Sistemska sklerodermija je bolest koja zahvaća različite organe, a koja se zasniva na promjeni vezivnog tkiva sa prevlašću fibroze i oštećenja krvnih sudova u vidu obliterirajućeg endarteritisa.

Učestalost sistemske sklerodermije je oko 12 slučajeva na milion stanovnika. Žene obolijevaju sedam puta češće od muškaraca. Bolest je najčešća u starosnoj grupi 30-50 godina.

Uzroci sistemske sklerodermije

Često bolesti prethode faktori kao što su infekcija, hipotermija, stres, vađenje zuba, tonzilektomija, hormonalne promjene u ženskom tijelu (trudnoća, abortus, menopauza), kontakt sa toksičnim hemikalijama, vakcinacija.

Tačan uzrok bolesti nije utvrđen. Trenutno je jedna od glavnih teorija genetske predispozicije. Utvrđeni su porodični slučajevi bolesti. Pored toga, srodnici pacijenata imaju veću incidenciju drugih reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) u odnosu na opštu populaciju. Teoriju o izloženosti virusu podržava identifikacija promjena u imunitetu povezanih s djelovanjem virusa (posebno retrovirusa i herpes virusa). Ali specifični virusni pečat koji uzrokuje sistemsku sklerodermu još nije pronađen.

Simptomi sistemske sklerodermije

Glavni simptom bolesti je povećana funkcija fibroblasta. Fibroblasti su glavne ćelije vezivnog tkiva koje sintetiziraju kolagen i elastin, zbog čega je vezivno tkivo vrlo izdržljivo i istovremeno elastično. Sa povećanjem funkcije, fibroblasti počinju proizvoditi kolagen u velikim količinama, a formiranje fibro se povećava. Na kraju se formiraju žarišta skleroze u različitim organima i tkivima. Osim toga, fibrozne promjene utječu i na vaskularni zid, koji se zadeblja. Protok krvi je opstruiran, a kao rezultat toga nastaju krvni ugrušci. Takve promjene u krvnim žilama dovode do poremećaja normalne opskrbe tkiva krvlju i razvoja ishemijskih procesa.

Vezivno tkivo je široko zastupljeno u organizmu, pa su sistemskom sklerodermijom zahvaćeni gotovo svi organi i tkiva. Stoga su simptomi bolesti vrlo raznoliki.
Kod akutne, brzoprogresivne varijante bolesti karakterističan je razvoj sklerotičnih promjena na koži i fibroze unutrašnjih organa u roku od jedne do dvije godine od početka bolesti. Kod ove opcije vrlo brzo se javlja konstantno visoka tjelesna temperatura i gubitak tjelesne težine. Stopa mortaliteta pacijenata sa akutnom, brzo progresivnom varijantom je visoka.

Za hronični tok sistemske sklerodermije karakteristični su početni znaci bolesti u vidu Raynaudovog sindroma, lezija kože ili zglobova. Ove manifestacije mogu biti izolovane dugi niz godina. Nakon toga se u kliničkoj slici pojavljuju simptomi oštećenja unutrašnjih organa.

Lezije kože je najčešći simptom sistemske sklerodermije i javlja se kod većine pacijenata. U početku je zahvaćena koža lica i ruku. U tipičnim slučajevima sklerodermijske promjene prolaze kroz faze otvrdnjavanja kože zbog edema, zatim dolazi do induracije (otvrdnjavanja kože zbog fibroze) i djelomične atrofije tkiva. Istovremeno, koža na licu postaje gusta i nepokretna, zbog njene napetosti se stvaraju bore u obliku torbice oko usta, lice postaje slično maski.

Sklerodaktilija je također karakterističan simptom bolesti. U ovom slučaju nastaje zatezanje kože ruku s razvojem deformacije prstiju (prsti poput kobasica).

Uz zatezanje kože, otkrivaju se i trofični poremećaji u obliku ulceracija, suppurationa, deformacije ploča nokta i pojave žarišta ćelavosti.

Vaskularni poremećaji su najčešći početni znak bolesti. Najčešće su vazospastične krize (Raynaudov sindrom). U ovom slučaju, pod utjecajem hladnoće, uzbuđenja ili u nedostatku vanjskih uzroka, dolazi do sužavanja malih žila, u pravilu, ruku. Ovo je praćeno utrnulošću, bljedilom ili čak plavom obojenošću vrhova prstiju. Sa progresijom bolesti usled ishemije tkiva, na vrhovima prstiju nastaju dugotrajno nezaceljeni čirevi („ugrizi pacova“). U teškim slučajevima razvija se nekroza zadnjih falangi prstiju.

Oštećenje zglobova manifestuje se bolom u njima, jutarnjom ukočenošću, sklonošću fleksijnim deformitetima usled zbijanja i atrofije tkiva oko zgloba. Opipajući zahvaćene zglobove iznad njih, moguće je odrediti šum trenja tetiva. Sistemsku sklerodermu karakterizira otvrdnuće mišića i atrofija mišića. Bolest kostiju se manifestuje osteolizom (destrukcijom) kostiju prstiju sa skraćivanjem falange.

Osteoliza distalnih falangi prstiju

Najranjiviji organi probavnog sistema kod sistemske sklerodemije su jednjaka i crijeva... U jednjaku, zbog zbijenosti njegovog zida, nastaje sklerotična deformacija uz poremećaj normalnog prolaza hrane. Pacijenti se žale na komu u grudima, mučninu, žgaravicu i povraćanje. Kod značajnog deformiteta može biti potrebna operacija za proširenje lumena jednjaka. Rijeđe su zahvaćena crijeva, ali simptomi bolesti značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata. Kliničkom slikom dominiraju bol, dijareja, gubitak težine. Zatvor je karakterističan za poraz debelog crijeva.

Oštećenje pluća trenutno dolazi u prvi plan među uzrocima mortaliteta pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Karakteristične su dvije vrste oštećenja pluća: intersticijska bolest - fibrozirajući alveolitis i difuzna pneumoskleroza, kao i plućna hipertenzija. Spoljašnje manifestacije intersticijskih lezija su nespecifične i uključuju kratak dah, suhi kašalj, opću slabost i brzi zamor. Plućna hipertenzija se manifestuje progresivnom kratkoćom daha, stvaranjem kongestije u plućima i zatajivanjem srca. Često plućna tromboza i akutna insuficijencija desne komore postaju uzrok smrti pacijenata.

Sklerodermu karakterizira oštećenje svih slojeva srca. Uz fibrozu miokarda, srce se povećava u veličini, stagnacija krvi u šupljinama nastaje s razvojem zatajenja srca. Vrlo često, zbog kršenja inervacije uvećanog srca, kod pacijenata se javljaju aritmije. Aritmije su vodeći uzrok iznenadne smrti kod pacijenata sa sklerodermom. Kod skleroze srčanih zalistaka nastaju defekti stenotičnog tipa. A s fibrozom perikarda razvija se adhezivni perikarditis.

U srcu oštećenje bubrega dolazi do skleroze malih krvnih sudova sa razvojem ishemije i odumiranjem bubrežnih ćelija. Uz progresivnu varijantu skleroderme, često se razvija bubrežna kriza, koju karakterizira nagli početak, brz razvoj zatajenja bubrega i maligna hipertenzija. Kroničnu varijantu sklerodermije karakterizira umjereno izražena promjena na bubrezima, koja dugo ostaje asimptomatska.

Dijagnoza sistemske sklerodermije

Dijagnoza sistemske skleroderme je pouzdana ako postoji jedan „veći” ili dva „sporedna” kriterijuma (American College of Rheumatology).

"Veliki" kriterijum:
- Proksimalna skleroderma: simetrično zadebljanje kože u području prstiju, koje se proteže proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene na koži se mogu uočiti na licu, vratu, grudima i abdomenu.
"Mali" kriterijumi:
- Sklerodaktilija: gore navedene promjene na koži, ograničene na prste.
- Digitalni ožiljci - područja retrakcije kože na distalnim falangama prstiju ili gubitak materijala sa vrhova prstiju.
- bilateralna bazalna fibroza; retikularne ili linearno-nodularne sjene, najizraženije u donjim dijelovima pluća uz standardni rendgenski pregled; mogu postojati manifestacije tipa "ćelija pluća".

U Rusiji su predloženi sljedeći znaci sistemske sklerodermije.

Liječenje sistemske skleroderme

Pacijentima sa sklerodermom se savjetuje da se pridržavaju određenog režima: izbjegavaju psihoemocionalne šokove, produženo izlaganje hladnoći i vibracijama. Treba nositi toplu odjeću kako bi se smanjila učestalost i težina napadaja vazospazma. Preporučuje se prestanak pušenja, odricanje od pića s kofeinom, kao i lijekova koji izazivaju vazokonstrikciju: simpatomimetici (efedrin), beta-blokatori (metoprolol).

Glavna područja liječenja skleroderme su:

Vaskularna terapija za liječenje Raynaudovog sindroma sa znacima ishemije tkiva, plućne hipertenzije i nefrogene hipertenzije. Koriste se inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (enalapril), blokatori kalcijumskih kanala (verapamil) i prostaglandin E. Osim toga, antiagregacijski agensi (courantil) se koriste za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka.

Preporučljivo je propisati protuupalne lijekove već u ranim fazama razvoja bolesti. Preporučuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen), hormonski lijekovi (prednizolon) i citostatici (ciklofosfamid) prema specifičnoj shemi.

Penicilamin se koristi za suzbijanje viška formiranja fibroblasta.

Hirurško liječenje sistemske sklerodermije sastoji se u otklanjanju defekta kože plastičnom hirurgijom, kao i otklanjanju suženja jednjaka, amputaciji odumrlih dijelova prstiju.

Komplikacije sistemske sklerodermije i prognoza

S brzo napredujućim oblikom skleroderme, prognoza je loša, bolest završava smrću 1-2 godine nakon početka, čak i uz pravovremeni početak liječenja. U hroničnom obliku, uz pravovremeno i složeno liječenje, petogodišnje preživljavanje je i do 70%.

Liječnik terapeut E.V. Sirotkina

Lezije kože su čest klinički znak sistemskog vaskulitisa koji zahvaća male i srednje žile. Priroda dermatoloških manifestacija uvelike ovisi o veličini krvnih žila uključenih u patološki proces i imunološkoj specifičnosti vaskulitisa. Histološki pregled kože važan je za potvrdu dijagnoze viskulitisa, pomaže u ranoj diferencijalnoj dijagnozi i pravovremenom propisivanju adekvatne terapije. Važan zadatak doktora je da posumnja kada se teški sistemski vaskulitis sa višeorganskim lezijama krije dermatološkim manifestacijama. U ovom članku prikazani su klinički i histološki podaci o lezijama kože kod različitih sistemskih vaskulitisa, kao i postojeći algoritmi za provođenje diferencijalne dijagnostike.

Sistemski vaskulitis je heterogena grupa bolesti čija je glavna morfološka karakteristika upala vaskularnog zida, a spektar kliničkih manifestacija zavisi od vrste, veličine i lokacije zahvaćenih sudova i težine pratećih upalnih poremećaja. Incidencija vaskulitisa sa kožnim lezijama kreće se od 15,4 do 29,7 slučajeva na milion stanovnika godišnje. Češće su žene bolesne nego muškarci, odrasli, s izuzetkom hemoragičnog vaskulitisa, koji se javlja gotovo isključivo (90%) kod djece. Kožne manifestacije mogu biti prvi klinički simptomi vaskulitisa, ali se u pravilu javljaju u pozadini drugih sistemskih znakova. Klinički, vaskulitis sa kožnim lezijama može se manifestovati sa arsenalom nespecifičnih ili manje specifičnih dermatoloških simptoma, koji uključuju potkožne čvorove, palpabilnu purpuru, vezikule, papule, livedo, čireve, digitalne infarkt i gangrenu. Lezija kože kod pacijenata sa sistemskim vaskulitisom ne utiče na prognozu bolesti, ali može imati rekurentni tok i teško se lečiti. S obzirom na širok spektar manifestacija kožnih lezija u sistemskom vaskulitisu i značajan broj bolesti koje mogu oponašati vaskulitis, nije iznenađujuće da se u kliničkoj praksi često javljaju poteškoće sa dijagnozom i pravilnom klasifikacijom pacijenata sa kožnim vaskulitisom. Danas je najprihvatljivija histopatološka klasifikacija sistemskog vaskulitisa sa Međunarodne konsenzus konferencije u Chapel Hillu, 2012. (Tabela 1).

Tabela 1. Ažurirana klasifikacija i nomenklatura sistemskog vaskulitisa (Chapel Hill, 2012.)

Vaskulitis velikog kalibra		arteritis velikih ćelija (GCA)
		Takayasuov arteritis
Srednji vaskulitis		Poliarteritis nodosa (PN)
		Kawasakijeva bolest
Vaskulitis malih krvnih žila	Vaskulitis povezan sa ANCA	Mikroskopski poliangiitis (MPA)
		Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza) (GPA)
		Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussov sindrom) (EGPA)
	Imunokompleksni vaskulitis	Krioglobulinemijski vaskulitis
		Vaskulitis povezan sa IgA (Schönlein-Henochova bolest)
		Hipokomplementarni urtikarijalni vaskulitis
		Vaskulitis povezan s autoantitijelima na bazalne membrane kapilara bubrežnih glomerula
Vaskulitis sa varijabilnom vaskularnom bolešću		Behcetova bolest
		Kogan sindrom
Vaskulitis koji zahvata jedan organ		Kožni leukocitoklastični vaskulitis
		Kožni arteritis
		Primarni vaskulitis centralnog nervnog sistema
		Izolovani aortitis
Vaskulitis povezan sa sistemskim bolestima		Vaskulitis povezan sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE)
		Vaskulitis povezan s reumatoidnim artritisom (RA)
		Vaskulitis povezan sa sarkoidozom
Vaskulitis poznate (pretpostavljene) etiologije		Krioglobulinemijski vaskulitis povezan sa HCV-om
		Imunokompleksni vaskulitis uzrokovan lijekovima
		ANCA vaskulitis izazvan lijekovima
		Paraneoplastični vaskulitis

Druga često korištena klasifikacija vaskulitisa je klasifikacija Američkog koledža za reumatologiju (ACR), koja se prvenstveno temelji na kliničkim dokazima. Međutim, obje su klasifikacije razvijene za upoređivanje grupa pacijenata s vaskulitisom, a ne kao dijagnostički kriterij za pojedinačnog pacijenta.

Samo neki vaskulitisi imaju patognomonične kliničke, instrumentalne (PET-angiografija) i laboratorijske manifestacije, što još jednom potvrđuje potrebu za biopsijom kože kao najpreciznijom metodom dijagnoze (Sl. 1). S druge strane, histološka potvrda vaskulitisa ne može stajati po strani od anamneze, kliničkih i laboratorijskih pregleda i/ili angiografskih karakteristika.

Slika 1. Histološka klasifikacija (izbor optimalne metode biopsije) vaskulitisa sa kožnim lezijama (po Carlson J.A., 2010.)

Kod Schönlein-Henochove bolesti i kožnog leukocitoklastičnog vaskulitisa stradaju površinski sudovi kože, dok nodozni poliarteritis i arteritis gigantskih ćelija zahvaćaju duboke žile mišićnog tipa, koje se nalaze u potkožnom masnom tkivu. Većina drugih oblika vaskulitisa, kao što su krioglobulinemični i ANCA-povezani vaskulitis, mogu zahvatiti i male i velike krvne žile. Dijagnostička vrijednost biopsije kože u velikoj mjeri ovisi o dubini biopsije. Za tačnu dijagnozu svih vaskulitisa, osim leukocitoklastične i Schönlein-Henochove bolesti, potrebno je izvršiti incizijsku (presijecanje tkiva) ili ekscizijsku (izrez tkiva) biopsiju potkožnog masnog tkiva.

Karakterističan znak kožnih lezija kod pacijenata sa vaskulitisom malih krvnih žila je purpura, koja je palpabilna. Ovaj element kožnog osipa rezultat je ekstravazacije eritrocita kroz vaskularni zid u dermis. Prevladavajuća lokalizacija purpure su simetrična područja donjih ekstremiteta i leđa (slika 1). Kod leukocitoklastičnog vaskulitisa mogu se formirati aseptični pustularni elementi na vrhu purpure (slika 2), zbog velikog broja uništenih leukocita. Purpura može biti asimptomatska, ponekad svrbi ili peče, a za sobom ostavlja hiperpigmentaciju.

Slika 1. Purpura različite dobi na nogama s hemoragičnim vaskulitisom

Slika 2. Purpura s pustularnim elementima na potkoljenici s leukocitoklastičnim vaskulitisom

Podaci o povezanosti pojedinih tipova kožnog osipa s različitim tipovima vaskulitisa prikazani su u tabeli 2.

Tabela 2. Elementi kožnog osipa kod pacijenata sa sistemskim vaskulitisom (odXu L.Y.et al., 2009)

Tip vaskulitisa	Opipljiva purpura	Papule	Vezikule	Potkožni noduli	Livedo	Čirevi	Digitalna nekroza
Schönlein-Henochova bolest	++++
Krioglobulinemijski vaskulitis	++++
Hipokomplementarni urtikarijalni vaskulitis
Kožni leukocitoklastični vaskulitis	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Mikroskopski poliangiitis	++++
Granulomatoza sa poliangiitisom	++++

Japanski dermatolog T. Kawakami kreirao je 2009. godine dijagnostički algoritam za kožni vaskulitis, koji se zasniva na imunološkim (ANCA, krioglobulin, IgA) i histološkim podacima (slika 2).

Slika 2. Dijagnostički algoritam za primarni kožni vaskulitis (prema T. Kawakami, 2010.)

Nedostaci ovog algoritma su što se klinička slika bolesti i poznate imunološke karakteristike ne uzimaju u obzir (24% pacijenata sa HPA je pozitivno na MPO-ANCA, 26% pacijenata sa MPA i manje od 5% pacijenata sa EHPA su pozitivne na PR-3-ANCA), što još jednom dokazuje važnost integriranog pristupa dijagnostici sistemskog vaskulitisa.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) je sistemski nekrotični vaskulitis, koji se karakteriše oštećenjem srednjih i malih arterija sa stvaranjem mikroaneurizme, što dovodi do razvoja ishemije tkiva i srčanog udara.

Prema literaturi, kožne manifestacije se uočavaju kod 26-60% pacijenata sa poliarteritis nodosa. Lezije kože obično su praćene drugim sistemskim manifestacijama UP (groznica, gubitak težine, mijalgija, artralgija, periferna neuropatija). Prema istraživanju Agarda C. i saradnika, kožne lezije (purpura, potkožni čvorovi) bili su prvi simptomi kod 11% pacijenata sa nodozom poliarteritisa. Sistemske manifestacije mogu se pojaviti tek 1-20 godina nakon pojave kožnog osipa. Najčešće dermatološke manifestacije poliartritis nodosa su srčani udari, čirevi, retikularni livedo, potkožni noduli i ishemijske promjene u distalnim falangama prstiju (slika 3). Najčešća lokalizacija kožnih osipa su donji ekstremiteti (95%). Potkožni čvorovi od svijetlo crvene do cijanotične boje su veličine 0,5-2 cm, obično obostrani, lokalizirani na nogama i bedrima, rjeđe na rukama, trupu, glavi, vratu, zadnjici. Zbog ishemije čvorova pojavljuju se čirevi (slika 4). Livedo reticularis se može pojaviti nezavisno ili istovremeno sa potkožnim čvorovima. Najčešća lokalizacija liveda su donji i gornji udovi, rjeđe trup. Livedo je prstenasta makularna erupcija cijanotične boje koja formira mrežu. Patognomonični simptom UP-a je pojava takozvanog "zvezdastog" ili drvolikog liveda, koji se od retikularnog livedoa razlikuje po obliku osipa (drvoliki livedo se sastoji od pokidanih ili nepravilnih prstenova) (slika 5). Unatoč kliničkim razlikama, u literaturi se izraz "retikulirani livedo" vrlo često koristi za označavanje bilo kojeg livedoa. Neki pacijenti s nodozom poliarteritisa razvijaju atrofične, zvjezdaste ožiljke (bijela atrofija kože).

Slika 3. Gangrena distalnih falangi prstiju u bolesnika s nodoznim poliarteritisom

Slika 4. Čirevi na nogama kod bolesnika s nodoznim poliarteritisom

Slika 5. Livedo u obliku drveta u bolesnika s nodozom poliarteritisa

Ostale manifestacije poliartritis nodosa uključuju urtikariju, prolazni eritem, površinski flebitis, Raynaudov sindrom i subungualno krvarenje. Pustularne promjene su karakteristične za UP i po pravilu nastaju kao posljedica sekundarne infekcije nekrotičnih promjena.

Prema jednoj retrospektivnoj studiji, lezije kože su uočene kod polovine (52%) pacijenata sa poliarteritis nodosa (n = 112). Tipične manifestacije su potkožni noduli i ulcerozno-nekrotične promjene (kod 20,7% pacijenata), livedo (kod 15,5% pacijenata) i polimorfni osip (13,8%). Ostali elementi kožnih lezija bili su rjeđi (slika 3).

Slika 3. Struktura kožnih manifestacija kod pacijenata sa nodoznim poliarteritisom na početku bolesti

Klasični histološki znak poliarteritis nodosa je prisustvo nekrotične upale žila srednjeg promjera (slika 6). Postoje četiri histološka stadijuma u razvoju nodoze poliarteritisa: degenerativni, stadij akutne upale, razvoj granulacionog tkiva i terminalni. Degenerativni stadij uključuje koagulacionu nekrozu srednje vaskularne membrane, fibrinozne eksudate oko vanjske elastične membrane, neutrofilnu infiltraciju i djelomičnu destrukciju vanjske i unutrašnje elastične membrane. Stadij akutne upale karakteriziraju neutrofilna, limfocitna i eozinofilna infiltracija, potpuna destrukcija unutrašnje elastične membrane, fibrinozni eksudati cijelog vaskularnog zida uz potpuno uništenje srednje membrane, proliferacija fibroblasta, edematozne promjene u okolnom vezivnom tkivu. totalna obliteracija vaskularnog lumena sa stvaranjem fibrinskog tromba. U fazi razvoja granulacionog tkiva, limfociti zamjenjuju neutrofile, odvajajući granulacijsko tkivo, koje prekriva srednju i vanjsku ljusku žile i može prodrijeti kroz defekte unutrašnje elastične membrane u lumen krvnih žila i doprinijeti zadebljanju žila. intima. Terminalna faza uključuje formiranje ožiljnog tkiva u vaskularnom zidu i perivaskularnu proliferaciju fibroblasta.

Slika 6. Polyarteritis nodosa. Nekrotizirajući vaskulitis srednjeg kalibra (prema Carlson J.A., 2010.)

U slučaju ulceroznih lezija histološkim pregledom otkriva se vaskulitis potkožnih masnih žila srednjeg promjera sa neutrofilnom infiltracijom, leukocitoklazija, endotelni edem i fibroza sa dermalnom nekrozom i ulceroznim defektom epidermisa. Potkožni čvorovi su histološki predstavljeni neutrofilnim vaskulitisom mišićnih žila sa pretežnom lokalizacijom u područjima bifurkacija.

Mikroskopski poliangiitis

Mikroskopski poliangiitis(MPA) - sistemski vaskulitis sa oštećenjem malih krvnih sudova (arteriola, kapilara i venula) bez formiranja ekstravaskularnih granuloma. Mikroskopski poliangiitis karakterizira razvoj segmentnog nekrotičnog glomerulonefritisa, hemoptiza i povezanost s ANCA (26% pacijenata je pozitivno na antitijela na PR-3, a 58% pacijenata je pozitivno na antitijela na MPO). Kod većine pacijenata sa mikroskopskim poliangiitisom razvoju pulmoloških i nefroloških simptoma prethode artralgija, mijalgija i konstitucija (povišena temperatura, gubitak težine).

Dermatološke manifestacije se otkrivaju kod 15% pacijenata na početku MPA i do 65% pacijenata u jeku bolesti. Najkarakterističniji dermatološki znak mikroskopskog poliangiitisa je purpura, koja je palpabilna i nalazi se u oko 50% pacijenata, a lokalizirana je na donjim ekstremitetima. Ostale dermatološke manifestacije uključuju subungualne hemoragije, potkožne čvorove, eritem dlana, livedo, hemoragične bule, vezikule, infarkte, annularis eritema, čireve i telangiektazije. Prema nekim izvještajima, među kožnim manifestacijama mikroskopskog poliangiitisa (n=14) češća je purpura, koja je palpabilna, ulcerozno-nekrotične promjene, livedo.

Klasični histološki znaci MPA prema biopsiji kože su neutrofilni vaskulitis malih sudova dermisa i potkožne masti. Uključenost krvnih sudova srednje veličine u patološki proces je rijetka. Ostale histološke karakteristike uključuju limfocitnu perivaskularnu infiltraciju gornjeg dermisa, mješovitu limfocitnu i neutrofilnu perivaskularnu infiltraciju srednjeg i dubokog dermisa i mješovitu limfocitnu i histiocitnu infiltraciju srednjeg dermisa. Dermiformni livedo je histološki predstavljen vaskulitisom krvnih sudova dubokih slojeva dermisa i potkožnog masnog tkiva. Lezija žila malog kalibra je dijagnostički kriterij za MPA, koji uključuje dijagnozu poliarteritis nodosa. Diferencirana histološka karakteristika između HPA i MPA je odsustvo formiranja granuloma u MPA.

Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza)

Granulomatoza sa poliangiitisom(GPA) - sistemski vaskulitis, koji, prema klasifikaciji Međunarodne konsenzus konferencije na Chapel Hillu, uključuje sljedeću trijadu: granulomatozna upala respiratornog trakta, nekrotični vaskulitis srednjeg i malog promjera krvnih žila, nekrotični glomerulonefritis. Međutim, samo 16% pacijenata sa HPA ima sva tri klasifikacijska kriterijuma. Tipične laboratorijske manifestacije GPA su pozitivnost na antitela na PR-3 (66%) i antitela na MPO (24%). Klinički tok HPA često je praćen konstitucijskim manifestacijama (groznica, gubitak težine), artralgijama, mijalgijama i oštećenjem gornjih disajnih puteva (rinitis, sinusitis, ulkusi nosne šupljine i usne šupljine, perforacija nosne pregrade, sedlasto deformitet nosa, granulomatozna upala trahealne stenoze sa ).

Lezije kože kod pacijenata sa HPA javljaju se, prema različitim studijama, sa učestalošću od 14 do 77%, a kod 10% pacijenata su prvi simptomi bolesti. Najčešći element kožnog osipa kod HPA je palpabilna purpura, lokalizirana na donjim ekstremitetima.

Papulo-nekrotične promjene su rjeđe kod pacijenata sa HPA, ali su specifičniji simptom u odnosu na purpuru, koja je palpabilna. U područjima tipične lokalizacije reumatoidnih čvorova mogu se pojaviti kožni ekstravaskularni nekrotični granulomi ili papulo-nekrotične promjene (slika 7). S obzirom na pozitivnost jedne trećine pacijenata na GPA na reumatoidni faktor i prisustvo zglobnog sindroma u debiju, kod takvih pacijenata se često dijagnosticira reumatoidni artritis. U takvim slučajevima, određivanje antitijela na ciklički protein citrulina, koja se ne otkrivaju kod pacijenata sa GPA, od velike je važnosti u provođenju diferencijalne dijagnoze.

Slika 7. Papulo-nekrotični osip na laktu kod bolesnika sa GPA

Ostale manifestacije kožnih lezija kod pacijenata sa GPA su potkožni noduli, vezikuli, digitalni infarkti, subungualne hemoragije, čirevi koji podsjećaju na piodermu gangrenozum i polimorfni osip. Za razliku od nodoze poliarteritisa, HPA se ne odlikuje prisustvom livedoa. Kod pacijenata sa GPA koji su bili pod opservacijom (n = 25), kožne lezije su se javile u 52% slučajeva, uključujući nekrotične papule - u 28%, digitalni infarkt - u 16%, polimorfni osip - u 12%.

Postoje četiri histološke promjene u biopsiji kože kod pacijenata sa HPA:

1. Nekrotizirani neutrofilni vaskulitis sudova dermisa malog i srednjeg kalibra.
2. Palisadni granulom sa centralnim jezgrom, predstavljen bazofilnim kolagenom, okružen histiocitima i neutrofilima (tzv. "plavi" granulom).
3. Granulomatozni vaskulitis sa perivaskularnim limfohistiocitnim infiltratom i prisustvom infiltracije gigantskih ćelija mišićnog tipa vaskularnih zidova potkožnog masnog tkiva.
4. Perivaskularna infiltracija atipičnih limfocita.

Biopsije kožnih lezija kod pacijenata sa HPA često pokazuju granulomatozne promjene i rijetko pokazuju znakove vaskulitisa.

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussov sindrom)

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom(EGPA) - sistemski vaskulitis, koji se karakteriše prisustvom bronhijalne astme (obično sa kasnim početkom), alergijskim simptomima (alergijski rinitis, nazalni polipi), perifernom i tkivnom eozinofilijom i nekrotskim vaskulitisom malih i srednjih krvnih sudova. Antitela na MPO nalaze se u 40% pacijenata sa EGPA, a antitela na PR-3 kod 5% pacijenata. Ozljede kože praćene perifernom neuropatijom karakteristične su za Churg-Straussov sindrom. Ostali klinički znakovi uključuju plućne infiltrate, bol u trbuhu, ileus, artralgije, mijalgije i konstitucijske simptome. Lezije na koži se javljaju kod 40-75% pacijenata sa EGPA, a kod 6% pacijenata su prvi simptomi bolesti. Što se tiče drugih vaskulitisa povezanih s ANCA, za EGPA karakteristična lezija kože je palpabilna purpura, sa tipičnom lokalizacijom na donjim ekstremitetima, koja se otkriva kod polovine pacijenata sa kožnim manifestacijama. Potkožni čvorići i papulo-nekrotične promjene na donjim ekstremitetima, ekstenzornoj unarnoj površini, prstima i vlasištu otkrivaju se kod jedne trećine pacijenata. Ostale dermatološke manifestacije EGPA uključuju livedo retikulum, čireve, vezikule, multiformni eritem, digitalni arteritis, panikulitis i edem lica. Kod pacijenata sa EGPA lezije kože su nađene u 36% slučajeva, uglavnom ulcerozno-nekrotične promene, digitalni arteritis, palpabilna purpura, panikulitis. Relativno niska učestalost dermatoloških manifestacija može biti posljedica činjenice da je većina pacijenata s ovim vaskulitisom skrenuta pozornost reumatologa, koji već primaju glukokortikoidnu terapiju koju je propisao pulmanolog.

Biopsija kože otkriva tri glavne histološke karakteristike EGPA:

1. Eozinofilni i neutrofilni vaskulitis malih i srednjih sudova površinskog i srednjeg sloja dermisa.
2. Intersticijska infiltracija dermisa eozinofilima.
3. Formiranje "crvenog" granuloma (slika 8). "Crveni" granulom se sastoji od centralnog jezgra, predstavljenog produktima raspadanja eozinofila i kolagenih vlakana, te histiocita smještenih duž periferije.

Slika 8. Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom. Vaskulitis žila srednjeg prečnika sa eozinofilnim infiltratima (prema Carlson J.A., 2010.)

Lezije kože kod pacijenata sa sistemskim vaskulitisom su uobičajeni klinički znaci ove bolesti. Spektar kožnih lezija je prilično širok, dok su neke varijante dermatoloških promjena specifične za pojedine oblike sistemskih vaskulitisa (npr. za poliartritis nodosa - drvoliki livedo, gangrenu distalnih dijelova prstiju, za HPA i EGPA - papulo- nekrotične promjene). Za ranu dijagnozu i određivanje adekvatne terapije sistemskog vaskulitisa sa dermatološkim manifestacijama, pored kliničkih simptoma i imunoloških podataka, važno je uraditi i histološki pregled kože i potkožnog tkiva.

Sistemska sklerodermija ili progresivna sistemska skleroza spada u grupu autoimunih sistemskih inflamatornih bolesti vezivnog tkiva. Odlikuje se stepenastim tokom i velikim polimorfizmom kliničkih manifestacija povezanih sa karakterističnim lezijama kože, nekih unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema.

Ove lezije su zasnovane na rasprostranjenom kaskadnom poremećaju mikrocirkulacije, upali i generaliziranoj fibrozi. Očekivano trajanje života kod sistemske skleroderme zavisi od prirode toka, stadijuma i dominantnog oštećenja organa i sistema u telu.

Starosni morbiditet i preživljavanje pacijenata

Prema prosječnim statističkim podacima, primarna incidencija u 1 godini na 1.000.000 stanovnika kreće se od 2,7 do 12 slučajeva, a ukupna prevalencija ove patologije je od 30 do 450 slučajeva godišnje na 1.000.000 stanovnika. Razvoj bolesti moguć je u različitim starosnim grupama, uključujući i mlade (juvenilna skleroderma).

Međutim, njegov početak se najčešće bilježi u dobi od 30 do 50 godina, iako se detaljnim proučavanjem početnih znakova često otkrivaju u ranijim godinama. Bolest pogađa žene (prema različitim izvorima) 3-7 puta češće nego muškarce. Manja spolna razlika uočava se u statistici morbiditeta kod djece i odraslih starijih od 45 godina.

Retrospektivni podaci iz studija o stopi preživljavanja bolesnika (koliko žive), u zavisnosti od varijanti toka bolesti i prirodnog razvoja, pokazuju sljedeće razlike:

• u akutnom, brzo progresivnom toku s prevladavanjem fibroze tkiva i početnim simptomima u obliku lezija kože, životni vijek ne prelazi 5 godina, dok je stopa preživljavanja samo 4%;
• sa subakutnim, umjereno progresivnim tijekom, prevladava poraz imunološkog sustava s početnim simptomima u obliku zglobnog sindroma; očekivani životni vijek može biti do 15 godina, sa stopom preživljavanja u prvih 5 godina - 75%, 10 godina - oko 61%, 15 godina - u prosjeku 50%;
• u kroničnom, sporo progresivnom toku, prevladava vaskularna patologija s početnim znacima u obliku Raynaudovog sindroma; stopa preživljavanja u prvih 5 godina bolesti je u prosjeku 93%, 10 godina je oko 87%, a 15 godina je 85%.

Etiologija i patogeneza bolesti

Razlozi za razvoj sistemske skleroderme nisu dobro shvaćeni. Trenutno se vjeruje da je multifaktorska bolest uzrokovana:

1. Genetska predispozicija, čiji su pojedinačni mehanizmi već dešifrovani. Povezanost bolesti sa nekim antigenima kompatibilnosti tkiva, odnos kliničkih manifestacija sa specifičnim autoantitijelima, itd. Ranije se genetska predispozicija argumentirala prisustvom slučajeva sistemske sklerodermije ili njoj bliskog, patologije ili imunoloških poremećaja kod članova porodice. ili rodbine.

2. Djelovanje virusa, među kojima se smatra glavnim djelovanjem citomegalovirusa i retrovirusa. Pažnja je posvećena i proučavanju uloge aktivirane latentne (latentne) virusne infekcije, fenomena molekularne mimikrije itd. Potonja se manifestuje u proizvodnji humoralnih antitela od strane imunog sistema koja uništavaju antigene uz formiranje imunih kompleksa. , kao i u reprodukciji ćelijskih toksičnih T-limfocita. Uništavaju ćelije tijela koje sadrže viruse.

3. Utjecaj egzogenih i endogenih faktora rizika. Poseban značaj pridaje se:

• hipotermija i često i dugotrajno izlaganje sunčevoj svjetlosti;
• vibracije;
• industrijska silikonska prašina;
• na hemijske agense industrijskog i domaćeg porekla - pare prerade naftnih derivata, PVC, pesticidi, organski rastvarači;
• Određena hrana koja sadrži repičino ulje i dodatke L-triptofanu
• implantati i određeni lijekovi kao što su bleomicin (anti-tumorski antibiotik), vakcine;
• neuroendokrini poremećaji, česta stresna stanja, sklonost vaskularnim spastičnim reakcijama.

Šematski prikaz složenog mehanizma razvoja bolesti

Karakteristična karakteristika sistemske skleroderme je prekomjerna proizvodnja kolagena proteina fibroblastima. Normalno, to doprinosi obnavljanju oštećenog vezivnog tkiva i dovodi do njegove zamjene ožiljkom (skleroza, fibroza).

Kod autoimunih bolesti vezivnog tkiva fiziološke promjene u normalnim uvjetima su pretjerano pojačane, poprimajući patološke oblike. Kao rezultat ovog kršenja, normalno vezivno tkivo zamjenjuje se ožiljnim tkivom, dolazi do stvrdnjavanja kože i promjena na zglobovima i organima. Opća shema za razvoj ovog procesa je sljedeća.

Virusi i faktori rizika na pozadini genetske predispozicije utiču na:

1. Strukture vezivnog tkiva, što dovodi do defekta staničnih membrana i povećane funkcije fibroblasta. To rezultira prekomjernom proizvodnjom kolagena, fibrokinetina (veliki glikoprotein ekstracelularnog matriksa), proteoglikana i glikozoaminoglikana, koji su složeni proteini, koji uključuju imunoglobuline (antitijela), većinu proteinskih hormona, interferon itd.
2. Mikrocirkulacijski ležaj, zbog čega dolazi do oštećenja endotela (epitela unutrašnje stijenke krvnih žila). To, pak, dovodi do proliferacije miofibroblasta (ćelije slične fibroblastima i glatkim mišićnim ćelijama), taloženja trombocita u malim žilama i njihovog prianjanja (adhezije) na vaskularne zidove, do taloženja fibrinskih filamenata. na unutrašnjoj sluznici malih žila, edema i poremećaja propusnosti potonjeg.
3. Imuni sistem organizma, što dovodi do neravnoteže T- i B-limfocita koji su uključeni u formiranje imunološkog odgovora, zbog čega je funkcija prvih poremećena, a drugi se aktiviraju.

Svi ovi faktori, zauzvrat, uzrokuju daljnji razvoj sljedećih poremećaja:

• Prekomjerno stvaranje kolagenih vlakana, praćeno progresivnom generaliziranom fibrozom u dermisu, mišićno-koštanom sistemu i unutrašnjim organima. Fibroza je prekomjerni rast vezivnog tkiva.
• Prekomjerna proizvodnja proteina kolagena u zidovima malih žila, zadebljanje bazalnih membrana i vaskularna fibroza u njima, povećana koagulabilnost krvi i tromboza u malim žilama, sužavanje njihovog lumena. Sve to dovodi do oštećenja malih krvnih žila s razvojem vaskularnih grčeva poput Raynaudovog sindroma i narušavanja strukture i funkcije unutarnjih organa.
• Povećano stvaranje citokina (specifičnih peptidnih informacionih molekula), imunoloških kompleksa i autoantitijela, što također dovodi do upale unutrašnje sluznice malih krvnih žila (vaskulitis) i, shodno tome, do oštećenja unutrašnjih organa.

Dakle, glavne karike patogenetskog lanca su:

• kršenje mehanizama ćelijskog i humoralnog imuniteta;
• poraz malih žila s destrukcijom i disfunkcijom endotela vaskularnog zida, sa zadebljanjem njegove unutarnje ljuske i mikrotrombozom, sa sužavanjem lumena mikrocirkulacijskog kanala krvi i poremećenom mikrocirkulacijom;
• kršenje procesa stvaranja proteina kolagena s povećanim stvaranjem glatkih mišićnih vlakana i kolagena, što se manifestira fibroznim restrukturiranjem vezivnog tkiva organa i sistema uz kršenje njihove funkcije.

Klasifikacija sistemske sklerodermije i kratak opis pojedinačnih oblika

Prilikom formulisanja dijagnoze, znakovi sistemske skleroderme određuju se u skladu sa karakteristikama kao što su klinički oblik bolesti, varijanta njenog tijeka i faza razvoja patologije.

Postoje sljedeći klinički oblici

Difuzno

Razvija se naglo i nakon 3-6 mjeseci manifestuje se sa mnoštvom sindroma. U roku od 1 godine javlja se opsežna generalizirana lezija kože gornjih i donjih ekstremiteta, lica, trupa. Istovremeno ili nešto kasnije razvija se Raynaudov sindrom. Rano dolazi do oštećenja tkiva pluća, bubrega, gastrointestinalnog trakta i srčanih mišića. Video kapilaroskopijom nokatnog ležišta utvrđuje se izražena desolacija (redukcija) malih žila sa formiranjem avaskularnih područja (avaskularnih zona) nokatnog ležišta. U testovima krvi otkrivaju se antitijela na enzim (topoizomerazu 1), koji utiče na kontinuitet ćelijske DNK molekule.

Ograničeno

Karakteriziraju ga rjeđe induktivne promjene kože, kasni i sporiji razvoj patologije, dug period samo Raynaudovog sindroma, kasni razvoj hipertenzije u plućnoj arteriji, ograničene lezije kože lica, šaka i stopala, kasni razvoj kalcifikacije kože , telangiektazije i lezije probavnog trakta... Prilikom kapilaroskopije utvrđuju se proširene male žile bez prisustva izraženih avaskularnih zona. U analizi venske krvi otkrivaju se specifična anticentromerna (antinuklearna) autoantitijela protiv različitih komponenti ćelijskog jezgra.

Cross

Karakteristika ovog oblika je kombinacija simptoma sistemske sklerodermije sa simptomima jedne ili više drugih sistemskih patologija vezivnog tkiva - sa reumatoidnim artritisom, sa sistemskim eritematoznim lupusom, sa dermatomiozitisom ili polimiozitisom itd.

Sklerodermija bez sklerodermije

Ili visceralni oblik koji teče bez zadebljanja kože, ali s Raynaudovim sindromom i znakovima oštećenja unutrašnjih organa - s plućnom fibrozom, razvojem akutne sklerodermije bubrega, oštećenjem srca i probavnog trakta. U krvi se određuju autoimuna antitijela na Scl-70 (nuklearna topoizomeraza).

Juvenilna sistemska sklerodermija

Početak razvoja prije 16. godine je tipa linearne (češće asimetrične) ili fokalne skleroderme. Kod linearnih - područja kože s cicatricijalnim promjenama (obično na tjemenu, stražnjem dijelu nosa, na čelu i licu, rjeđe na donjim udovima i prsima) su linearna. Kod ovog oblika postoji sklonost stvaranju kontraktura (ograničenje pokreta u području zglobova) i mogućnost anomalija u razvoju udova. Patološke promjene u unutrašnjim organima su prilično beznačajne i otkrivaju se uglavnom tijekom instrumentalnih studija.

Inducirano

Čiji je razvoj jasno vremenski povezan sa uticajem faktora okoline (hemijske, hladnoće, itd.). Zadebljanje kože je široko rasprostranjeno, često difuzne prirode, ponekad u kombinaciji sa vaskularnim lezijama.

Presklerodermija

Klinički se manifestuje kao izolovani Raynaudov sindrom, u kombinaciji sa kapilaroskopskom slikom i/ili imunološkim promenama karakterističnim za bolesti.

Varijante sistemske sklerodermije, u zavisnosti od prirode toka i brzine progresije

1. Akutna, brzoprogresivna varijanta - tokom prve 2 godine od pojave bolesti razvija se generalizovana difuzna fibroza kože i unutrašnjih organa, uglavnom pluća, srca i bubrega. Ranije je bolest u većini slučajeva brzo završavala smrću. Uz primjenu savremene adekvatne terapije, prognoza se neznatno poboljšala.
2. Subakutna, umjereno progresivna. Prema kliničkim simptomima i laboratorijskim podacima, karakterizira ga prevladavanje znakova imunološkog upalnog procesa - gusti kožni edem, miozitis, artritis. Sindromi preklapanja nisu neuobičajeni.
3. Hronična, polako progresivna. Ovu varijantu sistemske sklerodermije odlikuje: prevladavanje vaskularnih lezija - dugotrajno (dugi niz godina) u ranim stadijumima bolesti postojanje Raynaudovog sindroma, koji je praćen sporim razvojem umjereno izraženih promjena na koži; postupno povećanje poremećaja povezanih s ishemijom (pothranjenošću) tkiva; postupni razvoj plućne hipertenzije i lezija probavnog trakta.

Faze bolesti

1. Početno - prisustvo 1 do 3 lokalizacije bolesti.
2. Faza generalizacije, koja odražava konzistentnost lezija s polisindromskom prirodom manifestacija procesa.
3. Terminalna, ili kasna, koju karakterizira zatajenje funkcije jednog ili više organa - respiratorno, srčano ili bubrežno zatajenje.

Upotreba tri navedena parametra u formulisanju dijagnoze bolesti omogućava orijentaciju u odnosu na pripremu programa lečenja pacijenta.

Glavni simptomi

Na osnovu mehanizma razvoja sistemske sklerodermije i prevalencije lezija, razumljiv je veliki broj i raznovrsnost simptoma ove bolesti. Međutim, s obzirom na fazni razvoj procesa, postoje određene mogućnosti dijagnosticiranja patologije u ranim fazama njenog razvoja, predviđanja i utjecaja na životni vijek pacijenata.

Dijagnostika se provodi uzimajući u obzir glavne karakteristične početne i udaljenije znakove:

1. Poraz kože u obliku gustog edema.
2. Vaskularni poremećaji i Raynaudov sindrom.
3. Oštećenje mišićno-koštanog sistema.
4. Promjene na unutrašnjim organima.

Pritužbe pacijenata u ranim fazama

Pacijenti primećuju opštu slabost, brzi zamor, malaksalost, često povišenu temperaturu koja ne prelazi 38°, smanjen apetit, telesnu težinu itd. Ove manifestacije se javljaju uglavnom u difuznim oblicima sistemske sklerodermije, nisu specifične i ne dozvoljavaju da se sumnja na početak. patologije prije pojave karakterističnih simptoma.

Koža i sluzokože

Lezija kože jedan je od glavnih dijagnostičkih simptoma bolesti i razvija se kod većine pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Proces karakterističnih promjena na koži, lokaliziranih uglavnom na području lica i ruku, prolazi kroz faze u svom razvoju:

• gusti edem;
• indurativni;
• atrofičan.

Dovode do osiromašenja izraza lica („hipomimija“). Lice bolesne osobe poprima karakterističan izgled "maske" - koža lica je zadebljana, zategnuta i zategnuta, vrh nosa se izoštrava, oko usta se pojavljuju okomiti nabori i bore, skupljene kao kesica ( simptom vrećice), smanjuje se promjer usta u usnu šupljinu. Sistemska sklerodermija se može kombinovati sa Sjogrenovim sindromom.

Promjene na šakama izražene su sklerodaktilijom, koju karakterizira i gusti edem, fibroza i induracija kože, što dovodi do osjećaja ukočenosti, posebno ujutro, povećanja ograničenja obima pokreta, promjene u izgled prstiju koji ima oblik "kobasica".

Ovi simptomi omogućuju precizno postavljanje dijagnoze čak i pri prvom površnom vizualnom pregledu pacijenta.

U difuznom obliku bolesti, edem, induracija i atrofija kože se protežu izvan lica i ruku. Šire se na kožu trupa, donjih i gornjih udova. Uz ove znakove, često se uočavaju područja kože s ograničenom ili difuzno raširenom smanjenom pigmentacijom ili potpuno depigmentirana, kao i fokalna ili difuzna hiperpigmentacija.

Ispod kože, kao kasnija manifestacija, stvaraju se kalcifikacije (nakupljanje kalcijevih soli) koje mogu dovesti do siraste nekroze, razaranja tkiva i stvaranja čireva uz oslobađanje mase sirastog (u obliku mrvica) karaktera.

Za postavljanje rane dijagnoze važna je metoda "brojanja kože" u 4 točke, koja omogućava procjenu takvih ranih manifestacija kao što je početni stupanj zatezanja kože zbog njenog edema. Metoda se zasniva na palpaciji kože na 17 preseka - na licu, grudima, stomaku i simetričnim područjima gornjih i donjih ekstremiteta. Rezultati ispita se vrednuju u bodovima:

• odsustvo bilo kakvih promjena - 0 bodova;
• gustoća kože je beznačajna, ako je koža relativno lagana, ali teže nego inače, može se savijati - 1 bod;
• umjerena gustoća, ako se koža teško sklapa - 2 boda;
• izražena gustina, "nalik na dasku" - 3 boda.

Prilikom pregleda biopsije kože utvrđuje se intenzivna fibroza.

Može li sistemska sklerodermija uzrokovati uporno curenje iz nosa?

Sluzokože su često zahvaćene istovremeno sa kožom. To se manifestuje subatrofičnim ili atrofičnim rinitisom, praćenom upornom suhoćom i začepljenošću nosa, koja se teško koriguje, faringitisom, stomatitisom, povećanom debljinom, atrofijom i skraćivanjem frenuma jezika, što je karakterističan znak zahvaćenosti sluzokože. membrane u procesu.

Vaskularna patologija

Često u kombinaciji sa kožnim poremećajima. To je rana i česta manifestacija sistemske sklerodermije, koja odražava generaliziranu (široko rasprostranjenu) prirodu bolesti. Najčešća karakteristika vaskularne bolesti je Raynaudov sindrom. To je simetrična vaskularna spastična kriza terminalnih arterija i arteriola, zbog čega je poremećen protok krvi u tkiva (ishemija).

Napadi su praćeni uzastopnom dvo- ili trofaznom promjenom boje (bljedilo - cijanotičnost - crvenilo) kože prstiju šaka, rjeđe nožnih prstiju, uz istovremenu pojavu bola, parestezije i utrnulosti. njima. Iako su glavna lokalizacija prsti, ovi simptomi imaju tendenciju širenja direktno na cijelu šaku, stopala, a ponekad i na vrhove nosa, jezika i brade, uzrokujući dizartriju (poremećaj artikulacije govora).

Zbog činjenice da se grčevi javljaju u žilama s izmijenjenim zidovima, napadi su produženi. Napadi Raynaudovog sindroma mogu se javiti spontano, ali se češće razvijaju pod utjecajem prehlade ili psihogenog faktora.

Njihova težina se procjenjuje u stepenima ili poenima:

• I stepen - prisutnost samo promjena u boji kože bez subjektivnih osjeta i trofičkih promjena.
• II stepen - osjećaj bola, trnaca ili utrnulosti u prstima tokom napada sindroma. Moguće je prisustvo pojedinačnih ožiljaka na koži prstiju.
• III stepen - jak bol tokom napada ili/i nezacijeljeni pojedinačni ulkusi.
• IV stepen - višestruki ulkusi ili područja gangrene.

Vaskularni grčevi i promjene na njihovim zidovima dovode do pothranjenosti tkiva i trofičkih poremećaja - razvoja, suhoće i narušavanja reljefa kože, deformacije noktiju, bolnih, dugotrajnih nezacjelivih i ponavljajućih ulceracija i nagnojavanja.

Trofični ulkusi nalaze se uglavnom na terminalnim falangama prstiju („digitalni ulkusi“), kao i na mjestima najvećeg mehaničkog utjecaja - u predjelu zglobova lakta i koljena, petnih kostiju i gležnjeva. Na distalnim falangama prstiju često se nalaze točkasti ožiljci (simptom "ugriza štakora"), koji nastaju kao rezultat atrofičnih procesa.

Vrhovi prstiju smanjuju volumen, postaju tanji zbog resorpcije kostiju falanga nokta (akroosteoliza). Osim toga, mogu se razviti kožna nekroza i gangrena, nakon čega slijedi samoamputacija u distalnim, pa čak i srednjim falangama.

U hroničnom toku procesa na licu, prednjoj i zadnjoj površini grudnog koša, na ekstremitetima, na sluzokoži usana, tvrdom nepcu, na jeziku često je moguće pronaći teleangiektazije koje nastaju nakon nekoliko mjesecima ili čak godinama od početka bolesti i su, kao i kalcifikacije, kasne manifestacije sistemske skleroderme.

Mišićno-skeletni sistem

Lezije zglobova i periartikularnog tkiva

Najčešće, a ponekad i prve manifestacije sistemske sklerodermije su oštećenje zglobova koje se manifestuje:

• simptom "trenja tetiva", koji često prethodi otvrdnjavanju kože; nastaje kao rezultat stvrdnjavanja tkiva tetivnih ovojnica i samih tetiva i definira se kao "krckanje" pri palpaciji zglobova tijekom aktivnih pokreta u njima;
• poliartralgija, rjeđe poliartritis reumatoidnog tipa, ali bez izraženih destruktivnih promjena u zglobovima; u isto vrijeme, erozivne promjene na zglobnim površinama nalaze se u 20% pacijenata;
• ukočenost zglobova, posebno ruku, uglavnom nakon noćnog sna;
• razvoj fleksijne kontrakture u zglobovima, uglavnom zbog promjena na sinovijalnim membranama, periartikularnim ligamentima, tetivama i mišićima;
• osteoliza (resorpcija) kostiju u predjelu distalnih krajnjih falangi prstiju, koja se manifestira deformacijom i skraćivanjem potonjih, a ponekad i osteolizom mandibularnih procesa i distalne trećine radijalnih kostiju.

Početak bolesti s artritisom najkarakterističniji je za križni oblik sistemske skleroderme i njen subakutni tok.

Zahvaćenost mišićnog tkiva

Izražava se kao jedan od oblika miopatije (mišićne distrofije):

• neprogresivna fibrozna miopatija neupalne prirode - najčešći oblik ove bolesti; manifestira se umjerenom slabošću mišića u mišićnim grupama proksimalne lokacije i blagim povećanjem razine kreatin fosfokinaze u krvi (enzim sadržan u mišićnom tkivu);
• upalne, praćene slabošću i bolom u mišićima, povećanjem krvi 2 puta ili više kreatin fosfokinaze, kao i upalnim promjenama u rezultatima studije biopsije mišića i u rezultatima elektromiografije.

Osim toga, difuzni oblik bolesti je praćen razvojem mišićne atrofije uzrokovane kontrakturama i poremećenom pokretljivošću zgloba.

Unutrašnji organi

Gastrointestinalni trakt (GIT)

Sistemska sklerodermija sa lezijama gastrointestinalnog trakta javlja se kod 70% pacijenata. Bilo koji dio probavnog trakta može biti zahvaćen, ali u 70-85% to su jednjak (sklerodermični ezofagitis) i crijeva.

Ezofagus

Hipotenzija (smanjenje tonusa) jednjaka je najčešći oblik oštećenja ne samo potonjeg, već i cijelog gastrointestinalnog trakta. Njegova morfološka osnova je fibroza i raširena atrofija glatkih mišića zidova jednjaka. Tipični simptomi su otežano gutanje, uporna žgaravica, osjećaj kvržice koja drži kvržicu hrane iza grudne kosti, koja se pogoršava nakon jela ili/i u horizontalnom položaju.

Prilikom ezofagogastroskopije i rendgenskog pregleda utvrđuju se suženi donji dijelovi jednjaka, što znatno otežava uzimanje čvrste i suhe hrane, te prošireni gornji (2/3) dijelovi, odsustvo peristaltičkih valova i odsutnost elastičnosti zida (rigidnost), ponekad prisutnost kile otvora dijafragme jednjaka. Zbog niskog tonusa donjeg sfinktera jednjaka dolazi do izbacivanja kiselog želudačnog sadržaja u jednjak (gastroezofagealni refluks) i stvaranja u njemu erozija, čireva i cicatricijalnih suženja, praćenih nesnosnom žgaravicom i jakim bolovima u grudima.

Uz produženi tok gastroezofagealne refluksne bolesti kod nekih pacijenata, epitel jednjaka sluzokože može biti zamijenjen ćelijama identičnim epitelu sluznice želuca ili čak tankog crijeva (metaplazija), što predisponira nastanak karcinom jednjaka.

Želudac i duodenum

Hipotenzija želuca i dvanaestopalačnog crijeva je uzrok kršenja evakuacije mase hrane i njenog zadržavanja u želucu. To uzrokuje osjećaj brze sitosti za vrijeme obroka, često podrigivanje, bol i osjećaj težine u epigastričnoj regiji, ponekad i krvarenje u želucu zbog stvaranja višestrukih telangiektazija, erozija i čireva na sluznici.

Promjene crijeva

Javljaju se mnogo rjeđe nego u jednjaku, s izuzetkom debelog crijeva čija je učestalost gotovo ista. Međutim, simptomatologija crijevne patologije u cijeloj klinici sistemske skleroderme često postaje vodeća. Najtipičniji su:

• znakovi duodenitisa, nalik na peptički ulkus;
• s dominantnim razvojem patologije u tankom crijevu, apsorpcija je poremećena, što se očituje nadimanjem, simptomima parcijalne paralitičke opstrukcije tankog crijeva (rijetko), sindromom malapsorpcije - česta dijareja s velikom količinom masti u fecesu (steatoreja), naizmjenično s konstipacija i dovodi do značajnog smanjenja tjelesne težine;
• kod oštećenja debelog crijeva dolazi do uporne i česte opstipacije (manje od 2 samostalna čina defekacije tjedno), fekalne inkontinencije, moguć je i razvoj djelomične ponavljajuće opstrukcije crijeva.

Respiratornog sistema

Oni su zahvaćeni u više od 70% slučajeva i poslednjih decenija su postali vodeći uzrok smrti među pacijentima sa sistemskom sklerodermijom. Oštećenje pluća je praćeno ponovljenom perifokalnom upalom pluća, stvaranjem emfizema, suppleuralnih cista, apscesa, pleuritisa, pojavom ponovljenog spontanog pneumotoraksa, karcinoma pluća, koji se javlja 3-5 puta češće nego u odgovarajućim starosnim grupama bez postepene skleroderme, (unutar 2-10 godina) razvoj plućne insuficijencije. Promjene na plućima se javljaju u obliku dvije kliničko-morfološke varijante:

1. Prema intersticijskom tipu lezije (intersticijalna bolest pluća), karakteriziraju plućna fibroza i difuzna pneumoskleroza, najizraženija u donjim dijelovima pluća. Patološke promjene se razvijaju u prvih pet godina bolesti i najizraženije su kod osoba s difuznim oblikom bolesti. Klinički simptomi sistemske sklerodermije se ne razlikuju po specifičnosti - suhi kašalj, često hakajući, otežano disanje sa otežanim izdisajem, umor i prisustvo crepitantnog zviždanja, koje podsjeća na "celofansko pucketanje" (uz auskultaciju) u stražnjim donjim dijelovima pluća.
   Pregledom se otkriva smanjenje vitalnog kapaciteta pluća, povećana i deformirana plućna šara u donjim regijama (na rendgenogramu), uz kompjutersku tomografiju - neravnomjerno zatamnjenje plućnog tkiva (simptom "matirano staklo") i sliku "ćelijskih pluća" (u kasnijim fazama).
2. Izolovana (primarna) plućna hipertenzija koja je rezultat vaskularnih lezija pluća, ili sekundarna (u 10%), koja se razvija kao rezultat intersticijske patologije u kasnim fazama sistemske skleroderme. Plućna hipertenzija oba tipa često se razvija nakon 10 godina od početka bolesti u 10-40%. Njegov glavni simptom je brzo napredujući (tokom nekoliko mjeseci) nedostatak daha. Glavne komplikacije plućne hipertenzije su cor pulmonale sa zatajenjem desne komore, kao i tromboza plućne arterije, sa obično smrtnim ishodom.

Promjene srca

Predstavljaju jednu od najnepovoljnijih i najčešćih (16-90%) lokalizacija bolesti i zauzimaju prvo mjesto među uzrocima iznenadne smrti kod pacijenata sa sistemskom sklerodermijom. Promjene su u:

• poremećaji provodljivosti i srčane aritmije (u 70%), što posebno pogoršava prognozu bolesti;
• razvoj miokarditisa (u ovom slučaju stopa preživljavanja je najniža), posebno kod osoba s polimiozitisom;
• oštećenje unutrašnje srčane membrane (endokarda) s razvojem valvularnih defekata, uglavnom bikuspidnih zalistaka;
• razvoj adhezivnog ili (rjeđe) eksudativnog perikarditisa, koji može uzrokovati tamponadu srca;
• srčana insuficijencija, koja se vrlo rijetko razvija, ali je karakterizirana otpornošću na primjenu korektivnih lijekova.

Glavni simptomi su otežano disanje uz manji fizički napor ili u mirovanju, osjećaj nelagode i tupi dugotrajni bol u grudnoj kosti i lijevo od nje, lupanje srca i zastoj srca, osjećaj drhtanja u srcu.

Oštećenje bubrega

Zbog dostupnosti savremenih efikasnih lijekova, relativno je rijedak. Zasnovani su na promjenama bubrežnih arteriola, koje su uzrok ograničene nekroze bubrežnog tkiva zbog narušavanja njegove adekvatne opskrbe krvlju.

Najčešće se ove promjene javljaju latentno, s manjim funkcionalnim smetnjama koje se utvrđuju samo nalazom urina i krvi. Rjeđe se razvija glomerulonefritis ili latentna kronična nefropatija.

Izražene promjene u obliku sklerodermijske bubrežne krize (akutna nefropatija) razvijaju se kod 5-10% (uglavnom kod difuznog oblika sistemske skleroderme). Karakterizira ga iznenadni početak i brzo progresivna renalna arterijska hipertenzija, visoki nivoi proteina u urinu i zatajenje bubrega. Samo 23% pacijenata sa akutnom nefropatijom preživi preko 5 godina. Općenito, s oštećenjem bubrega duže od 15 godina, samo 13% preživi, ​​dok bez ove komplikacije - oko 72%.

Najnovije metode za dijagnosticiranje sistemske sklerodermije

Relativno novi laboratorijski testovi uključuju metode za određivanje antinuklearnih antitijela (ANA):

• antitela na topoizomerazu-1 (Scl-70), koja su, u prisustvu izolovanog Raynaudovog sindroma, prekursori razvoja sistemske skleroderme (češće difuzne);
• imunogenetski markeri HLA-DR3 / DRw52; njihovo prisustvo u kombinaciji sa antitelima na Scl-70 predstavlja 17 puta povećanje rizika od plućne fibroze;
• anticentromerna antitijela - prisutna u 20% pacijenata, obično s ograničenim oblikom patologije; takođe se smatra markerom bolesti u prisustvu izolovanog Raynaudovog sindroma;
• antitijela na RNA polimerazu III - javljaju se u 20-25%, uglavnom s difuznim oblikom i oštećenjem bubrega; povezani su sa lošom prognozom.

Rjeđe se utvrđuje prisustvo drugih autoantitijela, čija je učestalost u bolesti znatno manja. To uključuje antitela na Pm-Scl (3-5%), na U3-RNP (7%), na U1-RNP (6%) i neka druga.

Kliničke smjernice za sistemsku sklerodermu, koje je predložilo Udruženje reumatologa Rusije, uključuju dodatne instrumentalne metode ispitivanja kako bi se razjasnila priroda i obim lezija različitih organa:

• za probavni trakt - ezofagogastroduodenoskopija, kontrastna radiografija, manometrija pritiska u jednjaku, endoskopska želučana pH-metrija, biopsija metaplastičnog dijela jednjaka;
• za respiratorni sistem - bodipletizmografija, kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije, određivanje spoljašnjeg disanja i plućnog difuzionog kapaciteta pomoću spirometrije i tehnika jednog daha sa zadržavanjem daha;
• za utvrđivanje plućne hipertenzije i srčanih lezija - Dopler ehokardiografija, elektrokardiografija i kateterizacija desnog srca, Holter elektrokardiografski monitoring, radioizotopska scintigrafija;
• za kožu, mišiće, sinovijalnu membranu zglobova i tkiva unutrašnjih organa - biopsijske studije;
• širokopojasna video kapilaroskopija nokatnog ležišta, "broj kože" (opisano gore).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencirana dijagnostika sistemske sklerodermije provodi se kod bolesti i sindroma vezivnog tkiva kao što su sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, reumatoidni artritis, Raynaudova bolest, ograničena skleroderma, Buschkeov skleradem, pseudoskleroderma, multifokalni tumor udruženi sa fibrodermom, multifokalni tumori udruženi sa fibrodermom.

Dijagnoza sistemske sklerodermije postavlja se na osnovu kombinacije kliničkih simptoma (daje se prioritet), instrumentalnih i laboratorijskih metoda. U tu svrhu, "Udruženje reumatologa Rusije" preporučilo je korištenje takvih kriterija kao osnovnih i dodatnih znakova koji omogućavaju diferencijalnu dijagnozu. Za postavljanje pouzdane dijagnoze dovoljno je imati 3 glavna od sljedeća znaka ili jedan od glavnih (sklerodermijske promjene na koži, karakteristične promjene u probavnom sustavu, osteoliza nokatnih falanga) u kombinaciji sa tri ili više dodatnih.

Glavne karakteristike su:

1. Sklerodermijska priroda kožnih lezija.
2. Raynaudov sindrom i digitalni čirevi i/ili ožiljci.
3. Mišićno-zglobne lezije s razvojem kontraktura.
4. Kalcifikacija kože.
5. Osteoliza.
6. Fibroza bazalnih dijelova pluća.
7. Lezija gastrointestinalnog trakta sklerodermične prirode.
8. Razvoj velike žarišne kardioskleroze sa poremećajima provodljivosti i srčanog ritma.
9. Skleroderma akutna nefropatija.
10. Tipični rezultati video kapilaroskopije noktiju.
11. Detekcija takvih specifičnih antinuklearnih antitijela kao što su, uglavnom, na Scl-70, anticentromerna antitijela i antitijela na RNA polimerazu III.

Dodatni znakovi:

• Gubitak tjelesne težine za više od 10 kg.
• Poremećaji trofizma tkiva.
• Prisustvo poliserozita je u pravilu adhezivnog (adhezivnog) oblika.
• Teleangiektazija.
• Hronični tok nefropatije.
• Poliartralgija.
• Neuralgija trigeminusa (trigimenitis), polineuritis.
• Povećanje ESR indikatora je više od 20 mm / sat.
• Povećan sadržaj gamaglobulina u krvi, koji prelazi 23%.
• Prisustvo antinuklearnog faktora (ANF) ili autoantitijela na DNK.
• Identifikacija reumatoidnog faktora.

Liječenje sistemske skleroderme

Liječenje bolesti je dugotrajno, najčešće doživotno. Treba ga provoditi na sveobuhvatan način, ovisno o obliku patologije, prirodi toka i uključenosti pojedinih organa i sistema u proces.

Efikasnost terapije je značajno smanjena na pozadini prisustva gore navedenih faktora rizika, kao i prisustva provokativnih faktora kao što su nezdrava ishrana, pušenje (!), upotreba alkoholnih i energetskih (!) pića, kafe i jak skuvani čaj, fizički i neuropsihički stres, nedovoljan odmor.

Mogu li se sunčati sa sistemskom sklerodermom?

Ultraljubičasto zračenje je jedan od prilično visokih faktora rizika koji može dovesti do pogoršanja tijeka bolesti. Stoga je boravak na mjestima nezaštićenim od sunčeve svjetlosti, posebno u periodima povećane sunčeve aktivnosti, nepoželjan. Odmor na moru nije kontraindiciran, ali samo u jesenjim mjesecima i pod uslovom boravka u hladu. Također uvijek treba koristiti kreme sa maksimalnom UV zaštitom.

Karakteristike napajanja

Od posebnog značaja je ishrana kod sistemske skleroderme, koju treba ponovo koristiti uz kratke pauze između obroka u malim količinama, posebno kod oštećenja jednjaka. Preporučuje se isključiti alergenu hranu i konzumirati hranu sa dovoljnim sadržajem proteina (mlijeko i mliječni proizvodi, ne ljuti sirevi, meso i riba), mikro- i makroelemenata, posebno soli kalcija.

U slučaju poremećene bubrežne funkcije (nefropatija, zatajenje bubrega), korištenje proteina treba biti strogo dozirano, a u slučaju oštećenja različitih dijelova probavnog trakta treba se pridržavati prehrane i obrade hrane koji odgovaraju poremećajima ovih organa. , uzimajući u obzir specifičnosti ishrane kod skleroderme.

Također je poželjno ograničiti unos ugljikohidrata, posebno kod uzimanja glukokortikosteroidnih lijekova, te dovoljne količine povrća, bobičastog voća i voća sa niskim sadržajem šećera.

Principi liječenja i rehabilitacije od droga

Glavni ciljevi terapije su:

• dostizanje faze remisije ili maksimalno moguće potiskivanje aktivnosti procesa;
• stabilizacija funkcionalnog stanja;
• prevencija komplikacija povezanih s promjenama u krvnim žilama i progresijom fibroze;
• sprečavanje oštećenja unutrašnjih organa ili ispravljanje postojećih poremećaja njihovog funkcionisanja.

Posebno aktivna terapija treba biti u prvim godinama nakon otkrivanja bolesti, kada se intenzivno javljaju glavne i najznačajnije promjene u sistemima i organima tijela. U tom periodu još uvijek je moguće smanjiti težinu upalnih procesa i smanjiti posljedice u vidu fibroznih promjena. Štaviše, još uvijek postoji mogućnost utjecaja na već formirane fibrozne promjene u smislu njihovog djelomičnog obrnutog razvoja.

1. Cuprenil (D-penicilamin) u tabletama, koji djeluje protuupalno, djeluje na metaboličke procese u vezivnom tkivu i ima izražen antifibrozni učinak. Potonje se ostvaruje tek nakon prijave u trajanju od šest mjeseci - godinu dana. Cuprenil je lijek izbora za brzo napredovanje patologije, difuzni indurativni proces kože i aktivnu fibrozu. Propisuje se u dozama koje se postepeno povećavaju, a zatim smanjuju. Doze održavanja se uzimaju 2 do 5 godina. U vezi sa mogućim nuspojavama (toksični učinak na bubrege, oštećenje funkcije crijeva, dermatitis, efekti na hematopoetske organe itd.), koji se uočavaju kod približno 30% pacijenata, lijek se uzima pod stalnim nadzorom liječnika.
2. Imunosupresivi Metotreksat, Azatioprin, Ciklofosfamid i drugi. Metotreksat je efikasan protiv kožnog sindroma, oštećenja mišića i zglobova, posebno u ranoj, inflamatornoj fazi bolesti. Ciklofosfamid se koristi za visoku aktivnost procesa, intersticijalno oštećenje pluća sa formiranjem plućne fibroze (apsolutna indikacija za upotrebu), prisustvo izraženih imunoloških promjena i u slučajevima kada nema primjetnog efekta od prethodno primijenjenog liječenja.
3. Enzimski agensi (Lidaza i Ronidaza) - razgrađuju mukopolisaharide i smanjuju viskozitet hijaluronske kiseline. Propisuju se kod kroničnog procesa kursevima supkutanih ili intramuskularnih injekcija, kao i u obliku jonoforeze i primjene u području induracije tkiva ili kontraktura.
4. Glukokortikosteroidi (deksametazon, metipred, prednizolon, triamcinolon) se propisuju kada je aktivan proces II ili III stepena, kao iu slučajevima akutnog ili subakutnog toka. Njihova upotreba se provodi uz stalno praćenje bubrežne funkcije.
5. Vaskularni lijekovi - glavni su blokatori kalcijevih tubula (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (Captopril, Kapoten itd.), koji se propisuju već u početnim stadijumima bolesti, prostanoidi (Iloprost, Vasaprostan) , antagonisti endokrinih receptora bosentan), koji smanjuju otpor i u sistemskim i u plućnim sudovima.
6. Antiagregacijski agensi (Curantil, Trental) i antikoagulansi (male doze acetilsalicilne kiseline, Fraxiparine).
7. Nesteroidni protuupalni (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) i aminokinolinski (Plaquenil) lijekovi.

Nova metoda je upotreba genetski modifikovanih bioloških proizvoda u sistemskoj sklerodermi. Trenutno se nastavlja proučavanje njihove efikasnosti i izgledi za upotrebu u teškim oblicima sistemske skleroderme. Predstavljaju relativno nov pravac u terapiji drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Ovi lijekovi uključuju Etarnecept i Inflixicamb, koji suzbijaju autoimune reakcije, imunosupresiv rituksimab, koji je monoklonsko antitijelo na receptore B-limfocita (u kombinaciji sa niskim dozama glukokortikosteroida), antitijela na transformirajući faktor rasta beta-I, supresiju imunosupresije imunocitiva. ekstracelularnog matriksa, zbog čega se smanjuje kožni sindrom i poboljšava funkcija pluća u difuznom obliku sistemske skleroderme, gama i alfa interferona.

Liječenje tradicionalnom medicinom

Poželjno je uključiti tradicionalnu medicinu u kompleks liječenja. Međutim, uvijek je potrebno zapamtiti da liječenje sistemske skleroderme narodnim lijekovima nikada ne smije biti jedino niti se koristiti kao glavno. Može poslužiti samo kao manji dodatak (!) glavnoj terapiji koju propisuju specijalisti.

U te svrhe mogu se koristiti biljna ulja, kao i infuzije ljekovitog bilja (kantarion, neven) u biljnom ulju, kojima je potrebno više puta dnevno mazati zahvaćena područja kože kako bi se omekšala, poboljšala ishrana. i smanjuju težinu upalnih procesa. Korisno je za zglobove, kožu i krvne žile tople kupke s infuzijama geranijuma, valovite rabarbare, borovih pupoljaka ili iglica, listova breze, zobene slame.

Protuupalna i imunosupresivna svojstva posjeduju alkoholne tinkture ili infuzije (za oralnu primjenu) saponaria officinalis, sahalinske heljde, čaj od korijena harpagofituma, infuzije biljne kolekcije preslice, plućnjaka i dresnika. Protuupalno i vazodilatatorno djeluje infuzija sljedeće mješavine biljaka: smilje, kantarion, slatka djetelina, livadski geranijum, livadska djetelina, stolisnik, ptičji dresnik, listovi nane, trputac i origano, maline i brusnice, korijen maslačka . Postoje mnoge druge kombinacije ljekovitog bilja u obliku naknada.

Masaža i vježbe, fizioterapija

Sistem kompleksne terapije i rehabilitacije takođe uključuje (u nedostatku aktivnosti ili neznatnoj aktivnosti procesa): masažu i set vežbi za sistemsku sklerodermu, koje poboljšavaju funkciju disanja i srca, regulaciju vaskularnog tonusa, poboljšanje zglobova. mobilnost, itd.; kursevi fizioterapije - jonoforeza sa antiinflamatornim, vaskularnim i enzimskim preparatima (Lidaza), termalne procedure (parafin, ozokerit), aplikacije sa Dimetilsulfoksidom na najteže zglobove; banjsko liječenje (liječenje blatom i balneoterapija).

Da li je trudnoća moguća i postoji li šansa za rađanje djeteta?

Trudnoća je praćena značajnim hormonalnim promjenama u tijelu, što je prilično visok rizik za ženu u smislu pogoršanja toka bolesti, kao i rizik za fetus i nerođeno dijete. Međutim, moguće je. Sistemska sklerodermija nije apsolutna kontraindikacija za trudnoću i porođaj, čak ni prirodnim putem. Posebno su velike šanse za rađanje djeteta u početnim stadijumima bolesti sa subakutnim ili kroničnim tokom u odsustvu procesne aktivnosti i izraženih patoloških promjena na strani unutrašnjih organa, posebno bubrega i srca.

Međutim, planiranje trudnoće se nužno mora dogovoriti sa specijalistom kako bi se riješilo pitanje mogućnosti ukidanja određenih lijekova i općenito korekcije liječenja uz primjenu hormonskih, citostatičkih, vaskularnih, antiagregacijskih sredstava, lijekova koji poboljšavaju metabolizam tkiva itd. Period trudnoće se mora posmatrati i pregledati najmanje 1 put u trimestru, ne samo od strane akušera-ginekologa, već i kod reumatologa.

Kako bi se riješila mogućnost produžavanja trudnoće, ženu treba hospitalizirati u prvom tromjesečju, a kasnije, ako postoji sumnja na intenziviranje bolesti ili komplikacije toka trudnoće.

Sprovođenje pravovremenog adekvatnog lečenja, pravilno zapošljavanje, poštovanje pravila stalnog dispanzerskog nadzora od strane pacijenta, eliminisanje ili minimiziranje provocirajućih faktora, uticaj faktora rizika može usporiti napredovanje bolesti, značajno smanjiti stepen agresivnosti bolesti. njegov tok, poboljšavaju prognozu preživljavanja i poboljšavaju kvalitet života.

Čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Peptički ulkus --- hronična rekurentna bolest, sklona progresiji, uz uključenost u patološki proces stomak (Ž)i duodenum (duodenum) druge organe probavnog sistema, što dovodi do razvoja komplikacija koje prijete životu pacijenta.
Ova bolest uglavnom pogađa radno sposobno stanovništvo.

Etiologija.

• Nasljedna predispozicija(ako je kongenitalno više HCI ili IgA, odbrambena reakcija je manja).
• Psiho-socijalni faktor
• Alimentarni faktor. Sistematski poremećaji u ishrani. Vrlo vruća hrana je ekvivalentna 96% alkohola u djelovanju na sluznicu želuca. Važna je i količina unesene hrane. Morate jesti često, u malim porcijama.
• Loše navike. Pušenje slab faktor rizika, ali dosadan.
• Postoji kontroverzna verzija uticaja među naučnicima Alkohol na sluznici želuca.
  Vjerujte u to stalno korištenje Alkohol u vrlo maloj količini, ne više od 20-30g, visokog kvaliteta (vodka od duda, viski, džin) doprinose nastanku ožiljaka čireva, ako nema popratnog gastritisa i duodenitisa; a vino, konjak, naprotiv, negativno utiču na peptičku ulkusnu bolest. Ali moramo imati na umu da je čak i najkvalitetniji alkohol visokog kvaliteta u velikim količinama štetan za želučanu sluznicu.
• Kafa i čaj nadražujuće djeluje na želudac, povećava kiselost.
• Vaskularni faktor. Kod starijih osoba vaskularna ateroskleroza dovodi do ishemije, poremećena je zaštitna barijera i nastaje čir. Smatra se da je čir infarkt želuca.
• Infektivni faktor, Helicobakter Pilory.

Patogeneza.

Postoje 3 glavna patogenetska mehanizma:

• Nervni mehanizam
• Hormonski ili humoralni
• Lokalno, najvažnije

1.Nervni mehanizam.
Mali stalni stresovi su mnogo opasniji od rijetkih nasilnih. Razotkriva se moždana kora, razvijaju se žarišta neugašenog, stagnirajućeg uzbuđenja, aktivira se subkorteks, aktiviraju se hipotolamus, hipofiza, nadbubrežne žlijezde, aktiviraju se vagusna i gastroduodenalna zona.
Odnosno, poremećen je nervni mehanizam regulacije gastroduodenalne zone.
Pokretljivost je izgubljena, može doći do grčeva, hipertonusa itd.

2. Hormonski mehanizam.
Hipofiza - Hipotalamus - Nadbubrežna žlijezda.
Pod uticajem kortikosteroida, poremećena je barijera i dotok krvi u sluznicu.

3. Lokalni faktor.
Najvažniji faktor. Bez toga, gore navedeni faktori neće dovesti do čireva. Lokalni faktor je interakcija faktora agresije i odbrane.
Zdrava osoba ima balans između ovih faktora.

Faktori agresije:

• HCI,
• pepsin,
• žuč,
• duodeno-gastrični refluks,
• poremećena pokretljivost,
• grč,
• hipertonus.

Zaštitni faktori:

• sloj sluzi koji pokriva sluznicu, ako je normalne konzistencije, viskoznog sastava;
• sluz, normalan trofizam;
• nivo regeneracije (ako je normalna regeneracija, onda je to zaštitni faktor);
• normalna opskrba krvlju;
• bikarbonati.

Kod mladih ljudi faktori agresije, njihov porast, igraju važnu ulogu. A kod starijih osoba, smanjenje zaštitnih faktora igra važnu ulogu.
U patogenezi duodenalnih ulkusa posebnu ulogu imaju hipermotilitet i preosjetljivost pod uticajem aktivacije n.vagusa (faktori agresije). U ambulanti se javljaju jasni, ritmični bolovi, žgaravica, povećana kiselost. U patogenezi peptičkog ulkusa stanje sluzokože (barijere), stanje odbrambenih faktora, hipersekrecija nije bitna. Budući da se čir na želucu javlja na pozadini gastritisa, maligna je česta, a kod čira na dvanaestopalačnom crijevu - rijetko.

Kod žena u reproduktivnoj dobi komplikacije se javljaju 10-15 puta manje nego kod muškaraca. Kod žena se čirevi ređe ponavljaju, mekše zarastaju, ožiljci su mekši nego kod muškaraca. S početkom trudnoće, recidivi se zaustavljaju, pogoršanje jenjava. S početkom menopauze, učestalost i tok peptičkog ulkusa se izjednačava kod muškaraca.

Klinički simptomi.

1. Bolni sindrom --- Sindrom srčanog, centralnog peptičkog ulkusa (ne zato što je jaka, već specifična za peptički ulkus).Bol može biti tup, pekući, bolan, paroksizmalan, oštar, a može biti i praćen povraćanjem.U nekim slučajevima, pacijenti mogu imati nadimanje i distenciju kao ekvivalent simptoma boli.

a) Dnevni ritam boli povezan s unosom hrane - - tokom dana, jasna promena vremena za datog pacijenta. Na primjer:
Jelo - odmor, nakon 1, 2, 3 sata - bol - to se događa kod pacijenata sa peptičkim ulkusom piloroduodenalne zone.
Jedenje --- bol - pa odmor nakon nekog vremena--- ovo je tipično sa čirevima na ulazu u želudac.
U isto vrijeme, postoje rano (nakon 30-60 min), kasni (posle 1,5-2 sata), gladni (6-7 sati nakon jela) i noćni bolovi.

b) Prisutnost sezonske periodičnosti bolesti.
U većini slučajeva, 90% pogoršanja bolesti je u jesensko-proljetnom periodu. Štaviše, ovaj bolesnik se često posmatra u određenim mjesecima (na primjer: obavezno u septembru i maju, u rijetkim slučajevima, zimsko-ljetni period) .

v) Lokalizacija bola - bol je lokalizovan u određenom ograničenom području u epigastričnoj regiji, uglavnom desno od srednje linije.

• Pacijenti često pokazuju prstom na tačku.
• Kod čira na dvanaestopalačnom crijevu, ako je čir na stražnjem zidu, onda bol može biti lijevo - ovo je atipična lokalizacija boli.
• Uz blagu površinsku palpaciju, lokalna osjetljivost i osjetljivost odgovaraju lokalizaciji ulkusa.
• Perkusije po Mendelu (St. Mendel) - duž rectus abdominis mišića, odozgo prema dolje, naizmjenično tapkajte desno pa lijevo do pupka. U jednom trenutku se javlja bol. Ova tačka otprilike odgovara projekciji čira, tačka lokalizacije bola.

2. Gorušica.
Obično žgaravica prethodi peptičkom ulkusu nekoliko mjeseci, godina, u predčirnom periodu. Javlja se i žgaravica, kao i bol, u zavisnosti od lokacije čira.

3. Povraćanje.
Kao i žgaravica, zavisi od motoričkog oštećenja. Ovo je gastroezofagealni refluks, kao i žgaravica.
Povraćanje kod pacijenata sa ulkusom obično se javlja na vrhuncu boli i donosi olakšanje. Kod nekih pacijenata, ekvivalent povraćanja može biti mučnina i prekomjerno lučenje pljuvačke.
Povraćanje neposredno nakon jela ukazuje na leziju kardijalnog dijela želuca, nakon 2-3 sata - na čir na tijelu želuca, 4-6 sati nakon jela - na čir na pilorusa ili dvanaestopalačnom crijevu. Povraćanje u obliku "taloga od kafe" ukazuje na krvarenje iz čira na želucu (ređe čir na dvanaestopalačnom crevu). A mladi ljudi često imaju vrlo tvrdoglave tokom pogoršanja bolesti. zatvor, kolitis.

Osobitosti peptičke ulkusne bolesti kod adolescenata.

Oni praktički nemaju čir na želucu, čir na dvanaestopalačnom crijevu se opaža 16-20 puta češće.

Održava se u 2 oblika:

• Latentno
• Bolno

1. Latentno javlja se u obliku sindroma želučane dispepsije (podrigivanje, mučnina, hipersalivacija). Djeca s ovom patologijom fizički su slabo razvijena, neurotična, hirovita, slabog apetita, lošeg akademskog uspjeha. Može trajati od 2-5 godina i postati bolan.
2. Bolna forma.
Izrazito izražen bolni sindrom, kod djece je jači nego kod odraslih, uporni bol. U adolescenciji se često javljaju komplikacije - perforacija, krvarenje.

Osobitosti peptičkog ulkusa kod odraslih.

Kod starijih i starijih osoba, pacijenata starijih od 50 godina, čir na želucu je 2-3 puta češći od čira na dvanaesniku.
Lokalizacija čira na želucu.
Lokalizacija je češća u predjelu ulaznog (kardijalnog) dijela želuca, manje zakrivljenosti i izlaznog (piloričnog) dijela. Čirevi su veliki, često ogromni, naborani i teški za liječenje. Bolni sindrom je blag, dispepsija je izražena, kiselost je snižena. Čirevi se razvijaju na pozadini atrofičnog gastritisa (atrofični hipertrofični gastritis). Komplikacije se javljaju 2-3 puta češće nego kod mladih ljudi. A malignizacija čireva u ovom dobu javlja se vrlo često.
Lokalizacija ulkusa duodenuma.
90% duodenalnih ulkusa je lokalizovano u lukovici (bulbar, početni presek), 8-10% - postbulbarni ulkus (zona velike duodenalne bradavice).
Komplikacije ulkusa:
Krvarenje, perforacija, pokrivena perforacija, penetracija (prema pankreasu, malom omentumu), cicatricijalna bolest, pilorična stenoza, malignizacija.

VRSTE ULTRA.

Čirevi koji se nalaze u ulaznom (kardijalnom) dijelu želuca.

Kardijalni dio je gornji dio želuca, koji se nalazi u blizini jednjaka kroz srčani otvor. Kod srčanih ulkusa uočavaju se sljedeći simptomi.
1. Bol lokalizovan kod ksifoidnog nastavka, iza grudne kosti.
2. Bol se širi u lijevoj polovini grudnog koša, lijevoj ruci, lijevoj polovini tijela, paroksizmalni bol (veoma sličan koronarnoj bolesti srca), koji se ne zaustavlja nitroglicerinom. Najčešće se ovi čirevi javljaju kod muškaraca starijih od 40 godina.
3. Gorušica.

Diferencijalna dijagnoza čira na želucu i
Pacijentu se daje validol i antacid. Kod peptičkog čira, antacid odmah smiruje. Kod ishemijske bolesti, validol ublažava bol u roku od 2 minute, a ako nakon 20-30 minuta, onda ovo nije ishemijska bolest srca. Ove čireve je teško otkriti, jer endoskop brzo prolazi kroz ovo područje, teže ga je otkriti. Često dolazi do maligniteta i krvarenja.

Čirevi na maloj krivini želuca.

Klasični peptički čir na želucu, ako postoji infekcijaH. Pilory, obično lociran na maloj krivini.
Ovo karakteriše:
1. Rano, bolno, umjereno bol u epigastričnoj regiji (epigastrijumu), koja traje 1-1,5 sati i završava se nakon evakuacije hrane iz želuca.
2. Dispepsija.
3. Gubitak težine kod 20-30% pacijenata.

Ulkusi antruma.

Sa čirevima antrum (predvorje) piloricnom dijelu želuca javljaju se sljedeći simptomi:
1. Bolčešće se javlja na prazan želudac, noću i 1,5-2 sata nakon jela (kasno). Bol obično nestaje nakon jela.
2. Često posmatrano Gorušica.

Ulkusi pilornog kanala pylorusa želuca.

Piloricni kanal - izlučni dio želuca, koji prelazi u duodenum. Ovo je vrlo osjetljivo neuromišićno područje želuca., dakle, kod čira koji se nalazi u ovom dijelu, simptomi su dosta izraženi.
Simptomi ovdje karakterizirajuPilorična trijada:
1. Sindrom bola prilično tvrdoglav. Bolzrači u desni hipohondrij, leđa.
2. Često povraćanje i, u odnosu na ovu pozadinu
3. Gubitak težine.

Bol postoji nekoliko tipova. s jedne strane, klasična verzija - tokom dana nakon jela, bol se javlja nakon 1 sata.
Ponekad pojava bola ne zavisi od unosa hrane, postoji paroksizmalna ili valovita bol.
Zajedno sa bolom nastaje povraćati, do 5-10 puta tokom perioda egzacerbacije, prvih 10 dana. Ovi čirevi se veoma teško leče.Kod 50% ovih pacijenata nakon dužeg perioda lečenja čirevi se ne zatvaraju. Kod 1/3 pacijenata nakon zarastanja čirevi se ubrzo ponovo otvaraju.

Bulbarni čir na dvanaestopalačnom crevu.

Prilikom lokalizacije čirevi na bulbu duodenuma (bulbar zona) su karakteristični:
1. Bol noću, gladan. Sa lokacijom čira na zadnjem zidu KDP sijalice bol se širi u lumbalnu regiju. Bol nestaje odmah nakon jela.
2. Gorušica.

Postbulbarni ulkusi duodenuma.

Bol je lokalizovanne u epigastriju, već u desni hipohondrij, u gornjem desnom kvadrantu stomaka,zrači prema leđima, ispod desne lopatice.Bol može biti paroksizmalan, nalik na jetrenu ili bubrežnu koliku.
Žutica se može pojaviti ako se čir nalazi u predjelu Vaterove bradavice, jer patološki proces uključujebilijarni trakt, pankreas. Sve ovo daje sliku holecistitisa, hepatitisa.

Vrlo često 70% ovih čireva krvari. Kod čira na drugim područjima, samo 10% krvari. Nakon stvaranja ožiljaka na čirima može doći do kompresije portalne vene, zatim do ascitesa. Ako je ascites nejasne etiologije kod žena, mora se misliti ili na karcinom privjesaka, ili na ožiljke čireva u portalnoj veni. Ako bol nestane odmah nakon jela, onda su to bulbarni ulkusi, a ako bol ne nestane 20-30 minuta nakon jela, onda su to postbulbarni čirevi.

Dijagnostika peptičkog ulkusa.

• Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) sa biopsijom
• rendgenski snimak
• Testiranje na Helicobacter Pylori (izmet, povraćanje, krv ili endoskopska biopsija).
• Palpacija.

LIJEČENJE NAMENJENE BOLESTI.

Konzervativno liječenje koristi se kod većine onih koji nemaju komplikovan tok (ne itd.)
Konzervativni pristup nije samo ispravan pristup lijekovima, već i dijetalna ishrana, uklanjanje loših navika, pravilna organizacija režima rada i odmora, godina, trajanje kursa, efikasnost prethodnog liječenja, kao i lokacija. Uzimaju se u obzir i veličina čira, priroda lučenja HCI, stanje želučane pokretljivosti i duodenuma i prateće bolesti.

Dijeta.

• Česti, frakcijski obroci, 3-4 puta dnevno.
• Hrana mora imati puferirajuća, antacidna svojstva. Hrana treba da bude meka, nježna, lako svarljiva, pufer – proteini-masti, manje ugljikohidrati.
• 100-120g proteina, 100-120g masti, ne više od 400g ugljenih hidrata dnevno.
• Vitamini: sok od šipka, ulje morske krkavine, ali se ne preporučuje kod pratećeg kalkuloznog holecistitisa, bakterijskog holecistitisa, gastritisa, duodenitisa, jer žuč izlazi u duodenum, želudac, dolazi do prekomerne iritacije sluzokože.
• Mlijeko, kruh, meso imaju svojstva puferiranja antacida proizvoda. Tabela broj 1 se preporučuje, ali je u zavisnosti od stanja prilagođava lekar

Terapija lekovima.

• Antacidi - cilj baferovanja okoline, odnosno vezivanja HCI.
  Neupijajuće Antacidi dugog djelovanja ne remete ravnotežu elektrolita, sadrže soli Al i Mg.Dugodjelujući antacidi se propisuju u interdigestivnim periodima, 2,5 sata nakon obroka ili 30 minuta prije obroka.
  Antacidi --- Almagel, Maalox, Maylanta, Gastal, Fosfolugel, Polisilan, Bedelix, Supralox, Mutesa, Rogel, Normogastrin, Gelusil-lak, Riopan-place.
• H2 blokatori:
  Lijekovi prve generacije:
  cimetidin, 200mg 3 puta dnevno, odmah posle jela i 2 tablete. noću Dobro djeluje kod pacijenata sa krvarenjem.
  Za postizanje hemostatskog efekta možete propisati intravenski rastvor. Antacidi imaju isto hemostatsko djelovanje.

  Lijekovi druge generacije:
  Grupa Zantaka ili A-Zantaka. Sinonimi - Pektoran, Raniša, Raniplex, Ranitidin.

  Lijekovi 3. generacije (najrafiniranija grupa):
  GrupaFamotidin - Axid, Kvamatel. Svi ovi lijekovi se propisuju 1 tableta 2 puta dnevno, 1 tab ujutru, 2 tab uveče. Ako je pacijent posebno nemiran noću, možete odmah dati 2 tablete noću.
  Grupa tiotidin- takođe H2-blokator.
• Sucralfat Group -Venter, Ulkar, Keal, blokiraju obrnutu difuziju vodikovih jona u mukoznu membranu, formiraju dobru zaštitnu membranu i imaju afinitet prema granulacionom tkivu.
  Posebna indikacija za primjenu sukralfata je hiperfosfatemija kod pacijenata sa uremijom koji su na dijalizi.
• Preparati bizmuta - Vikair, Vikalin, Denol.
  Vikair, vikalin nImenuje se 40 minuta nakon jela ako pacijent jede 3 puta dnevno. Prve 1-2 sedmice, najbolje antacide i preparate bizmuta zajedno. Ovi lijekovi mogu dovesti do stvaranja kamenaca.
  Denol - stvara zaštitni film, ima citoprotektivna svojstva, a takođe potiskuje Helikobakter Pilory, antacide ne treba propisivati ​​istovremeno sa De-Nolom, ne treba ih uzimati sa mlekom.

• Preparati koji reguliraju aktivnosti oporavka motora.
  Raglan, Cerucal.
  Također imenovati Motilium, Perinorm, Debridat, Peridis, Duspatalin, Dicetel.
  Nauzekam, Nauzein, Eglanil (Dogmatil, Sulpiel).
  Većina uzrokuje pospanost, letargiju, djeluje na nivou centralnih struktura mozga, retikularne formacije.
  Eglonil- rastvor, u obliku injekcija noću, 2 ml. u roku od 10 dana (tokom egzacerbacija i jakih bolova), zatim 1 tab. 2-3 puta dnevno.
• Antiholinergici -- Atropin, Platifilin, Metacin, Gastrocepin. Gastrocepin - injekcije od 1 amp 1-2 puta dnevno i/m ili 10-50 mg 1 tab 2 puta dnevno, češće se propisuju starijim dobnim grupama.
• Solcoseryl grupa ili Actovegin - - djeluju na mikrocirkulaciju krvi.
• Citoprotektori - -Misoprastol, Cytotec. Povećavaju citoprotektivna svojstva želučane sluznice i duodenuma, povećavaju funkciju barijere,poboljšavaju protok krvi u sluznici želuca, također imaju prilično visoku antisekretornu aktivnost. Dodjeljuje se kao pomoćno sredstvo za teško zacjeljive čireve ili liječenje i prevencija gastroduodenalnih erozivnih i ulcerativnih lezija uzrokovanih nesteroidnim protuupalnim lijekovima.
• Antibiotici - propisano za upalu, deformaciju, infiltraciju, u prisustvu Helicobakter Pilory.

SHEME ZA LIJEČENJE ULTRAZUNA ŽELUCA I DUALNOG.

HelicobacterPylori ,
korišteno prije 2000.

• Koloidni bizmut subcitrat (De-nol, Ventrixol, Pilotsid) 120 mg 4 puta dnevno, 14 dana + Metronidazol(trichopolum i drugi sinonimi) 250 mg 4 puta dnevno, 14 dana + Tetraciklin 0,5 g 4 puta dnevno, 14 dana + Gastrocepin 50 mg 2 puta dnevno, 8 sedmica za DU i 16 sedmica za DU.
• Bizmut Koloid subcitrat (De-nol) 108 mg 5 puta dnevno, 10 dana + Metronidazol 200 mg 5 puta dnevno, 10 dana + Tetraciklin 250 mg 5 puta dnevno, 10 dana (kombinacija odgovara lijeku "gastrostat") + Losec (omeprazol) 20 mg 2 puta dnevno, 10 dana i 20 mg 1 put dnevno, 4 sedmice za osiromašena osiromašena oslabila i 6 sedmica za osiromašena osiromašena oslabila.
• Losec (omeprazol) 20 mg 2 puta dnevno, 7 dana i 20 mg 1 put dnevno tokom 4 nedelje za DU i 6 nedelja za DU + + Amoksicilin 0,5 g 4 puta dnevno ili Klacid 250 mg 4 puta dnevno, 7 dana
• Zantac (ranitidin, raniberl) 150 mg 2 puta dnevno, 7 dana i 300 mg 1 put dnevno, 8 nedelja za DU i 16 nedelja za PUD + Metronidazol (trichopolum i drugi) 250 mg 4 puta dnevno, 7 dana + Amoksicilin 0,5 g 4 puta dnevno ili Klacid 250 mg 2 puta dnevno, 7 dana.
• Famotidin (kvamatel, ulfamid i drugi sinonimi) 20 mg 2 puta dnevno, 7 dana i 40 mg 1 put dnevno, 8 nedelja za DU i 16 nedelja za PUD + Metronidazol (trichopolum i drugi) 250 mg 4 puta dnevno, 7 dana + Amoksicilin 0,5 g 4 puta dnevno ili Klacid 250 mg 2 puta dnevno, 7 dana.

Kod prve kombinacije infekcija CO (sluzokože) se eliminiše u prosjeku u 80% slučajeva, a kod ostalih - do 90% ili više.

Režimi liječenja čira povezanih s Helicobacter Pylori,
prema sporazumu iz Maastrichta.

Trajanje tretmana je 7-14 dana.
1. linija terapije.
Trostruka terapija

• Omeprazol 20 mg 2 puta dnevno ili Lansoprazol 30 mg 2 puta dnevno ili Pantoprazol 40 mg 2 puta dnevno + Clarithromycin by 500 mg 2 puta dnevno + Amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno
• Omeprazol 20 mg 2 puta dnevno ili Lansoprazol 30 mg 2 puta dnevno ili Pantoprazol 40 mg 2 puta dnevno + Clarithromycin 500 mg 2 puta dnevno + Metronidazol 500 mg 2 puta dnevno.
• Ranitidin bizmut citrat 400 mg 2 puta dnevno + Clarithromycin 500 mg 2 puta dnevno + Amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno.
• Ranitidin bizmut citrat 400 mg 2 puta dnevno + Clarithromycin 500 mg 2 puta dnevno + Metronidazol 500 mg 2 puta dnevno.

2. linija terapije.
Kvadroterapija

• Omeprazol 20 mg 2 puta dnevno 1 20 mg 4 puta dnevno + Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno.
• Lansoprazol 30 mg 2 puta dnevno + Bizmut subsalicilat / subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno.
• Pantoprazol 40 mg 2 puta dnevno + Bizmut subsalicilat / subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno.

Režimi trostruke terapije na bazi denola (koloidni bizmut subcitrat).

• De-nol 240 mg 2 puta dnevno + Tetraciklin 2000mg dnevno + Metronidazol 1000-1600 mg dnevno.
• De-nol 240 mg 2 puta dnevno + Amoksicilin 2000 mg dnevno + Metronidazol 1000-1600 mg dnevno.
• De-nol 240 mg 2 puta dnevno + Amoksicilin 2000 mg dnevno + Clarithromycin 500 mg dnevno.
• De-nol 240 mg 2 puta dnevno + Clarithromycin 500 mg dnevno + Metronidazol 1000-1600 mg dnevno.
• De-nol 240 mg 2 puta dnevno + Amoksicilin 2000 mg dnevno + Furozolidon 400 mg dnevno.
• De-nol 240 mg 2 puta dnevno + Clarithromycin 500 mg dnevno + Furozolidon 400 mg dnevno.

Nakon završetka 7- ili 14-dnevnog kursa eradikacijske terapije, liječenje se nastavlja s jednom Antisekretorni lijek, uključeno u kombinaciju.
Prihvaćeno pola dnevne doze jednom(Na primjer, De-Nol 240 mg jednom dnevno ili Omeprazol 20mg dnevno) za 8 sedmica za UBD i unutar 5 sedmica za DU.

Povremeno se koriste kao simptomatsko sredstvo u kratkom periodu Antacidi(fosfalugel, maaloks, itd.) i
Prokinetika (motilijum, koordinate, itd.) sa pratećim peptičkim ulkusom, motoričkim oštećenjem.

Ruski liječnici često koriste režime trostruke terapije zasnovane na bizmutu kao prvu liniju liječenja.
Na primjer: Koloidni bizmut subcitrat + amoksicilin + furazolidon.

Za prevenciju egzacerbacija čira preporučuju se 2 vrste liječenja.

• Provesti dugo (mjeseci ili čak godine) terapija održavanja antisekretornim lijekom u pola doze, na primjer famotodin- 20 mg svaki, ili omeprazol- 10 mg svaki ili gastrocepin- 50 mg svaki.
• Kada se pojave simptomi karakteristični za čir, nastaviti sa antiulkusnom terapijom jednim od antisekretornih lijekova tokom prva 3-4 dana u punoj dnevnoj dozi, a sljedeće 2 sedmice uz dozu održavanja.

Indikacije za imenovanje kontinuirane terapije održavanja kod čira su:
1. Neuspješna primjena intermitentnog kursa antiulkusnog liječenja, nakon kojeg se javljaju 3 ili više egzacerbacija godišnje.
2. Komplikovan tok čira (anamneza krvarenja ili perforacije).
3. Prisutnost popratnih bolesti koje zahtijevaju primjenu nesteroidnih protuupalnih i drugih lijekova.
4. Istodobni ulkusni erozivni i ulcerozni refluksni ezofagitis.
5. U prisustvu grubih cicatricijalnih promjena na zidovima zahvaćenog organa.
6. Pacijenti stariji od 60 godina.
7. Prisustvo gastroduodenitisa i HP u CO.

Indikacije za primjenu intermitentnog tretmana "na zahtjev" su:
1. Novodijagnostikovana YABDKK.
2. Nekomplikovani tok duodenalnog ulkusa sa kratkom anamnezom (ne više od 4 godine).
3. Učestalost recidiva duodenalnih ulkusa nije veća od 2 godišnje.
4. Prisustvo tokom posljednje egzacerbacije tipične boli i benignog ulkusnog defekta bez grube deformacije zida zahvaćenog organa.
5. Odsustvo aktivnog gastroduodenitisa i HP u CO.

Tabela 1. ŠEME ZA eradikacijsko liječenje infekcije Helicobacter pylori
prema sporazumu iz Maastrichta (2000.)

Terapija prve linije Trostruka terapija
Pantoprazol 40 mg 2 puta dnevno + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno +	Ranitidin bizmut citrat 400 mg 2 puta dnevno + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno + amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno ili + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno + metronidazol 500 mg 2 puta dnevno
Terapija druge linije Kvadroterapija
Omeprazol 20 mg 2 puta dnevno ili Lansoprazol 30 mg 2 puta dnevno ili Pantoprazol 40 mg 2 puta dnevno + Bizmut subsalicilat/subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno

- Ovo je bolest želuca hronične rekurentne prirode, praćena stvaranjem defekta na sluznici želuca i tkiva koja se nalaze ispod nje. Glavni simptom je bol u epigastriju na prazan želudac ili nakon jela, često zračeći u leđa i grudi. Često se primjećuju povraćanje, podrigivanje, žgaravica, mučnina. Najopasnije komplikacije su krvarenje, perforacija zida želuca, stenoza pilorusa, maligna degeneracija čira. Dijagnostikuje se gastroskopijom i rendgenom želuca, testovima na infekciju Helicobacter pylori. Nekomplikovani čir na želucu liječe se konzervativno, a u komplikovanim slučajevima pribjegavaju se kirurškim zahvatima.

Opće informacije

Ulkusi uzrokovani lijekovima

Čir na želucu ima iste mehanizme razvoja kao i čir na dvanaestopalačnom crevu i takođe je klasifikovan.

Simptomi čira na želucu

Za razliku od čira na dvanaesniku, čir na želucu karakterizira bol koji se javlja i pojačava se neposredno nakon jela. Povraćanje kod čira na želucu donosi olakšanje. Čest simptom je žgaravica, kao i težina u želucu (povezana sa otežanim pražnjenjem), nadutost. Apetit je obično smanjen. Međutim, ponekad se čir koji se nalazi u antrumu želuca može manifestirati glađu i noćnim bolovima.

Kao i čir na dvanaesniku, čir na želucu opasan je komplikacijama kao što su krvarenje, perforacija želuca. S lokalizacijom ulkusa u području pyloric, moguć je razvoj stenoze piloroduodenalnog odjeljka. Ulkusi lokalizovani u želucu takođe imaju visok rizik od maligniteta, za razliku od čira na dvanaestopalačnom crevu.

Dijagnostika

Osnovne informacije za tačnu dijagnozu čira na želucu daje gastroskopija – endoskopski pregled želuca. Također, na kontrastnoj radiografiji želuca može se otkriti izražena ulceracija. Prilikom pregleda želučanog sadržaja, radi se bakterijska kultura za identifikaciju Helicobacteria. U istu svrhu koristi se test disanja, identifikacija Helicobacter pomoću PCR-a i ELISA-e. Opći i biohemijski test krvi može pokazati znakove anemije, ako postoji krvarenje iz zida ulceracije, specifični znaci čira se ne mogu otkriti laboratorijskim pretragama. Stolica se također može pregledati na skriveno krvarenje (izmet skrivene krvi).

Liječenje čira na želucu

U liječenju čira na želucu od velikog je značaja striktno pridržavanje dijete - odbacivanje namirnica koje iritiraju zid želuca i pospješuju proizvodnju želučanog soka. Bolesnicima koji pate od čira na želucu treba isključiti iz prehrane začinjenu, slanu, kiselu, prženu i dimljenu hranu, hranu bogatu grubim vlaknima. Preporučljivo je jesti hranu kuvanu ili na pari. Terapija lijekovima uključuje:

• inhibitori protonske pumpe (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol i analozi) ili blokatori H2-histaminskih receptora za suzbijanje gastrične sekrecije (lijekovi ranitidinske grupe);
• gastroprotektivni (bizmut, sukralfat) i antacidi;
• antibakterijski lijekovi za suzbijanje infekcije Helicobacter pylori (metronidazol). Terapija lijekovima usmjerena na eradikaciju H. pylori obično se provodi 10-14 dana, nakon čega se nastavlja terapija održavanja lijekovima za snižavanje kiselosti.

Nekomplikovani čir na želucu ne zahtijeva hirurško liječenje. Hirurško uklanjanje dijela želuca (resekcija) propisuje se samo u slučaju teških komplikacija: perforacije, opstrukcije, maligniteta čira sa razvojem karcinoma želuca. Rijetko se pribjegava hirurškom liječenju u slučaju uporne, često relapsirajuće bolesti koja ne reagira na konzervativnu terapiju.

Liječenje simptomatskog čira na želucu zahtijeva prije svega uklanjanje faktora koji je izazvao čir. Ovo je obično dovoljno za pozitivan efekat. Kao dodatna terapija koriste se sredstva koja smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline (inhibitori protonske pumpe, H2-gastroprotektori). Smanjenje sekretorne aktivnosti kod čira na želucu može se postići kirurški - izvođenjem vagotomije.

Prognoza i prevencija

Prevencija čira na želucu, kao i duodenalnog ulkusa, je pravovremeno otkrivanje i liječenje Helicobacter pylori infekcije gastrointestinalnog trakta, izbjegavanje stresnih situacija, nekontrolisano uzimanje lijekova i redovna uravnotežena prehrana. Nekomplikovani čir na želucu mogu se sigurno izliječiti uz pravovremeno otkrivanje i adekvatnu terapiju. Loša prognoza sa razvojem komplikacija.