Ekstrahepatični bilijarni sistem uključuje:
Ø zajednički jetreni kanal, nastao od ušća desnog i lijevog jetrenog kanala. Na ušću jetrenih kanala, koncentrične akumulacije mišićnih vlakana formiraju Mirizi sfinkter;
Ø žučna kesa i njen cistični kanal sa Lutkensovim sfinkterom;
Ø zajednički žučni kanal (CBD), počevši od spoja jetrenog i cističnog kanala;
Ø hepato-pankreatična ampula (ampula velike duodenalne papile - BDS) sa Oddijevim sfinkterom.
Žučna kesa ponekad kod novorođenčadi ima vretenast, a potom kruškoliki ili lijevkasti oblik, s godinama se veličina žučne kese povećava. Kod novorođenčadi, prosječna dužina je 3,4 cm, kod odraslih - 9 cm, zapremina - 50 ml. Dno žučne kese nalazi se ispred, tijelo prelazi u uski vrat i cistični kanal.
U predjelu vrata žučne kese na mjestu prijelaza u cistični kanal nalazi se Lutkensov sfinkter u obliku kružnih mišićnih vlakana. Vrat žučne kese ima lumen od 0,7 - 0,8 cm, u predjelu vrata i cističnog kanala nalaze se spiralni nabori - Heister režnja. Sakularna ekspanzija vrata žučne kese naziva se Hartmanov džep. Zakrivljenost cističnog kanala prati odozgo prema dolje i prema unutra, što rezultira uglom sa žučnom kesom. Žučna kesa se povećava. vretenastog, a potom kruškolikog ili levkastog oblika, sa godinama, veličinom
Dužina CBD je 8-12 cm, prečnik 0,5-1 cm, sa ultrazvukom - 0,2-0,8 cm CBD se otvara u lumen duodenuma (DPC) u predelu veće duodenalne papile. Distalni kraj CBD-a je proširen; njegov zid sadrži sloj glatkih mišića. Prije nego što uđe u duodenum, CBD se u 80% slučajeva spaja sa Wirsungovim kanalom pankreasa. Odijev sfinkter- Ovo je fibromuskularna tvorba koja okružuje krajnje dijelove CBD-a i Wirsungovog kanala, kao i njihov kanal u debljini zida duodenuma.
Trenutno je ovaj mehanizam sfinktera prepoznat kao odgovoran za regulaciju lučenja žuči i pražnjenja žučne kese, kao i za zaštitu ekstrahepatičnog bilijarnog sistema od infekcije duodenalnim sadržajem. Intramuralni dio CBD ima dužinu od 1-2 cm, pri prolasku kroz mišićni sloj duodenuma lumen kanala se sužava, nakon čega se formira proširenje u obliku lijevka, nazvano Vaterova ampula. Odijev sfinkter također uključuje zajednički sfinkter ampule - Westphalov sfinkter.
Zid žučne kese predstavljaju mišićna i elastična vlakna bez jasno izraženih slojeva, čija je orijentacija vrlo različita. Sluzokoža žučne kese je naborana, ne sadrži žlijezde, ima udubljenja koja prodiru u mišićni sloj (Ljuškine kripte) i invaginacije koje dopiru do serozne membrane. Zidovi žučne kese su lako rastegljivi, veličina i kapacitet variraju u zavisnosti od stanja i patologije.
Glavne funkcije žučne kese:
Ø koncentracija i taloženje žuči između obroka;
Ø evakuacija žuči kontrakcijom zida glatkih mišića kao odgovor na stimulativne impulse;
Ø održavanje hidrostatskog pritiska u bilijarnom traktu.
Žučni mjehur ima sposobnost deseterostruke koncentracije žuči, što rezultira stvaranjem žučne kese, izotonične žuči u plazmi, ali koja sadrži veće koncentracije Na, K, Ca, žučnih kiselina i niže koncentracije klorida i bikarbonata od jetrene žuči.
Kontrakcija može biti ili cijelog mjehurića ili njegovih pojedinačnih dijelova; kontrakcija u predjelu tijela i dna uzrokuje istovremeno širenje vrata. Sa kontrakcijom cijele bešike u telu dolazi do povećanja pritiska do 200 - 300 mm u prečniku. Art.
Tonus CBD sfinktera izvan probave je povećan; pod utjecajem holecistokinina, koji uzrokuje istovremenu kontrakciju žučne kese i opuštanje Oddijevog sfinktera, žuč se oslobađa u duodenum. Refleksogena zona za Oddijev sfinkter je duodenum. Aktivnost sfinkternih uređaja striktno je sinkronizirana sa senzorom ritma koji se detektuje na nivou CBD otvora.
Bijarni sistem namijenjen je uklanjanju u crijeva fiziološki važnog sekreta hepatocita - žuči, koji ima složen sastav i obavlja niz posebnih funkcija: učešće u probavi i apsorpciji lipida u crijevima, prijenos niza fiziološki aktivnih tvari u crijeva radi naknadne apsorpcije i upotrebe u općem metabolizmu, kao i nekih krajnjih produkata metabolizma namijenjenih oslobađanju u vanjsku sredinu.
Opšti dijagram strukture bilijarnog sistema... Anatomija bilijarnog sistema je do sada dobro proučena. Intrahepatični kanali iz lijevog kvadratnog i kaudatnog režnja jetre, spajajući se, formiraju lijevi jetreni kanal (ductus hepaticus sinister). Intrahepatični kanali desnog režnja jetre formiraju desni jetreni kanal (ductus hepaticus dexter).
Desni i lijevi jetreni kanal se spajaju i formiraju zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus communis), u koji se uliva cistični kanal (ductus cysticus) koji povezuje sistem žučnih vodova sa žučnom kesom (vesica felleae), koja je rezervoar za akumulaciju. žuči. Nakon spajanja zajedničkih jetrenih i cističnih kanala, formira se zajednički žučni kanal (ductus choledochus).
Zajednički žučni kanal se uliva u dvanaestopalačno crevo (najčešće u srednju trećinu njegovog silaznog dela), štaviše, ne samo u zid creva, već u centar posebnog „papilarnog otoka“ (papilla duodeni major, bradavica vater, duodenalni papila). Prije toga, u većini slučajeva (oko 75%), krajnji dio zajedničkog žučnog kanala spaja se sa glavnim pankreasnim kanalom, na mjestu njihovog ušća formira se ampulasto proširenje Vaterove bradavice u kojem žuč i sok pankreasa se miješaju, što ima određeni fiziološki značaj.
U zidu duodenalne papile nalaze se prstenasta glatka mišićna vlakna koja formiraju sfinkter (sfinkter hepato-pankreasa velike duodenalne papile, Oddijev sfinkter), koji obavlja važnu funkciju: s jedne strane reguliše protok. žuči i soka pankreasa u dvanaestopalačno crijevo, osiguravajući ekonomičnu opskrbu ovim vrijednim izlučevinama uglavnom u fazi probave. S druge strane, ovaj sfinkter sprječava vraćanje duodenalnog sadržaja u glavne pankreasne i zajedničke žučne kanale.
U nekim patološkim stanjima, na primjer, s diskinezijom duodenuma, nakon hirurških intervencija u području papile dvanaesnika, itd., Takav povratni tok je moguć, ali prepun štetnih posljedica, moguće je izbacivanje aktivnog digestivnog trakta. enzimi, čestice hrane, mikroflora s razvojem naknadnih upalnih komplikacija - kolangitisa i pankreatitisa. Najbliži nabor sluznice duodenuma, koji visi preko otvora duodenalne papile, u određenoj mjeri stvara dodatnu prepreku refluksu crijevnog sadržaja u njegovu ampulu.
Treba napomenuti da su svi dijelovi bilijarnog sistema često anatomski vrlo varijabilni (broj jetrenih kanala, dužina pojedinih sekcija, spoj, lokacija itd.), što treba uzeti u obzir prilikom izvođenja nekih dijagnostičkih studija.
Ekstrahepatični žučni kanali imaju skoro istu strukturu. Zid žučnih vodova se sastoji od sluzokože, mišićne (fibromuskularne) i serozne membrane, čija se težina i debljina povećavaju u distalnom smjeru. Zid se sastoji od jednoslojnog visokoprizmatičnog epitela (sa pojedinačnim peharastim ćelijama), sloja vezivnog tkiva koji sadrži veliki broj elastičnih vlakana lociranih uzdužno i kružno, te snopova glatkih mišića koji se nalaze u vanjskom sloju (locirani su i mali mišićni snopovi). u unutrašnjim slojevima).
U zidu ciste i posebno zajedničkog žučnog kanala definiran je izražen mišićni sloj (mišićna vlakna su locirana uzdužno i uglavnom kružno). Mišićni snopovi Oddijevog sfinktera dijelom prstenasto prekrivaju krajnji dio zajedničkog žučnog kanala, dijelom - krajnji dio izvodnog kanala pankreasa, a njihov glavni dio okružuje ove kanale nakon što se spoje. Osim toga, submukozni sloj apeksa duodenalne papile također sadrži tanak kružni sloj glatkih mišićnih vlakana.
Vanjska membrana kanala formirana je od labavog vezivnog tkiva u kojem se nalaze žile i živci. Unutrašnja površina kanala je uglavnom glatka, ali u nekim područjima postoje nabori, na primjer, spiralni nabor (plica spiralis) u cističnom kanalu. Neki anatomi i histolozi u cističnom kanalu (ductus cysticus) razlikuju: cervikalni, srednji, semilunarni, spiralni Geister (Heistery) i terminalni zalisci (koji su jasno identificirani, međutim, ne uvijek). Nekoliko džepastih nabora nalazi se u distalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala.
Duž žučnih vodova postoji nekoliko sfinktera ili sfinkterskih formacija: Mirizzi sfinkter - kada se spoje desni i lijevi jetreni kanali, Lutkens spiralni sfinkter - kružni snop glatkih mišićnih vlakana u vratu žučne kese - na spoju vrata u cistični kanal, sfinkter distalnog dijela sfinktera zajedničkog žučnog kanala Oddija.
Značaj sistema ovih nabora sluzokože, sfinktera i sfinkterolikih formacija je da spreči obrnuti (retrogradni) tok žuči i ponekad (uglavnom u patološkim stanjima - uz povraćanje, duodenalnu diskineziju i sl.) ulazak u uobičajeni žučnog kanala duodenalnog sadržaja i soka pankreasa, a samim tim i u sprečavanju mogućnosti upalnog oštećenja kanala na ovaj način.
Sluzokoža žučnih puteva ima sposobnost apsorpcije i izlučivanja. Dužina zajedničkog jetrenog kanala je 2-6 cm, prečnik od 3 do 9 mm. Ponekad je odsutan, a desni i lijevi jetreni kanali se spajaju direktno sa cističnim kanalom, formirajući zajednički žučni kanal. Dužina cističnog kanala je 3-7 cm, širina oko 6 mm. Zajednički žučni kanal je obično dug oko 2-9 cm i 5-9 mm u prečniku.
Ranijih godina postojalo je mišljenje da nakon operacije kolecistektomije (npr. kod holelitijaze) zajednički žučni kanal donekle „preuzima“ funkciju „rezervoara žuči“ (u svrhu svoje ekonomične upotrebe, uglavnom tokom perioda probave) i njegov prečnik se povećava, ponekad udvostručen. Budući da je brzina napredovanja žuči u ovom proširenom dijelu bilijarnog sistema primjetno smanjena, to ima klinički značaj: s predispozicijom, žučni kamenci se ponovo formiraju u proširenom kanalu.
U poslednjoj deceniji ovo mišljenje je napušteno. Dilatacija zajedničkog žučnog kanala nakon holecistektomije najčešće je povezana sa prisustvom stenozirajućeg duodenalnog papilitisa. Stoga kirurzi koji izvode kolecistektomiju često kombiniraju ovu operaciju s papilosfinkterotomijom ili nametanjem dodatne holedohoduodenoanastomoze.
Zajednički žučni kanal prolazi između listova peritoneuma duž slobodnog ruba hepato-duodenalnog ligamenta, obično desno od portalne vene, zatim prolazi preko stražnje površine gornjeg horizontalnog dijela duodenuma, leži između njegovih silazni dio i glavu gušterače, prodire u zid duodenuma i u većini slučajeva, povezujući se sa kanalom pankreasa, ulijeva se u hepato-pankreasnu ampulu velike duodenalne papile.
Povremeno, distalni dio zajedničkog žučnog kanala, prije nego što uđe u ampulu hepato-pankreasa, prolazi na određenoj udaljenosti ne odostraga, već kroz debljinu glave gušterače. U tom slučaju simptomi kompresije žučnog kanala upalnim ili tumorom promijenjenim pankreasom javljaju se ranije i izraženiji.
Ponekad se zajednički žučni i pankreasni kanali ne spajaju i ne formiraju ampulu, već se otvaraju na velikoj duodenalnoj papili sa zasebnim otvorima; moguće su i druge opcije (na primjer, spajanje zajedničkog žučnog kanala sa dodatnim kanalom pankreasa). Poznavanje detalja anatomske strukture i lokacije žučnih puteva je od značaja za analizu uzroka specifičnih karakteristika bolesti bilijarnog sistema.
Inervacija bilijarnog trakta se vrši granama hepatičnog nervnog pleksusa, dotok krvi - malim granama sopstvene hepatične arterije, venski odliv ide u portalnu venu, odliv limfe - u jetrene limfne čvorove portala jetre. Kao anomalije uočene kod odraslih, opisano je kongenitalno proširenje zajedničkog žučnog kanala, divertikule i udvostručenje kanala.
Žučna kesa- dio bilijarnog sistema, mali šuplji organ koji služi za akumulaciju žuči tokom interdigestivnog perioda, njeno koncentrisanje i oslobađanje koncentrisane žuči tokom uzimanja i varenja hrane. To je vrećica kruškolikog oblika tankih stijenki (veličine su joj vrlo varijabilne - dužina 5-14 cm, maksimalni prečnik 3,5-4 cm), koja sadrži oko 30-70 ml žuči. Budući da je zid žučne kese (bez izraženih sklerotičnih promjena zbog kroničnog kolecistitisa i adhezija na okolne organe) lako rastegljiv, njegov kapacitet kod nekih osoba može biti znatno veći, dostižući 150-200 ml ili više.
Žučna kesa se nalazi uz donju površinu jetre, nalazi se u fosi žučne kese, u nekim slučajevima žučna kesa je potpuno uronjena u parenhim jetre. U žučnoj kesi se razlikuju dno, tijelo i vrat (koji prolaze u cistični kanal). Dno žučne kese je usmjereno prema naprijed, kod većine pregledanih nalazi se nešto ispod prednjeg ruba jetre i često dolazi u dodir sa prednjim trbušnim zidom neposredno ispod ruba obalnog luka, na vanjskoj ivici jetre. desni mišić rektus abdominis.
Telo žučne kese je usmereno ka zadnjoj strani, vrat u većini slučajeva (oko 85%) - nazad, prema gore i ulevo, dok se prelazak tela na vrat bešike dešava pod određenim, ponekad prilično oštrim uglom. . Gornji zid žučne kese nalazi se uz jetru, odvojen od nje slojem labavog vezivnog tkiva; donji, slobodni, prekriveni peritoneum, graniči sa piloričnom regijom želuca, gornjim horizontalnim dijelom duodenuma i poprečnim kolonom.
Ove karakteristike lokacije žučne kese objašnjavaju mogućnost pojave fistula iz žučne kese (sa gnojnom upalom, nekrozom zida ili stvaranjem dekubitusa kada je žučna kesa preplavljena kamencem i stalnim pritiskom jednog ili više kamenaca na sluznicu bešike) u susednom zidu ovih delova probavnog sistema.
Oblik i lokacija žučne kese često imaju značajne individualne varijacije. U rijetkim slučajevima primjećuje se ageneza (kongenitalna nerazvijenost) ili udvostručenje žučne kese.
Zid žučne kese sastoji se od tri membrane: sluzokože, mišićnog i vezivnog tkiva; njen donji zid je prekriven peritoneumom. Sluzokoža žučne kese ima višestruke nabore (što u određenoj mjeri omogućava žučnoj kesi da se značajno isteže kada se žuč prelije i skupi). Brojne izbočine sluznice žučne kese između mišićnih snopova zida nazivaju se kriptama ili sinusima Rokitansky-Ashoffa.
U zidu žučne kese nalaze se i slijepo završavaju s lukovičastim nastavcima na krajevima, često razgranatim, tubulima - "Lushkinim prolazima". Njihova funkcionalna namjena nije sasvim jasna, ali kripte i "Luškini prolazi" mogu biti mjesto nakupljanja bakterija (a mnoge vrste bakterija se izlučuju iz krvi sa žučom) s naknadnim nastankom upalnog procesa, kao i mjesto formiranja intramuralnog kamena. Površina sluzokože žučne kese prekrivena je visokim prizmatičnim epitelnim stanicama (na čijoj se apikalnoj površini nalazi masa mikrovila, što objašnjava njihovu značajnu sposobnost apsorpcije); dokazano je da ove ćelije imaju i sekretorni kapacitet.
Postoje pojedinačne ćelije sa tamnijom obojenošću jezgra i citoplazme, a kod upale žučne kese nalaze se i takozvane pencil ćelije. Epitelne ćelije se nalaze na "subepitelnom sloju" - "vlastitom sloju sluzokože". U predjelu vrata žučne kese nalaze se alveolarno-cijevaste žlijezde koje proizvode sluz.
Inervacija žučne kese dolazi od hepatičnog nervnog pleksusa, formiranog od nervnih grana iz celijakijskog i želučanog pleksusa, od prednjeg vagusnog trupa i freničnih nerava.
Opskrba žučne kese krvlju vrši se iz žučne arterije, u 85% slučajeva iz vlastite jetrene arterije, u rijetkim slučajevima - iz zajedničke jetrene arterije. Vene žučne kese (obično 3-4) ulaze u intrahepatičnu granu portalne vene. Odliv limfe vrši se u jetrene limfne čvorove koji se nalaze na vratu žučne kese i na vratima jetre.
Funkciju bilijarnog sistema proučavali su G. G. Bruno, N. N. Kladnitsky, I. T. Kurtsin, P. K. Klimov, L. D. Lindenbraten i mnogi drugi fiziolozi i kliničari. Kretanje žuči kroz žučne kapilare, intra- i ekstrahepatične kanale odvija se prvenstveno pod uticajem ukupnog pritiska koji nastaje lučenjem žuči od strane hepatocita, a koji može dostići oko 300 mm vode. Art.
Dalje napredovanje žuči duž većih žučnih puteva, posebno ekstrahepatičnih, determinisano je njihovim tonusom i peristaltikom, stanjem tonusa sfinktera hepato-pankreasne ampule (odijevog sfinktera). Punjenje žučne kese žučom zavisi od nivoa žučnog pritiska u zajedničkom žučnom kanalu i tonusa Lutkensovog sfinktera.
Postoje 3 vrste kontrakcija žučne kese:
- mali ritmični sa frekvencijom od 3-6 puta svake 1 minute u ekstra-probavnom periodu;
- peristaltika različite jačine i trajanja, u kombinaciji s ritmičkom;
- snažne tonične kontrakcije tokom probave, što uzrokuje da značajan dio koncentrirane žuči uđe u zajednički žučni kanal, a zatim u duodenum.
Vrijeme od početka obroka do kontraktilne (tonične) reakcije žučne kese ("latencija") ovisi o prirodi hrane i kreće se od 1/2-2 do 8-9 minuta. Protok žuči u duodenum poklapa se s vremenom prolaska peristaltičkog vala kroz pilorus. Vrijeme tonične kontrakcije žučne kese ovisi o količini i kvaliteti uzete hrane. Uz obilan obrok, posebno masan, kontrakcija žučne kese traje sve dok se želudac potpuno ne isprazni.
Kada jedete malu količinu hrane, posebno sa niskim sadržajem masti, kontrakcija žučne kese je kratkotrajna. Od nutrijenata koji se unose u približno ekvivalentnim kalorijskim težinskim količinama, najjaču kontrakciju žučne kese izazivaju žumance, doprinoseći (kod zdravih osoba) izlučivanju do 80% žuči koja se nalazi u bešici iz bešike.
Nakon kontrakcije, tonus žučne kese se smanjuje i počinje period njenog punjenja žuči. Mehanizam zaključavanja cističnog kanala stalno funkcioniše, ili otvara pristup maloj količini žuči u bešiku, a zatim izaziva njen povratak u sistem kanala. Ove promjene u smjeru toka žuči izmjenjuju se svake 1-2 minute.
Tokom dana, osoba ima izmjenu perioda pražnjenja i nakupljanja žučne kese tokom obroka i u srednjim intervalima; noću se u njoj nakuplja i koncentrira značajna količina žuči.
Regulacija funkcija žučne kese i kanala(kao i drugi dijelovi probavnog sistema) odvija se neurohumoralnim putem. Gastrointestinalni hormon holecistokinin (pankreozimin) stimuliše kontrakciju žučne kese i opuštanje Oddijevog sfinktera, lučenje žuči hepatocitima (kao i enzima pankreasa i bikarbonata).
Holecistokinin luče posebne ćelije (J-ćelije) sluzokože duodenuma i jejunuma kada produkti razgradnje proteina i masti uđu i djeluju na sluznicu. Određeni hormoni endokrinih žlijezda (ACTH, kortikosteroidi, adrenalin, polni hormoni) utiču na funkciju žučne kese i bilijarnog trakta.
Holinomimetici pojačavaju kontrakciju žučne kese, antiholinergičke i adrenomimetične supstance - inhibiraju. Nitroglicerin opušta Oddijev sfinkter i smanjuje tonus žučnih puteva, pa ga liječnici hitne pomoći ponekad koriste za ublažavanje napada žučne kolike (bar nakratko, ublažavajući patnje pacijenta tokom njegovog transporta u bolnicu) . Morfin povećava tonus Oddijevog sfinktera, pa je njegova primjena kontraindicirana ako se sumnja na napad bilijarne kolike.
Žučne kiseline se formiraju u glatkom endoplazmatskom retikulumu i mitohondrijama hepatocita iz holesterola. Vjeruje se da su NADP, ATP uključeni u ovaj proces. Žučne kiseline se tada aktivno transportuju u međustanične tubule. Lučenje žučnih kiselina odvija se kroz mikroresice i regulirano je Na/K-ATPazom. Izlučivanje vode i nekih jona u žučne kanale odvija se uglavnom pasivno i ovisi o koncentraciji žučnih kiselina. Međutim, u interlobularnim kanalima određena količina vode i jona također ulazi u žuč. Pretpostavlja se da enzim Ha4 / K + -ATPaza igra važnu ulogu u ovom procesu.
U žučnim kanalima dolazi i do lučenja vode i elektrolita, ali može doći do obrnutog procesa (apsorpcije), koji se u izraženijem obliku manifestuje kod pacijenata nakon holecistektomije. Dakle, u konačnici, žuč se sastoji od dvije frakcije: hepatocelularne i duktalne. Sekretin uzrokuje povećanje volumena žuči, povećava sadržaj bikarbonata i hlorida u njoj.
O.A. Sablin, V.B. Grinevich, Yu.P. Uspenski, V.A. Ratnikov
Žuč je nezamjenjiv učesnik u procesu hidrolize hrane, djeluje kao regulatorna jedinica u mehanizmima regulacije funkcija želuca i crijeva, sadržaja enzima i hlorovodonične kiseline u želučanom soku. Žuč ima i probavne funkcije: s njom se izlučuju izlučevine, sudjeluje u intersticijskom metabolizmu. Sinteza žuči je kontinuirana. U žučne kanale ulazi pod pritiskom od 240-300 mm vode. Art. Jetra luči oko 500-2000 ml žuči dnevno. Sekreciju žuči vrše parenhimske ćelije jetre (75% njene frakcije zavisne od kiseline i kiseline nezavisne), epitelne ćelije žučnih puteva (25%). Frakciju žučnog kanala formiraju epitelne ćelije koje obogaćuju tečnost bikarbonatima i hlorom istovremeno sa reapsorpcijom vode i elektrolita iz kanalične žuči.
Formiranje žuči je posljedica transporta iz krvne plazme, difuzije kroz sinusoidnu membranu u hepatocite vode, jona i lučenja žučnih kiselina hepatocitima. Obezbeđuje ga Na-neovisni aktivni proces, energija aerobnog disanja supstrata, koji nastaju tokom glikolize ugljenih hidrata, oksidacije lipida i mliječne kiseline u krvi. U mitohondrijama hepatocita i izvan njih, žučne kiseline nastaju iz holesterola uz učešće ATP-a. U endoplazmatskom retikulumu hepatocita dolazi do hidroksilacije tokom stvaranja holne kiseline. U posljednje vrijeme, veliki značaj u sintezi žučnih kiselina pridaje se sistemu za transport jona.
Treba podsjetiti da sastav novosintetiziranih žučnih kiselina izlučenih u crijeva nije veći od 10%, ostatak kiselog fonda je produkt enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina iz crijeva u krv i jetru. Glavna energija koju troše hepatocit koristi se za transport kiselina i žuči kroz njegovu plazma membranu putem Na-zavisnog ili Na-konjugovanog (tauroholatnog) transportnog sistema. Prekursor žučnih kiselina je lipoprotein holesterol. Gotovo sve (90%) žučne kiseline nisu ništa drugo do hidroksilni derivati 5-holanske kiseline.
U jetri se sintetiziraju holična, henodeoksiholna i litoholna kiselina. Deoksiholna kiselina nastaje zbog aktivnosti crijevne mikroflore. Većina žučnih kiselina u krvi povezana je s albuminom i lipoproteinima u krvi. Apsorpcija žučnih kiselina u ćelijama jetre vrši se pomoću membranskog proteina koji djeluje kao receptor i nosač. Broj receptora i aktivnost Na +, K + -ATPaze stanične membrane, koja održava gradijent koncentracije Na +, reguliraju same žučne kiseline. Nakon što prevladaju sinusoidnu membranu, žučne kiseline se kreću u citosolu iz područja membrane u druge: bilo slobodnom difuzijom, bilo uz pomoć unutarćelijskog transporta, ili uz pomoć unutarćelijskih struktura, kretanjem vezikula.
Većina transportnih proteina pripada porodici glutation S-transferaze. Od njih, anion-vezujući protein ligandin i glutation S-transferaza su glavni intracelularni proteini hepatocita koji vezuju litoholnu kiselinu. U citosolu hepatocita glutation S-transferaza smanjuje koncentraciju slobodnih žučnih kiselina, što olakšava transmembranski prijenos žučnih kiselina iz krvi u hepatocit. Osim toga, sprječava istjecanje žučnih kiselina iz hepatocita kroz sinusoidnu membranu natrag u krv, učestvuje u procesu transporta žučnih kiselina od sinusoidne membrane hepatocita do endoplazmatskog retikuluma, a zatim do Golgijevog aparata.
Od Golgijevog aparata do kanalikularne membrane, žučne kiseline se kreću usmjerenim vezikularnim prijenosom. Pokazano je nekoliko mehanizama intracelularnog transporta žučnih kiselina: slobodna difuzija, usmjereni vezikularni transport i specifični transportni proteini. Kroz kanaličnu membranu hepatocita u šupljinu kanala žučne kiseline također prodiru na više načina, ili je to proces ovisan o voltažu u prisustvu specifičnog nosača - proteina za transport glikoproteina molekulske težine 100 kDa, ili je egzocitoza vezikula, a radi se o Ca++-zavisnom procesu, odnosno žučne kiseline iz vezikula ulaze u šupljinu žučnih kanala kroz mikrotubule i mikrofilamente i tada je važan mehanizam kontraktilne aktivnosti žučnih kanala. Stoga je razumljivo djelovanje citohalasina B i citohalasina D, koji blokiraju vezu mikrofilamenata sa kanalikularnom membranom ili kolhicinom i vinblastinom. Regulatori kontraktilne aktivnosti žučnih kanala su same žučne kiseline.
Mehanizam formiranja frakcije žuči nezavisne od kiseline zasniva se na aktivnom transportu natrijuma u lumen žučnih tubula pomoću Na +, K + -ATPaze membrane hepatocita. Prema ovoj hipotezi, Na + ulazi u hepatocit kroz sinusoidnu membranu i nosi sa sobom ione hlora, dok se najveći deo Na + koji ulazi u ćeliju šalje u krv putem Na +, K + -ATPaze, što podrazumeva povećanje intracelularna koncentracija Cl -. U tom slučaju dolazi do poremećaja elektrohemijske ravnoteže. Prema elektrohemijskom gradijentu, joni hlora prolaze kroz kanalikularnu membranu iz hepatocita i na taj način povećavaju protok vode i elektrolita iz ćelija jetre u lumen žučnih kanala. Druga hipoteza zasniva se na vodećoj ulozi u izlučivanju kiselinsko-nezavisne frakcije žuči - bikarbonata, koji prema osmotskom gradijentu povećavaju protok vode i elektrolita iz jetre u žuč. Mehanizam lučenja HCO 3 - od strane hepatocita povezan je sa transportom protona putem H + -ATPaze ili Na + / H + razmjene.
Intenzitet stvaranja žuči određen je osmotskim svojstvima žučnih proteina, čija se koncentracija u žuči kreće od 0,5 do 50 mg / ml. Postoji grupa ljudi kod kojih je žuč lišena proteina, dok je kod drugih, naprotiv, žuč obogaćena proteinima. Na ovaj ili onaj način, ali protein je treća od glavnih organskih komponenti žuči. U prosjeku, osoba ga dnevno dobije oko 10 g i može se podijeliti na 10-25 proteinskih frakcija. Oni su, uglavnom, serumski proteini: IgA i haptoglobin. Albumin i ostatak se formira u hepatocitima i epitelnim ćelijama žučnih kanala. Žuč sadrži IgA (42%), IgG (68%), IgM (10%), ali je samo IgG po svom poreklu u potpunosti protein seruma. Ostatak se djelomično sintetizira u imunokompetentnim stanicama portalne vene, žučnih kanala i same jetre. Dnevno kod ljudi oko 28 mg IgA dolazi iz krvnog seruma u žuč, mnogo više, oko 77 mg, je lokalnog porijekla. Monomerni IgA dolazi skoro u potpunosti iz seruma. Sekretorna komponenta - glikoprotein je specifičan protein koji osigurava prijenos polimernog IgA, IgM kroz epitel na način da se formira kompleks u sekretornoj komponenti i imunoglobulinu, te transcitozom prenosi protein kroz kanaličku membranu hepatocita. . Kod ljudi, izvor sekretorne komponente žuči su epitelne ćelije žučnih kanala.
Proteini žuči su predstavljeni enzimima plazma membrana i lizozoma, pa čak i amilazom pankreasa. Od njih se mogu indicirati 5-nukleotidaza, alkalna fosfataza, alkalna fosfodiesteraza, L-leucil-b-naftilaminaza, Mg-ATPaza, b-glukuronidaza, galaktozidaza, N-acetil-b-glukozaminaza. Žučni proteini obavljaju jednu od važnih funkcija, jer su spoj sposoban da regulira lučenje onog dijela žuči koji zbog svojih osmotskih svojstava (albumin) ne ovisi o žučnim kiselinama. Oni katalizuju u žuči pretvaranje bilirubina rastvorljivog u vodi - diglukuronida u oblik nekonjugiranog bilirubina nerastvorljiv u vodi, čime pospješuju stvaranje pigmentnih kamenaca. Apoproteini A-I i A-II usporavaju ili čak sprečavaju stvaranje jezgara holesterola i kristala holesterola. Apo-B u ljudskoj žuči igra važnu ulogu u transportu holesterola.
Poznato je da intenzitet nekih metaboličkih reakcija i, što je bitno, sinteza kiselinsko-zavisne i kiselinsko-nezavisne frakcije žuči zavisi od biosinteze proteina u ćelijama jetre. Pretpostavlja se da je jedan od vjerojatnih uzroka razvoja intrahepatične kolestaze kršenje biosinteze proteina u hepatocitima, što u medicinskoj praksi može biti uzrokovano upotrebom antibiotika. Na plazma membrani hepatocita ugrađeni su receptori za vazopresin, glukagon, inzulin, norepinefrin.
Lučenje žuči. Intralobularni i interlobularni žučni kanali se spajaju, spajajući se sa jetrenim kanalima (slika 13). Ovdje, izvan jetre, nalazi se jedan od sfinktera žučnih kanala - Mirizzi sfinkter. Zajednički žučni kanal probija zid dvanaestopalačnog crijeva, završavajući složenom formacijom - velikom duodenalnom papilom (Fateri papilla), koja ima zajedničku cisternu za izlučivanje pankreasa i žuči. U velikoj duodenalnoj papili razlikuju se tri sfinktera: sam kanal (Aschoff), sfinkter Boydenove bradavice (Boyden) i sfinkter kanala pankreasa, a sve su objedinjene pod imenom Oddijev sfinkter (Oddi).
Cistični kanal povezuje žučnu kesu sa jetrenim kanalom. Šupljina žučne kese je rezervoar jetrene žuči, njen zid ima nekoliko slojeva glatkih mišića i sposoban je za kontrakciju. U njemu se odvija intenzivan proces apsorpcije vode i izlučivanja mucina u žuč u sklopu sekrecije mukoznih žlijezda. Koncentraciona funkcija žučne kese obavlja se u parijetalnom sloju sluzi. Zbog toga više koncentrisane žuči struji oko zidova, ponire na dno bešike, dok jezgro u centru sadrži manje koncentrisane žuči. Punjenje žučne kese nakon pražnjenja kao odgovor na stimulaciju hranom i postizanje relativne homogenosti njenog sadržaja događa se ne brže nego nakon 120-180 minuta.
Čak i izvan probave, zbog ritmičkih fluktuacija u tonusu sfinktera velike duodenalne bradavice, promjena intrakavitarnog tlaka u duodenumu i prisustva određenog tonusa žučne kese, jetrena žuč može u malim količinama ući u dvanaestopalačno crijevo. Poznato je da jetrena žuč, čak i tokom varenja, uspeva za kratko da stigne do vrata žučne kese i, šireći se duž njenih zidova, menja koncentraciju žuči u bešici.
Žučna kesa igra ulogu rezervoara ne samo između probave, već ima i funkciju rezervoara tokom varenja.
Regulaciju motoričke aktivnosti završnog dijela zajedničkog žučnog kanala osiguravaju sljedeći faktori:
- Pritiskom u zajedničkom žučnom kanalu. Sa povećanjem pritiska povećava se količina žuči koja prolazi kroz kanal. Dolazi do produženja faze otvaranja sfinktera zbog faze njegovog zatvaranja.
- Pritisak u duodenumu. Porast intrakavitarnog pritiska u duodenumu uzrokuje spazam Oddijevog sfinktera. Smanjenje pritiska crijeva, uzrokovano, na primjer, aspiracijom kroz duodenalnu cijev, povećava količinu žuči koja teče kroz sfinkter.
- Duodenalna peristaltika. U normalnim uslovima, motilitet duodenuma ne utiče na protok žuči kroz sfinkter. Pokretima prema gore dolazi do grča Oddijevog sfinktera.
- Sadržaj duodenuma. Ako je crijevo slobodno i ne sadrži himus, ritmička aktivnost sfinktera je neznatna i kroz njega prolazi samo mala količina žuči. Otpuštanje hrane iz želuca u crijevo uzrokuje brzu promjenu aktivnosti sfinktera: prva reakcija je grč Oddijevog sfinktera, vjerovatno uzrokovan porastom tlaka u crijevu. Ovaj grč ne zavisi od vrste hrane, traje 4-10 sekundi, ponekad i do 30 minuta. Povećanje trajanja ovog grča je očigledno patološko. Ova reakcija je najteža nakon infuzije hlorovodonične kiseline u duodenum. Nakon privremenog grča, sfinkter se ponovo otvara, zbog smanjenja tonusa, uzrokovanog uglavnom vrstom hrane. Masnoća, maslinovo ulje, magnezijum sulfat najefikasnije djeluju na sfinkter. Najmanji uticaj imaju ugljeni hidrati. Smanjenje tonusa vjerojatno je posljedica djelovanja kemikalija na sluznicu duodenuma, lokalnog refleksa, a ne zbog djelovanja holecistokinin-pankreazimina na kontrakciju žučne kese.
U eksperimentalnim uslovima dokazana je koordinacija motoričke aktivnosti želuca, žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog sistema. Elektrofiziološki je utvrđeno da je pojava vršnih potencijala (smatra se da izazivaju kontrakcije) na elektrogramima duodenuma, žučne kese, Lutkensovog sfinktera sinhrona sa pojavom vršnih potencijala na elektrogramu želuca. Električna aktivnost Lutkensovog sfinktera i žučnog mjehura imaju poseban ciklus, gdje se povećanje brze (vršni potencijali) aktivnosti javlja nakon tri ciklusa do četvrtog, sinhrono sa peristaltikom želuca. Porast i pad intrakavitarnog pritiska u žučnoj kesi se takođe izmjenjuju. U intervalu između periodične pojave vršnih potencijala želuca, nema vršnih potencijala duodenuma. Nekoliko sekundi prije kontrakcije antruma želuca, početni dio duodenuma se opušta. To odgovara maksimalnom intrakavitarnom pritisku žučne kese i početku opuštanja njegovih zidova nakon oslobađanja dijela žuči u crijevo. Gotovo istovremeno sa kontrakcijom antruma želuca nastaju potencijali na mišićima duodenuma. Istovremeno se opaža maksimalna amplituda intrakavitarnog pritiska žučne kese, što se objašnjava zatvaranjem njegovih sfinktera i prestankom oslobađanja žuči u crijevo.
Funkcionalne veze između želuca, duodenuma i bilijarnog aparata nisu ograničene samo na odnos u motorno-evakuacionoj aktivnosti ovih organa. Mogu se pratiti iu uslovima mirovanja.
Uloga žuči u probavi.Žuč se, ulazeći u duodenum, miješa sa himusom koji napušta želudac kada pH crijevnog sadržaja dostigne optimalni nivo za djelovanje pankreasnih i crijevnih enzima. Pospješuje hidrolizu proteina, ugljikohidrata i emulgira masti.
Ćelije jetre proizvode do 1 litar žuči dnevno, koja ulazi u crijeva. Hepatična žuč je žuta tečnost, žuč žučne kese je viskoznija, tamno smeđe boje sa zelenkastom nijansom. Žuč se stvara kontinuirano, a njen ulazak u crijeva povezan je s unosom hrane. Žuč se sastoji od vode, žučnih kiselina (glikoholna, tauroholna) i žučnih pigmenata (bilirubin, biliverdin), holesterola, lecitina, mucina i neorganskih jedinjenja (fosfora, kalijuma i kalcijuma itd.). Značaj žuči u varenju je ogroman. Prije svega, žuč, koja iritira nervne receptore sluzokože, izaziva peristaltiku, održava masnoću u emulgiranom stanju, što povećava polje djelovanja enzima lipaze. Pod uticajem žuči povećava se aktivnost lipaze i proteolitičkih enzima. Žuč neutralizira hlorovodoničnu kiselinu koja dolazi iz želuca, čime se održava aktivnost tripsina i inhibira djelovanje pepsina u želučanom soku. Žuč takođe ima baktericidna svojstva.
Žučni sistem jetre uključuje žučne kapilare, septalne i interlobularne žučne kanale, desnu i lijevu jetru, zajedničku jetru, cistične, zajedničke žučne kanale i žučnu kesu.
Žučne kapilare imaju prečnik 1-2 mikrona, lumeni su im ograničeni ćelijama jetre (slika 269). Tako je jetrena stanica jednom ravninom usmjerena prema krvnoj kapilari, a drugom ograničava žučnu kapilaru. Žučne kapilare nalaze se u gredama na dubini od 2/3 radijusa lobula. Iz žučnih kapilara žuč ulazi na periferiju lobula u okolne septalne žučne kanale, koji se spajaju u interlobularne žučne kanale (ductuli interlobulares). Spajaju se u desni (dužine 1 cm) i lijevi (dužine 2 cm) jetrene kanale (ductuli hepatici dexter et sinister), a potonji se spajaju u zajednički jetreni kanal (dužine 2-3 cm) (ductus hepaticus communis) (sl. 270) ... Napušta kapije jetre i spaja se sa cističnim kanalom (ductus cysticus) dužine 3-4 cm Od spoja zajedničkog jetrenog i cističnog kanala počinje i teče zajednički žučni kanal (ductus choledochus) dužine 5-8 cm. u duodenum. Na njegovim ustima nalazi se sfinkter koji reguliše protok žuči iz jetre i žučne kese.
269. Dijagram strukture žučnih kapilara.
1 - hepatična ćelija; 2 - žučne kapilare; 3 - sinusoidi; 4 - interlobularni žučni kanal; 5 - interlobularna vena; 6 - interlobularna arterija.
270. Žučna kesa i otvoreni žučni kanali (od RD Sinelnikov).
1 - ductus cysticus;
2 - ductus hepaticus communis;
3 - ductus choledochus;
4 - ductus pancreaticus;
5 - ampula hepatopancreatica;
6 - duodenum;
7 - fundus vesicae fellae;
8 - plicae tunicae mucosae vesicae fellae;
9 - plica spiralis;
10 - collum vesisae fellae.
Svi kanali su identične strukture. Obložene su kubičnim epitelom, a velike protocilindričnim epitelom. U velikim kanalima, sloj vezivnog tkiva je također mnogo bolje izražen. U žučnim kanalima praktički nema mišićnih elemenata, samo u cističnim i zajedničkim žučnim kanalima postoje sfinkteri.
Žučna kesa (vesica fellea) ima oblik izdužene vrećice zapremine 40-60 ml. U žučnoj kesi dolazi do koncentracije žuči (6-10 puta) zbog apsorpcije vode. Žučna kesa se nalazi ispred desnog uzdužnog žleba jetre. Njegov zid se sastoji od mukoznih, mišićnih i vezivnih membrana. Dio zida okrenut ka trbušnoj šupljini prekriven je peritoneumom. U balonu se razlikuju dno, tijelo i vrat. Vrat mokraćne bešike okrenut je ka kapiji jetre i zajedno sa cističnim kanalom nalazi se u ligu. hepatoduodenale.
Topografija bešike i zajedničkog žučnog kanala... Dno žučne kese je u kontaktu sa parijetalnim peritoneumom, štrčeći u uglu koji formiraju obalni luk i spoljna ivica mišića rectus abdominis ili na raskrsnici sa obalnim lukom linije koja povezuje vrh aksilarne jame sa pupka. Mjehur je u kontaktu sa poprečnim kolonom, piloričnim dijelom želuca i gornjim dijelom dvanaestopalačnog crijeva.
Zajednički žučni kanal se nalazi u bočnom dijelu lig. hepatoduodenale, gdje se može lako palpirati na lešu ili tokom operacije. Zatim kanal prolazi iza gornjeg dijela duodenuma, koji se nalazi desno od portalne vene ili 3-4 cm od pilornog sfinktera, prodire u debljinu glave pankreasa; njegov krajnji dio probija unutrašnji zid silaznog dijela duodenuma. U ovom dijelu crijevnog zida formira se sfinkter zajedničkog žučnog kanala (m. Sphincter ductus choledochi).
Mehanizam lučenja žuči... Budući da se žuč stalno proizvodi u jetri, u periodu između probave dolazi do smanjenja sfinktera zajedničkog žučnog kanala i žuč ulazi u žučnu kesu, gdje se koncentrira apsorbirajući vodu. Tokom perioda probave, zid žučne kese se skuplja, a sfinkter zajedničkog žučnog kanala opušta. Koncentrisana žuč bešike pomešana je sa tečnom jetrenom žuči i teče u creva.
Bijarni sistem- aparat za probavu, dizajniran za uklanjanje u crijeva fiziološki važnog proizvoda proizvedenog u jetri - žuči, koja je uključena u probavu i apsorpciju masti i vitamina topivih u mastima, u suzbijanju truležne mikroflore u crijevima . Samo u prisustvu žuči masti i vitamini rastvorljivi u mastima (A, E, D, K) se razgrađuju i postaju sposobni da se apsorbuju od strane crevnih zidova i asimiliraju u telu. Neke od štetnih supstanci koje čovjek prima hranom i lijekovima, jetra, zajedno sa žuči, luči u crijeva radi njihovog naknadnog uklanjanja iz organizma. Pravovremeno oslobađanje žuči u lumen duodenuma treba da bude u skladu sa unosom hrane. U slučaju neblagovremenog i nedovoljnog lučenja žuči, masti ostaju neprobavljene i prerađuju ih bakterije - stanovnici gastrointestinalnog trakta. To dovodi do pojave neugodnih senzacija i bolova u abdomenu, pojačanog stvaranja plinova, poremećaja stolice, kao i nedostatka vitamina topivih u mastima: vitamina A (zbog čijeg nedostatka se razvija noćno sljepilo), vitamina D (njegovog nedostatak dovodi do krhkih kostiju), vitamina K (njegov nedostatak povećava mogućnost krvarenja). Važna funkcija žuči je uklanjanje holesterola iz organizma.
Od ćelija jetre do duodenuma, žuč prolazi kroz sistem žučnih kanala, akumulirajući se u žučnoj kesi. Poremećaji kontrakcija žučne kese i kanala pogoršavaju aktivnost cijelog bilijarnog sistema i pogoršavaju se upalnim procesima, stvaranjem žučnih kamenaca. Jedan od glavnih razloga za stvaranje kamenaca u bilijarnom traktu su metabolički poremećaji, posebno metabolizam holesterola.
Zanimljivo je da se poremećaji u bilijarnom sistemu ne otkrivaju uvijek na vrijeme. Međutim, postoji karakterističan kompleks simptoma koji nedvosmisleno ukazuje na odstupanja:
Bol u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu... U pravilu imaju jasnu vezu s unosom masne i pržene hrane, dimljenog mesa (bol u trbuhu koji se javlja na prazan želudac nije tipičan za bolesti žučnog sistema).
U slučaju bolesti žučnog kamena, bol može biti izazvan drhtanjem, vožnjom ili naglim pokretima koji pokreću kamenje. U takvim slučajevima razvijaju se napadi bilijarne kolike - intenzivan spastični bol. Lokalna primjena topline i primjena antispazmodika pomažu u ublažavanju grčeva.
Za napad žučnih kolika karakteriše pojava "reflektovanog bola" u desnoj polovini grudnog koša, desnom ramenu, desnoj lopatici. Takođe, kod oboljenja žučnog sistema česti su simptomi nadimanja, viška gasova, mučnine, gorčine u ustima.
Kako bi se spriječio razvoj žučnih kamenaca, veoma je važno osigurati usklađen rad svih organa žučnog sistema. Za to je stvoreno
Učitavanje ...