Оказание помощи при ранении грудной клетки. При ранении легких в первую очередь. Разрыв легкого, последствия, причины повреждения. Механизм развития клинической картины и обуславливающие ее факторы. Закрытые повреждения легкого Ушиб легкого: симптомы

В связи с анатомическими особенностями органов груди , при проникающих ранениях чаще всего (в 70-80%) повреждаются легкие. В патогенезе жизненно важных расстройств при этом на первый план выступает пневмоторакс с выключением большой альвеолярной поверхности из функции внешнего дыхания. Напряженный пневмоторакс приводит к смещению средостения с нарушением кровотока по крупным сосудам груди.

Повреждение легких при колото-резаных чаще всего локализуется в нижних отделах: слева - на переднебоковой поверхности нижней доли (V, реже IV сегменты, а также VII, VIII и IX сегменты), справа - на заднебоковой поверхности средней и нижней долей (VII, VIII, IX сегменты, реже - IV, V и VI сегменты).
Раневой канал в легком при колото-резаных ранениях может быть слепым, сквозным и касательным (тангенциальным).

Слепые ранения в зависимости от глубины делят па поверхностные и глубокие. Критерии такого деления весьма относительные, мы в публикации 2005 года разделили колото-резаные раны легких на поверхностные (глубиной до 5 мм), неглубокие (от 5 до 15 мм) и глубокие (более 15 мм). Однако такое деление было использовано применительно к возможностям торакоскопических вмешательств при ранениях груди, и поэтому носило частный характер.

Более существенным является локализация колото-резаных ран . Расположение их в периферической зоне легкого (независимо от того, являются они слепыми или сквозными) не сопровождается обильным кровотечением или поступлением воздуха в плевральную полость. Ранение поверхностных слоев легочной ткани приводит к умеренному кровотечению, которое быстро останавливается самостоятельно. Раны прикорневой зоны легких, напротив, часто сопровождаются повреждением сосудистой сети легких и бронхиального дерева, что делает их весьма опасными.

Для колото-резаных ран легкого характерным является щелевидная форма с ровными краями и умеренным кровотечением. При глубоком ранении вследствие затрудненного оттока из раневого канала крови в окружности возникает геморрагическое пропитывание. При проникающих огнестрельных ранениях груди ранящий снаряд только в 10 % проходит через плевральные синусы, минуя легкое. В остальных 90% ткань легкого повреждается в той или иной степени.

Огнестрельные раны легкого подразделяют на сквозные, слепые и касательные. Повреждения магистральных сосудов и крупных бронхов, по свидетельству военно-полевых хирургов, происходят при этом не часто. Однако мы полагаем, что раненые с такими повреждениями погибают быстрее, чем оказываются в поле зрения хирургов.

Пористая и эластичная ткань легкого , оказывающая незначительное сопротивление ранящему снаряду, повреждается лишь в непосредственной близости к раневому каналу. Пулевые ранения в паренхиме легкого образуют канал диаметром от 5 до 20 мм, заполненный кровью и детритом. При повреждении ребер в раневом канале часто располагаются их мелкие осколки, а также инфицированные (контаминированные) инородные тела - обрывки одежды, части пыжа (при дробовом ранении), фрагменты оболочек пуль.

В окружности раневого канала через несколько часов выпадает фибрин, который вместе со свертками крови заполняет раневой канал, прекращая просачивание воздуха и кровоточивость. Зона травматического некроза вокруг раневого капала не превышает 2-5 мм, зона молекулярного сотрясения диаметром 2-3 см представлена тромбозом мелких кровеносных сосудов и кровоизлияниями в ткань легкого. Очаговые кровоизлияния, разрывы межальвеолярных перегородок приводят к возникновению ателектазов.

В значительном числе наблюдений при гладком течении кровоизлияние в ткань легкого в течение 7-14 дней рассасывается.

Однако при ранениях высокоскоростными пулями возникают обширные разрывы и размозжение легочной паренхимы. При этом осколки поврежденных ребер, получившие большую кинетическую энергию, наносят дополнительные многочисленные повреждения.

В подавляющем большинстве наблюдений при ранениях легкого сразу появляется гемопневмоторакс, объем гемоторакса зависит от калибра и количества поврежденных кровеносных сосудов, а объем пневмоторакса -от калибра и количества поврежденных воздухоносных путей.

Обширные разрушения паренхимы легкого наблюдаются при осколочных ранениях и минно-взрывной травме. Осколки снарядов и мин образуют раневые каналы неправильной формы с размозжением тканей в зависимости от величины осколка и скорости, с которой он проник в тело.

Иногда целая доля или даже большая часть легкого представляют собой участки разбитой ткани, пропитанной кровью. Такая травматическая геморрагическая инфильтрация при благоприятном течении посттравматического периода с течением времени организуется с исходом в фиброз. Но гораздо чаще процесс протекает с некрозом, инфицированием и образованием абсцессов легкого.

Одна из первых публикаций благополучного исхода при абсцедировапии легочной ткани после огнестрельного ранения принадлежит Н. И. Пирогову. Он приводит случай с маркизом Де Равальи, у которого через 10 лет после огнестрельного ранения легкого с кашлем и гноем вышел пыж из пакли, послуживший причиной образования абсцесса.

Из 1218 пациентов, поступивших в Институт с ранениями легкого , 1064 (87,4%) имели колото-резаные ранения, 154 (12,6%) - огнестрельные. Колото-резаные ранения поверхностных слоев паренхимы имелись у подавляющего большинства раненых - (915 наблюдений, что составило 75,1%). Однако у 303 (24,9%) глубина ран составляла 2 см и более, в том числе у 61 (5%) достигала прикорневой зоны и корня легкого. При анализе этой группы пострадавших выявлено, что превалировали левосторонние ранения (171 пострадавший, что составило 56,4%). Ранения правого легкого отмечены у 116 (38,3%), двусторонние ранения имелись у 16 пострадавших (5,3%). У 103 пациентов этой группы ранения имели огнестрельный характер, причем у 56 (54,4%) они были слепыми, у 47 (45,6%) - сквозными.

Длина раневых каналов у 303 пострадавших представлена в таблице , при этом число ран превышает число наблюдений из-за множественных ранений легкого. Из таблицы видно, что длина раневого канала в наших наблюдениях колебалась от 2 до 18 см, в том числе и при ранениях холодным оружием. Более чем в 50 % наблюдений длина раневого канала составляла 4-8 см.

Из таблицы следует, что у пострадавших с установленным ранением легкого чаще всего одновременно имелись повреждения сосудов грудной стенки, диафрагмы и сердца.

Достаточно часто имелись повреждения ребер , в том числе и при ранениях холодным оружием. Повреждения грудных позвонков и спинного мозга встречались только при огнестрельных ранениях.

Из органов брюшной полости одновременно с ранением легких чаще всего наблюдались ранения печени и желудка. Из сочетанных ранений чаще всего имелись ранения верхних и нижних конечностей.

Ранения легких по шкале OIS распределяются следующим образом (объем гемоторакса здесь не учитывается):

Наличие двусторонних повреждений повышает тяжесть ранения I-II степени еще на одну степень.

При ранении легких, в первую очередь, необходимо в рану вставить какую-нибудь трубку, которая открыта с двух сторон. Это может быть катетер, ручка либо иной подходящий предмет, который окажется под рукой. Только следует предварительно провести его дезинфекцию. Это поможет лишнему воздуху выйти наружу.

Ортопед-травмотолог: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Пулевое ранение

Подобное повреждение возникает вследствие перелома рёбер и одновременного ранения в область груди. Ситуация опасна тем, что возникает сильное кровотечение и пневмоторакс клапанного либо открытого вида.

Эти симптомы очень опасны для поддержания жизнедеятельности пострадавшего.

Они могут стать причиной осложнений, которые потребуют срочное хирургическое вмешательство.

При пулевом ранении легких, когда у пострадавшего наблюдается закрытое повреждение грудной клетки, необходимо срочно наложить давящую повязку. Делать это следует во время максимального выдоха. Эти действия выполняются, когда сломаны ребра, грудина.

Если у пострадавшего наблюдается существенный пневмоторакс закрытого типа, то выполняется пункция плевральной полости. Процедуру необходимо делать, когда смещено средостение. Потом обязательно выполняют аспирацию воздуха из полости.

При подкожной эмфиземе, которая часто является следствием пневмоторакса, экстренная не оказывается.

При пулевом ранении лёгких следует очень быстро прикрыть раненный участок с помощью герметизирующей повязки. Сверху на неё кладут салфетку из марли большого размера, сложенную много раз. После этого её следует чем-нибудь заклеить.

При транспортировке пострадавшего в медицинское учреждение ему следует придать позу полусидя. По возможности ему местно вводят для обезболивания новокаин ещё до того, как его повезут к врачу.

Если пострадавший пребывает в шоковом состоянии, у него нарушено дыхание, то будет очень эффективным выполнение вагосимпатической блокады по Вишневскому с той стороны, которая подверглась ранению.

Видео

Проникающая травма

Симптомы проникающего - кровотечение из раны на грудной клетке, характерно образование пузырей - воздух при этом проходит сквозь рану.

При ранении легких в первую очередь необходимо выполнить следующее:

Сначала стоит убедиться в том, что в ране нет инородного предмета.
Потом необходимо прижать ладонь к повреждённому месту, чтобы ограничить поступление воздуха.
В случае, когда у пострадавшего сквозное ранение, следует закрыть выходное и входное отверстие в рану.

Потом следует прикрыть участок повреждения материалом, который пропускает воздух, и зафиксировать его повязкой либо пластырем.
Больному следует придать положение полусидя.
К месту ранения необходимо приложить что-нибудь холодное, но перед этим приложить прокладку.
Если есть инородное тело при ножевом ранении легкого, то необходимо зафиксировать его при помощи валика, сделанного из подручных материалов. Закрепить его можно при помощи ткани или пластыря.
Строго запрещается самостоятельно доставать застрявшие инородные тела из раны. После проделанных процедур больного следует доставить к врачу.

Видео

Закрытые раны

Для закрытого типа травмы груди характерен перелом костей грудной клетки. Также свойственна закрытая травма сердца, при этом в грудной полости отсутствует открытая рана.

Эта травма сопровождается травматическим пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом. При закрытой травме груди у пострадавшего появляется травматическая подкожная эмфизема и травматическая асфиксия.

Закрытое повреждение груди представляет собой травму реберного каркаса. В этом случае травмируются органы в груди, но кожные покровы остаются целыми.

Такие ранения часто происходят в результате одного или нескольких ударов тупым предметом либо поверхностей в результате дорожного происшествия. Часто травмируют грудь, когда падают с высоты, в ходе избиения, резкого одномоментного либо многочисленного непродолжительного, либо длительного сдавливания больного в толпе людей или завалах.

Закрытая форма

Следует ввести внутримышечно промедол либо анальгин.
Ингаляционный наркоз с закисью азота и кислорода.
Оксигенотерапия для снятия болевых синдромов.
Можно воспользоваться циркулярной повязкой из пластыря или иммобилизующей из бинта. Ими необходимо пользоваться лишь в том случае, когда не видно деформаций каркаса ребер.
Когда состояние существенно ухудшается, увеличивается одышка, а средостение перемещается в неповреждённую сторону, есть необходимость провести пункцию плевральной полости. Это поможет перевести напряжённый вид пневмоторакса в открытый.
Эффективны любые препараты для сердца. Можно применять противошоковые средства.
После оказанной помощи больного следует доставить в лечебное учреждение.
Транспортировать больного необходимо на спине либо носилках. Верхняя половина туловища при этом должна быть обязательно приподнята.Можно доставить пострадавшего к врачу, в положении полусидя.

Что нужно делать

Ранение лёгких бывает открытым и закрытым.

Последнее происходит, когда резко сдавливают грудь.

Оно может возникнуть и от удара тупым предметом либо взрывной волны.

Открытый тип повреждения сопровождается открытым пневмотораксом, но может быть и без него.

Ранение лёгких при закрытой травме определяется по степени повреждения. Если они ранены сильно, то появляется кровотечение и лёгкое разрывается. Наступает гемоторакс и пневмоторакс.

Открытая рана характеризуется разрывом легкого. Для него свойственно повреждение грудной клетки.

В зависимости от характеристик повреждения выделяют разные степени тяжести. Непросто увидеть маленькое закрытое легкое ранение груди.

Когда повреждены легкие, у пострадавшего наблюдается кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс и гемоторакс. Увидеть скопившуюся кровь в плевральной полости, если её там не больше 200 мл, невозможно.

Приёмы, которыми можно воспользоваться, чтобы помочь пострадавшему, разнообразны. Их выбор определяется тяжестью повреждения.

Главная цель определяется тем, чтобы быстрее остановить кровотечение и восстановить привычное дыхание и сердечную деятельность. Одновременно с лечением лёгких следует лечить и стенки грудной клетки.

Причины

Закрытые повреждения являются следствием удара о твердую поверхность, сдавления, воздействия взрывной волны.

Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д.

Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений, возможно поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений могут стать заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки.

Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Диагностика

Внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д.

Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография груди в двух проекциях.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких.

Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д.

При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция.

При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких обращаются к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Первая помощь при ранении легких

Ранения легких по шкале OIS распределяются следующим образом (объем гемоторакса здесь не учитывается):

Наличие двусторонних повреждений повышает тяжесть ранения I-II степени еще на одну степень.

Повреждения плевры и легких подразделяются на закрытые и открытые. Закрытыми называются повреждения, происшедшие без нарушения целости кожных покровов, открытыми - повреждения, сопровождающиеся нарушением их целости, т. е. ранения.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ) ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ

Ранения плевры и легких - один из видов проникающих повреждений груди. В мирное время ранения эти редки. В военное время количество их очень сильно возрастает. Среди огнестрельных ранений груди различают касательные, часто сопровождающиеся переломом ребер, сквозные и слепые. Эти повреждения весьма сложны и своеобразны и требуют особого рассмотрения.

Плевра редко ранится изолированно. Изолированное повреждение плевры возможно при касательных ранениях или при ранениях запасных плевральных пространств (синусов) во время выдоха, пока они свободны от легких. Ранения плевры почти всегда сочетаются с ранением легкого.

Ранениям плевры и легких присущи некоторые своеобразные явления: скопление крови в полости плевры - гемоторакс, вхождение в плевральную полость воздуха - пневмоторакс и инфильтрация воздухом околораневой клетчатки - тревматическая эмфизема.

1. Гемоторакс (haemothorax ) . Источником кровотечения в полость плевры обычно служат легочные сосуды, реже сосуды грудной стенки (межреберные, a. mammaria interna ) и диафрагмальные и еще реже большие сосуды средостения и сердца.

Количество изливающейся в плевральную полость крови прежде всего зависит от калибра поврежденного сосуда. Отрицательное давление в труд ной полости, оказывая присасывающее действие, поддерживает кровотечение. Объем гемоторакса, кроме того, увеличивается за счет сопутствующей асептической экссудации (гемоплеврит). Большой гемоторакс в количестве 1 000-1 500 мл сильно сдавливает легкое и отодвигает в противоположную сторону средостение с заключенными в неморганами. Последнее ведет к значительному затруднению кровообращения и дыхания и иногда заканчивается смертью (рис. 78). Что касается ближайшей судьбы крови, излившейся в полость плевры, то, по наблюдениям Б. Э. Линберга и других советских хирургов, проведенным во время Великой Отечественной войны, кровь в полости плевры долго остается жидкой.

Кровь, излившаяся в полость плевры, спустя 5 часов теряет способность свертываться. На этом факте основана проба, выясняющая, приостановилось ли кровотечение в плевральную полость. Если жидкая кровь гемоторакса, полученная проколом спустя более 5 часов после ранения, не свертывается, то кровотечение можно считать приостановившимся. Если же кровь свертывается, то кровотечение продолжается.

В дальнейшем жидкая часть крови рассасывается, свертки организуются и полость плевры облитерируется или же гемоторакс инфицируется, и развивается наиболее тяжелое осложнение гемоторакса - эмпиема плевры. Микробы проникают в полость плевры через наружную рану или со стороны легкого из поврежденного бронха. Особенно часто микробы заносятся инородным телом. Поэтому инфицированный гемоторакс является обычным спутником слепых ранений легкого. Возможно также гематогенное поступление инфекции из имеющегося в организме гнойного очага.

Клиническая картина гемоторакса. Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кровотечения, тупой звук при постукивании, перемещение тупости сердца вследствие смещения средостения, расширение нижней части и сглаживание межреберных промежутков соответствующей половины грудной клетки, исчезновение или ослабление дыхательных шумов при выслушивании, отсутствие голосового дрожания. Необильный гемоторакс в количестве 150-200 мл, умещающийся в запасном плевральном пространстве, постукиванием не определяется, а распознается рентгенологически. При значительных гемотораксах у больного отмечается бледность с синюшным оттенком, анемия, затруднения дыхания и пр.

Скопление крови в плевральной полости в связи с экссудацией первоначально в течение нескольких дней увеличивается, а затем, вследствие рассасывания, постепенно уменьшается.

Распознавание гемоторакса завершается пробным проколом и рентгенологическим исследованием.

Быстрое повышение уровня притупления в течение первого или второго дня после ранения, особенно сопровождающееся побледнением больного и учащением и ослаблением пульса, указывает на возобновление кровотечения. Всасывание неинфицированного гемоторакса продолжается около трех педель и дольше и сопровождается умеренным повышением температуры.

При нагноении гемоторакса в связи с воспалительной экссудацией повышается уровень притупления, поднимается температура и лейкоцитоз, ускоряется РОЭ и ухудшается общее состояние. Диагноз нагноения ставят на основании данных пробного прокола.

В сомнительных случаях для отличия асептического гемоторакса от инфицированного может служить проба Н. Н. Петрова. В пробирку вливают некоторое количество крови из плевральной полости, полученной при проколе, и разбавляют пятикратным количеством дестиллированной воды. В неинфицированной крови через 5 минут происходит полный гемолиз и жидкость становится прозрачной. Если же в крови есть гной, жидкость остается мутной, с хлопьевидным осадком. В этом отношении может помочь также определение количественного соотношения содержащихся в добытой крови лейкоцитов и эритроцитов. Нормальное соотношение равно 1: 600-1: 800. Соотношение 1: 100 и ниже говорит за нагноение.

2. Пневмоторакс (pneumothorax ) образуется вследствие вхождения в плевральную полость, имеющую до вскрытия отрицательное давление воздуха. Раневое отверстие, пропускающее воздух, может располагаться в наружной стенке груди или в бронхе. Сообразное этим различают пневмоторакс, открытый наружу и открытый внутрь. При свободной плевральной полости, если в нее входит достаточное количество воздуха, легкое спадается полностью. В тех же случаях, когда между плевральными листками есть сращения, легкое спадается частично. Если проникающее раневое отверстие находится в пределах сращений, пневмоторакс не образуется.

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Закрытым пневмотораксом называется скопление воздуха в полости плевры, не имеющее или, точнее, потерявшее сообщение с наружным пространством или бронхом, так как раневой канал закрылся. При открытом пневмотораксе сообщение плевральной полости с наружным пространством, вследствие продолжающегося зияния раневого канала, остается. Клапанным пневмотораксом называется открытый внутрь (в бронх) пневмоторакс с таким расположением и формой раневого канала, при котором воздух, поступающий в плевральную полость при вдыхании, не может выйти обратно при выдыхании (рис. 79). Раневой канал в грудной стенке при этом закрыт.

Закрытый пневмоторакс не вызывает сколько-нибудь значительного расстройства дыхания, так как спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого и одышка почти не ощущается. В течение нескольких дней содержащийся в полости плевры воздух и вызванный вхождением воздуха выпот всасываются без остатка.

Открытый наружу пневмоторакс с большим, превышающим просвет главного бронха раневым отверстием вызывает сильнейшую одышку, синюшность и обычно упадок сердечной деятельности. В происхождении одышки играет роль несколько факторов. Первым является выпадение дыхательной функции спавшегося легкого. Однако этот фактор не является главным. Пример закрытого пневмоторакса показывает, что спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого. Более существенную роль играет второй фактор - смещение в здоровую сторону средостения, которое вызывает перегиб и сдавление больших кровеносных сосудов средостения и этим затрудняет кровообращение. Еще большее влияние оказывают дыхательные колебания средостения, которое выпячивается то в сторону пневмоторакса - при вдохе, то в противоположную - при выдохе. Колебательные движения средостения вызывают рефлекторное раздражение нервных узлов и сплетений средостения, которое может вызвать шок.

Третьим фактором является маятникообразное перемещение содержащего повышенное количество углекислоты воздуха из одного легкого в другое, препятствующее притоку свежего воздуха извне. Выдыхаемый из не-спавшегося легкого «испорченный» воздух попадает частично в спавшееся легкое, а при вдыхании поступает обратно в здоровое легкое.

Воздух, входящий при открытом пневмотораксе в плевральную полость в большом количестве и непрерывно обменивающийся, оказывает на плевру неблагоприятное влияние, подвергая ее охлаждению и раздражая нервные окончания в плевре и нервные центры корня легкого, что может послужить причиной плеврального шока.

При широком раневом канале вместе с входящим воздухом и заносимой им пылью и брызгами крови с поверхности кожи в полость плевры неизбежно проникают микробы. При узком раневом канале поступление воздуха в полость плевры сопровождается свистящим звуком («сосущий пневмоторакс»).

Пневмоторакс, открытый наружу, с небольшим раневым отверстием в грудной стенке (диаметром меньше половины главного бронха) по степени нарушения дыхательной функции приближается к закрытому пневмотораксу и притом тем больше, чем меньше раневое отверстие.

Открытый в бронх пневмоторакс часто бывает клапанным. Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет особенно тяжелую разновидность пневмоторакса. Происходящее при клапанном пневмотораксе прогрессивное скопление воздуха в плевральной полости, по-видимому, вызывается не столько образованием в раневом канале клапана, сколько тем, что узкий раневой канал, вследствие расправления легкого, раскрывается во время вдоха и спадается при выдохе и таким образом обратный выход воздуха становится невозможным (см. рис. 79). Количество воздуха в полости плевры, проникающее с каждым вдохом, быстро достигает максимума. Воздух сильно сдавливает легкое и смещает средостение. При этом средостение и расположенные в нем большие сосуды перегибаются и сдавливаются с особой силой. Кроме того, резко ослабевает или прекращается присасывательная деятельность грудной полости, имеющая большое значение для кровообращения. В результате нарушается кровообращение и дыхание и наступает сильнейшая, быстро прогрессирующая одышка, иногда кончающаяся задушением раненого.

Правосторонний пневмоторакс переносится тяжелее левостороннего. Как показали эксперименты и клинические наблюдения, двусторонний пневмоторакс не безусловно смертелен.

Клиническая картина пневмоторакса. Симптомами пневмоторакса являются: чувство стеснения в груди, одышка разной силы в зависимости от формы пневмоторакса, бледность и синюшность лица в тяжелых случаях, особенно при клапанной форме, высокий тимпанический звук при постукивании, смещение сердечной тупости в здоровую сторону, отсутствие голосового дрожания, большая просвечиваемость больной стороны при рентгенологическом исследовании.

В громадном большинстве случаев гемоторакс и пневмоторакс сочетаются. При гемопневмотораксе в нижнем отделе грудной клетки постукивание дает тупой звук, в верхнем - тимпанический. Сотрясение грудной клетки вызывает плеск (о лечении пневмоторакса см. ниже).

3. Травматическая эмфизема часто сопровождает ранения плевры и легких. Обычно воздух инфильтрирует подкожную клетчатку, и тогда эмфизема называется подкожной. Реже воздух проникает в клетчатку средостения, и тогда эмфизема называется медиастинальной.

В подкожную клетчатку грудной стенки воздух поступает почти исключительно из пораженного легкого, крайне редко через рану грудной клетки и то в незначительном количестве. В первом случае при свободной полости плевры появлению подкожной эмфиземы предшествует пневмоторакс и воздух проникает в подкожную клетчатку через отверстие в пристеночном листке плевры.

Когда в области ранения имеются плевральные сращения, воздух попадает в подкожную клетчатку непосредственно из легкого, минуя полость плевры. Обычно подкожная эмфизема занимает небольшой участок вокруг раны и быстро исчезает, но иногда, особенно при клапанном пневмотораксе, подкожная эмфизема достигает больших размеров, захватывает значительную часть туловища, распространяется на шею и лицо, оставаясь в то же время поверхностной (рис. 80). Нарастающая травматическая эмфизема обычно развивается при клапанном пневмотораксе.

При инфильтрации глубокой клетчатки, расположенной вдоль бронхов и подплеврально, воздух проникает в клетчатку средостения и сдавливает заключающиеся в нем органы, в первую очередь большие вены, и вызывает глубокое нарушение дыхания и кровообращения, иногда заканчивающееся смертью. При эмфиземе средостения воздух, распространяясь по претрахеальной клетчатке, появляется на основании шеи, в яремной и надключичной ямке.

Травматическая эмфизема легко распознается по характерному хрусту, крепитации, ощущаемой при надавливании на кожу. Значительное содержание воздуха в подкожной клетчатке можно обнаружить постукиванием, которое дает тимпанический оттенок, а также рентгенографически.

За подкожную эмфизему иногда принимают анаэробную газовую флегмону. При газовой флегмоне, помимо крепитации, имеется бронзовая окраска кожи и очень тяжелое общее состояние. Кроме того, газовая инфекция развивается не сразу после ранения. Подкожная эмфизема сама по себе почти не влияет на общее состояние больного, даже если распространяется на весьма большое протяжение. При медиастинальной эмфиземе имеется умеренная крепитация в яремной и надключичной ямке, тимпанический звук на грудине при постукивании и пятнистое просветление тени на рентгеновском снимке грудины.

При ранениях легких воздух, содержащийся в грудной полости и находящийся под давлением, иногда проникает в поврежденные вены легкого, а оттуда в сосуды большого круга кровообращения. При вертикальном положении больного воздух может попасть в мелкие мозговые артерии и вызвать воздушную эмболию мозга. Клинически эмболия мозга проявляется внезапной потерей сознания, которая или проходит, или заканчивается смертью. В зависимости от расположения эмболов, могут наблюдаться те или другие очаговые мозговые симптомы.

Колото-резаные раны грудной стенки и легких дают гладкий раневой канал, который быстро и легко заживает, если не был поврежден значительного калибра бронх или большой кровеносный сосуд. Огнестрельные пулевые ранения на известных расстояниях и ранения мелкими осколками разрывных снарядов также дают узкий, легко заживающий раневой канал.

Пулевые ранения на близком расстоянии, ранения крупными пулями, разрывными пулями или крупными осколками разрывных снарядов дают более обширные, более сложные и поэтому труднее заживающие раны. В раневом канале нередко содержатся инородные тела (пули, осколки снаряда, кусочки одежды и пр.).

Общая клиническая картина ранений плевры и легких слагается из симптомов общего и местного характера.

К явлениям общего характера относятся: кашель, бледность слизистых оболочек и кожных покровов, похолодание конечностей, частый и малый пульс, поверхностное дыхание, т. е. явления шока и острого малокровия. Поскольку эти симптомы вызваны шоком, они преходящи и в большинстве случаев через 3-4 часа исчезают. Дальнейшее продолжение или усиление их говорит за внутреннее кровотечение. В отличие от острого малокровия для шока характерно повышенное содержание эритроцитов в крови.

К местным явлениям, кроме раны, относится гемоторакс, пневмоторакс, травматическая эмфизема, а при повреждении легкого - и кровохаркание. Симптоматология гемоторакса, пневмоторакса и травматической эмфиземы изложена выше. Что касается самой раны, то первостепенное значение имеет расположение входного и выходного (если оно имеется) отверстия и характер ранения. Расположение раневых отверстий ориентирует в отношении области повреждения.

При маленьком раневом отверстии и узком раневом канале щель в грудной стенке спадается, плевральная полость замыкается и в ней остается гемоторакс большей или меньшей величины, а также закрытый, вскоре исчезающий пневмоторакс. Одышка невелика или ее нет. Она более значительна лишь при обильном гемотораксе. При узком, но зияющем раневом отверстии воздух со свистом присасывается в полость плевры и образуется открытый пневмоторакс, который вызывает значительную одышку.

При широком раневом канале в грудной стенке воздух, смешанный с пенистой кровью, при дыхании то с шумом входит в полость плевры, внося инфекцию, то с шумом выбрасывается наружу. Широко открытый пневмоторакс сопровождается сильнейшей одышкой.

Основным симптомом ранения легкого является кровохаркание, которое может быть единственным клиническим симптомом повреждения легкого. Отсутствие кровохаркания не доказывает отсутствия ранения легкого. То же относится к пневмотораксу. Кровохаркание обычно продолжается 4-10 дней, а при наличии в легком инородного тела нередко значительно дольше. Дыхательные движения грудной клетки на стороне ранения ограничены, мышцы живота на той же стороне в связи с повреждением или раздражением межреберных нервов рефлекторно напряжены.

При слепых ранениях обязательно рентгеноскопическое исследование для обнаружения и определения расположения инородных тел. Запрещается исследовать рану зондом или пальцем, так как при этом в неинфицированную рану легко занести инфекцию, а непроникающую рану сделать проникающей

Ранения легкого иногда осложняются вторичным кровотечением, которое может стать смертельным, а также вторичным пневмотораксом, который образуется вследствие вторичного открытия замкнутого ранее оперативным путем раневого канала. Более поздним, частым и опасным осложнением проникающих ран груди является инфекция в форме эмпиемы плевры, нагноения по ходу раневого канала, легочного абсцесса, редко гангрены легкого, позднее бронхиальных свищей.

Предсказание при ранениях плевры и легкого серьезное. Главными причинами смерти являются кровопотеря, асфиксия и инфекция.

Раны с узким, легко спадающимся раневым каналом, лучше противостоящие инфекции, позволяют давать несравнимо более обнадеживающие предсказания, чем широко зияющие раны.

Лечение при ранениях плевры и легких преследует три главные цели: остановку кровотечения, восстановление нормального механизма дыхания и предупреждение инфекции.

Небольшое кровотечение из наружной раны останавливают наложением легкой давящей повязки. При незначительном, «точечном» отверстии в результате ранения мелкокалиберной винтовочной пулей или небольшим осколком снаряда достаточно коллодийной или клеоловой наклейки. Кровотечение из межреберных артерий или a. mammaria interna требует перевязки этих сосудов.

Умеренный гемоторакс (до уровня середины лопатки) не требует немедленного вмешательства. При весьма обильном и особенно прогрессирующем скоплении крови в полости плевры (выше уровня середины лопатки) для ослабления угрожающего жизни чрезмерного внутриплеврального давления медленно отсасывают избыток крови (200-500 мл).

Лишь в случае очень быстрого нарастания гемоторакса в целях остановки угрожающего жизни кровотечения прибегают к широкому вскрытию плевральной полости для обработки раны легкого и перевязки кровоточащих легочных сосудов. Полость плевры вскрывают под местной анестезией. Перед операцией делают ваго-симпатическую блокаду. Это предотвращает опасный для жизни бронхопульмональный шок.

Ваго-симпатическую блокаду производят по Вишневскому, впрыскивая в глубокую шейную клетчатку 30-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина через иглу, вколотую позади грудино-ключично-сосковой мышцы на середине ее протяжения.

Отыскать кровоточащий сосуд легкого удается нечасто. Тогда приходится ограничиваться наложением на рану легкого кровоостанавливающего шва. После этого легкое подводят к ране и фиксируют швом к грудной стенке.

При открытом гемопневмотораксе принципиально показана полная (ранняя или отсроченная) обработка раны грудной стенки и легкого, однако такое вмешательство оправдано только при полной квалификации оператора и осуществимости всего комплекса мероприятий, принятых для сложных внутриплевральных операций.

Кровь, скопившуюся в полости плевры, выводят возможно раньше, так как длительное пребывание большого количества крови в плевральной полости способствует развитию инфекции и образованию слишком мощных воспалительных наслоений, препятствующих расправлению легкого (Б. Э. Линберг, Н. Н. Еланский и др.). Обычно отсасывание начинают с 1-2-го дня после ранения. Отсасывание ведут медленно, до полного опорожнения плевральной полости. Если нужно, откачивание повторяют через 2-3 дня. После отсасывания в полость плевры вводят пенициллин. При большом скоплении в плевральной полости кровяных свертков, препятствующих выведению крови, может быть произведена торакотомия для удаления свертков. Рану зашивают наглухо. Небольшой гемоторакс не требует активного вмешательства.

Нагноившийся гемоторакс лечат, как эмпиему.

Закрытый пневмоторакс проходит сам собой и поэтому лечения не требует. При лечении открытого пневмоторакса стремятся перевести его в несравненно более легкий - закрытый. В качестве первоначальной временной меры прибегают к наложению на отверстие в грудной стенке герметической повязки. Одной из лучших повязок этого рода является черепицеобразная пластырная, поверх которой накладывают обычную марлевую.

Для прочного закрытия отверстия требуется оперативное вмешательство, которое производят неотложно (см. ниже).

При удушающем клапанном пневмотораксе для оказания первой помощи в плевральную полость вводят толстую короткую иглу (иглу для переливания крови) и фиксируют повязкой. Обычно применяют либо короткую дренажную трубку, на свободный конец которой надевают палец тонкой резиновой перчатки с отрезанным концом, либо длинную дренажную трубку, конец которой погружают в расположенный ниже сосуд с дезинфицирующей жидкостью. Если этого недостаточно, дальнейшее удаление воздуха производят постоянным активным отсасыванием при помощи системы двух бутылей (рис. 81) или водоструйного или электрического насоса.

Подкожная эмфизема не требует особого лечения. В случаях очень большого и распространенного развития эмфиземы в крайних случаях производят насечки кожи. При медиастинальной эмфиземе для освобождения средостения от воздуха иногда необходим глубокий разрез выше яремной вырезки и вскрытие претрахеальной клетчатки, являющейся продолжением медиастинальной.

В общем при ранах плевры и легких с узким спавшимся раневым каналом и замкнутой полостью плевры, следовательно, при большинстве ран мирного времени (колотых и ножевых), при узких пулевых ранениях и ранениях мелкими осколками разрывных снарядов в военное время показано консервативное лечение.

При широких ранах груди с открытой полостью плевры, например, при крупнокалиберных или касательных пулевых ранениях, при ранениях большими осколками разрывных снарядов, показано возможно раннее оперативное вмешательство. Оперируют под местной анестезией. Операция состоит в активной хирургической обработке раны и в послойном закрытии отверстия в грудной стенке. Для этого пользуются мышечным лоскутом на ножке, лоскутом надкостницы ребра, подшивают к краям раны легкое (пневмопексия) или диафрагму, мобилизуют соседний отдел грудной клетки, резецируют ребро. Рану легкого обрабатывают редко, обычно лишь при угрожающем кровотечении. Кожу в военной обстановке не зашивают.

Операция переводит открытый пневмоторакс в закрытый, чем восстанавливает нормальный механизм дыхания. Этим же предупреждается инфекция, так как при операции рану очищают и удаляют осколки костей и инородные тела (обрывки ткани, осколки снарядов). Расположение осколков устанавливают предварительным рентгенологическим исследованием.

Для ослабления явлений шока, а также кашля, который может вызвать вторичное кровотечение, подкожно вводят морфин или пантопон. При шоке и остром малокровии больному подкожно или внутривенно вливают физиологический раствор, 5% раствор глюкозы или, лучше, переливают кровь капельным способом. В случаях шока делают также ваго-симпатическую блокаду. Для ослабления плевральной инфекции через сделанное ниже раневого канала небольшое отверстие в грудной стенке вводят в полость плевры дренажную трубку и устанавливают постоянное активное отсасывание накопляющегося выпота. Больные с проникающими ранениями груди нуждаются в полном покое и в госпитализации. Наиболее удобное положение для раненых этого рода - полусидячее.

Степень потери трудоспособности после ранений плевры и легких зависит от развившихся осложнений и оставшихся после них последствий т со стороны органов грудной полости (сращения, смещение сердца и больших сосудов средостения, наличие свищей и деформаций грудной клетки и вызванных ими функциональных нарушений). Большинство больных с такими изменениями зачисляют в инвалиды третьей группы.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОТОРАКСА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

Расстройство дыхания при оперативном пневмотораксе можно в достаточной степени предупредить. Для этого или предварительно накладывают закрытый пневмоторакс, или в процессе операции в плевральную полость через небольшое отверстие в плевре постепенно и дробно вводят воздух, или извлекают легкое в рану и фиксируют его швами к краям раны грудной стенки (пневмопексия). Опыт чресплевральных операций показал, что и в этих предосторожностях нет абсолютной необходимости.

МКБ-10

S27.3 Другие травмы легкого

Общие сведения

Причины

Классификация

размозжение легкого

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Открытые повреждения легких

Лучевые повреждения легких

беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;
беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;
беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;
развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция. При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная

– травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).

Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.

Классификация повреждений легких

Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:

ушибы легкого (ограниченные и обширные)
разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. Ранения легких могут протекать с закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом, с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота, головы, конечностей, таза.

Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды - повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.

Причины повреждений легких

Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.

Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем, болью при дыхании, тахикардией, одышкой. При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром. Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония, ателектаз, воздушные кисты легкого. Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого.

К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс, гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность.

Открытые повреждения легких

Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.

Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.

В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами, эмпиемой плевры, легочным абсцессом, гангреной легкого. Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.

Вентилятор-индуцированные повреждения легких

Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.

Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких. Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.

Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе, ДВС-синдроме, травматическом шоке, синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности.

Лучевые повреждения легких

Лучевые повреждения легких протекают по типу пневмонии (пульмонита) с последующим развитием постлучевого пневмофиброза и пневмосклероза. В зависимости от срока развития могут быть ранними (до 3-х месяцев от начала лучевого лечения) и поздними (спустя 3 месяца и позднее).

Лучевая пневмония характеризуется лихорадкой, слабостью, экспираторной одышкой разной степени выраженности, кашлем. Типичны жалобы на боль в груди, возникающую при форсированном вдохе. Лучевые повреждения легких следует дифференцировать с метастазами в легкое, бактериальной пневмонией, грибковой пневмонией, туберкулезом.

В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:

1 - беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;

2 – беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;

3 – беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;

4 – развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика повреждений легких

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких прибегают к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Лечение и прогноз повреждений легких

Тактические подходы к лечению повреждений легких зависят от вида и характера травмы, сопутствующих повреждений, тяжести дыхательных и гемодинамических нарушений. Во всех случаях необходима госпитализация пациентов в специализированное отделение для проведения всестороннего обследования и динамического наблюдения. С целью устранения явлений дыхательной недостаточности больным показана подача увлажненного кислорода; при выраженных расстройствах газообмена осуществляется переход на ИВЛ. При необходимости проводится противошоковая терапия, восполнение кровопотери (переливание кровезаменителей, гемотрансфузия).

При ушибах легких обычно ограничиваются консервативным лечением: производится адекватное обезболивание (анальгетики, спирто-новокаиновые блокады), бронхоскопическая санация дыхательных путей для удаления мокроты и крови, рекомендуется дыхательная гимнастика. С целью профилактики нагноительных осложнений назначается антибиотикотерапия. Для скорейшего рассасывания экхимозов и гематом используются физиотерапевтические методы воздействия.

В случае повреждений легких, сопровождающихся возникновением гемопневмоторакса, первоочередной задачей является аспирация воздуха/крови и расправление легкого посредством лечебного торакоцентеза или дренирования плевральной полости. При повреждении бронхов и крупных сосудов, сохранении коллапса легкого показана торакотомия с ревизией органов грудной полости. Дальнейший объем вмешательства зависит от характера повреждений легкого. Поверхностные раны, расположенные на периферии легкого, могут быть ушиты. В случае выявления обширного разрушения и размозжения ткани легкого производится резекция в пределах здоровых тканей (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). При разрыве бронхов возможно как реконструктивное вмешательство, так и резекционное.

Прогноз определяется характером повреждения легочной ткани, своевременностью оказания неотложной помощи и адекватностью последующей терапии. В неосложненных случаях исход чаще всего благоприятный. Факторами, отягощающими прогноз, являются открытые повреждения легких, сочетанная травма, массивная кровопотеря, инфекционные осложнения.

Зачастую повреждения и различного рода травмы грудного отдела означают перелом ребер, кроме того, бывают травмированы важнейшие органы человеческого организма (сердце, легкие, основные кровеносные сосуды). Оказывая первую помощь пострадавшему, не забудьте определить, есть ли нарушения дыхания, чрезвычайно опасные для жизни человека. Именно такое последствие наиболее характерно для рассматриваемого типа травмы.

Последствия

Различают несколько наиболее опасных последствий травм груди:

Пневмоторакс (накапливание в плевральной полости большого количества воздуха).
Гемоторакс (попадание крови в плевральную полость).
Эмфизема средостения (начинает давить на крупные вены).
Травматическое удушье.
Ушиб сердца.
Тампонада сердца (скопление крови в перикарде в результате его повреждения обломками ребер).

Виды ранения

Разновидности повреждений:

травмы грудного отдела (повреждения могут быть открытые и закрытые);
повреждения легких;
травмы, отличающиеся повышенной сложностью (это может быть разрыв бронхов или диафрагмы, нарушение функции сердечной мышцы).

Данные виды ранений грудной клетки могут быть нанесены ножом или другим оружием. Ножевые ранения часто происходят в ходе драк и разных бытовых ссор, также могут возникать колотые раны по неосторожности и в ходе ДТП, ЧС и различных природных и техногенных катастроф.

Ранения, полученные человеком от огнестрельного оружия, в основном возникают в ходе военных действий, демонстраций, пикетов, а также в ходе драк, перестрелок и ссор. Эти ранения могут быть нанесены человеческому организму пулей, автоматной или пулеметной очередью, осколком или дробью. А также в ходе разрыва мин, гранат и применения разрывных кассетных снарядов.

В зависимости от применяемого оружия они делятся на сквозные, слепые и касательные ранения. У первых ранений есть два отверстия - в которое вошел повреждающий предмет, и второе отверстие, откуда этот предмет вышел. У второго вида ранений есть только входное отверстие, выходное отверстие отсутствует.

Характеристика ранений

Ранения грудной клетки могут быть нанесенные по касательной, тогда повреждаются только мягкие ткани. При проникающем ранении могут быть поломаны кости грудной клетки, нарушена область вокруг легких, повреждены легкие. В результате ранения, нанесенного ножом, в основном разрушается целостность мягких тканей и повреждаются сосуды, кости остаются целыми. Если же ранение получено после применения любого из видов оружия, разрушаются не только мягкие ткани и сосуды, а ломаются кости, и сломанные кости под силой выстрела вслед за собой ломают и разрывают внутренние органы и кости грудной клетки.

Ножевые ранения

Ранения, нанесенные острыми колющими и режущими предметами, сопровождаются следующими повреждениями органов, мягких тканей и сосудов. Во многих случаях при проникающем ранении повреждаются легкие, в результате чего в них попадает воздух или открывается кровотечение.

Причиной кровотечения могут быть разорванные внутренние междуреберные и другие артерии, которые находятся в грудной клетке. В результате этого кровотечения у человека ухудшается дыхательная функция и работа сердца. В том случае, когда в легкие попал воздух, но нет кровотечения, нужно принять все необходимые медицинские методы. Через несколько суток воздух сможет выйти из легких.

Ранение в области сердца

Кроме мягких тканей, артерий и сосудов, ранение может задеть как оболочку сердца, так и сам орган. очень серьезное, так как может привести к остановке данного органа, в результате чего человек умирает.

В основном в результате ранения такого органа, как сердце, поврежденными оказываются предсердие или желудочки, в редких случаях повреждается только оболочка органа. Ранение очень опасно из-за кровотечения в виде фонтана, а также кровь наполняет близлежащие органы.

Огнестрельные ранения

При огнестрельном ранении грудной клетки повреждения более серьезные, так как влекут за собой разрыв тканей, сухожилий, костей, сосудов и артерий. Кроме самого зарядного вещества, которое попадет в рану, в нее еще и вовлекаются куски одежды, и другие посторонние предметы. При таком ранении, кроме органов, которые находятся в груди, поврежденными могут оказаться и органы, находящиеся в брюшном отделе человеческого организма.

Локальность раны зависит от применяемого вида оружия, угла и расстояния, с которого производится выстрел. Если выстрел осуществляется сверху, пуля может через дыхательные пути попасть в желудок. В зависимости от мощности и калибра пуль или снарядов в организме могут быть повреждены также печень, почки и остальные внутренние органы.

Так как нарушается дыхание, человек плохо себя чувствует из-за недостатка кислорода в крови. Кроме этого, ощущается боль, нарушение сердцебиения. Из раны выступает кровь, как бы наполненная кислородом, в виде пены. Значит, повреждены легкие, а также у раненого может проявляться кровь в слюне. Или кровотечение из ротовой полости и одновременно из раны. В случае ранения сердца, человек имеет измененный цвет лица, на теле повышается потоотделение. Люди с данным видом ранения находятся в шоке, часто в больницу поступают без сознания. При проверке пульса результат едва ощутимый. В случае пулевого ранения давление артериальное сильно понижено.

Визуально при повреждении сердца можно увидеть на груди в районе сердца увеличенную область. Если в ходе выстрела пуля попала в печень, сосуды или селезенку, кровь из этих органов заполняет все пустое пространство и все органы внутри брюшной части тела.

Симптомы

Грудная клетка, несмотря на свою жесткую структуру, чаще подвержена травматизации, чем иной другой участок костного скелета. Неосторожное падение, резкий удар, болезнь или чрезвычайная ситуация вполне способны нарушить целостность реберной дуги и грудины, привести к возникновению множественных проблем с дыхательной, сердечно-сосудистой системой.

Для того чтобы диагностировать у себя начало серьезных сбоев, необходимо знать симптомы повреждения стенок грудины:

Болевой синдром, возникающий каждый раз при глубоком вдохе или выдохе.
Кашель грудной и очень сильный, со свистящим звуком.
Кровоотхаркивание. Если имеет место внутреннее кровотечение и воспаление внутренних органов, кашель быстро дополняется мокротой с примесью крови.
Деформация костного корсета. Если имел место перелом сводов.
Развитие пневматоракса - то есть избыточного накопления воздуха в плевральной полости. Его признаками служат булькающие, свистящие, хриплые тоны при совершении вдоха или выдоха. Главная опасность этого состояния - развитие острой дыхательной недостаточности, асфиксия, атония.
Увеличение температуры тела до 38-39 градусов.
Лихорадка.
Отек легкого. Проявляется появлением белой пены около рта в сочетании с нарушением дыхательной функции, учащенным сердцебиением, снижением или резким подъемом артериального давления, головокружением, слабостью, тошнотой.

Первая помощь

Оказывается она как на месте, так и в срочном порядке в ближайшем медицинском учреждении. Первую помощь при проникающем ранении грудной клетки нужно оказать на месте, если этого не сделать, медицинская помощь уже будет бесполезна. Это в случае когда в организм не поступает нужное количество кислорода. Нужно срочно наложить ватный или марлевый тампон на место ранения, смазав чем-то жирным, чтобы воздух не попадал в рану. Затем сверху необходимо наложить кусок полиэтилена и повязку.

При любом виде ранения больного срочно нужно доставить в ближайшее медицинское лечебное заведение.

Спасение жизни

Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки - дать пациенту обезболивающее, поскольку такие травмы довольно болезненны. Можно применить метамизол натрия, кеторолак, трамадол в дозировке 1-2 мл. И только медицинские работники в исключительных случаях могут дать пострадавшему наркотический анальгетик, например 1%-ый раствор промедола. Также необходимо найти, чем обработать открытую рану (перекись водорода, йод, бриллиантовая зелень).

При переломе ребер первое, что нужно сделать, - наложить фиксирующую герметичную повязку. Если есть раны, они должны быть обработаны, следом на поврежденный участок накладывается целлофан и только после этого фиксирующая повязка.

При ушибе сердца, сопровождающемся болями в области груди, пониженным давлением и учащенным сердцебиением, применяются медицинские препараты, блокирующие боль. Как правило, вводятся они внутривенно.Транспортировка пострадавших возможна только в лежачем положении со слегка приподнятой верхней частью тела на носилках. При тампонаде сердца перевозка осуществляется в полусидячем положении с использованием носилок. Все без исключения пострадавшие с травмами грудной клетки нуждаются в срочном медицинском вмешательстве. Для этого больного доставляют в ближайшее хирургическое отделение, где врачи останавливают кровотечение, а также применяют снимающие боль препараты и средства для поддержки функции сердца. Дополнительно применяют кислородные ингаляции.

В случае тампонады сердца необходимо сделать пункцию перикарда. Из иглы, которой прокололи перикард, начинает непрерывно бежать кровь. Ее не вынимают до доставки больного в больницу, где врачи полностью остановят кровотечение. Также при развитии врач прокалывает иглой плевральную полость, после чего удаляет скопившиеся там воздух и кровь.

Как транспортировать с ранением грудной клетки?

Транспортировку пострадавшего следует производить, соблюдая определенные правила относительно того, в каком положении он находится. Таким образом, сопровождающий должен проявлять особое внимание к позе, в которой транспортируется раненный. Следует оказать ему помощь по приведению в полусидячее положение с подогнутыми коленями. Приведя пострадавшего в данную позу, необходимо подложить под него валик. Транспортировка должна производиться также в соответствии со следующими принципами:

оперативность;
безопасность - требуется обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавшего, обеспечение газообмена, а также наличие доступа к дыхательному руслу;
щадящее отношение - не допускается причинение боли пострадавшему от ранения путем несоблюдения условий транспортировки, поскольку это может привести к шоковому состоянию.

Вероятность спасения жизни раненного напрямую зависит от успешности произведенной транспортировки, в частности, от занимаемого положения. Таким образом, соблюдение принципов транспортировки - один из наиболее важных пунктов в оказании в область грудной клетки.

Лечение

Необходимая первичная медицинская помощь— найти, чем обработать открытую рану, наложение повязки с толстым слоем стерильной ваты, обшитой бинтом, края должны быть на несколько сантиметров больше диаметра повреждения. Также поможет прекращение поступления воздуха в ткани при помощи специального пластыря.

Перед транспортировкой раненного следует ввести обезболивающие препараты:

морфин;
пантопон и т. д.

При пулевых ранениях следует удалить раздробленные части или сильные ушибы хирургическим путем. Это поможет предотвратить сепсис и дальнейшее загнивание тканей.

Лечение ушибов

При сильном ушибе грудной клетки нужно обеспечить пациенту свободный доступ к кислороду, ввести обезболивающую блокаду. Независимо от типа ранения грудной клетки требуется сделать рентген для полного понимания масштабов повреждения.

Только после этого назначается дальнейшее лечение и принимается решение насчет того, нужно ли хирургическое вмешательство. При механическом сотрясении грудной клетки у потерпевшего наступает шоковое состояние и появляются проблемы с самостоятельным дыханием. В таком случае требуется организовать поступление воздуха искусственным путем.

Лечение открытых ран

В случае получения открытых, рваных повреждений необходимо остановить кровотечение.Также при травмах такого характера нельзя обойтись без наложения швов. При переломе ребер следует ограничить телодвижения пострадавшего до прибытия скорой помощи, так как кость может задеть сердце, сосуды или легкие, что приведет к более серьезным последствиям, например, к кровоизлиянию. В больнице ребра зафиксируют в правильном положении с помощью специального корсета. Не следует пренебрегать рентгенографией, так как с ее помощью можно выявить наличие осколков, которые нужно удалять хирургическим путем. На протяжении периода процесса заживления (от 4 до 7 недель) применяются болеутоляющие препараты, к примеру, "Новокаин".

При ранении легких в первую очередь необходимо наложить тугую повязку во время выдоха. Нельзя давать пострадавшему потерять сознание от потери крови, так как это может привести даже к летальному исходу. Далее раненному требуется искусственное аппаратное дыхание, принятие мер по обработке мягких тканей антисептическими средствами для предотвращения заражения и наложение швов. Позже при ранении легких в первую очередь необходимы регулярные перевязки во избежание появления гнойных ран.

При ранении легких, необходимо в рану вставить какую-нибудь трубку, которая открыта с 2 сторон. Это может быть катетер, ручка либо иной подходящий предмет, который окажется под рукой. Только следует предварительно провести его дезинфекцию. Это поможет лишнему воздуху выйти наружу.

Используй поиск

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Пулевое ранение

Эти симптомы опасны для поддержания жизнедеятельности пострадавшего.

Они станут причиной осложнений, которые потребуют срочное хирургическое вмешательство.

Если у пострадавшего наблюдается существенный пневмоторакс закрытого типа, то выполняется пункция плевральной полости. Процедуру необходимо делать, когда смещено средостение. Потом выполняют аспирацию воздуха из полости.

При подкожной эмфиземе, которая часто это следствие пневмоторакса, экстренная не оказывается.

При пулевом ранении лёгких следует быстро прикрыть раненный участок с помощью герметизирующей повязки. Сверху на неё кладут салфетку из марли большого размера, сложенную много раз. Её следует чем-нибудь заклеить.

Если пострадавший пребывает в шоковом состоянии, у него нарушено дыхание, то будет эффективным выполнение вагосимпатической блокады по Вишневскому с той стороны, которая подверглась ранению.

Проникающая травма

Симптомы проникающего – кровотечение из раны на грудной клетке, характерно образование пузырей – воздух проходит сквозь рану.

При ранении легких в первую очередь необходимо выполнить:

Сначала стоит убедиться в том, что в ране нет инородного предмета.
Потом необходимо прижать ладонь к повреждённому месту, чтобы ограничить поступление воздуха.
В случае, когда у пострадавшего сквозное ранение, следует закрыть выходное и входное отверстие в рану.

Потом следует прикрыть участок повреждения материалом, который пропускает воздух, и зафиксировать его повязкой либо пластырем.
Больному следует придать положение полусидя.
К месту ранения необходимо приложить что-нибудь холодное, но перед этим приложить прокладку.
Если есть инородное тело при ножевом ранении легкого, то нужно зафиксировать его с помощью валика, сделанного из подручных материалов. Закрепить его можно с помощью ткани или пластыря.
Строго запрещается самостоятельно доставать застрявшие инородные тела из раны. После проделанных процедур больного следует доставить к врачу.

Видео

Закрытые раны

Для закрытого типа травмы груди характерен перелом костей грудной клетки. Свойственна закрытая травма сердца, в грудной полости отсутствует открытая рана.

Закрытое повреждение груди представляет травму реберного каркаса. Травмируются органы в груди, но кожные покровы остаются целыми.

Ранения часто происходят в результате одного или нескольких ударов тупым предметом либо поверхностей в результате дорожного происшествия. Часто травмируют грудь, когда падают с высоты, в ходе избиения, резкого одномоментного либо многочисленного непродолжительного, либо долгого сдавливания больного в толпе людей или завалах.

Закрытая форма

Следует ввести внутримышечно промедол либо анальгин.
Ингаляционный наркоз с закисью азота и кислорода.
Оксигенотерапия для снятия болевых синдромов.
Можно воспользоваться циркулярной повязкой из пластыря или иммобилизующей из бинта. Ими необходимо пользоваться когда не видно деформаций каркаса ребер.
Когда состояние существенно ухудшается, увеличивается одышка, а средостение перемещается в неповреждённую сторону, есть необходимость провести пункцию плевральной полости. Это поможет перевести напряжённый вид пневмоторакса в открытый.
Эффективны любые препараты для сердца. Можно применять противошоковые средства.
После оказанной помощи больного следует доставить в лечебное учреждение.
Транспортировать больного необходимо на спине либо носилках. Верхняя половина туловища должна быть приподнята.Можно доставить пострадавшего к врачу, в положении полусидя.

Что нужно делать

Ранение лёгких бывает открытым и закрытым.

Последнее происходит, когда резко сдавливают грудь.

Оно может возникнуть и от удара тупым предметом либо взрывной волны.

Открытый тип повреждения сопровождается открытым пневмотораксом, но может быть и без него.

Открытая рана характеризуется разрывом легкого. Для него свойственно повреждение грудной клетки.

Причины

Закрытые повреждения это следствие удара о твердую поверхность, сдавления, воздействия взрывной волны.

Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают эти травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений.

Кроме травматических повреждений, возможно поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений станут заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. Иногда травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки.

Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВл. Эти повреждения вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Диагностика

Внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал.

Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, чаще определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография груди в 2 проекциях.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела.

5 / 5 ( 5 votes )