Les premiers signes de varices des membres inférieurs sont, en règle générale, des télangiectasies ou des varices saphènes. Dans ce cas, la maladie se limite souvent à ces seuls symptômes et la progression du processus consiste à augmenter le nombre de télangiectasies et de veines réticulaires. Ce n'est qu'après quelques années voire quelques décennies que des varices peuvent apparaître dans le bassin de la grande ou de la petite veine saphène.
Dans les cas où les varices commencent par l'apparition de nœuds veineux typiques (varices), deux variantes du développement de la maladie peuvent être distinguées. L'apparition de varices sur le bas de la jambe, plus souvent sur sa face médiale, indique une lésion prédominante des veines perforantes, qui peut être détectée à la palpation ou à l'aide de méthodes d'examen instrumentales. La prédominance d'un écoulement veino-veineux bas ne signifie nullement que les troncs des veines saphènes principales restent intacts. Un reflux peut également être observé le long d'eux, mais, en règle générale, les lignes sont légèrement dilatées, les varices ne sont pas modifiées et l'écoulement de sang à travers elles est segmentaire.
L'apparition de varices initialement en dehors de la zone de localisation habituelle des veines perforantes (fémur, face antéro-médiale de la jambe, fosse poplitée et face postérieure du tiers supérieur de la jambe) indique le rôle prépondérant de l'écoulement veino-veineux haut dans le développement de la maladie. Le reflux dans la grande et/ou la petite veine saphène peut être détecté à l'aide de tests fonctionnels ou d'échographies. Les troncs principaux eux-mêmes sont dilatés et bien palpés partout, surtout chez les sujets minces. Souvent, vous pouvez observer une déformation variqueuse typique des autoroutes sous-cutanées. Un shunt veino-veineux élevé n'exclut pas la présence de veines perforantes incontinentes, mais leur rôle pathogénique est faible. Au fil du temps, les différences dans les manifestations des varices s'estompent et les médecins doivent observer à la fois les patients présentant des varices souches et ceux présentant un shunt perforant sévère.
L'identification des options pour le développement et l'évolution des varices est importante pour résoudre les problèmes pratiques, en particulier pour déterminer le plan et le volume des avantages opérationnels.
Le nombre et la taille des varices qui apparaissent peuvent augmenter avec le temps, mais parfois le tableau clinique est constant pendant de nombreuses années. Quel que soit le type de décharge avec laquelle la maladie évolue, l'ajout de symptômes d'IVC se produit de la même manière. Chez la plupart des patients, après un certain temps (en moyenne 3 à 5 ans) après l'apparition des premières varices, des troubles fonctionnels sont notés (plaintes de sensation de lourdeur, douleurs dans la jambe, pastosité du pied et du bas de la jambe qui surviennent à la fin de la journée de travail).
Dans certains cas, la maladie commence précisément par ces symptômes et seules les varices ultérieures sont détectées. Ceci est couramment observé chez les patients en surpoids où la transformation initiale des veines superficielles est "masquée" par du tissu adipeux sous-cutané proéminent.
Le diagnostic différentiel de diverses maladies accompagnées du développement du syndrome variqueux est très important. Au stade de l'anamnèse et de l'examen physique, des difficultés importantes sont possibles en raison de la similitude de nombreuses manifestations cliniques de diverses pathologies, principalement des maladies variqueuses et post-thrombophlébites. En pratique clinique, il est souvent nécessaire de faire un diagnostic différentiel entre ces maladies et la dysplasie veineuse congénitale, car elles s'accompagnent toutes d'une transformation variqueuse des veines saphènes.
La détermination correcte du type de pathologie au stade de l'examen du patient vous permet d'optimiser les tactiques de diagnostic et d'éviter l'utilisation de méthodes d'examen inutiles. Les principaux critères de diagnostic différentiel clinique pour les causes du syndrome variqueux sont donnés dans le tableau.
La phlébologie moderne n'est pas seulement le résultat de l'expérience clinique de plusieurs générations de chercheurs, mais surtout le résultat du développement rapide des technologies de diagnostic médical. En effet, de nombreuses questions sur l'étiologie et la pathogenèse des maladies veineuses, les problèmes de leur traitement n'auraient jamais été résolus sans l'utilisation de méthodes de recherche instrumentales particulières. Dans ce chapitre, nous présenterons les méthodes les plus informatives et actuellement sûres qui permettent à un phlébologue d'obtenir des données sur le volume et la nature des dommages au système veineux, pour obtenir des réponses aux questions suivantes :
quelle est la cause des varices (les veines profondes sont-elles touchées) ?
Existe-t-il un reflux par les anastomoses saphéno-fémorales et saphéno-poplitées ?
où se situe la fistule saphénopoplitée ?
quel est l'état des valvules des grandes et petites veines saphènes ?
Existe-t-il un reflux perforant et où est-il localisé ?
La réponse à toutes ces questions détermine le choix de la méthode de traitement (conservatrice ou chirurgicale), la détermination de la portée d'une éventuelle opération ou de la méthode de sclérooblitération veineuse, ainsi que, dans une large mesure, le pronostic de l'efficacité du traitement. et la progression possible de la maladie. Actuellement, les principales méthodes de diagnostic des varices sont les tests par ultrasons et radionucléides.
Échographie Doppler. Cette méthode techniquement simple vous permet d'évaluer la perméabilité des veines et l'état de leur appareil valvulaire.
La sonde Doppler est initialement installée dans la projection de la veine fémorale à la limite des tiers supérieur et moyen de la cuisse, à 7-8 cm en aval du pli inguinal (sous l'embouchure de la veine profonde de la cuisse). Si une onde sanguine rétrograde est enregistrée à la hauteur du test de Valsalva, cela signifie que le patient présente une insuffisance valvulaire de la veine fémorale superficielle. Ensuite, le capteur de l'appareil est déplacé de 3 à 4 cm plus médialement afin de localiser l'ostium de la grande veine saphène. S'il n'est pas possible de détecter immédiatement la veine, il faut effectuer une légère percussion de la projection du tronc de la grande veine saphène en aval du capteur, en modifiant légèrement son angle d'inclinaison. Grâce à cette technique, le flux sanguin dans la grande veine saphène augmente et est enregistré par l'appareil sous forme de bouffées ondulatoires. Ensuite, le patient effectue une manœuvre de Valsalva, en écoutant le bruit au cours duquel il indique une régurgitation sanguine et indique la défaillance des valves ostiales et de la tige de la grande veine saphène.
L'étape suivante de la dopplerographie est un examen des veines poplitées et petites saphènes, réalisé avec le patient en décubitus ventral. Dans cette zone, le test fonctionnel optimal qui stimule le flux sanguin rétrograde est la compression proximale des muscles de la cuisse dans le tiers inférieur, qui permet d'identifier une insuffisance valvulaire de la petite veine saphène. La coïncidence des projections de l'ostium des petites veines saphène, surale et poplitée peut entraîner des erreurs diagnostiques. Pour les exclure, la petite veine saphène doit être entendue non seulement dans la fosse poplitée, mais aussi dans le tiers supérieur de la jambe le long de la ligne médiane. Les plus grandes difficultés surviennent lorsqu'il existe une combinaison d'insuffisance valvulaire des veines surale et petite saphène. Dans ces cas, on peut recourir à la technique suivante : clamper l'ostium de la petite veine saphène (avec un capteur ou un élastique) et refaire le test de compression proximale. L'affaiblissement de l'onde sanguine rétrograde indique une lésion combinée des veines superficielles et profondes. En cas de doute sur l'exactitude des données obtenues, l'examen est répété en position verticale du patient. Dans le même temps, l'identification précise du reflux dans la fosse poplitée à l'aide de la dopplerographie n'est possible que dans les mains d'un chercheur très expérimenté. Par conséquent, si un flux rétrograde est détecté dans cette région vasculaire, il est conseillé d'effectuer une angioscanner duplex.
L'utilisation de l'échographie Doppler pour la recherche et la localisation des veines perforantes avec insuffisance valvulaire est conseillée en cas de modifications prononcées du trophisme de la peau et du tissu sous-cutané, lorsque la détection par palpation de ces veines est inefficace. De plus, la recherche de veines perforantes peut être effectuée dans les premiers stades de la maladie pour déterminer la cause des varices.
La technique de localisation des veines perforantes est la suivante : un garrot en caoutchouc ou un bandage élastique est appliqué sur le tiers supérieur de la jambe pour bloquer le flux sanguin dans les veines saphènes. Dans la zone suspectée d'écoulement perforant (zones d'hyperpigmentation, induration, varices locales, etc.), un capteur à ultrasons est installé perpendiculairement à la peau. De sa main libre, le chercheur effectue une compression alternée des muscles du mollet. Les veines perforantes présentant une insuffisance valvulaire sont identifiées par un signal caractéristique à haute fréquence, pendulaire et alternatif. La probabilité d'erreurs dans la recherche de veines perforantes par dopplerographie est assez élevée, car elles ne permettent pas de "voir" les vaisseaux. Souvent, un signal sonore provenant d'un afflux variqueux est considéré comme le signe d'une veine perforante. Par conséquent, la préférence dans le diagnostic de shunt veino-veineux bas doit être donnée à l'angioscanner.
Une étape obligatoire de l'examen Doppler devrait être la détermination de l'index cheville-bras. Sa chute à 0,8 et moins est un signe d'athérosclérose sévère des artères des membres inférieurs, dont la présence modifie radicalement les tactiques et les méthodes de traitement des patients atteints de varices.
L'angioscanner duplex ultrasonique avec codage couleur des flux sanguins permet de déterminer de manière fiable les modifications anatomiques et morphologiques du lit veineux et, en conséquence, de choisir un traitement adéquat des varices.
Chez la plupart des patients atteints de cette maladie, l'examen échographique des veines profondes enregistre leur intégrité, qui se manifeste par la présence d'un flux sanguin phasique, la préservation de la lumière, la compressibilité vasculaire et l'absence de reflux. Parallèlement, un reflux physiologique de sang peut être enregistré dans la veine fémorale jusqu'au niveau de la valve située à l'embouchure de la veine profonde de la cuisse. La durée du reflux dans la norme, selon divers chercheurs, varie de 0,5 à 1,7 s. Les résultats de nos études ont montré que le temps de circulation sanguine rétrograde à travers la valve dans la veine fémorale ne dépasse pas 0,7 s en position verticale et 1,7 s en position horizontale. Nous ne détectons un reflux pathologique (plus long) que chez 10 % des patients présentant des varices.
Dans la veine poplitée avec varices, un reflux physiologique de sang peut également être noté. Le test le plus abouti pour son évaluation est la détermination de l'indice de reflux proposé par A. Nicolaides et al. L'insuffisance valvulaire de la veine poplitée est considérée comme hémodynamiquement significative si la valeur de l'indice est supérieure à 0,40. Selon nos données, l'incidence de l'insuffisance valvulaire de la veine poplitée dans les varices est de 3,5 %.
Quant aux veines profondes du bas de la jambe, on méconnaît aujourd'hui presque que leur insuffisance valvulaire est essentiellement la manifestation d'une lésion post-thrombotique. Le reflux de sang à travers les veines tibiales dans les varices est reconnu comme une casuistique. Selon notre étude portant sur 5 000 patients, une insuffisance valvulaire des veines tibiales dans les varices n'a été détectée que chez 2 patients (0,04%).
Les données de l'angioscanner ultrasonore sont particulièrement importantes en ce qui concerne le reflux sural, entraînant le développement de crampes nocturnes dans les muscles du mollet chez les patients présentant des varices. La nécessité d'une cartographie échographique des veines surales est due au fait que les projections des embouchures des veines surale et petite saphène coïncident. La petite veine saphène avec la solvabilité des valves a un très petit diamètre (0,2-0,3 cm) et il est possible de déterminer le flux sanguin qui la traverse uniquement à l'aide d'une cartographie couleur. Pour ce faire, il est nécessaire de comprimer fortement le bas de la jambe dans le tiers supérieur, après quoi un signal de couleur bleue plutôt faible apparaît. La localisation superficielle de la petite veine saphène conduit au fait que même une légère compression par le capteur obstrue sa lumière. A cet égard, une des veines surales peut être confondue avec une petite veine saphène. Pendant ce temps, ces veines sont toujours accompagnées de l'artère du même nom, dont l'emplacement permet de les distinguer de manière fiable. Lorsque les muscles de la cuisse sont comprimés, une onde sanguine rétrograde est enregistrée à travers les veines surales incontinentes.
Lors de l'écholocation de la grande veine saphène, l'échographie permet non seulement de détecter de manière fiable l'absence ou la présence d'un reflux, mais également d'en déterminer l'étendue. Le reflux total (de l'aine à la cheville) n'est détecté que chez 12 % des patients présentant des varices. Dans 25 % des observations, il s'étend jusqu'au tiers moyen du bas de la jambe, et dans 65 % il ne capture que la cuisse. Au plus fort du test de Valsalva, en cas d'insuffisance de la valve ostiale, le diamètre de l'embouchure de la grande veine saphène augmente de 2 fois. La raison en est une diminution de la tolérance de la veine affectée à l'hypertension en raison de la perte de muscles lisses et de fibres élastiques par sa paroi. Probablement, un tel test de dilatation peut être utilisé pour prédire la probabilité de développer des varices chez les personnes à risque.
L'image échographique chez les patients atteints de thrombophlébite précédemment transférée de la grande veine saphène a ses propres caractéristiques. Selon la durée de la maladie, des signes d'occlusion segmentaire et des degrés divers de recanalisation peuvent être détectés. Dans la plupart des cas, après 6 à 8 mois, on observe une restauration presque complète de la perméabilité du tronc de la grande veine saphène sur la cuisse. La thrombose transférée est indiquée par un épaississement inégal des parois du vaisseau et son avalvation complète.
La variété des variantes anatomiques de la petite veine saphène dicte la nécessité d'une cartographie échographique minutieuse de sa bouche avant la chirurgie et des changements dans l'approche chirurgicale, en tenant compte des données obtenues. L'état de l'appareil valvulaire de la petite veine saphène est évalué à l'aide de tests de compression. Une insuffisance valvulaire est retrouvée chez environ 20% des patients. Dans le même temps, le reflux dans la grande majorité des cas est limité au tiers supérieur du bas de la jambe. Cela est dû à la particularité de l'emplacement du vaisseau sous le fascia dense. L'exception est la région de la fosse poplitée, dans laquelle le fascia devient nettement plus mince. Un cadre extravasal supplémentaire empêche la transformation des varices sur le reste de la longueur.
L'angioscanner duplex est reconnu comme le meilleur moyen de localiser avec précision les veines perforantes présentant une insuffisance valvulaire. L'étude est réalisée dans les zones de leur localisation la plus fréquente: la surface médiale du tiers inférieur de la jambe inférieure, le tiers supérieur de la surface postérieure de la jambe inférieure et la surface médiale de la cuisse dans le tiers inférieur. De plus, il est nécessaire de réaliser une écholocalisation de toutes les zones suspectes d'écoulement perforant (zones à trophisme cutané altéré, varices locales dans les affluents des veines saphènes, etc.). Une veine perforante avec insuffisance valvulaire est reconnue comme une structure tubulaire d'un diamètre supérieur à 0,3 cm, qui perfore le propre fascia de la jambe ou de la cuisse et se jette dans une veine profonde. La dopplerographie avec compression manuelle variable simultanée des muscles gastrocnémiens permet d'obtenir un signal alternatif caractéristique de type pendule, témoignant d'une flottaison sanguine transversale dans la veine perforante avec insuffisance valvulaire. Lorsque l'image est codée par couleur, le signal bleu du flux sanguin normal (des veines superficielles aux veines profondes) est remplacé par le rouge, caractéristique du flux sanguin inverse.
La fréquence d'implication dans le processus pathologique dans les varices des veines perforantes de diverses localisations selon les résultats de l'angioscanning des membres inférieurs est présentée dans le tableau.
Localisation des veines perforantes avec insuffisance valvulaire dans les varices
Les informations sur la localisation des veines perforantes avec insuffisance valvulaire, qui déterminent le développement des ulcères trophiques, sont extrêmement importantes pour les chirurgiens. En règle générale, les veines perforantes incontinentes ne sont pas détectées directement sous l'ulcère trophique, elles sont généralement situées le long de son demi-cercle supérieur.
Phléboscintigraphie radionucléide. Avec les varices, cette méthode est conseillée d'utiliser dans les cas suivants:
en cas de suspicion de shunt veino-veineux multiperforant, alors que la recherche de veines perforantes avec insuffisance valvulaire par angioscanning demande beaucoup de temps et d'efforts ;
avec un ulcère trophique ouvert, lorsque le contact du capteur à ultrasons avec sa surface n'est pas souhaitable ;
avec œdème lymphatique important (lymphœdème associé, hyperplasie du tissu lymphoïde).
Avec les varices, toutes les veines profondes sont visualisées, la vitesse de circulation du sang à travers elles est quelque peu réduite - jusqu'à 5-7 cm / s (normalement 8-9 cm / s). Les raisons du ralentissement de l'écoulement veineux sont la désorganisation du travail de la pompe musculo-veineuse du bas de la jambe, une réinitialisation perforante prononcée et parfois une insuffisance des valves veineuses profondes. Un signe scintigraphique caractéristique de la maladie est le contraste des veines perforantes avec l'insuffisance valvulaire, à travers laquelle les lignes veineuses superficielles et leurs affluents sont remplis. De plus, dans des conditions d'insuffisance valvulaire complète de la grande veine saphène, son remplissage par un radiopharmaceutique de haut en bas est détecté. Le reflux à travers l'orifice dilaté de la petite veine saphène peut également être enregistré en utilisant cette méthode. La vitesse du flux sanguin linéaire et volumétrique est réduite de 2 fois ou plus par rapport à la norme.
Méthodes supplémentaires d'examen instrumental. La pléthysmographie occlusale permet de déterminer les propriétés tonoélastiques de la paroi veineuse en fonction de l'évolution du volume d'évacuation du sang et du moment de son évacuation ou de son remplissage sanguin récurrent (selon la technique de recherche).
La photopléthysmographie et la rhéographie réflexive permettent d'estimer le temps de remplissage sanguin récurrent, qui indique le degré de congestion veineuse. Ces méthodes en ambulatoire peuvent aider à déterminer l'état du système veineux profond et à exclure sa lésion post-thrombophlébite. De plus, la répétition multiple de la procédure vous permet d'étudier la dynamique des modifications des propriétés tonoélastiques de la paroi veineuse et des paramètres de la circulation veineuse pendant le traitement. Cela est particulièrement vrai dans les cas de varices avec troubles trophiques, c'est-à-dire lorsqu'un traitement conservateur est nécessaire avant la chirurgie.
La phlébotonométrie directe avec mesure de la pression veineuse dans l'une des veines du pied dorsal en position statique et lors d'une activité physique a longtemps été considérée comme le "gold standard" pour évaluer la fonction de la pompe musculo-veineuse de la jambe. Le caractère invasif de l'étude, ainsi que l'émergence de méthodes d'évaluation indirecte des paramètres fonctionnels, ont conduit au remplacement presque complet de la phlébotonométrie de la pratique clinique.
La phlébographie de contraste aux rayons X était autrefois considérée comme la principale méthode de diagnostic instrumental des varices. Ses données ont permis de juger de l'état du système veineux profond, des troncs des veines saphènes, ainsi que de localiser avec précision les veines perforantes incontinentes. Actuellement, la phlébographie aux rayons X pour les varices n'est pratiquement pas utilisée, car des informations similaires peuvent être obtenues par ultrasons sans risque de complications.
Des données généralisées sur les possibilités de certaines méthodes de diagnostic et les indications de leur utilisation dans les varices sont présentées dans le tableau ci-dessous. Différentes méthodes instrumentales apparaissent selon la nature des tâches diagnostiques. Appréciant en général leur importance diagnostique dans les varices, l'échographie Doppler doit être reconnue comme une méthode de dépistage. L'angioscanner duplex échographique est le plus souvent utilisé comme méthode principale, et la phlébographie par radionucléides sert de méthode complémentaire. Dans la réserve diagnostique, il reste une phlébographie radio-opaque qu'il faut généralement s'abstenir.
Dans la plupart des cas, la reconnaissance des varices primaires des membres inférieurs ne présente pas de grandes difficultés. Les maladies qui ressemblent cliniquement aux varices doivent être exclues. Tout d'abord, il faut exclure les varices secondaires dues à l'hypoplasie et à l'aplasie des veines profondes (syndrome de Klippel-Trenaunay) ou à une thrombose veineuse profonde antérieure, la présence de fistules artério-veineuses dans la maladie de Parkes Weber-Rubashov.
La maladie post-thrombotique se caractérise par : une augmentation du volume du membre due à un œdème diffus ; la peau du membre a une teinte cyanotique, en particulier dans les parties distales ; les veines saphènes dilatées ont un aspect lâche, et leur motif est plus prononcé sur la cuisse, dans la région inguinale et sur la paroi abdominale antérieure.
Le syndrome de Klippel-Trenaunay, causé par une aplasie ou une hypoplasie des veines profondes, est très rare, se manifeste dans la petite enfance, progresse progressivement avec le développement de troubles trophiques sévères. Les varices ont une localisation atypique sur la surface externe du membre. Sur la peau, il y a des taches de vieillesse sous la forme d'une "carte géographique", l'hyperhidrose est prononcée.
La maladie de Parks Weber-Rubashov se caractérise par : un allongement et un épaississement du membre, une localisation atypique des varices ; les veines palpitent souvent en raison de la décharge de sang artériel; il existe une hyperhidrose, une hypertrichose, la présence de taches de vieillesse selon le type de "carte géographique" sur toute la surface du membre, souvent sur la surface externe du bassin, sur l'abdomen et le dos, une hyperthermie de la peau, surtout sur veines dilatées, artérialisation du sang veineux. La maladie se manifeste dans la petite enfance.
Pratt Piulaks et Vidal-Barraque distinguent les « varices artérielles », dans lesquelles les varices résultent du fonctionnement de multiples petites fistules artério-veineuses. Ces fistules sont de nature congénitale et s'ouvrent pendant la puberté, la grossesse, après une blessure ou un effort physique excessif. Les veines dilatées sont localisées plus souvent le long de la surface externe ou dorsale de la partie inférieure de la jambe ou dans la fosse poplitée. Après la chirurgie, les varices réapparaissent rapidement et, en règle générale, un traitement radical de cette forme de varices n'est pas possible.
L'expansion anévrismale de la grande veine saphène au niveau de la bouche doit être différenciée d'une hernie fémorale. Le nœud veineux au-dessus du ligament pupart disparaît lorsque la jambe est relevée, parfois un souffle vasculaire se fait entendre dessus, ce qui n'est pas observé avec une hernie fémorale. La présence de varices du côté de la lésion parle souvent en faveur du nœud veineux.
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signer |
P. maladie thrombotique |
Éléphantiasis |
Varices |
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Facteurs étiologiques |
phlébothrombose profonde aiguë |
Hérédité, info.zab-I |
Hérédité |
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Apparition aiguë après chirurgie, traumatisme |
développement progressif |
développement progressif |
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Constant avec des troubles trophiques |
Disparu |
en marchant, vers la fin de la journée |
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doux |
non exprimé |
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Varices |
Habituellement disponible | ||
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ulcères, eczéma |
la plupart ont |
Disparu |
à une date ultérieure |
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Changé uniquement dans le domaine des troubles trophiques |
Épaissi partout |
Changé dans les étapes ultérieures |
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Symétrie |
caractéristique |
Le plus souvent, la thromboembolie est observée dans le système de la veine cave inférieure. Trois conditions sont nécessaires à la survenue d'une thrombose dans une veine :
Ralentir le flux sanguin
Changement dans sa composition
Dommages à la paroi vasculaire.
Classification et stades de développement du processus thrombotique
Étant donné que l'étiologie, la pathogenèse, la localisation et la distribution du processus thrombotique restent dans certains cas pas tout à fait claires, la classification exacte de la thrombophlébite est difficile. Selon l'évolution clinique, on distingue la thrombophlébite aiguë, subaiguë, la maladie post-thrombotique. La classification la plus couramment utilisée est L.I. Klioner (1969), qui prend en compte un certain nombre des caractéristiques les plus importantes :
Les localisations les plus fréquentes du processus thrombotique primaire et les voies de sa distribution dans les deux systèmes veineux,
Les principaux points étiologiques
Les étapes cliniques les plus typiques du cours,
Le degré de troubles trophiques et hémodynamiques,
Selon la localisation de l'effet thrombotique primaire et son mode d'extension :
1.Système de la veine cave inférieure :
a) les veines qui drainent les muscles de la jambe,
b) segment iliaque-fémoral,
c) segments de la veine cave inférieure,
d) département cava-iléofémoral combiné,
e) thrombose totale combinée de tout le système veineux profond ou du membre inférieur.
2.Système de la veine cave supérieure :
a) segments
b) uniquement le tronc de la veine cave supérieure,
c) la combinaison du tronc de la veine cave supérieure et des veines innominées est unilatérale ou bilatérale,
d) segment axillaire-sous-clavier,
e) thrombose totale combinée de tout le réseau veineux profond du membre supérieur
Étiologiquement :
Thrombose se développant à la suite de :
a) infections, b) blessures, c) opérations, d) accouchement, e) varices, f) troubles allergiques ou métaboliques, g) formations intravasales congénitales ou acquises, h) formations extravasales congénitales ou acquises.
Par parcours clinique :
a) thrombophlébite aiguë,
b) thrombophlébite subaiguë, après 1-2 mois
c) maladie post-thrombotique,
d) thrombophlébite aiguë sur fond de maladie post-thrombophlébitique.
Selon le degré des troubles trojaniques et des troubles hémodynamiques :
a) facile
b) modéré
c) lourd.
La clinique de la thrombose aiguë des veines profondes de la jambe inférieure est plutôt médiocre, car en raison d'un nombre important d'entre elles, il n'y a pas de troubles hémodynamiques prononcés. Perturbé par des douleurs dans les muscles du mollet, aggravé par des mouvements dans les articulations de la cheville.Il peut y avoir un léger gonflement du bas de la jambe.
Un symptôme fréquent et important est une augmentation de la température cutanée de la jambe due à l'accélération du flux sanguin dans les veines superficielles. Le signe clinique le plus typique est la douleur à la palpation des muscles des jambes. Avec la thrombose combinée des veines de la jambe inférieure, des veines poplitées et fémorales, le tableau clinique devient plus distinct, avec l'apparition de douleurs arquées, d'un gonflement de la jambe et de l'articulation du genou, d'une dilatation des veines saphènes de la jambe et de la cuisse.
La clinique de la thrombose ilio-fémorale aiguë dépend du stade de la maladie. Dans la phase de compensation, les perturbations hémodynamiques ne se produisent pas. Habituellement, il y a une augmentation déraisonnable de la température, des douleurs dans la région lombo-sacrée, le bas-ventre ou le membre inférieur du côté de la thrombose. L'un des symptômes redoutables est l'embolie pulmonaire. DANS
les stades de décompensation de la douleur augmentent fortement, sont localisés soit dans la région inguinale, soit sur la surface médiale de la cuisse et dans les muscles du mollet. Le gonflement est prononcé, capturant tout le membre inférieur jusqu'au pli inguinal. La couleur de la peau du membre affecté change rarement. Les veines saphènes peuvent être dilatées.
Le traitement de la thrombose veineuse aiguë des veines principales est loin d'être complètement défini et unifié. Les méthodes conservatrices ont tendance à donner de mauvais résultats. Bien qu'un certain nombre de médicaments aient un effet positif incontestable. L'arsenal d'un tel traitement comprend un traitement anticoagulant, des blocages de novocaïne, des pansements huile-balsamique, des bandages élastiques, des médicaments ayant un effet anti-inflammatoire.
Reopoliglyukin - élimine bien les spasmes vasculaires périphériques, améliore considérablement la microcirculation et augmente considérablement l'activité fibrinolytique du sang. Il est prescrit à raison de 10 ml pour 1 kg de poids. Parmi les méthodes de traitement physiothérapeutiques, la magnétothérapie à long terme a un bon effet. Il convient de noter que le traitement de ces complications doit être effectué en milieu hospitalier.
Le traitement conservateur de la maladie post-thrombotique est indiqué :
Au stade initial de développement de PTF dans les 2-3 premières années après une thrombose veineuse profonde aiguë,
Phénomènes inflammatoires prononcés dans le membre atteint,
Une forme lentement progressive de la maladie, lorsque des mécanismes adaptatifs compensatoires assurent suffisamment l'écoulement veineux du membre affecté,
État grave des patients associé à des violations des fonctions vitales, à la présence d'une infection purulente chronique, à des allergies, à un âge avancé,
Refus des patients de l'intervention chirurgicale.
L'ensemble des mesures conservatrices de traitement et de rééducation des patients doit avant tout compenser l'insuffisance veineuse en améliorant les fonctions du cœur périphérique et en influençant les mécanismes qui régulent la microcirculation dans le membre atteint. Sont également inclus les médicaments qui soulagent l'inflammation, les réactions allergiques, réduisent l'hypoxie tissulaire et améliorent leur trophisme. De plus, des médicaments sont prescrits pour normaliser les processus métaboliques et trophiques et la circulation veineuse dans le membre affecté.
Le diagnostic différentiel des varices vise principalement à couper comme diagnostic de syndrome post-thrombophlébitique.
Malgré les progrès significatifs réalisés dans le diagnostic de la maladie veineuse des membres inférieurs, et à l'heure actuelle, de nombreux chirurgiens, après avoir examiné un patient présentant des lésions veineuses, posent souvent un diagnostic symptomatique de varices saphènes et, sans en découvrir la cause, effectuent un traitement chirurgical. Un tel traitement ne conduit pas à la guérison, et chez un certain nombre de patients après une opération déraisonnable, des complications graves surviennent qui aggravent l'évolution de la maladie. L'ablation des veines saphènes dilatées dans le syndrome post-thrombophlébitique du segment ilio-fémoral prive le chirurgien de la possibilité d'effectuer des pontages autoveineux.
Les varices et le syndrome post-thrombophlébitique ont une pathogenèse différente. La comparaison des facteurs causaux permet de différencier les déclencheurs des maladies.
Si, dans la survenue d'un syndrome post-thrombophlébitique, le principal facteur pathogénique est une veinostase persistante avec une altération de la fonction de tous les systèmes qui assurent l'hémodynamique veineuse, alors avec les varices, seule la fonction du système veineux saphène en souffre d'abord, puis les veines communicantes et profondes sont affectés.
Sur la base d'un examen clinique des patients utilisant des méthodes supplémentaires, les médecins russes ont établi des parallèles cliniques entre les varices et le syndrome post-thrombophlébitique des membres inférieurs.
Les principales plaintes des patients atteints du syndrome post-thrombophlébitique sont des douleurs dans le membre, la fatigue, une sensation de lourdeur et de plénitude, aggravées après une longue marche et debout et diminuant en position horizontale ou avec une position élevée du membre. La douleur est généralement localisée dans le bas de la jambe et les chevilles. Lorsque le segment ilio-fémoral est atteint, il se propage à la cuisse, et parfois aux lèvres.
Dans le même temps, seuls 34% des patients atteints de varices primaires se plaignent de douleurs dans le membre affecté. Chez la plupart des femmes, il survient après un long séjour en position verticale, est de nature segmentaire et se localise dans la zone des veines communicantes incompétentes. La douleur disparaît rapidement en position horizontale ou après application d'un bandage compressif.
Chez 86,4% des femmes atteintes d'un syndrome post-thrombophlébitique, on note un œdème étendu du membre, dont la localisation dépend de la nature et de l'étendue du processus thrombotique. Plus l'occlusion vasculaire est proximale, plus l'œdème est massif ; elles occupent tout le membre et passent aux tibias dans un œdème induré. Habituellement, après que le patient soit resté en position horizontale, l'œdème diminue quelque peu, mais réapparaît lors de la marche et ne disparaît jamais complètement, contrairement aux varices.
L'œdème n'est observé que chez 4,5% des femmes atteintes de varices. Ils sont généralement mineurs et passent rapidement en position horizontale. Chez certains patients présentant des varices, l'épaississement du membre est dû à une dilatation atonique des veines saphènes, qui est confondue avec un œdème. La circonférence est mesurée dans la position élevée du membre, lorsque les varices s'atténuent, les tissus sont libérés du sang déposé et le membre prend sa taille habituelle.
Chez les patients présentant un syndrome post-thrombophlébite, les plaintes sont persistantes et du même type, tandis que chez les patients présentant des varices, elles apparaissent au fur et à mesure que la maladie progresse et que des complications se développent.
Plus de 70% des patients atteints du syndrome post-thrombophlébite indiquent une thrombose veineuse profonde passée, et seulement 27,6% elle était latente.
Les varices surviennent généralement chez les jeunes femmes ou après l'accouchement et progressent progressivement; 62% des patients ont indiqué l'expansion des veines saphènes chez leurs parents. Une anamnèse soigneusement recueillie chez les patients présentant des lésions veineuses aide à résoudre de nombreux problèmes de diagnostic différentiel des varices et du syndrome post-thrombophlébitique.
Chez 90,1 % des patients atteints d'un syndrome post-thrombophlébitique, une dilatation de la veine saphène est observée avec une tortuosité sévère des anastomoses multiples et des vaisseaux de petit calibre, et lorsque l'occlusion est localisée dans le segment ilio-fémoral, des varices sont également déterminées dans le pubis, antérieur paroi abdominale et aile iliaque.
Avec les varices, tout d'abord, les vaisseaux principaux du système des grandes et petites veines saphènes se dilatent.
Les modifications dystrophiques de la peau et des tissus sous-jacents dans le syndrome post-thrombophlébite sont caractérisées par l'apparition dans les parties distales de la jambe inférieure, plus souvent de la surface médiale, d'un œdème induratif, d'un épaississement de la peau et du tissu sous-cutané avec une pigmentation sévère et l'apparence d'un ulcère post-thrombophlébite au centre.
Les observations cliniques montrent que les ulcères post-thrombophlébitiques surviennent souvent dans la zone de pigmentation cutanée à long terme, même s'il n'y a pas de signes externes de varices saphènes. Dans la maladie post-thrombophlébitique, la peau pigmentée et indurée est souvent recouverte de croûtes, une hyperkératose, une cellulite et une dermatite se produisent. L'ulcère post-thrombophlébitique est initialement petit, de 1 à 2 cm de diamètre, profond, avec des granulations flasques, une plaque purulente, très douloureuse à la palpation. De tels ulcères n'ont pas tendance à s'épithélialiser et ne se prêtent pas à un traitement conservateur. La survenue d'ulcères dépend de la durée de la maladie, de l'étendue du processus thrombotique, de la localisation et du degré de recanalisation du vaisseau thrombosé. Déjà 1 à 3 ans après la thrombose, ils surviennent chez 32,5% des patients sur fond d'œdème induratif, de pigmentation cutanée et de dermatite, et après 10 ans - chez 73,2%.
Avec les varices, les modifications dystrophiques des tissus sont moins prononcées. Ils surviennent tardivement sur fond de varices saphènes dans un ou les deux membres inférieurs. Des ulcères sont observés chez 24% des patients, une pigmentation - chez 15%, une induration - chez 19,4%. Le degré de varices n'affecte pas significativement leur apparition. Le développement d'un ulcère est précédé d'une thrombophlébite, d'un érysipèle, d'un traumatisme, d'une phlébosclérose périvasale, d'un œdème et d'allergies. Avec l'expansion variqueuse du système de la grande veine saphène, les ulcères sont plus souvent localisés au niveau de la malléole médiale et avec des dommages au système de la petite veine saphène - au tiers latéral et postérieur ou inférieur de la jambe. Les ulcères variqueux surviennent généralement le long d'une veine élargie, plus souvent dans la zone de sa thrombose ou de sa communication incompétente. Ils ne sont pas douloureux, entourés de tissus inchangés, et après un long séjour de patients en position horizontale, ils guérissent généralement.
Il est souvent difficile de faire la distinction entre les varices compliquées et les varices post-thrombophlébitiques, surtout lorsque les signes morphologiques de la maladie caractéristiques du syndrome post-thrombophlébitique se superposent. Dans ce cas, l'anamnèse, la phlébographie et d'autres méthodes de recherche sont d'une importance décisive.
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