predevakuacionom pripremom. Međutim, značajan dio teško ranjenih pacijenata sa stalnim unutrašnjim krvarenjem i drugim životno opasnim posljedicama koje se ne mogu otkloniti mjerama prve pomoći umire prije nego što stignu na operacijski stol.

Jedan od načina za smanjenje smrtnosti među ranjenicima je pristup hirurške nege bojnom polju, koji je razvijen kao rezultat primjene višefaznih taktika kirurškog liječenja u fazama medicinske evakuacije. Ključni faktor u smanjenju rizika od komplikacija nakon ozljede je skraćivanje trajanja operacije, s ciljem zaustavljanja prirodnog fiziološkog pogoršanja uzrokovanog ozljedom.

Taktika višeetapnog kirurškog liječenja (ili operacije kontrole oštećenja) usmjerena je na sprječavanje razvoja nepovoljnog ishoda smanjenjem obima prve kirurške intervencije (izvodi se smanjena hitna kirurška intervencija) i pomicanjem konačnog oporavka oštećenih organa. i strukture dok se vitalne funkcije tijela ne stabiliziraju.

U standardnoj verziji, taktika kontrole štete provodi se kod ranjenika u trenutku prijema kod kirurga.

Taktika kontrole štete se provodi u 3 faze. Prva faza je primarna hitna operacija u smanjenom obimu; 2. faza - intenzivna terapija do stabilizacije vitalnih funkcija organizma; Faza 3 - ponovljena hirurška intervencija za ispravljanje svih povreda.

Taktiku kontrole oštećenja prema vitalnim indikacijama, na osnovu težine opšteg stanja ranjenika, koji neće izdržati puni obim hitne hirurške intervencije, treba koristiti u multidisciplinarnim vojnim bolnicama prilikom pružanja specijalizovane hirurške nege teškim ranjenicima.

Međutim, trenutno su se ciljevi i granice upotrebe taktike kontrole štete proširile. Indikacije za njegovu upotrebu ustanovljene su kod teško povrijeđenih i sa kompenziranom fizio-

logički pokazatelji u slučaju organizacione ili taktičke nemogućnosti da se ispoštuju standardi hirurške nege (masovni priliv ranjenika, nedostatak medicinskog osoblja, nedostatak potrebnih specijalista, nedostatak operacionih stolova, krvnih preparata itd.). Ova varijanta korištenja kontrole oštećenja za medicinsko-taktičke indikacije podrazumijeva, između ostalog, hiruršku intervenciju smanjenog obima u jednoj fazi medicinske evakuacije (kada je pružena kvalifikovana hirurška njega), nakon čega slijedi hitna evakuacija i finalno kirurško liječenje u drugoj fazi medicinske evakuacije. evakuacija (prilikom pružanja specijalizirane hirurške nege). Tako se danas taktika kontrole štete ne koristi samo kao posljednja mjera spasa u hirurškom liječenju teških ranjenika, već i kao strategija hirurškog zbrinjavanja rana i ozljeda u ratu. U ovom aspektu, taktika kontrole štete omogućava uštedu vremena za spašavanje ranjenika, racionalnu upotrebu snaga i sredstava medicinske službe.

Indikacije za korištenje taktike kontrole štete kod ranjenika

1. Život vezan za obim oštećenja i složenost potrebne hirurške intervencije.

A. Nemogućnost zaustavljanja krvarenja na direktan način:

Oštećenje glavnih žila vrata teško dostupne lokalizacije (unutrašnja karotidna arterija i unutrašnja jugularna vena na dnu lubanje, vertebralna arterija);

Oštećenje velikih žila medijastinuma i višestruke ozljede žila zida grudnog koša;

Teška oštećenja jetre i krvnih žila retroperitonealnog prostora (stražnja hepatična donja šuplja vena, abdominalna aorta i njene visceralne grane);

Oštećenje velikih krvnih žila male karlice (uključujući eruptirane intrapelvične hematome);

Nestabilni prelomi zadnjeg poluprstena karličnih kostiju.

B. Prisustvo teških kombinovanih i višestrukih povreda:

Kombinovane višestruke ozljede vrata, grudnog koša, abdomena, karlice i oštećenja magistralnih krvnih žila;

Kombinovano oštećenje sa konkurentskim izvorima krvarenja;

Ozljede koje zahtijevaju složene rekonstruktivne intervencije (plastika dušnika i larinksa, pankreatoduodenalna resekcija, protetika glavnih krvnih žila).

2. Život vezan za težinu stanja i nastalih komplikacija.

A. Fiziološke indikacije:

Nestabilna hemodinamika koja zahtijeva inotropnu podršku (sistolni krvni tlak< 70 мм рт.ст.);

Teška metabolička acidoza (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Povišen serumski laktat (> 5 mmol/l);

Hipotermija (telesna temperatura< 35 °C);

Električna nestabilnost miokarda.

B. Povećani medicinski zahtjevi:

Masivne transfuzije krvi (više od 3,0 litara ili više od 10 doza eritrokoncentrata ili suspenzije eritrocita);

Produžena operacija (više od 90 minuta).

B. Pojava intraoperativnih komplikacija:

Generalizirana fibrinoliza;

Nemogućnost zatvaranja laparotomske rane zbog intestinalne pareze i peritonitisa.

3. Medicinsko-taktičke indikacije.

O: Ogroman priliv ranjenika.

B. Nedovoljna kvalifikacija hirurga za izvođenje složene ili visokospecijalizovane rekonstruktivne operacije.

B. Ograničene snage i sredstva medicinske službe.

Faze i elementi taktike kontrole štete

Zadaci 1. faze taktike kontrole štete su:

Privremeno ili konačno zaustavljanje krvarenja;

Privremeno ili konačno otklanjanje poremećaja vanjskog disanja;

Sprečavanje dalje kontaminacije i infekcije tjelesnih šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč, urin, pljuvačka);

Privremeno zatvaranje kaviteta, privremeno zatvaranje rana i medicinsko-transportna imobilizacija preloma karličnih kostiju i ekstremiteta.

Zaustavljanje krvarenja se vrši:

Ligacija manjih ili restauracija glavnih oštećenih krvnih žila bočnim šavom;

Nametanje mekih stezaljki na vaskularne noge parenhimskih organa (bubrezi, slezena) ili njihovo uklanjanje tijekom uništenja;

Privremena proteza oštećenih glavnih krvnih žila;

Nametanje hemostatskog podveza (sa odvajanjem i uništavanjem udova);

Čvrsta tamponada krvarenja područja oštećenja (nosna šupljina, usta, nazofarinks, mjesta višestrukih prijeloma rebara, rane jetre, retroperitonealnog prostora i karličnog tkiva, mišićne mase glutealne i lumbalne regije). Istovremeno, treba imati na umu da tamponada može biti reanimacijske prirode (ručno

kompresija trbušne aorte ispod dijafragme ili digitalno stezanje hepatoduodenalnog ligamenta), a izvodi se radi postizanja dugotrajne hemostaze (čepljenje rana jetre, retroperitonealnog prostora, velikih mišićnih masa);

Upotreba raznih balon katetera (u slučaju ozljeda srca, jetre, velikih trbušnih žila), koji se mogu koristiti kako uvođenjem balona u kanal rane uz naknadno naduvavanje, tako i endovaskularno;

Nametanje Ganzovog okvira ili štap aparata (s nestabilnim prijelomima kostiju stražnjeg polukruga zdjelice s tekućim intrapelvičnim krvarenjem).

Svaka od ovih metoda ima svoje karakteristike.

Privremeno otklanjanje respiratornih poremećaja kod teških ranjenika vrši se trahealnom intubacijom, konikotomijom. Opsežna oštećenja traheje mogu se privremeno otkloniti uvođenjem endotrahealne cijevi (ili traheostomske kanile) kroz ranu (nametanje atipične traheostome), a velikih bronha - hardverskom resekcijom režnja ili cijelog pluća.

Sprečavanje dalje kontaminacije i infekcije šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa postiže se na sljedeći način:

Šivanje malih rana šupljih organa (jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo, mjehur) kontinuiranim jednorednim šavom;

Hardverska opstruktivna resekcija uništenih područja šupljih organa bez vraćanja njihovog integriteta ili stome;

Nametanje privremenih suspenzijskih stoma (u slučaju oštećenja zajedničkog žučnog kanala, kanala gušterače, žučne kese, mokraćovoda, jednjaka) ili razgraničenje područja oštećenja tamponima sa drenažom koja vodi direktno u ranu ovih struktura.

Privremeno zatvaranje kaviteta i zatvaranje rana vrši se:

Torakotomska rana - jednim kontinuiranim šavom kroz sve slojeve zida grudnog koša;

Laparotomska rana - nanošenjem jednorednih isprekidanih šavova na kožu, spajanjem kože abdomena štipaljkama za rublje, potkožnim približavanjem rubova rane Kirschnerovim žicama, šivanjem sterilne plastične vrećice na rubove rane. Prilikom zaptivanja laparotomske rane veoma je važno da se u karličnu šupljinu ugradi drenažna cijev sa širokim lumenom radi kontrole hemostaze, a da bi se spriječio kompartment sindrom trbušne šupljine, ne šivati ​​aponeurozu;

Krvareće rane mekih tkiva - nametanje rijetkih kožnih šavova preko tampona umetnutih u kanal rane (prema A. Beeru).

U slučaju prijeloma ekstremiteta, 1. faza taktike kontrole oštećenja završava se vanjskom fiksacijom prijeloma kostiju šipkama ili pojednostavljenom

igličastim aparatima u režimu medicinsko-transportne imobilizacije. Trajanje 1. faze ne bi trebalo da prelazi 90 minuta.

Istovremeno s hirurškim intervencijama provodi se intenzivna terapija koja se nastavlja u sljedećim fazama taktike kontrole oštećenja.

Zadaci 2. faze taktike kontrole štete:

Dopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC); korekcija koagulopatije;

Uklanjanje acidoze;

Korekcija poremećaja vode i elektrolita;

Produžena umjetna ventilacija pluća;

Preventivna antibiotska terapija;

Grejanje ranjenika.

Nadopunu BCC-a treba provoditi infuzijama i transfuzijama velikog volumena, uključujući i kroz sistemsku cirkulaciju (intra-aortalnu). Od posebne važnosti kod ranjenih u grudi i stomak treba dati reinfuziju krvi. Korekcija koagulopatije provodi se transfuzijom svježe smrznute plazme, krioprecipitata, trombocitne mase, uvođenjem velikih doza inhibitora proteaze i glukokortikoida. Kod masivnih reinfuzija potrebno je pravovremeno inaktivirati višak heparina uvođenjem protamin sulfata. Sve ranjenike treba držati na toplom na pristupačan način (umotavanjem u ćebe, jastučićima za grijanje, grijanjem infuzionih medija). Centralnu hemodinamiku podržavaju inotropni lijekovi (dopamin, adrenalin). Preventivna antibiotska terapija provodi se cefalosporinima II-III generacije u kombinaciji sa aminoglikozidima i metronidazolom. Tokom intenzivne njege potrebno je pratiti glavne vitalne parametre (puls, krvni pritisak, zasićenost krvi, broj eritrocita i hemoglobina, parametre koagulograma i biohemiju krvi). U postoperativnom periodu anestezija je višestepena (dugotrajna blokada lokalnim anesteticima u kombinaciji sa centralnom analgezijom). Energetsko-plastična opskrba provodi se mješovitom, au nekim slučajevima - potpunom parenteralnom prehranom. Trajanje 2. faze taktike kontrole štete (u liječenju ranjenika u izuzetno teškom nestabilnom stanju) je u prosjeku 1-1,5 dana. Kriterijumi za stabilizaciju stanja ranjenika su: sistolni krvni pritisak > 100 mm Hg, broj otkucaja srca< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Nakon postizanja ovih pokazatelja, izvodi se 3. faza taktike kontrole štete.

Zadatak 3. faze taktike kontrole oštećenja je konačna hirurška korekcija svih ozljeda.

Prioritetne hirurške intervencije su:

Konačna restauracija velikih sudova šupljina, karlice i ekstremiteta;

Ponovni pregled tamponiranih područja sa konačnim zaustavljanjem krvarenja ili zamjenom tampona primjenom hemostatskih preparata (hemostatske spužve ili folije);

Rekonstruktivne intervencije na šupljim organima (šivanje, resekcija, vraćanje kontinuiteta, stoma, dekompresija sondom);

Sanacija i drenaža šupljina i ćelijskih prostora (grudne i trbušne šupljine, paravezikalni i pararektalni prostori itd.);

Primarno ili sekundarno kirurško liječenje prostrijelnih rana.

Istovremeno, vrijeme ponovljenih operacija može se odrediti vremenom transporta ranjenika, stabilizacijom općeg stanja ili razvojem komplikacija i drugih hitnih situacija (sekundarno krvarenje, kompartment sindrom trbušne šupljine, nekompenzirana ishemija ekstremiteta, progresivna peritonitis, itd.).

Karakteristika 3. faze hirurške taktike kontrole oštećenja kod ranjenika u abdomenu nije samo izvođenje rekonstruktivnih operacija, već i naknadne (prema indikacijama) ponovljene sanacione relaparotomije. Konačna redukcija i fiksacija prijeloma zdjelice i ekstremiteta nakon primarne kontrakcije

Intervencija se može izvoditi od 3-7 do 15 dana, a stabilizacijske operacije na kičmi izvode se planski - uz nadoknadu stanja ranjenika.

1. Taktika kontrole štete koristi se za spašavanje života teško ranjenih osoba koje zbog težine ozljede ne mogu izdržati cijeli obim hirurške intervencije. Kada su resursi ograničeni, taktike kontrole štete mogu se koristiti za medicinsko-taktičke indikacije.

2. Smisao taktike kontrole štete je upotreba smanjenih jednostavnih i brzih hitnih intervencija (faza 1) sa odgođenim rekonstruktivnim operacijama nakon stabilizacije stanja (faza 3). Druga faza taktike kontrole štete uključuje reanimaciju i intenzivnu njegu, evakuaciju ranjenika.

3. Čvrsta tamponada, podvezivanje ili privremena proteza žila, obezbjeđenje vanjskog disanja, plombiranje šupljih organa, terapijska i transportna imobilizacija prijeloma - glavni sadržaj 1. faze taktike kontrole oštećenja.

4. Prelazak na 3. fazu taktike kontrole štete moguć je tek nakon što se stanje ranjenika stabilizira.

5. Objektivna procjena težine ozljede pomaže u identifikaciji grupe ranjenika koji trebaju primijeniti taktiku kontrole štete. ■

Stalni porast ozljeda uočen posljednjih godina sve je više praćen kombinovanim i višestrukim ozljedama organa i sistema žrtava, što onemogućava izvođenje velikih operacija oporavka u jednoj fazi. Uspjeh u liječenju ovakvih pacijenata uvelike je određen ne samo dostupnošću iskusnih specijalista i uvjetima za pružanje specijalizirane njege, već i upotrebom niza novih pristupa razvijenih na bazi savremenih dostignuća u hirurgiji, anesteziologiji i reanimacija. Poboljšanje zbrinjavanja pacijenata sa politraumom je najurgentniji zadatak savremene traumatologije, jer je uzrok smrti mladih i ljudi srednjih godina. Ozbiljno oštećenje dugih kostiju javlja se kod 70% pacijenata sa politraumom, što pogoršava opšte stanje i otežava lečenje. S druge strane, ovi prijelomi ne predstavljaju neposrednu opasnost po život, a njihovo liječenje se može podijeliti u dva ili više faza korištenjem, u prvoj fazi, jednostavnih tehnika koje su sigurne za žrtvu, au kasnijim fazama složenih restorativnih , hirurško liječenje koje se provodi pod uvjetima potpune ili djelomične kompenzacije stanja pacijenta uz minimalan rizik po njegov život.

Osamdesetih godina prošlog vijeka predložen je koncept neposredne totalne njege - ETC (early total care) koji je omogućavao istovremeno hirurško liječenje u prva 24 sata nakon ozljede svih ozljeda, kako abdominalnih tako i ortopedskih. ETC koncept je postao zlatni standard za pomoć pacijentima sa politraumom. Koristio se univerzalno u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu povreda. Nakon osteosinteze bolesnici su postali pokretljivi, što je smanjilo broj plućnih komplikacija, prestali su impulsi bola iz zone prijeloma, prestalo je krvarenje, što je smanjilo trajanje šoka. Ovaj koncept je imao i ekonomski efekat, jer je smanjio vrijeme tretmana. Međutim, kasnih 80-ih, razvojem hirurgije traume i povreda, pokazao se neefikasnim kod pacijenata sa kritičnim povredama.

Dugotrajna hirurška intervencija kod pacijenata sa politraumom, posebno kod torakalnih, abdominalnih i kraniocerebralnih povreda, sa nestabilnim hemodinamskim parametrima, dovela je do smrti, kako tokom ovih operacija, tako i 5-7 dana, od razvijenih teških komplikacija - RDS kod odraslih. , zatajenje više organa, upala pluća i sepsa. U stranoj literaturi ovaj period se naziva era graničnih država - granična era. Za procjenu graničnih država 1990. Gonoverova škola politraume je predložila sistem kontrole štete, kontrole štete. Ovaj princip podrazumijeva podjelu hirurške njege kod teških ozljeda u dva ili više faza, kada trauma i trajanje hitne hirurške intervencije prevazilaze funkcionalne mogućnosti organizma, a trenutna i konačna obnova oštećenih struktura će dovesti ili do smrti žrtve ili do teških postoperativnih komplikacija. Uporedne karakteristike taktike ETS-a i DCS-a, koje su proveli G. Taeger i sar., su pokazale da je kod DCS-a hirurški gubitak krvi 10 puta manji, a traumatski učinak operacije i postoperativne komplikacije značajno su smanjene.

Prema P. Harwoodu i saradnicima, kada se koristi protokol kontrole štete, RDS-odrasli i sepsa se razvijaju rjeđe nego kod pružanja pomoći po ETC principu. Termin hirurgija kontrole oštećenja predložili su 1993. M. Rotondo et al. za operaciju abdominalnih povreda i sastojao se od tri faze. Prva faza je zaustavljanje krvarenja i bakterijske kontaminacije trbušne šupljine. Druga je intenzivna anti-šok terapija u jedinici intenzivne njege, usmjerena na stabilizaciju vitalnih funkcija tijela (nadoknađivanje volumena cirkulirajuće krvi, korekcija koagulopatije, zagrijavanje žrtve, podrška hemodinamici, podrška ventilaciji, eliminacija acidoze). Treća faza je završni hirurški tretman. Godine 2001, J. Johnson et al. proširio koncept kontrole oštećenja, ističući četvrtu fazu - nultu fazu, koja podrazumijeva pružanje prehospitalne medicinske njege (najbrži mogući transport do medicinske ustanove, najjednostavnije mjere za zaustavljanje krvarenja, prevencija hipotermije, priprema za masivnu transfuziju terapija). Ova taktika značajno je poboljšala ishod teške politraume i omogućila spasavanje života i zdravlja žrtava, koje su ranije smatrane beznadežnim. Identifikovani su zasebni protokoli kontrola štete za abdominalne, torakalne, kraniocerebralne, kičmene i ortopedske povrede koje su dobile odgovarajuće oznake - DCS (operacija kontrole oštećenja - kontrola štete kontrola oštećenja mišićno-koštanog sistema).

Glavni patofiziološki preduslovi za taktiku kontrole oštećenja kod teške politraume su metabolička acidoza, pH nivo manji od 7,2, hipotermija, telesna temperatura pacijenta niža od 340C, hipotenzija, nivo sistolnog krvnog pritiska manji od 90 mm Hg. Art., koagulopatija, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme više od 60 s. Ova trijada definira fiziološku granicu organizma, na kojoj je čak i tehnički najuspješnija operacija osuđena na neuspjeh. Za uspješnu primjenu kontrole oštećenja u praksi, potrebno je pažljivo procijeniti tri faktora: 1) težinu inicijalne ozljede, prvi pogodak je prvi pogodak, 2) biološki sastav pacijenta, godine, tjelesnu težinu, prateće bolesti, 3) broj neophodnih operacija, uzimajući u obzir njihovo trajanje i verovatan gubitak krvi (drugi pogodak). Opasnost drugi štrajk stabilna i granična provedba bilo koje vrste osteosinteze hitno nije dovela do pogoršanja općeg stanja. U nestabilnoj grupi, u prvoj fazi, koriste se samo niskotraumatske operacije i konzervativne metode. U kritičnoj grupi u prvoj fazi koriste se samo konzervativne metode fiksacije. Stabilno-funkcionalna osteosinteza u ovim grupama se izvodi u drugom stadijumu, nakon stabilizacije opšteg stanja, 4-14 dana nakon povrede.

Dakle, djelovanje traumatologa pri primjeni taktike kontrole oštećenja u slučaju teške politraume je sljedeće: prioritet se daje operacijama na organima trbušne šupljine, male karlice, grudnog koša i mozga. Ove operacije su podijeljene u dvije, a ponekad i tri faze. Prvo, nakon minimalne stabilizacije (BP na nivou od 90 mm Hg, puls 120 u minuti), prema indikacijama se radi drenaža grudnog koša, laparotomija sa tamponiranjem ili stezanjem krvarenja krvarenja ili organa. Oštećeno crijevo se uklanja i izolira iz slobodne trbušne šupljine. Rana se šije kontinuiranim šavom, samo koža. Nakon stabilizacije, nakon 24-36 sati, laparotomska rana se ponovo otvara i izvodi se druga faza hirurškog tretmana sa završnim šivanjem rane. U zavisnosti od težine stanja kod nestabilnih i kritičnih pacijenata sa oštećenjem dugih tubularnih kostiju u prvoj fazi, fiksacija se vrši eksternom fiksacijom (EF), skeletnom trakcijom i gipsanom udlagom. U slučaju otvorenih prijeloma, ozlijeđeni u kritičnom stanju samo operu ranu antiseptikom, odstrane vidljiva strana tijela i stavi antiseptički zavoj. Hirurško liječenje se također provodi nakon 24-36 sati. Potapajuća osteosinteza kod zatvorenih prijeloma odgađa se za 6-8 dana.

Na osnovu navedenog, predlažemo algoritam za liječenje prijeloma dugih cjevastih kostiju u politraumi. trbušne i torakalne šupljine), DCO (ortopedija za kontrolu oštećenja- koju karakteriše sistemska upala u kombinaciji sa mikrovaskularnim oštećenjem, povećanje intersticijalnog edema, prvenstveno pluća i višeorganska insuficijencija.Ovim se objašnjava činjenica da je kod žrtve sa teškom povredom koja je podvrgnuta nekoliko operacija, gubitak krvi je nadoknađen transfuzijom donorske krvi, uspostavljena je acidobazna i elektrolitna ravnoteža, međutim za 1-2 dana nastaju teške komplikacije sa smrtnim ishodom.cjevastih kostiju, kidanje butine i potkoljenice. Veliki značaj pridaje se sledećem: oštećenje kojih područja je kombinovano sa traumom mišićno-koštanog sistema.Najviše na nepovoljan ishod i razvoj komplikacija utiču zatvorena trauma grudnog koša i kraniocerebralna trauma.Za efikasnu upotrebu oštećenja ko U zavisnosti od težine povrede i opšteg stanja, pacijenti sa politraumom podeljeni su u četiri grupe: stabilne, granične, nestabilne, kritične. Težina ozljeda određivana je korištenjem AIS i ISS skora težine politraume, težine ozljede mozga po Glasgowu (CGS), kao i sistolnog krvnog tlaka, srčane frekvencije (HR), respiratorne brzine (RR), nivoa hemoglobina, hematokrita.

Stoga je kontrola oštećenja taktika za liječenje pacijenata sa politraumom koji su u nestabilnom ili kritičnom stanju. Kontroli oštećenja ortopedije podležu pacijenti čija je težina stanja prema ISS veća od 20 poena u kombinaciji sa traumom lobanje, grudnog koša i trbušne duplje. Tretman se sastoji od dva stadijuma: I stadijum - kod kritično bolesnih pacijenata u prva 24 sata od momenta povrede sprovodi se minimum traumatoloških beneficija, nakon operacija na mozgu i trbušnim organima; II stadijum - 6-8 dana nakon ozljede, nakon potpune stabilizacije, radi se konačna osteosinteza.

Književnost

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kontrola oštećenja: šta je novo? Operacija. Dnevnik ih. N.I. Pirogova, 2007, 11, str. 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Osobine hirurške taktike kontrole oštećenja kod teške abdominalne traume. Operacija. Dnevnik ih. N.I. Pirogova, 2007, 11, str. 55-58.
3. Gumanenko E.K. Objektivna procjena težine povrede. Sankt Peterburg, 1999.
4. Gumanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Savremeni pristupi liječenju pacijenata sa nestabilnim ozljedama karličnog prstena. Vojni med. časopis 2003, 4, str. 17-24.
5. Eryuhin I.A. Shlyapnikov S.A. Ekstremna stanja organizma. Sankt Peterburg, 1999
6. Koshcheev A.G., Zavrazhnov A.A. Alisov P.G. Semenov A.V. Hirurška taktika kontrole oštećenja u liječenju teških borbenih rana i ozljeda. Vojni med. Journal. 2001, 10, str. 27-31.
7. Sokolov V.A. Kontrola oštećenja je moderan koncept liječenja pacijenata sa kritičnom politraumom. Bilten traumatologije i ortopedije. 2005.1, str. 81-84.
8. Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Praktična primjena koncepta kontrole oštećenja u liječenju prijeloma dugih kostiju kod pacijenata sa politraumom. Bilten traumatologije i ortopedije. 2005.1, str. 3-7.
9. Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Taktika hirurškog lečenja preloma dugih kostiju ekstremiteta u ranom periodu prateće povrede: Metod. preporuke. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Arutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. O konceptu ortopedije kontrole oštećenja.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Višestruke i povezane traume, praćene šokom. Kišinjev, 1993
12. Bachicchio G.V. Liječenje složenih ozljeda jetre. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, str.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Trendovi koji se razvijaju u zbrinjavanju politraumatskih pacijenata. Povreda, 2004; 37; jedan; 20-28.
15. Eppihajmer M.J., Granger D.N. Šok, 1997, Vol. 8, str.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, str.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Tom 42, str.895-903.
18. Karlbauer A., ​​Woidke R. Journal of Traumatology and Orthopedics, 2003, Vol.3, str. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. str.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, str. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Šok, 2003, Vol.19, str. 299-304.
22. Pržkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, str. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993., Vol. 35, str. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, knj. 48, str. 613-621.
    

1

Svake godine do 800 pacijenata sa višestrukim i kombinovanim prelomima kostiju ekstremiteta kojima je potrebna hitna hospitalizacija prođe kroz prijemni odjel Centra za traumatologiju Republičke kliničke bolnice u Kazanju. Od toga, žrtve sa teškom politraumom čine 12-15%. Svi pacijenti sa teškom politraumom dopremljeni su na prijemno odjeljenje Centra sa simptomima traumatskog šoka, često u komi. U članku su prikazani neposredni rezultati specijalističkog zbrinjavanja 180 pacijenata sa teškim višestrukim prelomima kostiju ekstremiteta, dostavljenih u Urgentni centar Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice. Određeni su glavni pravci i faze liječenja i dijagnostičkih mjera kod pacijenata sa teškom politraumom u zavisnosti od vrste i težine povreda, težine stanja pacijenata. Najopravdanija i najštedljivija metoda hirurškog liječenja višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta u prvoj fazi specijalizirane njege je metoda transozne osteosinteze s vanjskim fiksacijskim uređajima. U svim slučajevima postignuti su pozitivni rezultati liječenja.

uređaj za eksternu fiksaciju

transosalna osteosinteza

višestruki prijelomi kostiju ekstremiteta

politrauma

1. Agadzhanyan V.V. Politrauma: problemi i praktična pitanja // Polytrauma. - 2006. - br. 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Preventivna imobilizacija u sistemu liječenja pacijenata sa politraumom / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - br. 2. - str. 5-12.

3. Gilev Ya.K. Intramedularna osteosinteza sa klinovima za zaključavanje kod pacijenata sa politraumom / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Politrauma. - 2009. - br. 1. - S. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Politrauma. Aktualni problemi i nove tehnologije u liječenju // Nove tehnologije u vojno-poljskoj hirurgiji i mirnodopskoj hirurgiji : materijali intern. konf. - Sankt Peterburg, 2006. - S. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Politrauma: traumatska bolest, disfunkcija imunog sistema, savremena strategija lečenja / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. - Sankt Peterburg, 2008. - 608 str.

6. Koltovich P.I. Dijagnoza i liječenje kombinovanih minsko-eksplozivnih rana na trbuhu u fazama medicinske evakuacije unutrašnjih trupa Ministarstva unutrašnjih poslova Rusije: autor. … dis. cand. med. nauke. - M., 2008.

7. Korzh A.A. Principi etapnog liječenja otvorenih prijeloma // Ortopedija, traumatologija i protetika. - 2007. - br. 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Taktika liječenja ozljeda mišićno-koštanog sustava u bolesnika s politraumom // Polytrauma. - 2006. - br. 1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina katastrofa (organizacijska pitanja). - M. : GOU VUNMTs Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, 2001. - 560 str.

10. Sokolov V.A. Prevencija i liječenje komplikacija politraume u postreauscitacijskom periodu Bilten traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. - 2002. - br. 1 - S. 78-84.

11. Sokolov V.A. "Kontrola oštećenja" - moderan koncept liječenja pacijenata sa kritičnom politraumom // Bilten traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. - 2005. - br. 1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologija za procjenu spremnosti bolnice za pružanje pomoći žrtvama sa teškom pratećom traumom / A.U. Čikin, V.S. Afončikov // Zbornik radova XI Kongresa hirurga Ruske Federacije. - Volgograd, 2011. - S. 636.

Uvod. Vanredni slučajevi praćeni eksplozijama, požarima, razaranjima, uz visok rizik od termomehaničkih oštećenja, uzrok su pojave povrijeđenih sa politraumom, od kojih je više od polovine u teškom stanju.

Republika Tatarstan u cjelini, a posebno grad Kazan, su područja sa visokom koncentracijom faktora rizika za vanredne situacije ove prirode. To su industrije koje koriste ugljikovodike i druge zapaljive i detonirajuće tvari, produktovode i transportne puteve.

Saobraćajne nezgode (RTA) su beskrajan izvor oboljelih od politraume. Generalno, u Republici Tatarstan njihov broj dostiže 10-12 hiljada ljudi godišnje.

U industrijski razvijenim zemljama, ozljede su vodeći uzrok smrti za osobe mlađe od 40 godina. U starosnoj grupi od 1 godine do 34 godine, povreda je glavni uzrok smrti, a kod adolescenata i mladića ta brojka iznosi 80%. Kombinovane mehaničke ozljede jedan su od vodećih uzroka smrti u populaciji Ruske Federacije mlađoj od 39-44 godine. Posebno mjesto zauzimaju saobraćajne nezgode, u kojima stopa smrtnosti dostiže 60%.

Osobe sa teškom politraumom predstavljaju posebnu kategoriju pacijenata sa teškim i složenim povredama mišićno-koštanog sistema. Karakteristike ovakvih povreda su šok i akutni masivni gubitak krvi koji prati najteže višestruke prelome kostiju ekstremiteta i pridružene povrede, kao i razvoj ranih teških komplikacija iz sistema zgrušavanja krvi, kardiovaskularnog, respiratornog i drugih tjelesnih sistema, koje često vode do smrti.. Kliničku sliku i težinu stanja bolesnika značajno pogoršava česta kombinacija prijeloma kostiju ekstremiteta sa teškom traumatskom ozljedom mozga, teškom traumom grudnog koša i abdomena.

Trenutno je problem lečenja teške politraume u fokusu pažnje većine ortopedskih traumatologa u našoj zemlji i inostranstvu.

Smrtnost kod teške politraume dostiže 40% ili više. Glavni uzroci smrti u prvim satima nakon teške politraume su šok i akutni masivni gubitak krvi, a kasnije - teški poremećaji mozga i povezane komplikacije. Među ranim komplikacijama u politraumi, na prvom mjestu su komplikacije iz sistema zgrušavanja krvi. Incidencija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, prema literaturi, iznosi 60-80%, plućna embolija je zabilježena u 2-10% slučajeva. Još jedna teška komplikacija višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta, kao i pridruženih ozljeda, je razvoj sindroma masne embolije, koji po učestalosti nije inferioran venskim tromboembolijskim komplikacijama.

Među kasnim komplikacijama višestrukih ozljeda kostiju skeleta, koje često dovode do trajnog invaliditeta i smanjenja kvalitete života, potrebno je istaći odloženo konsolidaciju prijeloma, stvaranje lažnih zglobova, razvoj upornih kontraktura. i deformirajuća artroza zglobova ekstremiteta. Izlaz u invaliditet dostiže 25-45%.

Pojava važne samostalne funkcionalne komponente - sindroma međusobnog pogoršanja ozljeda u popratnoj traumi, značajno povećava ukupnu težinu ozljeda, uzrokujući neizbježnost smrtnog ishoda. Za povoljan ishod u liječenju pacijenata sa pratećim ozljedama važan je izbor vremena pružanja i obima hirurških intervencija.

Liječenje prijeloma ekstremiteta kod teške politraume jedan je od najurgentnijih problema moderne traumatologije i ortopedije. Hirurško liječenje je trenutno glavni način liječenja višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta i kombinacija prijeloma s teškom traumatskom ozljedom mozga i oštećenjem unutarnjih organa. Istovremeno, većina traumatologa se pridržava koncepta ranog kirurškog liječenja prijeloma. Poslednjih decenija koncept organizacije procesa lečenja i pružanja visokokvalificirane nege pacijentima sa teškom politraumom, uzimajući u obzir princip kontrole oštećenja (kontrole oštećenja) pri prijemu u urgentni centar specijalizovanih bolnica multidisciplinarnih klinika, postao je najveći. relevantan.

Materijali i metode istraživanja. Godišnje do 5.700 pacijenata kojima je potrebna hospitalizacija zbog hitnih i hitnih indikacija prođe kroz prijemni odjel Centra za traumatologiju Republičke kliničke bolnice u Kazanju (trauma centar I nivoa), uključujući oko 760-800 pacijenata sa višestrukim prijelomima kostiju, kombinovanim ozljedama . Od ovog broja, žrtve sa teškom politraumom (teški višestruki prijelomi kostiju ekstremiteta, prateće ozljede - prijelomi kostiju u kombinaciji sa teškom traumatskom ozljedom mozga, ozljedama grudnog koša i abdomena) čine 12-15%. U većini slučajeva radi se o pacijentima s teškom popratnom kraniocerebralnom traumom (prijelomi kostiju ekstremiteta, teške ili umjerene kontuzije mozga, intrakranijalni hematomi). Bolesnici sa teškim monolokalnim i višestrukim prijelomima kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa blagom traumatskom ozljedom mozga, ozljedama grudnog koša i abdomena čine oko 35-40% od ukupnog broja pacijenata sa politraumom. Istovremeno, svake godine se progresivno povećava broj onih kojima je potrebna hitna visokokvalifikovana pomoć.

Sve žrtve sa teškom politraumom odvedene su na prijemno odjeljenje Centra sa simptomima traumatskog (po pravilu III-IV stadijuma) šoka. Pacijenti sa teškom pratećom traumatskom ozljedom mozga imali su različite stupnjeve dubokog gubitka svijesti. Sve to zahtijevalo je donošenje hitnih mjera za pružanje specijalizirane medicinske pomoći. Kada pacijenti budu primljeni u stanju teškog traumatskog šoka, anti-šok mjere su na prvom mjestu. Cijeli kompleks terapijskih i dijagnostičkih mjera provodi se u pozadini antišok terapije. Pružanje hitne pomoći nastradalima vrši se u šok operacionoj sali Hitne pomoći.

Identificirali smo glavne pravce i faze liječenja i dijagnostičkih mjera kod pacijenata sa teškom politraumom po prijemu u hitnu pomoć traumatološkog centra: tačnost i pravovremenost dijagnoze svih vrsta ozljeda, uključujući kompletan klinički i radiološki pregled; pravovremenost i adekvatnost pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalifikovanu njegu, izbor metode liječenja, metode repozicije i fiksacije prijeloma; blagovremenost i ispravnost izvođenja medicinskih manipulacija i operativnih koristi; kontinuitet u liječenju pacijenata (princip kontrole štete). Ovdje treba napomenuti da redoslijed pomoći, provođenje kompleksa terapijskih mjera, uključujući operativne koristi, treba provoditi u skladu s vrstom i težinom ozljeda koje određuju mogući razvoj traumatske bolesti.

U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa povredama unutrašnjih organa, intrakranijalnim hematomima, hirurške intervencije za hitne indikacije obavljaju dva ili više operativnih timova u šok operacijskoj sali u Hitnoj pomoći. Operativna repozicija i stabilizacija prijeloma je bitna komponenta antišok terapije i prevencije komplikacija traumatske bolesti. Neizostavan uslov za pružanje pomoći je tačnost izvođenja hirurških manipulacija i minimiziranje vremena hirurške intervencije.

U slučaju teških pratećih povreda kod kritično bolesnih pacijenata, pružanje specijalizirane hitne nege treba svesti na minimum (princip kontrole štete). U prvoj fazi liječenja, istovremeno sa antišok terapijom, izvode se hirurške intervencije na vitalnim organima (uklanjanje intrakranijalnih hematoma, zaustavljanje vanjskog i unutrašnjeg krvarenja). Hirurške intervencije kod prijeloma kostiju ekstremiteta izvode se odgođeno nakon povlačenja žrtava iz stanja teškog šoka i normalizacije glavnih fizioloških parametara. Pokušaj hirurške repozicije prijeloma ekstremiteta kod kritično bolesnih pacijenata s teškom politraumom može dovesti do pogoršanja šoka s mogućim smrtnim ishodom. U ovoj fazi liječenja potrebno je ograničiti se na potpunu imobilizaciju (šivanje) oštećenih udova.

U slučaju teških monolokalnih i višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta bez opasnosti od krvarenja, hirurške intervencije se izvode nakon izvođenja unesrećenog iz šoka i stabilizacije krvnog tlaka. Operativna repozicija preloma i stabilizacija koštanih fragmenata je najvažnija mjera koja ima za cilj eliminaciju šokogenih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja sindroma masne embolije i poremećaja zgrušavanja krvi. Najopravdaniji način liječenja po prijemu pacijenata u bolnicu u fazi prijema i dijagnostičkog odjela je transkosna osteosinteza uređajima za vanjsku fiksaciju. U slučaju otvorenih prijeloma, prema hitnim indikacijama, vrši se primarno hirurško liječenje, transosalna osteosinteza pod vizualnom kontrolom. Sa zatvorenim prijelomima kostiju ekstremiteta, hirurške intervencije se izvode prema hitnim indikacijama. Operativna repozicija se postiže na operacionom ortopedskom stolu; koristi se zatvorena transosalna osteosinteza sa uređajima za eksternu fiksaciju.

Kod prijeteće ili razvijene masne embolije izvode se hirurške intervencije prema hitnim indikacijama u cilju stabilizacije koštanih fragmenata. Koristi se zatvorena transkosna osteosinteza sa uređajima za vanjsku fiksaciju.

Prilikom prijema pacijenata sa prijelomima kostiju ekstremiteta na pozadini teške politraume, ovisno o vrsti i težini ozljeda, stanje pacijenata za hitne (hitne) indikacije, transosalna osteosinteza prema Ilizarovu se koristi kao najštedljivija. metoda hirurškog lečenja. Razvili smo i uspješno primijenili originalne klinički i biomehanički potkrijepljene izvedbe uređaja za eksternu fiksaciju po metodi G.A. Ilizarov, kao i metode hirurškog lečenja preloma. Jednostepena zatvorena repozicija na operacionom ortopedskom stolu postiže se u najkraćem mogućem vremenu (5-10 minuta). Anestezija - anestezija ili centralna segmentna blokada, ovisno o vrsti oštećenja.

U pravilu se uređaj montira na 2-3 lučna ili prstenasta nosača Ilizarov seta sa nosačima, koji su međusobno povezani pomoću navojnih šipki. U fragmente iznad i ispod mjesta prijeloma se ubacuju vijci od kostiju šantova, koji se fiksiraju u nosačima na nosačima aparata. Veliki međufragmenti u usitnjenim i dvostrukim prijelomima također se fiksiraju Šantovim vijcima ili žbicama sa graničnicima. Repozicioniranje prijeloma postiže se pomicanjem nosača duž Schantz šipki-šrafova. Po dolasku do repozicije prijeloma, uređaj se prebacuje u stabilni način fiksacije.

Poboljšanjem stanja pacijenata kako bi se rano aktivirali, u nekim slučajevima (u pravilu kod prijeloma bedrene kosti, kostiju potkoljenice) moguća je zamjena aparata za vanjsku fiksaciju raznim modernim potopnim konstrukcijama. - princip kontrole oštećenja u traumatologiji. U procesu ponovljene hirurške intervencije, uređaj za eksternu fiksaciju se uzastopno demontira bez narušavanja prethodno postignute redukcije preloma. Za prijelome dugih cjevastih kostiju koristi se osteosinteza s klinom za zaključavanje. Kod peri- i intraartikularnih prijeloma, u pravilu se koriste različite posebne ploče kako bi se osigurala stabilna osteosinteza. Dodatna vanjska imobilizacija udova se ne primjenjuje. To doprinosi nastanku ranih aktivnih pokreta u zglobovima, kao i opterećenju oštećenih udova, što je prevencija mogućeg razvoja upornih zglobnih kontraktura, kao i uslov za obnavljanje funkcije oštećenih udova.

Na sl. 1 (a, b, c) prikazani su rendgenski snimci pacijenta L., rođenog 1971. godine, slučaj br. 14.06.2010 Isporučeno vozilom Hitne pomoći po hitnim indikacijama 15.05.2010 Okolnosti povrede su nepoznate, pronašli su je prolaznici na trotoaru kod njegove kuće. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno kao izuzetno teško. Pregledano od dežurne ekipe koju čine traumatolozi, neurohirurg, hirurg, reanimatolog u šok operacijskoj sali Hitne pomoći. Dž: Teška prateća povreda. Otvorena kraniocerebralna povreda, kontuzija mozga srednje težine, otvoreni prelom piramide temporalne kosti, otohemoragija desno. Otvoreni prijelom donje vilice sa desne strane. Zatvoreni prelom hirurškog vrata desnog ramena sa blagim pomakom fragmenata. Zatvoreni prijelom proksimalnog lijevog femura sa pomakom fragmenata, zatvoreni intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve femura sa pomakom fragmenata. Zatvoreni prijelom lijevog kalkaneusa sa pomakom fragmenata. Shock III Art.

Po prijemu je započeta reanimacija. Klinički i radiološki pregled na pozadini reanimacijske terapije. Povrijeđeni udovi su udlagani. Nakon obavljene primarne reanimacije i dijagnostičkih mjera, pacijent je hospitaliziran na odjelu intenzivne njege. 18. maja 2014. godine, nakon normalizacije opšteg stanja i osnovnih kliničko-laboratorijskih parametara, prebačen je na specijalizovano odeljenje traumatologije. Nakon sveobuhvatnog pregleda urađene su operacije: 25.05.2014. - inicijalno odloženo liječenje frakture mandibule, udlaga. 01.06.2014. - otvorena repozicija prijeloma proksimalnog lijevog femura, osteosinteza klinom sa blokadom. Transosalna osteosinteza sa eksternom fiksacijom intraartikularnog prijeloma distalne epimetafize lijeve femura. Transosalna osteosinteza sa eksternom fiksacijom za prijelom lijevog kalkaneusa. Repozicije su postignute na operacionom stolu. Otpušten sa poboljšanjem 14.06.2014.

ALI) b)

u)

Rice. 1. Rendgenski snimci preloma kostiju donjih ekstremiteta pacijenta L., rođenog 1971. godine, i/b 14536 sa teškom politraumom (a - proksimalni levi femur, b - intraartikularni prelom distalne epimetafize leve strane femur, c - intraartikularni usitnjeni prijelom lijevog kalkaneusa).

Na sl. Na slici 2 (a, b, c) prikazani su rendgenski snimci nakon prijema u urgentni centar traumatološkog centra pacijentkinje E., rođene 1953. godine, slučaj br. dana 10.02.2008.godine Isporučen od strane ekipe Hitne pomoći po hitnim indikacijama sa mjesta nezgode 16.01.2008.godine.Udario ga je automobil. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno kao izuzetno teško. Dž: Teška politrauma. Otvoreni polifragmentarni prijelom kostiju lijeve noge. Otvoreni dvostruki prijelom kostiju desne noge. Zatvoreni prijelom srednje trećine desne humerusa. Šok III-IV stepena. Alkoholna intoksikacija.

Prilikom prijema preduzete su kompleksne mjere protiv šoka. Nakon izvlačenja žrtve iz šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, odveden je u operacionu salu. Urađena je operacija: primarno hirurško liječenje prijeloma kostiju desne i lijeve potkolenice, transosalna osteosinteza uređajima za vanjsku fiksaciju. Desni gornji ekstremitet fiksiran je gipsanom udlagom. Nakon 7 dana urađena je osteosinteza prijeloma desnog humerusa Sternbergovom klinom. Nakon 4 mjeseca, zbog zakasnele konsolidacije preloma kostiju nogu i formiranja lažnih zglobova u nivou donje trećine obje tibije, demontirani su uređaji za eksternu fiksaciju, intramedularna osteosinteza lijeve i desne potkoljenice klinovima za zaključavanje . Pacijent je otpušten sa poboljšanjem u zadovoljavajućem stanju.

ali) b)

u)

Rice. 2. Rendgenski snimci pacijenta E., rođenog 1953. godine, slučaj broj 150 sa teškim višestrukim prelomima kostiju ekstremiteta (a - pre operacije; b - tokom lečenja aparatima za spoljnu fiksaciju; c - faza unutrašnje osteosinteze humerus)

Rezultati liječenja i njihova rasprava. Procijenjeni su neposredni rezultati specijaliziranog i visokokvalificiranog liječenja 180 pacijenata sa teškom politraumom kostiju ekstremiteta, dostavljenih u urgentni odjel Traumatološkog centra za period 2012-2013. Smrtonosni ishodi u najskorije vrijeme nakon hospitalizacije (u urgentnoj službi, odjelu anesteziologije i reanimacije) uočeni su kod 22 pacijenta - saobraćajne nezgode. Svim žrtvama je pružena specijalizovana i visokokvalifikovana pomoć po hitnim indikacijama. U zavisnosti od vrste oštećenja, težine opšteg stanja pacijenata, podvrgnuti su se hirurškim intervencijama po hitnim ili hitnim (odloženo zbog izuzetno teškog stanja nakon kompleksne antišok terapije) indikacijama. Svi liječeni bolesnici sa teškim višestrukim i kombinovanim prijelomima kostiju ekstremiteta u trenutku otpusta pokazali su pozitivne rezultate liječenja.

Tako se algoritam za pružanje specijalizirane, uključujući i visokokvalificiranu pomoć žrtvama sa teškom politraumom primljenim u urgentni odjel traumatološkog centra I nivoa određuje uzimajući u obzir vrstu i težinu ozljeda, težinu općeg stanja pacijenata, i stepen traumatskog šoka.

Sve terapijske i dijagnostičke mjere provedene su prema hitnim ili hitnim indikacijama u pozadini kompleksne antišok terapije.

U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa intrakranijalnim hematomima, zatvorene traume grudnog koša i abdomena sa prijetećim unutrašnjim krvarenjem, dolazi do evakuacije hematoma uz otklanjanje kompresije mozga, zaustavljanja unutrašnjeg krvarenja najštedljivijim metodama. u prvi plan. Nakon zaustavljanja intraabdominalnog krvarenja kod teške traume unutrašnjih organa moguće je ponoviti restaurativne hirurške intervencije na trbušnim organima nakon zaustavljanja efekata traumatskog šoka (princip kontrole oštećenja). Istovremeno, u slučajevima teškog traumatskog šoka sa prijetnjom po život unesrećenih, hirurške intervencije na ozlijeđenim udovima izvode se prema hitnim indikacijama u odloženom načinu nakon uklanjanja iz šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijski parametri. U tim slučajevima radi se potpuna imobilizacija udlagama ili gipsom ozlijeđenih udova. Potpuna imobilizacija je također pouzdana mjera protiv šoka koja pomaže u sprječavanju mogućeg razvoja komplikacija traumatske bolesti.

Kod odvajanja i prignječenja udova, u prvoj fazi antišok terapije, vanjsko krvarenje se privremeno zaustavlja postavljanjem podveza ili hemostatske stezaljke. Operacija primarnog kirurškog liječenja s formiranjem patrljka ekstremiteta prema hitnim indikacijama provodi se nakon što je žrtva potpuno uklonjena iz šoka.

U slučaju teških, uključujući višestruke prijelome karličnih kostiju i udova bez opasnosti od krvarenja, vrši se hirurška repozicija i stabilizacija prijeloma prema urgentnim indikacijama, također nakon ublažavanja posljedica traumatskog šoka, normalizacije glavnog kliničkog i laboratorijskog stanja. parametri u šok operacijskoj sali hitne pomoći. Istovremeno, repozicija i stabilizacija koštanih fragmenata je najvažnija mjera koja ima za cilj eliminaciju šokogenih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja komplikacija zbog poremećene reologije i koagulacije krvi (sindrom masne embolije, venska flebotromboza). Najopravdanija i najštedljivija metoda hirurškog lečenja po prijemu pacijenata u bolnicu je transkostna osteosinteza aparatima za spoljnu fiksaciju. Istovremeno, nije isključena u budućnosti zamjena uređaja za eksternu fiksaciju potopnim konstrukcijama kako bi se što prije obnovila funkcija oštećenih segmenata mišićno-koštanog sistema (kontrola oštećenja u traumatologiji i ortopediji).

U svim slučajevima pružanja specijalizirane, uključujući i visokokvalifikovanu, njegu pacijenata sa teškom politraumom kostiju ekstremiteta, postignuti su pozitivni neposredni rezultati liječenja.

Recenzenti:

Mikusev I.E., doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Odeljenja za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazanj.

Skvortsov A.P., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor, Katedra za traumatologiju i ortopediju, Kazanska državna medicinska akademija, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Kazanj.

Bibliografska veza

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPI PRUŽANJA SPECIJALIZOVANE NJEGE BOLESNIMA SA TEŠKIM VIŠESTRUKIM PRELOMOM KOSTIJU UDA U TRAUMA CENTRU I NIVOA U SADAŠNJEM FADU. KONTROLA ŠTETE U TRAUMATOLOGIJI // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. - 2014. - br. 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (datum pristupa: 01.02.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

«© V.A. Sokolov, 2005 „KONTROLA OŠTEĆENJA” – SAVREMENI KONCEPT LEČENJA PACIJENATA SA KRITIČNOM POLITRAUMOM V.A. Moskovski istraživački institut Sokolov...»

© V.A. Sokolov, 2005

“KONTROLA ŠTETE” – MODERNA

KONCEPT POSTUPKA PREMA ŽRTVAMA KOD

KRITIČNA POLITRAUMA

V.A. Sokolov

Moskovski istraživački institut za hitnu medicinu

njima. N.V. Sklifosovsky

Poboljšanje zbrinjavanja žrtava sa politraumom jedan je od najvažnijih

aktuelni zadaci savremene traumatologije, budući da su politraume glavni uzrok smrti mladih i srednjih godina i doprinose depopulaciji ruskog stanovništva.

Druga polovina 20. veka je period značajnog napretka u lečenju teških povreda, pre svega u razvijenim zemljama Zapada. Broj slučajeva fatalne politraume smanjen je za 2 i više puta, broj slučajeva trajne invalidnosti je smanjen za isto toliko, a vrijeme liječenja smanjeno je za 4 puta.

Početkom 80-ih godina predložen je koncept neposredne (immediate) totalne njege (early total car - ETC), koji je podrazumijevao hirurško liječenje svih ozljeda, kako abdominalnih tako i ortopedskih, u prva 24 sata.

Ovaj koncept je univerzalno primijenjen u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu i obim povreda. Uspehu je doprineo razvoj novih metoda osteosinteze - u početku stabilne po principima AO-ASIF, a potom i minimalno invazivne zaključane osteosinteze dugih kostiju.

Nakon osteosinteze pacijenti su postali pokretljivi, prestali su impulsi bola iz zone prijeloma, a krvarenje je prestalo. Postojao je i ekonomski efekat, jer je vrijeme tretmana smanjeno nekoliko puta.

Međutim, kasnih 1980-ih postalo je jasno da ETC nije univerzalni sistem i da je efikasan samo kod pacijenata koji nemaju kritične ozljede (iako oni čine većinu). Dugotrajni hirurški zahvati u ranom periodu nolitraume doveli su do smrti, posebno kod značajnih torakalnih, abdominalnih i kraniocerebralnih povreda.

Smrt žrtava nastupila je kako u prvim satima nakon ranjavanja tokom ovih operacija tako i 5-7 dana - od razvijenih teških komplikacija: respiratorni distres sindrom odraslih, zatajenje više organa, upala pluća, sepsa.

U cilju poboljšanja ishoda lečenja najtežih politrauma, Hanoverska škola politraume je 1990. godine predložila sistem tzv. „kontrole oštećenja“ (damage control), prema kojem se hirurško lečenje povreda oba unutrašnja organa a mišićno-koštani sistem je podijeljen u dvije faze: u prvoj dnevno se rade minimalne spasonosne kratke operacije poput dekompresivne trifinacije ili minitrepanacije lubanje kod epi- i subduralnih hematoma, laparotomije uz Bilten traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 primjenom stezaljki na pedikulu slezine i tamponadom rupture jetre, punkcijske epicistomije i dr., a prijelomi velikih kostiju, prvenstveno natkoljenice, imobiliziraju se uređajima za vanjsku fiksaciju. Potom se žrtva podvrgava intenzivnoj terapiji do potpune stabilizacije hemodinamskih i drugih pokazatelja homeostaze, a nakon 1-2 dana rade se rekonstruktivne operacije unutrašnjih organa, a nakon 5-7 dana i kasnije minimalno invazivna osteosinteza preloma dugih kostiju. izvedeno. Ova taktika značajno je poboljšala ishod teške politraume i omogućila spasavanje života i zdravlja žrtava, koje su ranije smatrane beznadežnim. Identificirani su zasebni protokoli „kontrole oštećenja“ za abdominalne, torakalne, kraniocerebralne, kičmene i ortopedske ozljede, koji su dobili odgovarajuće skraćenice – na primjer, DCS (operacija kontrole oštećenja – „kontrola oštećenja“

trbušne i torakalne šupljine), DCO (ortopedija za kontrolu oštećenja – „kontrola oštećenja“ mišićno-koštanog sistema).

Pojam „kontrola oštećenja“ je još uvijek malo poznat većini domaćih traumatologa, a i dalje postoje preporuke da se pacijenti sa politraumom operišu od strane dva-tri tima hirurga, da se rade amputacije sa niskim krvnim pritiskom, da se radi otvorena osteosinteza femura u u slučaju izuzetno teške ozljede mozga itd. Zabluda je smatrati da su hirurške intervencije anti-šok mjere, uprkos dodatnoj traumi uzrokovanoj. Zapravo, svaka operacija je agresija i, u jednoj ili drugoj mjeri, pogoršava stanje pacijenta. Kod pacijenata koji krvare s politraumom, čak i mali hirurški gubitak krvi može biti fatalan.

Prema procjeni težine ozljeda prema AIS-u (Skraćena skala ozljeda), trenutno prihvaćenoj u većini zemalja, one ozljede koje daju smrtnost od 25% ili više smatraju se kritičnim. To uključuje, na primjer, intrakranijalne hematome veće od 80 cm3, bilateralni veliki hemotoraks, višestruke rupture jetre s hemoperitoneumom većim od 1500 ml, višestruke nestabilne prijelome karlice s rupturama zglobova i slične lezije u svakoj od šest anatomskih regija (struktura) ljudsko tijelo. Ove povrede odgovaraju AIS ocjeni 5. Ista situacija se razvija ako žrtva ima dvije ili više povreda istovremeno sa AIS bodom 4, tj. povrede opasne po život.

Osnova za uvođenje sistema „kontrole oštećenja“ bile su imunološke studije sprovedene kod pacijenata sa politraumom 80-90-ih godina XX veka. Prema rezultatima ovih studija, šteta, tj. destrukcija tkiva, uzrokuje lokalni inflamatorni odgovor (MIR) s povećanjem ukupne koncentracije proinflamatornih citokina. Nivo citokina korelira sa stepenom oštećenja mekih tkiva i kostiju. MVO aktivira polimorfonuklearne leukocite, koji se vežu za kapilarne endotelne stanice i stimuliraju oslobađanje slobodnih kisikovih radikala i proteaza, što rezultira oštećenjem zida krvnih žila, što dovodi do intersticijalnog edema. Svi ovi procesi su u inostranstvu poznati kao sindrom višeorganske disfunkcije (MODS), a kod nas kao sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), koji je duboko razvio akad. A.P. Vorobjov i njegova škola. Oslobađanje proinflamatornih citokina i produkata oštećenih ćelija formira sistem. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 nye upalne promjene, što je olakšano prisustvom ishemijskih pacijenata. mrtvih i inficiranih tkiva. Ovo objašnjava visoku učestalost infektivnih komplikacija (prvenstveno upale pluća) kod pacijenata sa punom traumom i specifičnim komplikacijama kao što su respiratorni distres sindrom odraslih, rano zatajenje više organa itd.

Da bi se "kontrola štete" primijenila u praksi, tri faktora moraju se pažljivo procijeniti:

1) ozbiljnost početne povrede (“prvi pogodak” - prvi pogodak);

2) biološka konstitucija bolesnika (starost, telesna težina, prateća oboljenja);

3) broj potrebnih traumatskih operacija, njihovo očekivano trajanje i trauma (gubitak krvi). Ove operacije su "drugi udarac" (drugi udarac) za teško povrijeđene.

Duboki mehanizmi kobnog djelovanja "drugog udarca" nisu u potpunosti razjašnjeni, ali je jasno da ih karakterizira sistemska upala u kombinaciji s mikrovaskularnim oštećenjem, pojačanim intersticijskim edemom, prvenstveno pluća, i zatajenjem više organa. To može objasniti slučajeve kada je kod teško ozlijeđenih pacijenata koji su bili podvrgnuti nekoliko operacija, gubitak krvi formalno nadoknađen transfuzijom krvi donora, uspostavljena je kiselinsko-bazna i elektrolitna ravnoteža, međutim, teške komplikacije sa smrtnim ishodom se razvijaju nakon 1-2 dana.

Sa napretkom laboratorijske tehnologije, postaje moguće kvantificirati upalni odgovor na traumu i operativne procedure. Markeri upale su citokini (interleukini). Najpouzdaniji marker bio je interleukin-6, koji se može koristiti za predviđanje razvoja DIC-a.

Koncept "kontrole oštećenja" u ortopediji koristi se samo za prijelome femura, zdjelice s oštećenjem prednjeg i stražnjeg poluprstena, višestruke prijelome dugih kostiju donjih ekstremiteta, avulzije femura, tibije. Od velikog značaja je i oštećenje na kojim područjima je kombinovana povreda mišićno-koštanog sistema. Najviše na ishod ozljede i razvoj komplikacija utječu zatvorena trauma grudnog koša i kraniocerebralna trauma.

Teška zatvorena trauma grudnog koša uvijek je praćena oštećenjem plućnog parenhima, što se ne može u svim slučajevima otkriti rendgenskim snimkom. Prijelomi femura i potkoljenice praćeni su masnom embolijom plućne cirkulacije, što pogoršava plućne poremećaje. Boss et al. pokazalo je da intraossealna osteosinteza femura sa bušenjem medularnog kanala, izvedena prvog dana nakon ozljede, naglo pojačava embolizaciju masti, pa se kod ovakvih žrtava češće razvijaju respiratorni distres sindrom i pneumonija nego kod neoperiranih pacijenata.

Ako pacijent uz prijelome femura i tibije ima tešku kraniocerebralnu ozljedu, tada se ranom osteosintezom smanjuje cerebralna perfuzija i moguć je dodatni moždani udar oštećenog mozga. Ovo može objasniti slučajeve kada pacijent nakon osteosinteze kuka ne može da se prebaci na spontano disanje, dok je prije operacije disao samostalno.

Bilten traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 Za efikasnu primjenu „kontrole štete“ potrebno je odrediti odgovarajuću grupu žrtava.

Klinička iskustva sugeriraju da je preporučljivo pridržavati se taktike kontrole težine oštećenja u sljedećim takozvanim "graničnim" slučajevima:

Politrauma sa ISS20 u prisustvu povrede grudnog koša sa AIS2. ISS (Injury Severity Score) skor se dobija zbrajanjem AIS rezultata tri najteže oštećena područja na kvadrat. Na primjer: kombinovana trauma grudnog koša - fraktura V-IX rebara desno sa oštećenjem plućnog tkiva, pneumotoraksa i pneumomedijastinuma (AIS=4);

zatvoreni suprakondilarni prelom desne butne kosti (AIS=3); zatvoreni prelom dijafize leve butne kosti (AIS=3); zatvoreni prelom vrata levog ramena (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 boda.

Politrauma u prisustvu oštećenja organa trbušne šupljine ili karlice (AIS3) i šoka sa krvnim tlakom 90 mm Hg. Art. Na primjer: zatvoreni prijelomi ishijalnih kostiju s obje strane, ruptura sakroilijakalnog zgloba lijevo sa pomakom polovine karlice prema gore (AIS=4); otvoreni prelom desnog ramena (AIS=3);

zatvoreni prelom desne lakatne kosti (AIS=2); šok II stepena. ISS = 42 + Z2 = 25 bodova.

Politrauma sa ISS40 bez povrede grudnog koša. Na primjer: kontuzija mozga srednje težine, epiduralni hematom 40 cm3 (AIS=4); zatvorena abdominalna trauma, ruptura slezine (AIS=4); ruptura sakroilijakalnog zgloba, fraktura pubične kosti (AIS=3); zatvoreni prelom dijafize leve butne kosti (AIS=3);

otvoreni prelom obe kosti leve noge (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 bod.

Bilateralna kontuzija pluća prema rendgenskom pregledu.

Osim toga, sljedeće kliničke opcije mogu pomoći u identifikaciji pacijenata za koje ETC nije najbolji izbor:

Poteškoće u reanimaciji i stabilizaciji stanja žrtava, kada period nestabilne hemodinamike traje više od 2 sata;

Koagulopatija sa trombocitopenijom ispod 90x109l;

Hipotermija (T32°C);

Traumatska ozljeda mozga sa ocenom Glasgow kome manjim od 8 bodova ili intracerebralnim hematomom;

Očekivano trajanje operacije je više od 6 sati;

Oštećenje glavne arterije i hemodinamska nestabilnost;

Sistemski inflamatorni odgovor (interleukin-6 više od 80 pg/mm::).

Specifične radnje traumatologa prilikom primjene taktike „kontrole štete“ su sljedeće. Prilikom prijema teže ozlijeđene osobe, prednost se i dalje daje operacijama unutrašnjih organa abdomena, male karlice, grudnog koša i mozga.

Međutim, izvođenje ovih operacija je također podijeljeno u dvije, au izuzetnim slučajevima i tri faze. U prvoj fazi, uz minimalnu stabilizaciju stanja žrtve (krvni pritisak na nivou od 90 mm Hg, puls 120 u minuti), drenira se pleuralna šupljina radi otklanjanja pneumo- ili hemotoraksa, zatim laparotomija sa stezanjem krvarenja ( pedikule slezine, bubrezi) privremenim stezaljkama (sa kopčama), rupture jetre se začepe, oštećeno crijevo se uklanja i Bilten traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 je izoliran iz slobodne trbušne šupljine. U rani se kontinuiranim šavom šije samo koža. Nakon toga se nastavlja reanimacija. Ukoliko je moguće stabilizirati stanje bolesnika, nakon 24-36 sati ponovo se odvodi u operacionu salu, otvara se laparotomska rana i izvodi se druga faza operativnog liječenja - splenektomija, šivanje rana jetre, crijevnih rana sa potpunim šivanje laparotomske rane.

Oštećenja mišićno-koštanog sistema u prvoj fazi se fiksiraju gipsanim udlagama, prijelomi femura i potkolenice - štapnim vanjskim fiksacijskim uređajima.

Rane i otvoreni prelomi kod ekstremno teških pacijenata se ne podvrgavaju hirurškom liječenju, već se samo ispiru antisepticima, uklanjaju se vidljiva strana tijela, rubovi se cijepaju antibioticima i prekrivaju zavojima sa antisepticima. U slučaju traumatskog odvajanja udova, na glavne žile se stavljaju stezaljke, rane se liječe vodikovim peroksidom i antisepticima, čipiraju se antibioticima i stavljaju zavoji s antiseptikom. Nakon toga se nastavlja intenzivna terapija.

Hirurško liječenje otvorenih prijeloma, amputacije se takođe rade 24 sata nakon druge faze operacije za povrede abdomena, uz pauzu između ovih operacija od 2-3 sata, posebno ako je uočen pad pritiska tokom laparotomije. Isključeno je izvođenje bilo kakvih istovremenih operacija od strane dva ili tri tima hirurga.

Potopljena osteosinteza kod zatvorenih preloma odgađa se 6-8 dana, ali je minimalno invazivna intramedularna osteosinteza femura i potkolenice dozvoljena 3. dana kako bi se olakšala nega unesrećenog i dala mu veća pokretljivost.

Rare et al. predložio relativno jednostavnu shemu koja odražava algoritam za liječenje prijeloma dugih kostiju kod pacijenata s politraumom (vidi dolje).

Upotreba ovako fleksibilnog pristupa u liječenju "velikih prijeloma" kod pacijenata s politraumom značajno je smanjila učestalost općih komplikacija. Tako se učestalost sindroma respiratornog distresa kod odraslih smanjila sa 40 na 15-20%, pneumonije i sepse - više od 2 puta. Shodno tome, smanjila se i stopa mortaliteta.

Treba reći da „kontrola ortopedskih povreda“ nije suštinski nova pozicija. Individualni pristup tretmana žrtava od strane domaćih naučnika promoviše se u proteklih 15-20 godina. Veliki doprinos razvoju ovog problema dali su specijalisti iz St. I.I. Džanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) i Katedre za vojno-poljsku hirurgiju VMA (I.A. Eryuhin, E.K. Gumanenko), koji su kreirali različite terapeutske i taktičke šeme za pružanje pomoći žrtvama sa kombinovanom traumom, u zavisnosti od težine njihovog stanja. Slični razvoji su u toku od 1975. godine u Moskovskom istraživačkom institutu za hitnu medicinu nazvanom po. N.V. Sklifosovski (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). Zasluga predstavnika Hanoverske škole politraume, koji su 1990. godine iznijeli koncept „kontrole štete“, je što su ovu taktiku potkrijepili ne samo na osnovu kliničkog iskustva, već i na dubokom proučavanju promjena u imunološkom sistemu. , biohemijske promene, morfološke promene u plućima. , što je omogućilo objektivizaciju izbora taktike lečenja u zavisnosti od različitih kombinacija povreda i težine stanja pacijenta.

Bilten traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84

–  –  –

ZAKLJUČCI 1. „Kontrola štete“ je taktika za liječenje životno opasnih i kritičnih politrauma, prema kojoj se, u zavisnosti od težine stanja žrtve, procijenjene objektivnim pokazateljima, u ranom periodu koriste samo one metode koje se ne izazivaju ozbiljno pogoršanje stanja pacijenta.

2. „Kontrola ortopedskih oštećenja“ podliježe žrtvama sa ukupnom težinom povrede prema ISS više od 20 bodova uz prisustvo ozbiljnih povreda grudnog koša, lobanje, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora.

3. „Kontrola oštećenja“ u traumatologiji mišićno-koštanog sistema sastoji se od dvije faze. U prvoj fazi, u roku od 24 sata od trenutka povrede, žrtvama u kritičnom stanju daje se minimum traumatoloških beneficija (sekundarno nakon operacija na mozgu i unutrašnjim organima abdomena) uz imobilizaciju preloma gipsom i spoljnu fiksaciju. aparatima, nakon čega intenzivna terapija. Unutrašnja osteosinteza se izvodi 6-8 dana nakon povrede uz potpunu stabilizaciju stanja pacijenta (druga faza).

4. Kod ekstremno teških pacijenata u ranoj fazi, isključene su operacije dva ili tri tima hirurga; ako se i tokom minimalne operacije stanje pacijenta pogorša, pravi se pauza između operacija za nastavak intenzivne njege.

L I T E RAT U RA

1. Gumanenko E.K. Objektivna procjena težine povrede. - Sankt Peterburg, 1999-109 str.

2. Eryuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Ekstremna stanja organizma. - Sankt Peterburg, 1999. - 109 str.

3. Okhotsky V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktika liječenja prijeloma ekstremiteta u Biltenu traumatologije i ortopedije im. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 kod pacijenata sa traumatskom ozljedom mozga. U knjizi. Zbornik radova III Svesaveznog kongresa traumatologa i ortopeda. M. 1976 str. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. Taktika hirurškog liječenja prijeloma dugih kostiju ekstremiteta u ranom periodu prateće traume. Smjernice. M. 2000. 17 str.

5. Tsibin Yu.N. Multifaktorska procjena težine traumatskog šoka. J. Bulletin of Surgery. 1980, broj 9, str. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. i dr. Višestruke i povezane traume, praćene šokom. Kišinjev, 1993, str. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. i dr. ARDS, pneumonija i morfalitet nakon ozljede grudnog koša i prijeloma femura liječenih ili tramedularnim zabijanjem sa razvrtanjem ili pločom. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interakcije leukocita i endotela izazvane ishemijom/reperfuzijom u post-kapilarnim venulama. Šok. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Promjene pluća u torakalnoj traumi. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Procjena korisnosti kompjuterske tomografije u početnoj procjeni patenata kritične njege sa traumom grudnog koša. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Imunološko mikrookruženje ljudskih fraktura/hematoma mekog tkiva i njegov odnos sa sistemskim imunitetom. J Trauma 1997; 42:895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molekularni mehanizmi rane upale. Throm Haemost 1997; 77:302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et al. Velika sekundarna operacija kod pacijenata sa tupim traumama i perioperativno oslobađanje citokina: određivanje kliničkog značaja biohemijskih markera. J Trauma 2001; 50:989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L, et al. Obrazac prethodno formiranih citokina u tkivu često zahvaćen tupim traumama. Shock 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal i dr. “Damade contol” je pristup za poboljšano preživljavanje kod ekskrvavnih penetrirajućih ozljeda abdomena. J Trauma. 1993; 35:375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle i dr. Ortopedija za kontrolu oštećenja: izvještaj o slučaju J of Trauma 2002: 53, br.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID i dr. Eksterna fiksacija kao most ka intramedularnom

zabijanje eksera za pacijente s višestrukim ozljedama: ortopedija za kontrolu oštećenja. J Trauma, 2000; 48:

Slični radovi:

"MADOU" Vrtić kombinovanog tipa br. 13 grada Šebekina, Belgorodska oblast "MADOU" Dječiji vrtić kombinovanog tipa br. 13 grada Šebekina, Belgorodska oblast" 23.05.03 Pokretni PRTPORTER PRTPORTER najnovija kombinovana kada Teuco Francuski naziv definira suštinu proizvoda i podsjeća na porijeklo njegovog dizajnera. Ova elegantna kombinovana kada jednostavnog, elegantnog oblika vrlo je praktična i savršena za svakodnevnu upotrebu. Izlazi ispod..."

“Odjeljak 2. Monetarna i budžetska sfera 2.1. Monetarna i devizna politika Stanje u monetarnoj sferi u 2004. godini privuklo je mnogo više pažnje nego u prethodne 3–4 godine. Glavni razlozi za to bili su događaji u..."

“Na njoj je moja odgovornost za život u koloniji. Jedan takav primjer je transformacija njegovih prvih učenika: Zadorova, Buruna, Volohova, Bendyuka, Gooda i Taranetsa, koji su imali iskustvo kriminalnog života bez ikakvih disciplina i nisu prepoznavali..."

2017 www.site - "Besplatna elektronska biblioteka - razna građa"

Materijali ovog sajta su postavljeni na pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da vaš materijal bude objavljen na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.