Liječenje Stargardove bolesti: nemoguće je postalo moguće. Stargardtova bolest - uzroci patologije, dijagnostičke mjere, metode liječenja Stargardtova bolest

- nasledna bolest retine, koja se manifestuje distrofičnim promenama u njenoj makularnoj zoni i dovodi do gubitka centralnog vida. Debi bolesti javlja se u djetinjstvu ili adolescenciji. Pacijenti imaju centralne skotome i poremećaje vida boja. Napredovanje Stargardtove bolesti dovodi do potpunog sljepila. Dijagnoza se provodi pomoću oftalmoskopije, fluorescentne angiografije i retinalnog EFI. Za liječenje se koristi injekciona terapija (vitamini, antioksidansi, angioprotektori), fizioterapija, rade se revaskularizirajuće operacije, razvija se metoda terapije autolognim tkivom.

Opće informacije

Drugi naziv za Stargardovu bolest - juvenilna makularna degeneracija - odražava suštinu bolesti: počinje u mladoj (juvenilnoj) dobi i karakterizira je oštećenje makule - receptorskog aparata vizualnog analizatora. Ovu bolest je njemački oftalmolog Karl Stargardt opisao početkom dvadesetog vijeka kao urođenu leziju makularne regije oka, koja je naslijeđena u jednoj porodici. Tipični oftalmoskopski znaci Stargardtove bolesti su polimorfni: „atrofija horoida“, „bikovo oko“, „izlupana (kovana) bronza“. Patogenetski naziv patologije - "abiotrofija retine sa žutim mrljama" - odražava promjene u fundusu.

Godine 1997. genetičari su otkrili mutaciju u ABCR genu, uzrokujući poremećaj u proizvodnji proteina koji mora prenositi energiju do fotoreceptorskih ćelija. Neadekvatnost ATP transportera dovodi do smrti fotoreceptora retine. Različite vrste nasljedne makularne distrofije javljaju se u 50% slučajeva očne patologije. Od toga, Stargardtova bolest čini oko 7%. Nozološki oblik dijagnosticira se s učestalošću od 1: 10000 i karakterizira ga progresivni tok. Bilateralna patologija oka počinje u mladoj dobi (od 6 do 21 godine) i dovodi do ozbiljnih posljedica, do potpunog gubitka vida. Bolest ima društveni značaj jer dovodi do invaliditeta u mladosti.

Uzroci Stargardtove bolesti

Nasljeđivanje ne zavisi od pola pacijenta i roditelja. Patologija se prenosi uglavnom autosomno recesivno, odnosno nasljeđivanje patologije nije povezano sa spolom (autosomno - povezano s aseksualnim hromozomima) i ne prenosi se uvijek na buduću generaciju (recesivno nasljeđivanje). Prema najnovijim podacima genetičara, genska patologija se može prenijeti na dominantan način. Uz dominantan tip nasljeđivanja defekata u genu - kontroloru sinteze proteina ATP transportera - bolest napreduje lakše i rijetko dovodi do invaliditeta. Većina receptorskih ćelija u makuli (apeksu) makularnog fundusa funkcionira. Kod pacijenata sa dominantnim tipom nasljeđa, bolest se odvija sa minimalnim manifestacijama. Pacijenti ostaju radno sposobni, pa čak i voze vozila.

Glavni razlog za degeneraciju makularnih ćelija je taj što pate od energetskog deficita. Defekt gena dovodi do sinteze defektnog proteina koji transportuje molekule ATP-a preko membrane makularnih ćelija - centra retine, u kojem je fokusirana grafička slika i slika u boji. U makularnom području nema krvnih sudova. Konusne ćelije se hrane proteinima koji nose ATP iz obližnje žilnice (koroidee). Proteini se prenose kroz membranu u konusne ćelije ATP molekula.

U normalnim uslovima, fotoreceptor rodopsin apsorbuje foton svetlosti, transformišući se u transretinalni i opsin. Tada se trans-retinal, pod uticajem ATP energije, koju donose proteini nosači, pretvara u retinal, koji se spaja sa opsinom. Tako se obnavlja rodopsin. Uz nasljednu mutaciju gena, formira se defektni protein nosač. Kao rezultat toga, obnavljanje rodopsina je poremećeno i trans-retinal se akumulira. Pretvara se u lipofuscin i ima direktan toksični efekat na ćelije čunjeva.

Klasifikacija Stargardtove bolesti

Vrste bolesti zavise od prevalencije područja makularne lezije. U oftalmologiji se razlikuju sljedeći oblici Stargardtove bolesti: centralni, pericentralni, centrperiferni (mješoviti). Kod centralnog oblika zahvaćene su ćelije u centru makule. To se ogleda u gubitku centralnog vida. Pacijent ima centralni skotom (od gr. "Scotos" - tama). Centralna zona nestaje iz vidokruga. Pacijent vidi sliku s tamnom mrljom na mjestu fiksacije pogleda.

Pericentralni oblik karakterizira pojava skotoma udaljenog od točke fiksacije. Osoba je u stanju da fokusira svoj pogled, ali bilježi ispadanje na jednoj strani središta vidnog polja u obliku polumjeseca. S vremenom skotom poprima izgled tamnog prstena. Centroperiferni oblik počinje od centra i brzo se širi na periferiju. Tamna mrlja raste i potpuno blokira vidno polje.

Simptomi Stargardtove bolesti

Manifestacije bolesti počinju u dobi od 6-7 godina. Svi pacijenti, bez obzira na vrstu naslijeđa, imaju centralne skotome. Uz povoljan tijek, skotomi su relativni: pacijent vidi svijetle predmete s jasnim konturama i ne razlikuje predmete sa slabim rasponom boja. Mnogi pacijenti imaju poremećaj vida boja tipa crveno-zelene dishromazije, u kojoj osoba vidi svijetlozelenu boju kao tamnocrvenu. Istovremeno, neki pacijenti ne primjećuju promjene u percepciji boja.

U početnoj fazi bolesti, granice perifernog vida se ne mijenjaju, s progresijom se centralni skotomi šire, što dovodi do potpunog sljepila. Istovremeno s pojavom gubitka centralnog vida smanjuje se njegova oštrina. U završnoj fazi Stargardtove bolesti dolazi do atrofije vidnog živca. Osoba potpuno gubi vid. Nema promjena na drugim organima, kako u početnoj tako iu terminalnoj fazi bolesti.

Dijagnoza Stargardtove bolesti

Bolest počinje u djetinjstvu - to je jedan od glavnih znakova za diferencijalnu dijagnozu. Oftalmoskopija otkriva široki prsten smanjene pigmentacije koji okružuje tamni centar. Oko blijedog prstena primjećuje se sljedeći prsten hiperpigmentiranih stanica. Slika podsjeća na "bikovo oko" ili "kovanu bronzu". Foveolarni refleks je negativan. Makularna eminencija se ne može otkriti. Prilikom pregleda makule uočavaju se žućkasto-bijele mrlje različitih veličina i konfiguracija. S vremenom se granice inkluzija zamagljuju, mrlje poprimaju sivu nijansu ili potpuno nestaju.

Tokom perimetrije kod Stangardtove bolesti postoje pozitivni ili negativni (pacijent ih ne osjeća) centralni skotomi. S centralnim oblikom bolesti razvija se crveno-zelena deuteranopija. Periferni oblik ne karakterizira kršenje percepcije boja. Osetljivost prostornog kontrasta varira u čitavom opsegu: izostaje u visokofrekventnom području (u centralnom području do 6-10 stepeni) i opada u području srednje frekvencije.

U početnoj fazi bolesti dolazi do smanjenja indikatora makularne elektrografije s centralnim oblikom distrofije. Daljnjim napredovanjem, električni potencijali se ne bilježe. Kada se distrofija nalazi u srednjoj perifernoj zoni, u početnoj fazi se bilježe normalna elektrografija i elektrookulografija. Tada se vrijednosti konusne i štapićaste komponente elektroretinografije svode na subnormalne. Bolest je asimptomatska - bez oštećenja vidne oštrine i percepcije boja. Granice vidnog polja su u granicama normale. Tamna adaptacija je neznatno smanjena.

Uz pomoć fluorescentne angiografije ne otkrivaju se zone hipofluorescencije na pozadini "goveđeg oka", vidljive su kapilare, "tiha" ili "tamna" žilnica. U zonama atrofije uočljive su hiperfluorescentne površine ćelija pigmentnog epitela retine. Histološkim pregledom u centralnoj zoni fundusa utvrđuje se povećana količina pigmenta - lipofuscina. Postoji kombinacija hipertrofiranih i atrofiranih ćelija pigmentnog epitela.

Molekularna genetička analiza omogućava vam da uočite mutaciju gena prije početka manifestacije bolesti. Da bi se otkrila supstitucija nukleotida, PCR u realnom vremenu se izvodi pomoću nekoliko DNK sondi - "molekularnih svjetionika". Diferencijalna dijagnoza Stargardtove bolesti provodi se sa stečenim medicinskim distrofijama, Kandori mrljama na retini, porodičnim druzama, juvenilnom retinošizom, dominantnom progresivnom fovealnom, konusnom, konusnom i štapićastom distrofijom.

Liječenje i prognoza Stargardtove bolesti

Ne postoji etiološki tretman. Kao opći pomoćni tretman koriste se parabulbarne injekcije taurina i antioksidansa, uvođenje vazodilatatora (pentoksifilin, nikotinska kiselina), steroidnih lijekova. Vitaminoterapija se provodi za jačanje krvnih sudova i poboljšanje opskrbe krvlju (vit. grupe B, A, C, E). Prikazane su fizioterapeutske metode liječenja: elektroforeza lijekova, ultrazvuk, laserska stimulacija mrežnice. Tehnika revaskularizacije retine primjenjuje se transplantacijom snopa mišićnih vlakana u makularno područje. Razvija se patogenetska regenerativna oftalmološka tehnologija terapije autolognim tkivom korištenjem matičnih stanica masnog tkiva pacijenta.

Stargardtova bolest počinje u ranoj dobi i brzo dovodi do oštećenja vida. U rijetkim slučajevima, s dominantnim tipom nasljeđivanja, vid se polako smanjuje. Pacijentima se preporučuje nadzor oftalmologa, uzimanje vitaminskih kompleksa i nošenje sunčanih naočara.

Stargardtova bolest je nasljedna bolest u kojoj je zahvaćena mrežnica oka i postepeno se razvija sljepoća.

Danas su poznata tri gena sa mutacijama povezanim sa ovom bolešću: ABCA4 (tip I bolest), ELOVL4 (tip II) i PROM1 (tip III). Najčešće mutacije su u prvom genu. Općenito, prevalencija bolesti procjenjuje se na 1 slučaj na 10 hiljada. Istovremeno, do 40% stanovništva Sjeverne Evrope nosioci su mutacije gena ABCA4, što je rjeđe u južnim zemljama.

Stargardtova bolest se nasljeđuje autosomno recesivno: ako su oba roditelja nosioci mutacije, dijete se može roditi sa ovom patologijom s vjerovatnoćom od 25%.

Genetske mutacije dovode do defektnog funkcioniranja stanica, zbog čega se lipofuscin (toksični pigment) akumulira u stanicama, a proces obnove glavnog vizualnog pigmenta je poremećen.

Stargardtova bolest ne zahvaća druge organe i sisteme i obično se razvija u dobi između 6 i 20 godina. Još ne postoji efikasan tretman, ali klinička ispitivanja su u toku i već su pokazala ohrabrujuće rezultate.

Dijagnostika

Genetsko testiranje roditelja u fazi planiranja porodice je najefikasniji način prevencije ove bolesti kod djeteta. Ako su oba roditelja nosioci mutacije, onda je vjerovatnoća da ćete imati dijete sa bolešću 25%. Genetski testovi se mogu uraditi samo za ovu bolest ili u kombinaciji sa drugim nasljednim. Za istraživanje se obično uzima krv ili pljuvačka, a rezultati su gotovi za nekoliko sedmica. Ako su oba roditelja nosioci mutacije, preporučuje se konsultacija sa genetičarom.
Prenatalni skrining. Obično mutacije povezane sa Stargardtovom bolešću nisu uključene u ovu dijagnostičku metodu, jer ni na koji način ne utječu na razvoj fetusa i rani razvoj. Međutim, ako je bilo slučajeva sljepoće u porodici i iz nekog razloga nije urađeno genetsko testiranje u fazi planiranja djeteta, ovi pokazatelji se mogu uključiti u prenatalni skrining: što ranije započne prevencija, to će duže biti moguće. za očuvanje vida.
Optička koherentna tomografija (OCT). Ovo je jedna od najinformativnijih metoda za liječnike specijalizirane za bolesti mrežnice. Metoda je visoko precizno skeniranje mrežnice zasnovano na refleksiji infracrvenog zračenja. Kao rezultat, doktor dobija objektivnu sliku stanja mrežnjače. Ovo pomaže u određivanju stupnja i prirode lezije i naknadnom praćenju dinamike promjena.
Molekularno genetska dijagnostika. Za potvrdu dijagnoze neophodna je genetska analiza za sumnju na Stargardovu bolest. Ako u porodici nije bilo slučajeva bolesti, a mutacija je pronađena, onda se mora ponovo provjeriti direktnim sekvenciranjem - ovo je preciznija metoda potpunog očitavanja gena koji sadrži mutaciju.
Registracija autofluorescencije. Metoda se temelji na činjenici da žarišta lipofuscina, koji se akumuliraju u tkivima retine, postaju jasno vidljivi pod utjecajem određene vrste lasera. Ova metoda vam omogućava da dobijete objektivnu sliku oštećenja mrežnice i pratite dinamiku bolesti. Prema mišljenju stručnjaka, metoda može uspješno zamijeniti fluorescentnu angiografiju mrežnice.
Elektrofiziološki pregled očiju (EPI, ERG). Tehnika vam omogućava da procijenite funkcionalnost stanica retine. Kod OCT-a se provjerava strukturni integritet retine, EFI je neophodan za procjenu funkcije, budući da strukturna slika može biti zadovoljavajuća, a ćelije možda neće raditi kako treba.
Fluorescentna angiografija retine. Ovaj pregled je neophodan uz potvrđenu dijagnozu za procjenu stepena oštećenja mrežnice. U venu se ubrizgava posebno kontrastno sredstvo koje "istakne" zahvaćene žile kada se gleda na aparatu.

Simptomi

U prvim godinama djetetovog života, Stargardtova bolest se ne manifestira ni na koji način.

Žalbe na vid mogu se pojaviti već od 6. godine, dijete se može žaliti na zamućenje, izobličenje boja i zamagljen vid pri slabom svjetlu.

Glavni simptom je postepeno smanjenje vida na dva oka odjednom.

Ako je porodica imala slučajeve Stargardove bolesti ili sljepila, zbog bilo kakvih znakova oštećenja vida, pregled treba započeti što je prije moguće.

Karakterističan simptom Stargardtove distrofije je pogoršanje centralnog vida uz održavanje (u većini slučajeva) perifernog vida. Ali u nekim slučajevima periferni vid je ozbiljno pogođen, što je zbog težine mutacija.

Tretman

Danas potpuno izlječenje još nije moguće. Pacijenti kojima je dijagnosticirana Stargardtova distrofija primaju potpornu njegu koja ima za cilj usporiti napredovanje bolesti.

U nekim slučajevima, vaš liječnik može propisati injekcije taurina ispod očnih jabučica i fizikalnu terapiju, kao što je stimulacija niskoenergetskim infracrvenim laserom.

U isto vrijeme, znanstvenici aktivno razvijaju lijek baziran na matičnim stanicama koji može ukloniti lipofuscin iz stanica retine.

Posljednjih godina aktivno se istražuju i metode genske terapije ove bolesti. Genska terapija temelji se na korištenju specijalnih vektora virusa koji ubacuju zdravu verziju gena ABCA4 u stanice retine, što dovodi do usporavanja akumulacije toksičnog lipofuscina. Ovu tehniku istražuje Oxford Biomedica i trenutno je u prvoj fazi kliničkih ispitivanja. Važno je shvatiti da ova metoda ne koristi nikakve štetne viruse, već, naprotiv, korisnu osobinu virusa za efikasnu integraciju u genom.

Druga metoda liječenja koja je trenutno u kliničkim ispitivanjima bazira se na korištenju modificiranog vitamina A. Lijekovi na njegovoj osnovi mogu usporiti metabolizam u retini i kao rezultat toga smanjiti nakupljanje toksičnih tvari.

U fazi testiranja je i metoda transplantacije pigmentnog epitela retine.

Sve ove tehnike su uspješno prošle prve faze testiranja. Vjerovatno će biti odobreni u narednim godinama.

Kako živjeti s tim

Moderna medicina ima dovoljno sredstava za dijagnosticiranje Stargardtove bolesti i potpornu terapiju.

Važno je shvatiti da osoba s takvom dijagnozom ne gubi vid odjednom i odjednom, to se događa postepeno. Stoga je potrebno maksimalno usporiti ovaj proces, koristeći sva raspoloživa sredstva: od nošenja naočara sa UV zaštitom do pridržavanja individualnih uputa ljekara.

Ministarstvo rada i socijalne zaštite Ruske Federacije je 2017. godine izdalo naredbu od 13. juna 2017. br. 486n „O odobravanju Procedure za izradu i implementaciju individualnog programa rehabilitacije ili habilitacije invalida osoba, dijete sa invaliditetom, izdate od strane saveznih državnih ustanova za medicinsko i socijalno vještačenje, i njihovi obrasci" , prema kojima je moguće nabaviti posebne uređaje za uvećanje za nasljednu distrofiju mrežnice: ručnu ili stacionarnu video lupu, uređaj za čitanje audio knjiga , lupa sa osvjetljenjem. Da biste ušli u ovaj program, potrebno je da dobijete uputnicu od lekara u birou za medicinsko-socijalne preglede i prođete komisiju.

Korisne stranice

http://looktosee.ru/- Međuregionalna javna organizacija "Da vidim!" (informativna podrška i pomoć pacijentima sa nasljednom distrofijom retine i njihovim porodicama)
www.clinicaltrials.gov - Baza podataka privatnih i javnih kliničkih ispitivanja sprovedenih širom sveta
www.centerwatch.com - Baza podataka privatno finansiranih kliničkih ispitivanja

Stargardtova bolest je opasna bolest koja je prilično rijetka u medicinskoj praksi. Može dovesti do potpunog gubitka vida i nije uvijek izlječiv. U narodu se patologija naziva 'bull's eye'. Provocira uništavanje centralne membrane retine - makule, u kojoj su lokalizirane stanice osjetljive na svjetlost.

Stargardtova bolest se razvija u detinjstvu. Obično se dijagnosticira kod djece od 8-11 godina, kod adolescenata - rjeđe.

Zašto se javlja pigmentna distrofija retine - uzrok Stargardtove bolesti

Bilo kakvi vanjski faktori ne dovode do degeneracije retine oka kod Stargardove bolesti. Ovo je genetski uvjetovana bolest koja je potpuno neovisna o spolu. U isto vrijeme, Stargardtova distrofija se ne prenosi uvijek na djecu bolesnih ljudi.

Vrste Stargardtove bolesti

U zavisnosti od lokalizacije i prevalencije zone degeneracije pigmenta retine, Stargardtova bolest se klasifikuje u tri oblika:

Central. Prilikom oftalmološkog pregleda ispostavlja se da su oštećene ćelije koje se nalaze u samom centru makule oka. Centralni vid pacijenta "ispada". Kada ispituje predmete, vidi tamniju tačku u njihovoj sredini.
Pericentralno. Bolest pogađa ćelije koje se nalaze sa strane centralne tačke - iznad, ispod, desno ili lijevo od tačke fiksacije pogleda. Subjektivno se to manifestira na sljedeći način: gledajući neku sliku, osoba primjećuje da mu jedna strana ispada iz vidnog polja, izgleda kao crni mjesec. Tokom godina, zahvaćeno područje poprima oblik crnog kruga.
Miješano. Abiotrofija pigmenta retine počinje u sredini centralne optičke tačke i brzo se pomera na jednu stranu. Kao rezultat, oko postaje potpuno slijepo.

Kako se manifestuje Stargardtova bolest

Stargardtova makularna degeneracija, kako se još naziva opisana bolest, počinje da se osjeća kada dijete napuni 6 ili 7 godina. Pacijent počinje da se žali na crnu mrlju koju uočava kada gleda u bilo koji predmet. To ga sprečava da ih uzme u obzir. Bolje vidi svijetle predmete zasićenih boja, blijede, crno-bijele - lošije. Također je moguće da se percepcija uobičajene sheme boja promijeni.

U početku je crna mrlja mala, ali kako bolest napreduje, njen volumen se povećava. To može dovesti do nepovratnog sljepila, uništenja optičkog živca.

Koliko brzo napreduje Stargardtova bolest

Teško je predvidjeti tok bolesti. Može polako napredovati, a zatim se "zamrznuti". Kada se pacijent opusti i povjeruje da mu se vid više neće pogoršavati, Stargardtova bolest se može manifestirati s novom snagom i uzrokovati razvoj potpunog sljepila za nekoliko godina.

Prema statistikama, do 50. godine, polovina bolesnih ljudi ima veoma loš vid - 20/200, dok se norma izražava indikatorom 20/20. Kao rezultat, pada na 20/400.

Budući da je kod Stargardtove bolesti poremećen rad organa vida, odumiru nervna tkiva, nemoguće je ispraviti situaciju naočalama, kontaktnim sočivima, pa čak i metodama moderne refraktivne hirurgije.

Dijagnostičke mjere za Stargardovu bolest

Stargardtova bolest se javlja kod jedne od 20 hiljada ljudi, tako da se svi oftalmolozi ne suočavaju s njom u svojoj medicinskoj praksi. Da bi shvatio da pacijent ima ovu određenu genetsku bolest, liječnik mora provesti sveobuhvatan pregled i kompetentnu diferencijalnu dijagnozu. To uključuje:

Visometrija - određivanje vidne oštrine kada osoba gleda u daljinu (obično se koristi posebna oftalmološka tablica sa slovima).
Tonometrija - merenje intraokularnog pritiska.
Refraktometrija - procjena optičke snage organa vida.
Proučavanje vida boja pomoću posebnih Rabkin oftalmoloških tablica.
Perimetrija - tehnika za ispitivanje pacijentovog perifernog vida.
Elektrookulografija - registracija konstantnog očnog potencijala primjenom posebnih elektroda, fiksiranih direktno na područje donjeg kapka s obje strane. Metoda omogućava utvrđivanje abnormalnih promjena u pigmentiranom epitelu retine, ispitivanje fotoreceptora.
Oftalmoskopija - pregled fundusa, krvnih sudova i retine.
Elektroretinografija je informativni način za proučavanje funkcionalnog stanja mrežnice.
Kampimetrija - određivanje centralnog vidnog polja.
Elektrofiziološka studija - usmjerena na proučavanje funkcija mrežnice, optičkog živca, procjenu stanja moždane kore.
Fluorescentna angiografija je tehnika za proučavanje krvnih sudova koji hrane mrežnicu.
OTS (optička koherentna tomografija) je optička koherentna tomografija koja se koristi za otkrivanje bolesti mrežnice i optičkog živca.

Jedan od glavnih znakova bolesti je početak u dobi od 6-8 godina. Dijete se žali roditeljima na crnu tačku koju stalno viđa. Prilikom pregleda, doktor otkriva mrlju smanjene pigmentacije sa tamnim centrom u oku. Oko njega se nalaze pigmentirane ćelije. Vizuelno podsjeća na bikovo oko (otuda i gore spomenuti popularni naziv).

U području makule nalaze se žućkaste ili bjelkaste mrlje različitih veličina i oblika. S vremenom nestaju jasne granice ovih formacija - postaju zamagljene, dobivaju sivkastu nijansu. Može se u potpunosti apsorbirati.

Ne treba misliti da kod Stargardove bolesti pacijent uvijek vrlo brzo oslijepi. Dijete može dugo imati dobru vidnu oštrinu i imati poteškoća samo zbog loše adaptacije na kretanje u mraku.

U slučaju abiotrofije retine, molekularno genetsko ispitivanje može konačno potvrditi ili odbiti preliminarnu dijagnozu.

Liječenje Stargardtove bolesti

Nemoguće je eliminirati uzročne faktore i na taj način izbjeći razvoj ili napredovanje oftalmološke bolesti. Obično, kako bi se poboljšalo stanje pacijenata i usporio patološki proces, pacijentima se propisuje:

Antioksidativni lijekovi;
Taurin aminokiseline injekcije;
Vazodilatatorne kapi;
Hormonska rješenja;
Vitamini (A, B, C, E su posebno važni);
Sredstva za poboljšanje cirkulacije krvi.

Od fizioterapeutskih postupaka, oftalmolog može propisati elektroforezu uz upotrebu niza lijekova, lasersku stimulaciju mrežnice, ultrazvuk.

Radikalni tretmani za Stargardovu bolest

Danas aktivno koriste moderne tehnike kao što su:

Revaskularizacija retine;
Terapija autolognim tkivom.

U prvom slučaju, kirurg ugrađuje snop koji se sastoji od mišićnih vlakana u području zahvaćene makule. Time se neko vrijeme čuva vizualna funkcija, jer se atrofirani živac zamjenjuje. Ali transplantacija vam ne dopušta da izbjegnete sljepoću - s godinama tamna mrlja postaje šira.

Što se tiče terapije autolognim tkivom, ovo je modernija tehnika. Uključuje korištenje matičnih stanica dobivenih iz vlastitog masnog tkiva pacijenta. Tehnologiju je razvio ruski naučnik V.P. Filatov. Prema njegovoj teoriji, Stargardovu bolest treba liječiti na ćelijskom nivou.

Takva terapija je sigurna, jer se uništene očne stanice zamjenjuju novim, zdravim.

Rizik od njihovog odbacivanja je minimalan, jer se tokom operacije ne koristi donorski materijal, već materijal dobijen od samog pacijenta. Brzo se ukorijeni i obnavlja funkcije organa vida.

Nemoguće je reći da autologna terapija tkiva daje 100% garanciju za obnovu vida. Ali danas je to jedina tehnika koja se dobro odupire daljem razvoju bolesti i pomaže u poboljšanju vidne oštrine čak i kada pacijent vrlo loše vidi svijet oko sebe.

Stargardtova makularna distrofija(Stargardtova makularna distrofija, STGD) - najčešća nasljedna makularna distrofija, njena incidencija je 1 na 10.000; bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Većina slučajeva se manifestuje smanjenjem centralnog vida na početku druge decenije života. Makularna atrofija se obično razvija sa žuto-bijelim flokulantnim naslagama na nivou pigmentnog epitela retine (RPE) u stražnjem polu oka.

Naslage mogu biti okruglog, ovalnog, polumjesecnog ili ribljeg oblika. Ovalna zona makularne atrofije u ranim fazama može izgledati kao "kovana bronza". Međutim, na početku bolesti, flokulacija može izostati, a makularna atrofija može biti jedina abnormalnost; ali, po pravilu, depoziti se pojavljuju kasnije. Slika žuto-pjegavog fundusa (fundus flavimaculatus, FFM) nastaje kada se pojave flokulantne naslage u odsustvu makularne atrofije.

I žuto-pjegavo očno dno uzrokovane mutacijama u istom genu; obje vrste promjena se mogu uočiti u istoj porodici. Većina pacijenata sa žutim mrljama očnog dna kasnije razvije makularnu atrofiju.

I na Stargardtova bolest, i at žuto-pjegavo očno dno fluorescentnom angiografijom u ranoj fazi klasično se opaža tamna ili latentna žilnica. To je zbog prekomjerne akumulacije lipofuscina u pigmentnom epitelu retine, zbog čega se provjerava fluorescencija kapilara žilnice. Ljuskaste naslage retine u ranim fazama svog razvoja na PAH-u izgledaju hipofluorescentno, ali kasnije postaju hiperfluorescentne zbog atrofije pigmentnog epitela retine.

Kako bi se potvrdila dijagnoza, kao alternativa PAH-u radi se autofluorescentna studija koja se zasniva na fiksaciji lipofuscinske fluorescencije pigmentnog epitela retine. Abnormalna akumulacija lipofuscina, prisustvo aktivnih i resorbirajućih flokulentnih naslaga i atrofija RPE karakteristične su karakteristike autofluorescentnih studija. Kod djece, s oštećenjem vida zbog makularne disfunkcije i odsustva promjena na fundusu, PAH je još uvijek informativan; suptilni fenestrirani defekt u centru makularne zone ili tamne koroide pomaže u potvrđivanju dijagnoze.

At optička koherentna tomografija(OCT) često otkriva gubitak ili izraženu povredu arhitektonike vanjskih slojeva retine središnje zone makularne regije, uz relativno očuvanje strukture periferne zone makule.

Žuto-bijele flokulantne naslage na nivou retinalnog pigmentnog epitela stražnjeg pola.
Rano razvijena makularna atrofija.

b) Electrophysiology... Elektrofiziološke promjene kod Stargardove bolesti su promjenjive. Često se bilježi abnormalni elektrookulogram (EOG), što ukazuje na generaliziranu disfunkciju pigmentnog epitela retine. Elektroretinogram uzorka (PERG) i fokalni elektroretinogram obično su nestali ili je njihova amplituda značajno smanjena, što ukazuje na makularnu disfunkciju. Ganzfeld-ERG u vrijeme postavljanja dijagnoze možda neće biti promijenjen (1. trupa) ili ukazivati na opsežno oštećenje mrežnice (2. i 3. grupa):
Grupa 1: Teški obrazac ERG abnormalnosti sa normalnim ganzfeld ERG.
Grupa 2; dodatno generalizirana disfunkcija konusa.
Grupa 3: Generalizirana disfunkcija konusa i štapića.

Ove grupe ne zavise od starosti pojave bolesti ili njenog trajanja; elektrofiziološke grupe mogu predstavljati različite fenotipske podtipove i stoga mogu biti informativne u izradi prognoze. Bolesnici prve grupe imaju veću vidnu oštrinu, ograničenija područja distribucije flokulantnih naslaga i atrofiju makule; kod pacijenata treće grupe uočeno je teže smanjenje vidne oštrine, opsežnija zona distribucije flokulentnih naslaga i totalna atrofija makule.

v) Molekularna genetika i patogeneza... U srcu patogeneze Stargardtove / žuto-pjegave bolesti fundusa su mutacije u genu ABCA4, koje također uzrokuju razvoj retinitis pigmentosa i distrofije konusnih štapića. ABCA4 kodira transmembranski rub-protein vanjskih segmenata štapića i čunjića, koji je uključen u transport retinoida od fotoreceptora do pigmentnog epitela retine. Defekt u ovom transportu dovodi do akumulacije fluorofora lipofuscina, A2E (N-retiniliden-N-retiletanolamina) u pigmentnom epitelu retine, što uzrokuje njegovu smrt i dovodi do sekundarne degeneracije fotoreceptora.

Opisano je više od 500 varijanti sekvence ABCA4, što pokazuje visoku alelnu heterogenost; stoga identifikacija patogene sekvence tako ogromnog (50 egzona) polimorfnog gena predstavlja značajne poteškoće. Sigurno je predvidjeti da će besmislene mutacije koje imaju izražen učinak na kodirani protein biti patogene. U analizi misense mutacija javljaju se velike poteškoće, jer se takve varijante sekvence često nalaze u kontrolnim uzorcima; kao rezultat toga, može biti vrlo problematično potvrditi patogenost identificirane mutacije.

Direktna potvrda patogenosti može se dobiti samo funkcionalnom analizom proteina kodiranog mutiranim genom. Kod Stargardtove bolesti najčešće se otkriva mutacija gena ABCA4 Gly-1961Glu; mutacija Ala1038Val je također česta.

Često je moguće ustanoviti korelaciju između tipa i kombinacije ABCA4 mutacija i težine fenotipskih manifestacija. Na primjer, bialelne nulte mutacije obično uzrokuju fenotip konusnog štapića, a ne Stargardovu bolest. Varijabilnost fenotipskih promjena u retini se objašnjava različitim kombinacijama ABCA4 mutacija koje se javljaju unutar iste porodice; vjerovatno je da dodatni modifikatorski geni ili faktori okoline također utiču na intrafamilijalnu varijabilnost.

Akumulacija produkata metabolizma lipofuscina, uključujući A2E, uočena je kod Stargardove bolesti i kod ABCA4 nokaut miševa (abca4 - / -); to dovodi do stvaranja slobodnih radikala, oslobađanja pro-apoptotičkih mitohondrijalnih proteina i disfunkcije lizosoma. Kao rezultat, razvija se disfunkcija i odumiranje stanica pigmentnog epitela retine, što dovodi do smrti fotoreceptora.

Sinteza A2E se usporava kada se abca4 - / - miševi stave u potpuni mrak i ubrzava kada se njihovoj ishrani doda vitamin A. Čini se razumnim savjetovati pacijente sa Stargardtovom bolešću da izbjegavaju dodatni unos vitamina A i koriste tamne sunčane naočale sa ultraljubičastim filterima. Također preporučujemo ishranu bogatu antioksidansima koja je usporila smrt fotoreceptora kod životinjskih modela retinalne distrofije. Bolesnoj djeci može biti potrebna pomoć u vezi s oštećenjem vida i obrazovna podrška.

Rizik od bolesnog djeteta kod pacijenta je 1% (ova vjerovatnoća se povećava ako je pacijentov partner njegov bliski rođak). Učestalost prenosa Stargardtove bolesti je 1 na 50; vjerovatnoća da je partner asimptomatski nosilac patogeno izmijenjene sekvence gena ABCA4 je 1 prema 50.

G) Oblasti terapije su obećavajuće... Novi terapijski pristupi liječenju Stargardtove bolesti uključuju lijekove koji djeluju na ATP-ovisni transportni mehanizam i na taj način ubrzavaju ABCA4 ovisan transport retinoida ili usporavaju vizualni ciklus smanjenjem proizvodnje A2E. Direktna inhibicija toksičnih efekata A2E može biti efikasnija. Razvijeni su farmaceutski proizvodi koji djeluju u svakom od ova tri smjera; vjerovatno je da će u bliskoj budućnosti biti kliničkih ispitivanja na ljudima. Takvi lijekovi mogu biti efikasni u liječenju drugih makularnih degeneracija, praćenih akumulacijom lipofuscina, kao što je Bestova bolest.

Druge terapije uključuju suplementaciju genom, ćelijsku terapiju ili terapije matičnim ćelijama za povećanje nivoa faktora rasta ili transplantaciju retinalnog pigmentnog epitela / fotoreceptorskih ćelija, respektivno. Uskoro će vjerovatno biti sprovedena klinička ispitivanja ćelijske terapije / matičnih ćelija.

Fluorescentni angiogram; Vidljive su "tamne žilnice" i tačke koje se cure.
Za poređenje, gore je prikazana fotografija fundusa.

Karakteristična slika u proučavanju autofluorescencije fundusa, uočava se abnormalna akumulacija lipofuscina,
aktivne i resorbirajuće flokulantne naslage i atrofija RPE.
Za poređenje, prikazana je fotografija fundusa (iznad).

Stargardtova bolest. Optička koherentna tomografija spektralnog domena (SD-OCT),
dolazi do gubitka arhitektonike vanjskih slojeva retine centralne zone makularne regije, dok je struktura retine perifernih zona makule relativno netaknuta.
U području središnje jame vidljivo je uništavanje vanjskih slojeva mrežnice.

Stargardovu bolest, koja je klasičan primer centralne pigmentne degeneracije, opisao je K. Stargardt (1909, 1913) početkom 20. veka. kao nasledna bolest makularne regije, koja se manifestuje u detinjstvu i mladoj dobi (7-20 godina). Promjene na fundusu, iako polimorfne, karakteriziraju se pojavom pigmentiranih okruglih tačaka u oba oka, područja depigmentacije i atrofije pigmentnog epitela retine (RPE), u nekim slučajevima tipa "bikovskog oka", često u kombinaciji sa bjelkastim -žućkaste mrlje u paramakularnoj zoni. Slična klinička slika progresivne degeneracije makularne regije retine kod djece opisana je još u 19. stoljeću.

Promjene u obliku žućkasto-bjelkastih tačaka i pruga sa ili bez promjena u makularnom području A. Franceschetti je označio terminom "fundus flavimaculatus". U literaturi se pojmovi "Stargardtova bolest" i "fundus flavimaculatus" često kombinuju (Stargardtova bolest / fundus flavimaculatus), čime se naglašava navodno jedinstvo nastanka i/ili prelaska iz jednog oblika bolesti (Stargardtova bolest) u drugi. (fundus flavimaculatus) kako se razvija...

Ako smanjenje vida, uzrokovano tipičnim distrofičnim promjenama u makularnoj makuli, počinje u prve dvije decenije života, onda je poželjno koristiti termin "Stargardtova bolest". Ako se u kasnijoj dobi pojave promjene u centralnom i perifernom dijelu mrežnice i bolest naglo napreduje, onda se preporučuje korištenje termina "fundus flavimaculatus".

Utvrđeno je da je ovo heterogena grupa bolesti sa nasljednim prijenosom.

Simptomi (po redoslijedu pojavljivanja):

U fovei - nepromijenjeno ili sa preraspodjelom pigmenta
Ovalne lezije poput "puževe staze" ili bronzanog refleksa, koje mogu biti okružene bijelo-žutim mrljama.
"Geografska" atrofija može imati izgled "bikovog oka".

Klasifikacija

Uz klasičnu izolaciju dva tipa Stadgardtove bolesti, uključujući distrofiju makularne regije sa i bez fundusa flavimaculatusa, predloženo je nekoliko drugih klasifikacija na osnovu varijacija u kliničkoj slici fundusa.

Tako je K.G. Noble i R.E. Carr (1971) je identifikovao četiri tipa bolesti:

Tip I - makularna degeneracija bez mrlja (pjegavost). Oštrina vida rano opada.
II - sa parafovealnim mrljama,
III - makularna degeneracija sa difuznim mrljama,
Tip IV - difuzna mrlja bez makularne degeneracije. Oštrina vida ostaje prilično visoka, jer oštećenje retine ne utječe na fovealnu regiju.

Genetsko istraživanje

Stargardtova distrofija se najčešće nasljeđuje autosomno recesivno, ali su opisane mnoge porodice u kojima se bolest prenosi autosomno dominantno. Postoji mišljenje da je dominantni tip nasljeđivanja uglavnom karakterističan za III i IV tip Stargardtove bolesti.

Poziciono kloniranje identificiralo je lokus gena koji uzrokuje bolest za Stargardovu bolest izražen u fotoreceptorima, koji je nazvan ABCR. Pokazalo se da je ABCR po sekvenci identičan ljudskom RmP genu.

RmP protein je integralni membranski glikoprotein s molekulskom težinom od 210 kDa, koji je lokaliziran duž ruba diskova vanjskih segmenata optičkih stanica. Pokazalo se da RmP pripada superfamiliji ABC-transportera ATP-vezujućih kaseta, koji stimulišu hidrolizu ATP-a i utiču na ATP-ovisno kretanje specifičnih supstrata kroz ćelijske membrane.

Otkriveno je da su geni za nekoliko članova superfamilije ABC-vektor uključeni u razvoj niza nasljednih bolesti mrežnjače čovjeka. Tako je u autosomno dominantnom načinu nasljeđivanja Stargardtove bolesti prikazana lokalizacija mutiranih gena na hromozomima 13q i 6ql4, te gen za novi dominantni oblik bolesti retine slične Stargardtu (moguće vezano za tip IV) na hromozomu 4p. između markera D4S1582 i D4S2397 je mapirano.

Ljudski RmP gen je mapiran između markera D1S424 i D1S236 na lp hromozomu (Ip21-pl3). Tu su lokalizirani i geni za najčešći autosomno recesivni oblik Stargardtove distrofije i fundus flavimaculatus, a mjesto gena za autosomno recesivni oblik retinitis pigmentosa RP19 je određeno između markera D1S435-D1S236 na lp hromozomu. U studiji S.M. Azarian et al. (1998) ustanovili su kompletnu finu strukturu intron-egzona ABCR gena.

Koristeći imunofluorescentnu mikroskopiju i Western blot analizu, pokazalo se da je ABCR prisutan u fovealnim i perifernim čunjićima, te se stoga vjeruje da gubitak centralnog vida kod Stargardtove distrofije može biti direktna posljedica degeneracije fovealnog konusa uzrokovane mutacijama u ABCR-u. gen.

Također je otkriveno da su ABCR mutacije prisutne u subpopulaciji pacijenata sa neeksudativnom starosnom makularnom degeneracijom (AMD) i distrofijom konusnih štapića, što ukazuje na prisustvo genetski determiniranog rizika od AMD-a kod srodnika pacijenata sa Stargardtovom bolešću. . Međutim, ovu tvrdnju ne podržavaju svi istraživači, iako činjenica da su fenotipske i genotipske manifestacije Stargardtove bolesti i AMD-a povezane s mutacijama ABCR gena nije upitna.

J.M. Rozet i dr. (1999), ispitujući porodicu sa oboljelima od retinitis pigmentosa i Stargardtovom bolešću među njenim članovima, pokazalo je da heterozigotnost ABCR gena dovodi do razvoja Stargardtove distrofije, a homozigotnost do razvoja retinitis pigmentosa.

Dakle, rezultati genetskih studija posljednjih godina ukazuju da se, uprkos očiglednim razlikama u kliničkoj slici retinitis pigmentosa, Stargardtove bolesti, fundus flavimaculatus i AMD, radi o alelnim poremećajima ABCR lokusa.

Širok spektar fenotipskih manifestacija Stargardtove distrofije i doba otkrivanja kliničkih znakova (od prve do sedme decenije života), uočeno čak iu jednoj porodici, otežava razlikovanje i predviđanje promjena vidne oštrine. U postavljanju dijagnoze pomažu angiografski podaci, anamneza, smanjena vizualna funkcija, izmijenjene komponente konusa u ERG-u, specifičnost promjena u lokalnom i multifokalnom ERG-u.

Stoga se posljednjih godina sve veći značaj za dijagnostiku pridaje rezultatima genetskih studija. Dakle, G.A. Fishman et al. (1999), nakon što je pregledao veliku grupu pacijenata sa Stargardtovom distrofijom i fundus flavimaculatus sa mutacijama ABCR gena, pokazao je da varijabilnost fenotipskih manifestacija na određeni način zavisi od varijacije u specifičnoj sekvenci aminokiselina. Na osnovu rezultata fluorescentne angiografije, oftalmoskopije, elektroretinografskih i perimetrijskih studija, identifikovali su tri fenotipa bolesti

Za jedan od ovih fenotipova, uz atrofično oštećenje makule, karakteristična je pojava perifernih žućkasto-bijelih mrlja, odsustvo tamne žilnice i normalna amplituda ERG valova. Ovim fenotipom ustanovljena je promjena sekvence u eksonu 42 ABCR gena, koja se sastoji u zamjeni glicina glutaminom (Gly] 961Glu).
Drugi fenotip se razlikovao po tamnoj žilnici i žućkasto-bijelim mrljama koje su difuznije raspršene preko fundusa, ali zamjena Glyl961Glu nije otkrivena.
U fenotipu sa izraženim atrofičnim promjenama RPE i smanjenim ERG štapića i konusa, ABCR mutacija je pronađena samo kod jednog od 7 pacijenata.

Budući da su ABCR mutacije povezane s različitim fenotipskim manifestacijama, vjeruje se da će napredak u identifikaciji korelacija između specifičnih genskih mutacija i kliničkih fenotipova olakšati savjetovanje pacijenata o prognozi vidne oštrine.

Sve ove studije imaju za cilj ne samo otkrivanje suptilnih mehanizama genetskih bolesti mrežnice, već i pronalaženje moguće terapije za njih.

Klinička slika

linija vida

Kod fundusa flavimaculatus vidno polje ne može biti promijenjeno, posebno u prve dvije decenije života, kod svih bolesnika sa Stargardtovom bolešću otkrivaju se relativni ili apsolutni centralni skotomi različite veličine, ovisno o rasprostranjenosti procesa u makularnoj žuti. region.

Vizija boja

Većina pacijenata sa tipom I Stargardtove bolesti ima deuteranopiju; u tipu II Stargardtove bolesti, poremećaji vida boja su izraženiji i ne podliježu klasifikaciji. Vrsta anomalije boje, po svemu sudeći, ovisi o tome koja vrsta čunjića je pretežno uključena u patološki proces, stoga se kod fundusa flavimaculatus vid boje ne može promijeniti ili se bilježi crveno-zelena dihromazija.

Mračna adaptacija

Prema O. Geliskenu, J.J. De Jaey (1985), od 43 pacijenta sa Stargardtovom bolešću i fundus flavimaculatusom, 4 su imala povećan krajnji prag osjetljivosti na svjetlost, 10 nije imalo konusni segment krivulje adaptacije na mrak.

Osetljivost na prostorni kontrast

Kod distrofije, Stargardt se mijenja u cijelom frekvencijskom rasponu sa značajnim smanjenjem u području srednjih prostornih frekvencija i njegovim potpunim odsustvom u području visokih prostornih frekvencija - obrazac konusne distrofije.

Osetljivost na kontrast , on- i off-aktivnost konusnog sistema, procijenjena vremenom senzomotorne reakcije pri predstavljanju stimulusa tamnijeg i svjetlijeg od pozadine, odsutne su u središnjem dijelu mrežnice uz izvjesno očuvanje vanosjetljivosti u zona 10° od centra.

Elektroretinografija i elektrookulografija

Od elektrofizioloških metoda, elektroretinografija i elektrookulografija su najinformativnije u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi bolesti makularne regije retine.
Prema literaturi, u početnim fazama Stargardtove distrofije i uobičajenog fundusa flavimaculatusa, ili ganzfelda, ERG je normalan. Međutim, korištenje različitih metodoloških tehnika elektroretinografije omogućava procjenu problematike funkcionalnih poremećaja u retini na razini njenih različitih slojeva i odjela.

Dakle, kada se registruje lokalni ERG (LERG) pomoću LED ugrađene u usisno sočivo, biopotencijali makularne regije su subnormalni već u početnoj fazi Stargardtove distrofije, za razliku od normalnih amplituda Ganzfeld ERG-a. Kako proces napreduje, LERG se smanjuje dok potpuno ne nestane. Drugi autori također primjećuju produženje vršne latencije i smanjenje amplituda lokalnih fovealnih odgovora; kod 64% pacijenata sa fundus flavimaculatus sa oštrinom vida 20/20 - 20/30.

Upotreba zonske elektroretinografije omogućila je otkrivanje inhibicije reakcije vanjskog sloja retine (fotoreceptora) ne samo u makularnoj zoni, već iu paramakularnoj i perifernoj regiji u ranim fazama Stargardove bolesti, dok proksimalni slojevi retine su očuvani.

Smanjenje amplituda a- i 1a ERG talasa u različitim zonama mrežnjače (centar, paracentar, periferija) ukazuje na generalizovanu leziju celog fotoreceptorskog sloja oba sistema (konus i štapić) već u prvoj fazi bolesti. . Razvoj procesa prati širenje patoloških promjena duboko u retinu, što se izražava u povećanju učestalosti otkrivanja i ozbiljnosti promjena u svim komponentama ERG-a.

Međutim, već u početnim (I-II) stadijumima Stargardtove bolesti, otkriva se veći stepen inhibicije konusnih komponenti ERG-a u poređenju sa komponentama štapića.

Prema P. A. Blacharskom (1988), nakon produžene adaptacije na mrak (45 min) kod pacijenata sa fundus flavimaculatus, uočen je veći (za 29%) stepen smanjenja fotopičkih komponenti ERG-a nego kod zdravih osoba. Odgovori skotopične ERG se neznatno smanjuju, za samo 6-10%. Prema J. B. M. Moloneyju i dr. (1983), potiskivanje ERG-a konusa se detektuje u 100% ispitanih, a smanjenje ERG-a štapića - u 50%.

R. Itabashi et al. (1993) predstavili su rezultate studije velike grupe pacijenata sa Stargardtovom bolešću, upoređujući stepen inhibicije različitih komponenti ERG-a.

Prema klasifikaciji koju je predložio K.G. Noble i R.E. Carg (1971), nekoliko grupa pacijenata je identifikovano prema stadijumima bolesti: 1-4. Pokazalo se da su prosječne amplitude svih ERG komponenti ispod normalnih vrijednosti sa izraženijim promjenama u sistemu konusa mrežnice. Fotopični b-talas je bio 57,4% norme, skotopski b-talas - 77,9%, odgovori na "bijeli" trepćući stimulus od 32 Hz - 78,9%, a-talas - 87,7%, b-talas - 95,8% norme. Najveći pad svih komponenti ERG-a uočen je kod pacijenata 3. grupe.

Parametri vremena su također promijenjeni; produženje vršnog vremena je najznačajnije za a-talas, posebno kod pacijenata grupe 3. Ovu fazu karakteriše i najčešće otkrivanje subnormalnog odnosa svetlo-tamak EOG (73,5%). Prema mišljenju autora, najnepovoljnija je prognoza kod pacijenata u grupi 3.

Promatranjem pacijenata tokom 7-14 godina bilo je moguće pratiti dinamiku elektrofizioloških parametara u poređenju sa kliničkom slikom procesa. Izraženije oftalmoskopske promjene bile su praćene smanjenjem i elektroretinografskih i elektrookulografskih parametara. Ovi rezultati su u skladu s mišljenjem drugih istraživača koji, na osnovu elektroretinografskih i histoloških podataka, sugeriraju inicijalnu leziju RPE u fundus flavimaculatus i daljnje oštećenje fotoreceptora retine kod Stargardtove distrofije.

U literaturi postoje određena odstupanja u rezultatima elektrookulografije. Najčešće se kod većine pacijenata sa fundus flavimaculatusom i Stargardtovom distrofijom bilježi normalna ili blago smanjena EOG. Međutim, određeni broj istraživača bilježi visok postotak subnormalne EOG prema vrijednosti Ardenovog koeficijenta: kod 75-80% pacijenata sa FF. Treba imati na umu da većina publikacija daje rezultate pregleda male grupe pacijenata: od 3 do 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) je povezao faze fundusa flavimaculatusa i EOG rezultata. Pokazao je da u stadijumu I-II bolesti EOG nije promenjen kod svih pregledanih pacijenata (28/28), dok je u stadijumu III-IV bio subnormalan kod 90% pacijenata. Prema G.A. Fishman et al (1976. 1977. 1979.), samo ako je velika površina retine oštećena patološkim procesom, EOG će biti abnormalan. Drugi istraživači također primjećuju odsustvo EOG promjena kod velike većine pacijenata sa fundus flavimaculatus. Moguće je da na rezultate istraživanja utiču razlike u metodološkim tehnikama, uprkos pokušajima da se one standardizuju.

Stoga je vjerojatnije da će elektrofiziološke studije otkriti prisutnost i ozbiljnost promjena u sistemu konusa i štapića retine, kao i procijeniti stanje RP, a ne pomoći u diferencijalnoj dijagnozi Stargardtove bolesti i fundusa flavimaculatusa.

Diferencijalna dijagnoza

Klinička slika kod nekih nasljednih bolesti može biti slična onoj kod Stargardtove bolesti. Takve bolesti uključuju dominantnu progresivnu fovealnu distrofiju, distrofije konusnih štapića i štapića (retinitis pigmentosa), juvenilne retinoshize. Atrofična makularna degeneracija opisana je kod različitih spinocerebralnih i cerebralno spastičnih poremećaja, uključujući oligopontocerebralnu atrofiju. Slični morfološki nalazi su opisani i kod nenasljednih bolesti, na primjer, kod hlorokin retinopatije ili očnih manifestacija teške toksikoze kod trudnica.

Na osnovu razlika u slici fundusa, starosti, pojave bolesti, podataka funkcionalnih metoda istraživanja, S. Merin (1993) je identifikovao dva glavna tipa Stargardtove bolesti.

Stargardtova bolest tip I

Ovaj tip je najkonzistentniji s originalno opisanom Stargardtovom bolešću. Ovo je juvenilna nasljedna makularna degeneracija, čije se kliničke manifestacije uočavaju kod djece već u dobi od 6-12 godina. Dječaci i djevojčice obolijevaju sa istom učestalošću, nasljedni prijenos se odvija na autosomno recesivan način.

Bolest se manifestuje bilateralno i simetrično. U uznapredovalim stadijima, fovealni refleks je odsutan. Promjene na nivou retinalnog pigmentnog epitela (RPE) pojavljuju se kao nakupljanje smeđkastog pigmenta u centru okruženo područjima hiper- i depigmentacije. Klinička slika podsjeća na "bikovo oko".

Fluoresceinska angiografija potvrđuje tipičan fenomen bull's-eye. Tamni centar koji blokira fluorescein okružen je širokim prstenom hipofluorescentnih tačaka, nakon čega obično slijedi još jedan prsten hiperpigmentacije. Ovaj obrazac se objašnjava povećanjem količine pigmenta u centralnoj zoni fundusa, atrofijom susjednih RPE stanica i kombinacijom atrofije i hipertrofije pigmentnog epitela. Odsustvo fluoresceina u makularnoj regiji naziva se “tiha žilnica” ili tamna žilnica i objašnjava se akumulacijom kiselih mukopolisaharida u RPE. Prema D.A. Klein i A.E. Krill (1967), fenomen "bikovog oka" je otkriven kod gotovo svih pacijenata sa Stargardtovom bolešću tipa I.

Kako bolest napreduje, oštrina vida se smanjuje, zbog čega se razvija slabovidnost. Ako u ranim stadijumima bolesti ERG i EOG ostaju normalni u razvijenim fazama, odgovori konusnog sistema prema podacima ERG opadaju i EOG indeksi postaju umjereno subnormalni. U vezi sa porazom pretežno konusnog sistema, kod pacijenata je i oštećen vid u boji, češće tipa deuteranopije.

U histološkom pregledu dva oka pacijenta sa tipičnom Stargardtovom bolešću tipa I, koji je preminuo od posljedica saobraćajne nesreće, R.C. Eagl et al. (1980) su otkrili značajnu varijabilnost u veličini RPE ćelija - od 14 do 83 μm. Velike RPE ćelije formirale su granularnu supstancu, koja je po svojoj ultrastrukturi, autofluorescentnim i histohemijskim svojstvima odgovarala patološkom (abnormalnom) lipofuscinu. Količina melanina je smanjena i granule melanina su pomjerene prema unutrašnjosti ćelije

U kasnijim stadijumima Stargardtove bolesti, većina fotoreceptora i RPE ćelija je nestala iz makularnog regiona retine. Istovremeno, neke od RPE ćelija bile su u fazi degeneracije sa akumulacijom lipofuscina, a uočena je hiperplazija RPE ćelija na ivicama mesta atrofije.

F. Schutt et al. (2000) su pokazali da kod bolesti mrežnjače povezanih sa intenzivnim nakupljanjem lipofuscina, uključujući Stargardovu bolest, AMD i starenje retine, retinoidna fluorescentna komponenta lipofuscina A2-E (N-retiniliden-N-retinil-etanol-amin). Smanjuje degradirajuću funkciju lizosoma i povećava intralizosomalni pH stanica RPE, što dovodi do gubitka integriteta njihove membrane. Pored lizosomotropnih svojstava, prikazana su fotoreaktivna svojstva A2-E i njegova fototoksičnost.

Stargardtova bolest tip II

Za razliku od tipa I, pored tipičnih promjena u makularnoj regiji mrežnjače, na fundusu su višestruke i raširene FF mrlje koje mogu doseći ekvator. Bolest počinje nešto kasnije, iako se to može dogoditi zbog činjenice da se smanjenje vidne oštrine kod Stargardove bolesti tipa II javlja sporije i kao rezultat toga, pacijenti se kasnije obraćaju oftalmologu. Zbog činjenice da kod Stargardove bolesti tipa II postoji više promjena koje prelaze granice makularne regije, elektrofiziološki podaci se razlikuju od onih kod tipa I.

Dakle, u ERG-u, odgovori štapnog sistema su značajno smanjeni. EOG indikatori su također u većoj mjeri promijenjeni. Prisustvo žućkastih mrlja u velikom procentu slučajeva izvan makularne regije (makularne mrlje) otežava jasnu razliku između Stargardtove bolesti i FF.

Fundus flavimaculatus

U pravilu, fundus flavimaculatus, ili žuto-pjegavo fundus, kombinira se sa Stargardtovom bolešću i nije čest kao izolirani oblik bolesti mrežnice. U tipičnim („čistim“) slučajevima pacijenti praktički nemaju simptome bolesti. Oštrina vida, vid u boji, vidno polje su u granicama normale. Tamna adaptacija može biti normalna ili blago smanjena. Na fundusu, makula i periferija mrežnjače su nepromijenjeni, samo između fovee i ekvatora vidljive su višestruke sivkaste ili žućkaste mrlje različitih oblika: okrugle, ovalne, izdužene, u obliku zareza ili ribljeg repa, koji se mogu spojiti ili nalaziti odvojeno jedan od drugog, biti mali - 200-300 mikrona ili 3-5 puta više. Tokom dinamičkog posmatranja, boja, oblik, veličina ovih mrlja se mogu promijeniti. Pege, u početku žućkaste i dobro izražene, mogu postati sive s nejasnim granicama ili nestati nakon nekoliko godina.

Paralelno s tim, slika koju otkriva fluorescentna angiografija postaje drugačija: područja s hiperfluorescencijom postaju hipofluorescentna. U kasnijim fazama razvoja bolesti, RPE atrofija se manifestira kao nestanak pojedinačnih mrlja i njihova zamjena nepravilnim područjima hipofluorescencije.
Slične promjene na pjegama kod fundusa flavimaculatusa (FF) karakteristične su za oba tipa Stargardtove bolesti, ali su u "čistom" obliku FF manje izražene.

Početak bolesti, a najvjerovatnije i vrijeme njenog otkrivanja, ne ovisi o dobi. Pretpostavlja se autosomno recesivni tip nasljeđivanja FF, ali u nekim slučajevima nije moguće utvrditi nasljednu prirodu ove patologije.