Äge venoosne tromboos on tavaline ja ohtlik haigus. Statistika kohaselt on selle esinemissagedus üldpopulatsioonis umbes 160 100 000 elaniku kohta. Tromboos inferior õõnesveeni (IVC) süsteemis on selle patoloogilise protsessi kõige sagedasem ja ohtlikum tüüp ning see on peamine kopsuemboolia allikas (84,5%). Ülemine õõnesveeni süsteem annab 0,4-0,7% kopsuemboolia (PE), parem süda - 10,4%. Alajäsemete venoosse tromboosi osakaal moodustab kuni 95% kõigist IVC süsteemi tromboosijuhtudest. Ägeda venoosse tromboosi diagnoos diagnoositakse in vivo 19,2%-l patsientidest. Pikas perspektiivis põhjustab süvaveenide tromboos (DVT) posttromboflebiitilise haiguse teket, mis väljendub kroonilisest venoossest puudulikkusest kuni troofiliste haavandite tekkeni, mis vähendab oluliselt patsientide töövõimet ja elukvaliteeti.
Peamised intravaskulaarse trombi moodustumise mehhanismid, mis on tuntud juba R. Virchowi ajast, on verevoolu aeglustumine (staas), hüperkoagulatsioon, veresoone seina trauma (endoteeli kahjustus). Äge venoosne tromboos areneb sageli erinevate onkoloogiliste haiguste (seedetrakti pahaloomulised kasvajad, naiste suguelundite piirkonnas jne) taustal, kuna vähi mürgistus põhjustab hüperkoaguleeruvate muutuste teket ja fibrinolüüsi pärssimist, samuti veenide mehaaniline kokkusurumine kasvaja poolt ja selle idanemine veresoone seina. Sügava tromboosi eelsoodumusteks loetakse ka ülekaalulisust, rasedust, suukaudseid hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid, pärilikku trombofiiliat (antitrombiin III, C- ja S-valgu defitsiit, Leideni mutatsioon jne), süsteemseid sidekoehaigusi, kroonilisi mädaseid infektsioone, allergilisi reaktsioone. Suurim risk DVT tekkeks on eakatel ja seniilses eas patsientidel ning alajäsemete kroonilise venoosse puudulikkuse all kannatavatel patsientidel, samuti patsientidel, kellel on südamelihase infarkt, dekompenseeritud südamepuudulikkus, insult, lamatised, alajäsemete gangreen. Eriti murettekitavad on traumatoloogilised patsiendid, kuna reieluu murrud leitakse peamiselt eakatel ja seniilsetel inimestel, kes on somaatiliste haigustega kõige enam koormatud. Traumahaigetel võib tromboos tekkida alajäsemete mis tahes vigastuse korral, kuna esinevad kõik tromboosi etioloogilised tegurid (veresoonte kahjustus, veenide ummistus ja muutused vere hüübimisomadustes).
Flebotromboosi usaldusväärne diagnoos on üks kiireloomulisi kliinilisi ülesandeid. Füüsilise läbivaatuse meetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Näiteks gastrocnemius lihaste veenide tromboos koos ülejäänud veenide avatuse säilimisega on sageli asümptomaatiline. Kuna on oht, et äge DVT jalgades puudub, panevad arstid selle diagnoosi sageli iga vasika lihaste valu korral. Erilist tähelepanu tuleks pöörata "trauma" patsientidele, kellel valu, turse ja jäseme värvimuutus võivad olla trauma enda, mitte süvaveenide tromboosi tagajärg. Mõnikord on sellise tromboosi esimene ja ainus ilming massiline PE.
Instrumentaalse uurimise ülesanded hõlmavad mitte ainult trombi olemasolu kinnitamist või ümberlükkamist, vaid ka selle pikkuse ja emboolia astme määramist. Embooliale kalduvate trombide eraldamine eraldi rühma ja nende morfoloogilise struktuuri uurimine on väga praktilise tähtsusega, kuna ilma selleta on võimatu välja töötada tõhusat kopsuemboolia ennetamist ja optimaalse ravi taktika valikut. Trombemboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini heterogeense struktuuriga, ebaühtlase hüpo- või isoehhoilise kontuuriga hõljuva trombi juuresolekul, erinevalt hüperkajalise kontuuri ja homogeense struktuuriga trombidest. Trombi emboolia oluline kriteerium on selle liikuvuse määr veresoone luumenis. Emboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini tromboosi väljendunud ja mõõduka liikuvusega.
Venoosne tromboos on üsna dünaamiline protsess. Aja jooksul aitavad tagasitõmbumise, humoraalse ja raku lüüsi protsessid kaasa trombi suuruse vähenemisele. Samal ajal käivad selle organiseerimise ja ümberkanaliseerimise protsessid. Enamikul juhtudel taastub veresoonte läbilaskvus järk-järgult, veenide klapiaparaat hävib ja verehüüvete jäänused parietaalsete ülekatete kujul deformeerivad veresoonte seina. Diagnoosimise raskused võivad tekkida korduva ägeda tromboosi korral osaliselt rekanaliseerunud veenide taustal tromboflebiidijärgse haigusega patsientidel. Sel juhul on üsna usaldusväärseks kriteeriumiks veenide läbimõõdu erinevus: tromboosi rekanaliseerumise tunnustega patsientidel väheneb veeni läbimõõt ägeda protsessi vajumise tõttu; retromboosi tekkega suureneb veeni läbimõõt taas oluliselt seinte ja ümbritsevate kudede ebaselgete ("hägusate") kontuuridega. Samu kriteeriume kasutatakse ägeda parietaalse tromboosi diferentsiaaldiagnostikas koos tromboosijärgsete muutustega veenides.
Kõigist tromboosi diagnoosimiseks kasutatavatest mitteinvasiivsetest meetoditest on viimasel ajal üha enam kasutatud venoosse süsteemi ultraheliuuringut. Barberi poolt 1974. aastal välja pakutud tripleks-angioskaneerimise meetod hõlmab veresoonte uurimist B-režiimis, Doppleri sageduse nihke analüüsi klassikalise spektraalanalüüsi ja voo kujul (kiiruse ja energia režiimides). Spektri kasutamine on võimaldanud täpselt mõõta verevoolu veenide luumenis. Meetodi () kasutamine võimaldas kiiresti eristada oklusiivset tromboosi mitteoklusiivsest tromboosist, tuvastada trombi rekanalisatsiooni algstaadiumid ning määrata ka venoossete tagatiste asukoht ja suurus. Dünaamilistes uuringutes tagab ultraheli meetod trombolüütilise ravi efektiivsuse üsna täpse kontrolli. Lisaks on ultraheliuuringu abil võimalik kindlaks teha veenide patoloogiaga sarnaste kliiniliste sümptomite ilmnemise põhjused, näiteks tuvastada Bakeri tsüst, lihastevaheline hematoom või kasvaja. Eksperdiklassi ultraheliseadmete kasutuselevõtt koos muunduritega sagedusega 2,5 kuni 14 MHz võimaldas saavutada peaaegu 99% diagnostilise täpsuse.
materjalid ja meetodid
Uuring hõlmas venoosse tromboosi ja PE kliiniliste tunnustega patsientide uurimist. Patsiendid kaebasid alajäseme (ülajäseme) turse ja valu, gastrocnemius lihase valu (sagedamini lõhkeva iseloomuga), "tõmbava" valu üle popliteaalses piirkonnas, valu ja kõvenemise üle saphenoosveenides. Uurimisel ilmnes sääre ja labajala mõõdukas tsüanoos, tihe turse, valu säärelihaste palpeerimisel, enamikul patsientidest ilmnesid Homansi ja Moosese positiivsed sümptomid.
Kõigile katsealustele tehti venoosse süsteemi tripleksskaneerimine, kasutades kaasaegseid ultraheliseadmeid lineaarmuunduriga sagedusega 7 MHz. Samal ajal hinnati reieveenide, popliteaalveeni, jalaveenide, samuti suurte ja väikeste sapeenveenide seisundit. Niudeveenide ja IVC visualiseerimiseks kasutati kumerat sondi sagedusega 3,5 MHz. IVC, niudeveenide, suure saphenoosveeni, reieluuveenide ja sääre veenide skaneerimisel alajäsemete distaalses osas oli patsient lamavas asendis. Popliteaalveenide, sääre ülemise kolmandiku veenide ja alumise saphenoosveeni uurimine viidi läbi patsiendi lamavas asendis hüppeliigese ala alla asetatud rullikuga. Diagnostika raskused tekkisid rasvunud patsientide pindmise reieveeni distaalse osa visualiseerimisel, väljendunud troofiliste ja induraalsete koemuutustega jalaveenide visualiseerimisel. Nendel juhtudel kasutati ka kumerat sondi. Skaneerimise sügavus, kaja võimendus ja muud uuringu parameetrid valiti iga patsiendi jaoks individuaalselt ja neid hoiti muutumatuna kogu uuringu, sealhulgas dünaamiliste vaatluste vältel.
Skaneerimist alustati ristlõikega, et välistada trombi ujuva tipu olemasolu, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude anduriga kerge kokkusurumise ajal. Pärast trombi vaba ujuva tipu puudumise kontrollimist viidi anduriga kompressioonitest läbi segmendist segmendini, proksimaalsest distaalsesse. Kavandatav tehnika on kõige täpsem mitte ainult tromboosi tuvastamiseks, vaid ka selle pikkuse määramiseks (välja arvatud niudeveenid ja IVC, kus veenide läbilaskvus määrati CDC režiimis). veenid kinnitasid venoosse tromboosi olemasolu ja tunnuseid. Lisaks kasutati veenide anatoomilise fusiooni asukoha määramiseks pikisuunalist lõiget. Uuringu käigus hinnati seinte seisukorda, veenide valendikku, trombi lokaliseerimist, pikkust, veresoone seina külge kinnitumise astet.
Venoossete trombide ultraheliuuring viidi läbi veresoone valendiku suhtes: neid eristati parietaalsete, ummistuvate ja hõljuvate trombidena. Parietaalse tromboosi tunnused olid trombi visualiseerimine vaba verevoolu olemasoluga veeni valendikus, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumine veeni anduriga kokkusurumise ajal, CDC täitevefekti olemasolu ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleris (joonis 1).
Riis. 1. Mitteoklusiivne popliteaalveeni tromboos. Pikisuunaline veenide skaneerimine. Ümbriku verevool energiavoo kodeerimisrežiimis.
Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid olid: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb veeni valendikus vaba ruumi olemasolul, trombi tipu võnkuvad liikumised, veeni seinte kokkupuute puudumine anduriga kokkusurumise ajal. , vaba ruumi olemasolu hingamisteede testide tegemisel, verevoolu painutamine CPC-s, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldoppleri abil. Ujuva trombi tuvastamisel hinnati selle liikuvuse astet: väljendunud - spontaansete trombi liigutuste korral rahuliku hingamise ja/või hinge kinni hoidmisega; mõõdukas - kui funktsionaalsete testide (köha test) käigus tuvastatakse trombi võnkuvaid liikumisi; ebaoluline - trombi minimaalse liikuvusega vastuseks funktsionaalsetele testidele.
Uurimistulemused
Aastatel 2003–2006 uuriti 236 patsienti vanuses 20–78 aastat, neist 214 ägeda tromboosi kliinikus ja 22 kopsuemboolia kliinikus.
Esimeses rühmas 82 (38,3%) juhul süva- ja pindmiste veenide avatus ei olnud häiritud ning kliinilised sümptomid olid tingitud muudest põhjustest (tabel 1).
Tabel 1... DVT-ga sarnaste sümptomitega seisundid.
Tromboosi diagnoos kinnitati 132 (61,7%) patsiendil, enamikul juhtudel (94%) tuvastati tromboos IVC süsteemis. DVT avastati 47% juhtudest, pindmised veenid - 39%, nii süva- kui pindmiste veenide süsteemi kahjustusi täheldati 14%, sealhulgas 5 perforeerivate veenidega patsiendil.
Veenitromboosi tekke tõenäolised põhjused (riskitegurid) on toodud tabelis. 2.
tabel 2... Tromboosi riskifaktorid.
| Riskifaktor | Patsientide arv | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (sh pikaajaline kipsi immobilisatsioon) | 41 | 31,0 |
| Veenilaiendid | 26 | 19,7 |
| Pahaloomulised kasvajad | 23 | 17,4 |
| Operatsioonid | 16 | 12,1 |
| Hormonaalsete ravimite võtmine | 9 | 6,8 |
| Trombofiilia | 6 | 4,5 |
| Krooniline jäsemeisheemia | 6 | 4,5 |
| Iatrogeensed põhjused | 5 | 4,0 |
Meie vaatlustes tuvastati kõige sagedamini tromboosi kõige levinum vorm, samuti veenide kahjustused popliteaal-sääreluu ja reieluu-popliteaalse segmentide tasemel (tabel 3).
Tabel 3... DVT lokaliseerimine.
Sagedamini (63%) esines tromboosi, mis ummistas täielikult veresoone valendiku, teisel kohal (30,2%) olid parietaalsed trombid. Ujuvad trombid diagnoositi 6,8% juhtudest: 1 patsiendil - saphenofemoraalses anastomoosis suure sapeenveeni tüve tõusva tromboosiga, 1 - ileofemoraalse tromboosi ujuva tipuga ühises niudeveenis, 5 -l tavaline reieluuveen koos femoropopliteaalse segmendi tromboosiga ja 2-s - popliteaalveenis koos sääre DVT-ga.
Trombi fikseerimata (ujuva) osa pikkus varieerus ultraheli andmetel 2-8 cm Sagedamini tuvastati trombootiliste masside mõõdukas liikuvus (5 patsienti), 3 juhul oli trombi liikuvus. minimaalne. Ühel rahuliku hingamisega patsiendil visualiseeriti trombi spontaansed liikumised veresoone luumenis (suur liikuvus). Meie vaatlustes tuvastati sagedamini heterogeense kajastruktuuriga hõljuvaid trombe (7 inimest), samal ajal kui distaalses osas domineeris hüperkajaline komponent ja trombipea piirkonnas hüpoehoiline komponent (joonis 2).
Riis. 2. Ujuv tromb ühises reieluuveenis. B-režiim, pikisuunaline veenide skaneerimine. Heterehhoilise struktuuriga tromb, millel on selge hüperehoiline kontuur.
Dünaamikas uuriti trombootilise protsessi kulgemise hindamiseks 82 patsienti, kellest 63-l (76,8%) oli trombootiliste masside osaline rekanalisatsioon. Selles rühmas oli 28 (44,4%) patsiendil tsentraalne rekanalisatsiooni tüüp (piki- ja põikisuunalise skaneerimisega CDC režiimis visualiseeriti rekanalisatsioonikanal veresoone keskel); 23 (35%) patsiendil diagnoositi trombootiliste masside parietaalne rekanalisatsioon (sagedamini määrati verevool piki veeni seina, vahetult samanimelise arteri kõrval); 13 patsiendil (20,6%) tuvastati CDC režiimis mittetäielik rekanalisatsioon koos fragmentaarse asümmeetrilise värvimisega. Veeni valendiku trombootilist oklusiooni täheldati 5 (6,1%) patsiendil, 6 (7,3%) juhul veeni valendik taastus. Retromboosi nähud püsisid 8 (9,8%) uuritud patsiendil.
järeldused
Põhjalik ultraheliuuring, sealhulgas angioskaneerimine spektraal-, värvi- ja võimsus-Doppleri režiimide ning pehmete kudede ehhograafia abil, on väga informatiivne ja ohutu meetod, mis võimaldab kõige usaldusväärsemalt ja kiireimalt lahendada diferentsiaaldiagnostika ja ravitaktika küsimusi ambulatoorses fleboloogilises praktikas. Soovitatav on see uuring läbi viia ambulatoorses staadiumis, et varem tuvastada patsiendid, kellele ei ole näidustatud (ja mõnikord ka vastunäidustatud) trombolüütilist ravi, ja suunata nad spetsialiseeritud osakondadesse; venoosse tromboosi olemasolu kinnitamisel on vaja tuvastada isikud, kellel on kõrge trombembooliliste tüsistuste oht; jälgida trombootilise protsessi kulgemise dünaamikat ja seeläbi kohandada ravi taktikat.
Kirjandus
- Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. Venoosse trombemboolia esinemissagedus, mis on kinnitatud lahkamisega 30 aasta jooksul. // Br.Med.J. 1991. V. 302. Lk 709-711.
- Saveliev V.S. Kopsuemboolia - klassifikatsioon, prognoos ja kirurgia taktika. // Rindade ja südame-veresoonkonna kirurgia 1985. Nr 5. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemorraagilised haigused ja sündroomid. Ed. 2., rev. ja lisage. M.: Meditsiin 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Postoperatiivne trombemboolia. // New York 1983. Lk 234.
- Saveliev V.S. Fleboloogia. M .: Meditsiin 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Valitud loengud angioloogiast. Moskva: Nauka 2000.S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Jalgade stsenaariumi ja impedantspletüsmograafia kombineeritud kasutamine venoosse tromboosi kahtluse korral. Alternatiiv venograafiale. // N.Engl.J.Med. 1977. nr 296. lk 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Peamiste veenide haigused. M., 1972.S., 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. ja muud ultraheli dupleks-angioskaneeringud alajäsemete süvaveenide retromboosi diagnoosimisel. // Kremli meditsiin 2006. nr 1. S. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M .: Loomaaeda "Eniki". 176 s.
1 Mordva Vabariigi GBUZ "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4"
2 FSBEI HE Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai oma nime IN JA. Razumovski Venemaa tervishoiuministeerium "
Artiklis käsitletakse alajäsemete flebotromboosi sonograafilise diagnoosimise tulemusi 334 patsiendil. Meestel olid tromboosi tekke peamisteks teguriteks polütrauma, kombineeritud kirurgilised sekkumised ja südame-veresoonkonna haigused; naistel - südame-veresoonkonna haigused ning emaka ja munasarjade kasvajad. Veenide värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada flebotromboosi olemasolu ja taset, trombootiliste masside flotatsiooni, hinnata antikoagulantravi ja kopsuemboolia kirurgilise ennetamise efektiivsust. Alumise õõnesveeni süsteemi ujuva tromboosi taktikalised küsimused tuleb lahendada individuaalselt, võttes arvesse nii proksimaalse trombi lokaliseerimist ja pikkust kui ka patsiendi vanust ja flebotromboosi tegurite olemasolu. Emboolse tromboosi esinemisel raske kaasuva patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste taustal on PE ennetamise mõõdupuuks cava filtri paigaldamine. Noortel patsientidel on soovitatav paigaldada ajutised cava filtrid avatud või endovaskulaarselt. 32,0% -l patsientidest, kes olid pärast selle implanteerimist cava filtril, tuvastati massiivne tromboos ja 17,0% -l leiti trombi flotatsioon allpool plikatsioonitaset, mis kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise ennetamise tähtsust ja tõhusust.
sonograafia
dopplerograafia
venoosne tromboos
kava filter
alajäsemete veenid
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Süvaveenide tromboosi levimus alajäseme traumaga patsientidel // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - okt-detsember; 7 (lisa 2). - Lk 220-224.
2. Kulikov V.P. Veresoontehaiguste ultraheli diagnostika. Ed. V.P. Kulikov. 1. trükk - M .: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 lk.
3. Makhrov V.V., Davõdkin V.I., Miller A.A. Alajäsemete ujuv flebotromboos: embooliliste tüsistuste diagnoosimine ja ennetamine // Teaduse sümbol. - 2015. - nr 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultraheliuuringute sagedus vähihaigete embooliale kalduva tromboosi diagnoosimiseks // Kazani meditsiiniajakiri. - 2013. - T. 94, nr 3. - Lk 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Bjakin S.P., Štšerbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Muutused hemostaatilises süsteemis alajäsemete süvaveenide tromboflebiidiga patsientidel osoonteraapia ajal // Kaasaegsed tehnoloogiad meditsiinis. - 2011. - nr 4. - Lk 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Kopsuemboolia jäsemete ultraheliuuringu tagajärjena kahtlustatava venoosse tromboosi korral: süstemaatiline ülevaade // Semin. Tromb. Hemost. - 2016. - Vol. 42, nr 6. - Lk 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Operatsioonijärgsete venoossete trombembooliliste tüsistuste ennetamine Venemaa haiglates (projekti "Ohutusterritoorium" esialgsed tulemused) // Fleboloogia. - 2010. - nr 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Uued lähenemisviisid emboloogilise venoosse tromboosi ultraheli diagnostikale // Zhurnal im. N.V. Sklifosovski erakorralise meditsiini uurimisinstituut. - 2013. - nr 4. - Lk 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mihhailov I.P. Funktsionaalsed testid ujuva trombi pikkuse määramisel ilio-reieluu segmendis ultraheliga // Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika. - 2014. - nr 1. - Lk 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Kopsuemboolia instrumentaalne diagnostika ja kirurgiline ennetamine alajäsemete veenide ujuva tromboosi korral // Lääne-Siberi akadeemiline ajakiri. - 2015. - T. 11. - nr 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Alajäsemete ägeda flebotromboosi ravi taktikalised tunnused // Angioloogia ja veresoonte kirurgia. - 2014. - T. 20, nr 1. - Lk 117–120.
13. Portugallased J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Kopsuemboolia ja A-tüüpi intrakardiaalne tromb Ootamatu tulemus // Case Rep. Kardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskihh I.V., Vlasov S.V., Agalarjan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrahelipilt reieluuveeni ligeerimise tulemustest ujuva trombiga patsientidel // Polütrauma. - 2013. - nr 2. - Lk 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Kopsuemboolia diagnostika ja kirurgiline ennetamine infrainguinaalse tsooni ujuva süvaveenide trombidega patsientidel // Kirurgia. Ajakiri neid. N.I. Pirogov. - 2011. - nr 12. - Lk 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Šiškevitš A.N. Alajäsemete ujuv flebotromboos - kaasaegsed lähenemisviisid kirurgilisele ravile. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, nr 4. - Lk 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihhailov I.P., Kungurtsev E.V. Embogeense tromboosi ultrahelidiagnostika probleemid // Diagnostiline ja sekkuv radioloogia. - 2013. - T. 7, nr 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihhailov I.P., Kungurtsev E.V. Ujuva trombi pikkuse roll trombektoomia näidustustes // Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika. - 2013. - nr 6. - Lk 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Cava filtri implanteerimise pikaajalised tulemused: vigade ja tüsistuste analüüs // Angioloogia ja veresoonte kirurgia. - 2015. - T. 21, nr 2. - Lk 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Ohtliku emboolia tromboosi kirurgilise ravi tulemuste võrdlev analüüs madalama õõnesveeni süsteemis // Erakorraline meditsiin. - 2014. - nr 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Vabalt ujuva trombi moodustumise levimus ja kliiniline tulemus alajäsemete süvaveenides // J. Vasc. Surg. Venoosne lümf. Häire. - 2015. - Vol. 3 (1). - Lk 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnostika // Ogarev-Online. - 2014. - nr 14 (28). - S. 3.
23. Davõdkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alajäsemete ujuva flebotromboosi diagnostika ja ravi // Rahvusvaheline teadusajakiri. - 2014. - nr 11–4 (30). - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspiratsioonitrombekoomia tulemused iliofemoraalse süvaveenide tromboosi endovaskulaarses ravis // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Vol. 84, nr 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Kliiniline kirurgia: riiklik juhtimine: 3 köites - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- T. 3. - 1008 lk.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Parema kodade tromb ja selle põhjused, tüsistused ja ravi // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, nr 1. - Lk 54–56.
UJUVA TROMBOOSI DIAGNOOS JA RAVI ALUMISE VEENA SÜSTEEMIS
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Štšapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokov I.I. 21 Mordva Vabariigi riigieelarveline tervishoiuasutus "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4"
2 Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool. V. I. Razumovski
Abstraktne:
Artikkel sisaldab alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultraheliuuringu tulemusi 334 patsiendil. Meeste venoosse tromboosi peamised riskitegurid on vigastused, kombineeritud kirurgia ja rasked südame-veresoonkonna haigused; naistel - südame-veresoonkonna haigused ja naiste suguelundite kasvajad. Veenide värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada trombootilise protsessi olemasolu ja taset, trombi flotatsiooni, hinnata kopsuemboolia ravi ja kirurgilise ennetamise efektiivsust. Alumises õõnesveenis ujuva trombiga seotud taktikalised küsimused tuleb otsustada individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerimist kui ka selle ulatust ja patsiendi vanust ning flebotromboosi tegureid. Juuresolekul see järeldus oli tromboos taustal raske kaasuv haigus ja vastunäidustused avatud operatsiooni paigaldada Vena cava filter on meede ennetamiseks kopsuemboolia. Noorematel patsientidel on soovitatav paigaldada eemaldatavad õõnesveeni filtrid või teha avatud operatsioon ajutise õõnesveeni filtriga. Alates 32,0% patsientidest ilmnes pärast implanteerimist õõnesveeni filtri tromboos, 17,0% patsientidest, kellel leiti hõljuv tromb allpool plicatsiooni taset, mis kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise ennetamise tähtsust ja tõhusust.
Märksõnad:
venoosne tromboos
alajäsemete veenid
Alajäsemete flebotromboos on praktilise fleboloogia üks peamisi probleeme kliinilise ja teadusliku tähtsusega. Need on täiskasvanud elanikkonna hulgas laialt levinud ja uimastiravi ei ole piisavalt tõhus. Samal ajal püsib kõrge töövõimetuse ja puude tase. Flebotromboosi iseloomustab kliinilise pildi hägustumine haiguse esimestel tundidel ja päevadel ning esimeseks sümptomiks on kopsutromboemboolia (PE), mis on nii üld- kui ka kirurgilise suremuse peamine põhjus. Sellega seoses on äärmiselt oluline emboolse venoosse tromboosi õigeaegne ja täpne diagnoosimine informatiivsete, juurdepääsetavate ja mitteinvasiivsete meetodite abil. Doppleri ultraheliuuringust (USDS) on saanud peamine meetod nende flebotrombooside diagnoosimiseks, mis on potentsiaalne kopsutrombemboolia allikas.
Kirjanduses on vähe väljaandeid, mis kirjeldavad üksikasjalikult venoosse trombemboolia ultraheli tunnuseid. Trombi embologeerimise juhtivateks kriteeriumiteks peetakse selle liikuvuse astet ning ujuva osa pikkust ja ehhogeensust, trombi väliskontuuri tunnuseid (ühtlane, ebaühtlane, ebaselge), ringikujulise verevoolu olemasolu. trombi värvilise duplekskaardistamise režiimis, nii piki- kui ka põikisuunalisel skaneerimisel.
PE ennetamine on ägeda venoosse tromboosiga patsientide ravi lahutamatu osa. Kahjuks ei aita kaudsete antikoagulantide kasutamine vältida moodustunud verehüüvete eraldumist ja migratsiooni kopsuarteritesse. Seetõttu on pikendatud ujuva ja emboolia tromboosi tuvastamisel näidustatud kirurgiline sekkumine, et vältida trombemboolia migratsiooni (trombektoomia, plikatsioon või cava-filtri endovaskulaarne implantatsioon).
Jäsemete ujuva süvaveenide tromboosi kirurgilise taktika küsimus tuleks lahendada individuaalselt, võttes arvesse trombi proksimaalse osa lokaliseerimist, selle pikkust, flotatsiooni, kaasuvate ja interkurrentsete patoloogiate esinemist.
Peamiste veenide embooliale kalduva tromboosiga patsientidel esineva raske interkurrentse patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste korral on absoluutnäidustuste korral näidustatud cava filtri paigaldamine (antikoagulantravi vastunäidustused, emboolia tromboos, kui kirurgiline trombektoomia on võimatu, korduv PE). Sel juhul on oluline arvestada ujuvate trombide fikseerimise fakti (trombi pikkus ei ületa 2 cm) ja konservatiivse ravi taktika võimalust.
Venoosse tromboosi kulgemise ettearvamatust madalamas õõnesveeni süsteemis tõestavad ujuva tromboosi diagnoosimine patsientidel, kellel puuduvad veenipatoloogia kliinilised tunnused, emboolia tromboosi avastamine krooniliste veenihaigustega patsientidel, kopsuemboolia faktid oklusiivses seisundis. süvaveenide tromboosi vormid.
Uuringu eesmärk: sonograafilise diagnostika ja kiireloomuliste sekkumiste tulemuste parandamine ägeda flebotromboosiga patsientidel.
Materjalid ja uurimismeetodid
Oleme analüüsinud Mordva Vabariigi riigieelarvelises tervishoiuasutuses "Vabariiklik kliiniline haigla nr 4" hospitaliseeritud 334 patsiendi alajäsemete flebotromboosi füüsilise ja sonograafilise diagnostika tulemusi. Patsientide vanus oli 20-81 aastat; 52,4% olid naised, 47,6% olid mehed; Neist 57,0% olid töövõimelised ja 19,4% noored (tabel 1).
Tabel 1
Uuritud patsientide sugu ja vanus
tabel 2
Ujuvate verehüüvete jaotumine alajäsemete süvaveenide süsteemis
Suurim oli 61-aastaste ja vanemate patsientide rühm (143 inimest), meeste seas olid ülekaalus 46-60-aastased - 66 (52,3%), 61-aastased ja vanemad naised - 89 (62, 3%).
Flebotromboos alla 45-aastastel meestel esines sagedamini inimestel, kes kuritarvitavad intravenoosseid psühhoaktiivseid aineid. 60-aastastel ja vanematel hakkab naispatsientide arv meessoost ülekaalus, mis on seletatav teiste naiste riskifaktorite ülekaaluga: günekoloogilised haigused (suured emaka fibroidid, munasarjakasvajad), südame isheemiatõbi, rasvumine, traumad, veenilaiendid ja teised. 60-aastaste ja vanemate meeste haigestumuse vähenemine üldpopulatsioonis on seletatav nende osakaalu vähenemisega vastavates vanuserühmades, kõrge suremusega PE-sse, kroonilise venoosse puudulikkuse ja posttromboflebiidi sündroomi tekkega.
Ultraheli diagnostika ja ehhoskoopiline monitooring viidi läbi ultraheliseadmetel Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Jaapan), mis töötavad reaalajas kumerandurite 2-5, 4-6 MHz ja sagedusega lineaarsete andurite abil. 5-12 MHz. Uuring algas reiearteri projektsiooniga (kubeme piirkonnas) verevoolu hindamisega põiki- ja pikilõikes veeni pikitelje suhtes. Sel juhul hinnati reiearteri verevoolu. Skaneerimisel veeni läbimõõt, selle kokkusurutavus (surudes veeni sensoriga kokku, kuni verevool peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), valendiku olek, klapiaparaadi ohutus, muutuste olemasolu. seintel hinnati paravasaalsete kudede seisundit. Veenide hemodünaamika seisundit hinnati funktsionaalsete testide abil: hingamis- ja köhatest või pingutustest. Samal ajal hinnati reieveenide, popliteaalveeni, jalaveenide, samuti suurte ja väikeste sapeenveenide seisundit. Patsiendi lamavas asendis hinnati alumise õõnesveeni hemodünaamikat, aga ka distaalses osas asuvaid niude-, suur-, reieluu- ja jalaveeni. Popliteaalveenide, sääre ülemise kolmandiku veenide ja alumise saphenoosveeni uurimine viidi läbi patsiendi lamavas asendis hüppeliigese ala alla asetatud rullikuga. Suurte veenide uurimiseks ja uuringu raskuste korral kasutati kumerat, muidu - lineaarseid andureid.
Trombipea liikuvuse tuvastamiseks viidi läbi ristlõike skaneerimine, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude anduri kerge kokkusurumisega. Uuringu käigus tehti kindlaks flebotromboosi olemus: parietaalne, oklusiivne või ujuv.
Laboratoorsete diagnostiliste meetodite loend sisaldas D-dimeeri taseme määramist, koagulogrammi ja trombofiilia markerite uurimist. Kopsuemboolia kahtluse korral kuulus uuringute kompleksi ka kompuutertomograafia angiopulmonograafia režiimis ning kõhuõõne ja väikese vaagna uuring.
Kopsuemboolia kirurgiliseks ennetamiseks ägeda flebotromboosi korral kasutati 3 kirurgilist meetodit: cava filtri implanteerimine, veenisegmendi paigaldamine ning ristektoomia ja/või flebektoomia. Operatsioonijärgsel perioodil oli ultrahelidiagnostika eesmärk hinnata venoosse hemodünaamika seisundit, venoosse süsteemi trombootilise protsessi rekanalisatsiooni või intensiivistumise astet, trombi fragmentatsiooni olemasolu või puudumist, flotatsiooni olemasolu, kontralateraalsete jäsemete veenide tromboosi. , määrati levikutsooni või cava filtri tromboos ning määrati lineaarsed ja mahulised verevoolu kiirused.ja kollateraalne verevool.
Statistiline analüüs viidi läbi Statistica tarkvara abil. Rühmade tulemuste erinevuste hindamine viidi läbi Pearsoni kriteeriumide (teostatud vastavalt Pearsoni kriteeriumidele) ja Studenti (t) kriteeriumidele. Statistiliselt olulisteks loeti erinevusi, mille olulisuse tase oli üle 95% (lk< 0,05).
Uurimistulemused ja nende arutelu
Flebotromboosi juhtiv tunnus oli kajapositiivsete trombootiliste masside esinemine veresoone valendikus, mille tihedus trombi kestuse pikenedes suurenes. Samal ajal lakkasid klapilehed diferentseerumast, arterist ülekandepulsatsioon ei olnud kindlaks tehtud, tromboosiga veeni läbimõõt suurenes 2-2,5 korda võrreldes kontralateraalse veresoonega ja anduriga kokkusurutuna see ei ole. kokkusurutud. Haiguse alguses, kui verehüübed ei ole visuaalselt eristatavad veeni normaalsest valendikust, peame eriti oluliseks kompressioonultraheli läbiviimist. Haiguse 3-4 päeval tekkis flebiidist tingitud veeniseina paksenemine ja paksenemine ning perivasaalsed koed muutusid "häguseks".
Parietaalne tromboos viidi läbi trombi, vaba verevoolu korral, kui kompressioonitesti ajal ei puutunud seinad kokku, dupleksskaneerimisel täitevefekti ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleri ultraheliuuringus.
Ujuva tromboosi kriteeriumid olid trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasolu ja verevooluga pea ümber, trombipea liikumine südametegevusega ajas, testi ajal veenianduriga pingutades või kokkusurudes. , venoosseinte kontakti puudumine kompressioonitesti ajal, paindumine verevoolu tüübi ümber, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldoppleri abil. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutati Valsalva testi, mis aga kujutab endast ohtu trombi täiendava flotatsiooni tõttu.
Seega leiti värvilise dupleksskaneerimise andmetel hõljuvaid trombe 118 (35,3%) juhul. Kõige sagedamini tuvastati need vaagna ja reie süvaveenide süsteemis (45,3% -l - reie süvaveenides, 66,2% -l - niudeveenides), harvem jala ja reie süvaveenide süsteemis. reie suur saphenoosveen. Trombi flotatsiooni sagedus meestel ja naistel ei erinenud.
Viimastel aastatel on suurenenud ujuva flebotromboosi esinemissagedus, mida seostatakse värvilise dupleksskaneerimisega kõigil enne operatsiooni, kes on pikaajaliselt immobilisatsioonis, aga ka jäsemete vigastustega patsientidel ja pärast osteoartikulaarse süsteemi operatsioone. Usume, et hoolimata pindmise varikotromboflebiidi ilmsest kliinilisest pildist, on alati vaja CDS-i, et välistada subkliiniline ujuv tromboos nii pindmistes kui ka süvaveenides.
Nagu teate, kaasneb hüübimisprotsessidega fibrinolüütilise süsteemi aktiveerimine ja need protsessid kulgevad paralleelselt. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline nii trombi flotatsiooni tuvastamine, veenis leviva trombi olemus kui ka selle fragmenteerumise tõenäosus rekanalisatsiooni ajal.
Alajäsemete CDS puhul on oluline: mittehõljuvaid trombe leiti 216 (64,7%) patsiendil, kellest oklusiivne tromboos avastati 181 (83,8%) patsiendil, mitteoklusiivne parietaalne tromboos - 35 (16,2%) patsiendil. ) patsiendid.
Parietaalsed trombid tuvastati massidena, mis olid suurel määral kinnitatud veeni seintele. Samal ajal säilis trombootiliste masside ja seina enda vaheline veeni valendik. Antikoagulantravi käigus võivad parietaalsed trombid fragmenteeruda, põhjustada embooliaohtlikku seisundit ja kopsuarteri väikeste harude korduvat embooliat. Liikuvate ja hõljuvate trombidega, mis on joodetud veeniseina külge ainult selle distaalses osas, tekib reaalne ja suur trombi rebenemise ja kopsuemboolia oht.
Tromboosi mitteoklusiivsete vormide hulgast võib eristada kuplikujulist trombi, mille sonograafilisteks tunnusteks on veeni läbimõõduga võrdne lai alus, võnkuvate liikumiste puudumine verevoolus ja veeni pikkus. tromb kuni 4 cm.Kopsuemboolia risk selle tromboosivariandi korral on madal.
Korduvad värvilised dupleksskaneeringud viidi läbi kõigil patsientidel kuni trombi hõljuva saba fikseerimise hetkeni veeniseina külge, seejärel 4–7 päeva jooksul pärast ravi ja alati enne patsiendi väljakirjutamist.
Ujuvate verehüüvetega patsientidele tehti alajäsemete veenide ultraheli angioskaneerimine nii operatsioonipäeval kui ka 48 tundi pärast õõnesfiltri või veeniplakati implanteerimist (joonis). Tavaliselt visualiseeritakse alumise õõnesveeni pikisuunalise skaneerimisega õõnesfilter hüperkajalise struktuurina, mille kuju sõltub filtri mudelist. Tüüpiliseks peeti cava filtri asendit veenis neeruveenide avade kõrgusel või veidi distaalsel või 1-2 nimmelüli tasemel. CDS-i puhul täheldatakse filtri asukohas tavaliselt veeni valendiku laienemist.
Värvilise dupleksskaneerimise andmetel pärast cava filtrite implanteerimist fikseeriti 8 (32,0%) patsiendil 25-st filtrile massiivsed trombid. 35-st patsiendist 29 (82,9%) oli veenisegment läbitav, 4-l (11,4%) tuvastati jätkuv tromboos allpool levitamiskohta, 2-l (5,7%) oli verevool operatsioonipiirkonnas. ei olnud üldse võimalik kindlaks teha ja verevool viidi läbi ainult tagatisteede kaudu.
Inferior õõnesveen koos paigaldatud anduriga. Värviline verevool on nähtav (sinine - voolab andurisse, punane - voolab andurist). Nendevahelisel piiril normaalselt töötav cava filter
Leiti, et cava filtri paigaldamine soodustab trombootilise protsessi progresseerumist ja suurendab tromboosi kordumise kiirust, mis on muuhulgas seletatav mitte ainult protsessi progresseerumisega, vaid ka trombide esinemisega. võõrkeha veeni luumenis ja peamise verevoolu aeglustumine selles segmendis. Tromboosi progresseerumise esinemissagedus on ainult ravimitega ravitud patsientidel peaaegu sama, kuid võrreldes sama näitajaga pärast endovaskulaarseid sekkumisi on see oluliselt väiksem.
järeldused
1. Meeste flebotromboosi peamised riskitegurid on kaasuvad traumad, kombineeritud kirurgilised sekkumised ja raskete südame-veresoonkonna haiguste esinemine; naistel - kardiovaskulaarsüsteemi ja suguelundite rasked haigused.
2. Värvilise dupleksskaneerimise eelisteks on võimalus objektiivselt jälgida trombootilise protsessi olemasolu ja taset, trombi flotatsiooni, hinnata medikamentoosse ravi efektiivsust ja jälgida flebotromboosi kulgu pärast kopsuemboolia kirurgilist profülaktikat. Ultrasonograafia võimaldab lahendada ujuvate trombidega taktikalisi küsimusi individuaalselt, võttes arvesse nii trombi proksimaalse osa lokaliseerimist, pikkust, trombootilise protsessi olemust kui ka flebotromboosi tegureid.
3. Emboolse tromboosi esinemisel raske kaasuva patoloogia ja avatud operatsiooni vastunäidustuste taustal on cava-filtri paigaldamine PE ennetamise mõõdupuuks. Noortel patsientidel on soovitatav paigaldada eemaldatavad cava filtrid või teha avatud operatsioone koos ajutise cava filtri paigaldamisega.
4. Massiivsed trombid cava filtril pärast selle endovaskulaarset implanteerimist leiti 32,0% patsientidest, ujuvad trombid leiti veeni levikukohast allpool 17,0% juhtudest. Need andmed näitavad PE ennetamise efektiivsust ujuva emboloogse tromboosi kirurgilise ravi abil inferior õõnesveeni süsteemis.
Bibliograafiline viide
Ipatenko V.T., Davõdkin V.I., Štšapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. UJUVATE TROMBOOSIDE DIAGNOSTIKA JA RAVI ALUMISE ÕNNE SÜSTEEMIS // Teaduslik ülevaade. Meditsiiniteadused. - 2017. - nr 6. - Lk 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (juurdepääsu kuupäev: 27.01. Juhime teie tähelepanu "Loodusteaduste Akadeemia" väljaantavatele ajakirjadele
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Štšapov, O. S. Vedjaškina
ÄGEDATE VEENIDE TROMBOOSIDE ULTRAHELIDIAGNOSTIKA
ALAJÄSEMED Abstraktne. Artiklis käsitletakse alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultrahelidiagnostika tulemusi 334 patsiendil. 32% patsientidest ilmnesid pärast selle implanteerimist cava filtril massiivsed trombid, 17% patsientidest leiti veeni plikatsioonikohast allpool hõljuvaid trombe, mis kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise profülaktika vajadust ja selle kõrget efektiivsust. .
Märksõnad: sonograafia, Doppleri sonograafia, veenitromboos, tromb, cava filter, alajäsemete veenid.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.
ALAJÄSEMETE ÄGEDA VEENI TROMBOOSI ULTRAHELIDIAGNOOS
Abstraktne. Artiklis käsitletakse alajäsemete ägeda venoosse tromboosi ultraheliuuringu tulemusi 334 patsiendil. 32% patsientidest ilmnesid pärast implanteerimist cava filtril massiivsed verehüübed. 17% patsientidest ilmnesid veenilaiendi all ujuvad trombid. Ultrahelidiagnoos kinnitab kopsuemboolia kiireloomulise kirurgilise profülaktika vajadust ja selle kõrget efektiivsust.
Märksõnad: ultraheli, Doppler, tromb, venoosne tromboos, cava-filter, alajäsemete veenid.
Sissejuhatus. Alajäsemete äge venoosne tromboos on praktilise ja teadusliku tähtsusega üks olulisemaid probleeme kliinilises fleboloogias. Flebotromboos on elanikkonna seas äärmiselt levinud, konservatiivne ravi ei ole piisavalt efektiivne, ajutise ja püsiva puude tase on kõrge. Sageli kliinik kustutatakse ja venoosse tromboosi esimene sümptom on kopsuemboolia (PE), mis on üks peamisi postoperatiivse suremuse põhjuseid. Sellega seoses on väga oluline emboloogiliste seisundite õigeaegne diagnoosimine juurdepääsetavate ja mitteinvasiivsete meetodite abil. Nendele kriteeriumidele vastab alajäsemete CDS, kuigi ujuvate trombide ehosemiootika uurimisele pole palju pühendatud. Siiani puudub embogeensete trombide ultrahelikriteeriumide määramisel ühtne seisukoht. Ebapiisav teave ujuvate trombide emboloogiliste omaduste kohta selgitab nende puudumist
Uuringu eesmärk on parandada alajäsemete ägeda venoosse tromboosiga patsientide diagnoosi- ja ravitulemusi.
Materjal ja uurimismeetodid. Analüüsis alajäsemete ägeda venoosse tromboosi kliinilise ja ultrahelidiagnostika tulemusi 334 patsiendil aastatel 2011-2012, kes hospitaliseeriti Mordva Vabariigi riigieelarvelise tervishoiuasutuse "Vabariiklik Kliiniline Haigla nr" veresoontekirurgia osakonda. . 4".
Patsientide vanus jäi vahemikku 20–81 aastat; 52,4% olid naised, 47,6% olid mehed; Neist 57% olid töövõimelised ja 19,5% noored. Põhiteave patsientide soo ja vanuse jaotuse kohta on toodud tabelis 1.
Tabel 1
Patsientide jaotus soo ja vanuse järgi_
Kuni 45-aastased 45-60-aastased 60-aastased ja vanemad
Abs. arv% Abs. arv% Abs. arv% Abs. arv %
Mehed 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Naised 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Kokku 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Kõige arvukama patsientide rühma moodustas 60-aastased ja vanemad (143 inimest), meeste seas olid ülekaalus 45-60-aastased - 66 inimest (52,3%), naiste hulgas - 60-aastased ja vanemad - 89 ( 62 , 3%) inimest.
Enne 45. eluaastat tekib äge venoosne tromboos sagedamini meestel, mis on seotud psühhoaktiivsete ainete intravenoosse manustamise kuritarvitamisega ning 60-aastaselt ja enam hakkab naispatsientide arv meestest ülekaalu saama. Seda võib seletada asjaoluga, et naistel hakkavad domineerima muud riskitegurid: günekoloogilised haigused, koronaartõbi, rasvumine, traumad, veenilaiendid jne. Esinemissageduse vähenemine 60-aastaste ja vanemate meeste üldpopulatsioonis on seletatav nende osakaalu vähenemisega vastavates vanuserühmades, lühikese eluea, kõrge kopsuemboolia suremuse, kroonilise venoosse puudulikkuse ja troflebiidijärgse sündroomi tekkega.
Tehti ultraheli diagnostika ja dünaamiline ehhoskoopia
ultraheliseadmed SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Jaapan) töötab reaalajas, kasutades 7 ja 3,5 MHz andureid. Uuring algas kubemega risti- ja pikisuunalises osas veresoonte kimbu suhtes. Hinnati külgneva arteri verevoolu. Veenide kujutise saamisel hinnati järgmisi parameetreid: läbimõõt, kokkusurutavus (anduri kokkusurumine kuni verevoolu peatumiseni veenis, säilitades samal ajal verevoolu arteris), käigu iseärasusi, sisemise seisundit. hinnati luumenit, klapiaparaadi ohutust, muutusi seintes, ümbritsevate kudede seisundit ja külgneva arteri verevoolu. Venoosse hemodünaamika seisundit hinnati ka funktsionaalsete testide abil: hingamis- ja köhatestid või pingutustest. Samal ajal hinnati reieveenide, popliteaalveeni, jalaveenide, samuti suurte ja väikeste sapeenveenide seisundit. IVC, niudeveenide, suure saphenoosveeni, reieluuveenide ja sääre veenide skaneerimisel alajäsemete distaalses osas oli patsient lamavas asendis. Popliteaalveenide, sääre ülemise kolmandiku veenide ja alumise saphenoosveeni uurimine viidi läbi patsiendi lamavas asendis hüppeliigese ala alla asetatud rullikuga. Suurte veenide uurimiseks ja uuringu raskuste korral kasutati kumeraid, muidu lineaarseid andureid.
Skaneerimist alustati ristlõikega, et välistada trombi ujuva tipu olemasolu, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude anduriga kerge kokkusurumise ajal. Uuringu käigus tehti kindlaks venoosse trombi iseloom: parietaalsed, oklusiivsed ja ujuvad trombid.
Kopsuemboolia kirurgiliseks ennetamiseks ägeda flebotromboosi korral kasutati 3 operatsioonimeetodit: cava filtri paigaldamine, veenisegmendi paigaldamine ning ristektoomia ja/või flebektoomia. Operatsioonijärgsel perioodil oli ultrahelidiagnostika eesmärk hinnata venoosse hemodünaamika seisundit, venoosse süsteemi trombootilise protsessi rekanalisatsiooni või intensiivistumise astet, trombi fragmentatsiooni olemasolu või puudumist, flotatsiooni olemasolu, kontralateraalsete jäsemete veenide tromboosi. , määrati levikutsooni või cava filtri tromboos ning määrati lineaarsed ja mahulised verevoolu kiirused.ja kollateraalne verevool. Saadud digitaalsete andmete statistiline töötlemine viidi läbi Microsoft Office 2007 tarkvarapaketi abil.
Uurimistulemused. Peamised tromboosi tunnused olid kajapositiivsete trombootiliste masside esinemine veresoone valendikus, mille kajatihedus suurenes trombi kestuse pikenedes. Samal ajal lakkasid klapilehed eristamast, kadus edasikantav arteriaalne pulsatsioon ja läbimõõt suurenes.
tromboosne veen on 2-2,5 korda suurem kui kontralateraalne veresoone, anduriga kokkusurumisel seda ei suruta. Haiguse algusaegadel peame eriti oluliseks ultraheli kompressiooni, kui tromb on visuaalselt veeni normaalsest valendikust eristamatu. Haiguse 3-4 päeval tekkis flebiidist tingitud veenide seinte paksenemine ja paksenemine, perivasaalsed struktuurid muutusid "häguseks".
Parietaalse tromboosi tunnusteks peeti vaba verevooluga trombi olemasolu, kui kompressioon-ultraheli ajal ei olnud seinte täielikku kokkuvarisemist, täitevefekti esinemist dupleksskaneerimisel ja spontaanset verevoolu spektraalses Doppleri ultraheliuuringus.
Ujuva trombi kriteeriumiteks olid trombi visualiseerimine vaba ruumiga veeni valendikus, trombipea võnkuvad liigutused, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal, vaba ruumi olemasolu hingamistestide tegemisel, painutamine verevoolu tüübi ümber, spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleri ultraheliuuringus. Trombi olemuse lõplikuks selgitamiseks kasutati Valsalva testi, mis on trombi täiendava flotatsiooni tõttu ohtlik.
Seega ultrahelidiagnostika andmetel leiti hõljuvaid trombe 118 (35,3%) patsiendil (joon. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Joonis 1. Ujuvate verehüüvete esinemissagedus jäsemete pindmistes ja süvaveenide süsteemis
Selgus, et värvilise dupleksskaneerimise järgi tuvastatakse hõljuvad trombid kõige sagedamini süvaveenisüsteemis (eriti ileofemoraalses segmendis - 42,0%), harvem jala süvaveenisüsteemis ja
ileofemoraalne segment
reie sügavad veenid
popliteaalveenid ja jalaveenid
reie saphenoosne veen
reie saphenoosne veen. Meeste ja naiste süvasüsteemis ujuvate verehüüvete esinemissagedus ei erinenud.
2011. aastal oli ujuvat tromboosi esinemissagedus 29,1% kõigist uuritud patsientidest, mis on 1,5 korda vähem kui 2012. aastal (tabel 2). See on tingitud ultraheli diagnostikast kõigil kliinikusse sattunud patsientidel, samuti venoosse süsteemi ägeda patoloogia kahtluse korral. Seda fakti kinnitab asjaolu, et 2012. aastal suurenes oluliselt nende patsientide osakaal, kellel avastati pindmises süsteemis hõljuvaid verehüübeid ainult CDS-i andmetel. Sellega seoses tingib pindmise varikotromboflebiidi olemasolu vaatamata selgele kliinilisele pildile vajaduse CDS-i järele nii pindmiste kui ka süvaveenide subkliinilise ujuva tromboosi tuvastamiseks.
Tabel 2
Ujuvate verehüüvete jaotumine alajäsemete süvaveenide süsteemis
Lokaliseerimine 2011 2012 Kokku
Kui ma hõljun, siis hõljun, hõljun,
trombid trombid trombid trombid
Ileofemoraalne 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Reie sügavad veenid 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Popliteaalveen ja 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
jalgade veenid
Reie nahaalused veenid 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Kokku 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Nagu teate, kaasneb koagulatsiooniprotsessidega fibrinolüütilise süsteemi aktiveerimine, need protsessid kulgevad paralleelselt. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline kindlaks teha mitte ainult trombi flotatsioon, vaid ka trombi leviku olemus veenis, selle killustumise võimalus rekanalisatsiooni protsessis.
Alajäsemete CDS-iga leiti mittehõljuvaid trombe 216 patsiendil (64,7%): oklusiivne tromboos avastati 183 patsiendil (54,8%), mitteoklusiivne parietaalne tromboos - 33 patsiendil (9,9%).
Parietaalsed trombid olid kõige sagedamini fikseeritud veenide seintele ja neid iseloomustas tühimiku säilimine trombootiliste masside ja venoosse seina vahel. Kuid need võivad killustuda ja migreeruda kopsuvereringesse. Ujuvate trombidega, mis on kinnitunud veresoone seinale ainult kahjustatud veeni distaalses osas, tekib tõeline kõrge kopsuemboolia oht.
Tromboosi mitteoklusiivsete vormide hulgas võib eristada kuplikujulist vormi
tromb, mille morfoloogilised tunnused on lai alus, võrdne
veeni läbimõõt, võnkuvate liikumiste puudumine verevoolus ja pikkus kuni 4 cm.
Kontrollvärviline dupleksskaneerimine viidi läbi kõigil patsientidel kuni trombi hõljuva saba fikseerimise hetkeni veeniseina külge ja seejärel 4–7 päeva jooksul pärast ravi ja enne patsiendi väljakirjutamist.
Ujuvate trombidega patsientidel viidi alajäsemete veenide ultraheli angioskaneerimine läbi enne operatsiooni, samuti 48 tundi pärast õõnesfiltri implanteerimist või veeniplakatsiooni (joonis 2). Tavaliselt visualiseeritakse pikisuunalise skaneerimisega õõnesfilter alumise õõnesveeni luumenis hüperkajalise struktuurina, mille kuju sõltub filtri modifikatsioonist. Cava-filtri kõige tüüpilisem asend veenis on neeruveenide avade tasemel või vahetult nendest distaalselt või 1-2 nimmelüli kõrgusel. Tavaliselt täheldatakse veeni valendiku laienemist filtri piirkonnas.
Joonis 2. Inferior õõnesveen koos paigaldatud anduriga. Värviline verevool on nähtav (sinine voolab andurisse, punane - voolab andurist). Nende vahelisel piiril on normaalselt töötav cava filter.
Värvilise dupleksskaneerimise andmetel täheldati pärast cava filtrite paigaldamist 8 (32%) patsiendil 25-st massilist trombi fikseerimist filtril. 35-st patsiendist 29-l (82,9%) oli veenisegment läbitav, 4-l (11,4%) - leiti tõusev tromboos allapoole levikut, 2-l (5,7%) - verevool prolikatsioonipiirkonnas puudus võimalik visualiseerida.
Tuleb märkida, et trombootilise protsessi progresseerumise ja tromboosi kordumise määr on kõrgeim patsientidel, kellele tehti KAV-i implantatsioon.
filter, mis on seletatav võõrkeha olemasoluga IVC luumenis, mis muudab segmendi verevoolu olemust. Tromboosi kordumise sagedus patsientidel, kellel tehti plaastrit või keda raviti ainult konservatiivselt, on praktiliselt sama ja samal ajal oluliselt madalam võrreldes sama näitajaga pärast endovaskulaarseid sekkumisi.
Järeldused. Meeste trombide tekke juhtivateks riskiteguriteks on traumad ja kombineeritud kirurgilised sekkumised, rasked südame-veresoonkonna haigused; naistel - südame-veresoonkonna haigused ja naiste suguelundite haigused. Värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada trombootilise protsessi olemasolu ja taset veenis, trombi flotatsiooni, hinnata ravimteraapia efektiivsust, jälgida flebotromboosi kulgu pärast PE kirurgilist profülaktikat. Pärast endovaskulaarset implanteerimist avastati cava filtril massiivsed trombid 32% patsientidest, pärast veeni plikatsiooni leiti operatsioonikohast allpool hõljuvaid trombe 17% patsientidest, mis kinnitab surmaga lõppevate juhtude kiireloomulise kirurgilise ennetamise teostatavust ja kõrget efektiivsust. kopsuemboolia.
KIRJANDUS
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Alajäsemete veenide haiguste ultrahelidiagnostika. - M: Vidar, 1999 .-- 256 lk.
2. Kulikov VP Veresoontehaiguste ultrahelidiagnostika / Toim. V.P. Kulikov. - 1. väljaanne - M .: OOO STROM, 2007 .-- 512 lk.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. jt Fleboloogia. Juhend arstidele / Toim. V.S.Saveljeva. - M: Meditsiin, 2001 .-- 664 lk.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Operatsioonijärgsete venoossete trombembooliliste tüsistuste ennetamine Venemaa haiglates (projekti "Turvalisusterritoorium" esialgsed tulemused) // Fleboloogia. - 2010. - nr 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Kliiniline kirurgia: riiklik juhtimine: 3 köites - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 lk.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Venoosse tromboosi emboolia ultrahelikriteeriumid // Angiool ja veresoonte kirurgia. -2005. - nr 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Uued antikoagulandid // Semin. Tromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - lk 619-623.
9. Michiels C. et al. Endoteeli ja vere staasi roll veenilaiendite ilmnemisel // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - lk. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. jt. Venoosse trombemboolia ravi: Ameerika Arstide Kolledži ja Ameerika Perearstide Akadeemia kliinilise praktika juhised // Ann. Fam. Med. - 2007. - lk. 74-80.
Ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnostika
Inferior õõnesveeni süsteemi äge venoosne tromboos jaguneb emboloogseks (ujuv või mitteoklusiivne) ja oklusiivne. Mitteoklusiivne tromboos on kopsuemboolia allikas. Ülemine õõnesveeni süsteem annab ainult 0,4% kopsuembooliast, parem süda - 10,4%, samas kui alumine õõnesveen on selle kohutava tüsistuse peamine allikas (84,5%).
Ägeda venoosse tromboosi eluaegne diagnoos saab määrata ainult 19,2% kopsuemboolia tõttu surnud patsientidest. Teiste autorite andmed näitavad, et venoosse tromboosi õige diagnoosimise sagedus enne surmaga lõppeva kopsuemboolia tekkimist on madal ja jääb vahemikku 12,2–25%.
Operatsioonijärgne venoosne tromboos on väga tõsine probleem. Vastavalt B.C. Savelievi sõnul areneb operatsioonijärgne venoosne tromboos pärast üldist kirurgilist sekkumist keskmiselt 29% patsientidest, 19% juhtudest pärast günekoloogilisi sekkumisi ja 38% transvesikaalse adenomektoomia juhtudest. Traumatoloogias ja ortopeedias on see protsent veelgi suurem ja ulatub 53-59%-ni. Eriline roll on ägeda venoosse tromboosi varasel postoperatiivsel diagnoosimisel. Seetõttu peaksid kõik patsiendid, kellel on teatud risk postoperatiivse venoosse tromboosi tekkeks, läbima õõnesveeni madalama süsteemi täieliku uuringu vähemalt kaks korda: enne ja pärast operatsiooni.
Alajäsemete arteriaalse puudulikkusega patsientidel peetakse väga oluliseks suurte veenide avatuse rikkumiste tuvastamist. See on eriti vajalik patsiendi puhul, kelle puhul eeldatakse, et operatsioon taastab jäseme arteriaalse vereringe, sellise kirurgilise sekkumise efektiivsus väheneb erinevate suurte veenide obstruktsiooni vormide korral. Seetõttu tuleb kõiki jäsemeisheemiaga patsiente uurida nii arteriaalsete kui ka venoossete veresoonte suhtes.
Hoolimata viimastel aastatel tehtud märkimisväärsetest edusammudest alumiste õõnesveeni ja alajäsemete perifeersete veenide ägeda venoosse tromboosi diagnoosimisel ja ravil, ei ole huvi selle probleemi vastu viimastel aastatel mitte ainult vähenenud, vaid kasvab pidevalt. Eriline roll on endiselt määratud ägeda venoosse tromboosi varajase diagnoosimise küsimustele.
Vastavalt lokaliseerimisele jaguneb äge venoosne tromboos niudeluu segmendi tromboosiks, reieluu-popliteaalse segmendi tromboosiks ja jalaveenide tromboosiks. Lisaks võivad trombootilised kahjustused mõjutada suuri ja väikeseid saphenoosseid veene.
Ägeda venoosse tromboosi proksimaalne piir võib asuda alumise õõnesveeni infrarenaalses osas, suprarenaalses, jõuda paremasse aatriumisse ja olla selle õõnes (näidatud on ehhokardiograafia). Seetõttu on soovitatav alumise õõnesveeni uurimist alustada paremast aatriumist ja seejärel laskuda järk-järgult alla selle infrarenaalsesse sektsiooni ja kohta, kus see suubub niudeveenide alumisse õõnesveeni. Tuleb märkida, et kõige suuremat tähelepanu tuleks pöörata mitte ainult õõnesveeni alaosa tüve uurimisele, vaid ka sellesse suubuvatele veenidele. Esiteks hõlmavad need neeruveene. Tavaliselt on neeruveenide trombootiline kahjustus tingitud neeru mahulisest moodustumisest. Ei tasu unustada, et alumise õõnesveeni tromboosi põhjuseks võivad olla munasarjaveenid või munandiveenid. Teoreetiliselt arvatakse, et need veenid ei saa oma väikese läbimõõdu tõttu põhjustada kopsu trombembooliat, eriti kuna vasaku neeruveeni tromb ja alumine õõnesveen piki vasakut munasarja- või munandiveeni on käänulisuse tõttu. viimastest näeb välja kasuistlik. Siiski peaksite alati püüdma neid veene kontrollida, vähemalt nende suud. Tromboosi oklusiooni korral suurenevad need veenid veidi, valendik muutub heterogeenseks ja paiknevad hästi oma anatoomilistes piirkondades.
Ultraheli tripleksskaneerimisega jaotatakse veenitromboos veresoone valendiku suhtes parietaalseteks, oklusiivseteks ja ujuvateks trombideks.
Parietaalse tromboosi ultraheli tunnusteks loetakse trombi visualiseerimist vaba verevooluga selles muutunud veeni valendiku piirkonnas, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumist, kui andur surub veeni kokku, trombi olemasolu. CDC täitevefekt, spontaanse verevoolu olemasolu spektraalses Doppleri ultraheliuuringus.
Tromboosi peetakse oklusiivseks, mille tunnusteks on seina kokkuvarisemise puudumine veeni anduriga kokkusurumise ajal, samuti erineva ehhogeensusega lisandite visualiseerimine veeni luumenis, verevoolu puudumine ja veenide värvumine spektris. Doppleri ja CDC režiimid. Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid on: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb veeni luumenis vaba ruumi olemasolul, trombi tipu võnkuvad liikumised, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal, vaba ruumi olemasolu hingamisteede testide tegemisel, paindumine verevoolu tüübi ümber voolu värvi kodeerimisel, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldoppleri abil.
Ultrahelitehnoloogiate võimalused trombootiliste masside vanuse diagnoosimisel pakuvad pidevat huvi. Ujuvate trombide tunnuste tuvastamine tromboosi organiseerimise kõigil etappidel võib parandada diagnoosimise tõhusust. Eriti väärtuslik on värske tromboosi varaseim diagnoosimine, mis võimaldab võtta meetmeid kopsuemboolia varaseks ennetamiseks.
Pärast ujuvate trombide ultraheliandmete võrdlemist morfoloogiliste uuringute tulemustega jõudsime järgmistele järeldustele.
Punase trombi ultraheli tunnused on hüpoehhoiline hägune kontuur, kajatu tromb tipus ja hüpoehhoiline distaalne osa eraldi ehhogeensete lisanditega. Segatrombi tunnused on trombi heterogeenne struktuur, millel on hüperehoiline selge piirjoon. Trombi struktuuris distaalsetes osades on ülekaalus heteroehoilised, proksimaalsetes osades valdavalt hüpoehhoilised lisandid. Valge trombi tunnused on ujuv tromb, millel on selged kontuurid, segastruktuur, kus ülekaalus on hüperehhoilised lisandid, ja CDC-ga registreeritakse killustatud voolud läbi trombootiliste masside.
E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, professor, A.K. DEMIDOVA
Vene Teadusuuringute Meditsiiniülikool. N.I. Pirogov, Moskva
Venoosse tromboosi ultraheliuuringu metoodika
Artiklis tutvustatakse nelja-aastast kogemust venoosse verevoolu ultraheliuuringute läbiviimisel (12 394 Venemaa Teaduste Akadeemia Kliinilise Keskhaigla ägeda venoosse patoloogiaga ambulatoorset ja statsionaarset patsienti). Suurel kliinilisel materjalil on kirjeldatud primaarsete ja dünaamiliste ultraheliuuringute metoodikat venoosse tromboosi konservatiivse raviga patsientidel ning kopsuemboolia kirurgilise ennetamise erinevate meetodite läbiviimisel. Erilist tähelepanu pööratakse ultraheliuuringute tulemuste tõlgendamisele kopsuemboolia tõenäosuse osas. Analüüsitakse pakutud ultraheliuuringu metoodika rakendamise tulemusi multidistsiplinaarse kiirabihaigla ning diagnostika- ja ravikeskuse praktikas.
Märksõnad: ultraheli angioskaneerimine, veen, äge venoosne tromboos, süvaveenide tromboos, kopsuemboolia, kopsuemboolia kirurgiline ennetamine
Sissejuhatusest
Ägeda venoosse tromboosi (AVT) epidemioloogiat iseloomustavad pettumust valmistavad andmed: selle patoloogia esinemissagedus maailmas ulatub 160 inimeseni 100 tuhande inimese kohta aastas ja Vene Föderatsioonis - vähemalt 250 tuhande inimeseni. Vastavalt M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012) kohaselt on flebotromboosi (FT) esinemissagedus Euroopas 1: 1000 aastas ja ulatub skeletitraumaga patsientidel 5: 1000-ni. USA-s 2012. aastal läbi viidud ulatuslik süvaveenide tromboosi (DVT) esinemissageduse analüüs näitas, et aastas diagnoositakse see patoloogia 300–600 tuhandel ameeriklasel ja 60–100 tuhat neist sureb kopsuemboolia (PE) tõttu. ). Need näitajad on tingitud asjaolust, et OBT-d esinevad mitmesuguste patoloogiatega patsientidel ja on sageli sekundaarsed, raskendades mis tahes haigusi või kirurgilisi sekkumisi.
Näiteks venoossete trombembooliliste tüsistuste (VTEC) esinemissagedus statsionaarsetel (sh kirurgilistel) patsientidel ulatub 10-40% -ni. VE. Barinov jt. tsiteerida andmeid PE sageduse kohta lennureisijate seas, mis võrdub 0,5–4,8 juhtumiga 1 miljoni reisija kohta, ning surmaga lõppenud PE on 18% lennukites ja lennujaamades toimunud surmajuhtumite põhjus. PE on surmapõhjus 5–10% haiglapatsientidel ja see arv kasvab pidevalt. Massiivne ja sellest tulenevalt surmav PE on mõnel patsiendil ainus, esimene ja viimane OBT ilming. Uuringus L.A. Laberco et al., pühendatud PE uurimisele kirurgilistel patsientidel, esitab andmeid VTEC-i suremuse kohta Euroopas: nende arv ületab kogusuremust rinnavähki, omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi ja autoõnnetustesse ning on enam kui 25 korda kõrgem kui suremus Staphylococcus aureuse põhjustatud infektsioonid ...
Huvitav on see, et 27–68% kõigist PE põhjustatud surmajuhtumitest on potentsiaalselt ennetatavad. Ultrahelimeetodi (USA) kõrge väärtus OBT diagnoosimisel tuleneb selle mitteinvasiivsusest ning lähenevast 100% tundlikkusest ja spetsiifilisusest. OBT kahtlusega patsientide füüsilised uurimismeetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel, samas kui diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Seega on ultrahelidiagnostikul OVT kontrollimise või välistamise võimalus 50/50.
OBT instrumentaalne diagnostika on haiguse substraadi visuaalse hindamise seisukohalt üks kiireloomulisi ülesandeid, kuna saadud andmetest sõltub angiokirurgilise taktika määramine ja vajadusel kopsuemboolia kirurgiline profülaktika, selle meetodi valik. Dünaamika teostamine
Ultraheli on vajalik nii OVT konservatiivse ravi läbiviimisel, et hinnata kahjustatud veenipõhjas toimuvaid muutusi, kui ka operatsioonijärgsel perioodil.
Ultraheliarstid on OBT visuaalse hindamise esirinnas. Just ultraheli on selle patsientide kategooria jaoks valitud meetod, mis nõuab mitte ainult OBT tuvastamist, vaid ka selle patoloogilise seisundi kõiki võimalikke omadusi õigesti kirjeldada ja tõlgendada. Käesoleva töö eesmärgiks oli standardiseerida OVT-s ultraheliuuringu tegemise metoodika, mille eesmärk on minimeerida tõenäolisi diagnostilisi vigu ja maksimeerida kohanemist ravitaktikat määravate arstide vajadustega.
Materjalide kohta
Perioodil oktoober 2011 kuni oktoober 2015 tehti Venemaa Teaduste Akadeemia Kliinilises Keskhaiglas (CDB RAS, Moskva) 12 068 esmast ultraheliuuringut õõnesveeni alumisest süsteemist ja 326 ülemise õõnesveeni süsteemist (12 394 ultraheliuuringut). eksamid kokku). Oluline on rõhutada, et Venemaa Teaduste Akadeemia Kliiniline Keskhaigla ei võta sihilikult vastu ägedat venoosset patoloogiat "kiirabi" kanali kaudu. 12 394 uuringust 3181 viidi läbi ambulatoorselt meditsiinidiagnostika keskuse patsientidele, 9213 - ägeda venoosse patoloogia kahtlusega statsionaarsetele patsientidele või profülaktilistel eesmärkidel venoossete trombembooliliste tüsistuste riskiga patsientidele, samuti operatsioonieelse ettevalmistuse näidustustel. . OBT diagnoositi 652 statsionaarsel patsiendil (7%) ja 86 ambulatoorsel patsiendil (2,7%).
(kokku 738 inimest ehk 6%). Neist OVT lokaliseerimine õõnesveeni alumises voodis tuvastati 706 (95%), ülemises õõnesveeni voodis - 32 patsiendil (5%). Vaskulaarne ultraheliuuring viidi läbi järgmiste seadmetega: Voluson E8 Expert (GE HC, USA), kasutades mitmesageduslikke kumeraid (2,0-5,5 MHz) ja lineaarseid (5-13 MHz) muundureid järgmistes režiimides: B-režiim, värviline Doppleri kaardistamine, energia Doppleri kaardistamine, impulsslaine režiim ja mitte-Doppleri verevoolu kujutise (B-voolu) režiim; Logiq E9 Expert (GE HC, USA), millel on sarnane andurite ja programmide komplekt ning kvaliteetne ultraheli elastograafia.
Metoodika kohta
Esimene ülesanne ultraheli ajal on tuvastada haiguse substraat - veenitromboos ise. OVT-d iseloomustab individuaalne ja sageli mosaiikne anatoomiline lokaliseerimine õõnesveeni õõnsuses. Sellepärast on vaja üksikasjalikult ja polüpositsiooniliselt uurida mitte ainult mõlema ala- (või ülemise) jäseme pindmist ja sügavat voodit, vaid ka ileokavaaalset segmenti, sealhulgas neeruveenidega. Enne ultraheliuuringu läbiviimist on vaja tutvuda olemasolevate andmetega patsiendi haigusloo kohta, mis mõnel juhul aitab otsingut täpsustada ja soovitada OBT moodustumise ebatüüpilisi allikaid. Peaksite alati meeles pidama bilateraalse ja/või multifokaalse trombootilise protsessi tõenäosust piki venoosset voodit. Ultraheli informatiivsus ja väärtus angiokirurgide jaoks ei ole seotud mitte niivõrd OVT kontrollimise faktiga, kuivõrd saadud tulemuste tõlgendamise ja nende eemaldamisega.
talisatsioon. Seega ei saa angiokirurg ultraheli järelduse põhjal, mis on esitatud kui "ühise reieluuveeni mitte-oklusiivne tromboos", lisaks OBT fakti kinnitamisele muud teavet ega saa seetõttu edasist taktikat üksikasjalikult määrata. Seetõttu peavad ultraheliprotokollis olema tuvastatud OBT-ga kaasas kõik selle omadused (piir, olemus, allikas, pikkus, flotatsiooni pikkus, suhtumine anatoomilistesse orientiiridesse jne). Ultraheli kokkuvõttes peaks olema tulemuste tõlgendus, mille eesmärk on taktika edasiseks määramiseks arst. Mõisted iliocaval, iliofemoral on samuti kliinilised, mitte ultraheliuuringud.
Primaarse ultraheli kohta
Peamine tehnika OBT kontrollimiseks ultraheli ajal on huvipakkuva tsooni (visualiseeritud veresoone fragment) kokkusurumine anduri poolt. Tuleb märkida, et survejõud peaks olema piisav, eriti sügava sängi uurimisel, et vältida valepositiivse teabe saamist trombootiliste masside olemasolu kohta seal, kus need puuduvad. Puhas anum, millel pole patoloogilisi intravenoosseid lisandeid, mis sisaldab ainult vedelat verd, läbib pigistamisel täieliku kokkusurumise, selle luumen "kaob". Trombootiliste masside olemasolul luumenis (viimane võib olla erineva struktuuri ja tihedusega) ei ole võimalik luumenit täielikult kokku suruda, mida saab kinnitada muutumatu kontralateraalse veeni kokkusurumisega sarnasel tasemel. Tromboosiga veresoone on vaba kontralateraalsega võrreldes suurema läbimõõduga ja selle värvumine värvirežiimis
Doppleri kujutis (CDM) on vähemalt ebaühtlane või puudub üldse.
Ileokava segmendi uuring viiakse läbi madala sagedusega kumera muunduriga, kuid mõnel juhul on väikese kehakaaluga patsientidel võimalik kasutada kõrgsageduslikke lineaarmuundureid. Raskete kõhupuhitustega rasvunud patsientidel, samuti pärast operatsiooni kleepuva haiguse korral on ileokavaalse segmendi visualiseerimine järsult keeruline. Gaasi moodustumise ilminguid pärssivate ja vähendavate ravimite, samuti puhastavate klistiiride kasutamine parandab pildistamistingimusi vaid veidi ning lisaks nõuab see lisaaega või võib olla isegi vastunäidustatud patsientidele, kellel kahtlustatakse mitteoklusiivset OBT-d. Abirežiimide (nt CDC) kasutamine sellistel juhtudel ei vähenda diagnostiliste vigade riski. Näiteks rasvunud patsiendi välise niudeveeni mitteoklusiivse lokaalse tromboosi korral võib veresoone luumen CDC režiimis täielikult määrduda ja veeni pole võimalik kokku suruda. Vaagnaveenide ja mõnede niudeveenide fragmentide uurimiseks halva visualiseerimise korral transabdominaalsest lähenemisest on võimalik kasutada intrakavitaarseid andureid (transvaginaalne või transrektaalne ultraheli). Rasvunud patsientide alajäsemete süvaveenide uurimisel, samuti lümfostaasi olemasolul, kui lineaarse kõrgsagedusmuunduri ultrahelikiire läbitungimissügavus on ebapiisav, on vaja kasutada madal- sagedus kumer üks. Sel juhul saate määratleda
tromboosi piir, kuid trombi tegeliku tipu visualiseerimise kvaliteet B-režiimis on ebaoluline. Ülemise piiri halva visualiseerimise ja tromboosi või venoosse segmendi kui sellise olemuse korral ei ole vaja neid omadusi kokkuvõtteks anda, pidades meeles ultrahelidiagnostilise arsti peamist reeglit: ärge kirjeldage seda, mida te pole näinud või näinud. halvasti. Sel juhul tasub märkida, et selle teabe saamine ultrahelimeetodil uuringu ajal ei ole tehnilistel põhjustel võimalik. Tuleb mõista, et ultrahelil kui tehnikal on omad piirangud ning ülempiiri ja tromboosi olemuse selge visualiseerimise puudumine on põhjust kasutada teisi uurimismeetodeid.
Mõnel juhul aitab ülemist piiri ja tromboosi olemust visualiseerida Val-salvi test (patsiendi pingutamine, et tekitada uuritavas veresoones retrograadne verevool, mille käigus suureneb veeni läbimõõt ja võib-olla ka tromb. flotatsioon on nähtav) ja distaalse kompressiooni test (veeni valendiku kinnitamine tromboosi tasemest kõrgemale, mille juures suureneb ka veresoone läbimõõt, mis parandab visuaalset hindamist). Joonisel 1 on kujutatud retrograadse verevoolu moment OBV-s Valsalvi testi ajal, mille tulemusena verevooluga igast küljest pestud ujuv tromb võttis veresoone telje suhtes keskse asendi. Valsalvi testi, nagu ka distaalse kompressiooniga testi, tuleb kasutada ettevaatusega, kuna emboolia tromboosi korral võivad need esile kutsuda PE. OVT puhul on B-režiimil suurim diagnostiline väärtus. Hea visualiseerimisega, üks se-
kõigi OVT omaduste üksikasjaliku kirjelduse jaoks. Ülejäänud režiimid (CDM, energia kaardistamine (EC), B-A ^, elastograafia) on abistavad. Lisaks on lisarežiimidel mõned omased artefaktid, mis võivad arsti eksitada. Need artefaktid hõlmavad CDC-režiimis luumeni "üleujutamist" mitteoklusiivse tromboosiga või vastupidiselt tuntud läbitava veresoone valendiku täielikku värvumise puudumist. B-režiimis tuvastamata tromboosi diagnoosimise võimalus on väike, kasutades ainult abivahendeid. Samuti ei tohiks ultraheli järelduse tegemisel täielikult tugineda ainult lisarežiimide abil saadud andmetele.
Eespool mainiti, et ultraheli järelduse pädevaks koostamiseks ei piisa ühest trombootiliste masside tuvastamise faktist veeni valendikus. Järeldus peaks sisaldama teavet tromboosi olemuse, selle allika, ultraheliga seotud piiride ja anatoomiliste orientiiride kohta ning ujuva tromboosi korral selle võimaliku emboloogilise tunnuse kohta. Ülaltoodud parameetrite üksikasjalik hindamine võimaldab määrata näidustused PE konservatiivseks raviks või kirurgiliseks profülaktikaks, sealhulgas selle tüübi valikul.
Parietaalse iseloomuga oklusiivne OBT ja mitteoklusiivne OBT, mis on kinnitatud vastavalt täielikult või ühelt poolt veresoonte seintele, on madala embooliaga ja neid ravitakse reeglina konservatiivselt. Ujuv tromb on tromb, millel on üks fikseerimispunkt ja mida ühtlustab verevool igast küljest. seda
JOONIS 1. Valsalvi testi rakendamine ujuva trombipea visualiseerimise parandamiseks B-režiimis (ühine reieluuveen saphenofemoraalse ristmiku projektsioonis)
1 - retrograadne verevool ühises reieluuveenis pingutamise ajal "spontaanse kontrasti" mõjuga; 2 - ühise reieluu veeni luumen; 3 - ujuv tromb; 4 - sapheno-reieluu anastomoos
JOONIS 2. Erineva raskusastmega embooliaga ujuvad trombid (ülemine – madala PE ohuga tromb, alumine – suure PE ohuga tromb)
FT klassikaline määratlus. Kuid erinevatel ujuva tromboosiga patsientidel, isegi võrdse flotatsiooni pikkusega, on emboolia aste erinev ja seetõttu tuleks see määrata individuaalselt reaalajas. Seega on lühikese kehapikkusega ja pindmises reieluuveenis paikneva trombi puhul emboolia üsna madal. Pika hõljuva trombi puhul, mis näeb välja nagu "uss" ja asub hariliku reieveeni valendikus ja kõrgemal, on emboolia suurem (joon. 2). Allpool käsitleme üksikasjalikumalt trombi ujuva pea omadusi selle emboolia määramise seisukohast.
Flotatsioonipikkuse mõõtmise vajadus reeglina ei tekita kahtlust, nagu ka asjaolu, et mida suurem on saadud väärtus, seda halvem on prognoos trombi võimaliku killustumise osas. Trombi kaela paksus ja selle suhe ujuva pea pikkusesse, samuti pea vibratsiooniliste (tegelikult hõljuvate) liikumiste amplituud ja tüüp veeni valendikus iseloomustavad trombile mõjuvaid elastseid deformatsioonijõude, mis viib eraldumiseni. Kaja-
trombi geniaalsus ja struktuur annavad teavet ka killustumise tõenäosuse kohta: mida väiksem on ehhogeensus ja vähem homogeenne trombi struktuur, seda suurem on selle killustumise tõenäosus. Lisaks ujuva trombi tipu omadustele on potentsiaalse emboolia astme määramisel olulised ka trombi ülemine piir (tsoon, kus veresoon hakkab täielikult kokku tõmbuma ja ei sisalda enam trombootilisi masse) ja selle allikas. Mida kõrgem on tromboosi piir, seda suurem on seal verevoolu kiirus. Mida rohkem on venoosses segmendis anastomoosi, seda rohkem on turbulentseid voolusid "ärapesevad". Mida lähemal on trombipea lokaliseerimine jäseme loomulikele painutustele (kubeme, põlve), seda suurem on trombi sisaldava valendiku püsiva kokkusurumise tõenäosus. Tromboosi allika iseloomustamisel tuleb meeles pidada, et tüüpiline OBT "pärineb" väikestest lihaste harudest, mis tekitavad mediaalset suuraalsete veenide rühma ja kulgeb alt üles, levides popliteaalsesse (PV), seejärel pindmine reieluu (PBV), harilik reieluuveen (OBV) ja kõrgem. Tüüpiline
tromboflebiit moodustub laienenud suures saphenous (GSV) ja väikeses saphenous (SSV) veenides.
Tüüpilise OBT määratlemine ja kirjeldamine ultrahelis on lihtne. Ebatüüpilise allikaga tromb jääb paljudel juhtudel üldse diagnoosimata, nimelt on atüüpiline tromboos kõige enam emboolia. Ebatüüpilise OBT allikad võivad olla: sügavad reieluuveenid (HDV), vaagnaveenid, narkootiliste ainete süstekohad (nn naha-vaskulaarne fistul), veenikateetri sisestamise piirkond ja kateeter ise, neeruveenid, kasvaja invasioon, sugunäärmete veenid , maksaveenid , samuti tromboosi üleminek süvaveenidele mõjutatud saphenoosveenide fistulite ja kommunikantide kaudu (joonis 3). Enamasti on ebatüüpiline tromboos ujuva iseloomuga, nõrga fikseerimisega kaelas ja paikneb reieluu ja iliokavaalses segmendis. Sekkumis-OBT (post-injection and post-catheter) moodustuvad veresoone kahjustuse (muutuse) kohas, see on ka trombi ainus fikseerimispunkt. Interventsiooniline tromboos on sageli lokaalne
nye ehk segmentaalsed, see tähendab, et need määratakse ainult ühes veenisegmendis (tavaliselt OBV), samas kui trombi kohal ja all olevad süvaveenid on läbitavad. Teine ebatüüpiliste OBT-de rühm on kombineeritud süva- ja pindmiste veenide tromboos. Nende hulgas saab ultrahelipildi järgi eristada 3 võimalust: 1. Tõusev tromboflebiit GSV basseinis ja suuraalsete veenide mediaalse rühma (kõige sagedamini) tromboos (tekib trombi läbimisel pindmistest veenidest läbi. tromboosiga perforeerivad veenid).
2 Tõusev tromboflebiit GSV ja/või SSV basseinis koos üleminekuga süvaveenisüsteemi tüvede anastomoosi kohas (safeno-femoraalne, sapheno-popliteaalne flebotromboos).
3 Erinevad kombinatsioonid ülaltoodud võimalustest, kuni OBV tromboosini mitme ujuva peaga. Näiteks tõusev tromboflebiit GSV basseinis koos üleminekuga OBV-le saphenofemoraalse anastomoosi (SPS) kohas pluss OBV tromboos tromboosi progresseerumisel jala süvaveenidest läbi trombi läbimise pindmistest veenidest läbi. tromboosiga perforaatorid (joon. 4). Tõenäosus areneda kombineeritult
pindmiste ja süvaveenisüsteemide tromboos ning kahepoolne PT kinnitab veel kord vajadust teha õõnesveeni alumise süsteemi venoosse verevoolu täielik ultraheliuuring kogu nii esmase kui ka dünaamilise uuringu pikkuses.
Ebatüüpiline tromboos hõlmab ka onkoloogiliste haiguste kulgu raskendavat OVT-d (neeruveenide tromboos koos üleminekuga alumisse õõnesveeni ei ole haruldane). Teine ebatüüpiline allikas on sügavad reieluu veenid, mida kõige sagedamini kahjustatakse puusaliigese operatsioonide ajal, samuti vaagnaveenid, mille korral tekib tromboos mitmete selle piirkonna organite haigustega. Atüüpilise tromboosi kõige salakavalam variant on in situ tromboos. See on lokaalse segmentaalse tromboosi variant, millel puudub nähtav allikas. Reeglina on sellistel juhtudel trombide tekkekohaks madala verevoolu kiirusega siinused. Sageli leitakse in situ trombe niudeveenidest või OBV-st ja enamikul juhtudel diagnoositakse need pärast PE-d, kasutades teise järgu kuvamistehnikaid (kompuutertomograafia).
flebograafia, angiograafia) või neid ei diagnoosita üldse, olles seega "PE ilma allikata" allikaks, eraldudes täielikult veresoone seinast, jätmata veeni valendikusse substraati.
Mosaiik- või kahepoolse OBT kirjeldus peaks sisaldama üksikasjalikku teavet mõlema alajäseme ja kahjustuse kõigi segmentide kohta eraldi. Ujuva trombi võimaliku emboolia ohu hindamine viiakse läbi saadud omaduste koondanalüüsi abil. Selle protsessi hõlbustamiseks määratakse igale ujuva trombipea kriteeriumile 1 või 0 tingimuslikku punkti vastavalt allpool kirjeldatud skeemile (tabel 1). Saadud koguskoor annab täpsema pildi potentsiaalsest PE-st. Selle skeemi järgi töötamine võimaldab teil vältida lünki ühe või mitme kriteeriumi hindamisel ja seega mitte ainult standardiseerida ultraheli tehnikat, vaid ka parandada selle tõhusust. Kõrge PE ohuga OBT diagnoosimisel tuleb mõista, et tõenäoliselt näidatakse talle selle tüsistuse üht või teist tüüpi kirurgilist profülaktikat. OBT põhioperatsioon sisse lülitatud
JOONIS 3. Atüüpilise tromboosi mitmesugused allikad (tavalise reieluuveeni sapheno-femoraalse anastomoosi projektsioon)
1 - allikas - reieluukateeter; 2 - allikas - naha-veresoonkonna fistul (narkomaanid); 3 - allikas - suur saphenous veen; 4 - allikas - sügav reieluu veen; 5 - allikas - pindmine reieluu veen
TABEL 1. Ujuva flebotromboosi võimaliku emboolia määra määramine
Ultraheli kriteeriumid Ultraheli kriteeriumide tõlgendamine Punktid
Flebohemodünaamika ujuva pea lokaliseerimise piirkonnas Active 1
Trombi "väljavoolu" tsoon Ebatüüpiline tromboos 1
Tüüpiline tromboos 0
Kaela laiuse ja ujuva pikkuse suhe (mm, tegur) Vähem kui 1,0 1
Suurem või võrdne 1,0 0
Hingamine rahulik hõljumine Jah 1
Kevadefekt Valsalva testiga Jah 1
Flotatsiooni pikkus Rohkem kui 30 mm 1
Vähem kui 30 mm 0
Ujuv pea struktuur Heterogeenne, vähenenud ehhogeensus, kontuuridefektide või rebenenud tipuga 1
Homogeenne, suurenenud ehhogeensus 0
Tromboosi kasvu dünaamika Negatiivne 1
Puudub või minimaalne 0
Märge. Saadud andmete hindamine. 0-1 punkt - võimaliku emboolia madal tase. 2 punkti - võimaliku emboolia keskmine aste. 3-4 punkti - potentsiaalse emboolia kõrge tase. Rohkem kui 4 punkti - äärmiselt kõrge potentsiaalse emboolia tase.
alajäsemete õige tase on PMB ligeerimine. Selle sekkumise eeltingimus on GBV avatuse fakti tuvastamine, samuti tromboosi ülempiir. Seega, kui ujuvpea väljub PBV-st OBV-sse, tuleb OBV-st teha tromboektoomia. Sel juhul on väga oluline teave flotatsiooni pikkuse ja trombi tipu asukoha anatoomilise orientiiri kohta (näiteks kubemevoldi suhtes, SPS, PBV anastomoos koos distaalse GBV-ga). Tromboosi üleminekul oluliselt kubemevoldi tasemest kõrgemale tehakse tõenäoliselt välise niudeveeni (NarPV) ligeerimine, milleks on vaja hankida ka infot ülemise piiri anatoomilise orientiiri kohta.
tromboos (näiteks selle seos anastomoosiga sisemise niudeveeniga (SVV) või selle kaugus kubemevoldist) ja SVC avatus. Kogu see teave peaks sisalduma ultraheliprotokolli kirjeldavas osas.
Emboolse OBT lokaliseerimisel iliokavaalses segmendis tehakse kõige sagedamini õõnesfiltri implanteerimine või inferior õõnesveeni (IVC) plikatsioon. Kava filter või manustamisala peaks asuma neeruavade all
JOONIS 5. Suure saphenoosveeni tõusva tromboflebiidi ülempiir
1 - hariliku reieluu luumen
2 - tromb suure saphenoosveeni luumenis; nool – kaugus ohutu-no-reieluu anastomoosini
veenid, et välistada venoosse väljavoolu häired neeruveenide kaudu IVC valendiku sulgemise korral sellest kohast distaalses piirkonnas. Lisaks on vaja hinnata tegelike neeruveenide läbilaskvust, samuti kontralateraalse külje sügavat voodit ja ülemise õõnesveeni süsteemi veenide läbilaskvust, kuna nende veenide kaudu, kui need on patenteeritud, on juurdepääs sekkumiseks. pakkuda. Samuti on vaja näidata kaugus trombi tipust sellele lähima neeruveeni, kuna cava filtreid on erinevat tüüpi ja need erinevad üksteisest vähemalt oma suuruse poolest. Samadel eesmärkidel on sissehingamise ja väljahingamise ajal vaja märkida IVC läbimõõt. Kui trombi hõljuv pea asub neeruveenide suudmest kõrgemal, tuleb täpselt näidata, kus täpselt neeruveenide suudmete suhtes tromboosi olemus muutub oklusiivsest või parietaalsest tegelikult ujuvaks, ning mõõta flotatsiooni pikkus. Kui flotatsioon algab neeruveenide avadest allpool, on IVC-st võimalik teha endovaskulaarne trombektoomia. Tõusva tromboflebiidi korral on vaja näidata tromboosi ülempiir anatoomiliste orientiiride suhtes (näiteks kaugus SPS-st, joonis 5), samuti GSV ülemiste lisajõgede olemasolu ja läbimõõt. (mõnel juhul on ülemiste lisajõgede väljendunud varikoosse transformatsiooni korral nende läbimõõt suurem kui tüve GSV läbimõõt, mis võib viia vale veresoone ligeerimiseni). Samuti on oluline märkida sügavapõhjaliste veresoonte (OBV, HBV, PBV) valendiku puutumatuse fakt, välja arvatud kombineeritud tromboosi variant. Reeglina määratakse kirurgilise sekkumise näidustused tromboosi üleminekul reiele. Tuleb meeles pidada, et tõusva tromboflebiidi korral on tromboosi tõeline piir praktiliselt
alati hüpereemia kliinilisest tsoonist kõrgemal! GSV tromboflebiidi korral koos trombi üleminekuga OBV luumenisse (kombineeritud sapheno-femoraalne flebotromboos), tuleb meeles pidada, et OBV-st tuleb teha venotoomia ja trombektoomia, mis nõuab teavet ujuva trombipea pikkuse kohta veres. OBV luumen ja selle tipu lokaliseerimise anatoomiline maamärk sügavas voodis ... Paljudel juhtudel on samaaegse tromboosi korral vajalik PBV ligeerimine ja GSV ligeerimine samaaegselt, võimalusel koos trombektoomiaga. Nendel juhtudel tuleb üksikasjalik teave süva- ja pindmise voodi kohta esitada eraldi: tromboflebiidi (pindmiste veenide tromboos süvapõhjale üleminekuga või ilma ja seoses anatoomiliste orientiiridega) ja flebotromboosi (süvaveenide tromboos, ka seoses sellega). anatoomilistele orientiiridele) vastavalt ülalkirjeldatud algoritmidele.
Korduvate ultraheliuuringute kohta
OBT ultraheli dünaamikat konservatiivse ravi korral tõlgendatakse positiivsena flotatsiooni pikkuse ja / või tromboosi taseme vähenemisega, samuti rekanalisatsiooni nähtude ilmnemisega. Samuti on positiivne punkt trombootiliste masside ehhogeensuse ja homogeensuse suurenemine, ujuvate liikumiste puudumine. Pöördprotsesside registreerimine on negatiivne trend. OBT ultraheli dünaamikat operatsioonijärgsel perioodil tõlgendatakse positiivsena, kui süvaveenide ligeerimise tasemest kõrgemad trombootilised massid puuduvad ja kui ligeerimiskoha all on trombootiliste masside rekanaliseerumise tunnused; terve verega
voolab läbi sideme taseme kõrgemate veenide. Ultraheli dünaamikat tõlgendatakse negatiivsena trombootiliste masside esinemise korral süvaveeni ligeerimiskoha kohal, HBV kahjustuse või kahepoolse flebotromboosi ilmnemise korral.
Vastavalt dünaamilisele ultraheliuuringule, sealhulgas trombootiliste masside rekanalisatsiooni astmele operatsioonijärgsel perioodil (nagu ka konservatiivses ravis), hinnatakse antikoagulantravi efektiivsust ja kohandatakse ravimite annust. Pärast operatsiooni ultraheliuuringut tehes tuleks meeles pidada tromboosi progresseerumise võimalust. Selle tüsistuse suurim oht tekib olukorras, kus lisaks PMV ligeerimisele tehti OBV-st trombektoomia. Tromboosi progresseerumisel paiknevad "värsked" trombootilised massid veeni ligeerimiskoha kohal. Allikas võib olla GBV, tegelik sidumiskoht või trombektoomia koht. Tromboosi progresseerumise põhjuseks võib olla ebapiisav antikoagulantravi ja/või kirurgilise sekkumise tehnilised vead (näiteks anastomoosi kohal oleva veeni ligeerimisel GBV-ga – seda olukorda ei tõlgendata mitte PBV ligeerimisena, vaid ligeerimisena OBV).
GSV tõusva tromboflebiidi korral võib anastomoosi juures teha GSV ligeerimist OBV-ga või GSV periostiumi resektsiooni. Võimalik leid operatsiooni teostamise tehniliste vigade korral võib olla jääk-GSV känd, millesse sageli avanevad ülemised lisajõed või kännu tromboosi esinemine. Jääkkännu olemasolul nn. "Mickey Mouse'i teine kõrv", see tähendab põiki skaneerimisel kubeme projektsioonis, määratakse 3 luumenit
TABEL 2. Suremuse vähendamine kopsuembooliast
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Töödeldud 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Surnud 119 132 110 128 143 105 61
Suri PE b 12 11 0 4 3 3 tõttu
veresooned: ühine reiearter, OBV ja sellesse avanev GSV känd. GSV känd, eriti kui sellesse voolavad ülemised lisajõed, võib olla OBV-le üleminekul tromboosi progresseerumise allikaks. Teiseks järelduseks võib olla väide operatsiooni tegelikust ebaõnnestumisest. See on võimalik mitte GSV tüve enda, vaid selle ühe suure varikoosselt transformeeritud lisajõe ligeerimise või resektsiooni korral. Seda ultrahelipilti tuleks eristada ülemisest lisajõest, mis voolab eraldi OBV-sse, või BPV tüve kahekordistumisest. GSV perioraalse resektsiooni ja PMV ligeerimisega (OBV-st trombektoomiaga või ilma) samaaegselt operatsioonijärgse ultraheli ajal kaasneva tromboosi korral lokaliseeritakse ainult GBV-st pärinev verevool läbi OBV. Täiendavate voogude olemasolu võib sel juhul viidata tehnilistele vigadele töös.
Kavafilter paikneb selgete hüperkajaliste signaalide kujul, mis on olenevalt filtri tüübist erineva kujuga: nagu vihmavari või spiraal. Selge verevoolu olemasolu cava filtri projektsioonis, mis hõivab kogu veeni valendiku CDC-s, näitab selle täielikku läbilaskvust. B-režiimis iseloomustab filtri täielikku läbilaskvust selles, et selles puuduvad trombootilised massid, mis näevad välja nagu kajapositiivsed killud.
Cava-filtril on 3 tüüpi trombootilisi kahjustusi. 1. Filtri emboolia trombi ujuva pea eraldumise tõttu (olenevalt seda ummistava pea suurusest võib see olla täielik või mittetäielik, luumeni täieliku kattumisega või parietaalse verevooluga) .
2. Filtri idanemine iliofemoraalse tromboosi progresseerumise tõttu. Sel juhul on vaja hinnata ka verevoolu ohutust või puudumist alumises õõnesveenis.
3. Filtertromboos kui uus trombi moodustumise allikas (cava filter on võõrkeha ja võib iseenesest toimida veenisisese maatriksina trombide tekkeks).
Äärmiselt harvad üksikud vaatlused on juhud, kus cava filter migreerub kindlaksmääratud asendist kõrgemale ja tromboosi progresseerumine neeruveenide tasemest kõrgemal läbi filtri (viimane takistab verevoolu neeruveenidest). Viimasel juhul on vaja tuvastada tromboosi ülemise piiri anatoomilised orientiirid juba filtri tasemest kõrgemal, teha kindlaks selle olemus, flotatsiooni olemasolu või puudumine ja mõõta selle pikkus, st kirjeldada kõiki neid omadusi, mis on kirjeldatud esmasel läbivaatusel.
Patsientidel, kellel on implanteeritud cava filter või IVC, tuleb tähelepanu pöörata retroperitoneaalse hematoomi ja vaba vedeliku olemasolule või puudumisele kõhuõõnes.
Kui patsiendile on implanteeritud eemaldatav cava filter, on selle eemaldamise vajalik tingimus kahe ultraheliga määratud teguri kombinatsioon: trombootiliste masside fragmentide puudumine filtris ja embooliaohtlike trombide puudumine veres. alumine õõnesveeni voodi. võib mind-
sada varianti ujuva FT kulgemisest, kui filtris ei esine embooliat: pea ei tule lahti, vaid püsib mitu päeva jätkuvalt oma tasemel, säilitades eraldumise ohu; samal ajal, aja jooksul, antikoagulantravi mõjul, toimub selle lüüs "paigas". See on täpselt nii, kui kavafilter eemaldatakse sihtotstarvet täitmata.
0 Ultraheli ülemise õõnesveeni süsteemi OBT jaoks
Enamikul juhtudel on ülajäsemete OBT-d oklusiivse iseloomuga ega ole emboolia. Autorid ei kohanud ühelgi patsiendil ülemise õõnesveeni voodi hõljuvat iseloomu. Ülemise õõnesveeni voodi on ultraheli jaoks hästi ligipääsetav, raskused võivad tekkida ainult subklavia veenide mõne fragmenti visualiseerimisel. Siin, nagu ka ileokavaaalse segmendi uurimisel, on võimalik kasutada kumerat madalsagedusandurit, aga ka abirežiimide kasutamist. Peamine informatsioon, mida ultrahelidiagnostika arstilt nõutakse, on pindmise või süvapõhja OBT või nende kombineeritud kahjustuse kontrollimine, samuti tromboosi oklusiivse või parietaalse olemuse kirjeldamine, kuna pindmise ja süvavoodi tromboosil on erinev konservatiivne ravi. Ultraheli on muutumas eriti oluliseks
ülemise õõnesveeni OBT kahtluse korral intravenoossete kateetritega patsientidel (kubitaalne, subklavia). Kateetrit kandva veenisegmendi oklusiivse tromboosi korral on näidustatud selle eemaldamine ning ebatüüpilise mitteoklusiivse kateetri tromboosi korral, kui kateetril lokaliseeruvad trombootilised massid hõljuvad luumenis, tehakse venotoomia koos trombektoomiaga ja kateetri eemaldamine. tõenäoliselt. Juba ainuüksi kateetri tromboosi diagnoosimine tõenäolise angiosepsise allikana võib anda lisateavet seoses
patsiendi seisundi raskusaste ja selle juhtimise edasine taktika.
Kokkuvõtte kohta
Venoosse verevoolu ultraheliuuring on kohustuslik uuring nii OBT esmaseks diagnoosimiseks kui ka kogu patsiendi ravi haigla etapis. Ultraheli laialdasem rakendamine ennetava eesmärgiga, võttes arvesse venoossete trombembooliliste tüsistuste riski vastavates patsientide kategooriates, minimeerib nii enese-
minu TELA ja vastavalt ka tema surm. Artiklis esitatud metoodika venoosse verevoolu ultraheli läbiviimiseks koos uuringu enda väljakirjutamise kõrge sagedusega, samuti PE kirurgilise ennetamise endovaskulaarsete meetodite aktiivse kasutuselevõtuga (kasutatakse Venemaa Kliinilises Keskhaiglas Teaduste Akadeemia aastast 2012) tõi kaasa PE-sse suremuse olulise vähenemise, mis kajastub tabelis 2 (2015 - andmed artikli toimetusse esitamise hetkel oktoobri alguse seisuga).
ALLIKAD
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Suurte veenide äge tromboos. Juhised. Moskva: RGMU, 2005.23 lk.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kehapikkuse ja sooga seotud erinevused venoosse trombemboolia esinemissageduses: Taani järeluuring. Eur. J. intern. Med. 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Sümptomaatiline haiglasisene süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia pärast puusa- ja põlveliigese artroplastikat patsientidel, kes saavad soovitatavat profülaktikat: süstemaatiline ülevaade. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Süvaveenide tromboos / kopsuemboolia (DVT / PE). Haiguste tõrje ja ennetamise keskused. 8. juuni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lennureisijate tromboos: riskitegurid, kahjustuse omadused ja ennetusviisid. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Venoosse trombemboolia epidemioloogia kõrge riskiga kirurgilistel patsientidel ja suuraalse siinuse roll trombootilise protsessi käivitamisel. Surgery, 2013, 6: 38-43.
7. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi sekkuva flebotromboosi ultraheli diagnostika. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Ägeda veenitromboosi ultrahelidiagnostika tunnused multidistsiplinaarses haiglas. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Kliiniline angioloogia. M .: Meditsiin. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venoosse trombemboolia profülaktika juhiste järgimine: suurendatud ravimite tabelite pilootuuring. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venoosne tromboos kui sõltumatu surma ennustaja. 5. Peterburi veenifoorumi materjalid. Peterburi, 7. detsember 2012: 3-6.
12. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi venoosse tromboosi ultraheli diagnostika kaasaegsed meetodid. Ambulatoorne kirurgia, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Venoossete trombembooliliste tüsistuste arengu ennustajad opereeritud kõrge riskiga patsientidel. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevitš A.N. Kopsuemboolia endovaskulaarne ennetamine. Abstraktne väitekiri. Cand. kallis. teadused. Peterburi, sõjaväe meditsiiniakadeemia. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Veresoontehaiguste ultraheli diagnostika. Moskva: Strom, 2007.512 lk.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. Moskva: Eniki, 2005.176 lk.
17. Eftychiou V. Süvaveenide trombemboolia ja ägeda kopsuembooliaga patsiendi KLIINILINE diagnoosimine ja ravi. Nurse Pract., 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostilise strateegia optimeerimine süvaveenide tromboosi kahtluse korral esmatasandi arstiabis. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Maruštšak E.A., Štšegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Ždanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultraheliuuring angiokirurgia taktika määramise alusena erakorralises fleboloogias. Ambulatoorne kirurgia, Venemaa Föderatsiooni ambulatoorsete kirurgide IV kongressi materjalid (24.-25.11.2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruštšak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Venoosse verevoolu seisundi ultraheli jälgimine kopsuemboolia kirurgilise profülaktika ajal. Üldmeditsiin, 2013, 4: 61-68.
21. Maruštšak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultraheli dünaamika madalama õõnesveeni süsteemi ägeda venoosse tromboosi ajal. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Tšurikov D.A. Süvaveenide tromboosi ultrahelidiagnostika põhimõtted. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Atüüpilise venoosse tromboosi ultrahelidiagnoos inferior õõnesveeni süsteemis kui üks ebaselgest allikast pärineva kopsuemboolia diferentsiaaldiagnostika meetodeid. Vene meditsiiniajakiri, 2013, 3: 33-36.
Laadimine...