कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल सुधार के लिए मतभेद। हृदय रोग के शल्य चिकित्सा उपचार के आधुनिक तरीके। अप्रत्यक्ष पुनरोद्धार तकनीक

कोरोनरी धमनी रोग के शल्य चिकित्सा उपचार की कोई भी विधि अत्यधिक प्रभावी है।

सांस की तकलीफ की गंभीरता कम हो जाती है, एनजाइना पेक्टोरिस कम हो जाती है या पूरी तरह से गायब हो जाती है। सर्जिकल उपचार की प्रत्येक विधि के अपने संकेत और मतभेद हैं।

कोरोनरी धमनी रोग के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है: कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग और कोरोनरी एंजियोप्लास्टी।

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कोरोनरी धमनी की बीमारी मध्यम आयु वर्ग के लोगों में अकाल मृत्यु का प्रमुख कारण है।

1960 में, चिकित्सा के इतिहास में पहली कोरोनरी बाईपास सर्जरी संयुक्त राज्य अमेरिका में सर्जन रॉबर्ट हैंस गोएट्ज़ द्वारा की गई थी।

रूस में, पहला शंटिंग 1964 में सर्जन प्रोफेसर वी.आई. कोलेसोव द्वारा किया गया था।

ऑपरेशन का उद्देश्य है:

• रोगी में नैदानिक ​​लक्षणों में कमी या उन्मूलन;
• हृदय की मांसपेशियों में रक्त परिसंचरण की बहाली;
• जीवन की गुणवत्ता में सुधार।

ऑपरेशन का सार यह है कि कोरोनरी धमनियां प्रभावित होने वाली जगह पर एक नया सामान्य रक्त प्रवाह बनता है। नई धमनियां बनाने के लिए शंट का उपयोग किया जाता है। यह मायोकार्डियम में अपरिवर्तनीय परिवर्तनों को रोकने में मदद करता है, और इसकी सिकुड़न में सुधार करता है।

शंट एक स्वस्थ धमनी या शिरा का एक हिस्सा है जिसे रोगी के शरीर के दूसरे हिस्से से लिया जाता है। शंट रेडियल धमनी, छाती की वाहिकाएं हो सकती हैं। सिंथेटिक कृत्रिम अंग का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।

आपको कोरोनरी हृदय रोग के उपचार के लिए दवाओं की एक सूची मिल जाएगी।

जटिलताओं

• सर्जरी के दौरान या उसके कुछ घंटों बाद बढ़े हुए बर्तन का अचानक बंद होना;
• ऊरु धमनी से धमनी रक्तस्राव;
• अचानक हृदय की गति बंद;
• तीव्र दिल का दौरा;
• पश्चात संक्रामक जटिलताओं;
• सर्जरी के दौरान कैथेटर द्वारा रक्त वाहिकाओं को नुकसान;
• तीव्र गुर्दे की विफलता का विकास।

उपरोक्त जटिलताएं दुर्लभ हैं। यह इस तथ्य के कारण है कि सर्जिकल उपचार से पहले रोगी की पूरी तैयारी की जाती है। चिकित्सा कर्मियों की उच्च योग्यता और आधुनिक शल्य चिकित्सा उपकरण भी महत्वपूर्ण हैं।

निम्नलिखित संभावित जटिलताओं के लिए अतिसंवेदनशील हैं:

• 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोग;
• महिला;
• अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगी।

कोरोनरी धमनी रोग के शल्य चिकित्सा उपचार की विधि का चुनाव

कोरोनरी हृदय रोग के शल्य चिकित्सा उपचार के तरीकों ने हृदय शल्य चिकित्सा में अपना स्थान पाया है।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग हृदय की मांसपेशियों में सामान्य रक्त प्रवाह को बहाल करता है। हृदय को वह ऑक्सीजन मिलना शुरू हो जाती है जिसकी उसे आवश्यकता होती है। रोधगलन का खतरा कम हो जाता है, रोगी के पास जीवन को लम्बा करने का मौका होता है।

एंजियोप्लास्टी सर्जरी समान चिकित्सीय प्रभाव देती है। लेकिन बाईपास सर्जरी के विपरीत, इसकी एक अधिक कोमल विधि है। त्वचा के बड़े चीरे नहीं बनाए जाते हैं, उरोस्थि अलग नहीं होती है। केवल ऊरु धमनी पंचर है।

लेकिन एंजियोप्लास्टी की एक कम आक्रामक विधि रोगी के पूर्ण रूप से ठीक होने की गारंटी नहीं देती है। कई जटिलताएं और जोखिम हैं।

अमेरिकी हृदय रोग विशेषज्ञों के शोध के अनुसार, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के बाद मृत्यु दर एंजियोप्लास्टी की तुलना में कम है।

अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में जीवन प्रत्याशा में वृद्धि हुई थी।

पिछले 10 वर्षों में, कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के लिए सर्जरी में महत्वपूर्ण गुणात्मक और मात्रात्मक परिवर्तन हुए हैं। कोरोनरी धमनी रोग और इसकी जटिलताओं के चिकित्सा उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति की पृष्ठभूमि के खिलाफ, शल्य चिकित्सा पद्धतियों ने न केवल अपना मूल्य खो दिया है, बल्कि रोजमर्रा के नैदानिक ​​अभ्यास में और भी अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

IHD सर्जरी का इतिहास लगभग 100 साल पुराना है। यह सहानुभूति तंत्रिका तंत्र और विभिन्न प्रकार के अप्रत्यक्ष रोधगलन के संचालन के साथ शुरू हुआ। 20 वीं शताब्दी के उत्तरार्ध में, प्रत्यक्ष रोधगलन के लिए संचालन के विकास की अवधि शुरू हुई। इस तरह के तरीकों के निर्माण में प्राथमिकता वी। डेमीखोव की है, जिन्होंने 1952 में हृदय की कोरोनरी धमनियों के साथ आंतरिक वक्ष धमनी को एनास्टोमोज करने का प्रस्ताव दिया था। और 1964 में, वी.कोलेसोव ने, विश्व अभ्यास में पहली बार, धड़कते हुए दिल पर स्तन-कोरोनरी एनास्टोमोसिस का सफलतापूर्वक प्रदर्शन किया, जिससे कोरोनरी धमनियों की न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी शुरू हुई। 1969 में आर। फेवोलोरो ने एक नई दिशा का प्रस्ताव रखा - ऑटोवेनस कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) का संचालन।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में कोरोनरी एंजियोग्राफी के व्यापक परिचय के बाद, जो कोरोनरी धमनी के घावों का सटीक निदान करना संभव बनाता है, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के तरीके असामान्य रूप से व्यापक रूप से विकसित होने लगे। कुछ देशों में, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन की संख्या प्रति 1 मिलियन जनसंख्या पर 600 से अधिक तक पहुंच जाती है। विश्व स्वास्थ्य संगठन ने स्थापित किया है कि कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर की आवृत्ति को ध्यान में रखते हुए इस तरह के संचालन की आवश्यकता प्रति वर्ष कम से कम 400 प्रति 1 मिलियन जनसंख्या होनी चाहिए।

आज सीधे मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के तरीकों से कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल उपचार की प्रभावशीलता को साबित करना आवश्यक नहीं है। वर्तमान में, ऑपरेशन कम मृत्यु दर (0.8-3.5 प्रतिशत) के साथ होते हैं, जिससे जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है, मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) की शुरुआत को रोकता है, और कई गंभीर रूप से बीमार रोगियों में जीवन प्रत्याशा में वृद्धि होती है।

आईएचडी सर्जरी का सबसे महत्वपूर्ण खंड कोरोनरी धमनियों की स्टेनोज़िंग प्रक्रिया वाले रोगियों के एंडोवास्कुलर (एक्स-रे सर्जिकल) उपचार की विधि है।

1977 में, Gruntzig ने एक बैलून कैथेटर का प्रस्ताव रखा, जो सामान्य ऊरु धमनी को पंचर करके, कोरोनरी बेड में डाला जाता है और जब फुलाया जाता है, तो कोरोनरी धमनियों के संकुचित क्षेत्रों के लुमेन का विस्तार करता है। ट्रांसल्यूमिनल बैलून एंजियोप्लास्टी (टीएलबीए) नामक यह विधि, क्रोनिक कोरोनरी आर्टरी डिजीज, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, एक्यूट कोरोनरी सर्कुलेशन डिसऑर्डर के उपचार में तेजी से व्यापक हो गई। इसके अलावा, यह व्यापक रूप से महान धमनियों, महाधमनी और इसकी शाखाओं के रोगों में उपयोग किया जाता है। हाल के वर्षों में, टीएलबीए प्रक्रिया को फैली हुई धमनी के क्षेत्र में एक स्टेंट की शुरूआत के द्वारा पूरक किया गया है - एक फ्रेम जो एक फैली हुई अवस्था में धमनी के लुमेन को रखता है।

कोरोनरी धमनी की बीमारी के लिए एंडोवास्कुलर उपचार और सर्जरी के तरीके प्रतिस्पर्धा नहीं करते हैं, लेकिन एक दूसरे के पूरक हैं। आर्थिक रूप से विकसित देशों में स्टेंट आधारित एंजियोप्लास्टी की संख्या लगातार बढ़ रही है। इन विधियों में से प्रत्येक के अपने संकेत और मतभेद हैं। कोरोनरी धमनी रोग के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीकों के विकास में प्रगति लगातार नई दिशाओं और प्रौद्योगिकियों के विकास की ओर ले जाती है।

मल्टीफोकल एथेरोस्क्लेरोसिस

इस दिशा में, एक- और बहु-चरण संचालन का उपयोग किया जाता है। उदाहरण के लिए, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के ऑपरेशन से पहले, प्रभावित महान धमनी का गुब्बारा फैलाव किया जा सकता है, और फिर सीएबीजी किया जाता है।

मल्टीफोकल एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगियों की संख्या बहुत अधिक है। प्रत्येक विशिष्ट मामले में, आधुनिक नैदानिक ​​​​उपकरण धमनी पूल की पहचान करना संभव बनाते हैं, जिसमें संकुचन रोगी के जीवन के लिए सबसे खतरनाक है। कार्डियोलॉजिस्ट और सर्जन को प्रत्येक पूल में सर्जिकल हस्तक्षेप करने का क्रम निर्धारित करना चाहिए।

निस्संदेह, मल्टीफोकल एथेरोस्क्लेरोसिस की समस्या का सबसे महत्वपूर्ण खंड मस्तिष्क को खिलाने वाली धमनियों के संकुचन के साथ इस्केमिक हृदय रोग का संयोजन है।

इस्केमिक स्ट्रोक (आईएस) दुनिया के कई देशों में मौत का दूसरा प्रमुख कारण है। एमआई और एआई को मिलाकर लगभग 50 प्रतिशत हिस्सा है। दुनिया में सभी मौतों का। इस प्रकार, कोरोनरी और ब्राचियोसेफेलिक धमनियों (बीसीए) दोनों को नुकसान पहुंचाने वाले रोगियों में मृत्यु का खतरा दोगुना बढ़ जाता है - एमआई से और आईएस से।

हमारे आंकड़ों के अनुसार, कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण बीसीए घावों की आवृत्ति लगभग 16% है। हमने नॉन-इनवेसिव स्क्रीनिंग का उपयोग करके कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले 3000 से अधिक रोगियों का अध्ययन किया। न्यूरोलॉजिकल परीक्षा और बीसीए ऑस्केल्टेशन के साथ, कार्यक्रम में बीसीए घावों की जांच के लिए मुख्य गैर-आक्रामक विधि के रूप में डॉपलर अल्ट्रासाउंड शामिल है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि स्क्रीनिंग से रोगियों के स्पर्शोन्मुख समूहों में बीसीए घावों की एक उच्च घटना का पता चला।

जब इन रोगियों में हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण बीसीए स्टेनोज़ का पता लगाया जाता है, जिसमें स्पर्शोन्मुख समूह भी शामिल है, बीसीए की एंजियोग्राफिक परीक्षा कोरोनरी एंजियोग्राफी के साथ निदान में मुख्य भूमिका निभाती है। अध्ययन के परिणामस्वरूप, हमने पाया कि सबसे पहले आंतरिक कैरोटिड धमनी (आईसीए) की हार है - 73.4%। एक महत्वपूर्ण समूह में बीसीए (9.9%) के इंट्राथोरेसिक घावों वाले कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगी शामिल हैं।

कोरोनरी धमनी (एलसीए) के बाएं ट्रंक को नुकसान या बीसीए घाव के साथ संयोजन में कोरोनरी धमनी रोग के गंभीर और अस्थिर पाठ्यक्रम में कोरोनरी धमनियों के कई घावों को एकल-चरण ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। इसके लिए, निम्नलिखित मानदंड हैं: एक एकल पहुंच (स्टर्नोटॉमी), जिससे बीसीए पुनर्निर्माण और कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग दोनों का प्रदर्शन किया जा सकता है। यह पहली बार है जब हमने इस दृष्टिकोण को लागू किया है, क्योंकि यह एमआई और एआई की भयानक जटिलताओं से बचना संभव बनाता है।

गंभीर एनजाइना पेक्टोरिस और कई कोरोनरी घावों और / या आईसीए के घावों के साथ कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में आईसीए घावों के मामले में, हम पहले स्ट्रोक के विकास से बचने के लिए आईसीए का पुनर्निर्माण करते हैं, और फिर मायोकार्डियम को पुन: संवहनी करते हैं। मस्तिष्क की रक्षा के लिए, हमने अन्य चिकित्सा विधियों के संयोजन में एक हाइपोथर्मिक छिड़काव तकनीक विकसित की है। रोगी को 30 सी तक ठंडा करने के साथ हाइपोथर्मल छिड़काव न केवल मस्तिष्क के लिए, बल्कि मायोकार्डियम के लिए भी सुरक्षा है। सिंगल-स्टेज ऑपरेशन के दौरान, मस्तिष्क और मायोकार्डियम के रक्त परिसंचरण की सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है। इस युक्ति के प्रयोग से स्ट्रोक के विकास को रोकने में अच्छे परिणाम मिले हैं।

एक अन्य दृष्टिकोण कोरोनरी धमनियों और बीसीए पर पुनर्निर्माण कार्यों को दो चरणों में विभाजित करना है। पहले चरण का चुनाव कोरोनरी और कैरोटिड क्षेत्रों को नुकसान की गंभीरता पर निर्भर करता है। कैरोटिड धमनी के सकल संकुचन और कोरोनरी बिस्तर को मध्यम क्षति के साथ, पहला चरण कैरोटिड धमनियों का पुनर्निर्माण है, और फिर थोड़ी देर बाद - मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन। संकेतों के चुनाव के लिए यह दृष्टिकोण रोगियों के इस कठिन समूह के उपचार में काफी संभावनाएं खोलता है।

मिनिमली इनवेसिव इस्केमिक हार्ट सर्जरी

यह कोरोनरी सर्जरी की एक नई शाखा है। यह कृत्रिम परिसंचरण (सीआई) के उपयोग और न्यूनतम पहुंच के उपयोग के बिना धड़कने वाले दिल पर संचालन के प्रदर्शन पर आधारित है।

उरोस्थि की स्थिरता बनाए रखने के लिए एक सीमित, 5 सेमी तक लंबा थोरैकोटॉमी या आंशिक स्टर्नोटॉमी किया जाता है। दुनिया भर के कई क्लीनिकों में और हमारे केंद्र में, पिछले तीन वर्षों में इस पद्धति का उपयोग किया गया है। इस पद्धति को कलाकारों के संघ के वैज्ञानिक केंद्र, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद एल। बोकेरिया के अभ्यास में पेश किया गया था। कम आघात दर और न्यूनतम पहुंच के उपयोग के कारण ऑपरेशन के निस्संदेह फायदे हैं। 2-3 वें दिन, रोगी एक दिन से भी कम समय के लिए गहन चिकित्सा इकाई में रहने के बाद क्लिनिक छोड़ देते हैं। सर्जरी के बाद पहले घंटों में मरीज को बाहर निकाला जाता है। इस प्रकार के सर्जिकल उपचार के संकेत अभी भी काफी सीमित हैं: दुनिया के प्रमुख क्लीनिकों में, इस पद्धति का उपयोग 10-20 प्रतिशत में किया जाता है। इस्केमिक हृदय रोग के लिए सभी ऑपरेशन। आमतौर पर, आंतरिक स्तन धमनी (IAV) का उपयोग धमनी ग्राफ्ट के रूप में किया जाता है, मुख्य रूप से पूर्वकाल अवरोही धमनी को दरकिनार करने के लिए। धड़कने वाले दिल पर सम्मिलन के संचालन और अधिक सटीक प्रदर्शन के लिए मायोकार्डियम का स्थिरीकरण आवश्यक है।

ये ऑपरेशन बुजुर्ग, दुर्बल रोगियों में इंगित किए जाते हैं जो गुर्दे की बीमारी या अन्य पैरेन्काइमल अंगों की उपस्थिति के कारण इन्फ्रारेड का उपयोग नहीं कर सकते हैं। मिनिमली इनवेसिव सर्जरी दाएं कोरोनरी धमनी या बाएं कोरोनरी धमनी की दो शाखाओं पर बाएं या दाएं दृष्टिकोण से की जा सकती है। हमारे केंद्र में न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों का उपयोग करते हुए 50 से अधिक ऑपरेशन किए जाने के बाद, कोई जटिलता या मृत्यु नहीं हुई। आर्थिक कारक भी महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऑक्सीजनेटर का उपयोग करने की कोई आवश्यकता नहीं है।

न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के अन्य तरीकों में रोबोटिक्स का उपयोग करके ऑपरेशन शामिल हैं। हाल ही में, संयुक्त राज्य अमेरिका के विशेषज्ञों की मदद से हमारे केंद्र में मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के 4 ऑपरेशन किए गए। एक सर्जन द्वारा नियंत्रित रोबोट कोरोनरी धमनी और आंतरिक वक्ष धमनी के बीच एक सम्मिलन बनाता है। लेकिन जबकि यह तकनीक विकास के चरण में है।

ट्रांसमायोकार्डियल लेजर मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन

विधि बाएं वेंट्रिकुलर गुहा से सीधे रक्त प्रवाह के कारण मायोकार्डियम को रक्त की आपूर्ति में सुधार करने के विचार पर आधारित है। इस तरह के हस्तक्षेप को अंजाम देने के लिए कई प्रयास किए गए हैं। लेकिन लेजर तकनीक के इस्तेमाल से ही इस विचार को लागू करना संभव हो सका।

तथ्य यह है कि मायोकार्डियम में एक स्पंजी संरचना होती है और यदि इसमें कई उद्घाटन बनते हैं जो बाएं वेंट्रिकल की गुहा के साथ संचार करते हैं, तो रक्त मायोकार्डियम में प्रवेश करेगा और इसकी रक्त आपूर्ति में सुधार करेगा। हमारे केंद्र में, एल। बोकेरिया ने घरेलू लेजर के प्रायोगिक विकास और निर्माण के बाद, रूसी विज्ञान अकादमी के संस्थानों के साथ मिलकर मायोकार्डियम के ट्रांसमायोकार्डियल लेजर रिवास्कुलराइजेशन (टीएमएलआर) पर कई ऑपरेशन किए।

10-15 प्रतिशत से अधिक कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में कोरोनरी धमनियों और विशेष रूप से उनके बाहर के हिस्सों के इतने गंभीर घाव होते हैं कि बाईपास ग्राफ्टिंग द्वारा पुनरोद्धार करना संभव नहीं होता है। रोगियों के इस बड़े समूह में, मायोकार्डियल रक्त की आपूर्ति में सुधार करने का एकमात्र तरीका ट्रांसमायोकार्डियल लेजर रिवास्कुलराइजेशन है। हम तकनीकी विवरणों पर ध्यान नहीं देंगे, लेकिन हम यह बताएंगे कि ट्रांसमायोकार्डियल लेजर रिवास्कुलराइजेशन एक कृत्रिम रक्त परिसंचरण को जोड़ने के बिना पार्श्व थोरैकोटॉमी से किया जाता है। रक्त की आपूर्ति के निम्न स्तर वाले मायोकार्डियम के क्षेत्र में, कई पंचर चैनल लगाए जाते हैं, जिसके माध्यम से रक्त फिर मायोकार्डियम के इस्केमिक क्षेत्र में प्रवेश करता है। इन ऑपरेशनों को स्वतंत्र रूप से और अन्य कोरोनरी धमनियों के बाईपास ग्राफ्टिंग के संयोजन में किया जा सकता है। संचालित रोगियों के एक बड़े समूह में, अच्छे परिणाम प्राप्त हुए, जिससे मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन को निर्देशित करने के लिए विधि को अपनी भूमिका के करीब माना जा सके।

पृथक टीएमएलआर के अलावा, सीएबीजी के साथ टीएमएलआर का संयोजन मौजूद है और अधिक से अधिक ध्यान आकर्षित कर रहा है। कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों के एक महत्वपूर्ण हिस्से में, कोरोनरी धमनियों में से एक के फैलने वाले घावों की उपस्थिति के कारण पूर्ण पुनरोद्धार करना संभव नहीं है। इन मामलों में, एक संयुक्त दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है - मायोकार्डियल ज़ोन में एक निष्क्रिय डिस्टल बेड और लेजर एक्सपोज़र के साथ जहाजों के ग्राफ्टिंग को बायपास करना, जिसे एक व्यापक रूप से परिवर्तित पोत द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है। यह दृष्टिकोण अधिक से अधिक लोकप्रिय हो रहा है, क्योंकि यह सबसे पूर्ण मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन की अनुमति देता है।

TMLR के दीर्घकालिक परिणामों का अभी भी अध्ययन किए जाने की आवश्यकता है।

ऑटोआर्टेरियल मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन

80 के दशक की शुरुआत से कोरोनरी सर्जरी में ऑटोअर्टियल ग्राफ्ट का व्यापक रूप से उपयोग किया गया है, जब यह दिखाया गया था कि स्तन-कोरोनरी एनास्टोमोसिस की दूर की पेटेंट ऑटोवेनस शंट की तुलना में काफी अधिक है। वर्तमान में, स्तन-कोरोनरी एनास्टोमोसिस का उपयोग विश्व अभ्यास में और हमारे केंद्र में लगभग सभी मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन के लिए किया जाता है। हाल ही में, सर्जनों ने अन्य धमनी ग्राफ्ट में बढ़ती रुचि दिखाई है, जैसे कि दाहिनी आंतरिक वक्ष धमनी, दायां निलय ओमेंटल धमनी और रेडियल धमनी। पूर्ण स्व-धमनी पुनरोद्धार के लिए कई विकल्प विकसित किए गए हैं, जिनमें से कई हमारे क्लिनिक में उपयोग किए जाते हैं।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में पूर्ण स्व-धमनी पुनरोद्धार के लिए कोई इष्टतम योजना नहीं है। प्रत्येक प्रक्रिया के अपने संकेत और contraindications हैं, और दुनिया में विभिन्न ऑटोअर्टरीज का उपयोग करके पुनरोद्धार के परिणामों का तुलनात्मक मूल्यांकन किया जा रहा है। सामान्य प्रवृत्ति आज पूर्ण धमनी पुनरोद्धार के अनुपात में वृद्धि करना है।

इस्केमिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन

कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में, मायोकार्डियल सिकुड़न में तेजी से कमी वाले रोगियों का काफी बड़ा समूह है। बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (LVEF) में कमी को पारंपरिक रूप से CABG सर्जरी के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक माना जाता है। उसी समय, पर्याप्त पुनरोद्धार से मायोकार्डियल डिसफंक्शन का उलटा हो सकता है जब यह इस्किमिया के कारण होता है। यह अपने सिकुड़ा समारोह के अवसाद वाले रोगियों में प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन के तेजी से व्यापक उपयोग का आधार है। सर्जरी के लिए रोगियों के चयन में सबसे महत्वपूर्ण बिंदु सिकाट्रिकियल और इस्केमिक डिसफंक्शन का भेदभाव है। इस प्रयोजन के लिए, रेडियो आइसोटोप विधियों सहित कई तकनीकों का उपयोग किया जाता है, लेकिन आज तनाव इकोकार्डियोग्राफी की विधि को सबसे अधिक जानकारीपूर्ण माना जाता है। ठीक से स्थापित संकेतों के साथ, मायोकार्डियल सिकुड़न (और इस तरह के ऑपरेशन पहले ही हमारे केंद्र में 300 से अधिक में किए जा चुके हैं) के साथ रोगियों के सर्जिकल उपचार के संचित अनुभव के रूप में, इस समूह में सीएबीजी का जोखिम सर्जरी के जोखिम से अधिक नहीं है। कोरोनरी धमनी रोग वाले सामान्य रोगियों के समूह में। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इन रोगियों के सफल शल्य चिकित्सा उपचार के साथ, लंबे समय तक जीवित रहने की दर रूढ़िवादी उपचार के साथ जीवित रहने की दर से काफी अधिक है।

ट्रांसल्यूमिनल बैलून एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग

उपचार के एंडोवास्कुलर तरीके आईएचडी उपचार की समस्या का एक अलग बड़ा हिस्सा हैं। एंडोवास्कुलर विधियों के परिणाम सीएबीजी के परिणामों की तुलना में कम स्थिर होते हैं, लेकिन उनका लाभ यह है कि उन्हें थोरैकोटॉमी और कृत्रिम परिसंचरण की आवश्यकता नहीं होती है। एंडोवास्कुलर विधियों में लगातार सुधार किया जा रहा है, अधिक से अधिक नए प्रकार के स्टेंट दिखाई देते हैं, तथाकथित एथेरेक्टॉमी की एक तकनीक विकसित की गई है, जो एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के एक हिस्से को काटकर स्टेंट इम्प्लांटेशन से पहले पोत के लुमेन का विस्तार करना संभव बनाता है। . ये सभी विधियां निस्संदेह विकसित होंगी।

नई दिशाओं में से एक सर्जिकल और एंडोवास्कुलर मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन का संयोजन है। न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के विकास के संबंध में यह दृष्टिकोण विशेष रूप से प्रासंगिक हो गया है। कृत्रिम रक्त परिसंचरण के बिना हस्तक्षेप में, हृदय की पिछली सतह पर स्थित वाहिकाओं को बायपास करना हमेशा संभव नहीं होता है। ऐसे मामलों में, सीएबीजी के अलावा, ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी और अन्य प्रभावित कोरोनरी धमनियों का स्टेंटिंग बाद में किया जाता है। विधि में निश्चित रूप से अच्छी संभावनाएं हैं।

कोरोनरी सर्जरी की नई संभावनाओं की ओर डॉक्टरों की एक विस्तृत श्रृंखला का ध्यान आकर्षित करना आवश्यक है, जो किसी भी समाज के जीवन में एक शक्तिशाली सामाजिक कारक बन गया है। इसमें बड़ी क्षमता है और रोधगलन और इसकी जटिलताओं की रोकथाम की ओर जाता है। भविष्य में, इसकी संभावनाएं स्पष्ट हैं, और रूस में एक अग्रणी संस्थान के रूप में हमारे केंद्र की भूमिका हमेशा बढ़ेगी, स्पष्ट संगठन, वित्त पोषण और सर्जिकल उपचार के लिए रोगियों के समय पर रेफरल के अधीन।

प्रोफेसर व्लादिमीर रबोटनिकोव,
कार्डियोवास्कुलर के लिए वैज्ञानिक केंद्र
उनकी सर्जरी करें। एएन बकुलेवा RAMS।

एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी धमनी रोगकोरोनरी अपर्याप्तता के विकास की ओर जाता है। कोरोनरी स्केलेरोसिस की एक विशिष्ट विशेषता मुख्य कोरोनरी धमनियों और उनकी बड़ी शाखाओं के समीपस्थ भाग में स्टेनोटिक संकुचन की उपस्थिति है। बाधा के परिणामस्वरूप, प्रभावित धमनी के वितरण के क्षेत्र में मायोकार्डियम में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है और मायोकार्डियल इस्किमिया होता है। नतीजतन, हृदय की मांसपेशियों में ऑक्सीजन की आवश्यकता और इसे हृदय तक पहुंचाने की क्षमता के बीच एक बेमेल संबंध उत्पन्न होता है।

चिकित्सकीययह विसंगति एक स्टेनोकार्डिटिस लक्षण परिसर द्वारा प्रकट होती है, जिसकी एक विशेषता विशेषता दर्द सिंड्रोम है। दर्द व्यायाम के दौरान होता है (व्यावहारिक एनजाइना) या आराम करने पर (बाकी एनजाइना) और उरोस्थि के पीछे या हृदय के क्षेत्र में स्थानीयकृत होता है। कोरोनरी अपर्याप्तता की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ बहुत विविध हैं और मुख्य रूप से कोरोनरी स्केलेरोसिस के प्रसार की गंभीरता और प्रकृति और कोरोनरी धमनियों के संकुचन की डिग्री पर निर्भर करती हैं। वर्तमान में, कोरोनरी हृदय रोग के लिए रूढ़िवादी चिकित्सा के साथ, जिसे आंतरिक रोगों के दौरान विस्तार से वर्णित किया गया है, इस बीमारी के इलाज के सर्जिकल तरीकों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।
मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए, अप्रत्यक्ष और प्रत्यक्ष संचालन का प्रस्ताव दिया गया है।

अप्रत्यक्ष हस्तक्षेपों के बीचलंबे समय तक, वेनबर्ग का ऑपरेशन व्यापक था: प्रभावित कोरोनरी धमनी के क्षेत्र में आंतरिक वक्ष धमनी का मायोकार्डियम में आरोपण। मायोकार्डियम की संरचनात्मक विशेषताओं के कारण, प्रत्यारोपित और कोरोनरी धमनियों के बीच संपार्श्विक का एक नेटवर्क विकसित होता है, जिसके माध्यम से रक्त स्टेनोटिक कोरोनरी धमनी के पूल में बहता है, और इस प्रकार मायोकार्डियल इस्किमिया कम हो जाता है। हाल के लक्ष्यों में, चोट नैतिकता और तुलनात्मक रूप से कम दक्षता के कारण इस ऑपरेशन को छोड़ दिया गया है।

वर्तमान में, सबसे व्यापक है कोरोनरी धमनी की बाईपास सर्जरी: संवहनी ग्राफ्ट का उपयोग करके प्रभावित कोरोनरी धमनी को संकुचित स्थल के नीचे आरोही महाधमनी से जोड़ना। इसी समय, मायोकार्डियल इस्किमिया के क्षेत्र में कोरोनरी परिसंचरण की तत्काल बहाली होती है, एनजाइना पेक्टोरिस के लक्षण काफी हद तक गायब हो जाते हैं, मायोकार्डियल रोधगलन के विकास को रोका जाता है, और कई मामलों में रोगियों की काम करने की क्षमता भी बहाल हो जाती है। . कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए संकेत गंभीर एनजाइना पेक्टोरिस है जो एक या एक से अधिक मुख्य कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के अलग-अलग स्टेनोसिंग के कारण होता है, जिसमें पोत के लुमेन का 70% या उससे अधिक संकुचन होता है।

सबसे बड़ा प्रभावयह ऑपरेशन संरक्षित और व्यवहार्य मायोकार्डियम वाले रोगियों में देता है। शल्य चिकित्सा के लिए रोगियों के चयन में चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी और वेंट्रिकुलोग्राफी एक विशेष स्थान रखती है। इन विधियों की मदद से, कोरोनरी परिसंचरण की शारीरिक रचना, कोरोनरी स्केलेरोसिस के प्रसार की डिग्री, कोरोनरी धमनियों के घाव की प्रकृति, हृदय की मांसपेशियों को नुकसान के क्षेत्र का अध्ययन किया जाता है, मुआवजे के तरीके और तंत्र कोरोनरी परिसंचरण का उल्लंघन निर्धारित किया जाता है।

कोरोनरी धमनी की बाईपास ग्राफ्टिंगबाएं वेंट्रिकुलर गुहा के सक्रिय जल निकासी के साथ एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कुलेशन और कार्डियोप्लेजिया की स्थितियों में एक मध्य अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी से किया जाता है। दायां कोरोनरी, पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर, बाएं सर्कमफ्लेक्स धमनियां, साथ ही उनकी सबसे बड़ी शाखाओं को हिलाया जा सकता है। एक ही समय में चार कोरोनरी धमनियों को हिलाया जाता है। जब कोरोनरी अपर्याप्तता को हृदय के धमनीविस्फार के साथ जोड़ा जाता है, तो इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का दोष, या हृदय के वाल्व तंत्र को नुकसान होता है, कोरोनरी धमनी को दरकिनार करने और इंट्राकार्डियक पैथोलॉजी के सुधार का एक साथ ऑपरेशन किया जाता है।

संवहनी ग्राफ्ट के रूप मेंज्यादातर मामलों में, जांघ के महान सफ़ीन नस के खंडों का उपयोग किया जाता है। उनके साथ, आंतरिक स्तन धमनियों का उपयोग बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए किया जा सकता है। हमारे देश में मैमरी-कॉर्नियल एनास्टोमोसिस बनाने का पहला सफल ऑपरेशन 1964 में वी.आई.कोलेसोव द्वारा किया गया था। इसके अलावा, जांघ या रेडियल धमनी की गहरी धमनी के खंड संवहनी ग्राफ्ट के रूप में काम कर सकते हैं।

रक्त परिसंचरण की बहाली की पर्याप्तताप्रभावित कोरोनरी धमनी में शंट के माध्यम से रक्त प्रवाह की मात्रा पर निर्भर करता है। शंट के माध्यम से औसत रक्त प्रवाह 65 मिली / मिनट है। इस्केमिक मायोकार्डियम में रक्त परिसंचरण की बहाली से इसकी सिकुड़न क्षमता में काफी सुधार होता है: बाएं वेंट्रिकल में अंत डायस्टोलिक दबाव कम हो जाता है, बाएं वेंट्रिकल की डायस्टोलिक मात्रा कम हो जाती है, और इजेक्शन अंश बढ़ जाता है। ऑपरेशन के बाद, एनजाइना पेक्टोरिस के लक्षण पूरी तरह से गायब हो जाते हैं या रोगियों में काफी कम हो जाते हैं, शारीरिक गतिविधि के प्रति सहनशीलता बढ़ जाती है, मरीज काम पर लौट आते हैं।

तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता का सर्जिकल उपचार(मायोकार्डियल इंफार्क्शन) मुख्य रूप से कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग का उपयोग करके अवरुद्ध कोरोनरी धमनी में रक्त प्रवाह की शीघ्र बहाली के उद्देश्य से है। दिल का दौरा पड़ने की शुरुआत के बाद पहले 4-6 घंटों में सबसे प्रभावी ऑपरेशन किया जाता है। ऐसे मामलों में जहां तीव्र रोधगलन कार्डियोजेनिक शॉक के साथ होता है, एक काउंटरपल्सेटर का उपयोग करके एक सहायक परिसंचरण किया जा सकता है। संचार समर्थन के उपयोग से नैदानिक ​​​​चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी करना और सर्जिकल हस्तक्षेप की संभावना निर्धारित करना संभव हो जाता है, साथ ही ऑपरेशन और ऑपरेशन के लिए कम जोखिम के साथ खुद को तैयार करना संभव हो जाता है।

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इस्केमिक हृदय रोग (आईएचडी) एक रोग संबंधी स्थिति है जो कोरोनरी धमनियों को नुकसान के कारण मायोकार्डियम को रक्त की आपूर्ति के सापेक्ष या पूर्ण हानि की विशेषता है। कोरोनरी हृदय रोग का शल्य चिकित्सा उपचार २०वीं शताब्दी में चिकित्सा की मुख्य घटनाओं में से एक है। इस्केमिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन वाले रोगियों के समूह में, पुनरोद्धार ऑपरेशन से हेमोडायनामिक मापदंडों में सुधार होता है: बाएं वेंट्रिकल में अंत डायस्टोलिक दबाव में कमी, कार्डियक और शॉक उत्सर्जन में वृद्धि, साथ ही बाईं ओर का इजेक्शन अंश निलय अधिकांश अध्ययनों के परिणामों से पता चला है कि 75-95% ऑपरेशन वाले रोगियों में एनजाइना पेक्टोरिस की स्थिति में महत्वपूर्ण सुधार या पूरी तरह से गायब हो गया है।

कार्डिएक इस्किमिया

मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन

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मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन सर्जरी के संकेत, साथ ही सर्जरी के किसी भी क्षेत्र में सर्जरी के संकेत तीन "व्हेल" पर आधारित हैं: रोग की नैदानिक ​​तस्वीर, घाव की शारीरिक रचना, और अंग कार्य।

एक मरीज के सर्जिकल उपचार के लिए क्लासिक नैदानिक ​​​​संकेत ड्रग थेरेपी के लिए गंभीर एनजाइना पेक्टोरिस प्रतिरोधी है। हालांकि, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता हमेशा कोरोनरी घावों की गंभीरता से संबंधित नहीं होती है। इसके अलावा, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत में तेज कमी और "एनजाइना पेक्टोरिस" सिंड्रोम के गठन में कई रोगजनक लिंक पर प्रभाव के कारण आधुनिक ड्रग थेरेपी अत्यधिक प्रभावी है।

इसलिए, हाल के वर्षों में, सर्जरी के लिए शारीरिक संकेत सामने आए हैं, अर्थात् स्थानीयकरण, कोरोनरी धमनियों के संकुचन की डिग्री और प्रभावित वाहिकाओं की संख्या।

मुख्य शारीरिक संकेत हैं:

1. बाईं कोरोनरी धमनी का महत्वपूर्ण स्टेनोसिस;
2. पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर शाखा (एलएडी) के महत्वपूर्ण (70% से अधिक) समीपस्थ स्टेनोसिस और सर्कमफ्लेक्स शाखा के समीपस्थ स्टेनोसिस;
3. तीन-पोत घाव;
4. 50% से कम के बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश के साथ संयोजन में महत्वपूर्ण समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस की उपस्थिति में द्विपक्षीय घाव या गैर-आक्रामक परीक्षण द्वारा पुष्टि की गई इस्किमिया के साथ;
5. समीपस्थ एलएडी के स्टेनोसिस के साथ एक या दो पोत का घाव, इस्केमिक हृदय रोग की एक स्पष्ट तस्वीर;

इस्केमिक हृदय रोग के लिए ऑपरेशन के प्रकार

ए अप्रत्यक्ष पुनरोद्धार तकनीक

• सहानुभूति
• कार्डियोपेक्सी
  • omentocardiopexy
  • न्यूमोकार्डियोपेक्सी
  • पेरीकार्डियोपेक्सी
• Fieschi का ऑपरेशन
• वेनबर्ग ऑपरेशन

बी प्रत्यक्ष पुनरोद्धार तकनीक

• कोरोनरी धमनी की बाईपास ग्राफ्टिंग
• स्तन कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग
• गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी सम्मिलन
• कोरोनरी धमनियों का ऑटोप्लास्टी
• कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग
• कोरोनरी धमनियों का गुब्बारा फैलाव
• Endarterectomy

अप्रत्यक्ष पुनरोद्धार तकनीक

वे कोरोनरी सर्जरी के भोर में उठे और कृत्रिम परिसंचरण की कमी से जुड़े थे, जो शरीर और मायोकार्डियम को इस्किमिया से बचा सकते थे। साथ ही, कई तकनीकों का उपयोग अभी भी किया जा रहा है जब किसी भी कारण से, प्रत्यक्ष पुनरोद्धार करना असंभव है। [२, पृ.५५]

पहले ऑपरेशन का उद्देश्य दर्द सिंड्रोम को खत्म करना, बेसल चयापचय दर को कम करना, या मायोकार्डियम में रक्त वाहिकाओं और संपार्श्विक से समृद्ध अंगों और ऊतकों को ठीक करना था।

सहानुभूति... यह एक सर्जिकल ऑपरेशन है, जिसका कार्य संवहनी दीवार के रोमांच में स्थित सहानुभूति तंत्रिका तंतुओं के साथ तंत्रिका आवेगों के संचरण को रोकना है। यह विचार १०० साल पहले फ्रांसीसी शरीर विज्ञानी फ्रांकोइस-फ्रैंक द्वारा व्यक्त किया गया था, जिन्होंने सुझाव दिया था कि गर्भाशय ग्रीवा के सहानुभूति गैन्ग्लिया के उच्छेदन से एनजाइना पेक्टोरिस का उन्मूलन हो सकता है। व्यवहार में, इस विचार को 1916 में टी। जोन्नेस्को द्वारा लागू किया गया था।

बाद में, अभिवाही दर्द आवेगों को बाधित करके एनजाइना पेक्टोरिस को खत्म करने के उद्देश्य से अन्य तकनीकों का प्रस्ताव किया गया था - पश्च राइजोटॉमी (रीढ़ की हड्डी के पीछे की जड़ों का चौराहा), विभिन्न प्रकार की सहानुभूति अवरोध। इन ऑपरेशनों की तीखी आलोचना की गई क्योंकि उन्होंने रोगी को खतरे की चेतावनी देते हुए दर्द के हमलों को समाप्त कर दिया। दूसरी ओर, कई शोधकर्ताओं के अनुसार, इस तरह के न्यूरोसर्जिकल हस्तक्षेप से मायोकार्डियम द्वारा ऑक्सीजन की खपत में कमी आई, जिसका रोग के पाठ्यक्रम पर लाभकारी प्रभाव पड़ा।

कार्डियोपेक्सी... हृदय को रक्त की आपूर्ति का एक अतिरिक्त स्रोत बनाने के उद्देश्य से अप्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के संचालन सबसे व्यापक हैं। 1932 में पहली बार एल. मोरित्ज़ और एस. हडसन ने इस उद्देश्य के लिए पेरीकार्डियम का उपयोग करने का सुझाव दिया। 1935 में बेक एस ने एपिकार्डियम का स्कारिफिकेशन किया, यह विश्वास करते हुए कि पेरिकार्डियम और एपिकार्डियम के बीच आसंजनों के गठन के परिणामस्वरूप, पेरिकार्डियल वाहिकाएं मायोकार्डियम में विकसित होंगी। सबसे व्यापक तरीका एस। थॉम्पसन है, जिसमें आसंजन बनाने के लिए पेरिकार्डियल गुहा में टैल्कम पाउडर का छिड़काव होता है। इन हस्तक्षेपों को कार्डियोपेरीकार्डियोपेक्सी कहा गया है। हालांकि, कोरोनरी धमनी रोग के उपचार के लिए इस प्रकार की शल्य चिकित्सा पद्धति व्यापक नहीं है।

1937 में L. O'Shaughnessy ने पहली बार मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए टिशू ग्राफ्ट का इस्तेमाल किया। उन्होंने एपिकार्डियम के लिए एक पेडिकल फ्लैप को सीवन किया। इस ऑपरेशन, जिसे ओमेंटोकार्डियोपेक्सी कहा जाता है, ने कई समान तरीकों का विकास किया। हृदय को रक्त की आपूर्ति का एक अतिरिक्त स्रोत बनाने के लिए, सर्जनों ने फेफड़े के ऊतकों, पेक्टोरल मांसपेशियों, मीडियास्टिनल वसा, एक त्वचा के फ्लैप और यहां तक ​​​​कि छोटी आंत के एक हिस्से का भी इस्तेमाल किया।

ऑपरेशन फिस्ची... यह 1939 में इतालवी सर्जन डी. फिस्ची द्वारा प्रस्तावित आंतरिक वक्ष धमनियों (IAD) के द्विपक्षीय बंधाव का एक ऑपरेशन है। लेखक के अनुसार, पेरिकार्डियो-डायाफ्रामिक शाखा के निर्वहन के ठीक नीचे IAD के बंधाव से रक्त का प्रवाह बढ़ जाता है यह धमनी, जिसमें कोरोनरी धमनियों की शाखाओं के साथ सम्मिलन होता है।

वेनबर्ग ऑपरेशन... यह मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के अप्रत्यक्ष और प्रत्यक्ष तरीकों के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति पर कब्जा कर लेता है और इसमें मायोकार्डियम में आंतरिक वक्ष धमनी के रक्तस्रावी डिस्टल अंत को आरोपित करना होता है, जो पहले इंट्रामायोकार्डियल हेमेटोमा के गठन की ओर जाता है, और बाद में आईएवी के बीच एनास्टोमोसेस के विकास के लिए होता है। और कोरोनरी धमनियों की शाखाएँ। वेनबर्ग पद्धति का मुख्य नुकसान पुनरोद्धार के तत्काल प्रभाव की कमी थी।

प्रत्यक्ष पुनरोद्धार तकनीक

50 के दशक के मध्य से, कोरोनरी हृदय रोग के लिए, सर्जनों ने प्रत्यक्ष पुनरोद्धार के तरीकों का उपयोग करना शुरू कर दिया। प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन को आमतौर पर कोरोनरी धमनियों पर सीधे हस्तक्षेप के रूप में समझा जाता है। इस तरह का पहला हस्तक्षेप कोरोनरी एंडेटेरेक्टॉमी (ईएई) था।

कोरोनरी एंडाटेरेक्टॉमी... इसके अग्रणी अमेरिकी सर्जन एस. बेली थे। उन्होंने ईएई के तीन तरीके विकसित किए: प्रत्यक्ष, पूर्वगामी और प्रतिगामी - कृत्रिम परिसंचरण की स्थितियों के तहत कोरोनरी धमनियों के छिद्रों के माध्यम से। एस. बेली ने इस प्रक्रिया के लिए विशेष उपकरण भी विकसित किए हैं, जिनमें कोरोनरी धमनियों के लिए माइक्रोक्यूरेट्स शामिल हैं।

एंडाटेरेक्टॉमी धमनी पोत की दीवार की आंतरिक परत को हटाने है, जिसमें एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तित इंटिमा और मीडिया का हिस्सा शामिल है, और 1948 में डॉस सैंटोस द्वारा परिधीय धमनियों पर विकसित किया गया था। मायोकार्डियल रोधगलन के विकास के साथ कोरोनरी धमनी घनास्त्रता द्वारा एंडाटेरेक्टॉमी अक्सर जटिल थी, और इन हस्तक्षेपों के दौरान मृत्यु दर बहुत अधिक थी। इस प्रक्रिया ने आज तक अपने ज्ञात अर्थ को बरकरार रखा है। कोरोनरी धमनियों के फैलने वाले घावों के साथ, कभी-कभी सीएबीजी के साथ संयोजन में ईएई करना आवश्यक होता है।

स्तन कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग... 1964 में, रूसी सर्जन वी.आई.कोलेसोव ने स्तन-कोरोनरी एनास्टोमोसिस (एमसीए) का दुनिया का पहला सफल ऑपरेशन किया। वर्तमान में, वी.आई. कोलेसोव को दुनिया भर में मान्यता प्राप्त है, और प्रसिद्ध अमेरिकी सर्जन डी। एगर ने उन्हें कोरोनरी सर्जरी का अग्रणी कहा। कोलेसोव वी.आई. धड़कने वाले दिल पर कृत्रिम रक्त परिसंचरण के उपयोग के बिना एमसीए लागू किया। (चित्र एक)

चावल। 1. कोलेसोव के अनुसार थोरैसिक एनास्टोमोसिस

ऑपरेशन के मुख्य चरण:

1) दिल तक पहुंच, आमतौर पर एक मध्य स्टर्नोटॉमी द्वारा किया जाता है;

2) एचएवी का आवंटन; स्टर्नोटॉमी के उत्पादन के साथ-साथ सर्जनों की एक अन्य टीम द्वारा किए गए ऑटोवेनस ग्राफ्ट का संग्रह;

3) महाधमनी और वेना कावा के आरोही भाग का कैनुलेशन और आईसी को जोड़ना;

4) कार्डियोप्लेजिक कार्डियक अरेस्ट के साथ महाधमनी के आरोही भाग की जकड़न;

5) कोरोनरी धमनियों के साथ डिस्टल एनास्टोमोसेस लगाना;

6) महाधमनी के आरोही भाग से क्लैंप को हटाना;

7) एयर एम्बोलिज्म की रोकथाम;

8) हृदय गतिविधि की बहाली;

9) समीपस्थ एनास्टोमोसेस का अधिरोपण;

10) आईआर अक्षम करें;

१२) पेरिकार्डियल गुहा के जल निकासी के साथ स्टर्नोटॉमी चीरा लगाना।

आंतरिक वक्ष धमनी को एक फ्लैप या कंकाल पर अलग किया जाता है। (अंजीर। 2) कंकाल एचएवी का लाभ इसकी लंबी लंबाई है। उसी समय, जब एचएवी को फ्लैप पर अलग किया जाता है, तो पोत की दीवार पर आघात का खतरा कम हो जाता है। सुविधा के लिए, एचएवी अलगाव के लिए एक विशेष प्रतिकर्षक का उपयोग किया जाता है। संवहनी ऐंठन को दूर करने के लिए, पैपावरिन के एक घोल को एचएवी के लुमेन में इंजेक्ट किया जाता है और एचएवी में उसी पैपावरिन के घोल में भिगोए हुए नैपकिन के साथ लपेटा जाता है। ऑपरेशन मध्यम हाइपोथर्मिक आईसी (28-30 डिग्री सेल्सियस) की शर्तों के तहत किया जाता है।

विधि के लाभ:

आंतरिक वक्ष और कोरोनरी धमनियों के व्यास के बीच अधिक से अधिक पत्राचार;

एनास्टोमोसिस सजातीय ऊतकों के बीच लगाया जाता है;

आंतरिक वक्ष धमनी के छोटे व्यास के कारण, इसके माध्यम से बड़ा रक्त प्रवाह ऑटोवेनस शंट के माध्यम से कम होता है, लेकिन रैखिक वेग अधिक होता है, जो सैद्धांतिक रूप से घनास्त्रता की घटनाओं को कम करना चाहिए;

केवल एक सम्मिलन को लागू करने की आवश्यकता है, जो ऑपरेशन के समय को छोटा करता है;

आंतरिक स्तन धमनी एथेरोस्क्लेरोसिस से शायद ही कभी प्रभावित होती है।

विधि की सीमाएं:

केवल दो आंतरिक स्तन धमनियां हैं, जो कई धमनियों को पुन: संवहनी करने की क्षमता को सीमित करती हैं;

आंतरिक स्तन धमनी का अलगाव एक अधिक जटिल प्रक्रिया है।

चावल। 2.मैमरी कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग

कोरोनरी धमनी की बाईपास ग्राफ्टिंग... एथेरोस्क्लेरोसिस से प्रभावित और संकुचित क्षेत्र को बायपास करते हुए महाधमनी या प्रणालीगत धमनी और कोरोनरी पोत के बीच एक बाईपास शंट बनाने का विचार चिकित्सकीय रूप से रेने फेवलोरो द्वारा 1967 में महसूस किया गया था। इससे पहले, 1962 में, डेविड सबिस्टन (ड्यूक विश्वविद्यालय), एक बड़े सेफेनस का उपयोग कर रहे थे। एक संवहनी कृत्रिम अंग के रूप में शिरा, महाधमनी और कोरोनरी धमनी के बीच एक अलग धकेलना रखा। हालाँकि, इस ऑपरेशन के बारे में संदेश 1973 में, यानी 9 साल बाद सामने आया।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (चित्र 3) कोरोनरी हृदय रोग के शल्य चिकित्सा उपचार में प्रभावी संचालन की श्रेणी से संबंधित है। जांघ की बड़ी सफ़ीनस नस के एक खंड के साथ कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग का ऑपरेशन कृत्रिम परिसंचरण के तहत किया जाता है। सर्जिकल दृष्टिकोण: आमतौर पर एक मध्य अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी, जो दाएं और बाएं कोरोनरी धमनियों की अवरोही शाखाओं तक पहुंचने की अनुमति देता है। ऑपरेशन कोरोनरी धमनी के अलगाव के साथ शुरू होता है, रोड़ा स्थल के ऊपर बंधाव। डिस्टल आर्टेरियोवेनस एनास्टोमोसिस लागू किया जाता है। ऑपरेशन के अगले चरण में आरोही महाधमनी के पार्श्व निचोड़ द्वारा समीपस्थ महाधमनी सम्मिलन को लगाया जाता है, जिसमें 1 * 0.3 सेमी के व्यास के साथ एक अंडाकार उद्घाटन होता है, और एक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस लागू होता है। जांघ की महान सफ़ीन नस के अलावा, आंतरिक वक्ष, रेडियल और निचले अधिजठर स्व-धमनी का उपयोग किया जाता है। कोरोनरी धमनियों के कई घावों के मामले में, कई शंट किए जाते हैं (2 से 6 तक)। [६, पृ.१७९]

चावल। 3. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए कई तकनीकी विकल्प हैं (चित्र 4, 5):

1. "सर्पेन्टाइन" या अनुक्रमिक शंट

यह क्रमिक एनास्टोमोसेस के साथ एक शंट का नाम है, अर्थात, एक ग्राफ्ट का उपयोग करके, कई कोरोनरी धमनियों या एक कोरोनरी धमनी को दो स्तरों पर शंट किया जाता है। इस मामले में, क्रमिक साइड-टू-साइड एनास्टोमोसेस को ग्राफ्ट और पुनरोद्धार वाले पोत और एक डिस्टल एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस के बीच लगाया जाता है। 5 कोरोनरी धमनियों तक एक ऑटोवेनस ग्राफ्ट के साथ शंटिंग के मामलों का वर्णन किया गया है। सबसे अच्छा विकल्प एक ग्राफ्ट के साथ दो, अधिकतम तीन शाखाओं को बायपास करना है।

2. यू के आकार का शंट

यह एक शंट के समीपस्थ सम्मिलन को दूसरे के किनारे पर टांके लगाकर बनाया जाता है। इसका उपयोग महाधमनी के आरोही भाग की दीवार के महत्वपूर्ण पतलेपन के लिए या महाधमनी के एक छोटे से क्षेत्र और बड़ी संख्या में पुनरोद्धार वाले जहाजों के लिए किया जाता है।

चावल। 4 वाई के आकार का शंट

अंजीर। 5 "सर्पेन्टाइन" या अनुक्रमिक शंट

कोरोनरी स्टेंटिंग... यह एक ऑपरेशन है जो आपको कोरोनरी धमनी के संकुचन के स्थान पर स्टेंट लगाकर कोरोनरी धमनियों में रक्त के प्रवाह को बहाल करने की अनुमति देता है। एक स्टेंट प्रभावित पोत की दीवार का समर्थन करने और उसके लुमेन के व्यास को बनाए रखने के लिए एक इंट्रावास्कुलर कृत्रिम अंग है। स्टेंट का डिज़ाइन उच्चतम गुणवत्ता के अक्रिय धातु मिश्र धातु से बना एक पतला जालीदार फ्रेम होता है, जिसे बर्तन के अंदर एक गुब्बारे द्वारा आवश्यक व्यास तक विस्तारित किया जाता है।

स्टेंट के प्रकार:

· मेटल स्टेंट (बेयर मेटल स्टेंट) - स्टेनलेस स्टील या कोबाल्ट-क्रोमियम मिश्र धातु से बना इंट्रावास्कुलर प्रोस्थेसिस। धातु के स्टेंट का उपयोग पहले 30 दिनों में घनास्त्रता के जोखिम से जुड़ा होता है और इसके लिए 1 महीने के लिए दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता होती है, साथ ही 6-9 महीनों के भीतर रेस्टेनोसिस (पोत के फिर से संकुचित होने) का 20-30% जोखिम होता है। आरोपण के बाद।

एंटीप्रोलिफेरेटिव ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट - एक लेपित कोबाल्ट-क्रोमियम मिश्र धातु इंट्रावास्कुलर प्रोस्थेसिस जो एक दवा जारी करता है जो पोत को फिर से संकुचित करने से रोकता है। दवा की परत बाद में घुल जाती है।

कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग तकनीक। (चित्र 6)

कोरोनरी एंजियोग्राफी के स्तर पर, कोरोनरी धमनियों के संकुचन की प्रकृति, स्थान और डिग्री निर्धारित की जाती है, जिसके बाद वे ऑपरेशन के लिए आगे बढ़ते हैं।

फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत, स्टेंट को स्टेनोसिस में लाया जाता है, जिसके बाद सर्जन गुब्बारे को फुलाता है, जिस पर एक निश्चित दबाव के लिए एक मैनोमीटर (डिफ्लेटर) के साथ एक सिरिंज के साथ स्टेंट पहना जाता है। गुब्बारा फुलाता है, स्टेंट फैलता है और भीतरी दीवार के खिलाफ दबाता है, जिससे एक कठोर फ्रेम बनता है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि स्टेंट पूरी तरह से फैला हुआ है, गुब्बारे को कई बार फुलाया जाता है। फिर गुब्बारे को हवा से निकाल दिया जाता है और एक गाइडवायर और कैथेटर के साथ धमनी से हटा दिया जाता है। स्टेंट पोत के लुमेन को बरकरार रखता है और संरक्षित करता है। धमनी के घाव की लंबाई के आधार पर एक या अधिक स्टेंट का उपयोग किया जा सकता है।

चावल। 6. धमनी स्टेंटिंग के चरण

कम जटिलता दर के बावजूद, कोरोनरी स्टेंटिंग में एक निश्चित जोखिम होता है।

स्टेंटिंग के दौरान आने वाली मुख्य जटिलताओं में सेरेब्रोवास्कुलर (0.22%), संवहनी (2% से), और मृत्यु (1.27%) हैं। कोरोनरी स्टेंटिंग की प्रभावशीलता को सीमित करने वाला मुख्य कारक रेस्टेनोसिस प्रक्रिया है। रेस्टेनोसिस - पोत के लुमेन का बार-बार संकुचन, जिससे रक्त प्रवाह में कमी आती है। इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस - स्टेंट के अंदर कोरोनरी वेसल के लुमेन का फिर से संकुचित होना।

रेस्टेनोसिस के जोखिम कारक हैं:

- न्युतिमा के बढ़ते प्रसार के लिए आनुवंशिक प्रवृत्ति;

- मधुमेह;

- प्रभावित खंड के पैरामीटर: पोत का व्यास, चोट की लंबाई, स्टेनोसिस का प्रकार;

- प्रक्रिया के पाठ्यक्रम की विशेषताएं: पोत की चोट की लंबाई, अवशिष्ट विच्छेदन, प्रत्यारोपित स्टेंट की संख्या, स्टेंट का व्यास और पोत की सतह पर इसके क्षेत्र का अनुपात।

कोरोनरी आर्टरी बैलून एंजियोप्लास्टी... पिछले 10-15 वर्षों में कोरोनरी धमनी की बीमारी के उपचार में, स्टेनोटिक कोरोनरी धमनियों के ट्रांसल्यूमिनल बैलून डिलेटेशन (एंजियोप्लास्टी) द्वारा मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन का उपयोग किया गया है। 1977 में ए। ग्रंटज़िग द्वारा इस पद्धति को कार्डियोलॉजिकल अभ्यास में पेश किया गया था। कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में कोरोनरी धमनियों की एंजियोप्लास्टी के लिए संकेत है कि इसके समीपस्थ भागों में कोरोनरी धमनी को हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण क्षति होती है, बशर्ते इस धमनी के डिस्टल बेड को कोई स्पष्ट कैल्सीफिकेशन और क्षति न हो।

कोरोनरी धमनियों की एंजियोप्लास्टी करने के लिए, दो कैथेटर की एक प्रणाली का उपयोग किया जाता है: एक गाइड कैथेटर और एक फैलाव कैथेटर। सामान्य तरीके से कोरोनरी एंजियोग्राफी करने के बाद, एंजियोग्राफिक कैथेटर को एक गाइड कैथेटर से बदल दिया जाता है, जिसके माध्यम से एक डिलेटेशन कैथेटर को स्टेनोटिक कोरोनरी धमनी में पारित किया जाता है। भरे जाने पर कैन का अधिकतम व्यास ३-३.७ मिमी है; ढह गई अवस्था में, इसका व्यास १.२-१.३ मिमी है। कैथेटर को स्टेनोटिक धमनी में पारित किया जाता है। स्टेनोसिस के क्षेत्र से बाहर, धमनी में पूर्ववर्ती दबाव कम हो जाता है और इस प्रकार छिड़काव दबाव स्टेनोसिस (संपार्श्विक रक्त प्रवाह के कारण) के लिए बाहर का तय होता है। जब गुब्बारा स्टेनोटिक खंड तक पहुंचता है, तो बाद वाला 5 एटीएम के दबाव में होता है। 30% कंट्रास्ट एजेंट समाधान भरें। गुब्बारा इस अवस्था में 5-60 सेकेंड के लिए होता है, जिसके बाद इसे खाली कर दिया जाता है और स्टेनोसिस के नीचे छिड़काव दबाव फिर से मापा जाता है। यदि आवश्यक हो, तो कैन को कई बार रिफिल किया जा सकता है। दबाव प्रवणता में कमी प्रक्रिया की समाप्ति के लिए मुख्य दिशानिर्देश के रूप में कार्य करती है। बार-बार एंजियोग्राफिक नियंत्रण आपको अवशिष्ट स्टेनोसिस की डिग्री निर्धारित करने की अनुमति देता है।

सफलता का मुख्य मानदंड एंजियोप्लास्टी के बाद स्टेनोसिस की डिग्री में 20% से अधिक की कमी माना जाता है। राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान (यूएसए) के सारांश आंकड़ों के अनुसार, कोरोनरी धमनियों के गुब्बारे के फैलाव का कुल सकारात्मक परिणाम लगभग 65% रोगियों में प्राप्त होता है। एनजाइना पेक्टोरिस के संक्षिप्त इतिहास और समीपस्थ धमनी घावों में युवा रोगियों में इस प्रक्रिया के साथ सफलता की संभावना बढ़ जाती है।

कोरोनरी एंजियोप्लास्टी की मुख्य जटिलताएँ हैं:

तीव्र रोधगलन (5.3%)

कोरोनरी धमनी का रोड़ा (4.6%)

कोरोनरी धमनी की ऐंठन (4.5%)

वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन (1.8%)

कोरोनरी धमनी एंजियोप्लास्टी का नैदानिक ​​प्रभाव लगभग 80% रोगियों में एनजाइना के हमलों का गायब होना या महत्वपूर्ण कमी है, प्रक्रिया के सफल परिणाम के साथ, 90% से अधिक में व्यायाम सहिष्णुता में वृद्धि, और मायोकार्डियल सिकुड़न और छिड़काव में सुधार।

ग्रंथ सूची संदर्भ

इवानोवा यू.यू. इस्केमिक हृदय रोग का सर्जिकल उपचार // अंतर्राष्ट्रीय छात्र वैज्ञानिक बुलेटिन। - 2015. - नंबर 6 ।;
यूआरएल: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (पहुंच की तिथि: 12/13/2019)। हम आपके ध्यान में "अकादमी ऑफ नेचुरल साइंसेज" द्वारा प्रकाशित पत्रिकाओं को लाते हैं।

कोरोनरी हृदय रोग के सर्जिकल उपचार में मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन शामिल है - मायोकार्डियम में बिगड़ा हुआ रक्त की आपूर्ति की बहाली, साथ ही कोरोनरी धमनी रोग की जटिलताओं के उपचार में: हृदय धमनीविस्फार, घनास्त्रता, वाल्व अपर्याप्तता, आदि। मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन, जैसे इस्केमिक की फार्माकोथेरेपी हृदय रोग के तीन मुख्य लक्ष्य हैं: रोग के पूर्वानुमान में सुधार करना, रोग के लक्षणों को कम करना और रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना।

मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के तरीके:

प्रत्यक्ष (प्रत्यक्ष पुनरोद्धार) - प्राकृतिक, पहले से मौजूद मार्गों (यानी कोरोनरी धमनियों) के साथ रक्त प्रवाह की बहाली;

अप्रत्यक्ष (अप्रत्यक्ष पुनरोद्धार) - प्रभावित धमनियों को दरकिनार करते हुए अतिरिक्त रक्त प्रवाह पथ का निर्माण।

प्रत्यक्ष पुनरोद्धार का सबसे आम तरीका कोरोनरी धमनियों में पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेप है, और अप्रत्यक्ष - कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग। प्रत्येक पुनरोद्धार विधि के अपने फायदे और नुकसान हैं, साथ ही संकेत और मतभेद भी हैं। एक विधि या किसी अन्य की पसंद का निर्धारण करने वाले मुख्य कारक लक्षणों की गंभीरता, घाव की प्रकृति और व्यक्तिगत हृदय जोखिम हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण से, एक महत्वपूर्ण कारक हस्तक्षेप करने की तकनीकी व्यवहार्यता है, जिसका अर्थ न केवल आवश्यक उपकरण है, बल्कि कोरोनरी धमनियों को नुकसान की प्रकृति भी है। इसके अलावा, जब एक पुनरोद्धार विधि चुनते हैं, तो सहवर्ती रोगों, साथ ही साथ रोगी की इच्छा को भी ध्यान में रखा जाता है। कोरोनरी धमनी रोग के शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता और विधि पर निर्णय आमतौर पर कार्डियोलॉजिस्ट और कार्डियक सर्जन द्वारा संयुक्त रूप से किया जाता है।

मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए मुख्य संकेत:

बाईं कोरोनरी धमनी ट्रंक के स्टेनोसिस के बराबर - पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी और परिधि धमनी के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस;

महान जहाजों के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस।

मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के लिए मुख्य मतभेद:

एनजाइना पेक्टोरिस के हल्के लक्षणों की उपस्थिति में या पर्याप्त दवा चिकित्सा के अभाव में, पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी के स्पष्ट समीपस्थ संकुचन के बिना एक या दो कोरोनरी धमनियों का स्टेनोसिस;

कोरोनरी धमनियों की सीमा रेखा स्टेनोसिस (कोरोनरी धमनी के बाएं ट्रंक को छोड़कर) और गैर-आक्रामक परीक्षा में मायोकार्डियल इस्किमिया के संकेतों की अनुपस्थिति;

हेमोडायनामिक रूप से महत्वहीन स्टेनोसिस; पेरिऑपरेटिव जटिलताओं और मृत्यु का उच्च जोखिम;

ऑन्कोलॉजिकल रोग (विरोधों का मूल्यांकन व्यक्तिगत रूप से किया जाता है, पुनरोद्धार की चुनी हुई विधि को ध्यान में रखते हुए)।

ध्यान दें

कोरोनरी धमनियों पर और कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए, एक नियम के रूप में, उपरोक्त मतभेदों को ध्यान में रखा जाता है। लेकिन पुनरोद्धार के अन्य तरीकों के लिए, उदाहरण के लिए, लेजर, कुछ contraindications, इसके विपरीत, संकेत बन जाते हैं।

पर्क्यूटेनियस कोरोनरी आर्टरी इंटरवेंशन

कोरोनरी धमनियों पर पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेप के अभ्यास में परिचय ने चिकित्सा की एक नई शाखा खोली है - इनवेसिव कार्डियोलॉजी। 1977 के बाद से, जब ए। ग्रुएंट्ज़िग ने पहली बार कोरोनरी धमनियों के कैथेटर फैलाव का प्रदर्शन किया, तो इस तरह के ऑपरेशनों की संख्या बढ़ रही है, नवीनतम आंकड़ों के अनुसार, प्रति वर्ष 1 मिलियन से अधिक। कोरोनरी धमनी रोग के उपचार की इस पद्धति में लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं होती है, स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जाता है, जो उपचार की लागत और पुनर्वास समय को काफी कम कर देता है।

इस क्षेत्र में नई प्रौद्योगिकियों के विकास ने इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में कोरोनरी धमनियों पर जोड़तोड़ करना संभव बना दिया है, जो हस्तक्षेप की गुणवत्ता में काफी सुधार करता है और पेरिऑपरेटिव जटिलताओं की संभावना को कम करता है।

कोरोनरी धमनियों पर पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेप में प्रभावित धमनियों के माध्यम से रक्त के प्रवाह को बहाल करने के लिए निम्नलिखित बुनियादी जोड़तोड़ शामिल हैं:

कोरोनरी धमनियों का गुब्बारा एंजियोप्लास्टी;

कोरोनरी धमनियों के एंडोप्रोस्थेटिक्स (स्टेंटिंग);

एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका पर प्रत्यक्ष इंट्रावास्कुलर प्रभाव।

कोरोनरी आर्टरी बैलून एंजियोप्लास्टी

विधि में कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस के क्षेत्र में बैलून कैथेटर को फुलाया जाता है।

कोरोनरी धमनियों के एंडोप्रोस्थेटिक्स (स्टेंटिंग)

धमनी के प्रभावित क्षेत्र की एंजियोप्लास्टी के बाद, इस क्षेत्र में एक एंडोप्रोस्थेसिस स्थापित किया जाता है - एक स्टेंट, जो एक धातु छिद्रित ट्यूब (सिलेंडर) होता है, जो एक मुड़े हुए रूप में पोत के लुमेन में डाला जाता है और लक्ष्य स्थल पर तैनात किया जाता है। . स्टेंट का नाम अंग्रेजी दंत चिकित्सक सी. स्टेंट के नाम पर रखा गया है, जो इसे बनाने और व्यवहार में लाने वाले पहले व्यक्ति थे।

स्टेंट स्टेनोसिस के लिए एक यांत्रिक बाधा है, एंजियोप्लास्टी के दौरान विच्छेदित धमनी के इंटिमा को दबाता है, एंजियोप्लास्टी के दौरान धमनी के लुमेन का अधिक विस्तार करता है।

स्टेंट के उपयोग से उपचार के परिणामों में काफी सुधार होता है, सर्जरी के प्रतिकूल परिणामों के जोखिम को कम करता है: कोरोनरी धमनियों का रेस्टेनोसिस एंजियोप्लास्टी की तुलना में 30% कम बार देखा जाता है, इसलिए, लक्ष्य धमनी के बार-बार पुनरोद्धार की आवश्यकता कम हो जाती है।

एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका पर सीधा प्रभाव

एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका पर प्रत्यक्ष प्रभाव के लिए, विभिन्न इंट्रावास्कुलर विधियों का उपयोग किया जाता है: लेजर जलन, विशेष अभ्यास के साथ विनाश, एथेरोटॉमी कैथेटर के साथ पट्टिका को काटना, आदि।

परक्यूटेनियस कोरोनरी आर्टरी इंटरवेंशन के लिए संकेत:

कैथेटर तकनीक के लिए उपलब्ध एक या अधिक कोरोनरी धमनियों में हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोज़;

कोरोनरी धमनियों का अल्पकालिक रोड़ा (3-6 महीने तक);

कोरोनरी शंट के पेटेंट का उल्लंघन;

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (असफल थ्रोम्बोलिसिस के बाद या इसके बजाय)।

पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेप के लिए मतभेद:

बाएं कोरोनरी धमनी ट्रंक का घाव, जिसमें कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग बेहतर है (हालांकि, कई नैदानिक ​​स्थितियों में, ट्रंक की एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग संभव है);

सीमित तकनीकी क्षमताएं, उदाहरण के लिए, उनके उपयोग की संभावित आवश्यकता वाले स्टेंट की अनुपस्थिति;

घाव की शारीरिक विशेषताएं - विस्तारित रोड़ा, स्पष्ट कैल्सीफिकेशन, कोरोनरी धमनियों के फैलाना घाव;

बाएं वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म को सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से इंट्राकार्डिक थ्रोम्बिसिस के संयोजन में; कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए contraindications की उपस्थिति।

पर्क्यूटेनियस कोरोनरी आर्टरी इंटरवेंशन के लाभ

पेट की सर्जरी की अनुपस्थिति और कृत्रिम रक्त परिसंचरण का उपयोग करने की आवश्यकता के कारण कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग की तुलना में एक छोटी पुनर्वास अवधि, परिणामस्वरूप, उनसे जुड़ी जटिलताएं।

सफल हस्तक्षेपों के साथ, उनकी तत्काल नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता अधिक होती है: हमलों की घटना कम हो जाती है, उनके पूर्ण गायब होने तक, एनजाइना पेक्टोरिस का कार्यात्मक वर्ग कम हो जाता है, मायोकार्डियम के सिकुड़ा कार्य में सुधार होता है, जो एक साथ दवा की मात्रा में कमी की ओर जाता है। उपचार, व्यायाम सहनशीलता में वृद्धि और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार। ...

परक्यूटेनियस कोरोनरी आर्टरी इंटरवेंशन के नुकसान

पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेप के बाद कोरोनरी धमनी की बीमारी की पुनरावृत्ति को रोकने का मुद्दा फिलहाल अनसुलझा है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार, सर्जरी के बाद 6 महीने के भीतर पुनरावृत्ति दर 32 से 40% तक होती है। रेस्टेनोसिस एंजियोप्लास्टी और / या संवहनी घनास्त्रता के क्षेत्र में चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं के प्रसार के कारण होता है। कोरोनरी धमनियों, विशेष रूप से ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (पैक्लिटैक्सेल, सिरोलिमस, एवरोलिमस, आदि) के एंडोप्रोस्थेटिक्स (स्टेंटिंग) द्वारा रिलेप्स (रेस्टेनोसिस और लक्ष्य कोरोनरी धमनियों का पुन: समावेश) की आवृत्ति काफी कम हो जाती है, जो प्रसार और गठन को रोकता है। रक्त के थक्के।

काफी लंबे समय तक एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता बनी हुई है।

कोरोनरी धमनियों पर पर्क्यूटेनियस इंटरवेंशन के दीर्घकालिक परिणाम: परक्यूटेनियस इंटरवेंशन का इंटरवेंशन के बाद कई वर्षों तक कोरोनरी आर्टरी डिजीज के फार्माकोथेरेपी पर फायदा होता है। जैसे-जैसे समय बढ़ता है, मतभेद दूर होते जाते हैं।

कोरोनरी धमनी की बाईपास ग्राफ्टिंग

इस पद्धति में कोरोनरी धमनी के स्टेनोटिक भाग को दरकिनार कर नए रक्त प्रवाह पथ (शंट) बनाना शामिल है। शंट के बाहर के छोर को स्टेनोटिक साइट (डिस्टल एनास्टोमोसिस) के नीचे कोरोनरी धमनी में लगाया जाता है, समीपस्थ अंत सीधे महाधमनी (समीपस्थ एनास्टोमोसिस) में लगाया जाता है।

शंटिंग के लिए, शिरापरक ग्राफ्ट (ऑटोवेन्स) और धमनी (आंतरिक स्तन धमनियां, रेडियल धमनियां, गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनियां, निचले अधिजठर) का उपयोग किया जाता है। उसी समय, कुछ धमनी ग्राफ्ट (उदाहरण के लिए, आंतरिक स्तन धमनी) के लिए, अक्सर समीपस्थ सम्मिलन बनाने की आवश्यकता नहीं होती है - रक्त प्रवाह सीधे धमनी बिस्तर से किया जाता है। शिरापरक ग्राफ्ट पर धमनी ग्राफ्ट के फायदे हैं: वे व्यावहारिक रूप से सर्जरी के बाद कई वर्षों तक शिथिलता के जोखिम में नहीं होते हैं।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की मात्रा व्यवहार्य मायोकार्डियम को रक्त की आपूर्ति करने वाली प्रभावित धमनियों की संख्या से निर्धारित होती है। प्रत्येक इस्केमिक क्षेत्र को पुनरोद्धार किया जाना चाहिए। मुख्य धमनियां और कम से कम 1.5 मिमी व्यास वाले पहले क्रम की उनकी बड़ी शाखाएं बाईपास ग्राफ्टिंग के अधीन हैं। ज्यादातर मामलों में पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस के क्षेत्र में रक्त की आपूर्ति को बहाल करना अनुचित माना जाता है।

फिलहाल, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग कृत्रिम परिसंचरण की स्थिति में और इसके बिना - धड़कते दिल पर दोनों में किया जा सकता है। हाल के वर्षों में, छोटे तरीकों और विशेष सर्जिकल तकनीकों का उपयोग करके तथाकथित मिनी-इनवेसिव बाईपास सर्जरी तेजी से व्यापक हो गई है, जो रोगी के पुनर्वास समय को काफी कम कर सकती है और जटिलताओं की संख्या को कम कर सकती है।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए संकेत:

एनजाइना एफसी I - II . के साथ

कोरोनरी धमनी के बाएं ट्रंक का स्टेनोसिस;

बाईं कोरोनरी धमनी के समतुल्य स्टेनोसिस: पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी और परिधि धमनी के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस;

तीन-पोत घाव;

70% से अधिक पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी के समीपस्थ स्टेनोसिस, पृथक या किसी भी प्रमुख शाखा के स्टेनोसिस के साथ संयोजन में (दाहिनी कोरोनरी धमनी या बाईं कोरोनरी धमनी की परिधि शाखा);

एनजाइना एफसी III-IV . के साथ

कोरोनरी धमनी के बाएं ट्रंक का स्टेनोसिस;

बाईं कोरोनरी धमनी के बराबर स्टेनोसिस - पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी और परिधि धमनी के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस;

तीन-पोत घाव;

50% से कम या स्पष्ट मायोकार्डियल इस्किमिया के इजेक्शन अंश के साथ दो-पोत घाव;

इस्केमिक मायोकार्डियम के एक बड़े क्षेत्र के साथ एकल-पोत घाव;

एनजाइना पेक्टोरिस दवा उपचार के लिए दुर्दम्य;

अतिरिक्त संकेत

ड्रग थेरेपी एनजाइना पेक्टोरिस को नियंत्रित नहीं करती है;

गैर-आक्रामक तरीके इस्केमिक क्षेत्र के व्यापक प्रसार को प्रदर्शित करते हैं;

पेरिऑपरेटिव जटिलताओं के स्वीकार्य जोखिम के साथ सफलता की उच्च संभावना;

जटिलताओं के जोखिम के बारे में व्यापक जानकारी प्राप्त करने के बाद पुनरोद्धार की इस पद्धति के लिए रोगी की सहमति (चिकित्सा संकेतों की उपस्थिति में)।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए मतभेद:

फैलाना कोरोनरी धमनी रोग;

सामाजिक और मनोवैज्ञानिक कारक;

रोगी ने हस्तक्षेप करने से इनकार कर दिया।

नोट्स (संपादित करें)

1. रोगी की बुढ़ापा एक contraindication नहीं है, लेकिन सहवर्ती रोगों के कारण इस श्रेणी के रोगियों में पेरिऑपरेटिव जटिलताओं का जोखिम अधिक है।

2. बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन की महत्वपूर्ण हानि (पीआई 35% से कम, एलवी ईडी 25 मिमी एचजी से अधिक) एक contraindication नहीं है, लेकिन ऑपरेशन के पूर्वानुमान को खराब कर देता है।

3. स्थगित रोधगलन एक contraindication नहीं है।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के बाद बार-बार होने वाली कोरोनरी धमनी की बीमारी के मुख्य कारण: एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति नई (बिना कटे) कोरोनरी धमनियों को नुकसान पहुंचाती है, साथ ही साथ काम करने वाले बाईपास से बाहर स्थित कोरोनरी बेड; शंट की शिथिलता (अक्सर शिरापरक)।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के परिणाम

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग केवल निम्नलिखित नैदानिक ​​स्थितियों में रोग के पूर्वानुमान में सुधार करता है:

बाईं कोरोनरी धमनी के ट्रंक के स्टेनोसिस की उपस्थिति;

तीन मुख्य कोरोनरी धमनियों के समीपस्थ स्टेनोसिस;

दो मुख्य धमनियों का स्टेनोसिस, जिनमें से एक पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी है;

बाएं वेंट्रिकल की शिथिलता।

अन्य नैदानिक ​​स्थितियों में, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग का रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करने में फार्माकोथेरेपी पर कोई लाभ नहीं है, लेकिन जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने में इसके महत्वपूर्ण लाभ हैं।

बाएं वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म की उपस्थिति में सर्जिकल उपचार के लिए संकेत: गंभीर वेंट्रिकुलर अतालता के संयोजन में एनजाइना पेक्टोरिस के लिए उपरोक्त सभी कारक; बाएं निलय घनास्त्रता; दूसरी डिग्री या उच्चतर की दिल की विफलता (एनवाईएचए के अनुसार)।

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