1. Возникало ли у Вас ощущение того, что следует избегать употребление спиртных напитков?

2. Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости избегать (сократить) употребление спиртных напитков?

3. Испытывали ли Вы когда - нибудь чувство вины, связанное с употреблением алкоголя?

4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

Если из четырех предложенных вопросов подростки ответили на все или один отрицательно, то нет повода для волнения. Если же ответили на 2 и более ответа положительно, то можно заподозрить склонность к злоупотреблению алкоголем или уже имеющийся алкоголизм, значит нужно неотлагательно принимать меры по снижению потребления алкоголя или обратиться к врачу - наркологу для уточнения степени зависимости к алкоголю.

В нашей работе мы остановимся на выборе такой профилактической меры, как тренинговые занятия. Это форма специально организованного общения, эффект воздействия которого основан на активных методах групповой работы. Не только педагогические работники и сотрудники психологической службы могут проводить подобные занятия. Автор дипломной работы на правах медработника проводила подобный тренинг в группе "Здоровый город" с подростками 16-18 лет. Мы представляем его вашему вниманию:

Занятие - тренинг № 2.

Тема: "СОдействие молодежи в организации профилактики распространения алкоголизма"

Цель и задачи занятия: познакомить учащихся с понятием профилактика и других базовых понятий; дать достоверную информацию о распространенности алкогольной зависимости в мире, России и выяснить возможности молодежи в организации профилактической работы распространения алкоголизма и роль государства в решении данной проблемы.

Время проведения занятия - тренинга: 90 минут и более.

Материалы, необходимые для проведения занятия : бейджи, бумага А-4, цветная бумага, ножницы, карандаш-клей, скотч, фломастеры, задания.

Место проведения занятия - аудитория, рассчитанная для проведения занятий 20 - 25 человек, которых можно посадить в полукруг, доска или свободная стена для плакатов

План проведения занятия: 1. Медработник представляет цели и задачи тренинга 2. Приветствие участников 3. Ожидания 4. Деление на малые группы не более 5 человек 5. Разминка. Проведение упражнения - активизатора 6. Работа в малых группах над основными понятиями 7. Проведение упражнения - активизатора 8. Мозговой штурм на тему "Существует ли проблема алкоголизма в подростковой и молодежной среде?" 10. Мозговой штурм на тему "Поиски путей решения данной проблемы" 11. Завершение работы

Проведение занятия - тренинга

1. Медработник рассказывает о задачах тренинга

2. Приветствие участников. Для создания рабочей атмосферы и хорошего настроения можно провести следующее упражнение: каждый участник произносит имя соседа сидящего справа (имя записано на бейдже) с комплиментом, который начинается на первую букву его имена. Например: Ирина - исключительно умная, Тимур - талантливый, Кирилл - красивый, Вера - великолепная

3. Ожидания. Участникам раздаются листы бумаги, на которых они записывают свои ожидания от тренинга. На доске (стене) вывешиваются два больших листа бумаги, на одном написано - "ожидание", на другом - "выполнение". Ребята прикрепляют свои листочки с ожиданиями на первом листе бумаги. При завершении занятия каждый участник имеет возможность переместить листочки в графу "выполнено".

4. Деление на малые группы не более 5 человек. Ведущий выбирает один из вариантов деления на группы, описанных выше (см. тренинг № 1).

5. Разминка. Проведение упражнения - активизатора на сплочение, умение работать в команде. Каждая группа получает задание разыграть сцену без слов. Задания могут быть следующие: разыграть сцены, как кошка ловит рыбок в аквариуме; неудачная рыбалка; как парятся в бане; как запрягают лошадь и другие. Группа разыгрывает сцену, участники смотрят и отгадывают, что было сыграно. Очень важно, чтобы в игре принимали участие все члены группы.

6. Работа в малых группах. Группам дается задание - ответить на вопросы: что такое профилактика, качество жизни, здоровый образ жизни и его составляющие, личность и окружающая среда. Участники работают над этими вопросами. Затем идет обсуждение. Желательно, чтобы основные понятия были выписаны на доске или заранее подготовлен плакат. Медработник делает акцент, что профилактика не только предупреждение, "противодействие", а это активный поступательный процесс создания условий и формирования личных качеств, поддерживающих благополучие человека. Остановиться на уровнях и типах профилактики, а так же доступности и последовательности профилактических программ с учетом целевой группы.

7. Проведение упражнения - активизатора. "Групповой рисунок": каждой группе отводится на доске территория, на которой участники групп будут рисовать "портрет" животного. По команде ведущего один из участников групп бежит к доске, и рисуют только часть животного (например: ухо, хвост, лапу, уши т.д.). Далее бегут следующие участники и т.д., дорисовывая фигуру животного.

8. Мозговой штурм. Группы работают над вопросом: "Существует ли проблема алкоголизма в подростковой и молодежной среде?". Каждой группе отводится территория на доске или плакат, на котором учащиеся записывают проблему, в чем она заключается и что поддерживает распространение алкогольной зависимости. Идет обсуждение. Ведущий делает вывод - проблема существует и ее надо решать.

9. Мозговой штурм "Поиски путей решения данной проблемы". Двум группам дается задание: какие пути решения возможны для снижения распространения алкоголизма в подростковой и молодежной среде, двум другим - роль государства в решении данной проблемы. Участники выписывают пути решения данной проблемы, обсуждают.

Каковы пути решения: снижение продаж; повышение цен на алкоголь; увеличение возраста продажи спиртных напитков (с 21 года); введение в учебные программы школ уроков по профилактике алкоголизма; проведение дней здоровья и марафона здоровья в образовательных учреждениях и в городе; увеличение спортивных площадок и возможности занятий в спортивных секциях - как альтернатива табакокурению и употреблению спиртных напитков; создание моды на здоровый образ жизни; формирование здорового образа жизни, начиная с детского сада;

Медработник, приглашенный для проведения профилактической беседы делает вывод: только совместными усилиями молодежи и государства возможно снизить распространение алкоголизма среди подростков и молодежи.

10. Завершение работы. Участники подходят к листам "ожидание" и "выполнение" (см. п. 3). И имеют возможность переместить листочки в графу "выполнено". Медработник подводит итоги работы и делает выводы. Желательно получить обратную связь, задав вопросы "Что понравилось?", "Что не понравилось?", "Оправдались ли ваши ожидания?". Какие чувства испытывают участники в данный момент? Прощаются и желают друг другу всего самого хорошего, а главное - не пить и не курить!

В условиях клинической практики
психодиагностика выполняет следующие
основные задачи:
описание личности и поведения пациента;
классификация клинико-психологических данных;
оценка и измерение клинических и психологических
переменных;
прогноз поведения, выявление предикторов и детерминант
психотерапии и терапевтического альянса;
планирование и структурирование психотерапевтических,
коррекционных и реабилитационных мероприятий;
выбор вида и метода психологического вмешательства;
мониторинг изменений и оценка эффективности терапии;
психодиагностика как собственно психологическая
интервенция.

Задачи психодиагностики в наркологической клинике

Изучение употребления ПАВ - характер, частота,
массивность и проч.
Изучение отдельных психических функций, в том числе в
динамике – память, внимание, мышление.
Изучение личности и личностного пространства, в том числе
исследование внутренней картины болезни и ожидаемых ее
последствий, отношения пациента к болезни, лечению,
референтному окружению, к своей профессии, к ситуации на
работе и к личной ситуации, определение зоны
конфликтных переживаний, способов разрешения
конфликтов и механизмов психологической компенсации и
т.д.

В настоящее время в мире существует очень много тестовых инструментов наркологической оценки и наблюдается тенденция к росту их использо

В настоящее время в мире существует очень много
тестовых инструментов наркологической оценки и
наблюдается тенденция к росту их использования.
США - Национальный институт исследований
злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA)
одобряет использование 89 тестовых методик для
работы с наркологическими пациентами.
Европа - Европейский центр мониторинга
наркотиков и наркомании (EMCDDA) приводит
данные о 250 тестовых методиках, 150 из которых
были отобраны для базы данных Европейского
инвестиционного банка (после оценки их
характеристик и научных достоинств).

Классификация психодиагностических методов может происходить по-разному, в зависимости от классификационных оснований.

Если использовать клинические основания для классификации,
то психодиагностические инструменты можно разделить
следующим образом:
1. Инструменты для скрининга.
2. Инструменты для диагностики.
3. Инструменты для оценки проблем, связанных с
употреблением ПАВ.
4. Инструменты для оценки коморбидных психических
расстройств
5. Инструменты для оценки мотивации и эмоциональных
характеристик.

Наркологический скрининг

Методы краткого и быстрого выявления лиц,
предположительно употребляющих ПАВ с
риском для собственного здоровья.
Психометрические. Лабораторные.
Доклиническая диагностика.

Тест «2-ух вопросов»

M. G. Cyr, S. A. Wartman (1988) предложили включать в сбор
информации при составлении истории болезни два
скринирующих вопроса:
«Имелись ли у вас когда-нибудь проблемы из-за
выпивки?»
Если ответ «ДА», второй вопрос:
«Когда вы выпивали последний раз?»
По мнению авторов их метод, обнаружил чувствительность
70,2%, при ответе: «да» на первый вопрос, а при
комбинировании с вопросом при ответе: «в течение последних
суток» чувствительность достигла 91,5% в выявлении
проблемного пьянства.

Опросник CAGE

В процессе обследования больных, поступивших в
психиатрическую клинику, с помощью теста CAGE было
идентифицировано 95% больных алкоголизмом (Steinweg
D. L., Worth H., 1993).
Некоторые исследователи оценивают диагностическую
ценность теста CAGE даже при одном положительном ответе
на 62% и считают его простым, чувствительным и
специфичным скрининг-тестом для выявления
злоупотребления алкоголем (Moret V. с коллегами 1993).
Главным достоинством теста является простота и
доступность использования, легкость проведения,
однозначность получаемой информации и ее оценки (Liskow
B. с кол. 1995).

Опросник CAGE

Название опросника составлено из первые букв английских ключевых слов
четырех следующих вопросов (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener).
Перед тем, как непосредственно задавать вопросы, нужно спросить
разрешения поговорить об употреблении алкоголя пациентом и убедиться,
что он/а алкоголь употребляет (Например: Вы не против, если мы
поговорим об употреблении алкоголя? Вы употребляете алкоголь?).
Продолжать опрос в случае, если пациент согласен и употребляет алкоголь.
1. Вы когда-либо чувствовали, что Вам необходимо меньше пить? (да/нет)
(Cut down)
2. Вас раздражают люди, которые осуждают или негативно оценивают Ваше
употребление алкоголя? (да/нет) (Annoyed)
3. Вы когда-нибудь испытывали чувство вины по поводу Вашего
употребления алкоголя? (да/нет) (Guilty)
4. У вас когда-нибудь возникало желание выпить с утра, как только вы
проснулись, чтобы привести в порядок нервы и взбодриться? (да/нет) (Eyeopener).

Опросник CAGE

Оценка ответов: 0 баллов (нет) или 1 балл (да).
Общая сумма 2 балла или больше означает
наличие проблем с употреблением алкоголя.
Модификация теста CAGEAID (CAGE questions Adapted to Include
Drugs) включает в себя дополнительно следующие вопросы:
Употребляли ли Вы алкоголь в прошлом году?
Употребляли ли Вы наркотические вещества в
прошлом году?
Когда Вы употребляли алкоголь и/или ПАВ в последний
раз?
Возникала ли в Вашей семье, у кого-либо из Ваших
родственников, зависимость от алкоголя или
психоактивных веществ?

10. Стандартная доза алкоголя

1 кружка
светлого
1
ст. доза
=
пива
330 мл,
крепость
~5%
1 рюмка
водки,
коньяка,
виски
40 мл,
крепость
~40%
1 бокал столового
вина
140 мл, крепость
~12%
или крепленого
вина
90 мл, крепость
~18%
1 бокал
ликера,
настойки или
наливки
70 мл,
крепость
~25%Для здоровых мужчин в возрасте до 65 лет –
не больше, чем 4 стандартные дозы за 1 раз и не больше 14
стандартных доз за неделю.
Для здоровых женщин и здоровых мужчин старше 65 лет –
не больше, чем 3 стандартные дозы за 1 раз и не больше, чем
7 стандартных доз за неделю.
Не рекомендованы для групп пациентов с повышенной
уязвимостью к действию алкоголя, а также пациентам, которые
принимают лекарства и пациентам, состояние здоровья которых
может быть ухудшено алкоголем.

12. Опросник AUDIT (Babor et al., 2001)

Опросник AUDIT был разработан как простой метод скрининга
злоупотребления алкоголем, алкогольной зависимости и вредных
последствий употребления алкоголя.
Достоинства этого опросника:
международная стандартизация (единственный опросник,
который используется для скрининга, разработанный для
международного применения);
позволяет определить опасные и вредные последствия
злоупотребления алкоголем, а также возможную зависимость от
алкоголя;
относительно краткий, быстрый и универсальный;
предназначен для работников первичной медицинской помощи;
нацелен на оценку употребления алкоголя за последнее время.

13. Опросник AUDIT

Обведите число, которое наиболее точно соответствует ответу пациента.
1. Как часто вы пьете напитки, содержащие алкоголь?
(0) Никогда
(1)Раз в месяц или реже
(2)2-4 раза в месяц
(3)3-4 раза в неделю
(4) 4 или более раз в неделю
2. Сколько напитка, содержащего алкоголь, вы потребляете
обычно в день, когда вы пьете? (обозначьте количество
стандартных доз)
(0) 1 или 2 (1) 3 или 4 (2) 5 или 6 (3) 7 или 8 (4) 10 или более

14. Опросник AUDIT

3. Как часто вы выпиваете шесть или более доз за один раз?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно

4. Сколько раз за прошедший год, вы обнаруживали, что не можете
прекратить пить, если уже начали?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно

15. Опросник AUDIT

5. Сколько раз за прошедший год вы из-за выпивки не могли
выполнить то, что обычно должны делать?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
6. Сколько раз за прошедший год вам нужно было выпить с утра,
чтобы заставить себя делать что-то после крупной выпивки
накануне?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно

16. Опросник AUDIT

7. Сколько раз за прошлый год вы ощущали чувство вины или
угрызения совести после выпивки?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
8. Сколько раз за прошлый год вы не могли вспомнить, что
было вчера из-за того, что вы были пьяны?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно

17. Опросник AUDIT

9. Случались ли у вас или у кого-то другого травмы из-за вашего
употребления спиртного?
(0) Нет
(2) Да, но не в прошлом году
(4) Да, в прошлом году
10. Выражал ли кто-либо из ваших родственников или врач или
другие медработники озабоченность по поводу вашей выпивки
или предлагали ли вам сократить потребление?
0) Нет
(2) Да, но не в прошлом году
(4) Да, в прошлом году

18. Опросник AUDIT

Результат, равный 8 баллам у мужчин и 7 баллам у женщин, говорит о
вероятном проблемном употреблении алкоголя. Результат 13 баллов и
выше вероятно означает злоупотребление алкоголем.
Степень риска
Первая степень –
несущественный риск
или трезвость
Вторая степень –
умеренный риск
неблагоприятных
последствий
Третья степень –
высокий риск вреда
для здоровья
Четвертая степень –
высокая вероятность
алкогольной
зависимости
Количество
баллов AUDIT
Необходимая
помощь
1-7
-
8-15
Краткая
рекомендация
16-19
Краткая
консультация с
мониторингом
20 и более
Направление к
специалистунаркологу

19. Опросник CRAFFT

Скрининговый опросник для выявления
подростков, входящих в группу риска по развитию
зависимости от ПАВ.
Перед тем, как начинать опрос, спросите у подростка разрешения
поговорить об употреблении ПАВ (например: «ты/Вы не против,
если мы поговорим об употреблении алкоголя и наркотиков?») и
дайте гарантии конфиденциальности той информации, о которой
Вы узнаете (например: «я хочу задать несколько вопросов и надеюсь
на твои/Ваши искренние ответы – все останется между нами и не
станет известно родителям или учителям»). Используйте
обращение «ты» или «Вы» в зависимости от ситуации.

20. Опросник CRAFFT

Часть А.
Сначала спросите, есть ли у подростка недавний опыт
употребления ПАВ (например: в течение последнего года
употреблял ли ты алкоголь – больше, чем пара глотков?
Коноплю/марихуану или гашиш? Какие-то другие вещества
для опьянения, изменения сознания?). Отметьте ответы:
Алкоголь __
Марихуана, конопля, гашиш __
Другие ПАВ __ (какие именно)

21. Опросник CRAFFT

Если подросток отрицает употребление ПАВ на протяжении
последнего года, задайте ему первый вопрос из части Б. В
случае отрицательного ответа поблагодарите его за участие и
похвалите стремление вести здоровый образ жизни. В случае
положительного ответа выразите озабоченность и
порекомендуйте избегать таких ситуаций.
Если у подростка есть опыт употребления ПАВ на протяжении
последнего года, поблагодарите его за искренний ответ
(например: спасибо, что рассказал/а мне об этом) и
перейдите к вопросам части Б.

22. Опросник CRAFFT

Часть Б.
1.(C) Ездил ли ты/Вы когда-либо в машине, которой управлял человек в
состоянии алкогольного или наркотического опьянения (включая тебя/Вас)?
2.(R) Было ли так, что ты/Вы употребляли алкоголь или наркотики чтобы
расслабиться, почувствовать себя лучше, а не только соответствовать
компании (за компанию)?
3.(A) Случалось ли так, что ты/Вы употреблял наркотики или алкоголь в
одиночку?
4.(F) Были ли у тебя/Вас провалы в памяти во время употребления алкоголя
или наркотиков?
5.(F) Твои/Ваши знакомые, родственники или друзья говорили когда-либо,
что тебе/Вам стоит перестать употреблять алкоголь или наркотики?
6.(T) У тебя/Вас были когда-либо неприятности из-за употребления алкоголя
или наркотиков?

23. Опросник CRAFFT

За каждый положительный ответ на вопросы части Б засчитывается 1 балл.
0 или 1 балл – не обнаружен высокий риск возникновения зависимости.
Поблагодарите подростка за ответы, укажите на важность воздержания от
приема ПАВ в подростковом возрасте. Предложите подростку обращаться к
Вам в случае, если возникнут проблемы с употреблением ПАВ.
2 и более баллов – высокий риск развития зависимости. Чтобы оценить
ситуацию, предложите подростку подробнее поговорить об этом:
Предложите ему/ей рассказать какие именно ПАВ и как часто он/а
употребляет.
Спросите о возможных жизненных проблемах, связанных с употреблением
ПАВ.
Спросите о попытках прекратить/сократить употребление ПАВ.
Поблагодарите подростка за ответы (например: «спасибо, что поделился со
мной этим»). Обсудите с ним\ней какие изменения в употреблении ПАВ он/а
для себя считает возможным. Порекомендуйте воздерживаться от приема
ПАВ. Договоритесь о следующем визите.

Проблема аддиктивного, зависимого, поведения в современном мире крайне распространена.

Это обусловлено желанием человека, испытывающего на себе постоянный стресс, уйти от некомфортной обстановки путем потребления алкоголя, психоактивных веществ, погружением в азартные или онлайн-игры.

Существует множество как универсальных, так и специфических критериев, и методов для диагностики зависимостей, применяемых с целью выявления аддикции.

Помимо привычных форм зависимости в виде наркомании, токсикомании и алкоголизма, в последние годы значимой проблемой становится «пристрастие» к интернету, социальным сетям, телевиденью.

Поскольку значительная часть трудовой деятельности в наше время связана с использованием передовых технологий, важным моментом является дифференциальная диагностика зависимости как таковой и вынужденного длительного контакта с интернетом или компьютером.

Зачем нужна диагностика зависимостей

Неотъемлемой часть здоровой, социально полноценной личности является отсутствие всевозможных пристрастий.

Особо важно это для людей, чья профессиональная деятельность связана со значительным психологическим напряжением или контактом с психоактивными веществами.

Всевозможные методики диагностики зависимости применяются по отношению к:

Медицинские работники;
Работники сферы внутренней безопасности;
Военнослужащие;
Сотрудники подразделений экстренного реагирования (МЧС, пожарные и т.д.);
Сотрудники химических и фармацевтических лабораторий;
Операторы и диспетчеры в авиационной сфере, энергетической, горнодобывающей промышленности;
Сотрудники авиационной сферы;
Высотные работники, крановщики, электромонтеры;
Любые лица, чья работа связана с радиоактивными изотопами.

При этом, методы диагностики зависимости могут быть самыми разнообразными и отличаться для разных специальностей. Для большинства лиц, желающих работать в той или иной сфере, достаточно проведение диагностики алкогольной зависимости и . Выявление пристрастия к интернету, социальным сетям носит более индивидуальный характер, проводится исходя из желания пациента и его близких.

Методики и критерии диагностики зависимости

Наиболее широко распространены всевозможные тесты для выявления пристрастия к алкоголю, и наркотическим веществам.

Как правило, эти исследования представлены в виде опросника с вариантами ответа и позволяют определить степень выраженности аддикции.

Значительно реже, чаще во время судебных процессов, применяются лабораторные методы диагностики.

Особенности диагностики зависимостей от компьютера и виртуального пространства заключаются в невозможности проведения лабораторных или инструментальных исследований.

Зависимость от компьютера

Для выявления подобных расстройств используются различные тест-опросники как для самого пациента, так и для его близких, проводится т.н. психологическая диагностика зависимости, путем откровенной беседы со специалистом.

Мюнхенский тест на алкоголизм

Является одним из самых распространенных и простых опросников, позволяющих проводить массовое обследование населения на предмет выявления .

Тест относится к психологическим методам диагностики и представляет из себя ряд вопросов, на которые обследуемые должны ответить самостоятельно.

Путем анализа результатов мюнхенского теста возможно выявление как начальных, так и далеко зашедших форм алкоголизма у больших групп населения. Одним из важных недостатков подобного исследования является его низкая специфичность.

Только у 60 – 70% пациентов с положительными результатами тестирования алкогольная зависимость подтверждается при последующем обследовании. В связи с этим, мюнхенский тест не может являться окончательным поводом для постановки диагноза «алкоголизм», а должен служить поводом для более детальной и глубокой диагностики.

Данное исследование позволяет выявить группу пациентов с высоким риском развития пристрастия к спиртным напиткам, что является важным критерием диагностики зависимостей у подростков и молодых людей.

Дифференциальная диагностика

При употреблении человеком алкоголя, психоактивных или наркотических веществ практически никогда не требуется проведение дифференциальной диагностики с иной патологией.

Подобная проблема возникает в случае выявления таких форм аддикций:

Пиромания;
Клептомания;
Булимия;
Нимфомания, сатириазис или иные расстройства сексуального влечения.

Данные формы расстройств очень часто являются симптомами психических расстройств (шизофрения, умственная отсталость, аффективные расстройства и т.д.), органического поражения ЦНС. Нередко они сочетаются с иными видами зависимости.

Важным моментом является дифференциальная диагностика интернет зависимости с психическими или психологическими проблемами (депрессивные состояния, комплексы и т.д.) и вынужденным образом жизни (например, у программистов или блогеров). Методики диагностики интернет зависимости основываются на проведении ряда тест-опросников и их анализе в привязке к конкретному пациенту.

CAGE-тест на алкоголизм

Является одним из основных скрининговых исследований для выявления алкогольной зависимости и чем-то напоминает мюнхенский тест. CAGE-тест подходит как для диагностики склонности к зависимости от спиртного, так и для выявления непосредственно алкоголизма. Он состоит их четырех вопросов, на которые можно ответить «Да» или «Нет». Благодаря анализу результатов можно не только судить об объеме потребляемого спиртного, но и предположить нежелание пациента правдиво отвечать на вопросы.

Как и мюнхенский, CAGE-тест не может являться единственным и окончательным способом выявления пристрастия к спиртному. Даже при его положительном результате необходимо проведение дополнительных методов обследования.

Другие виды тестов

Помимо специфических тестов для отдельных видов пристрастий, существуют универсальные критерии диагностики зависимости.

При наличии хотя бы трех из них можно говорить о наличии аддикции:

Употребление вещества\препарата в больших объемах и дольше, чем планировалось изначально;
Попытки прекратить употребление безуспешны. Тяга к веществу или препарату постоянна;
С целью получения вещества затрачивается множество времени и сил, иногда совершаются противоправные действия;
Необходимость приступать к трудовой деятельности или угроза для жизни не препятствуют употреблению наркотика;
Социальная жизнь становится менее значимой в сравнении с желанием употребить вещество;
Вещество принимается даже при ухудшении состояния здоровья;
Для достижения наркотического или алкогольного опьянения требуются более крупные дозы;
Развитие при отсутствии потребления вещества (не относится к производным конопли и галлюциногенам);
Вещество применяется для уменьшения проявлений синдрома отмены (не относится к производным конопли и галлюциногенам).

Диагностика , проводится по этим же критериям с поправкой на то, что вместо объема потребляемых веществ оценивается время, проводимое за данными занятиями.

Заключение

Критерии и методы диагностики зависимостей позволяют не только определить наличие аддикции по отношению к чему-либо, но и установить выраженность пристрастия.

Важным моментом является дифференциальная диагностика аддикций с психическими расстройствами, выявление склонностей к тем или иным пристрастиям.

Якутский научный центр СО РАМН

Северный Форум

Министерство здравоохранения РС(Я)

Якутский республиканский наркологический диспансер

МУ «Поликлиника №1 г.Якутска»

Роль врача первичного звена

в профилактике алкоголизма

Методическое пособие для врачей общемедицинской сети

2009 год

Выпуск подготовили старший научный сотрудник Якутского научного центра СО РАМН Матвеева Н.П., эксперт Северного Форума по вопросам лечения и профилактики алкоголизма, доктор клинической психологии, профессор Бернард Сегал, шт. Аляска, США при поддержке Комитета по делам семьи и детства при Президенте РС(Я). При подготовке данного выпуска использовались материалы Регионального бюро ВОЗ, Европейская серия № 64, Республиканской конференции с международным участием «Раннее выявление алкогольной зависимости. Алгоритмы диагностики», 2006г., г.Якутск.

В пособии изложен метод выявления лиц с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) на уровне первичного звена. Установлено, что диагностика состояния ХАИ не требует обязательного участия нарколога или документально подтвержденного наркологического анамнеза и доступна врачу любой специальности. Метод выявления состояния ХАИ основан на использовании комплекса высокочувствительных стандартизированных опросников и может быть применен специалистами первичного звена.

Пособие разработано в ГУ ЯНЦ СО РАМН (директор - д.м.н., профессор М.И. Томский).

Рецензенты: гл. врач МУ «Поликлиника№1», к.м.н., А.В. Эверстова.

Руководитель отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи в РС(Я), к.м.н., Л.Д. Неустроева

Утверждено главным врачом ГУ ЯРНД П.С. Тумусовым

I. Введение

Алкоголизация населения, особенности клиники и патогенеза хронического алкоголизма в настоящее время достигли уровня, представляющего реальную угрозу здоровью населения России. Показатель потребления алкоголя в нашей стране является одним из самых высоких в мире, что особенно негативно отражается на всех сторонах жизни общества. В Республике Саха(Якутия) проблему алкоголизма стоит считать достаточно острой. Отмечается повышение розничной реализации алкогольных напитков и пива в пересчете на абсолютный алкоголь, с учетом неформального на душу населения составила в 2007г. 8,23л. против 8,14 2006г., когда по данным ВОЗ критический уровень составляет 8литров.

В качестве факторов, определяющих напряженность алкогольной ситуации, называют высокий уровень потребления алкоголя, преобладание крепких напитков в общей структуре потребляемых алкогольных напитков.

Объективным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении хронического алкоголизма является показатель распространенности острых алкогольных психозов, частота которых за последние годы постоянно возрастает.

Потребление алкоголя имеет негативные социальные, экономические, медицинские, психологические, профессиональные, семейные последствия. По оценке ВОЗ, болезни, возникшие по вине алкоголя (не обязательно из-за алкоголизма) занимают на мировом уровне третье место. Практически нет ни одной системы органов, которая была бы в состоянии противодействовать следствиям потребления алкоголя.

В этой связи особенно актуальной задачей становится оказание адекватной медицинской помощи больным, страдающим алкогольной зависимостью, на уровне первичного звена здравоохранения - участковых врачей терапевтов. Важно своевременно распознать тяжелые соматические проявления хронической алкогольной интоксикации и предпринять меры по предотвращению инвалидизации и смертности больных.

Специально проведенные исследования в нашей стране показали, что из всего числа доставляемых больных скорая медицинская помощь оказывается в больницах общего профиля в 16,35 случаев лицам с алкогольной интоксикацией. В 70,2% случаев у пациентов с соматической патологией последняя была осложнена алкогольной интоксикацией. Однако, все эти больные в последующем не получали специализированной наркологической помощи. Показано, что у 81,8% больных алкогольное опьянение сочеталось с травмами, ожогами, отравлениями, переохлаждениями. Наркологические расстройства в целом установлены в 1,4%: осложненный абстинентный синдром - в 0,7%, алкогольная кома - 0,2%, не осложненный абстинентный синдром – 0,2%, прочие состояния - 0,3% случаев. Из всего числа стационированных больных в 14,8% случаев они нуждаются в экстренной наркологической помощи, которая по существу им не оказывается, в силу чего они часто дезорганизуют работу больницы общего профиля (Зиньковский А.К., Руднев И.Е., Виноградов Р.Н., 1997). По данным В.Н.Козырева (1997), почти половина больных, доставленных по скорой помощи, в соматопсихиатрические отделения и 48% пациентов многопрофильных больных, которые обнаружили психические расстройства, ранее не лечились у психиатра.

Полагают, что у 25-35% мужчин среднего возраста причиной легкой или умеренной гипертензии является регулярное употребление алкоголя. Также известно, что алкогольное поражение сердца протекает с кардиалгиями и изменениями реполяризации на ЭКГ(псевдоишемическая форма), нарушениями ритма(синдром «праздничного сердца») и тяжелой сердечной недостаточностью.

Преобладание «северного» типа алкоголизма у нас в республике и особенности алкогольного рынка(потребление преимущественно крепких алкогольных напитков), большое количество фальсифицированной винно-водочной продукции отечественного и импортного производства позволяют предполагать, что алкоголь стал одним из ведущих этиологических факторов развития и потенцирования разнообразных соматических заболеваний.

^ II. Показания и противопоказания к применению метода выявления состояния хронической алкогольной интоксикации с использованием комплекса тестов

2.1. Показания к применению стандартизированных опросников «CAGE», AUDIT, LeGo, ПАС.

Алкогольобусловленная соматическая патология

Отсутствие эффективности проводимой терапии

Внезапное ухудшение состояния особенно в постпраздничные дни

2.2. Противопоказания

Отказ пациента от участия в опросе.

III. Материально-техническое обеспечение метода

3.1. Тесты применялись для ранней диагностики расстройств здоровья, возникающих вследствие скрытого злоупотребления алкоголем, и оценки распространенности алкогольобусловленной патологии внутренних органов.

Тесты, отвечали следующим требованиям, предъявляемым при проведении скрининга:

Приемлемость вопросов;

Отсутствие необходимости обязательного забора крови;

Экономическая доступность;

Простота при воспроизведении и быстрота при оценке полученных результатов;

3.2. Лабораторно-инструментальное подтверждение состояния хронической алкогольной интоксикации.

Наиболее информативной для объективной лабораторной диагностики хронической алкогольной интоксикации является определение нескольких биохимических параметров, в частности активности алкогольдегидрогеназы АДГ, гамма-глютамилтрансферазы ГГТ.

^ IV. Описание метода

Распознавание состояния хронической алкогольной интоксикации может осуществляться в общемедицинской сети в условиях амбулаторно-поликлинических отделений в рамках скрининга (массовые обследования), а также на приеме участкового терапевта, узких специалистов. При подозрении алкогольобусловленной соматической патологии, пациент может быть направлен на специальные инструментальные и биохимические методы исследования и осмотрен врачом психиатром-наркологом, клиническим психологом поликлиники. При распознавании состояния ХАИ врачи могут применять комплекс стандартизированных опросников.

4.1.Одним из хорошо апробированных в мире (прежде всего в США) и достаточно информативных методов является тест «CAGE». Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом. Тест «CAGE» имеет преимущественно по сравнению с другими тестами аналогичного назначения, такими как: «Brief MAST (Brief Michigan Alcoholism Screenig Test»), «TWEAK» (Tolerance, Worry, Eye-open, Amnesia, Cut down), «AUDIT» (Alcohol Use Disorders Identification Test), «CIDI-ICD-10» (Сomposite International Diagnostic Interview- International Classification Disease-10) и др. Он в наибольшей мере учитывает особенности «российского менталитета» и национальные особенности отношения к алкоголю.

^ Тест «CAGE»

Ответьте на поставленные вопросы, таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе - «Да», при отрицательном ответе - «Нет».

1.Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? Да Нет

2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Да Нет.

3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Да Нет

4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков?

^ Да Нет

Оценка теста:

Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;

Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство;

Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя (бытовое пьянство);

Положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывает на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму). Советуем обратиться к специалистам.

4.2. Проверить искренность отвечающего в случае всех четырех отрицательных ответов по «CAGE» и обоснованно заподозрить наличие ХАИ помогают другие тест-приемы. В частности, судить о наличии ХАИ можно посредством выяснения степени тяжести постинтоксикационного алкогольного состояния. Это состояние известно в фармакологии и токсикологии как «последействие» или, в данном случае, как «постинтоксикационный алкогольный синдром» (ПАС). Так, с помощью анкеты «ПАС», разработанного Огурцовым П.П., Покровским А.Б., Успенским А.Е можно получить дополнительные сведения в отношении не только употребления алкоголя вообще, но и степени выраженности патологической реакции на это употребление (ПАС) у конкретного индивида (табл2).

^ Анкета ПАС

Из представленных ниже симптомов отметьте те, которые Вы замечали или ощущали на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь, в количествах, приводящих к появлению одного или более из нижеперечисленных симптомов.

Наличие таковых отметьте знаком плюс (+), а отсутствие – знаком минус (-). Если Вы не можете дать однозначный ответ, оставьте графу свободной.

^ Табл.2 Отвечать на вопросы следует самостоятельно, не советуясь с другими лицами.

№	Симптомы	Шифр по МКБ-10
1	Беспокойство и возбуждение	R45.1
2	Бледность(холодная и влажная кожа)	R23.1
3	Боль в области сердца	R07.2
4	Гиперемия(чрезмерное покраснение лица)	R23.2
5	Головная боль	R51
6	Головокружение	R42
7	Дрожание пальцев рук	R25.1
8	Желание принять алкоголь
9	Желтушность кожных покровов
10	Изменение кожной чувствительности (повышение, понижение)
11	Нарушение стула(понос, запор)
12.	Недомогание и утомляемость	R53
13	Нервное напряжение	R45.0
14.	Носовые кровотечения	R04.1
15.	Обморочные состояния	R55
16.	Одышка
17	Отеки на ногах	R60.9
18	Отечность лица	R60.9
19	Отсутствие аппетита	R63.0
20	Ощущение сердцебиения	R00.2
21	Перебои в работе сердца	R00.2
22	Повышенное отделение слюны
23	Потребность закурить
24	Потребность принять лекарство
25	Провалы в памяти о происходившем накануне
26	Раздражительность и озлобление	R45.4
27	Рвота и тошнота	R11
28	Рвота кровавая
29	Снижение полового влечения
30	Сухость во рту
31	Сыпь на коже	R23.3
32	Чрезмерный аппетит	R63.2
33	Чрезмерная жажда	R63.1
34	Чрезмерная потливость (ночные поты)	R1.9
35	Шатающаяся походка	R26.0

При использовании анкеты «ПАС» критерием ХАИ служит наличие большого количества положительных ответов о симптомах постинтоксикационного алкогольного состояния (15 и более симптомов).

4.3. Для более подробной информации о потреблении алкоголя за последнее время ВОЗ разработала тест по выявлению приносящего вред потребления алкоголя (AUDIT) (Табл.3). Если врач после проведения предыдущих анкет сомневается в искренности ответов пациента, то может провести опрос по AUDIT. Основной инструмент скрининга состоит из десяти простых вопросов (см. вопросник).

Каждый пункт оценивается путем выбора категории ответа, которая ближе всего к ответу пациента.

^ Высокие баллы ответов на первые три вопроса при отсутствии повышенных баллов на все остальные вопросы предполагают наличие опасного потребления алкоголя.

^ Повышенные баллы ответов на вопросы 4-6 подразумевают наличие алкогольной зависимости.

Высокие ба ллы ответов на вопросы 7-10 предполагают вредное потребление алкоголя.

Табл.3. Вопросник AUDIT

^ Обведите число, которое наиболее точно соответствует ответу пациента
1. Как часто Вы пьете напитки, содержащие алкоголь?
(0) Никогда	(1) Раз в м-ц или реже	(2) 2-4 раза в неделю	(3) 3-4 раза в неделю	(4) 4 и более раз в неделю
2.* Сколько напитка, содержащего алкоголь, Вы употребляете обычно в день, когда пьете? (обозначьте количество стандартных доз)
(0) 1 или 2	(1) 3 или 4	(2) 5 или 6	(3) 7 или 8	(4) 10 и более
3. Как часто Вы выпиваете шесть или более доз за один раз?
(0) Никогда	(1)Менее раза в месяц	(2)Ежемесячно	(3)Еженедельно	(4)Ежедневно или почти
4.Сколько раз за прошедший год Вы обнаружили, что не сможете прекратить пить, если уже начали?
(0) Никогда	(1)Менее раза в месяц	(2)Ежемесячно	(3)Еженедельно	(4)Ежедневно или почти
5. Сколько раз за прошедший год Вы не могли выполнить то, что обычно должны делать, из-за выпивки?
(0) Никогда	(1)Менее раза в месяц	(2)Ежемесячно	(3)Еженедельно	(4)Ежедневно или почти
6. Сколько раз за прошедший год Вам нужно было выпить с утра, чтобы заставить себя делать что-то после крупной выпивки вчера?
(0) Никогда	(1)Менее раза в месяц	(2)Ежемесячно	(3)Еженедельно	(4)Ежедневно или почти
7. Сколько раз за прошлый год Вы ощущали чувство вины или угрызения совести после выпивки?
(0) Никогда	(1)Менее раза в месяц	(2)Ежемесячно	(3)Еженедельно	(4)Ежедневно или почти
8. Сколько раз за прошлый год Вы не могли вспомнить, что было вчера из-за того, что вы были пьяны?
(0) Никогда	(1)Менее раза в месяц	(2)Ежемесячно	(3)Еженедельно	(4)Ежедневно или почти
9. Случалось ли у Вас или у кого-то другого травмы из-за вашего употребления спиртного?
(0) Нет	(2) Да, но не в прошлом году		(4) Да, в прошлом году
10. Выражал ли кто-нибудь из Ваших родственников или врач или другие медработники озабоченность по поводу Вашей выпивки или предлагали вам сократить потребление?
(0) Нет	(2) Да, но не в прошлом году		(4) Да, в прошлом году
* При определении категории ответа предполагалась, что одна «доза» содержит 10 г чистого алкоголя (30-35г.водки). Здесь запишите сумму всех ответов_______________________________

^ 4.4 Выявление хронической алкогольной интоксикации

по объективным физическим признакам

Объективным критерием состояния ХАИ может служить наличие комплекса физических симптомов, встречающихся при систематическом массивном потреблении алкоголя и отражающих его органические последствия.

В интернстской практике апробирован модифицированный О.Б. Жарковым, П.П. Огурцовым, В.С. Моисеевым тест «Сетка leGo»(P.M. LeGo, 1976), включающий объективные физические признаки ХАИ. Физические признаки ХАИ легко определяются при внешнем осмотре и несложном обследовании

Модифицированный тест «Сетка LeGo» (P.M. LeGo, 1976)

Ожирение
Дефицит массы тела
Транзиторная артериальная гипертония
Тремор
Полинейропатия
Мышечная атрофия
Гипергидроз
Гинекомастия
Увеличение околоушных желез
Обложенный язык
Наличие татуировки
Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие конъюнктивы
Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров
Гепатомегалия
Телеангиоэктазии
Пальмарная эритема
Следы травм, ожогов, переломов костей, отморожений.

Наличие отдельных из перечисленных физических признаков у пожилых пациентов следует оценивать крайне осторожно в связи с, как правило, неизбежным возрастным накоплением соматоневрологического неблагополучия, проявлением которого могут быть большинство из перечисленных признаков. Так, например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор – при паркинсонизме.

Сочетание нескольких из них (7 и более) свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя и тест считается положительным на состояние ХАИ.

Сочетая тесты «CAGE», «ПАС» и комплекс физических маркеров злоупотребления алкоголем, удается выявлять 92% лиц, подвергающих себя ХАИ. Специфичность комплекса скринирующих тестов составляет 95%.

^ 4.5. Инструментальные и биохимические методы уточнения состояния ХАИ

Мировой опыт свидетельствует, что краткое анкетирование и элементарный врачебный осмотр являются более качественным диагностическим инструментарием, чем биологические маркеры. Однако дополнительное использование одного- двух лабораторных тестов повышает вероятность распознавания ХАИ. К ним относится, в первую очередь, повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ).

Активность ГГТ> 85 ед/л

Заслуживают внимания такие биологические маркеры ХАИ, как одновременное повышение активности трансаминаз (при опережающем росте активности аспарагиновой трансаминазы), щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы; гиперурикемия, повышенное содержание липопротеидов высокой плотности, тромбоцитопения.

По одному лабораторному признаку невозможно сделать какой-либо вывод в отношении злоупотребления алкоголем. Объективные патологические признаки ХАИ, выявленные при помощи инструментальных методов, могут быть дополнительным подтверждением злоупотребления алкоголем или стать поводом для выяснения алкогольного «портрета» пациента.

^ Возможные осложнения при использовании метода и пути их профилактики.

Возможно неприятие пациентами некоторых вопросов, касающихся их образа жизни и относящимися к сугубо личному. Больные могут предъявить, что ущемляются их права.

Профилактика: до проведения опроса обязательно письменное согласие пациента.

^ Эффективность использования метода Клиническое наблюдение

Началом реализации пилотного проекта «Оптимизация наркологической помощи в первичном звене здравоохранения» в республике явилось проведение круглого стола для врачей МУ «Поликлиника №1» в рамках семинара «Раннее выявление алкогольной зависимости. Алгоритмы диагностики», который проходил в г. Якутске в сентябре 2006г с участием эксперта Северного Форума по вопросам лечения алкоголизма, доктора клинической психологии, профессора, господина Бернарда Сегала (г.Анкоридж, США). В 2007 г. сотрудники ЯНЦ СО РАМН выступили перед специалистами поликлиники о методах выявления синдрома хронической алкогольной интоксикации и роли врача первичного звена в реализации данного проекта. Был заключен трехсторонний договор между ЯНЦ СО РАМН, МУ «Поликлиника №1», ГУ ЯРНД о реализации пилотного проекта «Оптимизация наркологической помощи в первичном звене».

Данное исследование проводилось с целью оценки возможностей первичного звена здравоохранения в профилактике алкоголизма среди населения г. Якутска.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты задачи:

1. Провести сплошное обследование больных, обращающихся в поликлинику №1 г. Якутска с 1 января по 1 февраля 2008г.

2. Проанализировать уровень обращаемости лиц с хронической алкогольной интоксикацией в общемедицинскую сеть.

3. Выявить основные «диагнозы-маркеры» обращения больных с признаками хронической алкогольной интоксикации.

Материалы и методы:

С 1 января по 1 февраля 2008г. на базе МУ «Поликлиника №1» г. Якутска по утвержденному графику врачи наркологического диспансера вели прием больных по направлению специалистов поликлиники (невролога, терапевта, кардиолога, хирурга, гастроэнтеролога). Перед проведением проекта врачи выслушали информацию по использованию методик, тестов и шкал. Во время новогодних каникул работали по методу скрининга, при котором отметилась высокая выявляемость. В последующие дни врачи-наркологи принимали в отдельном кабинете по направлению специалистов. Терапевты и узкие специалисты направляли больных к наркологам по результатам тестирования по анкете «Cage», а также по объективным физическим признакам состояния хронической алкогольной интоксикации. Объективные физические признаки ХАИ оценивались по шкале «Сетка leGo», которые находились у каждого врача. Критериями направления больных к наркологу явились 2 и более или один положительный ответ на 4-ый вопрос анкеты «Cage». Анкетирование проводили медицинские сестры.

Результаты исследования обрабатывались с применением пакета статистических программ SPSS11.5. Результаты представлены в виде М±m, где М-среднее, m-ошибка среднего. Для оценки достоверности применяли критерий t- Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p
Результаты: Всего выявлено 92 больных с признаками хронической алкогольной интоксикации, в том числе на приеме- 69 (из них 15 женщин, 54 мужчины), на вызовах 23 больных, в возрасте от 18 до 71 года, из которых добровольно сознается в злоупотреблении алкоголем лишь каждый третий. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5(этот показатель по РС(Я), РФ 1:4).

В группе мужчин средний возраст составил 43,1±1,95 лет.

Среди больных с ХАИ обследованных на приеме, наиболее часто обращались лица с острыми респираторными заболеваниями(ОРЗ), часто встречались сердечно-сосудистые заболевания(ССЗ), неустановленные артриты и другие заболевания опорно-двигательного аппарата(ОДА), болезни желудочно-кишечного тракта(ЖКТ) и различные травмы, расстройства центральной нервной системы (симптоматическая эпилепсия и нейроциркуляторная дистония (НЦД)). См. рис 1.

Из числа обратившихся мужчин доля лиц злоупотребляющих алкоголем составила 13%(7чел.), средний возраст составил 26 лет. При этом мужчины часто обращались с НЦД (3 чел.-43,3%, одинаково часто обращались с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и по поводу обследования – по 14,2%, с не уточненными артритами обратилось 2 чел.- 29%.

Диагноз хронический алкоголизм I стадии был выставлен 8 мужчинам(14,8%), средний возраст составил 28 лет. Травмы и заболевания ЖКТ прибавились к причинам обращений этой категории лиц.

Хронический алкоголизм II стадии был выявлен среди 72,2% мужчин(39чел.), средний возраст составил 48 лет. При беседе выяснилось, что 6 мужчин ранее лечились анонимно, 1 состоит на диспансерном учете в наркологическом диспансере. К вышеперечисленной соматической патологии присоединились нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и заняли ведущее место. См. рис 2.

Определенные сложности наблюдались при интервьюировании женщин. Обследуемые часто скрывали истинное состояние, отрицали злоупотребление алкоголем, давали ложные ответы на вопросы. Средний возраст женщин составил 47,13± 3,5 лет. Среди всей группы женщин наиболее часто обращались по поводу острых респираторных заболеваний, обследования, заболеваний ССС, ЖКТ, ОДА, различных травм. См. рис 3.

Хронический алкоголизм I стадии обнаружился у 2(13,3%) женщин, II стадии-3чел.(20%), 10-ти(66,7%) обследованным выставлено злоупотребление алкоголем. Среди женщин со второй стадией алкоголизма достоверно чаще наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта-66,7%, р=0,042. Ранее анонимно обращались за специализированной помощью 2чел.(13,3%), женщины получили направления в амбулаторно-поликлиническое отделение ЯРНД.

Таким образом, в результате анализа можно определить причины по которым обращаются лица с ХАИ в общемедицинскую сеть:

Злоупотребляющий алкоголем молодой человек, примерно 26 лет обращается по поводу ОРЗ, НЦД, не уточненного артрита.
Хронический алкоголизм I стадии может быть выявлен среди мужчин 28-30 лет с различными травмами, перенесших острые респираторные заболевания, болезни суставов.
Мужчина со II стадией хронического алкоголизма – это лицо трудоспособного возраста, средний возраст 48 лет, обращающийся по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, травм, нейроциркуляторной дистонии, артритов, острых респираторных заболеваний.

В результате анкетирования 80% участковых терапевтов, принимавших участие в данном проекте высоко оценили нововведение по 5 бальной системе. При этом 100% подтвердили необходимость выявления алкогольобусловленной патологии в общемедицинской сети и обязательность участия врача психиатра-нарколога при выявлении данных состояний. Основной проблемой при направлении пациентов к наркологам, врачи отметили несогласие больных, а также загруженность врачей, отсутствие дополнительного времени на проведение анкетирования. Врачи отметили целесообразность выделения 0,5 ставки врача психиатра-нарколога в штатное расписание поликлиники для продолжения работы по раннему выявлению алкогольной зависимости среди населения и улучшению наркологической ситуации в городе. Все участники проекта проявили активность, заинтересованность и готовность к дальнейшему сотрудничеству.

Выводы:

В нашей республике в условиях дефицита врачей психиатров-наркологов выявление лиц с ХАИ можно проводить на базе городских поликлиник, центральных районных больниц, обучив специалистов первичного звена применению тестов и проведению интервьюирования.
Анкетирование может проводить средний медицинский персонал.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать алкогольобусловленную соматическую патологию:

- среди лиц, обращающихся по поводу артритов под шифром М 13.9 по МКБ-10 и остеохондрозов могут оказаться больные с алкогольной полинейропатией;

Неуточненная эпилепсия под шифром G 40.9 по МКБ-10 часто является причиной злоупотребления алкоголем;

Артериальная гипертензия, ухудшение общего состояния на фоне проводимого лечения, особенно в «постпраздничные» дни могут быть причиной алкогольных эксцессов. В связи с чем данная категория больных нуждается в консультации нарколога.

Исходя из всего вышесказанного следует отметить, что сектор первичного звена обладает огромным потенциалом в профилактике алкоголизма и его нежелательных последствий.

Во многих странах считается, что службы первичной медико-санитарной помощи являются достоверным источником информации, а также более половины населения в своих ответах при опросах указывают, что врач общей практики является единственным наиболее важным источником советов по связанным с алкоголем вопросам. В связи с этим все больше повышаются ожидания населения, что службы первичной медико-санитарной помощи будут предоставлять поддержку и советы по проблемам образа жизни.

Многочисленные исследования в европейских странах продемонстрировали эффективность действий служб первичного звена при профилактике алкоголизма. Эффективность проведения обследования на выявления состояния ХАИ зависит от правильного первичного интервьюирования врача общемедицинской сети.

Короткая беседа с пациентом, в ходе которой разъясняется связь его соматического неблагополучия с объективными признаками ХАИ, оказывается подчас эффективной и достаточной. Если улучшение состояния не происходит и имеются объективные признаки продолжающегося состояния ХАИ, необходимо приложить усилия для встречи с его родственниками или людьми, пользующимися у него авторитетом, с целью убедить его незамедлительно обратиться за наркологической помощью. После расспроса, на время осмотра, родственника просят выйти и больной может дать дополнительные сведения, оставаясь наедине с врачом, но когда врач делает рекомендации, целесообразно вновь пригласить сопровождающих больного лиц, чтобы они знали рекомендации и назначения врача.

Для установления психотерапевтического контакта с больным и выявления его личностных особенностей, беседу целесообразно начинать с получения сведений о семейной отягощенности, дошкольном и школьном периодах жизни, военной службе, семейно-бытовых условиях, профессиональной деятельности, перенесенных заболеваниях, интересах и склонностях больного, особенностях характера и других сведений, составляющих общий анамнез жизни.

Необходимо умело выявлять формирование основных симптомов и синдромов алкоголизма. Больные как правило, дают правильные сведения о нарастании доз употребляемых спиртных напитков, о переходе на употребление более крепких напитков, об утрате защитного рвотного рефлекса, но могут умалчивать о скандалах в семье, нарушениях общественного порядка, трудовой дисциплины. Неохотно больные раскрывают такие важные симптомы алкоголизма, как болезненное влечение к алкоголю и утрата количественного контроля потребления спиртных напитков. Поэтому наличие этих симптомов целесообразно выяснять косвенными вопросами, например, какая доза спиртных напитков вызывает желание пить еще, поскольку оказывается недостаточной. Очень важный вопрос о наличии и выраженности первичного патологического влечения к алкоголю: возникает ли повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, чувство неопределенного беспокойства, тревоги в периоды воздержания от алкоголя и ликвидируются или облегчаются эти состояния после приема спиртных напитков.

Больные зная, что потребность в опохмелении является свидетельством далеко зашедших форм алкоголизма, умышленно ее отрицают. Поэтому на заданный непосредственно, «в лоб» вопрос «Когда начали опохмеляться?», больной отвечает, что он вообще не опохмеляется. Целесообразно подходить к вопросу об опохмелении исподволь: спросить у больного, какое у него состояние на следующий день после выпивки, бывает ли общее недомогание, головная боль, тошнота, неприятный вкус во рту, подавленное настроение, беспокойство, сердцебиение, потливость, дрожание рук и пр. и каким образом он устраняет эти неприятные ощущения. На этот вопрос больной обычно отвечает, что он опохмеляется «кружкой пива или рюмкой водки». Некоторые, поняв, что врач хочет вынудить их признаться в наличии опохмеления, активно отрицают опохмеление, это свидетельствует о попытке больного скрыть потребность в опохмелении.

Поскольку абстинентный синдром является важнейшим признаком хронического алкоголизма, следует выяснить тяжесть, наличие сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений(расстройства сна, чувство страха, тревоги, расстройство восприятий и пр.) В ряде случаев необходимо бывает разъяснить больному, в чем проявляется каждая форма пьянства, чтобы он правильно оценил свое состояние. Нередко больные пытаются скрывать запойный характер своего пьянства. Отрицают и употребление суррогатов (одеколона, политуры и пр.), продавали вещи, случаи, когда они пропивали зарплату. Ответы на эти вопросы следует уточнить при беседе с родственниками. Также в присутствии родственников выявляются характерологические особенности больного-грубость, безразличное отношение к семье, злобность, склонность к аффективным вспышкам и пр. Выясняется, как сказывается злоупотребление алкоголем на отношение в семье, на работе, наличие семейных и служебных конфликтов. При выяснении всех этих обстоятельств, врач не должен выступать с позиций «моралиста», осуждающего больного, а проявлять участие в его судьбе и судьбе его семьи. После опроса больного проводится объективное обследование больного.

Работники первичного звена здравоохранения должны уметь предложить клиентам альтернативные способы снятия стрессов, хронической нервной усталости, депрессии, невротических состояний, а для этого им необходима психиатрическая компетентность, контакты с психиатрами, психологами, социальными работниками.

^ ПРОСТОЙ СОВЕТ – необходимо твердо, но дружески посоветовать сократить потребление алкоголя. Пациента нужно убедить, что вы не считаете его алкоголиком, но если он собирается продолжать пить в тех же количествах, у него повышается риск ущерба для здоровья и возникновения производственных и личных проблем.

Можно разъяснить пациенту типы ущерба, которые могут возникнуть в результате излишнего потребления. Сюда входят:

похмелье, раздражительность;
повышенное артериальное давление, головные боли;
расстройства желудка, заболевания печени;
беспокойства и депрессии, проблемы со сном, неспособность сконцентрироваться;
сложности в сексуальном плане;
излишний вес;
ухудшение выполнения работы;
травмы в результате аварий;
финансовые проблемы.

Можно указать на позитивные причины снижения потребления. Сюда входят: снижение риска возникновения несчастных случаев, снижение артериального давления и заболеваний печени, возможное снижение веса, улучшение способности сконцентрироваться, ясная голова, меньше головных болей, глубокий сон, меньшая утомляемость, меньше ссор в семье и с друзьями, больше удовольствий от секса, новое чувство контроля своей жизни и ощущение себя в хорошей форме, дополнительные деньги. А если собираетесь завести ребенка, то больше шансов на успех, как у мужчин, так и у женщин.

После беседы и назначения дополнительных обследований, пациент направляется к врачу психиатру-наркологу.

^ 6.2. СТРАТЕГИИ. Краткое мотивационное интервью пациента

Данный подход включает в себя набор из восьми стратегий, выполнение каждой из которых занимает 5-15 минут:

^ 1. Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя.

2. Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя.

3. Типичный день (неделя), случай потребления.

4. Хорошее и не очень.

5. Предоставление информации.

^ 6. Будущее и настоящее.

7. Исследование опасений.

8. Помощь в принятии решения.

По мере продвижения медработника вниз по списку стратегий, требуется все большая степень готовности пациента к изменению. В то время как стратегии из верхней части схемы могут использоваться со всеми пациентами, то стратегии из нижней части схемы могут использоваться только с небольшим числом пациентов, которые принимают решение меняться.

Стратегии 1 и 2 - вводные стратегии. Стратегии 3 и 4 формируют доверительные отношения и помогают медработнику понять обстоятельства жизни пациента. Дальнейшее продвижение по списку зависит от степени готовности к изменению. Если пациент открыто выражает озабоченность своим потреблением, можно воспользоваться стратегиями 7 и 8. Если пациента не очень волнует его потребление – то стратегиями 5 и 6.

^ Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя.

Эта стратегия включает в себя общую беседу об образе жизни пациента на данный момент и затем затрагивает темы о потреблении алкоголя с открытым вопросом: «Какова роль алкоголя в Вашей повседневной жизни?».

^ Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя.

Эта стратегия особенно полезна для применения на участках общей практики, когда медработник считает, что потребление алкоголя пациентом приводит к проблемам. За общим опросом о состоянии здоровья следует простой, открытый вопрос, например, - «Какова роль алкоголя в Вашей повседневной жизни?» или «Как Ваше потребление алкоголя влияет на ваше здоровье?».

Типичный день (неделя), случай потребления.

В функцию этой стратегии входит следующее: установить доверительные отношения, помочь пациенту детально рассказать о его нынешнем поведении без связи с какой-либо патологией и оценить более детально степень его готовности к изменению. Так как медработник не ссылается ни на какую проблему или опасение, эта стратегия особенно полезна для пациентов, которые, по-видимому, не готовы обдумывать изменения.

Определяется типичный день, неделя или случай потребления. Медработник начинает следующим образом:

- «Можем мы потратить следующие 5-10 минут и описать весь этот день (неделю, случай) потребления от начала и до конца? Что тогда происходило, что Вы чувствовали и какова роль алкоголя в Вашей повседневной жизни? Давайте начнем сначала ». Основная цель этой стратегии – провести пациента через последовательность событий, обращая внимание на поведение и чувства, с простыми и открытыми вопросами, что и будет основным вкладом медработника в беседу.

^ Хорошее и не очень.

Эта стратегия помогает установить доверительные взаимоотношения, предоставляет информацию и помогает произвести оценку готовности к изменению. Здесь мы приближаемся к оценке сомнений, избегая при этом таких слов, как проблемы или озабоченность.

Пациента можно спросить – «Что хорошего Вам дает потребление алкоголя?» . Затем его спрашивают – «Что не особо хорошего Вы находите в потреблении алкоголя?».

Или – «Что Вам не нравится в связи с Вашим потреблением алкоголя?». После ответов на эти вопросы медработник должен подвести итог хороших и плохих сторон, сказав, например, - «Итак, потребление алкоголя помогает Вам расслабиться, Вам нравится выпивать с друзьями и это помогает Вам при угнетенных состояниях. С другой стороны, Вы отмечаете, что алкоголь контролирует Ваше поведение, и по утрам в понедельник Вам сложно выполнять любую работу».

^ Предоставление информации.

Предоставление информации пациенту является обычной задачей медработника. Тем не менее, способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как пациент отвечает и реагирует. Существуют три фазы предоставления информации: сообщение информации в нейтральном, общем ключе и исследование реакции пациента с помощью открытых вопросов, таких как – «Что Вы думаете по этому поводу?». Вначале полезно спросить разрешения у пациента на сообщение информации, используя такие вопросы, как - «Скажите, интересно ли Вам узнать немного больше о влиянии алкоголя на здоровье?». Информацию лучше всего сообщать нейтрально, ссылаясь на то, что обычно случается с людьми в общем, а не с конкретными лицами.

^ Будущее и настоящее.

Эта стратегия может использоваться только с теми пациентами, кто хоть немного озабочен своим потреблением. Сосредоточив внимание на контрасте между обстоятельствами жизни пациента на данный момент и тем, как он (она) хотят быть в будущем, можно обнаружить противоречие, которое может быть мощной мотивирующей силой. Полезный вопрос – «Как бы Вы хотели, чтобы положение дел изменилось в будущем в лучшую сторону?». Затем медработник переключает внимание на настоящий момент следующим вопросом – «Что мешает вам сейчас сделать то, что Вы хотите?» и «Как Ваше потребление алкоголя влияет на Вас в данный момент?». Это часто приводит к прямому изучению озабоченности потреблением алкоголя и к постановке вопроса об изменении питейных привычек.

^ Исследование опасений.

Эта стратегия является самой важной, так как она определяет направление работы, цель которой – получить информацию от пациента о его опасениях, касающихся потребления алкоголя. Ее можно использовать только с пациентами, у которых есть такие опасения, и, таким образом, она не может быть использована с пациентом, не имеющим опасений.

После вводного вопроса пациенту, – «Какие опасения у Вас есть по поводу Вашего потребления алкоголя?» , стратегия просто состоит в подведении итога первому опасению и в последующем вопросе – «Какие еще опасения у Вас имеются?» и так далее, до тех пор, пока все опасения не будут высказаны. Эта стратегия завершается общим подведением итогов, где подчеркиваются не только эти опасения, но также высказанные пациентом преимущества потребления алкоголя. Это делается, чтобы сравнить контрастные элементы баланса сомнений пациента.

^ Помощь в принятии решения.

Эта стратегия может быть использована только с пациентами, где наблюдается некоторое желание принять решение измениться. Пациента не нужно торопить с принятием решения. Нужно представить для начала варианты планов на будущее, чем единственное направление действий. Можно рассказать в качестве примера, что другие пациенты делали в сходной ситуации. Медработник должен подчеркнуть, что «Вы сами являетесь лучшим судьей того, что для Вас лучше». Информацию нужно сообщать в нейтральном, общем ключе. Неудачная попытка достичь решения об изменении, не означает неудачу консультации. Решения измениться часто срываются. Пациент должен понимать это, и ему необходимо сказать о том, что будущий контакт состоится даже в том случае, если все пойдет не так как намечено. Приверженность пациента изменению часто неустойчива. Медработник должен ожидать этого и сочувствовать, если пациент попал в затруднительное положение.

Этот метод индивидуального подхода к пациенту при обсуждении изменения поведения является новым навыком для многих медработников. И хотя временные затраты на него больше, тем не менее метод индивидуального подхода является более эффективным, чем просто совет, и, таким образом, будет более полезным для пациента в длительной перспективе.

В случае выявления тяжелой степени абстиненции и при наличии серьезной соматической патологии в результате злоупотребления алкоголем, больной должен быть направлен на специализированное лечение.

Работа по снижению потребления алкоголя и минимизации ущерба от последствий потребления алкоголя должна проводиться активнее на уровне первичного звена, в связи с чем необходимо обучить персонал общемедицинской сети методам выявления ХАИ;

Используя опыт выявления лиц с алкогольными проблемами на уровне первичного звена, необходимо проведение скрининговых обследований в постпраздничные дни с применением высокочувствительных стандартизированных опросников среди пациентов, обращающихся в общемедицинскую сеть районов республики;

^ Список сокращений:

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация

ПАС - похмельно- абстинентный синдром

АДГ - алкогольдегидрогеназа

ОРЗ - острые респираторные заболевания

^ ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОДА – опорно-двигательный аппарат

НЦД- нейроциркуляторная дистония

Список литературы

Гудвин Д.У. Алкоголизм. М., 2002.

2. Лисицын Ю.П. Алкоголизм(медико-социальные аспекты)/Ю.П. Лисицын, П.И. Сидоров.-М.: Медицина.1990.

3. Минко А.И., Линский И.В. Алкогольная болезнь. М., 2004.

4. Огурцов П.П., Жиров И.В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: «Невский Диалект», 2002.

5. Разводовский Ю.Е. Оценка общего уровня потребления алкоголя в Беларуси за 25 лет. Вопросы наркологии. 2008.№1. С.68-75.

6. Разводовский Ю.Е.Скрининг распространенности алкогольных проблем среди населения. Вопросы наркологии. 2008.№2.С.54-65.

7. Рихтер Г. Злоупотребление алкогольными напитками и его медицинские последствия. Фармамедикум, №3, 1994

8. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г, Хайман С.Е. Наркология.М., 1998.

9. Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Клиника и терапия алкогольных заболеваний. М., 1994.

Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 -4
Показания и противопоказания к применению метода. . . 4
Материально-техническое обеспечение метода. . . . . . .4
Описание метода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Возможные осложнения при использовании метода и пути их профилактики.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...10
Эффективность использования метода. . . . . . . . . .10-20
Рекомендации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Список сокращений…………………………… ……………...21
Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21