La stratégie de réanimation de contrôle des dommages vise à lutter contre les composants de la «triade létale» - coagulopathie, hypothermie et acidose, qui se produisent dans le contexte d'une perte de sang traumatique et contribuent à sa poursuite. Le développement d'une hypoperfusion entraîne une diminution de l'apport d'oxygène, une transition vers un métabolisme anaérobie, une accumulation de lactate et une acidose métabolique. Le métabolisme anaérobie limite la production de chaleur endogène, augmentant l'hypothermie. Il y a un cercle vicieux pathogénique. Une température corporelle centrale inférieure à 35 °C est un facteur prédictif indépendant de décès en cas de traumatisme grave (R.S. Martin et al., 2005).

Les principales composantes de la stratégie de réanimation de contrôle des dommages sont :

1) hypotension admissible (intentionnelle) avec un volume de perfusion limité jusqu'à ce qu'une hémostase fiable soit formée ;

2) stratégie de réanimation hémostatique, y compris l'utilisation la plus précoce possible de composants sanguins comme thérapie de perfusion primaire et la nomination d'agents pharmacologiques hémostatiques ;

3) contrôle chirurgical des dommages.

Une stratégie de réanimation hypotensive (tenant compte des besoins sous-optimaux de perfusion de l'organe cible) consiste à retarder ou à limiter le volume de perfusion de colloïdes et de cristalloïdes jusqu'à l'obtention d'une hémostase fiable et vise à prévenir la coagulopathie de dilution. Ainsi, l'étude a montré que la pression artérielle moyenne (MAP), égale à 40 mm Hg. dans les 2 heures, a conduit au développement d'une hypoperfusion fatale, et vice versa, l'hypertension, lorsque la PAS était supérieure de plus de 80% à la normale, a conduit au développement d'un saignement fatal (T. Li et al., 2011). Dans une autre étude, il a été noté que la pression artérielle systolique (PAS) au niveau de 80 mm Hg. en comparaison avec le groupe de patients avec ADsyst. > 100 mmHg assurer un contrôle efficace des saignements. À cet égard, chez les patients présentant des saignements actifs, le maintien de la cible BPsyst est recommandé. moins de 100 mmHg L'efficacité de cette approche a également été confirmée par un certain nombre d'autres études (R.P. Dutton et al., 2012), même si elle fait encore débat. Des lignes directrices pour une hypotension tolérable sont incluses dans la doctrine médicale militaire américaine (T.J. Hodgetts et al., 2007) et dans la 8e édition de Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Une hypotension tolérable est contre-indiquée dans le TBI en raison de la nécessité de maintenir la pression de perfusion cérébrale.

La stratégie de réanimation hémostatique vise le traitement rapide et actif de la coagulopathie aiguë post-traumatique et est reconnue comme un facteur important dans l'amélioration du résultat de la thérapie (E. Kirkman et al., 2008). Il comprend l'utilisation de plasma frais congelé, de plaquettes, de cryoprécipité, de fibrinogène, de facteur VIIa recombinant, d'acide tranexamique, de concentré de complexe prothrombique, de reconstitution de la carence en calcium. Pour contrôler l'état du système d'hémostase, il ne suffit pas d'utiliser uniquement des tests diagnostiques accessibles au public (temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle activée) en raison de leur faible sensibilité et de la durée d'obtention des résultats, mais la méthode de thromboélastographie "au chevet" est conseillé.

La décision sur la nécessité d'une transfusion sanguine massive est basée sur une évaluation clinique (saignement massif visuel ; amputations bilatérales de membres traumatiques proximaux ; saignement dans le tronc et amputation traumatique proximale unilatérale), ainsi que sur la présence de signes cliniques tels qu'une diminution de la capacité corporelle température inférieure à 35°C, tension artérielle. moins de 90 mmHg et modifications de laboratoire (INR > 1,5 ; déficit en bases (BE > -6) ; hémoglobine< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

La correction de l'acidose métabolique nécessite le rétablissement de la perfusion normale des organes et seulement occasionnellement l'utilisation de solutions tampons (Boyd J.H. et al., 2008).

Le contrôle chirurgical des dommages est un élément important de la thérapie anti-choc et implique la restauration primaire des paramètres physiologiques normaux, plutôt que l'intégrité anatomique : contrôle des saignements, traitement chirurgical primaire des plaies, prévention du syndrome des loges, ostéosynthèse métallique primaire (souvent extrafocale) des fractures osseuses. Les opérations de restauration et de reconstruction sont effectuées après la restauration des paramètres physiologiques normaux chez le patient (Shapiro M.B. et al., 2000).

Ainsi, la formation et le développement continu de la stratégie de "contrôle des dommages" lors des soins intensifs pour les patients polytraumatisés permettent d'influencer les composants de la "triade létale" et constituent la base pour améliorer les résultats du traitement et augmenter la survie des patients tant en temps de paix que lors d'opérations militaires. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

les patients sont plus à risque de progression de l'athérosclérose dans la zone implantée. Il est nécessaire de prendre en compte le facteur pronostique des symptômes dépressifs lors de l'évaluation de la possibilité de modifications athéroscléreuses chez les patients subissant un pontage coronarien.

La carence en oxygène joue un rôle important dans les maladies du myocarde, ce qui entraîne une limitation de la production d'énergie aérobie en raison d'une violation de la fonction de synthèse d'énergie de la chaîne respiratoire mitochondriale. En conséquence, l'accumulation d'espèces réactives de l'oxygène, l'épuisement des antioxydants endogènes et l'activation de la peroxydation lipidique des membranes cellulaires se produisent. L'un des médicaments les plus prometteurs du groupe des antioxydants sont les dérivés de la 3-hydroxypyridine, capables de pénétrer la barrière hémato-encéphalique. La thérapie des troubles cognitifs qui se développent à la suite de troubles anxieux-dépressifs et neurologiques causés par l'athérosclérose et l'hypertension artérielle chez les patients souffrant de troubles chroniques de la circulation cérébrale nécessite l'utilisation de médicaments aux propriétés vasoactives, psychostimulantes et nootropes.

Ainsi, au vu de ce qui précède, l'utilisation d'antidépresseurs, notamment d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, en association avec des antihypoxants chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires souffrant de dépression, est devenue plus fréquente chez ces patients. L'association de l'antidépresseur deprivox et de l'antihypoxant mexiprim est d'actualité chez les patients souffrant d'états anxio-dépressifs sur fond de pathologie cardiovasculaire.

CDU 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Institution d'État "Académie de médecine Zaporozhye de l'enseignement postdoctoral du ministère de la Santé de l'Ukraine"

CONCEPT DE CONTRÔLE DES DOMMAGES EN TRAUMATIQUE (vue du chirurgien)

Un peu d'histoire, ou tout ce qui est nouveau est un vieux bien oublié

L'expérience militaire récente de l'OTAN a redonné vie à l'utilisation des garrots, et de nouveaux garrots faciles à appliquer (même les garrots à une main auto-appliqués) ont gagné en popularité dans le monde médical civil. Pendant un certain temps, la sage pensée, émise par Walter B. Cannon en 1918, à propos de l'inopportunité de rétablir une pression artérielle normale (TA) jusqu'à ce que le saignement soit arrêté, a été oubliée. La fluidothérapie agressive préhospitalière et préopératoire a été remplacée, ce qui était considéré comme la norme de soins.

aider. Évidemment, l'absence de circulation sanguine (oxygène) pendant plusieurs minutes entraînera la mort cellulaire, d'abord dans le cerveau, puis dans d'autres organes vitaux. Pour parvenir à un compromis entre le maintien d'une perfusion suffisante et le maculage des caillots sanguins du site de la blessure, entraînant davantage de saignements après la normalisation de la PA, de nouvelles approches ont été introduites pour les soins préhospitaliers, telles que la réanimation hypotensive, la réanimation à faible volume (ou la réanimation à volume limité). ), hypotension contrôlée, et même des concepts tels que "grab and run" (scoop and run) (par opposition à l'ancien "stay and treat" - stay and play). En milieu urbain, la règle du « grab and run », qui consiste à amener le patient au centre de traumatologie le plus proche le plus tôt possible, est la plus populaire, et une étude canadienne a montré que, paradoxalement, la présence d'un médecin dans l'équipe ambulancière à la scène d'une blessure aggrave le pronostic, probablement en raison de - parce que les médecins ont tendance à effectuer des interventions plus invasives, retardant ainsi l'évacuation.

L'expérience de ces dernières années, en particulier l'armée américaine en Irak et en Afghanistan, a montré qu'en cas de traumatisme, la transfusion de sang total est plus efficace que les érythrocytes seuls. La politique actuelle en place dans les hôpitaux chirurgicaux mobiles de l'armée (MASH) et militaires consiste à utiliser du sang total frais (FBK) lorsqu'il est disponible, ou alternativement, des doses égales de globules rouges, de plasma frais congelé et de plaquettes dans un rapport 4:1:1. rapport Entre autres Les avantages de ce rapport sont marqués par une diminution du volume de perfusion d'autres solutions, ce qui réduit le risque de complications causées par une perfusion massive de cristalloïdes. Les cristalloïdes ne transportent pas d'oxygène et n'ont pas de facteurs de coagulation. Cette approche s'étend progressivement à la pratique civile.

La tamponnade des lésions hépatiques a été décrite pour la première fois par James Pringle (célèbre pour la technique Pringle connue des chirurgiens) en 1908. Il a placé des tampons autour du foie chez 4 patients, dont l'un a survécu à la première opération mais est décédé 4 jours plus tard d'une embolie pulmonaire. À la section, le saignement du foie (et aussi du rein droit, qu'il a également tamponné) a été arrêté. William Halsted a utilisé une technique similaire, mais pour empêcher une adhésion ferme des tampons au tissu hépatique, il a placé des feuilles caoutchoutées entre eux. Ainsi, il a empêché la récurrence des saignements après le retrait des tampons. En outre, il convient de noter que la tamponnade de gaze du foie avec des blessures importantes et un état grave des victimes a été utilisée pendant la Grande Guerre patriotique par des chirurgiens soviétiques et dans les directives du ministère de la Santé.

va de l'URSS à partir de 1984, compilé à l'Institut de recherche en médecine d'urgence. NV Sklifosovsky, contient des instructions sur l'utilisation d'une tamponnade abdominale temporaire et l'arrêt des interventions chirurgicales afin de stabiliser l'hémodynamique chez les patients présentant un traumatisme abdominal grave. Le côté positif du concept est le taux de survie jusqu'à 70%, le côté négatif est les complications postopératoires liées principalement à la fermeture temporaire de la cavité abdominale. En tout cas, la tamponnade a été oubliée pendant environ 70 ans, et les tentatives de réduction du volume de la chirurgie pour tout dommage assimilé à "une perte de courage chirurgical..." En 1983, Harlan Stone et al ont montré que cette approche sauve vraiment des vies.

Dans les années 80 du siècle dernier, le concept de soins totaux immédiats (soins totaux précoces - ETC) a été proposé, ce qui a permis un traitement chirurgical simultané dans les 24 premières heures après la blessure de toutes les blessures, à la fois abdominales et orthopédiques. Le concept ETC est devenu la référence en matière d'aide aux patients polytraumatisés. Il a été utilisé universellement dans tous les groupes de victimes, quelle que soit la gravité des blessures. Cependant, à la fin des années 80, avec le développement de la chirurgie des traumatismes et des blessures, il s'est avéré inefficace chez les patients souffrant de blessures graves. Une intervention chirurgicale à long terme chez des patients polytraumatisés, en particulier des lésions thoraciques, abdominales et cranio-cérébrales, avec des paramètres hémodynamiques instables, a entraîné la mort à la fois pendant ces opérations et le 5-7ème jour des complications graves développées - syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, multiple insuffisance organique, pneumonie et septicémie. Dans la littérature étrangère, cette période est appelée l'ère des États frontaliers - l'ère limite. Pour évaluer les conditions limites en 1990, l'école de polytraumatisme Go-Nover a proposé un système de contrôle des dommages - le contrôle des dommages. Le terme de contrôle des avaries nous est venu de la marine (ne pas arrêter un navire endommagé qui deviendra une proie facile pour l'ennemi, mais boucher le trou de toutes les manières possibles et se diriger vers le chantier naval le plus proche pour une réparation complète) et a été transféré à la chirurgie par Mike Rotondo et Bill Schwab de Philadelphie. Ce principe implique la division des soins chirurgicaux pour les blessures graves en deux ou plusieurs étapes, lorsque le traumatisme et la durée de l'intervention chirurgicale urgente dépassent les capacités fonctionnelles du corps, et la restauration immédiate et définitive des structures endommagées conduira soit à la mort de la victime ou à des complications postopératoires sévères. Les caractéristiques comparatives des tactiques ETS et du contrôle des dommages, réalisées par G. Taeger et al., ont montré que lorsque

Les pertes de sang opératoires sont 10 fois moins importantes, l'effet traumatique de l'opération et les complications postopératoires sont considérablement réduits.

L'utilisation de tactiques de contrôle des dommages représente probablement la plus grande réalisation en chirurgie des blessures au cours des 50 dernières années.

Application de tactiques de contrôle des dommages aux étapes de l'évacuation sanitaire

Dans le soutien médical des opérations de combat modernes, il existe des exigences accrues pour la phase pré-hospitalière, au sein de laquelle la première aide médicale est considérée comme la préparation optimale avant l'évacuation. Cependant, une proportion importante de patients gravement blessés présentant une hémorragie interne continue et d'autres conséquences potentiellement mortelles qui ne peuvent être éliminées par des mesures de premiers secours meurent avant d'atteindre la table d'opération.

L'un des moyens de réduire la mortalité parmi les blessés est l'approche des soins chirurgicaux sur le champ de bataille, qui a été développée grâce à l'utilisation de tactiques de traitement chirurgical en plusieurs étapes aux étapes de l'évacuation médicale. Un facteur clé pour réduire le risque de complications après une blessure est de raccourcir la durée de l'opération, visant à arrêter la détérioration physiologique naturelle causée par la blessure.

La tactique du traitement chirurgical en plusieurs étapes (ou chirurgie de contrôle des dommages) vise à prévenir le développement d'un résultat défavorable en réduisant le volume de la première intervention chirurgicale (une intervention chirurgicale d'urgence réduite est effectuée) et en décalant la récupération finale des organes endommagés et structures jusqu'à ce que les fonctions vitales de l'organisme soient stabilisées.

Dans la version standard, la tactique de contrôle des dommages est effectuée chez le blessé au moment de son admission chez le chirurgien.

La tactique de contrôle des dégâts est mise en œuvre en 3 étapes. La première étape est l'opération d'urgence primaire dans un volume réduit ; 2ème étape - thérapie intensive jusqu'à la stabilisation des fonctions vitales du corps ; Étape 3 - intervention chirurgicale répétée pour corriger toutes les blessures.

Les tactiques de contrôle des dommages selon les indications vitales, basées sur la gravité de l'état général des blessés, qui ne supporteront pas le volume complet d'interventions chirurgicales d'urgence, doivent être utilisées dans les hôpitaux militaires multidisciplinaires lors de la prestation de soins chirurgicaux spécialisés aux blessés graves.

Cependant, à l'heure actuelle, les objectifs et les limites de l'utilisation des tactiques de contrôle des dégâts se sont élargis. Les indications de son utilisation sont établies chez les blessés graves et avec physio-

des indicateurs logiques en cas d'impossibilité organisationnelle ou tactique de respecter les normes de soins chirurgicaux (afflux massif de blessés, pénurie de personnel médical, manque de spécialistes nécessaires, manque de tables d'opération, de produits sanguins, etc.). Cette variante d'utilisation du damage control pour les indications médico-tactiques implique, entre autres, une intervention chirurgicale à volume réduit à un stade de l'évacuation sanitaire (lorsque des soins chirurgicaux qualifiés sont prodigués) suivie d'une évacuation urgente et d'un traitement chirurgical final à un autre stade de l'évacuation sanitaire. évacuation (lors de la prestation de soins chirurgicaux spécialisés). Ainsi, à l'heure actuelle, la tactique de contrôle des dommages est utilisée non seulement comme dernière mesure d'économie dans le traitement chirurgical des blessés graves, mais également comme stratégie pour fournir des soins chirurgicaux aux blessures et blessures de guerre. Sous cet aspect, la tactique de contrôle des avaries permet de gagner du temps pour sauver les blessés, d'utiliser rationnellement les forces et les moyens du service de santé.

Indications pour l'utilisation de tactiques de contrôle des dégâts chez les blessés

1. Vie liée à la quantité de dommages et à la complexité de l'intervention chirurgicale requise.

A. Incapacité à arrêter le saignement de manière directe :

Dommages aux principaux vaisseaux du cou de localisation difficile à atteindre (artère carotide interne et veine jugulaire interne à la base du crâne, artère vertébrale);

Dommages aux gros vaisseaux du médiastin et lésions multiples des vaisseaux de la paroi thoracique ;

Lésions graves du foie et des vaisseaux de l'espace rétropéritonéal (veine cave inférieure hépatique postérieure, aorte abdominale et ses branches viscérales);

Dommages aux gros vaisseaux du petit bassin (y compris les hématomes intrapelviens en éruption);

Fractures instables du demi-anneau postérieur des os du bassin.

B. La présence de blessures graves combinées et multiples :

Blessures multiples combinées du cou, de la poitrine, de l'abdomen, du bassin et des dommages aux vaisseaux principaux ;

Dommages combinés avec des sources concurrentes de saignement ;

Blessures nécessitant des interventions de reconstruction complexes (plastie de la trachée et du larynx, résection pancréatoduodénale, prothèses des vaisseaux principaux).

2. Vie liée à la gravité de l'état et des complications développées.

A. Indications physiologiques :

Hémodynamique instable nécessitant un soutien inotrope (pression artérielle systolique< 70 мм рт.ст.);

Acidose métabolique sévère (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Augmentation du lactate sérique (> 5 mmol/l) ;

Hypothermie (température corporelle< 35 °C);

Instabilité électrique du myocarde.

B. Exigences médicales accrues :

Transfusions sanguines massives (plus de 3,0 litres ou plus de 10 doses de concentré d'érythrocytes ou de suspension d'érythrocytes) ;

Chirurgie prolongée (plus de 90 minutes).

B. Apparition de complications peropératoires :

fibrinolyse généralisée ;

Incapacité de fermer la plaie laparotomique en raison d'une parésie intestinale et d'une péritonite.

3. Indications médico-tactiques.

A. Afflux massif de blessés.

B. Qualification insuffisante du chirurgien pour effectuer une opération de reconstruction complexe ou hautement spécialisée.

B. Forces et moyens limités du service médical.

Étapes et éléments des tactiques de contrôle des dégâts

Les tâches de la 1ère étape des tactiques de contrôle des dégâts sont :

Arrêt temporaire ou définitif du saignement ;

Élimination temporaire ou définitive des troubles de la respiration externe ;

Prévention de la contamination et de l'infection ultérieures des cavités et des tissus corporels avec le contenu des organes creux (contenu intestinal, bile, urine, salive);

Scellement temporaire des cavités, fermeture temporaire des plaies et immobilisation par transport médical des fractures des os du bassin et des extrémités.

L'arrêt du saignement se fait :

Ligature du mineur ou restauration des principaux vaisseaux sanguins endommagés avec une suture latérale ;

L'imposition de pinces souples sur les jambes vasculaires des organes parenchymateux (reins, rate) ou leur retrait lors de la destruction;

Prothèse temporaire des vaisseaux principaux endommagés ;

L'imposition d'un garrot hémostatique (avec décollements et destruction des membres) ;

Tamponnade serrée de la zone de saignement des dommages (cavité nasale, bouche, nasopharynx, endroits de multiples fractures des côtes, plaies du foie, espace rétropéritonéal et tissus pelviens, masses musculaires des régions fessières et lombaires). Dans le même temps, il convient de rappeler que la tamponnade peut être de nature réanimatrice (manuel

compression de l'aorte abdominale sous le diaphragme ou clampage digital du ligament hépatoduodénal), et est réalisée dans le but d'obtenir une hémostase à long terme (obturation des plaies du foie, espace rétropéritonéal, grosses masses musculaires) ;

L'utilisation de divers cathéters à ballonnet (en cas de blessure au cœur, au foie, aux gros vaisseaux abdominaux), qui peuvent être utilisés à la fois en introduisant un ballonnet dans le canal de la plaie avec gonflage ultérieur, et par voie endovasculaire ;

L'imposition d'un cadre de Ganz ou d'un appareil à tige (avec fractures instables des os du demi-anneau postérieur du bassin avec saignement intra-pelvien en cours).

Chacune de ces méthodes a ses propres caractéristiques.

L'élimination temporaire des troubles respiratoires chez les blessés graves est réalisée par intubation trachéale, conicotomie. Des dommages importants à la trachée peuvent être temporairement éliminés en introduisant un tube endotrachéal (ou une canule de trachéotomie) à travers la plaie (imposition d'une trachéotomie atypique) et de grosses bronches - par résection matérielle d'un lobe ou du poumon entier.

La prévention d'une contamination et d'une infection ultérieures des cavités et des tissus avec le contenu des organes creux est obtenue comme suit :

Suturer de petites plaies d'organes creux (œsophage, intestin grêle, gros intestin, vessie) avec une suture continue à une rangée ;

Résection obstructive matérielle des zones détruites des organes creux sans restaurer leur intégrité ou leur stomie ;

L'imposition de stomies de suspension temporaires (en cas de lésion du canal cholédoque, du canal pancréatique, de la vésicule biliaire, de l'uretère, de l'œsophage) ou la délimitation de la zone endommagée avec des tampons avec drainage menant directement à la plaie de ces structures.

Le scellement temporaire des cavités et la fermeture des plaies sont effectués :

Plaie de thoracotomie - avec une seule suture continue à travers toutes les couches de la paroi thoracique ;

Plaie de laparotomie - en appliquant des sutures interrompues à une rangée sur la peau, en rapprochant la peau de l'abdomen avec des pinces à linge, en rapprochant les bords de la plaie par voie sous-cutanée avec des fils de Kirschner, en suturant un sac en plastique stérile sur les bords de la plaie. Lors du scellement d'une plaie laparotomique, il est très important d'installer un tube de drainage avec une large lumière dans la cavité pelvienne pour contrôler l'hémostase, et pour prévenir le syndrome du compartiment de la cavité abdominale, ne pas suturer l'aponévrose ;

Blessures saignantes des tissus mous - imposition de sutures cutanées rares sur des tampons insérés dans le canal de la plaie (selon A. Beer).

En cas de fractures des membres, la 1ère étape de la tactique de contrôle des dommages se termine par une fixation externe des fractures osseuses avec des tiges ou simplifiée

dispositifs d'aiguille dans le mode d'immobilisation de transport médical. La durée de la 1ère étape ne doit pas dépasser 90 minutes.

Simultanément aux interventions chirurgicales, une thérapie intensive est effectuée, qui se poursuit aux prochaines étapes de la tactique de contrôle des dommages.

Tâches de la 2e étape des tactiques de contrôle des dégâts :

Reconstitution du volume de sang circulant (BCC); correction de la coagulopathie;

Élimination de l'acidose;

Correction des troubles hydriques et électrolytiques;

Ventilation artificielle prolongée des poumons;

Antibiothérapie préventive;

Réchauffer les blessés.

Le réapprovisionnement en BCC doit être effectué avec des perfusions et des transfusions à grand volume, y compris par la circulation systémique (intra-aortique). D'une importance particulière chez les blessés à la poitrine et à l'abdomen, il convient de réinjecter du sang. La correction de la coagulopathie est réalisée par transfusion de plasma frais congelé, cryoprécipité, masse plaquettaire, introduction de fortes doses d'inhibiteurs de protéase et de glucocorticoïdes. Lors de réinfusions massives, il est nécessaire d'inactiver l'excès d'héparine en temps opportun en introduisant du sulfate de protamine. Tous les blessés doivent être maintenus au chaud par des moyens accessibles (en les enveloppant dans une couverture, des coussins chauffants, des milieux de perfusion chauffants). L'hémodynamique centrale est soutenue par des médicaments inotropes (dopamine, adrénaline). L'antibiothérapie préventive est réalisée avec des céphalosporines de génération II-III en association avec des aminoglycosides et du métronidazole. En réanimation, une surveillance des principaux paramètres vitaux (pouls, tension artérielle, saturation sanguine, numération des érythrocytes et de l'hémoglobine, paramètres du coagulogramme et biochimie sanguine) doit être effectuée. Dans la période postopératoire, l'anesthésie est de nature à plusieurs niveaux (blocage à long terme avec des anesthésiques locaux en association avec une analgésie centrale). L'apport énergétique est effectué par une nutrition parentérale mixte et, dans certains cas, complète. La durée de la 2e étape des tactiques de contrôle des dégâts (dans le traitement des blessés dans un état instable extrêmement grave) est en moyenne de 1 à 1,5 jours. Les critères de stabilisation de l'état du blessé sont : tension artérielle systolique > 100 mm Hg, fréquence cardiaque< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Après avoir atteint ces indicateurs, la 3ème étape des tactiques de contrôle des dégâts est effectuée.

La tâche de la 3e étape des tactiques de contrôle des dommages est la correction chirurgicale finale de toutes les blessures.

Les interventions chirurgicales prioritaires sont :

Restauration finale des gros vaisseaux des cavités, du bassin et des extrémités ;

Ré-inspection des zones tamponnées avec arrêt définitif du saignement ou remplacement des tampons à l'aide de préparations hémostatiques (éponges ou films hémostatiques) ;

Interventions reconstructrices sur organes creux (suture, résection, restauration de continuité, stomie, décompression de sonde) ;

Assainissement et drainage des cavités et des espaces cellulaires (cavités thoraciques et abdominales, espaces paravésicaux et pararectaux, etc.) ;

Traitement chirurgical primaire ou secondaire des blessures par balle.

Dans le même temps, le moment des opérations répétées peut être déterminé par le moment du transport des blessés, la stabilisation de l'état général ou le développement de complications et d'autres situations urgentes (saignement secondaire, syndrome du compartiment de la cavité abdominale, ischémie non compensée des membres, progression péritonite, etc.).

Une caractéristique de la 3ème étape de la tactique chirurgicale de contrôle des dommages chez les blessés de l'abdomen n'est pas seulement la réalisation d'opérations reconstructrices, mais également les relaparotomies d'assainissement répétées ultérieures (selon les indications). Repositionnement final et fixation des fractures du bassin et des extrémités après contraction primaire

L'intervention peut être effectuée de 3 à 7 à 15 jours, et les opérations de stabilisation de la colonne vertébrale sont effectuées de manière planifiée - dans le contexte d'une compensation pour l'état des blessés.

1. La tactique de contrôle des dommages est utilisée pour sauver la vie de personnes gravement blessées qui sont incapables de supporter toute l'étendue de l'intervention chirurgicale en raison de la gravité de la blessure. Lorsque les ressources sont limitées, les tactiques de contrôle des dégâts peuvent être utilisées pour des indications médico-tactiques.

2. La signification des tactiques de contrôle des dommages est l'utilisation d'interventions d'urgence simples et rapides réduites (étape 1) avec des opérations de reconstruction retardées après stabilisation de l'état (étape 3). La deuxième étape des tactiques de contrôle des dégâts comprend la réanimation et les soins intensifs, l'évacuation des blessés.

3. Tamponnade serrée, ligature ou prothèse vasculaire temporaire, fourniture de respiration externe, scellement d'organes creux, immobilisation thérapeutique et de transport des fractures - le contenu principal de la 1ère étape de la tactique de contrôle des dommages.

4. La transition vers la 3ème étape de la tactique de contrôle des dégâts n'est possible qu'après que l'état des blessés se soit stabilisé.

5. Une évaluation objective de la gravité de la blessure aide à identifier un groupe de blessés qui doivent appliquer des tactiques de contrôle des dégâts. ■

L'augmentation constante des blessures observée ces dernières années s'accompagne de plus en plus de lésions combinées et multiples des organes et systèmes des victimes, ce qui les empêche d'effectuer des opérations de récupération à grande échelle en une seule étape. Le succès du traitement de ces patients est largement déterminé non seulement par la disponibilité de spécialistes expérimentés et les conditions de prestation de soins spécialisés, mais aussi par l'utilisation d'un certain nombre de nouvelles approches développées sur la base des réalisations modernes en chirurgie, anesthésiologie et réanimation. L'amélioration des soins aux patients polytraumatisés est la tâche la plus urgente de la traumatologie moderne, car elle est la cause de décès chez les personnes jeunes et d'âge moyen. Des lésions graves des os tubulaires longs surviennent chez 70% des patients polytraumatisés, ce qui aggrave l'état général et rend le traitement plus difficile. En revanche, ces fractures ne constituent pas une menace immédiate pour la vie et leur traitement peut être divisé en deux ou plusieurs étapes utilisant, au premier stade, des techniques simples et sans danger pour la victime, et aux stades suivants, des techniques de restauration complexes. , traitement chirurgical effectué dans des conditions de compensation totale ou partielle de l'état du patient avec un minimum de risque pour sa vie.

Dans les années 1980, le concept de soins immédiats totaux - ETC (Early Total Care) a été proposé, qui permettait un traitement chirurgical simultané dans les 24 premières heures après la blessure de toutes les blessures, tant abdominales qu'orthopédiques. Le concept ETC est devenu la référence en matière d'aide aux patients polytraumatisés. Il a été utilisé universellement dans tous les groupes de victimes, quelle que soit la gravité des blessures. Après ostéosynthèse, les patients sont devenus mobiles, ce qui a réduit le nombre de complications pulmonaires, les impulsions douloureuses de la zone de fracture se sont arrêtées, les saignements se sont arrêtés, ce qui a réduit la durée du choc. Ce concept a également eu un effet économique, car il a réduit le temps de traitement. Cependant, à la fin des années 80, avec le développement de la chirurgie des traumatismes et des blessures, il s'est avéré inefficace chez les patients souffrant de blessures graves.

Une intervention chirurgicale à long terme chez des patients polytraumatisés, en particulier des lésions thoraciques, abdominales et craniocérébrales, avec des paramètres hémodynamiques instables, a entraîné la mort, à la fois au cours de ces opérations et au 5-7ème jour, des complications graves développées - RDS chez l'adulte , défaillance multiviscérale, pneumonie et septicémie. Dans la littérature étrangère, cette période est appelée l'ère des États frontaliers - l'ère limite. Évaluer les États frontaliers en 1990. L'école de polytraumatisme de Gonover a proposé un système de contrôle des dommages, le contrôle des dommages. Ce principe implique la division des soins chirurgicaux pour les blessures graves en deux ou plusieurs étapes, lorsque le traumatisme et la durée de l'intervention chirurgicale urgente dépassent les capacités fonctionnelles du corps, et la restauration immédiate et définitive des structures endommagées conduira soit à la mort de la victime ou à des complications postopératoires sévères. Les caractéristiques comparatives des tactiques d'ETS et de DCS, menées par G. Taeger et al., ont montré qu'avec DCS, la perte de sang chirurgicale est 10 fois moindre, l'effet traumatique de l'opération et les complications postopératoires sont considérablement réduits.

Selon P. Harwood et al., lors de l'utilisation du protocole de contrôle des dommages, les adultes RDS et la septicémie se développent moins fréquemment que lors de l'assistance selon le principe ETC. Le terme de chirurgie de contrôle des dommages a été proposé en 1993 par M. Rotondo et al. pour la chirurgie des lésions abdominales et se composait de trois étapes. La première étape consiste à arrêter les saignements et la contamination bactérienne de la cavité abdominale. La seconde est une thérapie anti-choc intensive en unité de soins intensifs, visant à stabiliser les fonctions vitales de l'organisme (reconstituer le volume de sang circulant, corriger la coagulopathie, réchauffer la victime, soutenir l'hémodynamique, soutenir la ventilation, éliminer l'acidose). La troisième étape est le traitement chirurgical final. En 2001, J. Johnson et al. élargi le concept de contrôle des dommages, mettant en évidence la quatrième étape - le point zéro, qui implique la fourniture de soins médicaux préhospitaliers (le transport le plus rapide possible vers un établissement médical, les mesures les plus simples pour arrêter les saignements, la prévention de l'hypothermie, la préparation à une transfusion massive thérapie). Cette tactique a considérablement amélioré les résultats des polytraumatismes graves et a permis de sauver la vie et la santé des victimes, qui étaient auparavant considérées comme désespérées. Des protocoles distincts ont été identifiés limiter les dégâts pour les lésions abdominales, thoraciques, cranio-cérébrales, rachidiennes et orthopédiques, qui ont reçu les désignations appropriées - DCS (chirurgie de contrôle des dommages - limiter les dégâts contrôle des dommages au système musculo-squelettique).

Les principales conditions physiopathologiques préalables aux tactiques de contrôle des dommages dans les polytraumatismes graves sont l'acidose métabolique, un pH inférieur à 7,2, l'hypothermie, une température corporelle du patient inférieure à 340 C, une hypotension, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg. Art., coagulopathie, temps de thromboplastine partielle activé supérieur à 60 s. Cette triade définit la limite physiologique de l'organisme, à laquelle même l'opération la plus techniquement réussie est vouée à l'échec. Pour une application réussie du contrôle des dommages dans la pratique, il est nécessaire d'évaluer soigneusement trois facteurs : 1) la gravité de la blessure initiale, le premier coup est le premier coup, 2) la constitution biologique du patient, son âge, son poids corporel, maladies concomitantes, 3) le nombre d'opérations nécessaires, compte tenu de leur durée et de la perte de sang probable (le deuxième coup). Danger deuxième frappe la mise en œuvre stable et limite de tout type d'ostéosynthèse en urgence n'a pas entraîné de détérioration de l'état général. Dans le groupe instable, au premier stade, seules des opérations peu traumatisantes et des méthodes conservatrices sont utilisées. Dans le groupe critique, seules des méthodes de fixation conservatrices sont utilisées au premier stade. L'ostéosynthèse fonctionnelle stable dans ces groupes est réalisée au deuxième stade, après stabilisation de l'état général, le 4-14ème jour après la blessure.

Ainsi, l'action d'un traumatologue lors de l'application de tactiques de contrôle des dommages en cas de polytraumatisme grave est la suivante: la priorité est donnée aux opérations sur les organes de la cavité abdominale, du petit bassin, de la poitrine et du cerveau. Ces opérations se décomposent en deux, voire trois phases. Tout d'abord, après une stabilisation minimale (TA au niveau de 90 mm Hg, pouls 120 par minute), selon les indications, un drainage thoracique, une laparotomie avec tamponnement ou clampage des vaisseaux ou organes saignants sont effectués. L'intestin endommagé est retiré et isolé de la cavité abdominale libre. La plaie est suturée avec une suture continue, uniquement la peau. Après stabilisation, après 24-36 heures, la plaie laparotomique est rouverte et la deuxième phase du traitement chirurgical est réalisée avec la suture finale de la plaie. Selon la gravité de l'état chez les patients instables et critiques présentant des lésions des os longs tubulaires dans la première phase, la fixation est réalisée avec un dispositif de fixation externe (EF), une traction squelettique et une attelle en plâtre. En cas de fractures ouvertes, les blessés dans un état critique ne lavent la plaie qu'avec des antiseptiques, éliminent les corps étrangers visibles et utilisent un pansement antiseptique. Le traitement chirurgical est également effectué après 24 à 36 heures. L'ostéosynthèse submersible pour les fractures fermées est reportée de 6 à 8 jours.

Sur la base de ce qui précède, nous proposons un algorithme pour le traitement des fractures des os tubulaires longs en polytraumatisme. cavités abdominales et thoraciques), DCO (orthopédie de contrôle des dommages - caractérisée par une inflammation systémique en combinaison avec des lésions microvasculaires, un œdème interstitiel croissant, principalement des poumons, et une défaillance multiviscérale. Cela explique le fait que chez une victime avec une blessure grave qui a subi plusieurs opérations, la perte de sang a été reconstituée par transfusion de sang de donneur, l'équilibre acido-basique et électrolytique a été rétabli, cependant, des complications graves avec une issue fatale se développent en 1-2 jours des os tubulaires, déchirure de la cuisse et du bas de la jambe. Une grande importance est attachée à ce qui suit : les dommages auxquels les zones sont associées à un traumatisme du système musculo-squelettique. Surtout, le résultat défavorable et le développement de complications sont affectés par un traumatisme thoracique fermé et un traumatisme cranio-cérébral. Pour l'utilisation efficace des dommages co n contrôle, en fonction de la gravité de la blessure et de l'état général, les patients polytraumatisés ont été divisés en quatre groupes : stable, limite, instable, critique. La gravité des blessures a été déterminée à l'aide des scores de gravité des polytraumatismes AIS et ISS, de la gravité des lésions cérébrales de Glasgow (CGS), ainsi que de la pression artérielle systolique, de la fréquence cardiaque (FC), de la fréquence respiratoire (RR), du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite.

Ainsi, le contrôle des dommages est une tactique pour traiter les patients polytraumatisés qui sont dans un état instable ou critique. L'orthopédie de contrôle des dommages est soumise à des patients dont la gravité de l'état selon l'ISS est supérieure à 20 points en combinaison avec un traumatisme crânien, thoracique et abdominal. Le traitement comprend deux étapes : Étape I - chez les patients gravement malades au cours des 24 premières heures à compter du moment de la blessure, un minimum d'avantages traumatologiques est réalisé, après des opérations sur le cerveau et les organes abdominaux ; Stade II - 6 à 8 jours après la blessure, après stabilisation complète, l'ostéosynthèse finale est réalisée.

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Chaque année, jusqu'à 800 patients atteints de fractures multiples et combinées des os des membres qui nécessitent une hospitalisation d'urgence passent par le service des admissions du Centre de traumatologie de l'Hôpital clinique républicain de Kazan. Parmi ceux-ci, les victimes de polytraumatismes graves représentent 12 à 15 %. Tous les patients polytraumatisés sévères ont été livrés au service d'admission du Centre avec des symptômes de choc traumatique, souvent dans le coma. L'article présente les résultats immédiats des soins spécialisés pour 180 patients atteints de fractures multiples graves des os des extrémités, livrés au service des urgences du Centre de traumatologie de l'hôpital clinique républicain. Les principales orientations et étapes du traitement et les mesures diagnostiques chez les patients atteints de polytraumatismes graves ont été déterminées en fonction du type et de la gravité des blessures, de la gravité de l'état des patients. La méthode de traitement chirurgical la plus justifiée et la plus économe des fractures multiples des os des membres au premier stade des soins spécialisés est la méthode d'ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. Dans tous les cas, des résultats positifs du traitement ont été obtenus.

dispositif de fixation externe

ostéosynthèse transosseuse

fractures multiples des os des membres

polytraumatisme

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introduction. Les urgences accompagnées d'explosions, d'incendies, de destructions, à haut risque de dommages thermomécaniques, sont à l'origine de l'apparition de blessés polytraumatisés, dont plus de la moitié sont dans un état grave.

La République du Tatarstan dans son ensemble, et la ville de Kazan en particulier, sont des zones à forte concentration de facteurs de risque d'urgences de cette nature. Il s'agit d'industries qui utilisent des hydrocarbures et d'autres substances inflammables et détonantes, des pipelines de produits et des voies de transport.

Les accidents de la route (ATR) sont une source intarissable de polytraumatismes. En général, dans la République du Tatarstan, leur nombre atteint 10 à 12 000 personnes par an.

Dans les pays industrialisés, les blessures sont la première cause de décès chez les moins de 40 ans. Dans la tranche d'âge de 1 an à 34 ans, les traumatismes sont la principale cause de décès, et chez les adolescents et les jeunes hommes, ce chiffre est de 80 %. Les blessures mécaniques combinées sont l'une des principales causes de décès dans la population de la Fédération de Russie âgée de moins de 39 à 44 ans. Une place particulière est occupée par les accidents de la circulation, dans lesquels le taux de mortalité atteint 60%.

Les personnes atteintes de polytraumatismes graves représentent une catégorie particulière de patients souffrant de lésions graves et complexes du système musculo-squelettique. Les caractéristiques de ces blessures comprennent le choc et la perte de sang massive aiguë qui accompagnent les fractures multiples les plus graves des os des membres et les blessures associées, ainsi que le développement de complications graves précoces du système de coagulation sanguine, des systèmes cardiovasculaire, respiratoire et autres, entraînant souvent à mort. . Le tableau clinique et la gravité de l'état du patient sont considérablement aggravés par la combinaison fréquente de fractures des os des extrémités avec une lésion cérébrale traumatique grave, un traumatisme grave à la poitrine et à l'abdomen.

Actuellement, le problème du traitement des polytraumatismes graves est au centre de l'attention de la plupart des traumatologues orthopédiques dans notre pays et à l'étranger.

La mortalité dans les polytraumatismes graves atteint 40% ou plus. Les principales causes de décès dans les premières heures après un polytraumatisme grave sont le choc et la perte de sang massive aiguë, plus tard - des troubles cérébraux graves et des complications connexes. Parmi les complications précoces des polytraumatismes, les complications du système de coagulation sanguine occupent la première place. L'incidence de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, selon la littérature, est de 60 à 80%, une embolie pulmonaire a été notée dans 2 à 10% des cas. Une autre complication grave des fractures multiples des os des extrémités, ainsi que des blessures associées, est le développement du syndrome d'embolie graisseuse, dont la fréquence n'est pas inférieure aux complications thromboemboliques veineuses.

Parmi les complications tardives des lésions multiples des os du squelette, entraînant souvent une incapacité permanente et une diminution de la qualité de vie, il faut noter le retard de consolidation des fractures, la formation de fausses articulations, le développement de contractures persistantes et arthrose déformante des articulations des extrémités. La sortie vers l'invalidité atteint 25-45%.

L'émergence d'un élément fonctionnel indépendant important - le syndrome d'aggravation mutuelle des blessures lors d'un traumatisme concomitant, augmente considérablement la gravité globale des blessures, entraînant l'inévitabilité d'une issue mortelle. Le choix du moment et du volume des interventions chirurgicales est important pour un résultat favorable dans le traitement des patients présentant des lésions concomitantes.

Le traitement des fractures des membres dans les polytraumatismes graves est l'un des problèmes les plus urgents de la traumatologie et de l'orthopédie modernes. Le traitement chirurgical est actuellement le principal traitement des fractures multiples des os des membres et des combinaisons de fractures avec lésions cérébrales traumatiques graves et lésions des organes internes. Dans le même temps, la plupart des traumatologues adhèrent au concept de traitement chirurgical précoce des fractures. Au cours des dernières décennies, le concept d'organiser le processus de traitement et de fournir des soins hautement qualifiés aux patients atteints de polytraumatismes graves, en tenant compte du principe du contrôle des dommages (damage control) lors de l'admission aux urgences des hôpitaux spécialisés des cliniques multidisciplinaires, est devenu le plus pertinent.

Matériels et méthodes de recherche. Chaque année, jusqu'à 5 700 patients nécessitant une hospitalisation pour des indications d'urgence et urgentes passent par le service des admissions du Centre de traumatologie de l'hôpital clinique républicain de Kazan (centre de traumatologie de niveau I), dont environ 760 à 800 patients souffrant de fractures osseuses multiples, de blessures combinées . De ce nombre, les victimes de polytraumatismes graves (fractures multiples graves des os des membres, blessures concomitantes - fractures osseuses associées à un traumatisme crânien grave, blessures à la poitrine et à l'abdomen) représentent 12 à 15 %. Dans la plupart des cas, il s'agit de patients présentant un traumatisme cranio-cérébral concomitant sévère (fractures des os des membres, contusions cérébrales sévères ou modérées, hématomes intracrâniens). Les patients présentant des fractures monolocales et multiples graves des os des extrémités associées à une lésion cérébrale traumatique légère, des lésions de la poitrine et de l'abdomen représentent environ 35 à 40% du nombre total de patients polytraumatiques. Dans le même temps, chaque année, le nombre de personnes ayant besoin d'une aide d'urgence hautement qualifiée augmente progressivement.

Toutes les victimes de polytraumatismes graves ont été emmenées au service d'admission du Centre avec des symptômes de choc traumatique (en règle générale, de grade III-IV). Les patients atteints de lésions cérébrales traumatiques concomitantes graves présentaient divers degrés de perte de conscience profonde. Tout cela a nécessité l'adoption de mesures d'urgence pour fournir des soins médicaux spécialisés. Lorsque les patients sont admis en état de choc traumatique sévère, les mesures anti-chocs sont prioritaires. L'ensemble des mesures thérapeutiques et diagnostiques est réalisé dans le contexte de la thérapie antichoc. L'aide d'urgence aux victimes est effectuée dans une salle d'opération de choc du service des urgences.

Nous avons identifié les principales orientations et étapes du traitement et des mesures diagnostiques chez les patients atteints de polytraumatismes graves lors de leur admission au service des urgences du centre de traumatologie: précision et rapidité du diagnostic de tous les types de blessures, y compris un examen clinique et radiologique complet; rapidité et adéquation de la fourniture de soins spécialisés, y compris hautement qualifiés, du choix de la méthode de traitement, de la méthode de repositionnement et de fixation des fractures ; rapidité et exactitude de l'exécution des manipulations médicales et des avantages opérationnels; continuité dans le traitement des patients (principe de contrôle des dommages). Il convient de noter ici que la séquence d'assistance, la mise en œuvre d'un ensemble de mesures thérapeutiques, y compris les avantages opérationnels, doit être effectuée en fonction du type et de la gravité des blessures qui déterminent le développement possible d'une maladie traumatique.

En cas de fractures des os des extrémités associées à des lésions des organes internes, des hématomes intracrâniens, des interventions chirurgicales pour des indications d'urgence sont effectuées par deux équipes opératoires ou plus dans une salle d'opération de choc du service des urgences. Le repositionnement opératoire et la stabilisation des fractures sont une composante essentielle de la thérapie antichoc et de la prévention des complications de la maladie traumatique. Une condition indispensable pour fournir une assistance est la précision des manipulations chirurgicales et la minimisation du temps d'intervention chirurgicale.

En cas de lésions combinées graves chez des patients gravement malades, la fourniture de soins spécialisés rapides doit être minimisée (principe de contrôle des dommages). Au premier stade du traitement, simultanément à la thérapie antichoc, des interventions chirurgicales sont effectuées sur les organes vitaux (ablation des hématomes intracrâniens, arrêt des saignements externes et internes). Les interventions chirurgicales pour les fractures des os des extrémités sont réalisées de manière différée après le retrait des victimes d'un état de choc sévère et la normalisation des principaux paramètres physiologiques. Une tentative de repositionnement chirurgical des fractures des membres chez des patients gravement malades souffrant de polytraumatismes graves peut entraîner une aggravation du choc avec une issue fatale possible. A ce stade du traitement, il est nécessaire de se limiter à une immobilisation complète (attelle) des membres endommagés.

En cas de fractures monolocales et multiples graves des os des extrémités sans risque de saignement, des interventions chirurgicales sont réalisées après avoir retiré les victimes du choc et stabilisé la pression artérielle. Le repositionnement opératoire des fractures et la stabilisation des fragments osseux est la mesure la plus importante visant à éliminer les foyers choquants et à prévenir le développement éventuel du syndrome d'embolie graisseuse et des troubles du système de coagulation sanguine. La méthode de traitement la plus justifiée lors de l'admission des patients dans un hôpital au stade du service d'admission et de diagnostic est l'ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. En cas de fractures ouvertes, selon les indications d'urgence, un traitement chirurgical primaire est réalisé, ostéosynthèse transosseuse sous contrôle visuel. Avec des fractures fermées des os des extrémités, des interventions chirurgicales sont effectuées selon des indications urgentes. Le repositionnement opératoire est réalisé sur la table orthopédique opératoire ; une ostéosynthèse transosseuse fermée avec des dispositifs de fixation externe est utilisée.

Avec une embolie graisseuse menaçante ou développée, des interventions chirurgicales sont réalisées selon les indications d'urgence afin de stabiliser les fragments osseux. Une ostéosynthèse transosseuse fermée avec des dispositifs de fixation externe est utilisée.

Lors de l'admission de patients présentant des fractures des os des extrémités dans le contexte d'un polytraumatisme sévère, en fonction du type et de la gravité des blessures, de l'état des patients pour les indications d'urgence (urgentes), l'ostéosynthèse transosseuse selon Ilizarov est utilisée comme la plus épargnante méthode de traitement chirurgical. Nous avons développé et appliqué avec succès des arrangements originaux cliniquement et biomécaniquement justifiés de dispositifs de fixation externe basés sur la méthode de G.A. Ilizarov, ainsi que les méthodes de traitement chirurgical des fractures. Le repositionnement fermé en une étape sur la table orthopédique d'opération est réalisé dans les plus brefs délais (5 à 10 minutes). Anesthésie - anesthésie ou blocage segmentaire central, selon le type de dommage.

En règle générale, l'appareil est monté à partir de 2-3 supports en arc ou en anneau de l'ensemble Ilizarov avec des supports, qui sont reliés les uns aux autres à l'aide de tiges filetées. Des tiges-vis à os shants sont insérées dans les fragments au-dessus et au-dessous du site de fracture, qui sont fixés entre parenthèses sur les supports de l'appareil. Les gros fragments intermédiaires dans les fractures comminutives et doubles sont également fixés avec des vis Shants ou des rayons avec butées. Le repositionnement de la fracture est réalisé en déplaçant les supports le long des tiges-vis de Schantz. Après avoir atteint le repositionnement de la fracture, le dispositif est transféré en mode de fixation stable.

Avec l'amélioration de l'état des patients afin de les activer tôt, dans certains cas (en règle générale, avec des fractures du fémur, des os de la jambe inférieure), il est possible de remplacer l'appareil de fixation externe par diverses structures submersibles modernes - le principe du damage control en traumatologie. Au cours d'une intervention chirurgicale répétée, le dispositif de fixation externe est séquentiellement démonté sans perturber la réduction de fracture précédemment obtenue. Pour les fractures des os tubulaires longs, une ostéosynthèse par broche de verrouillage est utilisée. Dans les fractures péri- et intra-articulaires, en règle générale, diverses plaques spéciales sont utilisées pour assurer une ostéosynthèse stable. L'immobilisation externe supplémentaire des membres n'est pas appliquée. Cela contribue à l'apparition de mouvements actifs précoces dans les articulations, ainsi qu'à la charge des membres endommagés, ce qui empêche le développement possible de contractures articulaires persistantes, ainsi qu'une condition pour restaurer la fonction des membres endommagés.

Sur la fig. 1 (a, b, c) montre des radiographies lors de l'admission aux urgences du centre de traumatologie du patient L., né en 1971, et/b n° 14536, traité à la clinique de traumatologie depuis le 15.05. le 14/06/2010 Délivré par une ambulance sur indications d'urgence le 15/05/2010 Les circonstances de la blessure sont inconnues, retrouvées par des passants sur le trottoir près de son domicile. À l'admission, l'état a été évalué comme extrêmement grave. Examiné par une équipe de garde composée de traumatologues, d'un neurochirurgien, d'un chirurgien, d'un réanimateur dans une salle d'opération de choc du service des urgences. Dz : Blessure concomitante grave. Lésion cranio-cérébrale ouverte, contusion cérébrale de gravité modérée, fracture ouverte de la pyramide de l'os temporal, otohémorragie à droite. Fracture ouverte de la mâchoire inférieure droite. Fracture fermée du col chirurgical de l'épaule droite avec léger déplacement de fragments. Fracture fermée du fémur proximal gauche avec déplacement de fragments, fracture fermée intra-articulaire de l'épimétaphyse distale du fémur gauche avec déplacement de fragments. Fracture fermée du calcanéus gauche avec déplacement de fragments. Choc III Art.

Dès son admission, la réanimation a été débutée. Examen clinique et radiologique sur le fond de la thérapie de réanimation. Les membres blessés sont attisés. Après avoir effectué des mesures de réanimation primaire et de diagnostic, le patient a été hospitalisé en unité de soins intensifs. Le 18 mai 2014, après normalisation de l'état général et des paramètres cliniques et de laboratoire de base, il a été transféré au service spécialisé de traumatologie. Après un examen complet, des opérations ont été effectuées: 25/05/2014 - traitement initialement retardé d'une fracture mandibulaire, attelle. 06/01/2014 - repositionnement à ciel ouvert d'une fracture du fémur proximal gauche, ostéosynthèse par broche avec blocage. Ostéosynthèse transosseuse avec fixateur externe d'une fracture intra-articulaire de l'épimétaphyse distale du fémur gauche. Ostéosynthèse transosseuse avec fixateur externe pour une fracture du calcanéus gauche. Des repositionnements ont été réalisés sur la table d'opération. Libéré avec amélioration le 14 juin 2014.

MAIS) b)

dans)

Riz. Fig. 1. Radiographies des fractures des os des membres inférieurs du patient L., né en 1971, et/b 14536 avec polytraumatisme sévère (a - fémur gauche proximal, b - fracture intra-articulaire de l'épimétaphyse distale du gauche fémur, c - fracture comminutive intra-articulaire du calcanéus gauche ).

Sur la fig. La figure 2 (a, b, c) montre des radiographies lors de l'admission aux urgences du centre de traumatologie du patient E., né en 1953, cas no. le 10.02.2008.Livré par une équipe d'ambulance sur les indications d'urgence de la scène d'un accident survenu le 16.01.2008.Il a été heurté par une voiture. À l'admission, l'état a été évalué comme extrêmement grave. Dz : polytraumatisme sévère. Fracture polyfragmentaire ouverte des os de la jambe gauche. Double fracture ouverte des os de la jambe droite. Fracture fermée du tiers moyen de l'humérus droit. Degré de choc III-IV. Intoxication alcoolique.

Lors de l'admission, des mesures anti-choc complexes ont été prises. Après avoir retiré la victime du choc et normalisé les principaux paramètres cliniques et de laboratoire, il a été emmené au bloc opératoire. Une opération a été réalisée : traitement chirurgical primaire des fractures des os des jambes droite et gauche, ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. Le membre supérieur droit était fixé dans une attelle plâtrée. Après 7 jours, une ostéosynthèse d'une fracture de l'humérus droit a été réalisée avec une broche de Sternberg. Après 4 mois, en raison d'un retard de consolidation des fractures des os des jambes et de la formation de fausses articulations au niveau du tiers inférieur des deux tibias, les dispositifs de fixation externe ont été démontés, ostéosynthèse intramédullaire des tibias gauche et droit avec des broches de verrouillage . Le patient est sorti avec une amélioration dans un état satisfaisant.

mais) b)

dans)

Riz. Fig. 2. Radiographies du patient E., né en 1953, cas n° 150 avec fractures multiples graves des os des extrémités (a - avant la chirurgie ; b - pendant le traitement avec des dispositifs de fixation externe ; c - stade d'ostéosynthèse interne de l'humérus)

Résultats du traitement et leur discussion. Les résultats immédiats d'un traitement spécialisé et hautement qualifié chez 180 patients atteints de polytraumatismes graves des os des extrémités, livrés au service des urgences du Centre de traumatologie pour la période 2012-2013, ont été évalués. Des issues létales dans les plus brefs délais après l'hospitalisation (aux urgences, anesthésiologie et réanimation) ont été observées chez 22 patients, - accidents de transport. Toutes les victimes ont reçu une assistance spécialisée et hautement qualifiée selon les indications d'urgence. Selon le type de lésion, la gravité de l'état général des patients, ils ont subi des interventions chirurgicales pour des indications d'urgence ou urgentes (de manière différée en raison d'un état extrêmement grave après une thérapie antichoc complexe). Tous les patients traités avec de graves fractures multiples et combinées des os des extrémités au moment de la sortie ont montré des résultats positifs du traitement.

Ainsi, l'algorithme d'assistance spécialisée, y compris hautement qualifiée, aux victimes de polytraumatismes graves admis aux urgences d'un centre de traumatologie de niveau I est déterminé en tenant compte du type et de la gravité des blessures, de la gravité de l'état général des patients, et le degré de choc traumatique.

Toutes les mesures thérapeutiques et diagnostiques ont été réalisées selon des indications d'urgence ou urgentes dans le contexte d'une thérapie antichoc complexe.

En cas de fractures des os des extrémités associées à des hématomes intracrâniens, un traumatisme fermé de la poitrine et de l'abdomen avec une hémorragie interne menaçante, l'évacuation de l'hématome avec élimination de la compression du cerveau, l'arrêt de l'hémorragie interne par les méthodes les plus économes viennent au premier plan. Après l'arrêt d'une hémorragie intra-abdominale lors d'un traumatisme grave des organes internes, il est possible d'effectuer des interventions chirurgicales réparatrices répétées sur les organes abdominaux après l'arrêt des effets du choc traumatique (principe de contrôle des dommages). Dans le même temps, en cas de choc traumatique grave mettant en danger la vie des victimes, des interventions chirurgicales sur les membres lésés sont réalisées selon des indications urgentes de manière différée après la sortie du choc et la normalisation des principaux aspects cliniques et paramètres de laboratoire. Dans ces cas, une immobilisation complète avec des attelles ou des plâtres des membres blessés est effectuée. L'immobilisation complète est également une mesure anti-choc fiable qui aide à prévenir le développement éventuel de complications d'une maladie traumatique.

Avec les décollements et l'écrasement des membres, au premier stade de la thérapie antichoc, le saignement externe est temporairement arrêté en appliquant un garrot ou une pince hémostatique. L'opération de traitement chirurgical primaire avec la formation d'un moignon de membre selon les indications d'urgence est effectuée après que la victime est complètement retirée du choc.

En cas de fractures graves, y compris multiples, des os et des membres du bassin sans menace de saignement, le repositionnement chirurgical et la stabilisation des fractures sont effectués selon les indications urgentes, également après le soulagement du choc traumatique, la normalisation des principaux paramètres cliniques et de laboratoire dans la salle d'opération de choc du service des urgences. Dans le même temps, le repositionnement et la stabilisation des fragments osseux sont la mesure la plus importante visant à éliminer les foyers choquants et à prévenir le développement éventuel de complications dues à une altération de la rhéologie et de la coagulation sanguine (syndrome d'embolie graisseuse, phlébothrombose veineuse). La méthode de traitement chirurgical la plus justifiée et la plus économe lors de l'admission des patients à l'hôpital est l'ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. Dans le même temps, le remplacement du dispositif de fixation externe par des structures submersibles n'est pas exclu à l'avenir afin de restaurer au plus vite la fonction des segments endommagés du système musculo-squelettique (contrôle des dommages en traumatologie et en orthopédie).

Dans tous les cas de prestation de soins spécialisés, y compris hautement qualifiés, aux patients atteints de polytraumatismes graves des os des extrémités, des résultats immédiats positifs du traitement ont été obtenus.

Réviseurs:

Mikusev I.E., docteur en sciences médicales, professeur, professeur du département de traumatologie et d'orthopédie de l'Académie médicale d'État de Kazan du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Kazan.

Skvortsov A.P., docteur en sciences médicales, professeur associé, département de traumatologie et d'orthopédie, Académie médicale d'État de Kazan, ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Kazan.

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URL : http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (date d'accès : 01.02.2020). Nous portons à votre connaissance les revues publiées par la maison d'édition "Academy of Natural History"

«© V.A. Sokolov, 2005 "DAMAGE CONTROL" - CONCEPT MODERNE DE TRAITEMENT DES PATIENTS ATTEINTS DE POLYTRAUMA CRITIQUE V.A. Institut de recherche Sokolov de Moscou...»

« CONTRÔLE DES DOMMAGES » – MODERNE

LE CONCEPT DE TRAITEMENT DES VICTIMES AVEC

POLYTRAUMA CRITIQUE

VIRGINIE. Sokolov

Institut de recherche de Moscou sur la médecine d'urgence

leur. NV Sklifosovsky

L'amélioration de la prise en charge des victimes polytraumatisées est l'un des plus

tâches réelles de la traumatologie moderne, puisque les polytraumatismes sont la principale cause de décès chez les jeunes et les personnes d'âge moyen et contribuent au dépeuplement de la population russe.

La seconde moitié du XXe siècle a été une période de progrès significatifs dans le traitement des blessures graves, principalement dans les pays développés de l'Occident. Le nombre de cas de polytraumatismes mortels a diminué de 2 fois ou plus, le nombre de cas d'invalidité permanente a diminué du même montant et le temps de traitement a été réduit de 4 fois.

Au début des années 80, le concept de soins totaux immédiats (immediat) (early total car - ETC) a été proposé, qui impliquait le traitement chirurgical de toutes les blessures, tant abdominales qu'orthopédiques, dans les 24 premières heures.

Ce concept a été appliqué universellement à tous les groupes de victimes, quelles que soient la gravité et l'étendue des blessures. Le développement de nouvelles méthodes d'ostéosynthèse a contribué au succès - initialement stable selon les principes de l'AO-ASIF, puis ostéosynthèse verrouillable mini-invasive des os longs.

Après l'ostéosynthèse, les patients sont devenus mobiles, les impulsions douloureuses de la zone de fracture ont cessé et les saignements ont cessé. Il y avait aussi un effet économique, puisque le temps de traitement a été réduit plusieurs fois.

Cependant, à la fin des années 1980, il est devenu clair que la CTE n'est pas un système universel et n'est efficace que chez les patients qui n'ont pas de blessures graves (bien qu'ils constituent la majorité). Les interventions chirurgicales à long terme dans la première période de non-traumatisme ont entraîné la mort, en particulier avec des lésions thoraciques, abdominales et cranio-cérébrales importantes.

Le décès des victimes est survenu à la fois dans les premières heures après la blessure au cours de ces opérations et le 5-7ème jour - à partir des complications graves développées: syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, défaillance multiviscérale, pneumonie, septicémie.

Afin d'améliorer les résultats du traitement des polytraumatismes les plus graves, l'école de polytraumatisme de Hanovre a proposé en 1990 un système dit de "damage control" (contrôle des dommages), selon lequel le traitement chirurgical des lésions aux deux organes internes et le système musculo-squelettique est divisé en deux étapes: dans la première journée, des opérations courtes minimes de sauvetage telles que la trifination décompressive ou la mini-trépanation du crâne sont effectuées pour les hématomes épi- et sous-duraux, laparotomie avec Bulletin de Traumatologie et d'Orthopédie. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 en appliquant des pinces sur le pédicule de la rate et tamponnade de rupture du foie, ponction épicystomy, etc., et les fractures des gros os, principalement la cuisse, sont immobilisées avec des dispositifs de fixation externe. Ensuite, la victime subit une thérapie intensive jusqu'à ce que l'hémodynamique et d'autres indicateurs d'homéostasie soient complètement stabilisés, et après 1-2 jours, des opérations de reconstruction sur les organes internes sont effectuées, et après 5-7 jours et plus tard, une ostéosynthèse mini-invasive des fractures des os longs est effectué. Cette tactique a considérablement amélioré les résultats des polytraumatismes graves et a permis de sauver la vie et la santé des victimes, qui étaient auparavant considérées comme désespérées. Des protocoles distincts de « contrôle des dommages » pour les lésions abdominales, thoraciques, cranio-cérébrales, rachidiennes et orthopédiques ont été identifiés, qui ont reçu les abréviations appropriées - par exemple, DCS (chirurgie de contrôle des dommages - « contrôle des dommages »

cavité abdominale et thoracique), DCO (orthopédie de contrôle des dommages - «contrôle des dommages» du système musculo-squelettique).

Le terme "damage control" est encore peu connu de la plupart des traumatologues domestiques, et il existe encore des recommandations d'opérer les patients polytraumatisés par deux ou trois équipes de chirurgiens, de réaliser des amputations en cas d'hypotension artérielle, de réaliser des ostéosynthèses ouvertes du fémur en cas de lésion cérébrale extrêmement grave, etc. C'est une illusion de considérer l'opinion que les interventions chirurgicales sont des mesures anti-choc, malgré le traumatisme supplémentaire causé. En fait, toute opération est une agression et, à un degré ou à un autre, aggrave l'état du patient. Chez un patient polytraumatisé qui saigne, même une petite perte de sang chirurgicale peut être fatale.

Selon l'évaluation de la gravité des blessures selon l'AIS (Abbreviated Injury Scale), actuellement acceptée dans la plupart des pays, les blessures qui donnent une létalité de 25% ou plus sont considérées comme critiques. Ceux-ci comprennent, par exemple, des hématomes intracrâniens supérieurs à 80 cm3, des hémothorax volumineux bilatéraux, des ruptures multiples du foie avec un hémopéritoine supérieur à 1 500 ml, des fractures pelviennes multiples instables avec des ruptures articulaires et des lésions similaires dans chacune des six régions anatomiques (structures) du corps humain. Ces blessures correspondent à un score AIS de 5. La même situation se développe si la victime a deux blessures ou plus en même temps avec un score AIS de 4, c'est-à-dire blessures potentiellement mortelles.

La base de l'introduction du système de «contrôle des dommages» était des études immunologiques menées chez des patients polytraumatisés dans les années 80-90 du XXe siècle. Selon les résultats de ces études, les dommages, i. destruction des tissus, provoque une réponse inflammatoire locale (RMI) avec une augmentation de la concentration totale de cytokines pro-inflammatoires. Le niveau de cytokines est en corrélation avec le degré d'endommagement des tissus mous et des os. Le MVO active les leucocytes polymorphonucléaires, qui se fixent aux cellules endothéliales capillaires et stimulent la libération de radicaux libres d'oxygène et de protéases, entraînant des lésions de la paroi vasculaire, entraînant un œdème interstitiel. Tous ces processus sont connus à l'étranger sous le nom de syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MODS) et dans notre pays sous le nom de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (DIC), profondément développé par Acad. A.P. Vorobyov et son école. La libération de cytokines pro-inflammatoires et de produits de cellules endommagées forme le système. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 nye changements inflammatoires, qui sont facilités par la présence de patients ischémiques. tissus morts et infectés. Ceci explique la fréquence élevée des complications infectieuses (principalement la pneumonie) chez les patients ayant subi un traumatisme complet et des complications spécifiques telles que le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, la défaillance multiviscérale précoce, etc.

Afin d'appliquer le "contrôle des dommages" dans la pratique, trois facteurs doivent être soigneusement évalués :

1) la gravité de la blessure initiale ("premier coup" - le premier coup);

2) la constitution biologique du patient (âge, poids corporel, maladies concomitantes) ;

3) le nombre d'opérations traumatiques nécessaires, leur durée prévue et le traumatisme (perte de sang). Ces opérations sont le "second coup" (deuxième coup) pour les blessés graves.

Les mécanismes profonds de l'action fatale du "second coup" ne sont pas entièrement compris, mais il est clair qu'ils se caractérisent par une inflammation systémique associée à des lésions microvasculaires, à un œdème interstitiel croissant, principalement des poumons, et à une défaillance multiviscérale. Cela peut expliquer les cas où chez les patients gravement blessés qui ont subi plusieurs opérations, la perte de sang a été officiellement reconstituée par transfusion de sang de donneur, l'équilibre acido-basique et électrolytique a été rétabli, cependant, des complications graves avec une issue fatale se développent après 1-2 journées.

Avec les progrès de la technologie de laboratoire, il devient possible de quantifier la réponse inflammatoire aux traumatismes et aux procédures opératoires. Les marqueurs de l'inflammation sont les cytokines (interleukines). Le marqueur le plus fiable était l'interleukine-6, qui peut être utilisée pour prédire le développement de DIC.

Le concept de «contrôle des dommages» en orthopédie n'est utilisé que pour les fractures du fémur, du bassin avec lésions des demi-anneaux antérieurs et postérieurs, des fractures multiples des os longs des membres inférieurs, des avulsions du fémur, du tibia. Les dommages auxquels sont associées les lésions du système musculo-squelettique sont d'une grande importance. Surtout, l'issue de la blessure et le développement de complications sont affectés par un traumatisme thoracique fermé et un traumatisme cranio-cérébral.

Un traumatisme thoracique fermé sévère s'accompagne toujours de lésions du parenchyme pulmonaire, qui ne peuvent pas être détectées par radiographie dans tous les cas. Les fractures du fémur et de la partie inférieure de la jambe s'accompagnent d'une embolie graisseuse de la circulation pulmonaire, qui aggrave les troubles pulmonaires. Boss et al. ont montré que l'ostéosynthèse intraosseuse du fémur avec alésage du canal médullaire, réalisée le premier jour après la blessure, améliore fortement l'embolisation des graisses, de sorte que le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et la pneumonie se développent plus souvent chez ces victimes que chez les patients non opérés.

Si un patient, avec des fractures du fémur et du tibia, a une lésion cranio-cérébrale grave, alors avec une ostéosynthèse précoce, la perfusion cérébrale diminue et un accident vasculaire cérébral supplémentaire du cerveau endommagé est possible. Cela peut expliquer les cas où un patient après ostéosynthèse de hanche ne peut pas être transféré en respiration spontanée, alors qu'avant l'opération il respirait seul.

Bulletin de traumatologie et d'orthopédie. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 Pour l'application efficace du "damage control", il est nécessaire de déterminer le groupe approprié de victimes.

L'expérience clinique suggère qu'il est conseillé de s'en tenir à la tactique de contrôle de la gravité des dommages dans les cas dits "limites" suivants :

Polytrauma avec ISS20 en présence d'une lésion thoracique avec AIS2. Un score ISS (Injury Severity Score) est obtenu en additionnant les scores AIS des trois zones les plus endommagées au carré. Par exemple : traumatisme combiné du thorax - fracture des côtes V-IX à droite avec atteinte du tissu pulmonaire, pneumothorax et pneumomédiastin (AIS=4) ;

fracture supracondylienne fermée du fémur droit (AIS=3) ; fracture fermée de la diaphyse du fémur gauche (AIS=3) ; fracture fermée du col de l'épaule gauche (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 points.

Polytraumatisme en présence de lésions des organes de la cavité abdominale ou du bassin (AIS3) et choc avec BP90 mm Hg. Art. Par exemple : fractures fermées des os ischiatiques des deux côtés, rupture de l'articulation sacro-iliaque à gauche avec déplacement de la moitié du bassin vers le haut (AIS=4) ; fracture ouverte de l'épaule droite (AIS=3) ;

fracture fermée du cubitus droit (AIS=2) ; choc II degré. ISS = 42 + Z2 = 25 points.

Polytrauma avec ISS40 sans atteinte thoracique. Par exemple : contusion cérébrale de sévérité modérée, hématome épidural 40 cm3 (AIS=4) ; traumatisme abdominal fermé, rupture de la rate (AIS=4) ; rupture de l'articulation sacro-iliaque, fracture de l'os pubien (AIS=3) ; fracture fermée de la diaphyse du fémur gauche (AIS=3) ;

fracture ouverte des deux os de la jambe gauche (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 points.

Contusion pulmonaire bilatérale selon l'examen radiologique.

De plus, les options cliniques suivantes peuvent aider à identifier les patients pour lesquels la CTE n'est pas le meilleur choix :

Difficultés de réanimation et de stabilisation de l'état des victimes, lorsque la période d'hémodynamique instable dure plus de 2 heures ;

Coagulopathie avec thrombocytopénie inférieure à 90x109l ;

Hypothermie (T32°C);

Lésion cérébrale traumatique avec un score de coma de Glasgow inférieur à 8 points ou hématome intracérébral ;

La durée prévue des opérations est supérieure à 6 heures ;

Dommages à l'artère principale et instabilité hémodynamique ;

Réponse inflammatoire systémique (interleukine-6 plus de 80 pg/mm ::).

Les actions spécifiques du traumatologue lors de l'application de la tactique de «contrôle des dommages» sont les suivantes. Lorsqu'une personne gravement blessée est admise, la priorité est toujours donnée aux opérations des organes internes de l'abdomen, du petit bassin, du thorax et du cerveau.

Cependant, l'exécution de ces opérations est également divisée en deux et, dans des cas exceptionnels, en trois phases. Dans la première phase, avec une stabilisation minimale de l'état de la victime (pression artérielle au niveau de 90 mm Hg, pouls 120 par minute), la cavité pleurale est drainée pour éliminer le pneumo- ou l'hémothorax, puis laparotomie avec clampage des vaisseaux saignants ( pédicules de la rate, reins) avec des pinces temporaires (avec clips), les ruptures du foie sont bouchées, l'intestin endommagé est retiré et Bulletin de traumatologie et d'orthopédie. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 est isolé de la cavité abdominale libre. Dans la plaie, seule la peau est suturée avec une suture continue. Après cela, la réanimation se poursuit. S'il est possible de stabiliser l'état du patient, après 24 à 36 heures, il est à nouveau emmené au bloc opératoire, la plaie laparotomique est ouverte et la deuxième phase du traitement chirurgical est effectuée - splénectomie, suture des plaies hépatiques, plaies intestinales avec suture de la plaie laparotomique.

Les dommages au système musculo-squelettique dans la première phase sont fixés avec des attelles en plâtre, des fractures du fémur et de la jambe inférieure - avec des dispositifs de fixation externe à tige.

Les plaies et les fractures ouvertes chez les patients extrêmement graves ne sont pas soumises à un traitement chirurgical, mais sont uniquement lavées avec des antiseptiques, les corps étrangers visibles sont enlevés, les bords sont ébréchés avec des antibiotiques et recouverts de bandages avec des antiseptiques. En cas de décollement traumatique des membres, des pinces sont appliquées sur les vaisseaux principaux, les plaies sont traitées avec du peroxyde d'hydrogène et des antiseptiques, elles sont ébréchées avec des antibiotiques et des pansements antiseptiques sont appliqués. Après cela, la thérapie intensive est poursuivie.

Traitement chirurgical des fractures ouvertes, les amputations sont également réalisées 24 heures après la deuxième phase des opérations pour les lésions abdominales, en faisant une pause entre ces opérations pendant 2-3 heures, surtout si une chute de pression a été constatée lors de la laparotomie. La réalisation d'éventuelles opérations simultanées par deux ou trois équipes de chirurgiens est exclue.

L'ostéosynthèse enfouie pour les fractures fermées est reportée au 6-8ème jour, mais l'ostéosynthèse intramédullaire mini-invasive du fémur et du bas de jambe est autorisée au 3ème jour afin de faciliter la prise en charge de la victime et lui donner une plus grande mobilité.

Rare et al. a proposé un schéma relativement simple qui reflète l'algorithme de traitement des fractures des os longs chez les patients polytraumatisés (voir ci-dessous).

L'utilisation d'une telle approche flexible pour le traitement des "grosses fractures" chez les patients polytraumatisés a considérablement réduit l'incidence des complications générales. Ainsi, la fréquence du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte a diminué de 40 à 15-20%, la pneumonie et la septicémie - plus de 2 fois. En conséquence, le taux de mortalité a également diminué.

Il faut dire que le "contrôle des blessures orthopédiques" n'est pas une disposition fondamentalement nouvelle. Une approche individuelle du traitement des victimes par des scientifiques nationaux a été promue au cours des 15 à 20 dernières années. Une grande contribution au développement de ce problème a été apportée par des spécialistes du St. Je.Je. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) et le département de chirurgie de campagne militaire de l'Académie de médecine militaire (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), qui ont créé divers schémas thérapeutiques et tactiques d'assistance aux victimes de traumatismes combinés, selon la gravité de leur état. Des développements similaires sont en cours depuis 1975 à l'Institut de recherche de médecine d'urgence de Moscou nommé d'après. NV Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). Le mérite des représentants de l'école de polytraumatisme de Hanovre, qui ont proposé le concept de "damage control" en 1990, est d'avoir étayé cette tactique en se basant non seulement sur l'expérience clinique, mais aussi sur une étude approfondie des modifications du système immunitaire. , modifications biochimiques, modifications morphologiques des poumons. , ce qui a permis d'objectiver le choix des tactiques de traitement en fonction de diverses combinaisons de blessures et de la gravité de l'état du patient.

Bulletin de traumatologie et d'orthopédie. N.N. Priorov. 2005, n° 1, p. 81-84

– – –

CONCLUSIONS 1. Le "contrôle des dommages" est une tactique de traitement des polytraumatismes critiques et potentiellement mortels, selon laquelle, en fonction de la gravité de l'état de la victime, évaluée par des indicateurs objectifs, seules sont utilisées dans la période précoce les méthodes qui ne n'entraînent pas une détérioration grave de l'état du patient.

2. Le «contrôle des dommages orthopédiques» est soumis aux victimes présentant une gravité totale des blessures selon l'ISS supérieure à 20 points en présence de lésions graves de la poitrine, du crâne, des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal.

3. Le "contrôle des dommages" en traumatologie du système musculo-squelettique comprend deux phases. Dans la première phase, dans les 24 heures suivant le moment de la blessure, les victimes dans un état critique reçoivent un minimum d'avantages traumatologiques (secondairement après des opérations sur le cerveau et les organes internes de l'abdomen) avec immobilisation des fractures avec plâtre et fixation externe dispositifs, après quoi une thérapie intensive. L'ostéosynthèse interne est réalisée le 6-8ème jour après la blessure avec une stabilisation complète de l'état du patient (deuxième phase).

4. Chez les patients extrêmement graves à un stade précoce, les opérations par deux ou trois équipes de chirurgiens sont exclues ; si lors d'une intervention, même minime, l'état du patient s'aggrave, une pause est faite entre les interventions pour continuer les soins intensifs.

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