Silm on suletud õõnsus, mida piirab välimine kapsel (sclera ja sarvkest). Silmas toimub vedelike vahetus – nende sisse- ja väljavool. Peamise koha nende tootmises hõivab tsiliaarne keha. Selle toodetud vedelik siseneb silma tagumisse kambrisse, seejärel läbib pupilli eeskambrisse, kust kanal siseneb eesmise kambri ja Schlemmi nurga kaudu venoossesse võrku. Ilmselt osaleb selles ka iiris. Normaalses silmas on silmavedelike sissevoolu ja väljavoolu vahel range vastavus ning silmal on teatud tihedus, mida nimetatakse silmasiseseks rõhuks. Seda tähistatakse tähega T (ladinakeelse sõna tensio algustäht - surve). Silma siserõhku mõõdetakse elavhõbeda millimeetrites ja see sõltub paljudest põhjustest. Peamised neist on silmasisese vedeliku ja vere hulk silma sisemistes veresoontes. Silmasisese rõhu mõõtmise tehnikat on kirjeldatud IV peatükis.
Mõnikord on erinevatel põhjustel silmasisese vedeliku sisse- ja väljavoolu ebaproportsionaalsus ning silmasisene rõhk tõuseb, tekib glaukoom. Glaukoom on maailmas pimedaks jäämise põhjuste hulgas esikohal – see moodustab kuni 23% pimedatest.
Glaukoom on kreekakeelne sõna, mis tähendab "roheline". Tõepoolest, ägeda rünnaku korral muutub pupill kergelt rohekaks, silm näib olevat roheka veega täidetud. Sellest ka selle nimetus rahvameditsiinis "roheline vesi". Glaukoomi on kahte tüüpi - primaarne ja sekundaarne. Primaarne glaukoom on juhud, kui silmasisese rõhu tõusu põhjus pole teada. Sekundaarse glaukoomi korral on silmasisese rõhu tõusu põhjused selged (veri eeskambris, ringsünehia, vikerkesta külge keevitatud sarvkesta arm jne). Arvestame ainult primaarse glaukoomiga, kuna sekundaarse glaukoomi põhjused ja ravi on selged.
Glaukoomi iseloomustavad järgmised 3 tunnust: silmasisese rõhu tõus (peamine sümptom), nägemisfunktsiooni langus ja nägemisnärvi pea väljakaevamine.
Silmasisene rõhk on tavaliselt 18-27 mm Hg. Art. See võib muutuda mitmel põhjusel. Rõhk võrdne 27 mm Hg. Art., teeb juba ettevaatlikuks, aga kui see on kõrgem, siis tuleb rääkida glaukoomist.
Suurenenud silmasisese rõhu korral kahjustuvad võrkkesta valgustundlikud elemendid, väheneb kesk- ja perifeerne nägemine. See langus võib olla lühiajaline, kuna suurenenud rõhk põhjustab sarvkesta turset (see muutub mõnevõrra tuhmiks, selle pind näeb välja nagu udune klaas); tavaliselt tekib võrkkesta turse. Turse möödub - nägemine taastub. Kui võrkkesta närvielemendid on kõrge silmasisese rõhu tõttu kahjustatud, on nägemise langus püsiv. Seda pole enam võimalik taastada, isegi kui rõhk normaliseerub. See hetk määrab glaukoomiga patsiendi ravi taktika. Glaukoomi korral halveneb ka perifeerne nägemine (nägemisvälja ahenemine). Glaukoomile on iseloomulik nägemisvälja ahenemine ninapoolsest küljest, seda patoloogiat nimetatakse "ninahüppeks". Vaatevälja saab ka igast küljest kontsentriliselt kitsendada.
Kõvakesta puhul on võreplaat kõige õhem koht. Nägemisnärvi pea suurenenud silmasisese rõhu tõttu närvikude atrofeerub ja etmoidplaat ise paindub tagasi. Tavaliselt on see tasane koht, kuid glaukoomiga tekib lohk, mis meenutab loputustopsi. Selle põhjas on nähtav atroofiline nägemisnärvi pea ja külgedel painutavad anumad - nägemisnärvi pea väljakaevamine.
Nägemisorgan sisaldab struktuure ilma vaskulaarsete elementideta. Silmasisene vedelik tagab nende struktuuride trofismi, kuna kapillaaride puudumine muudab tüüpilise metabolismi võimatuks. Selle vedeliku sünteesi, transpordi või väljavoolu rikkumine põhjustab olulisi silmasisese rõhu häireid ja avaldub sellistes ohtlikes patoloogiates nagu glaukoom, oftalmoloogiline hüpertensioon, silmamuna hüpotensioon.
Mis see on?
Vesine niiskus on selge vedelik, mida leidub silma eesmises ja tagumises kambris. Seda toodavad tsiliaarsete protsesside kapillaarid ja juhitakse Schlemmi kanalisse, mis asub sarvkesta ja kõvakesta vahel. Silmasisene niiskus ringleb pidevalt. Protsessi kontrollib hüpotalamus. See asub perineuraalsetes ja perivasaalsetes lõhedes, retrolentaalses ja perikoroidaalses ruumis.
Koostis ja kogus
Silmavedelik on 99% vesi. 1% sisaldab järgmisi aineid:
- Abumiinid ja glükoos.
- B vitamiinid.
- Proteaas ja hapnik.
- Joona:
- kloor;
- tsink;
- naatrium;
- vask;
- kaltsium;
- magneesium;
- kaalium;
- fosforit.
- Hüaluroonhape.
Vedeliku tootmine elundites on vajalik hüdratatsiooniks, et visuaalne aparaat toimiks normaalselt.
Täiskasvanutel toodetakse kuni 0,45 kuupsentimeetrit, lastel - 0,2. Nii kõrge vee kontsentratsioon seletab silma struktuuride pideva niisutamise vajadust ning visuaalse analüsaatori täielikuks toimimiseks on piisavalt toitaineid. Niiskuse murdumisvõime on 1,33. Sarvkestas täheldatakse sama indikaatorit. See tähendab, et silma sees olev vedelik ei mõjuta valguskiirte murdumist ja seetõttu ei ilmu seda murdumisprotsessis.
Millised omadused?
Vesine niiskus mängib nägemisorgani töös olulist rolli ja tagab järgmised protsessid:
- Mängib suurt rolli silmasisese rõhu kujunemisel.
- See täidab troofilist funktsiooni, mis on oluline läätse, klaaskeha, sarvkesta ja trabekulaarvõrgu jaoks, kuna need ei sisalda vaskulaarseid elemente. Aminohapete, glükoosi ja ioonide olemasolu silmasisese vedeliku koostises toidab neid silma struktuure.
- Nägemisorgani kaitsmine patogeenide eest. See on tingitud immunoglobuliinidest, mis on osa vesivedelikust.
- Kiirte normaalse läbipääsu tagamine valgustundlikele rakkudele.
Väljavooluprobleemide põhjused ja sümptomid
Väljavooluhäirete korral tõuseb silmasisene rõhk, mis võib olla glaukoomi põhjuseks.
Päeva jooksul peetakse normiks 4 ml vesivedeliku tootmist sama koguse väljavooluga. Ajaühikus ei tohiks kogus ületada 0,2–0,5 ml. Selle protsessi tsüklilisuse rikkumisel koguneb niiskus, mille tagajärjel suureneb silmasisene rõhk. Väljavoolu vähenemine on avatud nurga glaukoomi aluseks. Selle haiguse patogeneetiline põhjus on sklera siinuse blokaad, mille kaudu toimub normaalne vedeliku väljavool.
Blokaad areneb järgmiste tegurite tõttu:
- kaasasündinud arenguanomaaliad;
- vanusega seotud muutused Schlemmi kanali kaldenurgas;
- glükokortikosteroidide pikaajaline kasutamine;
- lühinägelikkus;
- autoimmuunhaigused;
- diabeet.
Pika aja jooksul ei pruugi silmasisese vedeliku tsirkulatsiooni rikkumine avalduda. Selle haiguse sümptomiteks on valulikkus silmade ümber ja kulmude piirkonnas, peavalu, pearinglus. Patsiendid märgivad nägemise halvenemist, vikerkaare ringide ilmnemist valguskiirtele keskendumisel, udu või "kärbseid" silmade ees, hämarust, virvendust.
Esimestel etappidel ei pööra patsiendid tähelepanu vedeliku väljavoolu rikkumise tunnustele, kuid patoloogia progresseerumisel süvenevad need oluliselt, mis põhjustab nägemise kaotust.
- Glaukoom. Seda iseloomustab silmasisese rõhu tõus, millele järgneb progresseeruv nägemisnärvi atroofia ja nägemiskahjustus. See juhtub avatud ja suletud, sõltuvalt esinemise põhjustest. See haigus on krooniline ja areneb aeglaselt.
- Oftalmoloogiline hüpertensioon. Haigus, mis on silmasisese rõhu tõus ilma nägemisnärvi pea häireteta. Põhjused on nägemisorgani infektsioonid, süsteemsed haigused, kaasasündinud häired, uimastimürgitus. Sel juhul tunneb patsient silmas lõhkemist, kuid nägemisteravus ei muutu.
- Silmamuna hüpotensioon. See areneb vesivedeliku hulga vähenemise tõttu. Etioloogilised tegurid on mehaanilised kahjustused, põletikulised haigused, tugev dehüdratsioon. Kliiniliselt väljendub see sarvkesta hägustumises, klaaskeha huumoris ja nägemisnärvi pea tursetes.
Silmasisene vedelik või vesine niiskus on omamoodi silma sisekeskkond. Selle peamised depood on silma eesmine ja tagumine kamber. Seda leidub ka perifeersetes ja perineuraalsetes lõhedes, suprachoroidaalsetes ja retrolentaalsetes ruumides.
Vesivedelik on oma keemilise koostise poolest analoogne tserebrospinaalvedelikuga. Selle kogus täiskasvanu silmas on 0,35–0,45 ja varases lapsepõlves 1,5–0,2 cm 3. Niiskuse erikaal on 1,0036, murdumisnäitaja on 1,33. Järelikult ei murra see praktiliselt kiirteid. Niiskus on 99% vesi.
Suurema osa tihedast jäägist moodustavad anorgaanilised ained: anioonid (kloor, karbonaat, sulfaat, fosfaat) ja katioonid (naatrium, kaalium, kaltsium, magneesium). Kõige rohkem niiskuses klooris ja naatriumis. Väikese osa moodustab valk, mis koosneb albumiinist ja globuliinidest koguses, mis on sarnane vereseerumi omaga. Vesine niiskus sisaldab glükoosi - 0,098%, askorbiinhapet, mida on 10-15 korda rohkem kui veres, ja piimhapet, sest viimane moodustub läätsevahetuse käigus. Vesivedeliku koostis sisaldab erinevaid aminohappeid - 0,03% (lüsiin, histidiin, trüptofaan), ensüüme (proteaas), hapnikku ja hüaluroonhapet. Selles pole peaaegu üldse antikehi ja need ilmuvad ainult sekundaarses niiskuses - uues vedelikus, mis moodustub pärast primaarse vesivedeliku imemist või väljavoolu. Vesivedeliku ülesanne on varustada toitu silma avaskulaarsetele kudedele – läätsele, klaaskehale, osaliselt sarvkestale. Sellega seoses on vaja pidevalt uuendada niiskust, s.t. jäätmevedeliku väljavool ja värskelt moodustunud sissevool.
Seda, et silm vahetab pidevalt silmasisest vedelikku, näitas T. Leberi aeg. Selgus, et tsiliaarkehas tekib vedelik. Seda nimetatakse primaarseks kambri niiskuseks. Suurem osa sellest siseneb tagumisse kambrisse. Tagumist kambrit piiravad iirise tagumine pind, tsiliaarkeha, tsinni sidemed ja eesmise läätsekapsli pupillideväline osa. Selle sügavus erinevates osakondades varieerub vahemikus 0,01 kuni 1 mm. Tagumisest kambrist läbi pupilli siseneb vedelik eeskambrisse - ruumi, mis on ees piiratud iirise ja läätse tagumise pinnaga. Vikerkesta pupilli serva klapi toime tõttu ei saa niiskus eeskambrist tagasi tagumisse kambrisse tagasi pöörduda. Lisaks eritub kulutatud vesivedelik koos kudede ainevahetuse saaduste, pigmendiosakeste ja rakujääkidega silmast eesmise ja tagumise väljavoolukanali kaudu. Eesmine väljavoolutoru on Schlemmi kanalisüsteem. Vedelik siseneb Schlemmi kanalisse eesmise kambri (CPC) nurga kaudu, mis on eestpoolt trabeekulite ja Schlemmi kanali ning tagant iirisejuure ja tsiliaarkeha eesmise pinnaga piiratud ala (joon. 5).
Esimene takistus silma vesivedelikule on trabekulaarne aparaat.
Läbilõikes on trabekulil kolmnurkne kuju. Trabekulas eristatakse kolme kihti: uveaal-, sarv- ja poorne kude (ehk Schlemmi kanali sisesein).
Uveaalne kiht koosneb ühest või kahest plaadist, mis koosnevad risttalade võrgustikust, mis kujutavad endast endoteeliga kaetud kollageenkiudude kimpu. Redelipulkade vahel on vahed läbimõõduga 25–75 mu. Ühelt poolt on uveaalplaadid kinnitatud Descemeti kesta ja teiselt poolt tsiliaarse lihase kiudude või iirise külge.
Corneoskleraalkiht koosneb 8-11 plaadist. Selle kihi risttalade vahel on elliptilised augud, mis asuvad ripslihase kiududega risti. Tsiliaarse lihase pingega laienevad trabeekulite augud. Sarvkesta kihi plaadid on kinnitatud Schwalbe rõnga külge ja teiselt poolt sklera spuri või otse tsiliaarlihase külge.
Schlemmi kanali sisesein koosneb argürofiilsete kiudude süsteemist, mis on suletud homogeensesse ainesse, mis on rikas mukopolüsahhariidide poolest. See kude sisaldab üsna laiu Sondermani kanaleid laiusega 8–25 mu.
Trabekulaarsed lõhed on rikkalikult täidetud mukopolüsahhariididega, mis hüaluronidaasiga töötlemisel kaovad. Kambri nurgas oleva hüaluroonhappe päritolu ja selle roll pole täielikult välja selgitatud. Ilmselgelt on see silmasisese rõhu taseme keemiline regulaator. Trabekulaarne kude sisaldab ka ganglionrakke ja närvilõpmeid.
Schlemmi kanal Kas ovaalse kujuga anum, mis paikneb kõvakestas. Kanali kliirens on keskmiselt 0,28 mm. Schlemmi kanalist radiaalsuunas on 17-35 peenikest torukest, mille suurus ulatub õhukestest kapillaarniitidest 5 mu kuni 16p suuruste tüvedeni. Vahetult väljapääsu juures anastomoositakse tuubulid, moodustades süvaveenipõimiku, mis esindab endoteeliga vooderdatud sklera pilusid.
Mõned torukesed kulgevad otse läbi sklera episkleraalsete veenideni. Niiskus voolab ka sügavast sklerapõimikust episkleraalsetesse veenidesse. Neid torukesi, mis lähevad Schlemmi kanalist süvaveenidest mööda minnes otse episklerasse, nimetatakse veeveenideks. Neis on teatud vahemaa tagant näha kaks vedelikukihti – värvitu (niiskus) ja punane (veri).
Tagumine väljavoolu kanal- need on nägemisnärvi perineuraalsed ruumid ja võrkkesta veresoonte süsteemi perivaskulaarsed ruumid. Eeskambri ja Schlemmi kanalisüsteemi nurk hakkab kujunema juba kahekuusel lootel. Kolmekuuse lapse puhul on nurk täidetud mesodermirakkudega ja sarvkesta strooma perifeersetes osades eraldatakse Schlemmi kanali õõnsus. Pärast Schlemmi kanali moodustumist kasvab nurgas skleraalne spur. Neljakuuse loote puhul eristub sarvkesta ja uveaalne trabekulaarkude nurgas olevatest mesodermirakkudest.
Esikamber on küll morfoloogiliselt moodustatud, kuid selle kuju ja suurus erinevad täiskasvanute omast, mis on seletatav silma lühikese sagitaaltelje, iirise omapärase kuju ja läätse eesmise pinna kumerusega. Eeskambri sügavus vastsündinu keskel on 1,5 mm ja alles 10. eluaastaks muutub see täiskasvanulikuks (3,0-3,5 mm). Vananedes muutub eeskamber väiksemaks tänu läätse kasvule ja silma kiudkapsli kõvenemisele.
Mis on vesivedeliku moodustumise mehhanism? See pole veel lõplikult lahendatud. Seda peetakse nii tsiliaarkeha veresoonte ultrafiltratsiooni ja dialüsaadi tulemuseks kui ka tsiliaarkeha veresoonte aktiivselt toodetud sekretsiooniks. Ja olenemata vesivedeliku moodustumise mehhanismist, me teame, et seda tekib silmas pidevalt ja see voolab kogu aeg silmast välja. Pealegi on väljavool võrdeline sissevooluga: sissevoolu suurenemine suurendab vastavalt väljavoolu ja vastupidi, sissevoolu vähenemine vähendab väljavoolu samas ulatuses.
Käivitav jõud, mis määrab väljavoolu järjepidevuse, on erinevus - kõrgem silmasisene rõhk ja madalam Schlemmi kanalis.
Vesivedelik ringleb mööda silmamuna eesmise segmenteeritud piirkonna episkleraalset ja intraskleraalset venoosset võrku. See toetab ainevahetusprotsesse, trabekulaarset aparaati. Tavaolukorras sisaldab inimsilm 300 mm komponenti ehk 4% koguhulgast.
Vedelikku toodavad verest spetsiaalsed rakud, mis on osa tsiliaarkeha struktuurist. Inimsilm toodab 3-9 ml komponenti minutis. Niiskuse väljavool toimub episkleraalsete veresoonte, uveoskleraalsüsteemi ja trabekulaarse võrgu kaudu. Silmasisene rõhk on arenenud komponendi ja tuletatud komponendi suhe.
Mis on vesine huumor?
Vesine niiskus (silmasisene vedelik)- värvitu tarretisesarnane vedelik, millega on täielikult täidetud kaks silmakambrit. Elemendi koostis on väga sarnane verega. Selle ainus erinevus on madalam valgusisaldus. Niiskus tekib kiirusega 2-3 μL / min.
Struktuur
Silma vesivedelik on peaaegu 100% vesi. Tihe komponent sisaldab:
- anorgaanilised komponendid (kloor, sulfaat jne);
- katioonid (kaltsium, naatrium, magneesium jne);
- ebaoluline valgu osakaal;
- glükoos;
- askorbiinhape;
- piimhape;
- aminohapped (trüptofaan, lüsiin jne);
- ensüümid;
- hüaluroonhape;
- hapnik;
- väike kogus antikehi (moodustunud ainult sekundaarses vedelikus).
Funktsioonid
Vedeliku funktsionaalne eesmärk koosneb järgmistest protsessidest:
- nägemisorgani avaskulaarsete elementide toitumine aminohapete ja glükoosi koostisosade tõttu;
- potentsiaalsete ohutegurite eemaldamine silma sisekeskkonnast;
- valguse murdumiskeskkonna organiseerimine;
- silmasisese rõhu reguleerimine.
Sümptomid
Silmasisese vedeliku hulk võib muutuda silmahaiguste tekke tõttu või kokkupuutel välisteguritega (trauma, operatsioon).
Kui niiskuse väljavoolu süsteem on häiritud, on silmasisese rõhu langus (hüpotensioon) või tõus (hüpertoonilisus). Esimesel juhul on välimus tõenäoline, millega kaasneb nägemise halvenemine või täielik kaotus. Suurenenud silmasisese rõhu korral kaebab patsient peavalu, nägemise halvenemist, tungi oksendada.
Patoloogiliste seisundite progresseerumine põhjustab arengut - nägemisorganist ja selle kudedest vedeliku eemaldamise protsessi rikkumist.
Diagnostika
Diagnostilised meetmed patoloogiliste seisundite tekke kahtluse korral, mille korral silmasisene vedelik on mingil põhjusel silma sees üleliigne, puudulik või ei läbi kogu vereringeprotsessi, taandatakse järgmistele protseduuridele:
- silmatera visuaalne kontroll ja palpatsioon(meetod võimaldab määrata nähtavaid kõrvalekaldeid ja valu asukohta);
- silmapõhja oftalmoskoopia- protseduur silma võrkkesta, nägemisnärvi pea ja veresoonte võrgustiku seisundi hindamiseks oftalmoskoobi või silmapõhjaläätse abil;
- tonomeetria- uuring silmamuna muutuste taseme määramiseks silma sarvkestaga kokkupuutel. Normaalse silmasisese rõhu korral ei täheldata nägemisorgani sfääri deformatsiooni;
- perimeetria- nägemisväljade määramise meetod arvutitehnoloogia või eriseadmete abil;
- kampimeetria- tsentraalsete veiste tuvastamine ja pimeala suurusnäitajad nägemisväljas.
Ravi
Eelnimetatud häiretega määratakse ravikuuri raames patsiendile silmasisest rõhku taastavad ravimid, samuti verevarustust ja ainevahetust stimuleerivad ravimid elundi kudedes.
Kirurgilised ravimeetodid on rakendatavad juhtudel, kui ravimid ei anna soovitud toimet. Operatsiooni tüüp sõltub patoloogilise protsessi tüübist.
Seega on silmasisene vedelik nägemisorgani omamoodi sisekeskkond. Elemendi koostis sarnaneb vere struktuuriga ja tagab niiskuse funktsionaalse eesmärgi. Kohalikud patoloogilised protsessid hõlmavad vedeliku ringluse rikkumisi ja kõrvalekaldeid selle kvantitatiivses indikaatoris.
VL-i toodab pidevalt tsiliaarne koronaar, osaledes aktiivselt mittepigmentaalse võrkkesta epiteeli ja vähemal määral ka kapillaaride võrgu ultrafiltratsiooni protsessis. Niiskus täidab tagumise kambri, seejärel siseneb pupilli kaudu eeskambrisse (see toimib selle peamise reservuaarina ja selle maht on kaks korda suurem kui tagumises) ja voolab peamiselt episkleraalsetesse veenidesse piki silma drenaažisüsteemi, mis asub silma eesseinal. eesmise kambri nurk. Umbes 15% vedelikust väljub silmast, imbudes läbi tsiliaarkeha strooma ja sklera uveaal- ja skleraveeni – IV uveoskleraal väljavoolu viis. Väike osa vedelikust imendub vikerkesta (nagu käsn) ja lümfisüsteemi.
Silmasisese rõhu reguleerimine... Vesivedeliku moodustumist kontrollib hüpotalamus. Teatavat mõju sekretoorsetele protsessidele avaldab rõhu muutus ja vere väljavoolu kiirus tsiliaarkeha veresoontes. Silmasisese vedeliku väljavoolu reguleerib ripslihase – sklera spur – trabekula mehhanism. Tsiliaarlihase piki- ja radiaalsed kiud on oma eesmiste otstega kinnitatud sklera kannus ja trabeekuli külge. Selle kokkutõmbumisel liiguvad kannus ja trabekula taha ja sissepoole. Trabekulaaraparaadi pinge suureneb ning selles ja sklera siinuses olevad augud laienevad.
Laadimine...