Antimikrobna sredstva su bitna komponenta u liječenju sepse. Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi da rana, adekvatna empirijska antibiotska terapija za sepsu dovodi do smanjenja mortaliteta i incidencije komplikacija (kategorija dokaza C). Niz retrospektivnih studija također sugerira da adekvatna antibiotska terapija smanjuje smrtnost od sepse uzrokovane gram-negativnim organizmima (kategorija dokaza C), gram-pozitivnim mikroorganizmima (kategorija dokaza D) i gljivama (kategorija dokaza C). S obzirom na podatke o poboljšanju ishoda bolesti uz ranu adekvatnu antibiotsku terapiju, antibiotike za sepsu treba propisivati hitno nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i prije dobijanja rezultata bakteriološkog istraživanja (empirijska terapija). Nakon dobijanja rezultata bakteriološkog istraživanja, režim antibiotske terapije može se promijeniti uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njenu osjetljivost na antibiotike.
Etiološka dijagnoza sepse
Mikrobiološka dijagnoza sepse je odlučujuća u izboru adekvatnih režima antibiotske terapije. Antibiotska terapija usmjerena na poznati patogen daje značajno bolji klinički učinak od empirijske terapije usmjerene na širok spektar vjerojatnih patogena. Zato mikrobiološkoj dijagnozi sepse treba posvetiti ništa manje pažnje nego izboru terapijskog režima.
Mikrobiološka dijagnoza sepse uključuje proučavanje mogućeg žarišta infekcije i periferne krvi. U slučaju da se isti mikroorganizam oslobodi iz navodnog žarišta infekcije i iz periferne krvi, njegovu etiološku ulogu u nastanku sepse treba smatrati dokazanom.
Prilikom izolacije različitih patogena iz žarišta infekcije i periferne krvi, potrebno je procijeniti etiološki značaj svakog od njih. Na primjer, u slučaju sepse, razvoj
na pozadini kasne bolničke pneumonije, sa iscjedakom iz respiratornog trakta P. aeruginosa u visokom titru, a iz periferne krvi - koagulaza-negativni stafilokok, potonji, najvjerovatnije, treba smatrati kontaminirajućim mikroorganizmom.
Efikasnost mikrobiološke dijagnostike u potpunosti zavisi od pravilnog prikupljanja i transporta patološkog materijala. Glavni zahtjevi za to su: maksimalno približavanje žarištu infekcije, sprječavanje kontaminacije materijala stranom mikroflorom i proliferacija mikroorganizama tokom transporta i skladištenja prije početka mikrobioloških istraživanja. Navedeni zahtjevi mogu se u najvećoj mjeri zadovoljiti upotrebom posebno dizajniranih uređaja industrijske proizvodnje (specijalne igle ili sistemi za vađenje krvi, kompatibilni sa transportnim medijima, kontejnerima i sl.).
Treba isključiti upotrebu podloga za hemokulturu pripremljenih u laboratoriji, pamučnih štapića za uzimanje materijala, kao i raznih vrsta improviziranih sredstava (pribor za prehrambene proizvode). Posebni protokoli za prikupljanje i transport patološkog materijala moraju biti dogovoreni sa mikrobiološkom službom ustanove i striktno se pridržavati.
Od posebnog značaja u dijagnozi sepse je proučavanje periferne krvi. Najbolji rezultati se postižu korištenjem komercijalnih medija (bočica) u kombinaciji s automatskim analizatorima rasta bakterija. Međutim, treba imati na umu da bakteremija prisustvo mikroorganizma u sistemskoj cirkulaciji nije patognomoničan znak sepse. Detekciju mikroorganizama čak i u prisustvu faktora rizika, ali bez kliničke i laboratorijske potvrde sindroma sistemskog upalnog odgovora, ne treba posmatrati kao sepsu, već kao prolaznu bakteriemiju. Pojava je opisana nakon medicinskih i dijagnostičkih procedura, kao što su bronho- i fibrogastroskopija, kolonoskopija.
Uz stroge zahtjeve za pravilno uzimanje uzoraka materijala i primjenu savremenih mikrobioloških tehnika, pozitivna hemokultura kod sepse uočava se u više od 50% slučajeva. Prilikom izolacije tipičnih patogena kao npr Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljive, za dijagnozu je u pravilu dovoljan jedan pozitivan rezultat. Međutim, kada se izoliraju mikroorganizmi koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak ( Staphylococcus epidermidis, drugi koagulazno negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture da bi se potvrdila prava bakteremija. Savremene automatske metode istraživanja hemokulture omogućavaju snimanje rasta mikroorganizama u roku od 6-8 sati od inkubacije (do 24 sata), što omogućava preciznu identifikaciju patogena u narednih 24-48 sati.
Da bi se izvršio adekvatan mikrobiološki test krvi, potrebno je striktno poštovati sljedeća pravila.
1. Prije prepisivanja antibiotika mora se uzeti krv za istraživanje. Ako pacijent već prima antibiotsku terapiju, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka. Brojni komercijalni mediji za analizu krvi sadrže sorbente antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu osjetljivost.
2. Standard za ispitivanje krvi na sterilnost je uzimanje uzoraka materijala iz dvije periferne vene u intervalima do 30 minuta, pri čemu se krv iz svake vene mora vaditi u dvije bočice (sa podlogom za izolaciju aerobnih i anaerobnih). Međutim, nedavno je izvodljivost istraživanja anaeroba dovedena u pitanje zbog nezadovoljavajućeg omjera isplativosti. Uz visoku cijenu potrošnog materijala za istraživanje, učestalost oslobađanja anaeroba je izuzetno niska. U praksi, uz ograničena finansijska sredstva, dovoljno je ograničiti se na vađenje krvi u jednoj boci za proučavanje aerobnih tvari. Ako postoji sumnja na gljivičnu etiologiju, potrebno je koristiti posebne medije za izolaciju gljivica.
Pokazalo se da veći broj uzoraka nema prednosti u pogledu učestalosti otkrivanja patogena. Uzimanje krvi na vrhuncu groznice ne povećava osjetljivost metode ( Dokaz kategorija C). Postoje preporuke za vađenje krvi dva sata prije dostizanja vrhunca temperature, ali to je izvodljivo samo kod onih pacijenata kod kojih je porast temperature stabilne učestalosti.
3. Krv za istraživanje mora se uzeti iz periferne vene. Prednosti uzimanja krvi iz arterije nisu pokazane ( Dokaz kategorija C).
Uzimanje krvi iz katetera nije dozvoljeno! Izuzetak su slučajevi sumnje na sepsu uzrokovanu kateterom. U ovom slučaju, svrha studije je da se proceni stepen mikrobne kontaminacije unutrašnje površine katetera i da je uzimanje krvi iz katetera adekvatno postavljenom cilju istraživanja. Za to je potrebno provesti istovremenu kvantitativnu bakteriološku studiju krvi dobivene iz netaknute periferne vene i iz sumnjivog katetera. Ako je iz oba uzorka izoliran isti mikroorganizam, a kvantitativni omjer kontaminacije uzoraka iz katetera i vene jednak ili veći od 5, onda je kateter najvjerovatnije izvor sepse. Osetljivost ove dijagnostičke metode je više od 80%, a specifičnost dostiže 100%.
4. Uzimanje krvi iz periferne vene treba obaviti uz pažljivo pridržavanje asepse. Koža na mjestu venepunkcije se dva puta tretira otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od centra prema periferiji u trajanju od najmanje 1 minute. Neposredno prije sakupljanja, koža se tretira 70% alkoholom. Tokom venepunkcije, operater koristi sterilne rukavice i sterilni suvi špric. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili u zapremini preporučenoj uputstvima proizvođača za bočice) uzima se u poseban špric. Poklopac svake bočice sa medijumom se tretira alkoholom pre nego što se probuši iglom za inokulaciju krvi iz šprica. U nekim sistemima za sijanje krvi koriste se posebne linije koje omogućavaju uzimanje krvi iz vene bez pomoći šprica - gravitacijom, pod usisnim djelovanjem vakuuma u bočici s podlogom za kulturu. Ovi sistemi imaju prednost što su eliminira jednu od faza manipulacije, potencijalno povećavajući vjerojatnost kontaminacije - korištenje šprica.
Pažljivo rukovanje kožom, poklopci za bočice i upotreba komercijalnih sistema za prikupljanje krvi tipa adaptera mogu smanjiti kontaminaciju uzorka na 3% ili manje)
Učitavanje ...