Početni znaci proširenih vena donjih ekstremiteta su, u pravilu, telangiektazije ili proširene vene safene. U ovom slučaju, bolest je često ograničena samo na ove simptome, a napredovanje procesa se sastoji u povećanju broja telangiektazija i retikularnih vena. Tek nakon nekoliko godina ili čak decenija mogu se pojaviti proširene vene u slivu velike ili male vene safene.
U slučajevima kada proširene vene počinju pojavom tipičnih venskih čvorova (varikoza), mogu se razlikovati dvije varijante razvoja bolesti. Pojava proširenih vena na potkoljenici, češće na njenoj medijalnoj površini, ukazuje na dominantnu leziju perforantnih vena, što se može otkriti palpacijom ili instrumentalnim metodama pregleda. Prevalencija slabog vensko-venskog pražnjenja uopće ne znači da debla glavnih vena safene ostaju netaknuta. Duž njih se također može primijetiti refluks, ali su, u pravilu, linije blago proširene, proširene vene nisu promijenjene, a istjecanje krvi kroz njih je segmentnog karaktera.
Pojava proširenih vena u početku izvan zone uobičajene lokacije perforirajućih vena (bedro, anteromedijalna površina noge, poplitealna jama i stražnja površina gornje trećine noge) ukazuje na vodeću ulogu visokog vensko-venskog pražnjenja. u razvoju bolesti. Refluks duž velike i/ili male vene safene može se otkriti funkcionalnim testovima ili ultrazvukom. Sama debla su širom proširena i dobro opipljiva, posebno kod tankih subjekata. Često se mogu uočiti tipični varikozni deformiteti potkožnih linija. Visok vensko-venski iscjedak ne isključuje prisustvo nekompetentnih perforirajućih vena, ali je njihova patogenetska uloga beznačajna. Vremenom se razlike u manifestacijama proširenih vena izravnavaju i liječnici moraju promatrati pacijente kako sa proširenim venama stabljike tako i sa izraženim perforirajućim iscjetkom.
Izolacija opcija za razvoj i tok proširenih vena važna je za rješavanje praktičnih problema, posebno za određivanje plana i obima operativnog priručnika.
Broj i veličina proširenih vena koje se pojavljuju mogu se vremenom povećavati, ali ponekad je klinička slika konstantna godinama. Bez obzira na prevalenciju čiji se iscjedak bolest odvija, dodavanje simptoma CVI događa se na isti način. Kod većine pacijenata, nešto kasnije (u prosjeku 3-5 godina) nakon pojave prvih proširenih vena, uočavaju se funkcionalni poremećaji (pritužbe na osjećaj težine, bol u nozi, zategnutost stopala i nogu, koji se javljaju kod kraj radnog dana).
U nekim slučajevima bolest počinje ovim simptomima, a tek kasnije se otkrivaju proširene vene. To se obično opaža kod pacijenata sa prekomjernom težinom, kada je početna transformacija površinskih vena "maskirana" izraženim potkožnim masnim tkivom.
Vrlo je važna diferencijalna dijagnoza različitih bolesti praćenih razvojem varikoznog sindroma. U fazi prikupljanja anamneze i fizikalnog pregleda moguće su značajne poteškoće zbog zajedništva mnogih kliničkih manifestacija različitih patoloških stanja, prvenstveno varikoznih i posttromboflebitskih bolesti. U kliničkoj praksi često je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu između ovih bolesti i kongenitalnih venskih displazija, jer su sve praćene varikoznom transformacijom safenih vena.
Ispravna definicija vrste patologije u fazi pregleda pacijenta omogućava vam da optimizirate dijagnostičku taktiku i izbjegnete korištenje nepotrebnih metoda ispitivanja. Glavni klinički diferencijalno dijagnostički kriteriji za uzroke varikoznog sindroma prikazani su u tabeli.
Savremena flebologija nije samo plod kliničkog iskustva mnogih generacija istraživača, već prije svega rezultat brzog razvoja medicinskih dijagnostičkih tehnologija. Zaista, mnoga pitanja etiologije i patogeneze venskih bolesti, problemi njihovog liječenja nikada ne bi bili riješeni bez upotrebe posebnih instrumentalnih metoda istraživanja. U ovom poglavlju predstavićemo trenutno najinformativnije i najsigurnije tehnike koje omogućavaju flebologu da dobije podatke o obimu i prirodi lezije venskog sistema, da dobije odgovore na sledeća pitanja:
šta je uzrok proširenih vena (jesu li zahvaćene duboke vene)?
postoji li refluks kroz safenofemoralnu i safenoplitealnu anastomozu?
gdje se nalazi safenoplitealna anastomoza?
U kakvom su stanju zalisci velike i male vene safene?
postoji li perforirajući refluks i gdje je lokaliziran?
Izbor metode liječenja (konzervativna ili hirurška), određivanje obima moguće operacije ili metode skleroliteracije vena, kao i, u velikoj mjeri, prognoza efikasnosti liječenja i moguće progresije bolesti zavisi od odgovora na sva ova pitanja. Trenutno, glavne metode za dijagnosticiranje proširenih vena su ultrazvučni i radionuklidni testovi.
Dopler ultrazvuk. Ova tehnički jednostavna metoda omogućava procjenu prohodnosti vena i stanja njihovog ventilskog aparata.
Doplerova sonda se inicijalno ugrađuje u projekciju femoralne vene na granici gornje i srednje trećine bedra, 7-8 cm distalno od ingvinalnog nabora (ispod ušća duboke vene bedra). Ako se na visini Valsalva testa zabilježi retrogradni krvni talas, to znači da pacijent ima insuficijenciju zalistaka površne femoralne vene. Zatim se senzor uređaja pomjera 3-4 cm medijalno kako bi se locirao preosteoartritis velike vene safene. Ako se vena ne može odmah otkriti, potrebno je lagano perkusirati projekciju trupa velike vene vene distalno od senzora, uz blago mijenjanje ugla njenog nagiba. Zahvaljujući ovoj tehnici, protok krvi kroz veliku venu suhene se pojačava i snima aparatom u obliku talasastih rafala. Zatim pacijent izvodi Valsalvin manevar, osluškujući šum koji ukazuje na regurgitaciju krvi i ukazuje na zastoj kostnih i matičnih zalistaka velike vene vene.
Sljedeća faza Dopler ultrazvuka je pregled poplitealnih i malih vena safene, koji se provodi sa pacijentom u ležećem položaju. U ovoj zoni, optimalni funkcionalni test koji stimuliše retrogradni protok krvi je proksimalna kompresija butnih mišića u donjoj trećini, što omogućava otkrivanje valvularne insuficijencije male vene safene. Poklapanje projekcija prednjeg dijela malih vena safene, suralne i poplitealne vene može uzrokovati dijagnostičke greške. Da bi se oni isključili, mala vena safene mora se čuti ne samo u poplitealnoj jami, već iu gornjoj trećini potkoljenice duž srednje linije. Najveće poteškoće nastaju kod kombinacije insuficijencije zalistaka suralne i malih vena safene. U tim slučajevima možete pribjeći sljedećoj tehnici: stisnuti peri-ostium dio male vene safene (pomoću sonde ili gumene trake) i ponoviti test proksimalne kompresije. Slabljenje retrogradnog krvnog talasa ukazuje na kombinovanu leziju površinskih i dubokih vena. Ukoliko postoji sumnja u ispravnost dobijenih podataka, pregled se ponavlja u uspravnom položaju pacijenta. Istovremeno, precizna identifikacija refluksa u poplitealnoj jami uz dopler ultrazvuk moguća je samo u rukama vrlo iskusnog istraživača, stoga, ako se otkrije retrogradni tok u ovoj vaskularnoj regiji, preporučljivo je izvršiti dupleksno angioscanning.
Upotreba Dopler ultrazvuka za pretragu i lokalizaciju perforirajućih vena sa valvularnom insuficijencijom preporučljiva je u slučaju izraženih promjena u trofizmu kože i potkožnog tkiva, kada je palpacija ovih vena neefikasna. Osim toga, pretraga perforirajućih vena može se obaviti u ranim fazama bolesti kako bi se utvrdio uzrok proširenih vena.
Tehnika lociranja perforirajućih vena je sljedeća: na gornju trećinu potkoljenice stavlja se gumeni podvez ili elastični zavoj kako bi se blokirao protok krvi kroz vene safene. U području sumnjivom na perforirajući iscjedak (područja hiperpigmentacije, induracije, lokalne proširene vene, itd.), ultrazvučni senzor se postavlja okomito na kožu. Slobodnom rukom istraživač izvodi naizmjeničnu kompresiju mišića lista. Perforirajuće vene s valvularnom insuficijencijom određuju se karakterističnim visokofrekventnim, klatnim i naizmjeničnim signalom. Vjerojatnost grešaka pri traženju perforirajućih vena uz dopler ultrazvuk je prilično velika, jer ne dozvoljavaju "vidjeti" žile. Često se zvučni signal varikozno-dilatiranog priliva smatra znakom perforirajuće vene. Stoga, prednost u dijagnozi niskog vensko-venskog pražnjenja treba dati angioskeniranju.
Obavezna faza dopler pregleda treba da bude određivanje skočno-brahijalnog indeksa. Njegov pad na 0,8 i ispod znak je izražene ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta, čija prisutnost radikalno mijenja taktiku i metode liječenja pacijenata s proširenim venama.
Ultrazvučno dupleksno angioskeniranje sa kolornim kodiranjem krvotoka omogućava pouzdano utvrđivanje anatomskih i morfoloških promjena u venskom koritu i, shodno tome, odabir adekvatnog tretmana za proširene vene.
Kod većine pacijenata sa ovom bolešću ultrazvučnim pregledom dubokih vena registruje se njihova intaktnost, što se manifestuje prisustvom faznog krvotoka u njima, očuvanjem lumena, vaskularnom kompresibilnošću i odsustvom refluksa. Istovremeno se može zabilježiti fiziološki refluks krvi u femoralnoj veni do nivoa zalistka koji se nalazi na ušću duboke vene bedra. Trajanje refluksa je normalno, prema različitim istraživačima, u rasponu od 0,5 do 1,7 s. Rezultati našeg istraživanja pokazali su da vrijeme retrogradnog kretanja krvi kroz zalistak u femoralnoj veni ne prelazi 0,7 s u vertikalnom i 1,7 s u horizontalnom položaju. Patološki (duži) refluks otkrivamo samo kod 10% pacijenata sa proširenim venama.
U poplitealnoj veni s proširenim venama može se primijetiti i fiziološki refluks krvi. Najuspješniji test za njegovu procjenu je određivanje refluks indeksa, koji su predložili A. Nicolaides et al. Zatajenje ventila poplitealne vene smatra se hemodinamski značajnim sa vrijednošću indeksa iznad 0,40. Prema našim podacima, učestalost insuficijencije ventila poplitealne vene kod proširenih vena iznosi 3,5%.
Što se tiče dubokih vena potkoljenice, trenutno je gotovo neprepoznato da je njihova insuficijencija zalistaka u suštini manifestacija posttrombotičkih lezija. Refluks krvi kroz tibijalne vene kod proširenih vena prepoznat je kao kazuistika. Prema našem istraživanju, sprovedenom na 5000 pacijenata, insuficijencija zalistaka tibijalnih vena kod proširenih vena otkrivena je samo kod 2 (0,04%) bolesnika.
Od posebnog značaja su podaci ultrazvučnog angioskeniranja u odnosu na suralni refluks, koji dovodi do razvoja noćnih grčeva u mišićima lista kod pacijenata sa proširenim venama. Potreba za ultrazvučnim mapiranjem suralnih vena je zbog činjenice da se projekcije otvora suralne i male vene safene poklapaju. Mala vena safene, konzistencije zalistaka, ima vrlo mali prečnik (0,2-0,3 cm), a protok krvi kroz nju je moguće odrediti samo pomoću mapiranja boja. Da biste to učinili, potrebno je snažno stisnuti potkoljenicu u gornjoj trećini, nakon čega se pojavljuje prilično slab signal plave boje. Površna lokacija male vene safene dovodi do činjenice da čak i mala kompresija senzora blokira njen lumen. U tom smislu, jedna od suralnih vena može se zamijeniti za malu venu safene. U međuvremenu, ove vene uvijek prati istoimena arterija, čija lokacija omogućuje pouzdano razlikovanje. Kada se bedreni mišići stisnu kroz oštećene suralne vene, bilježi se retrogradni krvni val.
Uz eholokaciju velike vene safene, ultrazvučno skeniranje omogućava ne samo pouzdano utvrđivanje odsutnosti ili prisutnosti refluksa, već i određivanje njegove dužine. Totalni refluks (od prepona do skočnog zgloba) detektuje se samo kod 12% pacijenata sa proširenim venama. U 25% slučajeva proteže se do srednje trećine potkoljenice, a u 65% pokriva samo natkoljenicu. Na visini Valsalva testa, u slučaju insuficijencije kostne valvule, prečnik ušća velike vene safene se udvostručuje. Razlog tome je smanjenje tolerancije zahvaćene vene na hipertenziju zbog gubitka glatkih mišića i elastičnih vlakana njenim zidom. Vjerojatno se takav test dilatacije može koristiti za predviđanje vjerovatnoće razvoja proširenih vena kod osoba koje su pod rizikom.
Ehografska slika kod pacijenata sa prethodno preboljelim tromboflebitisom velike vene safene ima svoje karakteristike. Ovisno o trajanju bolesti, mogu se otkriti znaci segmentne okluzije i različiti stupnjevi rekanalizacije. U većini slučajeva, nakon 6-8 mjeseci, dolazi do gotovo potpunog obnavljanja prohodnosti trupa velike safenozne vene na bedru. Na prenesenu trombozu ukazuje neravnomjerno zadebljanje stijenki žile i njena potpuna avalvulacija.
Raznolikost anatomskih varijanti male vene safene diktira potrebu za detaljnim ultrazvučnim mapiranjem njenih usta prije operacije i promjenom kirurškog pristupa uzimajući u obzir dobivene podatke. Stanje zalistnog aparata male vene safene procjenjuje se kompresijskim testovima. Insuficijencija zalistaka se otkriva kod oko 20% pacijenata. U ovom slučaju, refluks je u ogromnoj većini slučajeva ograničen na gornju trećinu potkoljenice. To je zbog posebnosti položaja posude ispod guste fascije. Izuzetak je područje poplitealne jame, u kojoj fascija naglo postaje tanja. Dodatni ekstravazalni okvir sprječava proširene vene na ostatku dužine.
Duplex angioscanning je prepoznat kao najbolji način za precizno lociranje perforirajućih vena sa valvularnom insuficijencijom. Studija se izvodi u područjima njihove najčešće lokacije: medijalna površina donje trećine noge, gornja trećina stražnje površine noge i medijalna površina natkoljenice u donjoj trećini. Osim toga, potrebno je izvršiti eholokaciju svih područja sumnjivih na perforirajući iscjedak (područja s poremećenim trofizmom kože, lokalne proširene vene u pritokama vena safene, itd.). Perforirajuća vena sa valvularnom insuficijencijom prepoznaje se kao cevasta struktura veće od 0,3 cm u prečniku, koja probija sopstvenu fasciju noge ili femura i uliva se u duboku venu. Dopler sonografija sa istovremenom varijabilnom ručnom kompresijom mišića gastrocnemiusa omogućava dobijanje karakterističnog naizmjeničnog signala u obliku klatna koji ukazuje na poprečnu flotaciju krvi u perforirajućoj veni s valvularnom insuficijencijom. Kada je slika označena bojama, plavi signal normalnog protoka krvi (od površinskih vena do dubokih vena) zamjenjuje se crvenim, što je karakteristično za obrnuti protok krvi.
Učestalost zahvatanja perforirajućih vena različite lokalizacije u patološki proces kod proširenih vena prema rezultatima angioskeniranja donjih ekstremiteta prikazana je u tabeli.
Lokalizacija perforirajućih vena sa valvularnom insuficijencijom kod proširenih vena
Podaci o lokalizaciji perforirajućih vena s valvularnom insuficijencijom, koja uzrokuje razvoj trofičnih ulkusa, izuzetno su važni za kirurge. U pravilu se nesolventne perforirajuće vene ne otkrivaju direktno ispod trofičnog ulkusa, već se obično nalaze duž njegovog gornjeg polukruga.
Radionuklidna fleboscintigrafija. Kod proširenih vena ovu metodu je preporučljivo primijeniti u sljedećim slučajevima:
ako sumnjate na multiperforirajući vensko-venski iscjedak, kada je potrebno puno vremena i truda da se traže perforirajuće vene s insuficijencijom zalistaka pomoću angioskeninga;
s otvorenim trofičnim ulkusom, kada je kontakt ultrazvučnog senzora s njegovom površinom nepoželjan;
sa značajnim limfnim edemom (popratni limfedem, hiperplazija limfoidnog tkiva).
Kod proširenih vena vizualiziraju se sve duboke vene, brzina kretanja krvi duž njih je nešto smanjena - do 5-7 cm / s (normalno 8-9 cm / s). Razlozi usporavanja venskog odliva su neorganizovanost rada mišićno-venske pumpe potkoljenice, izražen perforirajući iscjedak, a ponekad i insuficijencija zalistaka dubokih vena. Karakterističan scintigrafski znak bolesti je kontrastiranje perforirajućih vena sa valvularnom insuficijencijom, kroz koje se popunjavaju površinske venske linije i njihove pritoke. Osim toga, u uvjetima potpune insuficijencije zalistaka velike vene safene, otkriva se njeno punjenje radiofarmakom od vrha do dna. Refluks kroz prošireni otvor vene vene semena takođe se može snimiti ovom metodom. Linearna i volumetrijska brzina protoka krvi smanjena je za 2 puta ili više u odnosu na normu.
Dodatne metode instrumentalnog pregleda. Okluzivna pletizmografija omogućava određivanje tonoelastičnih svojstava venskog zida na osnovu promjena volumena evakuacijske krvi i vremena njenog evakuacijskog ili povratnog krvnog punjenja (ovisno o metodologiji istraživanja).
Fotopletizmografija i reflektivna reografija omogućavaju procjenu vremena povratnog krvnog punjenja, što ukazuje na stupanj venske kongestije. Ove metode na ambulantnoj osnovi mogu pomoći u određivanju stanja dubokog venskog sistema i isključiti njegovu posttromboflebitsku leziju. Osim toga, višestruko ponavljanje postupka omogućava proučavanje dinamike promjena tonoelastičnih svojstava venskog zida i parametara venske cirkulacije tokom tretmana. To se posebno odnosi na slučajeve proširenih vena s trofičkim poremećajima, odnosno kada je prije operacije potreban tečaj konzervativne terapije.
Direktna flebotonometrija sa merenjem venskog pritiska u jednoj od vena u dorzmu stopala u statičkom položaju i tokom fizičke aktivnosti dugo se smatrala „zlatnim standardom“ u proceni funkcije mišićno-venske pumpe nogu. Invazivna priroda studije, kao i pojava metoda za indirektnu procjenu funkcionalnih parametara, doveli su do gotovo potpunog izmještanja flebotonometrije iz kliničke prakse.
Rentgenska kontrastna flebografija se ranije smatrala glavnom metodom instrumentalne dijagnoze proširenih vena. Njeni podaci omogućili su procjenu stanja dubokog venskog sistema, debla vena safene, kao i preciznu lokalizaciju nesolventnih perforirajućih vena. Trenutno se rendgenska flebografija za proširene vene praktički ne koristi, jer se slične informacije mogu dobiti ultrazvukom bez rizika od bilo kakvih komplikacija.
Uopšteni podaci o mogućnostima pojedinih dijagnostičkih tehnika i indikacijama za njihovu primjenu kod proširenih vena prikazani su u donjoj tabeli. Različite instrumentalne metode dolaze do izražaja u zavisnosti od prirode dijagnostičkih zadataka. Procjenjujući njihovu ukupnu dijagnostičku vrijednost kod proširenih vena, dopler ultrazvuk treba prepoznati kao skrining metodu. Glavna metoda najčešće je ultrazvučno dupleksno angioscanning, a radionuklidna flebografija je dodatna metoda. U dijagnostičkoj rezervi ostaje radionepropusna flebografija, od koje se obično treba suzdržati.
U većini slučajeva prepoznavanje primarnih proširenih vena donjih ekstremiteta nije teško. Treba isključiti bolesti koje po kliničkim znakovima podsjećaju na proširene vene. Prije svega, potrebno je isključiti sekundarne proširene vene zbog hipoplazije i aplazije dubokih vena (Klippel-Trenone sindrom) ili prethodne duboke venske tromboze, prisutnost arteriovenskih fistula u Parks Weber-Rubashovovoj bolesti.
Za posttrombotičnu bolest karakteristično je: povećanje volumena ekstremiteta zbog difuznog edema; koža ekstremiteta ima cijanotičnu nijansu, posebno u distalnim dijelovima; proširene vene safene imaju labav izgled, a njihov uzorak je izraženiji na butini, u predelu prepona i na prednjem trbušnom zidu.
Klippel-Trenone sindrom, uzrokovan aplazijom ili hipoplazijom dubokih vena, vrlo je rijedak, manifestira se u ranom djetinjstvu, postupno napreduje s razvojem teških trofičkih poremećaja. Proširene vene imaju atipičnu lokalizaciju na vanjskoj površini ekstremiteta. Na koži se nalaze pigmentne mrlje u obliku "geografske karte", izražena je hiperhidroza.
Parks Weber-Rubashov bolest karakteriziraju: produženje i zadebljanje ekstremiteta, atipična lokalizacija proširenih vena; vene često pulsiraju zbog arterijskog pražnjenja; izražena hiperhidroza, hipertrihoza, prisustvo staračkih pjega po tipu "geografske karte" na cijeloj površini ekstremiteta, često na vanjskoj površini karlice, na abdomenu i leđima, hipertermija kože, posebno preko proširene vene, arterializacija venske krvi. Bolest se manifestuje u ranom djetinjstvu.
Pratt Piulax i Vidal-Barracke razlikuju "arterijske proširene vene", u kojima su proširene vene rezultat funkcioniranja više malih arteriovenskih fistula. Ove fistule su urođene prirode i otvaraju se u pubertetu, trudnoći, nakon ozljede ili prekomjernog fizičkog napora. Proširene vene se češće lokaliziraju na vanjskoj ili stražnjoj površini potkoljenice ili u poplitealnoj jami. Nakon operacije, proširene vene se brzo ponavljaju i, u pravilu, radikalno liječenje ovog oblika proširenih vena nije moguće.
Aneurizmatično proširenje velike vene safene na otvoru mora se razlikovati od femoralne kile. Venski čvor iznad puparnog ligamenta nestaje kada se noga podigne, ponekad se iznad njega čuje vaskularni šum, koji se ne opaža kod femoralne kile. Prisustvo proširenih vena na zahvaćenoj strani često govori u prilog venskom čvoru.
|
sign |
P. trombotička bolest |
Elephantijaza |
Proširene vene |
|
Etiološki faktori |
akutna duboka flebotromboza |
Nasljednost, inf. |
Nasljednost |
|
Akutni početak nakon operacija, ozljeda |
Postepeni razvoj |
Postepeni razvoj |
|
|
Konstantno sa trofičkim poremećajima |
Nedostaje |
kada hodate, pred kraj dana |
|
|
softish |
nije izraženo |
||
|
Proširene vene |
Obično dostupan | ||
|
čirevi, ekcem |
većina |
Nedostaje |
u kasnijim terminima |
|
Promijenjeno samo u području trofičkih poremećaja |
Zadebljano |
Promijenjeno u kasnijim fazama |
|
|
Simetrija |
Karakteristično |
Najčešće se tromboembolija opaža u sistemu donje šuplje vene. Za nastanak tromboze u veni neophodna su tri uslova:
Usporen protok krvi
Promjena njegovog sastava,
Oštećenje vaskularnog zida.
Klasifikacija i faze razvoja trombotičkog procesa
Budući da etiologija, patogeneza, lokalizacija i putevi trombotičkog procesa u velikom broju slučajeva nisu sasvim jasni, točna klasifikacija tromboflebitisa je teška. Prema kliničkom toku razlikuju se akutni, subakutni tromboflebitis, posttrombotična bolest. Najčešće korištena klasifikacija L. I. Klioneera (1969), koja uzima u obzir niz najvažnijih karakteristika:
Najčešće lokalizacije primarnog trombotičkog procesa i putevi njegove distribucije u oba venska sistema,
Glavne etiološke tačke,
Najtipičniji klinički stadijumi kursa,
Stepen trofičkih i hemodinamskih poremećaja,
Po lokalizaciji primarnog trombotičkog afekta i načinu njegovog širenja:
1.Sistem donje šuplje vene:
a) vene koje dreniraju mišiće potkoljenice,
b) ilio-femoralni segment,
c) segmenti donje šuplje vene,
d) kombinovana kava-ileofemoralna divizija,
e) kombinovana totalna tromboza celog dubokog venskog sistema ili donjeg ekstremiteta.
2.Sistem gornje šuplje vene:
a) segmenti,
b) samo trup gornje šuplje vene,
c) kombinacija trupa gornje šuplje vene i neimenovanih vena je jednostrana ili dvostrana,
d) aksilarno-subklavijski segment,
e) kombinovana totalna tromboza cele duboke venske mreže gornjeg ekstremiteta
Na etiološkoj osnovi:
Tromboza kao rezultat:
a) infekcije, b) povrede, c) operacije, d) porođaj, e) proširene vene, f) alergijski ili metabolički poremećaji, g) intravazalne urođene ili stečene formacije, h) ekstravazalne urođene ili stečene formacije.
Prema kliničkom toku:
a) akutni tromboflebitis,
b) subakutni tromboflebitis, nakon 1-2 mjeseca
c) bolest nakon tromboflebitisa,
d) akutni tromboflebitis na pozadini posttromboflebitske bolesti.
Prema stepenu trojanskih poremećaja i hemodinamskih poremećaja:
a) svetlost,
b) umjereno
c) teška.
Klinika akutne tromboze dubokih vena nogu je prilično loša, jer zbog značajnog broja njih nema izraženih hemodinamskih poremećaja. Zabrinuti zbog bolova u mišićima potkoljenice, pojačanih pokretima u skočnim zglobovima, može doći do blagog otoka potkoljenice.
Čest i važan simptom je povećanje temperature kože potkoljenice zbog ubrzanja protoka krvi kroz površinske vene. Najčešći klinički znak je bol pri palpaciji mišića potkoljenice. Kod kombinovane tromboze vena noge, poplitealne i femoralne vene klinička slika postaje jasnija, jer se javljaju pucajući bolovi, oteklina u predelu nogu i zgloba kolena, proširenje safenoznih vena noge i bedra.
Klinika akutne ilio-femoralne tromboze zavisi od stadijuma bolesti. U fazi kompenzacije hemodinamski poremećaji ne nastaju. Obično dolazi do naizgled nerazumnog povećanja temperature, bolova u lumbosakralnoj regiji, u donjem abdomenu ili donjem ekstremitetu na strani tromboze. Jedan od strašnih simptoma je plućna embolija. V
stadiji dekompenzacije boli su naglo povećani, lokalizirani ili u području prepona, ili na medijalnoj površini bedra i u mišićima lista. Izražen edem, koji pokriva cijeli donji ekstremitet do ingvinalnog nabora. Rijetko se mijenja boja kože na zahvaćenom ekstremitetu. Safenozne vene mogu biti proširene.
Liječenje akutne venske tromboze velikih vena još uvijek je daleko od potpuno definiranog i jedinstvenog. Konzervativne metode obično daju loše rezultate. Ipak, brojni lijekovi imaju nesumnjivo pozitivno djelovanje. Arsenal takvog liječenja uključuje antikoagulansnu terapiju, blokadu novokaina, uljno-balzamične obloge, elastične zavoje, lijekove s protuupalnim učinkom.
Reopoliglucin - dobro uklanja spazam perifernih krvnih žila, značajno poboljšava mikrocirkulaciju i značajno povećava fibrinolitičku aktivnost krvi. Propisuje se u količini od 10 ml po 1 kg tjelesne težine. Od fizioterapeutskih metoda liječenja dobar učinak ima dugotrajna magnetoterapija. Treba napomenuti da se liječenje takvih komplikacija treba provoditi u bolničkom okruženju.
Konzervativno liječenje posttrombotske bolesti prikazano je:
U početnoj fazi razvoja PTFB u prve 2-3 godine nakon akutne duboke venske tromboze,
Teška upala u zahvaćenom ekstremitetu,
Polagano progresivni oblik bolesti, kada kompenzatorno-prilagodljivi mehanizmi u dovoljnoj mjeri obezbjeđuju venski odliv iz zahvaćenog ekstremiteta,
Teško stanje bolesnika povezano s poremećajima vitalnih funkcija, prisustvom hronične gnojne infekcije, alergijama, starosti,
Odbijanje pacijenata od hirurške intervencije.
Kompleks mjera konzervativnog liječenja i rehabilitacije kod pacijenata prije svega treba da obezbijedi kompenzaciju venske insuficijencije poboljšanjem funkcija perifernog srca i uticajem na mehanizme koji regulišu mikrocirkulaciju u zahvaćenom ekstremitetu. Uključeni su i lijekovi koji ublažavaju upale, alergijske reakcije, smanjuju hipoksiju tkiva i poboljšavaju njihov trofizam. Osim toga, lijekovi se propisuju za normalizaciju metaboličkih i trofičkih procesa i venske cirkulacije u zahvaćenom ekstremitetu.
Diferencijalna dijagnoza proširenih vena prvenstveno je usmjerena na odsjecanje kao dijagnoze posttromboflebitskog sindroma.
Unatoč značajnom napretku postignutom u dijagnostici venske bolesti donjih ekstremiteta, i trenutno, mnogi kirurzi, nakon što su pregledali pacijenta sa venskim lezijama, često postavljaju simptomatsku dijagnozu proširenih vena i, bez otkrivanja uzroka, provode kirurške tretman. Takav tretman ne dovodi do oporavka, a jedan broj pacijenata nakon neopravdane operacije ima teške komplikacije koje otežavaju tok bolesti. Uklanjanje proširenih vena safene kod posttromboflebitskog sindroma ilio-femoralnog segmenta lišava kirurga mogućnosti da izvede operaciju autovenske premosnice.
Proširene vene i posttromboflebitski sindrom imaju različitu patogenezu. Poređenje uzročnih faktora omogućava diferencijaciju pokretačkih mehanizama bolesti.
Ako je u nastanku posttromboflebitskog sindroma vodeći patogenetski faktor uporna venostaza sa disfunkcijom svih sistema koji obezbeđuju vensku hemodinamiku, onda kod proširenih vena strada samo funkcija sistema vena safene, a potom su zahvaćene komunikacione i duboke vene. .
Na osnovu kliničkog pregleda pacijenata dodatnim metodama, ruski liječnici su povukli kliničke paralele između proširenih vena i posttromboflebitskog sindroma donjih ekstremiteta.
Glavne pritužbe pacijenata sa posttromboflebitskim sindromom su bol u ekstremitetima, umor, osjećaj težine i distenzije, koji se pogoršavaju nakon dugog hodanja i stajanja i smanjuju se u horizontalnom položaju ili uz povišeni položaj ekstremiteta. Bol je obično lokaliziran u potkoljenici i skočnom zglobu. Kada je zahvaćen ilio-femoralni segment, širi se na bedro, a ponekad i na usne.
Istovremeno, samo 34% pacijenata sa primarnim proširenim venama žali se na bol u zahvaćenom ekstremitetu. Kod većine žena javlja se nakon dužeg boravka u uspravnom položaju, segmentne je prirode i lokalizirana je u području nesposobnih komunikacionih vena. Bol se brzo povlači u horizontalnom položaju ili nakon nanošenja kompresivnog zavoja.
86,4% žena sa posttromboflebitskim sindromom ima ekstenzivni edem ekstremiteta, čija lokalizacija zavisi od prirode i obima trombotičkog procesa. Što je vaskularna okluzija proksimalnije, to je edem masivniji; zauzimaju ceo ekstremitet i prelaze na potkolenice u induktivnom edemu. Obično, nakon što pacijenti ostanu u horizontalnom položaju, edem se donekle smanjuje, ali se ponovo pojavljuje pri hodu i, za razliku od proširenih vena, nikada u potpunosti ne nestaje.
Edem se uočava samo kod 4,5% žena s proširenim venama. Obično su manji i brzo prolaze u horizontalnom položaju. Kod nekih pacijenata s proširenim venama, zadebljanje ekstremiteta nastaje zbog atonskog širenja vena safene, što se pogrešno smatra edemom. Obim se mjeri u povišenom položaju ekstremiteta, kada se proširene vene povuku, tkiva se oslobode nataložene krvi i ud poprima svoje uobičajene dimenzije.
Kod pacijenata sa posttromboflebitskim sindromom tegobe su uporne i iste vrste, dok se kod proširenih vena javljaju kako bolest napreduje i nastaju komplikacije.
Više od 70% pacijenata sa posttromboflebitskim sindromom ukazuje na prethodnu duboku vensku trombozu, a samo u 27,6% pacijenata ona je bila latentna.
Proširene vene se obično javljaju kod mladih žena ili nakon porođaja i postepeno napreduju; 62% pacijenata je ukazalo na proširenje safenoznih vena kod roditelja. Pažljivo prikupljena anamneza kod pacijenata sa zahvaćenom venom pomaže u rješavanju mnogih pitanja diferencijalne dijagnoze proširenih vena i posttromboflebitskog sindroma.
Kod 90,1% pacijenata sa posttromboflebitskim sindromom uočava se proširenje vena safene sa izraženom tortuoznošću višestrukih anastomoza i sudova malog kalibra, a kada je okluzija lokalizovana u ilio-femoralnom segmentu, proširene vene u pubičnom, prednjem trbušnom zidu određuju se i krilo ilijaka.
Kod proširenih vena, prije svega, šire se velike žile sistema velikih i malih vena safene.
Distrofične promjene na koži i potkožnim tkivima kod posttromboflebitskog sindroma karakteriziraju se pojavom u distalnim dijelovima potkoljenice, češće sa medijalne površine, indurativnim edemom, zadebljanjem kože i potkožne baze sa izraženom pigmentacijom i pojavom posttromboflebitskog ulkusa u centru.
Klinička zapažanja pokazuju da se posttromboflebitski ulkusi često javljaju u području dugotrajne pigmentacije kože, čak i ako nema vanjskih znakova proširenih vena. Kod posttromboflebitične bolesti, pigmentirana i induktivno izmijenjena koža često ima kore, javlja se hiperkeratoza, celulit i dermatitis. Posttromboflebitični ulkus je u početku male veličine, 1-2 cm u prečniku, dubok, sa mlohavim granulacijama, gnojnim nanosom, oštro bolan pri palpaciji. Takvi čirevi nemaju tendenciju epitelizacije i ne reagiraju na konzervativno liječenje. Pojava ulkusa zavisi od trajanja bolesti, dužine tromboznog procesa, lokalizacije i stepena rekanalizacije tromboziranog suda. Već 1-3 godine nakon odgođene tromboze javljaju se kod 32,5% pacijenata na pozadini indurativnog edema, pigmentacije kože i dermatitisa, a nakon 10 godina - kod 73,2%.
Kod proširenih vena distrofične promjene tkiva su manje izražene. Pojavljuju se kasno na pozadini proširenih vena safenih vena jednog ili oba donja ekstremiteta. Čirevi se javljaju kod 24% pacijenata, pigmentacija - kod 15%, induracija - kod 19,4%. Stepen proširenih vena ne utiče značajno na njihovu pojavu. Nastanku ulkusa prethode tromboflebitis, erizipel, traume, perivazalna fleboskleroza, edem i alergije. Kod varikoznog proširenja sistema velike vene safene, čirevi se češće lokalizuju na medijalnom malleolu, a kod oštećenja sistema male vene vene, u lateralnoj i zadnjoj ili donjoj trećini noge. Varikozni ulkusi se obično javljaju duž toka proširene vene, češće u području njene tromboze ili neoperativnog komunikanta. Nisu bolne, okružene su nepromijenjenim tkivima, a nakon dužeg boravka pacijenata u horizontalnom položaju obično zacjeljuju.
Često je teško razlikovati komplicirane proširene vene od posttromboflebitskih proširenih vena, posebno kada su morfološki znaci bolesti, karakteristični za posttromboflebitski sindrom, slojeviti. U ovom slučaju od presudne su važnosti anamneza, flebografija i druge metode istraživanja.
Učitavanje ...