Système biliaire extrahépatique comprend :
Ø conduit hépatique commun, formé de la confluence des conduits hépatiques droit et gauche. Au confluent des canaux hépatiques, des accumulations concentriques de fibres musculaires forment le sphincter de Mirizi ;
Ø la vésicule biliaire et son canal cystique avec sphincter de Lutkens ;
Ø voie biliaire commune (CBD), en partant de la jonction des voies hépatique et cystique ;
Ø Ampoule hépato-pancréatique (ampoule de la grande papille duodénale - BDS) avec le sphincter d'Oddi.
Vésicule biliaire parfois chez les nouveau-nés, il a une forme fusiforme, puis en forme de poire ou en forme d'entonnoir, avec l'âge, la taille de la vésicule biliaire augmente. Chez les nouveau-nés, la longueur moyenne est de 3,4 cm, chez les adultes - 9 cm, volume - 50 ml. Le bas de la vésicule biliaire est situé à l'avant, le corps passe dans un col étroit et un canal cystique.
Dans la zone du col de la vésicule biliaire au lieu de transition vers le canal cystique, il y a sphincter de Lutkens sous forme de fibres musculaires circulaires. Le col de la vésicule biliaire a une lumière de 0,7 à 0,8 cm, dans la région du cou et du canal cystique, il y a des plis en spirale - des lambeaux de Heister. L'expansion sacculaire du col de la vésicule biliaire est appelée poche de Hartman. La courbure du canal cystique suit de haut en bas et vers l'intérieur, formant un angle avec la vésicule biliaire. La vésicule biliaire s'agrandit. en forme de fuseau, puis en forme de poire ou d'entonnoir, avec l'âge, la taille
La longueur du CBD est de 8-12 cm, le diamètre est de 0,5-1 cm, avec ultrasons - 0,2-0,8 cm.Le CBD s'ouvre dans la lumière du duodénum (DPC) dans la région de la grande papille duodénale. L'extrémité distale du CBD est élargie ; sa paroi contient une couche de muscle lisse. Avant de s'écouler dans le duodénum, le CBD dans 80% des cas fusionne avec le canal de Wirsung du pancréas. Sphincter d'Oddi- Il s'agit d'une formation fibromusculaire entourant les tronçons terminaux du CBD et du canal de Wirsung, ainsi que leur canal dans l'épaisseur de la paroi duodénale.
Actuellement, ce mécanisme sphinctérien est reconnu comme responsable de la régulation de la sécrétion biliaire et de la vidange de la vésicule biliaire, ainsi que de la protection du système biliaire extrahépatique contre l'infection par le contenu duodénal. La partie intra-muros du CBD a une longueur de 1 à 2 cm. En traversant la couche musculaire du duodénum, la lumière du canal se rétrécit, après quoi une expansion en forme d'entonnoir, appelée ampoule de Vater, se forme. Le sphincter d'Oddi comprend également le sphincter commun de l'ampoule - le sphincter de Westphal.
La paroi de la vésicule biliaire est représentée par des fibres musculaires et élastiques sans couches clairement définies, leur orientation est très différente. La membrane muqueuse de la vésicule biliaire est repliée, ne contient pas de glandes, présente des dépressions qui pénètrent dans la couche musculaire (cryptes de Lyushka) et des invaginations atteignant la membrane séreuse. Les parois de la vésicule biliaire sont facilement extensibles, sa taille et sa capacité varient en fonction des conditions et de la pathologie.
Les principales fonctions de la vésicule biliaire :
Ø concentration et dépôt de bile entre les repas;
Ø évacuation de la bile par contraction de la paroi musculaire lisse en réponse à des impulsions stimulantes ;
Ø maintien de la pression hydrostatique dans les voies biliaires.
La vésicule biliaire a la capacité de concentrer la bile par dix, entraînant la formation de vésicule biliaire, isotonique à la bile plasmatique, mais contenant des concentrations plus élevées de Na, K, Ca, des acides biliaires et des concentrations plus faibles de chlorures et de bicarbonates que la bile hépatique.
La contraction peut être soit de la bulle entière, soit de ses parties individuelles ; la contraction dans la zone du corps et des fesses provoque une expansion simultanée du cou. Avec la contraction de toute la vessie dans le corps, une augmentation de la pression se développe jusqu'à 200 - 300 mm de diamètre. Art.
Le tonus des sphincters du CBD en dehors de la digestion est augmenté ; sous l'influence de la cholécystokinine, qui provoque simultanément une contraction de la vésicule biliaire et un relâchement du sphincter d'Oddi, la bile est libérée dans le duodénum. La zone réflexogène du sphincter d'Oddi est le duodénum. L'activité des appareils sphinctériens est strictement synchronisée avec le capteur de rythme détecté au niveau de l'ouverture du CBD.
Système biliaire est destiné à l'élimination dans l'intestin d'une sécrétion physiologiquement importante d'hépatocytes - la bile, qui a une composition complexe et remplit un certain nombre de fonctions spéciales: participation à la digestion et à l'absorption des lipides dans l'intestin, transfert d'un certain nombre de substances physiologiquement substances actives dans l'intestin pour une absorption ultérieure et une utilisation dans le métabolisme général, ainsi que certains produits finaux du métabolisme destinés à être libérés dans l'environnement extérieur.
Schéma général de la structure du système biliaire... L'anatomie du système biliaire est maintenant bien étudiée. Les canaux intrahépatiques du carré gauche et des lobes caudés du foie, fusionnant, forment le canal hépatique gauche (ductus hepaticus sinister). Les canaux intrahépatiques du lobe droit du foie forment le canal hépatique droit (ductus hepaticus dexter).
Les canaux hépatiques droit et gauche se rejoignent et forment un canal hépatique commun (ductus hepaticus communis), dans lequel s'écoule le canal cystique (ductus cysticus), reliant le système des voies biliaires à la vésicule biliaire (vesica felleae), qui est un réservoir pour l'accumulation de la bile. Après avoir rejoint les canaux hépatiques et cystiques communs, un canal cholédoque (canal choledochus) se forme.
Le canal cholédoque s'écoule dans le duodénum (le plus souvent dans le tiers moyen de sa partie descendante), en outre, non seulement dans la paroi intestinale, mais au centre d'un "gonflement papillaire" spécial (papilla duodeni major, mamelon vater, duodénal papille). Avant cela, dans la plupart des cas (environ 75%), la partie terminale du canal cholédoque se connecte au canal pancréatique principal, à l'endroit de leur confluence, une expansion en forme d'ampoule du mamelon de Vater se forme, dans laquelle la bile et le suc pancréatique sont mélangés, ce qui a une certaine signification physiologique.
Dans la paroi de la papille duodénale se trouvent des fibres musculaires lisses annulaires qui forment un sphincter (sphincter de l'hépato-pancréas de la grande papille duodénale, sphincter d'Oddi), qui remplit une fonction importante : d'une part, il régule le flux de la bile et du suc pancréatique dans le duodénum, fournissant un approvisionnement économique de ces précieuses sécrétions principalement pendant la phase de digestion. D'autre part, ce sphincter empêche le retour du contenu duodénal dans les voies biliaires principales et pancréatiques principales.
Dans certaines conditions pathologiques, par exemple, avec une dyskinésie du duodénum, après des interventions chirurgicales dans la région de la papille duodénale, etc., un tel flux de retour est possible, mais lourd de conséquences néfastes, il est possible de jeter un appareil digestif actif enzymes, particules alimentaires, microflore avec développement de complications inflammatoires ultérieures - cholangite et pancréatite. Le pli le plus proche de la muqueuse duodénale, suspendu au-dessus de l'ouverture de la papille duodénale, crée dans une certaine mesure un obstacle supplémentaire pour le reflux du contenu intestinal dans son ampoule.
Il convient de noter que toutes les parties du système biliaire sont souvent anatomiquement très variables (le nombre de canaux hépatiques, la longueur des sections individuelles, la jonction, l'emplacement, etc.), ce qui doit être pris en compte lors de la réalisation de certaines études diagnostiques.
Les voies biliaires extrahépatiques ont presque la même structure. La paroi des voies biliaires est constituée de membranes muqueuses, musculaires (fibromusculaires) et séreuses, leur sévérité et leur épaisseur augmentent dans la direction distale. La paroi est constituée d'un épithélium monocouche à haut prisme (avec des cellules caliciformes individuelles), d'une couche de tissu conjonctif contenant un grand nombre de fibres élastiques situées longitudinalement et circulairement, et de faisceaux musculaires lisses situés dans la couche externe (de petits faisceaux musculaires sont également situés dans les couches internes).
Une couche musculaire prononcée est définie dans la paroi du kyste et en particulier du canal cholédoque (les fibres musculaires sont situées longitudinalement et principalement de manière circulaire). Les faisceaux musculaires du sphincter d'Oddi recouvrent en partie de manière annulaire la partie terminale du canal cholédoque, en partie - la partie terminale du canal excréteur du pancréas, et leur partie principale entoure ces canaux après leur fusion. De plus, la couche sous-muqueuse de l'apex de la papille duodénale contient également une fine couche circulaire de fibres musculaires lisses.
La membrane externe des canaux est formée de tissu conjonctif lâche, dans lequel se trouvent les vaisseaux et les nerfs. La surface interne des canaux est généralement lisse, mais dans certaines zones, il existe des plis, par exemple un pli en spirale (plica spiralis) dans le canal cystique. Certains anatomistes et histologues du canal cystique (ductus cysticus) distinguent : les valves cervicales, intermédiaires, semi-lunaires, spiralées (Heistery) et terminales (qui sont cependant clairement identifiées, pas toujours). Plusieurs plis en forme de poches se trouvent dans la partie distale du canal cholédoque.
Il existe plusieurs sphincters ou formations semblables à des sphincters le long des voies biliaires : sphincter de Mirizzi - lorsque les canaux hépatiques droit et gauche fusionnent, sphincter en spirale de Lutkens - un faisceau circulaire de fibres musculaires lisses dans le col de la vésicule biliaire - à la jonction du cou dans le canal cystique, le sphincter de la partie distale du sphincter cholédoque d'Oddi.
L'importance du système de ces plis de la membrane muqueuse, des sphincters et des formations ressemblant à des sphincters est d'empêcher le flux inverse (rétrograde) de la bile et parfois (principalement dans des conditions pathologiques - avec vomissements, dyskinésie duodénale, etc.) voie biliaire du contenu duodénal et du suc pancréatique, et par conséquent, en empêchant la possibilité de lésions inflammatoires des voies de cette manière.
La membrane muqueuse des voies biliaires a à la fois une capacité d'absorption et de sécrétion. La longueur du canal hépatique commun est de 2 à 6 cm, son diamètre de 3 à 9 mm. Parfois, il est absent et les canaux hépatiques droit et gauche fusionnent directement avec le canal cystique, formant un canal cholédoque. La longueur du canal cystique est de 3 à 7 cm, la largeur est d'environ 6 mm. Le canal cholédoque mesure généralement environ 2 à 9 cm de long et 5 à 9 mm de diamètre.
Au cours des années précédentes, il y avait eu une opinion qu'après une opération de cholécystectomie (par exemple, pour la lithiase biliaire), le canal cholédoque dans une certaine mesure "reprend" la fonction de "réservoir biliaire" (dans le but de son utilisation économique, principalement pendant les périodes de digestion) et son diamètre augmente, parfois doublé. Étant donné que la vitesse d'avancement de la bile dans cette section dilatée du système biliaire est sensiblement réduite, cela a une signification clinique : avec une prédisposition, des calculs biliaires se forment à nouveau dans le canal dilaté.
Au cours de la dernière décennie, cette opinion a été abandonnée. La dilatation de la voie biliaire principale après cholécystectomie est le plus souvent associée à la présence d'une papillite duodénale sténosante. Par conséquent, les chirurgiens réalisant une cholécystectomie combinent souvent cette opération avec une papillosphinctérotomie ou l'imposition d'une cholédochoduodénoanastomose supplémentaire.
Le canal cholédoque passe entre les feuillets du péritoine le long du bord libre du ligament hépato-duodénal, généralement à droite de la veine porte, puis traverse la surface postérieure de la partie supérieure horizontale du duodénum, se situe entre ses partie descendante et la tête du pancréas, pénètre dans la paroi du duodénum et dans la plupart des cas , se connectant au canal pancréatique, se jette dans l'ampoule hépato-pancréatique de la grande papille duodénale.
Parfois, la partie distale du canal cholédoque, avant de se jeter dans l'ampoule hépato-pancréatique, passe à une certaine distance non par derrière, mais à travers l'épaisseur de la tête du pancréas. Dans ce cas, les symptômes de compression des voies biliaires par le pancréas inflammatoire ou altéré par la tumeur apparaissent plus tôt et plus prononcés.
Parfois, les canaux biliaires et pancréatiques communs ne fusionnent pas et ne forment pas d'ampoule, mais s'ouvrent sur la grande papille duodénale avec des ouvertures séparées ; d'autres options sont également possibles (par exemple, la fusion de la voie biliaire principale avec un canal pancréatique accessoire). La connaissance des détails de la structure anatomique et de l'emplacement des voies biliaires est d'une certaine importance dans l'analyse des causes des caractéristiques spécifiques des maladies du système biliaire.
L'innervation des voies biliaires est réalisée par des branches du plexus nerveux hépatique, l'apport sanguin - par de petites branches de sa propre artère hépatique, l'écoulement veineux va dans la veine porte, l'écoulement lymphatique - vers les ganglions lymphatiques hépatiques de la porte hépatique. Comme anomalies observées chez l'adulte, l'hypertrophie congénitale du canal cholédoque, les diverticules et le doublement du canal ont été décrits.
Vésicule biliaire- partie du système biliaire, petit organe creux qui sert à accumuler la bile pendant la période interdigestive, à la concentrer et à libérer la bile concentrée lors de la prise alimentaire et de la digestion. C'est un sac en forme de poire à paroi mince (ses dimensions sont très variables - longueur 5-14 cm, diamètre maximum 3,5-4 cm), contenant environ 30-70 ml de bile. Étant donné que la paroi de la vésicule biliaire (sans modifications sclérotiques prononcées dues à la cholécystite chronique et aux adhérences aux organes environnants) est facilement extensible, sa capacité chez certains individus peut être beaucoup plus grande, atteignant 150 à 200 ml ou plus.
La vésicule biliaire est adjacente à la surface inférieure du foie, située dans la fosse de la vésicule biliaire, dans certains cas, la vésicule biliaire est complètement immergée dans le parenchyme hépatique. Dans la vésicule biliaire, on distingue le bas, le corps et le cou (passant dans le canal cystique). Le bas de la vésicule biliaire est dirigé vers l'avant, dans la plupart des cas examinés, il est situé légèrement en dessous du bord antérieur du foie et entre souvent en contact avec la paroi abdominale antérieure juste en dessous du bord de l'arc costal, au bord extérieur de la muscle droit de l'abdomen droit.
Le corps de la vésicule biliaire est dirigé vers l'arrière, le cou dans la plupart des cas (environ 85%) - vers l'arrière, vers le haut et vers la gauche, tandis que la transition du corps vers le col de la vessie se produit à un certain angle, parfois assez aigu. . La paroi supérieure de la vésicule biliaire est adjacente au foie, séparée de celui-ci par une couche de tissu conjonctif lâche; le péritoine inférieur, libre et couvert, jouxte la région pylorique de l'estomac, la partie supérieure horizontale du duodénum et le côlon transverse.
Ces caractéristiques de la localisation de la vésicule biliaire expliquent la possibilité de fistules de la vésicule biliaire (avec inflammation purulente, nécrose de la paroi ou formation d'escarres lorsque la vésicule biliaire déborde de calculs et pression constante d'un ou plusieurs calculs sur la muqueuse de la vessie) dans la paroi adjacente de ces parties du système digestif.
La forme et l'emplacement de la vésicule biliaire présentent souvent des variations individuelles importantes. Dans de rares cas, une agénésie (sous-développement congénital) ou un doublement de la vésicule biliaire est observée.
La paroi de la vésicule biliaire est constituée de trois membranes : le tissu muqueux, musculaire et conjonctif ; sa paroi inférieure est recouverte d'un péritoine. La membrane muqueuse de la vésicule biliaire présente de multiples plis (ce qui, dans une certaine mesure, permet à la vésicule biliaire de s'étirer de manière significative lorsque la bile déborde et se contracte). De nombreuses saillies de la membrane muqueuse de la vésicule biliaire entre les faisceaux musculaires de la paroi sont appelées cryptes ou sinus de Rokitansky-Ashoff.
Dans la paroi de la vésicule biliaire sont également situés à l'aveuglette se terminant par des extensions bulbeuses aux extrémités, souvent ramifiées, des tubules - "les passages de Lushka". Leur objectif fonctionnel n'est pas tout à fait clair, mais les cryptes et les "passages de Lushka" peuvent être un lieu d'accumulation de bactéries (et de nombreux types de bactéries sont sécrétées par le sang avec la bile) avec l'apparition ultérieure d'un processus inflammatoire, ainsi qu'un lieu de formation de calculs intra-muros. La surface de la membrane muqueuse de la vésicule biliaire est recouverte de hautes cellules épithéliales prismatiques (à la surface apicale desquelles se trouve une masse de microvillosités, ce qui explique leur importante capacité d'absorption); il a été prouvé que ces cellules ont également une capacité de sécrétion.
Il existe des cellules individuelles avec une coloration plus foncée du noyau et du cytoplasme, et avec une inflammation de la vésicule biliaire, on trouve également des cellules dites crayon. Les cellules épithéliales sont situées sur la "couche sous-épithéliale" - la "propre couche de la membrane muqueuse". Dans la région du col de la vésicule biliaire, il existe des glandes alvéolo-tubulaires qui produisent du mucus.
L'innervation de la vésicule biliaire provient du plexus nerveux hépatique, formé par les branches nerveuses des plexus cœliaque et gastrique, du tronc vague antérieur et des nerfs phréniques.
L'apport sanguin à la vésicule biliaire est effectué à partir de l'artère biliaire, dans 85% des cas à partir de sa propre artère hépatique, dans de rares cas - à partir de l'artère hépatique commune. Les veines de la vésicule biliaire (généralement 3-4) s'écoulent dans la branche intrahépatique de la veine porte. L'écoulement de la lymphe s'effectue dans les ganglions lymphatiques hépatiques situés dans le col de la vésicule biliaire et à la porte du foie.
La fonction du système biliaire a été étudiée par G. G. Bruno, N. N. Kladnitsky, I. T. Kurtsin, P. K. Klimov, L. D. Lindenbraten et de nombreux autres physiologistes et cliniciens. Le mouvement de la bile à travers les capillaires biliaires, les canaux intra- et extra-hépatiques s'effectue principalement sous l'influence de la pression totale formée par la sécrétion de bile par les hépatocytes, qui peut atteindre environ 300 mm d'eau. Art.
La progression ultérieure de la bile le long des voies biliaires plus larges, en particulier celles extrahépatiques, est déterminée par leur tonus et leur péristaltisme, l'état du tonus du sphincter de l'ampoule hépato-pancréatique (sphincter d'Oddi). Le remplissage de la vésicule biliaire par la bile dépend du niveau de pression biliaire dans le canal cholédoque et du tonus du sphincter de Lutkens.
Il existe 3 types de contractions de la vésicule biliaire :
- petite rythmique avec une fréquence de 3 à 6 fois toutes les 1 minute dans la période extra-digestive;
- péristaltique de force et de durée diverses, combiné avec rythmique;
- fortes contractions toniques pendant la digestion, provoquant l'entrée d'une partie importante de la bile concentrée dans le canal cholédoque puis dans le duodénum.
Le temps écoulé entre le début d'un repas et la réaction contractile (tonique) de la vésicule biliaire ("latence") dépend de la nature de l'aliment et varie de 1/2-2 à 8-9 minutes. L'écoulement de la bile dans le duodénum coïncide avec le temps de passage de l'onde péristaltique à travers le pylore. Le temps de contraction tonique de la vésicule biliaire dépend du volume et de la qualité des aliments ingérés. Avec un repas copieux, surtout gras, la contraction de la vésicule biliaire dure jusqu'à ce que l'estomac soit complètement vide.
Lorsque vous mangez une petite quantité d'aliments, en particulier avec une faible teneur en matières grasses, la contraction de la vésicule biliaire est de courte durée. Parmi les nutriments pris en quantités approximativement équivalentes en poids calorique, la contraction la plus forte de la vésicule biliaire est causée par les jaunes d'œufs, contribuant (chez les individus sains) à la sécrétion de jusqu'à 80 % de la bile contenue dans la vessie à partir de la vessie.
Après la contraction, le tonus de la vésicule biliaire diminue et la période de remplissage par la bile commence. Le mécanisme de verrouillage du canal cystique fonctionne en permanence, soit en ouvrant l'accès d'une petite quantité de bile dans la vessie, puis en provoquant son reflux dans le système des canaux. Ces changements dans la direction de l'écoulement de la bile alternent toutes les 1-2 minutes.
Dans la journée, une personne a une alternance de périodes de vidange et d'accumulation de la vésicule biliaire pendant les repas et à intervalles intermédiaires; la nuit, une quantité importante de bile s'y accumule et s'y concentre.
Régulation des fonctions de la vésicule biliaire et des conduits(comme d'autres parties du système digestif) est réalisée par voie neurohumorale. L'hormone gastro-intestinale cholécystokinine (pancréosimine) stimule la contraction de la vésicule biliaire et la relaxation du sphincter d'Oddi, la sécrétion de bile par les hépatocytes (ainsi que les enzymes pancréatiques et les bicarbonates).
La cholécystokinine est sécrétée par des cellules spéciales (cellules J) de la membrane muqueuse du duodénum et du jéjunum lorsque les produits de la dégradation des protéines et des graisses pénètrent et agissent sur la membrane muqueuse. Certaines hormones des glandes endocrines (ACTH, corticoïdes, adrénaline, hormones sexuelles) affectent le fonctionnement de la vésicule biliaire et des voies biliaires.
Les cholinomimétiques augmentent la contraction de la vésicule biliaire, les substances anticholinergiques et adrénomimétiques - inhibent. La nitroglycérine détend le sphincter d'Oddi et diminue le tonus des voies biliaires, et donc les médecins urgentistes l'utilisent parfois pour soulager une crise de colique biliaire (au moins pour une courte durée, soulageant la souffrance du patient lors de son transport à l'hôpital) . La morphine augmente le tonus du sphincter d'Oddi, et par conséquent son administration est contre-indiquée si une attaque de colique biliaire est suspectée.
Les acides biliaires sont formés dans le réticulum endoplasmique lisse et les mitochondries des hépatocytes à partir du cholestérol. On pense que le NADP, l'ATP sont impliqués dans ce processus. Les acides biliaires sont ensuite activement transportés vers les tubules intercellulaires. La sécrétion des acides biliaires s'effectue à travers les microvillosités et est régulée par la Na/K-ATPase. La sécrétion d'eau et de certains ions dans les voies biliaires se fait principalement de manière passive et dépend de la concentration en acides biliaires. Cependant, dans les canaux interlobulaires, une certaine quantité d'eau et d'ions pénètre également dans la bile. On suppose que l'enzyme Ha4 / K + -ATPase joue un rôle important dans ce processus.
Dans les voies biliaires, la sécrétion d'eau et d'électrolytes se produit également, mais il peut y avoir un processus inverse (absorption), qui se manifeste sous une forme plus prononcée chez les patients après une cholécystectomie. Ainsi, en définitive, la bile se compose de deux fractions : hépatocellulaire et canalaire. La sécrétine provoque une augmentation du volume de la bile, augmente la teneur en bicarbonates et en chlorures.
O.A. Sablin, V.B. Grinevich, Yu.P. Uspensky, V.A. Ratnikov
La bile est un participant indispensable au processus d'hydrolyse des aliments, agit comme une unité régulatrice dans les mécanismes de régulation des fonctions de l'estomac et des intestins, la teneur en enzymes et en acide chlorhydrique du suc gastrique. La bile a également des fonctions digestives : les excrétions sont excrétées avec elle, elle participe au métabolisme interstitiel. La synthèse biliaire est continue. Il pénètre dans les voies biliaires sous une pression de 240 à 300 mm d'eau. Art. Le foie sécrète environ 500 à 2000 ml de bile par jour. La sécrétion biliaire est réalisée par les cellules parenchymateuses du foie (75% de sa fraction acido-dépendante et acido-indépendante), les cellules épithéliales des voies biliaires (25%). La fraction des voies biliaires est formée de cellules épithéliales, qui enrichissent le liquide en bicarbonates et en chlore simultanément à la réabsorption d'eau et d'électrolytes de la bile canaliculaire.
La formation de bile est due au transport à partir du plasma sanguin, à la diffusion à travers la membrane sinusoïdale dans l'hépatocyte de l'eau, des ions et à la sécrétion d'acides biliaires par les hépatocytes. Il est fourni par le processus actif indépendant de Na, l'énergie de la respiration aérobie des substrats, qui se forment lors de la glycolyse des glucides, de l'oxydation des lipides et de l'acide lactique dans le sang. Dans les mitochondries des hépatocytes et à l'extérieur d'eux, les acides biliaires sont formés à partir du cholestérol avec la participation de l'ATP. L'hydroxylation lors de la formation d'acide cholique se produit dans le réticulum endoplasmique de l'hépatocyte. Récemment, une grande importance dans la synthèse des acides biliaires a été attachée au système de transport d'ions.
Il convient de rappeler que la composition des acides biliaires nouvellement synthétisés sécrétés dans l'intestin ne dépasse pas 10%, le reste du pool acide est un produit de la circulation entérohépatique des acides biliaires de l'intestin vers le sang et le foie. La principale énergie dépensée par l'hépatocyte est utilisée pour le transport des acides et de la bile à travers sa membrane plasmique par le système de transport Na-dépendant ou Na-conjugué (taurocholate). Le précurseur des acides biliaires est le cholestérol lipoprotéique. Presque tous (90 %) les acides biliaires ne sont rien de plus que des dérivés hydroxyles de l'acide 5-cholanique.
Les acides cholique, chénodésoxycholique et lithocholique sont synthétisés dans le foie. L'acide désoxycholique est formé en raison de l'activité de la microflore intestinale. La plupart des acides biliaires dans le sang sont associés à l'albumine et aux lipoprotéines sanguines. L'absorption des acides biliaires par les cellules hépatiques s'effectue à l'aide d'une protéine membranaire qui agit comme récepteur et transporteur. Le nombre de récepteurs et l'activité de la Na +, K + -ATPase de la membrane cellulaire, qui maintient le gradient de concentration en Na +, sont régulés par les acides biliaires eux-mêmes. Ayant franchi la membrane sinusoïdale, les acides biliaires se déplacent dans le cytosol de la région membranaire vers d'autres : soit par diffusion libre, soit par transport intracellulaire, soit au moyen de structures intracellulaires, par mouvement de vésicules.
La plupart des protéines de transport appartiennent à la famille des glutathion S-transférase. Parmi celles-ci, la ligandine de protéine de liaison aux anions et la glutathion S-transférase sont les principales protéines intracellulaires de l'hépatocyte qui se lient à l'acide lithocholique. Dans le cytosol de l'hépatocyte, la glutathion S-transférase réduit la concentration d'acides biliaires libres, ce qui facilite le transfert transmembranaire des acides biliaires du sang vers l'hépatocyte. De plus, il empêche la fuite des acides biliaires de l'hépatocyte à travers la membrane sinusoïdale dans le sang, participe au transport des acides biliaires de la membrane sinusoïdale de l'hépatocyte vers le réticulum endoplasmique, puis vers l'appareil de Golgi.
De l'appareil de Golgi à la membrane canaliculaire, les acides biliaires se déplacent par transfert vésiculaire dirigé. Plusieurs mécanismes de transport intracellulaire des acides biliaires ont été mis en évidence : diffusion libre, transport vésiculaire dirigé et protéines de transport spécifiques. À travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte dans la cavité du canal, les acides biliaires pénètrent également de plusieurs manières. est l'exocytose des vésicules, et c'est un processus dépendant du Ca ++, ou les acides biliaires des vésicules ils pénètrent dans la cavité des canaux biliaires à travers les microtubules et les microfilaments, puis le mécanisme de l'activité contractile des canaux biliaires est important. Ainsi, l'action de la cytochalasine B et de la cytochalasine D, qui bloquent la connexion des microfilaments avec la membrane canaliculaire ou la colchicine et la vinblastine, est compréhensible. Les régulateurs de l'activité contractile des canaux biliaires sont les acides biliaires eux-mêmes.
Le mécanisme de formation d'une fraction de la bile indépendante de l'acide repose sur le transport actif du sodium dans la lumière des tubules biliaires par la Na +, K + -ATPase des membranes des hépatocytes. Selon cette hypothèse, Na + pénètre dans l'hépatocyte à travers la membrane sinusoïdale et entraîne avec lui des ions chlore, tandis que la majeure partie du Na + entrant dans la cellule est envoyée au sang par Na +, K + -ATPase, ce qui entraîne une augmentation de la concentration intracellulaire de Cl -. Dans ce cas, l'équilibre électrochimique est perturbé. Selon le gradient électrochimique, les ions chlore traversent la membrane canaliculaire de l'hépatocyte et augmentent ainsi le flux d'eau et d'électrolytes des cellules hépatiques dans la lumière des voies biliaires. Une autre hypothèse repose sur le rôle prépondérant dans la sécrétion de la fraction indépendante de l'acide de la bile - les bicarbonates, qui, selon le gradient osmotique, augmentent le flux d'eau et d'électrolytes du foie vers la bile. Le mécanisme de sécrétion de HCO 3 - par les hépatocytes est associé au transport de protons par échange H + -ATPase ou Na + / H + .
L'intensité de la formation de la bile est déterminée par les propriétés osmotiques des protéines biliaires, dont la concentration dans la bile varie de 0,5 à 50 mg / ml. Il existe un groupe de personnes chez qui la bile est dépourvue de protéines, tandis que chez d'autres, au contraire, la bile est enrichie en protéines. D'une manière ou d'une autre, mais la protéine est le troisième des principaux composants organiques de la bile. En moyenne, une personne en reçoit environ 10 g par jour et peut être divisé en 10 à 25 fractions protéiques. Ce sont pour la plupart des protéines sériques : IgA et haptoglobine. L'albumine et le reste se forment dans les hépatocytes et les cellules épithéliales des voies biliaires. La bile contient des IgA (42 %), des IgG (68 %), des IgM (10 %), mais seules les IgG par leur origine sont entièrement des protéines sériques. Le reste est partiellement synthétisé par les cellules immunocompétentes de la veine porte, des voies biliaires et du foie lui-même. Un jour chez l'homme, environ 28 mg d'IgA passent du sérum sanguin à la bile, bien plus, environ 77 mg, sont d'origine locale. L'IgA monomère provient presque entièrement du sérum. Le composant sécrétoire - la glycoprotéine est une protéine spécifique qui assure le transfert des IgA polymériques, IgM à travers l'épithélium de telle sorte qu'un complexe se forme dans le composant sécrétoire et l'immunoglobuline, et par transcytose transfère la protéine à travers la membrane canaliculaire de l'hépatocyte . Chez l'homme, la source du composant sécrétoire de la bile sont les cellules épithéliales des voies biliaires.
Les protéines biliaires sont représentées par des enzymes des membranes plasmiques et des lysosomes et même par l'amylase pancréatique. Parmi celles-ci, la 5-nucléotidase, la phosphatase alcaline, la phosphodiestérase alcaline, la L-leucyl-b-naphtylaminase, la Mg-ATPase, la b-glucuronidase, la galactosidase, la N-acétyl-b-glucosaminase peuvent être indiquées. Les protéines biliaires remplissent l'une des fonctions importantes, étant un composé capable de réguler la sécrétion de la partie de la bile qui ne dépend pas des acides biliaires en raison de ses propriétés osmotiques (albumine). Ils catalysent dans la bile la conversion de la bilirubine soluble dans l'eau - le diglucuronide en une forme insoluble dans l'eau de bilirubine non conjuguée, favorisant ainsi la formation de calculs pigmentaires. Les apoprotéines A-I et A-II ralentissent voire empêchent la formation de noyaux de cholestérol et de cristaux de cholestérol. L'apo-B dans la bile humaine joue un rôle important dans le transport du cholestérol.
On sait que l'intensité de certaines réactions métaboliques et, ce qui est important, la synthèse de la fraction biliaire acido-dépendante et acido-indépendante dépend de la biosynthèse des protéines dans les cellules hépatiques. On suppose que l'une des causes probables du développement de la cholestase intrahépatique est une violation de la biosynthèse des protéines dans les hépatocytes, qui, dans la pratique médicale, peut être causée par l'utilisation d'antibiotiques. Sur la membrane plasmique de l'hépatocyte, des récepteurs de la vasopressine, du glucagon, de l'insuline, de la norépinéphrine sont installés.
Sécrétion biliaire. Les canaux biliaires intralobulaires et interlobulaires se confondent avec les canaux hépatiques (Fig. 13). Ici, en dehors du foie, se trouve l'un des sphincters des voies biliaires - le sphincter de Mirizzi. Le canal cholédoque perce la paroi duodénale, se terminant par une formation complexe - une grande papille duodénale (papa de Fateri), qui a une citerne commune pour la sécrétion pancréatique et la bile. Dans la grande papille duodénale, on distingue trois sphincters : le canal lui-même (Aschoff), le sphincter du mamelon de Boyden (Boyden) et le sphincter du canal pancréatique, tous réunis sous le nom de sphincter d'Oddi (Oddi).
Le canal cystique relie la vésicule biliaire au canal hépatique. La cavité de la vésicule biliaire est un réservoir de bile hépatique, sa paroi comporte plusieurs couches de muscles lisses et est capable de se contracter. Il y a un processus intensif d'absorption d'eau et de sécrétion de mucine dans la bile dans le cadre de la sécrétion des glandes muqueuses. La fonction de concentration de la vésicule biliaire est réalisée dans la couche pariétale de mucus. Pour cette raison, la bile plus concentrée s'écoule autour des parois, coule au fond de la vessie, tandis que le noyau au centre contient moins de bile concentrée. Le remplissage de la vésicule biliaire après sa vidange en réponse à la stimulation alimentaire et l'obtention d'une relative homogénéité de son contenu ne se produisent pas plus rapidement qu'après 120-180 minutes.
Même en dehors de la digestion, en raison des fluctuations rythmiques du tonus des sphincters du gros mamelon duodénal, des modifications de la pression intracavitaire dans le duodénum et de la présence d'un certain tonus de la vésicule biliaire, la bile hépatique peut pénétrer dans le duodénum en petites quantités. On sait que la bile hépatique, même pendant la digestion, parvient à atteindre le col de la vésicule biliaire pendant une courte période et, en se propageant le long de ses parois, modifie la concentration de la bile dans la vessie.
La vésicule biliaire joue un rôle de réservoir non seulement entre la digestion, mais a également une fonction de réservoir pendant la digestion.
La régulation de l'activité motrice de la section terminale du canal cholédoque est assurée par les facteurs suivants:
- Par pression dans la voie biliaire principale. Avec une pression croissante, la quantité de bile passant dans le conduit augmente. Il y a un allongement de la phase d'ouverture du sphincter dû à la phase de sa fermeture.
- Pression dans le duodénum. L'augmentation de la pression intracavitaire dans le duodénum provoque un spasme du sphincter d'Oddi. Une diminution de la pression intestinale, causée, par exemple, par une aspiration à travers un tube duodénal, augmente la quantité de bile circulant dans le sphincter.
- Péristaltisme duodénal. Dans des conditions normales, la motilité duodénale n'affecte pas l'écoulement de la bile à travers le sphincter. Avec les mouvements ascendants, un spasme du sphincter d'Oddi se produit.
- Contenu du duodénum. Si l'intestin est libre et ne contient pas de chyme, l'activité rythmique du sphincter est insignifiante et seule une petite quantité de bile le traverse. La libération des aliments de l'estomac dans l'intestin provoque une modification rapide de l'activité du sphincter : la première réaction est un spasme du sphincter d'Oddi, probablement provoqué par une élévation de la pression dans l'intestin. Ce spasme ne dépend pas du type d'aliment, sa durée est de 4 à 10 secondes, parfois jusqu'à 30 minutes. Une augmentation de la durée de ce spasme est clairement pathologique. Cette réaction est la plus sévère après la perfusion d'acide chlorhydrique dans le duodénum. Après un spasme temporaire, le sphincter se rouvre, en raison d'une diminution de son tonus, causée en grande partie par le type d'alimentation. La graisse, l'huile d'olive, le sulfate de magnésium ont l'effet le plus efficace sur le sphincter. Les glucides ont le moins d'impact. La diminution du tonus est probablement due à l'effet des produits chimiques sur la membrane muqueuse du duodénum, un réflexe local et n'est pas due à l'effet de la cholécystokinine-pancréazimine sur la contraction de la vésicule biliaire.
Dans des conditions expérimentales, la coordination de l'activité motrice de l'appareil estomac, vésicule biliaire et sphincter du système biliaire a été prouvée. Électrophysiologiquement, il a été établi que l'apparition de potentiels de pointe (on pense qu'ils provoquent des contractions) sur les électrogrammes du duodénum, de la vésicule biliaire, du sphincter de Lutkens est synchrone avec l'apparition de potentiels de pointe sur l'électrogramme de l'estomac. L'activité électrique du sphincter de Lutkens et de la vésicule biliaire a un cycle particulier, où l'augmentation de l'activité rapide (potentiels de pointe) se produit après trois cycles au quatrième, de manière synchrone avec le péristaltisme de l'estomac. Les hausses et les baisses de pression intracavitaire dans la vésicule biliaire alternent également. Dans l'intervalle entre l'apparition périodique des potentiels de pic de l'estomac, il n'y a pas de potentiels de pic du duodénum. Quelques secondes avant la contraction de l'antre de l'estomac, la partie initiale du duodénum se détend. Cela correspond à la pression intracavitaire maximale de la vésicule biliaire et au début du relâchement de ses parois après la libération d'une partie de la bile dans l'intestin. Presque simultanément à la contraction de l'antre de l'estomac, des potentiels apparaissent sur les muscles du duodénum. Dans le même temps, on observe un maximum de l'amplitude de la pression intracavitaire de la vésicule biliaire, ce qui s'explique par la fermeture de ses sphincters et l'arrêt de la libération de la bile dans l'intestin.
Les connexions fonctionnelles entre l'estomac, le duodénum et l'appareil biliaire ne se limitent pas seulement à la relation dans l'activité d'évacuation motrice de ces organes. Ils peuvent également être tracés dans des conditions de repos.
Le rôle de la bile dans la digestion. La bile, entrant dans le duodénum, se mélange au chyme qui quitte l'estomac lorsque le pH du contenu intestinal atteint un niveau optimal pour l'activité des enzymes pancréatiques et intestinales. Il favorise l'hydrolyse des protéines, des glucides et émulsionne les graisses.
Les cellules du foie produisent jusqu'à 1 litre de bile par jour, qui pénètre dans les intestins. La bile hépatique est un liquide jaune, la bile de la vésicule biliaire est plus visqueuse, de couleur brun foncé avec une teinte verdâtre. La bile se forme en continu et son entrée dans l'intestin est associée à la prise de nourriture. La bile est constituée d'eau, d'acides biliaires (glycocholique, taurocholique) et de pigments biliaires (bilirubine, biliverdine), de cholestérol, de lécithine, de mucine et de composés inorganiques (sels de phosphore, de potassium et de calcium, etc.). L'importance de la bile dans la digestion est énorme. Tout d'abord, la bile, irritant les récepteurs nerveux de la membrane muqueuse, provoque un péristaltisme, maintient la graisse à l'état émulsionné, ce qui augmente le champ d'influence de l'enzyme lipase. Sous l'influence de la bile, l'activité de la lipase et des enzymes protéolytiques augmente. La bile neutralise l'acide chlorhydrique provenant de l'estomac, maintenant ainsi l'activité de la trypsine, et inhibe l'action de la pepsine dans le suc gastrique. La bile a également des propriétés bactéricides.
Le système biliaire du foie comprend les capillaires biliaires, les voies biliaires septales et interlobulaires, les voies hépatiques droite et gauche, les voies hépatiques communes, kystiques, les voies biliaires communes et la vésicule biliaire.
Les capillaires biliaires ont un diamètre de 1 à 2 microns, leurs lumières sont limitées par des cellules hépatiques (Fig. 269). Ainsi, la cellule hépatique avec un plan est dirigée vers le capillaire sanguin, et avec l'autre elle limite le capillaire biliaire. Les capillaires biliaires sont situés dans les faisceaux à une profondeur de 2/3 du rayon du lobule. À partir des capillaires biliaires, la bile pénètre à la périphérie du lobule dans les voies biliaires septales environnantes, qui se fondent dans les voies biliaires interlobulaires (ductuli interlobulares). Ils se connectent dans les canaux hépatiques droit (1 cm de long) et gauche (2 cm de long) (ductuli hepatici dexter et sinister), et ces derniers fusionnent en un canal hépatique commun (2 - 3 cm de long) (ductus hepaticus communis) (Fig. . 270) ... Il quitte les portes du foie et se connecte au canal cystique (ductus cysticus) de 3 à 4 cm de long. À partir de la jonction des canaux hépatiques et cystiques communs, le canal cholédoque (canal cholédoque) de 5 à 8 cm de long commence et s'écoule dans le duodénum. À son embouchure se trouve un sphincter qui régule l'écoulement de la bile du foie et de la vésicule biliaire.
269. Schéma de la structure des capillaires biliaires.
1 - cellule hépatique; 2 - capillaires biliaires; 3 - sinusoïdes; 4 - voie biliaire interlobulaire; 5 - veine interlobulaire; 6 - artère interlobulaire.
270. Vésicule biliaire et voies biliaires ouvertes (par RD Sinelnikov).
1 - canal cystique;
2 - ductus hepaticus communis;
3 - canal cholédoque;
4 - canal pancréatique;
5 - ampoule hépatopancréatique;
6 - duodénum;
7 - fundus vesicae fellae;
8 - plicae tunicae mucosae vesicae fellae;
9 - plica spiralis;
10 - collum vesisae fellae.
Tous les conduits sont de structure identique. Ils sont tapissés d'épithélium cubique et les grands d'épithélium protocylindrique. Dans les grands canaux, la couche de tissu conjonctif est également beaucoup mieux exprimée. Dans les voies biliaires, il n'y a pratiquement pas d'éléments musculaires, seulement dans les voies biliaires kystiques et communes, il y a des sphincters.
La vésicule biliaire (vesica fellea) a la forme d'un sac allongé d'un volume de 40 à 60 ml. Dans la vésicule biliaire, il y a une concentration de bile (6 à 10 fois) due à l'absorption d'eau. La vésicule biliaire est située devant le sillon longitudinal droit du foie. Sa paroi est constituée de membranes muqueuses, musculaires et conjonctives. La partie de la paroi tournée vers la cavité abdominale est recouverte par le péritoine. Dans la bulle, le fond, le corps et le cou se distinguent. Le col de la vessie fait face à la porte du foie et, avec le canal cystique, est situé dans la lig. hépatoduodénale.
Topographie de la vessie et du canal cholédoque... Le bas de la vésicule biliaire est en contact avec le péritoine pariétal, en saillie dans le coin formé par l'arc costal et le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen ou à l'intersection avec l'arc costal de la ligne reliant l'apex de la fosse axillaire avec l'ombilic. La vessie est en contact avec le côlon transverse, la partie pylorique de l'estomac et la partie supérieure du duodénum.
Le canal cholédoque se situe dans la partie latérale du lig. hépatoduodenale, où il peut être facilement palpé sur un cadavre ou lors d'une intervention chirurgicale. Ensuite, le canal passe derrière la partie supérieure du duodénum, située à droite de la veine porte ou à 3-4 cm du sphincter pylorique, pénétrant dans l'épaisseur de la tête pancréatique; sa partie terminale perce la paroi interne de la partie descendante du duodénum. Dans cette partie de la paroi intestinale, le sphincter du canal cholédoque (m. Sphincter ductus choledochi) est formé.
Mécanisme de sécrétion biliaire... Étant donné que la bile est constamment produite dans le foie, dans la période entre la digestion, le sphincter du canal cholédoque est réduit et la bile pénètre dans la vésicule biliaire, où elle se concentre en absorbant de l'eau. Pendant la période de digestion, la paroi de la vésicule biliaire se contracte et le sphincter du canal cholédoque se détend. La bile concentrée de la vessie est mélangée à de la bile hépatique liquide et s'écoule dans les intestins.
Système biliaire- l'appareil du système digestif, conçu pour éliminer dans l'intestin un produit physiologiquement important produit dans le foie - la bile, qui est impliquée dans la digestion et l'absorption des graisses et des vitamines liposolubles, dans la suppression de la microflore putréfiante dans l'intestin . Ce n'est qu'en présence de la bile que les graisses et les vitamines liposolubles (A, E, D, K) se décomposent et deviennent capables d'être absorbées par les parois intestinales et assimilées par l'organisme. Certaines des substances nocives qu'une personne reçoit des aliments et des médicaments, le foie, ainsi que la bile, sécrètent dans les intestins pour leur élimination ultérieure du corps. La libération de la bile dans la lumière du duodénum dans le temps doit être compatible avec la prise alimentaire. En cas de sécrétion intempestive et insuffisante de la bile, les graisses ne sont pas digérées et sont traitées par les bactéries - habitants du tractus gastro-intestinal. Cela entraîne l'apparition de sensations désagréables et de douleurs abdominales, une augmentation de la production de gaz, des troubles des selles, ainsi qu'une carence en vitamines liposolubles : vitamine A (en raison de l'absence de développement de la cécité nocturne), vitamine D (son une carence entraîne une fragilité des os), de la vitamine K (cette carence augmente le risque de saignement). Une fonction importante de la bile est d'éliminer le cholestérol du corps.
Des cellules hépatiques au duodénum, la bile traverse le système des voies biliaires et s'accumule dans la vésicule biliaire. Les violations des contractions de la vésicule biliaire et des canaux aggravent l'activité de l'ensemble du système biliaire et sont aggravées par des processus inflammatoires, la formation de calculs biliaires. Les troubles métaboliques, en particulier le métabolisme du cholestérol, sont l'une des principales raisons de la formation de calculs dans les voies biliaires.
Fait intéressant, les troubles du système biliaire ne sont pas toujours détectés à temps., cependant, il existe un complexe caractéristique de symptômes qui indique sans équivoque des écarts :
Douleur dans la région épigastrique et l'hypochondre droit... En règle générale, ils ont un lien clair avec la consommation d'aliments gras et frits, de viandes fumées (les douleurs abdominales qui surviennent à jeun ne sont pas typiques des maladies du système biliaire).
Dans le cas d'une maladie des calculs biliaires, la douleur peut être déclenchée par des secousses, la conduite ou des mouvements brusques qui déplacent les calculs. Dans de tels cas, des crises de colique biliaire se développent - une douleur spastique intense. L'application locale de chaleur et l'administration d'antispasmodiques aident à soulager les spasmes.
Pour une crise de colique biliaire caractérisé par l'apparition de "douleurs réfléchies" dans la moitié droite de la poitrine, l'épaule droite, l'omoplate droite. De plus, dans les maladies du système biliaire, les symptômes de ballonnements, d'excès de gaz, de nausées et d'amertume dans la bouche sont fréquents.
Pour prévenir le développement de la maladie des calculs biliaires, il est très important d'assurer le travail coordonné de tous les organes du système biliaire. C'est ce qui a été créé pour
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