- Il s'agit d'une maladie de l'estomac de nature chronique récurrente, accompagnée de la formation d'un défaut de la muqueuse gastrique et des tissus situés sous celle-ci. Le symptôme principal est une douleur épigastrique à jeun ou après avoir mangé, irradiant souvent vers le dos et la poitrine. Des vomissements, des éructations, des brûlures d'estomac, des nausées sont souvent notés. Les complications les plus dangereuses sont les saignements, la perforation de la paroi de l'estomac, la sténose du pylore, la dégénérescence maligne de l'ulcère. Diagnostiqué par gastroscopie et radiographie de l'estomac, recherche d'une infection à Helicobacter pylori. Les ulcères d'estomac non compliqués sont traités de manière conservatrice; dans les cas compliqués, ils ont recours à des aides chirurgicales.

informations générales

Ulcères d'origine médicamenteuse

L'ulcère de l'estomac a les mêmes mécanismes de développement que l'ulcère duodénal et est également classé.

Symptômes d'ulcère d'estomac

Contrairement aux ulcères duodénaux, les ulcères d'estomac se caractérisent par une douleur qui survient et s'intensifie immédiatement après avoir mangé. Les vomissements avec des ulcères d'estomac apportent un soulagement. Un symptôme courant est les brûlures d'estomac, ainsi que la lourdeur de l'estomac (associée à une altération de la vidange), les flatulences. L'appétit est généralement réduit. Cependant, parfois un ulcère situé dans l'antre de l'estomac peut se manifester par de la faim et des douleurs nocturnes.

En plus de l'ulcère duodénal, l'ulcère gastrique est dangereux avec des complications telles que des saignements, une perforation de l'estomac. Avec la localisation de l'ulcère dans la région pylorique, le développement d'une sténose de la section pyloroduodénale est possible. Les ulcères localisés dans l'estomac présentent également un risque élevé de malignité, contrairement aux ulcères duodénaux.

Diagnostique

Les informations de base pour un diagnostic précis des ulcères d'estomac sont fournies par la gastroscopie - un examen endoscopique de l'estomac. En outre, une ulcération prononcée peut être détectée sur la radiographie de contraste de l'estomac. Lors de l'examen du contenu gastrique, une culture bactérienne est effectuée pour identifier les hélicobactéries. Dans le même but, un test respiratoire est utilisé, l'identification d'Helicobacter par PCR et ELISA. Un test sanguin général et biochimique peut montrer des signes d'anémie, s'il y a un saignement de la paroi ulcérée, les signes spécifiques d'un ulcère ne peuvent pas être détectés dans les tests de laboratoire. Les selles peuvent également être examinées pour des saignements occultes (test de sang occulte dans les selles).

Traitement des ulcères d'estomac

Dans le traitement de l'ulcère gastrique, le strict respect du régime alimentaire est d'une grande importance - le rejet des aliments qui irritent la paroi de l'estomac et contribuent à une augmentation de la production de suc gastrique. Les patients souffrant d'ulcères d'estomac doivent être exclus du régime alimentaire des aliments épicés, salés, acides, frits et fumés, des aliments riches en fibres grossières. Il est recommandé de manger des aliments bouillis ou cuits à la vapeur. Le traitement médicamenteux comprend :

les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, rébéprazole, ésoméprazole et analogues) ou les inhibiteurs des récepteurs H2-histamine pour supprimer la sécrétion gastrique (médicaments du groupe ranitidine);
gastroprotecteur (bismuth, sucralfate) et antiacides;
médicaments antibactériens pour supprimer l'infection à Helicobacter pylori (métronidazole). Le traitement médicamenteux visant à éradiquer H. pylori est généralement effectué pendant 10 à 14 jours, après quoi le traitement d'entretien avec des médicaments réduisant l'acidité est poursuivi.

L'ulcère gastrique non compliqué ne nécessite pas de traitement chirurgical. L'ablation chirurgicale d'une partie de l'estomac (résection) n'est prescrite qu'en cas de complications graves : perforation, obstruction, malignité d'un ulcère avec développement d'un cancer de l'estomac. Rarement, un traitement chirurgical est utilisé pour une maladie persistante, souvent récurrente, qui ne répond pas au traitement conservateur.

Le traitement des ulcères d'estomac symptomatiques nécessite tout d'abord l'élimination du facteur qui a provoqué l'ulcère. Cela suffit généralement pour un effet positif. En tant que thérapie supplémentaire, des agents sont utilisés pour réduire la sécrétion d'acide chlorhydrique (inhibiteurs de la pompe à protons, H2-gastroprotecteurs). Une diminution de l'activité sécrétoire dans les ulcères gastriques peut être obtenue chirurgicalement - en effectuant une vagotomie.

Prévision et prévention

La prévention de l'ulcère gastrique, ainsi que de l'ulcère duodénal, consiste à détecter et à traiter en temps voulu l'infection à Helicobacter pylori du tractus gastro-intestinal, en évitant les situations de stress, la prise incontrôlée de médicaments et une alimentation équilibrée régulière. Les ulcères d'estomac non compliqués peuvent être guéris en toute sécurité avec une détection rapide et un traitement adéquat. Mauvais pronostic avec développement de complications.

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie systémique du tissu conjonctif caractérisée par une fibrose, des lésions vasculaires et des anomalies immunologiques avec divers degrés d'atteinte des organes internes. Bien que la ScS soit souvent divisée cliniquement en deux sous-types selon le degré de lésion cutanée : diffuse et limitée (limitée), le phénomène de Raynaud et ses complications sont des signes universels de la maladie, notés chez plus de 95 % des patients. C'est un symptôme potentiellement dangereux, car il évolue souvent vers une ulcération (chez 50% des patients) et conduit à une gangrène du membre. La gravité de la situation est associée à la formation de troubles structurels et d'anomalies vasculaires fonctionnelles du phénomène de Raynaud au sein du SJS, contrairement aux formes primaires (idiopathiques) du phénomène de Raynaud, lorsque les anomalies vasculaires sont complètement réversibles et n'évoluent jamais vers des lésions irréversibles / ischémie tissulaire. Ainsi, la vasculopathie digitale est l'un des facteurs conduisant à la douleur ischémique chronique et à l'invalidité chez les patients atteints de SJS.

Le phénomène de Raynaud primaire est un phénomène vasospastique temporaire et réversible. Le phénomène de Raynaud est un épisode d'ischémie digitale transitoire due à un vasospasme des petites artères des doigts, des artérioles précapillaires et des anastomoses artérioveineuses cutanées sous l'influence du froid et du stress émotionnel. Elle affecte le plus souvent les doigts et les orteils, le bout des oreilles, le nez et les mamelons. En règle générale, les changements de couleur de la peau subissent trois phases: pâleur initiale, cyanose et, enfin, érythème comme expression d'une vasodilatation compensatrice. Les manifestations cliniques du phénomène de Raynaud peuvent être regroupées comme suit :

Le plus souvent, des changements de couleur sont notés sur les doigts des mains.
Les changements commencent sur un doigt, puis s'étendent aux autres doigts et deviennent symétriques sur les deux mains.
Les doigts II – IV sont le plus souvent touchés, le pouce reste généralement intact.
Des changements de couleur de peau peuvent également être notés dans d'autres domaines - les oreillettes, le bout du nez, le visage, au-dessus des genoux.
Lors des crises, un liveo réticulaire peut apparaître sur les membres, qui disparaît après la fin du vasospasme.
Dans de rares cas, il existe une lésion de la langue, qui se manifeste par son engourdissement et des troubles transitoires de la parole (la parole devient brouillée, floue).
Une proportion importante de patients se plaint de troubles sensoriels (engourdissements, picotements, douleurs) lors d'une crise.

La prévalence du phénomène de Raynaud est inférieure à 10 % dans la population générale. N / A. Flavahan (2015) dans une revue récente se concentre sur les mécanismes de thermorégulation comme base pour comprendre le phénomène de Raynaud, en insistant sur le rôle des anastomoses artérioveineuses et l'augmentation de l'activité des bloqueurs des récepteurs α 2 -adrénergiques dans la réduction du flux sanguin.

Le phénomène de Raynaud dans le SS est une conséquence de troubles vasculaires structurels et fonctionnels avec une prolifération prononcée de l'intima des artères distales des extrémités (artères digitales). Les changements vasculaires sont doubles. D'une part, une prolifération et une fibrose importantes de l'intima, des lésions endothéliales entraînent une augmentation de la libération de médiateurs vasoconstricteurs et une diminution simultanée du taux de molécules vasodilatatrices. D'autre part, des épisodes fréquents de vasospasme conduisent finalement à une ischémie tissulaire progressive, à la production de radicaux superoxydes libres et renforcent davantage les changements pathologiques dans les tissus et créent des conditions contre lesquelles des troubles trophiques - ulcères digitaux - peuvent survenir.

L'ulcération du bout des doigts (coussinets) des doigts est généralement considérée comme « ischémique », tandis que l'ulcération sur la surface des extenseurs des doigts est « traumatique ». À ce jour, il y a eu peu de preuves pour cette théorie. Cependant, dans une étude de B. Ruaro et al (2015), portant sur 20 patients atteints de SJS et d'ulcères du doigt, ils ont démontré une diminution significative du flux sanguin au site de l'ulcération du doigt et son amélioration au cours de la cicatrisation. L'ischémie des tissus est également à la base du développement de l'ostéolyse, principalement des phalanges unguéales.

R. Saigusa et al (2015) ont mené une série d'expériences pour étudier le rôle de la CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - une protéine sécrétée de liaison à l'héparine riche en cystéine), qui a un effet antifibrosant, dans le SJS et a rapporté une diminution de ses taux circulants chez les patients présentant des ulcères digitaux actuels ou antérieurs. Ils ont également postulé que les niveaux réduits de cette protéine étaient au moins en partie causés par une déficience en Fli1 (intégration de la leucémie de Friend-1). Fli1 est un membre de la famille des facteurs de transcription qui est constitutivement supprimé dans divers types de cellules de la peau des patients atteints de SJS, au moins en partie par un mécanisme épigénétique. Ainsi, le déficit en Fli1 est un facteur potentiel de prédisposition au SJS et aux complications vasculaires, reflétant l'influence de l'environnement. Le rôle pathogénique de Fli1 est clairement défini dans le développement des vasculopathies ; aujourd'hui, la possibilité de son utilisation comme biomarqueur et prédicteur précoce des troubles vasculaires dans le SS est à l'étude. En figue. 1. L'effet du déficit en Fli1 sur le développement d'une pathologie vasculaire dans le SJS est présenté schématiquement.

Influence du déficit en Fli1 sur le développement d'une pathologie vasculaire dans le SS. Une carence en Fli1 causée par un mécanisme épigénétique dans les cellules endothéliales conduit à la suppression de la cadhérine-5 de type 2, PECAM-1, PDGF-B et à une production accrue de MMP-9. Il en résulte une dilatation capillaire, une fragilité vasculaire et une sténose des artérioles qui sont des signes histologiques de vasculopathie dans le SS. Cliniquement, le développement des télangiectasies est associé à une image capillaroscopique typique du lit de l'ongle - boucles capillaires géantes et hémorragies. Le développement d'ulcères digitaux et de gangrène est associé à l'hypertension artérielle pulmonaire dans le SJS. Adapté par nos soins d'après : Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - métalloprotéinases matricielles ; VE-cadhérine - cadhérine-5 de type 2, une protéine d'adhésion cellulaire de l'endothélium vasculaire de la famille des cadhérines ; PECAM-1 - molécule d'adhésion cellulaire plaquettaire / endothéliale 1, une protéine membranaire de la superfamille des immunoglobulines, appartient à la classe des molécules d'adhésion cellulaire; PDGF-B - Sous-unité B du facteur de croissance dérivé des plaquettes, la protéine codée par ce gène est un membre de la famille des facteurs de croissance des plaquettes.

Un article de synthèse de I. Chora et al (2015) a résumé les corrélations entre un grand nombre de biomarqueurs avec des modifications capillaroscopiques du lit de l'ongle et des ulcères digitaux. Les biomarqueurs vasculaires peuvent être des prédicteurs utiles des lésions vasculaires dans le SJS, permettant une stratification précoce des patients et un traitement précoce des complications vasculaires. La prédiction précise des patients atteints de SJS les plus susceptibles de développer des ulcères digitaux est d'une grande importance clinique, car elle permettra d'identifier un groupe de patients nécessitant des interventions prophylactiques ciblées et une surveillance systématique.

Plus récemment, plusieurs études ont décrit des facteurs prédictifs d'ulcération dans le SJS et des facteurs pronostiques. Dans une vaste étude prospective portant sur 623 patients atteints de SJS, il a été constaté que les facteurs de risque les plus importants pour le développement de nouveaux ulcères digitaux au cours des 6 prochains mois étaient : la densité capillaire sur le majeur de la main dominante (image capillaroscopique anormale), la nombre d'ulcères gastro-intestinaux et la présence d'une ischémie critique initiale. ... D'autres prédicteurs de l'ulcération du bout des doigts comprennent les anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), la présence d'anticorps dirigés contre le récepteur de l'endothéline (ET)-1 de type A et l'augmentation des taux circulants d'ET-1, ainsi que la sévérité des changements thermographiques. Dans une autre revue systématique, PRISMA, I. Silva et al (2015) ont résumé les facteurs de risque de développement d'ulcères digitaux, qui sont : le sous-type de lésions cutanées diffuses dans le SJS, l'apparition précoce du phénomène de Raynaud, la présence d'anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), une image anormale de la capillaroscopie des ongles, des niveaux accrus d'ET-1 et de faibles niveaux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).

Dans le même temps, les experts reconnaissent largement que la présence d'ulcères digitaux est associée à une maladie grave et même à une mortalité accrue. Dans une analyse multivariée de 3196 patients de la base de données EUSTAR, les antécédents d'ulcères digitaux étaient un prédicteur significatif de la mortalité des patients (rapport de cotes, 1,53).

Les associations cliniques et sérologiques des ulcères digitaux chez les patients atteints de SJS sont résumées dans le tableau. 1 and 2. Beaucoup de ces associations ont été proposées comme biomarqueurs du développement de l'ulcère et méritent des recherches plus approfondies pour confirmer leur valeur prédictive.

Le mécanisme de développement des ulcères digitaux dans le SJS s'explique par plusieurs facteurs, notamment des microtraumatismes répétitifs, un amincissement de la peau, une peau sèche et la présence de calcifications. On pense que 8 à 12 % des ulcères sont causés par une calcification de la peau et du tissu sous-cutané. Cependant, l'ischémie tissulaire prolongée due au phénomène de Raynaud est le mécanisme le plus important. Les ulcères digitaux diffèrent par leur taille et leurs limites, la présence de tissus sous-jacents exposés (os, tendon) et la présence de calcifications tissulaires. Les ulcères sont considérés comme aigus jusqu'à 3 mois, chroniques - plus de 6 mois. L'issue clinique des ulcères dépend de nombreux facteurs. Il a été constaté qu'environ 30% des patients atteints de SJS et d'ulcères digitaux ont une perte de tissus mous et d'os. L'analyse des complications chez les patients ulcéreux au cours du suivi à 7 ans a révélé que la gangrène était diagnostiquée chez 11 % des patients ; sous la condition d'un traitement inefficace, de son absence et d'accidents ischémiques récurrents, le développement de la gangrène a été noté par la suite chez 100% des patients. 12% des patients atteints d'ulcères digitaux nécessitent une hospitalisation et une intervention chirurgicale.

Tableau 1

Associations cliniques des ulcères digitaux chez les patients atteints de SJS

Augmenter le risque d'ulcération digitale	Lié à la maladie	Histoire des ulcères digitaux
		Contractures articulaires
		Lésions cutanées diffuses
		Apparition précoce de la maladie
		Durée du phénomène de Raynaud et durée de la maladie
		Augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes
		Absence ou rendez-vous tardif du traitement de vasodilatation
	Implication des organes internes	Lésion pulmonaire : lésion pulmonaire interstitielle
		Lésion de l'oesophage
		Insuffisance cardiaque
	Anticorps	Anticorps contre la topoisomérase (anti-Scl-70)
		Anticorps anticentromériques
		Anticorps anti-fibrillarine
		Anticorps antiendothéliaux
Preuves contradictoires de la formation d'ulcères digitaux	Autre	Fumeur
		Hypertension artérielle pulmonaire
		Sol
Aucune association avec l'ulcération digitale		Crise rénale sclérodermie

Tableau 2

Associations sérologiques et vasculaires de l'ulcération digitale chez les patients atteints de SJS

Marqueurs sérologiques	Augmentation de la diméthylarginine asymétrique (ADMA)
	Augmentation de l'angiopoïétine-2 et de la protéine de type angiopoïétine 3 (ANGPTL3)
	Augmentation de l'endogline soluble
	Réduction des précurseurs des cellules endothéliales
	Augmentation de l'ET-1 et des auto-anticorps contre les récepteurs ET A
	Augmentation de la galectine-1 (associée à une diminution des ulcères digitaux)
	Augmentation de l'expression du gène de l'interféron de type 1
	Augmentation du volume plaquettaire moyen
	Pentraxine-3 augmentée (PTX-3)
	Facteur de croissance placentaire accru (PIGF)
	Augmentation du facteur acétylhydrolase activé par les plaquettes (associée à une diminution du nombre d'ulcères)
	Augmentation du ligand CD40 soluble (sCD40L)
Marqueurs vasculaires	Capillaroscopie du lit de l'ongle
	Augmentation de la rigidité des vaisseaux rénaux
	Rapport local d'hyperhémie thermique à la charge maximale 1 (selon la fluométrie laser Doppler)

La prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud, des ulcères digitaux/nécrose dans le SJS comprend des approches non pharmacologiques, pharmacologiques et chirurgicales (Tableau 3). Les modalités non pharmacologiques utilisées comprennent éviter les déclencheurs qui provoquent des épisodes d'ischémie, y compris le contact froid, le stress émotionnel ou les médicaments qui contribuent à la vasoconstriction, y compris les -bloquants, les médicaments anti-migraineux (tels que le sumatriptan et l'ergotamine), les pilules contraceptives, certains agents chimiothérapeutiques (tels que le cisplatine, la vinblastine, les bloqueurs de tyrosine kinase ciblés, etc.) et les amphétamines. L'arrêt du tabac est absolument essentiel pour éviter d'autres dommages vasculaires à des tissus ischémiques déjà vulnérables.

Tableau 3

Liste des interventions thérapeutiques pour le phénomène de Raynaud et les ulcères/nécroses digitaux

Traitement non pharmacologique

Arrêter de fumer

Évitez le froid, le stress, l'utilisation de vasoconstricteurs tels que les bêta-bloquants et les amphétamines

Utilisation de chauffe-mains/pieds et de vêtements de protection

Traitement pharmacologique du phénomène de Raynaud

Bloqueurs de canaux calciques

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine

Bloqueurs des récepteurs α-adrénergiques

Traitement des ulcères digitaux

Inhibiteurs de la phosphodiestérase

Analogues de la prostacycline

Antagonistes des récepteurs ET

Nitrates

Statines

Traitement local des ulcères

Hydratation de la peau, gel à la vitamine E

Antibiothérapie topique / systémique avec
infections

Contrôle adéquat de la douleur

Débridement si indiqué

Traitement chirurgical du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux

Sympathectomie centrale (endoscopie thoracique
sympathectomie)

Sympathectomie numérique

Toxine botulique

Greffe de graisse autologue

Amputation chirurgicale

Les thérapies vasoactives sont au cœur du traitement pharmacologique des complications vasculaires du SJS. E. Hachulla et al (2007) ont rapporté que le traitement par vasodilatation retardait significativement le développement de l'ulcération digitale (hazard ratio (RR) 0,17, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,09-0,32). Les doses de médicaments vasodilatateurs les plus souvent utilisées dans le traitement du phénomène de Raynaud et de ses complications sont présentées dans le tableau. 4.

Les inhibiteurs calciques sont mal compris dans le traitement/la prévention des ulcères digitaux, bien que de nombreux cliniciens utilisent des inhibiteurs calciques (le plus souvent la nifédipine) dans le traitement du phénomène de Raynaud sévère. Une étude randomisée en double aveugle a comparé la nifédipine orale (30 mg par jour pendant 4 semaines, puis 60 mg par jour pendant 12 semaines) et l'iloprost par voie intraveineuse pour le traitement de patients atteints d'un phénomène de Raynaud sévère. Dans le même temps, le nombre moyen d'ulcères digitaux est passé de 4,3 à 1,4 après 16 semaines de traitement par la nifédipine. Avec l'iloprost, le nombre de lésions digitales est passé de 3,5 à 0,6. Une augmentation de la température des mains et une amélioration de la microcirculation n'ont été notées qu'avec l'utilisation d'iloprost.

Tableau 4

Doses de médicaments vasodilatateurs en thérapie du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux

Classe de médicament	Une drogue	Dosages habituels des médicaments
Bloqueurs de canaux calciques	Nifédipine (libération lente)	10 mg 2 fois par jour → 40 mg 2 fois par jour
	Amlodipine	5 mg une fois par jour → 10 mg une fois par jour
	Diltiazem	60 mg 2 fois par jour → 120 mg 2 fois par jour
Bloqueurs récepteurs de l'angiotensine I	Losartan	25 mg une fois par jour → 100 mg une fois par jour
Bloqueurs des récepteurs α-adrénergiques	Prazosine	0,5 mg 2 fois par jour → 2 mg 2 fois par jour
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine	Lisinopril	5 mg une fois par jour → 20 mg une fois par jour
Inhibiteurs PDE-5 *	Sildénafil	20/25 mg 3 fois par jour → 50 mg 3 fois par jour
Inhibiteurs PDE-5 *	Tadalafil	10 mg tous les deux jours → 20 mg une fois par jour

Bien qu'il existe une justification thérapeutique assez solide pour le rôle de l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans le SS et les complications vasculaires en tant qu'agents de remodelage vasculaire (tels qu'utilisés chez les patients atteints de maladie coronarienne), il n'existe actuellement aucune base de preuves suffisante pour confirmer l'efficacité de ce médicament. intervention. Dans un essai clinique randomisé, multicentrique, en double aveugle portant sur 210 patients atteints d'un SJS limité ou d'un phénomène de Raynaud auto-immun (avec présence d'auto-anticorps sclérodermiques spécifiques), le traitement par quinapril pendant 3 ans n'a pas été associé à une réduction significative du nombre de nouveaux ulcères digitaux. (RR 0,08 ; IC à 95 %), 23–0,06).

Un domaine important et prometteur est l'utilisation des inhibiteurs de la PDE-5. Les inhibiteurs de la PDE-5 inhibent la dégradation (et augmentent donc la biodisponibilité) de la guanosine monophosphate cyclique (GMP), suivie d'une vasodilatation cliniquement significative. Dans une méta-analyse de l'efficacité du traitement numérique des ulcères qui comprenait 31 essais contrôlés randomisés, l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE5 (basée sur trois ECR inclus avec un total de 85 patients) était associée à la cicatrisation des ulcères et à l'amélioration des patients. Cependant, les auteurs ont noté que les études étaient insuffisantes pour identifier les avantages significatifs des inhibiteurs de la PDE5.

Dans une récente étude multicentrique, en double aveugle, randomisée et contrôlée portant sur 84 patients, le traitement par sildénafil pendant 12 semaines a été associé à une réduction significative du nombre de nouveaux ulcères digitaux (0,86 contre 1,51). Cependant, le temps de guérison de ces ulcères (le principal critère d'évaluation de l'étude) n'a pas diminué. Trois inhibiteurs de la PDE5 disponibles dans le commerce comprennent le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil. Le sildénafil et le vardénafil ont une demi-vie plus courte - environ 4 heures, tandis que la demi-vie du tadalafil est beaucoup plus longue - plus de 18 heures.

Les prostanoïdes sont de puissants vasodilatateurs et inhibent également l'agrégation plaquettaire et la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. Iloprost, approuvé en Europe pour le traitement des ulcères digitaux associés au SJS, est un analogue chimiquement stable de la prostacycline avec un double effet vasodilatateur et plaquettaire. L'iloprost est un analogue synthétique de la prostacycline, il provoque la suppression de l'agrégation et de l'activation plaquettaires, la dilatation des artérioles et des veinules, augmente la densité capillaire et réduit la perméabilité vasculaire accrue causée par des médiateurs tels que la sérotonine et l'histamine dans le système de microcirculation. Il active la fibrinolyse endogène, procure un effet anti-inflammatoire, inhibe l'adhésion et la migration des leucocytes après une lésion endothéliale, ainsi que l'accumulation de leucocytes dans les tissus ischémiques.

Les prostanoïdes intraveineux ont généralement une incidence élevée d'effets secondaires et une faible tolérance aux médicaments, notamment une hypotension systémique, des étourdissements, des bouffées de chaleur, des troubles gastro-intestinaux, des douleurs à la mâchoire et des myalgies.

Un traitement intraveineux avec des prostanoïdes doit être envisagé dans l'évolution réfractaire du phénomène de Raynaud, en particulier chez les patients atteints de SJS généralisé et surtout pendant la saison froide. L'iloprost intraveineux le plus couramment utilisé (3 à 5 jours de traitement à raison de 0,5 ± 2 ng/kg/min pendant 6 à 8 heures) et l'époprosténol. Si des effets secondaires apparaissent lors de la perfusion du médicament, il est recommandé de ralentir la vitesse d'administration du médicament.

Il a également été rapporté que la thérapie intraveineuse par prostanoïdes améliore la cicatrisation des ulcères digitaux et réduit le nombre de nouveaux ulcères. Dans deux essais multicentriques, en double aveugle, randomisés, le traitement intraveineux par prostanoïdes (iloprost 0,5 à 2,0 ng/kg/min pendant 6 heures pendant 5 jours consécutifs) a été associé à une cicatrisation significativement plus élevée des ulcères digitaux que le placebo.

La seconde de ces études a inclus 126 patients qui ont terminé le cycle des perfusions. Après 3 semaines de traitement, 14,6 % des patients traités par iloprost présentaient ≥ 50 % d'ulcères digitaux cicatrisés. Le nombre hebdomadaire moyen de crises de Raynaud a diminué de 39,1 % avec l'iloprost et de 22,2 % dans le groupe placebo (p = 0,005). De plus, en moyenne, la proportion d'amélioration du score global de sévérité de Raynaud sur l'ensemble du suivi de 9 semaines était plus importante chez les patients recevant l'iloprost (34,8 %) que chez les patients recevant le placebo (19,7 %) (p = 0,011). Les effets secondaires étaient très fréquents : 92 % des patients traités par iloprost ont présenté un ou plusieurs effets secondaires liés aux prostanoïdes (bien que 57 % des patients prenant le placebo ont également signalé des effets secondaires).

Dans les cas graves de vasculopathies, d'ulcères récurrents non cicatrisants, les patients doivent recevoir des cures répétées de prostanoïdes ; des cycles continus ou prolongés de thérapie intraveineuse doivent être envisagés dans les situations d'impasse clinique.

Il convient de noter que les médicaments prostanoïdes oraux (iloprost, ainsi que les médicaments plus récents tels que le béraprost, le cisaprost, le tréprostinil) n'ont montré aucune amélioration dans la cicatrisation des ulcères digitaux.

Un autre analogue de la prostaglandine, l'alprostadil, administré par voie intraveineuse pendant 5 jours consécutifs, a également été utilisé chez des patients présentant un phénomène de Raynaud persistant.

Il a été démontré que la prazosine, en tant qu'antagoniste des récepteurs 1 -adrénergiques, améliore l'évolution du phénomène de Raynaud dans deux essais randomisés. Il a été rapporté qu'une dose de 1 mg 3 fois par jour améliore l'évolution et le pronostic du phénomène de Raynaud par rapport au placebo et est tolérée avec moins d'effets secondaires par rapport à des doses plus élevées. Malheureusement, les données publiées sur son effet sur l'ulcération digitale sont insuffisantes.

Les nitrates topiques ont été utilisés pour améliorer le flux sanguin local, mais étant donné l'application relativement difficile entre les espaces interdigités et les effets secondaires potentiels dus à une absorption systémique variable, il y a moins d'enthousiasme aujourd'hui pour leur utilisation régulière. MOI. Anderson et al (2002) ont étudié l'effet de l'application topique de gel de trinitrate de glycérol sur le débit sanguin mesuré par imagerie laser Doppler chez des patients atteints du phénomène de Raynaud primaire et secondaire associé à une sclérodermie limitée. Après 1 minute d'application de gel de trinitrate de glycérol à 2 %, des améliorations statistiquement significatives du flux sanguin ont été observées par rapport aux doigts traités avec le gel placebo (p = 0,004). Aucun effet secondaire systémique n'a été observé avec l'administration topique du médicament dans cette petite cohorte de patients, ce qui peut en faire une option viable pour les patients présentant une intolérance aux vasodilatateurs oraux.

Deux autres essais contrôlés randomisés ont étudié la formulation topique relativement nouvelle de nitroglycérine MQX-503 pour le traitement des patients atteints du phénomène de Raynaud. La première étude a montré une amélioration de l'évolution du phénomène de Raynaud par rapport au groupe placebo, mais n'a montré aucune différence statistique dans la fréquence ou la durée des crises de Raynaud. La deuxième étude a montré une amélioration du flux sanguin telle que mesurée par laser Doppler, mais il n'y a eu aucun changement dans les scores de douleur ni dans la température de la peau.

L'ET-1 n'est pas seulement un puissant vasoconstricteur, mais a également un effet prolifératif prononcé sur les cellules musculaires lisses et les fibroblastes, agissant par l'intermédiaire de deux récepteurs (type A - ETA et type B - ETV). En général, l'ETA et l'ETV présents dans les cellules musculaires lisses favorisent la vasoconstriction et l'hyperplasie, tandis que l'ETV, également présente sur les cellules endothéliales, favorise la vasodilatation.

Le bosentan est un double antagoniste des récepteurs ET-1 autorisé en Europe pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire et la prévention des ulcères digitaux récidivants. Deux grands essais contrôlés randomisés, multicentriques, en double aveugle ont démontré que le traitement au bosentan réduisait considérablement le nombre de nouvelles ulcérations. Dans une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo de l'effet du bosentan sur la cicatrisation et la prévention des ulcères digitaux ischémiques chez les patients atteints de SJS, qui comprenait 188 patients atteints de SJS, l'utilisation de 24 semaines de bosentan (62,5 mg BID pendant 4 semaines et 125 mg BID pendant 4 semaines) jour) a été associée à une diminution de 30 % du nombre de nouveaux ulcères digitaux. Le bosentan a été approuvé en Europe pour la prévention des ulcères digitaux dans la sclérodermie, mais la FDA ne l'a pas approuvé après un examen attentif. Le bosentan peut être un traitement important étant donné son administration orale et sa capacité potentiellement unique à empêcher la formation de nouvelles ulcérations digitales.

Chez les patients atteints d'ulcères digitaux persistants et incurables réfractaires au traitement par les inhibiteurs de la PDE5 et les perfusions intraveineuses de prostanoïdes, les antagonistes des récepteurs ET-1 peuvent être particulièrement bénéfiques.

À ce jour, deux nouveaux antagonistes des récepteurs ET-1, le macitentan et l'ambrisentan, ont été approuvés pour le traitement des patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire en Europe, et ils sont à l'étude dans le traitement des patients atteints d'ulcères digitaux dans le SJS.

La calcification des tissus entourant l'ulcère peut nécessiter un débridement chirurgical si d'autres mesures pour guérir l'ulcère sont infructueuses. La sympathectomie digitale (palmaire) peut être très bénéfique pour les patients qui ne répondent pas aux thérapies conservatrices. Une limitation inconditionnelle est que cette technique est réalisée dans des centres chirurgicaux spécialisés distincts.

Les ulcères digitaux (sur les doigts et les orteils) sont une manifestation grave de la vasculopathie SS. Ils se produisent généralement sur le bout des doigts ou sur les surfaces d'extension des bras au-dessus des petites articulations, ou à la calcification des doigts. Habituellement, la moitié des patients atteints d'ulcères digitaux rapportent des antécédents d'ulcères, de sorte que les ulcères digitaux ont généralement une évolution récurrente. Ils sont associés à une douleur et un handicap importants et affectent négativement la qualité de vie et la capacité d'effectuer un travail normal. Il a été constaté que les patients fumeurs ont un risque trois fois plus élevé de développer une vasculopathie digitale que les non-fumeurs ; ils nécessitent souvent des vasodilatateurs intraveineux, un débridement et une amputation. Les ulcères digitaux présentent un risque élevé d'infection, le plus souvent Staphylococcus aureus, qui peut évoluer vers une ostéomyélite. Par conséquent, la détection précoce de l'ulcération à un stade précoce de la maladie est d'une importance primordiale afin de prévenir une augmentation de la taille de l'ulcère et son infection.

En cas d'ulcération, une optimisation du traitement vasodilatateur ou l'ajout d'un traitement prostanoïde par voie intraveineuse est indiqué. Le choix du traitement dépend de la gravité de l'ulcère. Avec la prise en charge ambulatoire possible du patient, un traitement vasodilatateur oral est associé : la dose est augmentée ou un médicament alternatif est ajouté. Dans les cas sévères et résistants, un traitement prostanoïde est prescrit.

En figue. Les tableaux 2 et 3 présentent les directives adaptées du British Scleroderma Study Group pour la prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et d'ulcération digitale. Ils représentent une option progressive pour améliorer le traitement en fonction de l'efficacité ou de l'inefficacité du traitement précédent, sur la base des meilleures pratiques cliniques.

Prise en charge des patients atteints du syndrome de Raynaud en pratique clinique réelle conformément aux recommandations du British Study Group on Scleroderma (adapté par nos soins de : Herrick AL (2016) et Hughes M., Ong VH, Anderson ME et al. (2015)) . ACE - une enzyme de conservation de l'angiotensine ; CCB - bloqueurs des canaux calciques; ARA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine ; dans / dans - par voie intraveineuse; ISRS - inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Prise en charge des patients atteints d'ulcères digitaux selon les recommandations du British Study Group on Scleroderma (adapté par nos soins de : Herrick A.L. (2016) et Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). i / v - par voie intraveineuse

La vasculopathie associée au SJS (phénomène de Raynaud, ulcération digitale et ischémie critique) est un problème grave et urgent qui aggrave considérablement l'évolution du SJS. Par conséquent, la recherche et le développement d'options thérapeutiques bien tolérées, peu coûteuses et abordables pour le traitement du phénomène de Raynaud et de ses complications sous forme d'ulcères digitaux restent une priorité. L'utilisation de l'approche thérapeutique multidimensionnelle proposée pour optimiser la prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et de l'ulcération digitale permettra une supervision adéquate de ces patients et empêchera la formation de nouvelles lésions pour offrir aux patients une qualité de vie décente.

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LE PHÉNOMÈNE DE REINO I VIRAZKI NUMÉRIQUE DANS LA SCLERODERME SYSTÉMIQUE : NUTRITION DU PATOFIZIOLOGIS ET PRISE EN CHARGE AU STADE DE JOUR

Je. Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Sommaire.La statistique présente un regard désinvolte sur les mécanismes de développement des vasculopathies (phénomène de Raynaud et virazoks digitaux), associées à la sclérodermie systémique. Des prédicteurs cliniques, capillaires et immunologiques du développement et de l'élimination sévère des vasculopathies sont décrits. Légende, cœur et tension, dépassement insignifiant du phénomène de Raynaud, réduction diffuse de l'école, oreille précoce de la maladie, activité temporelle, début précoce de la thérapie vasodilatatrice, facteurs potentiels dans le développement du développement. Détection d'anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), image anormale de capilaroscopie, augmentation de la croissance de l'endothéline-1 et faible taux de facteur de croissance de l'endothélium-1 (VEGF), marqueurs sérologiques d'une maladie vasculaire sévère. La statistique présente une approche moderne du phénomène de Raynaud et des chemins numériques, ainsi qu'un algorithme trivial pour la prise en charge des patients. Prise en charge des patients due au phénomène Raynaud et aux changements numériques, y compris les processus non pharmacologiques, pharmacologiques et l'intervention chirurgicale. Les méthodes thérapeutiques vasoactives sont au cœur du traitement pharmacologique des patients présentant des lésions sévères de la sclérodermie systémique.

Mots clés:sclérodermie systémique, vasculopathie, phénomène de Raynaud, virazki digital, pathogenèse, prédicteur, traitement.

LE PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD ET LES ULCÈRES NUMÉRIQUES DANS LA SCLÉROSE SYSTÉMIQUE : QUESTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE ET PRISE EN CHARGE AU STADE ACTUEL

Je. Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Sommaire. L'article présente des points de vue modernes sur les mécanismes de développement de la vasculopathie (phénomène de Raynaud et ulcères digitaux) associés à la sclérose systémique. Les prédicteurs cliniques, capillaroscopiques et immunologiques du développement et de l'évolution sévère des vasculopathies sont décrits. Les lésions des poumons, du cœur et de l'œsophage, l'évolution longue du phénomène de Raynaud, les lésions cutanées diffuses, l'apparition précoce de la maladie, une activité élevée, l'apparition tardive d'un traitement vasodilatateur sont des facteurs potentiels dans le développement et la progression des ulcères digitaux. La présence d'anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), un tableau anormal de la capillaroscopie unguéale, une augmentation des taux d'endothéline-1 et un faible taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) sont des marqueurs sérologiques d'une vasculopathie sévère. L'article présente des approches modernes du traitement du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux, ainsi qu'un algorithme pour la prise en charge à long terme des patients. La prise en charge des patients atteints du phénomène de Reynaud, les ulcères digitaux comprend des approches non pharmacologiques, pharmacologiques et une intervention chirurgicale. Les méthodes thérapeutiques vasoactives sont au cœur du traitement pharmacologique des complications vasculaires de la sclérose systémique.

Mots clés: sclérose systémique, vasculopathie, Raynaud 'S phénomène, ulcères digitaux, pathogenèse, prédicteurs, traitement

Adresse de correspondance:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kiev, st. Académicien Zabolotny, 21 ans
Hôpital clinique "Feofania"
E-mail: [email protégé]

1. Le syndrome de Raynaud présente des épisodes d'ischémie digitale transitoire dus à une vasoconstriction des artères digitales, des artérioles précapillaires et des shunts artérioveineux cutanés sous l'influence du froid et du stress émotionnel.

3. La nature et la portée du traitement dépendent de l'intensité des crises de Raynaud (fréquence, durée et prévalence des épisodes de vasospasme) et des complications.

4. Le traitement est considéré comme réussi lorsque la gravité du vasospasme est réduite et que l'apparition de nouvelles lésions ischémiques est absente.

5. Avec le syndrome de Raynaud associé au SJS, tous les patients devraient recevoir un traitement médicamenteux à long terme.

7. Les inhibiteurs calciques (antagonistes du calcium) du groupe des dihydropyridines, principalement la nifédipine, sont un médicament de première intention pour le traitement du syndrome de Raynaud associé à la sclérodermie systémique. ( Niveau de preuve A).

8. Prostanoïdes à usage intraveineux ( iloprost, alprostadil) sont prescrits pour le traitement du syndrome de Raynaud sévère avec l'inefficacité des antagonistes du calcium. ( Niveau de preuve B).

9. Prostanoïdes (et loprost et alprostadil) efficace pour guérir les ulcères digitaux et réduire le nombre de rechutes. ( Niveau de preuve B).

10. Bosentanà la dose de 125 mg/jour, il divise par deux la fréquence et la durée des crises de Raynaud, et la fréquence des ulcères digitaux nouveaux ou récurrents, mais n'affecte pas la cicatrisation des ulcères existants. ( Niveau de preuve B/A). Le bosentan est recommandé pour le traitement des ulcères digitaux multiples et récurrents chez les patients atteints de SJS diffus lorsque les antagonistes du calcium et les prostanoïdes sont inefficaces.

11.Sildénafil- un inhibiteur de la phosphodiestérase (25-100 mg par jour) est utilisé dans le traitement du syndrome de Raynaud sévère et des ulcères digitaux lorsque les antagonistes calciques et les prostanoïdes sont inefficaces. ( Niveau de preuve B).

13. Les ulcères digitaux infectés nécessitent l'utilisation locale et/ou systémique d'antibiotiques à large spectre.

Médicaments anti-inflammatoires et cytotoxiques.

Appliqué au stade précoce (inflammatoire) du SS et de l'évolution rapide de la maladie :

AINS aux doses thérapeutiques standard sont indiqués pour le traitement des manifestations musculo-articulaires du SJS, la fièvre subfébrile persistante (une forte fièvre est rare pour le SJS).

Glucocorticoïdes sont indiqués pour les lésions cutanées diffuses évolutives et les signes cliniques évidents d'activité inflammatoire (myosite, alvéolite, sérite, arthrite réfractaire, tendosynovite) à petites doses (pas plus de 15-20 mg/jour). La prise de doses plus élevées augmente le risque de développer une crise rénale de sclérodermie normotendue.

Cyclophosphamideà une dose allant jusqu'à 2 mg/kg par jour pendant 12 mois. Réduit le prurit uniquement chez les patients atteints de SJS diffus. Thérapie par impulsions en association avec des doses élevées de glucocorticoïdes en association avec des lésions cutanées diffuses et une alvéolite fibrosante.

Méthotrexate peut réduire la prévalence et la gravité du resserrement de la peau, mais n'affecte pas la pathologie viscérale. L'indication du méthotrexate est l'association du SS avec la PR ou la polymyosite.

SELLSEPT(mycophénolate mofétil) – un immunosuppresseur cytostatique moderne qui supprime les mécanismes immunitaires qui induisent le développement de la fibrose systémique dans le SS.

Il est utilisé à une dose initiale de 2000 mg par jour ; dose d'entretien de 1000 mg par jour sous la supervision dynamique d'un médecin.

Le mycophénolate mofétil réduit de manière fiable les démangeaisons chez les patients atteints de SJS diffus précoce après induction d'une immunosuppression avec des immunoglobulines antithymocytaires.

Cyclosporine affecte positivement la dynamique des changements cutanés, cependant, la néphrotoxicité et une forte probabilité de développer une crise rénale aiguë pendant le traitement limitent sérieusement l'utilisation du médicament pour le SJS

Thérapie antifibrosante montré à un stade précoce du SJS diffus.

D-pénicillamine- le principal médicament qui supprime le développement de la fibrose. La dose efficace du médicament est de 250 à 500 mg / jour. Le traitement à la pénicillamine entraîne une diminution significativement plus importante de la sévérité et de la prévalence du durcissement cutané et augmente le taux de survie à 5 ans par rapport aux patients qui n'ont pas reçu ce traitement. La prise de doses élevées du médicament (750-1000 mg / jour) n'entraîne pas d'augmentation significative de l'efficacité du traitement, mais provoque beaucoup plus souvent des effets secondaires nécessitant une interruption du traitement.

Traitement des manifestations viscérales du SJS.

Lésion de l'œsophage et de l'estomac... Le traitement vise à réduire les symptômes associés au reflux gastro-œsophagien et aux troubles du péristaltisme. À cette fin, il est recommandé aux patients de prendre des repas fractionnés fréquents, de ne pas se coucher pendant 3 heures après avoir mangé, de dormir sur un lit avec la tête surélevée, d'arrêter de fumer et de boire de l'alcool. Il convient de garder à l'esprit que les inhibiteurs calciques peuvent augmenter les manifestations de l'œsophagite par reflux. Le traitement médicamenteux comprend la nomination de médicaments antisécrétoires et procinétiques.

Pantoprazole- un inhibiteur de la pompe à protons, est le médicament antisécrétoire le plus efficace pour le traitement du reflux gastro-intestinal. Dans la plupart des cas, une dose unique de 20 mg soulage les manifestations de l'œsophagite au cours de la journée, si nécessaire, la dose du médicament passe à 40 mg par jour.

Métoclopramide- procinétique ; l'administration à long terme de métoclopramide est inacceptable, car le développement de troubles neurologiques (parkinsonisme) causés par l'exposition aux structures dopaminergiques du cerveau est possible.

Une sténose sévère de l'œsophage est une indication de dilatation endoscopique. En cas de violation de la fonction d'évacuation de l'estomac, il est recommandé de prendre des aliments semi-liquides.

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie auto-immune du tissu conjonctif, dont les principales manifestations sont associées à l'ischémie et à la fibrose des organes et des tissus. L'incidence du SJS est d'environ 20 personnes pour 1 million par an. Parmi les patients, les femmes prédominent (le rapport approximatif femmes/hommes est de 6 : 1). Le pic d'incidence survient entre la 4e et la 6e décennie de la vie.

L'étiologie de la maladie est inconnue. On pense que le SJS se développe sous l'influence de certains facteurs exogènes chez les personnes atteintes de certains troubles génétiques. Les facteurs exogènes qui peuvent induire le développement du SJS comprennent les rétrovirus (principalement les cytomégalovirus), la silice et la poussière de charbon, les solvants organiques, le chlorure de vinyle, certains médicaments (bléomycine et un certain nombre d'autres médicaments utilisés pour la chimiothérapie). La pathogenèse du SJS est une combinaison de nombreux facteurs, parmi lesquels l'activation immunitaire, les dommages à l'endothélium vasculaire et une augmentation de la fonction synthétique des fibroblastes jouent un rôle clé. La gravité de chacun de ces facteurs de pathogenèse diffère selon les patients.

En tant que maladie systémique, le SS se caractérise par des lésions simultanées de la peau, des vaisseaux sanguins, du système musculo-squelettique et des organes internes, notamment le cœur, les poumons, les reins et le tractus gastro-intestinal. Au début du SJS, avant l'apparition des signes spécifiques de la maladie, des manifestations constitutionnelles sont souvent observées : amaigrissement, fièvre subfébrile, faiblesse.

Un signe précoce caractéristique du SJS est le syndrome de Raynaud (SR) - épisodes transitoires de vasospasme dans la peau des extrémités distales et des artères digitales sous l'influence du froid ou lors d'un stress émotionnel. Cliniquement, la PC se manifeste par des zones de décoloration des doigts clairement délimitées. Au début d'une crise de vasospasme, les doigts des mains acquièrent une couleur pâle qui, en quelques minutes, prend une teinte bleu-violet. Après la résolution du spasme et la restauration du flux sanguin, une hyperémie réactive s'installe et la peau devient intensément rose. Chez certains patients, les crises de vasospasme s'accompagnent d'une sensation de gel des mains, d'engourdissement ou de paresthésie. Dans la phase d'hyperémie réactive, les patients peuvent ressentir des douleurs dans les doigts. Aux premiers stades de la maladie, ces signes peuvent être observés sur la phalange distale d'un ou plusieurs doigts des mains. À l'avenir, la zone touchée s'étend à tous les doigts des mains et, éventuellement, aux pieds, tandis que les pouces restent généralement intacts. Les vaisseaux de la peau du visage et d'autres zones peuvent également être exposés au vasospasme. Dans ces cas, il y a des changements caractéristiques dans la couleur du bout du nez, des lèvres et des oreilles, au-dessus des articulations du genou. Chez certains patients, les vaisseaux de la langue sont également impliqués dans le processus, qui se manifeste par une dysarthrie lors d'une attaque de vasospasme.

L'intensité de la RS varie à la fois chez différents patients et chez les mêmes personnes à différents moments de l'année (plus intense en hiver qu'en été). Un changement triphasique de la couleur de la peau (blanchiment-bleu-rougeur) n'est pas détecté dans tous les cas : chez certains patients, un changement de couleur biphasique ou monophasique est observé. Selon le nombre de phases de décoloration de la peau, on distingue les CP triphasés, biphasés et monophasés.

Des symptômes de PC, tels qu'une sensation de gel des extrémités, un engourdissement et des picotements, peuvent être observés dans les maladies vasculaires périphériques, accompagnés d'une diminution du flux sanguin et d'une ischémie. Dans la RS, contrairement à la maladie vasculaire périphérique, ces symptômes ne sont observés que pendant le vasospasme et disparaissent complètement après le rétablissement du flux sanguin initial.

Le signe le plus spécifique du SJS est constitué de lésions cutanées sous forme d'épaississement et d'induration, qui sont observées chez la grande majorité des patients atteints de SJS. La sévérité et la prévalence du durcissement de la peau diffèrent selon les patients, mais le durcissement de la peau dans le SS commence toujours avec les doigts des mains et peut à l'avenir s'étendre aux extrémités proximales et au tronc. En même temps que les doigts des mains, on observe souvent des lésions cutanées du visage, à la suite desquelles les plis nasogéniens et frontaux sont lissés, le bord rouge des lèvres s'amincit, autour duquel apparaissent des rides radiales, l'ouverture buccale diminue (une poche symptôme). Avec une observation à long terme, la mise en scène des lésions cutanées est notée: œdème, induration, atrophie. L'épaississement de la peau a tendance à progresser au cours des 3 à 5 premières années de la maladie. Aux derniers stades de la maladie, la peau devient moins dense et le sceau ne reste que sur les doigts des mains.

Une hyperpigmentation, limitée ou diffuse, avec des zones d'hypo- ou dépigmentation ("sel et poivre") est souvent un signe de SJS. Un symptôme caractéristique est les ulcères digitaux ischémiques (ainsi nommés en raison de la localisation typique sur les phalanges distales des mains), qui peuvent être très douloureux, se caractérisent par une torpeur pendant le traitement et une évolution récurrente. Des lésions cutanées ulcéreuses sont observées dans d'autres zones exposées à des contraintes mécaniques : au-dessus des articulations du coude et du genou, au niveau de la cheville et du talon. A la suite de troubles ischémiques, des cicatrices digitales apparaissent, des zones ponctuelles d'atrophie cutanée ("morsure de rat"). Des cicatrices digitales peuvent également apparaître après la guérison des ulcères digitaux. En raison de l'atrophie des follicules pileux, de la sueur et des glandes sébacées, la peau aux endroits de compactage devient sèche et rugueuse, perd ses cheveux. Les télangiectasies avec une localisation caractéristique sur les doigts des mains et du visage, y compris les lèvres, sont un symptôme tardif de la maladie. De petites calcifications sous-cutanées apparaissent généralement aux derniers stades de la maladie dans des zones souvent sujettes à des microtraumatismes. Les calcifications sont généralement indolores, mais peuvent provoquer une inflammation locale et s'ouvrir avec la libération d'une masse caillée.

Les arthralgies et la raideur matinale sont des manifestations courantes du SJS, en particulier aux premiers stades de la maladie, mais l'arthrite survient chez un petit nombre de patients. En raison du compactage de la peau des doigts, des contractures en flexion des petites articulations des mains se développent, et avec un compactage généralisé de la peau, également des grosses articulations. Parfois, la polyarthrite peut ressembler à des lésions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), mais contrairement à cette dernière, elle se caractérise par une prédominance de modifications fibreuses périarticulaires. La ténosynovite peut entraîner un syndrome du canal carpien et un symptôme particulier de friction des tendons des avant-bras distaux, déterminé par la palpation avec des mouvements actifs des mains. Le résultat de l'ischémie est l'ostéolyse des phalanges unguéales, se manifestant par un raccourcissement et une déformation des doigts. Dans certains cas, une ostéolyse des os radiaux distaux et du cubitus et des processus des branches de la mâchoire inférieure est observée.

Les lésions musculaires peuvent entraîner le développement de manifestations cliniques de myopathie inflammatoire (faiblesse musculaire proximale, augmentation de la créatine kinase, modifications caractéristiques de l'électromyographie et des biopsies musculaires). La forme la plus courante de lésion musculaire dans le SJS est la myopathie fibreuse non inflammatoire et non progressive.

La défaite du tractus gastro-intestinal (GIT) se développe chez 90% des patients atteints de SJS et se manifeste cliniquement chez la moitié d'entre eux. Un dysfonctionnement de l'œsophage distal - la manifestation la plus courante des lésions du tractus gastro-intestinal - est observé chez 80 à 90 % des patients et constitue souvent l'un des premiers symptômes de la maladie. L'atteinte oesophagienne se manifeste par une dysphagie, des brûlures d'estomac persistantes qui s'aggravent après avoir mangé. La dysphagie peut résulter à la fois d'une hypotension et d'un rétrécissement de l'œsophage. La méthode la plus sensible pour détecter l'hypotension œsophagienne est la manométrie. Avec SS, il y a une diminution de l'amplitude des ondes péristaltiques et de la pression du sphincter inférieur de l'œsophage. L'hypotension de l'œsophage se manifeste par une dilatation de la lumière et une augmentation du temps de passage de la masse de baryum à travers l'œsophage lors de l'examen radiographique. L'œsophagite chronique est souvent compliquée par des lésions érosives de la muqueuse œsophagienne. L'examen endoscopique peut révéler une métaplasie de Barrett. Le ralentissement de l'évacuation des aliments de l'estomac aggrave également les phénomènes de reflux, provoquant souvent des nausées et des vomissements. La défaite de l'estomac et du duodénum se manifeste par des douleurs abdominales, des flatulences. La défaite de l'intestin grêle est souvent asymptomatique, mais avec des changements prononcés, un syndrome de malabsorption se développe avec diarrhée, flatulences et perte de poids, et des phénomènes de pseudo-obstruction se produisent également. La conséquence de la défaite du gros intestin est la constipation et la défaillance du sphincter anal.

La lésion pulmonaire se développe chez plus de 70 % des patients atteints de SJS et se manifeste sous deux variantes cliniques et morphologiques : la fibrose pulmonaire interstitielle et l'hypertension pulmonaire (primaire ou secondaire). La fibrose pulmonaire se développe dans les premiers stades du SJS chez la plupart des patients et est généralement limitée aux régions basales (fibrose pulmonaire basale). Chez certains patients, la fibrose pulmonaire est généralisée, entraînant une diminution significative des volumes pulmonaires, le développement d'une insuffisance respiratoire sévère et d'une alvéolite fibrosante. La fibrose pulmonaire et l'hypertension pulmonaire se manifestent toutes deux par un essoufflement progressif et une toux persistante et improductive. La tomodensitométrie à haute résolution est une méthode très sensible pour détecter la fibrose pulmonaire. Au stade précoce et exsudatif de la fibrose pulmonaire, des modifications du type dit de verre dépoli sont déterminées et, au stade fibreux tardif, des modifications du type réticulaire sont détectées. L'examen aux rayons X détermine les changements dans le schéma pulmonaire dus aux changements fibreux interstitiels dans les parties basales et parapleurales des poumons. L'étude de la fonction de la respiration externe montre une diminution isolée de la capacité vitale forcée des poumons, c'est-à-dire des troubles de type restrictif, qui s'accompagne d'une diminution de la capacité de diffusion des poumons due à l'épaississement des cloisons interalvéolaires. Un phénomène auscultatoire caractéristique de la fibrose pulmonaire est le crépitement, qui se fait entendre au plus fort de l'inspiration et ressemble au crissement de la cellophane.

L'hypertension pulmonaire survient chez environ 10 % des patients et peut être primaire ou secondaire. L'hypertension pulmonaire primitive se développe dans les derniers stades de la maladie (après 10-15 ans) sans signes cliniques et instrumentaux de fibrose pulmonaire sévère. L'hypertension artérielle pulmonaire secondaire est associée à une fibrose pulmonaire sévère, apparaît dans les premières années de la maladie et diffère dans sa genèse de celle primaire. La seule plainte des patients est l'essoufflement, dont la gravité est en corrélation avec le degré d'augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire. Dans le même temps, chez environ 1/3 des patients, l'hypertension pulmonaire est asymptomatique, surtout aux stades précoces. EchoCG est une méthode de dépistage pour détecter l'hypertension pulmonaire. Un moyen fiable de diagnostiquer l'hypertension pulmonaire est le cathétérisme du cœur droit et la mesure de la pression dans l'artère pulmonaire. La présence d'hypertension pulmonaire est mise en évidence par une diminution de la capacité de diffusion des poumons avec une capacité vitale forcée des poumons inchangée, c'est-à-dire en l'absence de troubles restrictifs. L'ECG montre des signes de surcharge du cœur droit. À la radiographie pulmonaire, une hypertrophie de l'artère pulmonaire et un affaiblissement de la composante vasculaire du schéma pulmonaire sont visibles. Dans de rares cas de développement de pleurésie chez les patients atteints de SJS, une douleur pendant la respiration est observée, parfois un bruit de frottement pleural est entendu. Actuellement, les lésions pulmonaires sont la principale cause de décès dans le SJS.

Des signes cliniques de lésions cardiaques sous forme de dysfonctionnement ventriculaire gauche, de troubles de la conduction et du rythme, de péricardite adhésive ou exsudative dans une étude ciblée sont détectés chez la plupart des patients. Environ 10% des patients sur l'ECG déterminent une fibrose myocardique focale, qui n'est pas associée à une maladie coronarienne et est une conséquence du vasospasme des petits vaisseaux (le syndrome de Raynaud viscéral). L'ECG peut également montrer des signes d'ischémie focale, qui sont persistants et surviennent souvent sans symptômes cliniques. Les lésions cardiaques se manifestent par des plaintes d'inconfort ou de douleur sourde prolongée dans la région précordiale, des palpitations et des arythmies. Les signes de myocardite sont observés presque exclusivement chez les patients présentant des symptômes de polymyosite. L'insuffisance cardiaque est rare, réfractaire au traitement et de mauvais pronostic. Les manifestations rares des maladies cardiaques comprennent l'endocardite avec formation de malformations cardiaques. Avec les lésions pulmonaires, les lésions cardiaques occupent une place importante dans la structure de la mortalité chez les patients atteints de SJS.

Une maladie rénale sous forme de sclérodermie rénale aiguë dans la population européenne survient chez 4 à 5 % des patients. Les manifestations caractéristiques de la sclérodermie rénale sont le développement soudain et la progression rapide d'une insuffisance rénale oligurique, une hypertension maligne avec des taux élevés de rénine, une thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique. Ce type de lésion se développe généralement au cours des cinq premières années de la maladie. La néphropathie latente est plus fréquente, se manifestant par une altération de la concentration rénale, une protéinurie modérée et une diminution de la réserve fonctionnelle rénale. À l'examen morphologique, des lésions rénales sont détectées chez plus de 80 % des patients et se caractérisent principalement par des modifications des vaisseaux rénaux. Chez environ 10 % des patients, une crise rénale se développe en présence d'une pression artérielle normale. Récemment, il y a eu des descriptions de cas de néphropathie normotendue associée à des anticorps cytoplasmiques antineutrophiliques, induits par la D-pénicillamine. Malgré un certain succès dans le traitement de cette maladie, la sclérodermie rénale aiguë reste une complication potentiellement mortelle du SJS, caractérisée par une mortalité élevée (jusqu'à 50 % au cours de la première année).

Les lésions du système nerveux se manifestent chez les patients atteints de SJS principalement par un syndrome polynévritique, qui peut être associé au phénomène de Raynaud ou à une lésion primaire des nerfs périphériques. Chez 10% des patients, une neuropathie sensorielle du trijumeau est observée, qui se manifeste par un engourdissement uni ou bilatéral du visage, souvent associé à des douleurs ou des paresthésies. Dans de rares cas, des lésions des nerfs faciaux, glossopharyngés ou auditifs se produisent. Le syndrome du canal carpien se développe souvent lorsque la peau des avant-bras est sévèrement durcie.

D'autres manifestations courantes du SJS comprennent le syndrome de Sjogren (20 %) et des lésions thyroïdiennes (thyroïdite de Hashimoto ou thyroïdite de De Quervain), entraînant le développement d'une hypothyroïdie.

La base de la classification du SJS est la prévalence des lésions cutanées, qui est en corrélation avec l'évolution de la maladie et la nature de la pathologie viscérale.

Selon cette classification, il existe deux principales formes cliniques de SJS - limitée et diffuse. La forme limitée est caractérisée par les signes suivants : le syndrome de Raynaud précède depuis de nombreuses années l'apparition d'autres signes de la maladie ; les lésions cutanées sont limitées au visage et aux extrémités distales ; développement tardif de l'hypertension pulmonaire avec/sans fibrose pulmonaire interstitielle ; taux de détection élevé d'anticorps anticentromériques (chez 70 à 80% des patients); dilatation des capillaires sans zones avasculaires importantes.

La forme diffuse a ses propres caractéristiques : le développement d'altérations cutanées au cours de la première année après l'apparition du syndrome de Raynaud ; atteinte de la peau de toutes les parties des membres et du tronc; palpation du frottement tendineux; développement précoce de la fibrose pulmonaire interstitielle, des lésions du tractus gastro-intestinal, des reins et du myocarde; expansion et réduction des capillaires; des anticorps contre la topoisomérase-1 (Scl-70) et les ARN polymérases.

Dans les deux formes, il y a un durcissement de la peau du visage. Habituellement, au cours de la première année de la maladie, le type de lésion cutanée peut être déterminé. Les observations cliniques ont montré que l'évolution de la maladie, la fréquence et la gravité des lésions viscérales dans le SJS sont en corrélation avec la prévalence des lésions cutanées.

Les lésions cutanées diffuses s'accompagnent d'une évolution progressive avec des lésions précoces et importantes des organes internes au cours des cinq premières années de la maladie et des manifestations constitutionnelles prononcées. Pour la forme limitée du SJS, au contraire, une progression lente avec un développement tardif des lésions viscérales est caractéristique.

Dans certains cas, avec des signes évidents spécifiques au SJS de lésions viscérales, il n'y a pas d'épaississement de la peau, c'est-à-dire que la sclérodermie dite sans sclérodermie est observée. Cette forme de la maladie est caractérisée par : des signes cliniques de fibrose pulmonaire, des lésions des reins, du cœur et du tractus gastro-intestinal ; pas de lésions cutanées ; la possibilité de manifestation du syndrome de Raynaud; détection possible d'anticorps antinucléaires dirigés contre la topoisomérase-1 (Scl-70) et les ARN polymérases.

Certains auteurs distinguent la presclérodermie comme une forme clinique particulière, diagnostiquée sur la base de modifications capillaroscopiques, de la détection d'auto-anticorps anti-topoisomérase-1, de protéines centromériques et d'ARN polymérases chez les patients atteints du syndrome de Raynaud isolé.

Des signes cliniques de SS sont possibles en association avec des signes d'autres maladies rhumatismales auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, vascularite).

Les paramètres de laboratoire de routine ne sont pas très informatifs et leurs modifications ne sont pas spécifiques du SJS. Dans environ la moitié des cas, une augmentation de la VS de plus de 20 mm/h est observée. Avec la même fréquence, des signes d'activité inflammatoire sont détectés dans le SS : une augmentation de la teneur en fibrinogène et en séromuque ; moins souvent, une augmentation des paramètres de la protéine C-réactive est observée.

Chez 10 à 20% des patients, une anémie est détectée, qui peut être causée par une carence en fer et en vitamine B12, des lésions rénales (anémie hémolytique microangiopathique) ou directement à la moelle osseuse (anémie hypoplasique). L'identification d'auto-anticorps spécifiques du SJS est d'une grande importance.

Parmi les nombreuses méthodes de recherche instrumentale utilisées pour le diagnostic précoce et différentiel du SJS, il est difficile de surestimer le rôle de la capillaroscopie du lit unguéal. Des changements structurels typiques sous forme de dilatation et de réduction des capillaires sont détectés aux stades initiaux de la maladie, avant le développement des principaux signes cliniques, ce qui permet de différencier clairement le SJS et de nombreuses autres maladies systémiques du tissu conjonctif. Les méthodes de recherche sur la microcirculation, telles que la débitmétrie laser Doppler, la pléthysmographie et autres, sont d'une importance secondaire dans le diagnostic du SJS en raison de la variabilité significative des résultats.

Traitement SJS

Le traitement est toujours prescrit individuellement, en fonction de la forme clinique et de l'évolution de la maladie, de la nature et du degré des lésions ischémiques et viscérales. Avant de commencer le traitement, le patient doit être convaincu de la nécessité d'un traitement à long terme, du strict respect des recommandations et familiarisé avec les effets secondaires possibles des médicaments utilisés. Compte tenu de l'évolution progressive de la maladie dans la plupart des cas, il est important d'attirer l'attention du patient sur la nécessité d'une surveillance médicale constante et d'un examen régulier pour la détection précoce des signes de progression de la maladie et une éventuelle correction du traitement.

La thérapie est réalisée dans le but de : prévenir et traiter les complications vasculaires ; suppression de la progression de la fibrose de la peau et des organes internes; effets sur les mécanismes immunitaires-inflammatoires du SJS; prévention et traitement des lésions des organes internes.

Les patients doivent raccourcir le temps passé au soleil, éviter l'exposition prolongée au froid, l'exposition locale aux vibrations. Pour réduire la fréquence et l'intensité des crises de vasospasme, il est recommandé de porter des vêtements chauds, notamment des sous-vêtements chauds, des chapeaux, des chaussettes et des mitaines en laine (au lieu de gants). Dans le même but, il est conseillé au patient d'arrêter de fumer, de cesser de boire du café et des boissons caféinées.

Les principaux domaines de traitement médicamenteux sont la thérapie vasculaire, anti-fibrosante et immunosuppressive. La thérapie vasculaire est effectuée pour réduire la fréquence et l'intensité des épisodes de vasospasme (syndrome de Raynaud) et améliorer le flux sanguin, et comprend l'utilisation de vasodilatateurs, ainsi que de médicaments qui affectent la viscosité du sang et l'agrégation plaquettaire. Les vasodilatateurs les plus efficaces sont les inhibiteurs calciques. Selon leur structure chimique, elles se répartissent en quatre groupes principaux : les phénylalkylamines (vérapamil, gallopamil), les dihydropyridines (nifédipine, amlodipine, nicardipine, isradipine, lacidipine, nimodipine, nitrendipine, riodipine, félodipine, etc.) (dilothiazépine et autres) ( dilothiazépine et autres) et benzothiazépine et autres pipérazine (cinnarizine, flunarizine).

Parmi tous les groupes d'inhibiteurs calciques, les dérivés de la dihydropyridine présentent la plus grande sélectivité vis-à-vis des cellules musculaires lisses vasculaires et, par conséquent, un effet vasodilatateur. Le médicament de choix est la nifédipine (calcigard retard, cordafen, cordipine, nifedex, nifecard), dont la dose quotidienne efficace est de 30 à 60 mg en trois ou quatre prises. La nifédipine réduit considérablement la fréquence et l'intensité, et dans certains cas, la durée des épisodes de vasospasme. L'efficacité de la nifédipine diffère selon les patients et est moins prononcée dans le syndrome de Raynaud secondaire par rapport aux patients atteints du syndrome de Raynaud primaire. Environ 1/3 des patients traités par la nifédipine développent des effets secondaires caractéristiques de la plupart des dérivés de la dihydropyridine, parmi lesquels la tachycardie réflexe, les céphalées, les vertiges, les rougeurs du visage et le gonflement des jambes (myxœdème prétibial) sont les plus fréquents. Le développement d'effets secondaires est associé à une hypotension artérielle systémique et à l'effet chronotrope négatif du médicament. Récemment, les formes retard de la nifédipine (calcigard retard, cordipin retard) sont de plus en plus utilisées, qui créent une concentration relativement constante du médicament dans le sang et réduisent ainsi les fluctuations de la pression artérielle et les effets secondaires associés.

En cas d'intolérance à la nifédipine, il est possible de prescrire d'autres dérivés de la dihydropyridine. L'amlodipine (amlovas, kalchek, norvasc, normodipine) a un effet prolongé et est prescrite une fois à la dose de 5 à 10 mg. L'amlodipine réduit considérablement la fréquence et la gravité des crises vasospastiques et neutralise également les modifications du flux sanguin digital associées à l'hyperémie réactive post-ischémique. L'effet secondaire le plus courant de l'amlodipine est l'œdème de la cheville, qui survient chez environ 50 % des patients. L'isradipine (lomir) est prescrite à raison de 5 mg par jour en deux prises. En cas d'effet insuffisant et de bonne tolérance, la dose journalière peut être augmentée à 10 mg. Les complications les plus courantes du traitement à l'isradipine sont les maux de tête et les rougeurs du visage. La félodipine (auronal, bendil, félodil) à une dose quotidienne de 10 à 20 mg réduit la fréquence et la gravité des vasospasmes à un degré comparable à l'effet de la nifédipine.

Le diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) à la dose thérapeutique de 180 mg/jour est moins efficace que la nifédipine, mais présente une meilleure tolérance. Le diltiazem n'a pas d'effet significatif sur la pression artérielle et le pouls à leurs valeurs de base normales et réduit la tachycardie. À des doses plus élevées, un gonflement de la cheville et des maux de tête peuvent survenir. Le vérapamil n'a pas d'effet vasodilatateur. En cas d'utilisation prolongée d'inhibiteurs calciques, il est nécessaire de prendre en compte la possibilité de développer un caractère réfractaire.

En présence de contre-indications ou d'intolérance aux inhibiteurs calciques, des médicaments vasoactifs d'autres groupes sont utilisés. Pathogénétiquement justifiée est la nomination de bloqueurs des récepteurs α 2 -adrénergiques (dihydroergotamine, doxazosine, nicergoline, prazosine, térazosine). De bons résultats ont été observés avec un traitement à l'extrait standardisé de ginkgo biloba (tanakan - comprimés de 40 mg 3 fois par jour). Dans les cas particulièrement graves (par exemple, hypertension pulmonaire, crise rénale, gangrène), la prostaglandine synthétique E1 (alprostadil) est utilisée à une dose de 20-40 mcg par voie intraveineuse pendant 15-20 jours ou des analogues de la prostacycline (iloprost).

L'efficacité du traitement des manifestations vasculaires du SJS augmente avec l'inclusion d'agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique, ginkgo biloba, dipyridamole, pentoxifylline, ticlopidine) et, si nécessaire, d'anticoagulants (acénocoumarol, warfarine, héparine sodique, daltéparine sodique, nadnocroparine sodique. L'association de vasodilatateurs et d'agents antiplaquettaires permet de prescrire la dose minimale efficace de chacun de ces médicaments et ainsi de réduire la fréquence des effets secondaires. À cette fin, la pentoxifylline est la plus largement utilisée à une dose quotidienne de 600 à 1 200 mg. La pentoxifylline améliore les propriétés rhéologiques du sang en réduisant l'agrégation des plaquettes et des érythrocytes, et a également un effet vasodilatateur en bloquant la phosphodiestérase. En cas de lésions ulcéreuses multiples et torpides, un traitement anticoagulant de courte durée (10-15 jours) est indiqué, de préférence avec de l'héparine de bas poids moléculaire.

Un traitement antifibrosant est prescrit pour le SJS diffus. La D-pénicillamine, le principal médicament qui inhibe le développement de la fibrose, perturbe la synthèse du collagène en brisant les liaisons croisées entre les molécules de tropocollagène nouvellement synthétisées. La pénicillamine (artamine, cuprényl) affecte diverses parties du système immunitaire (inhibition sélective de l'activité et suppression de la synthèse de l'interleukine-2 par les lymphocytes T CD4 +), a un effet antiprolifératif sur les fibroblastes. La dose efficace du médicament est de 250 à 500 mg / jour. La pénicillamine est prise exclusivement à jeun. L'apport précédemment pratiqué de doses élevées du médicament (750-1000 mg / jour) n'augmente pas de manière significative l'efficacité du traitement, mais provoque beaucoup plus souvent des complications, à cause desquelles il est nécessaire d'interrompre le traitement. Avec le développement d'effets secondaires (dyspepsie, protéinurie, hypersensibilité, leucopénie, thrombocytopénie, réactions auto-immunes, etc.), une réduction de la dose ou un arrêt du médicament est nécessaire. La raison de l'abolition de la pénicillamine est une protéinurie supérieure à 2 g/jour. En raison de la fréquence élevée des effets secondaires (jusqu'à 25 %), qui sont souvent dose-dépendants, il est nécessaire pendant le traitement de surveiller attentivement les patients, de faire des analyses de sang et d'urine toutes les 2 semaines au cours des 6 premiers mois de traitement, puis une fois par mois...

Traitement anti-inflammatoire (immunosuppresseur)... Les AINS (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, méloxicam, nimésulide, piroxicam, celikoxib) à doses thérapeutiques standard sont indiqués pour le traitement des manifestations musculo-articulaires du SJS, de la fièvre subfébrile persistante (une forte fièvre est rare pour le SJS). Les glucocorticoïdes (bétaméthasone, hydrocortisone, dexaméthasone, méthylprednisolone, prednisolone, triamcinolone - pas plus de 15-20 mg / jour) sont prescrits avec des signes cliniques évidents d'activité inflammatoire (myosite, alvéolite, sérite, arthrite réfractaire, ténosynovite) et au début ( œdémateux) du SSD mais n'affectent pas la progression de la fibrose. La prise de doses plus élevées augmente le risque de développer une crise rénale normotendue.

Thérapie symptomatique... En cas de lésion de l'œsophage, des repas fractionnés fréquents sont recommandés. Pour le soulagement de la dysphagie en cures courtes, des procinétiques sont prescrites : dompéridone, méclozine, ondansétron, métoclopramide ; avec œsophagite par reflux - inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole 20 mg / jour, lansoprazole 30 mg / jour, rabeprozole, etc.). L'utilisation à long terme du métoclopramide est inacceptable, car elle est associée au développement de troubles neurologiques (parkinsonisme) causés par l'exposition aux structures dopaminergiques du cerveau. Avec le développement d'une hernie du diaphragme œsophagien, un traitement chirurgical est indiqué.

En cas de lésion de l'intestin grêle, des médicaments antibactériens sont utilisés: érythromycine (sinérite, érythromycine, érifluide), ciprofloxacine (quintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloxacine), amoxicilline (ranoxil, flemoxin solutab, hicronidazol. Les antibiotiques doivent être changés toutes les 4 semaines pour éviter les réfractaires. Au stade précoce, des procinétiques sont prescrites, avec le développement d'une pseudo-obstruction, un analogue synthétique de la somatostatine octréotide (100-250 mg 3 fois par jour par voie sous-cutanée) est recommandé.

Pour la fibrose pulmonaire interstitielle, de faibles doses de prednisolone et de cyclophosphamide sont prescrites. L'efficacité de la pénicillamine dans la fibrose pulmonaire interstitielle n'a pas été prouvée. Un bon effet est observé dans la plupart des cas avec la thérapie pulsée intraveineuse avec du cyclophosphamide à une dose de 1 g / m2 / mois en association avec de la prednisolone à une dose de 10 à 20 mg par jour. L'efficacité du traitement est mise en évidence par la stabilisation de la capacité vitale forcée des poumons, car une amélioration de la fonction de la respiration externe au stade des modifications réticulaires des poumons est peu probable. La thérapie par impulsions au cyclophosphamide se poursuit à la dose indiquée pendant au moins 6 mois (en l'absence d'effets secondaires). Avec une dynamique positive des tests fonctionnels pulmonaires et des modifications aux rayons X, l'intervalle entre la thérapie par impulsions avec le cyclophosphamide augmente à 2 mois, et si la dynamique positive persiste, à 3 mois. La thérapie par impulsions avec le cyclophosphamide doit être effectuée pendant au moins 2 ans. L'utilisation de ces médicaments non seulement ralentit la progression de la fibrose pulmonaire, mais a également un effet positif sur les manifestations de l'hypertension pulmonaire.

Le traitement de l'hypertension pulmonaire comprend traditionnellement l'utilisation de vasodilatateurs (inhibiteurs calciques) et d'anticoagulants indirects (acénocoumarol, warfarine) à doses thérapeutiques. Les bloqueurs des canaux calciques (nifédipine) sont indiqués uniquement avec une diminution de la pression dans l'artère pulmonaire enregistrée à l'aide d'un cathétérisme du cœur droit après la prise d'une dose unique du médicament. Des études ciblées ont montré que la nifédipine réduit la pression artérielle pulmonaire chez seulement 25 % des patients atteints de SJS compliquée d'hypertension pulmonaire. De grands progrès ont été réalisés dans le traitement de l'hypertension pulmonaire après l'utilisation de l'époprosténol (prostacycline) et du bosentan, un inhibiteur non sélectif des récepteurs de l'endothéline-1 de type A et B.

Le traitement de l'insuffisance cardiaque est effectué selon les schémas généralement acceptés. Une attention particulière doit être portée à l'inadmissibilité d'une diurèse excessive, entraînant une diminution du volume plasmatique effectif et la provocation d'une crise rénale.

En cas de crise rénale sclérodermique, les médicaments de choix sont les IEC captopril (capoten, captopril) - à la dose de 12,5-50 mg 3 fois par jour, l'énalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10- 40 mg/jour, à prescrire le plus tôt possible (de préférence dans les 3 premiers jours) dès l'apparition des premiers signes d'atteinte rénale. Les bloqueurs des canaux calciques sont moins efficaces. En cas d'évolution de l'insuffisance rénale, une hémodialyse est nécessaire. Il convient de souligner que la plasmaphérèse, la nomination de glucocorticoïdes et de médicaments cytotoxiques sont contre-indiqués, car ils n'affectent pas la progression de la pathologie rénale, mais, au contraire, peuvent contribuer à une exacerbation du processus.

SJS et grossesse... La plupart des patientes atteintes de SJS ont des antécédents d'une ou plusieurs grossesses et accouchements. La forme limitée et l'évolution chronique du SJS ne constituent pas une contre-indication à la grossesse. Cependant, pendant la grossesse, le développement d'une pathologie d'organe peut être observé, ce qui nécessite un examen régulier de leur état fonctionnel. Les contre-indications à la grossesse avec SJS sont une forme diffuse de la maladie, des dysfonctionnements prononcés des organes internes (cœur, poumons et reins). En cas de détection du SJS pendant la grossesse, une surveillance attentive de la fonction rénale et cardiaque est requise.

Le pronostic du SJS reste le plus défavorable parmi les maladies systémiques du tissu conjonctif et dépend largement de la forme clinique et de l'évolution de la maladie. Selon les résultats d'une méta-analyse de 11 études, le taux de survie à 5 ans des patients atteints de JS varie de 34 à 73 % et est en moyenne de 68 %. Les prédicteurs de mauvais pronostic sont : la forme diffuse ; l'âge d'apparition de la maladie est supérieur à 45 ans; Masculin; fibrose pulmonaire, hypertension pulmonaire, arythmie et lésions rénales au cours des 3 premières années de la maladie ; anémie, VS élevée, protéinurie au début de la maladie.

Tous les patients atteints de SJS sont soumis à une observation au dispensaire afin d'évaluer l'activité actuelle de la maladie, pour la détection rapide de la pathologie organique et avec des indications pour la correction du traitement. Un examen médical est effectué tous les 3 à 6 mois, en fonction de l'évolution de la maladie, de la présence et de la gravité des lésions viscérales. Dans le même temps, des tests sanguins et urinaires généraux et biochimiques sont effectués. Avec des visites répétées chez le médecin, il est nécessaire de procéder à un interrogatoire actif du patient afin d'évaluer la dynamique du syndrome de Raynaud, d'augmenter les manifestations de reflux oesophagien, d'essoufflement, d'arythmies cardiaques, etc. Lors de l'examen du patient, un doit prêter attention à la prévalence et à la gravité du resserrement de la peau, du crépitement pulmonaire basal et de l'augmentation de la pression artérielle , à la présence d'ulcères digitaux et d'œdème. Une étude de la fonction de la respiration externe et de l'échocardiographie est recommandée. Chez les patients prenant de la warfarine, l'indice de prothrombine et le rapport international normalisé doivent être surveillés, et dans le cadre du traitement par cyclophosphamide, des tests sanguins et urinaires généraux doivent être examinés une fois tous les 1 à 3 mois.

R. T. Alekperov, Candidat en sciences médicales
Institution publique Institut de rhumatologie, Académie russe des sciences médicales, Moscou

La sclérodermie systémique est une maladie affectant divers organes, qui repose sur une altération du tissu conjonctif avec une prédominance de fibrose et des lésions des vaisseaux sanguins sous forme d'endartérite oblitérante.

L'incidence de la sclérodermie systémique est d'environ 12 cas par million d'habitants. Les femmes tombent malades sept fois plus souvent que les hommes. La maladie est plus fréquente dans la tranche d'âge 30-50 ans.

Causes de la sclérodermie systémique

Souvent, la maladie est précédée de facteurs tels que infections, hypothermie, stress, extraction dentaire, amygdalectomie, changements hormonaux dans le corps de la femme (grossesse, avortement, ménopause), contact avec des produits chimiques toxiques, vaccination.

La cause exacte de la maladie n'a pas été établie. Actuellement, l'un des principaux est la théorie de la prédisposition génétique. Des cas familiaux de la maladie ont été établis. De plus, les proches du patient ont une incidence plus élevée d'autres maladies rhumatismales (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé) par rapport à la population générale. La théorie de l'exposition virale est étayée par l'identification de modifications de l'immunité associées à l'activité des virus (en particulier les rétrovirus et les virus de l'herpès). Mais le timbre viral spécifique qui cause la sclérodermie systémique n'a pas encore été trouvé.

Symptômes de sclérodermie systémique

Le principal symptôme de la maladie est l'augmentation de la fonction des fibroblastes. Les fibroblastes sont les principales cellules du tissu conjonctif qui synthétisent le collagène et l'élastine, grâce auxquelles le tissu conjonctif est très durable et en même temps élastique. Avec une augmentation de la fonction, les fibroblastes commencent à produire du collagène en grande quantité et la fibro-formation augmente. En fin de compte, des foyers de sclérose se forment dans divers organes et tissus. De plus, les modifications fibrotiques affectent également la paroi vasculaire, qui s'épaissit. Le flux sanguin est obstrué et, par conséquent, des caillots sanguins se forment. De tels changements dans les vaisseaux sanguins entraînent une perturbation de l'apport sanguin normal aux tissus et le développement de processus ischémiques.

Le tissu conjonctif est largement représenté dans le corps, par conséquent, avec la sclérodermie systémique, presque tous les organes et tissus sont touchés. Par conséquent, les symptômes de la maladie sont très divers.
Avec une variante aiguë et rapidement progressive de la maladie, le développement de modifications sclérotiques de la peau et d'une fibrose des organes internes est caractéristique dans un délai d'un à deux ans après le début de la maladie. Avec cette option, une température corporelle constamment élevée et une perte de poids corporel apparaissent très rapidement. Le taux de mortalité des patients présentant une variante aiguë et rapidement progressive est élevé.

Pour l'évolution chronique de la sclérodermie systémique, les premiers signes de la maladie sont caractéristiques sous la forme d'un syndrome de Raynaud, de lésions de la peau ou des articulations. Ces manifestations peuvent être isolées pendant de nombreuses années. Par la suite, des symptômes de lésions des organes internes apparaissent dans le tableau clinique.

Lésions cutanées est le symptôme le plus courant de la sclérodermie systémique et survient chez la plupart des patients. Initialement, la peau du visage et des mains est touchée. Dans des cas typiques, les modifications de la sclérodermie passent par les étapes du durcissement de la peau dû à l'œdème, puis de l'induration (durcissement de la peau dû à la fibrose) et de l'atrophie partielle des tissus. Dans le même temps, la peau du visage devient dense et immobile, en raison de sa tension, des rides en cordon se forment autour de la bouche, le visage devient semblable à un masque.

La sclérodactylie est également un symptôme caractéristique de la maladie. Dans ce cas, un resserrement de la peau des mains se forme avec le développement d'une déformation des doigts (doigts "saucisse").

Parallèlement au resserrement de la peau, des troubles trophiques sont également détectés sous forme d'ulcération, de suppuration, de déformation des plaques unguéales et d'apparition de foyers de calvitie.

Troubles vasculaires sont le signe initial de maladie le plus courant. Les plus fréquentes sont les crises vasospastiques (syndrome de Raynaud). Dans ce cas, sous l'influence du froid, de l'excitation ou en l'absence de causes externes, un rétrécissement des petits vaisseaux se produit, en règle générale, des mains. Cela s'accompagne d'un engourdissement, d'une pâleur ou même d'une décoloration bleue du bout des doigts. Avec la progression de la maladie due à l'ischémie tissulaire, des ulcères non cicatrisants à long terme ("morsures de rat") se forment au bout des doigts. Dans les cas graves, une nécrose des dernières phalanges des doigts se développe.

Dommages articulaires se manifeste par une douleur chez eux, une raideur matinale, une tendance aux déformations en flexion dues au compactage et à l'atrophie des tissus autour de l'articulation. En sentant les articulations affectées au-dessus d'elles, il est possible de déterminer le bruit de frottement des tendons. La sclérodermie systémique est caractérisée par un durcissement musculaire et une atrophie musculaire. La maladie osseuse se manifeste par une ostéolyse (destruction) des os des doigts avec un raccourcissement de la phalange.

Ostéolyse des phalanges distales des doigts

Les organes les plus vulnérables du système digestif dans la sclérodémie systémique sont œsophage et intestins... Dans l'œsophage, en raison du compactage de sa paroi, une déformation sclérotique se forme avec une violation du passage normal des aliments. Les patients se plaignent d'un coma dans la poitrine, de nausées, de brûlures d'estomac et de haut-le-cœur. En cas de déformation importante, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour élargir la lumière de l'œsophage. L'intestin est moins fréquemment touché, mais les symptômes de la maladie réduisent considérablement la qualité de vie des patients. Le tableau clinique est dominé par la douleur, la diarrhée, la perte de poids. La constipation est caractéristique de la défaite du côlon.

Dommages aux poumons est actuellement au premier plan des causes de mortalité chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Deux types de lésions pulmonaires sont caractéristiques: la maladie interstitielle - alvéolite fibrosante et pneumosclérose diffuse, ainsi que l'hypertension pulmonaire. Les manifestations externes des lésions interstitielles ne sont pas spécifiques et comprennent un essoufflement, une toux sèche, une faiblesse générale et une fatigabilité rapide. L'hypertension pulmonaire se manifeste par un essoufflement progressif, la formation d'une congestion dans les poumons et une insuffisance cardiaque. Souvent, la thrombose pulmonaire et l'insuffisance ventriculaire droite aiguë entraînent la mort des patients.

La sclérodermie est caractérisée par des dommages à toutes les couches du cœur. Avec la fibrose du myocarde, le cœur augmente de taille, une stagnation du sang dans les cavités se forme avec le développement d'une insuffisance cardiaque. Très souvent, en raison d'une violation de l'innervation d'un cœur hypertrophié, des arythmies surviennent chez les patients. Les arythmies sont la principale cause de mort subite chez les patients atteints de sclérodermie. Avec la sclérose des valves cardiaques, des défauts de type sténose se forment. Et avec la fibrose du péricarde, une péricardite adhésive se développe.

Au coeur de dommages aux reins il existe une sclérose des petits vaisseaux sanguins avec le développement d'une ischémie et la mort des cellules rénales. Avec une variante progressive de la sclérodermie, une crise rénale se développe souvent, caractérisée par l'apparition soudaine et le développement rapide d'une insuffisance rénale et d'une hypertension maligne. La variante chronique de la sclérodermie se caractérise par une modification modérément prononcée des reins, qui reste longtemps asymptomatique.

Diagnostic de la sclérodermie systémique

Le diagnostic de sclérodermie systémique est fiable s'il existe un critère « majeur » ou deux critères « mineurs » (American College of Rheumatology).

Critère "grand" :
- Sclérodermie proximale : épaississement symétrique de la peau au niveau des doigts, s'étendant de manière proximale à partir des articulations métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes. Des changements cutanés peuvent être observés sur le visage, le cou, la poitrine et l'abdomen.
Critères « petits » :
- Sclérodactylie : altérations cutanées listées ci-dessus, limitées aux doigts.
- Cicatrices digitales - zones de rétraction cutanée sur les phalanges distales des doigts ou perte de matière du bout des doigts.
- fibrose basale bilatérale ; ombres réticulaires ou linéaires-nodulaires, plus prononcées dans les parties inférieures des poumons avec un examen radiographique standard; il peut y avoir des manifestations du type "poumon cellulaire".

En Russie, les signes suivants de sclérodermie systémique ont été proposés.

Traitement de la sclérodermie systémique

Il est conseillé aux patients atteints de sclérodermie de suivre un certain régime : éviter les chocs psycho-émotionnels, l'exposition prolongée au froid et aux vibrations. Des vêtements chauds doivent être portés pour réduire l'incidence et la gravité des crises de vasospasme. Il est recommandé d'arrêter de fumer, d'abandonner les boissons caféinées, ainsi que les médicaments qui provoquent une vasoconstriction : sympathomimétiques (éphédrine), bêta-bloquants (métoprolol).

Les principaux domaines de traitement de la sclérodermie sont :

Thérapie vasculaire pour le traitement du syndrome de Raynaud avec des signes d'ischémie tissulaire, d'hypertension pulmonaire et d'hypertension néphrogénique. Des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (énalapril), des inhibiteurs calciques (vérapamil) et la prostaglandine E sont utilisés. En outre, des agents antiplaquettaires (courantil) sont utilisés pour prévenir les caillots sanguins.

Il est conseillé de prescrire des anti-inflammatoires dès les premiers stades du développement de la maladie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène), les médicaments hormonaux (prednisolone) et les cytostatiques (cyclophosphamide) sont recommandés selon un schéma spécifique.

La pénicillamine est utilisée pour supprimer la formation excessive de fibroblastes.

Le traitement chirurgical de la sclérodermie systémique consiste à éliminer les défauts cutanés par chirurgie plastique, ainsi qu'à éliminer le rétrécissement de l'œsophage, l'amputation des parties mortes des doigts.

Complications de la sclérodermie systémique et pronostic

Avec une forme de sclérodermie à évolution rapide, le pronostic est sombre, la maladie se termine par la mort 1 à 2 ans après la manifestation, même avec le début du traitement à temps. Dans la forme chronique, avec un traitement rapide et complet, le taux de survie à cinq ans peut atteindre 70%.

Médecin thérapeute E.V. Sirotkina