Akutna venska tromboza je česta i opasna bolest. Prema statističkim podacima, njegova učestalost u opštoj populaciji je oko 160 na 100.000 stanovnika. Tromboza u sistemu donje šuplje vene (IVC) je najčešći i najopasniji tip ovog patološkog procesa i glavni je izvor plućne embolije (84,5%). Sistem gornje šuplje vene daje 0,4-0,7% plućne embolije (PE), desno srce - 10,4%. Udio venske tromboze donjih ekstremiteta čini do 95% svih slučajeva tromboze u IVC sistemu. Dijagnoza akutne venske tromboze in vivo se dijagnosticira kod 19,2% pacijenata. Dugoročno, duboka venska tromboza (DVT) dovodi do formiranja posttromboflebitske bolesti, koja se manifestuje od kronične venske insuficijencije do razvoja trofičnih ulkusa, što značajno smanjuje radnu sposobnost i kvalitet života pacijenata.
Glavni mehanizmi nastanka intravaskularnog tromba, poznati još iz vremena R. Virchowa, su usporavanje protoka krvi (staza), hiperkoagulacija, trauma zida žila (oštećenje endotela). Akutna venska tromboza se često razvija u pozadini raznih onkoloških bolesti (maligni tumori gastrointestinalnog trakta, ženskog genitalnog područja itd.) zbog činjenice da intoksikacija karcinomom uzrokuje razvoj hiperkoagulabilnih promjena i supresiju fibrinolize, kao i zbog mehanička kompresija vena tumorom i njeno klijanje u vaskularni zid. Gojaznost, trudnoća, oralni hormonski kontraceptivi, nasledna trombofilija (nedostatak antitrombina III, proteina C i S, Leiden mutacija, itd.), sistemske bolesti vezivnog tkiva, hronične gnojne infekcije, alergijske reakcije takođe se smatraju predisponirajućim faktorima za DVT. Najveći rizik od razvoja DVT su pacijenti starije i senilne dobi i osobe koje boluju od kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta, kao i pacijenti sa infarktom miokarda, dekompenziranom srčanom insuficijencijom, moždanim udarom, ranama od deka, gangrenom donjih ekstremiteta. Posebnu zabrinutost izazivaju traumatološki bolesnici, jer se prijelomi femura uglavnom nalaze kod starijih i senilnih osoba koje su najviše opterećene somatskim bolestima. Tromboza kod traumatoloških bolesnika može nastati kod bilo koje ozljede donjih ekstremiteta, jer se javljaju svi etiološki faktori tromboze (vaskularno oštećenje, venska kongestija i promjene u koagulabilnosti krvi).
Pouzdana dijagnoza flebotromboze jedan je od hitnih kliničkih zadataka. Metode fizikalnog pregleda omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih grešaka dostiže 50%. Na primjer, tromboza vena mišića gastrocnemiusa sa očuvanom prohodnošću preostalih vena često je asimptomatska. Zbog opasnosti od izostanka akutnog DVT-a na nogama, kliničari često postavljaju ovu dijagnozu za svaki bol u mišićima potkoljenice. Posebnu pažnju treba obratiti na "traumatske" pacijente kod kojih prisustvo bola, edema i promena boje ekstremiteta može biti posledica same traume, a ne DVT. Ponekad je prva i jedina manifestacija takve tromboze masivna PE.
Zadaci instrumentalnog pregleda uključuju ne samo potvrdu ili pobijanje prisustva tromba, već i određivanje njegove dužine i stepena embolije. Izolacija tromba sklonih emboliji u posebnu grupu i proučavanje njihove morfološke strukture su od velike praktične važnosti, jer je bez toga nemoguće razviti učinkovitu prevenciju plućne embolije i izbor optimalne taktike liječenja. Tromboembolijske komplikacije češće se opažaju u prisustvu plutajućeg tromba heterogene strukture, neujednačene hipo- ili izoehoične konture, za razliku od tromba s hiperehoičnom konturom i homogene strukture. Važan kriterij za emboliju tromba je stupanj njegove pokretljivosti u lumenu žile. Emboličke komplikacije češće se uočavaju uz izraženu i umjerenu pokretljivost tromboze.
Venska tromboza je prilično dinamičan proces. S vremenom, procesi retrakcije, humoralne i stanične lize doprinose smanjenju veličine tromba. Istovremeno, u toku su procesi njegove organizacije i rekanalizacije. U većini slučajeva, prohodnost žila se postupno obnavlja, ventilni aparat vena je uništen, a ostaci krvnih ugrušaka u obliku parijetalnih naslaga deformiraju vaskularni zid. Poteškoće u dijagnozi mogu biti u slučaju rekurentne akutne tromboze na pozadini djelomično rekanaliziranih vena kod pacijenata s posttromboflebitskom bolešću. U ovom slučaju, prilično pouzdan kriterij je razlika u promjeru vena: kod pacijenata sa znacima rekanalizacije tromboze, promjer vene se smanjuje zbog smirivanja akutnog procesa; s razvojem retromboze, ponovno dolazi do značajnog povećanja promjera vene s nejasnim ("zamućenim") konturama zidova i okolnih tkiva. Isti kriteriji se koriste u diferencijalnoj dijagnozi akutne parijetalne tromboze s posttrombotičkim promjenama u venama.
Od svih neinvazivnih metoda koje se koriste za dijagnosticiranje tromboze, u posljednje vrijeme sve se više koristi ultrazvučno skeniranje venskog sistema. Metoda triplex angioscanninga, koju je predložio Barber 1974. godine, uključuje proučavanje krvnih sudova u B-modu, analizu doplerovog pomaka frekvencije u obliku klasične spektralne analize i fluksa (u brzinskim i energetskim modovima). Upotreba spektra je omogućila precizno mjerenje protoka krvi unutar lumena vena. Upotreba metode () omogućila je brzo razlikovanje okluzivne tromboze od neokluzivne tromboze, identificiranje početnih faza rekanalizacije tromba, kao i određivanje lokacije i veličine venskih kolaterala. U dinamičkim studijama, ultrazvučna metoda omogućava prilično preciznu kontrolu efikasnosti trombolitičke terapije. Osim toga, uz pomoć ultrazvuka moguće je utvrditi uzroke pojave kliničkih simptoma sličnih onima kod patologije vena, na primjer, identificirati Bakerovu cistu, intermuskularni hematom ili tumor. Uvođenje ultrazvučnih uređaja ekspertske klase sa pretvaračima frekvencije od 2,5 do 14 MHz omogućilo je postizanje gotovo 99% dijagnostičke točnosti.
Materijal i metode
Pregledom su obuhvaćeni bolesnici sa kliničkim znacima venske tromboze i PE. Bolesnici su se žalili na edem i bol u donjem (gornjem) ekstremitetu, bolove u gastrocnemius mišiću (češće pucajućeg karaktera), „povlačeći“ bol u poplitealnoj regiji, bol i induraciju duž safenoznih vena. Pregledom je utvrđena umjerena cijanoza potkoljenice i stopala, gust edem, bol pri palpaciji mišića potkolenice, kod većine pacijenata pozitivni simptomi Homansa i Mosesa.
Svim ispitanicima urađeno je tripleksno skeniranje venskog sistema savremenim ultrazvučnim aparatima sa linearnim pretvaračem frekvencije od 7 MHz. Istovremeno je procijenjeno stanje vena bedara, poplitealne vene, vene nogu, kao i velike i male vene safene. Za vizualizaciju ilijačnih vena i IVC korištena je konveksna sonda frekvencije 3,5 MHz. Prilikom skeniranja IVC, ilijačnih vena, velike vene safene, femoralnih vena i vena potkolenice u distalnom delu donjih ekstremiteta, pacijent je bio u ležećem položaju. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i donje safenozne vene obavljeno je u ležećem položaju pacijenta sa valjkom postavljenim ispod područja skočnog zgloba. Poteškoće u dijagnostici nastale su prilikom vizualizacije distalnog dijela površne femoralne vene kod gojaznih pacijenata, vizualizacije vena nogu sa izraženim trofičkim i induralnim promjenama tkiva. U ovim slučajevima korištena je i konveksna sonda. Dubina skeniranja, pojačanje odjeka i drugi parametri studije odabrani su pojedinačno za svakog pacijenta i ostali nepromijenjeni tokom cijelog pregleda, uključujući i posmatranja u dinamici.
Skeniranje je započeto u poprečnom preseku kako bi se isključilo prisustvo plutajućeg vrha tromba, što je dokazano punim kontaktom venskih zidova tokom lagane kompresije sa sondom. Nakon što se uvjerilo da nema slobodnog plutajućeg vrha tromba, vršen je test kompresije senzorom od segmenta do segmenta, od proksimalnog do distalnog. Predložena tehnika je najpreciznija ne samo za otkrivanje tromboze, već i za određivanje njenog opsega (isključujući ilijačne vene i IVC, gdje je prohodnost vena određena u CDC modu). vene potvrdili prisustvo i karakteristike venske tromboze. Osim toga, uzdužni presjek je korišten za lociranje anatomske fuzije vena. Prilikom pregleda procenjeno je stanje zidova, lumen vena, lokalizacija tromba, njegova dužina i stepen fiksacije za vaskularni zid.
Ultrazvučna karakterizacija venskih tromba urađena je u odnosu na lumen žile: razlikovali su se parietalni, okluzivni i plutajući trombi. Znakovi parijetalne tromboze bili su vizualizacija tromba sa prisustvom slobodnog protoka krvi u lumenu vene, odsustvo potpunog kolapsa zidova tokom kompresije vene senzorom, prisustvo defekta punjenja u CDC-u i prisustvo spontanog krvotoka u spektralnom dopleru (slika 1).
Rice. 1. Neokluzivna tromboza poplitealne vene. Uzdužno skeniranje vena. Protok krvi u ovojnici u načinu kodiranja protoka energije.
Ultrazvučni kriterijumi za plutajuće tromba bili su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture koja se nalazi u lumenu vene sa prisustvom slobodnog prostora, oscilatorni pokreti apeksa tromba, nema kontakta zidova vene tokom kompresije senzorom , prisustvo slobodnog prostora pri izvođenju respiratornih testova, savijanje tipa krvotoka u CPC, prisustvo spontanog krvotoka sa spektralnim doplerom. Kada je otkriven plutajući tromb, procijenjen je stepen njegove pokretljivosti: izražen - u prisustvu spontanih pokreta tromba sa mirnim disanjem i / ili zadržavanjem daha; umjerena - kada se tokom funkcionalnih testova otkriju oscilatorni pokreti tromba (test kašlja); beznačajan - s minimalnom pokretljivošću tromba kao odgovor na funkcionalne testove.
Rezultati istraživanja
Od 2003. do 2006. godine pregledano je 236 pacijenata starosti od 20 do 78 godina, od čega 214 sa klinikom za akutnu trombozu i 22 sa klinikom za plućnu emboliju.
U prvoj grupi, u 82 (38,3%) slučaja, nije poremećena prohodnost dubokih i površnih vena, a klinički simptomi su uzrokovani drugim razlozima (tabela 1).
Tabela 1... Stanja sa simptomima sličnim DVT.
Dijagnoza tromboze je potvrđena kod 132 (61,7%) bolesnika, dok je u većini slučajeva (94%) tromboza otkrivena u IVC sistemu. DVT je otkriven u 47% slučajeva, površinske vene - u 39%, oštećenje i dubokog i površinskog venskog sistema uočeno je u 14%, uključujući 5 pacijenata sa zahvaćenošću perforirajućih vena.
Vjerovatni uzroci (faktori rizika) za nastanak venske tromboze prikazani su u tabeli. 2.
tabela 2... Faktori rizika od tromboze.
| Faktor rizika | Broj pacijenata | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (uključujući produženu imobilizaciju gipsa) | 41 | 31,0 |
| Proširene vene | 26 | 19,7 |
| Maligne neoplazme | 23 | 17,4 |
| Operacije | 16 | 12,1 |
| Uzimanje hormonskih lijekova | 9 | 6,8 |
| Trombofilija | 6 | 4,5 |
| Hronična ishemija ekstremiteta | 6 | 4,5 |
| Jatrogeni uzroci | 5 | 4,0 |
U našim zapažanjima najčešće je otkriven najčešći oblik tromboze, kao i lezije vena na nivou poplitealno-tibijalnog i femoralno-poplitealnog segmenata (tabela 3).
Tabela 3... Lokalizacija DVT-a.
Češće (63%) bilo je tromboza, potpuno začepljenja lumena krvnog suda, na drugom mjestu po učestalosti (30,2%) su parijetalni trombi. Plutajući trombi dijagnosticirani su u 6,8% slučajeva: kod 1 pacijenta - u safenofemoralnoj anastomozi sa uzlaznom trombozom trupa vene safene, u 1 - ileofemoralnoj trombozi sa plutajućim vrhom u zajedničkoj ilijačnoj veni, u 5 - u zajedničkoj femoralnoj veni sa trombozom femoropoplitealnog segmenta iu 2 - u poplitealnoj veni sa DVT potkolenice.
Dužina nefiksiranog (plutajućeg) dijela tromba, prema ultrazvučnim podacima, varirala je od 2 do 8 cm. Češće je utvrđena umjerena pokretljivost trombotičnih masa (5 pacijenata), u 3 slučaja pokretljivost tromba je bila minimalno. Kod 1 bolesnika, uz mirno disanje, vizualizirani su spontani pokreti tromba u lumenu žile (visok stepen pokretljivosti). U našim zapažanjima češće su otkriveni lebdeći trombi heterogene eho strukture (7 osoba), dok je hiperehoična komponenta preovladavala u distalnom dijelu, a hipoehoična komponenta u području glave tromba (slika 2).
Rice. 2. Plutajući tromb u zajedničkoj femoralnoj veni. B-režim, longitudinalno skeniranje vena. Tromb heteroehoične strukture sa jasnom hiperehoičnom konturom.
U dinamici, radi procjene toka trombotičkog procesa, pregledano je 82 bolesnika, od kojih je 63 (76,8%) imalo djelomičnu rekanalizaciju trombotičnih masa. U ovoj grupi 28 (44,4%) pacijenata imalo je centralni tip rekanalizacije (uzdužnim i poprečnim skeniranjem u CDC modu, rekanalizacijski kanal je vizualiziran u centru žile); kod 23 (35%) bolesnika dijagnosticirana je parijetalna rekanalizacija trombotičnih masa (češće je određen protok krvi duž zida vene, neposredno uz istoimenu arteriju); Kod 13 (20,6%) pacijenata otkrivena je nepotpuna rekanalizacija sa fragmentarnim asimetričnim bojenjem u CDC modu. Trombotična okluzija lumena vene uočena je kod 5 (6,1%) pacijenata, u 6 (7,3%) slučajeva lumen vene je obnovljen. Znaci retromboze su postojali kod 8 (9,8%) pacijenata.
zaključci
Kompleksni ultrazvučni pregled, uključujući angioskeniranje spektralnim, kolor i power Doppler modovima i ehografijom mekih tkiva, visoko je informativna i sigurna metoda koja omogućava najpouzdanije i brzo rješavanje pitanja diferencijalne dijagnoze i taktike liječenja u ambulantnoj flebološkoj praksi. Preporučljivo je provesti ovu studiju u ambulantnoj fazi radi ranije identifikacije pacijenata kojima nije indikovana (a ponekad i kontraindikovana) trombolitička terapija, te njihovo upućivanje na specijalizirana odjeljenja; kada se potvrđuje prisutnost venske tromboze, potrebno je identificirati osobe s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija; promatrati dinamiku tijeka trombotičkog procesa i na taj način prilagoditi taktiku liječenja.
Književnost
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidencija venske tromboembolije verifikovana nekropsijom tokom 30 godina. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveliev V.S. Plućna embolija - klasifikacija, prognoza i hirurška taktika. // Hirurgija dojke i kardiovaskularnog sistema 1985. br. 5. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemoragijske bolesti i sindromi. Ed. 2., rev. i dodati. M.: Medicina 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Postoperativni tromboembolizam. // New York 1983. str. 234.
- Saveliev V.S. Flebologija. M.: Medicina 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Odabrana predavanja iz angiologije. Moskva: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinirana upotreba skeniranja nogu i impedansne pletizmografije kod sumnje na vensku trombozu. Alternativa venografiji. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bolesti glavnih vena. M., 1972. S. 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. i dr. Ultrazvučno dupleksno angioscanning u dijagnozi duboke venske retromboze donjih ekstremiteta. // Kremljska medicina 2006. br. 1. S. 60-67.
- Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 s.
Trombotična lezija venskog korita donjih ekstremiteta, posebno dubokih vena, akutno je stanje koje nastaje kao rezultat složenog djelovanja niza faktora. Prema statističkim izvještajima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, u našoj zemlji se svake godine registruje 80.000 novih slučajeva ove bolesti. U starijoj i senilnoj dobi učestalost duboke venske tromboze se povećava nekoliko puta. U zapadnoj Evropi ova patologija se javlja kod 3,13% populacije. Venska tromboza je glavni uzrok plućne embolije. Masivna tromboembolija plućnih arterija razvija se u 32-45% bolesnika s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadnog mortaliteta.
Duboka venska tromboza - Ovo je stvaranje krvnog ugruška unutar žile. Kada se formiraju krvni ugrušci, postoji prepreka za odliv krvi. Venska tromboza može nastati kada je cirkulacija krvi oštećena (stagnacija krvi), oštećenje unutrašnje stijenke žile, povećana sposobnost krvi da formira tromb ili kombinacija ovih razloga. Formiranje tromba može početi bilo gdje u venskom sistemu, ali najčešće u dubokim venama nogu.
Ultrazvučno kompresijsko dupleksno angioskeniranje je glavna metoda ispitivanja kod sumnje na vensku trombozu. Glavni zadaci su identifikacija tromba, opis njegove gustine (ovaj znak je važan za dijagnozu trajanja tromboze), fiksiranje na zidove vene, dužina, prisustvo plutajućih područja (sposobnih da se odvoje od vaskularne zid i kretanje sa protokom krvi), stepen opstrukcije.
Takođe, ultrazvučni pregled omogućava dinamičko praćenje stanja tromba u toku lečenja. Aktivna potraga za dubokom venskom trombozom korištenjem dupleksnog skeniranja čini se prikladnom u preoperativnom periodu, kao i kod pacijenata sa rakom. Značaj ultrazvučnih metoda u dijagnozi tromboze smatra se prilično visokim: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost - 83-95%.
Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta izvodi se pomoću linearnih pretvarača 7 i 3,5 MHz. Studija počinje sa preponom u poprečnom i uzdužnom presjeku u odnosu na vaskularni snop. Obavezni obim studije uključuje pregled safenoznih i dubokih vena oba donja ekstremiteta. Prilikom dobijanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom do prestanka protoka krvi u veni uz održavanje protoka krvi u arteriji), karakteristike toka žile, stanje unutrašnji lumen, sigurnost aparata zalistaka, promjene na zidovima, stanje okolnih tkiva. Obavezno se procjenjuje protok krvi u susjednoj arteriji. Stanje venske hemodinamike procjenjuje se i posebnim funkcionalnim testovima: respiratornim i kašljavim testom ili testom naprezanja (Valsalva test). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja zalistaka dubokih i suhih vena. Osim toga, korištenje funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu venske prohodnosti u područjima sa niskom brzinom krvotoka. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znakovi tromboze uključuju prisustvo eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se eho gustoća povećava sa starošću tromba. Istovremeno, zalisci zaliska prestaju da se diferenciraju, nestaje prijenosna arterijska pulsacija, promjer trombozirane vene se povećava za 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu, kada je kompresuje senzor, nije komprimiran.
Postoje 3 vrste venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parijetalna (neokluzivna) tromboza.
Okluzivnu trombozu karakterizira potpuna fiksacija trombnih masa za venski stog, što sprječava da se tromb pretvori u embolus. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisustvo krvnog ugruška sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog kolapsa venskih zidova tokom testa kompresije. Kriterijumi za plutajući tromb su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsustvo kontakta zidova vene tokom kompresije senzorom i prisustvo slobodnog prostora pri izvođenju testovi disanja. Za konačno pojašnjenje prirode tromba koristi se poseban Valsalva test, koji treba provoditi s oprezom s obzirom na dodatnu flotaciju tromba.
Ultrazvuk je dijagnostička metoda prve linije za sumnju na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. Ovo je olakšano relativno niskom cijenom, dostupnošću i sigurnošću tehnike. U GBUZ-u "Regionalna klinička bolnica Tambov po imenu V.D. Babenko" ultrazvučno dupleksno angioskeniranje perifernih vena radi se od 2010. godine. Godišnje se izvede oko 2000 studija. Visokokvalitetna dijagnostika može spasiti živote velikog broja ljudi. Naša ustanova jedina u regionu ima odjel za vaskularnu hirurgiju, što omogućava određivanje taktike liječenja odmah nakon postavljanja dijagnoze. Visokokvalifikovani ljekari uspješno koriste savremene metode liječenja venske tromboze.
E.A. MARUSHCHAK, dr., A.R. ZUBAREV, dr, dr, profesor, A.K. DEMIDOVA
Ruski naučno-istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogov, Moskva
Metodologija ultrazvučnog pregleda venske tromboze
U članku je prikazano četvorogodišnje iskustvo u izvođenju ultrazvučnih studija venskog krvotoka (12 394 ambulantna i stacionarna bolesnika sa akutnom venskom patologijom Centralne kliničke bolnice Ruske akademije nauka). Na osnovu velikog kliničkog materijala opisana je metodologija izvođenja primarnih i dinamičkih ultrazvučnih pregleda kod pacijenata sa konzervativnim tretmanom venske tromboze i pri izvođenju različitih metoda hirurške prevencije plućne embolije. Posebna pažnja posvećena je tumačenju rezultata ultrazvučnih studija u smislu vjerovatnoće plućne embolije. Analiziraju se rezultati primjene predložene metodologije ultrazvučnog pregleda u praksi multidisciplinarne ambulante i centra za dijagnostiku i liječenje.
Ključne riječi: ultrazvučno angioscanning, vena, akutna venska tromboza, duboka venska tromboza, plućna embolija, hirurška prevencija plućne embolije
O Uvodu
Epidemiologiju akutne venske tromboze (AVT) karakteriziraju razočaravajući podaci: učestalost ove patologije u svijetu doseže 160 ljudi na 100 tisuća ljudi godišnje, au Ruskoj Federaciji - najmanje 250 tisuća ljudi. Prema M.T. Severinsen (2010) i L.M. Lapie1 (2012), incidencija flebotromboze (FT) u Evropi je 1:1000 godišnje i dostiže 5:1000 kod pacijenata sa traumom skeleta. Opsežna analiza incidencije duboke venske tromboze (DVT) sprovedena u Sjedinjenim Državama 2012. godine pokazala je da se 300-600 hiljada Amerikanaca godišnje dijagnostikuje ova patologija, a 60-100 hiljada njih umre od plućne embolije (PE ). Ovi pokazatelji nastaju zbog činjenice da se OBT javljaju kod pacijenata sa širokim spektrom patologija i često su sekundarni, komplicirajući bilo koje bolesti ili kirurške intervencije.
Na primjer, incidencija venskih tromboembolijskih komplikacija (VTEC) kod stacionarnih (uključujući i hirurških) pacijenata dostiže 10-40%. V.E. Barinov i dr. navode podatke o učestalosti PE među putnicima avionom, koja iznosi 0,5-4,8 slučajeva na milion putnika, a smrtonosna PE je uzrok 18% smrtnih slučajeva u avionima i na aerodromima. PE je uzrok smrti kod 5-10% bolničkih pacijenata i ova brojka se stalno povećava. Masivna i, kao posljedica toga, smrtonosna PE kod nekih pacijenata je jedina, prva i posljednja manifestacija OBT. U studiji L.A. Laberco et al., Posvećeni proučavanju PE kod hirurških pacijenata, daju podatke o mortalitetu od VTEC-a u Evropi: njihov broj premašuje ukupan mortalitet od raka dojke, sindroma stečene imunodeficijencije i saobraćajnih nesreća i više je od 25 puta veći od mortaliteta od infekcije uzrokovane Staphylococcus aureus...
Zanimljivo je da se 27 do 68% svih smrtnih slučajeva od PE potencijalno može spriječiti. Visoka vrijednost ultrazvučne metode (UZ) u dijagnostici OBT je zbog njene neinvazivnosti i približavanja 100% osjetljivosti i specifičnosti. Fizikalne metode pregleda pacijenata sa sumnjom na OBT omogućavaju postavljanje tačne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih grešaka dostiže 50%. Dakle, ultrazvučni dijagnostičar ima 50/50 šanse da potvrdi ili isključi OVT.
Instrumentalna dijagnostika OBT-a jedan je od hitnih zadataka u smislu vizualne procjene supstrata bolesti, jer od dobivenih podataka ovisi određivanje angiohirurške taktike, a po potrebi i kirurška profilaksa plućne embolije, izbor njene metode. Izvođenje dinamike
Ultrazvuk je neophodan kako u konzervativnom liječenju OVT kako bi se procijenile nastajuće promjene u zahvaćenom venskom koritu, tako iu postoperativnom periodu.
Lekari ultrazvuka su na čelu vizuelne procene OBT. Upravo je ultrazvuk metoda izbora za ovu kategoriju pacijenata, što diktira potrebu ne samo otkrivanja OBT-a, već i pravilnog opisivanja i tumačenja svih mogućih karakteristika ovog patološkog stanja. Cilj ovog rada bio je standardizacija metodologije za izvođenje ultrazvučnog pregleda u OVT, u cilju minimiziranja mogućih dijagnostičkih grešaka i maksimalnog prilagođavanja potrebama kliničara koji određuju taktiku liječenja.
O materijalima
U periodu od oktobra 2011. do oktobra 2015. godine u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije nauka (CDB RAN, Moskva) urađeno je 12.068 primarnih ultrazvučnih pregleda sistema donje šuplje vene i 326 sistema gornje šuplje vene (12.394 ultrazvuka). pregleda ukupno). Važno je naglasiti da Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka namjerno ne prihvata akutnu vensku patologiju putem kanala "hitne pomoći". Od 12.394 istraživanja, 3.181 je urađeno ambulantno za pacijente medicinsko-dijagnostičkog centra, 9.213 - za stacionare sa sumnjom na akutnu vensku patologiju ili u profilaktičke svrhe kod pacijenata sa rizikom od venskih tromboembolijskih komplikacija, kao i za indikacije kao preoperativna priprema. . OBT je dijagnosticirana kod 652 stacionara (7%) i kod 86 ambulantnih (2,7%)
(ukupno 738 osoba ili 6%). Od toga je lokalizacija OBT u krevetu donje šuplje vene otkrivena kod 706 (95%), u krevetu gornje šuplje vene kod 32 pacijenta (5%). Ultrazvuk krvnih žila rađen je na sljedećim uređajima: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) korištenjem multifrekventnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) i linearnih (5-13 MHz) pretvarača u sljedećim režimima: B-režim, kolor dopler mapiranje, energija Doplerovo mapiranje, pulsno-valni mod i ne-doplersko snimanje krvotoka (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, SAD) sa sličnim setom pretvarača i programa plus visokokvalitetna ultrazvučna elastografija.
O metodologiji
Prvi zadatak prilikom ultrazvuka je otkrivanje supstrata bolesti – same venske tromboze. OVT karakterizira individualna i često mozaična anatomska lokalizacija u šupljini šuplje vene. Zato je potrebno detaljno i polipoziciono proučiti ne samo površinsko i duboko ležište oba donja (ili gornja) ekstremiteta, već i ileokvalni segment, uključujući i one s bubrežnim venama. Prije provođenja ultrazvučnog skeniranja potrebno je upoznati se s dostupnim podacima o povijesti bolesti pacijenta, što će u nekim slučajevima pomoći da se precizira pretraga i sugeriraju atipični izvori nastanka OBT. Uvijek treba imati na umu postojeću vjerojatnost bilateralnog i/ili multifokalnog trombotičkog procesa duž venskog korita. Informativnost i vrijednost ultrazvuka za angiohirurge povezana je ne toliko sa činjenicom verifikacije OBT-a koliko s interpretacijom dobijenih rezultata i njihovim de-
talizacija. Dakle, na osnovu ultrazvučnog zaključka, predstavljenog kao "neokluzivna tromboza zajedničke femoralne vene", angiohirurg, osim što potvrđuje činjenicu OBT, ne dobija nikakve druge informacije i, shodno tome, ne može detaljno odrediti dalju taktiku. Dakle, u protokolu ultrazvuka, identifikovani OBT mora biti praćen svim njegovim karakteristikama (granica, priroda, izvor, dužina, dužina plutanja, odnos prema anatomskim orijentirima, itd.). U zaključku ultrazvuka treba dati interpretaciju rezultata s ciljem daljnjeg određivanja taktike od strane kliničara. Termini iliokavalni, iliofemoralni su također klinički, a ne ultrazvučni.
O primarnom ultrazvuku
Glavna tehnika za verifikaciju OBT tokom ultrazvuka je kompresija zone od interesa (fragmenta vizualizovane žile) senzorom. Treba napomenuti da sila kompresije treba biti dovoljna, posebno pri pregledu dubokog kreveta, kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnih informacija o prisutnosti trombotičnih masa tamo gdje ih nema. Čista posuda koja nema patološke intravenske inkluzije, koja sadrži samo tekuću krv, podvrgava se potpunoj kompresiji kada se stisne, njen lumen "nestaje". U prisustvu trombotičnih masa u lumenu (potonje mogu biti različite strukture i gustine), neće biti moguće potpuno komprimirati lumen, što se može potvrditi kompresijom nepromijenjene kontralateralne vene na sličnom nivou. Trombozirana žila ima veći prečnik u odnosu na slobodnu kontralateralnu i njeno bojenje u kolor modu
Dopler slika (CDM) će biti barem neujednačena ili će uopšte izostati.
Proučavanje ileocavalnog segmenta provodi se konveksnim pretvaračem niske frekvencije, međutim, u nekim slučajevima, visokofrekventni linearni transduktori mogu se koristiti kod pacijenata s malom tjelesnom težinom. Kod gojaznih pacijenata sa izraženim nadimanjem, kao iu prisustvu adhezivne bolesti nakon operacije, vizualizacija ileokavalnog segmenta će biti naglo otežana. Upotreba lijekova koji suzbijaju i smanjuju manifestacije stvaranja plinova, kao i klistir za čišćenje, samo neznatno poboljšava uvjete snimanja, a osim toga zahtijeva dodatno vrijeme ili čak može biti kontraindicirana kod pacijenata sa sumnjom na neokluzivni OBT. Upotreba pomoćnih načina rada, kao što je CDC, u ovim slučajevima ne smanjuje rizik od dijagnostičkih grešaka. Na primjer, u slučaju neokluzivne lokalne tromboze vanjske ilijačne vene kod gojaznog pacijenta, lumen žile u CDC modu može se potpuno zabojiti, a venu nije moguće komprimirati. Za proučavanje karličnih vena i nekih fragmenata ilijačnih vena u slučaju loše vizualizacije iz transabdominalnog pristupa moguće je koristiti intrakavitarne senzore (transvaginalni ili transrektalni ultrazvuk). Prilikom pregleda dubokog venskog korita donjih ekstremiteta kod gojaznih pacijenata, kao i u prisustvu limfostaze, kada je dubina prodiranja ultrazvučnog snopa sa linearnog visokofrekventnog pretvarača nedovoljna, potrebno je koristiti nisko-frekventni transduktor. frekvencija konveksna. U ovom slučaju, možete definirati
granice tromboze, ali će kvalitet vizualizacije stvarnog vrha tromba u B-modu biti nevažan. Uz lošu vizualizaciju gornje granice i prirode tromboze ili venskog segmenta kao takvog, nije potrebno davati ove karakteristike u zaključku, imajući na umu glavno pravilo liječnika ultrazvučne dijagnostike: ne opisujte ono što niste vidjeli ili vidjeli loše. U ovom slučaju vrijedi napomenuti da iz tehničkih razloga nije moguće dobiti ove informacije ultrazvučnom metodom u vrijeme pregleda. Treba shvatiti da ultrazvuk kao tehnika ima svoja ograničenja i nedostatak jasne vizualizacije gornje granice i prirode tromboze je razlog za korištenje drugih metoda istraživanja.
U nekim slučajevima, vizualizaciju gornje granice i prirode tromboze pomaže Val-salvi test (naprezanje pacijenta kako bi se stvorio retrogradni protok krvi u ispitivanoj žili, u kojoj će se povećati promjer vene i, eventualno, tromb flotacija će biti vidljiva) i test distalne kompresije (stezanje lumena vene iznad nivoa tromboze, pri čemu će se povećati i promjer žile, što će poboljšati vizualnu procjenu). Na slici 1 prikazan je trenutak retrogradnog protoka krvi u OBV-u tokom Valsalvijevog testa, zbog čega je plutajući tromb, koji je opran sa svih strana krvotokom, zauzeo središnji položaj u odnosu na osu žile. Valsalvi test, kao i test sa distalnom kompresijom, mora se koristiti s oprezom, jer u slučaju emboličke tromboze mogu izazvati PE. Što se tiče OVT, najveću dijagnostičku vrijednost ima B-režim. Uz dobru vizualizaciju, jedan se-
za detaljan opis svih OVT karakteristika. Ostali modovi (CDM, energetsko mapiranje (EC), B-A ^, elastografija) su pomoćni. Osim toga, dodatni modovi imaju neke inherentne artefakte koji mogu dovesti doktora u zabludu. Ovi artefakti uključuju fenomen "poplavljenja" lumena u CDC modu s neokluzivnom trombozom, ili, obrnuto, potpuno odsustvo bojenja lumena poznate prolazne žile. Male su šanse da se dijagnostikuje tromboza koja nije prepoznata u B-modu, koristeći samo pomoćne. Također, prilikom sastavljanja ultrazvučnog zaključka, ne biste se trebali u potpunosti oslanjati na podatke dobivene samo dodatnim načinima.
Gore je spomenuto da za kompetentnu izradu ultrazvučnog zaključka nije dovoljna jedna činjenica otkrivanja trombotičnih masa u lumenu vene. Zaključak treba da sadrži podatke o prirodi tromboze, njenom izvoru, granici u odnosu na ultrazvuk i anatomskim orijentirima i, u slučaju plutajuće tromboze, individualnu karakteristiku njene potencijalne embolognosti. Detaljna procjena gore navedenih parametara omogućava određivanje indikacija za konzervativno liječenje ili za hiruršku profilaksu PE, uključujući i izbor njenog tipa.
Okluzivni OBT i neokluzivni OBT parijetalne prirode, fiksirani na zidove žila u potpunosti ili sa jedne strane, imaju nizak stepen embolije i po pravilu se leče konzervativno. Plutajući tromb je tromb koji ima jednu tačku fiksacije i aerodinamičan je protokom krvi sa svih strana. to
SLIKA 1. Primjena Valsalvijevog testa za poboljšanje vizualizacije lebdeće glave tromba u B-modu (zajednička femoralna vena u projekciji safenofemoralnog spoja)
1 - retrogradni protok krvi u zajedničkoj femoralnoj veni tokom naprezanja sa efektom "spontanog kontrasta"; 2 - lumen zajedničke femoralne vene; 3 - plutajući tromb; 4 - safeno-femoralna anastomoza
SLIKA 2. Plutajući trombi sa različitim stepenom embolije (gore - tromb sa niskom pretnjom PE, donji - tromb sa visokom pretnjom PE)
klasična definicija FT. Međutim, kod različitih pacijenata sa plutajućom trombozom, čak i sa jednakom dužinom flotacije, stepen embolije će biti različit, pa ga stoga treba odrediti pojedinačno u realnom vremenu. Dakle, u plutajućem trombu s kratkom dužinom tijela i lokalizacijom u površnoj femoralnoj veni, embolija će biti prilično niska. Kod dugog plutajućeg tromba, koji izgleda kao „crv“ i nalazi se u lumenu zajedničke femoralne vene i iznad, embolija je veća (slika 2). U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike plutajuće glave tromba sa stanovišta određivanja njegove embolije.
Potreba za mjerenjem dužine flotacije, po pravilu, nije upitna, kao i činjenica da što je veća vrijednost, to je lošija prognoza u pogledu moguće fragmentacije tromba. Debljina vrata tromba i njegov odnos prema dužini plutajuće glave, kao i amplituda i vrsta vibracijskih (zapravo plutajućih) pokreta glave u lumenu vene karakteriziraju sile elastične deformacije koje djeluju na trombus, dovodi do razdvajanja. odjek-
geničnost i struktura tromba također pružaju informacije o vjerovatnoći fragmentacije: što je niža ehogenost i što je struktura tromba manje homogena, veća je vjerovatnoća njegove fragmentacije. Pored karakteristika vrha plutajućeg tromba, za određivanje stupnja potencijalne embolije važni su i gornja granica tromba (zona u kojoj se žila počinje potpuno komprimirati i više ne sadrži trombotičke mase) i njegov izvor. Što je viša granica tromboze, to je veća brzina protoka krvi tamo. Što venski segment ima više anastomoze, to je više turbulentnih tokova koji „ispiraju“. Što je lokalizacija glave tromba bliža prirodnim pregibima ekstremiteta (prepone, koljeno), veća je vjerojatnost trajne kompresije lumena koji sadrži tromb. Prilikom karakterizacije izvora tromboze, treba imati na umu da tipični OBT „nastaje“ u malim mišićnim granama, čime nastaje medijalna grupa suralnih vena, i napreduje odozdo prema gore, šireći se do poplitealne (PT), zatim do površinska femoralna (PBV), zajednička femoralna vena (OBV) i više. Tipično
tromboflebitis se formira u proširenim venama velike safene (GSV) i malim safenoznim (SSV).
Definiranje i opisivanje tipičnog OBT-a u ultrazvuku je jednostavno. Tromb s atipičnim izvorom u velikom broju slučajeva ostaje uopće ne dijagnosticiran, naime, atipična tromboza je najembolološki. Izvori atipičnog OBT-a mogu biti: duboke femoralne vene (HDV), vene zdjelice, mjesta ubrizgavanja opojnih droga (tzv. kožno-vaskularna fistula), područje umetanja venskog katetera i sam kateter, bubrežne vene, invazija tumora, gonadne vene , hepatične vene, kao i prelazak tromboze u duboke vene kroz fistule i komunikatore zahvaćenih vena safene (Sl. 3). Najčešće je atipična tromboza plutajuće prirode sa slabom fiksacijom u vratu i nalazi se u femoralnom i iliokalnom segmentu. Interventni OBT (post-injekcioni i post-kateterski) se formiraju na mestu oštećenja (alteracije) krvnog suda, ujedno je i jedina tačka fiksacije tromba. Interventna tromboza je često lokalizirana
nye, odnosno segmentalne, odnosno određuju se samo u jednom venskom segmentu (obično OBV), dok su duboke vene iznad i ispod tromba prolazne. Druga grupa atipičnih OBT su kombinovana tromboza dubokih i površinskih vena. Među njima se prema ultrazvučnoj slici mogu razlikovati 3 opcije: 1. Ascendentni tromboflebitis u GSV bazenu i tromboza medijalne grupe (najčešće) suralnih vena (nastaje prolaskom tromba iz površinskih vena kroz trombozirane perforirajuće vene).
2 Uzlazni tromboflebitis u slivu GSV i/ili SSV s prijelazom na sistem dubokih vena na mjestu anastomoze trupa (safeno-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).
3 Različite kombinacije gore navedenih opcija, do tromboze OBV-a sa nekoliko plutajućih glava. Na primjer, uzlazni tromboflebitis u slivu GSV s prijelazom na OBV na mjestu safenofemoralne anastomoze (SPS) plus OBV tromboza tokom progresije tromboze iz dubokih vena nogu kroz prolazak tromba iz površinskih vena kroz trombozirani perforatori (slika 4). Vjerojatnost razvoja kombiniranog
tromboza površinskih i dubokih venskih sistema i bilateralna PT još jednom potvrđuju potrebu da se uradi kompletan ultrazvuk venskog krvotoka sistema donje šuplje vene tokom primarne i dinamičke studije.
Atipična tromboza uključuje i OVT koji komplikuje tok onkoloških bolesti (tromboza bubrežnih vena sa prelaskom u donju šuplju venu nije neuobičajena). Drugi atipični izvor su duboke femoralne vene, koje su najčešće zahvaćene pri operacijama na zglobu kuka, kao i vene karlice, u kojima dolazi do tromboze uz niz bolesti organa ove regije. Najpodmukla varijanta atipične tromboze je in situ tromboza. Ovo je varijanta lokalne segmentne tromboze bez vidljivog izvora. U pravilu, mjesto nastanka tromba u ovim slučajevima su valvularni sinusi sa malom brzinom krvotoka u ovom području. Često se in situ trombi javljaju u ilijačnim venama ili OBV-u, a u većini slučajeva dijagnosticiraju se nakon PE, koristeći tehnike snimanja drugog reda (kompjuterska tomografija).
flebografija, angiografija) ili se uopće ne dijagnosticiraju, pa su tako izvor "PE bez izvora", potpuno se odvaja od zida žila, ne ostavljajući supstrat u lumenu vene.
Opis mozaičnog ili bilateralnog OBT-a treba da sadrži detaljne informacije o oba donja ekstremiteta i o svim segmentima lezije posebno. Procjena potencijalne opasnosti od embolije plutajućeg tromba vrši se kumulativnom analizom njegovih karakteristika. Da bi se olakšao ovaj proces, svakom od kriterijuma za plutajuću glavu tromba dodeljuje se 1 ili 0 uslovnih poena prema šemi opisanoj u nastavku (Tabela 1). Rezultirajući ukupni rezultat daje tačniju sliku potencijalnog PE. Rad prema ovoj shemi omogućava vam da izbjegnete prazninu u procjeni jednog ili više kriterija i na taj način ne samo da standardizirate ultrazvučnu tehniku, već i da poboljšate njenu učinkovitost. Prilikom dijagnosticiranja OBT-a s visokom prijetnjom PE, potrebno je razumjeti da će mu se, vjerojatno, pokazati da izvodi jednu ili drugu vrstu kirurške profilakse ove komplikacije. Glavna operacija u OVT je uključena
SLIKA 3. Razni izvori atipične tromboze (projekcija safeno-femoralne anastomoze zajedničke femoralne vene)
1 - izvor - femoralni kateter; 2 - izvor - kožno-vaskularna fistula (narkomani); 3 - izvor - velika safena vena; 4 - izvor - duboka femoralna vena; 5 - izvor - površinska femoralna vena
TABELA 1. Određivanje potencijalnog stepena embolije plutajuće flebotromboze
Ultrazvučni kriterijumi Tumačenje ultrazvučnih kriterijuma Bodovi
Flebohemodinamika u području lokalizacije plutajuće glave Active 1
Zona „odliva“ tromba Atipična tromboza 1
Tipična tromboza 0
Odnos širine vrata i dužine plutanja (mm, faktor) Manji od 1,0 1
Veće ili jednako 1,0 0
Plutanje mirnog disanja Da 1
Proljetni efekat sa Valsalva testom Da 1
Dužina plutanja više od 30 mm 1
Manje od 30 mm 0
Plutajuća struktura glave Heterogena, smanjena ehogenost, sa defektima konture ili rastrganim vrhom 1
Homogena, povećana ehogenost 0
Dinamika rasta tromboze Negativno 1
Odsutan ili minimalan 0
Bilješka. Procjena primljenih podataka. 0-1 bod - nizak stepen potencijalne embolije. 2 boda - prosječan stepen potencijalne embolije. 3-4 boda - visok stepen potencijalne embolije. Više od 4 boda - izuzetno visok stepen potencijalne embolije.
nivo donjih ekstremiteta je ligacija PMB. Preduslov za ovu intervenciju je konstatacija činjenice prohodnosti HBV-a, kao i gornje granice tromboze. Dakle, ako plutajuća glava napusti PBV u OBV-u, tada će biti potrebno izvršiti tromboektomiju iz OBV-a. U ovom slučaju bit će vrlo važne informacije o dužini flotacije i anatomskom orijentiru lokacije vrha tromba (na primjer, u odnosu na ingvinalni nabor, SPS, anastomozu PBV s distalnim GBV). U slučaju prijelaza tromboze znatno iznad nivoa ingvinalnog nabora, vjerovatno će se izvršiti ligacija vanjske ilijačne vene (NarPV), za koju je također potrebno dobiti podatke o anatomskom orijentiru gornje granice
tromboza (na primjer, njen odnos prema anastomozi sa unutrašnjom ilijačnom venom (SVV) ili njena udaljenost od ingvinalnog nabora) i o prohodnosti SVC-a. Sve ove informacije treba da budu sadržane u opisnom dijelu ultrazvučnog protokola.
U slučaju lokalizacije embolijskog OBT-a u iliokavalnom segmentu, najčešće se radi implantacija cava filtera ili plikacija donje šuplje vene (IVC). Kava filter ili plikacijska zona treba da se nalazi ispod otvora bubrega
SLIKA 5. Gornja granica ascendentnog tromboflebitisa velike safenozne vene
1 - lumen zajedničke femoralne kosti
2 - tromb u lumenu velike vene safene; strelica - udaljenost do sigurne-no-femoralne anastomoze
vene da se isključe poremećaji venskog odliva kroz bubrežne vene u slučaju zatvaranja lumena IVC distalno od ovog mesta. Osim toga, potrebno je procijeniti prohodnost stvarnih bubrežnih vena, kao i dubokog ležišta kontralateralne strane i vena sistema gornje šuplje vene, jer će kroz ove vene, ukoliko su patentirane, pristup za intervenciju biti obezbeđen. Također je potrebno naznačiti udaljenost od vrha tromba do njemu najbliže bubrežne vene, budući da su cava filteri različitih tipova i razlikuju se jedan od drugog barem po svojoj veličini. U iste svrhe potrebno je naznačiti prečnik IVC tokom udisaja i izdisaja. Kada se plutajuća glava tromba nalazi iznad ušća bubrežnih vena, potrebno je naznačiti gdje tačno u odnosu na ušća bubrežnih vena tromboza mijenja svoj karakter od okluzivne ili parijetalne u stvarno plutajuću, te izmjeriti dužina flotacije. Ako flotacija počinje ispod otvora bubrežnih vena, moguće je izvesti endovaskularnu trombektomiju iz IVC. Kod ascendentnog tromboflebitisa potrebno je naznačiti gornju granicu tromboze u odnosu na anatomske orijentire (npr. udaljenost do SPS, sl. 5), kao i prisustvo i prečnik gornjih pritoka GSV (u u nekim slučajevima, sa izraženom varikoznom transformacijom gornjih pritoka, njihov prečnik je veći od prečnika GSV trupa, što može dovesti do podvezivanja pogrešne žile). Takođe je važno navesti činjenicu intaktnosti lumena dubokih krvnih sudova (OBV, HBV, PBV), isključujući varijantu kombinovane tromboze. U pravilu se indikacije za hiruršku intervenciju javljaju kada tromboza pređe na bedro. Treba imati na umu da je uz uzlazni tromboflebitis prava granica tromboze praktički
uvijek iznad kliničke zone hiperemije! U slučaju GSV tromboflebitisa sa prelaskom tromba u lumen OBV (kombinovana safeno-femoralna flebotromboza), treba imati na umu potrebu za venotomijom i trombektomijom iz OBV, za šta će biti potrebni podaci o dužini lebdeće glave tromba u OBV lumen i anatomski orijentir lokalizacije njegovog vrha u dubokom krevetu ... U određenom broju slučajeva, u prisustvu istovremene tromboze, bit će potrebno izvršiti simultanu ligaciju PBV-a i ligaciju GSV-a, moguće u kombinaciji s trombektomijom. U tim slučajevima potrebno je detaljno navesti podatke o dubokom i površnom krevetu odvojeno: za tromboflebitis (tromboza površinskih vena sa ili bez prijelaza u duboki krevet iu odnosu na anatomske orijentire) i flebotrombozu (duboka venska tromboza, također u vezi do anatomskih orijentira) prema gore opisanim algoritmima.
O ponovljenim ultrazvucima
Ultrazvučna dinamika OBT-a u konzervativnom liječenju se tumači kao pozitivna sa smanjenjem dužine flotacije i/ili nivoa tromboze, kao i sa pojavom znakova rekanalizacije. Također, pozitivna točka je povećanje ehogenosti i homogenosti trombotičnih masa, odsustvo plutajućih pokreta. Registracija obrnutih procesa je negativan trend. Ultrazvučna dinamika OBT-a u postoperativnom periodu tumači se pozitivnom u odsustvu prisustva trombotičnih masa iznad nivoa duboke venske ligacije i u prisustvu znakova rekanalizacije trombotičnih masa ispod mjesta ligacije; sa netaknutom krvlju
teče kroz vene iznad nivoa zavoja. Dinamika ultrazvuka se tumači kao negativna u slučaju prisustva trombotičnih masa iznad mjesta ligacije dubokih vena, u slučaju oštećenja HBV-a ili pojave bilateralne flebotromboze.
Na osnovu dinamičkog ultrazvuka, uključujući stepen rekanalizacije trombotičnih masa u postoperativnom periodu (kao iu konzervativnom liječenju), procjenjuje se efikasnost antikoagulantne terapije i prilagođava doze lijeka. Prilikom ultrazvučnog pregleda nakon operacije treba imati na umu mogućnost progresije tromboze. Najveći rizik od ove komplikacije nastaje u situaciji kada je pored podvezivanja PMV-a urađena i trombektomija iz OBV-a. Sa progresijom tromboze, "svježe" trombotične mase se nalaze iznad mjesta ligacije vene. Izvor može biti spolno nasilje, stvarno mjesto zavoja ili mjesto trombektomije. Razlog za progresiju tromboze može biti neadekvatna antikoagulantna terapija i/ili tehničke greške hirurške intervencije (na primjer, kod podvezivanja vene iznad anastomoze s GBV - ova situacija se tumači ne kao podvezivanje PBV-a, već kao ligacija OBV).
U slučaju ascendentnog tromboflebitisa GSV-a može se izvršiti ligacija GSV-a na anastomozi sa OBV-om ili peri-ostium resekcijom GSV-a. Mogući nalaz u slučaju tehničkih grešaka u izvođenju operacije može biti rezidualni GSV panj, često sa otvaranjem gornjih pritoka u njega ili prisustvo tromboze panjeva. U prisustvu zaostalog panja, tzv. "Mickey Mouseovo drugo uho", odnosno, tokom poprečnog skeniranja u projekciji prepona, određuju se 3 lumena
TABELA 2. Smanjenje mortaliteta od plućne embolije
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tretirano 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Umro 119 132 110 128 143 105 61
Umro od PE b 12 11 0 4 3 3
žile: zajednička femoralna arterija, OBV i patrljak koji se otvara u nju. GSV panj, posebno ako se u njega ulijevaju gornji pritoci, može poslužiti kao izvor progresije tromboze s prijelazom na OBV. Drugi nalaz može biti izjava o stvarnom neuspjehu izvršenja operacije. To je moguće u slučaju ligacije ili resekcije ne samog GSV stabla, već jednog od njegovih velikih varikozno transformiranih pritoka. Ovu ultrazvučnu sliku treba razlikovati od gornje pritoke koja teče odvojeno u OBV ili od udvostručenja trupa BPV. Istovremenim izvođenjem periostalne resekcije GSV-a i ligacije PMV-a (sa ili bez trombektomije iz OBV-a) zbog istovremene tromboze tokom postoperativnog ultrazvuka, lokalizira se protok krvi kroz OBV koji potiče samo iz GBV-a. Prisustvo dodatnih tokova u ovom slučaju može ukazivati na tehničke greške u radu.
Kava filter se nalazi u obliku jasnih hiperehoičnih signala, različitog oblika, ovisno o vrsti filtera: poput kišobrana ili spirale. Prisustvo čistog krvotoka u projekciji cava filtera, koji zauzima cijeli lumen vene u CDC-u, ukazuje na njegovu potpunu prohodnost. U B-modu, punu propusnost filtera karakterizira odsustvo trombotičnih masa u njemu, koje izgledaju kao eho-pozitivni fragmenti.
Postoje 3 vrste trombotičkih lezija cava filtera. 1. Embolija filtera usled odvajanja plutajuće glave tromba (u zavisnosti od veličine glave koja ga začepljuje, može biti potpuna ili nepotpuna, sa potpunim preklapanjem lumena ili sa prisustvom parijetalnog krvotoka) .
2. Klijanje filtera zbog progresije iliofemoralne tromboze. U ovom slučaju je također potrebno procijeniti sigurnost ili odsustvo protoka krvi u donjoj šupljoj veni.
3. Filterska tromboza kao novi izvor stvaranja tromba (cava filter je strano tijelo i sam po sebi može poslužiti kao intravenski matriks za stvaranje tromba).
Izuzetno rijetka, izolirana opažanja su slučajevi migracije cava filtera iznad utvrđenog položaja i progresije tromboze iznad nivoa bubrežnih vena kroz filter (potonji sprječava protok krvi iz bubrežnih vena). U potonjem slučaju potrebno je utvrditi anatomske orijentire gornje granice tromboze već iznad nivoa filtera, utvrditi njenu prirodu, prisustvo ili odsustvo flotacije i izmjeriti njenu dužinu, odnosno opisati sve one karakteristike koje su opisano tokom inicijalnog pregleda.
Kod pacijenata sa implantiranim kava filterom ili IVC plikacijom, treba obratiti pažnju na prisustvo ili odsustvo retroperitonealnog hematoma i slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.
Ako je pacijentu ugrađen cava filter koji se može ukloniti, tada će neophodan uslov za njegovo uklanjanje biti kombinacija dva faktora utvrđena ultrazvukom: odsustvo trombotičnih masa u filteru i odsustvo tromba opasnih za emboliju u donjoj veni cava bed. Možda me-
sto varijanta toka plutajućeg FT, kada se embolija ne javlja u filteru: glava se ne skida, ali nekoliko dana nastavlja ostati na svom nivou, održavajući prijetnju odvajanja; istovremeno, vremenom, pod uticajem antikoagulantne terapije, dolazi do njegove lize „na mestu“. To je upravo slučaj kada se kava filter ukloni a da ne ispunjava svoju svrhu.
0 Ultrazvuk za OBT sistema gornje šuplje vene
U većini slučajeva OBT gornjih ekstremiteta su okluzivne prirode i nisu embolistički. Autori nisu pronašli plutajući karakter FT ležišta gornje šuplje vene ni kod jednog pacijenta. Krevet gornje šuplje vene je dobro dostupan za ultrazvuk, poteškoće mogu nastati samo pri vizualizaciji nekih fragmenata subklavijskih vena. Ovdje, kao iu proučavanju ileocavalnog segmenta, moguće je koristiti konveksni niskofrekventni senzor, kao i korištenje pomoćnih načina. Glavna informacija koja se traži od doktora ultrazvučne dijagnostike je provjera OBT površnog ili dubokog kreveta, odnosno njihove kombinovane lezije, kao i opisivanje okluzivne ili parijetalne prirode tromboze, jer tromboza površnog i dubokog kreveta ima različiti konzervativni tretmani. Ultrazvuk postaje posebno važan
u slučaju sumnje na OBT kreveta gornje šuplje vene kod pacijenata sa intravenskim kateterima (kubitalni, subklavijski). Kod okluzivne tromboze venskog segmenta koji nosi kateter, indicirano je njegovo uklanjanje, a kod atipične neokluzivne tromboze katetera, kada trombotične mase, lokalizirane na kateteru, plutaju u lumenu, vjerovatna je venotomija s trombektomijom i uklanjanjem katetera. Sama činjenica dijagnosticiranja tromboze katetera kao vjerovatnog izvora angiosepse može pružiti dodatne informacije u vezi sa
nosi težinu stanja pacijenta i dalju taktiku njegovog vođenja.
O zaključku
Ultrazvuk venskog krvotoka je obavezna studija kako za primarnu dijagnozu OBT tako i tokom bolničke faze liječenja pacijenta. Šira primjena ultrazvuka s preventivnom svrhom, uzimajući u obzir rizike od venskih tromboembolijskih komplikacija u odgovarajućim kategorijama pacijenata, minimizira pojavu oba samo-
moja TELA, a shodno tome i smrt od nje. Metodologija predstavljena u članku za izvođenje ultrazvuka venskog krvotoka u kombinaciji sa visokom učestalošću propisivanja same studije, kao i sa aktivnim uvođenjem endovaskularnih metoda hirurške prevencije PE (koje se koriste u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske Federacije). Akademije nauka od 2012. godine) dovela je do značajnog smanjenja mortaliteta od PE, što je prikazano u tabeli 2. (2015. - podaci u trenutku predaje članka uredništvu od početka oktobra).
IZVORI
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza velikih vena. Smjernice. Moskva: RGMU, 2005. 23 str.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Razlike u tjelesnoj visini i spolu u incidenciji venske tromboembolije: Danska naknadna studija. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska inhospitalna duboka venska tromboza i plućna embolija nakon artroplastike kuka i koljena među pacijentima koji primaju preporučenu profilaksu: sistematski pregled. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Duboka venska tromboza / plućna embolija (DVT / PE). Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. 8. jun 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznjecov N.A. Tromboza putnika avionom: faktori rizika, karakteristike lezije i pristupi prevenciji. Flebologija, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske tromboembolije kod visokorizičnih hirurških pacijenata i uloga suralnog sinusa u započinjanju trombotičkog procesa. Hirurgija, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika interventne flebotromboze sistema donje šuplje vene. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovski A.V. Klinička angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Usklađenost sa smjernicama za profilaksu venske tromboembolije: pilot studija proširenih tablica lijekova. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kao nezavisni prediktor smrti. Materijali 5. St. Petersburg Venous Foruma. Sankt Peterburg, 7. decembar 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Savremene metode ultrazvučne dijagnostike venske tromboze sistema donje šuplje vene. Ambulantna hirurgija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktori razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija kod operisanih pacijenata visokog rizika. Flebologija, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskularna prevencija plućne embolije. Apstraktna disertacija. Cand. med. nauke. Sankt Peterburg, Vojnomedicinska akademija imena V.I. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. Moskva: Strom, 2007. 512 str.
16. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvučna flebologija. Moskva: Eniki, 2005. 176 str.
17. Eftychiou V. Klinička dijagnoza i liječenje bolesnika s dubokom venskom tromboembolijom i akutnom plućnom embolijom. Nurse Pract., 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija dijagnostičke strategije za sumnju na duboku vensku trombozu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvučni pregled kao osnova za određivanje angiohirurške taktike u urgentnoj flebologiji. Ambulantna hirurgija, materijali IV Kongresa ambulantnih hirurga Ruske Federacije (24-25. novembar 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvučno praćenje stanja venske krvi tokom hirurške profilakse plućne embolije. Opća medicina, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvučna dinamika tokom akutne venske tromboze sistema donje šuplje vene. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Principi ultrazvučne dijagnostike duboke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnoza atipične venske tromboze u sistemu donje šuplje vene kao jedna od metoda diferencijalne dijagnoze plućne embolije iz nejasnog izvora. Ruski medicinski časopis, 2013, 3: 33-36.
Knjiga "Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Priručnik odražava pitanja varijabilne anatomije sistema gornje i donje šuplje vene, predstavlja osnovne principe i karakteristike ultrazvučnog pregleda kod pacijenata sa sumnjom na akutnu vensku patologiju, ističe pitanja diferencijalne dijagnoze. Posebna pažnja posvećena je ulozi ultrazvučne dijagnostike u određivanju potencijalne embolije flebotromboze kao osnovi za konstruisanje individualne angiohirurške taktike. Zasebno se razmatraju pitanja ultrazvučne dijagnostike venske tromboze s atipičnim izvorom nastanka kao uzrokom dijagnoze "PE iz nejasnog izvora". Detaljno su opisani principi dinamičkog ultrazvučnog pregleda, uključujući i hiruršku prevenciju plućne embolije. U poglavlju posvećenom posebnim slučajevima venske tromboze razmatraju se pitanja dijagnostike ove patologije interventne geneze. Priručnik je upotpunjen CD-ROM-om sa video fragmentima istraživanja. Publikacija sadrži kliničke primjere, kao i ilustrovane i dopunjene komentarima ultrazvučne protokole za različite vrste venske tromboze. Poseban dodatak posvećen je komentarima na video klipove koji dopunjuju vizuelni sadržaj publikacije. Namijenjen je doktorima ultrazvučne dijagnostike, kadetima ciklusa primarne prekvalifikacije u specijalnosti "ultrazvučna dijagnostika", studentima viših razreda medicinskih fakulteta, flebolozima i doktorima drugih kliničkih disciplina, u čijoj praksi se susreće akutna venska patologija.
Ultrazvučna metodologija u dijagnostici akutne venske tromboze
Istraživačka metodologija
Ultrazvučne tehnike za utvrđivanje prisustva akutne venske tromboze
Ultrazvučne karakteristike akutne venske tromboze
Kombinovana tromboza dubokih i površinskih vena
Ultrazvučni kriterijumi i algoritam za određivanje potencijalne embolije plutajuće flebotromboze
Ultrazvučni kriteriji za procjenu embolije plutajuće flebotromboze
Lokacija i hemodinamika u području plutajuće glave tromba
Izvor tromboze
Širina vrata i dužina plutanja, njihov odnos
Flotacija sa mirnim disanjem
Proljetni efekat u Valsalva testu
Struktura plutajuće glave tromba
Dinamika povećanja nivoa i/ili dužine flotacije tromba
Algoritam za određivanje stepena potencijalne embolije plutajuće flebotromboze
Osobine ultrazvučnog pregleda prije izvođenja kirurške profilakse plućne embolije
Diferencijalna dijagnoza akutne venske tromboze
Posebni slučajevi akutne venske tromboze
Flebotromboza kod pacijenata sa rakom
Flebotromboza kod trudnica
Interventna flebotromboza
Dinamički ultrazvučni pregled u liječenju akutne venske tromboze
Uz konzervativno liječenje
Uz konzervativno liječenje u uvjetima pojave znakova rekanalizacije
Za hiruršku profilaksu plućne embolije
Nakon implantacije cava filtera
U ekstremnim slučajevima negativna dinamika toka akutne venske tromboze
Ultrazvučna dijagnoza atipične venske tromboze kao
jedna od metoda diferencijalne dijagnoze plućne embolije iz nejasnog izvora
Karakteristike ultrazvučnog pregleda
akutna venska tromboza sistema gornje šuplje vene
Primjeri ultrazvučnih protokola
Spisak skraćenica
Aneks 1
Test Questions
Učitavanje ...