Ärakiri
3 Südamepuudulikkuse definitsioon on struktuursest ja/või funktsionaalsest südamehaigusest põhjustatud kliiniline sündroom, mille tulemuseks on südame väljundi vähenemine ja/või südamesisese rõhu tõus puhkeolekus või treeningu ajal ning mida iseloomustavad tüüpilised sümptomid (õhupuudus, perifeerne turse ja väsimus) ja millega kaasnevad iseloomulikud nähud (suurenenud rõhk kägiveenis, vilistav hingamine kopsudes, perifeerne turse).
4 Kriteeriumide klassifikatsioon Vähenenud EF-ga HF-i tüüp 1 Sümptomid ja nähud Mõõdukalt vähenenud EF-ga Sümptomid ja tunnused Säilinud EF-ga Sümptomid ja tunnused 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Vähemalt üks lisa. kriteerium: a. oluline struktuurne patoloogia (LVH ja/või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon 1. BNP> 35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Vähemalt üks lisa. kriteerium: a. oluline struktuurne patoloogia (LVH ja/või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon
5 Soovitused südamepuudulikkuse tekke või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite tekkimist Soovitused Klassi tase Hüpertensiooni ravi südamepuudulikkuse tekke ennetamiseks või edasilükkamiseks ja pikaealisuse suurendamiseks Statiinid koronaararterite haiguse või kõrge riski korral olenemata süstoolse düsfunktsiooni olemasolust, et vältida või südamepuudulikkuse teket edasi lükata ja oodatavat eluiga pikendada Suitsetamisest keeldumine ja alkoholitarbimise vähendamine IC Muude riskitegurite (rasvumine, düsglükeemia) korrigeerimine IIa CIIAA Empagliflosiini kasutamist II tüüpi diabeedi korral, et vältida või edasi lükata südamepuudulikkuse teket ja pikendada eluiga IIa B
6 Diabeet ja südamepuudulikkus Südamepuudulikkus: alarühma analüüs Zinman B, et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa
7 Krooniline neeruhaigus või südamepuudulikkus viivad nõiaringi, milles osalevad mõlemad organid 1 Ringleva veremahu suurenemine Südame väljundi suurenemine Kompensatsioonimehhanismide aktiveerumine Perifeerse resistentsuse tõus vererõhu tõus CKD natriureesi aeglustumine Lämmastikoksiidi ja aatomhapniku tasakaaluhäire Aktiveerumine sümpaatiline närvisüsteem RAAS-i põletiku aktiveerimine Südamepuudulikkus 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005, 26:11. Kardiovaskulaarsed kahjustused
8 Südamepuudulikkuse või südamepuudulikkusega patsientide hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või kardiovaskulaarse surma tõttu Südamepuudulikkuse või südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi saanud patsiendid (%) RR 0,63 (95% CI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% CI) 0,50, 1,04) 20,1 Platseebo 16,2 Empagliflosiin 0 Patsiendid, kellel ei esinenud südamepuudulikkust Algtaseme südamepuudulikkusega patsiendid Coxi regressioonianalüüs. SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B, et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa
9 Südamepuudulikkuse või CV-surma tõttu haiglaravi: alarühma analüüs Sündmustega patsiendid / analüüsitud Empagliflosiin Platseebo RR (95% CI) Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või CV surma tõttu Kõik patsiendid 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79 ) Algväärtus HF: Ei 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) Algtaseme HF: jah 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu Kõik patsiendid 126 / / 2333 0,65 (0,50, algne 0,85: 0,9 SN) 0,43, 0,82) Esialgne SN: jah 48/462 30/244 0,75 ( 0,48, 1,19) CV surm Kõik patsiendid 172 / / 2333 0,62 (0,49, 0,77) Algtase HF: Ei 134 90 / 77 HF204 (7.7 .7e) : jah 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Üldine suremus Kõik patsiendid 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) Algtaseme HF: ei 213 / / 2089 0, 66 (0.8/514), jah 06/514. 462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Coxi regressioonianalüüs. HF, südamepuudulikkus; SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B, et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa Empagliflosiini kasuks Platseebo kasuks 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Sündmustega patsiendid (%) 10 Kardiovaskulaarne surm 38% riski vähenemine RR 0,62 (95% CI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 haigusjuhtumitega patsienti (%) 11 Südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi – riski vähenemine 35% RR 0,65 (95% CI 0,50, 0,85) p = (pärast 48 kuud) Platseebo 35% p = Empagliflosiin Empagliflosiin avaldas toimet h / w 1 - 2 päeva RR Months, Hazard Ratio Zinman B, et al New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa
12 Sagedus (%) CV tulemuste märkimisväärne paranemine empagliflosiini kasutamisel RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49-0,77) RR: 0,65 (0,50,50:5:0) 0,79) -1,6% (lk<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardinsi uus näidustus Näidustatud II tüüpi diabeedi ja kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidele * kombinatsioonis standardse kardiovaskulaarse raviga, et vähendada: üldist suremust, vähendades kardiovaskulaarset suremust; kardiovaskulaarne suremus või haiglaravi südamepuudulikkuse tõttu. Kõrge kardiovaskulaarse riski all mõistetakse vähemalt ühe järgmistest haigustest ja/või seisunditest: IHD (anamneesis müokardiinfarkt, koronaararterite šunteerimine, IHD ühe koronaarhaigusega, IHD mitme koronaarhaigusega); anamneesis isheemiline või hemorraagiline insult; perifeersete arterite haigus (sümptomitega või ilma). JARDINSi juhised ravimi meditsiiniliseks kasutamiseks Registreerimistunnistus: LP
14 Euroopa Kardioloogide Ühingu soovitused südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks, 2016 "Selle rühma teiste ravimite uuringute andmete puudumisel ei saa empagliflosiiniga saadud tulemusi pidada klassiefektiks" (seoses CV sündmustega) .
15 Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitused ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks, 2016 Rubriigis "Diabetes mellitus" on esmakordselt mainitud SGLT2 inhibiitorit ja selle klassi ainsat esindajat empagliflosiini. Soovitatav "SGLT2 inhibiitori varajane kasutamine II tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel" (soovitusklass IIa ja tõendite tase B)
16 Soovitused südamepuudulikkuse tekke või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite tekkimist Soovitused Klass AKE inhibiitori tase asümptomaatilise süsteemi korral. LV düsfunktsioon pärast müokardiinfarkti, et vältida või edasi lükata südamepuudulikkuse teket ja pikendada AKE inhibiitori eluiga asümptomaatilises süsteemis. LV düsfunktsioon ilma anamneesis müokardiinfarktita, et vältida või edasi lükata HF AKE inhibiitorite teket HR-is. Südame isheemiatõbi ilma süsteemita. LV düsfunktsioon, et vältida või edasi lükata HF β-blokaatorite teket asümptomaatilises süsteemis. LV düsfunktsioon pärast müokardiinfarkti I B I I IIa A B A ICD asümptomaatilises syst. LV düsfunktsioon (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diureetikumid ICD kongestiivse ravi sümptomite ja nähtude leevendamiseks 35% EF-ga vaatamata HT-le, VF-le / VT-le CHF-i vähenenud EF-ga Ravi AKE inhibiitori ja β-blokaatoritega Sümptomid ja EF-i retentsioon 35% Jah Lisa AMR-i puudub AKE-inhibiitor / ARB-resistentsus Sümptom ja EF-i retentsioon 35% Jah Siinusrütm QRS-iga 130 ms Ei Siinusrütm pulsisagedusega 70 / min ARAiN AKE inhibiitorite asemel Resünkroniseerimisravi Ivabradiin Jah Digoksiin või G + nitraadid, operatsioon Sümptomite püsivus Ei Täiendavat ravi pole. Diureetikumide annuse vähendamine?
18 FC II-IV ja vähenenud väljutusfraktsiooni täiendav ravi If-kanali inhibiitorid EF 35% HR ja HR 70 / min β-blokaatorite talumatuse või vastunäidustuste korral lisaks muule ravile IIa IIa BB
19 FC II-IV ja vähendatud väljutusfraktsiooni täiendav ravi Angiotensiini retseptori blokaatorid, neprelisiin Sakubitriil/valsartaan AKE inhibiitorite asendamiseks, kui sümptomid püsivad vaatamata OMT I B-le
20 Soovitused resünkroniseerimisraviks Soovitused Klassi PCT tase on näidustatud südamepuudulikkuse sümptomite korral siinusrütmis koos LBBB ja QRS kestusega üle 150 ms EF-ga 35% PCT tuleks kaaluda siinusrütmis esinevate HF sümptomite ja QRS-i kestusega üle 150 ms ilma sümptomiteta. LBBB EF 35% PCT-s on näidustatud HF-i sümptomite korral siinusrütmis LBBB-ga ja QRS-i kestusega ms EF-iga 35% PCT-d võib kaaluda siinusrütmi HF-sümptomite korral ja QRS-i kestuse korral ms ilma LBBB-sümptomiteta EF-iga 35% I IIa I IIb ABBB
21 Soovitused resünkroniseerimisraviks Soovitused FC III-IV CHF-i puhul AF-ga tuleks arvestada PCT-klassi tasemega ning QRS-i kestusega 130 ms koos EF-iga 35% PCT-d võib kaaluda patsientidel, kellel on implanteeritud seadmed ja pikad pankrease stimulatsiooniajad. Välja arvatud patsiendid, kellel on stabiilne südamepuudulikkuse kulg. PCT on vastunäidustatud QRS-i kestusega alla 130 ms IIa IIb III B B A
22 SCD profülaktika soovitused Klass CDI tase sekundaarseks ennetamiseks soodsa prognoosiga 1 aasta jooksul CDI esmaseks ennetuseks CHF II-III FC korral, EF 35% vaatamata 3 kuule. Soodsa prognoosiga OMT 1 aasta jooksul CDI on vastunäidustatud esimese 40 päeva jooksul pärast MI III C CDI on vastunäidustatud FC IV CHF (NYHA) III B CDI-ga patsientidele võib kaaluda lühiajaliselt, kui SCD risk on kõrge või ettevalmistavas etapis enne operatsiooni II IIb AA / eKr
23 Säilinud või mõõdukalt vähenenud EF-ga patsientide ravi SOOVITUSED Klassi tase Patsientide läbivaatus ning sellega seotud kardiovaskulaarsete ja muude patoloogiate ravi. Nebivalool eakatele? Ülekoormamise diureetikumid sümptomite ja nähtude leevendamiseks I I C B
24 Tänan tähelepanu eest!
GBOU VPO "RNIMU neid. N.I. Pirogov "Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi arstiteaduskonna polikliinilise teraapia osakonna juhataja. osakond prof. I.I. Chukaeva EUROOPA KARDIOLOOGIDE ÜHINGU (ESC) 2016. AASTA SOOVITUSED DIAGNOSTIKA KOHTA
Plokk "Ateroskleroos, AH, MS" Õppetund 4: Riiklikud juhised AH diagnoosimiseks ja raviks 2010: neljanda versiooni tunnused www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V. D. Shurygina
PUMPAN Mõõduka KROONILISE SÜDAMERIKKUMISE JA PINGESTENOKARDIAGA PATSIENTIDE RAVIKS Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosfäär. Kardioloogia" 3, 2002, lk 35-38 Andmed Ameerikast ja Euroopast
EKG QRS-KOMPLEKSI KESTUSE VÄÄRTUS PÜSIVA KODADE FIBRILLATSIOONI KONTROLLIL Rybalchenko I.Yu. Harkivi riiklik ülikool V.N. Karazini arstiteaduskonna siseosakonna osakond
Praktiline tund 25 teemal: "KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENEMISVIISID KROONILISTE SÜDAMERIKKUMISE RAVIMI VALIKUL JA KASUTAMISEKS" ENESETREENINGU ÜLESANDED I. Küsimused enese ettevalmistamiseks
Vereringesüsteemi haigusi põdevate patsientide emotsionaalne heaolu ja elukvaliteet sõltuvad pigem füüsilist toimimist mõjutavatest teguritest,
Diagnostika, ravi, riskihindamine ja tulemused südame isheemiatõvega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (REKVAZA registri järgi) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
Beljalov F.I. Uued lähenemisviisid kodade virvendusarütmia ravis Aruteluprobleemid Uued soovitused. Uued ravimid. Optimaalne ravi. AF-diagnoos Patsient S., 36-aastane. Ebaregulaarse südametegevuse rünnakud
Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline asutus "Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus" Kodade virvendusarütmiaga patsientide tunnused kombinatsioonis arteriaalsega
GAU DPO "Arstide täiendkoolituse instituut" Tšuvašia DISPENSARI JÄRELEVALVE FOOKUSES ON SÜDAMEFAILED V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Hiina India 2 "Seega ajalooline valikuhind
Kohaliku terapeudi roll südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel Vabakutseline peaspetsialist - Udmurdi Vabariigi tervishoiuministeeriumi kardioloogiaekspert Timonin Dmitri Viktorovitš
Sektsioon: Kardioloogia KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Meditsiiniteaduste kandidaat, Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli S. d.asfendiyarovi nimelise teraapia internatuuri ja residentuuri osakonna dotsent, Almatõ, Kasahstan
ATLAS ACS 2 TIMI 51 uuring Randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga, III faasi mitmekeskuseline uuring, mis hõlmas kindlaksmääratud arvu kliinilisi sündmusi, et hinnata efektiivsust
TORASEMIDI KOHT ÄGEDA DEKOMPENSEERITUD SÜDAMERIKKUMISE RAVIS BATUSHKIN V.V. Kiiev 18.04.2019 ESIMENE AVATUD UURING SÜDAMEPUUDLUSE JA SEOTUD ÄGEDA DEKOMPENSATSIOONI SÜNDROOMIST
Diagnostika, ravi ja tulemused südame isheemiatõvega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (vastavalt REKVAZA registrile) Lukyanov M.M. Venemaa tervishoiuministeeriumi riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus
Uued võimalused hüpertensiivse kriisi raviks M.A. Teterina, I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov "DZM 2017. Probleemi asjakohasus Arteriaalne hüpertensioon on oluline meditsiiniline ja sotsiaalne probleem
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Dabigatraani efektiivsus võrreldes varfariiniga kodade virvendusarütmia ja sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel: uuringu osaanalüüs
Krooniline südamepuudulikkus: ravitaktika, patsientide dispanservaatlus Maksimova Zh.V., Ph.D. FPK ja PP USMU teraapiaosakonna dotsent CHF kliinilised ja patogeneetilised variandid Halli probleem
Sümpatoadrenaalse süsteemi roll kroonilise südamepuudulikkuse patogeneesis Bardyukova T.V. veterinaarkliinik "Keskus", Moskva Riiklik Meditsiiniteaduste Akadeemia K.I. Scriabina Bazhibina E.B. veterinaarkliinik "Keskus" Komolov A.G. veterinaarkliinik
Südamepuudulikkuse elupäästva ravi suuniste soovituste järgimise kvaliteet: rahvusvaheline register
ALDOSTEROONI ANTAGONISTIDE EFEKTIIVSUS RESITSENTSE ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA PATSIENTIDE KOMPLEKSSES RAVIS Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorki
Eplerenooni kliiniline efektiivsus süstoolse südamepuudulikkusega ja kergete sümptomitega patsientidel, kui seda manustatakse vahetult pärast haiglast lahkumist: Nicolas Girerdi EMPHASIS-HF uuringu analüüs.
Professor Yu.A. Karpov, Ph.D. E.V. Sorokini Kardioloogia Instituut. A.L. Myasnikova RKNPK Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva
Harkivi riiklik ülikool V.N. Karazina Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond ARTERIAALSE HÜPERTENSIO STAADID JA HEMODÜNAAMILISTE INDIKAATORITE MUUTUSED IMPLANTATSIOONI PATSIENTIDEL
Siinussõlme nõrkuse sündroom II OSA: NÄIDUSTUSED SÜDAME RÜTMIHÄIRETE CVD LABORI PATSIENTIDELE IMPLANTATSIOONI JA ELEKTRILISTE PÜSISTIMULAATORI MUDELI VALIMISEKS.
Teema: “Arteriaalne hüpertensioon. Kaasaegsed hüpertensiooni ravi põhimõtted »AG PEAMISED RISKITEGURID SÜDAME-VERESKONNASUREMUSES Hüpertensiooni tüsistused põhjustavad 9,4 miljonit surmajuhtumit aastas.
KROONILINE SÜDAMEPIISALDUS: UUE PARADIGMA OMAMINE N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O. Yu. Bychkova, N.V. Lõssenko, N.V. Makienko Sisehaiguste osakond, Arstiteaduskond, Harkov
Teaduslik-praktiline konverents "KAASAEGSED LÄHENEMINED 2. TÜÜPI DIABEEDI PATSIENDI RAVIMISE TÕENDUSMEDITSIINI POSIKONDILT". 27. veebruar 2017, Moskva Autorite meeskond, 2017 PROGRAMMATERJALID
9. jaotis: meditsiiniteadused ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli sisehaiguste osakonna 2 professor ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent,
Kaasaegsed vaated südame löögisageduse reguleerimise strateegiale kodade virvendusarütmia korral I.D. Slastnikova, G.E. Roitberg. Venemaa riikliku uurimistöö arstide täiendõppe teaduskond
Dispanservaatlus terapeudi praktikas Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "NMITS PM" direktor, Venemaa Teaduste Akadeemia korrespondentliige, meditsiiniteaduste doktor, professor, ministeeriumi vabakutseline peaterapeut Venemaa Drapkina tervis
ORTOSTAATILISTE ARTERIAALSE RÕHUREAKTSIOONIDE TÜÜBID JA vatsakeste löögisageduse JUHTIMINE PÜSIVA KODADE VIBRILLATSIOONIGA PATSIENTidel Chernaya Yu.A. Teadusnõustaja: meditsiiniteaduste doktor, professor
Südame-veresoonkonna haigustega patsientide ambulatoorse uurimise ja ravi tegelik praktika, kvaliteedi hindamise võimalus (vastavalt REKVAZA registrile) Lukyanov M.M. Riiklik Ennetusuuringute Keskus
Harkivi riiklik ülikool V.N. Karazin Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond Arteriaalse hüpertensiooni kontroll patsientidel, kellel on implanteeritud südamestimulaator
Südame-veresoonkonna HAIGUSTE RISK C vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi, Euroopa Ateroskleroosi Seltsi ja Riikliku Ateroskleroosi Uurimise Ühingu soovitustele, jaotus
Kaasnev haigus kardioloogias Vene Föderatsiooni austatud teadlane prof V.S. Zadionchenko MGMSU neid. A.I. Evdokimova 13. november 2014 KOK JA SÜDAME-VERESKONNA HAIGUSED: XX Sajandi vaadete areng. 50-60 a. HNZL
QRS-I VÄÄRTUS JA QT KESTUS KODADE FIBRILLAATSIOONI RAVIS Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Harkivi riiklik ülikool V.N. Karazin 14
Bioloogiliste regulaatorite kasutamine paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga (kodade virvendusarütmia) patsientidel. Gorbunov Aleksei Eduardovitš meditsiiniteaduste doktor, professor, peadirektori asetäitja
Svištšenko E.P., Bezrodnaja L.V. Angiotensiin II retseptori blokaatorid arteriaalse hüpertensiooni ravis Donetsk Kirjastus Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 С24 С24 Svištšenko E.P., Bezrodnaja
NOVOSIBIRSKI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL FGBOU VO NSMU Venemaa Tervishoiuministeeriumi linna kliiniline haigla 2, Novosibirsk Uued võimalused parema vatsakese puudulikkuse raviks trombemboolia korral
Arstiabi kvaliteedi ekspertiis Orenburgi piirkonna tervishoiuministeeriumi vabakutseline kardioloog, riigieelarvelise tervishoiuasutuse "OOKB" meditsiiniosakonna peaarsti asetäitja A. P. Šatilov. föderaalseadus
Minu isiklik südamepuudulikkusega patsiendi päevik Nimi Sünnikuupäev Aadress Teie kardioloogi meditsiinikeskuse telefon Teie arst
X Rahvuslik PCI terapeutide kongress koronaararterite kohta Ajalugu ja praegused soovitused L. L. Klykov Moskva 2014 Taust 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Taust Metodoloogia
Südame löögisagedus IHD ja CHF korral on see tavaline riskitegur või prognoosinäitaja? Fomin I.V. * Nižni Novgorodi Riiklik Meditsiiniakadeemia, Nižni Novgorodi kliiniline ja epidemioloogiline akadeemia
KROONILINE SÜDAMEPUUDLUS (CHF) (etioloogia, patogenees, kliiniline pilt, diagnoos) Dotsent S. N. Kolomiyets SÜDAME NÕUDLUS, SÜDAMINE VERESKONNAS, ÄGE SÜDAM (parem vatsakese, vasak vatsakese)
Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) tähistab igal aastal 31. mail ülemaailmset tubakavaba päeva, rõhutades tubakatarbimisega seotud terviseriske ja julgustades tõhusat.
Venemaa Kardioloogide Seltsi Irkutski filiaal Irkutski linna kardioloogiateenistuse arendamise programm 2016 Vereringesüsteemi haigused (BCS) moodustavad peaaegu poole (48%) esialgsest.
vatsakeste sageduse ORTOSTAATSED REAKTSIOONID JA NENDE KONTROLLIKLASS BEETA-ADRENO BLOKKAERITEGA RAAVIMIS PÜSIVA KODADE VIBRILLATSIOONIGA PATSIENTIDEL А.N. Fomich Harkivi rahvuslik
Milline on optimaalne topelttrombotsüütidevastase ravi kestus patsientidel, kes elasid üle ACS-i, Ph.D. ON. Yavelovi kliinilise kardioloogia laboratoorium FGBUN Füüsikalise ja Keemilise Meditsiini Teadusuuringute Instituut FMBA Venemaa september
Venemaa riiklik kardioloogiakongress Kaasan, 25. september 2014 Arterite jäikuse ja koronaararterite šunteerimise tulemuste korrelatsioon koronaararterite haigusega patsientidel Sumin A.N. Kompleksi uurimisinstituut
Kardiovaskulaarne risk ja krooniline neeruhaigus: kardio-nefroprotektsiooni strateegiad Interdistsiplinaarsete soovituste ülevaade Zhanna Davidovna Kobalava 12. november 2014 2008 NEEREDE FUNKTSIONAALNE SEISUK
V.A. Almazovi nimeline FSBI Loode-Föderaalne Meditsiiniuuringute Keskus Kroonilise koronaarhaiguse konservatiivsete ja operatiivsete ravimeetodite korrelatsioon A.V. Panovi Revaskularisatsiooni kasvutrendid
Harkivi riiklik ülikool V.N. Karazina Arstiteaduskond Sisehaiguste osakond ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA JA IMPLANTAATUD ELEKTROKARDIOSTImulandiga PATSIENTIDE MEDITSIINIRAAPI ISELOOMUSED
UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Juhised Hantõ-Mansiiski autonoomse Okrugi-Yugra meditsiiniorganisatsioonide arstidele PATSIENTIDE POLÜKLIINILISES staadiumis RAVI- JA DIAGNOSTILISED MEETMED
Kliinilisest läbivaatusest kuni ambulatoorse vaatluseni Boytsov S.A. Moskva Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus Suremusmäär Venemaal, USA-s, Prantsusmaal ja Saksamaal 17 15 15.3
Arteriaalse hüpertensiooni ravi tunnused vanas ja seniilses eas Vene Teaduste Akadeemia akadeemik Martynov A.I. RSMOTi piirkondadevaheline teaduslik ja praktiline konverents, 29. mai 2014, Saransk Systolic.) Tabel
LIPIIDMETALLI HÄIRETE DIAGNOSTIKA JA KORRIGEERIMINE: MIS ON UUDIST? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova FD kardioloogia osakond Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli Kardiovaskulaarsed haigused (CVD) säilitavad struktuuris oma juhtpositsioonid
Nikorandiili ja isosorbiid-5-mononitraadi pikaajalise manustamise kliinilise efektiivsuse võrdlus stabiilse koronaararterite haigusega patsientidel Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu. BUZOO "KKD" (Omsk) Riiklikud kliinilised juhised
Düslipideemia diagnostika ja ravi südame-veresoonkonna haigustega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (vastavalt REKVAZA registrile) Lukyanov M.M. Riiklik Ennetava Meditsiini Uurimiskeskus
Riski kihistumine ja ravi Tarlovskaya E.I. Haiglateraapia osakonna professor, KSMA Acute MI VT ja VF arenevad kõige sagedamini haigestumise esimesel 6-12 tunnil. Nende tõenäosus ei sõltu MI Need suurusest
3. Riski hindamine hüpertensiooniga patsiendil Riski mõiste definitsioon Risk on teatud sündmuse toimumise tõenäosuse määr. Eristage suhtelist ja absoluutset riski. Suhteline risk kardioloogias võib olla
9. jaotis: meditsiiniteadused ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, sisehaiguste osakonna professor 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, sisemeditsiini osakonna professor, ZHVAANLOGE2, ZHVAANLOGE2
Aidake oma südant! (Südame-veresoonkonna haiguste riskitegurid ja nende korrigeerimise meetodid) Iga patsiendi teadlikkus oma riskiteguritest on vajalik mitte ainult prognoosi määramiseks
F.I.Beljalov Kardiovaskulaarse suremuse probleem Irkutskis Kogusuremus 100 000 elaniku kohta 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 300-600 150 515 315 315
KÜSITLUSE KAART Uuringu pealkiri: Südamepuudulikkuse ravi optimeerimise programm: vaade idast Kaasamise kriteeriumid: mõlemast soost isikud vanuses 18 kuni 85 aastat, kellel esinevad dekompensatsiooni sümptomid
Kroonilise neeruhaiguse professor R. F. Khamitov Sisehaiguste osakonna juhataja 2 KSMU Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise algoritm 2 Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) Kreatiniini kliirens (CCr) indikaator, mis võimaldab
Tabel 1 Trombembooliliste tüsistuste riski hindamise skaala CHADS * kodade virvendusarütmiaga patsientidel Riskifaktor Punktid Südame paispuudulikkus 1 Arteriaalne hüpertensioon 1 Vanus 75 aastat
IX Riiklik Arstide Kongress PCIENTIDE RATSIOONILINE FARMAKOTERAPIA PÄRAST PCI I.G. Gordeev GKB 15 nime saanud O. M. Filatovi nime saanud Vene Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool N.I. Pirogova Moskva, 2014. aasta EOK soovitused - 2014. aasta EOK soovitused -
Föderaalsed kroonilise südamepuudulikkuse kliinilised juhised sisaldavad ajakohast teavet selle sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, klassifikatsiooni ja diagnoosimise kohta. Esitatakse mittemedikamentoosse, medikamentoosse ja kirurgilise ravi üldised (strateegilised) põhimõtted, arvestades diferentseeritud lähenemist teraapiale. Soovitused võtavad kokku Venemaa Föderatsiooni juhtivate spetsialistide kogemused pediaatrilise kardioloogia valdkonnas, sisaldavad teaduslikke ja praktilisi andmeid, mis vastavad kaasaegsetele globaalsetele suundumustele kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis.
Torasemiid: soovitused kliiniliseks kasutamiseks kroonilise südamepuudulikkuse ja arteriaalse hüpertensiooni korral
Karpov Yu.A.
Diureetikumid on ühed kõige laialdasemalt kasutatavad südame-veresoonkonna ravimid. See populaarsus on tingitud nende kõrgest efektiivsusest ravis arteriaalne hüpertensioon(AH) ja turse sündroom, peamiselt patsientidel, kellel on krooniline südamlik puudulikkus(CHF). Kõige laialdasemalt kasutatavad tiasiid- (või tiasiid-taolised) diureetikumid on Euroopas hüdroklorotiasiid ja USA-s kloortalidoon, mida on hüpertensiooni ravis kasutatud alates 1950. aastate lõpust. möödunud sajandist, aga ka viimastel aastatel nendega liitunud indapamiid. Vastavalt uuele soovitusi Euroopa Hüpertensiooni Ühing / Euroopa Kardioloogide Selts 2013, on diureetikumid koos reniin-angiotensiini süsteemi (RAS) blokeerivate ravimite, β-blokaatorite (BAB) ja kaltsiumikanali blokaatoritega (CCB) esmavaliku ravimid hüpertensiooni raviks. .
60ndate alguses. eelmisel sajandil aastal kliiniline praktika hõlmas lingudiureetikume - furosemiid ja seejärel etakrüünhapet, mis sai oma nime toime manustamiskohast - mööda Henle silmuse tõusva põlve paksu osa. Selles Henle ahela tõusva põlve segmendis reabsorbeerub 20–30% filtreeritud naatriumkloriidi, mis on 2–3 korda rohkem kui pärast tiasiiddiureetikumide võtmist. Need ravimid on leitud laialdaselt rakendus turse sündroomi ravis erinevate haiguste, eriti südamepuudulikkuse korral. Furosemiid ja etakrüünhape põhjustavad tugevamat diureetilist toimet kui tiasiiddiureetikumid, kuid see toime on lühiajalisem. Pärast nende lingudiureetikumide manustamist või allaneelamist (ligikaudu 2–6 tunni jooksul pärast ühekordset annust) suureneb naatriumiioonide eritumine uriiniga märkimisväärselt, kuid pärast ravimite diureetilise toime lõppemist suureneb nende eritumise kiirus. naatriumioonid vähenevad algtasemest madalamale tasemele. Kirjeldatud "tagasilöögi fenomeni" põhjustavad mitmed neerusisesed ja -välised mehhanismid vee-elektrolüütide tasakaalu säilitamiseks tingimustes. ebapiisav naatriumkloriidi omastamist organismis ja soodustab veelgi RAS-i aktiveerumist.
Naatriumioonide väljendunud eritumine (lühitoimeliste lingudiureetikumide diureetiline toime), mis ilmneb mitme tunni jooksul päevas, kompenseeritakse naatriumiioonide märkimisväärse peetumisega pärast nende diureetilise toime lõppemist (st suurema osa päevast). "Tagasilööginähtus" seletab tõsiasja, et lingudiureetikumid (furosemiid) 1 r päevas võtmisel tavaliselt ei suurenda naatriumioonide igapäevast eritumist ega oma märkimisväärset antihüpertensiivset toimet. Liigsete naatriumiioonide eemaldamiseks kehast tuleb välja kirjutada lingudiureetikumid 2-3 korda päevas. Uuringud on näidanud, et furosemiid ja bumetaniid manustatakse tavaliselt üks või kaks korda päevas mitte piisavalt efektiivne antihüpertensiivsete ravimitena. Furosemiidi 2 r päevas väljakirjutamisel on vererõhu langus väiksem kui hüdroklorotiasiidi võtmisel 1 r. päevas. Need andmed on viinud tõsiasjani, et lühitoimelisi lingudiureetikume ei soovitata laialdaselt kasutada hüpertensiooniga patsientidel. rakendus ainult taustal olevate juhtumitega krooniline neeru- ebapiisavused .
80ndatel. XX sajand. v kliiniline praktikas on ilmunud uus lingudiureetikum - torasemiid . Torasemid mida iseloomustab kõrge biosaadavus ja pikem toime, mis määrab ravimi mitmed soodsad farmakodünaamilised omadused. Erinevalt furosemiidist on lühitoimeline diureetikum torasemiid"tagasilöögi nähtus" ei ole iseloomulik, mis on seotud mitte ainult selle pikema toimeajaga, vaid ka omase antialdosterooni aktiivsusega (aldosterooni retseptorite blokeerimine neerutuubulite epiteelirakkude membraanidel) ja aldosterooni sekretsiooni vähenemisega. neerupealistes (katseandmed).
Nagu teisedki lingudiureetikumid, torasemiid toimib Henle ahela tõusva põlve paksu segmendi sisepinnale, kus pärsib Na + / K + / 2Cl- transpordisüsteemi. Ravim suurendab naatriumi, kloori ja vee eritumist, mõjutamata oluliselt glomerulaarfiltratsiooni kiirust, neerude verevoolu või happe-aluse tasakaalu. Leiti, et furosemiid mõjutab lisaks nefroni proksimaalseid keerdtorukesi, kus enamik fosfaate ja vesinikkarbonaate reabsorbeeritakse. Torasemid ei mõjuta proksimaaltorukesi, põhjustab vähem fosfaatide ja bikarbonaatide ning ka kaaliumi kadu uriinis.
Torasemiid imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni 1 tunni pärast.Ravimi biosaadavus on kõrgem kui furosemiidil (80% versus 53%) ning jääb kõrgeks kaasuvate haiguste korral ning eakatel ja seniilsetel inimestel . Torasemiidi poolväärtusaeg tervetel inimestel on 4 tundi; see praktiliselt ei muutu CHF ja krooniline neeru- ebapiisavused... Furosemiidiga võrreldes ilmneb torasemiidi naatriumi- ja diureetiline toime hiljem ja kestab palju kauem. Furosemiidi diureetilise toime kestus intravenoossel manustamisel on keskmiselt 2-2,5 tundi ja torasemiidi - umbes 6 tundi; suukaudsel manustamisel kestab furosemiidi toime umbes 4-6 tundi, torasemiidi - üle 12 tunni. neerufunktsioon).
Hiljuti sisse kliiniline tava meie riigis ilmus originaal viivitusega torasemiidi - Britomar. Torasemiidi pikendatud vorm tagab toimeaine järkjärgulise vabanemise, vähendades ravimi kontsentratsiooni kõikumisi veres, võrreldes ravimi tavapärase vabanemisvormiga. Ravim vabaneb pikema aja jooksul, tänu sellele algab diurees umbes 1 tund pärast ravimi võtmist, saavutades maksimumi 3-6 tunni pärast, toime kestab 8-10 tundi.See võimaldab saavutada täiendavat kliiniline kasu ravis. Torasemiidi toimeainet prolongeeritult vabastav pikaajaline rakendus ei põhjusta muutusi kaaliumi tasemes veres, ei avalda märgatavat mõju kaltsiumi ja magneesiumi tasemele, glükeemilise ja lipiidide profiili näitajatele. Toimeainet prolongeeritult vabastav ravim ei interakteeru antikoagulantidega (varfariin, fenprokumoon), südamlik glükosiidid või orgaanilised nitraadid, BAB, AKE inhibiitorid (ACE inhibiitorid), angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB) II, CCB-d ja spironolaktoon. Tuleb märkida, et samaaegne rakendus koos diureetikumide, AKE inhibiitoritega ja eriti mineralokortikoidi retseptorite (MCR) antagonistidega takistab enamikul juhtudel elektrolüütide tasakaalu häirete teket.
Krooniline süda ebaõnnestumine
Praegu on diureetikumid CHF-i ravis üks juhtivaid kohti. Vaatamata asjaolule, et puuduvad andmed nende mõju kohta kroonilise südamepuudulikkusega patsientide prognoosile, on tõhusus ja kliiniline vajadus selle ravimirühma järele dekompensatsiooniga patsientide raviks südamlik kahtluseta tegevus. Diureetikumid põhjustavad vedelikupeetusega seotud südamepuudulikkuse sümptomite (perifeerne turse, õhupuudus, kopsukinnisus) kiiret vähenemist, erinevalt teistest CHF-i ravimeetoditest. Vastavalt süstoolse CHF-i ravi algoritmile soovitusi Euroopa Kardioloogide Seltsi 2012. aasta diureetikumid on sõltumata funktsionaalsest klassist välja kirjutatud kõigile olemasoleva tursega patsientidele. Ratsionaalne rakendus diureetikumid võivad parandada kliinilisi sümptomeid ja vähendada hospitaliseerimiste arvu või saavutada CHF ravi kuuest eesmärgist kaks kõige olulisemat.
Ainult diureetikumide abil saab CHF-iga patsientidel vee seisundit piisavalt kontrollida. Kontrolli piisavus tagab suures osas BAB-i, AKE inhibiitorite, ARB-de ja MCR-i antagonistidega ravi edukuse. Suhtelise hüpovoleemia korral suureneb oluliselt risk südame väljundi vähenemise, hüpotensiooni ja neerufunktsiooni halvenemise tekkeks. CHF-i raviks võib diureetikume kasutada ainult kombinatsioonis teiste ravimitega (BAB, RAS-i blokaatorid, MCR-i antagonistid). Tabelis 1 on näidatud diureetikumid ja nende annused südamepuudulikkuse raviks.
Praeguste kliiniliste andmete kohaselt soovitusi... torasemiidi kasutamisel võrreldes teiste diureetikumidega on mitmeid täiendavaid eeliseid. Tuleb märkida, et torasemiid on paremini ohutu ja talutav kui furosemiid. Torasemiid on esimene lingudiureetikum, mis mõjutab südamepuudulikkuse progresseerumist ja patoloogiliste protsesside kulgu müokardis. Eksperdid tuvastavad eksperimentaalsetes ja kliinilistes uuringutes tõestatud antialdosterooni ja antifibrootilised toimed. B. Lopes jt uuringus. Näidati, et torasemiid võrreldes furosemiidiga vähendab kollageeni mahuosa ja vähendab fibroosi teket. Ühes Venemaa uuringus tõestati torasemiidi mõju vasaku vatsakese remodelleerumisele ning võime normaliseerida kollageeni sünteesi ja lagunemise näitajate suhet.
TORIC-uuringus näitas torasemiidi võimet paremini mõjutada CHF-iga patsientide prognoosi. Selles uuringus analüüsiti kroonilise südamepuudulikkusega patsientide 9-kuulise võrdleva ravi tulemusi torasemiidiga ööpäevase annusega 10 mg ja furosemiidiga 40 mg. Torasemiidiga ravi saavate patsientide rühmas paranes oluliselt sagedamini vereringepuudulikkuse funktsionaalne klass, oluliselt vähenes kardiovaskulaarne ja üldine suremus. Uuringu tulemuste kohaselt jõudsid Ameerika eksperdid järeldusele, et torasemiid on südame paispuudulikkuse ravis diureetikumide seas eelistatud ravim. Venemaa mitmekeskuselises uuringus viis DUEL torasemiid furosemiidiga võrreldes kiiremini kompensatsioonini, oli tõhusam ja põhjustas vähem kõrvaltoimeid (0,3% versus 4,2% furosemiidil), sealhulgas metaboolseid ja elektrolüütide sisaldusega toimeid.
Hiljuti I.V. Žirov jt. viis läbi ühekeskuselise randomiseeritud avatud uuringu, et teha kindlaks pikatoimelise torasemiidi ja furosemiidi võrdlev efektiivsus CHF II-III FC, turse sündroomi ja natriureetiliste peptiidide (NP) suurenenud tasemega patsientidel. NT-proBNP kontsentratsioon. Uuring hõlmas 40 patsienti, kellel oli isheemilise etioloogiaga CHF II-III FC ja LVEF oli alla 40%, kes jaotati ümbrikutes randomiseerimise teel kahte võrdsesse rühma. Esimene rühm sai pikaajalise toimega torasemiidi diureetikumina (Britomar, farmaatsiaettevõte "Takeda"), teine - furosemiidi. Annuse tiitrimine viidi läbi vastavalt standardskeemile, sõltuvalt turse sündroomi raskusastmest. Ravi ja vaatlus kestis 3 kuud. toimeainet prolongeeritult vabastava torasemiidi keskmine annus oli 12,4 mg, furosemiidi - 54,2 mg. Mõlemas rühmas täheldati ravi taustal olulist koormustaluvuse paranemist, patsientide elukvaliteedi paranemist ja natriureetiliste hormoonide kontsentratsiooni langust. Toimeainet prolongeeritult vabastava torasemiidi rühmas oli tendents elukvaliteedi olulisemaks paranemiseks (p = 0,052) ja NT-proBNP taseme olulisemaks languseks (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Torasemiidi kasutamise skeem CHF-is. CHF-iga patsientidel on ravimi tavaline algannus 2,5–5 mg 1 kord päevas, mida vajadusel suurendatakse 20–40 mg-ni, kuni saavutatakse piisav diureetiline ravivastus.
Nagu varem märgitud, on diureetikumid hüpertensiivsete patsientide ravis esmavaliku antihüpertensiivsed ravimid. Vastavalt uuele ameeriklasele soovitusi... need jäävad esmatähtsaks ravimiks vererõhu kontrollimisel kõigil patsientidel, kui patsientidel ei ole kliinilisi olukordi või tingimusi ühegi antihüpertensiivse ravimi klassi eelistatud manustamiseks. Kõik see viitab diureetikumide olulisele positsioonile nii hüpertensiooni mono- kui ka kombineeritud ravis. Diureetikumid kui klass on muutunud peaaegu ideaalseteks ravimiteks, kui on vaja teist ravimit, kuna need võimendavad kõigi teiste ravimite rühma kuuluvate ravimite toimet. Samas tuleb märkida, et jutt käib eelkõige tiasiid- ja tiasiid-taolistest diureetikumidest (hüdroklorotiasiid, bendroflumetiasiid, kloortalidoon, indapamiid jt). Neid diureetikume on uuritud laiaulatuslikes pikaajalistes kliinilistes uuringutes, mis on näidanud efektiivsust mitte ainult vererõhu kontrolli all hoidmisel, vaid ka kardiovaskulaarsete tüsistuste riski vähendamisel enamiku nende kasutamisel. Paljudes viimaste aastate uuringutes on diureetikumide efektiivsust võrreldud uuemate ravimirühmade – CCB-de (INSIGHT, STOP-2 uuringud), AKE inhibiitorite (CAPPP, STOP-2), CCB-de ja AKE inhibiitorite (ALLHAT) efektiivsusega. . Tiasiiddiureetikumide kriitika taandub peamiselt negatiivsetele metaboolsetele häiretele (lipiidide ja süsivesikute metabolism), mis ilmnes kõige selgemalt ASCOT-uuringus (kui see oli seotud BAB atenolooliga), samuti võimalikele elektrolüütide metabolismi häiretele (hüpokaleemia).
Tiasiidide asemel määratakse tavaliselt teisi diureetikume (lingudiureetikume), kui seerumi kreatiniinisisaldus jõuab hüpertensiivse patsiendi puhul 1,5 mg / dl-ni või glomerulaarfiltratsiooni kiirus<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Antihüpertensiivne toime
ja torasemiidi ohutus
Enamik torasemiidi efektiivsust hindavatest uuringutest viidi läbi 90ndatel. XX sajand. 12-nädalases topeltpimedas uuringus, milles osales 147 hüpertensiivset patsienti, oli torasemiidil annustes 2,5–5 mg ööpäevas antihüpertensiivne toime märkimisväärselt parem kui platseebo. Diastoolne vererõhk normaliseerus 46–50% torasemiidi saanud patsientidest ja 28% platseeborühma patsientidest. Ravimit võrreldi erinevate tiasiid- ja tiasiid-taoliste diureetikumidega, sealhulgas erinevates kombineeritud ravirežiimides. Ühe uuringu kohaselt on torasemiidi natriureetiline, diureetiline ja antihüpertensiivne toime ööpäevastes annustes 2,5–5 mg võrreldav 25 mg hüdroklorotiasiidi, 25 mg kloortalidooni ja 2,5 mg indapamiidi toimega päevas ning ületas mõju. furosemiidi, mis on ette nähtud annuses 40 mg 2 rubla päevas Torasemiid vähendas seerumi kaaliumisisaldust palju vähemal määral kui hüdroklorotiasiid ja teised tiasiiddiureetikumid ega põhjustanud praktiliselt häireid süsivesikute ja lipiidide metabolismis.
Teises platseebokontrollitud uuringus 2,5 mg torasemiidi ja 25 mg kloortalidooni päevas võrreldes platseeboga 8 nädala jooksul. ravi põhjustas sama süstoolse ja diastoolse vererõhu languse. Torasemiidil ei olnud märkimisväärset mõju seerumi kaaliumi, magneesiumi, kusihappe, glükoosi ja kolesterooli kontsentratsioonile. Selles uuringus vähenes kloortalidooni rühmas vere kaaliumisisaldus ja tõusis oluliselt kusihappe, glükoosi ja kolesterooli tase.
12-nädalases randomiseeritud topeltpimedas uuringus võrreldi 2,5 mg torasemiidi ja 2,5 mg indapamiidi toimet 66 hüpertensiooniga patsiendil, kellel oli 1. ja 2. astme vererõhu tõus. Ravimite annuseid kahekordistati, kui 4 nädala pärast püsis DBP üle 100 mm Hg. Art. Mõlemad diureetikumid põhjustasid DBP samaväärse ja olulise languse, kusjuures maksimaalne langus täheldati 8–12 nädala pärast. pärast ravi alustamist. Diureetikumi annuse kahekordistamist nõuti 9 (28%) 32-st torasemiidi saanud patsiendist ja 10 (29%) 32-st indapamiidi saanud patsiendist. DBP vähenes<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Torasemiidi efektiivsust on ka pikemalt jälgitud. 24-nädalases randomiseeritud uuringus uuriti 2,5 mg torasemiidi ja 25 mg hüdroklorotiasiidi toimet kombinatsioonis 50 mg triamtereeniga kahes korduses 10 nädala pärast. DBP ebapiisava vähenemisega 81 hüpertensiooniga patsiendil. Mõlemas rühmas saavutati sama ja oluline vererõhu langus, kuigi diureetikumide kombinatsiooni antihüpertensiivne toime oli mõnevõrra tugevam. Sarnaseid tulemusi demonstreeriti teises sama kestusega ja sarnase ülesehitusega uuringus 143 hüpertensiivse patsiendiga. Torasemiidi ja hüdroklorotiasiidi ja triamtereeni (või amiloriidi) kombinatsiooni sama antihüpertensiivse efektiivsuse korral ei põhjustanud mõlemad ravitüübid olulisi muutusi ei elektrolüütide kontsentratsioonis vereseerumis ega süsivesikute ja lipiidide metabolismi parameetrites.
Töös O.N. Tkacheva jt. uuriti torasemiidi 5-10 mg kombinatsioonis 10 mg enalapriiliga ja 12-25 mg hüdroklorotiasiidi ja 10 mg enalapriiliga kombinatsioonis 10 mg enalapriiliga mõju elektrolüütide tasakaalule, süsivesikute, lipiidide ja puriinide metabolismile naistel, kellel on menopausijärgsel perioodil kontrollimatu hüpertensioon. 24 nädala pärast oli kaaliumi ja magneesiumi tase oluliselt vähenenud. hüdroklorotiasiidiga ravi vastavalt 11 ja 24% (lk<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Järelikult on torasemiidi annustes kuni 5 mg / päevas, mida kasutatakse hüpertensiooni raviks, antihüpertensiivne toime võrreldav tiasiiddiureetikumidega (hüdroklorotiasiid, kloortalidoon ja indapamiid), kuid põhjustab hüpokaleemiat palju harvemini. Erinevalt teistest lingudiureetikumidest ja tiasiiddiureetikumidest ei nõua pikaajaline ravi torasemiidiga elektrolüütide, kusihappe, glükoosi ja kolesterooli sisalduse üle kontrolli. Seega on torasemiid väikestes annustes tõhus antihüpertensiivne ravim, mis 1 r päevas võtmisel põhjustab vererõhu pika ja ühtlase languse kogu päeva jooksul. Erinevalt kõigist teistest lingudiureetikumidest ja tiasiiddiureetikumidest põhjustab torasemiid harva hüpokaleemiat ja avaldab vähest mõju puriinide, süsivesikute ja lipiidide metabolismi parameetritele. Torasemiidiga ravimisel on harvem vaja biokeemiliste parameetrite korduvat laboratoorset jälgimist, mis vähendab hüpertensiooni ravi üldkulusid.
Tavapärase torasemiidi kliiniliste toimete ja ravimi pikendatud vabanemisega ravimi vormi võrdlus näitas, et viimane ei mõjutanud DBP vähenemist vähem ning SBP vähenemise määr oli mõlema ravimi puhul samuti sarnane.
Torasemiidi kasutamise skeem hüpertensiooni raviks. Ravimit soovitatakse algannuses 5 mg 1 r. / päevas. Kui siht-BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с soovitusi arst võib suurendada annust 10 mg-ni 1 p. / päevas või lisada raviskeemi mõne teise rühma antihüpertensiivse ravimi, eelistatavalt ASD-d blokeerivate ravimite rühmast (AKE inhibiitorid või ARB-d) või CCB-d. Toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid määratakse suu kaudu 1 p. / päevas, tavaliselt hommikul, olenemata toidu tarbimisest.
Hüpertensiooniga patsientidega läbi viidud uuringutes vähendas pikatoimeline torasemiid 12 nädala pärast veidi kaaliumitaset. ravi. Ravim praktiliselt ei mõjutanud biokeemilisi parameetreid nagu uurea, kreatiniin ja kusihape ning podagra esinemissagedus oli platseeborühmas sarnane. Pikaajalistes uuringutes ei põhjustanud toimeainet prolongeeritult vabastava torasemiidi manustamine annustes 5 ja 20 mg aastaringselt olulisi muutusi vere lipiidide tasemes võrreldes esialgsete väärtustega.
Järeldus
Torasemiid on lingudiureetikum, mida soovitatakse südamepuudulikkuse ja hüpertensiooniga patsientidele. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis ei ole ravim diureetilise toime poolest halvem kui furosemiidil, lisaks on sellel antialdosterooni ja antifibrootiline toime. Ravimit saab edukalt kasutada neerufunktsiooni kahjustuse ja furosemiidi imendumise häirete korral raske südamepuudulikkusega patsientidel. Hüpertensiooni korral alandab torasemiid vererõhku, kui seda kasutatakse 1 r päevas annuses 5-10 mg 4 nädala jooksul; vajadusel võib seda kasutada koos ASD-d blokeerivate ravimitega. On tõendeid selle efektiivsuse kohta postmenopausis naiste hüpertensiooniga ravis kombinatsioonis AKE inhibiitoriga. Torasemiidiravi on hästi talutav ja põhjustab harva metaboolseid ja elektrolüütide tasakaaluhäireid.
Kirjandus
1.2013 Arteriaalse hüpertensiooni juhtimise juhised: Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) arteriaalse hüpertensiooni juhtimise töörühm // J. Hypertens. 2013. Vol. 31 (7). Lk 1281-1357.
2. Blizzard V.I. Kardiovaskulaarsete ravimite kliinilise farmakoloogia käsiraamat, 3. väljaanne. M. 2005.1527 lk.
3. ESC Ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi juhend 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Lk 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Torasemiidi, uue silmusdiureetikumi kliiniline farmakoloogia // Clin. Pharmacol. Seal. 1987. Vol. 42. Lk 187-192.
5. Britomar. Monograafia. Ferrer International, 2011.26 lk.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Silmusdiureetikumide mõju müokardi fibroosile ja I tüüpi kollaaži käibele kroonilise südamepuudulikkuse korral // J. Am. Coll. Kardiol. 2004. Vol. 43 (11). Lk 2028-2035.
8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Giljarevski S.R. jt Torasemiidi pikaajalise kasutamise võrdlev efektiivsus ja ohutus kompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidel. Mõju müokardi fibroosi markeritele // Südamepuudulikkus. 2013. nr 14 (2). S. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC uurijad. Torasemiid kroonilise südamepuudulikkuse korral: TORIC-uuringu tulemused // Eur. J. Südamepuudulikkus. 2002. Vol. 4 (4). Lk 507-513.
10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Diureetiline ravi Suukaudsete diureetikumide torasemiidi (diuver) ja furosemiidi efektiivsed annused ägenemisega patsientide ravis Krooniline Südamepuudulikkus (DUEL-CHF) // Südamepuudulikkus. 2011. nr 12 (3). S. 3-10.
11. Žirov I.V. T. V. Gorjunova Osmolovskaja Yu.F. ja muud Aeglase vabanemisega torasemiidi koht CHF ravis // BC. 2013. aasta.
12. Mine A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA / ACC / CDC teaduslik nõuanne – tõhus lähenemine kõrge vererõhu kontrollile // Hüpertensioon. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Madala annusega lingudiureetikumid essentsiaalse hüpertensiooni korral. Torasemiidi kasutamise kogemus // Narkootikumid. 1991. Vol. 41 (lisa 3). Lk 80-91.
14. Baumgart P. Torasemiid võrreldes tiasiididega hüpertensiooni ravis // Cardiovasc. Narkootikumid Ther. 1993. Vol. 7 (lisa 1). lk 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Võrdlev uuring torasemiidi ja indapamiidi hüpertensiivse efektiivsuse kohta essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel // Ravim. Res. 1988. Vol. 38 (1). Lk 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Seerumi kaaliumisisalduse võrdlus hüpertensiooniga patsientide pikaajalisel ravil 2,5 mg torasemiidiga o.d. või 50 mg triamtereeni / 25 mg hüdroklorotiasiidi iga kord // Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8 lk 211-220.
17. Tkatševa O.N. Šaraškina N.V. Novikova I.M. ja teised Silmusdiureetikumi torasemiidi kasutamine menopausijärgses eas naiste hüpertensiooni kombineeritud ravis // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). S. 54-59.
Rahvusvahelises Kliinilise Keemia Föderatsioonis:
ägedate koronaarsündroomide biokeemiliste markerite määramise analüütilised probleemid
„See dokument on tõlgitud USA Washingtoni riikliku kliinilise biokeemia akadeemia loal.
NACB ei vastuta tõlke täpsuse eest. Esitatud seisukohad on autorite ja mitte tingimata NACB omad. Autoriõigus © 2008 American Association for Clinical Chemistry ja Terra Medica
W. G. Wilson Tung, Gary S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
NACB komitee liikmed
Juhataja... Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon ja Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu
Komitee liikmete täielikud suhted tööstusega leiate aadressilt http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm. Selle väljaande materjalid väljendavad autorite ja komitee liikmete seisukohti ega esinda National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) ametlikku seisukohta. Riiklik Kliinilise Biokeemia Akadeemia on Ameerika Kliinilise Keemia Assotsiatsiooni akadeemia.
A. Südamepuudulikkuse markerite määramise tingimused.
B. Taust ja mõistete määratlus.
B. Ajutüüpi natriureetilise peptiidi (NPMT) ja ajutüüpi natriureetilise peptiidi aminoterminaalse prekursori (pro-NPMT) muundamine ja määramine.
II. LABORIMÄRKIDE KASUTAMINE
SÜDAMEpuudulikkuse ESMAALSEKS HINDAMISEKS
A. Südamepuudulikkuse diagnoosimine.
1. NPMT või pro-NPMT ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkuse diagnoosimisel.
III. LABORATOORILISTE MARKERITE KASUTAMINE SÜDAME DÜSFUNKTSIOONIDE SÕELIMISEKS
A. NPMT või pro-NPMT südamepuudulikkuse ja südame düsfunktsiooni sõeluuringus.
B. Lähenemisviisid südame talitlushäirete sõeluuringule.
IV. LABORAToorsete markerite KASUTAMINE SÜDAMEpuudulikkuse RAVI KONTROLLIL
A. Terapeutiline jälgimine NPMT või pro-NPMT määramise tulemuste kontrolli all.
Kirjandus
I. Üldine ülevaade analüütilistest probleemidest südamepuudulikkuse laboratoorsete markerite määramisel
A. Südamepuudulikkuse laboratoorsete markerite määramise tingimused
Viimasel kümnendil on toimunud revolutsiooniliselt mitmete laboratoorsete markerite määratlus ning südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi lähenemisviisid. Meditsiiniringkond loodab, et märkimisväärsed edusammud praegu saadaolevate südamemarkerite mõistmisel parandavad südamepuudulikkuse võimaluste tuvastamist ja nende seisundite ravi individualiseerimist ja palju muud. Kuid nagu enamiku uute diagnostiliste meetodite puhul, on hoolimata peamiste uuringute paljutõotavatest tulemustest kliinilises keskkonnas palju väljakutseid.
Selles juhendis käsitletud materjal on seotud NPMT, pro-NPMT ja südame troponiini määratlusega seoses südamepuudulikkuse tuvastamise, riskide kihistumise ja raviga, sealhulgas täiskasvanute (üle 18-aastaste) ravi näidustustega. Koos saatedokumendiga " Riikliku Kliinilise Biokeemia Akadeemia ja Rahvusvahelise Kliinilise Keemia Föderatsiooni südamekahjustuse markerite standardimise komitee praktilised juhised: Biokeemilise südamepuudulikkuse määramise analüütilised probleemid " Nende soovituste eesmärk on nende testide tulemuste õige kasutamine arstide ja laboritöötajate poolt. Komitee usub, et nende juhiste levitamine arstidele ja laboritöötajatele peaks parandama nende arusaamist ja lõppkokkuvõttes südamepuudulikkuse patsientide ravi ja ravi tulemusi. Kuigi sellises olukorras on seda raske täpsustada, on juhend mõeldud lühikeseks juhendiks, millest võib konkreetsetes olukordades kasu olla. Komitee leiab, et natriureetiliste peptiidide määramise kohta teadmiste omandamine ja levitamine on selliste analüüside tulemuste rakendamisel suur väljakutse. Sel põhjusel on kavas neid suuniseid laialdaselt levitada. Komitee usub, et see aitab kasutajaid harida NPMT ja pro-NPMT määratlemise eeliste ja puuduste osas. Näiteks kuludes on NPMT või pro-NPMT analüüsi otsene kulu ligikaudu 50 USA dollarit (2007. aasta vahetuskurss). On tõendeid, kuigi mõnevõrra vastuolulisi, selle kohta, et NPMT määratluse kasutamine vähendab üldiselt südamepuudulikkuse ravikulusid, suurendamata patsiendi riski. Komitee võttis soovituste väljatöötamisel arvesse kulusid, kuid neid peetakse südamepuudulikkuse ravi kogumaksumusega võrreldes mõõdukaks ja see seisukoht on hästi dokumenteeritud.
Oluline on rõhutada, et analüüsitulemuste väärtus seisneb selles, et need täiendavad kliinilisi vaatlusi haiguse kulgu kohta. Seega ei ole biokeemiliste markerite (nagu NPMT või pro-NPMT) tuvastamine iseenesest oluline ning seda tuleks kasutada ja tõlgendada laiemas kliinilises kontekstis, võttes arvesse kaasnevaid tegureid. Õige kasutamise korral kaalub testimisest saadav kasu tervisele palju üles kõrvalmõjud ja riskid, mis on seotud teabe hankimisega NPMT ja pro-NPMT taseme kohta. Samuti käsitletakse südame troponiini tulemuste kasutamist seoses südamepuudulikkuse populatsioonipõhiste uuringutega, peamiselt seoses nende rolliga riskide kihistumises.
B. Taust ja mõistete määratlus
Südamepuudulikkus on keeruline kliiniline sündroom, mis võib tuleneda südame mis tahes struktuursest või funktsionaalsest häirest, mille tulemuseks on vatsakeste võime verd täita või väljutada. Selle probleemi tähtsus, mis mõjutab 2–3% USA elanikkonnast, kasvab pidevalt koos kaasnevate kuludega. Mõnede autorite sõnul elab ainult 50% sellistest patsientidest kauem kui 4 aastat. Südamepuudulikkuse levimuse suurenemine on tingitud rahvastiku vananemisest, aga ka müokardiinfarkti üle elanud inimeste arvu märgatavast kasvust. Kõige konservatiivsemate hinnangute kohaselt on 50% südamepuudulikkuse juhtudest isheemilise päritoluga, 75% juhtudest on peamine etioloogiline tegur hüpertensioon. Südamepuudulikkuse maksumus on Euroopas ja Ameerika Ühendriikides hinnanguliselt 100 miljardit dollarit, millest 70% USA kuludest on haiglaravi.
Südamepuudulikkuse diagnoos patsiendi voodi kõrval põhineb kliinilistel nähtudel ja sümptomitel, mitte analüüsitulemustel. Märkimisväärne osa patsientidest pöördub aga kardioloogi poole pärast seda, kui üldarst pani eksikombel diagnoosi peale südamepuudulikkuse. Sellega seoses on südamepuudulikkuse biomarkerite määramisel kolm olulist eesmärki: 1) selgitada välja südamepuudulikkuse võimalikud (ja tõenäoliselt ka pöörduvad) põhjused; 2) kinnitab südamepuudulikkuse sündroomi olemasolu või puudumist ning 3) hindab südamepuudulikkuse raskusastet ja selle progresseerumise riski.
Viimase kümne aasta jooksul on tõestatud, et natriureetilised peptiidid, eriti NPMT ja selle aminoterminaalne propetiid pro-NPMT, on väga informatiivsed südamepuudulikkuse diagnoosi kinnitamisel või ümberlükkamisel, samuti hilinenud riski määramisel. Lisaks on kirjanduses hakatud mainima mitmeid uusi südame-, põletiku- ja metaboolseid biomarkereid, nagu natriureetiline peptiid C-tüüpi, endoteliin-1, C-reaktiivne valk, südame troponiin, apeliin, müotropiin, urotensiin-II, adrenomedulliin ja proadrenomedulliini keskmine fragment, kardiotropiin -1, urokortiin, lahustuv ST2 retseptor, müeloperoksidaas (MPO), kopeptiin, kasvu diferentseerumisfaktor-15 (GDF-15), G-valguga seotud retseptorite lümfotsütaarsed kinaasid (GRK-2), galektiin-3 , keskmine fragment ja muud A-tüüpi natriureetilise propeptiidi ringlevad vormid ja paljud teised. Nende kliiniline tähtsus tuleb veel kindlaks teha ja kinnitada (tabel 3.1).
Tabel 3.1. Valitud laboratoorsed markerid, mis on praegu teada või uuritud südamepuudulikkuse kliiniliseks diagnoosimiseks, raviks ja riskide stratifitseerimiseks
Standardsed laborimarkerid
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnostika ja ravi (vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitustele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks 2016)
^ V.N. Larina, I.I. Tšukajeva
Polikliinilise teraapia osakond, üldarstiteaduskond, Pirogov, Venemaa Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool, Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeerium, Moskva
Artikkel on pühendatud kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimisele ja ravile, tuginedes Euroopa Kardioloogide Seltsi 2016. aasta soovitustele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks.
Märksõnad: krooniline südamepuudulikkus, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, süstoolne düsfunktsioon, diastoolne düsfunktsioon, BNP, NT-proBNP.
Meditsiini kõige olulisemate probleemide hulgas on südamepuudulikkus (HF) oma suure levimuse ja halva prognoosi tõttu juhtival kohal. Kroonilist südamepuudulikkust (CHF) avastatakse 2% (1-3%) arenenud riikide elanikkonnast, ulatudes üle 70-aastaste inimeste seas 10% või rohkem. Igal kuuendal üle 65-aastasel patsiendil, kes pöördub pingutushingeldusega esmatasandi arsti poole, on tuvastamata südamepuudulikkus, peamiselt säilinud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga (EF). HF on nagu jäämägi. Jäämäe nähtav osa kujutab tuvastatud südamepuudulikkuse juhtumeid: enamikku neist patsientidest jälgivad ja ravivad ambulatoorselt üldarstid ja kardioloogid. Jäämäe tohutu nähtamatu osa moodustavad diagnoosimata südamepuudulikkuse juhtumid; enamikul neist patsientidest on asümptomaatiline LV düsfunktsioon.
Iga kolmas multidistsiplinaarse haigla raviosakonda sattunud patsient märgib
Kontaktandmed: Vera Nikolaevna Larina, [e-postiga kaitstud]
Erinevate funktsionaalsete klasside Xia CHF. Märkimisväärsel osal juhtudest on haiglaravi põhjuseks südamepuudulikkuse progresseerumine, mis on tingitud vähesest ravisoostumusest, kontrollimatu arteriaalse hüpertensiooni (AH) esinemisest, südamejuhtivuse ja rütmihäiretest, kopsuinfektsioonidest jne. CHF-iga patsientide seas on 5-aastane elulemus ligikaudu 50% ja 10-aastane elulemus ligikaudu 10%. Kuni 70% patsientidest sureb 5 aasta jooksul pärast esimest haiglaravi CHF-i tõttu ja LV düsfunktsiooni esinemine on seotud suurenenud äkksurma riskiga.
Tänaseks on lahendamata mitmeid küsimusi, mis nõuavad mitmekülgset analüüsi, hoolimata teatud edusammudest epidemioloogia ja patogeneesi, medikamentoosse ja kirurgilise ravi ning südamepuudulikkuse ennetamise uurimisel. Sellega seoses pakub eksperdirühma poolt 2016. aasta mais välja pakutud ESC (Euroopa Kardioloogide Selts) ja HFA (Südamepuudulikkuse Assotsiatsioon) soovituste ajakohastatud väljaanne ägeda südamepuudulikkuse ja südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks. ... ...
Klassimääratlus Kasutatav sõnastus
I Tõendid ja/või üldine kokkulepe, et konkreetne ravi või protseduur on kasulik, tõhus või kasulik Soovitatav/näidustatud (tuleb määrata)
II Vastuolulised andmed ja/või erinevad arvamused konkreetse ravi või protseduuri kasulikkuse/tõhususe kohta
IIa Enamik tõendeid/arvamusi on kasulikud/tõhusad, kuid vaja on rohkem uuringuid. Kasutamist tuleks kaaluda (sobib välja kirjutada)
IIb Andmed/arvamused ei ole nii tugevad kui tõendid kasu/tõhususe kohta. Kohtumise asjakohasuse selgitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Võib kaaluda kandideerimist (saab ette kirjutada)
III Tõendid ja/või üldine kokkulepe, et konkreetne ravi või protseduur ei ole kasulik ega tõhus ning mõnel juhul võib olla kahjulik Ei soovita (ei saa määrata)
Tabel 2. Usaldustasemed
Usalduse tase Andmeallikas
A Andmed, mis on saadud mitme keskusega randomiseeritud kliinilistest uuringutest või metaanalüüsidest
B Andmed, mis on saadud üksikutest randomiseeritud kliinilistest uuringutest või mitmest suurest mitterandomiseeritud uuringust
C Ekspertide üldarvamus ja/või väikeuuringud, retrospektiivsed uuringud, registriandmed
Kliinilised juhised kajastavad südamepuudulikkuse etioloogia, klassifikatsiooni, diagnoosimise, ravi ja ennetamisega seotud päevakajalisi küsimusi, mis põhinevad tõendite standardklassidel (tabelid 1, 2), mis aitavad praktikutel ja teistel tervishoiutöötajatel valida õige taktika. südamepuudulikkusega patsientide ravi....
1) võeti kasutusele termin "HF koos LVEF-i kerge langusega" (40-49%);
3) esitatakse mitteägeda südamepuudulikkuse diagnoosimise algoritm;
4) on välja töötatud algoritm, mis ühendab ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi, võttes aluseks stagnatsiooni / hüpoperfusiooni olemasolu / puudumise;
5) on üle vaadatud andmed südamepuudulikkuse progresseerumise ennetamise ja patsientide eluea pikendamise kohta;
6) määratakse neprilüsiini inhibiitorit sakubitriili ja angiotensiini retseptori-neprilüsiini inhibiitorit (ARNI) sisaldava kombineeritud preparaadi määramise näidustused;
7) südamepuudulikkuse korral on muudetud südame resünkroniseerimisravi näidustusi;
8) pakkus välja varajase ravi kontseptsiooni, samaaegselt ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimisega, sarnaselt ägeda koronaarsündroomi olemasolevale kontseptsioonile.
Soovitused koosnevad 12 osast, mis sisaldavad südamepuudulikkuse definitsiooni, epidemioloogiat, ennetamist, prognoosi ja diagnoosimist, vähenenud ja säilinud LVEF-iga HF-i farmakoloogilist ravi, vähenenud LVEF-iga HF-i mittekirurgilisi sekkumisi, kaasuvaid haigusseisundeid.
Krooniline südamepuudulikkus
MV tüübi kriteeriumid
Vähenenud sümptomitega ± märgid*
EF EF LV<40%
Kergete sümptomitega ± märgid * EF LV EF vähenemine 40-49%
Elukestva õppe programmi taseme tõstmine **
b) diastoolne düsfunktsioon säilinud sümptomitega ± märgid *
EF LVEF> 50%
Elukestva õppe programmi taseme tõstmine **
Vähemalt üks lisakriteerium:
a) struktuurne südamehaigus: LV hüpertroofia ja/või vasaku koja laienemine;
b) diastoolne düsfunktsioon
* Sümptomid võivad puududa südamepuudulikkuse varases staadiumis ja diureetilise ravi korral. ** BNP (aju natriureetiline peptiid -
aju NP)> 35 pg/ml ja/või NT-proBNP (prekursori NP N-terminaalne fragment)> 125 pg/ml. Legend: NP – natriureetiline peptiid.
südamepuudulikkus, äge südamepuudulikkus, südamesiirdamine, südamepuudulikkusega patsientide multidistsiplinaarne ravi, sealhulgas palliatiivne ravi. Soovitused on täisversioonis saadaval ESC veebisaidil.
CH määratlus
Südamepuudulikkus on tüüpiliste sümptomitega (õhupuudus, pahkluude turse, väsimus) kliiniline sündroom, millega võivad kaasneda nähud, mis on põhjustatud südame struktuursetest ja/või funktsionaalsetest muutustest (rõhu tõus kägiveenides, vilistav hingamine südames kopsud, perifeerne turse), mis põhjustab südamefunktsiooni halvenemist ja/või südamesisese rõhu suurenemist puhkeolekus või treeningu ajal.
Kõnealuse südamepuudulikkuse määratlus keskendub arsti tähelepanu vajadusele ja tähtsusele südamepuudulikkuse tuvastamise vajalikkusele ja tähtsusele just prekliinilises staadiumis – südame asümptomaatiliste struktuursete ja/või funktsionaalsete muutuste staadiumis (LV süstoolne või diastoolne düsfunktsioon), mida peetakse HF eelkäijateks.
Vajadus avastada südamepuudulikkust prekliinilises staadiumis on tingitud olemasolevatest tõenditest HF prekursorite seose kohta halva prognoosi ja suremuse vähenemisega, eriti
asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel õigeaegse ravi alustamisega.
HF terminoloogia ja klassifikatsioon
HFA eksperdid tegid ettepaneku kaaluda HF-i sõltuvalt LVEF väärtusest järgmiselt (tabel 3):
HF säilinud LVEF-iga (> 50%);
HF koos LVEF-i kerge langusega (40-49%);
Soovituste kohaselt arvati 40–49% LVEF-ga patsiendid nn "halli tsooni" ja praeguses versioonis tehakse ettepanek käsitleda neid südamepuudulikkusega patsientidena, kellel on "keskmine" LVEF: "Keskmine laps. südamepuudulikkuse perekonnas: HF EF-ga 40-49% ... ". Eksperdid usuvad, et LVEF-i kerge langusega patsientide jaotamine eraldi rühma on stiimul kliinilise pildi, hemodünaamilise ja neurohumoraalse seisundi tunnuste, samuti ravi üksikasjalikuks uurimiseks.
Mõistet "südamepuudulikkus" kasutatakse praegustes juhistes kliiniliste sümptomite kohta vastavalt NYHA (New York Heart Association) klassifikatsioonile, isegi kui patsiendil on
Tabel 4. Südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid ja tunnused
Sümptomid Märgid
Tüüpiline Täpsemalt
Õhupuudus Suurenenud rõhk kägiveenides
Orthopnea Hepatojugulaarne refluks
Paroksüsmaalne öine düspnoe III südameheli (galopi rütm)
Vähenenud koormustaluvus Apikaalse impulsi nihkumine vasakule
Väsimus, väsimus, aja pikenemine Süstoolne müra
taastumine pärast treeningut
Pahkluude turse
Vähem tüüpiline Vähem spetsiifiline
Öine köha Kaalutõus (> 2 kg / nädalas)
Vilistav hingamine Hingamine Kaalulangus (koos progresseeruva südamepuudulikkusega)
Kõhupuhituse tunne Südame kahin
Kaalutõus (> 2 kg / nädalas) Perifeerne turse
Depressioon Vilistav hingamine kopsudes
Teadvuse segadus (eriti eakatel) Heli tuhmus kopsude alumises osas
Söögiisu kaotus (pleuraefusioon)
Minestus (eriti eakatel) Tahhükardia
Pearinglus Tahhüpnoe
Südamelöögid Ebaregulaarne pulss
Bendopnea * Cheyne-Stokesi hingeõhk
Hepatomegaalia
Kahheksia
Oliguuria
Külmad jäsemed
Madal pulsirõhk
* Bendopnoe (düspnoe ettepoole painutamisel) on T. tyloeau e! kirjeldatud HF-i uus sümptom! a1. aastal 2014. Märge. 2016. aasta täiendused on paksus kirjas, kaldkirjas aga sümptomid, mis kehtivatest juhistest puuduvad võrreldes 2012. aasta versiooniga.
tõhusa ravi korral on sümptomid. Kõnealuse südamepuudulikkuse sümptomite või nähtude puudumisel, sealhulgas anamneesis, kuid vähenenud LVEF-i olemasolul, loetakse patsiendil asümptomaatiline LV süstoolne düsfunktsioon.
Patsiente, kellel on teatud aja jooksul olnud südamepuudulikkus, peetakse südamepuudulikkuseks. Kui sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravi tulemusena püsib patsiendi seisund stabiilne vähemalt 1 kuu, loetakse tal stabiilne südamepuudulikkus. Seoses südamepuudulikkuse ägenemisega tuleks rääkida südamepuudulikkuse dekompensatsioonist, mis võib ilmneda nii ootamatult kui ka järk-järgult, põhjustades sageli haiglaravi. Äsja tekkinud (de novo) HF võib avalduda ägedalt või järk-järgult. Terminit "südame paispuudulikkus" on pakutud kasutada ägeda südamepuudulikkuse või mahu ülekoormuse tunnustega südamepuudulikkuse kirjeldamiseks. Määratud olekud
enamikul juhtudel võivad need esineda samal patsiendil erinevatel perioodidel, olenevalt südamepuudulikkuse käigust.
HF diagnostika
Eksperdid juhivad tähelepanu vajadusele välja selgitada kardiaalse päritolu põhjus, mis on südamepuudulikkuse diagnoosimisel ja optimaalse ravi valikul ülioluline.
Reeglina on müokardi kahjustus vatsakeste süstoolse ja/või diastoolse funktsiooni kahjustuse peamine põhjus. Südamepuudulikkuse teket soodustavad ka klapiaparaadi patoloogia, südamepauna, südame juhtivus- ja rütmihäired, hüpertensioon ja muud põhjused (tavaliselt on põhjuseid mitu). Soovituste viimases versioonis on südamepuudulikkuse etioloogiat kirjeldatud piisavalt üksikasjalikult ning see hõlmab müokardihaiguste, mahu ülekoormuse ja arütmiate tagajärgi.
Krooniline südamepuudulikkus
Diagnoos eeldab südamepuudulikkusele tüüpiliste sümptomite ja kliiniliste tunnuste olemasolu. ESC eksperdid on üle vaadanud südamepuudulikkuse diagnoosimiseks vajalike sümptomite ja tunnuste loetelu, et hõlbustada arsti tööd igapäevases praktikas. Kõnealusele südamepuudulikkusele iseloomulikud kliinilised sümptomid ja nähud on toodud tabelis. 4.
Soovitused pakuvad lihtsat ja üksikasjalikku algoritmi südamepuudulikkuse diagnoosimiseks. Südamepuudulikkuse kahtluse korral on vaja hinnata haiguse ajalugu, kliinilisi sümptomeid, füüsilise läbivaatuse andmeid ja elektrokardiograafiat (EKG). Südamepuudulikkus on ebatõenäoline, kui puuduvad asjakohased südamepuudulikkuse anamneesid, sümptomid ja nähud ning EKG on oluliselt muutumatu. EKG kõrvalekalded suurendavad südamepuudulikkuse tõenäosust, kuid on madala spetsiifilisusega, seetõttu on soovitatav kasutada EKG andmeid HF välistamiseks, mitte selle kinnitamiseks. Vähemalt ühe ülaltoodud parameetri olemasolul (ajalugu, sümptomid, EKG muutused) on soovitatav määrata natriureetiliste peptiidide (NP) kontsentratsioon, eriti CHF puhul.
Patsiendid, kelle NPL väärtused on soovitatust madalamad, ei vaja ehhokardiograafiat (EchoCG), et välistada selle päritoluga võimalikud kardiovaskulaarsed haigused. NPL-i kõrgem tase aitab panna paika esialgse töödiagnoosi, tuvastada edasisi uuringuid vajavad patsiendid.
Kui NPP (BNP (aju natriureetiline peptiid) > 35 pg/ml; NT-proBNP (prekursori NPP N-terminaalne fragment) > 125 pg/ml) normaalväärtused ületatakse, on näidustatud ehhokardiograafia, mis aitab arst, et töötada välja südamepuudulikkusega patsiendi edasine raviplaan, jälgida selle efektiivsust, hinnata eluea prognoosi. Kui elukestva õppe programmi pole rutiinses praktikas võimalik kinnitada
Tabel 5. Elukestva õppe õppe taseme tõstmise põhjused
Päritolu põhjused
Südame HF
Äge koronaarsündroom
Kopsuemboolia
Müokardiit
LV hüpertroofia
Hüpertroofiline või
piirav kardiomüopaatia
Südame klapi patoloogia
Kaasasündinud südamerikked
Kodade ja vatsakeste
tahhüarütmia
Muljutud süda
Kardioversioon
Kirurgilised manipulatsioonid
südame kaasamisega
Pulmonaalne hüpertensioon
Südameta vanem
Isheemiline insult
Subarahnoidaalne
hemorraagia
Neerupuudulikkus
Maksa düsfunktsioon
(peamiselt tsirroos
maks koos astsiidiga)
Paraneoplastiline sündroom
Krooniline obstruktiivne
kopsuhaigus
Raske infektsioon, sealhulgas
kopsupõletik ja sepsis
Rasked põletused
Väljendunud metaboolne
ja hormonaalsed häired
(näiteks türeotoksikoos,
diabeetiline ketoatsidoos jne)
Elukestva õppe programmi väärtuste tõlgendamisel tuleb meeles pidada muid põhjuseid, mis põhjustavad selle taseme tõusu (tabel 5).
Vähenenud ja säilinud LVEF-iga HF diagnoosimise algoritm on sama. Keskmiselt on seerumi NP kontsentratsioon säilinud LVEF-iga südamepuudulikkuse korral madalam kui vähenenud LVEF-iga südamepuudulikkuse korral. Nii järkjärgulise kui ka ägeda südamepuudulikkuse alguse negatiivne ennustusväärtus on sama ja ulatub 0,94-0,98-ni. Elukestva õppe taseme positiivne ennustusväärtus on aga madalam nagu järkjärgulise puhul
Kui südamepuudulikkuse diagnoos leiab kinnitust (kõigi olemasolevate andmete põhjal): määrake etioloogia ja alustage ravi
Riis. 1. CHF diagnoosimise algoritm. * HF tüüpilised sümptomid. ** Vatsakeste ja kodade normaalne funktsioon ja mahud; tuleks välja pakkuda muud elukestva õppe programmi suurenemise põhjused. Südame isheemiatõbi - isheemiline südamehaigus; MI - müokardiinfarkt.
HF märgid (± sümptomid).
Riis. 2. Säilinud LVEF-iga HF-diagnostika algoritm. LVMI - LV müokardi indekseeritud mass; IOLP - vasaku aatriumi indekseeritud maht; m - mehed; w - naised; E on transmissioonivoolu LV varajase diastoolse täitumise määr, Eav on mitraalrõnga külgmiste ja vaheseina segmentide varase diastoolse nihke keskmine kiirus koe müokardi Doppleri sonograafia järgi.
HF säilinud LVEF-iga (> 50%) HF koos LVEF-i kerge langusega (40-49%)
Struktuursed muudatused:
> 115 g/m2 (m)> 95 g/m2 (w)
Funktsionaalsed muudatused:
E"<9 см/с
Krooniline südamepuudulikkus
Kardioverter-defibrillaatori paigaldamine on soovitatav äkksurma vältimiseks ja eluea pikendamiseks patsientidel: a) asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
HF IIa C tekke vältimiseks on soovitatav ravida teisi südamepuudulikkuse riskifaktoreid (rasvumine, glükoositaluvuse häire).
Lühendid: AKE inhibiitorid – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid; Isheemiline südamehaigus - südame isheemiatõbi.
(0,44-0,57) ja ägeda (0,66-0,67) algusega südamepuudulikkusega. Sellega seoses rõhutavad eksperdid, et elukestva õppe definitsioon on vajalik mitte niivõrd HF-i kinnitamiseks, kuivõrd välistamiseks.
Seega tegid eksperdid südamepuudulikkuse diagnoosimisel esialgsete diagnostiliste uuringutena ettepaneku määrata NP kontsentratsioon, viia läbi EKG ja EchoCG, erinevalt varasematest soovitustest, kus EchoCG oli esikohal, EKG teisel kohal. laboratoorsed näitajad olid kolmandal kohal.
CHF diagnoosimise algoritm on näidatud joonisel fig. 1.
Säilinud LVEF-i ja selle kerge langusega CHF diagnoosimisel tehakse ettepanek võtta arvesse järgmist 4 kriteeriumi:
1) südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid ja/või tunnused;
2) säilinud LVEF (> 50%), LVEF kerge langus (40-49%);
3) BNP taseme tõus> 35 pg/ml, NT-proBNP> 125 pg/ml;
4) objektiivsed tõendid südame funktsionaalsete ja/või struktuursete muutuste kohta ehhokardiograafia järgi (joonis 2).
HF ennetamine
Praegustes juhistes pööratakse erilist tähelepanu meetmetele, mis takistavad kliiniliselt olulise südamepuudulikkuse teket ja progresseerumist. Tänaseks on tõestatud, et südamepuudulikkuse esinemist ja ka selle progresseerumist saab ära hoida, kasutades meetmete komplekti, mille eesmärk on muuta patsiendi elustiili kui juhtivat tegurit, mis määrab tervisliku seisundi ja riskifaktorid südamepuudulikkuse tekkeks. HF (tabel 6).
Riis. 3. Algoritm CHF-i raviks vähenenud LVEF-iga. CRT - südame resünkroniseerimisravi; HR on südame löögisagedus. Siin ja joonisel fig. 4: AMKR - mineralokortikoidi retseptori antagonistid; ARA - angiotensiin II retseptori antagonistid; BAB - β-blokaatorid; AKE inhibiitorid – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid.
Asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooni, hüpertensiooni õigeaegne tõenduspõhine ravi, statiinide määramine kõrge ja väga kõrge südame isheemiatõve (CHD) riskiga patsientidele, regulaarne füüsiline aktiivsus ja suitsetamisest loobumine on südamepuudulikkuse ennetamisel ja patsientide eluea pikendamisel eriti olulised.
HF ravi
Patogeneetiliselt põhinev farmakoloogiline ravi on juhtiv
lähenemine südamepuudulikkusega patsientide ravile ning selle eesmärk on parandada kliinilist seisundit ja funktsionaalset aktiivsust, elukvaliteeti, ennetada haiglaravi ja vähendada suremust. Vähenenud LVEF-iga südamepuudulikkuse ravi taktika ja farmakoloogiliste ravimite rühmad on näidatud joonisel fig. 3 ja 4.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, mineralokortikoidi retseptori antagonistid (AMCR) ja β-blokaatorid (BAB) (I klass, tase A) on endiselt esmavaliku ravimid kõigi südamepuudulikkusega patsientide raviks.
Riis. 4. Vähenenud LVEF-iga CHF-i farmakoloogiline ravi (ESC 2016). BMCC - aeglased kaltsiumikanali blokaatorid; MSPVA-d on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.
kuna on olulisi tõendeid nende soodsa mõju kohta prognoosile. AKE inhibiitori ja BAB kombineeritud määramisel on neil ravi alguses täiendav toime vähenenud LVEF-iga (I klass, A tase) CHF-ga patsientidel. Diureetikumid on näidustatud südamepuudulikkusega patsientidele turse sündroomi esinemisel, et vähendada kliiniliste sümptomite ja nähtude raskust (klass I, tase B), samas kui ravimi ja selle annuse määrab raviarst (tabel 7).
Diureetikumravi eesmärk on saavutada ja säilitada euvoleemiline seisund, kasutades diureetikumi väikseimat saadaolevat annust, mis valitakse järk-järgult vastavalt patsiendi individuaalsetele omadustele. Diureetikume tuleb alati manustada kombinatsioonis AKE inhibiitoriga (või antagonistiga
angiotensiin II retseptorid (ARA)), BAB ja AMKR vähenenud LVEF-ga patsientidel vedeliku stagnatsiooni nähtude esinemisel. Mõnel asümptomaatilisel euvoleemia/hüpovoleemiaga patsiendil võib diureetikumravi (ajutiselt) katkestada. Patsiendid saavad ise kohandada diureetikumide annust, jälgides ummiku sümptomeid/nähte ja kaaludes neid iga päev.
Angiotensiin II retseptori antagonistid on ette nähtud kõigile püsivate sümptomitega patsientidele (P-GU funktsionaalne klass OTNA järgi) ja LVEF.<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
Säilitades südamepuudulikkuse ja LVEF-i kliinilised sümptomid<35% у амбулаторных
Tabel 7. Südamepuudulikkusega patsientidel kasutatavad diureetikumide annused (mg).
Diureetikumid Algannus Päevane annus
Silmusdiureetikumid*
Furosemiid 20- -40 40-240
Bumetaniid 0,5-1,0 1-5
Torasemiid 5- -10 10-20
Tiasiiddiureetikumid**
Bendroflumetiasiid 2,5 2,5-10,0
Hüdroklorotiasiid 25,0 12,5-100,0
Metolason 2,5 2,5 - 10,0
Indapamiid 2,5 2,5 - 5,0
Kaaliumi säästvad diureetikumid ***
Spironolaktoon / Eplerenoon 25,0 50 50 200
Amiloriid 2,5 5 10 20
Triamtereen 25,0 50 100 200
* Suukaudne või intravenoosne, annust tuleb kohandada vastavalt mahu ülekoormusele / kehakaalule, suured annused võivad põhjustada neerukahjustust ja ototoksilisust. ** Tiasiiddiureetikume ei määrata glomerulaarfiltratsiooni kiirusel<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
patsientidel, kes võtavad AKE inhibiitorit / ARB + BAB + AMKR optimaalses annuses, on soovitatav AKE inhibiitor asendada ravimiga sacubitril / valsartaan, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu haiglaravi (I klass, tase B).
See 2016. aasta juhiste täiendus põhineb PARADIGM-HF uuringul, milles osales 8442 südamepuudulikkusega patsienti. Sakubitriili/valsartaani võtmisel vähenes statistiliselt oluliselt kardiovaskulaarse puudulikkuse või südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi tõttu suremise risk, samuti paranes üldine elulemus võrreldes enal-prili võtmisega. Sakubitril / valsartaan kuulub ravimite rühma, millel on samaaegne neprilisiini (neutraalne endopeptidaas) ja angiotensiin II AT1 retseptorite blokeerimine, mis suurendab selle antiproliferatiivset toimet kardiovaskulaarsüsteemile.
haiglaravi südamepuudulikkuse ja kardiovaskulaarse surma tõttu (I klass, tase B).
Ivabradiini soovitati pidada valikravimiks LVEF-iga südamepuudulikkusega patsientidel<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 1 minuti jooksul ja viimase aasta jooksul hospitaliseerimiste esinemine südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu, et vähendada suremust ja haiglaravi määra südamepuudulikkusesse (IIa klass, B tase). Euroopa Ravimiamet kiitis ivabradiini heaks Euroopa riikides kasutamiseks südamepuudulikkuse ja LVEF-iga patsientidel<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 1 minuti jooksul, kuna on tõestatud, et sellel on positiivne mõju selle patsientide kategooria prognoosile.
Hüdralasiini ja isosorbiiddinitraati võib soovitada südamepuudulikkusega patsientidele, kellel on vähenenud LVEF-i ja AKE inhibiitorite või ARB-de talumatus (või nende kasutamise vastunäidustused), et vähendada surmaohtu (klass IIb, tase B).
Krooniline südamepuudulikkus
valdavalt kliinilised uuringud on esitatud tabelis. kaheksa.
Südameglükosiidid, eriti digoksiin, on näidustatud, kui südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid ja siinusrütm püsivad vaatamata ravile AKE inhibiitorite/ARB-de, BAB-i ja AMCR-iga, et vähendada haiglaravi riski nii südamepuudulikkuse kui ka muude põhjuste tõttu (klass IIb). , V tase). Digoksiini võib soovitada ka südamepuudulikkuse ja vähenenud LVEF-iga patsientidele koos kodade virvendusarütmiaga, et aeglustada ventrikulaarset rütmi, kui muud ravimeetodid pole saadaval.
O3-polüküllastumata rasvhapete preparaate võib kaaluda kliiniliselt olulise südamepuudulikkuse korral lisaks tavaravile, et vähendada haiglaravi ja kardiovaskulaarse surma riski (klass IIb, tase B).
Statiinravi ei ole kohane alustada enamikul südamepuudulikkusega patsientidel, kuna nende kasulikku mõju südamepuudulikkuse ja vähenenud LVEF-iga patsientide prognoosile ei ole kindlaks tehtud. Kui patsient juba kasutab statiine koronaararterite haiguse ja/või hüperlipideemia raviks, on näidustatud selle ravi jätkamine.
Suukaudseid antikoagulante ei soovitata kasutada, kuna puuduvad tõendid nende mõju kohta haigestumusele/suremusele patsientidel, kellel on südamepuudulikkus ilma kodade virvenduseta. Kui patsient võtab kodade virvendusarütmia või kõrge venoosse tromboosi riski korral antikoagulante, on soovitatav nende ravimite võtmist jätkata.
Trombotsüütidevastaseid ravimeid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhapet, ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel, kellel puudub kaasuv koronaartõbi, kuna puuduvad kindlad tõendid positiivse mõju kohta prognoosile.
Tiasolidiine (klass III, tase A) ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (klass III, tase B) ei soovitata
Tabel 8. Ravimite annused (mg) vähenenud LVEF-iga südamepuudulikkusega patsientidel
Ravimid Algannus Sihtannus
Captoril1 6,25 *** 50 ***
Enalapriil 2,5 ** 20 **
Lisinopriil2 2,5-5,0 * 20-35 *
Ramipriil 2,5 * 10 *
Trandolapriil 1 0,5 * 4 *
Bisoprolool 1,25 * 10 *
Karvedilool 3,125 ** 25 **, 4
Metoproloolsuktsinaat 12,5-25 * 200 *
Nebivolool 1,25*10*
Candesartan 4-8 * 32 *
Valsartaan 40 ** 160 **
Losartaan 2, 3 50 * 150 *
Eplerenoon 25 * 50 *
Spironolaktoon 25*50*
Sakubitril / valsartaan 49/51 ** 97/103 **
Siinussõlme If-kanalite inhibiitorid
Ivabradiin 5 ** 7,5 **
* 1 päevas. ** 2 korda päevas. *** 3 korda päevas. 1 Näidustatud on müokardiinfarktiga patsientide uuringutes saadud terapeutilised sihtannused. 2 Näidustatud on ravimid, mille puhul suurematel annustel on suremuse/haigestumuse vähendamise osas eelis väiksemate annuste ees, kuid sõltumatute randomiseeritud platseebokontrolliga uuringute põhjal puuduvad ühemõttelised andmed ravimi optimaalse annuse kohta. 3 Selle ravi mõju südame-veresoonkonna haigustele ega muule suremusele südamepuudulikkusega patsientidel ei täheldatud. Üle 85 kg kaaluvatele patsientidele soovitatakse 4 50 mg 2 korda päevas.
südamepuudulikkuse progresseerumise ja haiglaravi suurenenud riski tõttu.
Säilinud LVEF-iga südamepuudulikkusega patsientide ravitaktika valimisel pööratakse suurt tähelepanu õigeaegsele sõeluuringule.
ja nii südame-veresoonkonna kui ka muu päritoluga kaasuvate patoloogiate (I klass, tase C) ravi, kuna praegu puudub ravimiteraapia lõplik määratlus, mis võib mõjutada nii haigestumust kui ka suremust seda tüüpi südamepuudulikkuse korral. Selliste patsientide ravi peamine eesmärk on parandada kliinilist seisundit ja elukvaliteeti, kuna enamasti kuuluvad sellesse patsientide kategooriasse vanema vanuserühma isikud.
Kaasushaiguse esinemise asjakohasus ei ole kahtluse all, kuna kaasuv haigus võib raskendada südamepuudulikkuse diagnoosimist, halvendada selle kulgu ja vähendada patsientide elukvaliteeti, muuta ravimite toimet ja vähendada patsiendi ravist kinnipidamist. Sellega seoses pööratakse soovitustes tõsist tähelepanu kaasuvate haiguste varajasele avastamisele ja võetakse arvesse mõningaid koronaararterite haiguse, kahheksia ja sarkopeenia, vähi, depressiooni, insuldi, suhkurtõve, erektsioonihäirete, podagra, südamepatoloogiaga patsientide ravi iseärasusi. lihasluukonna, hüpo- ja hüperkaleemia, hüpertensioon, aneemia, neeru-, maksa-, kopsuhaigused, rasvumine, obstruktiivsed une hingamishäired.
Soovitustes käsitletakse HF-iga patsientidele tervikliku multidistsiplinaarse lähenemise korraldamist, sealhulgas patsiendi haiglast väljakirjutamise plaani pärast südamepuudulikkuse dekompenseerimist raviarsti täiendava järelevalve all, soovitusi elustiili muutmiseks, kehalist ettevalmistust ja muid aspekte.
Eksperdid soovitavad tungivalt tuvastada eakad patsiendid, eriti seniilse asteenia sündroomiga patsiendid, et pakkuda patsiendile ja tema lähedasele keskkonnale õigeaegset meditsiinilist, psühholoogilist ja sotsiaalset tuge. Seniilne asteenia on seotud vanusega ning on seotud paljude kehasüsteemide füsioloogilise reservi ja funktsioonide vähenemisega, mis võib põhjustada puude ja ebasoodsa eluea prognoosi.
Praegused juhised keskenduvad palliatiivsele ravile. Traditsiooniliselt osutatakse palliatiivset ravi viimasel eluperioodil peamiselt vähihaigetele, kuid praegu on seda tüüpi abi osutamise põhimõtteid hakatud laiendama ka teistele pikaajaliselt progresseeruvatele haigustele. Palliatiivne ravi põhineb interdistsiplinaarsel lähenemisel, ravi osutamise protsessi on kaasatud patsient ise, tema perekond ja ühiskond.
Palliatiivse ravi põhikontseptsioon on patsiendi vajaduste rahuldamine, olenemata sellest, kus ta sellist abi saab, kodus või haiglas. Pidevalt progresseeruv füüsiliste ja kognitiivsete funktsioonide langus, sõltuvus välisest abist igapäevaelus, sagedased haiglaravid, halb elukvaliteet, kahheksia, surmalähedane kliiniline seisund on esmatähtsad näidustused südamepuudulikkusega patsientide palliatiivse ravi osutamisel.
Viidete loendi leiate meie veebisaidilt www.atmosphere-ph.ru
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimine ja ravi
(2016. aasta ESC ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi juhendi alusel) V.N. Larina ja I.I. Tšukajeva
Artiklis käsitletakse kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimist ja ravi, tuginedes 2016. aasta ESC juhistele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks.
Märksõnad: krooniline südamepuudulikkus, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, süstoolne düsfunktsioon, diastoolne düsfunktsioon, BNP, NT-proBNP.
3,1,1 Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi ravi peamised eesmärgid.
Iga CHF-iga patsiendi ravimisel on oluline mitte ainult CHF-i sümptomite (õhupuudus, tursed jne) kõrvaldamine, vaid ka haiglaravide arvu vähendamine ja prognoosi parandamine. Suremuse ja haiglaravi vähendamine on terapeutiliste sekkumiste tõhususe peamised kriteeriumid. Reeglina kaasneb sellega LV remodelleerumise pöördumine ja natriureetilise peptiidi (NP) kontsentratsiooni langus.Iga patsiendi jaoks on äärmiselt oluline ka see, et ravi võimaldas tal saavutada haiguse sümptomite kadumise, elukvaliteedi ja funktsionaalsuse paranemise, millega aga ei kaasne alati haiguse prognoosi paranemist. CHF-iga patsient. Sellest hoolimata on kaasaegse efektiivse farmakoteraapia tunnuseks kõigi näidatud ravieesmärkide saavutamine.
3,1,2 Soovitatav ravi kõigile patsientidele, kellel on sümptomaatiline südamepuudulikkus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitoreid, beetablokaatoreid (β-AB) ja aldosterooni antagoniste (mineralokortikoidi retseptori antagoniste, AMCR) soovitatakse kasutada kõigi sümptomaatilise südamepuudulikkuse (FC II-IV) ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientide raviks.Kaks suurt randomiseeritud uuringut (CONSENSUS ja SOLVD-Therapeutic filiaal), samuti väiksemate uuringute metaanalüüs on veenvalt tõestanud, et AKE inhibiitorid suurendavad elulemust, vähendavad haiglaravi, parandavad kroonilist südamepuudulikkust ja elukvaliteeti. olenemata haiguse kliiniliste ilmingute tõsidusest. Kolme muu suure randomiseeritud uuringu (SAVE, AIRE, TRACE) tulemused näitasid AKE-inhibiitorite täiendavat efektiivsust ja suremuse vähenemist LV süstoolse düsfunktsiooni / CHF sümptomitega patsientidel pärast ägedat müokardiinfarkti (AMI). ATLAS-uuring näitas omakorda, et AKE inhibiitorite suurte annustega patsientide ravil on eelis madala annusega ravi ees ja see vähendab kroonilise südamepuudulikkusega patsientide pikaajalisel kasutamisel surma/haiglaravi riski. Lisaks näidati kliinilises uuringus SOLVD-Prophylactic haru, et AKE inhibiitorid võivad asümptomaatilise LV düsfunktsiooniga patsientidel CHF-i sümptomite tekkimist edasi lükata või ära hoida.
Lisaks β-AB-le on AKE inhibiitorid soovitatavad kõigile sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientidele, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu haiglasse sattumise riski.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse kasutada asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga ja müokardiinfarkti anamneesis patsientidel, et vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse kasutada asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidele, kellel ei ole anamneesis olnud müokardiinfarkti, et vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
Venemaal kasutamiseks on registreeritud järgmised AKE inhibiitorid: zofenopriil, kaptopriil**, kvinapriil, lisinopriil**, perindopriil**, ramipriil, spirapriil, trandolapriil, fosinopriil, tsilasapriil, enalapriil**.
Soovitatav kasutada AKE inhibiitoreid, millel on kõige olulisem tõendusbaas CHF kohta.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Tabelis 9 on näidatud AKE inhibiitorite annused, millel on kõige olulisem tõendusbaas CHF puhul.
Tabel 9. Soovitatavad ravimid ja annused.
AKE inhibiitorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-sEFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas D1.
Mitmete suurte randomiseeritud kontrollitud uuringute (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) tulemused on veenvalt tõestanud, et beetablokaatorid suurendavad elulemust, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad CHF funktsionaalset klassi ja elukvaliteeti, kui need lisatakse standardile. ravi (diureetikumid, digoksiin** ja AKE inhibiitorid) stabiilse kerge ja mõõduka südamepuudulikkusega patsientidel, samuti raske südamepuudulikkusega patsientidel. Uuringus SENIORS, mis erines ülesehituselt oluliselt eelnimetatud uuringutest (eakad patsiendid, mõnel neist säilinud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon, pikem jälgimisperiood), oli nebivolooli toime mõnevõrra nõrgem kui eelmistes protokollides. neid pole võimalik otseselt võrrelda. Teine suur kliiniline uuring COMET näitas karvedilooli ** olulist eelist võrreldes lühitoimelise metoprolooltartraadiga**, mis vähendab kroonilise südamepuudulikkusega patsientide surmaohtu (metoproloolsuktsinaat ** pikatoimeline koos ravimi püsiva vabanemisega oli kasutatud MERIT-HF uuringus ).
Lisaks AKE inhibiitoritele on soovitatav kasutada beetablokaatoreid kõigile stabiilse sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud LV väljutusfraktsiooniga patsientidele, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu haiglasse sattumise ohtu.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Tänapäeval on üldtunnustatud, et AKE-inhibiitorid ja β-AB-d täiendavad oma toimemehhanismi tõttu teineteise toimeid ning ravi nende ravimite rühmadega tuleb CHF-i ja vähenenud LVEF-iga patsientidel alustada võimalikult varakult. Täiendavad AKE inhibiitorite positiivset mõju, avaldavad β-AB-d LV-i remodelleerumisele ja LVEF-ile palju tugevamat mõju. β-AB-del on ka anti-isheemiline toime, nad vähendavad tõhusamalt äkksurma riski ja nende kasutamine põhjustab CHF-iga patsientide suremuse kiiret langust mis tahes põhjusel.
β-AB-sid soovitatakse patsientidele pärast müokardiinfarkti ja LV süstoolse düsfunktsiooniga, et vähendada surmaohtu ja vältida südamepuudulikkuse sümptomite teket.
I soovituse tugevus (tõendustase B).
β-AB määramine ei ole soovitatav dekompensatsiooni sümptomite esinemisel (vedeliku stagnatsiooni tunnuste püsimine, suurenenud rõhk kägiveenis, astsiit, perifeerne turse). Kui β-AB-d on juba välja kirjutatud enne dekompensatsiooni sümptomite ilmnemist, on soovitatav jätkata ravi vajadusel vähendatud annuses.
IIA soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Raske hüpoperfusiooni sümptomite ilmnemisel on võimalik β-AB-ravi täielik katkestamine, millele järgneb selle kohustuslik taasalustamine, kui seisund stabiliseerub enne haiglast väljakirjutamist.
CHF jaoks soovitatavad beetablokaatorid ja nende annused on toodud tabelis 10.
Tabel 10. Preparaadid ja annused.
Beetablokaatorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-CFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas D2.
RALESi uuringud on näidanud, et spironolaktooni ** kasutamine standardravis (AKE inhibiitorid, β-AB, diureetikumid, digoksiin**) vähendab hospitaliseerimiste arvu ja parandab CHF (III-IV FC) patsientide kliinilist seisundit. 2010. aastal on EMPHASIS-HF uuringu tulemused veenvad, et eplerenooni lisamine CHF II ja kõrgema päritoluga patsientide standardravile vähendab hospitaliseerimiste arvu, üldist suremust ja CHF-i põhjustatud suremust. Varem kinnitasid nende kliiniliste uuringute andmeid EPHESUS-uuringu (eplerenoon) tulemused südamepuudulikkuse ja LV süstoolse düsfunktsiooni tekke tõttu komplitseeritud AMI-ga patsientidel.
AMCR on soovitatav kõigile patsientidele, kellel on CHF II-IV FC ja LVEF ≤ 35%, kes jäävad vaatamata ravile AKE inhibiitorite ja beetablokaatoritega südamepuudulikkuse sümptomiteks, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu haiglasse sattumise riski.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Kui AMCR-i kasutatakse kombinatsioonis AKE inhibiitori / ARB ja beetablokaatoritega, on raske hüperkaleemia tekkimine ≥ 6,0 mmol / L kõige ohtlikum, mis esineb igapäevases kliinilises praktikas palju sagedamini kui läbiviidud uuringutes.
AMKR-i tuleks määrata nii statsionaarse ravi ajal kui ka ambulatoorselt, kui see pole varem välja kirjutatud.
Soovitatavad annused:
Algannus Sihtannus.
Spironolaktoon ** 25 mg üksikannus 25-50 mg üksikannus.
Eplerenoon 25 mg ühekordne annus 50 mg ühekordne annus.
AMCR-i kasutamise praktilisi aspekte CHF-sEFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas D3.
3,1,3 Ravi, mida soovitatakse sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vähenenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga patsientide rühmadele.
Erinevalt teistest ravimeetoditest ei ole pikaajalistes uuringutes uuritud diureetikumide mõju südamepuudulikkusega patsientide haigestumusele ja suremusele. Sellegipoolest eemaldab diureetikumide kasutamine vedelikupeetusega seotud sümptomid (perifeerne turse, hingeldus, kopsukinnisus), mis õigustab nende kasutamist südamepuudulikkusega patsientidel sõltumata LVEF-st.Vedelikupeetuse nähtudega patsientidel on soovitatav kasutada diureetikume südamepuudulikkuse sümptomite leevendamiseks ja kehalise aktiivsuse suurendamiseks.
Vedelikupeetuse sümptomitega patsientidel on soovitatav kasutada diureetikume, et vähendada südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi riski.
Kommentaarid. Diureetikumid põhjustavad CHF-i sümptomite kiiret paranemist, erinevalt teistest CHF-i ravimeetoditest.
Ainult diureetikumid suudavad CHF-iga patsientide veeseisundit piisavalt kontrollida. Kontrolli adekvaatsus (patsiendi optimaalne "kuiv" kaal - euvoleemiline seisund) tagab suures osas β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de ja AMCR-ravi edu / ebaõnnestumise. Suhtelise hüpovoleemia korral suureneb oluliselt risk südame väljundi vähenemise, hüpotensiooni ja neerufunktsiooni halvenemise tekkeks.
Diureetikumi optimaalne annus on väikseim annus, mis hoiab patsiendi euvoleemia jne seisundis. kui diureetikumi igapäevane tarbimine tagab tasakaalustatud diureesi ja püsiva kehakaalu.
CHF-iga patsientidel tohib diureetikume kasutada ainult kombinatsioonis β-AB-ga, AKE-inhibiitorite/ARB-dega, AMKR-ga.
CHF-i raviks soovitatavad diureetikumid on toodud tabelis 11.
Tabel 11. Diureetikumide annused, mida kõige sagedamini kasutatakse südamepuudulikkusega patsientide ravis.
| Diureetikum | Esialgne annus | Tavaline päevane annus | ||
| Loop-diureetikumid | ||||
| Furosemiid** | 20-40 mg | 40-240 mg | ||
| Torasemid | 5-10 mg | 10-20 mg | ||
| bumetaniid* | 0,5-1 mg | 1-5 mg | ||
| Etakrüünhape | 25-50 mg | 50-250 mg | ||
| Tiasiiddiureetikumid | ||||
| Bendroflumetiasiid* | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Hüdroklorotiasiid** | 12,5-25 mg | 12,5-100 mg | ||
| Metolason* | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Indapamiid** | 2,5 mg | 2,5-5 mg | ||
| Kaaliumi retentsiooni diureetikumid | ||||
| + AKE inhibiitorid / ARB-d | - AKE inhibiitorid/ARB-d | + AKE inhibiitorid / ARB-d | - AKE inhibiitorid/ARB-d | |
| amiloriid* | 2,5 mg | 5 mg | 5-10 mg | 10-20 mg |
| Triamteren ^ | 25 mg | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Märkus: * - ravim ei ole registreeritud ja seda ei kasutata Vene Föderatsioonis; ^ - kasutatakse ainult kombinatsioonis 12,5 mg hüdroklorotiasiidiga.
Diureetikumide kasutamise praktilised aspektid CHF-cEF-ga patsientidel on toodud lisas D4.
Uus klass raviaineid, mis mõjutavad samaaegselt nii RAAS-i kui ka natriureetilise peptiidi (NP) süsteemi aktiivsust. Selle klassi esimene ravim oli LCZ696, milles oli võimalik ühendada 2 alaühikut, mis koosnesid valsartaanist (angiotensiini retseptori blokaator) ja sakubitriili (neprilisiini inhibiitor) molekulidest. Vastavalt sellele vähendab angiotensiini retseptorite blokeerimine RAS-i aktiivsust ja neprilisiini pärssimine aeglustab NP ja bradükiniini lagunemist. Selle kahesuguse toimemehhanismi tulemusena väheneb süsteemne vasokonstriktsioon, väheneb südame ja veresoonte fibroos ja hüpertroofia, suureneb diurees ja natriurees ning domineerivad vasodilateerivad toimed, mis on suunatud LV väärarenenud remodelleerumise tekkele.
Praeguseks on läbi viidud üks suur randomiseeritud uuring (PARADIGM-HF), milles hinnatakse sakubitriili/valsartaani pikaajalist toimet võrreldes AKE inhibiitori enalapriiliga** ambulatoorsete patsientide haigestumusele ja suremusele, kellel on sümptomaatiline HF (FC II-IV) ja vähenenud. LVEF ≤ 40% (uuringu käigus viidi läbi korrektsioon ≤35%), kellel oli aasta jooksul suurenenud NP kontsentratsioon ja südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi. Uuringusse kaasamise oluliseks kriteeriumiks oli sissejuhatav periood, mille käigus testiti patsientide võimet taluda uuritavate ravimite vajalikke annuseid (enalapriil** 10mg 2 korda päevas, LCZ696 200mg 2 korda päevas). Uuring peatati varakult (keskmine jälgimisperiood oli 27 kuud) ja CV põhjustest / südamepuudulikkusest tingitud hospitaliseerimistest tingitud surmaoht (peamine uuringu tulemusnäitaja) vähenes sakubitriili kasutanud patsientide rühmas 20%. valsartaan (97/103 mg 2 korda päevas) võrreldes enalapriiliga** (10 mg 2 korda päevas), mis võimaldas kaasata selle ravimite eelravimite rühma kaasaegsetesse soovitustesse vähenenud LVEF-iga patsientide raviks.
Valsartaan + Sakubitril on soovitatav AKE inhibiitori asemel ambulatoorsetel patsientidel, kellel on vähenenud LVEF ja püsivad südamepuudulikkuse sümptomid, hoolimata optimaalsest ravist AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja AMCR-iga, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
I soovituse tugevus (tõendustase B).
Kommentaarid. Vaatamata sakubitriili/valsartaani paremusele enalapriilist** PARADIGM-HF uuringus on endiselt küsimusi seoses uue ravimiklassi ohutusprofiiliga, mis on kliinilises praktikas eriti olulised. Üks olulisemaid on hüpotensiooni risk ravi alguses, eriti eakatel üle 75-aastastel patsientidel (hüpotensiooni teke 18% sakubitriili/valsartaani rühmas versus 12% enalapriili rühmas**), kuigi see ei toonud kaasa patsiendi uuringust loobumise määra suurenemist. Angioödeemi teke oli haruldane (vastavalt 0,4% ja 0,2%), mis võis osaliselt olla tingitud sissejuhatava perioodi olemasolust. Samuti ei ole täielikult lahendatud Valsartan + Sakubitril'i mõju beeta-amüloidi lagunemisele, mis nõuab pidevat jälgimist ja ohutuse hindamist pika aja jooksul.
Soovitatav algannus on Valsartan + Sakubitril 49/51mg 2 korda päevas, sihtannus on 97/103mg 2 korda päevas.
Praeguseks on ARB-de kasutamine CHF-i ja vähenenud LVEF-ga ≤ 40% patsientidele soovitatav ainult AKE inhibiitorite (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ja VALIANT) korral.
I soovituse tugevus (tõendustase B).
ARB-sid ei soovitata kasutada südamepuudulikkuse sümptomitega (FC II-IV) patsientidel, hoolimata ravist AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega.
Kommentaarid. Sel juhul on soovitatav lisaks AKE inhibiitoritele ja β-AB-dele lisada MCR antagonisti eplerenoon või spironolaktoon. See väljakirjutamisalgoritm põhineb EMPHASIS-HF kliinilise uuringu tulemustel, mis näitasid haigestumuse/suremuse palju suuremat vähenemist eplerenooni kasutamisel võrreldes ARB-de sarnase toimega Val-HeFT ja CHARM-Added uuringutes. samuti RALES ja EMPHASIS-HF protokollid. , milles mõlemad AMCR-id suutsid erinevalt ARB-dest vähendada mis tahes põhjusel suremust CHF-ga patsientidel (uuringud, milles olid lisatud ARB-d "peamised" AKE inhibiitorid ja β-AB). ARB-de täiendav väljakirjutamine on võimalik ainult juhul, kui CHF-iga patsiendil on mingil põhjusel AMCR-i talumatus ja HF-i sümptomid püsivad valitud ravi taustal AKE inhibiitorite ja β-AB-ga, mis nõuab järgnevat ranget kliinilist ja labori kontroll.
ARB-sid on soovitatav kasutada südamepuudulikkuse haiglaravi ja südamepuudulikkusega seotud surmade riski vähendamiseks sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel, kes ei talu AKE inhibiitoreid (patsiendid peaksid võtma ka beetablokaatoreid ja AMCR-i).
I soovituse tugevus (tõendustase B).
Kommentaarid."Talumatuse" all tuleks mõista AKE inhibiitoreid - individuaalse talumatuse (allergiate) esinemist, angioödeemi tekkimist, köha. Neerufunktsiooni häired, hüperkaleemia ja hüpotensiooni tekkimine AKE inhibiitorite ravis ei kuulu "talumatuse" mõiste alla ja neid võib täheldada CHF-iga patsientidel sama sagedusega nii AKE inhibiitorite kui ka ARB-de kasutamisel.
ARB-sid soovitatakse kasutada valitud südamepuudulikkusega patsientidel, kes kasutavad beetablokaatoreid ja kes ei talu AMCR-i.
IIb soovituse tugevus (tõendustase C).
RAAS-i "kolmekordne" blokaadi (AKE inhibiitori + MCR antagonisti + ARB kombinatsioon) ei soovitata kasutada CHF-ga patsientidel kõrge hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ja hüpotensiooni riski tõttu.
CHF-iga patsientidele soovitatavad ARB-d on toodud tabelis. 12.
Tabel 12. Angiotensiini retseptori blokaatorid:
ARB-de kasutamise praktilisi aspekte CHF-sEFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas D5.
Ivabradiini** kasutamine on soovitatav ainult patsientidele, kellel on siinusrütm, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja südame löögisagedus ≥ 70 minutis. , olles tingimata valitud ravil β-AB, AKE inhibiitorite/ARBde ja MCR antagonistide soovitatavate (või maksimaalsete talutavate) annustega.
IIa soovituse tugevus (tõendustase B).
Kommentaarid. Ivabradiini** toimemehhanism on vähendada südame löögisagedust ioonvoolu selektiivse inhibeerimise tõttu siinussõlme If-kanalites, ilma et see mõjutaks südame inotroopset funktsiooni. Ravim toimib ainult siinusrütmiga patsientidel. Näidati, et siinusrütmiga patsientidel EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja südame löögisagedus ≥ 70 1 minuti kohta. Hoolimata ravist β-AB, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR-antagonistide soovitatavate (või maksimaalsete talutavate) annustega, vähendab ivabradiini** ravi järgimine hospitaliseerimiste arvu ja CHF-i tõttu suremust. Lisaks vähendab ivabradiini** kasutamine standardravina β-AB talumatuse korral samas patsientide kategoorias CHF-i tõttu hospitaliseerimise riski.
Ivabradiini** kasutamine on soovitatav südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski ja südame-veresoonkonna haigustesse põhjustatud suremuse vähendamiseks patsientidel, kellel on südamepuudulikkuse sümptomid ja LVEF ≤35%, siinusrütm, puhkepulss ≥ 70 lööki/min. AKE inhibiitorid (ARB) ja AMCR-ravi, kes ei talu beetablokaatoreid või kellel on vastunäidustused beetablokaatorite määramiseks 120].
IIa soovituse tugevus (tõendustase C).
Kommentaarid. Ivabradiini** soovitatav algannus on 5 mg x 2 korda päevas, mida suurendatakse 2 nädala pärast 7,5 mg-ni x 2 korda päevas. Eakatel patsientidel on võimalik ivabradiini ** annust kohandada selle vähendamise suunas.
Siiani on südameglükosiidide (CG) kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel piiratud. Olemasolevatest ravimitest soovitatakse digoksiini**, teiste SG-de (nt digitoksiin **) efektiivsust ja ohutust CHF-i korral ei ole piisavalt uuritud. Digoksiini** määramine südamepuudulikkusega patsientidele ei paranda nende prognoosi, kuid vähendab CHF-i tõttu hospitaliseerimiste arvu, parandab südamepuudulikkuse sümptomeid ja elukvaliteeti [121–126]. Digoksiini** kasutamine võib mõnel juhul täiendada ravi β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega.
Digoksiini** soovitatakse kasutada siinusrütmiga CHF II-IV FC ja vähenenud LVEF-ga ≤ 40% (DIG uuring, metaanalüüsi andmed) patsientide raviks, kellel on HF-i sümptomid püsivad vaatamata ravile AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja AMCR-iga. et vähendada CH tõttu ja mis tahes põhjusel hospitaliseerimise riski.
Kommentaarid. Sellistel patsientidel on vaja hoolikalt läheneda selle määramisele ja eelistatav on seda kasutada, kui patsiendil on raske III-IV FC südamepuudulikkus, madal LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Digoksiini** kasutamine südame löögisageduse kontrollimiseks CHF-i sümptomitega ja kodade virvendusarütmia (AF) tahhüformi esinemisega patsientidel (vt ptk 3,1,7).
Omega-3 PUFA estrite kasutamine on soovitatav mõnedel patsientidel, kellel on CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, kes saavad standardravi β-AB, AKE inhibiitorite/ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega, et vähendada surmaohtu ja haiglaravi kardiovaskulaarsete põhjuste tõttu.
IIb soovituse tugevus (tõendustase B).
Kommentaarid. CHF-i tõendusbaas ei ole oluline. Näidati oomega-3 polüküllastumata rasvhapete (PUFA) preparaatide väikest lisaefekti, vähendades surmariski ja kardiovaskulaarsete põhjuste tõttu hospitaliseerimist patsientidel, kellel on CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, kellel on ravi. standardset β-AB-ravi, AKE inhibiitoreid/ARB-sid, MCR-i antagoniste ja diureetikume GISSI-HF uuringus. Mõju CHF-i tõttu haiglaravile ei tuvastatud. Mõju kinnitasid GISSI-Prevenzione protokolli tulemused müokardiinfarktijärgsetel patsientidel, kuid mitte OMEGA kliinilise uuringu andmed.
Tõendusbaasi puudumise tõttu ei ole perifeersed vasodilataatorid praegu CHF-iga patsientide raviks näidustatud. Erandiks on nitraadi ja hüdralasiini kombinatsioon, mis võib prognoosi parandada, kuid ainult siis, kui seda kasutatakse afroameeriklastel (V-HeFT-I, V-HeFT-II ja A-HeFT uuringud).
Ravi hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadiga on soovitatav, et vähendada afroameerika patsientidel, kellel on LVEF ≤35% või LVEF ≤45% südamepuudulikkusest tingitud surma ja haiglasse sattumise riski, ja vaatamata ravile AKE-inhibiitoritega on laienenud LV ja FC III-IV HF , beetablokaatorid ja AMCR ...
IIa soovituse tugevus (tõendustase B).
Ravi hüdralasiini ja issorbiiddinitraadiga on harva soovitatav, et vähendada surmaohtu sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF ja kes ei talu AKE inhibiitorit või ARB-d (või on vastunäidustatud).
IIb soovituse tugevus (tõendustase B).
3,1,4 Ravi ei soovitata (pole tõestatud positiivset toimet) sümptomaatilise südamepuudulikkuse ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega patsientidel.
Statiinravi ei soovitata kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.Kommentaarid. Statiinide kasulikkus südamepuudulikkusega patsientidel ei ole tõestatud. CORONA ja GISSI-HF uuringud, milles täheldati CHFII-IV FC isheemilise ja mitteisheemilise etioloogiaga patsiente, kelle LVEF oli ≤ 40%, kes said standardravi β-AB, AKE inhibiitorite/ARB-de ja MCR antagonistidega. ei näita rosuvastatiini täiendavat mõju prognoosile ... Samal ajal oli CHF-ga patsientide ravi rosuvastatiiniga suhteliselt ohutu. Seega, kui koronaararterite haigusega patsiendile määrati statiinravi enne südamepuudulikkuse sümptomite tekkimist, võib statiinravi jätkata.
Kaudsete antikoagulantide kasutamine ei ole soovitatav südamepuudulikkuse ja siinusrütmiga patsientidel.
Kommentaarid. Uuringu tulemuste kohaselt ei mõjuta kaudsete antikoagulantide kasutamine WARCEF-is siinusrütmiga südamepuudulikkusega patsientide prognoosi ega haigestumust võrreldes platseebo ja aspiriiniga, erinevalt AF-ga patsientidest.
Otsesed reniini inhibiitorid (lisaravina AKE inhibiitoritele / ARB-dele, β-AB ja MCR antagonistidele) ei ole soovitatavad ühegi CHF-i patsientide rühma raviks.
III soovituse tugevus (tõendustase B).
Kommentaarid. Aliskireeniga läbiviidud uuringute tulemused (ASTRONAUT - patsiendid pärast südamepuudulikkuse dekompensatsiooni, kõrge risk; ALTITUDE - suhkurtõvega patsiendid, katkestati varakult) näitavad, et otsesed reniini inhibiitorid ei avalda täiendavat positiivset mõju CHF-i patsientide prognoosile ja haiglaravile. , samuti suurenenud risk hüpotensiooni tekkeks.hüperkaleemia ja neerufunktsiooni häired, eriti suhkurtõvega patsientidel.
3,1,5 Ravi, mille kasutamine võib olla ohtlik ja ei ole soovitatav II-IV funktsionaalse klassi kroonilise südamepuudulikkusega ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega patsientidele.
Tiasolidiindioonid (glitasoonid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele), kuna need põhjustavad vedelikupeetust ja suurendavad seetõttu dekompensatsiooni riski.III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Enamikku BMCC-sid (dilitiaseem, verapamiil **, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata südamepuudulikkuse korral kasutada negatiivse inotroopse toime tõttu, mis aitab kaasa dekompensatsiooni tekkele südamepuudulikkusega patsientidel.
III soovituse tugevus (tõendustase C).
Kommentaarid. Erandiks on felodipiin ja amlodipiin**, mis ei mõjuta südamepuudulikkusega patsientide prognoosi (uuringud PRAISE I ja II; V – HeFT III).
MSPVA-de ja COX-2 inhibiitorite kasutamine südamepuudulikkuse korral ei ole soovitatav, kuna MSPVA-d ja COX-2 inhibiitorid kutsuvad esile naatriumi- ja vedelikupeetuse, mis suurendab südamepuudulikkusega patsientidel dekompensatsiooni riski.
III soovituse tugevus (tõendustase B).
RAAS-i "kolmekordne" blokaad mis tahes kombinatsioonis: AKE inhibiitorid + AMKR + ARB-d (või otsesed reniini inhibiitorid) ei ole soovitatavad CHF-iga patsientide ravis kõrge hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ja hüpotensiooni riski tõttu.
III soovituse tugevus (tõendustase C).
I klassi antiarütmikumid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele, kuna need suurendavad LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel äkksurma riski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
3,1,6 Kroonilise südamepuudulikkuse ja ventrikulaarsete arütmiatega patsientide ravi tunnused.
Soovitatav on korrigeerida ventrikulaarseid arütmiaid provotseerivaid tegureid (elektrolüütide häirete korrigeerimine, ventrikulaarset arütmiat provotseerivate ravimite ärajätmine, isheemiast põhjustatud ventrikulaarse tahhükardia revaskularisatsioon).CHF-sPV-ga patsientidel on soovitatav optimeerida AKE inhibiitorite (või ARB-de), beetablokaatorite, AMKR-i ja valsartaani + sakubitriili annuseid.
ICD (implanteeritav kardioverterdefibrillaator) või CPT-D (südame resünkroniseerimisteraapia – defibrillaator) implanteerimine on soovitatav konkreetsele CHF-sPF-ga patsientide rühmale (vt 6. peatükk).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Korduvate VA episoodide ravi üle otsustamisel CDI-ga patsientidel (või neil, kellele ei saa ICD-d implanteerida), on soovitatav kaaluda mitmeid võimalusi, sealhulgas riskifaktorite korrigeerimine, CHF-ravi optimeerimine, amiodaroon**, kateetri ablatsioon ja CRT. südame resünkroniseerimisravi).
IIa soovituse tugevus (tõendustase C).
Turvakaalutlustel (CHF dekompensatsioon, proarütmogeenne toime või surm) ei ole südamepuudulikkusega ja asümptomaatilise VA-ga patsientidele antiarütmiliste ravimite rutiinne manustamine soovitatav.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Süstoolse südamepuudulikkusega patsientidel ei ole ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmide ennetamiseks soovitatav kasutada antiarütmiliste ravimite IA, IC klasside ja dronedarooni kasutamist.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Amiodarooni** (tavaliselt kombinatsioonis beetablokaatoritega) saab kasutada sümptomaatilise VA ennetamiseks, kuid tuleb meeles pidada, et sellisel ravil võib olla prognoosile vastupidine mõju, eriti rasketel CHF-sPV patsientidel.
3,1,7 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsientide ravi tunnused.
Olenemata LVEF-st peavad kõik südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsiendid, eriti äsja teatatud AF-episoodi või AF-i paroksüsmaalse vormi korral, tegema:tuvastada potentsiaalselt parandatavad põhjused (hüpo- või hüpertüreoidism, elektrolüütide häired, kontrollimatu hüpertensioon, mitraalklapi defektid) ja provotseerivad tegurid (operatsioon, hingamisteede infektsioon, astma ägenemine / krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, äge müokardi isheemia, alkoholi kuritarvitamine), mis määravad kindlaks peamised põhjused patsientide juhtimise taktika;
hinnata insuldiriski ja antikoagulantravi vajadust;
hinnata vatsakeste kontraktsioonide sagedust ja nende kontrollimise vajadust;
hinnata AF ja CHF sümptomeid.
Lisateabe saamiseks vaadake juhiseid AF-ga patsientide ravimiseks.
Ravi AKE inhibiitorite, ARB-de, beetablokaatorite ja MCR-i antagonistidega võib erinevalt ivabradiinist** vähendada AF-i esinemissagedust. CRT-l ei ole AF-i esinemissagedusele olulist mõju.
Amiodaroon ** vähendab AF-i esinemissagedust, kasutatakse farmakoloogiliseks kardioversiooniks, enamikul patsientidest aitab see säilitada siinusrütmi pärast kardioversiooni ja seda saab kasutada sümptomite kontrolli all hoidmiseks paroksüsmaalse AF-ga patsientidel, kui beetablokaatoriravi on ebaefektiivne.
Soovitused kroonilise südamepuudulikkuse ja kõrge ventrikulaarse sagedusega kodade virvendusarütmiaga patsientide esmaseks raviks ägedas või kroonilises olukorras.
Erakorraline elektriline kardioversioon on soovitatav, kui AF on põhjustanud hemodünaamilise ebastabiilsuse, et parandada patsiendi kliinilist seisundit.
I soovituse tugevus (tõendustase C).
CHF IV FC-ga patsientidel soovitatakse vatsakeste sageduse (VFR) vähendamiseks enamikul patsientidest lisaks AHF-i ravile manustada intravenoosset boolust amiodarooni** või digoksiini**.
CHF I-III FC patsientidele on beetablokaatorite suukaudne manustamine ohutu ja soovitatav esimese ravivalikuna PSR-i kontrolli all hoidmiseks, eeldusel, et patsient on euvoleemia seisundis.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
CHF I-III FC-klassi patsientidele soovitatakse digoksiini** kasutada kõrge RR korral, hoolimata beetablokaatorite võtmisest või juhul, kui beetablokaatorite määramine on võimatu või vastunäidustatud.
IIa soovituse tugevus (tõendustase B).
AV-sõlme kateetri ablatsioon on valitud juhtudel soovitatav südame löögisageduse kontrollimiseks ja sümptomite parandamiseks patsientidel, kes ei allu või ei allu intensiivsele farmakoloogilisele ravile, et kontrollida rütmi või südame löögisagedust, arvestades, et need patsiendid muutuvad südamestimulaatorist sõltuvaks.
Dronedaroonravi ei soovitata südame löögisageduse kontrollimiseks kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. III soovituse tugevus (tõendite tase A).
Patsiendi sümptomite/kliinilise seisundi parandamiseks soovitatakse elektrilist kardioversiooni või ravimitest põhjustatud kardioversiooni amiodarooniga** patsientidel, kellel on püsivad CHF-i sümptomid, hoolimata optimaalsest ravist ja piisavast südame löögisageduse kontrollist.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Sümptomite/kliinilise seisundi parandamiseks soovitatakse AF-i raadiosageduslikku ablatsiooni, et taastada siinusrütm ja parandada sümptomeid püsivate sümptomite ja/või südamepuudulikkuse tunnustega patsientidel, hoolimata optimaalsest ravist ja piisavast pulsikontrollist.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Amiodaroon** on soovitatav kasutada enne (ja pärast) edukat elektrilist kardioversiooni, et säilitada siinusrütm.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase B).
Dronedarooni ei soovitata kasutada rütmikontrolliks, kuna see suurendab III-IV FC patsientidel kardiovaskulaarsete haiglaravi ja surma riski.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
I klassi antiarütmikumid ei ole soovitatavad südamepuudulikkusega patsientidele, kuna need suurendavad surmaohtu.
III soovituse tugevus (tõendite tase A).
3,1,8 Trombembooliliste tüsistuste ennetamise ja ravi tunnused südamepuudulikkusega patsientidel.
Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi läbivaatus peaks hõlmama meetmeid trombembooliliste tüsistuste (TEO) tekke võimalike allikate ja riskitegurite tuvastamiseks. Samuti on kohustuslik hinnata neerufunktsiooni (kreatiniini kliirensit või glomerulaarfiltratsiooni kiirust), mille rikkumine on tasuvusuuringute täiendav riskitegur ja nõuab mitmete antitrombootiliste ravimite annuse kohandamist.Venoosse teostatavuse uuringute profülaktika on soovitatav patsientidele, kes on hospitaliseeritud ägeda südamepuudulikkuse või raske dekompenseeritud südamepuudulikkusega (III või IV FC), samuti juhul, kui südamepuudulikkust kombineeritakse täiendavate riskifaktoritega (vt tabel 13), kes ei saa muude näidustuste korral antikoagulante.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Vastunäidustuste puudumisel on valik vahenditeks antikoagulantide subkutaanne manustamine - fraktsioneerimata hepariin (5000 U 2-3 korda päevas; APTT kontroll pole vajalik), enoksapariin (40 mg 1 kord päevas).
Veenide teostatavusuuringute meditsiinilise profülaktika kestus peaks olema 6 kuni 21 päeva (kuni täieliku motoorse aktiivsuse taastumiseni või tühjenemiseni, olenevalt sellest, kumb saabub varem). Patsientidel, kellel on veritsus, kõrge verejooksu oht või muud antikoagulantide kasutamise vastunäidustused, tuleks kasutada venoosse TEO ennetamise mehaanilisi meetodeid (kompressioonsukk või alajäsemete vahelduv pneumaatiline kompressioon). Süvaveenide tromboosi diagnoosimise objektiivsete meetodite (alajäsemete ja teiste veenide kompressioon-ultraheli) laialdane kasutamine patsientidel, kellel puuduvad veenide teostatavusuuringu sümptomid, ei ole soovitatav.
Tabel 13. Riski hindamine ja näidustuste määramine venoosse teostatavuse uuringute profülaktikaks hospitaliseeritud mittekirurgilistel patsientidel – profülaktika on soovitatav skooriga ≥4.
| Riskifaktor | Skoor |
| Aktiivne vähk (metastaasid ja/või keemiaravi või kiiritusravi< 6 месяцев назад) | 3 |
| Anamneesis veenide teostatavusuuringud (v.a pindmiste veenide tromboos) | 3 |
| Liikumispiirangud (voodireis koos tualetis käimisega ≥3 päeva) patsiendi piirangute tõttu või arsti juhiste tõttu | 3 |
| Teadaolev trombofiilia (antitrombiini, valgu C või S defektid, faktor V Leiden, protrombiini G20210A mutatsioon, antifosfolipiidide sündroom) | 3 |
| Trauma ja/või operatsioon ≤1 kuu tagasi | 2 |
| Vanus ≥70 aastat | 1 |
| Südame- ja/või hingamispuudulikkus | 1 |
| Müokardiinfarkt või isheemiline insult | 1 |
| Äge infektsioon ja/või reumatoloogiline haigus | 1 |
| Rasvumine (KMI ≥30 kg/m2) | 1 |
| Hormoonasendusravi või suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise jätkamine | 1 |
KMI kehamassiindeks.
Südameklapi proteesid.
Südameklapi mehaanilise proteesi olemasolul südamepuudulikkusega patsiendil on soovitatav määrata K-vitamiini antagonisti määramata aja jooksul (eluaeg) rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) kontrolli all, monoteraapiana või kombinatsioon atsetüülsalitsüülhappe väikeste annustega** (75-100 mg / päevas) ...
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Siht-INR sõltub proteesi tüübist, selle asukohast, tasuvusuuringute täiendavate riskitegurite olemasolust ja atsetüülsalitsüülhappe samaaegsest kasutamisest. K-vitamiini antagonisti määramata pikaajalist (elukestvat) kasutamist INR-i kontrolli all on näidatud ka südameklappide bioloogilise proteesiga patsientidel, kellel on vähenenud LVEF (.
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan **, dabigatraan **, edoksabaan (ei ole registreeritud ega kasutata Vene Föderatsioonis)) kasutamine ei ole soovitatav.
Südame defektid.
Patsientidel, kellel on hemodünaamiliselt oluline mitraalklapi defekt ja tromb vasakpoolses aatriumis, enne arteriaalset TEC-d või kodade virvendusarütmiat, soovitatakse määrata K-vitamiini antagonisti INR-i sihtväärtusega 2–3 määramata aja jooksul (eluaegselt).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Sarnast lähenemist saab kasutada ka vasaku aatriumi läbimõõdu märgatava suurenemisega (55 mm).
Kodade virvendus.
Kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kellel on südameklapi reumaatilised kahjustused (peamiselt mitraalstenoos), soovitatakse määrata K-vitamiini antagonisti sihtväärtusega INR 2–3 määramata aja jooksul (eluaegselt).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan **, dabigatraan **, edoksabaan (ei ole registreeritud ega kasutata Vene Föderatsioonis)) kasutamine vähemalt mõõduka mitraalstenoosiga patsientidel ei ole soovitatav.
II I soovituse tugevus (tõendustase B).
Trombembooliliste tüsistuste riski ja hemorraagiliste tüsistuste tekke riski kindlakstegemiseks on soovitatav kasutada vastavalt CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED skaalat.
I soovituse tugevus (tõendustase B).
Kommentaarid. Insuldi ennetamise ja arterite teostatavusuuringute vajadus mittevalvulaarse kodade virvendusarütmia korral määratakse CHA2DS2-VASc skooride summaga.
Skaala CH A 2 DS 2. VASc – kongestiivne südamepuudulikkus, hüpertensioon, vanus (üle 75-aastased), suhkurtõbi, insult (anamneesis insult / TIA / süsteemne emboolia), vaskulaarhaigused, vanus (65–74-aastased), sookategooria - (naised) ).
HAS skaala. VERITUS – hüpertensioon, ebanormaalne neeru-maksafunktsioon (neeru- ja/või maksafunktsiooni kahjustus), insult (insult), verejooksu ajalugu või eelsoodumus (ajalugu verejooks või eelsoodumus), labiilne rahvusvaheline normaliseeritud suhe, eakad (65-aastased) (üle 65-aastased) eluaastat), samaaegne narkootikumide või alkoholi tarvitamine (teatud ravimite või alkoholi rikastamine).
Suukaudne antikoagulantravi trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks on vastunäidustuste puudumisel ja sõltumata valitud patsiendi ravistrateegiast (südame löögisagedus) soovitatav kõigile paroksüsmaalse või püsiva/püsiva AF-ga patsientidele, kellel on CHA2DS2-VASc skaalal 2 või enam punkti. kontroll ja rütmikontroll).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. Samal ajal, sõltuvalt konkreetse patsiendi omadustest, saadavusest, saab valida K-vitamiini antagoniste siht-INR-iga ning mittevalvulaarse kodade virvenduse, raske neerupuudulikkuse puudumise ja muude vastunäidustuste korral uued suukaudsed antikoagulandid - apiksabaan. annuses 5 mg 2 korda päevas (olemasolu korral vähemalt kaks kolmest tegurist - vanus 80 ≥ aastat, kehakaal ≤ 60 kg, kreatiniin ≥ 133 μmol / l, kreatiniini kliirens 15-29 ml / min - annus tuleb vähendada 2,5 mg-ni 2 korda päevas); dabigatraaneteksilaat ** [199] annuses 110 või 150 mg 2 korda päevas (ettevaatusega, kui kreatiniini kliirens on 30–49 ml / min, vastunäidustatud, kui kreatiniini kliirens on alla 30 ml / min), vanus ≥80 aastat, mõõdukas neerufunktsiooni langus (CC 30-50 ml/min), samaaegne P-glükoproteiini inhibiitorite kasutamine või anamneesis esinenud seedetrakti verejooks võib suurendada verejooksu riski, mistõttu patsientidel, kellel on üks või mitu neist riskitegurid, arsti äranägemisel võib ööpäevase annuse vähendamine olla võimalik kuni 110 mg-ni 2 korda päevas; rivaroksabaan ** [200] annuses 20 mg 1 kord päevas (kreatiniini kliirensiga< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Kroonilise südamepuudulikkuse ja mittevalvulaarse AF-ga patsientidele, kellel on CHA2DS2-VASc skaala alusel antikoagulantravi näidustused, on soovitatav määrata uued suukaudsed antikoagulandid, kuid mitte varfariin, kuna insuldi, hemorraagiliste intrakraniaalsete tüsistuste ja surma risk on väiksem. vaatamata suuremale seedetrakti verejooksu riskile.
Soovituse tugevus I Ia (tõendustase B).
3,1,9 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kaasuva patoloogiaga patsientide ravi.
Kaasneva patoloogia esinemine CHF-iga patsiendil võib mõjutada selle ravi iseärasusi. Sellel on mitu põhjust. Esiteks võib CHF-iga patsiendi muude elundite kahjustuste esinemine olla oluline ebasoodne prognostiline tegur. Teiseks võib nõutav ravimteraapia negatiivselt mõjutada CHF-i kulgu või kaasuvaid haigusi. Lõpuks, kui võtta koos mitut ravimirühma, võib tuvastada ravimite vahelisi tõsiseid koostoimeid. Tõsine argument on ka asjaolu, et väga sageli ei ole randomiseeritud kliinilistes uuringutes CHF ja teiste organite ja süsteemide haiguste kombinatsiooni konkreetselt uuritud. See toob kaasa tõenduspõhise teabe puudumise selliste patsientide ravi kohta ja väga sageli põhinevad ravialgoritmid ainult ekspertide arvamusel selles küsimuses. Tuleb märkida, et selliste patsiendirühmade raviks kasutatakse kõiki diagnoosimise ja ravi üldisi lähenemisviise, välja arvatud allpool kirjeldatud eriolukorrad.Arteriaalne hüpertensioon.
Arteriaalne hüpertensioon on praegu CHF üks peamisi etioloogilisi tegureid. On tõestatud, et antihüpertensiivne ravi parandab oluliselt CHF-i tulemusi ja sümptomeid.
AKE inhibiitoreid (talumatuse korral – ARB-d), beetablokaatoreid või AMKR-i (või nende kombinatsioone) soovitatakse vererõhu alandamiseks vastavalt esimese, teise ja kolmanda ravivalikuna, kuna need on tõestatud efektiivsusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF (vähendav). CH põhjustatud surma- ja haiglaravi risk).
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Kommentaarid. See ravi on ohutu ka kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on säilinud LVEF.
Tiasiiddiureetikume (või lingudiureetikume, kui patsient juba kasutab tiasiiddiureetikume) soovitatakse antihüpertensiivse ravi tõhustamiseks AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite ja AMCR-i ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega patsientidel. CHF.
I soovituse tugevus (tõendustase C).
Amlodipiini ** määramine on soovitatav tugevdada antihüpertensiivset ravi koos AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite, AMCR-i ja diureetikumide ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega südamepuudulikkusega patsientidel.
I soovituse tugevus (tõendite tase A).
Felodipiini määramine on soovitatav, et tugevdada antihüpertensiivset ravi AKE inhibiitorite (ARB-d AKE inhibiitorite asemel, kuid mitte koos!), beetablokaatorite, AMCR-i ja diureetikumide ebapiisava antihüpertensiivse efektiivsusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.
IIa soovituse tugevus (tõendustase B).
Enamikku BMCC-sid (dilitiaseem, verapamiil**, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.
III soovituse tugevus (tõendustase C).
Kommentaarid. BMCC-del on negatiivne inotroopne toime, mis aitab kaasa CHF dekompensatsiooni tekkele.
Moksonidiini ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel.
III soovituse tugevus (tõendustase B).
Laadimine...