Septiliste patsientide ravi tuleb läbi viia pideva kliinilise ja laboratoorse kontrolli all, sealhulgas üldise seisundi, pulsi, vererõhu ja CVP hindamine, igakuine uriinieritus, kehatemperatuur, hingamissagedus, EKG, pulssoksümeetria. Peaks olema kohustuslik uurida üldisi vere- ja uriinianalüüse, happe-aluse oleku näitajaid, elektrolüütide metabolismi, vere lämmastiku jääke, karbamiidi, kreatiniini, suhkrut, koagulogrammi (hüübimisaeg, fibrinogeeni sisaldus, trombotsüüdid jne). Kõik need uuringud tuleb läbi viia vähemalt üks või kaks korda päevas, et oleks võimalik ravi õigeaegselt kohandada.
Sepsise kompleksne ravi on üks raskemaid ülesandeid. Tavaliselt koosneb see kahest peamisest valdkonnast:
1. Primaarsete ja metastaatiliste mädaste fookuste aktiivne kirurgiline ravi.
2. Septilise patsiendi üldine intensiivravi, mille eesmärk on homöostaasi kiire korrigeerimine.
Sepsise kirurgiline ravi
Kirurgiline ravi on suunatud septilise fookuse eemaldamine ja seda tehakse patsiendi mis tahes seisundis, sageli tervislikel põhjustel. Operatsioon peaks olema äärmiselt madalatraumaatiline, võimalikult radikaalne ja ettevalmistus selleks äärmiselt lühiajaline, kasutades sekkumiseks mis tahes valgusintervalli. Valu leevendamise meetod on õrn. Parimad tingimused fookuse muutmiseks on tagatud intubatsioonianesteesiaga (induktsioon - sedukseen, ketamiin; põhianesteesia - NLA, GHB jne).
Mädase fookuse kirurgiline ravi tuleks läbi viia, järgides kohustuslikult mitmeid nõudeid:
I. Mitme kahjustuse korral on vaja püüelda operatsiooni samaaegse teostamise poole.
2. Operatsioon viiakse läbi vastavalt piemic-fookuse kirurgilisele ravile ja koosneb kõigi elujõuliste kudede täielikust väljalõikamisest sisselõikega, mis on piisav olemasolevate taskute ja lekete avamiseks. Töödeldud haavaõõnt töödeldakse lisaks pulseeriva antibakteriaalse vedeliku vooluga, laserkiirte, ultraheli, krüoteraapia või evakueerimisega.
3. Mädase fookuse kirurgiline ravi viiakse lõpule mitmel viisil:
Õmblemine haava aktiivse äravoolu tingimustes selle pesemise ja vaakum-aspiratsiooni või "voolu" meetodiga;
Haava ravi sideme all mitmekomponentsete hüdrofiilsete salvide või drenaažisorbentidega;
Haava tihe õmblemine (piiratud näidustuste korral);
Õmblus transmembraansete haavade dialüüsi tingimustes.
4. Kõikidel juhtudel on pärast kirurgilist ravi vaja haavapiirkonnas immobiliseerimisega luua puhkeolud, et kõrvaldada valuimpulsid, negatiivsed neurotroofsed mõjud ja kudede trauma.
Mädase haava õmbluse kombineerimisel aktiivse antibakteriaalse drenaažiga toimub haavaõõne pesemine antiseptiliste lahustega 7-10 päeva päevas 6-12 tundi, sõltuvalt haava seisundist. Voolu-aspiratsiooni äravoolu meetod tagab mädase fookuse mehaanilise puhastamise nekrootilisest deutriidist ja sellel on otsene antimikroobne toime haava mikrofloorale. Pesemiseks on tavaliselt vaja 1-2 liitrit lahust (0,1% dioksidiini lahust, 0,1% furagiini lahust, 3% boorhappe lahust, 0,02% furatsiliini lahust jne). Clostridiaalse mikrofloora põhjustatud mädaste protsesside ravis kasutatakse pesemiseks vesinikperoksiidi, kaaliumpermanganaadi, metrogiili lahuseid. Pesemismeetod on saadaval, tehniliselt lihtne ja rakendatav mis tahes tingimustes. Tuleb märkida, et anaeroobse infektsiooni korral on loputusdrenaaž vähem efektiivne kui mädase infektsiooni korral, kuna see ei too kaasa liigse koeödeemi kiiret vähenemist.
Mädase haava aktiivse kokkupuute kaasaegsed meetodid on suunatud varase protsessi esimese ja teise faasi järsule vähendamisele. Haavade ravimise põhiülesanded haavaprotsessi esimeses (mädane-nekrootiline) etapis on infektsiooni pärssimine, hüperosmia, atsidoosi kõrvaldamine, nekrootiliste kudede tagasilükkamisprotsessi aktiveerimine ja mürgiste heitmete adsorbeerimine haavast. Seega peaksid haava keemiaravi ravimid avaldama samaaegset mitmesuunalist toimet mädasele haavale - antimikroobset, põletikuvastast, nekrolüütilist ja analgeetilist.
Salvid hüdrofiilsel (vees lahustuval) alusel on nüüd muutunud mädaste haavade ravis valitud ravimiteks; Kõigil hüpertoonilistel lahustel on mädasele haavale äärmiselt lühiajaline toime (mitte rohkem kui 2–8 tundi), kuna need lahustuvad kiiresti haavaeritistega ja kaotavad osmootse aktiivsuse. Lisaks on neil lahustel (antiseptikumid, antibiootikumid) teatud kahjulik mõju makroorganismi kudedele ja rakkudele.
Välja on töötatud mitmekomponentsed salvid (levosiin, levomikool, levonorsiin, sulfamilon, dioksükool, sulfamekool), mis sisaldavad antimikroobseid aineid (klooramfenikool, norsulfasool, sulfadimetoksiin, dioksidiin), kudede ainevahetusprotsesside aktivaatorit (metüüluratsiil), lokaalanesteetilist salvi ( polüetüleenoksiid), annab dehüdreeriva toime mädasele haavale. Vesiniksidemete tõttu moodustab polüetüleenoksiid (PEO) veega keerulisi ühendeid ja vee side polümeeriga ei ole jäik: võttes kudedest vett, annab PEO selle suhteliselt lihtsalt marlisidemele. Salv vähendab interstitsiaalset hüpertensiooni, suudab 3-5 päeva pärast pärssida haava mikrofloorat. Salv kestab 16-18 tundi, tavaliselt vahetatakse sidet iga päev.
Viimastel aastatel on vett imavad äravoolusorbendid nagu "Sorbilex", "Debrisan" (Rootsi), "Galevin" (RF)-granuleeritud ja kiulise struktuuriga süsiniku adsorbendid leidnud laialdast rakendust mädase infektsiooni fookuse mõjutamiseks. Drenaažorbentide kohalikul kasutamisel on tõhus põletikuvastane toime, see kiirendab haavade paranemisprotsesse ja lühendab raviaegu. Kastmeid tehakse iga päev, sideme sorbendid eemaldatakse vesinikperoksiidi ja antiseptilise vooluga. Osaline piirkondlik võõrutus (mürgiste ainete adsorptsioon sorbentide poolt) saavutatakse ka sorbendi abil.
Haavade dialüüs- meie akadeemias välja töötatud osmoaktiivse transmembraansete haavade äravoolu meetod, mis ühendab pideva dehüdratsiooni ja kontrollitud keemiaravi mädase-septilise fookusega (E.A. Selezov, 1991). See on uus originaalne väga tõhus meetod haavade ja mädaste-septiliste fookuste kuivendamiseks. Meetodi tagab dialüüsi membraani äravool, mille õõnsuses vahetatakse osmoaktiivne polümeergeel dialüüsilahusena. Selline drenaaž tagab tursete põletikuliste kudede dehüdratsiooni ja haava eksudaadi stagnatsiooni kõrvaldamise, omab toksiliste ainete (vasoaktiivsed vahendajad, toksilised metaboliidid ja polüpeptiidid) haavast transmembraanset imendumist, loob tingimused piirkondlikuks detoksikatsiooniks. Samal ajal tagab antibakteriaalsete ravimite sisseviimine dialüsaati nende sissevõtmise ja ühtlase difusiooni drenaažist püeemilise fookuse koesse, et pärssida patogeenset mikrofloorat. Meetodil on samaaegselt antimikroobne, põletikuvastane, isheemiavastane ja detoksifitseeriv toime ning see loob optimaalsed tingimused haava fookuses olevateks regeneratiivseteks protsessideks.
Membraandialüüsi äravool toimib nagu miniatuurne kunstneer ja haavadialüüs on sisuliselt keha sisese piirkondliku võõrutusmeetod, mis hoiab ära septilise fookusega seotud mürgistuse. On ilmnenud tõeline võimalus muuta tavapärast mürgiste ainete resorptsiooni rada püeemilisest fookusest üldiseks verevooluks vastupidises suunas - septilise fookuse kudedest dialüüsimembraani äravoolu õõnsusse.
Maksa, neerude, põrna, kopsude abstsessidega, mis avastati uusimate uurimismeetodite (kompuutertomograafia, ultraheli diagnostika) abil, kasutavad nad aktiivset kirurgilist taktikat kuni fookuse eemaldamiseni. Abstsesside ja retroperitoneaalsete flegmonite varajane äravool vähendab ka sepsise suremust.
Lühendab oluliselt aega ja parandab ravi tulemusi hallatav abakter keskkonda ja oksübaroteraapia, organismi hapniku tasakaalu normaliseerimine ja anaeroobidele pärssiv toime.
Sepsise ja septilise šoki intensiivravi
Kirjandusandmete ja meie enda kogemuste põhjal võib sepsise ja septilise šoki intensiivravi peamisteks valdkondadeks tunnistada järgmist:
1) septilise fookuse varajane diagnoosimine ja kanalisatsioon;
3) Keha hüperergilise reaktsiooni pärssimine agressioonile;
4) hemodünaamika korrigeerimine, võttes arvesse septilise šoki staadiumi;
5) varajane hingamisteede tugi, samuti RDS diagnoosimine ja ravi;
6) soolestiku saastatusest puhastamine;
7) võitlus endotoksikoosi vastu ja PON -i ennetamine;
8) Vere hüübimishäirete korrigeerimine;
9) vahendajate tegevuse allasurumine;
10) immunoteraapia;
11) Hormoonravi;
12) Toitumisalane tugi
13) septilise patsiendi üldhooldus;
14) Sümptomaatiline ravi.
Antibakteriaalne ravi. Antibakteriaalsete ainete kasutamisel eeldatakse, et selle juhtumi põhjuseks on patogeensed bakterid, kuid tähelepanuta ei tohiks jätta ka mõne muu seente ja viirustega seotud nakkusetekitaja võimalust. Enamikus haiglates registreeritakse Gr- ja Gr + bakteritega seotud sepsise juhtumid, mis on osa keha normaalsest mikrofloorast.
Mikrobioloogiline diagnostika sepsis on tõhusate antibiootikumravi skeemide valimisel ülioluline. Materjali õige proovivõtmise nõuete kohaselt tuvastatakse sepsise positiivne hemikultuur 80–90% juhtudest. Verekultuuri uurimise kaasaegsed meetodid võimaldavad registreerida mikroorganismide kasvu 6-8 tunni jooksul ja veel 24-48 tunni pärast, et saada patogeeni täpne identifitseerimine.
Sepsise piisava mikrobioloogilise diagnoosi saamiseks tuleb järgida järgmisi reegleid.
1 ... Enne antibiootikumravi alustamist tuleb võtta uurimiseks verd. Juhtudel, kui patsient on juba saanud antibiootikume ja neid ei saa tühistada, võetakse veri vahetult enne ravimi järgmist manustamist (minimaalse antibiootikumi kontsentratsiooni korral veres).
2 ... Uuringute jaoks võetakse verd perifeersest veenist. Vereproovide võtmine kateetrist ei ole lubatud, välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse kateetriga seotud sepsist.
3 ... Proovide võtmise miinimum on kaks proovi, mis on võetud erinevate käte veenidest 30 -minutilise intervalliga.
4 ... Optimaalsem on kasutada standardseid kaubanduslikke viaalid koos valmis söötmega, mitte laboris valmistatud puuvillase marli korgiga suletud viaale.
5 ... Vereproovid perifeersest veenist tuleb võtta hoolikalt aseptikat järgides.
Varane antibiootikumravi algab enne kultuuri eraldamist ja identifitseerimist, mis on selle tõhususe seisukohalt äärmiselt oluline. Enam kui 20 aastat tagasi näidati (B. Kreger jt, 1980), et piisav antibiootikumravi sepsise korral esimeses etapis vähendab surmaohtu 50%. Hiljutised uuringud (Carlos M. Luna, 2000), mis avaldati 10. Euroopa kliinilise mikrobioloogia ja nakkushaiguste kongressil, kinnitasid selle positsiooni kehtivust ventilaatoriga seotud kopsupõletiku korral. See asjaolu on eriti oluline immuunpuudulikkusega patsientidel, kelle ravi hilinemine üle 24 tunni võib kiiresti põhjustada ebasoodsa tulemuse. Infektsiooni ja sepsise kahtluse korral soovitatakse kohe empiirilisi parenteraalseid laia toimespektriga antibiootikume.
Keisririigi adekvaatse ravi alustamise esialgne valik on üks olulisemaid tegureid, mis määravad haiguse kliinilise tulemuse. Iga viivitus piisava antibiootikumravi alustamisega suurendab tüsistuste ja surma riski. See kehtib eriti raske sepsise kohta. On näidatud, et mitme elundi puudulikkusega raske sepsise antibakteriaalsete ravimitega ravimise tulemused on oluliselt halvemad kui sepsise korral ilma MOFita. Sellega seoses tuleks raske sepsisega patsientidel kasutada maksimaalset antibiootikumravi skeemi ravi varases staadiumis (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)
Ravi varases faasis antibiootikumi valik põhineb bakterite tundlikkuse teadaolevatel variantidel ja nakkusolukorra eeldusel (empiirilised teraapiaskeemid). Nagu eespool mainitud, seostatud mikroorganismide tüved on sageli seotud haiglanakkusega.
Antimikroobsete ainete õige valiku määravad tavaliselt järgmised tegurid: a) tõenäoline patogeen ja selle tundlikkus antibiootikumide suhtes , b) põhihaigus ja patsiendi immuunsus, v) antibiootikumide farmakokineetika , G) haiguse tõsidus; e) kulude ja tõhususe suhte hindamine.
Enamikus haiglates reegliks peetakse laia toimespektriga antibiootikumide ja antibiootikumide kombinatsioonide kasutamist, mis tagab nende kõrge aktiivsuse paljude mikroorganismide vastu enne mikrobioloogiliste uuringute tulemuste selgumist (tabel 1). Sellise antibiootikumravi peamine põhjus on infektsiooni pärssimise garanteeritud lai spekter. Teine argument erinevate antibiootikumide kombinatsiooni kasutamise kasuks on antibiootikumiresistentsuse tekkimise tõenäosuse vähenemine ravi ajal ja koostoime olemasolu, mis võimaldab saavutada floora kiiret allasurumist. Mitmete antibiootikumide samaaegne kasutamine sepsise ohuga patsientidel on õigustatud paljude kliiniliste tulemustega. Adekvaatse ravirežiimi valimisel tuleb arvestada mitte ainult kõigi võimalike patogeenide katvusega, vaid ka võimalusega osaleda mitme resistentsusega haiglatüvede septilises protsessis.
Tabel 1
Empiiriline teraapia sepsise raviks
|
Sepsise tunnused |
Sepsis ilma PONita |
Raske sepsis PON -iga |
|
Tundmatu esmase fookusega Kirurgilistes osakondades R&IT osakonnas Neutropeeniaga |
Tsefotaksiim 2 g 3-4 korda päevas (tseftriaksoon 2 g üks kord päevas) +/- aminoglükosiid (gentamütsiin, tobramütsiin, netilmitsiin, amikatsiin) Tikarciliin / klavulanaat 3,2 g 3-4 korda päevas + aminoglükosiid Tseftasidiim 2 g 3 korda päevas +/- amikatsiin 1 g päevas Cefepime 2 g 2 korda päevas +/- amikatsiin 1 g päevas Tsiprofloksatsiin 0,4 g 2-3 korda päevas +/- amikatsiin 1 g päevas Tseftasidiim 2 g 3 korda päevas +/- amikatsiin 1 g päevas +/- vankomütsiin 1 g 2 korda päevas Cefepime 2 g 2 korda päevas +/- amikatsiin 1 g päevas +/- vankomütsiin 1 g 2 korda päevas |
Amikatsiin 1 g päevas Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas Imipeneem 0,5-1 g 3 korda päevas Meropeneem 0,5-1 g 3 korda päevas Imipeneem 1 g 3 korda päevas +/- vankomütsiin 1 g 3 korda päevas * Meropeneem 1 g 3 korda päevas +/- vankomütsiin 1 g 2 korda päevas * |
|
Väljakujunenud esmase fookusega Kõhuõõne Pärast splenektoomiat Urosepsis Angiogeenne (kateeter) |
Linkomütsiin 0,6 g 3 korda päevas + aminiglükosiid Kolmanda põlvkonna tsefalosporiin (tsefotaksiim, tsefoperasoon, tseftasidiim, tseftriaksoon) + linkomütsiin (või metronidasool) Tikarciliin / klavulanaat 3,2 g 3-4 korda päevas + aminoglükosiid Tsefuroksiim 1,5 g 3 korda päevas Tsefotaksiim 2 g 3 korda päevas Tseftriaksoon 2 g üks kord päevas Fluorokinoloon +/- aminoglükosiid Cefepime 2 g 2 korda päevas Vankomütsiin 1 g 2 korda päevas Rifampitsiin 0,3 g 2 korda päevas |
Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas Meropeneem 0,5 g 3 korda päevas Cefepime 2 g 2 korda päevas + metronidasool 0,5 g 3 korda päevas +/- aminoglükosiid Tsiprofloksatsiin 0,42 g 2 korda päevas + metronidasool 0,5 g 3 korda päevas Cefepime 2 g 2 korda päevas Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas Meropeneem 0,5 g 3 korda päevas Imipeneem 0,5 3 korda päevas Meropeneem 0,5 g 3 korda päevas Vankomütsiin 1 g 2 korda päevas +/- gentamütsiin Rifampitsiin 0,45 g 2 korda päevas + tsiprofloksatsiin 0,4 g 2 korda päevas |
*) Märge. Vankomütsiin lisatakse ravi teises etapis (48–72 tunni pärast), kui algsüsteem ei ole efektiivne; järgneva ebaefektiivsusega kolmandas etapis lisatakse seenevastane ravim (amfoteritsiin B või flukonasool).
Sageli kasutatakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide (tseftriaksooni) kombinatsioone aminoglükosiididega (gentamütsiin või amikatsiin). Laialdaselt kasutatakse ka teisi tsefalosporiine nagu tsefotaksiim ja tseftasidiim. Neil kõigil on hea efektiivsus paljude sepsise mikroorganismide vastu neutropeenia puudumisel. Tseftriaksooni poolväärtusaeg on pikk, nii et seda saab kasutada üks kord päevas. Antibiootikume, mille poolväärtusaeg on lühike, tuleks kasutada suure päevase annustamisskeemi korral. Neutropeeniaga patsientidel on mitu korda päevas manustatuna tõhusaks vahendiks penitsilliinid (meslosilliin), millel on suurenenud aktiivsus Pseudomonas aeruginosa vastu kombinatsioonis aminoglükosiididega. Kasutatakse edukalt sepsise raviks imipeneem ja karbapeneem.
Optimaalse antibiootikumirežiimi määramine sepsisega patsientidel nõuab uuringuid suurtes patsientide populatsioonides. Vankomütsiini kasutatakse sageli Gy + nakkuse kahtluse korral. Antibiootikumide tundlikkuse määramisel võib ravi muuta.
Kaasaegsed tööd keskenduvad aminoglükosiidide ühekordsele kasutamisele üks kord päevas, et vähendada nende toksilisust, näiteks tseftriaksoon kombinatsioonis metüülmütsiini või amikatsiini ja tseftriaksooniga üks kord päevas. Aminoglükosiidide ühepäevased annused koos pikaajalise toimega tsefalosporiinidega on piisava toimega ja ohutud raske bakteriaalse infektsiooni ravis.
Monoteraapia valimisel on mitu põhjust. Selle maksumus ja kõrvaltoimete sagedus on väiksemad. Kombineeritud ravi alternatiiviks võib olla monoteraapia selliste ravimitega nagu karbapeneem, imipeneem, tsilastatiin, fluorokinoloonid... See on hästi talutav ja väga tõhus. Praegu võib tunnistada, et kõige optimaalsem empiirilise ravi viis raske sepsise korral PON-i puhul on karbopeneemid (imipeneem, meropeneem) kui kõige laiema toimespektriga ravimid, mille suhtes on gramnegatiivsete tüvede vähim resistentsus märgitakse baktereid. Mõnel juhul on tsefepiim ja tsiprofloksatsiin piisavad alternatiivid karbopeneemidele. Kateetri sepsise korral, mille etioloogias domineerivad stafülokokid, saab usaldusväärseid tulemusi saada glükopeptiidide (vankomütsiin) kasutamisel. Uue klassi oksasolidinoonide (linetsoliid) ravimid ei ole Gr + mikroorganismide suhtes vancotsiinile halvemad ja neil on sarnane kliiniline efektiivsus.
Juhtudel, kui oli võimalik tuvastada mikrofloora, muutub antimikroobse ravimi valik otseseks(Tabel 2). On võimalik kasutada monoteraapiat koos kitsa toimespektriga antibiootikumidega, mis suurendab eduka ravi protsenti.
tabel 2
Etiotroopne sepsise ravi
|
Mikroorganismid |
Esimene rida tähendab |
Alternatiivsed abinõud |
|
Gram-positiivne Staphylococcus aureus MS |
Oksatsilliin 2 g 6 korda päevas Tsefasoliin 2 g 3 korda päevas |
Linkomütsiin 0,6 g 3 korda päevas Amoksitsilliin / klavulanaat 1,2 g 3 korda päevas |
|
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis |
Vankomütsiin 1 g 2 korda päevas |
Rifampitsiin 0,3–0,45 g 2 korda päevas + ko-trimoksasool 0,96 g 2 korda päevas (tsiprofloksatsiin 0,4 g 2 korda päevas) |
|
Staphylococcus viridans |
Bensüülpenitsilliin 3 miljonit ühikut 6 korda päevas |
Ampitsilliin 2 g 4 korda päevas Tsefotaksiim 2 g 3 korda päevas Tseftriaksoon 2 g üks kord päevas |
|
Streptococcus pneumoniae |
Tsefotaksiim 2 g 3 korda päevas Tseftriaksoon 2 g üks kord päevas |
Cefepime 2 g 2 korda päevas Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas |
|
Enterococcus faecalis |
Ampitsilliin 2 g 4 korda päevas + gentamütsiin 0,24 g päevas |
Vankomütsiin 1 g 2 korda päevas +/- gentamütsiin 0,24 g päevas Linesoliid 0,6 g 2 korda päevas |
|
Gram-negatiivne E.coli, P.mirabilis, H.influenzae |
Tsefotaksiim 2 g 3 korda päevas Tseftriaksoon 2 g üks kord päevas |
Fluorokinoloon |
|
Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas Meropeneem 0,5 g 3 korda päevas |
Tsiprofloksatsiin 0,4 g 2 korda päevas Cefepime 2 g 2 korda päevas |
|
|
Enterobacter spp., Citrobacter spp. |
Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas |
Tsiprofloksatsiin 0,4 g 2 korda päevas |
|
P.vulgaris, Serratia spp. |
Meropeneem 0,5 g 3 korda päevas Cefepime 2 g 2 korda päevas |
Amikatsiin 1 g päevas |
|
Acinetobacter spp. |
Imipeneem 0,5 g 3 korda päevas Meropeneem 0,5 g 3 korda päevas |
Cefepime 2 g 2 korda päevas Tsiprofloksatsiin 0,4 g 2 korda päevas |
|
Tseftasidiim 2 g 3 korda päevas + amikatsiin 1 g päevas Tsiprofloksatsiin 0,4 g 2-3 korda päevas + amikatsiin 1 g päevas |
Imipnem 1 g 3 korda päevas + amikatsiin 1 g päevas Meropinem 1 g 3 korda päevas + amikatsiin 1 g päevas Cefepime 2 g 3 korda päevas + amikatsiin 1 g päevas |
|
|
Amfoteritsiin B 0,6-1 mg / kg päevas |
Flukonasool 0,4 g üks kord päevas |
Enamikul patsientidest on soovitatav seda kasutada subklavia veen(eriti septilise kopsupõletiku korral). Kui kahjustus keskendub alajäsemetele, neerudes, saadakse häid tulemusi pikaajaline arteriaalne infusioon antibiootikumid.
Ravimeid tuleks välja kirjutada 2-3-nädalaste kursustena keskmise ja maksimaalse annuse korral, kasutades samaaegselt 2-3 ravimit, mida manustatakse erinevatel viisidel (suu kaudu, intravenoosselt, intraarteriaalselt). Patsiendile ei tohi anda sama antibiootikumi, mida on juba viimase kahe nädala jooksul kasutatud. Ravimi vajaliku kontsentratsiooni säilitamiseks kehas manustatakse seda tavaliselt mitu korda päevas (4-8 korda). Kui kopsud on kahjustatud, on soovitatav manustada antibiootikume intratrahheaalselt läbi bronhoskoobi või kateetri.
Antibiootikumide määramine septilise šoki korral eelistada tuleks bakteritsiidseid ravimeid. Keha kaitsevõime järsu nõrgenemise tingimustes ei ole bakteriostaatilised ained (tetratsükliin, klooramfenikool, oleandomütsiin jne) efektiivsed.
Töötas hästi sepsise ravis sulfa narkootikume. Soovitatav on kasutada etasooli naatriumsoola (1-2 g 2 korda päevas 10% lahuse kujul intramuskulaarselt või 3% lahuse kujul 300 ml veeni tilgutades). Siiski on teada ka nende kõrvaltoimed ja toksilised mõjud. Sellega seoses on tänapäevaste ülitõhusate antibiootikumide olemasolul sulfa ravimid järk -järgult kaotamas oma tähtsust. Sepsise ravis kasutatakse ravimeid seeria nitrofuraan- furodoniin, furosolidoon ja antiseptiline dioksidiin 1,0–2,0 g päevas. Metronidasool omab laia toimespektrit eoste ja eoseid mitte moodustavate anaeroobide, aga ka algloomade vastu. Siiski tuleb arvestada selle hepatotoksilisusega. Määrake see intravenoosselt tilgutades 0,5 g iga 6-8 tunni järel.
Pikaajalise antibiootikumravi läbiviimisel on vaja seda arvesse võtta. negatiivsed mõjud- kiniinisüsteemi aktiveerimine, vere hüübimishäire (hüübimisfaktorite vastaste antikehade moodustumise tõttu) ja immunosupressioon (fagotsütoosi pärssimise tõttu), superinfektsiooni esinemine. Seetõttu peaks teraapia sisaldama antikiniini ravimeid (contrikal, trasilool 10-20 tuhat ühikut intravenoosselt 2-3 korda päevas).
Sest superinfektsiooni ennetamine(kandidoos , enterokoliit) tuleb rakendada antimükootiline ained (nistatiin, levoriin, diflukaan), eubiootikumid(mexase, mexaform). Normaalse soole mikrofloora hävitamine antibiootikumide mõjul võib põhjustada vitamiinipuudust. soolebakterid on B- ja osaliselt K -rühma vitamiinide tootjad. Seetõttu tuleb need samaaegselt antibiootikumidega välja kirjutada vitamiine.
Antibiootikumravi korral on vaja meeles pidada sellist võimalikku tüsistust nagu ägenemise reaktsioon, mis on seotud mikroobikehade suurenenud lagunemise ja mikroobide endotoksiinide vabanemisega. Kliiniliselt iseloomustab seda erutus, mõnikord deliirium, palavik. Seetõttu ei tohiks antibiootikumravi alustada nn šokiannustega. Nende reaktsioonide vältimiseks on väga oluline antibiootikumide ja sulfoonamiidide kombinatsioon, mis adsorbeerivad hästi mikroobseid toksiine. Rasketel endotokseemia juhtudel on vaja kasutada kehavälist (väljaspool patsiendi keha) võõrutust.
Võõrutusravi (võõrutusravi)
Kirurgilise infektsiooni progresseeruv areng kliinilisest seisukohast on ennekõike kasvav keha mürgistus, mis põhineb raske mikroobse toksoosi kujunemisel.
All endogeenne mürgistus see tähendab erinevate mürgiste ainete saamist fookusest ja kogunemist kehasse, mille olemus ja olemus määratakse kindlaks protsessi abil. Need on normaalse ainevahetuse vahe- ja lõppsaadused, kuid suurenenud kontsentratsioonides (laktaat, püruvaat, karbamiid, kreatiniin, bilirubiin), piiramatu proteolüüsi, glükoproteiinide, lipoproteiinide, fosfolipiidide, hüübimisensüümide, fibrinolüütilise, kallikriinkiniini põletikulise süsteemi tooted, antikehad, vahendajad amiinid, jääkained ja normaalse, oportunistliku ja patogeense mikrofloora lagunemine.
Patoloogilisest fookusest sisenevad need ained verre, lümfi, vahepealsesse vedelikku ja levitavad oma mõju kõikidele keha organitele ja kudedele. Endotoksikoos on eriti raske septilise mitme organi puudulikkuse korral. keha kaitsevõime sisemiste võõrutusmehhanismide dekompensatsiooni staadiumis. Maksa düsfunktsioon on seotud sisemise detoksikatsiooni loomulike mehhanismide rikkega, neerupuudulikkus tähendab eritussüsteemi rikkeid jne.
Pole kahtlust, et endotoksikoosi ravis peaks esmane meede olema allika kanalisatsioon ja esmase afekti toksiinide vältimine. Mürgistus väheneb juba mädase fookuse avamise ja tühjendamise tagajärjel, kuna mäda eemaldatakse koos mikroobide toksiinide, ensüümide, koe lagunemisproduktide ja bioloogiliselt aktiivsete keemiliste ühenditega.
Kuid praktika näitab, et raske eudotoksikoos, etioloogilise teguri kõrvaldamine ei lahenda probleemi, kuna autokatalüütilised protsessid, sealhulgas üha enam nõiaringi, aitavad kaasa endogeense mürgistuse progresseerumisele isegi täielikult kõrvaldatud esmase allika korral. Samal ajal ei suuda traditsioonilised (rutiinsed) ravimeetodid katkestada raske endotoksikoosi patogeneetilisi seoseid. Sellises olukorras on kõige patogeneetilisemalt põhjendatud mõjutamismeetodid toksiinide eemaldamine kehast, mida tuleks kasutada kõigi traditsiooniliste ravimeetodite taustal, mille eesmärk on parandada kõiki avastatud häireid.
Põhjalik lähenemisviis raskete kirurgiliste infektsioonide ravile hõlmab konservatiivseid ja aktiivseid kirurgilisi detoksikatsioonimeetodeid. Endotokseemia aste määratakse, sealhulgas kliiniline pilt, jälgides ainevahetuse muutusi - vere elektrolüütide, jääklämmastiku, karbamiidi, kreatiniini, bilirubiini ja selle fraktsioonide, ensüümide sisaldust. Tavaliselt iseloomustab tokseemiat: hüperatsoteemia, hüperkreatineemia, bilirubineemia, hüperkaleemia, hüperensüteemia, atsideemia, neerupuudulikkus.
Sepsise põhjalikud võõrutusmeetodid
Toksoosi varases perioodis koos säilinud diureesiga kasutatakse konservatiivseid detoksikatsiooni meetodeid, sealhulgas hemodilutsioon, happe-aluse tasakaalu korrigeerimine, vee-elektrolüütide metabolism, sunnitud diurees.
Hemodilutsioon infusioonina 10% albumiini lahust 3 ml / kg, valku 5-6 ml / kg , reopolüglütsiin või neohemodees 6-8 ml / kg, samuti kristallide ja glükoosi lahused 5-10-20%-10-15 ml / kg koos trombotsüütide vastaste ainetega, mis parandavad samaaegselt mikrotsirkulatsiooni, vähendades perifeerset veresoonte resistentsust (hepariin, kurantiil) , trental). Hemodilutsiooni tuleks pidada 27–28%hematokriti korral ohutuks.
Tuleb märkida, et neerude kontsentratsiooni ja eritusfunktsiooni vähenemine piirab konservatiivsete võõrutusmeetodite võimalusi, sest ebapiisava diureesi korral võib tekkida ülehüdratsioon. Hemodilutsioon viiakse tavaliselt läbi oliguuria staadiumis.
Hemodiliutsiooni taustal, et suurendada patsiendi vere detoksikatsiooni tõhusust, sunnitud diurees. Diureesi stimuleerimiseks kasutatakse veekoormust, kasutades 10-20% glükoosilahuseid, leelistades verd, lisades 200-300 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust ja lasix kuni 200-300 mg päevas. Säilinud diureesiga kasutatakse manitooli 1 g / kg, 2,4% eufiliini lahust kuni 20 ml, dalargiini kuni 2-4 ml. Vere hüübimise vähendamiseks, maksa verevoolu suurendamiseks ja trombotsüütide agregatsiooni vältimiseks määratakse patsientidele papaveriin, trental, instenon, courantil, no-shpu, nikotiinhape; kapillaaride läbilaskvuse häirete ennetamiseks ja kõrvaldamiseks - askorbiinhape, difenhüdramiin.
Päeva jooksul süstitakse patsientidele tavaliselt 2000-2500 ml erinevaid lahuseid. Intravenoosselt ja enteraalselt manustatavate lahuste kogust kontrollitakse rangelt, võttes arvesse diureesi, oksendamise ajal tekkivat vedelikukaotust, kõhulahtisust, higistamist ja hüdratsiooni näitajaid (kopsude auskultatsioon ja radiograafia, hematokrit, CVP, BCC).
Enterosorptsioon
Sorbendi suukaudse annuse põhjal 1 supilusikatäis 3-4 korda päevas. Kõige aktiivsemad enterosorptsiooni vahendid hõlmavad enterodeesi, enterosorbi ja mitmesuguseid kivisöe kaubamärke. Nende kasutamine koos säilinud soolefunktsiooniga suurendab kunstlikult vereringest madala ja keskmise molekulmassiga ainete elimineerimise protsesse, mis aitab neutraliseerida ja vähendada toksiinide imendumist seedetraktist. Suurim detoksikatsiooniefekt saavutatakse enterodeesi ja intravenoosse neohemodeesi kombineeritud kasutamisega.
Toksikoosi vähendamiseks on suur tähtsus toksiinide hävitamise tugevdamisel organismis, mis saavutatakse oksüdatiivsete protsesside aktiveerimisega (hapnikuravi, hüperbaarne hapnikuga varustamine). Kohalik hüpotermia nõrgestab oluliselt toksiinide resorptsiooni püeemilisest fookusest.
Hüperbaarne hapnikuga varustamine
Tõhus meetod kohaliku ja üldise hüpoksia vastu võitlemiseks endotoksikoosi korral on hüperbaarse hapnikuga varustamise (HBO) kasutamine, mis parandab elundite ja kudede mikrotsirkulatsiooni, samuti tsentraalset ja elundite hemodünaamikat. HBO terapeutiline toime põhineb kehavedelike hapnikuvõime olulisel suurenemisel, mis võimaldab kiiresti suurendada hapnikusisaldust rakkudes, mis kannatavad raske endotoksikoosi tagajärjel hüpoksia all. HBO suurendab mittespetsiifilise kaitse humoraalsete tegurite indekseid, stimuleerib T- ja B-lümfotsüütide arvu suurenemist, samal ajal kui immunoglobuliinide sisaldus suureneb oluliselt.
TO kirurgilised võõrutusmeetodid See peaks hõlmama kõiki kaasaegseid dialüüsi-filtreerimise, sorptsiooni ja plasmafereesi meetodeid kehavälise hemokorrektsiooni kohta endotoksikoosi korral. Kõik need meetodid põhinevad erineva massi ja omadustega toksiinide ja metaboliitide eemaldamisel otse verest ning võimaldavad vähendada endogeenset mürgistust. Kirurgilised võõrutusmeetodid hõlmavad järgmist:
- Hemodialüüs, ultrahemofiltratsioon, hemodiafiltratsioon.
- Hemisorptsioon, lümfosorptsioon; immunosorptsioon.
- Terapeutiline plasmaferees.
- Ksenosplenoperfusioon.
- Ksenohepatoperfusioon.
- Autoloogse vere voolav ultraviolettkiirgus.
- Kehaväline hemooksügeenimine.
- Autoloogse vere laserkiirgus.
- Peritoneaaldialüüs.
Peamine näidustus kirurgiliste võõrutusmeetodite kasutamiseks on määrata vere, lümfi ja uriini toksilisuse aste kõrge molekulmassiga ainete sisaldusega (üle 0,800 tavapärase ühiku), samuti karbamiidi taseme tõus. kuni 27,6 nmol / l, kreatiniin kuni 232,4 nmol / l, vere ensüümide (ALAT, ASAT, laktaatdehüdrogenaas, koliinesteraas, leeliseline fosfataas, aldolaas) sisalduse järsk tõus, metaboolne või segatud atsidoos, oligoanuuria või anuuria.
Endotoksikoosi kehavälise hemokorrektsiooni kavandamisel on vaja arvestada, et kehavälise detoksikatsiooni erinevatel meetoditel on erinevad toimimissuunad. See on nende kombineeritud kasutamise alus, kui ühe neist võimalustest ei piisa kiire ravitoime saavutamiseks. Hemodialüüs eemaldab elektrolüüdid ja madala molekulmassiga ained. Ultrafiltreerimismeetodid eemaldavad ka vedeliku ja keskmise molekulmassiga toksiine. Toksiliste ainete mitte-dialüüsitavus poolläbilaskvate membraanide kaudu on aluseks detoksikatsiooni sorptsioonimeetodite kasutamisele, mille eesmärk on eemaldada peamiselt keskmise ja suure molekulmassiga ained. Vereplasma kõrge toksilisuse korral tundub hemodialfiltratsiooni ja sorptsioonimeetodite kombineerimine terapeutilise plasmafereesiga kõige mõistlikum.
Hemodialüüs (HD)
Hemodialüüs viiakse läbi kunstliku neeru aparaadi abil. Dialüüs on protsess, mille käigus lahuses olevad ained eraldatakse ebaühtlase difusioonikiiruse tõttu läbi membraani, kuna membraanidel on erineva molekulmassiga ainete puhul erinev läbilaskvus (membraanide poolläbilaskvus, ainete dialüüsitavus).
Igal juhul sisaldab "kunstneer" järgmisi elemente: poolläbilaskev membraan, mille ühel küljel voolab patsiendi veri ja teisel küljel soolalahus. "Kunstneeru" süda on "dialüsaator, milles poolläbilaskev membraan täidab" molekulaarsõela "rolli, mis eraldab ained sõltuvalt nende molekulaarsest suurusest. Dialüüsiks kasutatavatel membraanidel on praktiliselt sama poorisuurus 5-10 nm ja seetõttu ainult väikesed molekulid, mis ei ole seotud valkudega. Vere hüübimise vältimiseks aparaadis kasutatakse antikoagulante. Sellisel juhul on transmembraansete difusiooniprotsesside tõttu madalmolekulaarsete ühendite (ioonid, karbamiid, kreatiniin, glükoos ja muud Väikese molekulmassiga ained) veres on võrdsustatud ja dialüsaat, mis tagab vere ekstrarenaalse puhastamise. Poolläbilaskva membraani pooride läbimõõdu suurenemisega toimub suurema molekulmassiga ainete liikumine. Hemodialüüsi abil , on võimalik kõrvaldada hüperkaleemia, asoteemia ja atsidoos.
Hemodialüüsi operatsioon on väga keeruline, nõuab kalleid ja keerukaid seadmeid, piisavat arvu koolitatud meditsiinitöötajaid ja spetsiaalsete "neerukeskuste" olemasolu.
Tuleb meeles pidada, et praktikas areneb endotoksikoosi korral olukord sageli nii, et toksiinid ja rakkude lagunemisproduktid seostuvad peamiselt valkudega, moodustades tugeva keemilise kompleksi, mida on raske eemaldada. Ainult hemodialüüs sellistel juhtudel reeglina ei suuda kõiki probleeme lahendada.
Ultrafiltreerimine (UV)
See on lahuste eraldamise ja fraktsioneerimise protsess, mille käigus makromolekulid eraldatakse lahusest ja väikese molekulmassiga ühenditest filtreerimisega läbi membraanide. Vere filtreerimine, mis viiakse läbi erakorralise meetmena kopsu- ja ajuturse korral, võimaldab kiiresti eemaldada kehast kuni 2000-2500 ml vedelikku. UV -kiirguse korral eemaldatakse vedelik verest, luues dialüsaatorisse positiivse hüdrostaatilise rõhu, venoosse joone osalise klammerdamisega või tekitades negatiivse rõhu dialüsaatori membraani välispinnale. Filtreerimisprotsess vere hüdrostaatilise rõhu all jäljendab glomerulaarfiltratsiooni loomulikku protsessi, kuna glomerulaarid toimivad elementaarse vere ultrafiltrina.
Hemofiltratsioon (HF)
See viiakse läbi erinevate lahuste intravenoosse manustamise taustal 3-5 tundi. Lühikese aja jooksul (kuni 60 minutit) on võimalik organismist aktiivselt dehüdreerida kuni 2500 ml ultrafiltraati. Saadud ultrafiltraat asendatakse Ringeri lahuse, glükoosi ja plasmat asendavate lahustega.
GF -i näidustused on ureemiline mürgistus, ebastabiilne hemodünaamika, tugev ülehüdratsioon. Tervislikel põhjustel (kokkuvarisemine, anuuria) tehakse GF-i mõnikord pidevalt 48 tundi või kauem, vedeliku defitsiit on kuni 1-2 liitrit. Pideva pikaajalise GF-i käigus on verevoolu aktiivsus läbi hemofiltri vahemikus 50 kuni 100 ml / min. Vere filtreerimise ja nihke kiirus on vahemikus 500 kuni 2000 ml tunnis.
UF- ja GF -meetodeid kasutatakse kõige sagedamini elustamismeetmetena patsientidel, kellel on tõsine ülehüdratsioon.
Hemodiafiltratsioon / HDF /
Täiustatud detoksikatsiooni, dehüdratsiooni ja homöostaasi korrigeerimisega kasutatakse hemodiafiltratsiooni, mis ühendab nii hemodialüüsi kui ka hemofiltratsiooni. Vere lahjendamine isotoonilise glükoosilahusega, millele järgneb ultrafiltreerimisega uuesti kontsentreerimine samale mahule, võimaldab vähendada plasma lisandite kontsentratsiooni, sõltumata molekuli suurusest. Karbamiidi, kreatiniini ja keskmiste molekulide kliirens on selle võõrutusmeetodi abil suurim. Kliiniline toime seisneb keha kõige tugevamast detoksikatsioonist ja dehüdratsioonist, vere vee-elektrolüütide koostise korrigeerimisest, happe-aluse tasakaalu reguleerimisest, gaasivahetuse normaliseerimisest, vere üldise seisundi reguleerimise süsteemist, kesk- ja perifeerne hemodünaamika ja kesknärvisüsteem.
"Kuiv dialüüs"
Sellisel juhul algab hemodialüüs tavaliselt dialüsaatori transmembraanse rõhu suurendamisega ilma dialüüsivedeliku ringluseta. Pärast vajaliku koguse vedeliku eemaldamist patsiendilt vähendatakse transmembraanset rõhku miinimumini ja lülitatakse sisse dialüsaadi toide. Ülejäänud aja jooksul erituvad metaboliidid organismist vett eemaldamata. Isoleeritud ultrafiltratsiooni saab teha ka dialüüsi lõpus või protseduuri keskel, kuid esimene on kõige tõhusam. Selle hemodialüüsi läbiviimise meetodi abil on tavaliselt võimalik patsient täielikult dehüdreerida, alandada vererõhku ja vältida dialüüsi lõpus kokkuvarisemist või hüpertensiivset kriisi.
"Kunstlik platsenta"
See on hemodialüüsi meetod, mille käigus ühe patsiendi veri voolab membraani ühele küljele, teine aga saadab oma vere samale membraanile, ainult vastasküljelt. Kõiki madala molekulmassiga toksiine või metaboliite saab üle kanda katsealuste vahel, kellest üks on patsient, ilma iga patsiendi immunokeemilise süsteemi elemente ületamata. Nii saab ägeda pöörduva ebaõnnestumisega patsienti kriitilisel perioodil toetada dialüüsi verega, mis pärineb tervelt doonorilt, kellel on hästi toimivad sisemised võõrutusmehhanismid (näiteks terve ema saab oma last toetada).
Hemosorptsioon
Hemoperfusioon aktiivsöe kaudu (hemokarboperfusioon) on tõhus keha detoksikatsiooni meetod, imiteerides maksa antitoksilist funktsiooni.
Vere perfusioon viiakse tavaliselt läbi rull-tüüpi pumba abil läbi kolonni (seadmed UAG-01, AGUP-1M jne), mis on täidetud steriilse sorbendiga. Selleks kasutatakse IGI, ADB kaubamärkide katmata aktiivsöid; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sünteetilise kattega sorbendid SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, kiuline sorbent "Aktilen" jt.
Hemosorbentidel on suur imendumisvõime paljude toksiliste toodete jaoks. Nad absorbeerivad ja valikuliselt eemaldavad organismist bilirubiini, jääklämmastikku, kusihapet, ammoniaaki, sapphappeid, fenoole, kreatiniini, kaaliumi ja ammooniumi. Süsiniku sorbentide katmine verega ühilduvate materjalidega vähendab oluliselt moodustunud elementide traumat ja vähendab verevalkude sorptsiooni.
Kolb koos sorbendiga on ühendatud arterio-venoosse šundi abil patsiendi vereringesüsteemiga. Välise ümbersõidu korral kasutatakse tavaliselt radiaalset arterit ning küünarvarre alumises kolmandikus külgmiste ja keskmiste saphenoosveenide kõige arenenumat haru.
Hepariniseerimine viiakse läbi kiirusega 500 RÜ hepariini 1 kg patsiendi kehakaalu kohta, hepariini jäägi neutraliseerimisel protamiinsulfaadiga.
Üks hemosorptsiooniseanss kestab tavaliselt 45 minutit kuni kaks tundi. Hemoperfusiooni kiirus läbi kolonni sorbendiga (maht 250 ml) on 80-100 ml / min, perfusioonivere maht on 1-2 BCC (10-12 liitrit) 30-40 minutit. Hemosorptsiooniseansside vaheline intervall on 7 päeva või rohkem.
Samuti on sorbitud sapphapped, fonoolid, aminohapped ja ensüümid. Kaaliumi tase 45 minuti jooksul pärast hemokarboperfusiooni väheneb 8-5 meq / l, mis vähendab oluliselt hüperkaleemia toksilise toime riski südamele ja hoiab ära intraventrikulaarse blokaadi, südame seiskumise diastoolfaasis.
Tuleb meeles pidada, et hemosorptsiooniga kaasneb vererakkude trauma - väheneb erütrotsüütide, leukotsüütide ja eriti trombotsüütide arv. Võimalikud on ka muud hemosorptsiooni tüsistused. Kriitiliselt haigete patsientide jaoks on see riskantne protseduur.
Lümfosorptsioon
Rindkere lümfikanal tühjendatakse (lümfidrenaaž). Lümf kogutakse steriilsesse viaali ja suunatakse gravitatsiooniga tagasi vereringesse, läbides kolonni sorbendiga (kivisöe "SKN" maht 400 ml) või kasutatakse seadme "UAG-01" rull-perfusioonipumpa. Seadme kasutamine võimaldab lühikese aja jooksul läbi viia 2-3-kordse lümfi perfusiooni läbi sorbendi suletud ringluses ja seega suurendada lümfosorptsiooni detoksikatsiooni. Tavaliselt viiakse läbi 2-3 lümfosorptsiooni seanssi.
Immunosorptsioon
Immunosorptsioon viitab kehavälistele immunokorrektsiooni ja detoksikatsiooni meetoditele.
Me räägime uue põlvkonna sorbentidest, mille areng on alles alanud, kuid nende võimalused on äärmiselt laiad. Seda tüüpi hemosorptsiooni korral puhastatakse veri patoloogilistest valkudest kehavälises ringis, mis sisaldab immunosorbenti (selektiivne sorptsioon). Bioloogiliselt aktiivsete ainete sidumiseks kasutatakse kandjana aktiivsütt, poorseid ränidioksiide, klaasi ja muid granuleeritud makropoorseid polümeere.
Immunosorbendid on antigeen (AG) või antikeha (AB), mis on fikseeritud lahustumatule maatriksile afiinsusligandina. Verega kokkupuutel seob sorbentidele fikseeritud AG vastava AT selles; AT fikseerimise korral toimub komplementaarsete AG -de sidumine. AG ja AT vahelise interaktsiooni spetsiifilisus on äärmiselt kõrge ja see realiseerub tasemel, mis vastab AG molekuli aktiivsete fragmentide vastavusele AT makromolekuli teatud osale, mis on sellesse kaasatud nagu võti lukus. Moodustub spetsiifiline AG-AT kompleks.
Kaasaegne tehnoloogia võimaldab saada antikehi praktiliselt iga ühendi vastu, mis tuleb bioloogilisest söötmest ekstraheerida. Samal ajal ei ole erandiks ka madala molekulmassiga ained, millel ei ole antigeenseid omadusi.
Antikehade immunosorbente kasutatakse verest mikroobide toksiinide selektiivseks ekstraheerimiseks. Immunosorbentide äärmiselt kõrge hind piirab tõenäoliselt immunosorptsiooni praktilist rakendamist.
Terapeutiline plasmaferees (PF)
Mõiste "aferees" (kreeka keeles) tähendab eemaldamist, äravõtmist, võtmist. Plasmaferees tagab plasma eraldumise moodustatud elementidest ilma neid kahjustamata ning on praegu kõige paljutõotavam võõrutusmeetod kriitiliste seisundite ravis. Meetod võimaldab eemaldada verest patogeene ja toksiine, mis on valgu makromolekulid, samuti muid vereplasmas lahustunud mürgiseid ühendeid. Plasmaferees võimaldab võõrutusravi (sorptsioon, UFO, ILBI, settimine) ainult vereplasmat, tagastades patsiendile ühtlased vererakud.
Kõige sagedamini kasutatav diskreetne (murdosa) tsentrifugaalplasmaferees. Samal ajal eraldatakse veri subklaviaalsest veenist polümeermahutisse "Gemakon-500" koos säilitusainega. Võetud verd tsentrifuugitakse kiirusel 2000 p / min K-70 või CL-4000 tsentrifuugis 10 minutit. Plasma eemaldatakse mahutist. Erütrotsüüte pestakse kaks korda 0,9% naatriumkloriidi lahuses tsentrifuugis 5 minutit kiirusel 2000 p / min. Pestud erütrotsüüdid naasevad patsiendi vereringesse. Plasma asendamine toimub hemodezi, reopolüglütsiini, natiivse doonori ühe rühma plasma ja muude infusioonikeskkondadega.
Protseduuri käigus eemaldatakse 2-2,5 tunni jooksul kuni 1200-2000 ml plasmat, s.t. 0,7-1,0 eKr. Asendatud plasma maht peab olema suurem kui eemaldatud plasma maht. Värskelt külmutatud plasma suudab kiiresti taastada BCC ja onkootilise rõhu. See on mitmesuguste vere hüübimisfaktorite, immunoglobuliinide tarnija ja on tunnustatud kui kõige väärtuslikum füsioloogiline toode. Tavaliselt tehakse patsiendile 3–4 PF-operatsiooni intervalliga igal teisel päeval, asendades need mitte soolalahusega, vaid värskelt külmutatud doonorplasmaga.
PP kliiniline toime seisneb detoksikatsiooniefektis - toksilised metaboliidid, keskmise ja suure molekulmassiga toksiinid, mikroobikehad, kreatiniin, karbamiid jt elimineeritakse organismist (eritub, ekstraheeritakse).
Plasmaferees vereseparaatorite abil
Plasmaferees viiakse läbi aparaadiga "Amnico" (USA) või muul sarnasel aparaadil 2-3 tundi. Veri võetakse subklavia veenist. Optimaalne vere väljavõtmise kiirus on 50-70 ml / min. Tsentrifuugimiskiirus 800-900 p / min. Ühe protseduuri käigus eemaldatakse 500-2000 ml plasmat. Isoleeritud plasma asendatakse 10–20% albumiini lahusega koguses 100–400 ml, 400 ml reopolüglütsiini lahusega, 400–1200 naatriumkloriidi 0,9% lahusega. Perifeersete veenide hea kontuuriga punkteeritakse kubitaalne veen ja veri suunatakse sinna tagasi.
Sakraalne plasmaferees
Seda toodetakse konteinerite "Gemakon-500/300" abil. Vere väljavõtmine toimub kubitaalsest veenist plastmahutisse mahuga 530-560 ml. Vere tsentrifuugimine viiakse läbi kiirusel 2000 p / min 30 minutit. Seejärel eemaldatakse plasma ja rakususpensioonile lisatakse 50 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust koos 5000 U hepariiniga ja patsiendile süstitakse joa. Protseduuri ajal eemaldatakse patsiendilt 900–1500 ml plasmat, mis vere tsentrifuugimise ajal asendatakse fraktsionaalselt 10–20% albumiinilahusega koguses 100–300 ml, 400 ml reopolüglütsiinilahust. , 0,9% naatriumkloriidi lahus 400-1200 ml.
Sakraalne krüoplasmaferees
Plasma kogutakse steriilsetesse 300 ml kottidesse. Ülejäänud rakususpensioonile lisatakse 50 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust ja süstitakse patsiendile vooluna.
Eraldatud plasmat hoitakse 24 tundi temperatuuril 4 ° C ja seejärel sadestatakse sellesse hepariini manulusel ja temperatuuri langusega moodustunud krüoproteiinid (krüogeel) 20 minuti jooksul kiirusel 3000 p / min ka temperatuuril 4 ° C. Plasma võetakse steriilsetesse viaalidesse ja külmutatakse temperatuuril -18 ° C kuni järgmise protseduurini, mil see tagastatakse patsiendile ilma krüoproteiinide ja muude patoloogiliste saadusteta (fibronektiin, krüopretsipitiinid, fibrinogeen, immuunkompleksid jne). Ühe protseduuri käigus eemaldatakse 900–1500 ml plasmat, mis asendatakse patsiendi külmutatud plasmaga, mis on kogutud eelmises protseduuris.
Krüoplasma sorptsioon
Krüoplasmafereesi protseduur, mille käigus 4 ° C-ni jahutatud isoleeritud plasma lastakse läbi 2–3 kolonni hemosorbendiga mahuga 150–200 ml, seejärel kuumutatakse temperatuurini 3 ° C ja tagastatakse patsiendile. Krüoproteiinid ja muu aktiivsöega sorbeeritud materjal eemaldatakse. Kokku lastakse protseduuri käigus hemosorbenti 2000-3500 ml plasmat.
Plasmafereesi puudused on hästi teada. Koos plasmaga antakse immunoglobuliine, hormoone ja muid organismile vajalikke bioloogiliselt aktiivseid ühendeid. Seda tuleb sepsisega diagnoositud patsientidel arvesse võtta. Kuid tavaliselt toovad 2–4 plasmafereesi seanssi patsiendi seisundi pideva paranemise.
Membraani plasmaferees
Nõuab hemofiltri dialüüsimembraani hoolikat valimist, nimelt pooride suurust. Kõik mürgised ühendid on erineva molekulmassiga ja vajavad nende kõrvaldamiseks piisavat poorisuurust membraanis. Plasmafereesi membraanidel on poorid vahemikus 0,2 kuni 0,65 μm , mis tagab vee, elektrolüütide ja kõigi plasmavalkude läbipääsu ning takistab samal ajal rakuliste elementide läbimist. 0,07 mikroni pooridega membraanide kasutamine võimaldab organismil säilitada plasmafereesi ajal albumiinid ja immunoglobuliinid.
Ksenosplenoperfusioon
Viitab kehavälistele immunokorrektsiooni ja võõrutusmeetoditele. Teaduskirjanduses on meetodil erinevad nimetused - kehaväline doonori / sea / põrna ühendus (ECPDS), biosorptsioon, ksenosorptsioon, splenosorptsioon. hemosorptsioon põrnas, võõrutusravi ksenospleeni ja teiste poolt.
See on prioriteetne meetod ägeda ja kroonilise sepsise raviks, kasutades xenospleeni lühiajalist kehavälist ühendust patsiendi veresoontega. Tavaliselt hõlmab sepsise korral kompleksne võõrutus (pärast hemosorptsiooniseansse koos membraanide hapnikuga varustamisega, autoloogse vere ultraviolettkiirgusega, ILBI, plasmaferees) 4–6-päevase raske immuunpuudulikkuse korrigeerimiseks EKPDS-i.
Seapõrn on leidnud rakendust võimsa immunoloogilise kaitse organina. Steriilne, pestakse looma verest soolalahusega, see mitte ainult ei ima aktiivselt mikroobe ja toksiine, vaid viskab ka patsiendi verd puhastama bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis stimuleerivad immuunsüsteemi kaitsemehhanisme.
Patsiendi verd pumbatakse perfusioonipumba abil 40 minuti jooksul läbi xenospleeni anumate läbi veno -venoosse šundi (subklaviaalne veen - küünarnuki veen). Hemoperfusiooni kiirus läbi bioloogilise filtri on tavaliselt 30-40 ml / min. Ksenospleeni kasutamine annab hea efekti ainult koos tavapärase intensiivraviga.
Ksenospleeni viilude kehaväline perfusioon
Et vältida mõningaid komplikatsioone hemoperfusiooni ajal elundi kaudu (ekstravasaadid, verekaotus jne), kasutavad nad seda immunokorrektsiooni ja detoksikatsiooni meetodit. Põrn võetakse lihapakenditehases tervetelt aretatud sigadelt. Operatsioonitoas tehakse steriilsetes tingimustes 2-4 mm paksused sektsioonid, millele järgneb verest pesemine 1,5-2 liitris soolalahuses temperatuuril 18-20C. Lõigud pannakse pudelisse kahe tilgutiga, et pesta ringlusse 400 ml soolalahuses, millele on lisatud 2000 U hepariini. Seejärel ühendatakse perfusioonisüsteem patsiendi anumatega. Šunt on tavaliselt veno-venoosne. Verevool läbi biosorbendi on 80-100 ml / min 0,5-1 tunni jooksul.
Ksenohepatoperfusioon
Meetod on näidustatud ägeda maksapuudulikkuse korral maksafunktsiooni häirete säilitamiseks ja keha mürgitustamiseks.
Kasutatakse kehavälist perfusioonisüsteemi, kasutades isoleeritud elusaid hepatotsüüte maksa lisaseadmes (AVP). Eraldatud elujõulised hepatotsüüdid saadakse ensümaatilis-mehaanilisel meetodil 18-20 kg kaaluvate tervete sigade maksast koguses kuni 400 ml tihedat suspensiooni.
AVP on ühendatud kateteriseeritud subklaviaalsete veenidega. PF-0,5 rootor eraldab täisvere plasma ja rakufraktsiooniks. Plasma siseneb hapnikku soojendavasse soojusvahetisse, kus see on hapnikuga küllastunud ja soojendatud temperatuurini 37 ° C; siis puutub plasma kokku hepatotsüütidega. Pärast kokkupuudet isoleeritud hepatotsüütidega ühineb plasma vere rakulise osaga ja naaseb patsiendi kehasse. Vere perfusioonikiirus läbi AVP on 30-40 ml / min, plasma puhul 15-20 ml / min. Parfüümi kestus 5 kuni 7,5 tundi.
Kehavälistes kunstliku perfusiooni tugisüsteemides olevad hepatotsüüdid täidavad kõiki maksafunktsioone, nad on funktsionaalselt aktiivsed tuntud metaboliitide suhtes: ammoniaak, karbamiid, glükoos, bilirubiin, "maksatoksiin".
Autoloogse vere voolav ultraviolettkiirgus
Endotoksikoosi vähendamiseks ja keha kaitsejõudude stimuleerimiseks kasutatakse tõhusat vereülekande operatsiooni (fotomodifitseeritud vere autotransfusioon - AUFOK).
Aparaatide "Isolde", FMK-1, FMR-10 abil. ВМР-120 5 minuti jooksul verevoolukiirusel 100–150 ml / min, kiiritatakse patsiendi verd õhukese kihina ja steriilsetes tingimustes UV-valgusega. Veri kiiritatakse mahus 1-2 ml / kg. Tavaliselt hõlmab ravikuur 3-5 seanssi, sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest ja ravitoime tõsidusest. FMK-1 tingimustes piisab ühest seansist.
Fotomodifitseeritud vere taasfusioon on võimas tegur, mis mõjutab keha ja selle immuunsüsteemi homöostaasi. Intensiivselt uuritakse UV -kiirgusega autoloogse verega kiiritatud keha mõju. Olemasolev kogemus on näidanud, et UV -autoloogne veri stimuleerib lümfotsüütide arvu suurenemist, aktiveerib redoksprotsesse, immuunrakulisi ja humoraalseid kaitsereaktsioone; omab bakteritsiidset, detoksifitseerivat ja põletikuvastast toimet. Just positiivne mõju rakulise immuunsuse indikaatoritele määrab eelnevalt kindlaks autoloogse vere ultraviolettkiirguse meetodi kaasamise sepsise kompleksravi.
Kehaväline membraanide hapnikuga varustamine (ECMO)
See on abistatud hapnikuga varustamise meetod, mis põhineb loomuliku kopsufunktsiooni osalisel asendamisel. Seda kasutatakse ägeda hingamispuudulikkuse (ARF), intensiivse mehaanilise ventilatsiooni tingimustes hüperkapnia ja mitme organi puudulikkusega intensiivse ravi meetodina.
Kasutatakse mitmesuguseid statsionaarseid membraanhapnikuga varustavaid seadmeid ("membraankops"), mis on ühendatud südame-kopsumasina arteriaalse joonega pikaajaliseks täiendavaks hapnikuga varustamiseks.
Membraani hapnikuga varustamise (MO) seadme põhimõte põhineb hapniku difusioonil läbi gaasi läbilaskva membraani patsiendi verre. Veri voolab läbi õhukese seinaga membraanitorude, mis on kinnitatud plastist silindritesse, mis puhutakse hapnikuga puhutud vastavalt vastuvoolu põhimõttele.
ECMO alguse näidustused on RaO 2 indikaatorite langus alla 50 mm Hg. Art. polüetioloogilise päritoluga ARF -iga patsientidel ja elustamismeetmena hüpoksilise kooma (PaO 2 alla 33 mm Hg) terminaalsete hingamis- ja vereringehäirete ravis. Kõigil patsientidel on ECMO tulemusena võimalik PaO 2 märkimisväärselt suurendada.
Madala vooluga membraani vere hapnikuga varustamine (MO)
Praegu kujuneb lisaks ARF -i ravile välja ka väikeste hapnikuga hapnikuga varustamise rakendusala ja muudes väga erinevates olukordades. Lühiajalist perfusiooni madala veremahuga MO võib kasutada:
1. iseseisva meetodina vere reoloogiliste omaduste parandamiseks, fagotsütoosi aktiveerimiseks, detoksikatsiooniks, immunokorrektsiooniks, keha mittespetsiifiliseks stimuleerimiseks;
2. kombinatsioonis teiste perfusioonimeetoditega - hapniku transpordi parandamine hemosorptsiooni ajal, erütrotsüütide hapnikuga varustamine ja nende reoloogiliste omaduste parandamine plasmafereesi ajal, plasma, lümfi ja hepatotsüütide hapnikuga varustamine "abimaksa" aparaadis; vere ja plasma hapnikuga varustamine isoleeritud doonororganite ühendamisega, näiteks xenospleen, vere ultraviolettkiirguse aktiveerimine jne;
3. piirkondlik IMO - kopsu perfusioon ARF -is, maksa perfusioon ägeda maksapuudulikkuse korral (ARF).
Kliinikus kasutatakse MMO -d edukalt endotoksikoosi vastu võitlemiseks. On teada, et hüpoksia kahjustab maksatsirkulatsiooni ja vähendab maksa detoksifitseerivat funktsiooni. Kui vererõhk ei ületa 80 mm Hg. Art., Hepatotsüütide nekroos tekib 3 tunni pärast. Sellises olukorras on maksaväravate kehaväline hapnikuga varustamine väga paljutõotav.
Vere hapnikuga varustamiseks kasutatakse sel juhul kunstliku neeru kapillaarset hemodialüsaatorit. Dialüüsivedeliku asemel juhitakse kolonni gaasi hapnikku. Dialüsaatoriga perfusioonisüsteem on ühendatud patsiendi anumatega vastavalt skeemile: ülemine õõnesveen - portaalveen. Süsteemis hoitakse mahulist verevoolu kiirust vahemikus 100-200 ml / min. PO 2 tase hapnikuaparaadi väljalaskeavas on keskmiselt 300 mm Hg, art. Meetod võimaldab säilitada ja taastada häiritud maksafunktsiooni.
Autoloogse vere intravaskulaarne laserkiiritus (ILBI)
Mittespetsiifilise immunostimulatsiooni eesmärgil viiakse läbi patsiendi vere laserkiiritus (HNL-heelium-neoonlaser). ILBI puhul kasutatakse füsioterapeutilist laserseadet ULF-01, millel on aktiivne element GL-109 ja optiline kinnitus koos õhukese monokiudvalguse juhikuga, mis on sisestatud subklaviaalsesse kateetrisse või pärast veenipunktsiooni läbi süstlanõela. Esimese ja viimase seansi kestus on 30 minutit, ülejäänud - 45 minutit (tavaliselt 5-10 seanssi ravikuuri kohta).
ILBI soodustab immuunvastuse aktiveerimist, annab tugeva analgeetilise, põletikuvastase ja hüpokoagulandi toime, suurendab leukotsüütide fagotsüütilist aktiivsust.
Seega on olemasolevad kehavälise hemokorrektsiooni meetodid võimelised ajutiselt asendama kõige olulisemate kehasüsteemide funktsioone - hingamine (hapnikuga varustamine), eritumine (dialüüs, filtreerimine), võõrutus (sorptsioon, aferees, ksenohepatoperfusioon), immuunkompetentne (ksenosplenoperfusioon). mononukleaarne makrofaag (immunosorptsioon).
Arvestades raske endotoksikoosi, üldise raske sepsise ja eriti septilise šoki mitmekomponentset olemust, saab kõige rohkem patogeneetiliselt põhjendada ainult olemasolevate võõrutusmeetodite kombineeritud kasutamist.
Tuleb meeles pidada, et kehavälise detoksikatsiooni dialüüs, sorptsioon, plasmaferees mõjutavad ainult ühte endotoksikoosi komponenti - toksoosi ja vereringe tsentraliseerimist. piirdub ringleva, kuid mitte ladestunud ja eraldatud vere korrigeerimisega... Viimane probleem lahendatakse osaliselt, teostades enne detoksikatsiooni hemokorrektsiooni vereringe farmakoloogiline detsentraliseerimine või ILBI, UFO järjestikune kasutamine autoloogne veri ja kehavälise võõrutusmeetodid (vt loeng "Termiline trauma", selle monograafia 1. köide).
Peritoneaaldialüüs (PD)
See on keha kiirendatud detoksikatsiooni meetod. Looduslike poolläbilaskvate membraanide, näiteks kõhukelme, pleura, perikardi, põie, neerude glomerulite basaalmembraani ja isegi emaka olemasolu organismis võimaldas pikka aega tõstatada küsimuse. nende kasutamise võimalus ja otstarbekus keha ekstrarenaalseks puhastamiseks. Erinevad keha puhastamise meetodid mao ja soolte pesemisega põhinevad samuti dialüüsi põhimõttel ja on hästi teada.
Loomulikult pakuvad paljud eespool loetletud meetodid (pleurodialüüs, emaka dialüüs jne) ainult ajaloolist huvi, kuid peritoneaaldialüüsi, nn peritoneaaldialüüsi kasutamine areneb praegu edukalt, mõnikord konkureerides parameetrite arv hemodialüüsiga või üle viimase.
Kuid sellel meetodil ei ole ka olulisi puudusi (esiteks peritoniidi tekke võimalus). Peritoneaaldialüüs on odavam kui hemodialüüs ja paljud teised võõrutusmeetodid. Vahetus kõhukelme kaudu on tõhusam ka selles mõttes, et ta eemaldab patsiendi kehast laiema hulga metaboliite kui muude ekstrarenaalse puhastamise meetodite puhul. Kõhukelme on võimeline eemaldama kehast kahjulikke mürgiseid aineid (valguvaba lämmastiku, karbamiidi, kaaliumi, fosfori jt tooted) kõhuõõnde süstitud dialüüsi vedelikku. Kõhukelme dipolüüs võimaldab ka kehasse viia vajalikke soolalahuseid ja ravimaineid.
Viimastel aastatel on peritoneaaldialüüsi kirurgilises praktikas laialdaselt kasutatud difuusse mädase peritoniidi ravis, s.t. lokaalne dialüüs otse septilises fookuses. Suunatud kõhuõõne dialüüsi meetod võimaldab parandada vee-soola ainevahetuse rikkumisi, vähendada järsult joobeseisundit, eemaldades kõhuõõnest toksiine, pestes baktereid, eemaldades bakteriaalsed ensüümid ja eemaldades eksudaadi.
PD -d on kahte tüüpi:
I / pidev (voolu) PD, läbi 2-4 kõhuõõnde sisestatud kummist toru. Steriilne dialüüsivedelik perfundeeritakse pidevalt läbi kõhuõõne voolukiirusega 1–2 l / h;
2 / murdosa (vahelduv) PD - osa dialüüsivedeliku sisseviimine kõhuõõnde koos selle muutusega 45-60 minuti pärast.
Dialüüsilahusena kasutatakse vereplasmas tasakaalustatud isotoonilisi soolalahuseid koos antibiootikumide ja novokaiiniga. Fibriini sadestumise vältimiseks lisatakse 1000 Ü hepariini. Ohtlik on ülehüdratsiooni võimalus koos südame ülekoormusega ja kopsuturse, mis on tingitud vee imendumisest verre. Vajame ranget kontrolli süstitud ja eemaldatud vedeliku koguse üle.
Dialüsaat sisaldab naatriumvesinikkarbonaati või naatriumatsetaati, mida iseloomustavad puhverdusomadused ja mis võimaldavad hoida pH dialüüsi ajal nõutud vahemikus, tagades happe-aluse tasakaalu reguleerimise. 20-50 g glükoosi lisamine koos insuliiniga lahusele võimaldab dehüdratsiooni. On võimalik välja tõmmata kuni 1-1,5 liitrit imendunud vedelikku. See eemaldab aga ainult 12-15% mürgiseid aineid.
Albumiini kasutamine dialüsaadis suurendab oluliselt PD efektiivsust. Mürgiste ainete mittespetsiifilise sorptsiooni protsess valgu makromolekulil on sisse lülitatud, mis võimaldab säilitada olulist kontsentratsioonigradienti plasma ja dialüüsilahuse vahel, kuni adsorbeeriv pind on täielikult küllastunud ("proteiinidialüüs").
PD edukaks läbiviimiseks on dialüüsi vedeliku metosmolaarsus väga oluline. Rakuvälise vedeliku ja vereplasma osmootne rõhk on 290-310 mosm / l, seega peaks dialüsaadi osmootne rõhk olema vähemalt 370-410 mosm / l. Dialüsaadi temperatuur peaks olema 37-38 ° C. Igasse lahuse liitrisse süstitakse 5000 U hepariini, et vältida nakatumist, süstitakse lahusesse kuni 10 miljonit ühikut penitsilliini või muid antibakteriaalseid aineid.
Kehaväliste võõrutusmeetodite kasutamine on näidatud hemodünaamilise stabiliseerimise taustal. Septilise šoki varases staadiumis on võimalik hemosorptsioon või pikaajaline madala vooluga hemofiltratsioon, tulevikus on võimalik kasutada plasmafereesi koos teiste füsioteraapia meetoditega (ILBI).
SIRS -i ravi peamine eesmärk on põletikulise reaktsiooni kontroll... Ligi 100 aastat tagasi avastasid arstid, et nende taaskehtestamisega on võimalik nõrgendada organismi reaktsiooni teatud võõrkehadele. Selle põhjal kasutati tapetud bakterite süste vaktsiinid erinevat tüüpi palavikuga. Ilmselt saab seda tehnikat kasutada profülaktikaks patsientidel, kellel on risk SIRS -i tekkeks. Näiteks on soovitusi kasutada ühe ennetusmeetodina Gr-endotoksiini derivaadi monofosforüül-lipiid-A (MPL) süsti. Selle meetodi kasutamisel loomkatses täheldati hemodünaamiliste toimete vähenemist vastuseks endotoksiini kasutuselevõtule.
Omal ajal soovitati kasutada kortikosteroidid peaks olema kasulik sepsise korral, kuna need võivad SIRS -i korral vähendada põletikulist reaktsiooni, mis võib tulemust parandada. Need lootused aga ei täitunud. Hoolikas kliinilises testimises kahes suures keskuses ei leitud steroidide kasulikku toimet septilise šoki korral. See küsimus on väga vastuoluline. Võime öelda, et praeguse narkootikumide pakkumise olukorraga pole meil lihtsalt teisi ravimeid, mis stabiliseeriksid ja vähendaksid membraani läbilaskvust. Katsetatakse ja rakendatakse TNF antagoniste, monoklonaalseid antikehi, IL-1 retseptorite antagoniste jne. Kuid vahendajate aktiivsuse kontroll on ilmselt tuleviku küsimus. Siin on veel palju õppida ja praktikas rakendada.
Arvestades sümpato-neerupealiste süsteemi ja neerupealiste hüperergilist reaktsiooni, organismi tsütokiini tasakaalu rikkumist suure hulga vahendajate võimsa vabanemisega vastuseks agressioonile ja selle tulemusena kõikide sidemete tasakaalustamatust homöostaasi korral on vaja kasutada meetodeid, mis võimaldavad ülaltoodud protsesse blokeerida või kompenseerida. Üks selline meetod on stressivastane ravi (AST).
Põhimõtteliselt on oluline alustada AST kasutamist septilistel patsientidel võimalikult varakult, enne tsütokiini kaskaadreaktsioonide ja refraktaarse hüpotensiooni tekkimist, siis saab neid äärmuslikke ilminguid organismi reaktsioonist agressioonile ära hoida. Meie poolt välja töötatud AST meetod hõlmab A2 -adrenoretseptori agonisti kombineeritud kasutamist klonidiin, neuropeptiid dalargin ja kaltsiumi antagonist isoptiin... ASAT -i on soovitatav kasutada patsientidel, kelle seisundi raskusaste on ARASNA II andmetel üle 11 punkti, samuti seedetrakti haavandiliste kahjustustega, ülihappelise gastriidiga, kõhuõõne korduva puhastamisega (see ei asenda antibakteriaalset, immunokorrektiivset toimet). , võõrutus ja muu ravi, kuid selle taustal suureneb nende tõhusus).
Seda tuleks alustada võimalikult varakult: intramuskulaarse premedikatsiooniga, kui patsient siseneb operatsiooniruumi, või intensiivravi algusega palatis. Patsiendile süstitakse järjestikku A2 -adrenomimeetilist klonidiini - 150–300 mikrogrammi päevas või ganglioni blokaatorit pentamiini - 100 mg päevas, neurotransmitterit dalargiini - 4 mg päevas, kaltsiumi antagonisti - isoptiini (nimotoop, dilseem) - 15 mg / päev ...
Sepsise intensiivravi lahutamatu osa on vereringet toetav ravi, eriti septilise šoki sündroomi tekkimisel. Septilise šoki arteriaalse hüpotensiooni patogeneesi uuritakse jätkuvalt. Esiteks on see seotud mosaiikkoe perfusiooni ja erinevate organite ja kudede akumuleerumise nähtuse arenguga. vasokonstriktorid(tromboksaan A2, leukotrieenid, katehhoolamiinid, angiotensiin II , endoteliin) või vasodilataatorid(NO-lõõgastav faktor, tsütokiniinid, prostaglandiinid, trombotsüüte aktiveeriv faktor, fibronektiinid, lüsosomaalsed ensüümid, serotoniin, histamiin).
Arengu varased etapid Septiline šokk(hüperdünaamiline staadium), valitsevad naha ja skeletilihaste veresoontes vasodilataatorite toimed, mis avalduvad suure südame väljundi, vähenenud veresoonte resistentsuse, sooja nahaga hüpotensiooni korral. Kuid juba sellises olukorras hakkab arenema maksa-neeru ja põrna tsoonide vasokonstriktsioon. Septilise šoki hüpodünaamilist staadiumi seostatakse vasokonstriktsiooni levimusega kõigis veresoonte tsoonides, mis põhjustab veresoonte resistentsuse järsku suurenemist, südame väljundi vähenemist, kudede perfusiooni täielikku vähenemist, püsivat hüpotensiooni ja MOF -i.
Tuleb teha katseid vereringehäirete parandamiseks võimalikult varakult range kontrolli all tsentraalse, perifeerse hemodünaamika ja volemia parameetrite jaoks.
Esimene abinõu sellises olukorras on tavaliselt mahu täiendamine... Kui pärast mahu täiendamist on rõhk madal, dopamiin või dobutamiin. Kui hüpotensioon püsib, saab seda korrigeerida adrenaliin. Erinevate šokivormide korral väheneb adrenergiliste retseptorite tundlikkus, seetõttu tuleb kasutada optimaalseid sümpatomimeetikumide annuseid. Alfa- ja beeta-adrenergiliste ja dopaminergiliste retseptorite stimuleerimise tulemusena suureneb südame väljund (beeta-adrenergiline toime), suureneb veresoonte resistentsus (alfa-adrenergiline toime) ja verevool neerudesse (dopamiinergiline toime). ). Adrenaliini adrenergiline vasopressoriefekt võib olla vajalik patsientidel, kellel on dopamiini kasutamise ajal püsiv hüpotensioon või kes reageerivad ainult suurtele annustele. Tulekindla hüpotensiooni korral on võimalik kasutada NO-faktori antagoniste. Metüleensinisel (3-4 mg / kg) on selline toime.
Tuleb märkida, et ülaltoodud septilise šoki ravirežiim ei ole alati efektiivne. Sel juhul peate hinnake hoolikalt hemodünaamika objektiivseid näitajaid ja volemia (südame väljund, SV, CVP, PSS, BCC, vererõhk, südame löögisagedus), navigeerige täpselt olemasolevate hemodünaamiliste häirete (südame-, veresoonkonnapuudulikkus, hüpo- või hüpervoleemia, kombineeritud häired) ja korrigeerige intensiivravi konkreetsel patsiendil konkreetne ajavahemik (inotroopsed ravimid, vasoplegikumid, vasopressorid, infusioonikeskkond jne). Arvesta alati reperfusiooni sündroom mis tekivad septilise patsiendi raviprotsessis ja on hädavajalik kasutada bioloogiliselt aktiivsete ainete inhibiitoreid (BAS) ja endotoksiinide neutraliseerimise või eemaldamise meetodeid (naatriumvesinikkarbonaat, proteolüüsi inhibiitorid, kehavälised võõrutusmeetodid jne).
Paljudel juhtudel täiendav ettevaatlik ganglioolüütikumide väikeste annuste kasutamine. Niisiis, tavaliselt murdosa (2,2-5 mg) või tilguti pentamiin annuses 25-30 mg esimesel tunnil parandab oluliselt perifeerset ja tsentraalset hemodünaamikat, kõrvaldab hüpotensiooni. Ganglolüütikumidega täiendava ravi positiivsed mõjud on seotud adrenergiliste retseptorite tundlikkuse suurenemisega endogeensete ja eksogeensete katehhoolamiinide ja adrenergiliste agonistide suhtes, mikrotsirkulatsiooni paranemisega, varem sadestunud vere lisamisega aktiivsesse vereringesse, südame väljundresistentsuse vähenemisega. , südame SV ja BCC suurenemine. Sellisel juhul tuleks arvestada võimalusega suurendada bioloogiliselt aktiivsete ainete, toksiinide ja ainevahetusproduktide kontsentratsiooni veres, kui mikrotsirkulatsioon normaliseerub, eriti kui selle häired olid pikaajalised. Selle tõttu, paralleelselt on vaja läbi viia aktiivne reperfusioonisündroomi ravi. Nende reeglite hoolikas järgimine viimase 20 aasta jooksul võimaldab meil septilise šokiga edukalt toime tulla selle arengu erinevatel etappidel. Sarnased tulemused sünnitus-günekoloogilise sepsisega patsientidel saavutas dr N. I. Terekhov.
Infusiooni-vereülekande ravi sepsise korral
Infusioonravi on suunatud ainevahetus- ja vereringehäirete korrigeerimisele, normaalsete homöostaasi näitajate taastamisele. See viiakse läbi kõigil sepsisega patsientidel, võttes arvesse mürgistuse raskust, volemiliste häirete astet, valkude, elektrolüütide ja muud tüüpi ainevahetuse rikkumisi, immuunsüsteemi seisundit.
Peamised ülesanded infusioonravi on:
1 ... Keha võõrutus sunnitud diureesi ja hemodilutsiooniga. Sel eesmärgil süstitakse intravenoosselt 3000-4000 ml polüionilist Ringeri lahust ja 5% glükoosi kiirusega 50-70 ml / kg päevas. Igapäevane uriinieritus hoitakse 3-4 liitri piires. Sellisel juhul on vajalik kontroll CVP, vererõhu, diureesi üle.
2 ... Vere elektrolüütide ja happe-aluse seisundi säilitamine. Sepsise korral täheldatakse tavaliselt hüpokaleemiat kaaliumi kadumise tõttu haava pinna ja uriiniga (igapäevane kaaliumisisaldus ulatub 60-80 mmol). Happe-aluse olek võib muutuda nii alkaloosi kui atsidoosi suunas. Parandamine toimub üldtunnustatud meetodil (1% kaaliumkloriidi lahus alkaloosi korral või 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus atsidoosi korral).
3 ... Tsirkuleeriva vere mahu (BCC) säilitamine.
4 ... Hüpoproteineemia ja aneemia korrigeerimine. Suurema hulgitarbimise ja joobeseisundi tõttu väheneb sepsisega patsientide valgusisaldus sageli 30-40 g / l, erütrotsüütide arv on kuni 2,0-2,5 x 10 12 / l, HB tase alla 40 -50 g / l ... Vajalik on igapäevane täisvalgu preparaatide (natiivne ja kuiv plasma, albumiin, valk, aminohapped), värske hepariniseeritud vere, erütromassi, pestud erütrotsüütide vereülekanne.
5 ... Perifeerse vereringe parandamine, vere reoloogilised parameetrid ja trombotsüütide agregatsiooni ennetamine kapillaarides. Sel eesmärgil on soovitatav infundeerida intravenoosne reopolüglütsiin, hemodez, määrata hepariin 2500-5000 RÜ 4-6 korda päevas; manustada suu kaudu disaggregaatorina - atsetüülsalitsüülhape (1–2 g päevas) koos vikaliini või kvamateliga koagulogrammi kontrolli all, trombotsüütide arv ja nende agregatsioonivõime.
Intensiivset infusioonravi tuleb läbi viia pikka aega, kuni kõik homöostaasi näitajad stabiliseeruvad. Ravi nõuab subklavia veeni kateteriseerimist. See on mugav, kuna võimaldab mitte ainult ravimeid manustada, vaid ka korduvalt vereproove võtta, mõõta CVP -d ja jälgida ravi piisavust.
Ligikaudne infusioon-transfusioonravi skeem sepsisega patsientidel (ITT maht-3,5-5 l / päevas):
I. Kolloidsed lahused:
1) polüglütsiin 400,0
2) hemodez 200,0 x 2 korda päevas
3) reopolüglütsiin 400,0
B. Kristallloidlahused:
4) glükoos 5% - 500,0 "
5) glükoos 10-20% -500,0 x 2 korda päevas koos insuliiniga, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g
6) Ringeri lahus 500,0
7) Reambirin 400,0
II. Valgu preparaadid:
8) aminohapete lahused (alvezin, aminoon jne) - 500,0
9) valk 250,0
10) värske tsitraatveri, erütrosuspensioon-250-500,0 igal teisel päeval
III. Lahendused, mis korrigeerivad happe -aluse tasakaalu ja elektrolüütide tasakaalu häireid:
11) KC1 lahus 1% - 300,0-450,0
12) naatriumvesinikkarbonaadi 4% lahus (arvutamine aluse puudujäägi järgi).
1Ü. Vajadusel preparaadid parenteraalseks toitmiseks (1500-2000 kalorit), rasvaemulsioonid (intralipiid, lipofundiin jne) kombinatsioonis aminohappelahustega (aminoon, aminosool), samuti kontsentreeritud glükoosilahuste intravenoosne manustamine (20-50%) ) insuliiniga ja 1% kaaliumkloriidi lahusega.
Kell aneemia on vaja regulaarselt teha värskelt säilinud vere, erütropunktide ülekandeid. Dekstraanide kasutamist oliguuria taustal tuleks osmootse nefroosi tekkeohu tõttu piirata. Suured dekstraanide annused suurendavad hemorraagilisi häireid.
Kasutamine hingamisteede tugi võib olla vajalik SIRS -i või MOF -iga patsientidel. Hingamisteede tugi leevendab hapniku kohaletoimetamise süsteemi stressi ja alandab hingamise hapnikuhinda. Gaasivahetus paraneb tänu vere paremale hapnikuga varustamisele.
Enteraalne toitumine tuleb välja kirjutada nii varakult kui võimalik (peristaltika täiendav taastumine), väikeste portsjonitena (25–30 ml) või tilgutades tasakaalustatud humaniseeritud imiku piimasegu või Spasokukotsky segu või spetsiaalsete tasakaalustatud toitumisalaste segude („Nutrizon“, Nutridrink "jne). Kui neelamine on võimatu, süstige segu läbi nasogastraalsondi, sh. NITK kaudu. Seda võib põhjendada: a) toit, olles füsioloogiline stiimul, käivitab peristaltika; b) täielik parenteraalne hüvitis on põhimõtteliselt võimatu; c) alustades peristaltikat, vähendame soolestiku bakterite translokatsiooni võimalust.
Suukaudne või tuubiline manustamine tuleb läbi viia 2-3 tunni pärast. Kui voolus suureneb sondi kaudu või tekib erutus, tekib lõhkemistunne -1-2, jätke süst vahele; puudumisel suurendage mahtu 50-100 ml -ni. Parem on toitainesegude süstimine läbi tilguti, mis võimaldab suurendada toitumisalase toe tõhusust ja vältida neid tüsistusi.
Tasakaalu ja kogu kalorite tarbimist tuleks kontrollida iga päev; alates kolmandast päevast pärast operatsiooni peaks see olema vähemalt 2500 kcal. Koostise ja kalorite puudust tuleks kompenseerida glükoosilahuste, albumiini, rasvaemulsioonide intravenoosse manustamisega. Võib -olla 33% alkoholi sisseviimine, kui vastunäidustusi pole - ajuturse, koljusisene hüpertensioon, raske metaboolne atsidoos. Korrigeerige seerumi "mineraalset" koostist, tutvustage kõiki vitamiine (olenemata suu kaudu toitumisest) " Mis "mitte vähem kui 1 g / päevas. Ja kogu rühm" B "). Moodustunud soolefistuli juuresolekul on soovitav koguda ja tagasi saata tühjendus läbi nasogastraaltoru või tühjendussoole.
Suu kaudu või sondiga toitmise vastunäidustused on: äge pankreatiit, nasogastraaltoru väljavool> 500 ml, NITC eritis> 1000 ml.
Immuunsuse korrigeerimise meetodid
Oluline koht sepsisega patsientide ravis on passiivne ja aktiivne immuniseerimine. Kasutada tuleb nii mittespetsiifilist kui ka spetsiifilist immunoteraapiat.
Ägeda sepsise korral on näidustatud passiivne immuniseerimine. Spetsiifiline immunoteraapia peaks hõlmama 100 immuniseeritud doonori immuunglobuliinide (gammaglobuliin 4 annust 6 korda igal teisel päeval), hüperimmuunse plasma (antistafülokokk-, antipseudomonaalne, antikolibatsillaarne), täisveri või selle fraktsioonide (plasma, seerum või leukotsüütide suspensioon) manustamist. 200 ml).
Rakulise immuunsuse eest vastutavate T-lümfotsüütide arvu vähenemine näitab vajadust täiendada leukotsüütide massi või immuniseeritud doonori värsket verd või taastuda. B-lümfotsüütide arvu vähenemine näitab humoraalse immuunsuse puudumist. Sellisel juhul on soovitatav immunoglobuliini või immuunplasma üle kanda.
Aktiivse spetsiifilise immuniseerimise (toksoid) läbiviimist sepsise ägedal perioodil tuleks pidada lubamatuks, kuna antikehade tootmine võtab kaua aega (20–30 päeva). Lisaks tuleb meeles pidada, et septiline protsess areneb äärmiselt pingelise või juba ammendunud immuunsuse taustal.
Kroonilise sepsise või ägeda sepsise taastumisperioodil on näidustatud aktiivsete immuniseerivate ainete - toksoidide, autovaktsiinide - määramine. Toksoidi süstitakse 0,5-1,0 ml kolmepäevase intervalliga.
Immuunsuse suurendamiseks ja keha kohanemisvõime suurendamiseks kasutatakse immunokorektoreid ja immunostimulaatoreid: polüoksidoonium, tümaziin, tümaliin, T-aktiviin, immunofaan, 1 ml 1 kord 2-5 päeva jooksul (suurendage T- ja B-lümfotsüütide sisaldust, parandage lümfotsüütide funktsionaalne aktiivsus), lüsosüüm, prodigiosaan, pentoksiil, levamisool ja teised ravimid.
Sepsise korral on immuunpuudulikkuse korrigeerimiseks vaja diferentseeritud lähenemisviisi, sõltuvalt immuunsuse häirete ja SIRSi tõsidusest. Immunoteraapia on vajalik patsientidele, kellel on tekkinud intensiivravi vajadus kroonilise põletikulise protsessi taustal, kellel on anamneesis kalduvus erinevatele põletikulistele haigustele (krooniline immuunpuudulikkus on tõenäoline) ja kellel on raske SIRS.
Olenemata haigusseisundi tõsidusest on näidatud mittespetsiifilised biogeensed stimulandid: metatsiil, mildronaat või muumia. Kehaväline immunofarmakoteraapia immunofaaniga normaliseerib T-lümfotsüütide alampopulatsioonide põhiklasside rakkude suhet, aktiveerib antitelogeneesi varased staadiumid ning soodustab immuunkompetentsete rakkude küpsemist ja diferentseerumist. Rekombinantse IL-2 (roncoleukin) kasutamine on paljulubav.
Arvestades, et sekundaarse immuunpuudulikkuse tekkimise üheks lähtekohaks on hüperergiline stressireaktsioon, võimaldab stressi kaitsva ravi kasutamine immuunsust varem korrigeerida. Stressi kaitsva, adaptiivse teraapia ja võõrutusmeetodite kombineeritud kasutamine on järgmine. Pärast patsientide intensiivravi osakonda manustamist manustatakse infusioonravi alguses intravenoosselt neuropeptiid dalargin 30 μg / kg / päevas või 2 ml instenon.
Kui on saavutatud positiivne CVP arv, siis hüperergilise stressireaktsiooni vähendamiseks, hemodünaamika stabiliseerimiseks ja ainevahetuse korrigeerimiseks lisatakse intensiivravile klonidiin annuses 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / tunnis) intravenoosselt päeval, paralleelselt jätkates infusioonravi. Pärast seda, kui patsiendid on taastunud septilisest šokist, süstitakse pentamiini intramuskulaarselt annuses 1,5 mg / kg päevas 4 korda päevas sepsise kataboolse staadiumi jooksul, et jätkata neurovegetatiivset kaitset. Bioprotektor mildronaat määratakse intravenoosselt 1 kuni 14 päeva annuses 7 mg / kg päevas 1 kord päevas; Actovegin - intravenoosne tilguti üks kord päevas 15-20 mg / kg päevas.
ILBI seansid(0,71-0,633 mikronit, võimsus valgusjuhi väljundis 2 mW, säritus 30 minutit) teostatakse alates esimesest päevast (6 tundi pärast ITT algust), 5-7 seanssi 10 päeva jooksul. Plasmafereesi alustatakse raske sepsisega patsientidel pärast hemodünaamilist stabiliseerumist; muudel juhtudel II-III astme endotoksikoosi esinemisel.
Programmeeritud plasmafereesi protseduur viiakse läbi järgmiselt. 4 tundi enne PF -i süstitakse intramuskulaarselt 5% - 0,5 ml pentamiini. ILBI seanss (vastavalt ülalkirjeldatud meetodile) viiakse läbi 30 minuti jooksul. enne plasmafereesi (PF). Eellaadimine toimub reopolüglütsiini (5-6 ml / kg) infusiooni teel trentaliga (1,5 mg / kg). Pärast eellaadimist süstitakse intravenoosselt 5 mg pentamiini iga 3-5 minuti järel koguannuses 25-30 mg. Vereproovid võetakse naatriumtsitraadiga viaalides kiirusega 1/5 BCC, seejärel infundeeritakse 5% glükoosilahus (5-7 ml / kg) proteaasi inhibiitoritega (vastaskalk 150-300 U / kg) on alustatud. Glükoosi infusiooni ajal manustatakse intravenoosselt: CaCl 2 lahus - 15 mg / kg, difenhüdramiin - 0,15 mg / kg, püridoksiinvesinikkloriidi lahus (vitamiin B 6) - 1,5 mg / kg.
Pärast vereproovide võtmist süstitakse viaalidesse naatriumhüpokloriti kontsentratsiooniga 600 mg / l, naatriumhüpokloriti / vere suhe on 1,0-0,5 ml / 10 ml. Veri tsentrifuugitakse 15 minutit. kiirusel 2000 p / min. Tulevikus ekstraheeritakse plasma steriilsesse viaali ja erütrotsüüdid pärast lahjendamist lahusega "Disol" 1: 1 tagastatakse patsiendile.
Eemaldatud plasma asemel süstitakse samas koguses doonorplasmat (70% mahust) ja albumiini (valk) - 30% mahust.
Naatriumhüpokloriti süstitakse vereplasmasse kontsentratsiooniga 600 mg / l, naatriumhüpokloriti / vere suhe on 2,0–1,0 ml / 10 ml (193). Pärast seda jahutatakse plasma majapidamises kasutatavas külmkapis temperatuurini +4, +6 0 С, kokkupuuteajaga 2–16 tundi. Seejärel tsentrifuugitakse plasmat 15 minutit. kiirusel 2000 p / min. Sadestunud krüogeel eemaldatakse, plasma külmutatakse sügavkülmikus temperatuuril -14 ° C. Päev hiljem antakse patsiendile järgmine PF -seanss: vabastatud plasma asendatakse sulatatud autoplasmaga. PF -i seansside arv määratakse kindlaks toksoosi kliiniliste ja laboratoorsete näitajate järgi ning see jääb vahemikku 1 kuni 5. Positiivsete verekultuuride juuresolekul on parem verest vabastatud plasmat patsiendile mitte tagasi saata.
Sekundaarse immuunpuudulikkuse korrigeerimiseks, bakteriaalsete ja septiliste komplikatsioonide vältimiseks näitab kõrge efektiivsus Leukotsüütide kehavälise töötlemise meetod immunofaan... Leukotsüütide kehavälise töötlemise meetod immunofaaniga on järgmine.
Annetatud verd võetakse hommikul läbi keskveenikoguja koguses 200-400 ml. Antikoagulandina kasutatakse hepariini kiirusega 25 Ü / ml verd. Pärast kogumist tsentrifuugitakse eksfusiooniga ja hepariniseeritud verega viaalid 15 minutit kiirusel 1500 p / min, misjärel plasma ekstraheeritakse. Buffy kate kogutakse steriilsesse viaali ja lahjendatakse 0,9% NaCl lahusega-200-250 ml ja "Environment 199" 50-100 ml. Sel ajal naasid erütrotsüüdid patsiendi juurde (skeem nr 1).
Leukotsüütide suspensiooniga viaali lisatakse immunofan 75-125 μg 1x10 9 leukotsüüdi kohta. Saadud lahust inkubeeritakse 90 minutit temperatuuril t 0 = 37 0 C termostaadis, seejärel tsentrifuugitakse uuesti 15 minutit kiirusel 1500 p / min. Pärast tsentrifuugimist eemaldatakse lahus viaalist puhverkihini, leukotsüüte pestakse 3 korda 200-300 ml steriilse soolalahusega, pestud leukotsüüdid lahjendatakse 0,9% NaCl-ga 50-100 ml ja kantakse patsiendile. intravenoosselt.
Samuti anname üksikasjalikumat teavet immuunsuse korrigeerimise ja uute tõhusate tehnikate kohta monograafia teistes osades.
Leukotsüütide kehaväline ravi immunofaaniga
Hormoonravi
Kortikosteroide määratakse tavaliselt siis, kui septiline šokk on ohus. Sellistel juhtudel tuleb prednisooni 30-40 mg määrata 4-6 korda päevas. Kliinilise toime saavutamisel vähendatakse ravimi annust järk -järgult.
Septilise šoki korral tuleb prednisooni manustada annuses 1000–1500 mg päevas (1–2 päeva) ja seejärel, kui toime on saavutatud, minnakse üle 2 ... 2 mg säilitusannustele. 3 päeva. Efektiivne sepsise korral progesteroon, mis leevendab RES -i, suurendab neerufunktsiooni.
Anaboolsete hormoonide kasutuselevõttu tuleks kaaluda näidustatud, tingimusel et kehas on piisavalt energiat ja plastmaterjale. Kõige sobivam on retaboliil (1 ml intramuskulaarselt 1-2 korda nädalas).
Sepsise sümptomaatiline ravi
Sümptomaatiline ravi hõlmab südame, veresoonte, analgeetikumide, narkootiliste ja antikoagulantide kasutamist.
Arvestades kininogeenide kõrget taset sepsise korral ja kiniinide rolli mikrotsirkulatsiooni häirete korral, on sepsise kompleksravisse kaasatud proteolüüsi inhibiitorid: gordoks 300–500 tuhat ühikut, vastukalk 150 tuhat ühikut päevas, trasilool 200–250 tuhat ühikut, pantrikiin 240-320 ühikut (säilitusannused on 2-3 korda väiksemad).
Valu korral - ravimid, unetuse või erutuse korral - unerohud ja rahustid.
Sepsise korral võib täheldada järske muutusi hemostaasisüsteemis (hemokoagulatsioon) - hüper- ja hüpokoagulatsioon, fibrinolüüs, dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC), tarbimiskoagulopaatia. Kui avastatakse suurenenud intravaskulaarse hüübimise tunnuseid, on soovitatav kasutada hepariini ööpäevases annuses 30-60 tuhat ühikut intravenoosselt, fraksipariini 0,3-0,6 ml 2 korda päevas, atsetüülsalitsüülhapet 1-2 g lahustina.
Antikoagulandi fibrinolüütilise süsteemi aktiveerumise tunnuste olemasolul on näidustatud proteaasi inhibiitorite (kontrikaalne, trasilool, gordoks) kasutamine. Contrikali manustatakse intravenoosselt koagulogrammi kontrolli all 40 tuhande ühiku alguses päevas ja seejärel iga päev 20 tuhande ühiku kohta, ravikuur kestab 5 päeva. Trasiloli manustatakse intravenoosselt 500 ml isotoonilises lahuses 10-20 tuhat ühikut päevas. Toas määrata amben 0,26 g 2-4 korda päevas või intramuskulaarselt 0,1 korda päevas. Aminokaproonhapet kasutatakse 5% lahuse kujul isotoonilises naatriumkloriidi lahuses kuni 100 ml. Muu teave hemostaasi korrigeerimise kohta on esitatud loengus "Hemostaas. Hajutatud intravaskulaarne hüübimissündroom" (v.2).
Südame aktiivsuse säilitamiseks (koronaarvereringe ja müokardi toitumise halvenemine, samuti endo- ja müokardi septiliste kahjustuste korral), kokarboksülaas, riboksiin, mildronaat, preductal, ATP, isoptin, südameglükosiidid (strofantiin 0,05% - 1,0 ml) , korglikon 0,06% -2,0 ml päevas), suured vitamiiniannused (C -vitamiin 1000 mg päevas, B -vitamiin 12 500 mcg 2 korda päevas).
Ebapiisava kopsuventilatsiooni (ARV) korral kasutatakse hapniku sissehingamist nina -neelu kateetrite kaudu ja trahheobronhiaalpuu desinfitseeritakse. Võetakse meetmeid kopsukoe õhulisuse ja pindaktiivse aine aktiivsuse suurendamiseks: hingamine kõrge rõhu all koos O 2 + õhu + fütaniidide, mukolüütikumide seguga. Näidatud on vibratsioonimassaaž.
Kui ARF -i nähtused püsivad, viiakse patsient mehaanilisse ventilatsiooni (VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Hingamise sünkroniseerimiseks võib kasutada ravimeid (kuni 60 mg morfiini). Kasutatakse positiivse väljahingamisrõhuga ventilatsiooni, kuid enne sellele üleminekut on hädavajalik kompenseerida BCC puudujääk, sest venoosse tagasivoolu halvenemine vähendab südame väljundit.
Sepsise korral tuleb tõsist tähelepanu pöörata soole pareesi ennetamisele ja ravile, mis saavutatakse vee-elektrolüütide tasakaalu normaliseerimise, vere reoloogiliste omaduste ja soolestiku farmakoloogilise stimulatsiooni (antikolinesteraasi ravimid, adrenoganglioolüütikumid, kaaliumkloriid) abil. jne.). Tõhus on 30% sorbitooli lahuse infusioon, mis lisaks soolestiku motoorikat stimuleerivale toimele suurendab BCC-d, omab diureetilist ja vitamiine säästvat toimet. Soovitatav on manustada cerucali 2 ml 1-3 korda päevas intramuskulaarselt või intravenoosselt.
Nagu meie uuringud on näidanud, on soole pareesi tõhusaks raviks pikenenud ganglionblokaad koos normotooniaga (pentamiin 5% -0,5 ml intramuskulaarselt 3-4 korda päevas 5-10 päeva jooksul). Sümpatolüütikumid (ornid, britiliumi tosülaat) ja alfa-adrenolüütikumid (pürksaan, butüroksan, fentolamiin) omavad sarnast toimet.
Üldine patsiendi hooldus sepsise korral
Sepsisega patsientide ravi viiakse läbi kas spetsiaalsetes intensiivravi osakondades, mis on varustatud elustamisseadmetega, või intensiivravi osakondades. Arst ei juhi sepsisega patsienti, vaid reeglina hoolitseb selle eest. Tehakse naha ja suuõõne põhjalik hooldus, lamatiste ennetamine, igapäevased hingamisharjutused.
Sepsisega inimene peaks saama toitu iga 2-3 tunni järel. Toit peaks olema kõrge kalorsusega, kergesti seeditav, mitmekesine, maitsev ja vitamiinirikas.
Dieet sisaldab piima, aga ka selle erinevaid tooteid (värske kodujuust, hapukoor, keefir, jogurt), mune, keedetud liha, värsket kala, saia jne.
Dehüdratsiooni ja joobeseisundi vastu võitlemiseks peaksid septilised patsiendid saama suures koguses vedelikku (kuni 2-3 liitrit) mis tahes kujul: teed, piima, puuviljajooki, kohvi, köögivilja- ja puuviljamahlu, mineraalvett (narzan, borjomi). Kui seedetrakt töötab normaalselt, tuleks eelistada enteraalset toitmist.
Neid rakendatakse aktiivselt praktikas ja neid tuleks laialdasemalt kasutada skaala patsiendi seisundi tõsiduse hindamiseks... Sepsise ja septilise šoki ravis prognoosimise eesmärgil võib meie arvates praktiliseks kasutamiseks kõige mugavamaks pidada ARACNE II skaalat. Seega, kui seda hinnata ARASNE II skaalal - 22 punkti, on suremus septilise šoki korral 50%ja ARASNE II - 35 taustal 93%.
Lühiloengus ei ole võimalik esitada kõiki sellise mahuka teema küsimusi nagu sepsis. Selle probleemi mõningaid aspekte käsitletakse ka teistes eespool mainitud loengutes. Sealt leiab lugeja ka mõningaid selleteemalisi kirjandusallikaid.
Peamine kirjandus:
1. ACCP /SCCM.Konsensuskonverents sepsise ja MOF -i definitsioonide kohta. Chicago, 1991.
2. Yudina S.M. Gapanov A.M. jt // Vestn. Intensiivne Ter. - 1995.-N 5.-Lk 23.
3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet. - 1991. - Kd. 172.- lk 415-424.
4. Zilber A. P. Kriitiliste seisundite meditsiin.- 1995.- Petroskoi, 1995.-359C.
5. Berg R. D., Garlington A.W. // Nakatada. ja Immun., 1979, kd. 23.- Lk 403-411.
6. Ficher E. jt. // Ameerika. J. Physiol., 1991. kd. 261.- lk 442-452.
7. Butler R. R. juunior. Et. Al. // Advans. Shock Res. 1982. kd. 7.- Lk 133-145.
8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol., 1985, kd. 3.- Lk 109-188.
11. Brigham K. L. // Vaskulaarne endoteel Kliiniliste probleemide füsioloogiline alus // Toim. J. D. Catrovas. 1991. Lk 3-11.
12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Lämmastikoksiidi vabanemine moodustab endoteelist saadud lõõgastava faktori bioloogilise aktiivsuse // Nature, 1987. - Kd. 327.-P. 524-526.
14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. jt // Anest. ja reanimatool. - 1999.-N 1.-S. 63-68.
15. Kolesnitšenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Septiline šokk: patogeneesi, diagnoosimise ja intensiivravi aspektid // Sepsise tegelikud probleemid.- Krasnojarsk.-1997.
16. Knauss W. A. et. al., 1991.
17. Jakovlev S.V. Nosokomiaalse sepsise antibiootikumravi optimeerimise probleemid //Consilium
SISSEJUHATUS Ebapiisav esialgne antibiootikumravi, mida määratletakse kui antimikroobse aine in vitro toime puudumist isoleeritud patogeeni suhtes, mis vastutab nakkushaiguse tekke eest, on seotud haigestumuse ja suremuse suurenemisega neutropeenilise palaviku või raske sepsisega patsientidel. Ebapiisava antibiootikumravi määramise tõenäosuse vähendamiseks on hiljutised rahvusvahelised juhised sepsise raviks soovitanud empiirilist ravi, mis on suunatud gramnegatiivsetele bakteritele, eriti kahtluse korral pseudomonas infektsioon. Selle soovituse autorid on aga teadlikud, et "pole ühtegi uuringut ega metaanalüüsi, mis oleks veenvalt näidanud ravimite kombinatsiooni suurepärast kliinilist tulemust teatud patsientide rühmas, kellel on üksikud patogeenid."
Kombineeritud ravi määramise teoreetiline alus:
- tõenäosuse suurenemine, et vähemalt üks ravim on patogeeni vastu aktiivne;
- püsiva superinfektsiooni ennetamine;
- sekundaarse aine immunomoduleeriv mittebakteriaalne toime;
- antimikroobse toime tugevdamine, mis põhineb sünergistlikul toimel.
Erinevalt febriilse neutropeeniaga patsientidest, mida on korduvalt ja hästi uuritud, ei ole randomiseeritud uuringuid raskete septiliste patsientide kohta, kellel on suurenenud kapillaaride läbilaskvuse sündroom ja mitme organi puudulikkus, kus antibiootikumide leviku ja metabolismi mehhanismid võivad olla häiritud.
Selle uuringu põhieesmärk oli võrrelda kombineeritud ravi efektiivsust kahe laia toimespektriga antibiootikumi moksifloksatsiini ja meropeneemiga ning meropeneemi monoteraapiat sepsise põhjustatud mitme organi puudulikkuse korral.
MEETODID: See oli paralleelrühma randomiseeritud avatud uuring. Raske sepsise või septilise šoki kriteeriumidega oli 600 patsienti.
Monoteraapiat kasutas 298 inimest - esimene rühm ja kombineeritud ravi 302 - teine rühm. Uuring viidi läbi 16. oktoobrist 2007 kuni 23. märtsini 2010 44 intensiivravi osakonnas Saksamaal. Monoteraapia rühmas hinnati 273 ja kombineeritud ravi rühmas 278 patsienti.
Esimeses rühmas määrati patsientidele 1 g meropeneemi intravenoosne manustamine iga 8 tunni järel, teises rühmas lisati meropeneemile iga 24 tunni järel 400 mg moksifloksatsiini. Ravi kestus oli 7-14 päeva alates uuringusse kaasamisest või kuni intensiivraviosakonnast väljaviimiseni või surmani, olenevalt sellest, kumb juhtus varem.
Peamine hindamiskriteerium oli mitme elundi puudulikkuse aste vastavalt SOFA (Sepsis-related Organ Failure) skaalale, mis on punktiskaalal intensiivse raviga septilise sündroomiga patsientidel. See skaala on mõeldud rohkem komplikatsioonide kiireks hindamiseks ja kirjeldamiseks kui haiguse tulemuse ennustamiseks. Seisundi skoor: 0 kuni 24 punkti, kõrgemad väärtused näitavad rohkem väljendunud mitme organi puudulikkust. Samuti oli hindamiskriteeriumiks suremus kõikidest põhjustest 28. ja 90. päeval. Ellujäänuid jälgiti 90 päeva.
TULEMUSED: 551 hinnatud patsiendi hulgas ei olnud statistiliselt olulist erinevust SOFA skoori keskmises osas rühmade vahel, kes said meropeneemi ja moksifloksatsiini (8,3 punkti 95% CI juures, 7,8–8,8 punkti) ja ainult meropeneemi (7,9 punkti; 95% CI 7,5–8,4) punkti) ( R = 0,36).
Samuti ei olnud statistiliselt olulist erinevust suremuses 28. ja 90. päeval.
28. päevaks oli kombineeritud ravi rühmas 66 surma (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%), võrreldes monoteraapia rühmas 59 patsiendiga (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) ( P = 0,58).
90. päevaks oli kombineeritud ravi rühmas 96 surma (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%), võrreldes monoteraapia rühmas 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) ( P = 0,43).
JÄRELDUSED Raske sepsisega täiskasvanud patsientidel ei vähenda kombineeritud ravi meropeneemi ja moksifloksatsiiniga võrreldes ainult meropeneemiga mitme elundi puudulikkuse raskust ega mõjuta tulemust.
Materjali valmistas Iljitš E.A.
Ja ka teemal:
- Septilise šoki surma tingimused ja põhjused Mis tahes patoloogilises seisundis on alati konkreetne surmapõhjus ja septilise šoki korral surevad nad mitme elundi puudulikkuse, mesenteriaalse isheemia või haiglas saadud kopsupõletiku tõttu. Ja siin...
- Viljatuse levimuse riiklikud, piirkondlikud ja ülemaailmsed suundumused Kui palju viljatuid paare on maailmas? Mitte ainult lasteta, vaid ka need, kes tahavad saada lapsevanemateks, kuid mitte võimekad. Ligi 48,5 miljonit, kuskil rohkem, kuskil vähem, aga 10 naist sajast ei saa last sünnitada ...
- Kas IVF võib käivitada vähki? Esimene katseklaasist beebi Louise Brown on täna õnnelik ema kahest loomulikult eostatud lapsest. Viimaste aastakümnete edu viljatusest ülesaamisel on tohutu. Maailmas peetakse igal aastal ...
- Guidelines Kliinilise praktika juhised Gripp täiskasvanutel (lühendatud versioon) Miks tuleks soovituste autoritele meelde tuletada, et „isiklik vastutus nende soovituste tõlgendamise ja kasutamise eest lasub raviarstil”? Kas mitte selleks, et kaotada vastutus ...
- Pikaajaline ellujäämine pärast veenitromboosi Isegi väikseim, kliiniliste standardite kohaselt, ei võimalda veenitromboos vabalt hingata ja lõõgastuda, kuna on võimalik retsidiiv ja isegi surm ning keskmine eluiga väheneb ...
Ebapiisav esialgne antibiootikumravi, mida määratletakse kui antimikroobse aine in vitro toime puudumist isoleeritud patogeeni suhtes, mis vastutab nakkushaiguse tekke eest, on seotud haigestumuse ja suremuse suurenemisega neutropeenilise palaviku või raske sepsisega patsientidel. Vähendamaks sobimatu antibiootikumravi määramise tõenäosust, on hiljutised rahvusvahelised sepsise ravijuhised soovitanud empiirilist ravi, mis on suunatud gramnegatiivsetele bakteritele, eriti pseudomonas-nakkuse kahtluse korral. Selle soovituse autorid on aga teadlikud, et "pole ühtegi uuringut ega metaanalüüsi, mis oleks veenvalt näidanud ravimite kombinatsiooni suurepärast kliinilist tulemust teatud patsientide rühmas, kellel on üksikud patogeenid."
Kombineeritud ravi määramise teoreetiline alus:
- tõenäosuse suurenemine, et vähemalt üks ravim on patogeeni vastu aktiivne;
- püsiva superinfektsiooni ennetamine;
- sekundaarse aine immunomoduleeriv mittebakteriaalne toime;
- antimikroobse toime tugevdamine, mis põhineb sünergistlikul toimel.
Erinevalt febriilse neutropeeniaga patsientidest, mida on korduvalt ja hästi uuritud, ei ole randomiseeritud uuringuid raskete septiliste patsientide kohta, kellel on suurenenud kapillaaride läbilaskvuse sündroom ja mitme organi puudulikkus, kus antibiootikumide leviku ja metabolismi mehhanismid võivad olla häiritud.
Sepsise empiirilise ravi uurimise olemus
Selle uuringu põhieesmärk oli võrrelda kombineeritud ravi efektiivsust kahe laia toimespektriga antibiootikumi moksifloksatsiini ja meropeneemiga ning meropeneemi monoteraapiat sepsise põhjustatud mitme organi puudulikkuse korral.
MEETODID: Viidi läbi randomiseeritud, avatud, paralleelrühma uuring. Raske sepsise või septilise šoki kriteeriumidega oli 600 patsienti.
Monoteraapiat kasutas 298 inimest - esimene rühm ja kombineeritud ravi 302 - teine rühm. Uuring viidi läbi 16. oktoobrist 2007 kuni 23. märtsini 2010 44 intensiivravi osakonnas Saksamaal. Monoteraapia rühmas hinnati 273 ja kombineeritud ravi rühmas 278 patsienti.
Esimeses rühmas määrati patsientidele 1 g meropeneemi intravenoosne manustamine iga 8 tunni järel, teises rühmas lisati meropeneemile iga 24 tunni järel 400 mg moksifloksatsiini. Ravi kestus oli 7-14 päeva alates uuringusse registreerimisest või kuni intensiivraviosakonnast väljaviimiseni või surmani, olenevalt sellest, kumb saabus varem.
Hindamise peamine kriteerium oli mitme elundi puudulikkuse aste vastavalt SOFA skaalale, mis on septilise sündroomiga patsientide skaala. Seisundi skoor: 0 kuni 24 punkti, kõrgemad väärtused näitavad rohkem väljendunud mitme organi puudulikkust. Samuti oli hindamiskriteeriumiks suremus kõikidest põhjustest 28. ja 90. päeval. Ellujäänuid jälgiti 90 päeva.
TULEMUSED: 551 hinnatud patsiendi seas ei olnud statistiliselt olulist erinevust SOFA skoori keskmises osas rühmade vahel, kes said meropeneemi ja moksifloksatsiini (8,3 punkti 95% CI juures, 7,8–8,8 punkti) ja ainult meropeneemi (7,9 punkti - 95% CI 7) , 5 - 8,4 punkti) (P = 0,36).
Samuti ei olnud statistiliselt olulist erinevust suremuses 28. ja 90. päeval.
28. päevaks oli kombineeritud ravi rühmas 66 surma (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%), võrreldes monoteraapia rühmas 59 patsiendiga (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) ( P = 0,58).
90. päevaks oli kombineeritud ravi rühmas 96 surma (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%), võrreldes monoteraapia rühmas 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) (P = 0,43).
JÄRELDUSED: Raske sepsisega täiskasvanud patsientidel ei põhjusta kombineeritud ravi meropeneemi ja moksifloksatsiiniga, võrreldes ainult meropeneemiga, mitme elundi puudulikkuse raskuse vähenemist ega mõjuta tulemust.
Video:
7378 0
Sepsise antibiootikumravile on pühendatud sama palju kirjandust kui ka probleemile, mis on seotud sepsise klassifitseerimise ja määratlemisega. Enamikku äsja väljatöötatud antibiootikume soovitatakse kindlasti kasutada sepsise ravis. Soovitusi antakse reeglina kõige üldisemalt (näidustus on septitseemia!?), Mis toob antibiootikumravi skeemidesse täiendavat segadust. Olukorda raskendab veelgi sepsise ühtse üldtunnustatud klassifikatsiooni puudumine ja vastavalt võrreldavad ravitulemused.
Olukord on viimase 10 aasta jooksul dramaatiliselt muutunud seoses lepituskonverentsi lõppdokumentide juurutamisega kliinilisse praktikasse, mis on praktikas laialt levinud. Selliste terminite kasutamine nagu süsteemne põletikuline reaktsioon (SVR), sepsis, raske sepsis ja septiline šokk võimaldas välja tuua teatud haigusrühmad (muidugi üsna tingimuslikud, kuid siiski kindlad!), Mille raviks on vaja erinevaid lähenemisviise, sealhulgas antibiootikumravi diferentseeritud kasutamine. Teadlased suutsid välja töötada enam -vähem üldised antibiootikumravi põhimõtted generaliseerunud põletikuliste reaktsioonide korral seoses nende vormide / faasidega (SVR, sepsis, raske sepsis, septiline šokk), et võrrelda ravi efektiivsust, kasutades erinevaid antibiootikume, et hinnata ravi tulemused.
Tõenduspõhise meditsiini põhimõtete väljatöötamine ja nende laialdane kasutuselevõtt igapäevasesse kliinilisse praktikasse on tinginud vajaduse hinnata erinevaid meetodeid, mida kasutatakse üldiste põletikuliste protsesside ravis. Läbiviidud uuringud näitavad, et antibiootikumide kasutamine sepsise ravis põhineb I (kõige usaldusväärsema) taseme tõenditel. See võimaldab meil pidada vajalikuks komponendiks antibiootikumide kasutamist sepsise, raske sepsise ja septilise šoki ravis, mille tõhusust ei seata kahtluse alla.
Lepituskonverentsil vastu võetud sepsise definitsioonide põhjal võime öelda, et kahe või enama süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (SIRS) sümptomite ilmnemine peaks olema hea põhjus tõstatada küsimus SIRR -i kvalitatiivsusest ja järelikult antibiootikumravi võimaliku alustamise kohta nakkusliku protsessi korral. ... Kõigepealt on vaja tõestada (või välistada) süsteemse põletikulise reaktsiooni nakkuslik olemus. See pole sageli lihtne ülesanne. Allpool on toodud ligikaudne, kaugeltki täielik loetelu peamistest tingimustest, mis võivad põhjustada süsteemse põletikulise reaktsiooni kliiniliste tunnuste teket.
- Äge pankreatiit
- Lülisamba vigastus
- Verejooks
- Kopsuemboolia
- Diabeetiline ketoatsidoos
- Müokardiinfarkt
- Süsteemne vaskuliit
- Süsteemne erütematoosne luupus
- Massiivne püüdlus
Diferentsiaaldiagnostika SSVR -i kvalitatiivse olemuse kontrollimiseks ei muutu üldse akadeemiliseks küsimuseks, kuna antibiootikumide määramine vastavalt näidustustele võib põhjustada märkimisväärset, mõnikord korvamatut kahju. Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi arengu põhjuse lõplikuks kindlakstegemiseks on vaja võtta kõik olemasolevad diagnostilised meetmed, sealhulgas vereanalüüsi dünaamiline hindamine (leukotsütoosi suurenemine, valemi nihke suurenemine). vasakul "), instrumentaalsete diagnostikameetodite kasutamine (röntgen- ja ultraheliuuringud jne). Paljudel juhtudel osutuvad tõhusaks radionukliidiuuringud, aga ka uus meetod, mis pole kodumaises meditsiinis veel laialdast kliinilist kasutust leidnud - prokaltsitoniini kontsentratsiooni määramine vereseerumis.
Süsteemse põletikulise reaktsiooni nakkusliku olemuse kontrollimine vastavalt lepituskonverentsi otsustele võimaldab sõnastada "sepsise" diagnoosi, mis nõuab vastavalt antibiootikumravi määramist.
Milliseid põhimõtteid peaks arst järgima antibiootikumravi skeemide valimisel?
Diagnoos "sepsis" (vastavalt 1991. aasta lepituskonverentsi tõlgendusele), mis näitab nakkusprotsessi süsteemsete tunnuste ilmnemine, võimaldab meil pidada erinevaid "esimese" rea ravimeid empiirilise ravi korral piisavaks ja kontrollitud patogeeniga. Elundite puudulikkuse tunnuste tuvastamine (2 või enam punkti SOFA skaalal), mis viitab "raskele sepsisele", peaks panema arsti meenutama niinimetatud "reservi" antibiootikume, kaasaegseid "de-eskalatsioonravi" põhimõtteid.
Mitme organi puudulikkuse areng viitab elundite funktsioonide ja keha kaitsefaktorite äärmiselt tõsisele rikkumisele, mida tuleb sobiva antibakteriaalse ravimi valimisel arvesse võtta. Lisaks otsesele otsesele toksilisele mõjule teatud elunditele (aminoglükosiidid - neerud, rifamütsiin - maks jne) on see otseselt seotud asjaoluga, et vabanevad mediatoosi indutseerijad, mis on bakterite seina struktuurielemendid. bakteriraku lagunemine. Nende hulka kuuluvad lipopolüsahhariid (endotoksiin) gramnegatiivsed ja teikohape-grampositiivsed mikroorganismid. Nende vabanemine mikroorganismide lagunemise või lüüsi ajal võib oluliselt suurendada elundite talitlushäireid (peamiselt südame -veresoonkonna süsteemi mõjutades), mida tuleb arvesse võtta.
Loomulikult kehtib see märkus ravimite kohta, millel on bakteritsiidne toime. Samuti tuleb meeles pidada, et erinevatel antibakteriaalsetel ravimitel on erinev mõju lipopolüsahhariidi vabanemisele. Seda tuleks ka ravimi valimisel arvesse võtta (tabel 1).
Tabel 1
Antibiootilised omadused, mis suurendavad või nõrgendavad endotoksiini vabanemist
Mis puutub ravimi (te) valimisse septilise šoki ravis, siis tuleb meeles pidada kõike, mis on juba öeldud "raske sepsise" kohta. On vaja ainult veelgi enam arvesse võtta vajadust alustada koheselt "de-eskalatsiooniteraapiaga", samuti valida ravimeid, mille endotoksiini vabanemine on minimaalne. Praegu võib arvata, et ainsaks ravimirühmaks, mis sellele nõudele vastab, võib pidada ainult karbapeneemideks (imipeneem, meropeneem).
Seega võime öelda, et sepsise antibiootikumravi üks peamisi ja olulisemaid põhimõtteid on järgmine: mida raskem ja tugevam on üldine põletikuline reaktsioon (SSWR, sepsis, raske sepsis, septiline šokk), seda tõhusam ja ohutum. tuleb kasutada antibiootikume ....
Sepsise antibiootikumravi on valdavalt empiiriline, eriti ravi alguses. Kohe tuleb rõhutada, et enne antibakteriaalse ravi algust tuleks võtta proovid mikrobioloogilisteks uuringuteks (määrdeainete, erinevate bioloogiliste vedelike grammvärvimine ja kanalisatsiooni väljutamine jne). Kahjuks pole see alati võimalik, eriti kui patsiendid viiakse ühest haiglast teise. Kuid sõltumata eelnevast ravist ja patsiendi seisundist peaks uus ravi etapp algama mikrobioloogilise seisundi hindamisega.
Empiiriliseks raviks kasutatava ravimi valik põhineb elundite lähenemisviisil (millises elundis või süsteemis nakkusprotsess on lokaliseeritud), kliinilise läbivaatuse kohaselt kõige tõenäolisemast haigustekitajast, samuti kahjustatud elundis esinevast tavalisest taimestikust. . Esimese põhimõtte alusel valitakse ravim, millel on kõrgeim tropism nakkusprotsessis osalevate kudede suhtes - osteotroopsed ravimid osteomüeliidi vastu, mis tungivad kesk -närvisüsteemi nakkusprotsesside käigus läbi hematoentsefaalbarjääri jne. , peate meeles pidama, et nakkusprotsessi põhjustanud olemus, mis põhjustas üldistamise, on juhtiv määrav tegur. Olles kindlaks määranud konkreetsele patogeenile mõjuvate ravimite rühma, tehakse järgnev ravimite valik sõltuvalt üldise põletikulise reaktsiooni raskusastmest.
Antibiootikumravi skeemi kindlaksmääramisel ja sobiva antibiootikumi valimisel seisame alati silmitsi dilemmaga, mida valida, kas monoteraapia valikut laia toimespektriga ravimiga (odavam, vähem toksiline jne) või kombineeritud raviga ( kitsam spekter, vähem resistentseid tüvesid jne). jne)? Sellega seoses tuleb märkida järgmist. Siiani puuduvad usaldusväärsed tõendid konkreetse ravimeetodi eeliste kohta. Seetõttu on tõenäoline, et ühe või teise raviskeemi (mono- või kombineeritud) valik peaks jääma arsti kogemuste ja maitse hulka.
Seega valitakse ravi jaoks sobiv ravim. Võime öelda, et ravimi valik on kõige olulisem hetk pärast antibiootikumravi näidustuste sõnastamist. Seda etappi tuleb käsitleda äärmiselt tähelepanelikult. Ainult kõigi antibiootikumravi kulgu ja tõhusust mõjutavate tegurite arvessevõtmine minimeerib selle kõrvaltoimeid ja vähendab ebaõnnestumise ohtu.
Nakkusprotsessi progresseerumise arenevad märgid (püsiv temperatuur, leukotsüütide valemi nihkumine jne) peaksid kõigepealt suunama diagnostilise protsessi vastuse leidmisele küsimusele: kus, millises staadiumis nakkusprotsess algas areneda vales suunas, mida ennustati ja miks on see võimalik? Tuleb märkida, et küsimuse sellises plaanis püstitamise asemel esitatakse valdaval enamikul juhtudest teine ülesanne - ühe antibiootikumi asendamine teisega esimese ebaefektiivsuse tõttu. Ja selliseid asendusi toimub mõnikord isegi mitu korda päevas.
Tahaksin veel kord meelde tuletada, et nakkusprotsessi areng (progresseerumine) antibiootikumravi skeemi taustal, mis on valitud, võttes arvesse kõiki seda protsessi mõjutavaid tegureid valdaval enamusel, viitab ebapiisavale kirurgilisele abile või diagnoosimata haiguse arengule. tüsistus, mitte antibiootikumi ebaefektiivsus. Vastupidi, kui antibiootikumravi muutmine toob kaasa positiivse tulemuse, näitab see esiteks, et esialgu tehti viga. Need on olulised üldpõhimõtted, mida iga antibiootikumiterapeut peaks silmas pidama.
Kuna sepsise spetsiifilist ravi ei ole, hõlmab kõigi patsientide ravi sarnaseid põhielemente: asendusravi mitme organi puudulikkuse korral, suletud nakatunud õõnsuste äravool ja sobiv antibiootikumravi.
Antimikroobne ravi
Algusest peale on vaja saata veri, uriin ja röga mikrobioloogiliseks analüüsiks. Anamneesi ja kliiniliste andmete põhjal on vajalik haavade, astsiit-, pleura- ja tserebrospinaalvedeliku eritise külvamine. Mikrobioloogiliste testide tähtsus diagnoosi selgitamiseks suureneb, kui proovid võetakse enne antibiootikumi manustamise algust, kuid mõnel juhul on see peaaegu võimatu. Näiteks sepsise, meningiidi kahtluse ja fokaalsete neuroloogiliste kõrvalekalletega patsiendil on soovitav teha CT -skannimine enne nimmepunktsiooni, kuid ärge viivitage antibiootikumravi skaneerimise tulemusi oodates. Sellises olukorras on parem alustada empiirilist ravi, isegi kui see võib mikrobioloogilist diagnoosi edasi lükata või raskendada. Samal ajal on enamikul muudel juhtudel soovitav antibiootikumid õigeaegselt sisse viia väljaspool kriitilist olukorda. Tegelikult on vähe soovitusi antibiootikumide mõju kohta sepsise esinemissagedusele või sellest tulenevale suremusele haiguse esimestel päevadel. Lõppkokkuvõttes on siiski oluline tagada piisav antibiootikumide katvus: sepsisega patsientide seas, kes ei ole saanud piisavat mikrobioloogilist ravi, on suremus 10–20% kõrgem kui nende seas, kes on saanud spetsiifilist ravi. Antibiootikumravi ebaõnnestumine võib tuleneda infektsiooni lokaliseerimisest kuivamata suletud õõnsuses (näiteks pleura emfüema, kõhuõõne abstsess), kus antibiootikum patogeeni resistentsuse tõttu ei tungi. antibiootikumide ebapiisava kontsentratsiooni loomine või lihtsalt ebapiisav reaktsiooniaeg pärast ravi algust. On selge, et suletud nakatunud õõnsustest väljavool on paranemise jaoks kriitilise tähtsusega.
Antibiootikumid tuleks valida patsiendi individuaalsete omaduste põhjal (näiteks võttes arvesse immuunpuudulikkust, allergiaid ja suuri kroonilisi haigusi), eeldatavat "nakkuse väravat", kohaliku (haigla) floora resistentsuse olemust antibiootikumidele ja kehakeskkonna uurimisele. Nakkuskoha keskkonna pH on väga oluline. Kui patogeeni ei ole kindlalt tuvastatud, tuleks kuni mikrobioloogilise uuringu tulemusteni välja kirjutada laia toimespektriga antibiootikumid. Kahjuks on asümptomaatiline ja laialdane antibiootikumide kasutamine varem kaasa toonud mikroorganismide resistentsuse suurenemise ettenähtud ravimite suhtes, mistõttu tänapäeval nõuab empiiriline antimikroobse ravi režiim sageli kahe kuni kolme, mõnikord isegi nelja antibiootikumi määramist.
Kui selget nakkusallikat ei leita, on tõenäoliselt õigustatud ravi kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis aminoglükosiididega. Paljudel juhtudel tuleb sellele esialgsele ravile lisada ka vankomütsiini (kui piirkonnas on levinud selliseid patogeene nagu penitsilliiniresistentsed Streptococci pneumoniae või Staphylococci, eriti metitsilliiniresistentsed patogeenid).
Samamoodi, kui kahtlustatakse kopsupõletikku põhjustava "ebatüüpilise" organismi olemasolu, on mõistlik lisada doksütsükliini või erütromütsiini. Lõpuks, kui on suur kahtlus anaeroobse infektsiooni esinemise suhtes, tuleb lisada metronidasool või klindamütsiin. Raske seisundiga patsiendi ravi on soovitatav alustada kõige laiema toimespektriga antibiootikumidega ja seejärel uute kliiniliste andmete ilmnemisel ravi muuta. Samadel põhjustel tuleks kohtumisi iga päev uuesti analüüsida ja tarbetuks muutunud kohtumised viivitamatult tühistada. Vastupidiselt levinud arvamusele ei ole antibiootikumravi kahjutu. Liigne kasutamine on kulukas, seab patsiendi allergilistele reaktsioonidele ja ravimitoksilisusele ning võib -olla veelgi olulisem - põhjustab väga resistentsete patogeenitüvede teket.
Diagnostiliste kliiniliste andmete puudumisel on oletatav nakkusvärav tõenäoliselt antibiootikumide valimisel kõige kasulikum teave. Sobiva empiirilise ravi üksikasjalikku arutelu leiate peatükist 26 Infektsioon intensiivravi osakonnas. Antibiootikumide toime spekter peaks vastama patsiendi individuaalsele anamneesile. 50–60% sepsisega patsientidest tuvastatakse esmase nakkusallikana kopsud. Neile järgnevad kõhuõõne või vaagna lokaliseerimise allikad (25-30% patsientidest) ja umbes sama sageli ei saa "nakkuse väravat" kindlaks teha. Kuseteed, nahk ja kesknärvisüsteem on mõnevõrra vähem tõenäolised esmase lokaliseerimise kohtadena. Ilmselgelt tuleb antibiootikumide valimisel kohandada ka nende annuseid, et need vastaksid muutuvatele neeru- ja maksatingimustele.
HINGAMISTOE
Hüpokseemilise hingamispuudulikkuse kõrge esinemissageduse tõttu vajab sepsisega patsient tavaliselt hingetoru intubatsiooni, täiendavat hapnikku ja mehaanilist ventilatsiooni. Hingamisteede avatuse säilitamise eripära, mehaanilise ventilatsiooni põhimõtteid ja probleeme käsitletakse üksikasjalikult peatükkides 6-9; mõned sepsise põhjustatud kopsukahjustuse unikaalsed tunnused väärivad siiski täiendavat mainimist. Üle 80% patsientidest tekib lõpuks hingamispuudulikkus ja nad vajavad mehaanilist ventilatsiooni ning peaaegu kõik patsiendid vajavad täiendavat hapnikku. Seetõttu tuleb sepsise, tahhüpnoe (hingamissagedus üle 30 / min) ja ebapiisava hapnikuga varustamise korral kavandada intubeerimist. Kiiret tahhüpnoed ja desaturatsiooni ei tohiks oodata iseenesest. Selline taktika lõpeb sageli apnoega patsiendi erakorralise intubatsiooniga ja vähesed suudavad säilitada hingamiskiirust üle 30 / min.
On võimatu kindlaks teha, milline ventilatsioonimeetod on sepsisega patsiendile optimaalne, kuid ebastabiilse seisundi esialgsel perioodil on mõistlik pakkuda täielikku tuge (abistav, kontrollitud või vahelduv kohustuslik ventilatsioon [PPVL]), mille sagedus on piisav. tagama üle 75% nõutud minutilisest ventilatsioonist) 1
Täielik tugi, eriti šokis patsientidele, pakub mehaanilist abi, mis jaotab südame väljundi hingamislihastest teistesse kehapiirkondadesse. Ventilatsioonitoe tulemus võib olla märkimisväärne ja paljudel juhtudel suurendab süsteemset hapniku kohaletoimetamist 20% võrreldes selle vajadusega.
Mõnikord on hingamiskeskus nii aktiivne, et inimese ja aparaadi hingamisteede koordineerimiseks tuleb rakendada sedatsiooni. Õnneks on lihasrelaksante vaja harva, kui saavutatakse piisav sedatsioon ja respiraator on hoolikalt reguleeritud. Parima sünkroniseerimise ja patsiendi mugavuse tagamiseks tuleks erilist tähelepanu pöörata muutustele sissehingatava gaasi voolus ja loodete mahus.
Pole ühtegi parameetrit, mis määraks barotrauma sageduse mehaanilise ventilatsiooni ajal, kuid barotrauma ja transalveolaarse rõhu vahel, mis ületab 30-35 cm vett, on selge seos. Art. Hingamistsükli maksimumilähedast alveolaarrõhku saab kliiniliselt kõige paremini hinnata platoo rõhu järgi, kui rindkere sein ei ole väga jäik. Praegu on piisavalt andmeid, et õigustada platoo rõhu piiramist 35 cmH2O -ni. Art. et vähendada kopsude ülevenitamise ja barotrauma tekkimise ohtu. See nõuab sageli loodete mahu vähendamist 5-6 ml / kg, mis tavaliselt põhjustab mõningast hüperkapniat.
1 See tähendab, et operaator kohandab nende režiimide omadusi nii, et 75–80% nõutavast minutilisest ventilatsioonist tagab ventilaator (märkuste rada).
Et säilitada vastuvõetav arteriaalne küllastumine hapnikuga (enamikul juhtudel SaO2 üle 88%), tuleks selle sisaldust sissehingatavas gaasis suurendada. Hüpokseemia tegelik vahetu risk kaalub üles hapniku toksilisuse võimaliku tulevase riski. Madalamad küllastusväärtused on vastuvõetavad noorele, muidu tervele patsiendile, samas kui kõrgemate küllastusväärtuste korral võib olla vajalik kriitiliste elundite perfusioonipuudulikkusega patsientidel (nt müokardi isheemia või hiljutine insult). Hapniku võimaliku toksilisuse probleem on palju ebaselge, kuid enamasti on eesmärk vähendada F, O2 tasemele 0,6 või alla selle, tagades samal ajal piisava SaO2. Kui on vaja rohkem F, O2, suurendatakse PEEP -i tavaliselt järk -järgult. Ilmselt on tõsi, et PEEPi parim väärtus on madalaim väärtus, mis võimaldab säilitada kopsude täielikku kaasamist ventilatsiooni ja tagab vastuvõetava O2 kohaletoimetamise temperatuuril F, O2 alla 0,6. Mõni minimaalne PEEP -i tase, mis suurendab kopsude FRU -d ja minimeerib alveoolide korduva faaside avamise ja sulgemise põhjustatud kahjustusi, on ilmselt kasulik kõigile ventileeritavatele patsientidele. Enamikul juhtudel on PEEP 5-10 cm vett. Art. piisab ülaltoodu saavutamiseks, kuid optimaalne tase alveoolide taasavamise ja kokkuvarisemise vältimiseks on teadmata. (Hiljutised tõendid viitavad sellele, et PEEP üle 5 cm H2O võib pakkuda paremat kaitset ARDS -iga patsientidele - vt peatükid 8 ja 9.) F, O2 vahemikus 40–60% ja PEEP 7–15 cm H2O. Art.
Südame- ja veresoonkonna tugi
Septiline šokk üldise infektsiooni korral on tavaliselt määratletud kui süstoolse vererõhu langus alla 90 mm Hg. Art. või normaalse süstoolse vererõhu langus üle 40 mm Hg. Art., Vaatamata vedeliku infusioonile. Septilise šoki sündroomi alguses ilmneb enamikul patsientidest BCC märkimisväärne vähenemine erineva astme perifeersete veresoonte laienemise ja müokardi düsfunktsiooniga. Vasaku vatsakese täitmisrõhk on tavaliselt madal, kuna sepsisega patsiendid on mõnda aega toidust ilma jäänud, neil on suurenenud vedelikukaotus (higistamise, õhupuuduse, oksendamise või kõhulahtisuse tõttu), vasodilatatsioon ja suurenenud endoteeli läbilaskvus. Keskmise sepsisega patsiendi vasaku vatsakese täitmise optimeerimiseks on vaja süstida 4 kuni 6 liitrit plasmat asendavaid kristalloide või võrreldavat kogust kolloide, mis suurendavad BCC-d. Tõhususe mõttes on kristallid ja kolloidid antud juhul samad. Ilmselgelt on vaja vähem kolloide, kuigi sepsise korral ei säilita vaskulaarses ruumis täielikult kolloide ega kristalloide. BCC suurenemine väikese kolloiditarbimisega saavutatakse kõrgema hinnaga; need põhjustavad allergilisi reaktsioone ja hind on mõnikord 20–100 korda kõrgem kui kristallide samaväärse annuse maksumus. Algselt manustatakse vedelikku sageli empiiriliselt, kuid kui mahud on ületanud 2–3 l, sisestatakse tavaliselt jälgimiseks kopsuarterisse kateeter. Ainus viis vasaku vatsakese piisava eelkoormuse tagamiseks on kiilurõhu otsene mõõtmine. (Vähem soovitav alternatiiv on vedeliku manustamine kuni kopsuturse tekkimiseni.) Kuna müokardi sobivus ja transmuraalne rõhk on väga varieeruvad, tuleb iga patsiendi jaoks optimaalne vasaku vatsakese täitmisrõhk empiiriliselt kindlaks määrata ja sageli uuesti hinnata. Reeglina mõõdetakse hemodünaamilisi parameetreid mitu korda päevas, määrates reaktsiooni vedeliku järjestikusele manustamisele.
Kardiovaskulaarse toe teemat käsitletakse üksikasjalikult 3. peatükis (Vereringepuudulikkuse ravi), kuid mitmed punktid väärivad täiendavat katvust. Reeglina on vasopressorid või südame stimuleerivad ained näidustatud patsientidele, kellel BCC taastatakse. Ebapiisava mahuga patsientidel on vasopressorid sageli ebaefektiivsed ja võivad olla kahjulikud, kui neid kasutatakse annustes, mis kahjustavad elutähtsate organite perfusiooni. Praktikas alustab enamik kliinikuid vereringeravimeid väikese dopamiiniannusega (alla 5 mcg / kg / min) ja seejärel suurendab infusiooni järk -järgult, kuni saavutatakse soovitud kliiniline tulemus. Selle tehnika põhjused põhinevad dopamiini farmakodünaamikal. Väikestel dopamiini annustel on tõenäoliselt P-adrenergiline stimuleeriv toime, mis suurendab südame väljundit. Lisaks saavutatakse teatud dopamiinergiline toime, mis võib parandada neerude verevoolu.
Annuste suurendamisel dopamiinergiline toime püsib ja samal ajal avaldub kliiniliselt a-adrenergiline toime. Seega võib dopamiin neutraliseerida müokardi septilist supressiooni ja suurendada liiga madalat süsteemset veresoonte resistentsust.
Mõned arstid lisavad empiiriliselt dobutamiini olemasolevale vasopressori režiimile või asendavad selle dopamiiniga, kui südame väljund tundub vastuvõetamatult madal. Kui hüpotensiooni ja šoki tekkeks on süsteemsete veresoonte resistentsuse sügav langus, on tavaks lisada ka raviskeemi a-adrenergiline stimulant (neosinefriin või norepinefriin). Vastupidiselt levinud arvamusele, et võimsate a-adrenergiliste ravimite kasutamine "garanteerib" ebasoodsa tulemuse, mõnikord ainult pärast norepinefriini manustamise algust suureneb üldine perifeersete veresoonte resistentsus (OPSR), mis omakorda suurendab keskmist arteriaalset rõhku ja elundite perfusiooni. Mõnes olukorras (näiteks cor pulmonale) jätab võimetus tõsta süsteemset vererõhku südamelt perfusioonigradiendi, mis on vajalik pumpamisfunktsiooniks.
Arstidel ja õdedel on mõnikord ärevus, kui patsient vajab teatud vasoaktiivse ravimi suuremat annust kui nende varasem kogemus.
Siiski tuleb meeles pidada, et individuaalne tundlikkus vasopressorite suhtes on väga erinev (võib -olla logaritmilisel skaalal), mistõttu šokis ei ole absoluutseid annusepiiranguid, kuid kui on vaja väga palju vasoaktiivseid aineid, on mitmeid spetsiifilisi püsiva hüpotensiooni põhjuseid tuleb eelkõige kaaluda BCC vähenemist, neerupealiste puudulikkust, sügavat atsidoosi, konstriktiivset perikardiiti või südame tamponaadi ja pinget pneumotooraksi. Püüdes saavutada teatud vererõhu taset, on oluline arvestada konkreetse patsiendi normaalset vererõhku, elundite erivajadusi perfusiooniks ja kliinilist ravivastust.
Šokiteraapia peaks olema suunatud normaalse ajutegevuse, piisava diureesi (üle 0,5 ml / kg / h), naha ja sõrmede piisava verevarustuse ning mõistliku hapnikuga varustamise tagamisele, mitte teatud hapniku kohaletoimetamise, krambihoogude näitajate saavutamisele. rõhk, arteriaalne rõhk või südame väljund. Need kliinilised eesmärgid saavutatakse tavaliselt siis, kui südame väljundvõimsus on vahemikus 7 kuni 10 liitrit, laktaadi kontsentratsioon arteriaalses veres väheneb ja hapniku transpordikiirus on veidi suurem kui puhkeolekus terve patsiendi puhul.
Laadimine ...