Teema kokkuvõte:

HIV/AIDS-infektsiooni retroviirusevastane ravi. Ravimite omadused. Näidustused, taktika ja ravistrateegia.

Sissejuhatus …………………………………………………………………………… .2

KUNSTI sihid ………………………………………………………………………… 6

KUNSTI näidustused ……………………………………………………………… .... 6

NIOT …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 6

NNRTI …………………………………………………………………………… 8

Proteaasi inhibiitorid …………………………………………………………… ..10

Penetratsiooni inhibiitorid ………………………………………………… 12

Integratsiooni inhibiitorid ……………………………………………………… ..13

KUNSTI režiimid …………………………………………………………………… .... 13

Järeldus …………………………………………………………………… .... 19

Viited ……………………………………………………………… 21

Sissejuhatus

Retroviirusevastane ravi on üks suurimaid edusamme meditsiini ajaloos. Retroviirusevastase ravi algus – 1987-1990. Seda perioodi seostatakse suurte lootuste ja retroviirusevastase monoteraapia esimeste tagasihoidlike õnnestumistega. Peagi aga jätsid mitme aasta pikkuse uuringu tulemused nii patsiendid kui ka arstid ilma sillerdavatest illusioonidest.

1987. aastal registreeriti esimene HIV-nakkuse juhtum NSV Liidu kodanikul. Esimene laialdaselt kasutatav retroviirusevastane ravim oli zidovudiin: 1985. aastal tehti sellega kliinilised uuringud ja 1987. aasta märtsis hakati seda patsientidele välja kirjutama. Usk sellesse oli suur, kuid alguses ei olnud selle rakendamise tulemused pehmelt öeldes muljetavaldavad. Sama juhtus ka teiste nukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitoritega – zaltsitabiini, didanosiini ja stavudiiniga, mis ilmusid aastatel 1991–1994. Muid tõsiseid võimalusi HIV-nakkuse ravimiseks tol ajal ei olnud ja mitu aastat taandusid kõik vaidlused olemasolevate ravimite efektiivsuse ja nende manustamisrežiimi üle arutamisele. Paljud 1980. aastate alguses või keskel HIV-i nakatunud inimesed hakkasid surema. Avati hospiitsid, tekkisid uued patsientide tugirühmad ja ambulatoorsed õendusteenused. AIDS ja sellega seotud kõrge suremus on muutunud igapäevaseks. Mõned arstid hakkasid tõsiselt uskuma "terviklikku ennetusse". Kuid üldiselt valitses HIV-nakatunud inimeste ümber lootusetus. Aastatel 1989–1994 kasvas HIV-nakkuse esinemissagedus ja suremus tohutult. Kuid peagi – 1995. aasta septembris – äratasid meditsiiniringkondade tähelepanu Euroopa-Austraalia uuringu DELTA (Delta, 1995) ja Ameerika uuringu ACTG 175 (Hammer, 1996) tulemused. Nendest järeldub, et kahe nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitori kombinatsioon on efektiivsem kui monoteraapia. Tõepoolest, kahe ebasoodsa kliinilise tulemuse (AIDS ja surm) esinemissagedus kahekomponendilise ravi korral oli oluliselt väiksem. Mõlemad uuringud on näidanud, et näib olevat äärmiselt oluline määrata kaks ravimit korraga, mitte võtta neid kordamööda. Kahtlemata on retroviirusevastases ravis toimunud läbimurre. Selleks ajaks olid juba mitu kuud kestnud esimesed uuringud täiesti uue klassi, proteaasi inhibiitorite, ravimitega. Detsembrist 1995 kuni märtsini 1996 kiideti HIV-nakkuse raviks heaks kolm ravimit: sakvinaviir, ritonaviir ja indinaviir. Kuid AIDS pole kuhugi kadunud. Patsiendid surid samamoodi: proteaasi inhibiitorite uuringutes osalesid neist vaid vähesed ja neid, kes said tõeliselt tõhusat ravi, oli veelgi vähem. Kahtlused jäid. 1996. aasta veebruaris Washingtonis toimunud kolmandal retroviiruste ja oportunistlike infektsioonide konverentsil hoidis osalejaid hinge kinni Bill Cameroni ettekanne oma ABT-247 uuringu esimestest tulemustest. Publik tardus. Šokeeritud kuulajad said teada, et suukaudse ritonaviiri lihtne lisamine ravile vähendas AIDS-i patsientide surmajuhtumeid 38–22%. Kahjuks ilmnes paljude patsientide retroviirusevastane kombineeritud ravi liiga hilja: seda on laialdaselt kasutatud alates 1996. aastast. Mõned raskelt haiged suutsid AIDSile vastu seista, kuid isegi 1996. aastal tappis see paljusid. Kui 1996. aastal vähenes AIDS-i suremus suuremates HIV-ravikeskustes 1992. aastaga võrreldes poole võrra, siis väiksemates keskustes suri siiski iga viies patsient. Olgu kuidas on, uute ravimite võimalused hakkasid tasapisi selgemaks muutuma ja 1996. aasta juunis Vancouveris toimunud AIDSi ülemaailmne konverents muutus tõeliseks proteaasi inhibiitorite hiilguse tähistamiseks. Isegi peavoolu uudistesaated kajastasid AIDSi kokteili väga põhjalikult. Üllatavalt ebateaduslik termin "kõrgelt aktiivne retroviirusevastane ravi" (HAART) on levinud.

1996. aasta juuniks oli registreeritud esimene mittenukleosiidne pöördtranskriptaasi inhibiitor nevirapiin ja praktikasse tuli uus retroviirusevastaste ravimite klass. Tekkinud on veel üks proteaasi inhibiitor, nelfinaviir. AIDS-i juhtumite arv on dramaatiliselt vähenenud. 1996. ja 1997. aastal kõlasid esimesed patsientide kaebused pidurdamatu söögiisu ja kaalutõusu kohta. Kuid kas see on halb pärast nii palju aastaid kestnud kurnatust ja parenteraalset toitumist? Veelgi enam, proteaasi inhibiitorid sisaldavad laktoosi koos želatiiniga ja madala vireemia tulemusena väheneb energiakulu. Lisaks leidsid eksperdid, et patsientide söögiisu suurenemine on üsna loomulik, kuna paranenud on nii immuunsus kui ka tervislik seisund üldiselt. Ainus, mis spetsialiste pisut segadusse ajas, oli ehk vaid ülekaaluliste patsientide kõhnad näod. Vahepeal kasvas patsientide seas rahulolematus vajadusega võtta peotäie tablette. 1997. aasta juunis teatas toidu- ja ravimiamet (FDA) esimest korda suurenenud diabeediriskist proteaasi inhibiitorite võtmise ajal. 1998. aasta veebruaris veenis Chicago retroviiruste ja oportunistlike infektsioonide konverents lõpuks arste, et proteaasi inhibiitorid ei ole nii selektiivsed, kui kaua arvati. Ja 1998. aasta alguses ilmus uus mõiste - lipodüstroofia. Selgub, et headel ravimitel on kõrvalmõjud. Vahepeal jäi lipodüstroofia tegelik põhjus täiesti ebaselgeks. Kuid juba 1999. aasta alguses Hollandis pakuti, et lipodüstroofia põhjustas ravimite toksiline toime mitokondritele. Nagu paljud teised lootused, kukkus ka lootus HIV-nakkuse täielikuks likvideerimiseks (ja väljaravimiseks), mis alguses tundus nii teostatav. Muidugi pole matemaatilised mudelid võimelised täpseid ennustusi tegema. Kuid 1997. aastal loodeti neile: siis arvati, et HIV-i täielikuks ja lõplikuks hävitamiseks organismis on vaja maksimaalselt kolm aastat ravi retroviirusevastaste ravimitega terapeutilistes annustes. Hävitamine oli nende aegade võlusõna. Algselt sellele määratud periood pikenes aga iga järgneva konverentsiga. Loodusnähtuste ennustamine polegi nii lihtne ja uued uurimisandmed muutsid kõik kainenema: selgus, et HIV jääb ka pärast pikaajalist allasurumist rakkudesse latentseks.

Siiani ei tea keegi, kui kaua need nakatunud rakud võivad elada ja kas paarist neist rakkudest piisab, et infektsioon ilma ravita ägeneks. Lõpuks leppisid eksperdid Barcelonas ülemaailmsel AIDSi konverentsil kokku sünge tõsiasjaga, et HIV-i keha on võimatu vabastada. Hiljutiste aruannete kohaselt peaks HIV-nakatunud inimene selleks tarvitama retroviirusevastaseid ravimeid 50–70 aastat. Praegu saab öelda vaid üht: HIV-nakkus ei ole järgmise 10 aasta jooksul ravitav.

Tänapäeval tundub mõistlikum mõelda mitte HIV-i elimineerimisele, vaid HIV-nakkuse pikaajalise, elukestva ravi võimalusele – samamoodi nagu iga kroonilise haiguse, näiteks suhkurtõve puhul. See aga tähendab, et patsiendid peavad ravimeid võtma aastaid, järgides kõige rangemat distsipliini. Igaüks, kes on kursis diabeediraviga, mõistab väljakutseid, millega arstid ja patsiendid silmitsi seisavad, ning seda, kui oluline on lähiaastatel retroviirusevastaseid kombinatsioone täiustada. Mitte igal HIV-nakatunud inimesel ei ole sellist enesedistsipliini ning vaimset ja füüsilist jõudu, et kümme, kakskümmend või isegi kolmkümmend aastat järjest ei kalduks sammugi raviskeemist kõrvale ja võtaks mitu korda päevas korraga ravimeid. . Õnneks ei tundu seda vaja olevat. Retroviirustevastaseid raviskeeme täiustatakse ja ajakohastatakse. Käimas on skeemid, mille kohaselt tuleb ravimeid võtta üks kord päevas ja võib-olla isegi kaks korda nädalas. Kuna viimastel aastatel on antiretroviirusravi kahjulike mõjude kohta kogunenud rohkem teavet, on paljud praktikud oma lähenemist sellele oluliselt muutnud ning paljusid varasemate aastate jäikaid soovitusi on üle vaadatud.

Retroviirusevastase ravi eesmärgid:

Kliiniline (patsientide kestuse ja elukvaliteedi suurendamine);

Viroloogiline (viiruskoormuse vähendamine määramata tasemeni ja säilimine maksimaalse perioodi jooksul);

immunoloogiline (immuunsüsteemi funktsiooni taastamine);

Epidemioloogiline (HIV-nakkusest põhjustatud surmajuhtumite arvu vähenemine).

Näidustused retroviirusevastaseks raviks:

Absoluutne:

HIV-oportunistlike haiguste esinemine;

Viirusekoormus on üle saja tuhande koopia 1 μl;

CD 4 arv on väiksem kui 200 1 μl;

Patsiendi kõrge ravisoostumus (ei sõltu staadiumist).

Sugulane:

CD 4 arv 200 kuni 350 1 μl-s.

Praegu on HIV-nakkuse raviks saadaval viis retroviirusevastaste ravimite rühma: nukleosiid- ja nukleotiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NRTI-d), mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NNRTI-d), proteaasi inhibiitorid (PI-d), fusiooniinhibiitorid ja integraasi inhibiitorid.

Nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid (niot)

(Abakavir, Zidovudiin, Saltsitabiin, Didanosiin, Stavudiin, Emtritsitabiin, Lamivudiin, Tenofoviir)

NRTI-d mõjutavad HIV ensüümi pöördtranskriptaasi. NRTI-d toimivad "vale ehitusmaterjalina", konkureerides looduslike nukleosiididega, mille analoogid nad on ja millest nad erinevad vaid väikese muutuse poolest riboosi molekulis. Selle muutuse tõttu ei suuda nukleosiidi analoogid moodustada fosfodiestersidet, mis on vajalik DNA kaksikahela konstrueerimiseks ja stabiliseerimiseks, nii et kui nad liituda moodustava DNA-ga, siis selle süntees peatub. Toimimise alustamiseks peavad NRTI-d esmalt sisenema rakku, seejärel läbima intratsellulaarse fosforüülimise ja muutuma aktiivseks metaboliidiks trifosfaadiks. Zidovudiin ja stavudiin on tümidiini analoogid ning zaltsitabiin, emtritsitabiin ja lamivudiin on tsütidiini analoogid. Seetõttu ei ole mõtet kombineerida zidovudiini stavudiiniga, zaltsitabiini lamivudiiniga või emtritsitabiini lamivudiiniga, kuna sellistes kombinatsioonides konkureerib ravim sama nukleosiidiga. Didanosiin on inosiini analoog ja muundatakse dideoksüadenosiintrifosfaadiks.

Abakaviir on guanosiini analoog. NRTI-resistentsus on väga sageli ristresistentne. NRTI-sid on lihtne kasutada, enamikust piisab üks kord päevas. Need on üldiselt hästi talutavad. Esimestel ravinädalatel täheldatakse sageli nõrkust, peavalu ja seedetrakti häireid. Viimaseid on erinevaid – kergest ebamugavustundest kõhus kuni iivelduse, oksendamise ja kõhulahtisuseni – ning alluvad hästi sümptomaatilisele ravile.

Samal ajal on NRTI-del palju pikaajalisi kõrvaltoimeid, sealhulgas hematopoeesi pärssimine, laktatsidoos, interstitsiaalne nefriit, polüneuropaatia ja pankreatiit. Kui varem seostati lipodüstroofiat ainult proteaasi inhibiitorite kasutamisega, siis nüüdseks on teada, et NRTI-d võivad põhjustada ka mitmesuguseid lipiidide metabolismi häireid (peamiselt lipoatroofiat). NRTI-de pikaajalised kõrvaltoimed on tingitud toksilistest mõjudest mitokondritele. Fakt on see, et mitokondrid vajavad ka nukleosiide. Kui nad saavad tõeliste nukleosiidide asemel võltsitud nukleosiide, on nende ainevahetus häiritud ja nad degenereeruvad. Otsustades viimaste kliiniliste ja teaduslike andmete põhjal, erinevad NRTI-d üksteisest oluliselt mitokondritele avalduva toksilise toime raskusastme poolest. Seega kahjustab stavudiin mitokondreid tugevamini kui abakaviiri.

NRTI-d erituvad peamiselt neerude kaudu, mistõttu neil ei ole koostoimeid maksas metaboliseeruvate ravimitega. Seetõttu ei mõjuta NRTI-d ravimite koostoimetega kuigi sageli. Siiski võivad mõned ravimid (eriti ribaviriin), mis aktiveeruvad ka intratsellulaarse fosforüülimise teel, interakteeruda NRTI-de zidovudiini, stavudiini ja didanosiiniga.

Zidovudiin on esimene retroviirusevastane ravim. Tänapäeval kasutatakse zidovudiini väikestes - standardsetes - annustes, kuid ravi ajal on hädavajalik jälgida vere koostist. Zidovudiini pikaajaline kasutamine põhjustab peaaegu alati makrotsütoosi, mis on osaliselt kaudne järgimise näitaja. Zidovudiin põhjustab alguses sageli seedetrakti häireid, kuid need taanduvad tavaliselt kiiresti. Müopaatia ja isegi kardiomüopaatia on zidovudiini harvaesinevad kõrvaltoimed. Üldiselt ei ole sellel palju pikaajalisi kõrvaltoimeid. Selle ravimi, mis on tänaseni paljude HAART ja retroviirusevastaste profülaktiliste režiimide aluseks, peamised ja väga olulised eelised on neurotoksilisuse puudumine ja võime tungida kesknärvisüsteemi. Zidovudiin on osa kombinatsioonravimitest Combivir ja Trizivir. Nendes on selle ühekordne annus pisut suurem kui standard (mitte 250 mg, vaid 300 mg) ja seetõttu areneb nende sissevõtmise taustal vereloome pärssimine ja sellest tulenevalt aneemia mõnevõrra sagedamini.

Retroviirusevastane ravi (ART) ja hepatotoksilisus: ohud teie maksale

Originaalartikkel inglise keeles http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Tõlge: Demyanyuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Sissejuhatus
Maks on inimkeha üks suurimaid ja tähtsamaid organeid. See asub alumiste paremate ribide taga ja sellel on palju funktsioone, mis aitavad meie kehal tervena püsida. Mõned selle paljudest funktsioonidest hõlmavad järgmist:

Oluliste toitainete säilitamine toidust;
Keha jaoks tervise säilitamiseks vajalike kemikaalide moodustumine;
Kahjulike ainete, nagu alkohol või muud keemilised ühendid, hävitamine;
Kõrvalsaaduste eemaldamine verest.

HIV-positiivsete inimeste jaoks on maks äärmiselt oluline, kuna see vastutab immuunsüsteemile vajalike uute valkude loomise eest, aitab organismil infektsiooni vastu võidelda ning töödelda HIV-i ja AIDS-iga seotud nakkuste raviks kasutatavaid ravimeid. Kahjuks võivad need samad ravimid kahjustada ka maksa, takistades sellel oma vajalikke ülesandeid täitmast ja lõpuks võivad põhjustada selle hävimise.

Hepatotoksilisus- ravimite ja muude kemikaalide mõjul maksa hävitamise protsessi ametlik nimetus. Selle kursuse eesmärk on aidata lugejatel paremini mõista hepatotoksilisuse nähtust, sealhulgas seda, kuidas ravimid maksa kahjustavad, hepatotoksilisuse riski suurendavaid tegureid ja mõningaid viise, kuidas saate oma maksa tervist kontrollida ja kaitsta. Kui teil on probleeme või küsimusi hepatotoksilisuse, eriti kasutatavate retroviirusevastaste (ARV) ravimite kohta, arutage neid julgelt oma tervishoiuteenuse osutajaga.
Kuidas võivad retroviirusevastased ravimid maksa kahjustada?
Kuigi HIV-ravimid on mõeldud tervise parandamiseks, tunneb maks neid mürgiste ühenditena. Lisaks ei tooda neid organism loomulikult ja sisaldavad teatud kemikaale, mis võivad olla organismile ohtlikud. Maks töötleb koos neerude ja teiste organitega ravimeid, vähendades nende kahjulikkust. Töötlemise ajal võib maks "üle koormata", mis viib selle hävimiseni.
HIV-ravimid võivad maksa kahjustada kahel peamisel viisil:
1. Maksarakkude otsene hävitamine
Maksarakud, mida nimetatakse hepatotsüütideks, mängivad olulist rolli kogu organi toimimises. Kui need rakud on suures stressis kemikaalide verest eemaldamise tõttu või kui neid kahjustavad infektsioonid (nt C-hepatiidi viirus), võivad neis alata ebanormaalsed keemilised reaktsioonid, mis võivad viia hävimiseni. See võib juhtuda kolmel põhjusel:

Liigne annus. Kui te võtate suures annuses ARV-d või mõnda muud ravimit (st võtate ette nähtud ühe või kahe tableti asemel palju), võib see põhjustada maksarakkude väga kiiret, mõnikord üsna tõsist hävimist. Peaaegu iga ravimi üleannustamine võib põhjustada seda tüüpi hävitavat toimet maksale.

Ravimi tavapärase annuse võtmine pikema aja jooksul. Kui te võtate ravimeid regulaarselt pikka aega, seate end ka maksarakkude hävitamise ohtu. See toime võib ilmneda, kui olete teatud ravimeid võtnud mitu kuud või aastaid. Proteaasi inhibiitorid võivad pikaajalisel kasutamisel põhjustada maksarakkude hävimist.
Allergiline reaktsioon. Kui kuuleme väljendit "allergiline reaktsioon", kujutame tavaliselt ette naha sügelust või vesiseid silmi. Kuid allergiline reaktsioon esineb ka maksas. Kui olete mõne ravimi suhtes allergiline, põhjustab teie immuunsüsteem, reageerides peamiste maksavalkude koostoimele ravimiga, maksas põletikku. Kui te ravimi võtmist ei lõpeta, suureneb põletik, mis hävitab maksa. On teada kaks HIV-vastast ravimit, mis põhjustavad HIV-positiivsetel inimestel sarnast allergilist reaktsiooni (mõnikord nimetatakse seda ülitundlikkuseks): Ziagen (abakaviir) ja Viramune (nevirapiin). See allergiline reaktsioon tekib tavaliselt nädalate või kuude jooksul pärast ravimi alustamist ja sellega võivad kaasneda ka muud allergilised sümptomid (nt palavik või lööve).
Mitteallergiline maksakahjustus. Mõned ravimid võivad põhjustada maksa hävimist, mis ei ole seotud allergilise reaktsiooni või üleannustamisega. Spetsiifilised HIV-vastased ravimid Aptivus (tipranaviir) ja Prezista (darunaviir) võivad põhjustada tõsist maksakahjustust, kuigi väikesel rühmal B-hepatiidi viirust (HBV) või C viirust (HCV) põdevatel inimestel.
2. Laktatsidoos
Nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NRTI-d) ei metaboliseeru maksas, vaid eemaldatakse verest ja organismist neerude kaudu. Seetõttu peavad paljud eksperdid ebatõenäoliseks, et neil oleks maksale kahjulik mõju. Siiski on teada ka see, et ravimid võivad hävitada "rakulised mitokondrid" - rakusisesed "jõujaamad", mis muudavad toitaineid energiaks. Selle tulemusena tõuseb piimhappe tase – see on rakutegevuse kõrvalsaadus. Liiga kõrge laktaaditasemega tekib haigus nimega laktatsidoos, mille tagajärjeks on mitmesugused probleemid maksa talitluses, sh rasvkoe taseme tõus, põletikud maksas ja selle kõrval.
Kuidas tuvastada retroviirusevastaste ravimite kahjulikku mõju maksale?
Parim näitaja hepatotoksilisuse esinemise kohta on teatud maksaensüümide (ensüümide) taseme tõus veres. Olulisemad ensüümid on AST (aspartaataminotransferaas), ALT (alaniini aminotransferaas), aluseline fosfataas ja bilirubiin. Nende nelja ensüümi tasemed sisalduvad "keemiapaneeli" standardsete parameetrite komplektis, mille tõenäoliselt tellib teie arst iga kord, kui teilt võetakse CD4-rakkude ja viiruskoormuse tuvastamiseks verd.
Kui teil või teie arstil on põhjust kahtlustada ravimite põhjustatud maksakahjustust, tuleb teha vereanalüüs. Hepatotoksilisuse varajane avastamine hoiab alati ära edasise halvenemise ja soodustab maksa taastumist.

Enamikul juhtudel areneb hepatotoksilisus mitme kuu või aasta jooksul ja algab tavaliselt AST või ALAT taseme kerge tõusuga, mis aja jooksul progresseerub. Üldiselt võite öelda, kas teie AST või ALAT tase on tõusnud, kuid ei ületa normaalset taset rohkem kui viis korda (näiteks AST on üle 43 RÜ / l, kuid alla 215 IU / L või ALAT on rohkem kui 60 RÜ/l, kuid alla 300 RÜ/l), on teil kerge kuni mõõdukas hepatotoksilisus. Kui teil on AST tase üle 215 IU/l või ALAT tase üle 300 RÜ/l, on hepatotoksilisus tõsine ja võib seejärel põhjustada pöördumatuid maksakahjustusi ja tõsiseid probleeme.

Õnneks, nagu eespool mainitud, tellib valdav enamus arste regulaarselt (iga kolme kuni kuue kuu järel) biokeemilist vereanalüüsi ja reeglina suudavad nad tuvastada kerge kuni mõõduka hepatotoksilisuse (mis on enamasti pöörduv) enne selle progresseerumist raskeks. Kuid maksa allergiline reaktsioon mõnele ravimile, nagu Ziagen (abakaviir) ja Viramune (nevirapiin), võib varsti pärast ravi alustamist põhjustada ensüümide taseme järsu tõusu. Omakorda on väga oluline, et teie tervishoiuteenuse osutaja kontrolliks teie ensüümide taset iga kahe nädala järel nende ravimite võtmise esimese kolme kuu jooksul.

Kõrgenenud ensüümide tase annab harva tunda. Teisisõnu ei pruugi teil tekkida füüsilisi sümptomeid isegi siis, kui teie ensüümide tase on kõrgem. Seetõttu on väga oluline, et teie ja teie arst jälgiksid regulaarselt teie ensüümide taset vereanalüüsidega. Teisest küljest tekivad raske hepatotoksilisusega inimestel sümptomid, mis on sarnased viirusliku hepatiidi (nt B või C) sümptomitega. Hepatiidi sümptomid on järgmised:

anoreksia (isutus);
ebamugavustunne (halb enesetunne);
iiveldus;
oksendada;
värvunud väljaheide;
ebatüüpiline väsimus / nõrkus;
mao- või kõhuvalu;
kollatõbi (naha ja silmavalgete kollasus);
sigarettidest sõltuvuse kaotamine.

Kui teil tekib mõni neist sümptomitest, on väga oluline sellest oma arstile või muule tervishoiuteenuse osutajale teatada.
Kas kõigil retroviirusevastaseid ARV-sid kasutavatel patsientidel tekib hepatotoksilisus?
Ei, mitte kõik. On tehtud mitmeid uuringuid, mille käigus määrati patsientide protsent, kellel tekkis erinevate ARV-ravimite võtmise tagajärjel hepatotoksilisus. Üks riiklike tervishoiuinstituutide läbi viidud üksikasjalik uuring hindas hepatotoksilisuse juhtude arvu 10 611 HIV-positiivsel inimesel, kes osalesid aastatel 1991–2000 valitsuse rahastatud kliinilistes uuringutes. Selle tulemusena tekkis 6,2% kliiniliselt testitud osalejatest tõsine hepatotoksilisus. Patsientide seas, kes võtsid ühte mittenukleosiidset pöördtranskriptaasi inhibiitorit koos kahe nukleosiidi analoogiga, tekkis tõsine hepatotoksilisus 8,2% juhtudest. Osalejate seas, kes manustasid proteaasi inhibiitoreid koos kahe nukleosiidi analoogiga, tekkis 5%-l tõsine hepatotoksilisus.

Kahjuks ei kajasta kliinilised uuringud alati tegelikkust. Paljudes kliinilistes uuringutes jälgiti osalejaid ühe aasta, samal ajal kui HIV-positiivsed patsiendid peavad neid ravimeid võtma mitu aastat, suurendades hepatotoksilisuse riski. Pealegi valiti enamiku uuringute jaoks osalejad, kellel ei olnud muid haigusi, mis võiksid suurendada hepatotoksilisuse tekkeriski. Näiteks arvatakse, et naistel ja üle 50-aastastel inimestel on suurem tõenäosus hepatotoksilisuse tekkeks. Ülekaalulisus ja alkoholi kuritarvitamine suurendavad ka hepatotoksilisuse tõenäosust. HIV-positiivsed inimesed, kes on nakatunud ka B- või C-hepatiidiga, on suurema tõenäosusega hepatotoksilised kui need, kellel on ainult HIV.
Mul on HIV ja C-hepatiit. Kas ma saan kasutada ARV-sid?
Jah. Kui teil on krooniline B- või C-hepatiit – kahte tüüpi viirusnakkused, mis põhjustavad põletikku ja maksa hävimist – võite võtta HIV-vastaseid ravimeid. Siiski on oluline mõista, et teil on suurem risk maksakahjustuse tekkeks kui siis, kui kasutaksite retroviirusevastaseid ravimeid ja oleksite saanud ainult ühe neist infektsioonidest.

Vaatamata sellele, et samaaegselt HIV-i ja B- või C-hepatiidi nakatunud ning HIV-vastaseid ravimeid kasutavate patsientide hepatotoksilisuse juhtude osakaalu määramiseks on tehtud küllaltki palju uuringuid, on tulemused sageli vastuolulised. Näiteks ühes San Francisco Community Health Networki uuringus leiti, et Viramune (nevirapiin) on ainus HIV-vastane ravim, mis suurendab märkimisväärselt heptotoksilisuse riski HIV-i ja ühe B- või C-hepatiidi nakkusega patsientidel. Kuid on ka uuringutulemusi, mis näitavad, et Viramune põhjustab hepatotoksilisust samal määral kui teised HIV-vastased ravimid. Siiski on oluline jälgida maksaensüümide aktiivsuse suurenemist Viramune-ravi esimese kolme kuu jooksul.

Proteaasi inhibiitorite osas on läbi viidud ka mitmeid uuringuid, mis näitavad, et Norvir (ritonaviir) põhjustab kõige tõenäolisemalt hepatotoksilisust HIV-positiivsetel patsientidel, kes on nakatunud ka B- või C-hepatiidiga. Siiski manustatakse Norvirit harva heakskiidetud annuses (600 mg kaks korda päevas). ). Tavaliselt kasutatakse palju väiksemat annust (100 või 200 mg kaks korda päevas), kuna seda ravimit määratakse kõige sagedamini teiste proteinaasi inhibiitorite sisalduse tõstmiseks veres. See omakorda vähendab tõenäoliselt hepatotoksilisuse tekkeriski ainult HIV-ga nakatunud või samaaegselt HIV-i ja B- või C-hepatiidiga patsientidel isegi kerge maksakahjustusega.

Üks on selge, et nii HIV-i kui ka C- või B-hepatiidiga nakatunud patsiendid peaksid ohutu ja tõhusa raviskeemi väljatöötamiseks tegema tihedat koostööd oma tervishoiuteenuse osutajaga. Näiteks usuvad paljud eksperdid tänapäeval, et kui teil on HIV ja C-hepatiit, peate enne HIV-ravi alustamist alustama C-hepatiidi ravi ajal, mil teie CD4 rakkude arv on endiselt kõrge. C-hepatiidi edukas ravi või kontroll näib olevat parim viis hepatotoksilisuse riski vähendamiseks pärast retroviirusevastase ravi alustamist.

Sama oluline on maksa seisundi hoolikas jälgimine kogu ARV-ravi vältel. Enne HIV-vastase ravi alustamist peaksite kontrollima oma maksaensüümide taset. Isegi kui see on B- või C-hepatiidi esinemise tõttu normist kõrgem, saate seda indikaatorit kogu ravikuuri jooksul täpsemalt jälgida.
Kas on olemas viise maksafunktsiooni taastamiseks või hepatotoksilisuse vältimiseks?

(Vaata ka: Alkohol soodustab HIV-nakkust)

Maks ja dieet
Maks ei vastuta ainult ravimite töötlemise eest, see peab töötlema ja detoksifitseerima ka toiduaineid ja vedelikke, mida me igapäevaselt sööme ja joome. Tegelikult sisaldab 85–90% verest, mis liigub maost ja soolestikust, toitaineid vedelikest ja toiduainetest, mida me tarbime edasiseks töötlemiseks maksas. Seega on hoolikalt tasakaalustatud toitumine suurepärane viis aidata maksal stressist vabaneda ja seda tervena hoida. Kaaluge mõnda näpunäidet:

Söö palju puu- ja köögivilju, eriti tumerohelisi lehtköögivilju ning oranže ja punaseid puuvilju.
Vähendage rasvaste toitude, nagu piimatooted, töödeldud taimeõlid (hüdrogeenitud rasvad), tugevalt praetud toidud, aegunud või rääsunud toidud, lihakonservid ja rasvane liha, tarbimist.
Keskenduge asendamatuid rasvhappeid sisaldavate "õigete rasvade" söömisele. Selliseid, mida leidub külmpressitud taimeõlides seemnetest, avokaadost, kalast, linaseemnetest, tooretest pähklitest, seemnetest, kaunviljadest. Arvatakse, et õigeid rasvu ei töödelda mitte ainult maks, vaid need on seotud ka terviklike rakumembraanide ehitamisega maksarakkude ümber.
Püüdke vältida kunstlikke kemikaale ja toksiine, nagu insektitsiidid, pestitsiidid, kunstlikud magusained (eriti aspartaam) ja säilitusained. Samuti olge ettevaatlik kohvi joomisega. Paljud toitumisspetsialistid soovitavad juua mitte rohkem kui kaks tassi kohvi päevas, mis on valmistatud naturaalsest kohvist, mitte lahustuvatest kohvipulbritest. Lisaks näitavad hiljutised uuringud, et mõõdukal kohvi tarbimisel on maksale positiivne mõju.
Söö erinevaid valke koos teraviljadega, tooreid pähkleid, seemneid, kaunvilju, mune, mereande ja soovi korral nii palju kanaliha, värsket punast lahjat liha kui soovid. Kui oled taimetoitlane, siis arvesta, et ainevahetuse kiirendamiseks ja väsimuse vältimiseks peaksid oma toidukordadele lisama B12-vitamiini ja karnitiini.
Joo palju vedelikku, eriti vett, vähemalt kaheksa klaasi. See on kohustuslik, eriti kui te võtate ARV ravimeid.
Ettevaatust toore kala (sushi) ja karpide suhtes. Sushi võib sisaldada baktereid, mis võivad kahjustada maksa, ja karbid võivad sisaldada A-hepatiidi viirust, mis põhjustab tõsiseid maksakahjustusi inimestel, kes pole selle haiguse vastu vaktsineeritud. Vältige metsaseente söömist. Paljud metsaseente liigid sisaldavad toksiine, mis võivad põhjustada raskeid maksakahjustusi.
Käsitsege rauda ettevaatlikult. Raud, lihas ja rikastatud teraviljades leiduv mineraal, võib olla maksale mürgine, eriti maksatoksiliste või hepatiidi põhjustavate nakkushaigustega patsientidel. Kõrge rauasisaldusega toiduaineid ja riistu – nagu raudpotid – tuleks kasutada targalt.
Vitamiinid ja mineraalid on näidatud teie maksa tervise jaoks. Paljud toitumiseksperdid soovitavad toidupoodidest otsida järgmist tüüpi toite:
K-vitamiin. Lehtköögiviljad ja idandatud lutsern on selle vitamiini rikkalikud allikad.
Arginiin. Mõnikord on maksal valgu töötlemisega raske toime tulla. See võib põhjustada vere ammoniaagi taseme tõusu. Arginiin, mida leidub ubades, hernestes, läätsedes ja seemnetes, aitab puhastada organismi ammoniaagist.
Antioksüdandid Antioksüdandid neutraliseerivad aktiivsed hävitavad ühendid, mida nimetatakse vabadeks radikaalideks ja mida toodavad liigselt väga aktiivsed elundid (näiteks maks, eriti kui see töötleb ravimeid igapäevaselt). Puu- ja köögiviljad on rikkad antioksüdantide poolest, nagu porgand, seller, peet, võililled, õunad, pirnid ja tsitrusviljad. Veel üks võimas antioksüdant, seleen, sisaldub Brasiilia pähklites, õllepärmis, merevetikates, pruunis riisis, maksas, melassis, mereandides, idandatud nisus, täisteratoodetes, küüslaugus ja sibulas.
metioniin. Toksiini neutraliseeriv aine, mida leidub ubades, hernestes, läätsedes, munades, kalas, küüslaugus, sibulas, seemnetes ja lihas.

Maks ja toidulisandid ja maitsetaimed

Maksakahjustuste ennetamiseks ja kontrollimiseks on välja pakutud mitmeid täiendavaid ja alternatiivseid ravimeetodeid (CAMS). Kõige sagedamini kasutatav ja uuritud lisaravi maksahaiguste korral on piimaohaka (Sylibum marianum) kasutamine, kuid uuringud ei ole veel lõplikult kinnitanud, et see võib hepatiidiga patsientidel ennetada, peatada või tagasi pöörata maksakahjustuse teket. USA riikliku terviseinstituudi (NIH) riikliku täiendava ja alternatiivse meditsiini keskuse (NCCAM) andmetel ei ole piisavalt tõendeid selle kohta, et piimaohakat saaks soovitada C-hepatiidi või muude maksakahjustust põhjustavate haiguste raviks. C-hepatiidiga inimeste mittetulundusühing HCV Advocate räägib ravimi kahjutusest ja soovitab piimaohakat, eeldusel, et ravimit tarvitav patsient teavitab sellest vastutavat arsti ja on teadlik võimalikest koostoimetest teiste ravimitega, ja ei kasuta seda ka C-hepatiidi asendusravina ...

N-atsetüültsüsteiin (NAC) on teine ​​​​lisand, mida tavaliselt kasutatakse atsetaminofeeni (tülenooli) üleannustamisest põhjustatud maksatoksilisuse raviks. Jällegi puuduvad veenvad uuringud NAC-i kasutamise kohta muud tüüpi maksakahjustuste raviks.

Tuleb meeles pidada, et ainuüksi asjaolu, et adjuvantravi on võimalik saada ilma retseptita, ei tähenda, et selle kasutamine on alati ohutu. Mõnedel täiendavatel ravimitel võivad olla teatud kõrvaltoimed. Samuti leidsid erinevate maitsetaimede ja toidulisandite pistelist kontrolli teinud tarbijakaitseorganisatsioonid, et need sisaldavad sageli palju rohkem või vähem toimeaineid, kui pakendil märgitud. Enne täiendava ravi alustamist pidage nõu oma tervishoiutöötajaga.

Mõned ravimtaimed, mida on seostatud maksakahjustusega ja mida tuleks vältida, on järgmised: sinivetikad, kurgirohi (Borago officianalis), tatar, sarikakra (Larrea tridentata), harilik raudrohi (Symphytum officinale ja S. uplandicum), angelica (Angelica) polymorpha) , Dubrovnik (Eucrium chamaedrys), sycamore (lycopodium serratum), kava, puuvõõrik (Phoradendron leucarpum ja viscum album), piparmünt (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albtellidum), haikõhre (Scutellaria) palderjan. See on osaline loetelu ravimtaimedest, millel on teada või kahtlustatakse maksatoksilisust.

Antiretroviirusravi tuleb alustada laboratoorselt ja muudatused peaksid põhinema jälgimisparameetritel, nagu plasma HIV RNA (viiruskoormus) ja perifeersed CD4+ T-rakud. Need testid on kriitilise tähtsusega viiruse replikatsiooni, patsiendi immuunseisundi ja haiguse progresseerumise riski hindamisel. Algselt määrati viiruskoormus ainult haiguse prognoosimise eesmärgil, nüüd on see ka patsientide ravitulemuste hindamise test. Arvukad tähelepanekud näitavad paranenud kliinilisi tulemusi (vähenenud suremus ja AIDSi progresseerumine) koos viiruskoormuse vähenemisega.

Rahvusvaheline AIDSi kogukond pidas pärast 1999. aasta detsembri konsensust Ameerika Ühendriikides täiskasvanute retroviirusevastase ravi teemal erikoosoleku. See kohtumine, võrreldes 1995. aastal vastu võetud soovitustega, andis põhjalikumat teavet ravi ajal jälgimise kohta, võttes arvesse resistentsuse määratlust.

Lisaks võeti arvesse uute retroviirusevastaste ravimite, eelkõige efavirensi, abakaviiri ja amprenaviiri ilmumist, mis ajendas varasemaid soovitusi läbi vaatama. Vastavalt muudetud juhistele on retroviirusevastane ravi näidustatud patsientidele:

• mille HIV RNA tase on üle 30 000 koopia/ml,
• CD4 lümfotsüütide arv 350 / ml,
• ravi võib soovitada ka patsientidele, kellel on HIV RNA 5000–30 000 koopiat/ml ja CD4 lümfotsüütide arv 350–500 x 10 6/l,
• ravi võib olla näidustatud ka siis, kui CD4 lümfotsüüdid on üle 500 x 10 "7l ja HIV RNA on 5000 kuni 30 000 koopiat / ml, võttes arvesse haiguse võimalikku progresseerumist kõrge viiruskoormusega patsientidel.

Retroviirusevastast ravi tohib alustada alles pärast tõsiste oportunistlike haiguste ravi.

2002. aastal määrati HIV-nakkusega patsientidele retroviirusevastane ravi (APT) rangemalt (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Nende juhiste kohaselt on APT-ga soovitatav alustada varem ravimata patsientidel:

• sümptomaatiline HIV-infektsioon,
• asümptomaatiline HIV-infektsioon CD4-rakkudega alla 200 ml veres,
• asümptomaatiline HIV-nakkus CD4-ga üle 200 kiire languse või kõrge viiruskoormuse korral, üle 50 000-100 000 RNA koopiat / ml.

See võtab arvesse individuaalse toksilisuse riski, ravimite koostoimeid ja nende farmakokineetikat. Suurt tähtsust omistatakse patsiendi huvile külgetõmbe vastu ja oskusele olla teraapiast kinni.

Näidustused APT alustamiseks on äge HIV-nakkus ja III staadium A-B ja C, laboratoorsed näidustused on: CD4 lümfotsüütide arvu langus alla 0,3x109 koos HIV RNA kontsentratsiooni tõusuga veres üle 60 000 cop / ml. Kui need näitajad tuvastatakse esmakordselt, on APT probleemi lahendamiseks vaja korduvaid uuringuid vähemalt 4-nädalase intervalliga, samas kui 3A etapis on ette nähtud retroviirusevastane ravi mono- või diteraapiana ( 2B vastavalt 1999. aasta klassifikatsioonile). Antiretroviirusravi on soovitatav, kui CD4 on alla 0,2x107L (alla 200/ml). IV (1999. aasta klassifikatsiooni järgi V etapp) APT-d ei määrata.

Plasma HIV RNA kvantifitseerimine on soovitatav vahetult enne retroviirusevastase ravi määramist ja pärast 4–8-nädalast ravi, et hinnata esialgset efektiivsust. Enamikul patsientidest langeb selle aja jooksul viiruskoormus kiiresti (0,5–0,7 log, 0 või ligikaudu 3–5 korda) ja 12–16 nädala pärast langeb see tuvastamistasemest allapoole (

Järgnevad viiruskoormuse mõõtmised tuleks teha iga 3-4 kuu järel. Kui pärast 6-kuulist ravi jääb kaks korda mõõdetud viiruskoormus üle 500 RNA koopia / ml plasma, tuleb retroviirusevastast ravi muuta.

Praegu on välja töötatud tundlikumad meetodid viiruskoormuse (kuni 50 koopiat RNA / ml) määramiseks. Kliinilised andmed kinnitavad, et HIV RNA vähenemine alla 50 koopia / ml on seotud täielikuma ja pikemaajalisema viiruse supressiooniga kui HIV RNA vähenemisega 50-500 koopiani / ml plasmas.

Usaldusväärsemate tulemuste saamiseks tuleks viiruse koormuse määramine läbi viia samadel tingimustel, kuna kaubanduslikud testid erinevad.

Esmavaliku retroviirusevastane ravi: ravi tuleb anda kõrge viirusevastase toimega ja hea talutavusega ravimite kombinatsiooniga. Esimene skeem peaks jätma tulevikuks strateegilised valikud, s.t. sisaldab ravimeid, mis annavad vähima ristresistentsuse.

Praegu on plaanis üleminek uuele APT kontseptsioonile, mis põhineb erinevatel ravimitel, et luua lihtsamad raviskeemid, sealhulgas need, mille puhul saab ravimeid võtta üks kord päevas. Soovitatavad vooluringid: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Lihtsate ja tõhusate raviskeemide kasutamine esmavaliku ravis võib pikendada selle efektiivsuse perioodi, s.t. vähendada teise rea HAART-i vajadust.

Retroviirusevastane ravi asümptomaatilise HIV-infektsiooniga patsientidel

Praeguseks on kindlad tõendid selle kohta, et retroviirusevastane ravi on edukas ja on näidustatud kõigile sümptomaatilise HIV-infektsiooniga patsientidele, sõltumata viiruskoormusest ja CD4+ T-rakkudest, kuid asümptomaatilise HIV-nakkusega inimestele, kellel on CD4+ T-rakke> 500 / ml, saab rääkida vaid retroviirusevastaste ravimite kasutamise teoreetiliselt eeldatavast edust, kuna puuduvad andmed piisavalt pikaajaliste vaatluste kohta.

Praegu kasutatavatel retroviirusevastaste ravimite kombinatsioonidel on tugev viirusevastane toime, kuid kõik need võivad põhjustada kõrvaltoimeid, tüsistusi ja koostoimeid teiste ravimitega, seetõttu tuleks kroonilise asümptomaatilise HIV-nakkusega patsientidele ravi määramise otsus põhineda võrdlusel. mitmete riskitegurite ja ravi eeliste kohta.

Tõsised argumendid, mis mõjutavad ravi alustamise otsust, on: reaalne või potentsiaalne võime saavutada viiruse replikatsiooni maksimaalne mahasurumine; immuunfunktsioonide säilitamine; eluea kvaliteedi parandamine ja pikendamine; ravimiresistentsuse riski vähendamine viiruse replikatsiooni varase pärssimise tõttu; minimaalne toksiline toime ja ravimite koostoime.

Negatiivsed tegurid ravi, nagu retroviirusevastane ravi, varajaseks alustamiseks on järgmised: võimalikud ravimite kõrvaltoimed; võimalik risk varajase ravimiresistentsuse tekkeks; teraapia valiku võimalik piiramine tulevikus jne.

Asümptomaatiliste patsientide ravi määramisel võetakse arvesse patsiendi soov ravi alustada, olemasoleva immuunpuudulikkuse aste, mis on määratud CD4 + T-rakkude arvuga, HIV-nakkuse progresseerumise oht, mis on määratud HIV RNA tasemega plasmas, Arvesse tuleb võtta esialgse ravi võimalikku kasu ja riske, patsiendi ravist kinnipidamise tõenäosust.

Ravi määramise korral on vaja kasutada võimsaid kombinatsioone, et saavutada viiruskoormuse vähenemine tuvastamatu tasemeni. Üldiselt on retroviirusevastane ravi näidustatud kõigile patsientidele, kelle C04 + T-rakkude arv on 10 000 KonHU (bDNA) või > 20 000 RNA koopiat (RT-PCR) 1 ml plasmas.

Asümptomaatilise HIV-nakkusega patsientide puhul on retroviirusevastasel ravil aga praegu kaks väljakirjutamise lähenemisviisi: esimene on terapeutiliselt agressiivsem, kui enamik patsiente tuleb ravida haiguse varajases staadiumis, arvestades, et HIV-nakkus on peaaegu alati progresseeruv; teine ​​on terapeutiliselt ettevaatlikum lähenemine, mis võimaldab retroviirusevastase ravi hilinenud alustamist, võttes arvesse tajutava riski ja kasu astet.

Esimene lähenemisviis põhineb põhimõttel, et ravi alustatakse varakult, enne kui tekib märkimisväärne immunosupressioon ja saavutatakse tuvastamatu viiruskoormus. Seega kõik patsiendid, kelle CD4+ T-rakkude arv on alla 500/ml, samuti need, kelle CD4 T-rakkude arv on üle 500/ml, kuid viiruskoormus üle 10 000 koopia (bDNA) või 20 000 koopia (RT-PCR) 1 ml plasmas, tuleb alustada retroviirusevastast ravi. Varajane retroviirusevastane ravi võib aidata säilitada immuunkompetentseid rakke ja arendada õiget immuunvastust, seetõttu on kõigil esmase infektsiooniga patsientidel soovitatav võimalusel määrata retroviirusevastane ravi.

Konservatiivsema lähenemise korral ei määrata retroviirusevastast ravi patsientidele, kellel on madal viiruskoormus ja madal kutsealase HIV-haiguse risk, mille CD4 + T-rakkude arv on alla 500 / ml. Sellistel juhtudel jätkub patsientide jälgimine ja jälgimine.

Kui retroviirusevastast ravi alustatakse patsientidel, kes ei ole varem retroviirusevastaseid ravimeid võtnud, tuleb seda alustada raviskeemidega, mis hõlmavad viiruskoormuse vähendamist tuvastamatuks.

Retroviirusvastaste ravimitega saadud kogemuste põhjal on soovitatav retroviirusevastane ravi kahe nukleosiidse RT inhibiitori ja ühe tugeva proteaasi inhibiitoriga (PI). Võimalikud on ka muud alternatiivsed režiimid. Nende hulka kuuluvad kaks proteaasi inhibiitorit, näiteks ritonaviir ja sakvinaviir (koos ühe või kahe NRTI-ga) või PI-de asemel nevirapiin. Topelt-PI-retroviirusevastane ravi ritonaviiri ja sakvinaviiriga ilma NRTIta pärsib vireemiat allapoole avastamispiiri ja seda on mugav võtta kaks korda päevas, kuid selle kombinatsiooni usaldusväärsus ei ole hästi tõestatud, seetõttu on soovitatav lisada vähemalt üks NRTI, kui antiretroviirusravi on ette nähtud. algas kahe PI-ga.

PI-de asendamine nevirapiiniga või ainult kahe NRTI kasutamine ei langeta viiruskoormust allapoole avastamisläve, nagu kahe NRTI + PI kombineerimisel, mistõttu tuleks neid kombinatsioone kasutada ainult siis, kui raskem ravi ei ole võimalik. Siiski arutavad mõned eksperdid kolmikravi, mis hõlmab kas PI või nevirapiini, valikut patsientidele, kes pole varem aniretroviirusravimeid võtnud.

Kliinilistes uuringutes on praegu ka teisi raviskeeme, milles kasutatakse esialgse ravina kahte proteaasi inhibiitorit või PI + NNRTI-d. Kahe heakskiidetud NNRTI kliinilised uuringud, mida toetasid viiruskoormuse mõõtmised, on näidanud nevirapiini overdelavirdiini kasulikkust.

Tuleb märkida, et kuigi ZTS on tugev NRTI kombinatsioonis teiste NRTI-dega, võib tekkida olukordi, kus täielikku viiruse supressiooni ei saavutata ja seejärel areneb kiiresti viirusresistentsus ZTS-i suhtes. Seetõttu on soovitatav seda ravimit optimaalselt kasutada koos kolme või enama retroviirusevastase ainega. Nendes raviskeemides tuleks kasutada ka teisi retroviirusevastaseid aineid, nagu NNRTI-d nevirapiin ja delavirdiin, mille suhtes resistentsus areneb kiiresti.

Viimastel aastatel on välja pakutud retroviirusevastase ravi uusi versioone. See hõlmab efavirensi (sustiva), zidovudiini ja lamivudiini (võimalik, et kombiviir), teine ​​​​võimalus: indinaviir, zidovudiin ja lamivudiin ning efavirens, d4T, 3TC).

Retroviirusvastaste ainete kasutamine monoteraapiana ei ole näidustatud, välja arvatud juhul, kui pole muud valikut, ega rasedatel naistel perinataalse infektsiooni ennetamiseks.

Kui ravi on alustatud, tuleb kõiki ravimeid võtta sünkroonselt täisannusega, kuid ritonaviiri, nevirapiini ja ritonaviir-sakvinaviiri kasutamisel tuleb annust muuta. Erilist tähelepanu tuleks pöörata IP-de ravimite koostoimetele teiste ravimitega.

Antiretroviirusravi kaugelearenenud HIV-nakkusega patsientidel

HIV-nakkuse staadiumit peetakse oportunistlike infektsioonide, ulatusliku sündroomi või pahaloomuliste kasvajatega patsientidel kaugelearenenud. Kõik kaugelearenenud HIV-nakkusega patsiendid peaksid saama retroviirusevastast ravi, kuid mõningaid kaalutlusi tuleb arvesse võtta. Kui patsiendil on äge oportunistlik infektsioon või mõni muu HIV-nakkuse tüsistus, tuleb ravi alustamise otsustamisel hoolikalt valida viirusevastased raviskeemid, võttes arvesse ravimitoksilisust, valitud ravi vastuvõetavust, ravimite koostoimeid ja laboratoorseid muutusi. Esialgne retroviirusevastane ravi peaks hõlmama kõige intensiivsemat raviskeemi (kaks NRTI-d: üks PI). Algatatud retroviirusevastast ravi ei tohi katkestada ägeda oportunistliku infektsiooni või pahaloomulise protsessi ajal, välja arvatud juhul, kui see on seotud ravimitoksilisuse, talumatuse või ravimite koostoimetega.

AIDS-i progresseeruva HIV-nakkusega patsientidel, kes saavad retroviirusevastaste ainete keerulisi kombinatsioone, on võimalikud mitme ravimi koostoimed, mistõttu tuleb valiku tegemisel arvesse võtta kõiki võimalikke koostoimeid ja ravimite risttoksilisust. Näiteks on rifampiini kasutamine tuberkuloosi aktiivsete vormide raviks problemaatiline proteaasi inhibiitoreid kasutavatel patsientidel. mis mõjutavad negatiivselt rifampiini metabolismi, kuid on samal ajal vajalikud viiruse replikatsiooni tõhusaks pärssimiseks kaugelearenenud HIV-nakkusega patsientidel. Vastupidi, rifampiin vähendab PI-de kontsentratsiooni veres, mis võib muuta valitud raviskeemi suboptimaalseks. Vaatamata asjaolule, et rifampiini kasutamine koos kõigi proteaasi inhibiitoritega on vastunäidustatud või seda ei soovitata kasutada, arutatakse küsimust selle kasutamise võimaluse kohta vähendatud annustes.

Kurnatussündroom ja anoreksia on teised kaugelearenenud HIV-nakkuse komplitseerivad tegurid, mis võivad häirida teatud proteaasi inhibiitorite imendumist patsiendil ja vähendada ravi, näiteks retroviirusevastase ravi, tõhusust.

AZT-ga seotud luuüdi supressioon, samuti ddC, d4T ja ddl põhjustatud neutropeenia võivad süvendada HIV otsest mõju, mis võib viia ravimitalumatuseni.

Mõnede proteaasi inhibiitoritega seotud hepatotoksilisus võib piirata nende ravimite kasutamist, eriti maksafunktsiooni häirega patsientidel.

Mõnede ravimite imendumist ja poolväärtusaega võib muuta retroviirusevastaste ainete, eriti proteaasi inhibiitorite ja NNRTI-de samaaegne kasutamine, mille metabolism hõlmab tsütokroom P450 süsteemi ensüüme: ritonaviir, indipaviir, sakvinaviir, nelfinaviir ja delavirdiin – inhibeerivad, nevirapiin – indutseerivad. . Tsütokroom P450 süsteemi inhibiitorid võivad tõsta mõne sarnaste metaboolsete radadega ravimite kontsentratsiooni. Tsütokroom P450 süsteemi inhibiitori lisamisega on mõnikord võimalik parandada valitud ainete farmakokineetilist profiili (näiteks lisades sakvinaviirile ritonaviiri) ja nende viirusevastast toimet, kuid need koostoimed võivad viia eluohtlike tagajärgedeni, mistõttu , tuleb patsiente teavitada kõigist võimalikest tagajärgedest ja otsus selliste kombinatsioonide määramise kohta tuleb patsiendiga kokku leppida.

Tugev retroviirusevastane ravi on sageli seotud teatud määral immuunsuse taastumisega. Sellega seoses võivad kaugelearenenud HIV-nakkuse ja oportunistlike infektsioonide (atüüpiline mükobakterioos või CMVI) subkliinilise kulgemisega patsientidel tekkida vastuseks patogeenile uued immuunvastused ja seega võivad tekkida uued sümptomid, mis on seotud immuunsüsteemi ja/või põletikuliste muutustega. vastuseks. Neid sündmusi ei tohiks tõlgendada retroviirusevastase ravi ebaõnnestumisena. Sellistel juhtudel on vajalik oportunistlike infektsioonide ravi paralleelselt retroviirusevastase raviga ja samaaegselt jälgida viiruskoormuse taset.

Ägeda HIV-nakkuse retroviirusevastane ravi

Väidetavalt on vähemalt 50% ja võib-olla kuni 90% HIV-nakkuse ägedas staadiumis inimestest vähemalt mõned nn ägeda retroviiruse sündroomi sümptomid, mistõttu on nad kandidaadid varasele ravile. Andmed ravi lähima mõju kohta viiruskoormuse väärtusele ja С04 + T-rakkude arvule on saadud, kuid esmase HIV infektsiooni retroviirusevastase ravi pikaajalised kliinilised tulemused ei ole teada. Seni lõpetatud kliinilisi uuringuid on piiranud valimi väike suurus, lühike jälgimise kestus ja sageli ravirežiimid, mis tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt ei ole piisavalt optimaalse viirusevastase toimega. Sellest hoolimata toetavad need uuringud üldiselt seisukohta, et ägeda HIV-nakkuse staadiumis on vaja retroviirusevastast ravi. Praegu käimasolevad kliinilised uuringud uurivad tugevamate ravirežiimide pikaajalist kliinilist efektiivsust.

Varase sekkumise teoreetiline põhjendus on järgmine:

• on vaja maha suruda viiruse replikatsiooni esialgne "puhang" ja vähendada viiruse leviku astet kehas;
• on vaja vähendada haiguse ägeda faasi raskust;
• on võimalik, et retroviirusevastane ravi mõjutab viiruse esialgset lokaliseerimist, mis võib lõppkokkuvõttes vähendada haiguse progresseerumise kiirust;
• on võimalik, et ravi vähendab viiruste mutatsiooni kiirust, pärssides nende replikatsiooni.

Paljud eksperdid nõustuvad ägeda HIV-nakkuse raviga, tuginedes teoreetilisele põhjendusele ja seda toetavatele piiratud kliiniliste uuringute tõenditele ning HIV-kliinikute kogemustele. Siiski peavad arst ja patsient olema selgelt teadlikud, et esmase HIV-nakkuse ravi põhineb teoreetilistele kaalutlustele ning ülalkirjeldatud võimalikku kasu tuleb kaaluda võimalike riskide suhtes, mille hulka kuuluvad:

• ravimite toksilise toimega seotud elukvaliteediga seotud kõrvaltoimed ja nende manustamise iseärasused;
• ravimiresistentsuse tekkimise tõenäosus juhul, kui esialgne retroviirusevastane ravi ei põhjusta viiruse replikatsiooni tõhusat pärssimist, mis piirab ravi valikut tulevikus;
• vajadus teostada määramata kestusega ravi.

Antiretroviirusravi on soovitatav kõigile patsientidele, kellel on ägeda HIV-nakkuse laboratoorsed tunnused, sealhulgas HIV RNA olemasolu plasmas, mis on määratud tundliku PCR või bDNA abil, koos HIV-nakkuse seroloogilise diagnoosimise tulemustega (HIV-vastased antikehad). . Kuigi plasma HIV RNA on eelistatud diagnostiline meetod, võib p24 antigeeni testimine olla asjakohane, kui see ei ole võimalik.

Kui arst ja patsient on otsustanud alustada esmase HIV-nakkuse retroviirusevastast ravi, peaksid nad püüdma alla suruda plasma HIV RNA kontsentratsiooni allapoole avastamisläve. Kogemused näitavad, et ägeda HIV-nakkuse retroviirusevastane ravi peaks hõlmama kahe NRTI ja ühe tugeva PI kombinatsiooni. Võimalik on kasutada samu ravimeid, mida kasutatakse juba väljakujunenud HIV-nakkuse raviks.

Niivõrd kui:

• ravi lõppeesmärk on pärssida viiruse replikatsiooni allapoole avastamisläve,
• teraapia eelised põhinevad peamiselt teoreetilistele kaalutlustele ja
• pikaajaline kliiniline toime ei ole veel tõestatud; mistahes raviskeem, mis eeldatavasti ei põhjusta viiruse replikatsiooni maksimaalset inhibeerimist, ei ole ägeda HIV-nakkusega inimestele vastuvõetav. Vaja on täiendavaid kliinilisi uuringuid, et uurida retroviirusevastase ravi rolli primaarse infektsiooni korral.

HIV RNA määramine plasmas ja CD4 + rakkude arv, samuti toksiliste nähtuste jälgimine HIV-nakkuse ägedas faasis tuleks läbi viia tavapäraste reeglite kohaselt, see tähendab ravi alguses, 4 nädala pärast. ja seejärel iga 3-4 kuu tagant. Mõned eksperdid usuvad, et ägeda infektsiooni ravi efektiivsuse hindamiseks ei ole vaja neljandal nädalal HIV RNA-d mõõta, sest viiruskoormus võib väheneda (võrreldes tipuga) ka ravi puudumisel.

Paljud eksperdid usuvad ka, et lisaks ägeda HIV-nakkusega patsientidele. ravi on vajalik ka isikutele, kellel on viimase 6 kuu jooksul kinnitatud serokonversioon. Kuigi esmane vireemiapuhang nakatunud täiskasvanutel kaob tavaliselt kahe kuu jooksul, on sel ajal ravi õigustatud asjaoluga, et viiruse replikatsioon lümfoidkoes esimese 6 kuu jooksul pärast nakatumist ei ole endiselt immuunsüsteemi poolt maksimaalselt alla surutud.

Retroviirusevastane ravi ja vaheajad

Mõnikord ühel või teisel põhjusel (talumamatud soovimatud toimed, ravimite koostoimed, ravimite puudumine jne) retroviirusevastane ravi katkeb. Puudub usaldusväärne teave selle kohta, mitu päeva, nädalat või kuud saab ühe ravimi või kogu kombinatsiooni ilma tagajärgedeta tühistada. Kui on vaja retroviirusevastast ravi pikemaks ajaks katkestada, on teoreetiliselt parem lõpetada kõik ravimid kui jätkata ravi ühe või kahe retroviirusevastase ravimiga. Selline lähenemine vähendab resistentsete viirusetüvede tekkimise ohtu.

Palju arutletakse ravikatkestuste üle. Mõned autorid soovitavad vahelduvat ravi, samas kui teised peavad sobivaks teha ravis pause. Vahelduv retroviirusevastane ravi on soovitatav patsientidele, kelle HIV RNA sisaldus langeb alla 500 koopia ml kohta, katkestusi peetakse võimalikuks 3-6 kuud. See paus on kõige lootustandvam neile patsientidele, kelle viiruskoormus on alla 50 koopia ml kohta ja CD4 on üle 300 koopia mm3 kohta. Dybul M et al., 2001, soovitavad järgmist vahelduvat ravirežiimi: zerit ja lamivudiin, indinaviir 7 päeva, 7 päeva puhkust ja seda ravi jätkatakse aasta. Autorid teatasid selle skeemi kasutamisel positiivsetest tulemustest. 2001. aasta Faussi andmetel oli vahelduvat ravi saavatel patsientidel vähem väljendunud lipodüstroofia sündroom ning üldtriglütseriidide ja kolesterooli sisaldus vähenes.

Seejärel Dybul et al. analüüsis 70 patsiendi ravi tulemusi, kes said ravi 8 nädalat ja 4 nädalat ilma ravita (vahelduv retroviirusevastane ravi). Iga ravimi ärajätmise ajal suurenes viiruskoormus umbes 20%. Mitte oluliselt, kuid CD4 rakkude arv vähenes. Samuti langes lipiidide tase veres. Viimaste soovituste kohaselt on viiruskoormusega üle 30-50 RNA koopiat ml kohta ja CD4 rakkude puhul alla 400 soovitatav retroviirusevastane ravi pikka aega, kuid katkestused on võimalikud, kuid ainult olukorras, kus on püsiv koopia. viiruse replikatsiooni pärssimine ja immunoloogiliste parameetrite oluline paranemine. Patsiendid, kellel on anamneesis alla 200 CD4 ja kellel on registreeritud oportunistlikud infektsioonid, peavad saama süstemaatiliselt ilma katkestusteta ravimteraapiat.

Šveitsi-Hispaania eriuuringud on näidanud, et vahelduv retroviirusevastane ravi patsientidel, kelle HIV RNA tase oli alla 400 koopia milliliitri kohta ja CD4 tase üle 300 koopia millimeetri kohta, kes said väga aktiivset retroviirusevastast ravi nelja 8-nädalase ravi tsükli ja 2-nädalase pausiga, oli edukas. Ravi lõpetati 40 nädala pärast ja patsiendid said ravi alles 52. nädalal (kaasa arvatud), kuid kui HIV RNA plasmatase tõusis üle 5000 koopia ml kohta, määrati retroviirusevastane ravi.

Mitmekeskuselistes uuringutes, mille viis läbi C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) Itaalia ja USA linnades näidati retroviirusevastase ravi katkestuste võimalust ja perspektiivi. 3-4 viirusevastase aine kompleksi kasutamine võib HAART-i ajal anda ajutise toime kroonilistel HIV-nakkusega patsientidel, kuid sellega võib kaasneda viiruskoormuse tagasilöögi suurenemine ja CD4 lümfotsüütide arvu vähenemine. Seda silmas pidades on soovitatav kasutada ravipauside ajal ravimeid, mis suurendavad rakulise immuunsüsteemi HIV-spetsiifilisi Th1 T-rakke ja gamma-interferooni taset.

Seetõttu on vahelduv retroviirusevastane ravi õigustatud ja asjakohane. Siiski vajavad nad CD4 ja viiruskoormuse jälgimist vähemalt kord kuus või paremini 2 nädalat pärast HAART-i lõpetamist.

Ebaefektiivse retroviirusevastase ravi režiimi muutmine

Retroviirusevastane ravi võib olla ebaefektiivne. See tekib paljudel asjaoludel, nagu viiruse esialgne resistentsus ühe või mitme aine suhtes, ravimite imendumise või metabolismi muutused, ravimite farmakokineetika ebasoodne mõju raviainete tasemele jne.

Peamine parameeter terapeutilise tulemuse hindamisel on viiruskoormus. Kliinilised tüsistused ja muutused CD4+ T-rakkude arvus võivad ravivastuse hindamisel täiendada viiruskoormustesti.

Ravi ebaõnnestumise korral on retroviirusevastase ravi muutmise kriteeriumid järgmised:

• HIV RNA vähenemine plasmas pärast 4-8 nädalat ravi algusest alla 0,5-0,7 log |n;
• võimetus vähendada viiruskoormust tuvastamatu tasemeni 4-6 kuu jooksul alates ravi algusest;
• viiruse tuvastamise taastamine plasmas pärast esialgset supressiooni tuvastamatu tasemeni, mis kinnitab resistentsuse teket;
• HIV RNA sisalduse kolmekordne või enam suurenemine plasmas;
• tuvastamatu vireemia patsientidel, kes saavad kombineeritud ravi kahe NRTI-ga (kahte NRTI-d saavatel patsientidel, kes saavutavad tuvastamatu viiruskoormuse, on valida, kas jätkata seda raviskeemi või muuta see kõrgema prioriteediga raviskeemi vastu. - ravid ebaõnnestuvad lõpuks viroloogiline ebaõnnestumine võrreldes prioriteetseid raviskeeme kasutavate patsientidega) ;
• CO2 + T-rakkude arvu püsiv vähenemine, mida kinnitavad vähemalt kaks eraldi uuringut;
• kliiniline halvenemine.

Retroviirusevastast ravi tuleks muuta kolmes patsientide kategoorias:

• inimesed, kes võtavad ühte või kahte NRTI-d tuvastatava või tuvastamatu viiruskoormusega:
• isikud, kes saavad võimsat kombineeritud ravi, sealhulgas PI-d. uuenenud nireemiaga, vingumine esialgse allasurumise pärast kuni tuvastamatu tasemeni;
• isikud, kes saavad võimsat kombineeritud ravi, sealhulgas AI. Kellel pole viiruskoormus kunagi langenud tuvastamatule tasemele.

Kõigi patsientide modifitseeritud raviskeem peaks viiruse aktiivsust võimalikult palju alla suruma, kuid esimese kategooria isikute jaoks on uute kombinatsioonide valik palju laiem, kuna nad ei võtnud PI-sid.

Alternatiivsete raviskeemide arutamisel tuleks arvesse võtta asendusrežiimi tugevust, ravimi taluvust ja patsiendi režiimi järgimist.

Soovitused teraapia muutmiseks erinevad olenevalt muudatuste näidustustest. Kui soovitud viiruskoormuse vähenemine on saavutatud, kuid patsiendil tekib toksilisus või talumatus, tuleb kõrvaltoimeid põhjustanud ravim asendada mõne teise, suurepärase toksilisuse ja taluvusprofiiliga samasse klassi kuuluva ainega. Seitsmendal Euroopa HIV-ravi sümpoosionil "Elu jaoks, mis on maksimaalselt võimeline HIV RNA-d alla suruma kuni

• Haigusloo ülevaade – retroviirusevastaste ravimite valik ekspertarvamuse ja ravi standardsete kaalutluste põhjal
• Resistentsuse analüüs: genotüübiline ja/või fenotüübiline, ristresistentsus.
• Tolerantsuse/toksilisuse põhjalik hindamine.
• Kaaluda tuleks ravimite kontsentratsiooni määramist organismis:
  • ravi järgimine;
  • ravimite koostoimed – PI-d koos nende võimendamisega ritonaviiriga, võttes arvesse toksilisust ja eriti mitokondriaalset hüpertoksilisust;
  • ravimite kontsentratsiooni jälgimine;
  • ravimite farmakokineetika.

Kui soovitud viiruskoormuse langus on saavutatud, kuid patsient sai mitteprioriteetse kategooria raviskeemi (kaks NRTI-d või monoteraapiat), võib alustatud ravi jätkata viiruskoormuse taseme hoolika kontrolli all või lisada mõni muu ravim. praegusele režiimile vastavalt intensiivravi režiimidele. Enamik eksperte usub, et madala intensiivsusega režiimid ebaõnnestuvad ja soovitavad prioriteetseid režiime. On tõendeid, mis toetavad terapeutiliselt tõhusate PI-režiimide ebaõnnestumist HIV ristresistentsete tüvede tootmise tõttu, eriti kui viiruse replikatsioon ei ole täielikult maha surutud. Sellised nähtused on kõige tüüpilisemad IP-klassile. On ilmne, et viirustüved, mis muutuvad ühe PI suhtes resistentseks, muutuvad vähemtundlikuks enamiku või kõigi PI-de suhtes. Seega võib PI + kahe NNRTI kombinatsiooni edu olla piiratud, isegi kui kõik komponendid erinevad eelmisest režiimist, sel juhul on võimalik asendada kahe PI-ga. Kahe PI võimalikke kombinatsioone uuritakse praegu aktiivselt.

Ravi ebaõnnestumisest tingitud režiimi muutmine peaks ideaaljuhul hõlmama kõigi komponentide täielikku asendamist ravimitega, mida patsient pole varem kasutanud. Tavaliselt kasutatakse kahte uut NRTI-d ja ühte uut PI-d, kahte PI-d ühe või kahe uue NRTI-ga või PI-d koos NNRTI-ga. Proteaasi inhibiitorite või proteaasi inhibiitorite + NNRTI-de kasutamisel võib olla vajalik ravimiannuse kohandamine ravimite koostoimete tõttu.

Põhjendatud on viirusevastase ravi erinevad skeemid. Antiretroviirusravi - monoteraapia kodumaiste ravimitega - tümasiidi 0,2x3 korda, fosfasiidi 0,4x3 korda päevas soovitatakse HIV-nakkuse algstaadiumis CD4 arvuga alla 500 ja/või viiruskoormusega 20 000 kuni 100 000 HIV RNA koopiat. Bi-retroviirusravi pöördtranskriptaasi inhibiitoritega on näidustatud kliiniliste ilmingute esinemisel ja monoteraapia ebaefektiivsuse korral, võttes arvesse CD4 rakkude arvu ja viiruskoormuse taset. Siiski peavad autorid laboratoorsete andmete puudumisel võimalikuks määrata kombineeritud ravi ainult kliiniliste näidustuste korral.

Selle probleemi juhtivteadlane B. Gazzard (1999) kujutab HIV-nakkuse tulevast ravi pessimistlikult. Standardne väga aktiivne retroviirusevastane ravi, mis sisaldab 2 NRTI-d kombinatsioonis proteaasi inhibiitorite või NNRTI-dega, vähendab viiruskoormust tasemeni, mida kõige tundlikumate meetoditega ei ole võimalik tuvastada. See retroviirusevastane ravi on standardraviks patsientidele, kes ei ole varem retroviirusevastast ravi saanud.

Kuid esiteks tekitavad 3 aastat kestnud pikaajalised kliinilised uuringud kahtlust ravi efektiivsuses. Teiseks on kombineeritud ravi maksumus aasta jooksul üsna kallis. Kolmandaks, uuringud, sealhulgas mugavus, toksilisus, farmakoloogilised koostoimed, resistentsus ja toime puudumine, nõuavad uusi retroviirusevastase ravi ideid.

HIV-nakkuse ravi järgimine

Väga aktiivne retroviirusevastane ravi on heade tulemuste saavutamiseks tinginud ravi järgimise. Ettenähtud raviskeemi mittejärgimise tagajärjeks on oht, et ravim ei avalda toimet. Peamine oht seisneb selles, et ravi mittejärgimisest tingitud retroviirusevastase ravimi ebapiisav annus võib põhjustada DNA hulga suurenemist plasmas, ravimiresistentsuse teket ning negatiivseid tagajärgi haiguse progresseerumise ja surma osas. Patsiendi ravimi täpsust mõjutavad tegurid:

• haiguse staadiumist, peab patsient olema teadlik haigusest tulenevast ohust ja uskuma, et raviskeemi järgimine vähendab seda ohtu;
• raviskeem peaks eeldama, et patsient mõistab keerukust. kavandatava raviskeemi kestus, ohutus ja maksumus;
• patsiendi ja tervishoiutöötaja suhet, peaks arst jälgima vajadust järgida järjekindlalt ettenähtud ravikuuri, pidades silmas kasu patsiendile ja haiguse kulgu.

Esialgne retroviirusevastane ravi tuleb hoolikalt kohandada vastavalt patsiendi soovidele ja elustiilile. Sellisel juhul on äärmiselt oluline farmakoloogi osalemine, kellel on üksikasjalikud teadmised ravimi farmakoloogilistest omadustest. Apteeker peaks patsiendiga arutama päevas võetavate tablettide arvu, sobivate ravivõimaluste valikut, annuste intervallide määramist, toitumisnõudeid ja toitumispiiranguid. Eriti oluline on arvestada kõrvaltoimetega, samuti ravimite koostoimete võimalusega (vt lisasid). Samuti on vaja arvestada ravimite säilitustingimuste piirangutega. Osa ravimeid hoitakse eritingimustes, mida tuleks arvestada väljaspool kodu ravimeid võtvatel inimestel. Mõnel patsiendil on neelamisraskused ja neid tuleb ravida vedelate ravimvormidega.

Üks põhipunkte on liit patsiendi ja tervishoiutöötaja vahel, mis põhineb osapoolte austamisel ja ausal infovahetusel (arusaamine – "vastavus"). Ravist kinnipidamise parandamiseks on vaja arvestada iga konkreetse patsiendi individuaalseid vajadusi, selgitada ettenähtud juhiseid ning meeldetuletusi raviskeemist ja -graafikust kinnipidamiseks. Soovitav on pärast iga konsultatsiooni kontrollida, mis patsiendile meelde jäi. Järelvaatlustel on soovitav patsiendiga tihe kontakt, võimalus külastada või helistada, et selgitada ravimite võtmise raskusi ja ravirežiimist kinnipidamist. Reegel, mida järgida, on pakkuda patsiendile parimaid ravimeid, võttes arvesse tema elustiili. Apteeker võib mängida olulist rolli HIV-nakatunud inimese abistamisel parima ravitulemuse saavutamisel, arutades patsiendiga kõiki tema kasutatavate ravimitega seotud küsimusi.

APT vähese järgimise põhjused:

• patsiendi psühholoogilise adekvaatsuse probleem (depressioon, narkomaania, ravimite psühhotroopsed kõrvaltoimed),
• märkimisväärne arv igapäevaseks kasutamiseks mõeldud tablette (mõnikord umbes 40),
• ravimite võtmise sagedus päevas,
• rasked tingimused ravimite võtmiseks, mis on seotud:
  • kellaaeg
  • söömise olemasolu, olemus ja aeg,
  • teiste ravimite võtmine,
  • vastuvõtu iseärasused (näiteks indinaviiri tuleb võtta vähemalt 1,5 liitri vedelikuga, mis 3-kordsel manustamisel on 4,5 liitrit päevas),
  • suured tabletid ja kapslid,
  • ravimite ebameeldiv maitse (nt ritonaviir maitseb nagu alkoholi ja kastoorõli segu),
  • rasked kõrvalreaktsioonid (eriti kesknärvisüsteemist, ligudüstroofia, hüperglükeemia, laktatsidoos, hüperlipideemia, verejooks, osteoporoos, lööve jne),
  • jätkuv uimastitarbimine.

Ravi vähene järgimine põhjustab:

• viiruskoormuse suurenemine, seisundi halvenemine ja suremuse suurenemine,
• resistentsuse arendamine,
• selle tõhususe järsk langus.

Ravi mittejärgimine on APT efektiivsuse languse peamine põhjus. Levinuimad mitterahuldava ravisoostumuse põhjused: kõrge tööhõive või patsientide unustamine (52%), kodust väljas viibimine (46%), elustiili muutused (45%), depressioon (27%), ravimite puudumine (20%), jne. See tähendab, et ettenähtud raviskeemi rikkumiste levimus on vahemikus 23% kuni 50%. Tõeline viis ravisoostumuse suurendamiseks on kasutada lihtsamaid raviskeeme, eelistatavalt üks kord päevas, näiteks ddl (videx) 400 mg, lamivudiin (epivir) 300 mg, zerit (stavudiin) 1,0 päevas ja teised.

N. Nelsoni (2002) näidatud ravimite võtmise režiim üks kord päevas on tõhus ja hästi talutav. Tablettide arvu vähendamine muudab selle võtmise lihtsamaks, parandab kinnipidamist ja seetõttu on sellel potentsiaalne terapeutiline edu.

Retroviirusevastane ravi: kõrvaltoimed

Vastavalt klassifikatsioonile (Antiretroviral quidelines, 2002) eristatakse klassispetsiifilisi kõrvaltoimeid (iseloomulikud ravimiklassile) ja need, mis on iseloomulikud klassi spetsiifilistele ravimitele.

NRTI-de klassispetsiifilised kõrvaltoimed hõlmavad hüperlaktateemiat koos võimaliku maksa steatoosiga, harvadel juhtudel lipodüstroofiat (Lenzon, 1997).

PI-de klassispetsiifilised kõrvaltoimed on seedetrakti häired, hüperlipideemia, lipodüstroofia, perifeersete kudede vähenenud tundlikkus insuliini suhtes. PI-de põhjustatud ainevahetushäired on korrelatsioonis nende kasutamise kestusega. Lipiidide ainevahetuse häired võivad olla südame-veresoonkonna haiguste tekke riskifaktoriks.

Lähenemisviisid APT kõrvaltoimete vähendamisel: minimaalsete kõrvalmõjudega ravimikombinatsioonide valik, ravimite annuste optimeerimine (monitooringu kasutamine), ravi katkestamise võimalus, hilisem ravi alustamine või erinevate režiimide vahelduv manustamine, uute ravimite kasutamine. , vähemtoksilised ravimid või vähemtoksilised ravimvormid.

Proteaasi inhibiitorite kasutamine on viinud lipodüstroofia sündroomi väljakujunemiseni, mida iseloomustab keharasva ümberjaotumine: rasva kadu näol ja rasva ladestumine kõhus ja kaelas (Buffalo küür) koos rindade suurendamisega, diabeet ja risk südame-veresoonkonna haigustest. Pöördtranskriptaasi inhibiitorid on selle sündroomiga vähem seotud. Autor annab selle sündroomi tunnuse, võttes arvesse muud kirjanduses leiduvat teavet. Füüsilised ja metaboolsed häired lipodüstroofia sündroomi korral

A. Üks või mitu järgmistest sümptomitest proteaasi inhibiitorite võtmise ajal.

1. Rasva vähenemine või kadu näol, kätel, jalgadel.
2. Rasva kogunemine naistel kõhule, kuklale ("Pühvli küür"), rindadele.
3. Kuiv nahk ja huuled.

B. Ainevahetushäired

Hüperlipideemia on PI-spetsiifiline toime. PI-ravi kestus on oluline riskitegur metaboolsete häirete tekkeks. Hüperkolesteroleemia areneb 26%-l proteaasi inhibiitoreid kasutavatest patsientidest 1 aasta jooksul, 51%-l 2 aasta pärast ja 83%-l 3 aasta pärast. Lipodüstroofia areneb rohkem kui 60% proteaasi inhibiitoreid kasutavatest patsientidest (Saag M .. 2002). Nendel patsientidel on suurem risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse. Sümptomid ei ole põhjus proteaasi inhibiitorite kasutamise katkestamiseks. Tuleb otsustada, kas minna üle efavirensile või määrata proteaasi inhibiitor atasanaviir, mis ei põhjusta lipopolüdüstroofiat ja on isegi võimeline sündroomi korrigeerima.

Ravimid düslipideemia raviks:

• Statiinid – inhibeerivad kolesterooli sünteesi.

Fibraadid - stimuleerivad LP-lipaasi aktiivsust. Sappi adsorbeerivad vaigud – suurendavad kolesterooli ja lipiidide väljutamist organismist.

Lipostaat (pravastatiinnaatrium). Üks tablett sisaldab 10 või 20 mg pravastatiinnaatriumi. Abiained: laktoos, povidoon, mikrokristalne tselluloos, naatriumkarboksümetüültselluloos ja magneesiumstearaat.

Lipostat kuulub HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite klassi, uued lipiidide taset alandavad ained, mis vähendavad kolesterooli biosünteesi. Need ained on konkureerivad 3-hüdroksü-3-metüülglutarüülkoensüüm A (HMG-CoA) reduktaasi inhibiitorid, ensüüm, mis katalüüsib kolesterooli biosünteesi algfaasi, nimelt HMG-CoAM konversiooni mevalonaadiks, mis määrab protsessi kiiruse. tervikuna.

Lipostat-ravi tuleb pidada üheks komponendiks, mis mõjutab mitmeid riskifaktoreid inimestel, kellel on hüperkolesteroleemia tõttu suurenenud risk aterosklerootilise vaskulaarse haiguse tekkeks.

Lipostati tuleb kasutada lisaks küllastunud rasvade ja kolesteroolisisaldusega dieedile, kui ravivastus dieedile ja muudele mitteravimitele on ebapiisav.

Manustamisviis ja annustamine. Enne Lipostat-ravi alustamist tuleb patsiendile määrata standardne kolesteroolitaset langetav dieet. Ravi ajal ravimiga peab patsient jätkama selle dieedi järgimist. Lipostati soovitatav annus on 10...40 mg üks kord ööpäevas enne magamaminekut. Tavaline algannus on 10-20 mg. Kui seerumi kolesterooli kontsentratsioon on oluliselt kõrgem (näiteks üldkolesterool on üle 300 mg / dl), võib algannust suurendada 40 mg-ni päevas. Lipostat’i võib võtta söögiajast sõltumata ning ööpäevase annuse võib jagada mitmeks annuseks. Kuna määratud annuse maksimaalne toime avaldub nelja nädala jooksul, tuleb selle perioodi jooksul regulaarselt määrata lipiidide sisaldust ja vastavalt kohandada annust, võttes arvesse patsiendi reaktsiooni ravimile ja kehtestatud ravireegleid.

Tõsised tüsistused on osteopeenia, osteoporoos ja osteoneuroos. Röntgenikiirgus on näidustatud luu- või liigesevaluga patsientidele. Ravi viiakse läbi kaltsiumi-fosfori ja vitamiinipreparaatidega. Osteonekroosi ja patoloogiliste luumurdude korral on näidustatud kirurgiline ravi.

Juhised ravimite integreeritud kasutamiseks

1. Oodata kõrvalekaldeid ravirežiimist. Alati tuleks eeldada, et raviskeemi ei järgita.
2. Vaadake ravi patsiendi vaatevinklist. Hooldajad peaksid mõistma iga konkreetse patsiendi olukorda. Arst peaks olema teadlik patsiendi ootustest, eesmärkidest, tunnetest ja vaadetest haiguse ja ravi suhtes.
3. Arendage patsiendi ja arsti vahelist partnerlust. Vastutus tehtud otsuste eest peaks olema võrdselt jagatud patsiendi ja arsti vahel. See tähendab, et patsient peab saama kättesaadavat ja arusaadavat teavet, et ta saaks teha ravi osas adekvaatseid otsuseid.
4. Võtke patsiendikeskne suhtumine. Patsiendi rahulolu on peamine kriteerium. Patsiendi küsimused, soovid ja tunded peaksid olema teraapia lähtepunktiks. Kõik kõrvalekalded tuleks läbi arutada.
5. Individuaalne ravi. Kõik teraapia aspektid, kõik teraapiaks vajalikud abivahendid tuleks läbi arutada individuaalselt. Vältida tuleks kõigile sobivaid lahendusi.
6. Kaasake perekond meeskonnatöösse. Perekond ja lähedased sõbrad peaksid olema kaasatud tervenemisprotsessi toetuse saamiseks. Patsienti tuleb aidata võitluses haigusega, et mitte loobuda sotsiaalsest keskkonnast.
7. Tagada kestus ja kättesaadavus. Patsient peab olema täiesti kindel ravi kestuses ja kättesaadavuses.
8. Kaaluge teiste sotsiaal- ja tervishoiutöötajate teenuseid. Arst saab haigusega toimetulemisel pakkuda ainult üht professionaalset abi. Vajalik on kaasata ka teisi spetsialiste.
9. Korda kõike. Terapeutilise suhte raames meeskonnatöö saavutamiseks tuleb kogu ravi jooksul pidevalt pingutada.
10. Et mitte alla anda. Vastavusprobleemid on äärmiselt keerulised ja mitmetahulised. Suhe haiguse ja surmaga on elu põhiteema, eriti arsti ja patsiendi suhetes. Ainult tihedas ja pidevas koostöös saavad arst ja patsient hakkama.

Inimese immuunpuudulikkuse viirus kuulub retroviiruste perekonna lentiviiruse alamperekonda. On kahte tüüpi viirusi, mis erinevad genoomi struktuuri ja seroloogiliste omaduste poolest: HIV-1 ja HIV-2. Maailmas on erinevatel hinnangutel HIV-i nakatunud 30–50 miljonit inimest ning eeldatavasti sureb enamik neist järgmise 10 aasta jooksul ning igaüks nakatab tõenäoliselt veel mitukümmend. Alates 1996. aastast on HIV-nakkus Venemaal massiliselt levinud. Aastatel 2000-2001. HIV-nakkus on levinud peaaegu kogu Venemaa territooriumile ning uute registreeritud juhtude arvu kasv 2000. aastal ulatus enam kui 85 tuhandeni. 2002. aasta alguseks oli registreeritud HIV-nakkuse juhtude arv Venemaa kodanike hulgas enam kui kui 180 tuhat inimest.

Viimasel kümnendil on HIV-nakkuse ravis tehtud märkimisväärseid edusamme, eelkõige uute ARV-ravimite klasside ja uute ravimite esilekerkimise tõttu. Uute ravimite kiire kasutuselevõtt, ravitaktika läbivaatamine, uute raviskeemide väljatöötamine määravad vajaduse rahvusvaheliste ja riiklike juhiste sagedase läbivaatamise järele selles kliinilise praktika valdkonnas. Selle valdkonna viimaste muudatustega kursis hoidmiseks võite tutvuda vastavate juhendite ja raamatutega, mis on Internetis tasuta postitatud järgmistel aadressidel:

RETROVIIRUSVASTANE RAVI NÄIDUSTUSED

Täiskasvanud ja noorukid

Selged näidustused ART-i alustamiseks kroonilise HIV-nakkusega patsientidel on immuunpuudulikkuse (AIDS) sümptomite tekkimine, samuti CD4-lümfotsüütide arv alla 0,2 x 10 9 / l (200 / μl) selle olemasolul või puudumisel. AIDS-i kliinikust. Kliiniliste ilminguteta patsientidel sõltub ART määramise vajadus nii CD4 lümfotsüütide arvust kui ka HIV RNA kontsentratsioonist (). ART on näidustatud ka ägeda HIV-nakkusega patsientidele raskete kliiniliste sümptomite esinemisel (mononukleoositaoline sündroom, üle 14-päevane palavikuline periood, sekundaarsete haiguste teke).

Tabel 1. Näidustused ART-ravi alustamiseks kroonilise HIV-nakkusega täiskasvanutel ja noorukitel

AIDSi kliinik	CD4 + rakkude arv, 10 9 / L (1 / μL)	HIV RNA tase (PCR), koopiaid / ml	Soovitused
Seal on	Ükskõik milline	Ükskõik milline	Ravi
Mitte	< 0,2 (200)	Ükskõik milline	Ravi
Mitte	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Ravi Vaatlus
Mitte	> 0,35 (350)	> 55 000	Ravi 1. HIV-nakkusega seotud kliiniliste sümptomite esinemine; 2. Mõõdukas või raske immunosupressioon (2,3 kategooria) - CD4 + T-lümfotsüütide absoluutse või suhtelise sisalduse vähenemine; 3. Üle 1-aastastel lastel, kellel on asümptomaatiline HIV-nakkus ja normaalne CD4 rakkude arv, võib ART edasi lükata, kui haiguse progresseerumise risk on madal. Sel juhul on vaja regulaarselt jälgida HIV RNA taset, CD4 rakkude sisaldust ja kliinilist seisundit. ART käivitatakse järgmistel juhtudel: HIV RNA kõrge kontsentratsioon või selle suurenemine; CD4 + T-lümfotsüütide absoluutse või suhtelise sisalduse kiire langus mõõduka immuunpuudulikkuse tasemeni (2. kategooria); immuunpuudulikkuse sümptomite tekkimine. Siiani puuduvad kliiniliste uuringute andmed ART-i efektiivsuse kohta alla 1-aastastel lastel, mistõttu otsus selle kategooria patsientide ravivajaduse kohta tehakse individuaalselt, sõltuvalt kliinilistest, immunoloogilistest või viroloogilistest parameetritest. Kahe NRTI kasutamine kombineeritud ART (zidovudiin + didanosiin või zidovudiin + zaltsitabiin) korral on näidustatud peamiselt patsientidele, kellel on CD4 lümfotsüütide arv mõõdukalt vähenenud 0,20–0,35 x 10 9 / l (200–350 / μL) ja kõigil muudel juhtudel, kui on näidustatud kombineeritud ART, kuid puudub võimalus kasutada kolme ARV-d. VÄGA AKTIIVNE RETROVIIRUSVASTANE RAVI 3- või 4-suunalise raviskeemi kasutamist nimetatakse väga aktiivseks retroviirusevastaseks raviks (HAART). Kolmekomponendilise ART (2 NRTI + 1 PI või NNRTI) kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse võimaldas enamikul patsientidel saavutada viiruskoormuse vähenemise allapoole tuvastamistaseme, samuti CD4 lümfotsüütide arvu suurenemist. Samal ajal väheneb CMV-retiniidi, pneumotsüstilise kopsupõletiku, mükobakteriaalse infektsiooni, samuti Kaposi sarkoomi elementide vastupidise arengu esinemissagedus. Tabel 2. Soovitatavad HAART-režiimid (valige üks rida veerust A ja üks rida veerust B) HAART valik Veerg A Indinaviir Ifavirens Nelfinaviir Ritonaviir + Indinaviir Ritonaviir + sakvinaviir Veerg B Zidovudiin + didanosiin Zidovudiin + lamivudiin Didanosiin + lamivudiin Stavudiin + didanosiin Stavudiin + Lamivudiin Alternatiivsed skeemid Veerg A Abakaviiri Amprenaviir Nevirapiin Nelfinaviir + sakvinaviir (pehmete kapslitena) Ritonaviir Sakvinaviir (pehmete kapslitena) Veerg B Zidovudiin + zaltsitabiin Tabel 4. ART-režiimi muutmise taktika erinevates kliinilistes olukordades Kliiniline olukord Patsient on varem saanud HAART-i Viroloogiline ebaefektiivsus HIV-resistentsuse uuringud, ARV-de valik uuringuandmete põhjal Toksilisus, tõsine HP Tehke kindlaks ravim, mis vastutab HP arengu eest. Vahetage üle teisele sobivale sobiva toimega ARV vastu või vähendage ravimi annust või katkestage ajutiselt ravimi võtmine Madal vastavus Valige uus režiim, mille ravimi võtmise sagedus on väiksem, taluvus on parem Rasedus Vältige efavirensi ja stavudiini + didanosiini kasutamist. Eelistatakse zidovudiinravi Tabel 5. CHC-ravi näidustused HIV-nakkusega patsientidel Teraapia taktika valitakse eelneva ravi ja patsiendi seisundi kohta saadud teabe põhjal (). Ravirežiimid: alfa-IFN + ribaviriin, peg-IFN + ribaviriin. Annused ja ravi kestus on standardsed. Ribaviriini talumatuse korral määratakse interferooni monoteraapia, eelistatavalt peg-IFN. Tabel 6. CHC-ravi taktika HIV-nakkusega patsientidel Retroviirusevastane ravi CD4 sisu, 10 9 / L (1 / μL) HIV staatus Ravi taktika Varem pole läbi viidud > 0,35 või 0,20-0,35 (350 või 200-350) HIV RNA tasemega< 20 000 копий/мл CHC-ravi kulg, seejärel HAART Varem pole läbi viidud < 0,2 (200) Stabiilne Ravi nii HIV-nakkuse kui ka CHC jaoks. Alustage ART-iga 2-3 kuu pärast. ravi (pärast CD4 rakkude arvu suurenemist) kroonilise C-hepatiidi ravi läbiviimiseks. Varem pole läbi viidud < 0,2 (200) Ebastabiilne Käivitage ART, stabiliseerige HIV-staatus ja seejärel määrake CHC-ravi Käeshoitav Stabiilne Alustage CHC-ravi kuuri Käeshoitav Ebastabiilne HIV-nakkuse stabiliseerimiseks määrake kroonilise C-hepatiidi ravi HAART, mis sisaldab hepatotoksilisi ravimeid HAART-i lõpetamine, CHC-ravi manustamine, seejärel HAART-i taaskäivitamine Tabel 7. Tuberkuloosivastaste ravimite väljakirjutamise skeemid aktiivse tuberkuloosiga HIV-nakkusega patsientidel Skeem Annustamisrežiimid Märkmed (redigeeri) Rifampitsiini režiimid Isoniasiid + rifampitsiin + pürasiinamiid + etambutool või streptomütsiin isoniasiid + rifampitsiin 2-3 korda nädalas - 18 nädalat Isoniasiid + rifampitsiin + pürasiinamiid + etambutool või streptomütsiin üks kord päevas - 2 nädalat, seejärel 2-3 korda nädalas - 6 nädalat, seejärel isoniasiid + rifampitsiin 2-3 korda nädalas - 18 nädalat Isoniasid + rifampitsiin + pürasiinamiid + etambutool 2-3 korda nädalas - 26 nädalat Määratakse ainult juhul, kui patsient ei saa PI või NNRTI-d Raviskeemid, sealhulgas rifabutiin Isoniasiid + rifabutiin + pürasiinamiid + etambutool üks kord päevas - 8 nädalat, seejärel isoniasiid + rifabutiin üks kord päevas või 2 korda nädalas - 18 nädalat Isoniasiid + rifabutiin + pürasiinamiid + etambutool üks kord päevas - 2 nädalat, seejärel 2 korda nädalas - 6 nädalat, seejärel isoniasiid + rifabutiin 2 korda nädalas - 18 nädalat PI ja NNRTI annuseid suurendatakse 20-25%. Kui patsient saab indinaviiri, nelfinaviiri või amprenaviiri, vähendatakse rifabutiini ööpäevast annust 0,3 g-lt 0,15 g-le, kui seda manustatakse üks kord päevas, kaks korda nädalas manustatuna annus ei muutu. Kui patsient saab efavirensi üks kord päevas või 2 korda nädalas, suurendatakse rifabutiini annust 0,3 g-lt 0,45 g-ni.Ritonaviiri kasutamisel vähendatakse rifabutiini annust 0,15 g-ni 2-3 korda nädalas. Raviskeemid, sealhulgas streptomütsiin Isoniasiid + streptomütsiin + pürasiinamiid + etambutool üks kord päevas - 8 nädalat, seejärel isoniasiid + streptomütsiin + pürasiinamiid 2-3 korda nädalas - 30 nädalat Isoniasiid + streptomütsiin + pürasiinamiid + etambutool üks kord päevas - 2 nädalat, seejärel 2-3 korda nädalas - 6 nädalat, seejärel isoniasiid + streptomütsiin + pürasiinamiid 2-3 korda nädalas - 30 nädalat IP, NIOT, NNIOT võimalik ühiskasutus HIV-NAKKUSE PERINATAALSE LAKKUMISE KEEMOPROFÜLAKSI Kemoprofülaktikaks on neli tüüpilist stsenaariumi, mis sõltuvad raseda naise eelneva ART omadustest ja kemoprofülaktika otsustamise hetkest. 1. stsenaarium. HIV-nakkusega rase naine, kes ei ole varem saanud ART 1. Pärast standardsete kliiniliste, immunoloogiliste ja viroloogiliste hindamismeetodite kasutamist tehakse ART-otsused samamoodi nagu mitterasedate naiste puhul, kuid arvesse tuleb võtta sellise ravi riske ja kasu rasedatele naistele. 2. Kemoprofülaktika zidovudiiniga () viiakse läbi. 3. Naistele, kellel on kliinilised, immunoloogilised või viroloogilised näidustused ART-ravi alustamiseks või kelle HIV RNA kontsentratsioon on üle 100 tuhande koopia / ml, on soovitatav lisaks kemoprofülaktikale zidovudiiniga määrata HIV-nakkuse raviks ARV-d. 4. Naistel, kes on rasedad alla 12 nädala, võib kemoprofülaktika algust edasi lükata kuni 14. rasedusnädalani. 2. stsenaarium. HIV-nakkusega rase naine ART-l 4. stsenaarium. Laps, kes on sündinud HIV-nakkusega emale, kes ei ole saanud raseduse ja sünnituse ajal ART-i * Soovitused retroviirusevastaste ravimite kasutamiseks rasedatel HIV-1-ga nakatunud naistel emade tervise tagamiseks ja sekkumised, et vähendada perinataalset HIV-1 levikut Ameerika Ühendriikides. Perinataalsete HIV-i juhiste töörühm, 4. veebruar 2002 Zidovudiin määratakse IV annuses 1,5 mg / kg iga 6 tunni järel

PARENTERAALSE HIV-NAKKUSE KEMIOPROFÜLAKTIKA

Parenteraalse HIV-nakkuse ennetamise meetodeid kasutatakse juhul, kui tervishoiutöötajad saavad vigastusi HIV-nakkusega instrumendiga. Nende meetmete tõhusust ei ole täielikult uuritud. HIV-nakkuse tõenäosus ilma profülaktikata on üsna madal - kui HIV-ga saastunud veri satub limaskestale - 0,09% ja instrumendiga süstimisel - 0,3%. Kemoprofülaktika režiim valitakse sõltuvalt HIV-nakkuse allikaks oleva patsiendi omadustest (). Kemoprofülaktikaga tuleb alustada võimalikult varakult (eelistatavalt esimestel minutitel pärast võimalikku nakatumist) ja kombineerida lokaalse raviga. Soovitatav on haavast verd välja pigistada, haav ravida joodilahusega, nakatunud materjali saanud limaskestad loputada (mitte hõõruda!) ja antiseptiliste lahustega (alkohol, boorhape, hõbenitraat jne). ). Kui võimaliku nakatumise hetkest on möödunud rohkem kui 72 tundi, peetakse kemoprofülaktikat sobimatuks.

Tabel 9. Parenteraalse HIV-nakkuse ennetamise režiimi valik

0,75 g iga 8 tunni järel või 1,25 g iga 12 tunni järel, efavirens 0,6 g üks kord ööpäevas, abakaviiri 0,3 g iga 12 tunni järel.

Ritonaviiri, sakvinaviiri, amprenaviiri, nevirapiini soovitatakse kasutada alles pärast asjatundjaga konsulteerimist.

* Värskendatud U.S. Rahvatervise teenistuse juhised HBV, HCV ja HIV-ga kokkupuute juhtimiseks ning soovitused kokkupuutejärgseks profülaktikaks. MMWR, 2001.- Kd. 50: ei. RR-11

Kahjustuse tüüp	Madal risk	Kõrge riskiga	Tundmatu
Perkutaanne vigastus
Väike: peen nõel, pindmine kahjustus	Põhirežiim	Täiustatud režiim	Põhirežiim
Raske: paks boor, sügav tungimine, nähtav veri, nõel oli arteris või veenis	Täiustatud režiim	Täiustatud režiim	Põhirežiim
Muutunud nahk, limaskestad
Väike kogus nakatunud vedelikku (tilk)	Põhirežiim	Põhirežiim	Põhirežiim
Suur maht (joa)

HIV-nakkuse ravi on mõnikord väga raske mõista, eriti retroviirusevastaste ravimite erinevusi, plusse ja miinuseid.

Selles artiklis pakuvad kaks spetsialisti iga ravimi kohta lühikest "kokkuvõtet" - " arst"Prakteerija Stephen Becker ja" aktivist»HIV-positiivne Denin Robinson.

Retrovir (zidovudiin, AZT)

Arst

Vanim ja ajalooliselt kõige sagedamini kasutatav retroviirusevastane ravim, mis sisaldub paljudes HAART-kombinatsioonides. Kuigi see ei ole nii tugev ja väidetavalt toksilisem kui uue põlvkonna NRTI-d, on see endiselt väga oluline ravim. Zidovudiin on osutunud tõhusaks HIV-nakkuse emalt lapsele edasikandumise ärahoidmisel ja kutsealase riskiga olukordades. Uute andmete tõttu AZT-resistentse viiruse edasikandumise kohta ei ole see aga alati parim valik inimestele, kes pole varem HAART-i võtnud. Ainult edasised uuringud näitavad, kas AZT kaasatakse tulevikuravi kombinatsioonidesse.

Aktivist

AZT loodi vähivastase ravimina. 1980. aastatel anti AZT-d HIV-nakkusega inimestele suurtes annustes, mis põhjustas palju kõrvaltoimeid. Seetõttu on HIV-positiivne kogukond muutunud selle vastuvõtu suhtes väga negatiivseks. Sellest hoolimata on tootja muutnud ravimi valemit ja see on efektiivne vähese toksilisusega. AZT on osutunud tõhusaks põhiravimina, kuna see toimib hästi kõigi teiste ravimitega peale Zeriti (d4T), AZT-d sellega koos kasutada ei saa. Tootja soovitab arstidel AZT võtmise ajal hoolikalt jälgida ülekaaluliste naiste ja maksahaiguse riskiga patsientide seisundit.

Videx (didanosiin, ddI)

Arst

ddI on veel üks ravim, mis töötati välja epideemia alguses ja nagu AZT, on see ajaproovile vastu pidanud. Ravimil on mõõdukas efektiivsus ja prognoositav toksilisus. Perifeerne neuropaatia ja pankreatiit on kõige tõsisemad võimalikud kõrvaltoimed. Ravim sobib nii esmakordsetele patsientidele kui ka neile, kellel on kogemusi HAART-iga.

Aktivist

Esimesena meenuvad Videxist rääkides suured kriiditabletid, mis on üsna vastiku maitsega. Need on kahjulikud ka hambaemailile. Tänu Bristol-Myersile - nad hakkasid Videx EC-d välja andma ümbrises. Videx EC puhul kõhulahtisust ei esine, kuigi mõnel võib siiski esineda seedehäireid. Videxit tuleb võtta tühja kõhuga. Zerit ja Videx ei tohi koos võtta, kuna see suurendab perifeerse neuropaatia ja pankreatiidi riski. Pidage meeles, et te ei tohi kunagi Videxit võtta koos antatsiidiga. Samuti ei tohi Videxit võtta koos AZT või Hividiga perifeerse neuropaatia suurenenud riski tõttu.

Hivid (zaltsitabiin, ddC)

Arst

Seda kasutatakse harva ja mitte ilma põhjuseta. Selle toksilisus, eelkõige perifeerse neuropaatia kõrge risk, piirab selle kasutamist. HIV-nakkuse mis tahes etapis on inimestele parimad ravimid.

Aktivist

Üks varasemaid nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitoreid. Tänapäeval seda praktiliselt ei esine, ainult kombinatsioonides mitmekordse vastupanuvõimega inimestele. Kliiniliste andmete puudumise ja kattuva toksilisuse tõttu ei kasutata seda koos AZT-ga. Peamine kõrvaltoime on perifeerne neuropaatia, mis esineb igal kolmandal ravimit võtval patsiendil. Peamine vahend neuropaatia vastu võitlemiseks on annuse vähendamine ja ravimi vahetamine.

Zerit (stavudiin, d4T)

Arst

d4T on sama efektiivne kui AZT, selle kasutamise põhiprobleemiks on pikaajalise kasutamise kõrvalmõjud. Perifeerne neuropaatia ja kõrge seerumisisaldus tekivad mõõdukalt, kui d4T-d kasutatakse ravimata patsientidel. Rasva kadu näol ja jäsemetel võib olla veel üks kõrvalmõju. Kõik need mõjud on seotud raku mitokondriaalsete funktsioonide katkemisega, mis vastutavad energia tootmise eest.

Aktivist

Zerit on endiselt üks populaarsemaid ravimeid HIV-nakkuse ravis. Kõige raskemad kõrvaltoimed, mis d4T-ga võivad tekkida, on perifeerne neuropaatia ja pankreatiit. Rasedatel on ohtlik võtta d4T koos Viramune ja ddI-ga. d4T rakendusjuhend hoiatab, et see on seotud lipoatroofia (rasvakaotuse) suurenenud riskiga.

Epivir (lamivudiin, 3TC)

Arst

3TC kuulub NRTIde kaasaegsesse põlvkonda. Umbes 50% tugevam kui teised selle rühma ravimid. Väga hästi talutav, väheste kõrvalmõjudega. 3TC Achilleuse kand on madal geneetiline barjäär, mis tähendab, et üksainus mutatsioon võib muuta ravimi kasutuks. See sisaldub esimeses raviskeemis nii kombinatsioonis proteaasi inhibiitoritega kui ka NNRTI-dega. Kuni resistentseid mutatsioone pole, on see suurepärane, kuid isegi mutatsioonide olemasolu korral võib see olla kasulik ja näidustatud mitme resistentsusega patsientidele.

Aktivist

Üks lihtsamaid NRTI-sid. 3TC on väga populaarne oma väikese arvu kõrvaltoimete tõttu. Siiski peavad seda võtvad inimesed meeles pidama, et resistentsus 3TC suhtes areneb kiiresti. Üks 3TC võimalikest kõrvalmõjudest on juuste väljalangemine. 3TC on edukalt kombineeritud AZT-ga ühes tabletis - Combivir, samuti AZT ja Ziagen Triziviris. Lõpuks on 3TC heaks kiidetud B-hepatiidi raviks, nii et topeltdiagnoosiga inimesed saavad endale lubada pillide pealt raha säästmist.

Ziagen (abakaviir, ABC)

Arst

Abakaviir, nagu 3TC, on väga võimas ravim. Erinevalt teistest ravimitest tungib see kergesti närvirakkudesse. See on väga oluline, sest HIV võib tungida kesknärvisüsteemi kudedesse. ABC-l on kõrge geneetiline barjäär, mis tähendab, et resistentsus sellele areneb aeglaselt. ABC-le resistentsuse saavutamiseks on vaja mitmeid mutatsioone. Tavaliselt hästi talutav ja sellel on vähe kõrvaltoimeid. Ligikaudu 5% patsientidest on pärilik eelsoodumus ülitundlikkusele ravimi suhtes. Ülitundlikkust ei tohi segi ajada allergiaga, see on spetsiifiline reaktsioon, mis on seotud teatud geenidega. Kõige sagedamini esineb ülitundlikkust valgetel ja naistel. Arvestades selle tõhusust ja talutavust, on ABC kasulik paljudele patsientidele nende esimesel ravirežiimil või kui tekib resistentsus teiste ravimite suhtes.

Aktivist

Sellel ravimil on siinuses suur kivi – ülitundlikkusreaktsioon. See segab ravimi edasist kasutamist. Reaktsioon esineb kõige sagedamini esimese üheteistkümne päeva jooksul. Harvadel juhtudel võib ülitundlikkus ilmneda isegi 8 kuu pärast. Kandke alati endaga kaasas ülitundlikkusreaktsiooni sümptomite loetelu. Esimeste ülitundlikkusnähtude ilmnemisel lõpetage ravimi võtmine. Ravimi jätkuv kasutamine reaktsiooni korral võib lõppeda surmaga. Kui see nii on, ei tohi te kunagi tulevikus abakaviiri võtta. Algselt loodi Ziagen alternatiivina NNRTI-dele ja proteaasi inhibiitoritele, kuid uuringud on näidanud, et see on nende tõhususe poolest halvem.

Reskriptor (delavirdiin, DLV)

Arst

Delavirdiin on NNRTI, kuid seda kasutatakse harva. Vähem efektiivne kui Viramune või Stocrin. Vähem levinud on aga lööve ja hepatotoksilisus. Kui edasised uuringud selle täiendavaid eeliseid ei paljasta, ei asenda see tõenäoliselt Viramune ja Stocrin, mida on palju paremini uuritud.

Aktivist

Vanim ja kõige vähem kasutatud mittekleosiid. Pärast kõiki neid aastaid saab ravimi tõelist efektiivsust avastada alles tulevikus. Seda testitakse praegu koos nelfinaviiriga. Selle asemel, et uurida selle toimet proteaasi inhibiitoritega, võib olla vaja seda vabastada uues annuses, et anda inimestele valida mõni muu ravim.

Viramune (nevirapiin, NVP)

Arst

Nevirapiin on väga tugev ravim, mis tungib hästi närvisüsteemi rakkudesse. Nagu teistel selle klassi ravimitel, on sellel madal geneetiline barjäär, resistentsus selle suhtes areneb kiiresti. Üsna mürgine, ei sobi kokku paljude ravimitega (ka nendega, mis ei ole seotud HIV-ga). Sellel on sama tõhusus kui efavirensil (Stokrin). Igal kolmandal Viramune’t kasutaval patsiendil esineb kõrvaltoimena lööve. Harvadel juhtudel muutub see lööve raskeks. Hepatotoksilisust (toksiline toime maksale) on täheldatud 8–15% Viramune’i kasutanud patsientidest, mis avaldub tavaliselt 6–12 ravinädalal. Teatatud on surmaga lõppenud hepatotoksilisuse juhtudest. Ei soovitata kroonilise hepatiidi ja teiste maksahaigustega inimestele. Tõhus HIV-i ennetamiseks emalt lapsele. Ilma nähtava põhjuseta võib see avaldada kasulikku mõju vere kolesteroolitasemele.

Aktivist

Sama tõhus kui Stokrin. Kuna selle maksumus on madalam, on see hea alternatiiv. Nevirapiini edu HIV-nakkuse emalt lapsele edasikandumise ärahoidmisel on aidanud kaasa selle ülemaailmsele levikule. Siiski on sellel ka omad probleemid. Lisaks NNRTI-dele iseloomulikule potentsiaalselt ohtlikule lööbele on sellel oma must kast – kõrge maksatoksilisus. Võib põhjustada toksilist hepatiiti. Mõnede aruannete kohaselt esineb lööve sagedamini inimestel, kes on sulfoonamiidide suhtes ülitundlikud.

Stokrin (efavirens, EFV)

Arst

Ifavirens on väga võimas ravim, nagu nevirapiin, see tungib kergesti kesknärvisüsteemi. Nagu teistel selle klassi ravimitel, on sellel madal geneetiline barjäär ja resistentsus tekib üsna kergesti. Närvirakkudesse tungimise tõttu võib see põhjustada meeleolu ja tunnetega seotud kõrvalmõjusid. Umbes 50% patsientidest ilmnevad need kõrvaltoimed teatud määral, kuid enamik neist on kerged ja mööduvad aja jooksul iseenesest. Lööve ja hepatotoksilisus on vähem levinud kui nevirapiini puhul. Raseduse ajal vastunäidustatud. Soovitatav koos d4T ja 3TC-ga.

Aktivist

Stocrin on võimas ravim ja kui saate seda võtta, siis see toimib. Üks parimaid ravimeid neile, kes alustavad ravi esimest korda. Kuigi see määratakse sagedamini kui teised ravimid, võib see põhjustada üsna tõsiseid kesknärvisüsteemi kõrvaltoimeid. Kõik peavad olema nendest kõrvalmõjudest teadlikud ja olema ettevaatlikud. Eriti ettevaatlikud peaksid olema inimesed, kes tarvitasid narkootikume, psühhiaatrilisi haigusi ja enesetapukatseid.

Invirase (sakvinaviir, SQV)

Arst

Sakvinaviir oli esimene proteaasi inhibiitor, mis pakuti välja 1995. aastal. Parim kasutada koos ritonaviiriga. Kombinatsiooni sakvinaviiri ja ritonaviiriga võib võtta kaks korda või isegi üks kord päevas. Tavaliselt on ravim hästi talutav. Naistel on ravimi sisaldus veres kõrgem ja neil võib olla rohkem kõrvaltoimeid.

Aktivist

Esimene proteaasi inhibiitor HIV-i raviks. Suured kõvad geelkapslid, üsna halvasti imenduvad. Seetõttu soovitatakse seda kasutada kombinatsioonis ritonaviiriga. Ainult kombineerituna saavutab see oma tõhususe.

Crixivan (indinaviir)

Arst

Indinaviiri on kasutatud üha vähem pärast seda, kui saadaval on uued ravimid. Peamine põhjus on pikaajaline mürgisus. Indinaviiri võetakse kolm korda päevas tühja kõhuga. Seda võib võtta koos ritonaviiriga kaks korda päevas. Kahjuks on kõrvalmõjud veelgi suuremad, kui seda kombineerida mõne teise proteaasi inhibiitoriga. Vaatamata väga kõrgele efektiivsusele on see vähem soovitav kui teised väiksema toksilisusega ravimid.

Aktivist

Kuigi sakvinaviir oli esimene proteaasi inhibiitor, tegi Crixivan pöörde HIV-nakkuse ravis. Oli aeg, mil Crixivanit nimetati "tervendamiseks". Ta andis meile kõigile lootust, tuvastamatu viiruskoormuse ja kõhu lipodüstroofia. Seda tuleks võtta kolm korda päevas, kuna see eritub organismist kiiresti. Crixust võib nüüd võtta koos ritonaviiriga kaks korda päevas. Neerukivide vältimiseks peate koos sellega jooma palju vett. Peamine puudus on number üks proteaasi inhibiitoritega seotud kõrvaltoimete puhul – lipodüstroofia, diabeet ja kõrge vere lipiidide tase. Ravimi võtmine kolm korda päevas, toidu- ja veepiirangute järgimine - see nõuab palju distsipliini. Kui olete elus hõivatud inimene, küsige oma arstilt teiste ravimite või kombineeritud versiooni kohta. Liiga palju vahelejäänud annuseid ja teil tekib resistentsus mitte ainult Crixivani, vaid ka teiste proteaasi inhibiitorite suhtes.

Norvir (ritonaviir)

Arst

Ritonaviiri ei kasutata nüüd mitte eraldiseisva ravimina, vaid teiste proteaasi inhibiitorite "võimendamiseks". Üksinda on see väga toksiline, koos teiste proteaasi inhibiitoritega on see tavaliselt hästi talutav.

Aktivist

Norvir on väga tugev proteaasi inhibiitor. Kuid selle iseloomulik solvav maitse, keele tuimus ja muud kõrvalmõjud muudavad selle ebasoovitavaks. Norviri parim kasutamine on kombinatsioonis teiste proteaasi inhibiitoritega. Sel juhul on kõrvaltoimeid vähem.

Viracept (nelfinaviir)

Arst

Nelfinaviir oli kunagi kõige populaarsem proteaasi inhibiitor. Vaatamata aeglaselt tärkavale vastupanule kaotas populaarsuse. Nelfinaviiri efektiivsus sõltub suuresti selle võtmisest täis kõhuga. Lisaks peab toit olema kõrge rasvasisaldusega, mis aitab nelfinaviiril imenduda. Seega võib seda võtta ainult koos rasvase ja kõrge kalorsusega toiduga. Samuti piirab selle kasutamist sagedane kõhulahtisus, kolesterooli ja tritsükliidide taseme tõus veres. Võib võtta raseduse ajal.

Aktivist

Kõhulahtisus on pärast ravimi turule tulekut olnud hädas. Soovitatav on seda manustada koos retseptide ja kõhulahtisuse ravimitega. Kui muudate oma dieeti õigesti, saate seda kõrvaltoimet vähendada. Võimalik kõrvaltoime, mida juhendis ei ole loetletud, on kaalutõus. Raske on saledat figuuri säilitada, süües kolm korda päevas 50 grammi rasva koos toidu ja nelfinaviiriga (tootjate sõnul on see vajalik ravimi imendumiseks). Vaatamata kõigele on see väga võimas ravim. Efektiivne nii "algajatele" kui ka "kogenud" inimestele, kes võtavad HAART-i. Resistentsuse sellele määrab unikaalne mutatsioon. See tähendab, et kui teil tekib Viracepti suhtes resistentsus, võite siiski võtta teisi proteaasi inhibiitoreid.

Fortovase (sakvinaviir)

Arst

Sakvinaviir on esimene proteaasi inhibiitor, mis kiideti heaks 1995. aastal. Algselt toodeti seda kõvades geelkapslites, seejärel asendati see pehmete geelkapslitega, mis parandas selle imendumist. Ravimi uus vorm Fortovase on tõhusam, kuid põhjustab rohkem seedetrakti kõrvaltoimeid. Kolesterooli ja tritsükliidide tase Fortovaza võtmisel tõuseb veidi, üldiselt on ravim hästi talutav.

Aktivist

Invirase uusversioon - Fortovase, imendub paremini. Toit aitab kaasa ravimi imendumisele. Kahjuks tuleb seda võtta kolm korda päevas. Uuringud näitavad, et koos ritonaviiriga võib Fortovazi võtta kaks korda päevas. Seni on ravimit kahjustanud eelkäija Invirase "halb maine", mistõttu pole see leidnud laialdast kasutamist.

Ageneraza (amprenaviir)

Arst

Sobib nii algajatele, kes esimest korda teraapias käivad, kui ka neile, kellel on kogemusi HAART-iga. On osutunud tõhusaks madala immuunsuse ja kõrge viiruskoormusega inimeste puhul. Võib olla efektiivne koos Kaletraga.

Aktivist

Kui te võtate Agenerzat, siis esiteks - see on kuusteist tabletti päevas, millest ei piisa ja see ei arvesta teiste ravimite tablette. On muutunud populaarsemaks tänu Norviri "täiendamisele", mis vähendab pillide arvu. Agenirazat võib võtta ka lahusena, mis aga on naistele mürgisem. Ei saa võtta koos ehhiaatsea (immuunsuse tõstmise ravim), naistepuna ("looduslikud" antidepressandid), E-vitamiini, küüslaugu ja piimaohakaga.

Kaletra (lopinaviir ja ritonaviir)

Arst

2000. aastal heaks kiidetud Kaletrast on saanud HIV-ravi kuldstandard. Ainus kombineeritud ravim ritonaviiriga - suurepärane efektiivsus, viiruskoormuse kiire vähenemine, resistentsuse vähene areng. Viitab "eelistatud režiimidele". Seda seostatakse kolesterooli ja tritsükliidide taseme tõusuga veres - umbes 30-35% patsientidest. Need metaboolsed muutused on mõnikord tõsised ja võivad nõuda ravimi kasutamise katkestamist. Nagu ka teiste proteaasi inhibiitorite puhul, peate jälgima oma vere glükoosisisaldust – võib esineda kalduvus diabeedi tekkeks. Kaletrat võib kasutada koos teiste proteaasi inhibiitoritega, eriti mitme ravimiresistentsusega patsientidel.

Aktivist

Alguses arvasin, et see ravim on rumal idee – ühendada kaks ravimit, mis peavad üksteist "tugevdama". See idee aitas aga vähendada võetavate pillide arvu ja vähendada kõrvaltoimeid. Soovitatav esmakordsetele HAART-patsientidele. Diabeedi, südame-veresoonkonna haiguste ja rasvumisega inimestele tuleb olla ettevaatlik, nagu ka teistele proteaasi inhibiitoritele. Kaletra võtmise ajal kontrollige regulaarselt oma vere glükoosi-, kolesterooli- ja tritsükliidide taset. Tootmisettevõte otsustas isegi läbi viia kliinilised uuringud, mille käigus inimesed, kes alustavad Kaletra kasutamist, hakkavad samal ajal võtma statiine, et normaliseerida vere kolesteroolitaset.

Positiivselt teadlik, jaanuar / veebruar 2004