Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa. Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa Diferencijalna dijagnoza akutnog kalkuloznog holecistitisa

Prepoznavanje akutnog holecistitisa u tipičnom kliničkom toku i pravovremena hospitalizacija nije teško. Dijagnostika postaje teška u atipičnom toku, kada nema korespondencije između patomorfoloških promjena i njihovih kliničkih manifestacija, kao i kod kompliciranih oblika. Dijagnostičke greške se javljaju u 10-15% slučajeva. U ovom slučaju najčešće pogrešne dijagnoze su akutni upala slijepog crijeva, akutni pankreatitis, perforacija gastroduodenalnih ulkusa, akutna crijevna opstrukcija, desnostrani pijelonefritis ili paranefritis, desnostrana pneumonija donjeg režnja.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim apendicitisom.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa sa akutnim apendicitisom često je teška. To se dešava kada je žučna kesa niska, kada se spušta u desnu ilijačnu regiju i njena upala simulira akutni apendicitis. I obrnuto, s visokom subhepatičnom lokacijom slijepog crijeva, njegova se upala klinički malo razlikuje od akutnog kolecistitisa. Kako bi se napravila razlika između ove dvije bolesti, potrebno je uzeti u obzir detalje anamneze. Bolesnici s akutnim kolecistitisom često primjećuju da je bol u desnom hipohondriju bio ranije, u pravilu se javljao nakon uzimanja masne i začinjene hrane.

Bol kod akutnog holecistitisa je intenzivniji sa karakterističnim zračenjem u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. Simptomi intoksikacije i opća manifestacija upale kod akutnog kolecistitisa izraženiji su nego kod akutnog upala slijepog crijeva. Prilikom palpacije abdomena moguće je jasnije identificirati lokalizaciju boli i napetosti u trbušnom zidu, što je karakteristično za svaku od bolesti. U ovom slučaju, otkrivena uvećana žučna kesa je od velike važnosti. Kod akutnog kolecistitisa apendikularni simptomi nisu utvrđeni. Urađen ultrazvučni pregled omogućava otkrivanje znakova akutnog holecistitisa i njegovih komplikacija. U najtežim dijagnostičkim situacijama dijagnostička laparoskopija omogućava vam da riješite sve nedoumice.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim pankreatitisom

U kliničkoj slici akutnog holecistitisa i akutnog pankreatitisa postoji mnogo zajedničkog, pogotovo što je moguća kombinacija ovih bolesti. Kod obe bolesti, početak je povezan sa greškama u ishrani, javljaju se bolovi u epigastrijumu, ponovljeno povraćanje. Posebnost akutnog pankreatitisa je okolna priroda boli. Pri palpaciji najveća bol je u epigastričnoj regiji, u desnom hipohondriju je manje izražena nego kod akutnog holecistitisa, povećanje žučne kese nije otkriveno. Akutni pankreatitis karakteriše povećanje nivoa enzima pankreasa u krvnoj plazmi, prvenstveno amilaze, kao i dijastazurija. Ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija imaju veliki značaj u diferencijalnoj dijagnozi. Ovo posljednje je od presudne važnosti u teškim dijagnostičkim situacijama. Osim toga, omogućava da se nakon potvrde dijagnoze problem liječenja riješi izvođenjem adekvatne operacije.

S obzirom na to da su kod akutnog kolecistitisa ponekad vrlo izraženi gastrointestinalni poremećaji - ponavljano povraćanje, nadutost, pareza crijeva s plinovima i zadržavanjem stolice - potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu sa akutnom opstrukcijom crijeva. U diferencijalnoj dijagnozi pomaže da kod akutne crijevne opstrukcije bolovi su često grčevite prirode. Klinički simptomi kao što su "šum prskanja", rezonantna peristaltika, pozitivan Valyin simptom i drugi specifični znaci akutne opstrukcije crijeva također doprinose ispravnoj dijagnozi. Od presudnog značaja je obični rendgenski snimak trbušne šupljine, koji otkriva Kloyberove čašice.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa čirom na želucu i dvanaestopalačnom crevu

Kod atipičnog toka perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kada je perforirani otvor prekriven, klinička slika može podsjećati na akutni holecistitis. U tim slučajevima treba uzeti u obzir anamnestičke podatke karakteristične za obje bolesti. Za perforirane čireve nije karakteristično povraćanje, uobičajeni znaci upale na početku bolesti. Rendgenski pregled, koji otkriva slobodan plin u trbušnoj šupljini tokom perforacije, pruža bitnu pomoć u postavljanju dijagnoze.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa inflamatornom bolešću bubrega

Klinička slika akutnog holecistitisa može se simulirati uz desnu bubrežnu koliku ili upalne bolesti bubrega (pijelonefritis, paranefritis). Bol u lumbalnoj regiji, karakterističan za ove bolesti, može zračiti u desni hipohondrij. Bol se može utvrditi palpacijom abdomena u desnom hipohondrijumu i desno od pupka. Akutne bolesti desnog bubrega karakteriziraju bol pri tapkanju u lumbalnoj regiji s desne strane, što je pozitivan simptom Pasternatskog. Prilikom pregleda pacijenta treba obratiti pažnju na anamnestičke podatke o prisutnosti uroloških bolesti, analizu urina, koja omogućava identifikaciju hematurije ili promjene karakteristične za upalu (protein, leukociturija). U nekim slučajevima je korisno izvršiti ekskretornu urografiju, ultrazvučno skeniranje, kromocistoskopiju.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim virusnim hepatitisom.

Akutni virusni hepatitis može biti praćen bolom u desnom gornjem kvadrantu. Za razliku od akutnog kolecistitisa, ova bolest može otkriti prodromalni period, važne epidemiološke podatke (kontakt sa bolesnicima sa hepatitisom, transfuzija krvi, davanje bioloških preparata). Prilikom pregleda bolesnika s hepatitisom, u pravilu se ne nalaze povećana žučna kesa, infiltracija u desnom hipohondrijumu, peritonealni fenomeni. U slučaju sumnje na hepatitis, neophodna je studija sadržaja jetrenih enzima u krvnoj plazmi.

Virusni hepatitis karakterizira stalni porast nivoa transaminaza. Iako se ovi jetreni enzimi mogu povećati kod akutnog holecistitisa, nakon 24-48 sati njihova koncentracija se vraća na normalne razine i, uz rijetke izuzetke, njihove vrijednosti dostižu isti nivo kao kod hepatitisa.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa nevirusnim hepatitisom.

Pogoršanje kroničnog nevirusnog hepatitisa kod alkoholičara klinički je teško razlikovati od akutnog kolecistitisa. U ovom slučaju se javlja i jak bol i osjetljivost pri palpaciji u desnom hipohondrijumu. Proučavanjem anamneze moguće je utvrditi činjenicu zloupotrebe alkohola. Lokalni i opći znaci upale nisu jako izraženi. Često se nalazi hepatomegalija. Leukocitoza periferne krvi i plazma transaminaze su obično normalne ili blago povišene. Ultrazvučnim pregledom otkrivaju se važni znaci degenerativnih i upalnih promjena u jetri. Posebno precizna dijagnoza može se postaviti biopsijom jetre pod kontrolom ultrazvuka. U teškim dijagnostičkim slučajevima potrebno je pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa sa akutnom desnostranom pneumonijom i pleuritisom.

Akutnu desnu upalu pluća i pleuritis karakterizira kašalj, bol u grudima povezan s respiratornim pokretima. Podaci auskultacije i perkusije grudnog koša pomažu u diferencijalnoj dijagnozi. Istovremeno se otkriva slabljenje disanja, piskanje, tupost tonusa perkusije, karakteristično za upalu pluća i pleuritis. Rendgenski snimak grudnog koša će otkriti infiltraciju plućnog tkiva, prisustvo tečnosti u pleuralnoj šupljini.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim infarktom miokarda.

Diferencijalna dijagnoza s akutnim infarktom miokarda zasniva se na kliničkim i elektrokardiografskim podacima. Za razliku od akutnog kolecistitisa, bol kod akutnog infarkta miokarda lokaliziran je iza grudne kosti i u lijevoj polovini grudnog koša, praćen hemodinamskim poremećajima. U ovom slučaju opći i lokalni znakovi upale nisu karakteristični. Promjene na EKG-u tokom vremena su od odlučujućeg značaja.

Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd.

Također, akutni upalu slijepog crijeva karakterizira migracija bola iz epigastrijuma u desnu ilijačnu regiju ili kroz cijeli abdomen; kod holecistitisa bol je precizno lokaliziran u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa upalom slijepog crijeva, pojedinačno. Obično palpacija otkriva zbijenost konzistencije žučne kese i lokalnu napetost mišića trbušnog zida. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira zaokružujuća priroda boli, oštra bol u epigastrijumu. Mayo-Robsonov simptom je pozitivan. Pacijent je u teškom stanju, zauzima prinudni položaj. Nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu je od odlučujućeg značaja u dijagnozi; brojke od preko 512 jedinica su zasnovane na dokazima. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu gušterače bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčeviti, nelokaliziran. Nema porasta temperature. Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni („šum prskanja“), radiološki znaci opstrukcije (Kloyberove zdjele, arkade, simptom perjanja) su odsutni kod akutnog holecistitisa.

4) Akutna opstrukcija mezenteričnih arterija. Kod ove patologije nastaju jaki bolovi stalne prirode, ali obično s izrazitim intenziviranjem, manje su difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više difuznog). Obavezno imate istoriju patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Fluoroskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Od toga češće pate muškarci, dok žene češće pate od holecistitisa. Kod kolecistitisa karakteristična je netolerancija na masnu hranu, česte su mučnine i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bolovi su lokalizovani u desnom hipohondrijumu i zrače u desnu lopaticu i sl., kod čira bol se širi uglavnom u leđa. Ubrzava se sedimentacija eritrocita (u slučaju čira - obrnuto). Slika je pojašnjena prisustvom ulcerativne anamneze i katranaste stolice. Radiografski, slobodni plin se nalazi u trbušnoj šupljini.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega pažljivo se pregledava, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

Svrha ovog rada bila je da se sagledaju one otrovne ljekovite biljke koje pored svojih dobrobiti mogu biti opasne za djecu. Ove biljke sadrže jake otrovne tvari, alkaloide,.

HIV infekcija, poput požara, sada se proširila na gotovo sve kontinente. U neuobičajeno kratkom vremenu, postao je problem broj jedan za Svjetsku zdravstvenu organizaciju i Ujedinjene nacije, gurajući se u stranu.

U medicini ne postoji zvanična definicija paraveneričnih bolesti. Ipak, mnogi venerolozi ga koriste. Kako ne postoji službeni naziv, naziv “Infekcija.

Metode i metode za dijagnozu akutnog holecistitisa

Akutni holecistitis je upala žučne kese koja nastaje kada je normalno kretanje žuči naglo poremećeno kada je blokiran njen odliv. U ovom stanju mogu se pojaviti i patološka oštećenja zidova organa.

Vrlo često, u skoro 90% slučajeva, bolest je kombinovana sa kamenjem u žučnoj kesi (kamencima), a kod 60% pacijenata žuč je inficirana i raznim patogenim bakterijama.

Metode za dijagnozu akutnog holecistitisa

Za preciznu dijagnozu bolesti koriste se mnoge metode. Dijagnoza se uvijek provodi na sveobuhvatan način, jer je samo u tom slučaju moguće precizno identificirati bolest, jer se njeni simptomi gotovo u potpunosti podudaraju s drugim bolestima probavnog sustava.

Prije svega, doktor vodi detaljan razgovor sa pacijentom, tokom kojeg saznaje specifičnosti postojećih simptoma, karakteristike životnog stila osobe, specifične tegobe i sve što zabrinjava pacijenta. Nakon toga, doktor upućuje pacijenta na dodatne preglede, kao i na konsultacije sa nekim specijalistima, posebno hirurgom.

Lekar može pacijenta uputiti i na konsultacije sa srodnim specijalistima, kao što su infektolog, pulmolog, gastroenterolog i kardiolog. Konsultacije srodnih specijalista u većini slučajeva su neophodne u slučajevima kada se pojave poteškoće u postavljanju specifične dijagnoze.

Takođe, pacijent se raznim metodama šalje na laboratorijsku dijagnostiku, analize i hardversku dijagnostiku.

Laboratorijsko istraživanje

Ako postoji sumnja na holecistitis kod pacijenta, liječnik ga obavezno upućuje na testove i provođenje određenih studija, jer jedan razgovor s pacijentom i utvrđivanje simptoma neće biti dovoljni za postavljanje točne dijagnoze.

U pravilu, laboratorijska dijagnostika za sumnju na holecistitis sastoji se u provođenju:

Instrumentalna dijagnostika uključuje nekoliko različitih postupaka odjednom, omogućavajući precizno identificiranje prisutnosti bolesti i osobitosti njenog tijeka.

Ako pacijent sumnja na holecistitis, obavezno je provesti:

Ultrazvučni pregled trbušnih organa, koji vam omogućava da utvrdite prisustvo zadebljanja zida žučne kese i udvostručenje njegove konture, kao i da otkrijete nakupljanje tekućine u blizini organa i kamenca u njemu. Također, pomoću ultrazvuka možete identificirati druga patološka stanja, na primjer, ona povezana s upalom.
FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija). Ovaj istraživački postupak provodi se kako bi se isključio mogući peptički ulkus, jer upravo ova bolest često uzrokuje bol kod pacijenta.
Rendgen grudnog koša. Takva studija je neophodna kako bi se isključila moguća prisutnost bolesti i patologija pleure ili pluća.

Mogu se propisati i dodatne dijagnostičke metode, posebno kompjuterska tomografija, koja se često izvodi kao alternativa ultrazvučnom pregledu. Pacijent se može uputiti na MR bilijarnog trakta, kao i na endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, ukoliko postoji sumnja da je lezija bilijarnog trakta tumorske prirode.

Ultrazvučna procedura

Ultrazvuk se može nazvati praktično vodećom dijagnostičkom metodom, jer se može koristiti za identifikaciju mnogih vrsta bolesti i određivanje njihovih karakteristika.

Prilikom ultrazvučnog skeniranja, doktor ima priliku da precizno proceni postojeće razmere problema i iznese adekvatne opcije lečenja kako bi što više pomogao pacijentu. Takva dijagnostička metoda provodi se strogo na prazan želudac, tako da mase hrane ne stvaraju prepreke proučavanju stanja unutarnjih organa.

Uz pomoć ultrazvučnog pregleda liječnik može utvrditi i kronični oblik bolesti, koji ima određene znakove:

Deformacija organa, koja se često javlja tokom razvoja bolesti;
Promjene u veličini organa, budući da se kod kolecistitisa žučna kesa može značajno povećati ili smanjiti;
Prisutnost heterogenosti u strukturi šupljine žučne kese kada je zahvaćena bolešću;
Zadebljanje zidova organa, koje može biti više od 3 mm.

Uz pomoć ultrazvuka moguće je utvrditi ne samo prisutnost same bolesti, već i sve karakteristike njenog toka, kao i postojeće komplikacije, ali u nekim slučajevima može biti potrebno provesti i druge dijagnostičke metode. .

Laparoskopija

Prilikom provođenja ultrazvuka, daleko je od uvijek moguće dati jasne karakteristike stanja zahvaćene žučne kese, posebno promjene samog organa, njegovog hepatoduodenalnog ligamenta i cervikalne regije koje su nastale tokom razvoja bolesti, jer su takve promjene stvaraju poteškoće za ultrazvuk.

Prilikom provođenja anketne dijagnostičke laparoskopije, liječnik ima priliku pažljivo pregledati sve unutrašnje organe i precizno procijeniti njihovo stanje. Također, tokom laparoskopije vrši se pregled šupljine kako bi se utvrdilo prisustvo patološkog izljeva i njegova priroda. Takvo kršenje je u većini slučajeva lokalizirano ispod jetre, kao i duž bočnog kanala s desne strane. Procjenjuje se i opće stanje jetre i odnos prema njenom rubu žučne kese.

Ako je žučna kesa upaljena, tada ona obično viri sa ruba jetre, dok može biti otvorena ili obavijena niti većeg omentuma. Za studiju se u područje desnog hipohondrija ubacuje poseban trokar promjera samo 6 mm. Kroz ovaj trokar se uvodi endo-stezaljka, uz pomoć koje je moguće procijeniti prisustvo promjena na zidu žučne kese, kao i u tkivima oko organa.

Ako nema gustih promjena i infiltracija, a opći period razvoja bolesti je kratak, tada liječnik može odmah izvršiti laparoskopsku kolecistektomiju. U nekim slučajevima, na primjer, kada liječnik nema dovoljno kvalifikacija za izvođenje operacije laparoskopskom metodom, operacija se izvodi otvorenim pristupom.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Ako je kolecistitis u akutnom obliku kompliciran opstruktivnom žuticom, tada se u dijagnostičke svrhe propisuje ERCP postupak. Ova dijagnostička metoda omogućuje vam da identificirate točne uzroke bilijarne staze ekstrahepatične prirode, kao i lokaciju okluzije žučnog kanala. Ako se pronađe striktura distalnog kanala, tada se tokom postupka izračunava njegova dužina.

Takođe, ova vrsta dijagnoze se koristi za uklanjanje tumora, žučnih kamenaca. Uz pomoć ovog postupka vrši se i širenje žučnih kanala, ako u njima postoje područja suženja.

Prije početka zahvata, pacijentu se intravenozno daju određeni sedativi kako bi se potpuno opustio. Osim toga, provodi se liječenje grla za koje se koriste lokalni anestetici, a pacijentu se u usta postavlja poseban štitnik za zube koji štiti njegove zube.

Nakon toga, endoskop se uvodi kroz usta pacijenta u njegov probavni sistem, koji se polako napreduje duž jednjaka u želudac, a potom i do dvanaestopalačnog crijeva. Zatim se kroz endoskop provlači poseban tanak kateter koji se ubacuje u kanale žučne kese i gušterače.

Kanali žučne kese i gušterače ispunjeni su rendgenoprovidnom tvari, koja se provodi kroz kateter, nakon čega se odmah snima slika. U toku takvog zahvata obično je moguće proširiti kanale kada se suže, kao i isprati sitne kamenčiće iz njih i dijagnosticirati stanje žučne kese. Po potrebi se tokom zahvata uzimaju i tkiva bešike, pankreasa i njihovih kanala za dalja istraživanja.

Takav postupak se obavezno provodi na prazan želudac, a važno je privremeno prestati uzimati lijekove, jer mnogi od njih mogu izazvati komplikacije.

rendgenski snimak

Prilikom dijagnosticiranja stanja žučne kese i njenih vodova, uz razne zahvate, koriste se i rendgenske studije, kao što su pregledni rendgenski snimak, kolegrafija, holecistografija i holangiografija.

Često, prilikom pregleda žučne kese tokom rendgenskog pregleda, doktor otkriva i patologije drugih organa, kao i neke povezane bolesti, koje se često javljaju pod simptomima holecistitisa.

Da bi se izvršio rendgenski snimak i dobili najinformativniji rezultati, potrebno je uvesti posebna kontrastna sredstva u šupljinu organa koji se proučavaju i njihove kanale.

Uvođenje kontrastnih sredstava može se provesti na različite načine, ali najčešće se pacijentu daje poseban lijek u potrebnoj dozi, posebno Holevid u količini od 4 - 6 grama ili Bilitrast u količini od 3 - 3,5 grama , koji se apsorbiraju u krv u crijevima i ulaze u organe koji se ispituju. U ovom slučaju, postupak se provodi 14-16 sati nakon uvođenja sredstava.

Sada znate sve metode za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa, možete saznati više o simptomima bolesti i metodama liječenja ovdje.

Vrste holecistitisa

Tekst dijagnoze akutnog kolecistitisa može biti sljedeći:

Akutni holecistitis akalkuloznog tipa u hroničnom obliku, sa blagim tokom.
Akutni holecistitis bez kamenca u kroničnom obliku, prosječne težine toka. Prisutnost disfunkcije žučne kese sekundarne kategorije hiperkinetičkog tipa.
Akutni holecistitis akalkuloznog tipa u kroničnom obliku, sa teškim tokom. Prisutnost disfunkcije žučne kese sekundarne kategorije hipotoničnog i hipokinetičkog tipa.

Žučni kamenci (holelitijaza). Kolecistitis kalkuloznog tipa sa napadima bilijarne kolike, blagi, umjereni ili teški.
Akutni kalkulozni holecistitis destruktivne kategorije.
Akutni kalkulozni holecistitis katarhalne kategorije. Holedoholitijaza.

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa

Ako pacijent sumnja na akutni holecistitis, provodi se diferencijalna dijagnoza za druge akutne upalne bolesti trbušnih organa.

Naročito se osnovna bolest mora razlikovati od apscesa jetre, akutnog holangitisa, pankreatitisa, akutnog upala slijepog crijeva, perforiranog čira na dvanaestopalačnom crijevu ili želuca. Uz to, bolest treba izolirati i isključiti napad desnostranog pleuritisa, pijelonefritisa ili urolitijaze.

U nekim slučajevima, Charcotova trijada može biti dopunjena oštećenjem svijesti, kao i arterijskom hipotenzijom. Ova kombinacija simptoma naziva se Reino pentada.

Ako je cekum visok, tada u prisustvu simptoma kolecistitisa, prvi korak je isključiti moguću upalu slijepog crijeva.

Pankreatitis u akutnom obliku karakterizira prisustvo mučnine i napadaja povraćanja, bol u epigastričnoj regiji, koji se može zadati u leđa, kao i povećanje aktivnosti lipaze i amilaze u krvi.

Kod pijelonefritisa desnog tipa, bol se obično opaža tijekom palpacije, kao i znakovi upalnog procesa u urinarnom traktu.

Kolecistitis treba razlikovati od drugih bolesti, na primjer, od infarkta miokarda donje dijafragmalne prirode, akutnog virusnog hepatitisa, patologija pleure i pluća, vaskularne ishemije, tumora jetre, gonokoknog perihepatitisa.

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa

Bubrežne kolike, za razliku od akutnog kolecistitisa, karakteriziraju akutni napadi boli u lumbalnoj regiji sa zračenjem u prepone, kuk i dizurični poremećaji. Temperatura ostaje u granicama normale, nema leukocitoze. Promjene u abdomenu s bubrežnom kolikom su rijetke. U teškim slučajevima bubrežne kolike, posebno sa kamencima u ureteru, može doći do nadutosti, napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i ponavljanog povraćanja. Za razliku od akutnog kolecistitisa, uočen je pozitivan simptom Pasternatsky i nema simptoma peritonealne iritacije.

Prilikom pregleda urina nalaze se eritrociti, leukociti i soli.

AKUTNI APENDICITIS sa visokom lokalizacijom slijepog crijeva može simulirati holecistitis.

Za razliku od akutnog upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis se javlja s ponovljenim povraćanjem žuči, karakterističnim zračenjem bola u predjelu desne lopatice i ramena, desno supraklavikularno područje.

Dijagnoza je olakšana prisustvom u anamnezi pacijenta indikacija holecistitisa ili kolelitijaze. Akutni upalu slijepog crijeva obično karakterizira teži tok s brzim razvojem difuznog gnojnog peritonitisa. Simptomi akutnog apendicitisa. Često se ispravna dijagnoza postavlja tokom operacije.

PERFORATIVNI ULTRA ŽELUCA I 12-TIPA CRIJEVA (uglavnom prekriveni oblici perforacije). Može se pogrešno dijagnosticirati kao akutni holecistitis. Stoga je potrebno pažljivo proučiti anamnezu pacijenata. Akutni kolecistitis, za razliku od perforiranog ulkusa, karakterizira odsustvo anamneze ulkusa, prisutnost indikacija prethodno prenesenih napada kolelitijaze.

Akutni holecistitis se javlja sa ponovljenim povraćanjem, karakterističnim zračenjem bola, povišenom temperaturom i leukocitozom, što nije tipično za perforaciju ulkusa (trijada simptoma).

Pokrivene perforacije javljaju se s akutnim početkom i izraženom napetošću mišića prednjeg trbušnog zida u prvim satima nakon pojave bolesti; često se primjećuju lokalni bolovi u desnom ilealnom dijelu zbog curenja sadržaja želuca i duodenuma, što nije tipično za akutni holecistitis. Rendgenski pregled, EGDS, laparoskopija.

AKUTNI pankreatitis, za razliku od upale žučne kese, teče brzo rastućim simptomima intoksikacije, tahikardijom i parezom crijeva. Karakteriziran je bolom u epigastričnom pojasu, praćen čestim, ponekad nesavladivim povraćanjem.

Dijagnoza je olakšana prisustvom povećanog sadržaja dijastaze u urinu i krvi i hiperglikemijom, karakterističnom za akutni pankreatitis. Simptomi pankreatitisa.

Diferencijalna dijagnoza predstavlja velike poteškoće (teorija "jednog kanala").

DISKINEZIJA DEČJEG TRAKTA teče normalnom temperaturom, stanje pacijenata je zadovoljavajuće, nema napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i simptoma iritacije peritoneuma. Analiza krvi i urina bez promjena.

GALERIJA, za razliku od akutnog holecistitisa, karakteriše akutni napad bola, bez temperature i leukocitoze. Nakon napada, pacijenti obično nemaju napetost mišića prednjeg trbušnog zida i simptome iritacije peritoneuma, tipične za akutni holecistitis. Treba imati na umu da se nakon napada žučne kolike može razviti teški akutni kolecistitis i stoga će biti potrebno kirurško liječenje.

U tim slučajevima nakon napada žučne kolike ostaje bol u desnom hipohondriju i stanje bolesnika se pogoršava. Postoji povećanje temperature, leukocitoza, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i bol pri palpaciji u desnom hipohondrijumu.

INFARKT MIOKARDA. Patologija srca je refleksne prirode, a nakon izlječenja holecistitisa nestaje. Bol u srcu s holecistitisom naziva se Botkinov holecistokardijalni sindrom.

Diferencijalna dijagnoza između infarkta miokarda i kolecistitisa nije lak zadatak kada uz simptome akutnog holecistitisa postoje i simptomi oštećenja srčanog mišića, a EKG podaci ne isključuju srčani udar. Od velikog značaja su ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija, koji zahtevaju posebnu anestetičku podršku i strogo kontrolisan pneumoperitoneum, kako ne bi dodatno otežali rad srca.

Ako pacijent ima kolecistitis kompliciran žuticom, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu žutice, koju karakterizira povećanje razine bilirubina u krvi. Postoje tri glavne vrste žutice.

Hemolitička (suprahepatična) žutica nastaje kao rezultat intenzivnog raspada crvenih krvnih zrnaca i prekomjerne proizvodnje indirektnog bilirubina. Razlog je hemolitička anemija povezana s hiperfunkcijom slezene u primarnom i sekundarnom hipersplenizmu. U tom slučaju jetra nije u stanju da prođe veliku količinu bilirubina kroz jetrenu ćeliju (indirektni bilirubin). Koža je limun žuta, nema svrbeža. Uočava se bljedilo u kombinaciji sa žuticom. Jetra nije uvećana. Urin je taman, stolica intenzivno obojena. Postoji anemija, retikulocitoza.

Parenhimska (hepatična) žutica - virusni hepatitis, ciroza jetre, trovanje nekim hepatotropnim otrovima (tetrahloretan, arsen, jedinjenja fosfora). Dolazi do oštećenja hepatocita, smanjuje se sposobnost jetrenih stanica da vežu slobodni bilirubin i prevedu ga u pravu liniju. Direktni bilirubin samo djelomično ulazi u žučne kapilare, značajan dio se vraća u krv.

Bolest ima izražen prodromalni period u vidu slabosti, nedostatka apetita, male temperature. U desnom hipohondriju su tupi bolovi. Jetra je uvećana i otvrdnuta. Koža je šafran žute boje sa rubin nijansom. U krvi se povećava nivo direktnog i indirektnog bilirubina, aminotransferaza, smanjuje se koncentracija protrombina. Izmet je obojen. Ali s teškim virusnim hepatitisom na vrhuncu bolesti, sa značajnim oštećenjem jetrenih stanica, žuč možda neće ući u crijeva, tada će izmet biti aholičan. Kod parenhimske žutice svrab je blag.

Za pojašnjenje dijagnoze, ultrazvuk, laparoskopija.

Opstruktivna žutica (subhepatična, opstruktivna) nastaje kao rezultat opstrukcije žučnih kanala i kršenja prolaza žuči u crijevo. Razlog je kamenac u kanalu, karcinom žučne kese sa prelaskom u zajednički žučni kanal, rak sluznice samog kanala, OBD, glave pankreasa, metastaze tumora druge lokalizacije u kapiji jetra, ili kompresija kanala tumorom želuca.

Rijetki uzroci su cicatricijalne strikture kanala, okrugli crvi u lumenu kanala, periholedohealni limfadenitis, podvezivanje kanala tijekom operacije.

Koža je zeleno-žuta, ponekad žuto-siva. Uporni svrab kože. Opstrukcija kanala dovodi do bilijarne hipertenzije, koja negativno utječe na jetreni parenhim. Kada je pripojen holangitis, uočava se groznica. Bolesnikov urin je taman, feces aholičan. U krvi - povećanje sadržaja direktnog bilirubina. Ultrazvuk. CPH.

HOLANGITIS je akutna ili hronična upala žučnih puteva. To je ozbiljna komplikacija koja dovodi do teške intoksikacije, žutice, sepse. Detoksikacija. Antibiotska terapija.

Holecistoduodenalna fistula - napad je povučen, međutim, refluks crijevnog sadržaja u žučnu kesu doprinosi nastavku upale zida mjehura. Kamen u crijevima - opstruktivna crijevna opstrukcija.

11. Liječenje holecistitisa (šema)

KONZERVATIVNO. Hospitalizacija na hirurškom odjeljenju. Odmor u krevetu. Ukidanje enteralne ishrane (mineralna voda). Hladnoća u stomaku. Ispiranje želuca hladnom vodom. Infuziona terapija. Antispazmodici. Analgetici. Antihistaminici. Ako se bol ne ublaži, promedol. Omnopon i morfij se ne smiju propisivati - uzrokuju grč Oddijevog i Lutkensovog sfinktera. Novokainska blokada okruglog ligamenta jetre.

Redoslijed razvoja lokalnih promjena sastoji se od sljedećih komponenti:

1) opstrukcija cističnog kanala;

2) naglo povećanje pritiska u žučnoj kesi;

3) zastoj u sudovima žučne kese;

5) uništenje zida mokraćne bešike;

7) lokalni i difuzni peritonitis.

Komplicirana Nekomplikovana Konzervirana hrana. tretman,

(žučna hipertenzija) (jednostavan) pregled

Obturacija holecistitis Sa hipertenzijom Planirana operacija

kanali (KhE, LCE, MCE)

Deblokiranje destruktivne stenoze vodene bolesti BDS Choledo-

žučna kesa litijaza holecistitisa mokraćne bešike

Planirani rad Povećanje grupe Hitna opera- Žutica Holan-

(HE) risk radio (HE, LHE, MHE) git

Preoperativno Otpuštanje operacija po hitnom nalogu

priprema bešike u nizu (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Proces se može razvijati u tri pravca:

1. Puštanje mjehurića. U tom slučaju liječenje se nastavlja sve dok akutni simptomi ne nestanu u potpunosti, zatim se pacijent pregleda radi utvrđivanja kamenca, stanja žučne kese itd.

2. Kapljica žučne kese - kod niskovirulentne infekcije ili njenog odsustva, uz očuvanu sposobnost zida mjehura da se dalje rasteže. Bol i perifokalni odgovor nestaju. Dugo vremena takav mjehur možda neće smetati, ali prije ili kasnije dolazi do pogoršanja. Zbog ove opasnosti, vodenica mjehura je direktna indikacija za planiranu operaciju.

3. Destruktivni holecistitis. Ako je konzervativno liječenje neuspješno, nije došlo do deblokade, a u isključenoj žučnoj kesi se razvija infektivni proces koji se manifestira povećanjem tjelesne temperature, leukocitozom, pojavom simptoma iritacije peritoneuma, onda to znači nastanak destruktivnog kolecistitisa. (flegmonozni ili gangrenozni). U tom slučaju proces postaje nekontrolisan i diktira donošenje najhitnijih mjera.

Ako se u roku od 24 - 48 sati uz nastavak konzervativne terapije, mjehur ne odblokira, tada je potrebno utvrditi prisutnost destruktivnog holecistitisa kod pacijenta.

Liječenje opstruktivnog holecistitisa (konzervativno i kirurško).

Hitna operacija se izvodi odmah po prijemu pacijenta u bolnicu ili nakon vitalne kratkotrajne pripreme, koja ne traje više od nekoliko sati. Indikacija - peritonitis.

Rani operativni zahvati (24-72 sata) - kod neefikasnosti konzervativnog liječenja, kao i kod holangitisa, opstruktivne žutice bez tendencije uklanjanja, posebno kod starijih i senilnih pacijenata;

Kasno (planirano) - 10-15 dana i kasnije nakon povlačenja akutnog holecistitisa.

1. Preoperativna priprema.

3. Pristup. Kocher, Fedorov, Kera, rezovi Rio Branco, srednja laparotomija.

4. Holecistektomija. Callot trougao. Antegradni i retrogradni ChE. Postoji niz pravila za sprječavanje ukrštanja zajedničkog žučnog kanala. Budi siguran:

da je cistični kanal direktan nastavak vrata mokraćne bešike;

Da se podvezivanje cističnog kanala može obaviti pod vizualnom kontrolom;

Da cistični kanal i samo on ulazi u ligaturu, a zajednička žuč je vidljiva sa obe strane ciste;

Podvezivanje cističnog kanala vrši se direktno na vratu.

Intraoperativna holangiografija. DPP.

Opstruktivna žutica u vrijeme operacije.

Kamenje palpabilno u hepaticoholedochus.

Prisutnost defekata punjenja i odsustvo evakuacije kontrasta u duodenum na radiografiji.

Ugrađeni kamen BDS.

Povijest žutice iu vrijeme prijema.

Široki cistični kanal i mali kamenci u žučnoj kesi.

Široki ekstrahepatični žučni kanali.

Suženje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala sa poremećenom evakuacijom kontrasta na rendgenskim snimcima.

Vanjska drenaža kanala.

Omogućava vanjsko odvođenje žuči, neutralizira štetne posljedice postoperativne bilijarne hipertenzije, omogućava izvođenje holefistulografije prema indikacijama.

Drenaža prema Višnevskom. Nedostatak je nepouzdana fiksacija u kanalu, u nekim slučajevima, rano pražnjenje.

Diferencijalna dijagnoza

Prepoznavanje klasičnih oblika akutnog holecistitisa, posebno uz pravovremenu hospitalizaciju pacijenata, nije teško. Poteškoće u dijagnozi nastaju kod atipičnog toka bolesti, kada ne postoji paralelnost između patomorfoloških promjena žučne kese i kliničkih manifestacija, kao i kod komplikacija akutnog holecistitisa s neograničenim peritonitisom, kada je zbog teške intoksikacije i difuzne prirode bolova u trbuhu, nemoguće je otkriti izvor peritonitisa.

Dijagnostičke greške kod akutnog kolecistitisa javljaju se u 12-17% slučajeva. Pogrešne dijagnoze mogu biti takve dijagnoze akutnih bolesti trbušnih organa kao što su akutni apendicitis, perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, akutni pankreatitis, opstrukcija crijeva i dr. Ponekad se dijagnoza akutnog kolecistitisa postavlja uz desnu pleuropneumoniju, paranefritis, pijelonefritis. Greške u dijagnozi dovode do pogrešnog izbora metode liječenja i odgođene kirurške intervencije.

Najčešće se u prehospitalnoj fazi umjesto akutnog kolecistitisa dijagnosticira akutni apendicitis, opstrukcija crijeva i akutni pankreatitis. Skreće se pažnja da su prilikom upućivanja pacijenata u bolnicu dijagnostičke greške češće kod starije starosne grupe (10,8%) u odnosu na grupu pacijenata ispod 60 godina.

Greške ove vrste, nastale u prehospitalnoj fazi, u pravilu ne povlače posebne posljedice, jer je svaka od gore navedenih dijagnoza apsolutna indikacija za hitnu hospitalizaciju pacijenata u hirurškoj bolnici. Međutim, ako se takva pogrešna dijagnoza potvrdi i u bolnici, to može biti uzrok ozbiljnih taktičko-tehničkih pogrešnih proračuna (pogrešno odabran hirurški pristup, pogrešno uklanjanje sekundarno izmijenjenog slijepog crijeva i sl.). Zato je diferencijalna dijagnoza između akutnog kolecistitisa i klinički sličnih bolesti od posebne praktične važnosti.

Razlikovati akutni holecistitis od akutni apendicitis u nekim slučajevima to je prilično težak klinički zadatak. Diferencijalna dijagnoza je posebno teška kada se žučna kesa nalazi nisko i njena upala simulira akutni upalu slijepog crijeva ili, obrnuto, s visokom (subhepatičnom) lokacijom slijepog crijeva, akutni apendicitis na mnogo načina klinički podsjeća na akutni kolecistitis.

Prilikom pregleda pacijenata treba imati na umu da pacijenti starije dobne skupine najčešće pate od akutnog kolecistitisa. Bolesnici s akutnim holecistitisom u anamnezi imaju ponovljene napade bola u desnom hipohondrijumu sa karakterističnim zračenjem, au nekim slučajevima i direktne indikacije holelitijaze. Bol kod akutnog apendicitisa nije tako intenzivan kao kod akutnog holecistitisa i ne zrači u desni rameni pojas, rame i lopaticu. Opće stanje bolesnika s akutnim holecistitisom, pod jednakim uvjetima, obično je teže. Povraćanje kod akutnog upala slijepog crijeva - pojedinačno, kod akutnog holecistitisa - ponavljano. Palpacija abdomena omogućava vam da identificirate lokalizaciju boli i napetosti u mišićima trbušnog zida karakteristične za svaku od ovih bolesti. Prisutnost uvećane i bolne žučne kese konačno isključuje dijagnostičke sumnje.

Postoje mnoge sličnosti u kliničkim manifestacijama akutnog kolecistitisa i akutni pankreatitis: anamnestičke indikacije kolelitijaze, akutni početak bolesti nakon greške u prehrani, lokalizacija bolova u gornjem dijelu abdomena, ponavljano povraćanje. Karakteristike akutnog pankreatitisa su: bol u pojasu, jak bol u epigastričnoj regiji i znatno manje izražen u desnom hipohondrijumu, nedostatak povećanja žučne kese, dijastazurija, težina opšteg stanja bolesnika, što je posebno karakteristično za pankreatonekrozu .

Budući da se kod akutnog holecistitisa uočava ponovljeno povraćanje, a često se javljaju i pojave pareze crijeva sa nadimanjem i zadržavanjem stolice, sumnja se na akutna opstruktivna opstrukcija crijeva... Potonji se odlikuje grčevitom prirodom boli s lokalizacijom nekarakterističnom za akutni kolecistitis, rezonantnom peristaltikom, "šumom prskanja", pozitivnim Valya simptomom i drugim specifičnim znakovima akutne opstrukcije crijeva. Obična fluoroskopija trbušne šupljine je od presudne važnosti u diferencijalnoj dijagnozi, omogućavajući otkrivanje otoka crijevnih petlji (simptom "organskih cijevi") i nivoa tekućine (Kloyberova čašica).

Klinička slika perforirani ulkusželudac i duodenum je toliko karakterističan da se rijetko mora razlikovati od akutnog holecistitisa. Izuzetak je pokrivena perforacija, posebno ako je zakomplikovana stvaranjem subhepatičnog apscesa. U takvim slučajevima treba uzeti u obzir anamnezu čireva, akutni početak bolesti sa "bodežom" bolova u epigastriju, odsustvo povraćanja. Bitnu dijagnostičku pomoć pruža rendgenska studija, koja omogućava identifikaciju prisutnosti slobodnog plina u trbušnoj šupljini.

Bubrežne kolike, kao i upalne bolesti desnog bubrega i perirenalnog tkiva (pijelonefritis, paranefritis i dr.) mogu biti praćene bolom u desnom hipohondrijumu i stoga simuliraju kliničku sliku akutnog holecistitisa. S tim u vezi, prilikom pregleda pacijenata, neophodno je obratiti pažnju na urološki anamnez, pažljivo pregledati područje bubrega, au nekim slučajevima postaje neophodno koristiti ciljanu studiju urinarnog sistema (analiza urina, ekskretorna urografija, hromocistoskopija itd. .).

Instrumentalna dijagnoza akutnog holecistitisa

Smanjenje učestalosti pogrešne dijagnoze kod akutnog kolecistitisa važan je zadatak u praktičnoj hirurgiji. Može se uspješno riješiti samo širokom primjenom modernih dijagnostičkih metoda kao što su ultrazvuk, laparoskopija, retrogradna kolangiopankreatografija (RPCH).

Eho akutnog holecistitisa uključuje zadebljanje zida žučne kese i eho-negativni rub oko njega (udvostručavanje zida) (slika 9).

Rice. 9. Ultrazvučna slika akutnog holecistitisa. Postoji zadebljanje zida žučne kese (između crne i bele strelice) i mala količina tečnosti oko njega (jedna bela strelica)

Visoka dijagnostička točnost laparoskopije u akutnom abdomenu omogućava široku primjenu ove metode u diferencijalne dijagnostičke svrhe. Indikacije za laparoskopiju kod akutnog holecistitisa su sljedeće:

1. Nejasnost dijagnoze zbog neuvjerljive kliničke slike akutnog holecistitisa i nemogućnosti da se drugim dijagnostičkim metodama utvrdi uzrok "akutnog abdomena".

2. Poteškoće u određivanju kliničkim metodama težine upalnih promjena u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini kod pacijenata sa visokim stepenom operativnog rizika.

3. Poteškoće u odabiru metode liječenja (konzervativno ili operativno) sa "zamagljenom" kliničkom slikom akutnog "holecistitisa".

Prema indikacijama, laparoskopija u bolesnika s akutnim kolecistitisom omogućuje ne samo razjašnjavanje dijagnoze i dubine patomorfoloških promjena u žučnoj kesi i prevalencije peritonitisa, već i pravilno rješavanje liječenjskih i taktičkih pitanja. Komplikacije laparoskopijom su izuzetno rijetke.

U slučaju komplikacija akutnog holecistitisa sa opstruktivnom žuticom ili holangitisom, prije operacije važno je imati tačne informacije o uzrocima njihovog razvoja i stepenu opstrukcije žučnih puteva. Da bi se dobila ova informacija, RPHG se izvodi kaniliranjem velike duodenalne bradavice pod kontrolom duodenoskopa (sl. 10, 11). RPHG treba uraditi u svakom slučaju akutnog holecistitisa koji se javlja sa izraženim kliničkim znacima poremećenog odliva žuči u crevo. Uspješno završenom kontrastnom studijom moguće je identificirati kamenje u žučnom kanalu, odrediti njihovu lokalizaciju i nivo začepljenja kanala te utvrditi dužinu suženja žučnog kanala. Utvrđivanje prirode patologije u žučnim kanalima endoskopskom metodom omogućava vam da ispravno riješite pitanja o vremenu operacije, količini operacije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima, kao i mogućnosti izvođenja endoskopske papilotomije za uklanjanje uzroka. . uzrokujući opstruktivnu žuticu i holangitis.

Prilikom analize kolangiopankreatograma najteže je ispravno protumačiti stanje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zbog mogućnosti pojave lažnih znakova njegove lezije na rendgenskim snimcima. Najčešća pogrešna dijagnoza je cicatricijalna stenoza velike duodenalne bradavice, dok rendgenska slika stenoze može biti uzrokovana funkcionalnim razlozima" (otok bradavice, uporni sfinkterospazam). Prema našim podacima, pogrešna dijagnoza organske stenoze velike duodenalne papile postavlja se u 13% slučajeva. Pogrešna dijagnoza stenoze bradavice može dovesti do neodgovarajuće taktike. Kako bi se izbjegle neopravdane hirurške intervencije na velikoj duodenalnoj papili, endoskopsku dijagnozu stenoze treba verificirati u toku operacije korištenjem optimalnog skupa intraoperativnih studija.

Rice. 10. RPHG je normalan. PP - kanal pankreasa; F - žučna kesa; O - zajednički jetreni kanal

Rice. 11. RPHG. Vizualizira se zajednički kamen žučnog kanala (označen strelicom).

U cilju skraćivanja preoperativnog perioda kod pacijenata sa opstruktivnom žuticom i holangitisom, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija se radi prvog dana od prijema pacijenata u bolnicu.

Terapijske taktike za akutni holecistitis

Glavne odredbe o terapijskoj taktici akutnog holecistitisa razvijene su na 6. i dopunjene na 15. plenarnoj sjednici Odbora Svesaveznog društva hirurga (Lenjingrad, 1956. i Kišinjev, 1976.). Prema ovim odredbama, taktika kirurga kod akutnog kolecistitisa trebala bi biti aktivno očekivana. Taktika čekanja prepoznata je kao opaka, jer želja da se upalni proces riješi konzervativnim mjerama dovodi do ozbiljnih komplikacija i zakasnelih operacija.

Principi taktike aktivnog-očekivanog tretmana su sljedeći.

1. Indikacije za hitnu operaciju, koja se radi u prva 2-3 sata nakon hospitalizacije pacijenta, su gangrenozni i perforirani holecistitis, kao i holecistitis komplikovan difuznim ili difuznim peritonitisom.

2. Indikacije za hitnu operaciju, koja se izvodi 24-48 sati od prijema pacijenta u bolnicu, jesu nedostatak efekta konzervativnog liječenja dok simptomi intoksikacije i lokalni peritonealni fenomeni traju, kao i slučajevi povećanja opća intoksikacija i pojava simptoma peritonealne iritacije, što ukazuje na napredovanje upalnih promjena u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini.

3. U odsustvu simptoma intoksikacije i lokalnih peritonealnih pojava, pacijenti se podvrgavaju konzervativnom liječenju. Ukoliko je konzervativnim mjerama moguće zaustaviti upalu žučne kese, pitanje operacije kod ovih pacijenata odlučuje se individualno nakon sveobuhvatnog kliničkog pregleda, uključujući rendgenski pregled žučnih puteva i gastrointestinalnog trakta. Hirurška intervencija kod ove kategorije pacijenata izvodi se u "hladnom" periodu (ne ranije od 14 dana od pojave bolesti), po pravilu, bez otpuštanja pacijenata iz bolnice.

Iz navedenih indikacija proizilazi da se konzervativna metoda liječenja može primijeniti samo kod kataralnog oblika holecistitisa i kod flegmonoznog kolecistitisa, koji teče bez peritonitisa ili sa blagim znacima lokalnog peritonitisa. U svim ostalim slučajevima, bolesnike sa akutnim holecistitisom treba hitno ili hitno operisati.

Uspješnost operacije kod akutnog holecistitisa u velikoj mjeri ovisi o kvaliteti preoperativne pripreme i pravilnoj organizaciji same operacije. U hitnoj operaciji pacijentima je potrebna kratkotrajna intenzivna terapija koja ima za cilj detoksikaciju organizma i ispravljanje metaboličkih poremećaja. Preoperativna priprema ne bi trebalo da traje duže od 2-3 sata.

Hitna operacija koja se izvodi kod akutnog kolecistitisa ima svoje zasjenjene strane, koje su povezane s nedovoljnim pregledom pacijenta prije operacije i nemogućnošću, posebno noću, da se provede potpuna studija žučnih puteva. Kao rezultat nepotpunog pregleda žučnih puteva, uočavaju se kamenci i strikture velike duodenalne bradavice, što kasnije dovodi do relapsa bolesti. S tim u vezi, preporučljivo je hitne operacije kod akutnog holecistitisa obavljati u jutarnjim i popodnevnim satima, kada je moguće da kvalifikovani hirurg učestvuje u operaciji i koristi posebne metode za dijagnostiku lezija žučnih puteva tokom njenog rada. Kada se pacijenti primaju noću kojima nije potrebna hitna operacija, potrebno je provesti intenzivnu infuzijsku terapiju tokom preostalih noćnih sati.

Konzervativno liječenje akutnog holecistitisa

Provođenje konzervativne terapije u potpunosti iu ranim fazama bolesti obično omogućava zaustavljanje upalnog procesa u žučnoj kesi i na taj način eliminira potrebu za hitnom kirurškom intervencijom, a s dugim periodom bolesti - za pripremu pacijenta za operaciju.

Konzervativna terapija, zasnovana na patogenetskim principima, uključuje skup terapijskih mjera usmjerenih na poboljšanje odljeva žuči u crijeva, normalizaciju poremećenih metaboličkih procesa i vraćanje normalne aktivnosti drugih tjelesnih sistema. Kompleks terapijskih mjera mora uključivati:

glad 2-3 dana;

lokalna hipotermija - nanošenje mjehurića leda na desni hipohondrij;

ispiranje želuca uz održavanje mučnine i povraćanja;

imenovanje antispazmodika u injekcijama (atropin, platifilin, no-shpa ili papaverin);

antihistaminska terapija (difenhidramin, pipolfen ili suprastin);

antibiotska terapija. Za antibiotsku terapiju treba koristiti lijekove koji mogu djelovati protiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro prodrijeti u žuč.

Ceftriakson 1-2 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

Cefopirazon 2-4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

ampicilin/sulbaktam 6 g/dan;

Amoksicilin/klavulanat 3,6-4,8 g/dan;

Gentamicin ili tobramicin 3 mg / kg dnevno + ampicilin 4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

Netilmicin 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/dan;

Cefepim 4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

Fluorokinoloni (intravenski ciprofloksacinmg) + metronidazol 1,5-2 g / dan;

za korekciju poremećenih metaboličkih procesa i detoksikaciju intravenozno se ubrizgava 1,5-2 litre infuzionog medijuma: Ringer-Lockeov rastvor ili laktasol - 500 ml, mešavina glukoza-novokain - 500 ml (rastvor novokaina 0,25% - 250 ml i 5% glukoze rastvor - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% rastvor glukoze - 300 ml zajedno sa 2% rastvorom kalijum hlorida - 200 ml, proteinski preparati - kazein hidrolizat, aminopeptid, alvezin i drugi;

prepisati vitamine grupe B, C, preparate kalcijuma;

uzimajući u obzir indikacije, koriste se glikozidi, kokarboksilaza, panangin, eufilin i antihipertenzivi.

Imenovanje anestetika (promedol, pantopon, morfin) za akutni kolecistitis smatra se neprihvatljivim, jer ublažavanje boli često izglađuje sliku bolesti i dovodi do gledanja trenutka perforacije žučne kese.

Važna komponenta terapijskih mjera za akutni kolecistitis je blokada okruglog ligamenta jetre s 0,25% otopinom novokaina u količini. Ne samo da ublažava bol, već i poboljšava odljev inficirane žuči iz žučne kese i žučnih puteva zbog „pojačanja kontraktilnosti mjehura i uklanjanja spazma Oddijevog sfinktera. Obnavljanje drenažne funkcije žučne kese i njeno pražnjenje od gnojne žuči doprinose brzom smirivanju upalnog procesa.

Hirurško liječenje akutnog holecistitisa

Hirurški pristupi... Za pristup žučnoj kesi i ekstrahepatičnim žučnim kanalima predložene su mnoge incizije prednjeg trbušnog zida, ali najraširenije su incizije Kocher, Fedorov, Cherni i gornja srednja laparotomija.

Hirurški volumen... Kod preostalog kolecistitisa određuje se općim stanjem pacijenta, težinom osnovne bolesti i prisustvom popratnih promjena u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Ovisno o ovim okolnostima, priroda operacije može se sastojati od holecistostomije ili holecistektomije, koja se, ako je indikovana, dopunjava holedohotomijom i vanjskom drenažom žučnih kanala ili stvaranjem biliodigestivne anastomoze.

Konačna odluka o obimu operacije donosi se nakon detaljne revizije ekstrahepatičnih žučnih puteva, koja se provodi jednostavnim i pristupačnim metodama istraživanja (pregled, palpacija, sondiranje kroz patrljak cističnog kanala ili otvoreni zajednički žučni kanal), uključujući intraoperativno holangiografija. Intraoperativna holangiografija može pouzdano procijeniti stanje žučnih puteva, njihovu lokaciju, širinu, prisustvo ili odsustvo kamenaca i striktura. Na osnovu holangiografskih podataka argumentuje se intervencija na zajedničkom žučnom kanalu i izbor metode za korekciju njegove lezije.

Holecistektomija . Uklanjanje žučne kese je glavna intervencija kod akutnog kolecistitisa, koja dovodi do potpunog oporavka pacijenta. Ovu operaciju je prvi izveo K. Langenbuch 1882. godine. Koriste se dvije metode holecistektomije - "iz vrata" i "odozdo". Metoda uklanjanja žučne kese „sa vrata“ ima nesumnjive prednosti (slika 12).

Da biste nastavili sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku.

Glavne kliničke manifestacije kolelitijaze, kalkuloznog kolecistitisa: oštar bol u desnom hipohondriju povezan s unosom masne i začinjene hrane, mučnina, podrigivanje s gorčinom. Budući da se kamenci u žučnoj kesi obično subjektivno ne manifestiraju, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu kalkuloznog kolecistitisa. Razlikuje se od sledećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. u cijelom abdomenu; kod kolecistitisa bol je precizno lokalizirana u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa upalom slijepog crijeva, pojedinačno. Obično palpacija otkriva zbijenost konzistencije žučne kese i lokalnu napetost mišića trbušnog zida. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.

Kod kamenaca u kanalu gušterače bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

I Konzervativno liječenje.

Indikacije:

Pojedinačno kamenje;

Volumen kamena nije veći od polovine žučne kese;

Akalcificirano kamenje;

Funkcionalna žučna kesa.

Konzervativna terapija je sledeća:

a) Dijeta. Iz prehrane je potrebno isključiti začine, kisele krastavce, dimljeno meso, začinjenu, prženu, masnu hranu. Hranu uzimajte u malim porcijama 5-6 puta dnevno. Preporučljivo je ograničiti konzumaciju kuhinjske soli na 4 g dnevno. Alkohol je kategorički isključen. Antibiotici nisu indicirani tokom remisije.

b) Koriste se mineralne vode.

c) UHF - terapija, dijatermija i induktotermija regije žučne kese, kao i terapija blatom.

d) U prisustvu tupih ponavljajućih ili upornih bolova u desnom hipohondrijumu u interiktalnom periodu, preporučljivo je provesti terapiju atropinom, no-spa, papaverinom. Blokada okruglog ligamenta jetre.

e) Litolitička metoda se zasniva na rastvaranju kamena u žučnoj kesi. Henodeoksiholna kiselina se koristi kao litolitik. Zahvaćeni su samo kamenci u žuči. Tok tretmana je 1-1,5 godina. Nakon prestanka uzimanja lijeka, u nekim slučajevima moguće je ponovno formiranje kamenaca.

Hirurške bolesti Tatiana Dmitrievna Selezneva

38. Diferencijalna dijagnoza i liječenje akutnog holecistitisa

Diferencijalna dijagnostika. Akutni holecistitis se mora razlikovati od perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutnog pankreatitisa, akutnog upala slijepog crijeva, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne opstrukcije crijeva, upale pluća, pleuritisa, tromboze desnih krvnih žila ili margarednetisa , ciroza) i bilijarna diskinezija. Diskinezija bilijarnog trakta se mora razlikovati od akutnog holecistitisa, što je za hirurga od praktične važnosti u liječenju ove bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a kasnije i bolesti. Diskinezija u bilijarnom traktu uglavnom se sastoji od poremećaja žučne kese i aparata za zatvaranje donjeg kraja zajedničkog žučnog kanala.

Diskinezija uključuje:

1) atonične i hipotonične žučne kese;

2) hipertenzivne žučne kese;

3) hipertenzija i spazam Oddijevog sfinktera;

4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera. Primjena holangiografije prije operacije omogućava prepoznavanje glavnih tipova ovih poremećaja kod pacijenata.

Duodenalna intubacija omogućava postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako postoji abnormalno obilan izljev žuči intenzivno obojene, koji se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće injekcije magnezijum sulfata.

Kod holecistografije u položaju bolesnika na stomaku, holecistogram pokazuje sliku mlohave izdužene bešike, proširene i daje intenzivniju senku na dnu, gde se sakuplja sva žuč.

Tretman. Kada se postavi dijagnoza akutnog holecistitisa, pacijent mora biti hitno hospitalizovan u hirurškoj bolnici. Sve operacije kod akutnog holecistitisa dijele se na hitne, hitne i odložene. Hitne operacije se izvode iz zdravstvenih razloga u vezi sa jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučne kese, hitne - uz neuspjeh snažnog konzervativnog liječenja u prvih 24-48 sati od pojave bolesti.

Operacije se izvode u roku od 5 do 14 dana i kasnije sa jenjavanjem napada akutnog holecistitisa i uočenim poboljšanjem stanja pacijenta, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.

Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog holecistitisa je holecistektomija, koja se, ako je indicirana, dopunjava vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za holecistostomiju.

Indikacije za holedohotomiju - opstruktivna žutica, holangitis, opstrukcija u distalnom zajedničkom žučnom kanalu, kamenci u kanalima.

autor

Iz knjige Hirurške bolesti autor Tatiana Dmitrievna Selezneva

Iz knjige Urologija autor O. V. Osipova

Iz knjige Pedijatrijski fakultet autor N.V. Pavlova

Iz knjige Bolnička terapija autor O. S. Mostovaya

Iz knjige Dječije zarazne bolesti. Kompletna referenca autor autor nepoznat

Iz knjige Interna medicina autor Alla Konstantinovna Myshkina

Iz knjige Hirurške bolesti autor Tatiana Dmitrievna Selezneva

autor N.V. Gavrilova

Iz knjige Infektivne bolesti: Bilješke s predavanja autor N.V. Gavrilova

Iz knjige Kako izbjeći ljekarske greške autor Richard K. Riegelman

Iz knjige Senestopatije autor Iman R. Eglitis

Iz knjige Treating Dogs: A Veterinarian's Handbook autor Nika Germanovna Arkadjeva-Berlin

Instrumentalna dijagnoza akutnog holecistitisa

Eho akutnog holecistitisa uključuje zadebljanje zida žučne kese i eho-negativni rub oko njega (udvostručavanje zida) (slika 9).

Rice. 9. Ultrazvučna slika akutnog holecistitisa. Postoji zadebljanje zida žučne kese (između crne i bele strelice) i mala količina tečnosti oko njega (jedna bela strelica)

1. Nejasnost dijagnoze zbog neuvjerljive kliničke slike akutnog holecistitisa i nemogućnosti da se drugim dijagnostičkim metodama utvrdi uzrok "akutnog abdomena".

2. Poteškoće u određivanju kliničkim metodama težine upalnih promjena u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini kod pacijenata sa visokim stepenom operativnog rizika.

3. Poteškoće u odabiru metode liječenja (konzervativno ili operativno) sa "zamagljenom" kliničkom slikom akutnog "holecistitisa".

Prilikom analize kolangiopankreatograma najteže je ispravno protumačiti stanje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zbog mogućnosti pojave lažnih znakova njegove lezije na rendgenskim snimcima. Najčešća pogrešna dijagnoza je cicatricijalna stenoza velike duodenalne bradavice, dok rendgenska slika stenoze može biti uzrokovana funkcionalnim razlozima" (otok bradavice, uporni sfinkterospazam). Prema našim podacima, pogrešna dijagnoza organske stenoze velike duodenalne papile postavlja se u 13% slučajeva. Pogrešna dijagnoza stenoze bradavice može dovesti do pogrešnih "taktičkih radnji. Kako bi se izbjegle nepotrebne hirurške intervencije na duodenalnoj papili, endoskopsku dijagnozu stenoze treba verificirati tokom operacije korištenjem optimalnog skupa intraoperativnih studija.

Rice. 10. RPHG je normalan. PP - kanal pankreasa; F - žučna kesa; O - zajednički jetreni kanal

Rice. 11. RPHG. Vizualizira se zajednički kamen žučnog kanala (označen strelicom).

U cilju skraćivanja preoperativnog perioda kod pacijenata sa opstruktivnom žuticom i holangitisom, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija se radi prvog dana od prijema pacijenata u bolnicu.

Terapijske taktike za akutni holecistitis

Principi taktike aktivnog-očekivanog tretmana su sljedeći.

3. U odsustvu simptoma intoksikacije i lokalnih peritonealnih pojava, pacijenti se podvrgavaju konzervativnom liječenju. Ukoliko je konzervativnim mjerama moguće zaustaviti upalu žučne kese, pitanje operacije kod ovih pacijenata odlučuje se individualno nakon sveobuhvatnog kliničkog pregleda, uključujući rendgenski pregled žučnih puteva i gastrointestinalnog trakta. Hirurška intervencija kod ove kategorije pacijenata izvodi se u "hladnom" periodu (ne ranije od 14 dana od pojave bolesti), po pravilu, bez otpuštanja pacijenata iz bolnice.

Konzervativno liječenje akutnog holecistitisa

glad 2-3 dana;

lokalna hipotermija - nanošenje mjehurića leda na desni hipohondrij;

ispiranje želuca uz održavanje mučnine i povraćanja;

imenovanje antispazmodika u injekcijama (atropin, platifilin, no-shpa ili papaverin);

antihistaminska terapija (difenhidramin, pipolfen ili suprastin);

antibiotska terapija. Za antibiotsku terapiju treba koristiti lijekove koji mogu djelovati protiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro prodrijeti u žuč.

Lijekovi po izboru:

Ceftriakson 1-2 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

Cefopirazon 2-4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

ampicilin/sulbaktam 6 g/dan;

Amoksicilin/klavulanat 3,6-4,8 g/dan;

Alternativni način rada:

Gentamicin ili tobramicin 3 mg / kg dnevno + ampicilin 4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

Netilmicin 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/dan;

Cefepim 4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan;

Fluorokinoloni (ciprofloksacin 400-800 mg intravenozno) + metronidazol 1,5-2 g / dan;

prepisati vitamine grupe B, C, preparate kalcijuma;

uzimajući u obzir indikacije, koriste se glikozidi, kokarboksilaza, panangin, eufilin i antihipertenzivi.

Važna komponenta terapijskih mjera za akutni kolecistitis je blokada okruglog ligamenta jetre s 0,25% otopinom novokaina u količini od 200-250 ml. Ne samo da ublažava bol, već i poboljšava odliv inficirane žuči iz žučne kese i žučnih puteva zbog „pojačavanja kontraktilnosti mokraćne bešike i ublažavanja spazma Oddijevog sfinktera. Obnavljanje drenažne funkcije žučne kese i njeno pražnjenje iz gnojna žuč doprinosi brzom smirivanju upalnog procesa.

Hirurško liječenje akutnog holecistitisa