Srčane rane. Klinika. Dijagnostika. Konzervativno i hirurško liječenje. Povrede perikarda i srca Koja su 2 sindroma koja prate ranu srca?

Grupa povreda perikarda, srčanog mišića, valvularnog, provodnog sistema kao rezultat mehaničkih faktora (rane od noža i vatrenog oružja, medicinske manipulacije). Manifestuje se bolom, bledilom, cijanozom, nesvesticom, padom krvnog pritiska. Može biti komplikovano tamponadom, velikim gubitkom krvi, fatalnim poremećajima ritma. Dijagnoza patologije provodi se pomoću Echo-KG, EKG-a, perikardne punkcije, radiografije. Liječenje je samo hirurško - direktan pristup srcu sa šivanjem rane, revizijom grudnog koša.

ICD-10

S26 Trauma za srce

Opće informacije

Povrede srca su veliki javnozdravstveni problem zbog širenja oružja, posebno vatrenog oružja. U mirnodopskim uslovima takve povrede čine oko 10% (od čega su posledice izlaganja mecima, mecima - 3%) svih prodornih povreda grudnog koša. Povrede leve komore čine 43%, desna - 35%, desna pretkomora - 6%, leva - 4%. Oštećenja na dvije ili više lokacija zabilježena su u 11% slučajeva. Smrtnost u prehospitalnoj fazi kreće se od 15 do 40%, u bolnici (tokom operacije ili u postoperativnom periodu) - do 25%. Varijabilnost indikatora određena je stepenom razvijenosti zdravstvenog sistema u regionu.

Uzroci

Najčešći etiološki faktor traumatske ozljede miokarda je direktno mehaničko djelovanje tupih, oštrih predmeta, granata, fragmenata, metaka na područje grudnog koša. Također, ozljede srca mogu nastati kao rezultat medicinskih intervencija na otvorenom srcu ili endovaskularnom. Glavne grupe razloga:

Fizički faktori... Nalaze se otvorene povrede sa nožem, prostrijelnim ranama. Zatvoreni su rezultat udara na grudni okvir tupim predmetima tokom transporta, industrijskih povreda, prirodnih i vještačkih katastrofa, tuča i kriminalnih napada. Praćeni su prijelomima grudne kosti, rebara, čiji fragmenti ostavljaju slijepe ili prodorne defekte miokarda.
Jatrogeni uzroci... Povrede srčanih struktura mogu se uočiti prilikom operacija i manipulacija u predjelu medijastinuma, posebno prednjeg: pulmonektomija, pleuralna, perikardijalna punkcija, zamjena zalistaka, transplantacija organa. Ako se postupak ne poštuje, moguće je izlaganje iznutra, na primjer, fragmentima sondi koje se koriste u angiografiji, angioplastici i stentiranju koronarnih žila, metalnim provodnicima, elementima šavnog materijala.

Patogeneza

Srčane rane izazivaju kompleks patoloških reakcija koje se uglavnom razvijaju kao rezultat protoka krvi u perikardijalnu šupljinu. Istjecanje krvi u perikardijalnu vrećicu remeti normalno funkcioniranje miokarda, smanjuje amplitudu i snagu kontrakcija do asistole. Istovremeno dolazi do kompresije koronarnih žila, što značajno narušava opskrbu srčanog mišića kisikom i hranjivim tvarima. Dugotrajna tamponada obično završava smrću kardiomiocita, nekrotičnih promjena u tkivu. Kompresija šuplje vene i plućnih vena smanjuje protok krvi u atriju, aortu i plućni trup – u komore, što negativno utiče na cirkulaciju u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji, smanjuje izbacivanje, što dovodi do akutnog ili subakutnog zatajenja srca.

Dodatni uzroci poremećaja sistemske hemodinamike mogu biti krv i zrak u pleuralnoj šupljini, koji mogu pomjeriti medijastinum, uzrokovati savijanje vaskularnog snopa. Oštećenje interventrikularnog septuma izaziva nefiziološki protok krvi unutar srca, što povećava opterećenje ventrikula. Povreda strukturnog integriteta provodnog sistema negativno utječe na provođenje uzbudljivog impulsa, što potencira atrioventrikularnu blokadu različitog stupnja, fibrilaciju. Kod teških ozljeda često nastaje traumatski, hipovolemijski šok zbog masivnog gubitka krvi, hipoksije tkiva, prekomjerne iritacije nervnih završetaka u pleuri i perikardu, progresivne inhibicije centralnog nervnog sistema sa depresijom respiratornog i vazomotornog centra.

Klasifikacija

Nomenklatura srčanih povreda zasniva se na prirodi oštećenja i posljedicama na srčane strukture. Prema općoj sistematizaciji ozljeda, sve lezije se dijele na otvorene (s kršenjem integriteta kože) i zatvorene (sa očuvanjem integriteta kože). U kliničkoj praksi razlikuju se sljedeće grupe ozljeda:

Izolovano oštećenje srca... Uključuju pojedinačne i višestruke nepenetrirajuće, prodorne, kroz rane samog organa. Može biti praćen hemotoraksom, hemoperikardom, hemopneumotoraksom. Moguća su oštećenja i miokarda i koronarnih sudova, septuma srca, provodnog sistema i zalistnog aparata.
Kombinovana šteta. Povrede srca se kombinuju sa povredama drugih organa, što značajno pogoršava prognozu i povećava verovatnoću razvoja višestrukog zatajenja organa. Zajedno sa srčanim strukturama mogu biti zahvaćeni organi grudnog koša (pluća, bronhijalno stablo, jednjak, dijafragma), trbušne šupljine (jetra, želudac, crijeva, bubrezi), veliki sudovi, kosti, zglobovi itd.

Simptomi

Pacijenti dovedeni u bolnicu sa prodornim ranama u grudima obično su u ozbiljnom, često bez svijesti i ne mogu se žaliti. U nekim slučajevima dolazi do mehaničkog oštećenja srčanih struktura sa izbrisanom kliničkom slikom, prilično dugo, praktički ništa, osim vanjske rane, ne ukazuje na ozljedu srca. Pacijenti se osjećaju zadovoljavajuće, mogu se kretati bez pomoći sa kontinuiranim visokim rizikom od razvoja fatalnih komplikacija. Masivni gubitak krvi je relativno rijedak.

Kod zatvorenih ozljeda (posljedice medicinskih manipulacija, oštećenje koštanim fragmentom), simptomi koji se uoče kod pacijenata ne dopuštaju nedvosmisleno govoriti o prisutnosti ili odsutnosti oštećenja miokarda. Mogući su blanširanje i cijanoza kože, posebno distalnih ekstremiteta, hladan znoj, oštećenje svijesti. Sa očuvanom svešću pacijenti imaju izražen osećaj straha, „blizu smrti“, žale se na jaku slabost, vrtoglavicu, često duboko disanje i kašalj. Kako tamponada srca napreduje, pojave respiratorne insuficijencije se intenziviraju, krvni tlak pada.

Komplikacije

Najčešća negativna posljedica takvih ozljeda je tamponada, praćena kršenjem kontrakcija miokarda, uključujući i do potpunog prestanka aktivnosti organa. Kompresija koronarnih sudova može dovesti do srčanog udara. Oštećenje vaskularnog snopa, silaznog dijela aorte je komplicirano masivnim gubitkom krvi, razvojem stanja šoka, što značajno pogoršava prognozu. Poraz provodnog sistema izaziva blokadu provođenja impulsa, poremećaje ekscitabilnosti i kontraktilnosti miokarda do ventrikularne fibrilacije.

Dijagnostika

Moguće je posumnjati na povredu srca po lokalizaciji oštećenja u "opasnoj zoni" - u projekciji organa na grudi. U nedostatku rane pretpostavlja se patologija u općem ozbiljnom stanju pacijenta, bljedilo, zbunjenost, oticanje cervikalnih vena. Primjećuju se progresivni poremećaji u aktivnosti kardiovaskularnog sistema: pad krvnog tlaka, paradoksalan puls. Auskultacijom je moguće registrovati tupe tonove, "šum mlinskog točka". S obzirom na to da su ozljede srca po život opasna stanja i često ne ostavljaju vremena za detaljan pregled, instrumentalne metode se koriste samo uz stabilnu hemodinamiku. Primjenjivo:

Ultrazvučna procedura... Visoko osjetljiva, vrlo specifična tehnika za procjenu težine oštećenja intrakardijalnih struktura, dijagnosticiranje tamponade. Omogućuje prepoznavanje krvi u perikardijalnoj vrećici, intrakardijalnih hemodinamskih poremećaja, određivanje lokalizacije rane. Uz dvosmislene rezultate ultrazvuka, moguće je provesti transezofagealni Echo-KG.
Elektrokardiografija... Od velike je dijagnostičke vrijednosti u fazi detekcije tamponade. Kada se krv ulije u perikardijalnu vrećicu, dolazi do smanjenja amplitude zubaca na EKG-u, monofazne prirode QRST kompleksa, nakon čega slijedi smanjenje ST intervala, pojava negativnog T. Kardiogram je propisuje se i za određivanje znakova blokade koja započinje infarkt miokarda.
Perikardiocenteza... Punkcija perikarda se provodi nakon Echo-KG-a, radi utvrđivanja prirode tekućine u perikardijalnoj šupljini, diferencijacije krvi od hemoragičnog izljeva, eksudata s perikarditisom, reumatizma. Tehnika pomaže u smanjenju pritiska i stresa na srce.
Rendgen grudnog koša. Može se uraditi za otkrivanje tamponade. Na radiografiji se utvrđuje gusta, uvećana srčana sjena zvonaste konfiguracije, smanjena pulsacija komora. Ova metoda ima vrijednost u razjašnjavanju dijagnoze.

Kod otvorenih rana stepen oštećenja srca i susjednih organa utvrđuje se revizijom. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa zatvorenom prirodom oštećenja, provodi se s bolestima praćenim bolom u kardijalnoj regiji: angina pektoris, infarkt miokarda, disecirajuća aneurizma aorte. U nekim slučajevima potrebna je razlika između patologije i perikarditisa,

Liječenje rana je samo hirurško. Vrši se otvaranje grudnog koša, šivanje defekta miokarda uz istovremeno uklanjanje tamponade. Trenutno se najefikasnijom smatra anterolateralna torakotomija u četvrtom ili petom interkostalnom prostoru. Ovaj pristup pruža neophodne uslove za reviziju unutrašnjih organa. Paralelno se poduzimaju mjere za obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi, uklanjanje acidoze i održavanje koronarnog krvotoka.

Srčana rana se otkriva pulsirajućim mlazom krvi i zatvara prstom za vrijeme šivanja. Za velike lezije može se koristiti kateter ispunjen zrakom. U fazi obnove anatomskog integriteta koriste se atraumatske igle, nanose se šavovi bez pretjerane napetosti. U slučaju srčanog zastoja, ventrikularne fibrilacije, radi se direktna masaža srca, intrakardijalno se ubrizgava adrenalin i izvodi se defibrilacija. U završnoj fazi operacije vrši se revizija prsne šupljine, šivanje ostalih rana, pregled dijafragme i ugradnja drenaža.

Glavni zadaci postoperativnog perioda su obnavljanje volumena krvi, stimulacija eritropoeze, očuvanje fiziološkog nivoa sistemske i srčane hemodinamike, uspostavljanje normalne periferne cirkulacije, održavanje funkcija drugih organa, prevencija infekcije. Sprovode transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka, propisuju infuzijsku terapiju, antibiotsku terapiju i prate vitalne znakove. Trajanje stacionarnog lečenja zavisi od prirode i težine povrede i može varirati od 2 nedelje do 2 meseca.

Prognoza i prevencija

Stopa preživljavanja pacijenata koji su odmah dopremljeni u kliniku sa neizraženom ili započetom tamponadom je oko 70%, sa značajnim subperikardijalnim krvarenjem, prisustvom komunikacije sa grudima i spoljašnjim okruženjem - 10%. Povrede višestrukih komora srca pogoršavaju prognozu. Ne postoji posebna profilaksa. Neophodno je pridržavati se saobraćajnih pravila, zaštite na radu, pri rukovanju vatrenim oružjem, hladnim oružjem. Invazivne medicinske procedure mora izvoditi kvalifikovano osoblje u skladu sa utvrđenim algoritmima.

Najčešće rane srca i perikarda su ubodne i posjekotine te prostrijelne rane

Kod srčanih rana, vanjska rana mekog tkiva obično je lokalizirana na lijevoj strani grudnog koša ispred ili sa strane. Međutim, u 15-17% slučajeva nalazi se na grudnom ili trbušnom zidu izvan projekcije srca. Povrede srca i perikarda često se kombinuju sa oštećenjem drugih organa, a naročito je oštećen gornji ili donji režanj levog pluća.

Klinika- krvarenje, šok, simptomi tamponade srca. Ozbiljnost stanja ranjenika prvenstveno je posljedica akutne tamponade srca kompresijom srca sa krvlju izlivenom u perikardijalnu šupljinu. Za nastanak tamponade srca dovoljno je da se u perikardijalnu šupljinu ulije 200-300 ml krvi. Ako količina krvi dostigne 500 ml, postoji opasnost od srčanog zastoja. Kao rezultat tamponade dolazi do normalnog dijastolnog punjenja. srca se poremeti i dolazi do naglog smanjenja udarnog i minutnog volumena desne i lijeve komore, pri čemu naglo raste centralni venski tlak, a sistemski arterijski tlak naglo pada. Glavni simptomi akutne tamponade srca: cijanoza kože i sluzokože, proširenje površinskih vena vrata, jaka otežano disanje, česti nitisti puls čije punjenje još više opada u trenutku udisaja i smanjenje u krvnom pritisku. Zbog akutne anemije mozga česte su nesvjestice i konfuzija. Ponekad postoji motoričko uzbuđenje. Fizikalnim pregledom utvrđuje se proširenje granica srca, nestanak srčanog i apikalnog impulsa, prigušeni srčani tonovi.

Ako je istovremeno povređeno plućno krilo, javlja se hemopneumotoraks, na šta ukazuje prisustvo potkožnog emfizema, skraćivanje perkusionog zvuka i slabljenje disanja na strani rane. Rendgenski pregled otkriva proširenje sjene srca, koje često poprima trokutasti ili sferni oblik, oštro slabljenje pulsacije srca. Na elektrokardiogramu se bilježi pad napona glavnih zuba, znaci ishemije miokarda. Liječenje: u slučaju ozljeda srca potrebna je hitna operacija koja se izvodi u anesteziji. Izbor pristupa ovisi o lokalizaciji vanjskog rana uzdužna sternotomija Perikard se otvara i srce se brzo otkriva. Privremeno zaustavite krvarenje tako što ćete prstom zatvoriti otvor rane, nakon čega se perikardijalna šupljina oslobađa od krvi i ugrušaka. Konačno zatvaranje otvora rane izvodi se šivanjem rane čvornim ili U-oblikovanim šavovima od neresorptivnog šavnog materijala. Prilikom izbijanja šavova koriste se jastučići od mišićnog tkiva ili sintetičkih traka.Operacija se završava temeljnim pregledom srca kako ne bi ostala oštećenja na drugim mjestima.Tokom operacije se radi neophodna intenzivna terapija koja uključuje nadoknađuje gubitak krvi, ispravlja poremećenu homeostazu. U slučaju srčanog zastoja radi se masaža srca, intrakardijalno se ubrizgava tonogen (adrenalin). Kod ventrikularne fibrilacije izvodi se defibrilacija. Sve aktivnosti se odvijaju uz stalnu umjetnu ventilaciju

Glavna pitanja teme.

Istorija operacija za povrede srca.
Učestalost srčanih povreda.
Klasifikacija srčanih povreda.
Klinika za povrede srca.
Dijagnostičke metode.
Diferencijalna dijagnoza.
Indikacije i principi hirurškog lečenja.

Čuveni francuski hirurg Rene Leriche napisao je u svojoj knjizi "Sećanja na moj prošli život": "Voleo sam sve što je bilo potrebno u hitnoj hirurgiji - odlučnost, odgovornost i uključenost u potpunosti i potpuno u akciju." Ovi zahtjevi su u najvećoj mjeri neophodni u zbrinjavanju žrtava sa srčanim ranama. Čak i ispunjavanje svih ovih zahtjeva ne dovodi uvijek do pozitivnih rezultata u slučaju srčanih povreda.

Prvi pomen kobnih posljedica ranjavanja srca opisuje grčki pjesnik Homer u 13. knjizi Ilijade (950. pne.).

Poseban utisak ostavlja Galenovo zapažanje: „Kada je jedna od srčanih komora perforirana, gladijatori odmah umiru na licu mesta od gubitka krvi, posebno ako je oštećena leva komora. Ako mač ne prodre u srčanu šupljinu, već se zaustavi u srčanom mišiću, tada neki od ranjenika prežive cijeli dan, a također, uprkos rani, i sljedeće noći; ali onda umiru od upale."

Krajem 19. vijeka, kada je stopa preživljavanja kod srčanih povreda iznosila oko 10%, autoritativni hirurzi, posebno T. Billroth, tvrdili su da neiskusni hirurzi bez solidne reputacije pokušavaju da se bave hirurškim lečenjem srčanih povreda.

Prvi put je Cappelen zašio ubodnu ranu na srcu u Oslu 5. septembra 1895. godine, ali je ranjenik 2 dana kasnije preminuo od perikarditisa. U martu 1896. Farina je u Rimu zašio ranu na desnoj komori, ali šest dana kasnije ranjenik je umro od upale pluća.

Prvu uspješnu operaciju ove vrste izveo je 9. septembra 1896. L. Rehn, koji je demonstrirao pacijenta na 26. Kongresu njemačkih hirurga u Berlinu (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). Godine 1897. ruski hirurg A.G. Podrezivanje je uspješno zatvorilo prostrelnu ranu na srcu po prvi put u svijetu. Godine 1902. L.L. Hill je bio prvi u Sjedinjenim Državama koji je uspješno zašio ubod na srcu 13-godišnjem dječaku (na kuhinjskom stolu pod svjetlom dvije kerozinske lampe). Međutim, s akumulacijom iskustva, romantična kolorit ovog dijela hitne hirurgije počela je nestajati, a već 1926. godine K. Beck u svojoj klasičnoj monografiji, koja nije izgubila na značaju do našeg vremena, piše: „Uspješno šivanje rana srca nije poseban hirurški podvig."

Klasifikacija.

Srčane rane se dijele na nevatrene (nož i sl.) i prostrijelne: prodiruće u srčanu šupljinu i neprodirajuće. Prodor, zauzvrat, - na slijepo i kroz. Ovo je lokalizacija povreda u odnosu na komore srca: povrede leve komore (45-50%), desne komore (36-45%), leve pretkomore (10-20%) i desne pretkomore (6- 12%). Oni pak - sa oštećenjem i bez oštećenja intrakardijalnih struktura.

Trenutno, rane srca čine 5 do 7% svih prodornih rana u grudima, uključujući ne više od 0,5-1% među prostrijelnim ranama. Kod ubodnih rana srca i perikarda izolirano oštećenje perikarda iznosi 10-20%. Same po sebi, ozljede perikarda ne predstavljaju prijetnju životu žrtve, međutim, krvarenje iz presječenih perikardnih žila može dovesti do tamponade srca.

Tamponada srca je stanje u kojem krv koja prodire u perikardijalnu šupljinu, takoreći, „davi“ srce.

Akutna tamponada srca javlja se u 53-70% svih srčanih povreda. Stepen tamponade određuje se veličinom srčane rane, brzinom krvarenja iz srca u šupljinu srčane košulje i veličinom perikardne rane. Male ubodne rane perikarda brzo se zatvaraju ugruškom krvi ili prilijepljenom masnoćom i brzo nastupa tamponada srca. Nakupljanje više od 100-150 ml krvi u šupljini srčane košulje dovodi do kompresije srca, smanjenja kontraktilnosti miokarda. Punjenje lijeve komore i udarni volumen brzo opadaju, a javlja se duboka sistemska hipotenzija. Ishemija miokarda se pogoršava kompresijom koronarnih arterija. U prisustvu 300-500 ml u većini slučajeva dolazi do srčanog zastoja. Treba imati na umu da opsežna rana perikarda sprečava nastanak tamponade, jer krv slobodno teče u pleuralnu šupljinu ili van.

Prema S. Tavaresu (1984), smrtnost kod povreda srca povezana je s prirodom, veličinom, lokacijom srčane rane, kao i pratećim ozljedama i dužinom vremena od trenutka ozljede do početka reanimacije i liječenja. Posljednjih godina bilježi se porast mortaliteta, što je prvenstveno posljedica težine srčanog oštećenja.

Poremećaj ritma takođe utiče na prognozu. Tako, na primjer, sa sinusnim ritmom, stopa preživljavanja je 77,8%. Prema J.P. Binetu (1985), samo 1/3 žrtava sa srčanim povredama biva primljena u bolnicu, a ostali umiru na mjestu događaja ili na putu do bolnice. Navodni uzroci smrti u prehospitalnoj fazi, prema V.N. Wolf (1986), slijedeće: 32,8% umire od masivnog gubitka krvi, 26,4% - kombinacijom masivnog gubitka krvi i tamponade srca, 12,7% - izolirane tamponade srca. Pored toga, na stopu mortaliteta utiču faktori kao što su trajanje akutne tamponade srca, stepen gubitka krvi i prisustvo oštećenja koronarnih arterija i intrakardijalnih struktura.

Najveća smrtnost je zabilježena kod prostrelnih rana.

Dijagnostika.

Prema literaturi, u dijagnostici srčanih povreda odlučujući su lokalizacija rane grudnog koša u projekciji srca i stepen gubitka krvi. Važan i pouzdan znak povrede srca je lokalizacija vanjske rane u projekciji srca, što je, prema V.V. Chalenko et al., (1992) - susreli se u 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakov, (1986) - u 26,5% slučajeva.

Poteškoće u dijagnozi nastaju u odsustvu tipičnih kliničkih znakova. Prema D.P. Chukhrienko et al., (1989), tamponada srca se javlja u 25,5% slučajeva srčanih povreda. V.N. Wolfe (1986) razlikuje dvije faze tamponade srca: prvi - krvni tlak na nivou od 100-80 mm Hg. čl., dok hemoperikard ne prelazi 250 ml; drugi, kada je krvni pritisak manji od 80 mm Hg. čl., što odgovara hemoperikardu većem od 250 ml. J.H. Vasiliev (1989) smatra da naglo nakupljanje 200 ml tečnosti u perikardijalnoj šupljini izaziva kliničku sliku srčane kompresije, akumulacija od oko 500 ml dovodi do srčanog zastoja.

Tamponada srca može biti uzrokovana i pneumperikardom.

Bekova trijada, prema A.K. Benyan i saradnici (1992), primećeni su u 73% slučajeva, prema zaključku D. Demetriadesa (1986) - u 65%, prema M. McFariane et al. (1990) - 33%.

Rendgenski pregledi u slučaju povrede srca se rade u 25% i 31,5%. Na osnovu rendgenskih snimaka može se suditi o volumenu krvi u perikardijalnoj šupljini - volumen krvi od 30 ml do 85 ml nije otkriven; u prisustvu 100 ml, postoje znaci slabljenja pulsiranja; s volumenom krvi većim od 150 ml, dolazi do povećanja granica srca uz izglađivanje "lukova".

Za dijagnozu srčane povrede koriste se dodatne metode istraživanja - ultrazvuk, perikardiocenteza [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F. W. 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotomija [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Treba naglasiti da su pri izvođenju punkcije perikarda lažno negativni rezultati dobiveni u 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] iu 80% slučajeva.

EKG se radi dosta često: u 60%. Istovremeno, takvi znakovi srčane ozljede kao što su velike žarišne lezije s promjenama T talasa, smanjenje RST intervala pronađeni su u 41,1%, poremećaji ritma - u 52%.

Dijagnoza povrede srca prije operacije postavljena je kod 75,3%.

Prema autorima, napredak u dijagnostici je očigledan, ali uglavnom zahvaljujući "klasičnom" kliničkom pristupu. Ovo mišljenje dijele i K.K. Nagy i sar., (1995.), kliničke znakove oštećenja i aktivnu hiruršku intervenciju pripisuju najpouzdanijim dijagnostičkim metodama.

Sljedeću trijadu simptoma treba smatrati karakterističnim znakovima srčane ozljede:

lokalizacija rane u projekciji srca;
znakovi akutnog gubitka krvi;
znaci akutne tamponade srca.

Kada se rana nalazi unutar sljedećih granica: iznad - nivo drugog rebra, ispod - epigastrična regija, lijevo - prednja aksilarna linija i desno - parasternalna linija, uvijek postoji realna opasnost od ozljede. do srca. Ova lokalizacija rana nađena je kod 76,8% naših žrtava.

Lokalizacijom rane u epigastričnoj regiji i smjerom udarca odozdo prema gore, kanal rane, penetrirajući u trbušnu šupljinu, ide dalje kroz centar tetive dijagrama u šupljinu srčane košulje i stiže do vrha srca.

Klasičnu kliničku sliku tamponade srca opisao je K. Beck (1926): gluvoća srčanih tonova; nizak krvni pritisak sa niskim, ubrzanim pulsom (i niskim pulsnim pritiskom); visok venski pritisak sa oticanjem vratnih vena.

Ako je stanje pacijenta stabilno, dijagnoza povrede srca može se potvrditi rendgenskim pregledom.

Trenutno je najpreciznija i najbrža metoda neinvazivne dijagnostike metoda ehokardiografije. U ovom slučaju, u roku od 2-3 minute, neslaganje perikardnih listova (više od 4 mm), prisustvo tečnosti i eho-negativnih formacija (krvnih ugrušaka) u šupljini srčane košulje, zona akinezije u tom području rane miokarda, kao i smanjenje kontraktilnosti miokarda jasno se otkriva.

Nedavno su kirurzi ponekad počeli koristiti takvu minimalno invazivnu metodu kao što je torakoskopija za dijagnosticiranje srčanih ozljeda. Treba napomenuti da su indikacije za ovu metodu dovoljno rijetke, na primjer, u klinički nejasnim slučajevima kada je ehokardiografijom nemoguće dijagnosticirati ozljedu srca, kada je, s jedne strane, opasno nastaviti promatranje i ispitivanje u dinamici, a s druge strane, opasno je izvoditi klasičnu torakotomiju (npr. kod pacijenata sa dekompenziranim dijabetes melitusom).

Tretman.

Kada je srce ili perikard ozlijeđen nakon otvaranja pleuralne šupljine, jasno je vidljivo kako krv sija kroz zidove napetog perikarda. Dalje manipulacije hirurga i njegovih pomoćnika, čitavog dežurnog tima, uključujući i anesteziologa, moraju biti jasno koordinirane. Hirurg postavlja dva pričvrsna konca na perikard, otvara ga široko paralelno i ispred freničnog živca.

Asistent držača široko širi perikardijalnu ranu, a istovremeno oslobađa perikardijalnu šupljinu od tečne krvi i konvolucija, a kirurg, vođen pulsirajućim krvotokom, odmah tamponira malu srčanu ranu drugim prstom lijeve strane. rukom ili, ako je rana veća od 1 cm, prvim prstom stavljajući dlan ispod zadnjeg zida srca.

Za opsežnije rane može se koristiti Foley kateter za postizanje privremene hemostaze. Umetanje katetera u srčanu komoru i naduvavanje balona uz laganu napetost privremeno zaustavlja krvarenje. Ovaj zadatak se također može postići umetanjem prsta u ranu miokarda. Posljednju tehniku smo uspješno koristili u četiri opservacije. Prilikom šivanja srčane rane koristi se isključivo neresorptivni šavni materijal, najbolje na atraumatskoj igli. Treba imati na umu da se tanke niti lako režu prilikom šivanja mlohavog zida, posebno u atrijumu.

U tim slučajevima je bolje koristiti deblje niti i ispod njih staviti flastere, izrezane u obliku traka sa perikarda. U slučajevima ozljede uha srca, umjesto šivanja, bolje je jednostavno zaviti uho u podnožju, prethodno nanijevši na njega fenestriranu Luer stezaljku.

Kako bi se izbjegao infarkt miokarda sa opasnom blizinom rane grana koronarnih arterija, potrebno je postaviti vertikalne prekinute šavove zaobilazeći koronarnu arteriju.

Za postoperativni tok od velikog značaja je i temeljna sanitacija i pravilna drenaža šupljine srčane košulje. Ako se to ne učini, neizbježno će se razviti postoperativni perikarditis, što će dovesti do povećanja trajanja bolničkog liječenja, au nekim slučajevima i do smanjenja radne sposobnosti pacijenta.

Zbog toga se šupljina srčane košulje dobro ispere toplim izotoničnim rastvorom, u stražnjem zidu perikarda izrezuje se područje prečnika oko 2-2,5 cm, stvarajući takozvani „prozor“ koji se otvara u slobodnu pleuralnu šupljinu, a rijetki prekinuti šavovi se postavljaju na prednji zid perikarda radi prevencije dislokacije srca i njegovog "zadiranja" u široku ranu perikarda.

U slučajevima abdomino-torakalnih rana s oštećenjem srca odozdo prema gore, pogodnije je zašiti srčanu ranu transfreničko-perikardijalnim pristupom, bez izvođenja lateralne torakotomije.

Vrijedan pažnje je prijedlog Trinkle J.K. (1979) subksifoidna fenestracija perikarda. Sastoji se od disekcije mekih tkiva u predjelu ksifoidnog nastavka, resekcije potonjeg, dostizanja perikarda, postavljanja držača na njega, otvaranja i evakuacije krvnih ugrušaka na otvoreni način. Ova operacija se može izvesti u lokalnoj anesteziji i spašava život u slučajevima kada je potrebno dobiti na vremenu, ali nije moguće izvesti torakotomiju.

Istorija operacije srčanih povreda

Čuveni francuski hirurg Rene Leriche napisao je u svojoj knjizi "Sećanja na moj prošli život": "Voleo sam sve što je bilo potrebno u hitnoj hirurgiji - odlučnost, odgovornost i uključenost potpuno i potpuno u akciju." Ovi zahtjevi su u najvećoj mjeri neophodni u zbrinjavanju žrtava sa srčanim ranama. Čak i ispunjavanje svih ovih zahtjeva ne dovodi uvijek do pozitivnih rezultata u slučaju srčanih povreda.

Prvi pomen kobnih posljedica ranjavanja srca opisuje grčki pjesnik Homer u 13. knjizi Ilijade (950. pne.).

Prvi put je Cappelen zašio ubodnu ranu na srcu u Oslu 5. septembra 1895. godine, ali je ranjenik 2 dana kasnije preminuo od perikarditisa. U martu 1896. godine, Farina je u Rimu zašio ranu na desnoj komori, ali šest dana kasnije ranjenik je preminuo od upale pluća.

Prvu uspješnu operaciju ove vrste izveo je 9. septembra 1896. L. Rehn, koji je demonstrirao pacijenta na 26. Kongresu njemačkih hirurga u Berlinu (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). Godine 1897. ruski hirurg A.G. Podrezivanje je uspješno zatvorilo prostrelnu ranu na srcu po prvi put u svijetu. Godine 1902. L.L. Hill je bio prvi u Sjedinjenim Državama koji je uspješno zašio ubod na srcu 13-godišnjem dječaku (na kuhinjskom stolu pod svjetlom dvije kerozinske lampe). Međutim, s akumulacijom iskustva, romantična kolorit ovog dijela hitne kirurgije počela je nestajati, a već 1926. K. Beck je u svojoj klasičnoj monografiji, koja nije izgubila na značaju do našeg vremena, napisao: „Uspješno šivanje rana na srcu nije poseban hirurški podvig." ...

Klasifikacija.

Tamponada srca je stanje u kojem krv koja prodire u perikardijalnu šupljinu, takoreći, „davi“ srce.

Akutna tamponada srca javlja se u 53-70% svih srčanih povreda. Stepen tamponade određuje se veličinom srčane rane, brzinom krvarenja iz srca u šupljinu srčane košulje, kao i veličinom perikardne rane. Male ubodne rane perikarda brzo se zatvaraju ugruškom krvi ili prilijepljenom masnoćom i brzo nastupa tamponada srca. Nakupljanje više od 100-150 ml krvi u šupljini srčane košulje dovodi do kompresije srca, smanjenja kontraktilnosti miokarda. Punjenje lijeve komore i udarni volumen brzo opadaju, a javlja se duboka sistemska hipotenzija. Ishemija miokarda se pogoršava kompresijom koronarnih arterija. U prisustvu 300-500 ml, u većini opservacija javlja se srčani zastoj. Treba imati na umu da opsežna rana perikarda sprečava nastanak tamponade, jer krv slobodno teče u pleuralnu šupljinu ili van.

Poremećaj ritma takođe utiče na prognozu. Tako, na primjer, sa sinusnim ritmom, stopa preživljavanja je 77,8%. Prema J.P. Binetu (1985), samo 1/3 žrtava sa srčanim povredama biva primljena u bolnicu, a ostali umiru na mjestu događaja ili na putu do bolnice. Navodni uzroci smrti u prehospitalnoj fazi, prema V.N. Wolf (1986), slijedeće: 32,8% umire od masivnog gubitka krvi, 26,4% - kombinacijom masivnog gubitka krvi i tamponade srca, 12,7% - izolirane tamponade srca. Osim toga, na stopu mortaliteta utječu faktori kao što su trajanje akutne tamponade srca, stupanj gubitka krvi, kao i prisustvo oštećenja koronarnih arterija i intrakardijalnih struktura.

Najveća smrtnost je zabilježena kod prostrelnih rana.

Dijagnostika.

Tamponada srca može biti uzrokovana i pneumperikardom.

Bekova trijada, prema A.K. Benyan i saradnici (1992), primećeni su u 73% slučajeva, prema zaključku D. Demetriadesa (1986) - u 65%, prema M. McFariane et al. (1990) - 33%.

Treba naglasiti da su pri izvođenju punkcije perikarda lažno negativni rezultati dobiveni u 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] iu 80% slučajeva.

Dijagnoza povrede srca prije operacije postavljena je kod 75,3%.

Prema autorima, napredak u dijagnostici je očigledan, ali uglavnom zahvaljujući "klasičnom" kliničkom pristupu. Ovo mišljenje dijele i K.K. Nagy i saradnici (1995), oni kliničke znakove ozljede i aktivnu hiruršku intervenciju pripisuju najpouzdanijim dijagnostičkim metodama.

Sljedeću trijadu simptoma treba smatrati karakterističnim znakovima srčane ozljede:

1) lokalizacija rane u projekciji srca;

2) znaci akutnog gubitka krvi;

3) znaci akutne tamponade srca.

Kada se rana nalazi unutar sljedećih granica: odozgo - nivo drugog rebra, odozdo - epigastrična regija, lijevo - prednja submuskularna linija i desno - parasternalna linija, uvijek postoji realna opasnost povrede srca.

Ako je stanje pacijenta stabilno, dijagnoza povrede srca može se potvrditi rendgenskim pregledom.

Asistent držača široko širi perikardijalnu ranu i istovremeno oslobađa perikardijalnu šupljinu od tekuće krvi i konvolucija, a kirurg, vođen pulsirajućim krvotokom, odmah tamponira malu srčanu ranu drugim prstom lijeve ruke , ili, ako veličina rane prelazi 1 cm, prvim prstom stavljajući dlan ispod zadnjeg zida srca.

Za opsežnije rane može se koristiti Foley kateter za postizanje privremene hemostaze. Umetanje katetera u srčanu komoru i naduvavanje balona uz laganu napetost privremeno zaustavlja krvarenje. Ovaj zadatak se također može postići umetanjem prsta u ranu miokarda. Posljednju tehniku smo uspješno koristili u četiri opservacije. Prilikom šivanja srčane rane koristi se isključivo neupijajući materijal za šivanje, najbolje na atraumatskoj igli. Treba imati na umu da se tanke niti lako probijaju prilikom šivanja mlohavog zida, posebno u atrijumu.

U tim slučajevima je bolje koristiti deblje niti i ispod njih staviti flastere, izrezane u obliku traka iz perikarda. U slučajevima ozljede uha srca, umjesto šivanja, bolje je jednostavno zaviti uho u podnožju, prethodno nanijevši na njega fenestriranu Luer stezaljku.

Kako bi se izbjegao infarkt miokarda sa opasnom blizinom rane grana koronarnih arterija, potrebno je postaviti vertikalne prekinute šavove zaobilazeći koronarnu arteriju.

Zbog toga se šupljina srčane košulje dobro ispere toplim izotoničnim rastvorom, u stražnjem zidu perikarda izrezuje se područje prečnika oko 2-2,5 cm, stvarajući takozvani „prozor“ koji se otvara u slobodnu pleuralnu šupljinu, a rijetki prekinuti šavovi se nanose na prednji zid perikarda radi sprječavanja dislokacije srca i njegovog "zadiranja" u široku ranu perikarda.

U slučajevima abdomino-torakalnih rana s oštećenjem srca odozdo prema gore, pogodnije je zašiti srčanu ranu transfreničko-perikardijalnim pristupom, bez izvođenja lateralne torakotomije.

Proučavali smo rezultate subksifoidne parcijalne perikardiektomije kod 10 pacijenata sa srčanom ozljedom. Operacija je završena ugradnjom silikonske drenažne cijevi promjera 5 mm u šupljinu srčane košulje. Da bi se poboljšao odliv iz perikardijalne šupljine, distalni kraj drena je povezan sa aspiracionim sistemom.

Dakle, u zavisnosti od uslova za pružanje pomoći, mogu postojati različita rešenja taktičkih problema u slučaju povreda srca.

klasifikacija:

1) Povreda samo perikarda

2) Povreda srca:

A) nepenetrirajuće B) penetrirajuće - LV, RV, LA, PP (kroz, višestruko, sa oštećenjem koronarnih arterija)

Klinika:

šok, akutni gubitak krvi, tamponada srca (više od 200 ml u perikardu)

Simptomi akutne tamponade srca:

cijanoza kože i sluzokože, proširenje površinskih vena vrata, jaka otežano disanje, česti nitisti puls, čije punjenje još više opada u trenutku udisaja, smanjenje nivoa krvnog pritiska.

Zbog akutne anemije mozga česte su nesvjestice i konfuzija. Ponekad postoji motoričko uzbuđenje.

fizički:

proširenje granica srca, nestanak srčanog i apikalnog impulsa, tupi srčani tonovi Rg: proširenje sjene srca, (trokutaste ili sferične), oštro slabljenje pulsacije srca.

EKG: smanjen napon glavnih zuba, znaci ishemije miokarda.

dijagnoza:

prigušeni srčani tonovi; proširenje granica srca; naduvavanje vratnih vena; snižavanje krvnog pritiska; ubrzan rad srca, slab puls; postoji vanjska rana Prva pomoć: anti-šok terapija, anestezija, hitna isporuka u bolnicu. Samouklanjanje traumatskog predmeta je neprihvatljivo.

tretman:

Izbor pristupa ovisi o lokaciji vanjske rane.

Najčešće - lijevostrana anterolateralna torakotomija u VI-V m/f Kada se vanjska rana nalazi uz grudni kost - uzdužna sternotomija Privremeno zaustavljanje krvarenja zatvaranjem otvora rane prstom. Perikardijalna šupljina se oslobađa od krvi i ugrušaka. Konačno zatvaranje otvora za ranu izvodi se šivanjem rane čvornim ili U-oblikovanim šavovima od neresorptivnog šavnog materijala. Srčani šav - ako je rana mala, onda šavovi u obliku slova U (debela ligatura, svila, najlon šijemo epi- i miokard ispod endokarda), ako je rana velika, tada je u početku pravilna ligatura u centar, na čijem se obje strane nalaze po 2 šava u obliku slova U. Za šavove se koriste jastučići od mišićnog tkiva ili sintetičkih traka. Kod srčanog zastoja radi se masaža srca, intrakardijalno se ubrizgava adrenalin, kod ventrikularne fibrilacije vrši se defibrilacija. Sve mjere se provode uz stalnu umjetnu ventilaciju pluća šava.

Liječenje kontuzije srca općenito je slično intenzivnoj njezi akutne koronarne insuficijencije ili infarkta miokarda. Uključuje uklanjanje boli i imenovanje srčanih glikozida, antihistaminika, lijekova koji poboljšavaju koronarnu cirkulaciju i normaliziraju metabolizam miokarda. Prema indikacijama, propisuju se antiaritmički i diuretički lijekovi. Neophodna infuzijska terapija provodi se pod kontrolom centralnog venskog pritiska, a po mogućnosti i intra-aortne kroz kateter u femoralnoj arteriji. U slučaju kontuzije srca sa tendencijom hipotenzije, prema indikacijama, široku torakotomiju, izuzev hitnih operacija, treba odgoditi što je više moguće dok se srčana aktivnost ne stabilizira.