Observer dans le groupe III sous-groupe « B » de personnes transférées des groupes I, II, IIIIA. période d'observation - 2-3 ans. Observer les enfants et les adolescents présentant des changements résiduels sévères jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 18 ans. Cours de chimiothérapie anti-soulagement 3 mois. deux médicaments en ambulatoire ou en sanatorium avec facteurs médico-sociaux aggravants. Examen : radiographie une fois par an et lors de la radiation, tests tuberculiniques une fois par an et lors de la radiation ; crachats sur CD - avec d'importants changements résiduels et une tuberculose ulcéreuse des bronches différée 1 fois par an.
Observer dans le groupe IV- Contacts; dans le sous-groupe "A" - enfants en bonne santé de tous âges et adolescents issus de contacts familiaux, proches et d'appartements avec des patients bacillaires, ainsi qu'avec des excréteurs bactériens identifiés dans des institutions pour enfants et adolescents vivant sur le territoire des institutions antituberculeuses. Dans le sous-groupe « B », observez les enfants et les adolescents de la famille, les contacts en appartement avec un patient atteint de tuberculose active sans excrétion bactérienne ; les enfants issus de familles d'éleveurs travaillant sur des formes défavorables à la tuberculose, ainsi que de familles avec des animaux de ferme malades.
Période de suivi dans le groupe IVA- pendant toute l'année de contact et encore 1 an après sa déconnexion.
Enfants et adolescents en bonne santéà partir de contacts avec des patients atteints de tuberculose active sans excrétion bactérienne, identifiés dans des institutions pour enfants et adolescents, pour déclencher une réaction de Mantoux extraordinaire avec 2 TE; lors de la détection d'une infection tuberculeuse primaire, d'une sensibilité hyperergique à la tuberculine, du développement d'un test de tuberculose chez des personnes infectées, d'un examen radiologique et d'un traitement préventif. L'enregistrement de ces enfants et adolescents doit être effectué selon les groupes VI A, B, C, respectivement. Activités phares du groupe IV : isolement dans les sanatoriums pour enfants, chimioprophylaxie, vaccination et revaccination du BCG non infecté par le BCG ; mener des activités de santé générale; remédiation des foyers chroniques d'infections.
Dépistage des personnes infectées lorsqu'elle est enregistrée, la chimioprophylaxie est réalisée dans un hôpital ou un sanatorium, notamment en présence de facteurs de risque médico-sociaux de développement de la tuberculose. La fréquence des cures de chimioprophylaxie de 3 mois (1 ou 2 fois par an est déterminée en tenant compte des facteurs de risque aggravants, les mêmes facteurs de risque sont pris en compte lors de la détermination de la quantité de médicaments prescrits). Examen : radiographie une fois non infecté et 2 fois par an infecté (enfants de moins de 3 ans - une fois par an) ; tests tuberculiniques lors de l'inscription, puis une fois tous les 6 mois ; jeunes enfants - 3 fois par an.
Méthodes d'examen des patients atteints de tuberculose
Le diagnostic des différentes formes cliniques de tuberculose présente des difficultés importantes du fait de la similitude des signes cliniques et radiologiques de pathologies d'étiologies différentes (maladies inflammatoires, suppuratives, systémiques). Souvent, les facteurs épidémiologiques et sociaux (migrants, réfugiés, sans-abri), la présence d'une pathologie concomitante ne sont pas pris en compte, il y a un examen incomplet du patient, un examen radiographique de mauvaise qualité et une interprétation incorrecte des données de ce étudier.
Le minimum clinique obligatoire comprend: recueil approfondi de l'anamnèse, clarification des contacts avec les patients tuberculeux, examen objectif du patient, analyses de sang et d'urine, radiographie pulmonaire, tomographie des poumons, microscopie des expectorations pour la présence de MBT , culture d'expectorations, urine pour MBT, détermination de la sensibilité à la tuberculine par prélèvement Mantoux avec 2TE. Ces méthodes permettent de diagnostiquer différentes formes cliniques de tuberculose dans des cas typiques.
Dans les cas difficiles de diagnostic de tuberculose, il est nécessaire de procéder à un examen bronchologique, à une biopsie par ponction, à des opérations de diagnostic (médiastinoscopie, thoracoscopie, biopsie pulmonaire à ciel ouvert). Ces études permettent de réaliser des études cytologiques, histologiques et biologiques pour vérifier le diagnostic, elles sont disponibles dans les hôpitaux bien équipés.
Avec une évolution compliquée de la maladie et des dommages combinés à un certain nombre de systèmes corporels, il devient nécessaire d'étudier la fonction de la respiration et de la circulation sanguine, la fonction du foie et d'autres organes et systèmes.
Lors de la collecte de l'anamnèse, les facteurs qui ont contribué au développement de la maladie sont découverts, une attention particulière est accordée à la recherche de la source de l'infection par la tuberculose. Il est important d'établir la présence d'un contact familial (père, mère, parents tuberculeux), appartement, industriel ou occasionnel. Au cours de la dernière décennie, le rôle des contacts tuberculeux doubles et triples et des foyers de décès par tuberculose s'est accru, entraînant le développement d'une maladie spécifique chez les enfants, les adolescents et les jeunes.
Les animaux (bovins et petits ruminants) atteints de tuberculose peuvent également être une source d'infection. La consommation de lait de vache cru et de viande mal transformée peut entraîner une tuberculose à prédominance extrapulmonaire.
Lors du diagnostic de la tuberculose, il est important d'établir l'infection du bureau. Chez les enfants, le développement de formes cliniques de tuberculose primaire survient principalement au cours des premiers mois (1-3-6 mois), moins souvent au cours des 12-18 premiers mois de l'infection. Chez les adolescents, la maladie se développe à la fois dans les premiers mois de l'infection (formes primaires de tuberculose) et 5 ans ou plus après l'infection par le MBT (formes secondaires de tuberculose). Chez l'adulte, le développement de formes secondaires de tuberculose se produit dans le contexte de différentes périodes d'infection (10 à 20 ans ou plus).
Les facteurs prédisposant au développement de la tuberculose sont la présence de maladies du système respiratoire chez les patients (bronchite chronique, pneumonie, asthme bronchique, infections virales respiratoires aiguës fréquentes), le diabète sucré, l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal, les troubles neuropsychiatriques et l'infection par le VIH. De plus, des facteurs sociaux défavorables sont également importants : bas niveau de vie matériel, alcoolisme, faim, guerres.
Examen objectif
L'examen de jeunes patients, adolescents, adultes donne une idée de la nature du développement physique et de sa conformité aux normes d'âge. Avec le diagnostic rapide de la tuberculose, des troubles clairs du développement physique du patient résultant de conditions de vie satisfaisantes ne sont généralement pas observés. La détection tardive de la tuberculose s'accompagne soit d'une asthénisation, soit d'un retard du développement physique, en particulier chez les enfants et les adolescents, qui est dû à des symptômes d'intoxication.
La couleur de la peau du patient est modérément pâle avec une teinte grisâtre, bleue sous les yeux. Avec les formes disséminées de tuberculose, il y a souvent un rougissement sur la peau du visage. Après la tuberculose auto-guérison des ganglions lymphatiques périphériques sur la peau, des cicatrices rétractées en forme d'étoile peuvent être déterminées. Le développement de formes cliniques de tuberculose de la période primaire s'accompagne dans certains cas de réactions paraspécifiques: érythème noueux, blépharite, kératoconjonctivite phlycténulaire, tuberculides, arthralgies. Ceci caractérise l'activité de la tuberculose. La présence et la taille de la marque du greffon sur l'épaule après vaccination par le BCG sont d'une importance décisive dans le diagnostic de la tuberculose et la nature de son évolution. La cicatrice n'est qu'une confirmation de la vaccination BCG.
A l'examen du thorax, on peut remarquer le bombement des espaces intercostaux et leur expansion, le retard du thorax dans l'acte de respirer du côté de la lésion (pleurésie exsudative, formes compliquées de tuberculose de l'appareil respiratoire).
Par palpation, vous pouvez établir une diminution de la turgescence des tissus, du tonus musculaire, déterminer le nombre de groupes et la nature des ganglions lymphatiques périphériques. Chez les enfants en bonne santé, pas plus de 4 à 5 groupes de ganglions lymphatiques périphériques de tailles I - II sont palpés, chez les enfants infectés par le MBT et les patients atteints de tuberculose, de 6 à 7 à 9 à 12 groupes de tailles II - III et III - IV sont déterminés. Ce sont des ganglions lymphatiques compactés élastiquement, indolores, non soudés à la peau, de forme ronde ou ovale.
Chez la plupart des patients atteints d'une forme locale de tuberculose de genèse primaire ou secondaire, la palpation peut déterminer une tension et une douleur persistantes des muscles de la ceinture scapulaire du côté affecté (symptôme de Sternberg).
La palpation des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques et lombaires pour déterminer leur douleur nécessite de faire une radiographie de la colonne vertébrale. Le tremblement vocal lors de la prononciation des mots "un-deux-trois", "trente-trois", déterminé par palpation, est affaibli par une pleurésie exsudative, une atélectasie, un pneumothorax, un emphysème pulmonaire et augmenté par des processus inflammatoires et infiltrants dans les poumons.
La percussion des poumons avec des volumes de dommages importants (plus de 3 cm) détermine le raccourcissement du son de percussion, qui peut être accompagné d'une infiltration de tissu pulmonaire, d'une atélectasie, d'un épanchement dans la cavité pleurale. Tuberculose miliaire aiguë, emphysème des poumons, les grandes cavernes se caractérisent par un son de percussion avec une teinte de boîte. Un raccourcissement important du son de percussion est observé avec la pleurésie exsudative.
L'auscultation avec des formes limitées de tuberculose respiratoire n'a généralement pas de symptômes clairs. Avec un volume important de lésions pulmonaires (infiltration avec carie, pleurésie, pneumonie caséeuse, tuberculose fibrocaverneuse), la nature de la respiration change (affaiblissement, respiration bronchique, respiration sifflante sèche ou humide). A l'écoute du patient, il doit respirer plus profondément, en fin d'expiration, tousser légèrement, puis inspirer profondément. Cela vous permet d'entendre des râles bouillonnants simples ou moyens.
La tuberculose active chez les patients de tout âge peut s'accompagner de modifications du fonctionnement du système cardiovasculaire (tachycardie, bradycardie, souffle systolique fonctionnel au-dessus de l'apex du cœur, diminution ou augmentation de la pression artérielle), du système endocrinien (diminution ou augmentation de la fonction de la glande thyroïde, des glandes surrénales, du pancréas), du système nerveux (excitabilité, apathie, troubles du sommeil, irritabilité).
Il a été établi qu'une augmentation de la fonction de la glande thyroïde et des glandes surrénales est un signe favorable, tandis qu'une diminution de leur fonction entraîne une évolution torpide et prolongée de la maladie.
Examens instrumentaux et de laboratoire
Méthodes de diagnostic aux rayons X occupent une place prépondérante dans l'examen complet des patients atteints de pathologies respiratoires d'origines diverses. Lors du décodage de l'image d'ombre sur le radiogramme, la localisation de la lésion, ses caractéristiques et la dynamique au cours du traitement sont établies.
L'analyse d'une radiographie pulmonaire simple directe commence par des caractéristiques techniques : contraste, position du patient, symétrie des champs pulmonaires, position des dômes diaphragmatiques. Une radiographie est prise pendant que le patient inhale. En l'absence d'artefacts, la surface de la radiographie doit être uniformément mate. Des distances identiques entre l'axe de symétrie de la radiographie et les articulations sterno-claviculaires indiquent la bonne pose, la localisation du patient lors de l'imagerie. L'axe de symétrie est tracé verticalement à travers les apophyses épineuses des vertèbres.
Le schéma pulmonaire est formé par des ombres vasculaires situées dans le plan du radiogramme et en projection orthograde. Le schéma pulmonaire normal a la forme d'ombres linéaires arborescentes, dont la largeur diminue progressivement du centre vers la périphérie, et n'est pas visible au-delà des 2/3 du champ pulmonaire. Ce modèle est clair partout. Dans les zones symétriques des champs pulmonaires, le même nombre d'ombres linéaires est déterminé. Les bronches de calibre moyen peuvent se présenter sous la forme d'un éclairement annulaire situé à côté des vaisseaux. Le diamètre de la lumière bronchique correspond généralement au diamètre du vaisseau en projection orthograde. Avec un schéma pulmonaire appauvri, les vaisseaux de petite et moyenne taille ne sont pas détectés, la transparence des champs pulmonaires est augmentée.
Les racines des poumons sur le radiogramme sont formées par l'ombre de gros vaisseaux, de grosses bronches. Dans la structure de la racine pulmonaire, on distingue la tête, la queue, le corps de la racine et la lumière de la bronche intermédiaire. La tête (lieu de confluence des ombres des vaisseaux allant du lobe supérieur à la racine) est située au niveau du segment antérieur de la côte II à droite, à gauche - 1,5 cm plus bas. La queue est l'endroit où les ombres des vaisseaux proviennent des lobes inférieur et moyen au niveau du segment antérieur de la côte IV. Corps - ombres vasculaires situées entre la tête et la queue de la racine pulmonaire. La largeur de la racine pulmonaire est de 15 à 18 mm. Les bronches lobaires intermédiaires et inférieures sont des bandes claires entre l'artère pulmonaire et l'ombre du cœur.
L'ombre médiane sur la radiographie est l'ombre d'un ovale positionné obliquement par rapport à l'axe de symétrie de la radiographie. Il est formé par l'ombre du cœur et des gros vaisseaux.
À droite, le bord de l'ombre médiane forme l'oreillette droite et la partie ascendante de l'arc aortique, à gauche - la partie descendante de l'arc aortique, le cône pulmonaire, l'appendice auriculaire gauche, le ventricule gauche.
L'obscurcissement sur la radiographie peut être dû à des raisons physiologiques et pathologiques. Des ombres pathologiques sur le radiogramme surviennent en raison d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire (inflammation, gonflement), d'une altération de la perméabilité bronchique, d'un compactage pleural ou d'une accumulation de liquide dans la cavité pleurale. La diffusion dans le tissu pulmonaire peut être une conséquence de la tuberculose, de la pneumonie, de la lymphogranulomatose, de la sarcoïdose, de la pneumoconiose, des métastases de tumeurs malignes. Des black-outs lobaires et segmentaires sont observés dans les pneumonies, les pneumopathies obstructives et les atélectasies à la suite de tumeurs endobronchiques, de corps étrangers endogènes. Ils peuvent également être causés par des formes de tuberculose de la période primaire (tuberculose primaire complexe, tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques d'évolution compliquée).
En raison d'un défaut dans la structure du tissu pulmonaire, un éclaircissement et des cavités peuvent se former. Si l'illumination est limitée le long du périmètre par le compactage marginal du tissu pulmonaire, cela indique la formation d'une cavité.
Distinguer les vraies et les fausses cavités. Les vraies cavités sont divisées en formation, élastique fraîche et fibreuse ancienne, ce qui reflète la durée de la maladie et l'opportunité du diagnostic.
Examen tomographique il est le plus souvent utilisé dans l'étude des processus pathologiques dans la région des racines des poumons, du médiastin et des sommets des poumons. Cette méthode vous permet d'identifier les cavités de désintégration, les foyers, les infiltrats qui ne sont pas affichés sur les radiographies. L'examen tomographique fournit des informations supplémentaires sur les structures anatomiques de la racine pulmonaire, la capacité de diagnostiquer les ganglions lymphatiques hypertrophiés, d'évaluer l'état de la lumière bronchique, leur déformation, d'identifier la sténose et de déterminer l'amplitude de l'angle de ramification bronchique.
Dans les cas difficiles de diagnostic de tuberculose, la tomodensitométrie peut également être utilisée, qui est prescrite pour certaines indications dans les centres de tuberculose ou de pneumologie.
Bronchologique l'étude est utilisée pour clarifier le diagnostic et le traitement correct des patients dans les hôpitaux tuberculeux. La bronchoscopie permet d'évaluer l'état des bronches, d'examiner leur contenu par des méthodes bactériologiques, cytologiques, biochimiques et immunologiques. Avec la tuberculose, la bronche peut être infiltrante, ulcéreuse, fistuleuse. Lorsqu'une forme locale de tuberculose est guérie, compliquée d'une tuberculose bronchique, des cicatrices se forment dans la paroi de la bronche. Ils provoquent une déformation de la paroi bronchique, peuvent perturber la perméabilité bronchique et conduire au développement de modifications inflammatoires secondaires. Il existe trois degrés de sténose de la bronche: I degré - rétrécissement de la lumière de la bronche de 1/3; II degré - par 2/3; III degré - jusqu'à la taille d'une fente étroite ou d'un trou ponctuel. La sténose de la bronche peut souvent être causée par une compression de la bronche de l'extérieur par des ganglions lymphatiques hypertrophiés. Différents degrés de sténose bronchique peuvent conduire au développement d'un emphysème ou d'une atélectasie. L'endobronchite non spécifique ne provoque généralement pas de violations de la perméabilité bronchique, elle est souvent observée chez les enfants atteints de tuberculose dans le contexte d'une réaction hyperergique de Mantoux avec 2TE.
Diagnostique lavage bronchoalvéolaire (LBA)- lavage des petites bronches et des alvéoles avec une solution isotonique de chlorure de sodium à des fins de diagnostic. Ceci se manifeste principalement chez les patients présentant des lésions pulmonaires diffuses d'origines diverses : tuberculose disséminée, sarcoïdose, hémosidérose, alvéolite, histiocytose. Chez un non-fumeur en bonne santé dans le liquide BAL, les macrophages alvéolaires sont les cellules dominantes et représentent 92%, les lymphocytes - 7, les neutrophiles - environ 1%, en petite quantité - les cellules de l'épithélium bronchoalvéolaire.
Chez les patients atteints de formes inactives de tuberculose, la teneur en cellules du liquide BAL est pratiquement la même que chez les individus sains; avec une tuberculose active, le nombre de neutrophiles est de 60% ou plus; avec sarcoïdose - 60 à 70 lymphocytes, 15 à 20 neutrophiles, le niveau de macrophages alvéolaires - jusqu'à 40%. Chez les enfants atteints d'intoxication tuberculeuse, dans le liquide BAL, les macrophages alvéolaires diminuent à 60%, les lymphocytes augmentent à 20-30%.
Le facteur décisif pour établir le diagnostic de la tuberculose est considéré identification du bureau... Les principales méthodes de détection du MBT sont la bactérioscopie, la méthode culturale (bactériologique) et le test biologique sur les animaux (cobayes). L'examen bactériologique peut être réalisé avec divers matériels : crachats, lavages bronchiques et gastriques, liquide céphalo-rachidien, exsudats des cavités pleurale et abdominale, contenu des ganglions lymphatiques, écoulement de la fistule, urine, prélèvement de gorge. La bactérioscopie est réalisée en colorant un frottis selon la méthode de Ziehl-Nielsen, elle détecte les mycobactéries à excrétion bactérienne intensive (100-500 000 MBT dans 1 ml). La plus sensible est la méthode bactériologique, qui détecte le MBT lorsque le contenu de 20 à 100 mycobactéries dans 1 ml. Mais la croissance du MBT sur les milieux nutritifs est lente et un résultat positif est obtenu 1,5–2–2,5 mois après le semis. En l'absence de croissance après 2,5 mois, l'ensemencement est considéré comme négatif. Afin d'accélérer la recherche culturelle, un complexe VASTES automatisé a été créé, qui permet d'enregistrer la croissance des mycobactéries et de déterminer leur sensibilité à la chimiothérapie basée sur la fluorescence.
Méthode biologique- L'infection des cobayes avec du matériel provenant d'un patient (expectorations, bronchiques, lavages d'estomac, etc.) est une méthode très sensible, car elle permet d'obtenir un résultat positif s'il y a un seul MBT dans le matériel (1-3 individus) . La durée de l'étude est de 2,5 à 3 mois. Un mois après l'infection, les ganglions lymphatiques des cobayes se dilatent et un test positif pour la tuberculine apparaît. L'animal est abattu au bout de 3 mois et un examen microbiologique et histologique des organes (poumons, foie, rate) est réalisé.
Méthodes de recherche sérologique sérum sanguin, exsudat, liquide céphalo-rachidien sont utilisés pour détecter les anticorps antituberculeux qui confirment la spécificité de la maladie. Une augmentation du titre d'anticorps phosphatides (PHA avec antigène phosphatide) à des dilutions sériques de 1: 8-1: 16 et plus (1: 32, 1: 64, 1: 128 et plus) est observée chez la plupart des enfants et des adultes ( 80%) avec des formes actives de tuberculose. En cas de tuberculose inactive (phase d'induration, calcification), 15 à 20 % des sujets examinés ont des anticorps en RNGA avec antigène phosphatide, principalement à des titres de 1 : 8–1 : 32. Actuellement, chez les patients atteints de tuberculose active des adultes, les anticorps spécifiques sont détectés par le dosage immuno-enzymatique (ELISA) dans 80 % des cas. L'étude de la fonction du système immunitaire chez les patients atteints de tuberculose n'a pas révélé de déficience immunologique comme cause de la maladie dans la plupart des cas. Au contraire, le développement d'un processus spécifique chronique et la possibilité de sa guérison, et chez les enfants la possibilité d'auto-guérison, indiquent un niveau suffisant du système immunitaire. Ceci est confirmé par un test de Mantoux positif au 2TE, une concentration normale d'immunoglobulines (Ig) de classes A, G, M ou une augmentation des taux d'IgM et d'IgA au début de la phase d'infiltration. La modification du rapport des lymphocytes T et B au début de la maladie reflète le développement de réactions physiopathologiques du corps, qui est observée dans de nombreux processus inflammatoires d'étiologies diverses. À mesure que les signes d'activité de la tuberculose diminuent, les taux de lymphocytes T et B dans le sang périphérique se normalisent.
Hémogramme chez les enfants atteints de tuberculose, il a des significations différentes selon l'âge, le contact, la forme et la phase de la maladie. La numération sanguine périphérique est normale ou modérément élevée : leucocytes, neutrophiles, lymphocytes, monocytes, éosinophiles. Chez les jeunes patients présentant le développement de formes généralisées de tuberculose, d'anémie hypochrome, de leucocytose modérée ou du nombre de leucocytes dans les limites normales, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, une lymphopénie peut être noté, puis elle est remplacée par une lymphocytose, la RSE est augmenté (25-45 mm / h et plus), moins souvent - dans la plage normale. Chez les écoliers atteints de tuberculose, les modifications de l'hémogramme sont soit absentes, soit insignifiantes. Chez les adultes présentant différentes formes cliniques de tuberculose, les indices hémographiques sont différents et sont le plus modifiés dans les formes disséminées, infiltrantes, fibreuses-caverneuses, ainsi que dans la pneumonie caséeuse et l'évolution compliquée de la maladie. Il existe une anémie hypochrome, une leucocytose modérée, un décalage du nombre de leucocytes vers la gauche, une lymphopénie, une monocytose, une VS accélérée (25-50 mm/h et plus).
V analyses d'urine les changements sont souvent absents, mais un certain nombre de patients ont une hématurie modérée (érythrocytes frais uniques), une protéinurie modérée. C'est la base de l'examen bactériologique répété de l'urine pour la présence de MBT.
L'analyse d'urine pour le MBT doit être prescrite à tous les enfants infectés par le MBT pendant la période de « pliage » de la réaction tuberculinique, même avec des tests d'urine cliniques généraux normaux.
Recherche biochimique sérum sanguin - protéinogramme, taux d'acides sialiques, bêta-lipoprotéines, etc. - permettent de confirmer l'activité de l'infection tuberculeuse, bien que ces tests ne reflètent pas la nature spécifique de l'inflammation.
Dans les cas de diagnostic complexes, ces dernières années, une méthode moderne et efficace de réaction en chaîne par polymérase (PCR) a été utilisée, qui permet de détecter le MBT dans les expectorations, la plèvre, le liquide céphalo-rachidien, l'urine et le sérum sanguin.
L'utilisation de cette méthode n'est disponible que pour les grands centres médicaux.
Identification de la tuberculose
Diagnostic de la tuberculine. L'évaluation des résultats de l'examen d'un patient suspecté de tuberculose nécessite de résoudre les questions suivantes : 1) ce patient est-il infecté par le MBT ? 2) Qui est la source de l'infection ? 3) A quel moment de l'infection la maladie a-t-elle été détectée ? Les réponses à ces questions sont de la plus haute importance pour établir le diagnostic de la tuberculose chez les enfants et les adolescents. Étant donné que les adultes âgés de 30 ans sont presque tous infectés par le MBT, la nature de leur sensibilité à la tuberculine est de moindre importance.
La principale méthode de détection d'une infection par le MBT est diagnostic tuberculinique, et son utilisation régulière vous permet d'établir en temps opportun l'infection d'un enfant ou d'un adolescent atteint de tuberculose. Le diagnostic de la tuberculine est basé sur l'utilisation de la tuberculine, qui a été obtenue en 1890 par R. Koch. La tuberculine est un allergène spécifique, à l'aide duquel la sensibilisation du corps humain aux produits métaboliques du bureau est déterminée. Il comprend les tuberculinoprotéines, les polysaccharides, les fractions lipidiques et les acides nucléiques. Le principe actif est un complexe de protéines et de lipides. En Russie, la tuberculine purifiée sèche a été obtenue par MA Linnikova en 1939, et en 1954 sa production de masse a commencé. En Fédération de Russie, il existe 2 formes de libération de tuberculine.
1. Tuberculine purifiée sèche, disponible en ampoules contenant 50 000 EVP (unités tuberculine). Il n'est utilisé que dans les établissements antituberculeux.
2. Tuberculine purifiée en dilution standard - une solution prête à l'emploi de tuberculine contenant 2TE dans 0,1 ml (en ampoule de 30 doses).
Le diagnostic de masse de la turboculine est réalisé de 12 mois à 18 ans annuellement, une fois par an, pour les enfants vaccinés par le vaccin BCG. Pour les enfants non vaccinés par le BCG, un diagnostic de masse de la turbuléculine est réalisé dès l'âge de 6 mois tous les six mois.
Le principal test tuberculinique utilisé pour le diagnostic tuberculinique de masse est le test intradermique de Mantoux au 2TE. Les résultats sont évalués pendant la période de développement maximal de la réaction - après 48 à 72 heures. La réaction est considérée comme négative en l'absence de papules et d'hyperémie au site d'injection de tuberculine (à la frontière du tiers supérieur et moyen du avant bras). Les personnes qui n'ont pas été vaccinées par le BCG et qui ne sont pas infectées par le MBT ne réagissent pas à la tuberculine.
Les tests à la tuberculine sont une expression clinique du phénomène d'hypersensibilité de type retardé, qui se développe à la suite d'une sensibilisation du corps humain ou animal avec un antigène à part entière - virulence MBT virulente ou affaiblie (infection MBT d'une espèce humaine ou bovine, vaccination avec le vaccin BCG).
Chez un MBT infecté ou vacciné par le BCG, une papule commence à se former au site d'injection de tuberculine au bout de quelques heures, autour de laquelle on observe une hyperémie cutanée. La papule est un infiltrat mononucléaire. Avec une sensibilisation accrue du corps, il existe également des réactions prononcées à la dose injectée de tuberculine: la taille de la papule est importante (15 mm ou plus); au centre de la papule, quelle que soit sa taille, une nécrose, des vésicules peuvent se former, une lymphangite et une lymphadénite régionale surviennent. Dans ce cas, la nécrose n'est jamais caséeuse. Un test de Mantoux positif au 2TE est considéré si la papule a un diamètre de 5 mm ou plus. La taille de l'infiltrat est de 17 mm ou plus chez les enfants, 21 mm ou plus chez les adultes sont considérés comme une réaction hyperergique. De plus, l'apparition d'éléments supplémentaires sur ou autour de la papule (nécrose, vésicule, lymphangite) quel que soit le diamètre de la papule est considérée comme une manifestation de la sensibilité hyperergique à la tuberculine.
L'interprétation des résultats des tests tuberculiniques est compliquée par le fait que la grande majorité des enfants (97 à 98 %) sont vaccinés par le BCG à la naissance et revaccinés au moment prescrit. Cela conduit au fait qu'environ 60% des immunisés ont des réactions douteuses et positives au test de Mantoux avec 2TE. Le diagnostic différentiel entre post-vaccination et allergie infectieuse repose sur les principes suivants :
1. Le temps écoulé après l'immunisation : la première apparition d'un test de Mantoux positif au 2TE dans 2-3 ans ou plus après l'administration du vaccin BCG, après des tests tuberculiniques négatifs, indique l'émergence d'un « virage » (virage brusque) de sensibilité à la tuberculine due à une infection (infection) Bureau.
2. Augmentation de la sensibilité à la tuberculine - augmentation de la taille de l'infiltrat selon le test de Mantoux avec 2TE de 6 mm ou plus (par exemple, 1998 - 3 mm, 1999 - 10 mm ; 1998 - 6 mm, 2000 - 12 mm).
3. Tests hyperergiques de Mantoux avec 2TE.
4. Présence depuis 5-7 ans d'un test tuberculinique positif monotone sans tendance à diminuer la sensibilité à la tuberculine (par exemple, 7 mm - 9 mm - 6 mm - 8 mm - 10 mm - 10 mm).
Les plus grandes difficultés d'interprétation de la sensibilité à la tuberculine surviennent chez les enfants des trois premières années de vie, vaccinés par le BCG. Dans ce groupe d'âge, les résultats des diagnostics de masse à la tuberculine ont une valeur diagnostique limitée, car l'apparition de l'infection par le MBT, qui survient dans le contexte d'une allergie post-vaccinale, s'accompagne généralement du développement de réactions normales à la tuberculine (le diamètre de l'infiltrat est de 6 à 8 à 10 mm), ce qui est souvent interprété par le pédiatre comme une conséquence de la vaccination par le BCG.
Dans les cas douteux, pour préciser la nature d'une réaction positive à la tuberculine selon le test de Mantoux au 2TE, il convient d'utiliser les méthodes de diagnostic individuel de la tuberculine, qui sont utilisées dans le dispensaire antituberculeux (PTD) et un hôpital spécialisé (utiliser de faibles concentrations de tuberculine - 0,1 TE ; 0,01 TE dans la réaction de Mantoux ; mise en place d'un test cutané gradué Pirquet avec 100 %, 25 %, 5 % et 1 % de tuberculine).
L'utilisation régulière de la méthode de diagnostic tuberculinique de masse permet d'établir un indicateur d'infection MBT dans différents groupes d'âge. Dans la plupart des enfants examinés des jardins d'enfants et des écoles, des tests de Mantoux douteux et modérément positifs avec 2TE ont été déterminés, tandis que des tests hyperergiques n'ont été trouvés que chez 0,5% des enfants examinés. Il a été constaté que 75% des MBT infectés ont un infiltrat de 11 mm ou plus, mais dans 25% des infectés, le test de Mantoux avec 2TE est moins prononcé (la taille de l'infiltrat est de 5 à 10 mm, mais des réactions douteuses à la tuberculine sont aussi possible). Ces dernières années, la taille moyenne des papules selon le test de Mantoux avec 2TE chez les MBT infectés était de 9,2 ± 0,4 mm, alors que dans les années 80. XXe siècle - 8,3 ± 0,3 mm.
Chez les enfants et les adolescents atteints de tuberculose, des variations de sensibilité à la tuberculine ont toujours été observées, qui ont été déterminées par la présence d'un contact avec un patient atteint de tuberculose, l'âge du patient et l'activité du processus tuberculeux. Chez les jeunes enfants atteints de tuberculose, un test de Mantoux négatif au 2TE survient, selon différents auteurs, dans 2 à 13 % des cas. Dans les formes actives de tuberculose, les variantes de sensibilité à la tuberculine selon le test de Mantoux vont de réactions négatives, douteuses, modérément positives à hyperergiques. Ces derniers sont retrouvés chez les enfants et adolescents tuberculeux dans 25 % des cas.
Ainsi, le diagnostic tuberculinique de masse est la principale méthode de détection de l'infection MBT chez un enfant ou un adolescent. Lors de l'examen des enfants et des adolescents en fonction du "courbe" de la réaction tuberculinique ou d'une augmentation de la sensibilité à la tuberculine, il devient possible de détecter la tuberculose en temps opportun. Dans la plupart des cas, un MBT infecté est un enfant ou un adolescent en bonne santé, seuls 10 % d'entre eux contractent la tuberculose. Par conséquent, chaque enfant ou adolescent présentant un « coude » ou une augmentation de la sensibilité à la tuberculine doit être examiné dans les 2 semaines (radiographie pulmonaire simple ou fluorogramme chez les adolescents, test sanguin clinique, analyse d'urine - tous les tests sont effectués en clinique) et envoyé au PTD. Dans le même temps, tous les membres de la famille doivent être examinés par radiographie, ce qui permet dans certains cas d'identifier la tuberculose respiratoire chez l'un des proches d'un enfant infecté. Lorsqu'ils sont examinés dans un PTD, la plupart des personnes infectées par le MBT ne présentent aucun signe de la maladie (clinique et radiologique). Dans ce cas, il est proposé de réaliser une cure de chimioprophylaxie avec un médicament tuberculostatique (tubazide, ftivazide) pendant 3 mois, de préférence dans un sanatorium antituberculeux. Au cours de la première année d'infection MBT, il est nécessaire d'expliquer aux parents l'importance d'une bonne alimentation pour un enfant, un adolescent, une exposition suffisante à l'air, une éducation physique. Rappelons qu'un enfant qui est observé dans le PTD pour un « virage » (groupe VI d'inscription au dispensaire) a une interdiction médicale d'effectuer des vaccinations préventives contre d'autres infections pendant une période de 6 mois. Un examen opportun et des mesures préventives contre l'infection chez les enfants et les adolescents augmentent leur efficacité et réduisent la possibilité de développer la tuberculose. Comme le montre l'analyse des cas d'enfants et d'adolescents des hôpitaux tuberculeux, ces dernières années, seuls 30% des enfants présentant un « coude » de sensibilité à la tuberculine sont examinés dans les 4 à 6 premières semaines à partir du moment de son établissement, le repos - à une date ultérieure (6-9-18 mois) ... Par conséquent, en général, l'examen des enfants et des adolescents par la méthode du diagnostic tuberculinique est inopportun, les cours de chimioprophylaxie sont prescrits de manière déraisonnable (ce qui est déjà inapproprié) et ne contrôlent pas la prise de tuberculostatiques. Cela réduit l'efficacité des mesures prises et contribue à une augmentation de l'incidence de la tuberculose chez les enfants et les adolescents. Le diagnostic tuberculinique de masse reste la principale méthode (70 %) de dépistage de la tuberculose chez l'enfant et rarement (9 %) chez l'adolescent.
Il convient de garder à l'esprit que le développement de la tuberculose chez l'enfant survient généralement au cours des 2 à 6 premiers mois après le « virage » (passage d'un test de Mantoux négatif de 2TE à un positif). Cependant, le diagnostic de tuberculose chez les MBT infectés survient dans la plupart des cas dans un délai de 12 à 18 mois ou plus à partir du moment où le "coude" est détecté, c'est-à-dire hors du temps.
Méthode épidémiologique de détection de la tuberculose. La méthode épidémiologique est appliquée aux enfants et adolescents vivant dans des foyers d'infection tuberculeuse. Dans les foyers les plus dangereux (groupes I, II, dans lesquels les patients atteints de tuberculose active vivent avec une excrétion bactérienne constante ou périodique dans le contexte d'un niveau de vie social et sanitaire bas), les enfants et les adolescents sont surveillés par un phthisiatre une fois tous les 3 4 mois. Le pédiatre surveille également leur santé. Toute maladie vague, souvent récurrente ou une maladie prolongée chez un enfant ou un adolescent de foyers de tuberculose devrait faire suspecter la possibilité d'un processus spécifique. Dans ces cas, le diagnostic rapide de la forme clinique de la tuberculose chez un enfant ou un adolescent peut être réalisé plus rapidement, surtout si en même temps un phthisiatre et un pédiatre surveillent de près la santé des personnes vivant dans les foyers d'infection. Ceci est possible si le médecin du réseau de médecine générale est informé de la présence de foyers d'infection tuberculeuse dans la zone de service, ce qui est réalisé par un contact constant et un échange d'informations entre le phthisiatre local et le pédiatre local afin d'enrôler son assistance. Il n'est parfois pas facile d'y parvenir, surtout si vous devez faire face à des malades chroniques, souffrants Examens budgétaires Extrait du livre de la Grande Encyclopédie soviétique (BJ) de l'auteur BST
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Manifestations cliniques tuberculose les organes respiratoires sont très divers. Outre les signes prononcés - toux avec production d'expectorations abondantes, hémorragie pulmonaire ou hémoptysie, intoxication tuberculeuse spécifique et épuisement - il existe des variantes de l'inappercept, c'est-à-dire une évolution asymptomatique de la maladie.
Pour un diagnostic correct en temps opportun tuberculose et les caractéristiques de son cours, un examen complet est appliqué, adopté dans la clinique des maladies internes.
Dans son arsenal il y a des (ODM), des méthodes de recherche supplémentaires (DMI) et des méthodes de recherche optionnelles (PMI). L'ODM prévoit :
- étude des plaintes du patient ;
- une collection complète d'anamnèse;
- réalisation d'une étude objective (examen, palpation, percussion, auscultation) ;
- effectuer des radiographies ou des fluorogrammes en projections frontales et latérales ;
- effectuer des analyses de sang et d'urine en laboratoire ;
- examen des crachats et autres substrats biologiques au bureau ;
- la réalisation du diagnostic tuberculinique selon la réaction au test de Mantoux avec 2 TE.
Aux médecins de tous spécialités il existe un dicton bien connu : « Quo bene diagnostit - bene curat » (« Celui qui diagnostique bien, il guérit bien »). En phthisiopulmonologie, il doit être appliqué avec l'amendement : « Il guérit bien, qui dépiste bien et tôt la tuberculose.
À manifestations cliniques de la tuberculose les gens peuvent adresser diverses plaintes aux médecins et, en premier lieu, aux thérapeutes. Dans de tels cas, il est important de ne pas oublier la tuberculose, d'avoir une vigilance phthisiatrique, de se souvenir de ses principales manifestations et, si nécessaire, d'envoyer le patient pour un contrôle fluorographique (rayons X) après avoir évalué des méthodes médicales généralement disponibles comme l'examen, la palpation , percussions et auscultation.
Médecin-thérapeute dans la plupart des cas, c'est le médecin que rencontre en premier la personne atteinte de tuberculose. Non seulement la santé d'une personne, mais aussi le sort d'équipes entières dépend des résultats de cette rencontre. Si le patient n'est pas détecté, il fait partie de l'équipe et continue à travailler. Son processus tuberculeux progresse progressivement. Un tel patient colonise le personnel du bureau, ce qui contribue à l'émergence de nouveaux cas de la maladie - des maladies sporadiques, isolées, aux groupes et même aux épidémies.
À cet égard, il suit encore une fois rappeler que la tuberculose peut survenir avec ou sans manifestations cliniques. La connaissance de cela est nécessaire pour le diagnostic précoce de la tuberculose, pour l'isolement rapide, l'hospitalisation et pour l'organisation d'un ensemble de mesures antituberculeuses.
Lors de la prise de contact malade au médecin, tout d'abord, ils identifient les plaintes, recueillent l'anamnèse de la maladie, l'anamnèse de la vie, clarifient les données du contact avec les patients atteints de tuberculose, l'anamnèse épidémiologique et les mauvaises habitudes. Après cela, un examen objectif est effectué.
Correct traitement du médecin les résultats de la recherche subjective et objective peuvent contribuer à un diagnostic correct. Lors de la compilation d'une histoire de cas d'un patient atteint de tuberculose respiratoire, il est nécessaire de se guider sur le plan de sa rédaction.
une source
Physiopulmonologie / Matériel de méthode pour la leçon 1_8 / Matériel de méthode pour la leçon 1_7 / ODM pour la tuberculose
MINIMUM DE DIAGNOSTIC OBLIGATOIRE (ODM)
recherche objective : examen, palpation, percussion, auscultation ;
analyses de sang et d'urine en laboratoire;
examen des expectorations et autres liquides biologiques au bureau (bactérioscopie triple);
réaliser un diagnostic tuberculinique selon la réaction au test de Mantoux au 2TE.
Entretien d'un patient suspect de tuberculose
Un médecin de toute spécialité doit se souvenir de la prévalence de la tuberculose dans certains groupes de la population et de la possibilité de cette maladie chez un patient donné. À cet égard, il doit poser au patient les questions de contrôle suivantes :
1. Ce patient a-t-il déjà eu la tuberculose ?
2. Les membres de sa famille étaient-ils malades de la tuberculose ?
3. Le patient a-t-il eu des contacts avec des patients tuberculeux ou des animaux (contact domestique, professionnel) ?
4. Le patient est-il enregistré dans un établissement de TB pour une raison quelconque, par exemple, en raison de la présence d'une réaction hyperergique à la tuberculine, d'un contact avec des patients TB ou d'une suspicion de TB ?
5. Le patient a-t-il subi un examen fluorographique ?
6. Le patient a-t-il été invité à des recherches supplémentaires après la fluorographie ?
7. Le patient était-il en prison ou vivait-il avec des personnes qui étaient auparavant en prison ?
8. Ce patient est-il sans domicile fixe, réfugié, migrant ou dans d'autres conditions sociales défavorisées ?
Prise d'anamnèse une attention particulière doit être portée aux infections respiratoires récurrentes. Ce phénomène est généralement considéré par les patients comme un simple rhume.
Si un patient qui a eu la grippe, la température reste longtemps subfébrile, persiste toux, malaise, il faut penser qu'il ne s'agit pas de la grippe, mais d'une des manifestations de la tuberculose.
Si le patient a souffert de pleurésie exsudative ou sèche, cela peut indiquer la présence d'une tuberculose primaire.
L'étude de l'anamnèse chez les adolescents, les adultes et les personnes âgées est extrêmement importante pour découvrir la présence d'une tuberculose, établir s'ils avaient une conjonctivite chronique, un érythème noueux et d'autres signes d'intoxication tuberculeuse latente.
Lors de l'anamnèse, il est nécessaire de savoir quand les résultats du test tuberculinique sont devenus positifs.
Des antécédents médicaux bien recueillis facilitent le diagnostic.
O Repères établir un diagnostic de tuberculose pulmonaire
Respiration sifflante limitée dans les poumons
(Plus il y a de points "+", plus le symptôme est significatif)
Il est important de se rappeler que tous les signes peuvent être dus à d'autres maladies.
L'un des signes les plus importants qui devraient vous faire penser à la possibilité d'une tuberculose est que les symptômes se sont développés progressivement, sur des semaines, des mois.
Si le patient présente l'un des symptômes suivants, considérez-le - " un patient suspecté de tuberculose»:
1. Toux pendant plus de 3 semaines;
3. Douleur thoracique pendant plus de 3 semaines;
4. Fièvre depuis plus de 3 semaines.
Tous ces symptômes peuvent être associés à d'autres maladies et, par conséquent, si l'un des symptômes ci-dessus est présent, il est nécessaire d'examiner les expectorations pour la présence de MBT.
une source
Diagnostic minimum obligatoire (ODM) chez les patients ayant postulé au réseau de médecine générale (OLS) avec suspicion de tuberculose
Skachkova E. I.
La solution réussie des tâches de diagnostic pour la détection de la tuberculose par un médecin du réseau médical général, la collecte correcte des crachats par le personnel médical de l'établissement médical et les diagnostics de laboratoire de haute qualité de la tuberculose ont montré l'importance d'une telle section de travailler comme formation du personnel de l'institution médicale impliquée dans le processus de détection et de diagnostic de la tuberculose parmi la population attachée. Le niveau de connaissances identifié avant la formation et au moment de sa réalisation détermine en fait les résultats de l'événement et vous permet de planifier un travail méthodologique ultérieur avec le personnel.
En cas de suspicion de tuberculose chez les patients ayant déposé une demande dans les établissements du réseau de médecine générale, des études ciblées (diagnostic minimum obligatoire) sont prescrites selon le schéma ci-dessous :
- Anamnèse;
- Inspection;
- Analyse générale du sang, des crachats et de l'urine ;
- Examen bactérioscopique 3 fois du matériel au MBT selon Ziehl-Nielsen ou à l'aide d'un microscope luminescent (crachats, urine, liquide céphalo-rachidien, ponctuel, pus, écoulement fistuleux, épanchement) ;
- Diagnostic radiologique (radiographie du thorax et de l'organe atteint, si nécessaire, tomographie, TDM, IRM) ;
- Diagnostic de la tuberculine chez l'enfant par le test de Mantoux avec 2 TE PPD-L.
La question de l'implication active de la population dans un établissement médical pour mener des activités d'identification de la tuberculose, en tant que l'une des maladies socialement importantes, peut également être résolue avec succès en ouvrant une ligne d'assistance sur la base d'un cabinet de phthisiatre. La couverture de la hotline dans les médias de masse permet à la population de connaître le numéro de téléphone, d'utiliser la consultation téléphonique pour résoudre les problèmes qui les préoccupent concernant le dépistage, le traitement et la prévention de la tuberculose.
une source
18) Méthodes modernes d'examen d'un patient atteint de tuberculose. Examen diagnostique minimum d'un patient atteint de tuberculose (Odm)
ODM (diagnostic minimum obligatoire lors de l'examen des personnes atteintes de pathologie respiratoire) :
1. Anamnèse volontairement recueillie.
2. Étude stétoacoustique du système respiratoire.
3. Examen radiographique des organes respiratoires (fluorographie grand format, radiographie simple du thorax, radiographie informatique).
4. Test sanguin général. 5. Analyse générale de l'urine.
6. Examen des crachats (eau de lavage bronchique) au cabinet (bactérioscopie triple).
19. Les méthodes d'examen instrumental et leur rôle dans le diagnostic et le diagnostic différentiel de la tuberculose. Méthodes instrumentales, interventions chirurgicales diagnostiques (invasives):
1. Bronchoscopie diagnostique.
2. Biopsie par aspiration transthoracique du poumon.
3. Ponction du ganglion lymphatique périphérique.
7. Vidéothoracoscopie avec biopsie.
8. Biopsie du tissu pré-échaudé.
10. Biopsie pulmonaire ouverte.
MÉTHODES DE DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE Le laboratoire de bactériologie joue un rôle essentiel dans la détection et le diagnostic de la tuberculose, le choix des schémas chimiothérapeutiques rationnels et l'évaluation de leur efficacité. Le diagnostic bactériologique comprend le traitement du matériel clinique, l'examen microscopique, l'isolement d'un micro-organisme à l'aide de méthodes de culture, l'identification des mycobactéries à l'aide de gestations bactériologiques et biochimiques, ainsi que la détermination de la sensibilité aux médicaments des mycobactéries.
Il existe plusieurs groupes de méthodes utilisées pour détecter le MBT dans divers matériels de diagnostic : de routine (microscopie, culture), biologique (bioessai, détermination de la virulence des souches de MBT). systèmes automatiques (MGIT, VASTES, MV/VasT, ESP Culture System, etc.), techniques de génétique moléculaire (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela, etc.). Chacune de ces méthodes présente une certaine sensibilité et spécificité, qui doivent être prises en compte dans l'interprétation clinique des résultats obtenus.
L'examen bactérioscopique des crachats avec une coloration de Ziehl-Nielsen pour la détection des mycobactéries acido-résistantes (AFM) est la méthode la plus rapide, la plus abordable et la plus rentable disponible pour détecter les patients tuberculeux. Elle peut être réalisée dans n'importe quel laboratoire de diagnostic clinique (CDL) des établissements médicaux de tous niveaux et services. La bactérioscopie des crachats semble être extrêmement informative pour élucider le danger épidémiologique du patient pour les autres, qui est corrélé avec le nombre de mycobactéries dans l'échantillon. Un examen bactérioscopique bien réalisé a une valeur prédictive positive pour la tuberculose pulmonaire, supérieure à 90 %. La résolution de cette méthode est de 50 à 100 000 mycobactéries dans 1 millilitre d'expectorations et dépend de manière significative d'un certain nombre de facteurs : la collecte correcte des expectorations, la préparation du personnel de laboratoire et la résolution des microscopes utilisés. Avec la microscopie de frottis préparés à partir d'échantillons prélevés sur trois jours consécutifs, l'efficacité de la méthode augmente de 20 à 30 %. Cependant, il n'est pas nécessaire d'utiliser plus de 4 à 5 échantillons d'expectorations.
La méthode de coloration Ziehl-Nielsen est le plus souvent utilisée pour la détection bactérioscopique des mycobactéries. Il consiste en ce qui suit : les frottis d'expectoration sont colorés à la fuchsine lorsqu'ils sont chauffés, puis décolorés à l'alcool chlorhydrique et contre-colorés au bleu de méthylène. En conséquence, les mycobactéries deviennent cramoisies et le fond bleu. Cette coloration spécifique est due à la capacité des mycobactéries à retenir le colorant lorsqu'elles sont traitées avec de l'acide ou de l'alcool.
Dans les laboratoires de bactériologie qui effectuent un grand nombre d'études (100 ou plus par jour), la microscopie à fluorescence est utilisée. Cette méthode est basée sur la capacité des lipides des mycobactéries à percevoir les colorants luminescents (orange d'acridine, auramine, rhodamine, etc.) et à briller ensuite lorsqu'ils sont irradiés par des rayons ultraviolets. Selon les colorants, Mycobacterium tuberculosis donne une lueur rouge vif clair sur un fond vert ou jaune doré sur un fond vert foncé. La méthode de microscopie à luminescence est plus sensible que la microscopie optique, surtout en combinaison avec la méthode d'enrichissement du matériel de diagnostic (microscopie à sédiments), car la microscopie à luminescence permet de détecter les mycobactéries altérées qui ont perdu leur résistance aux acides. en relation avec laquelle ils ne sont pas détectés lors de la bactérioscopie de Ziehl-Nielsen. Des écouvillons pour la microscopie à fluorescence sont préparés à partir du sédiment obtenu après traitement du matériel de diagnostic avec un détergent suivi d'un lavage ou d'une neutralisation. Si le résultat de la bactérioscopie des frottis colorés aux fluorochromes est positif, une microscopie de confirmation des frottis colorés selon Ziehl-Nielsen doit être réalisée
L'examen bactérioscopique doit être effectué très soigneusement. Typiquement, l'échantillon est examiné pendant 15 minutes (ce qui correspond à la visualisation de 300 champs visuels) afin de conclure sur l'absence ou la présence de KBP dans la préparation. Lors de la coloration avec des fluorochromes, un frottis prend moins de temps à étudier.
L'expectoration est le principal matériel de diagnostic pour la bactérioscopie sur la DMO. Les résultats d'un examen bactérioscopique d'autres matériels biologiques (liquides divers, tissus, pus, urine, etc.) sur KUB sont d'une valeur limitée pour le diagnostic de la tuberculose. Alors. étude 9
les frottis du sédiment d'urine centrifugée ne permettent pas toujours d'obtenir des résultats fiables, car des mycobactéries non tuberculeuses peuvent être présentes dans les urines. Par conséquent, la détection de CBD dans l'urine n'indique pas toujours la présence d'un processus spécifique. Dans les frottis provenant des sédiments de lavage gastrique et d'autres matériaux, des bénéfices personnels acido-résistants peuvent être trouvés, qui peuvent être facilement confondus avec le MBT.
Le résultat de l'examen microscopique nous permet de conclure uniquement sur la présence ou l'absence de bactéries acido-résistantes dans la préparation. Le diagnostic de « tuberculose » ne peut être établi de manière fiable qu'après isolement de la culture MBT du matériel clinique en utilisant la méthode de culture et son identification. Un résultat négatif d'un examen bactérioscopique n'exclut pas le diagnostic de tuberculose, car les crachats de certains patients peuvent contenir moins de mycobactéries que ce qui peut être détecté par bactérioscopie.
Le nombre d'ABB détectés détermine la gravité de la maladie et le danger du patient pour les autres. Par conséquent, la recherche doit être non seulement qualitative mais aussi quantitative. Dans les conditions épidémiologiques et économiques modernes, l'examen bactérioscopique des expectorations chez les personnes présentant des symptômes cliniques suspects de tuberculose qui ont demandé une aide médicale aux institutions médicales est une priorité dans les tactiques de détection précoce de cette maladie. Le rôle croissant de cette méthode est également associé à l'émergence ces dernières années de formes très évolutives de la maladie, accompagnées de manifestations cliniques sévères et abondantes.
Recherche culturelle (bactériologique). À partir de l'époque des travaux de Koch et jusqu'en 1924, les efforts des scientifiques visant à trouver des méthodes pour isoler des cultures pures de Mycobacterium tuberculosis n'ont pas eu beaucoup de succès. En 1924, Levenshtein et Sumioshi ont établi que les acides et les alcalis à des concentrations connues et à certaines expositions tuent la microflore qui les accompagne sans affecter la viabilité du bureau. Cette méthode, avec une amélioration continue, a commencé à acquérir une valeur pratique. Actuellement, l'étude bactériologique (culturelle) du matériel biologique sur MBT en raison de sa haute sensibilité (de 10 à 100 cellules microbiennes viables dans 1 ml du matériel de test) et de sa spécificité en combinaison avec la méthode microscopique est le "gold standard" dans le diagnostic de la tuberculose. L'examen bactériologique de la tuberculose est réalisé dans les laboratoires bactériologiques spécialisés des dispensaires antituberculeux ou des centres de semis.
Le matériel pour la recherche bactériologique est collecté de manière aseptique. Avant de procéder à des recherches bactériologiques, les échantillons reçus par le laboratoire sont traités avec des solutions d'acides ou d'alcalis, suivis d'une centrifugation. Cela est nécessaire le jour de la dilution et de la concentration de l'échantillon, ainsi que pour éviter la contamination, car les échantillons d'expectorations sont de consistance visqueuse et contiennent une grande quantité de microflore. Environ 1 ml de l'échantillon clinique liquéfié et décontaminé est ensemencé dans des tubes de milieu et incubé à 37°C pendant 10 semaines.
Pour la culture des mycobactéries, des milieux nutritifs denses (œuf, gélose) et liquides sont utilisés. Contenant des milieux d'œufs ! des œufs entiers ou du jaune d'œuf, ainsi que des phospholipides, des protéines et d'autres ingrédients. Afin d'éviter la contamination, certains colorants sont ajoutés au milieu, par exemple, le vert de malachite, ainsi que des antibiotiques. Par conséquent, les supports d'œufs (Levenshein-Jensen, Finn), sur lesquels les mycobactéries sont cultivées. sont de couleur bleu-vert. L'utilisation de milieux d'œufs permet d'obtenir une croissance visible des colonies de M tuberculosis après 18-24 jours sous la forme d'une plaque sèche, ridée et de couleur crème. Cependant, la qualité des ingrédients à partir desquels le milieu est préparé varie parfois considérablement, ce qui peut affecter la reproductibilité des résultats. Par rapport aux milieux gélosés aux œufs, ils présentent de nombreux avantages : ils sont préparés à partir de bases semi-synthétiques, ce qui garantit une qualité et une reproductibilité des résultats plus constantes. La détection de la croissance du MBT sur milieu gélosé est possible après 10-14 jours. Cependant, les milieux gélosés sont plus chers, nécessitent la présence de CO2 dans l'atmosphère et sont incubés dans un incubateur pendant un mois maximum.En règle générale, un ensemble de deux milieux nutritifs différents est utilisé pour isoler les mycobactéries.
Systèmes automatiques. Le développement du système radiométrique VASTEC 460 (Becton Dickinson) marque une percée dans la détection rapide des mycobactéries et la détermination de leur sensibilité aux médicaments.
Les systèmes automatiques conçus pour détecter Mycobacterium tuberculosis permettent de détecter la croissance des mycobactéries 2 à 3 fois plus rapidement que les méthodes classiques. Un résultat de test positif doit être confirmé par bactérioscopie. Dans la pratique des laboratoires de bactériologie, les recherches utilisant des systèmes automatiques sont nécessairement menées en parallèle des recherches sur les milieux nutritifs solides.
Identification des mycobactéries. Malgré le fait que la morphologie des colonies, la présence de pigments et les caractéristiques de croissance donnent quelques
avec C. Ainsi, les deux brins d'ADN restent en solution dans un état non connecté jusque-là. jusqu'à ce que la température baisse. À l'étape suivante, appelée étape d'annelage des amorces, qui a lieu à 40-60 ° C, les amorces se lient aux régions de molécules d'ADN simple brin flanquant la séquence cible. Ce sont de courtes étendues d'ARN d'environ 20 nucléotides de long. Chacune des amorces se lie à un seul brin d'ADN. L'étape suivante est la multiplication par PCR de la séquence cible à l'aide de la polymérase. Étant donné que le système d'incubation au stade de la dénaturation est chauffé à 90-95 ° C, la polymérase Taq thermostable isolée de Thermus aquaticus est utilisée en PCR. L'étape de finition des graines a lieu à 70-75°C. Ceci termine le premier tour d'amplification. Ensuite, toutes les étapes sont répétées 20 à 25 fois. En conséquence, la quantité d'ADN cible augmente dans la profession géométrique.
En pratique, l'ADN est isolé à partir de matériel pathologique prélevé sur des patients à l'aide de méthodes spéciales. Un tampon de réaction, un mélange de nucléosides triphosphates, d'amorces, de polymérase et de 1 12
l'amplification est réalisée dans un thermostat programmable (thermocycleur). Le résultat est pris en compte par électrophorèse en gel d'agarose ou à l'aide de fragments d'ADN immobilisés. La présence de la séquence cible dans l'échantillon indique la présence de MBT dans l'échantillon à tester. La PCR permet de détecter 1 à 10 cellules bactériennes dans 1 ml de matériel biologique. La spécificité de la réaction est de 97 à 98 %.
Les expectorations, les sécrétions bronchiques, les fluides pleuraux et autres, l'urine, le sang périphérique et menstruel, les raclures de cellules épithéliales du canal cervical font l'objet de recherches par PCR.
Il convient de noter qu'en utilisant la PCR, il est impossible de déterminer l'activité du processus tuberculeux, il est donc nécessaire d'interpréter le résultat obtenu en tenant compte des données cliniques et radiologiques. La méthode PCR peut être utilisée comme méthode de diagnostic supplémentaire pour le diagnostic différentiel en combinaison avec d'autres méthodes de diagnostic de laboratoire de la tuberculose et ne peut pas être utilisée comme méthode de dépistage pour identifier les patients atteints de tuberculose en raison de la possibilité de résultats faussement positifs. Sauf u10. un obstacle à l'utilisation généralisée de cette méthode est la nécessité d'utiliser des équipements et des kits de diagnostic coûteux.
La PCR n'est pas la seule méthode d'amplification pour la détection des mycobactéries. L'utilisation de techniques d'amplification pour identifier les différences dans la structure génétique des souches sensibles et résistantes est une autre nouvelle approche pour déterminer la sensibilité aux médicaments des mycobactéries. Ces études sont devenues possibles grâce à la détermination des séquences nucléotidiques des gènes, dont les mutations conduisent à l'émergence de résistances aux antituberculeux. Lors de l'utilisation de méthodes d'amplification, le temps d'étude est considérablement réduit. La principale limitation à leur utilisation est l'existence d'autres mécanismes de résistance. A l'aide des techniques d'amplification, environ 10 % des cas de résistance à la rifampicine, 20 % à l'isoniazide et 40 % à la streptomycine ne sont pas détectés. Par conséquent, les méthodes moléculaires ne pourront jamais remplacer complètement les méthodes culturelles classiques pour déterminer la résistance aux médicaments du bureau.
La recherche sur l'épidémiologie de la tuberculose a longtemps été entravée par l'absence d'une méthode précise et reproductible de sous-titrage des isolats cliniques pour étudier la propagation des souches MB'G. L'amélioration des méthodes de génétique moléculaire a permis de développer des marqueurs très spécifiques pour le typage des souches MBT.
Les souches MBH ne peuvent pas être distinguées à l'aide de tests biochimiques de routine ou de méthodes sérologiques. La résistance aux antituberculeux est dans certains cas un marqueur reproductible, mais ce marqueur n'est généralement pas accepté. Jusqu'à récemment, la seule méthode appropriée pour le typage des souches MBT était la méthode d'option de phage. Cependant, il est techniquement difficile et a été utilisé dans peu de laboratoires, car il ne permet pas d'atteindre la spécificité requise, et avec son aide, il n'est possible d'isoler qu'un nombre limité de types de phages.
Le génotypage permet d'utiliser comme marqueurs des différences subtiles dans le chromosome des mycobactéries, qui ne provoquent pas de différences phénotypiques et ical. Étant donné que l'image obtenue à la suite de l'étude est individuelle pour une souche particulière (comme les empreintes digitales pour une personne), cette méthode est appelée empreinte génomique (empreinte ADN).
Pour le typage, la séquence d'ADN mobile répétitive, spécifique de M tuberculosis, est le plus souvent utilisée, ce qui démontre le niveau de polymorphisme requis. Le nombre de copies de cette séquence est élevé dans la plupart des isolats de M. tuberculosis (7-20), faible dans la plupart des isolats de M. bovis provenant d'animaux (1-4) et dans diverses souches A/, hovis BCG (1-2).
La méthode de génotypage est basée sur l'utilisation d'endonucléases de striction. qui reconnaissent des séquences spécifiques et coupent l'ADN en fragments de différentes longueurs. La teneur en guanine et en cytosine de l'ADN mycobactérien est élevée (environ 65 %) ; par conséquent, l'utilisation d'enzymes qui reconnaissent les fragments riches en adénine et en thymine et coupent le D11K en un petit nombre de gros fragments est considérée comme opportune.
La méthode standard comprend les étapes suivantes : Isolement de l'ADN mycobactérien. sa restriction à l'aide d'endonucléases, séparation des fragments de restriction par électrophorèse et détection de la séquence cible par hybridation avec de l'ADN marqué. L'ensemble résultant de bandes électrophorétiques (empreintes digitales) reflète le nombre de copies d'une séquence d'ADN donnée (chaque bande correspond à une copie de la séquence cible), ainsi que l'hétérogénéité de la longueur des fragments de restriction, qui est généralement le résultat du point des mutations qui créent ou détruisent des sites de restriction, ou des délétions ou d'autres réarrangements chromosomiques, ce qui est reflété dans le terme "polymorphisme de longueur des fragments de restriction"
L'utilisation de la méthode dans la version standard est compliquée par la nécessité d'extraire près de 1 µg
ADN de chaque isolat. Par conséquent, à l'heure actuelle, deux versions de la méthode d'empreinte génomique ont été développées, basées sur l'utilisation de la PCR. Ils permettent d'utiliser une très petite quantité d'ADN et d'obtenir une image comparable en spécificité à la méthode standard. Dans de tels cas, l'étude peut être réalisée sur des bactéries de plusieurs colonies ou d'anciennes cultures non viables, ainsi que sur des échantillons cliniques bactérioscopiquement positifs.
Les isolats de MBT isolés lors d'une épidémie avec un degré de probabilité élevé présentent le même schéma génotypique. Par conséquent, les isolats associés à une épidémie spécifique peuvent être facilement identifiés. Cependant, une étude à grande échelle n'a pas encore été réalisée pour déterminer le nombre estimé de variantes génohypiques possibles dans une région géographique particulière.
La première application du génotypage des isolats de MBT a été de suivre les épidémies de tuberculose. Ainsi, en utilisant cette méthode, la cause d'une épidémie de tuberculose causée par des injections de médicaments contaminés a été établie. Ce travail a démontré l'utilité des empreintes génomiques pour la recherche épidémiologique et a montré qu'en utilisant cette méthode, il est possible d'identifier des isolats associés à une épidémie parmi un grand nombre d'isolats. L'utilité des empreintes génomiques dans le suivi de la propagation des souches multi-résistantes a été prouvée. Plusieurs études ont décrit la propagation nosocomiale de ces souches chez les patients infectés par le VIH. Chacune de ces études a identifié 1 ou 2 souches associées à l'éclosion. La séquence d'ADN utilisée pour le typage ne code pas la sensibilité aux médicaments, de sorte que la résistance aux médicaments antituberculeux n'affecte pas le profil des empreintes digitales. Cependant, dans ce cas, l'empreinte digitale peut servir de marqueur de cette souche et indiquer la résistance aux médicaments de nouveaux isolats avec la même empreinte digitale.
Dans les études épidémiologiques des flambées de TB-MDR, la résistance aux médicaments indique la possibilité d'un lien épidémiologique entre les souches, et l'empreinte génomique fournit des preuves concluantes. La méthode est encore plus utile pour mener des recherches sur des isolats multirésistants, car c'est la seule méthode pour prouver la relation entre les souches. Une application à grande échelle de cette méthode à tous les isolats dans une zone géographique donnée peut identifier les souches de MBT en circulation et identifier les sources d'infection tuberculeuse jusque-là inconnues. Cependant, il n'a pas encore été établi si une telle application de la méthode est réalisable, car l'étude en laboratoire des isolats de MBT est plus facile que la recherche requise pour suivre la propagation des souches à l'aide des empreintes génomiques. La méthode peut également être utilisée pour confirmer la contamination croisée des cultures et d'autres erreurs de laboratoire.
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98. Modalités d'examen des patients suspects de tuberculose respiratoire : diagnostic minimum obligatoire, modalités d'examen complémentaires.
négatif douteux positif hyperergique
c) ponction biopsie de la plèvre
d) tomodensitométrie
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Le diagnostic de tuberculose a récemment été posé avec une constance enviable, et le nombre de cas de détection de la maladie croît de façon exponentielle. Pour un diagnostic correct et précis en médecine moderne, il existe une variété de méthodes et de recherches. Le diagnostic de la tuberculose en tant que maladie infectieuse répandue des voies respiratoires comprend 3 étapes principales : diagnostic minimum obligatoire, méthodes de recherche supplémentaires et méthodes de recherche facultatives... Chaque étape a ses propres techniques spécifiques qui permettent de répondre à la question du dépistage de la tuberculose.
Dans un but de diagnostic de la tuberculose, les activités suivantes sont menées :
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72. Modalités d'examen des patients suspects de tuberculose respiratoire : diagnostic minimum obligatoire, modalités d'examen complémentaires.
Méthodes d'examen des patients suspectés de tuberculose respiratoire :
a) anamnèse volontairement recueillie, analyse des plaintes des patients
b) stétoacoustique et autres méthodes physiques d'étude des organes respiratoires
c) Examens radiographiques des organes respiratoires : fluorographie grand format, radiographie simple du thorax en 2 projections, tomodensitométrie
d) examen des crachats (lavages bronchiques) sur MBT en utilisant une bactérioscopie par immersion 3 ou luminescente (meilleure) (coloration de Ziehl-Nielsen, MBT - rouge, fond ambiant et bactéries non résistantes aux acides - bleu) et culture bactérienne (œuf de Levenshtein moyen - Jensen).
e) Test tuberculinique de Mantoux avec 2 TE PPD-L - technique de pose : 0,2 ml de tuberculine est collecté dans une seringue à tuberculine, puis 0,1 ml de solution est libéré de la seringue par une aiguille, de sorte que le volume du médicament injecté soit de 0,1 ml - 2 CES; sur la surface interne du tiers moyen de l'avant-bras, la zone cutanée est traitée avec de l'alcool éthylique à 70% et séchée avec du coton; l'aiguille est insérée avec une coupe vers le haut dans les couches supérieures de la peau parallèlement à sa surface et 0,1 ml de tuberculine est injecté; avec une injection correcte, une papule blanche de 7-8 mm de diamètre se forme sur la peau
En mesurant l'infiltrat (papule) avec une règle transparente perpendiculaire à l'axe de l'avant-bras après 72 heures, la réaction de Mantoux est évaluée selon les critères suivants : négatif- pas d'infiltration et d'hyperhémie, douteux- infiltration de 2-4 mm ou seulement hyperémie de toute taille, positif- la présence d'un infiltrat d'un diamètre de 5 mm ou plus, hyperergique- infiltration d'un diamètre de 17 mm ou plus chez l'enfant et l'adolescent et de 21 mm ou plus chez l'adulte ou apparition d'une vésicule, lymphangite, lymphadénite régionale, quelle que soit la taille de l'infiltrat.
Si le test de Mantoux est négatif, l'état d'anergie peut être soit positif (chez les personnes non infectées par la MBT) soit négatif (chez les patients atteints de tuberculose évolutive sévère, avec oncopathologie concomitante ou immunodéficience sévère due à diverses infections). Pour différencier ces conditions, un test de Mantoux est effectué avec 100 TE de PPD-L - avec un résultat négatif, le corps n'est pas infecté.
f) tests cliniques sanguins et urinaires
A. 1er groupe - méthodes de recherche supplémentaires non invasives :
a) réexamen des crachats (lavages bronchiques) au cabinet par la méthode de la flottation (après agitation de la suspension aqueuse avec de l'hydrocarbure, le MBT flotte à la surface avec la mousse formée, l'anneau crémeux résultant sert de matériaux pour la microscopie), suivi de la détermination de la virulence du bureau, de leur sensibilité aux agents antibactériens.
Méthodes pour déterminer la virulence (c'est-à-dire le degré de pathogénicité) du cabinet :
1. Par le type de colonies dans les cultures bactériennes : colonies R (rugueuses) - très virulentes, colonies S (lisses) - faiblement virulentes
2. Par la présence de facteur de cordon - déterminé dans des souches hautement virulentes
3. Par activité catalase - plus elle est élevée, plus la souche est virulente
4. Selon l'espérance de vie des animaux de laboratoire avec un test biologique - le cobaye meurt plus vite, plus le MBT est virulent
b) tomographie des poumons et du médiastin
c) diagnostic tuberculinique approfondi (détermination du seuil de sensibilité à la tuberculine, etc.)
e) LHC : protéinogramme, protéine C-réactive
L'évaluation globale des données ODM et DMI du 1er groupe permet de poser un diagnostic ou d'approfondir la compréhension de la nature de la maladie identifiée, cependant, chez un certain nombre de patients le diagnostic reste flou et sa vérification morphologique est nécessaire en utilisant le DMI du 2ème groupe.
B. 2e groupe - méthodes de recherche supplémentaires invasives :
a) bronchoscopie - vue d'ensemble ou en combinaison avec une biopsie par cathéter, une biopsie à la brosse, une biopsie directe de la muqueuse bronchique et des formations pathologiques qu'elle contient
b) aspiration transthoracique ou biopsie pulmonaire à ciel ouvert avec toutes sortes d'examens de biopsie
c) ponction biopsie de la plèvre
d) ponction du lu périphérique.
e) biopsie des tissus chauds
f) médiastinoscopie, pleuroscopie, etc.
Techniques d'imagerie de base pour l'examen des patients tuberculeux :
a) fluorographie : argentique et numérique (numérique)
b) radiographie simple des poumons
d) tomodensitométrie
e) imagerie par résonance magnétique
f) angiopulmonographie générale et sélective, artériographie bronchique
g) bronchographie non dirigée et dirigée
h) pleurographie, fistulographie
i) échographie (pour déterminer le niveau de liquide dans la cavité pleurale, l'état de l.u.)
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Modalités d'examen des patients suspects de tuberculose respiratoire : diagnostic minimum obligatoire, modalités d'examen complémentaires
Méthodes d'examen des patients suspectés de tuberculose respiratoire :
a) anamnèse volontairement recueillie, analyse des plaintes des patients
b) stétoacoustique et autres méthodes physiques d'étude des organes respiratoires
c) Examens radiographiques des organes respiratoires : fluorographie grand format, radiographie simple du thorax en 2 projections, tomodensitométrie
d) examen des crachats (lavages bronchiques) sur MBT en utilisant une bactérioscopie par immersion 3 ou luminescente (meilleure) (coloration de Ziehl-Nielsen, MBT - rouge, fond ambiant et bactéries non résistantes aux acides - bleu) et culture bactérienne (œuf de Levenshtein moyen - Jensen).
e) Test tuberculinique de Mantoux avec 2 TE PPD-L - technique de pose : 0,2 ml de tuberculine est collecté dans une seringue à tuberculine, puis 0,1 ml de solution est libéré de la seringue par une aiguille, de sorte que le volume du médicament injecté soit de 0,1 ml - 2 CES; sur la surface interne du tiers moyen de l'avant-bras, la zone cutanée est traitée avec de l'alcool éthylique à 70% et séchée avec du coton; l'aiguille est insérée avec une coupe vers le haut dans les couches supérieures de la peau parallèlement à sa surface et 0,1 ml de tuberculine est injecté; avec une injection correcte, une papule blanche de 7-8 mm de diamètre se forme sur la peau
En mesurant l'infiltrat (papule) avec une règle transparente perpendiculaire à l'axe de l'avant-bras après 72 heures, la réaction de Mantoux est évaluée selon les critères suivants : négatif- pas d'infiltration et d'hyperhémie, douteux- infiltration de 2-4 mm ou seulement hyperémie de toute taille, positif- la présence d'un infiltrat d'un diamètre de 5 mm ou plus, hyperergique- infiltration d'un diamètre de 17 mm ou plus chez l'enfant et l'adolescent et de 21 mm ou plus chez l'adulte ou apparition d'une vésicule, lymphangite, lymphadénite régionale, quelle que soit la taille de l'infiltrat.
Si le test de Mantoux est négatif, l'état d'anergie peut être soit positif (chez les personnes non infectées par la MBT) soit négatif (chez les patients atteints de tuberculose évolutive sévère, avec oncopathologie concomitante ou immunodéficience sévère due à diverses infections). Pour différencier ces conditions, un test de Mantoux est effectué avec 100 TE de PPD-L - avec un résultat négatif, le corps n'est pas infecté.
f) tests cliniques sanguins et urinaires
A. 1er groupe - méthodes de recherche supplémentaires non invasives :
a) réexamen des crachats (lavages bronchiques) au cabinet par la méthode de la flottation (après agitation de la suspension aqueuse avec de l'hydrocarbure, le MBT flotte à la surface avec la mousse formée, l'anneau crémeux résultant sert de matériaux pour la microscopie), suivi de la détermination de la virulence du bureau, de leur sensibilité aux agents antibactériens.
Méthodes pour déterminer la virulence (c'est-à-dire le degré de pathogénicité) du cabinet :
1. Par le type de colonies dans les cultures bactériennes : colonies R (rugueuses) - très virulentes, colonies S (lisses) - faiblement virulentes
2. Par la présence de facteur de cordon - déterminé dans des souches hautement virulentes
3. Par activité catalase - plus elle est élevée, plus la souche est virulente
4. Selon l'espérance de vie des animaux de laboratoire avec un test biologique - le cobaye meurt plus vite, plus le MBT est virulent
b) tomographie des poumons et du médiastin
c) diagnostic tuberculinique approfondi (détermination du seuil de sensibilité à la tuberculine, etc.)
e) LHC : protéinogramme, protéine C-réactive
L'évaluation globale des données ODM et DMI du 1er groupe permet de poser un diagnostic ou d'approfondir la compréhension de la nature de la maladie identifiée, cependant, chez un certain nombre de patients le diagnostic reste flou et sa vérification morphologique est nécessaire en utilisant le DMI du 2ème groupe.
B. 2e groupe - méthodes de recherche supplémentaires invasives :
a) bronchoscopie - vue d'ensemble ou en combinaison avec une biopsie par cathéter, une biopsie à la brosse, une biopsie directe de la muqueuse bronchique et des formations pathologiques qu'elle contient
b) aspiration transthoracique ou biopsie pulmonaire à ciel ouvert avec toutes sortes d'examens de biopsie
c) ponction biopsie de la plèvre
d) ponction du lu périphérique.
e) biopsie des tissus chauds
f) médiastinoscopie, pleuroscopie, etc.
Techniques d'imagerie de base pour l'examen des patients tuberculeux :
a) fluorographie : argentique et numérique (numérique)
b) radiographie simple des poumons
d) tomodensitométrie
e) imagerie par résonance magnétique
f) angiopulmonographie générale et sélective, artériographie bronchique
g) bronchographie non dirigée et dirigée
h) pleurographie, fistulographie
i) échographie (pour déterminer le niveau de liquide dans la cavité pleurale, l'état de l.u.)
j) recherche de radio-isotopes
f) tomographie par émission de positons
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Méthodes d'examen des patients suspectés de tuberculose respiratoire :
1) diagnostic minimum obligatoire (ODM) :
a) anamnèse volontairement recueillie, analyse des plaintes des patients
b) stétoacoustique et autres méthodes physiques d'étude des organes respiratoires
c) Examens radiographiques des organes respiratoires : fluorographie grand format, radiographie simple du thorax en 2 projections, tomodensitométrie
d) examen des crachats (lavages bronchiques) sur MBT en utilisant une bactérioscopie par immersion 3 ou luminescente (meilleure) (coloration de Ziehl-Nielsen, MBT - rouge, fond ambiant et bactéries non résistantes aux acides - bleu) et culture bactérienne (œuf de Levenshtein moyen - Jensen).
e) Test tuberculinique de Mantoux avec 2 TE PPD-L - technique de pose : 0,2 ml de tuberculine est collecté dans une seringue à tuberculine, puis 0,1 ml de solution est libéré de la seringue par une aiguille, de sorte que le volume du médicament injecté soit de 0,1 ml - 2 CES; sur la surface interne du tiers moyen de l'avant-bras, la zone cutanée est traitée avec de l'alcool éthylique à 70% et séchée avec du coton; l'aiguille est insérée avec une coupe vers le haut dans les couches supérieures de la peau parallèlement à sa surface et 0,1 ml de tuberculine est injecté; avec une injection correcte, une papule blanche de 7-8 mm de diamètre se forme sur la peau
En mesurant l'infiltrat (papule) avec une règle transparente perpendiculaire à l'axe de l'avant-bras après 72 heures, la réaction de Mantoux est évaluée selon les critères suivants : Négatif- pas d'infiltration et d'hyperhémie, Douteux- infiltration de 2-4 mm ou seulement hyperémie de toute taille, Positif- la présence d'un infiltrat d'un diamètre de 5 mm ou plus, Hyperergique- infiltration d'un diamètre de 17 mm ou plus chez l'enfant et l'adolescent et de 21 mm ou plus chez l'adulte ou apparition d'une vésicule, lymphangite, lymphadénite régionale, quelle que soit la taille de l'infiltrat.
Si le test de Mantoux est négatif, l'état d'anergie peut être soit positif (chez les personnes non infectées par la MBT) soit négatif (chez les patients atteints de tuberculose évolutive sévère, avec oncopathologie concomitante ou immunodéficience sévère due à diverses infections). Pour différencier ces conditions, un test de Mantoux est effectué avec 100 TE de PPD-L - avec un résultat négatif, le corps n'est pas infecté.
f) tests cliniques sanguins et urinaires
2) méthodes de recherche supplémentaires (DMI) :
A. 1er groupe - méthodes de recherche supplémentaires non invasives :
a) réexamen des crachats (lavages bronchiques) au cabinet par la méthode de la flottation (après agitation de la suspension aqueuse avec de l'hydrocarbure, le MBT flotte à la surface avec la mousse formée, l'anneau crémeux résultant sert de matériaux pour la microscopie), suivi de la détermination de la virulence du bureau, de leur sensibilité aux agents antibactériens.
Méthodes pour déterminer la virulence (c'est-à-dire le degré de pathogénicité) du cabinet :
1. Par le type de colonies dans les cultures bactériennes : colonies R (rugueuses) - très virulentes, colonies S (lisses) - faiblement virulentes
2. Par la présence de facteur de cordon - déterminé dans des souches hautement virulentes
3. Par activité catalase - plus elle est élevée, plus la souche est virulente
4. Selon l'espérance de vie des animaux de laboratoire avec un test biologique - le cobaye meurt plus vite, plus le MBT est virulent
b) tomographie des poumons et du médiastin
c) diagnostic tuberculinique approfondi (détermination du seuil de sensibilité à la tuberculine, etc.)
e) LHC : protéinogramme, protéine C-réactive
L'évaluation globale des données ODM et DMI du 1er groupe permet de poser un diagnostic ou d'approfondir la compréhension de la nature de la maladie identifiée, cependant, chez un certain nombre de patients le diagnostic reste flou et sa vérification morphologique est nécessaire en utilisant le DMI du 2ème groupe.
B. 2e groupe - méthodes de recherche supplémentaires invasives :
a) bronchoscopie - vue d'ensemble ou en combinaison avec une biopsie par cathéter, une biopsie à la brosse, une biopsie directe de la muqueuse bronchique et des formations pathologiques qu'elle contient
b) aspiration transthoracique ou biopsie pulmonaire à ciel ouvert avec toutes sortes d'examens de biopsie
c) ponction biopsie de la plèvre
d) ponction du périphérique l. à.
e) biopsie des tissus chauds
f) médiastinoscopie, pleuroscopie, etc.
Techniques d'imagerie de base pour l'examen des patients tuberculeux :
A) fluorographie : argentique et numérique (numérique)
B) radiographie simple des poumons
D) tomodensitométrie
E) imagerie par résonance magnétique
E) angiopulmonographie générale et sélective, artériographie bronchique
G) bronchographie non dirigée et dirigée
H) pleurographie, fistulographie
I) échographie (pour déterminer le niveau de liquide dans la cavité pleurale, l'état de l. U.)
Pour citer : Mishin V. Yu. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE RESPIRATOIRE // RMZH. 1998. N° 17. p. 9
La tuberculose respiratoire est diagnostiquée par étapes. Des méthodes de diagnostic minimum obligatoires vous permettent d'établir un diagnostic au moindre coût. Deux critères de diagnostic fiables sont la détection de Mycobacterium tuberculosis dans le matériel obtenu du patient et des changements morphologiques spécifiques dans l'échantillon de biopsie de l'organe affecté. Dans les cas difficiles et douteux, des méthodes de recherche supplémentaires non invasives et invasives sont utilisées pour vérifier le diagnostic.
Le diagnostic de la tuberculose de l'appareil respiratoire s'établit étape par étape. Deux critères valides de diagnostic sont l'identification des mycobactéries dans le matériel reçu du patient et les changements morphologiques spécifiques dans les cas compliqués et douteux. Des méthodes d'investigation non invasives et invasives supplémentaires sont appliquées, ce qui permet de vérifier le diagnostic.
V. Yu. Mishin - Docteur en sciences médicales. Sci., chercheur principal, Institut central de recherche
tuberculose RAMS, Moscou
V. Yu. Mischin, Dr. Sci, chercheur principal, Institut central de tuberculose, Académie des sciences médicales, Russie
P
Le processus de diagnostic de la tuberculose respiratoire comprend plusieurs étapes. Le premier est l'identification des personnes atteintes de diverses maladies pulmonaires suspectes de tuberculose. Cette étape a lieu, en règle générale, dans les polycliniques et les hôpitaux du réseau général.
Pendant de nombreuses années, la base du dépistage de la tuberculose respiratoire chez l'adulte était Méthode de recherche aux rayons X.
La détection précoce de la tuberculose a été effectuée à l'aide de fluorographie
, qui a été réalisée auprès de tous ceux qui ont postulé aux polycliniques et n'ont pas été examinés dans l'année en cours par la méthode des rayons X, ainsi qu'à ceux qui sont à haut risque de tuberculose (patients diabétiques, patients recevant des corticoïdes , radiothérapie, etc.). Une fluorographie a également été réalisée annuellement auprès des « contingents obligatoires » soumis au dépistage de la tuberculose (employés des établissements pour enfants et municipaux, établissements de restauration, épiceries, transports en commun, etc.). Les examens fluorographiques de masse des adolescents et des adultes, réalisés une fois tous les 2 ans, ont couvert la majorité de la population et ont permis d'identifier les patients atteints de tuberculose respiratoire à des stades relativement précoces de son développement. En utilisant la méthode de recherche fluorographique, les patients ont été identifiés et sélectionnés principalement avec des processus locaux limités sous forme de tuberculose focale, d'infiltrats limités, de disséminations et de tuberculomes. Les manifestations cliniques des maladies chez ces patients étaient insignifiantes ou absentes. Les personnes examinées avec de telles formes de la maladie ne se sentaient souvent pas malades et restaient capables de travailler. Lors de l'examen de suivi, tout d'abord, une radiographie des organes respiratoires a été réalisée pour clarifier les changements révélés par la fluorographie.
Ces dernières années, les études fluorographiques préventives de la population ont considérablement diminué, ce qui a entraîné une diminution très significative du nombre de patients tuberculeux détectés. Dans ces conditions, l'identification des patients atteints de tuberculose respiratoire parmi ceux qui ont consulté un médecin a acquis une importance particulière.
La priorité absolue reste identification des patients bacillaires atteints de tuberculose respiratoire
, car ces patients, en règle générale, ont un processus tuberculeux progressif et ils représentent un grand danger épidémiologique pour les autres. Le traitement des patients bacillaires identifiés a une importance à la fois clinique et épidémiologique, car il permet non seulement de prévenir la mort de la progression de la tuberculose, mais aussi d'arrêter la propagation des mycobactéries, d'éviter le développement d'un processus chronique avec libération constante ou périodique de mycobactéries. Dans le cadre de la réduction des études fluorographiques, le rôle de l'évaluation correcte des symptômes cliniques du patient et de l'examen microscopique des expectorations pour Mycobacterium tuberculosis augmente. Le diagnostic de la tuberculose bacillaire doit être effectué principalement chez les patients présentant des manifestations d'intoxication inflammatoire, sécrétant des expectorations.
Toutes les méthodes de recherche pour le diagnostic de la tuberculose peuvent être divisées en 3 groupes : diagnostic minimum obligatoire (ODM), méthodes de recherche supplémentaires de nature non invasive (DMI-1) et invasive (DMI-2) et, enfin, méthodes facultatives
.
ODM
comprend l'étude de l'anamnèse, les plaintes, les symptômes cliniques, l'examen physique, la radiographie pulmonaire en projections frontales et latérales, la microscopie et la culture des expectorations afin de détecter Mycobacterium tuberculosis, le test de Mantoux avec 2 UT, les tests cliniques sanguins et urinaires.
KDMI-1
inclure la tomographie et la zonographie des poumons et du médiastin, y compris la tomodensitométrie, l'examen échographique pour la pleurésie et les formations arrondies situées sous-pleural ; réexamen des expectorations, lavages bronchiques pour Mycobacterium tuberculosis par des méthodes de flottation et de réaction en chaîne par polymérase ; détermination de la sensibilité aux médicaments des mycobactéries; semer des crachats pour la microflore et les champignons non spécifiques; diagnostic tuberculinique avancé.
DMI-2
inclure une bronchoscopie avec biopsie et lavage broncho-alvéolaire ; ponction de la cavité pleurale et pleurobiopsie; biopsie pulmonaire transthoracique; thoracoscopie, médiastinoscopie et, enfin, une biopsie pulmonaire à ciel ouvert suivie d'études cytologiques, histologiques et microbiologiques du matériel obtenu. Les méthodes optionnelles sont très nombreuses et visent moins à diagnostiquer la tuberculose qu'à déterminer l'état fonctionnel de divers organes internes et processus métaboliques. Il s'agit d'études sur la glycémie, la fonction hépatique, le système cardiovasculaire, la fonction respiratoire, la composition des gaz du sang, le débit sanguin pulmonaire, etc.
L'ODM doit être exécuté, comme son nom l'indique, dans son intégralité. Les méthodes DMI et optionnelles sont utilisées selon les indications.
La tuberculose pulmonaire se caractérise par une grande variété de symptômes cliniques dont la gravité et la gravité varient considérablement. Habituellement, une relation directe est notée entre la gravité des symptômes cliniques et les changements dans les poumons, mais leur divergence est également possible: un processus tuberculeux sévère et des symptômes cliniques légers ou des changements mineurs et un tableau clinique plutôt vif.
Selon la sévérité des changements locaux, on peut distinguer formes destructrices de la tuberculose
poumons (pneumonie caséeuse, tuberculose caverneuse et fibrocaverneuse) ; tuberculose généralisée sans carie
(tuberculose miliaire, disséminée, infiltrante) ; petites formes de tuberculose (tuberculose focale, infiltrats limités, petits tuberculomes). La symptomatologie clinique la plus prononcée concerne les patients atteints de formes destructrices et courantes de tuberculose ; dans les petites formes, une évolution peu symptomatique de la maladie est généralement notée.
Dans le tableau clinique de la tuberculose respiratoire, ils distinguent principalement syndrome d'intoxication inflammatoire et symptômes bronchopulmonaires (« thorax »)
causée par un processus inflammatoire spécifique dans les poumons. Le syndrome d'intoxication inflammatoire comprend des manifestations cliniques telles que fièvre, sueurs et sueurs nocturnes, frissons, fatigue, faiblesse, diminution ou manque d'appétit, perte de poids, tachycardie. Symptômes "thoraciques" - toux, production d'expectorations, douleur thoracique, hémoptysie et hémorragie pulmonaire, essoufflement.
Comme vous le savez, l'apparition de la tuberculose du système respiratoire peut être aiguë et progressive, et l'évolution - ondulée, avec des périodes d'exacerbation (poussées) et une décoloration du processus.
Chez la plupart des patients, la tuberculose se développe progressivement, avec des symptômes subtils. Cependant, ces dernières années, des formes destructrices aiguës et évolutives telles que la "consommation passagère" (pneumonie caséeuse), décrite au début du siècle, disséminée, dont la tuberculose miliaire, parfois accompagnée de méningite tuberculeuse et de méningo-encéphalite, sont devenues plus fréquentes.
Attentif interrogatoire
patient sur les plaintes et les manifestations cliniques de la maladie est d'une grande importance pour le diagnostic de la tuberculose et détermine le cours des recherches ultérieures. Il est nécessaire d'essayer d'établir le moment de l'apparition de la maladie pour déterminer sa durée, et également de savoir si le patient a consulté un médecin peu de temps après l'apparition des symptômes cliniques ou si la maladie existe depuis longtemps. Lors de l'examen de l'anamnèse, une attention particulière doit être accordée à la question des contacts du patient avec des patients atteints de tuberculose à la maison ou au travail, la présence de proches atteints de tuberculose.
À l'heure actuelle, une prédisposition héréditaire à la tuberculose peut être considérée comme avérée. Les informations sur les résultats de l'examen médical précédent, le moment et les raisons de sa réalisation (examens préventifs, recherche d'une aide médicale pour une maladie pulmonaire, etc.) sont d'une certaine importance. Les femmes en âge de procréer sont interrogées sur la grossesse et l'accouchement, car parfois la tuberculose peut se développer pendant la grossesse et après l'accouchement. Chez les jeunes (jusqu'à 25 ans), il convient, si possible, de préciser s'ils ont été vaccinés et boostés par le BCG contre la tuberculose.
Médical inspection
un patient atteint de petites formes de tuberculose respiratoire, de dissémination et de tuberculose, en règle générale, donne peu d'informations pour le diagnostic. Des changements plus prononcés peuvent survenir avec les formes courantes et destructrices de la tuberculose. Chez de tels patients, il est possible de déterminer la matité du son de percussion dans la zone des changements tuberculeux, de la respiration bronchique ou difficile, des râles secs ou humides. En présence d'une toux avec production d'expectorations et surtout d'hémoptysie, il faut tout d'abord examiner les expectorations par microscopie à la recherche de mycobacterium tuberculosis. L'efficacité augmente lors de l'examen des crachats collectés pendant la journée, 3 jours de suite. Un frottis préparé à partir d'expectorations est coloré selon Tsil-Nelsen et examiné au microscope. L'examen luminoscopique d'un frottis coloré à l'Auromin est également possible. La détection de Mycobacterium tuberculosis dans 2 frottis examinés sur 3 confirme le diagnostic de tuberculose pulmonaire. Simultanément à la microscopie, la culture des crachats sur milieu nutritif est obligatoire. En présence d'une croissance en culture, la sensibilité des mycobactéries aux médicaments antituberculeux est déterminée. Pour établir la forme clinique de la tuberculose, ne radiographie pulmonaire
dans les projections frontales et latérales. Après avoir déterminé la forme clinique de la tuberculose (dans un hôpital général ou dans une polyclinique avec la participation obligatoire d'un phthisiatre), le patient est envoyé dans des établissements antituberculeux pour traitement.
La situation la plus difficile dans le diagnostic de la tuberculose respiratoire se produit chez les patients présentant des symptômes cliniques en l'absence d'expectorations, ainsi que lorsque Mycobacterium tuberculosis n'est pas trouvé dans les expectorations. Chez de tels patients, lors de l'examen aux rayons X, la tuberculose peut se manifester par des modifications focales et infiltrantes des poumons, une dissémination, des cavités, une hypertrophie des ganglions lymphatiques intrathoraciques et une pleurésie. Malgré la description de l'image radiographique caractéristique de la tuberculose, le diagnostic de cette maladie ne doit pas être posé uniquement sur la base des données de l'examen clinique et radiographique. Les changements radiologiques énumérés peuvent être observés non seulement dans la tuberculose, ils nécessitent un diagnostic différentiel. Les patients présentant des manifestations cliniques et radiologiques caractéristiques de la tuberculose, avec un état général satisfaisant, peuvent subir une bronchoscopie avec examen des aspirations des bronches ou des lavages broncho-alvéolaires à la recherche de Mycobacterium tuberculosis. Il est également possible l'examen cytologique et histologique d'une biopsie du tissu pulmonaire. Cette méthode est très importante et informative non seulement pour vérifier le diagnostic de la tuberculose, mais aussi pour le diagnostic différentiel de la tuberculose, du cancer et d'autres maladies.
Il existe des méthodes non invasives pour confirmer le diagnostic de tuberculose, en particulier la détermination d'anticorps antituberculeux spécifiques et d'antigènes de mycobacterium tuberculosis dans le sérum sanguin. Une certaine valeur diagnostique doit être notée tests tuberculiniques
... Actuellement, le test de Mantoux est utilisé en Russie (injection intradermique de 2 TE de tuberculine PPD purifiée). Une réaction tuberculinique négative indique généralement l'absence d'infection tuberculeuse. Une réaction positive est due à une sensibilisation à la tuberculine à la suite d'une vaccination par le BCG ou d'une primo-infection tuberculeuse antérieure. La maladie pulmonaire chez ces patients peut être d'étiologie à la fois tuberculeuse et autre. Pour le diagnostic de tuberculose, le tour du test tuberculinique (augmentation de la taille de la papule de 5 mm ou plus par an) et de la réaction hyperergique de Mantoux (la taille de la papule est de 21 mm ou plus) sont importants. Ceci est particulièrement typique pour les cas de développement de formes primaires de tuberculose respiratoire chez les jeunes.
Dans les cas où ces méthodes ne permettent pas de confirmer une tuberculose active, vous pouvez utiliser méthode de diagnostic ex juvantibus
... Les patients présentant des symptômes cliniques et des modifications radiologiques indiquant une tuberculose active ou une activité de processus douteuse, ainsi qu'un test tuberculinique hyperergique, se voient prescrire une chimiothérapie avec des médicaments antituberculeux. Dans de tels cas, un examen radiographique répété est nécessaire après 2 à 3 mois. Avec une maladie d'étiologie tuberculeuse, une résorption partielle ou complète des modifications inflammatoires est notée. C'est ce qu'on appelle le diagnostic tardif. A ce stade, il est possible d'obtenir les résultats des cultures d'expectorations sur milieux de culture, réalisées avant le début de la chimiothérapie. La croissance de la culture en présence de mycobactéries de la tuberculose dans le matériel est généralement notée après 4 à 8 semaines, ce qui sert de confirmation du diagnostic.
Actuellement, la tuberculose respiratoire est souvent associée à diverses maladies des organes internes. Les manifestations cliniques des maladies d'étiologie non tuberculeuse obligent le patient à consulter un médecin, et le processus tuberculeux se déroule avec peu de symptômes et est invisible pour le patient. Dans de tels cas, les patients se rendent dans des polycliniques, ils sont hospitalisés dans des hôpitaux de profils variés. Si vous suspectez une évolution malosymptomatique de la tuberculose, il est nécessaire, si possible, de prélever des crachats et de procéder à un examen microscopique du frottis, de prescrire un examen aux rayons X. La détection des mycobactéries et des modifications radiographiques correspondantes dans les poumons permet d'établir un diagnostic sans trop de difficulté. En l'absence de mycobactéries dans les expectorations du patient, il est nécessaire d'examiner en plus selon la méthode décrite.
Le diagnostic de tuberculose doit être formulé conformément à la classification clinique officielle. Tout d'abord, indiquer la forme clinique de la tuberculose, la localisation du processus, la phase et les résultats de l'examen des crachats : BC (+) ou BC (-), selon l'examen microscopique, clarifié par les résultats de l'inoculation du matériel sur le nutriment médias.
Un diagnostic correct et opportun de la tuberculose respiratoire permet d'identifier les patients aux premiers stades du développement de la maladie, et la chimiothérapie, commencée à temps, empêchera le développement de formes courantes et progressives avec libération de mycobactéries.
PRINCIPES DE BASE DU DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
Le processus de diagnostic comprend plusieurs étapes. La première étape est la sélection de personnes atteintes de diverses maladies pulmonaires parmi les patients qui ont consulté un médecin. Cette sélection, en règle générale, est effectuée dans les polycliniques par des médecins du réseau de médecine générale.
Dans différents pays, la sélection des personnes pour la recherche est effectuée en utilisant différentes méthodes. Par exemple, dans les pays en développement d'Afrique et d'Asie, ces personnes sont sélectionnées parmi celles qui ont consulté un médecin en mettant en doute la présence d'une toux avec expectoration, qui est collectée et soumise à des tests de laboratoire. La plupart des patients atteints de tuberculose pulmonaire dans les pays en développement sont diagnostiqués par la présence de symptômes pulmonaires.
Dans notre pays, la sélection des patients atteints de maladies pulmonaires est effectuée par un médecin sur la base d'un ensemble de données obtenues à partir de l'étude des plaintes, de l'anamnèse et de l'examen physique. Lors de l'étude du tableau stétoacoustique, il est parfois très difficile de suspecter même une tuberculose pulmonaire, surtout des formes focales et encore plus fréquentes, c'est pourquoi la fluorographie est actuellement proposée comme méthode de sélection. La fluorographie vous permet d'identifier même les changements de longueur insignifiants, à la fois frais et anciens; il est recommandé d'appliquer la fluorographie à toutes les personnes qui ont postulé à la clinique cette année pour quelque raison que ce soit. Pour que tous les patients qui se rendent à la polyclinique subissent une fluorographie, il est nécessaire d'équiper chaque polyclinique de fluorographes. En l'absence de radiographies, la sélection des patients atteints de maladies pulmonaires peut être effectuée par fluoroscopie. C'est un gros fardeau pour le médecin, pour l'équipement à rayons X et, surtout, une exposition aux rayonnements peu souhaitable pour les candidats.
Ces méthodes ne sont pas utilisées après un examen clinique, mais au contraire, en utilisant d'abord la fluorographie, les personnes atteintes de pathologie pulmonaire sont sélectionnées, puis d'autres méthodes de recherche sont prescrites. Il est possible d'identifier les patients atteints de tuberculose pulmonaire en examinant les expectorations à la recherche de mycobactéries.
La tâche des phthisiatres est d'organiser la sélection correcte des patients atteints de maladies pulmonaires, y compris la tuberculose, parmi tous les patients qui se sont rendus à la polyclinique et admis à l'hôpital. Actuellement, à mesure que la prévalence de la tuberculose diminue, le rôle des examens préventifs de masse, y compris la fluorographie de masse de la population, et en ce qui concerne les enfants et les adolescents - le diagnostic tuberculinique, augmente.
Étapes du processus de diagnostic :
- 1) l'application des méthodes de recherche au patient et l'accumulation des informations reçues ;
- 2) l'analyse des informations reçues du point de vue de la fiabilité, du contenu et de la spécificité des informations ;
- 3) construction d'un complexe de symptômes diagnostiques sur la base des signes sélectionnés ;
- 4) la formulation du diagnostic présomptif d'une maladie ou d'un certain nombre de maladies ;
- 5) diagnostic différentiel ;
- 6) la formulation d'un diagnostic clinique (sous forme élargie) ;
- 7) vérifier l'exactitude de la maladie établie dans le processus de suivi du patient et de son traitement.
Dans un certain nombre de territoires, jusqu'à 70 % de tous les patients tuberculeux nouvellement diagnostiqués sont découverts lors d'examens préventifs de masse, et le reste fait partie de ceux qui ont consulté un médecin. La sélection des patients avec suspicion de pathologie pulmonaire est une étape importante dans le diagnostic de la tuberculose. Ensuite, les patients sélectionnés présentant une pathologie pulmonaire sont examinés plus en profondeur, les résultats obtenus (analyse) sont étudiés, un diagnostic préliminaire ou final est formulé. Les étapes suivantes du diagnostic sont la formulation d'un diagnostic clinique et la vérification de l'exactitude du diagnostic établi au cours du processus d'observation et de traitement.
Chaque clinicien parmi un grand nombre de méthodes d'examen des patients pulmonaires doit choisir celles qui sont nécessaires pour ce patient. Nous avons proposé de diviser toutes les méthodes d'examen des patients pulmonaires en trois groupes. Le premier groupe comprend les méthodes obligatoires (ODM est un diagnostic minimum obligatoire). Il est possible de n'utiliser aucune méthode parmi celles incluses dans l'ODM s'il existe des contre-indications à son utilisation. Tout d'abord, il s'agit d'un examen clinique du patient: une étude ciblée de l'anamnèse, des plaintes, de l'image stétoacoustique, de l'identification non seulement des symptômes brillants, mais également bénins de la maladie pulmonaire.
Diagnostic clinique de la tuberculose
V. Yu. Mishin
Diagnostic de la tuberculose comprend plusieurs étapes successives. De plus, toutes les méthodes de recherche sont divisées en 3 groupes : diagnostic minimum obligatoire (ODM), méthodes supplémentaires de recherche de non-invasive (DMI-1) et envahissant (DMI-2) caractère et, enfin, méthodes facultatives (PMI).
ODM comprend l'étude des plaintes, l'anamnèse de la maladie et de la vie, des analyses cliniques de sang et d'urine, une microscopie des expectorations selon Tsilu-Nelsen d'au moins trois échantillons avec une évaluation quantitative de la massivité de l'excrétion bactérienne, une radiographie des organes thoraciques dans projections frontales et latérales et mise au test de Mantoux avec 2 TE PPD-L...
À DMI-1 inclure des diagnostics microbiologiques étendus avec l'étude des crachats par la méthode PCR et la culture des crachats sur des milieux nutritifs avec la détermination de la résistance aux médicaments du cabinet aux médicaments antituberculeux, ainsi que la culture des crachats pour la microflore et les champignons non spécifiques ; diagnostic radiologique approfondi par tomodensitométrie des poumons et du médiastin, échographie pour la pleurésie et les formations arrondies sous-pleurales ; des immunodiagnostics approfondis utilisant le dosage immuno-enzymatique (ELISA) pour détecter les anticorps antituberculeux (AT) et les antigènes (AH) dans le sang.
En plus de la microscopie des crachats et d'autres matériels pathologiques comme minimum diagnostique obligatoire, il est possible d'étudier par microscopie à fluorescence, PCR et culture bactériologique (culture) sur des milieux nutritifs, qui sont réalisées dans des laboratoires spécialisés d'institutions antituberculeuses.
Détection de bureau permet d'établir un diagnostic étiologique sans trop de difficulté. La situation la plus difficile dans le diagnostic de la tuberculose se produit chez les patients présentant des symptômes cliniques en l'absence d'expectorations, ainsi que lorsque le MBT n'est pas trouvé dans les expectorations. Dans ces cas, le diagnostic de tuberculose pulmonaire repose en grande partie sur des méthodes de rayonnement pour l'examen des organes thoraciques.
Ces méthodes complètent les résultats de l'examen clinique des patients, tandis que leur analyse combinée permet d'augmenter la sensibilité et la spécificité, et en cas de données négatives des études microbiologiques et morphologiques, elles sont d'une importance décisive. Dans ce cas, la tomodensitométrie pulmonaire aux rayons X est la principale méthode de diagnostic.
Image tomographique aux rayons X de la tuberculose pulmonaire diffère par le polymorphisme à la fois dans la nature des changements infiltrants et dans la localisation des changements spécifiques, et nécessite un diagnostic différentiel ciblé.
L'inflammation tuberculeuse spécifique a une variété de manifestations radiologiques - des foyers confluents simples ou multiples, des infiltrats arrondis et de la périssurite à la pneumonie tuberculeuse lobaire. Cependant, la plupart des manifestations sont caractérisées par la localisation du processus dans les segments apical [C1], postérieur [C2] et supérieur des poumons.
Toutes les variantes de la tuberculose pulmonaire se caractérisent non seulement par la présence d'ombres focales et infiltrantes, mais aussi assez souvent par des cavités, qui, en règle générale, s'accompagnent d'un ensemencement bronchogénique, qui présente certains motifs, pouvant servir de signe diagnostique.
En présence d'une cavité dans le lobe supérieur du poumon gauche, la présence de foyers d'ensemencement le long de la périphérie et dans les segments antérieur [C3], lingual supérieur, lingual inférieur, ainsi que les segments basalmédial, basal antérieur, basal latéral [C9] et les segments basaux postérieurs [C10] du lobe inférieur du poumon gauche sont typiques ...
Avec les cavités du côté droit, les foyers d'ensemencement s'étendent aux parties inférieures du lobe supérieur avec une lésion prédominante du segment antérieur [C3], et des métastases croisées se produisent également dans le poumon gauche, principalement dans les segments lingual supérieur et lingual inférieur .
En pratique clinique valeur diagnostique du test de Mantoux avec 2 TE PPD-L chez les patients adultes présentant des changements radiologiquement détectables dans les poumons est déterminé par sa réaction négative ou hyperergique. Si le patient a une réaction de Mantoux négative (une réaction de piqûre au site d'injection), les changements dans les poumons sont plus susceptibles d'être des processus non tuberculeux.
En présence d'une réaction hyperergique (la taille d'une papule est de 21 mm ou plus de diamètre ou de réactions vésiculonecrotiques, quelle que soit la taille de la papule), les changements dans les poumons sont plus susceptibles d'être tuberculeux.
Une réaction de Mantoux positive de 2 TE PPD-L avec une taille de papule de 5 à 20 mm de diamètre n'a aucune valeur diagnostique, puisque plus de 70 % de la population adulte est déjà infectée à l'âge de 30 ans.
Les méthodes de laboratoire et immunologiques actuellement utilisées pour diagnostiquer la tuberculose pulmonaire sont principalement de nature indirecte et sont utilisées de manière globale pour accroître l'importance de la vérification du diagnostic.
En cas d'activité douteuse des changements tuberculeux dans les poumons, un traitement exjuvantibus peut être utilisé. Dans ce cas, une chimiothérapie est prescrite avec quatre antituberculeux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol). Dans de tels cas, un deuxième examen radiographique est nécessaire après 2 mois.
Avec une maladie d'étiologie tuberculeuse, une résorption partielle ou complète des changements inflammatoires est notée - c'est ce qu'on appelle diagnostic tardif... A ce stade, il est possible d'obtenir les résultats des cultures d'expectorations sur milieux de culture, réalisées avant le début de la chimiothérapie. La croissance de la culture en présence de MBT dans le matériel est généralement notée après 4 à 8 semaines, ce qui sert de confirmation du diagnostic.
DMI-2 inclure la bronchoscopie avec divers types de biopsies (aspiration, brosse, etc.) et BAL; ponction de la cavité pleurale et pleurobiopsie; biopsie pulmonaire transthoracique; thoracoscopie, médiastinoscopie et, enfin, une biopsie pulmonaire à ciel ouvert suivie d'études cytologiques, histologiques et microbiologiques du matériel obtenu.
La détection d'éléments spécifiques d'un granulome tuberculeux dans une pièce de biopsie (caséose, cellules épithélioïdes et multinucléées) permet la vérification morphologique de la tuberculose pulmonaire et la mise en route rapide du traitement antituberculeux.
PMI sont très nombreux et visent moins à diagnostiquer la tuberculose qu'à déterminer l'état fonctionnel de divers organes internes et processus métaboliques. Examinez le niveau de glucose dans le sang, la fonction hépatique, le système cardiovasculaire, la fonction respiratoire, la composition des gaz du sang, le débit sanguin pulmonaire, etc.
Un diagnostic correct et opportun de la tuberculose respiratoire permet d'identifier les patients aux premiers stades du développement de la maladie, et une chimiothérapie commencée en temps opportun empêchera le développement de formes progressives communes chez eux avec la libération de MBT.
ODM doit être suivi, comme son nom l'indique, en entier. Les méthodes optionnelles DMI / PMI sont utilisées selon les indications.
Carnet de phthisiatre - tuberculose
Tout ce que vous voulez savoir sur la tuberculose
Diagnostic minimum obligatoire (ODM) chez les patients ayant postulé au réseau de médecine générale (OLS) avec suspicion de tuberculose
Skachkova E. I.
La solution réussie des tâches de diagnostic pour la détection de la tuberculose par un médecin du réseau médical général, la collecte correcte des crachats par le personnel médical de l'établissement médical et les diagnostics de laboratoire de haute qualité de la tuberculose ont montré l'importance d'une telle section de travailler comme formation du personnel de l'institution médicale impliquée dans le processus de détection et de diagnostic de la tuberculose parmi la population attachée. Le niveau de connaissances identifié avant la formation et au moment de sa réalisation détermine en fait les résultats de l'événement et vous permet de planifier un travail méthodologique ultérieur avec le personnel.
En cas de suspicion de tuberculose chez les patients ayant déposé une demande dans les établissements du réseau de médecine générale, des études ciblées (diagnostic minimum obligatoire) sont prescrites selon le schéma ci-dessous :
- Anamnèse;
- Inspection;
- Analyse générale du sang, des crachats et de l'urine ;
- Examen bactérioscopique 3 fois du matériel au MBT selon Ziehl-Nielsen ou à l'aide d'un microscope luminescent (crachats, urine, liquide céphalo-rachidien, ponctuel, pus, écoulement fistuleux, épanchement) ;
- Diagnostic radiologique (radiographie du thorax et de l'organe atteint, si nécessaire, tomographie, TDM, IRM) ;
- Diagnostic de la tuberculine chez l'enfant par le test de Mantoux avec 2 TE PPD-L.
La question de l'implication active de la population dans un établissement médical pour mener des activités d'identification de la tuberculose, en tant que l'une des maladies socialement importantes, peut également être résolue avec succès en ouvrant une ligne d'assistance sur la base d'un cabinet de phthisiatre. La couverture de la hotline dans les médias de masse permet à la population de connaître le numéro de téléphone, d'utiliser la consultation téléphonique pour résoudre les problèmes qui les préoccupent concernant le dépistage, le traitement et la prévention de la tuberculose.
Minimum diagnostique pour la tuberculose
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ENFANT
Bogdanova E.V., Kiselevich O.K.
Département de phthisiopulmonologie, Université médicale d'État de Russie
L'absence de symptômes cliniques spécifiques et la variété des manifestations cliniques de la tuberculose chez l'enfant créent des difficultés importantes dans le diagnostic de la maladie. Par conséquent, la condition principale pour le diagnostic rapide de la tuberculose est un examen complet du patient, qui est effectué par un phthisiatre.
L'identification des enfants ayant besoin de consulter un phthisiatre est réalisée par les pédiatres du réseau de médecine générale sur les sites et dans les hôpitaux. Le pédiatre doit connaître les groupes à risque de tuberculose chez les enfants et les adolescents. Les enfants et les adolescents de ces groupes doivent être rapidement référés pour consultation à un phthisiatre. De plus, le pédiatre doit faire face aux problèmes de diagnostic différentiel de la tuberculose et d'autres maladies.
Le diagnostic des lésions tuberculeuses chez l'enfant est difficile. Les manifestations cliniques sont variées, mais elles n'ont pas de particularités strictement spécifiques. La tuberculose chez les enfants se manifeste souvent sous le couvert de diverses maladies - ARVI, bronchite, etc.
Pour diagnostiquer la tuberculose, un phthisiatre utilise un ensemble de méthodes d'examen obligatoires - Diagnostic minimum obligatoire (ODM) qui comprend:
1. Recueil de l'anamnèse : identification de la source et de la voie d'infection de l'enfant par MBT, identification des facteurs médicaux et sociaux défavorables, évaluation de la dynamique de la sensibilité à la tuberculine à l'aide du test de Mantoux avec 2TE PPD-L ;
2. Identification des plaintes. Une attention particulière est accordée aux plaintes de manque d'appétit, de sommeil agité, de fatigue, d'irritabilité; chez les écoliers - sur la perte de mémoire, l'attention, la détérioration des performances scolaires, les maux de tête; élévation de température, etc.;
3. Méthodes d'inspection et d'examen physique ;
1) L'examen aux rayons X permet de visualiser les changements dans les poumons et/ou les ganglions lymphatiques intrathoraciques, caractéristiques de diverses formes de tuberculose. À cette fin, une radiographie générale des organes thoraciques en projections frontale et latérale, une tomographie de la zone touchée sont effectuées;
2) Un test sanguin clinique permet d'identifier certains changements. Avec la tuberculose active, on trouve souvent une combinaison d'anémie et de lymphopénie, avec une évolution compliquée de la tuberculose - leucocytose, décalage vers la gauche, monocytose, accélération de la VS.
3) Analyse d'urine générale. Les changements dans les analyses ne sont pas spécifiques, mais en combinaison avec d'autres signes confirment l'activité du processus tuberculeux.
4) L'examen des expectorations, le frottis de l'arrière du pharynx dans le but de détecter le MBT est effectué au moins 3 fois dans les 3 jours ;
5) Diagnostic tuberculinique individuel (test de scarification cutanée, test de Mantoux aux dilutions de tuberculine ; en milieu hospitalier, test de Koch) - selon les indications.
Il ya deux critère pathognomonique processus tuberculeux:
JE. L'agent causal de la tuberculose est Mycobacterium tuberculosis (MBT).
L'identification du MBT dans le matériel du patient indique la spécificité du processus pathologique dans le corps du patient.
Le choix du matériel de recherche dépend de la forme clinique de la tuberculose, de la phase du processus tuberculeux et de l'âge du patient. Le plus souvent, les crachats, les lavages bronchiques et gastriques, les selles, l'urine, le matériel de biopsie et de chirurgie, l'exsudat pleural, etc. sont examinés.
Les méthodes de recherche microbiologique suivantes sont utilisées :
1) Méthode bactérioscopique :
L'examen bactérioscopique est la méthode la plus rapide, la plus simple et la moins chère pour détecter les mycobactéries acido-résistantes. Cependant, la méthode bactérioscopique permet de détecter des mycobactéries avec une teneur d'au moins 5000-10000 dans 1 ml du matériel à tester. La détection microscopique des mycobactéries acido-résistantes ne permet pas de différencier l'agent causal de la tuberculose des mycobactéries atypiques et saprophytes.
2) Méthode culturelle(ensemencement sur milieux nutritifs) permet de détecter le MBT en présence de plusieurs dizaines de cellules microbiennes dans 1 ml du matériel à tester.
Cependant, la croissance de la culture MBT sur un milieu nutritif solide prend beaucoup de temps - 2-3 mois. Milieu nutritif liquide actuellement obtenu, sur lequel le MBT pousse pendant 10 à 14 jours. Une évaluation quantitative de la diffusion du matériel à l'étude est d'une grande importance, qui permet d'évaluer la gravité du processus, son pronostic et de déterminer les méthodes de traitement. La méthode de culture vous permet de différencier le MBT des autres types de mycobactéries et de déterminer la sensibilité/résistance médicamenteuse du MBT aux médicaments antituberculeux.
3) Méthode biologique — contamination des animaux de laboratoire (surtout les cobayes sensibles). La méthode est très sensible car vous permet d'obtenir un résultat positif si le matériel de test contient même une seule (1-5) mycobactéries. La durée de l'étude est de 1,5 à 2 mois. Cette méthode ne peut être utilisée que dans les laboratoires des instituts fédéraux de recherche.
Chacune des méthodes utilisées a ses aspects positifs et certaines limites.
Les tests de diagnostic et de diagnostic différentiel supplémentaires pour la tuberculose sont des études immunologiques et des méthodes de biologie moléculaire. Ces méthodes permettent d'identifier l'agent causal de la tuberculose avec une diminution de sa viabilité. Les méthodes immunologiques permettent d'évaluer la réactivité du corps du patient, d'identifier l'activité du processus tuberculeux, de surveiller l'efficacité du traitement, de déterminer la nécessité d'un traitement chirurgical et de prédire la dynamique ultérieure d'un processus spécifique.
§ détermination des antigènes MBT et des anticorps dirigés contre l'agent causal de la tuberculose par la méthode du dosage immuno-enzymatique (ELISA) ;
§ détermination de l'ADN de mycobacterium tuberculosis par la méthode de l'amplification en chaîne par polymérase (PCR).
II ... Éléments de granulome tuberculeux, détectés par des méthodes histocytologiques dans le matériel d'essai.
Autour du foyer de nécrose provoquée par le MBT, une réaction inflammatoire protectrice se forme : une tige de cellules épithélioïdes, des cellules géantes de Pirogov-Langhans, une accumulation de lymphocytes.
La possibilité d'une recherche morphologique est associée à certaines difficultés, car dans divers cas cliniques de tuberculose chez les enfants, le matériel pathologique pour la recherche peut ne pas être disponible.
Par conséquent, pour le diagnostic précoce et correct de la maladie chez les enfants, l'évaluation de l'ensemble des données cliniques, radiographiques et de laboratoire joue le rôle principal.
Les principales méthodes de détection de la tuberculose chez les enfants et les adolescents
Actuellement, le dépistage de la tuberculose chez les enfants et les adolescents est possible par les méthodes suivantes :
o Diagnostic tuberculinique de masse. Comme test de dépistage de masse, le test de Mantoux avec 2 TE PPD-L est utilisé.
Le diagnostic de masse tuberculinique vise à :
- le dépistage précoce de la tuberculose chez l'enfant et l'adolescent ;
- étude de l'infection MBT et du risque annuel de primo-infection.
Les tests tuberculiniques ne permettent pas de juger de l'intensité de l'immunité antituberculeuse.
Les enfants de groupes à risque sur le développement de la tuberculose. Les groupes à risque comprennent :
1. MBT nouvellement infecté. Le fait de la primo-infection est établi par le « coude » de la réaction tuberculinique.
2. Personnes infectées présentant une sensibilité hyperergique à la tuberculine, qui est déterminée par la taille de l'infiltrat de 17 mm ou plus, la présence de réactions vésiculo-nécrotiques au site d'injection intradermique de tuberculine.
3. Personnes infectées par le MBT avec une augmentation de la sensibilité à la tuberculine. L'augmentation de la sensibilité à la tuberculine est déterminée par une augmentation de la taille de l'infiltrat de 6 mm ou plus par rapport à l'année précédente.
4. Personnes ayant une étiologie incertaine de l'allergie à la tuberculine - si à ce stade il n'est pas possible de résoudre le problème de la cause d'une réaction positive à la tuberculine (post-vaccin ? Infectieux ?). Il n'y a pas de critères absolus pour le diagnostic différentiel de l'allergie post-vaccinale et infectieuse à la tuberculine. Souvent, la question de la nature de la réaction est tranchée par un phthisiatre lors d'une observation dynamique. Outre la taille de l'infiltrat, une évaluation de ses caractéristiques qualitatives est également prise en compte : l'intensité de la couleur, la netteté des contours, la durée de conservation de la pigmentation après l'extinction de l'infiltrat.
5. Personnes infectées par l'Office, si le test de Mantoux au 2 TE PPD-L a été réalisé de manière irrégulière. Dans ce groupe, une attention particulière doit être accordée aux enfants et adolescents fréquemment malades et à ceux présentant des maladies concomitantes.
o Examen en temps opportun des enfants à partir du contact avec les malades tuberculose.
Une grande attention doit être accordée à l'identification de la source d'infection des enfants par Mycobacterium tuberculosis. Les modes d'infection chez les enfants et les adolescents dépendent de la nature de la source d'infection.
1. Voie aéroportée - contact avec une personne atteinte de tuberculose, en particulier un agent libérant des bactéries. Dans ce cas, M. tuberculose.
2. Voie alimentaire - l'utilisation de lait infecté et de produits laitiers non traités thermiquement provenant d'animaux atteints de tuberculose. L'infection par M. bovis se produit.
3. Voie de contact - lorsque le MBT pénètre à travers la peau et les muqueuses endommagées, des dommages locaux primaires à ces organes se produisent.
4. La voie transplacentaire est rare. Un rôle important est joué par la défaite du placenta - à la fois tuberculeuse et endommagée lors de l'accouchement. Les MBT pénètrent par la veine ombilicale dans le fœtus, sont retenus principalement dans le foie, pouvant endommager les ganglions lymphatiques portes. Des dommages primaires peuvent survenir dans les poumons et d'autres organes lorsque le fœtus aspire et avale du liquide amniotique infecté.
Dans la plupart des cas, les enfants, en particulier les jeunes et les enfants d'âge préscolaire, sont infectés par le MBT dans la famille. Le danger d'un foyer familial d'infection tuberculeuse est dû non seulement à l'ensemencement massif, mais aussi à sa durée. Trouver un enfant dès les premiers mois de la vie en contact avec un patient atteint de tuberculose conduit dans la plupart des cas au développement de la maladie. En règle générale, dans ces cas, les enfants développent des formes généralisées et compliquées de tuberculose.
Lorsqu'un tuberculeux est identifié dans la famille, le contact est immédiatement coupé. L'enfant est envoyé en consultation chez un phthisiatre pour examen dans un délai de 7 à 10 jours (ODM). Pour les enfants, la mesure préventive la plus essentielle est la prévention des contacts avec les patients atteints de tuberculose.
o Évaluation pour la gestion des symptômes.
Les manifestations initiales du processus tuberculeux sont maigres: diminution de l'appétit, du poids corporel, de la fatigue, de l'irritabilité, augmentation périodique de la température jusqu'à un nombre subfébrile, etc.
Les jeunes enfants deviennent pleurnichards, capricieux, dorment sans repos. Chez les enfants de ce groupe d'âge, une perte d'appétit et une perte de poids sont particulièrement visibles.
Les enfants d'âge préscolaire se fatiguent rapidement lorsqu'ils jouent, la transpiration apparaît, périodiquement - symptômes dyspeptiques, douleurs abdominales.
Les écoliers ont une baisse des performances scolaires, la mémoire et l'attention se détériorent. Les enfants se plaignent d'une fatigue rapide, de maux de tête fréquents et parfois de douleurs passagères dans les muscles et les articulations.
Les symptômes d'intoxication reflètent des dysfonctionnements du système nerveux provoqués par des effets toxiques sur le système nerveux de Mycobacterium tuberculosis.
Les changements de température chez les enfants atteints de tuberculose sont très divers. Le plus souvent, il est subfébrile. Dans le même temps, une tuberculose active peut survenir avec une température normale ou fébrile. Parfois, il y a des fluctuations importantes de température le matin et le soir.
Une toux apparaît avec une évolution compliquée de la tuberculose chez les enfants. Au début de la maladie, la toux n'est pas le symptôme principal.
Des manifestations cliniques vives de la maladie sont observées chez les patients présentant des formes courantes et une évolution compliquée de la tuberculose. Mais il n'y a pas de symptômes cliniques pathognomoniques de la tuberculose. Par conséquent, un diagnostic rapide du processus tuberculeux n'est possible qu'avec une évaluation complète des données anamnestiques, des données d'examen objectives, des diagnostics tuberculiniques, des données provenant de méthodes de recherche instrumentales et de laboratoire.
o Examen fluorographique préventif.
Des examens médicaux fluorographiques préventifs sont pratiqués pour les adolescents âgés de 15 et 17 ans. En l'absence de données sur les examens préventifs à ces âges, un examen fluorographique extraordinaire est réalisé.
Si des changements sont trouvés sur le fluorogramme, le patient est examiné en profondeur par un phthisiatre. Pour cela, un minimum de diagnostic obligatoire (ODM) est utilisé.
Caractéristiques de l'évolution de la tuberculose chez les jeunes enfants
sont déterminés par la réactivité et la résistance du corps de l'enfant, ainsi que ses caractéristiques anatomiques et physiologiques.
Mécanismes de résistance naturelle un nouveau-né est dans un état d'échec physiologique. Chez les nouveau-nés, il a été noté :
- faible activité phagocytaire des leucocytes;
- faible activité de migration des cellules mononucléées et des leucocytes. La raison en est la diminution de la formation de facteurs chimiotactiques dans le sérum sanguin et la libération accrue du facteur inhibiteur par les lymphocytes sanguins. Ces facteurs sont associés à la capacité faiblement exprimée de la peau des nouveau-nés à développer une réaction inflammatoire ;
- la phase d'absorption de la phagocytose est bien exprimée, la phase de digestion est très en retard sur la phase d'absorption ;
- carence en facteurs humoraux de résistance naturelle. Les facteurs humoraux de résistance naturelle (complément, lysozyme, properdine, etc.) conduisent à la destruction extracellulaire des mycobactéries. La carence des principaux composants du complément (C3 et C5) contribue à la formation insuffisante de facteurs chimiotactiques dans le sérum sanguin et à une action bactéricide insuffisante. Le lysozyme a la capacité de lyser les bactéries. Son taux sérique chez les nouveau-nés est plus élevé que chez les adultes, mais après 7 jours, il diminue jusqu'au niveau sérique maternel. L'activité bactéricide de la properdine ne se manifeste que dans un complexe avec des ions complément et magnésium.
Les facteurs de protection non spécifiques jouent un rôle protecteur majeur jusqu'à la maturation des mécanismes immunitaires spécifiques.
Formation de réactivité immunologique le corps de l'enfant se produit à différents moments:
- immaturité fonctionnelle des systèmes T et B des lymphocytes. Le fonctionnement des lymphocytes T commence chez le fœtus vers 9-15 semaines, cependant, les réactions d'hypersensibilité de type retardé atteignent leur plein développement à la fin de la 1ère année de vie. Ainsi, les lymphocytes T fœtaux et nouveau-nés ne sont pas encore suffisamment matures fonctionnellement. Le nombre de lymphocytes B chez les nouveau-nés se rapproche de la valeur chez les adultes, mais la production d'anticorps est minime ou absente. Le fonctionnement des lymphocytes B commence et s'améliore encore pendant la période postnatale. En cas d'infection intra-utérine, les IgM sont formées par les cellules du fœtus. Il n'y a pas d'IgA dans le sérum sanguin des nouveau-nés, sa quantité augmente à la fin de 1 an et n'atteint le niveau des adultes que vers 8-15 ans. Les IgG chez un nouveau-né sont maternelles et, au cours des 6 premiers mois de la vie d'un enfant, leur catabolisme et leur diminution se produisent. L'IgG n'apparaît qu'à la 6e semaine de la vie d'un enfant et sa quantité augmente vers l'âge de 5-15 ans. Ainsi, un nouveau-né est incapable d'une réponse humorale spécifique à part entière.
Un nouveau-né a une déficience dans les fonctions des systèmes T et B des lymphocytes, une diminution de la résistance non spécifique. Ces facteurs jouent un rôle dans la formation des mécanismes de l'immunité antituberculeuse. L'infection tuberculeuse, à son tour, avec le développement de la maladie, modifie le fonctionnement du système immunitaire.
Les bébés prématurés ont une carence importante en facteurs de résistance naturels. L'immunodéficience chez les prématurés est de longue durée et dure jusqu'à 5 ans.
L'évolution défavorable de l'infection tuberculeuse est facilitée par les particularités des organes respiratoires chez les jeunes enfants, en raison de structure anatomique et physiologique:
- l'étroitesse relative, la petite taille et la différenciation fonctionnelle insuffisante du système aéraulique conduisent à une détérioration de la ventilation pulmonaire et contribuent à la décantation des microorganismes ;
- caractéristiques du système lymphatique;
- un nombre insuffisant de glandes muqueuses dans la membrane muqueuse des bronches, ce qui conduit à sa relative sécheresse et complique l'évacuation des substances étrangères, notamment des micro-organismes ;
- les acini ont une structure primitive, sont pauvres en fibres élastiques, ce qui réduit le débit d'air et favorise la décantation des micro-organismes ;
- une quantité insuffisante de surfactant crée des conditions propices au développement de modifications inflammatoires spécifiques et non spécifiques dans les poumons, contribue au développement de l'atélectasie;
La conséquence de ces caractéristiques chez les jeunes enfants est une atteinte massive du tissu lymphoïde, une tendance à généraliser le processus tuberculeux, une tendance à la nécrose caséeuse des organes atteints.
Caractéristiques de l'évolution de la tuberculose à l'adolescence déterminé:
- activité accrue des processus métaboliques, ce qui conduit à une image prononcée de l'évolution morphologique et clinique du processus tuberculeux;
- maturation inégale des organes et systèmes individuels, ce qui peut déterminer la sélectivité de la localisation de la lésion;
- le développement et la restructuration rapides du système neuroendocrinien: chez les adolescents, la fonction de la glande thyroïde et des gonades augmente, le rapport des processus d'excitation et d'inhibition dans le système nerveux change (la prédominance du processus d'excitation).
Ces facteurs affectent les capacités de protection et d'adaptation du corps de l'adolescent, la nature de l'évolution des réactions immunologiques, inflammatoires et de la régénération et, par conséquent, les manifestations cliniques et les issues de la maladie.
❝ Tests de diagnostic minimum obligatoires pour la tuberculose ❞
Les manifestations cliniques de la tuberculose respiratoire sont très diverses. Outre les symptômes prononcés: toux avec expectorations abondantes, hémorragie pulmonaire ou hémoptysie, intoxication tuberculeuse spécifique et épuisement - il existe des variantes inappropriées, c'est-à-dire évolution asymptomatique de la maladie.
Pour le diagnostic rapide et correct de la tuberculose et des caractéristiques de son évolution, un examen complet est utilisé. Dans son arsenal, il y a un minimum de diagnostic obligatoire (ODM), des méthodes de recherche supplémentaires (DMI) et des méthodes de recherche facultatives (PMI).
Les examens ODM pour la tuberculose prévoient les activités suivantes : étude des plaintes du patient ; collection minutieuse de l'anamnèse; recherche objective : examen, palpation, percussion, auscultation ; effectuer des radiographies ou des fluorogrammes en projections frontales et latérales ; analyses de sang et d'urine en laboratoire; examen des expectorations et d'autres fluides biologiques à la recherche d'une TVM ; effectuer des diagnostics tuberculiniques par la réaction soumise au test de Mantoux avec 2TE.
Les médecins de toutes spécialités connaissent bien le dicton : « Quo bene diagnostic - bene curat » (Celui qui diagnostique bien, il guérit bien). En phthisiopulmonologie, il doit être appliqué avec l'amendement - "Il guérit bien, qui dépiste bien et tôt la tuberculose".
La recherche subjective est la première étape pour répondre aux exigences de l'ODM. Avec la tuberculose du système respiratoire, les gens peuvent se tourner vers des médecins pour diverses plaintes et, en premier lieu, vers des médecins thérapeutes. Dans de tels cas, il est important de ne pas oublier la tuberculose, d'avoir une vigilance phthisiatrique, de se souvenir de ses principales manifestations et, si nécessaire, d'envoyer le patient pour un contrôle fluorographique (rayons X).
Dans la plupart des cas, un médecin généraliste est un médecin qui est confronté pour la première fois à la tuberculose. Non seulement la santé d'une personne, mais aussi le sort d'équipes entières dépend des résultats de cette rencontre. Si le patient n'est pas détecté, il fait partie de l'équipe et continue à travailler. Son processus tuberculeux progresse progressivement. Un tel patient colonise le collectif avec des mycobactéries (MBT), ce qui contribue à l'émergence de nouveaux cas de la maladie - des maladies sporadiques, isolées, aux groupes et même aux épidémies. A cet égard, il convient de rappeler encore une fois que la tuberculose peut survenir avec ou sans manifestations cliniques.
La connaissance de ce qui précède est nécessaire pour le diagnostic précoce de la tuberculose, pour l'isolement, l'hospitalisation et l'organisation en temps voulu d'un ensemble de mesures antituberculeuses.
Lors de la visite initiale du patient chez le médecin, tout d'abord, les plaintes sont identifiées, l'anamnèse de la maladie, les antécédents de vie sont recueillis, les données de contact avec les patients tuberculeux, les antécédents épidémiologiques et les mauvaises habitudes sont spécifiés. Après cela, un examen objectif est effectué. L'interprétation correcte par le médecin des résultats de la recherche subjective et objective peut contribuer au diagnostic correct.
Plaintes. Il n'y a pas de plaintes spécifiques caractéristiques uniquement de la tuberculose pulmonaire. Parmi les plaintes associées aux maladies respiratoires, il convient de citer les suivantes : douleur thoracique, toux, essoufflement, hémorragie pulmonaire ou hémoptysie. En plus de ces plaintes, il peut y avoir des plaintes associées à des dommages corporels avec une endotoxine tuberculeuse spécifique.
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